Скачиваний:   0
Пользователь:   Antoshka
Добавлен:   20.12.2014
Размер:   259.0 КБ
СКАЧАТЬ

(Для внутрикафедрального пользования)

 

 

 

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

 

УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ

«ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

 

 

                                                                           Курс оперативной хирургии

и топографической анатомии

Медико-диагностический факультет 3 курс

 

 

                                                                             Утверждено на заседании кафедры

                                                                             протокол №_____ от «____» 2006г.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ТЕМА: ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ШЕИ.

ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ ШЕИ

 

 

 

 

 

 

Учебно-методическое пособие для студентов.

 

 

 

 

 

 

                                                               Авторы: к.м.н., доцент Дорошкевич С.В.

к.м.н., доцент Дорошкевич Е.Ю.

ассистент Якунина З.А.

 

 

 

 

 

 

ГОМЕЛЬ 2006г

I. Актуальность темы:

         Область шеи отличается сложным анатомическим строением. В данной    области на небольшом пространстве сконцентрировано значительное       количество анатомических образований: крупные кровеносные сосуды, начальные отделы дыхательных путей и пищеварительного тракта,   блуждающие нервы симпатические стволы, щитовидная железа, плече      вое сплетение. Взаимоотношение между органами необходимо знать          врачам любых специальностей при ларингоскопии, трахеотомии, оста-     новки кровотечения. При выполнении оперативных вмешательств на         шее необходимо учитывать индивидуальные особенности топографии.  

 

II. Цель:

         Изучить топографию шеи и органов шеи, некоторые хирургические         операции на органах шеи.

 

III. Задачи:

1. Изучить топографию шеи и органов шеи.

2. Проекции основных сосудисто-нервных образований и рефлексогенных зон  шеи.

3. Изучить анатомо-хирургическую характеристику доступов в области шеи, показания и технику, возможные осложнения операций трахеостомии и резекции щитовидной железы.

 

IV. Основные учебные вопросы (план):

1. Границы и внешние ориентиры шеи, топографо-анатомические области шеи.

2. Проекции сосудисто-нервных образований.

3. Фасции шеи. Классификация фасций по А. А. Боброву, В. Н. Шевкуненко.

4. Замкнутые и сообщающиеся клетчаточные пространства шеи.

5. Рефлексогенные зоны шеи.

6. Топография органов шеи (гортани, трахеи, глотки, шейного отдела пищевода, щитовидной и паращитовидной желез).

7. Анатомо-хирургическая характеристика доступов в области шеи.

8. Особенности операций на венах шеи, возможные осложнения.

9. Показания и техника операции трахеостомии.

10. Показания и техника операции резекции щитовидной железы по Николаеву, возможные осложнения.

 

V. Вспомогательный материал по теме:

-труп

-хирургический инструментарий

-шовный материал

-муляжи

-учебные таблицы

         54.   Шейная вагосимпатическая блокада по Вишневскому.

         58.   Вскрытие флегмон челюстнолицевой области шеи.

         60.   Верхняя трахеотомия.

         112. Топография щитовидной железы ребёнка.

         123. Фасции шеи (по В.Н. Шевкуненко).

124. Вилочковая железа у новорожденного ребёнка.

         125. Подчелюстной и сонный треугольники ребёнка.

         126. Глубокие образования шеи ребёнка.

         128. Боковой треугольник шеи ребёнка.

 

 

VI. Материал контроля за усвоением темы:

1. Границы и внешние ориентиры шеи, топографо-анатомические области шеи. Проекции сосудисто-нервных образований.

2. Фасции шеи. Классификация фасций по А. А. Боброву, В. Н. Шевкуненко.

3. Замкнутые и сообщающиеся клетчаточные пространства шеи.

4. Рефлексогенные зоны шеи.

5. Топография органов шеи (гортани, трахеи, глотки, шейного отдела пищевода, щитовидной и паращитовидной желез).

6. Анатомо-хирургическая характеристика доступов в области шеи.

7. Особенности операций на венах шеи, возможные осложнения.

8. Показания и техника операции резекции щитовидной железы по Николаеву и операции трахеостомии, возможные осложнения.

 

 

VII. Ответы на вопросы:

 

1. Границы и внешние ориентиры шеи, топографо-анатомические области шеи.

Шея — часть тела, расположенная между головой и грудью. Верхняя граница шеи начинается от подбородочного выступа, проходит по основанию нижней челюсти к её углам, далее под сосцевидным отростком к верхней выйной линии и заканчивается на наружном затылочном выступе. Нижняя граница шеи начинается от рукоятки грудины, проходит по ключице и акромиальному отростку лопатки к остистому отростку выступающего позвонка. Форма шеи приблизительно цилиндрическая. Передний край трапециевидной мышцы делит шею на переднюю область шеи и заднюю область шеи, или выйную область. В передней области шеи залегают органы шеи — гортань, трахея, глотка, пищевод, щитовидная и паращитовидные железы; задняя область представлена преимущественно мышцами и шейными позвонками.

Внешние ориентиры. По срединной линии шеи заметны при осмотре следующие образования.

1. Возвышение подъязычной кости при осмотре не определяют. Тело подъязычной кости пальпируют между нижней челюстью и выступом гортани, легче можно пальпировать большие рога подъязычной кости по бокам от срединной линии.

2. Выступ гортани, или адамово яблоко, у худощавых мужчин отчётливо выражен, значительно выдаётся кпереди и хорошо заметен при осмотре, у женщин он менее заметен в связи с меньшими размерами щитовидного хряща и более выраженной подкожной жировой клетчаткой. Пальпируют его вполне отчётливо. При пальпации по верхнему краю щитовидного хряща определяют верхнюю щитовидную вырезку.

3. Грудино-ключично-сосцевидная мышца — важный ориентир передней области шеи при доступе к сосудисто-нервному пучку медиального треугольника шеи. В нижней трети шеи грудинная и ключичная головки этой мышцы ограничивают малую надключичную ямку.

4. Над ключицей латеральнее прикрепления к ней ключичной головки грудино-ключично-сосцевидной мышцы расположена хорошо заметная большая надключичная ямка.

5. Дугу перстневидного хряща пальпируют в виде широкого поперечного валика ниже щитовидного хряща на уровне VI шейного позвонка. На этом уровне гортань переходит в трахею, а глотка — в пищевод. Между нижним краем щитовидного хряща и перстневидным хрящом натянута перстнещи-товидная связка. Промежуток между этими хрящами пальпируют в виде овального углубления, он служит ориентиром при проведении коникотомии.

6. Перешеек щитовидной железы в норме при осмотре не определяется, при пальпации выявляется образование мягкой консистенции, залегающее ниже перстневидного хряща.

7. Ниже перешейка щитовидной железы хорошо заметна яремная  вырезка грудины, расположенная на уровне межпозвоночного диска между II и III грудными позвонками. Сзади по срединной линии хорошо заметен и легко пальпируется  остистый  отросток выступающего позвонка, ограничивающий снизу заднюю область шеи.

Послойная топография и треугольники передней области шеи. Передняя область шеи ограничена сверху основанием нижней челюсти, медиально — срединной линией, снизу — ключицей и сзади — передним краем трапециевидной мышцы. Хороший ориентир в передней области шеи — грудино-ключично-сосцевидная мышца, начинающаяся от сосцевидного отростка и прикрепляющаяся двумя головками к грудине и ключице. Между головками бывает хорошо заметна малая надключичная ямка. Контуры грудино-ключично-сосцевидной мышцы позволяют легко определить границы одноимённой области, делящей переднюю область шеи на медиальный и латеральный треугольники.

Медиальный треугольник шеи ограничен медиально – срединной линией, сверху — нижним краем нижней челюсти, латерально — грудино-ключично-сосцевидной мышцей. В медиальном треугольнике выделяют надподъязычную область и подподъязычную область.

Надподъязычная область имеет форму треугольника, две его стороны представлены основанием нижней челюсти, а третья — подъязычной костью и задними брюшками двубрюшных мышц.

Послойная топография надподъязычной области

1. Кожа довольно толстая, богата сальными и потовыми железами.

2. Жировые отложения выражены в различной степени.

3. Наружная пластинка поверхностной фасции тонкая, покрывает подкожную мышцу шеи снаружи и короткими упругими волокнами соединительной ткани связывает кожу с подкожной мышцей шеи, её сокращения приводят к образованию борозд на коже. Благодаря этой связи края кожной раны обычно заворачиваются внутрь.

4. Подкожная мышца шеи имеет параллельные мышечные волокна, идущие в нижненаружном направлении. Её иннервирует шейная ветвь лицевого нерва.

5. Внутренняя пластинка поверхностной фасции — слой рыхлой клетчатки, богатой жиром, покрывающий подкожную мышцу шеи изнутри и обеспечивающий её подвижность по отношению к следующему слою; она анатомически связана с клетчаткой соседних областей, что обеспечивает возможность распространения инфекции.

6. Собственная фасция шеи, срастаясь с предыдущей фасцией, рыхло выстилает всю надподъязычную область, формирует фасциальное влагалище для поднижнечелюстной железы и двубрюшной мышцы.

7. Поднижнечелюстная железа.

8. Переднее брюшко двубрюшной мышцы с обеих сторон расположено по бокам от срединной линии и окутано собственной фасцией шеи.

9. Челюстно-подъязычная мышца образует диафрагму рта, начинается вдоль челюстно-подъязычной линии нижней челюсти, идёт к срединной линии и здесь срастается с такой же мышцей противоположной стороны с образованием продольно идущего шва.

10. За челюстно-подъязычной мышцей следует подъязычная область дна полости рта.

Треугольники. В пределах надподъязычной области выделяют три треугольника. Поднижнечелюстной треугольник — парный треугольник. Ограничен медиально –  передним брюшком двубрюшной мышцы, сзади — задним брюшком двубрюшной мышцы, латерально — основанием нижней челюсти. Дно передней части треугольника образовано челюстно-подъязычной мышцей, являющейся диафрагмой рта, а задней части — подъязычно-язычной мышцей. В пределах треугольника расположена поднижнечелюстная железа.

