Antoshka

Путь к Файлу: /Методички топачка / готовые / ампут конеч.doc

Ознакомиться или скачать весь учебный материал данного пользователя
Скачиваний:   0
Пользователь:   Antoshka
Добавлен:   20.12.2014
Размер:   105.5 КБ
СКАЧАТЬ

(Для внутрикафедрального пользования)

 

 

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

 

УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ

«ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

 

 

                                                                           Курс оперативной хирургии

и топографической анатомии

Медико-диагностический факультет 3 курс

 

 

                                                                       Утверждено на заседании кафедры

                                                                             протокол №_____ от «____» 2006г.

 

 

 

 

 

ТЕМА:  АМПУТАЦИИ И ЭКЗАРТИКУЛЯЦИИ КОНЕЧНОСТЕЙ ОПЕРАЦИИ НА СУХОЖИЛИЯХ КОНЕЧНОСТЕЙ

 

 

 

 

 

 

 

Учебно-методическое пособие для студентов

 

 

 

 

 

 

 

                                                               Авторы: к.м.н., доцент Дорошкевич С.В.

к.м.н., доцент Дорошкевич Е.Ю.

ассистент Якунина З.А.

 

 

 

ГОМЕЛЬ 2006г.

I. Актуальность темы

Ампутация конечности относится к тяжелым и сложным операциям, успех которых в значительной мере определяется качеством техники выполнения. Эта операция в ряде случаев является способом спасения жизни пострадавшего, особенно при ампутациях, входящих, в понятия «Хирургия катастроф». Однако ампутация конечности относится к числу калечащих операций. Эта операция ведет к инвалидизации и порой к серьезной моральной травме. Но в хирургической практике, как в мирное, так и особенно в военное время без этих вмешательств не обойтись. В мирное время 47% ампутаций проводят по поводу осложнений сосудистых заболеваний конечностей и 43% и – в связи с травмой. Количество ампутаций резко возрастает в военное время.

 

II. Цель занятия:

Изучить способы и методы ампутаций и экзартикуляций конечностей.

 

III. Задачи занятия:

1.  Знать основные понятия: ампутация, экзартикуляция.

2. Уметь дать классификацию ампутаций.

3. Знать способы ампутаций, экзартикуляций верхних и нижних конечностей.

4. Знать особенности и отличия ампутаций у детей.

 

IV. Основные учебные вопросы:

1. Классификация ампутаций.

2. Показания и общие принципы усечения конечностей. Методы обработки костей, мышц, сосудов и нервов при ампутациях.

3. Понятие о круговых, лоскутных и костно-пластических ампутациях (по Пирогову, Биру, Гритти-Шимановскому, Альбрехту, Календеру, Сабанееву).

4. Ампутации стопы на различных уровнях.

5. Понятие о протезировании.

6. Операции на сухожилиях, виды и показания к наложению сухожильного шва.

7. Пластика, рассечение и удлинение сухожилий.

 

V. Вспомогательный материал по теме:

-труп

-хирургический инструментарий;

-учебные таблицы;

1. № 62 Экзартикуляция фаланг пальцев кисти.

2. № 63 Костнопластическая ампутация голени (по Пирогову).

3. № 64 Фасциопластическая ампутация голени.

4. № 65 Трёхмоментная ампутация бедра (по Пирогову).

5. № 67 Виды сухожильного шва.

                 -учебные видеофильмы;

                        -шовный материал.

 

VI. Вопросы для усвоения темы:

1.  Классификация ампутаций.

2. Показания и общие принципы усечения конечностей. Методы обработки костей, мышц, сосудов и нервов при ампутациях.

3. Понятие о круговых, лоскутных и костно-пластических ампутациях (по Пирогову, Биру, Гритти-Шимановскому, Альбрехту, Календеру, Сабанееву).

4. Ампутации стопы на различных уровнях, усечения пальцев кисти.

5. Понятие о протезировании.

6. Операции на сухожилиях, виды и показания к наложению сухожильного шва.

7. Пластика, рассечение и удлинение сухожилий.

 

     VII     Задания для самоподготовки и УИРС.

1. Показания, способы и техника ампутации конечностей.

2. Современные способы протезирования конечностей.

3 Домашние зарисовки:

- Схема обработки костей при ампутации.