Поднижнечелюстная железа — парное образование. Она имеет проток и заключена в фасциальный чехол — мешок поднижнечелюстной железы, относящийся к производным собственной фасции шеи. Мешок поднижнечелюстной железы, с заключённой в нём железой, расположен между медиальной поверхностью тела нижней челюсти латерально, двубрюшной мышцей медиально и сзади, подъязычно-язычной и челюстно-подъязычной мышцами сверху, покрыт кожей, жировыми отложениями, поверхностной фасцией и подкожной мышцей снизу. Отросток поднижнечелюстной слюнной железы может перегибаться через задний край челюстно-подъязычной мышцы и контактирует с подъязычной железой. Сзади поднижнечелюстная железа приближается к наружной сонной артерии и внутренней яремной вене. Между внутренней поверхностью поднижнечелюстной железы и подъязычно-язычной мышцей проходят язычная вена, подъязычный нерв, язычный нерв с поднижнечелюстным узлом, челюстно-подъязычный нерв. Вместе с поднижнечелюстным протоком над краем челюстно-подъязычной мышцы может проходить и отросток поднижнечелюстной слюнной железы. Мешок поднижнечелюстной железы, кроме железы, содержит ещё жировую клетчатку, лимфатические узлы, артериальные и венозные сосуды и нервы. Распространение гноя из мешка поднижнечелюстной железы может происходить по ходу её выводного протока в клетчатку дна полости рта.

Кровоснабжение поднижнечелюстной железы осуществляют железистые ветви лицевой артерии, венозный отток происходит по одноимённым венам. Лицевая артерия отходит от наружной сонной артерии в сонном треугольнике, огибая заднее брюшко двубрюшной мышцы и шилоподъязычную мышцу, попадает в надподъязычную область, направляясь вверх вдоль заднего края поднижнечелюстной железы, далее горизонтально вперёд по её внутренней поверхности, где отдаёт железистые ветви, подподбородочную артерию и перегнувшись через край нижней челюсти спереди от жевательной мышцы, уходит в щёчную область. Лицевая вена перегибается через край нижней челюсти позади артерии, перекрещивается с ней и проходит по наружной поверхности железы. Таким образом, железа охвачена снаружи и изнутри крупными сосудами; при её удалении необходимо произвести перевязку вены, лежащей на железе.

Иннервация поднижнечелюстной железы происходит от поднижнечелюстного узла, получающего: предузловые парасимпатические нервные волокна от барабанной струны, послеузловые симпатические нервные волокна от наружного сонного сплетения; соматические волокна от язычного нерва. Лимфоотток происходит в поднижнечелюстные лимфатические узлы, окружающие железу.

 Язычный треугольник, впервые описанный Н.И. Пироговым, расположен в пределах поднижнечелюстного треугольника и ограничен спереди задним краем челюстно-подъязычной мышцы, сверху — подъязычным нервом, снизу — сухожильным растяжением двубрюшной мышцы. Дно треугольника образовано подъязычно-язычной мышцей. Язычная артерия находится между подъязычно-язычной мышцей и глубжележащим средним констриктором глотки. За средним констриктором глотки расположена слизистая оболочка глотки, поэтому при попытке обнажения артерии необходима большая осторожность, так как можно, порвав слизистую оболочку, проникнуть в глотку и инфицировать операционное поле со стороны слизистой оболочки. Следует помнить, что язычная вена расположена более поверхностно, чем язычная артерия, а именно на наружной поверхности подъязычно-язычной мышцы, на одном уровне с ней залегает язычный нерв.

Подподбородочный треугольник  — непарный треугольник. Ограничен с боков передними брюшками двубрюшных мышц, сзади — подъязычной костью. При сравнении слоев с поднижнечелюстным треугольником следует отметить отсутствие в пределах подподбородочного треугольника подкожной мышцы и поднижнечелюстной железы. В пределах подподбородочного треугольника расположен один или два подподбородочных лимфатических узла.

Подподъязычная область занимает нижнюю часть медиального треугольника шеи. Границы подподъязычной области: сверху — подъязычная кость и заднее брюшко двубрюшной мышцы, латерально и снизу — передний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Срединной линией подподъязычную область делят на симметричные половины.

Послойная топография подподъязычной области

1. Кожа тонкая, эластичная, легкосмещаемая. Линии напряжения кожи расположены в поперечном направлении, вследствие чего горизонтальные разрезы на шее оставляют малозаметные рубцы.

2. Жировые отложения зависят от степени упитанности человека. У женщин обычно они развиты больше и равномерно выстилают глубжележащие слои.

3. Наружная пластинка поверхностной фасции — продолжение поверхностной фасции лица, спускается вниз, покрывая подкожную мышцу шеи, и переходит на переднюю грудную стенку

4 Подкожная мышца шеи начинается на нижней трети лица и проходит в виде тонкой мышечной пластинки вниз, перекидываясь через ключицу и заканчиваясь на грудной стенке. По срединной линии шеи эта мышца не представлена и заменена соединительнотканной фасцией.

5. Внутренняя пластинка поверхностной фасции идет аналогично наружной пластинке, но позади подкожной мышцы шеи. Таким образом, подкожная мышца шеи располагается в чехле из поверхностной фасции шеи. В клетчатке под внутренней пластинкой поверхностной фасции проходят передние (как вариант — срединная) и наружные яремные вены, а также поверхностные нервы шейного сплетения.

6. Собственная фасция шеи — довольно плотная соединительнотканная пластинка. Сверху фасция фиксирована к краю нижней челюсти, сосцевидному отростку и затылочной кости, снизу — к грудине, ключице и акромиальному отростку лопатки, отдаёт отростки к поперечным и остистым отросткам шейных позвонков. По бокам от срединной линии эта фасция расщепляется и охватывает грудино-ключично-сосцевидную мышцу, а в заднем отделе шеи — трапециевидную мышцу. Поэтому медиальнее грудино-ключично-сосцевидной мышцы эта фасция представлена одной пластинкой, на уровне мышцы она состоит из двух листков и латеральнее мышцы — вновь из одной фасциальной пластинки.

7. Надгрудинное межапоневротическое пространство расположено только в нижнем отделе подподъязычной области. Оно формируется благодаря прикреплению собственной фасции шеи к переднему краю грудины и ключицы, а лопаточно-ключичная фасция — к заднему краю. Латерально это пространство доходит до наружного края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, где оно ограничено сращениями собственной и лопаточно-ключичной фасций с образованием за грудино-ключично-сосцевидной мышцей позадимышечных слепых мешков (Грубера). Пространство заполнено жировой клетчаткой, в нём проходит венозная яремная дуга и расположены передние поверхностные шейные лимфатические узлы.

8. Лопаточно-ключичная фасция в виде трапеции тянется от подъязычной кости к задним краям грудины и ключицы и покрывает передние мышцы шеи. По срединной линии эта фасция срастается с собственной фасцией шеи, латеральнее, расщепляясь, охватывает передние мышцы шеи, далее снова превращается в одинарную пластинку и заканчивается, охватив лопаточно-подъязычную мышцу. Таким образом, лопаточно-ключичная фасция присутствует только в пределах лопаточно-трахеального и лопаточно-ключичного треугольников, отсутствуя в сонном и лопаточно-трапециевидном треугольниках.

9. Поверхностный мышечный слой представлен следующими мышцами.

Грудино-подъязычная мышца начинается от рукоятки грудины и прикрепляется к телу подъязычной кости. Грудино-щитовидная мышца начинается также от рукоятки грудины и прикрепляется к боковой пластинке щитовидного хряща в области косой линии. Щитоподъязычная мышца начинается у места прикрепления предыдущей мышцы на щитовидном хряще от косой линии, прикрепляется к большим рогам подъязычной кости. Лопаточно-подъязычная мышца состоит из верхнего брюшка и нижнего брюшка, тянется в косом направлении от лопаточной вырезки до тела подъязычной кости. Средняя сухожильная часть мышцы связана с влагалищем крупных сосудов. Грудино-подъязычная, грудино-щитовидная и лопаточно-подъязычная мышцы иннервируются за счёт шейной петли. Верхний корешок шейной петли проходит в составе подъязычного нерва, а нижний корешок отходит непосредственно от шейного сплетения; щитоподъязычная мышца получает отдельную веточку непосредственно от подъязычного нерва под названием щитоподъязычная ветвь.

10.  Пристеночная пластинка внутришейной фасции по своей функции аналогична внутригрудной фасции или внутрибрюшной фасции. Все пространство, очерченное пристеночной пластинкой внутришейной фасции, получило наименование «полость шеи». Пристеночная пластинка внутришейной фасции образует сонное влагалище для сосудисто-нервного пучка медиального треугольника шеи.

 11. Предвисцеральное пространство располагается в виде узкой фронтальной щели между пристеночным листком внутришейной фасции и глубжележащей висцеральной пластинкой той же фасции, тянется от подъязычной кости до верхнего края грудины.

12. Висцеральная пластинка внутришейной фасции — фасциальный чехол, опутывающий органы шеи (гортань, трахею, глотку, пищевод, щитовидную железу). Передний отдел этой фасции носит название предтрахеальной фасции.

13. Позадивисцеральное пространство заключено в виде фронтальной щели между задней поверхностью пищевода и предпозвоночной фасцией.

14.  Предпозвоночная фасция — массивная, толстая, но рыхлая и легко растягивающаяся соединительнотканная клетчатка, выстилающая позвоночник и покрывающая глубокие мышцы переднего отдела шеи, — длинную мышцу головы и длинную мышцу шеи. Расходясь в стороны, эта фасция формирует фасциальные влагалища для лестничных мышц, плечевого сплетения и подключичных артерии и вены. В толще предпозвоночной фасции или позади неё лежит симпатический ствол, позади предпозвоночной фасции на передней поверхности передней лестничной мышцы расположен диафрагмальный нерв.

15. Глубокий мышечный слой состоит из пяти следующих мышц.

Длинная мышца шеи лежит наиболее медиально на переднебоковом отделе позвоночника, оставляя средний отдел позвоночника не покрытым мышцами. Тянется от атланта до III грудного позвонка.

Длинная мышца головы лежит кнаружи от предыдущей и начинается от поперечных отростков III—IV шейных позвонков и прикрепляется к телу затылочной кости.

Передняя лестничная мышца лежит ещё более кнаружи, чем предыдущая. Начинается отдельными зубцами от передних бугорков поперечных

отростков III и IV шейных позвонков и прикрепляется к бугорку передней лестничной мышцы I ребра.

Средняя лестничная мышца располагается латеральнее передней лестничной мышцы. Начинается зубцами от передних бугорков всех семи или шести поперечных отростков шейных позвонков и прикрепляется к верхней поверхности I ребра. Между последними мышцами образована треугольная щель — межлестничное пространство, через него проходят подключичная артерия и стволы плечевого сплетения.

Задняя лестничная мышца начинается от передних бугорков поперечных отростков V и VI шейных позвонков и прикрепляется к наружной поверхности II ребра. Эта мышца занимает самое наружное положение по отношению к предыдущим мышцам. Все перечисленные пять мышц иннерви-руются передними ветвями шейного сплетения, сегментарно вступающими в боковую поверхность указанных мышц.

Треугольники. Подподъязычная область верхним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы делится на сонный и лопаточно-трахеальный треугольники. Сонный треугольник ограничен спереди верхним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы, сзади — передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы, сверху — задним брюшком двубрюшной мышцы. В пределах сонного треугольника по биссектрисе угла между верхним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы и грудино-ключично-сосцевидной мышцей располагается сосудисто-нервный пучок медиального треугольника шеи, в его составе следующие структуры.

1. Общая сонная артерия делится на уровне верхнего края щитовидного хряща на наружную и внутреннюю сонные артерии, что соответствует верхнему краю СV.

2. Внутренняя яремная вена лежит кнаружи от артерии.

3. Блуждающий нерв расположен сзади между сосудами.

4. Верхний корешок шейной петли лежит на передней поверхности наружной сонной артерии и ниже на передней поверхности общей сонной артерии.

5. Яремный лимфатический ствол  располагается на переднелатеральной поверхности яремной вены.

В описываемом треугольнике могут быть проведены перевязка сонных артерий при их ранении, перевязка наружной сонной артерии в качестве предварительного этапа для предупреждения кровотечения при операциях на лице или языке, а также перевязка внутренней яремной вены.

Наибольшая опасность колликвационного некроза мозга создаётся при перевязке внутренней сонной артерии. Несколько лучшие результаты даёт перевязка общей сонной артерии. Это объясняется развитием окольного кровообращения через систему щитовидных артерий. Перевязка наружной сонной артерии безопасна. Даже двусторонние перевязки наружных сонных артерий чаще всего не вызывают значительных расстройств питания мягких тканей лица.

Лопаточно-трахеальный треугольник ограничен с верхненаружной стороны внутренним краем лопаточно-подъязычной мышцы, с нижненаружной — грудино-ключично-сосцевидной мышцей, изнутри — срединной линией. В пределах лопаточно-трахеального треугольника залегают гортань, трахея, общая сонная артерия, внутренняя яремная вена, блуждающий нерв и щитовидная железа.

Латеральный треугольник шеи ограничен медиально и сверху грудино-ключично-сосцевиднои мышцей, снизу — ключицей, латерально — трапециевидной мышцей. Латеральный треугольник шеи делится, при помощи нижнего брюшка лопаточно-подъязычной мышцы, на лопаточно-ключичный и лопаточно-трапециевидный треугольники.

Лопаточно-ключичныи треугольник ограничен спереди задним краем грудино-ключично-сосцевиднои мышцы, сзади — передним краем нижнего брюшка лопаточно-подъязычной мышцы, снизу — ключицей. В пределах лопаточно-ключичного треугольника выполняют следующие манипуляции:

Доступ к подключичной артерии или одноименной вене. Перевязка подключичной артерии вследствие недостаточного развития окольного кровообращения вызывает нарушение кровоснабжения верхней конечности, что может привести к ее ампутации

Доступ к диафрагмальному нерву, располагающемуся на передней поверхности передней лестничной мышцы.

Анестезию плечевого сплетения по методу Куленкампфа при операциях на верхней конечности

Доступ к грудному протоку для проведения лимфосорбции или для перевязки по поводу лимфореи.

В области лопаточно-ключичного треугольника поверхностно в вертикальном направлении проходят наружная яремная вена, внизу впадающая в яремный венозный угол, и подкожные надключичные нервы из шейного сплетения, веной позади или в толще предпозвоночной фасции проходит диафраг-мальный нерв, спускающийся вниз позади подключичной вены кнаружи от блуждающего нерва и через верхнюю апертуру грудной клетки уходящий в переднее средостение. В нижнем отделе предлестничного пространства подключичная вена пересекает в горизонтальном направлении спереди переднюю лестничную мышцу и сливается с нижней луковицей яремной вены с образованием яремного венозного угла.

В верхней части предлестничного пространства проходят общая сонная артерия, блуждающий нерв и внутренняя яремная вена, заключённые в сонное влагалище, образованное пристеночным листком внутришейной фасции шеи. В составе сосудисто-нервного пучка медиального треугольника шеи общая сонная артерия расположена медиально, внутренняя яремная вена — латерально, а блуждающий нерв — в задней борозде между общей сонной артерией и внутренней яремной веной; их проекция — линия, соединяющая занижнечелюстную ямку с грудино-ключичным суставом.

Лестнично-позвоночный треугольник ограничен медиально телами VI и VII шейных, I и II грудных позвонков с лежащей на них длинной мышцей шеи, латерально — передней лестничной мышцей, снизу — подключичной артерией, лежащей на куполе плевры. Вершина лестнично-позвоночного треугольника расположена на переднем бугорке поперечного отростка VI шейного позвонка — на сонном бугорке (бугорок Шассеньяка). В пределах лестнично-позвоночного треугольника залегают следующие образования.

1. Позвоночная артерия отходит от подключичной артерии вертикально вверх и вступает в отверстие поперечного отростка VI шейного позвонка.

2. Щитошейный ствол отходит от подключичной артерии вблизи латеральной границы лестнично-позвоночного треугольника и делится на ветви. Восходящая шейная артерия в предлестничном пространстве поднимается по передней поверхности передней лестничной мышцы, а нижняя щитовидная артерия проходит горизонтально над позвоночной артерией в пределах лестнично-позвоночного треугольника, направляется вверх, делает изгиб в медиальную сторону и по выходе из треугольника пересекает снаружи внутрь сосудисто-нервный пучок медиального треугольника шеи позади от него.

3. Средний шейный узел симпатического ствола расположен у вершины лестнично-позвоночного треугольника выше нижней щитовидной артерии, отдаёт 2—3 межузловые ветви вниз к позвоночному узлу, лежащему на передней поверхности одноимённой артерии, и шейно-грудному узлу, расположенному у места отхождения от подключичной артерии позвоночной артерии.

Спереди от образований, лежащих в лестнично-позвоночном треугольнике, проходит сосудисто-нервный пучок медиального треугольника шеи. Входящая в его состав внутренняя яремная вена образует расширение — нижнюю луковицу внутренней яремной вены и соединяется с подключичной веной с образованием яремного венозного угла.

Яремный венозный угол расположен в пределах лестнично-позвоночного треугольника. Внутренняя яремная вена и подключичная вена, сливаясь, формируют плечеголовную вену. Это соединение расположено позади грудино-ключичного сочленения. Подключичная и плечеголовная вены расположены спереди от подключичной артерии. Между подключичной артерией и плечеголовной веной проходит блуждающий нерв, через верхнюю апертуру грудной клетки уходящий в переднее средостение. Справа на уровне подключичной артерии от блуждающего нерва отходит возвратный гортанный нерв, огибающий подключичную артерию и уходящий в пищеводнотрахейную борозду. По этой борозде он поднимается до гортани. Слева возвратный гортанный нерв отходит на уровне дуги аорты, огибает её и по пищеводнотрахейной борозде также достигает гортани. Между подключичной веной спереди и подключичной артерией сзади, блуждающим нервом медиально и проходящим латерально диафрагмальным нервом расположена подключичная петля симпатического ствола. В каждый из яремных венозных углов впадает несколько образований. Слева в него вливаются грудной проток, наружная яремная вена, сзади из глубины — позвоночная вена. Близ этого угла в подключичную вену, а нередко прямо в угол вливается поперечная вена шеи; надлопаточная вена впадает также вблизи от угла в подключичную вену. Грудной проток из заднего средостения переходит в левый лестнично-позвоночный треугольник между начальной частью левой подключичной артерии и пищеводом, на уровне CVII отклоняется влево, проходит позади сосудисто-нервного пучка медиального треугольника шеи и образует дугу грудного протока, выпуклостью направленную кверху. Проникнув в промежуток между общей сонной и подключичной артериями, грудной проток идет в латеральную сторону в щелевидном промежутке между позвоночной артерией и внутренней яремной веной и, образовав расширение — лимфатический синус, впадает в левый яремный венозный угол. Позади места впадения, как правило, проходит диафрагмальный нерв. Часто место впадения, количество открывающихся в венозную систему устий, а также высота впадения грудного протока в шейной области варьируют. В правый яремный венозный угол впадают аналогичные вены, а также правый лимфатический проток. Правый лимфатический проток — короткий ствол длиной 1 — 1,5 см, впадающий в правый яремный венозный угол. В каждый из яремных венозных углов, сливаясь с грудным или правым лимфатическим протоком, но иногда и раздельно впадает ряд лимфатических стволов. Яремный лимфатический ствол собирает лимфу от головы и сопровождает на шее внутреннюю яремную вену. Подключичный лимфатический ствол собирает лимфу от верхней конечности и сопровождает подключичную вену. Внутренний грудной лимфатический ствол собирает лимфу от молочной железы и идёт позади рёберных хрящей, сопровождая внутреннюю грудную артерию. Бронхосредостенный ствол отвлекает лимфу от корня лёгкого.

Основу задней области шеи, или выйной области, составляет мощная система мышц, расположенных в четыре слоя. Сверху выйная, или задняя шейная, область ограничена большим затылочным возвышением и горизонтально идущей верхней выйной линией, граница снизу — горизонтальная линия, проходящая через остистый отросток VII шейного позвонка; с боков граница между передней и задней областями шеи проходит по наружному краю трапециевидной мышцы; спереди область отделена от передней области шеи фронтально идущей плотной фасцией, являющейся продолжением собственной фасции шеи, а также задними отделами шейной части позвоночника.

К слоям задней области шеи относятся следующие образования.

1. Кожа отличается большой толщиной и плотностью.

2. Жировые отложения содержат поверхностные сосуды и нервы. В верхнем отделе шеи в этом слое залегают подкожные веточки затылочной артерии, в нижнем — разветвления поверхностной ветви поперечной артерии. Основной ствол этой артерии проходит между ременной мышцей шеи и мышцей, поднимающей лопатку, кожные его веточки пронизывают трапециевидную мышцу и выходят под кожу. Отток венозной крови от поверхностных слоев происходит по поверхностной вене шеи, спускающейся по бокам шеи и впадающей в систему внутренней яремной вены.

3. Поверхностная фасция.

4. Поверхностная пластинка собственной фасции шеи несколько плотнее поверхностной фасции.

5. Трапециевидная мышца относится к первому слою задней группы мышц шеи. Она начинается на шее вдоль верхней выйной линии, наружного затылочного выступа и от остистых отростков шейных и грудных позвонков, прикрепляется трапециевидная мышца к ключице и акромиальному отростку лопатки, а также к ости лопатки. Иннервируется добавочным нервом.