- Схема костно-пластических ампутаций (способы Пирогова, Бира,  

  Гритти- Шимановского, Сабанееву).

- Схема способов наложения сухожильных швов.

- Схема удлинения сухожилий (способ Вульпиуса, Байера).

 

VII.      Ответы на вопросы.

1. Классификация ампутаций.

Ампутация – хирургическая операция усечения конечности на уровне диафиза. Экзартикуляция – усечение части конечности по линии суставной щели.

Классификация ампутаций, основная на показаниях и сроках:

а)  Первичная – при оказании неотложной хирургической помощи в ранние сроки – до развития клинических признаков инфекции; выполняются в основном в первые сутки.

б)  Вторичная ампутация – когда консервативные мероприятия и хирургическое лечение не эффективны. Производят ее через семь –восемь суток и позже.

в)  Реампутации – повторная ампутация на ранее ампутированной конечности

            Классификация ампутаций по форме рассечения мягких тканей:

1. Циркулярные (круговые).

2. Лоскутные:

-  однолоскутные;

-  двухлоскутные.

3.              Элипсовидные.

            Циркулярные в свою очередь делятся на:

1. Гильотинные (показание – анаэробная инфекция).

2. Одномоментные.

3. Двухмоментные.

4. Трехмоментные.

Гильотинные: все мягкие ткани и кости пересекают на одном уровне.

Одномоментные ампутации: рассекают все мягкие ткани, они сокращаются и по их уровню производят опил кости.

Двухмоментные – рассекают ткани до мышц, после сокращения кожи и фасции, по их уровню рассекают мышцы, а по уровню сокращения мышц опиливают кость.

Трехмоментные – рассекают мягкие ткани до мышц, затем поверхностные мышцы до кости – они сокращаются и обнажают глубокую группу мышц, которую пересекают на следующем этапе, и в последнюю очередь опиливают кость. При выполнении лоскутных операций необходимо учитывать длину лоскута: L= диаметр конечности + 1/6 на сократимость тканей.

            Класификация ампутаций по способу обработки костной культи:

1. Субпериостальный.

2. Апериостальный.

3. Транспериостальный.

Класификация по способу укрытия опила кости:

а) кожно-пластические;

в) фасциопластические;

в) миопластические;

г) тендопластические;

д) костнопластические.

            Способы костнопластических ампутаций:

1. Способ Гритти-Шимановского.

2. Способ Альбрехта.

3. Способ Сабанеева.

4. Способ Бира.

5. Способ Календера.

6. По Пирогову.

 

2. Показания и общие принципы усечения конечностей. Методы обработки костей, мышц, сосудов и нервов при ампутациях.

Показания делятся на абсолютные и относительные.

Абсолютные: ожоги и отморожения четвертой степени.

Относительные:

-  травматический отрыв конечности;

-  размозжение крупных суставов с повреждением магистральных сосудов;

-  размозжение мягких тканей на протяжении 2/3 сосудов нижней конечности;

-  анаэробная инфекция.

           

Показания к реампутации:

а) порочная культя;

б) «благородные ошибки» хирурга;

в) физиологические реампутации.

Этапы операции ампутации:

1. Выбор уровня.

2. Анестезия.

3. Наложение жгута.

4. Рассечение мягких тканей.

5. Рассечение кости.

6. Обработка раны.

Обработка мышц: Мышцы должны быть пересечены ровно, гладко. Чтобы мышцы сохранили свою функцию (обеспечивали движение культи) их сшивают на уровне опила кости, к которому они прирастают.

Устранение дефектов достигается сшиванием мышц-антагонистов.

Обработка кости: Необходимо получить наиболее выгодную ровную и гладкую поверхность опила кости, не травмирующую мягкие ткани. Просто отпиливание кости с надкостницей может в дальнейшем привести к образованию на костной культе остеофитов – костных шипов, получающихся в результате воспаления надкостницы. Для получения гладкой поверхности опила существуют: апериостальный, субпериостальный, и транспериостальный методы обработки.