6. Глубокая пластинка собственной фасции шеи выстилает трапециевидную мышцу изнутри.

7. Подтрапециевидное клетчаточное пространство — слой плотной клетчатки, содержащей венозное сплетение, образованное ветвями позвоночной вены.

8. Второй мышечный слой состоит из следующих мышц.

    -ременная мышца головы и шеи занимает медиальную часть шеи под трапецевидной мышцей.

    -мышца, поднимающая лопатку, расположена несколько кнаружи.

Под этими мышцами в нижнем отделе шеи залегают начальные отделы ромбовидных (малая и большая) и задней зубчатой мышц.

 9. Третий слой составлен из длинных спинных мышц.

    -полуостистые мышцы головы и шеи

    -длинные мышцы головы и шеи располагаются кнаружи от предыдущих.

10. Четвёртый слой образован несколькими мелкими мышцами.

    -большая задняя прямая мышца головы

    -малая задняя прямая мышца головы

    -верхняя косая мышца головы тянется от нижней выйной линии к поперечному отростку атланта

    -нижняя косая мышца головы

    -многораздельная мышца головы

11. Шейная часть позвоночного столба.

Верхний выйный треугольник ограничен изнутри - большая задняя прямой  мышцей головы, с наружи - верхней косой мышцей головы, с наружнонижней нижней косой мышцей головы.

Нижний выйный треугольник – ограничен сверху - нижней косой мышцей головы, снаружи – длинная мышца головы, изнутри –полуостистая мышца шеи (бол. зат. нерв)

 

2. Проекции сосудисто-нервных образований.

Общая сонная артерия, внутренняя яремная вена, блуждающий нерв – при повороте головы в противоположную сторону проецируется по линии, проведённой от середины расстояния между углом нижней челюсти и вершиной сосцевидного отростка к грудино-ключичному сочленению, а слева – к латеральному краю грудинной ножки грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Проекция деления общей сонной артерии на наружную и внутреннюю соответствует верхнему краю щитовидного хряща.

Добавочный нерв – линия его проекции пересекает грудино-ключично-сосцевидную мышцу в косом направлении от уровня угла нижней челюсти (или на 2,5 см ниже уровня верхушки сосцевидного отростка) до границы между верхней трети и средней трети заднего края мышцы.

Шейное сплетение – выход нервов из-под заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы проецируется на середине длины этой мышцы.

Наружная яремная вена – проецируется по вертикальной линии, идущей от угла нижней челюсти к середине ключицы.

Плечевое сплетение – проецируется на границе средней и нижней трети грудино-ключично-сосцевидной мышцы по её заднему краю.

Диафрагмальный нерв – проецируется по середине ширины грудино-ключично-сосцевидной мышцы, начиная от уровня середины щитовидного хряща, вертикально вниз.

Язычная артерия – место отхождения проецируется на уровне большого рога подъязычной кости.

 

3. Фасции шеи. Классификация фасций по А. А. Боброву, В. Н. Шевкуненко.

Различают следующие фасции шеи.

 1. Поверхностная фасция в виде тонкого чехла окружает шею, находясь глубже подкожной жировой клетчатки. В переднем отделе эта фасция расслаивается на две пластинки; между ними расположена подкожная мышца шеи. Эта фасция в области грудной стенки переходит в поверхностную фасцию груди.

2. Собственная фасция шеи в переднем отделе шеи охватывает в виде чехла грудино-ключично-сосцевидную мышцу, а в заднем отделе — трапециевидную мышцу. По бокам собственная фасция шеи отдаёт фронтально идущие отростки, отделяющие передний отдел шеи от заднего. Собственная фасция шеи — продолжение фасции околоушной железы. Спускаясь вниз и охватив грудино-ключично-сосцевидную мышцу, эта фасция прикрепляется к переднему краю грудины и ключицы. Сзади она прикрепляется к задним краям лопаток, а по срединной линии истончается и постепенно теряется в области спины. В верхнем отделе она покрывает поднижнечелюстные слюнные железы.

3. Лопаточно-ключичная фасция имеет трапециевидную форму, начинается от подъязычной кости, заканчивается у внутреннего края грудины и ключицы, латерально доходит до лопаточно-подъязычной мышцы. Последнюю она охватывает в виде чехла, так же как и грудино-подъязычную, грудино-щитовидную и щитоподъязычную мышцы.

4. Внутришейная фасция выстилает изнутри так называемую полость шеи. Эта фасция аналогична внутригрудной фасции или внутрибрюшной фасции. В зависимости от того, выстилает она изнутри полость шеи или окутывает расположенные в ней органы, эту фасцию подразделяют на пристеночную пластинку и висцеральную пластинку. Пристеночная пластинка внутришейной фасции образует фасциальный чехол для сосудисто-нервного пучка медиального треугольника шеи — сонное влагалище.

 5. Предпозвоночная фасция начинается от затылочной кости в области глоточного бугорка и в виде довольно толстой фронтальной пластинки с обильным количеством рыхлой соединительной ткани спускается вниз, выстилает глубокие мышцы шеи — длинную мышцу шеи, длинную мышцу головы, переднюю, среднюю и заднюю лестничные мышцы, подключичную артерию, вену и стволы плечевого сплетения и уходит в заднее средостение, где постепенно истончается и теряется на уровне IV грудного позвонка. В толще предпозвоночной фасции проходит диафрагмальный нерв и лежат шейные узлы симпатического ствола. Фасции шеи у новорождённых очень тонкие, а межфасциальные пространства содержат незначительное количество рыхлой клетчатки. Последняя заметно увеличивается лишь к 6—7 годам и особенно к периоду половой зрелости. Слабая выраженность фасциальных листков способствует более разлитому течению нагноительных процессов.

 

4. Замкнутые и сообщающиеся клетчаточные пространства шеи.

Различают следующие основные межфасциальные пространства шеи.

1. Фасциальное влагалище подкожной мышцы шеи образовано листками поверхностной фасции. Если гнойная инфекция в результате ранения или гематогенным путём проникает между листками поверхностной фасции, то, спускаясь вниз между листками фасции, она может достигнуть молочной железы и вызвать вторичный мастит. Это объясняется тем, что на груди оба листка поверхностной фасции спереди и сзади охватывают молочную железу.

2. Фасциальное влагалище грудино-ключично-сосцевидной мышцы сформировано листками собственной фасции шеи. При мастоидите сюда возможен прорыв гноя. Распространение гноя ограничено фасциальным влагалищем и вызывает воспаление в виде колбасовидной припухлости по ходу мышцы.

3. Надгрудинное межапоневротическое пространство — щель между листками собственной фасции шеи, прикрепляющейся к переднему краю грудины и ключиц, и лопаточно-ключичной фасции, прикрепляющейся по заднему краю этих костей. Надгрудинное межапоневротическое пространство постепенно расширяется книзу и наиболее выражено над грудиной и ключицами. При рассмотрении этого промежутка сбоку заметна его треугольная форма. Латерально это пространство доходит до наружного края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, где ограничено сращениями собственной и лопаточно-ключичной фасций с образованием за грудино-ключично-сосцевидной мышцей позадимышечных слепых мешков. Пространство заполнено жировой клетчаткой, в нём проходит венозная яремная дуга и расположена часть передних поверхностных шейных лимфатических узлов. При наличии гноя в этом пространстве наблюдают «воспалительный воротник», т.е. на уровне верхнего края ключицы и яремной вырезки грудины становится заметна демаркационная линия воспаления: выше неё возникают краснота и отёк кожи, ниже окраска кожи нормальная, признаков воспаления её не отмечают.

4. Мешок поднижнечелюстной железы — хорошо выраженный плотный фасциальный изолированный карман или мешок, сформированный собственной фасцией шеи. В этом мешке заключена поднижнечелюстная слюнная железа.

5. В пределах лопаточно-трапециевидного треугольника между собственной фасцией шеи и предпозвоночной фасцией расположено клетчаточное пространство латерального треугольника шеи, ограниченное медиально сонным влагалищем, а латерально — передним краем трапециевидной мышцы. Это пространство по ходу надлопаточных сосудов связано с клетчаткой надое гной ямки и с клетчаткой, расположенной под трапециевидной мышцей. Внизу это пространство сообщается с клетчаткой, расположенной между лопаточно-ключичной и предпозвоночной фасциями в пределах лопаточно-ключичного треугольника.

6. Под предпозвоночной фасцией вокруг лестничных мышц и мышцы, поднимающей лопатку, подключичных сосудов и стволов плечевого сплетения расположено глубокое клетчаточное пространство, сообщающееся с клетчаткой подмышечной ямки по ходу подключичных сосудов и пучков плечевого сплетения.

7. Глубокое остеофиброзное предпозвоночное пространство расположено между предпозвоночной фасцией и телами шейных и трёх верхних грудных позвонков, содержит длинные мышцы головы и шеи; на их поверхности позади или в толще предпозвоночной фасции проходит симпатический ствол.

8.  Предвисцеральное пространство заключено между пристеночной и висцеральной пластинками внутришейной фасции. Эта щелевидная полость проходит во фронтальной плоскости, содержит клетчатку, вены, лимфатические узлы и сосуды, свободно сообщается внизу с передним средостением. При глубоких флегмонах этого пространства инфекция по соединительнотканной клетчатке свободно может спуститься в переднее средостение с развитием переднего медиастинита. При проведении трахеостомии и негерметичном введении канюли в трахею в предвисцеральное пространство может поступать воздух. Распространение воздуха приводит либо к эмфиземе средостения, либо к подкожной эмфиземе. В качестве профилактики эмфиземы средостения при трахеостомии может быть выполнено подшивание висцеральной пластинки внутришейной фасции к коже.

9. Позадивисцеральное пространство — фронтальная щель между висцеральной пластинкой внутришейной фасции, покрывающей заднюю поверхность пищевода, и сосудисто-нервными влагалищами спереди, а сзади ограниченное предпозвоночной фасцией. Это пространство свободно сообщается сверху с заглоточным пространством, а снизу — с задним средостением. При ранении пищевода или прободении его стенки инородным телом инфекция проникает в позадивисцеральное пространство и может спуститься в заднее средостение, вызывая медиастинит.

10. Сонное влагалище — мощный фасциальный чехол, сформированный пристеночной пластинкой внутришейной фасции с большим количеством рыхлой соединительной ткани. Он окутывает сосудисто-нервный пучок медиального треугольника шеи — сонную артерию, внутреннюю яремную вену, блуждающий нерв и другие образования. Последние три пространства заключены в полости шеи, ограниченной спереди пристеночной пластинкой внутришейной фасции, а сзади — предпозвоночной фасцией шеи.

Все органы шеи прочно удерживаются оплетающим их фасциальным аппаратом. При выделении каждого из них приходится пересекать много соединительнотканных пучков, прежде чем удастся выделить отдельные элементы сосудисто-нервного пучка медиального треугольника шеи.

Клиническое значение фасций и межфасциальных пространств шеи велико. В зависимости от того, между какими фасциями располагается гнойный инфильтрат, клиническая картина и пути распространения гнойной инфекции будут различны.

Распространение гноя при абсцессах и флегмонах шеи может происходить в следующих направлениях:

-при поверхностной флегмоне вниз на грудную стенку, где гной сосредоточивается в жировых отложениях;

-при внутрифасциальной флегмоне (между листками поверхностной фасции) вниз к молочной железе, иногда вызывая её воспаление;

-при подфасциальной флегмоне вниз позади поверхностной фасции в пространство, расположенное между молочной железой и собственной фасцией груди, выстилающей большую грудную мышцу;

-при флегмоне влагалища грудино-ключично-сосцевидной мышцы возникает колбасовидное набухание этой мышцы (при бецолъдовской форме мастоидита и прорыве гноя во влагалище грудино-ключично-сосцевидной мышцы);

-при флегмонах надгрудинного межапоневротического пространства гной сосредоточен между собственной фасцией шеи и лопаточ-ноключичной фасцией шеи; клиническая картина характеризуется «воспалительным воротником» над грудиной и ключицей. Такие гнойники обычно возникают вследствие остеомиелита рукоятки грудины или гнойного миозита грудино-ключично-сосцевидной мышцы;

-флегмоны дна полости рта могут осложняться распространением гноя в подвисочную ямку по ходу сосудов и нервов; в этих случаях может произойти расплавление стенки сосуда и внезапно открыться угрожающее кровотечение;

-флегмоны предвисцерального пространства возникают в результате повреждения трахеи или гортани; процесс может осложниться в этих случаях передним медиастинитом;

-флегмоны позадивисцерального пространства возникают при повреждении пищевода инородными телами и осложняются задним медиастинитом;

-абсцессы глубокого остеофиброзного предпозвоночного пространства, расположенного позади предпозвоночной фасции, возникают при туберкулёзном поражении шейных позвонков; при этом обычно натёчники вскрываются в пределах латерального треугольника шеи.

 

5. Рефлексогенные зоны шеи. ( см. вопрос № 2)

 

6. Топография органов шеи (гортани, трахеи, глотки, шейного отдела пищевода, щитовидной и паращитовидной желез).

Глотка — воронкообразная мышечная трубка, сплющенная в переднезаднем направлении, направленная своей суженной частью вниз. Сверху она прикреплена к основанию черепа по линии, которая от глоточного бугорка затылочной кости идёт в поперечном направлении, пересекает пирамиду височной кости спереди от наружного отверстия сонного канала, далее подходит к ости клиновидной кости и поворачивает вперёд к медиальной пластинке крыловидного отростка. Внизу глотка на уровне VI шейного позвонка переходит в пищевод. Стенки глотки образованы следующими основными слоями: наружной соединительнотканной оболочкой, средней мышечной оболочкой, состоящей из поперечнополосатых мышц, и внутренней слизистой оболочкой. Подслизистая основа в нижней части глотки состоит из рыхлой соединительной ткани, а в верхней части глотки представлена плотной фиброзной пластинкой, называемой глоточно-базилярной фасцией.

Части глотки. Полость глотки подразделяют на три части. Носовая часть простирается от свода глотки до мягкого нёба. Эта часть глотки имеет только верхнюю, заднюю и боковые стенки, спереди расположены отверстия — хоаны, сообщающие полости глотки и носа.

На верхней стенке (своде глотки) слизистая оболочка лежит на костях наружного основания черепа спереди от большого затылочного отверстия. На задней и боковых стенках слизистая оболочка лежит на глоточно-базилярной фасции и практически не имеет складок. На боковой стенке носовой части глотки на уровне нижней носовой раковины располагается глоточное отверстие слуховой (евстахиевой) трубы, сообщающей носовую часть глотки с барабанной полостью. Хрящевая стенка слуховой трубы, приподнимая слизистую оболочку, формирует трубный валик, вниз от него тянется трубно-глоточная складка, а вперёд — трубно-нёбная складка. В слизистой оболочке вокруг глоточного отверстия слуховой трубы располагается скопление лимфоидной ткани — трубная миндалина. Гипертрофия и отёк трубной миндалины могут приводить к обтурации слуховой трубы и нарушению эвакуации секрета слизистой оболочки барабанной полости и появлению разности давлении в барабанной полости и окружающей среде. На границе верхней и задней стенок глотки имеется глоточная (аденоидная) миндалина. Гипертрофия глоточной миндалины может вызывать нарушение носового дыхания и изменения голоса. Ротовая часть глотки простирается от уровня мягкого нёба до верхнего края надгортанника. Ротовая часть глотки имеет заднюю и боковые стенки, а спереди зев, сообщающий её с полостью рта. Зев ограничивают сверху мягкое нёбо и язычок, с боков — нёбно-язычная и нёбно-глоточная дужки, а снизу — корень языка. Между нёбными дужками располагается углубление — миндаликовая ямка. В ямке расположены нёбные миндалины. По бокам от гортани, выступающей в полость глотки, имеется грушевидный карман. На слизистой оболочке грушевидного кармана видна складка гортанного нерва, образованная проходящим здесь верхним гортанным нервом. При попадании инородных тел в глотку чаще всего их находят в грушевидных карманах.

Лимфоэпителиальное кольцо Вальдейера— Пирогова представлено шестью миндалинами: двумя нёбными, язычной, непарной глоточной миндалиной и двумя трубными миндалинами, расположенными у глоточных отверстий слуховых труб.

1. Глоточная миндалина наиболее выражена у детей до 8 лет, затем подвергается постепенному обратному развитию.

2. Трубная миндалина новорождённых может сливаться с глоточной и нёбной миндалинами.

3. Нёбные миндалины достигают своих наибольших размеров к началу периода полового созревания, а далее подвергаются медленному обратному развитию.

4. Язычная миндалина увеличивается в размерах после полового созревания, обратного развития её почти не происходит.

Мышечный аппарат глотки и акт глотания

Мышечный аппарат глотки представлен мышцами, поднимающими и расширяющими глотку, и мышцами, сжимающими глотку.

1. Шилоглоточная мышца начинается от шиловидного отростка и вплетается в боковую поверхность глотки между верхним и средним констрикторами.

2. Нёбно-глоточная мышца заключена в задней нёбно-глоточной дужке, начинается от задней стенки глотки и прикрепляется к нёбному апоневрозу.

3. Трубно-глоточная мышца начинается от хряща слуховой трубы возле её глоточного отверстия и вплетается в боковую стенку глотки и нёбно-глоточную мышцу.

4. Верхний констриктор глотки имеет несколько частей:

-крылоглоточная часть начинается от медиальной пластинки крыловидного отростка,

-щёчно-глоточная часть начинается от крылонижнечелюстного шва — фиброзной полоски, натянутой между нижней челюстью и крыловидным отростком, к которому спереди прикрепляется щёчная мышца;

-челюстно-глоточная часть начинается от челюстно-подъязычной линии нижней челюсти;

-языкоглоточная часть — продолжение поперечной мышцы языка.

Волокна верхнего констриктора глотки идут вниз и назад и, образовав боковые стенки глотки, сзади соединяются с мышцей противоположной стороны с образованием шва глотки.

5. Средний констриктор глотки начинается от больших и малых рожков подъязычной кости, его волокна веерообразно расходятся в стороны и также заканчиваются сзади с образованием шва глотки.

6. Нижний констриктор глотки начинается от щитовидного и частично перстневидного хрящей, волокна мышцы также принимают участие в образовании шва глотки.

 Иннервация глотки осуществляется от глоточного сплетения, образованного глоточными ветвями языкоглоточного нерва, глоточными ветвями блуждающего нерва и гортанно-глоточными ветвями верхнего шейного узла симпатического ствола.

Кроме ветвей, образующих глоточное сплетение, от языкоглоточного нерва отходят миндаликовые ветви, иннервирующие слизистую оболочку небных дужек и небную миндалину, и ветвь шилоглоточной мышцы.

Блуждающий нерв иннервирует слизистую оболочку глотки, констрикторы глотки, мышцы мягкого неба, кроме мышцы, напрягающей небную занавеску, иннервируемой ветвью нижнечелюстного нерва.

Лимфоотток от стенок глотки направляется в верхнем отделе глотки в заглоточные лимфатические узлы, а далее в яремно-двубрюшныи и яремные латеральные глубокие шейные лимфатические узлы. От нижнего отдела глотки лимфоотток происходит непосредственно в латеральные глубокие шейные лимфатические узлы, минуя заглоточные

Гортань — часть дыхательного аппарата, располагающаяся между гортанной частью глотки и трахеей, на уровне от верхнего края V до нижнего края VI шейного позвонка. Гортань формируется из хрящевого скелета, связок и мышц. Гортань связана с подъязычной костью шитоподъязычнои мембраной, натянутой между подъязычный костью и верхним краем щитовидного хряща.

 Вход в гортань ограничен спереди надгортанником, латерально — черпалонадгортанными складками, образующимися на слизистой оболочке при прохождении одноимённых мышц, и сзади — межчерпаловидной вырезкой. За входом в гортань расположена полость гортани, имеющая три отдела.

1. Преддверие гортани — пространство от входа в гортань до щели преддверия, ограниченной одноимёнными складками. По бокам от преддверия гортани в гортанной части глотки располагаются симметрично два углубления, называемые грушевидными карманами (recessus piriformes). Эти карманы имеют клиническое значение, поскольку в них часто застревают инородные тела, откуда их и приходится извлекать.

2. Средний отдел гортани — собственно голосовой аппарат — лежит между щелью преддверия и голосовой щелью. В голосовой щели различают межперепончатую часть, ограниченную голосовыми складками, и более широкую межхряшевую часть, расположенную между черпаловидными хрящами. На боковой поверхности собственно голосового аппарата расположен желудочек гортани — углубление на слизистой оболочке, располагающееся вдоль внутренней поверхности щитовидного хряща и заканчивающееся мешочком гортани.

3. Ниже голосовых складок расположена подголосовая полость, на уровне нижнего края тела CV, переходящая в трахею. Слизистая оболочка подголосовой полости имеет рыхлую подслизистую основу, где возможно развитие отёков, приводящих к асфиксии.