Обработка сосудов производится после отсечения конечности. Крупные сосуды перевязывают перед распусканием жгута на расстоянии 1,5-2 см от перерезанного конца, перед наложением лигатуры сосуды тщательно изолируют, артерию и вену перевязывают отдельно, применяя кетгутовую нитку. Концы ниток отрезают после снятия жгута, чтобы легче было отыскать сосуд, если лигатура оказалась наложенной недостаточно надежно. В некоторых случаях применяют двойные лигатуры. Более мелкие сосуды перевязывают после снятия жгута, когда они начинают кровоточить; лигатуры при этом накладывают путем прошивания их вместе с окружающей мышечной тканью. Должны быть перевязаны все кровоточащие сосуды, так как может образоваться гематома с последующим нагноением.

            Обработка нервов: Пересеченные нервные стволы образуют на конце невромы, которые при сращении с операционным рубцом могут стать источником фантомных болей. Чтобы избежать этого применяют вторичное усечение всех видов нервов на 5-8 см выше общего уровня, это производят после того как мягкие ткани и кости пересечены. Нерв удерживают за эпиневрий, инфильтрируют 0,25 – 1% раствором новокаина и на 5-6 см выше конца пересекают одним ударом лезвия бритвы в направлении перпендикулярном его оси.

 

3. Понятие о круговых, лоскутных и костно-пластических ампутациях (по Пирогову, Биру, Гритти-Шимановскому, Альбрехту, Календору, Сабанееву).

Круговой способ – когда линия разреза перпендикулярна оси конечности. Различают одномоментный, двухмоментный, трехмоментный и гильотинный способы.

            Гильотинный – когда все мягкие ткани и кость пересекаются в один прием на одном уровне. В результате такой операции вследствие сократимости кожи и мышц получается прочная коническая культя из мягких тканей; такая культя требует реампутации. Такой метод применяют в случае, когда ампутация самым быстрым и простым способом при анаэробной газовой инфекции.

            Одномоментный способ: все мягкие ткани рассекают до кости, они сокращаются и по их уровню производят опил кости.

            Двухмоментный – рассекают ткани до мышц, они сокращаются, по их уровню рассекают мышцы, а по уровню мышц затем опиливают кость.

            Трехмоментный – рассекают мягкие ткани до мышц, затем все мышцы до кости, они сокращаются, а глубокие мышцы, которые прикрепляются к кости и не потеряли точки прикрепления, опять пересекают, а затем опиливают кость.

            При циркулярном методе кожный рубец имеет центральное расположение на опорной поверхности культи.

            При лоскутном способе ампутации образуют два – передний и задний лоскута, длина их в сумме составляет диаметр конечности, один из лоскутов обычно делают длиннее. Желательно, чтобы рубец был на поверхности культи, которая не подвергается давлению протеза. В настоящее время это метод выбора.

            Костно-пластический способ укрытия опила кости – укрытие опила пересаженной костной пластинкой на ножке. Существуют несколько способов:

а)  способ Гритти-Шимановского: при ампутации бедра в его нижней трети – присоединяют к опилу бедренной кости опил надколенника;

            Недостаток: четырехглавая мышца может оторвать надколенник.

б)  способ Альбрехта: подколенник опиливают в форме «грибка» и таким образом присоединяют его к бедренной кости;

в)  способ Сабанеева: опил бедренной кости подшивают к бугристости большеберцовой кости. Надколенник при этом сохраняется.  Положительная черта – хорошо фиксируется протез;

г)  способ Бира: используют при ампутации костей голени. Производят опил малоберцовой кости, на этом же уровне со стороны малоберцовой кости производят опил большеберцовой  кости до 1/2. Затем большеберцовую кость проворачивают в сторону малоберцовой кости и закрывают ее опил большеберцовой костью;

д)  костно-пластические ампутации по Пирогову – выполняются если сохранилась жизнеспособность пяточной кости. Делают два разреза: один ведут от одной лодыжки до другой, второй разрез, стремяобразный, ведут от концов первого разреза через подошву, перпендикулярно ее поверхности, в глубину до пяточной кости. Из переднего разреза вскрывают голеностопный сустав. Пересекают боковые связки, сгибают стопу и разрезают заднюю часть суставной капсулы. Дуговой пилой опиливают пяточную кость сверху вниз по линии стремяобразного разреза; поврежденную часть стопы удаляют, задний отрезок пяточной кости с кожей, сухожилиями и сосудисто-нервным пучком остается в связи с мягкими тканями задней поверхности голени. Дистальные концы костей голени обнажают от всех мягких тканей и опиливают в горизонтальном направлении на уровне основания лодыжек. Опил пяточной кости прикладывают к культе большеберцовой кости и фиксируют тремя кетгутовыми швами, проводимыми через передний край и оба боковых края обеих костей. Также соединяют мягкие ткани. На культю накладывают гипсовую лангетную повязку.