Хрящи гортани

Гортань состоит из перстневидного хряща, щитовидного хряща, двух черпаловидных хрящей и надгортанника.

1. Перстневидный хрящ имеет дугу, в виде узкого полукольца направленную вперёд, и более широкую пластинку, направленную назад. В верхней части пластинки имеются суставные поверхности перстнечерпаловидных суставов, а по бокам перстневидного хряща имеются суставные поверхности перстнещитовидных суставов.

2. Щитовидный хрящ состоит из двух пластинок — правой и левой, спереди срастающихся с образованием верхней и нижней щитовидных вы-

резок. В задневерхнем отделе от щитовидного хряща отходят верхние рога, а в задненижнем — нижние рога. Перстневидный хрящ с щитовидным соединён перстнещитовидными суставами, движения в них происходят вокруг фронтальной оси, в результате чего изменяется расстояние между нижним краем щитовидного и дугой перстневидного хряща. Между этими хрящами натянута перстнещитовидная связка.

3. Черпаловидный хрящ можно сравнить с неправильной трёхгранной пирамидой. На основании черпаловидного хряща расположены суставная поверхность, мышечный и голосовой отростки. К голосовому отростку прикрепляются голосовые связка и мышца. Рядом с верхушкой черпаловидного хряща располагается холмик, к которому прикрепляются связки преддверия. Черпаловидные хрящи соединены с перстневидным перстнечерпаловидными суставами, движения в них происходят вокруг вертикальной оси, что приводит к изменению ширины голосовой щели.

4. Надгортанный хрящ имеет форму вытянутого пятиугольника, стебельком надгортанника прикрепляется по срединной линии к задней поверхности щитовидного хряща. От передней поверхности нижней части надгортанного хряща к подъязычной кости тянется подъязычно-надгортанная связка. Вход в гортань при глотании прикрывается надгортанником.

Мышцы гортани

Перемещение гортани происходит за счёт мышц, прикрепляющихся к подъязычной кости и щитовидному хрящу, — надподъязычных и подподъязычных мышц.

К собственным мышцам гортани относят следующие мышцы.

1. Черпалонадгортанная мышца начинается от мышечного отростка черпаловидного хряща, идёт в медиально-верхнем направлении, по срединной линии перекрещивается с одноимённой мышцей, фиксируется к верхушке черпаловидного хряща и, продолжаясь вперед, прикрепляется к краю надгортанника. При сокращении суживает вход в гортань и оттягивает надгортанник назад, прикрывая вход в гортань при глотании.

2. Щитонадгортанная мышца начинается от внутренней поверхности щитовидного хряща, идёт назад и вверх, прикрепляется к передней поверхности надгортанника. При сокращении поднимает надгортанник, открывая вход в гортань.

3. Задняя перстнечерпаловидная мышца тянется от перстневидного хряща к мышечному отростку черпаловидного хряща, подтягивает мышечный отросток назад и расширяет голосовую щель.

4. Латеральная перстнечерпаловидная мышца также натянута между перстневидным хрящом и мышечным отростком черпаловидного хряща, тянет мышечный отросток вперёд и суживает голосовую цель.

5. Голосовая мышца заключена в толще истинной голосовой связки. Она непосредственно прилежит с внутренней стороны к наружной щиточерпаловидной мышце. Пучки мышцы идут в сагиттальном направлении и натянуты между щитовидным хрящом и голосовым отростком черпаловидного хряща. При сокращении этой мышцы голосовые связки становятся короче и толще, истинные голосовые складки сближаются, голосовая щель суживается.

6. Щиточерпаловидная мышца примыкает с наружной стороны к предыдущей мышце, ослабляет натяжение голосовых связок и несколько суживает голосовую щель.

7.   Поперечная черпаловидная мышца натянута между задними поверхностями черпаловидных хрящей, сближает черпаловидные хрящи и суживает голосовую щель.

8. Перстнещитовидная мышца натянута между дутой перстневидного хряща и щитовидным хрящом, при сокращении приближая дугу, отдаляет верхний край пластинки перстневидного хряща от щитовидного хряща и тем самым напрягает голосовые связки. Большинство мышц гортани суживает голосовую щель и развивает большее усилие, чем задняя перстнечерпаловидная мышца, расширяющая голосовую щель. Поэтому спазм мышц гортани приводит к закрытию голосовой щели сомкнувшимися голосовыми складками и асфиксии.

Фиброзно-эластическая мембрана гортани.

Под слизистой оболочкой гортани расположена фиброзно-эластическая мембрана гортани. Верхняя часть фиброзно-эластической мембраны называется четырёхугольной мембраной, начинающейся от черпаловидного хряща (от верхушки до холмика), прикрепляющейся на задней поверхности щитовидного хряща и после прохождения спереди от надгортанника переходящей на противоположную сторону. Нижний край четырёхугольной мембраны, натянутый между холмиком черпаловидного хряща и задней поверхностью щитовидного хряща, носит название связки преддверия. Нижняя часть фиброзно-эластической мембраны называется эластическим конусом, начинающимся от верхнего края перстневидного и голосового отростков черпаловидного хряща и прикрепляющимся к задней поверхности щитовидного хряща. Верхний свободный край эластического конуса, натянутый между голосовым отростком черпаловидного и задней поверхностью щитовидного хряща, называется голосовой связкой. Нижняя часть эластического конуса, расположенная между верхним краем перстневидного хряща и щитовидным хрящом, называется перстне-щитовидной связкой. Слизистая оболочка гортани приподнимается проходящими под ней связками преддверия и голосовыми связками с образованием складок — складок преддверия и голосовых складок.

Кровоснабжение гортани осуществляется за счёт верхних и нижних гортанных артерий. Первая — ветвь верхней щитовидной артерии, вторая — нижней щитовидной артерии. Кровоотток от гортани происходит по верхней гортанной вене в верхнюю щитовидную и далее во внутреннюю яремную вену, по нижней гортанной вене кровь оттекает в нижнюю щитовидную и далее в плечеголовную вену.

Иннервация гортани происходит за счет ветвей блуждающего нерва и верхнего узла симпатического ствола. От верхнего узла отходят гортанно-глоточные ветви, проникающие в гортань в составе верхнего гортанного нерва и по ходу гортанных артерий. Лимфоотток от нижних отделов гортани осуществляется в передние глубокие шейные лимфатические узлы — в предгортанные лимфатические узлы, щитовидные лимфатические узлы, паратрахеальные лимфатические узлы. Лимфоотток от верхних отделов гортани происходит в латеральные глубокие шейные лимфатические узлы, располагающиеся в пределах сонного треугольника по передней поверхности внутренней яремной вены.

Щитовидная железа расположена в пределах лопаточно-трахеального треугольника, состоит из правой и левой долей, а также перешейка. Спереди щитовидную железу покрывают грудино-подъязычные, грудино-щитовидные и лопаточно-подъязычные мышцы.

Каждая доля лежит по бокам от перехода гортани в трахею и глотки в пищевод, прилежит к пищеводно-трахейной борозде, где расположен возвратный гортанный нерв, сверху доходит до места прикрепления грудино-щитовидной мышцы к щитовидному хрящу, нижний полюс доли простирается вниз до уровня пятого—шестого хрящей трахеи, не доходя 1,5—2 см до уровня рукоятки грудины. К задней поверхности каждой из долей прилежит сосудисто-нервный пучок медиального треугольника шеи. Перешеек щитовидной железы охватывает спереди трахею на уровне двух верхних её хрящей, соединяя правую и левую доли щитовидной железы. Перешеек щитовидной железы может отсутствовать. В этих случаях щитовидную железу можно условно считать парным органом. В одной трети случаев формируется пирамидальная доля, в виде конусовидного отростка восходящая на боковую пластинку щитовидного хряща. Щитовидная железа покрыта фиброзной капсулой, от которой внутрь железы отходят перегородки, образующие строму, по этой причине она не может быть отделена от паренхимы железы. Кроме фиброзной капсулы, железу покрывает висцеральная пластинка внутришейной фасции, рыхло связанная с фиброзной капсулой. В щелевидном пространстве между ними залегают сосуды и нервы, идущие к железе, а также паращитовидные железы. Наружная капсула щитовидной железы сращена с влагалищем сосудисто-нервного пучка медиального треугольника шеи (сонным влагалищем). Благодаря рыхлому соединению двух капсул выделение железы при операции не представляет затруднений. Непосредственно на железе располагается грудино-щитовидная мышца, а эту мышцу покрывают ещё две: груди-ноподъязычная и лопаточно-подъязычная. Будучи фиксированной к трахее и гортани, щитовидная железа следует за всеми их движениями при дыхании и глотании. Лишь по срединной линии перешеек не закрыт мышцами. Позади к боковым долям прилежат сосудисто-нервные пучки. При этом общая сонная артерия касается непосредственно железы, оставляя на ней соответствующий отпечаток — продольную бороздку. Ещё медиальнее боковые доли в верхнем отделе касаются глотки, а ниже — боковой стенки пищевода. Кровоснабжение железы осуществляется из следующих источников.

1. Верхняя щитовидная артерия парная, отходит от наружной сонной артерии и вступает в задний отдел верхнего полюса боковой доли железы, кровоснабжает преимущественно передний отдел органа.       

2. Нижняя щитовидная артерия отходит от щитошейного ствола и вступает в заднюю поверхность нижнего полюса железы, кровоснабжая главным образом задний отдел органа.     

3. Низшая щитовидная артерия — ветвь дуги аорты, встречающаяся в 10% случаев, восходит кверху и вступает в нижний край перешейка щитовидной железы. Венозный отток от щитовидной железы осуществляется в непарное щитовидное сплетение, расположенное на её поверхности. От непарного щитовидного сплетения кровь оттекает по верхней и средним щитовидным венам во внутреннюю яремную вену, а по нижней щитовидной вене в плечеголовную вену.

Лимфоотток от железы направлен частью к латеральным поверхностным шейным лимфатическим узлам, расположенным по ходу грудино-ключично-сосцевидной мышцы, но главным образом в систему передних глубоких шейных лимфатических узлов. К последним относят предгортанные, щитовидные и предтрахейные лимфатические узлы. Отсюда лимфа направляется в следующий барьер — латеральные глубокие шейные лимфатические узлы. Сюда относят яремно-двубрюшный узел, расположенный у внутренней яремной вены ниже заднего брюшка двубрюшной мышцы, яремно-лопаточно-подъязычный узел у внутренней яремной вены позади сухожильной перемычки лопаточно-подъязычной мышцы, а также надключичные лимфатические узлы, расположенные в большой надключичной ямке.

Иннервация. Иннервируют щитовидную железу ветви верхнего шейного узла симпатического ствола и ветви верхнего и возвратного гортанных нервов отходящие от блуждающего нерва. Они достигают железы в составе сплетений, сопровождающих верхнюю и нижнюю щитовидные артерии.

Паращитовидные железы представляют собой удлинённые или округлые образования коричнево-розового цвета длиной 4—8 мм и шириной 3—4 мм. Количество паращитовидных желез варьирует от 1 до 8. Обычно их две пары — верхняя и нижняя. Верхние паращитовидные железы залегают между фиброзной капсулой щитовидной железы и висцеральной пластинкой внутришейной фасции на уровне перстневидного хряща на середине расстояния между верхним полюсом и перешейком щитовидной железы, прилегая к задней поверхности её доли. Нижние паращитовидные железы располагаются у нижнего полюса на задней поверхности доли щитовидной железы между фиброзной капсулой и висцеральной пластинкой внутри-шейной фасции в участке, куда вступает нижняя щитовидная артерия. Для того чтобы сохранить паращитовидные железы при удалении щитовидной железы, следует отсепарировать часть щитовидной железы снизу, сохранив при этом всю «метёлку» сосудов — разветвления нижней щитовидной артерии. В этой «метёлке» сосудов, как правило, и остаются нетронутыми паращитовидные железы.

Во время проведения струмэктомии (при отсутствии злокачественного перерождения щитовидной железы) сохранение хотя бы одной паращитовидной железы крайне необходимо, так как в противном случае это приведёт к развитию у больного послеоперационного гипопаратиреоза. При злокачественной опухоли щитовидной железы (struma maligna) принципы онкологического радикализма требуют её удаления в пределах здоровых тканей, в связи, с чем удаляют все паращитовидные железы с последующей заместительной терапией препаратами кальция и витамина D.

Ниже гортани начинается трахея, состоящая из 16—20 подковообразной формы хрящей, соединённых друг с другом кольцевидными связками. Сзади полукольца трахеи соединены подвижной перепончатой стенкой. Трахея подразделяется на шейную и грудную части. Шейная часть простирается от начала трахеи на уровне нижнего края VI шейного позвонка до верхней апертуры грудной клетки, что соответствует уровню нижнего края ThII Шейная часть трахеи направлена назад под острым углом. Поэтому хрящи лежат не глубже 1,5—2 см от кожи, на уровне яремной вырезки трахея залегает на глубине, по этой причине технически верхняя трахеостомия легче, чем нижняя трахеостомия.

В верхнем отделе трахея окружена спереди и с боков щитовидной железой, сзади к ней прилежит пищевод, отделённый от трахеи соединительнотканной клетчаткой. Спереди трахея покрыта висцеральной пластинкой внутришейной фасции. Верхние хрящи трахеи покрыты перешейком щитовидной железы. В нижнем отделе шейной части трахеи расположены нижние щитовидные вены, обильное венозное непарное щитовидное сплетение, а над яремной вырезкой часто выдаётся левая плечеголои вена. Поэтому проведении нижней трахеостомии все требуется большая осторожность. При трахеостомии необходимо отвести левую плечеголовную вену вниз. Кровотечение при этой операции более значительное, чем при проведении верхней трахеостомии. Сзади к трахее прилежит пищевод. С боков верхняя часть трахеи охвачена боковыми долями щитовидной железы. В образованных пищеводом и трахеей пищеводно-трахейных бороздах залегают возвратные нервы. В нижнем отделе шейной части трахеи (на уровне яремной вырезки) к ней сбоку прилежат общие сонные артерии, проходящие в составе сосудисто-нервных пучков шеи медиального треугольника шеи.  Необходимо помнить, что перешеек щитовидной железы приращён к хрящам трахеи и имеет с ней единое кровоснабжение. По этой причине при проведении верхней трахеостомии у детей известны случаи, когда после отодвигания перешейка щитовидной железы книзу нарушалось кровоснабжение хрящей трахеи и наступало их омертвение. Поэтому у детей предпочитают делать нижнюю трахеостомию. Кровоснабжается шейная часть трахеи ветвями нижних щитовидных артерий, кровоотток происходит по одноимённым венам в плечеголовные вены. Иннервируют шейную часть трахеи ветви возвратных гортанных нервов и ветви шейной части симпатического ствола. Лимфатические сосуды трахеи впадают в глубокие шейные лимфатические узлы.

Пищевод  представляет собой выстланную слизистой оболочкой мышечную трубку, соединяющую глотку с желудком. Его просвет имеет вид поперечной щели размером 12—24 мм с продольными складками слизистой оболочки. Пищевод подразделяют на шейную часть, грудную часть и брюшную часть. Гортанная часть глотки на уровне нижнего края перстневидного хряща. Шейная часть пищевода имеет длину около 5 см и переходит в грудную часть на уровне яремной вырезки грудины, что соответствует уровню ThII. Переход глотки в пищевод происходит в срединной плоскости и имеет сужение, ниже просвет шейной части пищевода увеличивается, и происходит отклонение пищевода влево от срединной плоскости. Спереди к пищеводу прилегают перстневидный хрящ и трахея, закрывающая его почти полностью, за исключением узкой полоски его передней стенки слева. Сзади шейная часть пищевода прилегает к предпозвоночной фасции, выстилающей длинные мышцы головы и шеи, лежащие на шейной части позвоночника. С боков к шейной части пищевода прилегают доли щитовидной железы и нижние щитовидные артерии, ниже происходит отклонение шейной части пищевода влево, поэтому левая общая сонная артерия  может соприкасаться с пищеводом, тогда как правая лежит на расстоянии 1—2 см от него. В бороздах между трахеей и пищеводом расположены возвратные гортанные нервы. На расстоянии 1—2 см латеральнее пищевода расположены сосудисто-нервные пучки медиального треугольника шеи, причём это расстояние слева меньше из-за отклонения пищевода. Медиальнее сосудисто-нервного пучка в толще предпозвоночной фасции лежит симпатический ствол. Кровоснабжение и венозный отток. Кровоснабжается шейная часть пищевода ветвями нижних щитовидных артерий, кровоотток происходит по одноимённым венам в плечеголовные вены. Иннервируют шейную часть пищевода ветви возвратных гортанных нервов и ветви шейной части симпатического ствола. Лимфатические сосуды пищевода впадают в глубокие шейные лимфатические узлы.

 

7. Анатомо-хирургическая характеристика доступов в области шеи.

Разрезы на шее должны одновременно удовлетворять косметическим требованиям и обеспечить достаточный доступ к органам. В зависимости от показаний в каждом конкретном случае они имеют различное направление и величину. Рассечение подкожной клетчатки на шее следует производить осторожно из-за наличия в ней венозных стволов и возможности образования воздушной эмболии. Это обусловлено тем, что стенка вен тесно связана с шейными фасциями и не спадается при повреждении. Близость сердца и отрицательное давление в грудной полости способствуют возникновению воздушной эмболии при ранении вен шеи. С целью предупреждения возможности поступления воздуха в вены их рассекают между двумя лигатурами или двумя кровоостанавливающими зажимами.

Различают четыре группы хирургических доступов на шее.

Вертикальные (верхние и нижние) доступы чаще всего проводят по срединной линии шеи. Эти доступы широко применяются при трахеостомии.

Косые доступы проводят по переднему или по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы; их применяют для обнажения сосудисто-нервного пучка медиального треугольника шеи и шейного отдела пищевода. Преимущество косых разрезов состоит в их безопасности и обеспечении достаточного доступа в глубину шеи.

Поперечные доступы используют для подхода к щитовидной железе (доступ Кохера), глотке, позвоночной, подключичной и нижней щитовидной артериям, а также для удаления метастазов рака. Преимущество большинства поперечных доступов состоит в том, что они удовлетворяют требованиям косметического эффекта, так как их ведут соответственно расположению естественных складок кожи. К недостаткам поперечных доступов можно, во-первых, отнести то, что подкожную мышцу шеи рассекают поперечно (что иногда приводит к образованию келоидных рубцов), во-вторых, возникают определённые трудности при работе в глубокорасположенных отделах шеи. Кроме того, поперечные доступы не совпадают с направлением большинства шейных мышц, сосудов и нервов.

Комбинированные доступы. При очень многих операциях на органах шеи применяют комбинированные (лоскутные) доступы с целью широкого вскрытия клетчаточных пространств, удаления опухолей и метастатических узлов. Чаще всего комбинируют поперечный и косой доступы.

 

8. Особенности операций на венах шеи, возможные осложнения.

Перевязку сосудов шеи производят по поводу ранений артериальных и венозных стволов, при аневризме, вторичном кровотечении на фоне флегмоны или как профилактическую перевязку для предотвращения кровотечения при удалении различных опухолей шеи.

 

9. Показания и техника операции трахеостомии.

К наиболее важным операциям на воздухоносных путях относят трахеотомию  и крикоконикотомию. Их производят по поводу острой асфиксии в следствии обтурации просвета дыхательных путей различного генеза (воспалительный процесс, инородное тело, травматические повреждения, опухоли). В вопросе выбора направления кожного разреза при трахеостомии до настоящего время среди специалистов нет единого мнения. Одни хирурги отмечают преимущества поперечное рассечения кожи, что объясняют возможность меньшего соприкосновения слизистых выделений из канюли с линией шва, другие отдают предпочтение вертикальному разрезу (на его выполнение затрачивают меньше времени). В вопросе о способе разреза трахеи  не существует единого мнения. Помимо вертикального способа пересечения хрящей пользуются поперечным разрезом между хрящами, а также иссечением участка передней стенки трахеи с образованием прямоугольной лоскута по Бьёрку . При этом основание лоскута находится в каудальном направлении, в то время как свободный край подшивается к коже для предотвращения выпадения канюли. Этот способ особенно рекомендуют при необходимости длительного аппаратного дыхания. К недостаткам способа относят техническую сложность. Метод выбора (по мнению многих авторов) — поперечное рассечение трахеи между хрящами как наименее травматичное вмешательство. Нет единого мнения и в выборе уровня вскрытия трахеи. В зависимости от уровня рассечения хрящей трахеи различают несколько разновидностей трахеотомии.

Трахеотомия — вскрытие дыхательного горла (горлосечение) — относится к числу неотложных хирургических вмешательств. Цель её заключается в немедленном обеспечении доступа воздуха в лёгкие, а также удалении инородных тел.

Трахеостомия — вскрытие трахеи с введением канюли в её просвет. Эта операция ещё в глубокой древности применялась для предотвращения асфиксии. Различают верхнюю и нижнюю трахеостомию. Верхняя трахеостомия предпочтительнее у взрослых, нижняя — у детей. Показания:

1. Механическая непроходимость верхних отделов дыхательных путей, когда трахеостомию проводят для предотвращения асфиксии.

2. Секреторно-аспирационная непроходимость дыхательных путей, когда с помощью трахеостомии обеспечивают удаление продуктов секреции и аспирации.

3. Проведение вспомогательной или искусственной вентиляции лёгких (при полиомиелите, столбняке, миастении, черепно-мозговых травмах и др.).

Верхняя трахеостомия.

Данная операция направлена на вскрытие трахеи выше перешейка щитовидной железы. Проводят послойный разрез кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции и белой линии шеи длиной 4—6 см от щитовидного хряща вниз. После чего обнажаются грудино-ключично-сосцевидная и грудино-щитовид-ная мышцы правой и левой половин шеи. Раздвинув мышцы, находят перстневидный хрящ и лежащий под ним перешеек щитовидной железы. Рассекают листок внутришейной фасции в поперечном направлении, после чего отделяют перешеек от трахеи и отодвигают его тупым путём книзу, обнажив таким образом верхние хрящи трахеи. После этого фиксируют гортань однозубым остроконечным крючком, чтобы прекратить судорожные движения. Взяв в руку остроконечный скальпель лезвием кверху, оперирующий кладёт указательный палец сбоку лезвия и, не доходя до кончика на 1 см (чтобы не повредить заднюю стенку дыхательного горла), вскрывает третий, а иногда и четвёртый хрящ трахеи, направляя скальпель от перешейка к гортани (вверх). После поступления воздуха в трахею дыхание на некоторое время прекращается, наступает апноэ с последующим переходом в резкий кашель. Только после этого в трахеотомическую рану вставляется расширитель. Раздвигая его, берут трахеостомическую канюлю и, поставив её поперёк трахеи так, чтобы щиток был в сагиттальной плоскости, проводят в просвет трахеи. Расширитель извлекают, канюлю поворачивают так, чтобы щиток располагался во фронтальной плоскости с последующим продвижением канюли вниз и фиксацией ее вокруг шеи Кожная рана ушивается до трахеостомической трубки.

Преимущества. Большая доступность трахеи ввиду ее поверхностного расположения и отсутствие здесь крупных сосудов.

Недостатки. Близость разреза трахеи и канюли к перстневидному хрящу и голосовому аппарату.

Нижняя трахеостомия

Данная операция направлена на вскрытие трахеи ниже перешейка щитовидной железы. Разрез проводят от перстневидного хряща до вырезки грудины. Рассекают coбственную фасцию шеи и проникают в надгрудинное межапоневротическое пространство. Tупo разъединяют клетчатку и, отодвинув книзу венозную яремную дугу, рассекают лопаточно-ключичную фасцию и обнажают мышцы правой и левой половин шеи. Раздвинув мышцы в стороны, разрезают пристеночную пластинку внутришейной фасции и проникают в предтрахеальное пространство. В клетчатке этого пространства обнаруживают венозное сплетение и иногда низшую щитовидную артерию. Сосуды перевязывают и пересекают, а перешеек щитовидной железы оттягивают кверху. Трахею освобождают от покрывающего её висцерального листка внутришейной фасции и рассекают четвёртый и пятый хрящи трахеи. Скальпель необходимо держать, как указано выше, и направлять его от грудины к перешейку, чтобы не повредить плечеголовной ствол. Дальнейшие приёмы ничем не отличаются от указанных для верхней трахеостомии.

Преимущества. Редкое развитие после неё стеноза дыхательного горла и отсутствие травмы голосового аппарата.

Недостатки. Опасность повреждения плечеголовного ствола.

Трахеостомия чревата опасными осложнениями, подразделяемыми на три группы.

1. Первая группа — осложнения, возникающие в процессе выполнения операции.

2. Вторая группа — осложнения, возникающие в раннем послеоперационном периоде (до выписки больного из стационара).

3. Третья группа — осложнения, возникающие в позднем послеоперационном периоде (после выписки больного из стационара). Чаще всего осложнения возникают из-за ошибок, допущенных во время операции. Важнейшие из них следующие.

1. Разрез, проведённый не по срединной линии шеи, может привести к повреждению шейных вен, а иногда и сонной артерии (не следует забывать о возможности возникновения воздушной эмболии при повреждении шейных вен).

2. Недостаточный гемостаз перед вскрытием трахеи может повлечь за собой затекание крови в бронхи и развитие асфиксии.

3. Длина разреза трахеи должна по возможности соответствовать диаметру канюли.

4. Ранение задней стенки пищевода.

5. Перед введением канюли следует убедиться в том, что слизистая оболочка трахеи рассечена, а просвет её вскрыт, иначе можно ввести канюлю в подслизистый слой, что приведёт к выпячиванию слизистой оболочки в просвет трахеи и усилению асфиксии.

 

10. Показания и техника операции резекции щитовидной железы по Николаеву, возможные осложнения.

Различают следующие типы операций на щитовидной железе.

1. Удаление части органа (резекция).

2. Вылущивание узла (энуклеация).

3. Сочетание энуклеации с резекцией (энуклеация-резекция) .

4. Полное удаление щитовидной железы (экстирпация).

5. Субтотальная субфасциальная резекция щитовидной железы при диффузном токсическом зобе по Николаеву.

Воротникообразным разрезом Кохера обнажают переднюю и большую части боковой поверхности щитовидной железы, покрытой висцеральным листком внутришейной фасции с проходящими в нём сосудами. По обе стороны от срединной линии под пристеночную пластинку внутришейной фасции вводят раствор новокаина, что позволяет одновременно блокировать подходящие к железе экстра- и интраорганные нервы. Обе доли щитовидной железы тупо отделяют от окружающих тканей. Обработку сосудов обычно начинают с верхнемедиальной части щитовидной железы, рассекая её связки, идущие к хрящам гортани. Нужно обязательно помнить, что здесь проходит верхний гортанный нерв. Последовательно освобождают верхний полюс, заднебоковые отделы и нижний полюс. Все сосуды последовательно пережимаются кровоостанавливающими зажимами и пересекаются между ними. После этого их вместе с фасцией отодвигают в стороны до границ намеченной линии резекции. Выбранный метод субфасциальной перевязки сосудов сочетается с отделением висцерального листка от паренхимы щитовидной железы. Последующее рассечение капсулы приводит к обнажению паренхимы щитовидной железы. Затем перевязывают перешеек щитовидной железы двумя шёлковыми лигатурами и рассекают над разомкнутым инструментом, введённым между трахеей и перешейком. После чего производят резекцию внутренней поверхности щитовидной железы. При этом в течение всего периода операции осуществляется контроль пальцем заднебоковой поверхности щитовидной железы, прикрывающей нижние гортанные нервы и околощитовидные железы. Отсечение удаляемой части железы начинается со стороны трахеи и делается по возможности клиновидно с оставлением здесь небольшого участка ткани массой 3—6 г. Резекция левой доли щитовидной железы осуществляется так же, как и правой. Операцию заканчивают ревизией раны, проверяя гемостаз, и наложением швов на мышцы и кожу.

Благодаря перевязке щитовидных артерий и вен в пространстве между висцеральным листком внутришейной фасции и собственной капсулой щитовидной железы этот метод позволяет избежать осложнений, связанных с повреждением гортднных нервов и околощитовидных желез, обеспечивая минимальную травматизацию тканей. Он также позволяет максимально ограничить кровопотерю во время операции, а также предупредить развитие рецидива тиреотоксикоза в результате сохранения части ткани железы.

 Однако субфасциальная субтотальная резекция щитовидной железы может сопровождаться осложнениями, возникающими как во время операции, так и после неё.  Кровотечение. Повреждение гортанных нервов, что клинически проявляется афонией или осиплостью голоса, нарушением дыхания и попёрхиванием при попадании в гортань инородных тел. Удаление околощитовидных желез. Повреждения гортани и трахеи, чаще всего возникающие в момент отделения железы, а также при сдавлении трахеи и гортани зобом. Возникновение воздушной эмболии.

Осложнения, возникающие после операции.

Кровотечение с развитием гематомы.

Парез и паралич гортанных нервов. Гипопаратиреоз в результате удаления околощитовидных желез.

Осложнения со стороны раны.

Рецидив токсического зоба. Основные приёмы профилактики рецидива

токсического зоба. Минимальная травматизация тканей щитовидной железы. Тщательный гемостаз. Промывание раны раствором новокаина

для удаления токсичных продуктов. Оптимальная анестезия операционной области. Дренирование послеоперационной раны.

 

Литература:

 

1. Лекция

2. С.В.Дорошкевич, Е.Ю. Дорошкевич. Практические навыки по оперативной хирургии. Учебное пособие. Гомель.: ГоГМИ, 2000. – 52 с.

3. В.И. Сергеенко, Э.А. Петросян, И.В. Фраучи. Топографическая анатомия и оперативная хирургия. — М: «ГЭОТАР-МЕД»,  2001. – Т.1. – С. 575-660.

4. Г.Е. Островерхов, и соавт. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. — Курск; М: АОЗТ «Литера», 1998г.— С. 351-401.

5. Оперативная хирургия и топографическая анатомия/ Под ред. В.В. Кованов.– М.: «Медицина», 1995. – С. 100-120, 278-288.

 

Наверх страницы

Внимание! Не забудьте ознакомиться с остальными документами данного пользователя!

Соседние файлы в текущем каталоге:

На сайте уже 21970 файлов общим размером 9.9 ГБ.

Наш сайт представляет собой Сервис, где студенты самых различных специальностей могут делиться своей учебой. Для удобства организован онлайн просмотр содержимого самых разных форматов файлов с возможностью их скачивания. У нас можно найти курсовые и лабораторные работы, дипломные работы и диссертации, лекции и шпаргалки, учебники, чертежи, инструкции, пособия и методички - можно найти любые учебные материалы. Наш полезный сервис предназначен прежде всего для помощи студентам в учёбе, ведь разобраться с любым предметом всегда быстрее когда можно посмотреть примеры, ознакомится более углубленно по той или иной теме. Все материалы на сайте представлены для ознакомления и загружены самими пользователями. Учитесь с нами, учитесь на пятерки и становитесь самыми грамотными специалистами своей профессии.

Не нашли нужный документ? Воспользуйтесь поиском по содержимому всех файлов сайта:



Каждый день, проснувшись по утру, заходи на obmendoc.ru

Товарищ, не ленись - делись файлами и новому учись!

Яндекс.Метрика