Преимущества:  1. Происходит лишь небольшое укорочение конечности и больной не нуждается в протезе. 2. Создание естественной опоры в виде пяточного бугра с покрывающей его кожей.

Осложнения: омертвление пяточного бугра с покрывающими его мягкими тканями в результате перевязки пяточных сосудов.

Тендопластическая ампутация бедра по Каллендеру.

После пересечения мягких тканей сзади на уровне суставной щели в подколенной ямке находят и перевязывают подколенные сосуды, находят и обрабатывают (усекают) большеберцовый и общий малоберцовый нервы. Из отвернутого кверху переднего лоскута вылущивают из сухожилия четырехглавой мышцы бедра надколенник. Затем, оттянув кверху и защитив мягкие ткани полоской полотна, перепиливают бедренную кость выше мыщелков. Опил кости прикрывают передним сухожильным апоневротическим лоскутом, сшивая его кетгутовыми швами с надкостницей, сухожилиями двуглавой, полусухожильной и полуперепончатой мышц. В ране оставляют дренажи, накладывают кожные шелковые швы.

 

4. Ампутации стопы и кисти на различных уровнях.

Операции на кисти. 1). Ампутация дистальной (ногтевой) фаланги: разрез начинают с ладонной стороны и выкраивают ладонный лоскут. На тыле ногтевой фаланги кожу с клетчаткой разрезают по кости на уровне распила. Пилой Джильи отпиливают дистальную часть фаланги, а края ладонного лоскута и тыльного разреза сшивают. 2). Экзартикуляция дистальной фаланги:

Разрез ведут по проекции межфалангового сустава. Ножницами рассекают боковые связки, и сустав раскрывается. Выкраивают ладонный лоскут, равный по длине и диаметру пальца. Удаленную фалангу вычленяют. На мягкие ткани накладывают швы, кисть и палец в слегка согнутом положении укладывают на шину. 3). Вычленение средней фаланги. От вышеизложенного метода отличается тем, что после удаления фаланги в тыльном крае и ладонном лоскуте отыскивают пальцевые сосудисто-нервные пучки, захватывают зажимами артерии, тщательно выделяют выше уровня кости и отсекают лезвием пальцевые нервы. После этого перевязывают сосуды, зашивают рану.

4). Вычленение пальцев кисти. Вычленение II и V пальцев по Фарабефу. Разрез кожи, подкожной клетчатки начинают с тыла II пальца от уровня пястно-фалангового сустава и ведут к середине лучевого края основной фаланги и далее по ладонной стороне к локтевому краю пястно-фалангового сустава до начала разреза на тыле. Аналогичный разрез начинают на тыле V пальца, но ведут разрез к локтевому краю. Отсепаровывают мягкие ткани, рассекают сухожилие разгибателя дистальнее головки пястной кости, вскрывают сустав, захватывают кровоостанавливающими зажимами артерии, отсекают нервы, сухожилия сгибателей и разгибателей при этом могут быть сшиты. Головка пястной кости остается. Рану зашивают. Вычленение III и IV пальцев с разрезом в форме ракетки или Люпи: Разрез начинают на тыле пястной кости. Ведут косо по боковой стороне основной фаланги на ладонную поверхность, далее по ладонно-пальцевой складке и по другой стороне основной фаланги к продольному разрезу на тыле. Кожноподкожножировые лоскуты отсепаровывают от пястной кости и от основной фаланги, оттягивают в проксимальном направлении крючками. Дистальнее головки пястной кости, рассекают сухожилие разгибателя. Суставную капсулу на тыльной, боковых и ладонных поверхностях рассекают. Пересекают сухожилия сгибателей и разгибателей сшивают, рану зашивают, кисть укладывают на шину. Экзартикуляция пальца по Люпи: делают поперечный разрез кожи основной фаланги на уровне ладонно-пальцевой складки. На тыльной поверхности, проксимальнее головки пястной кости, начинают продольный разрез, который доводят до кругового. Получившиеся два прямоугольных боковых лоскута отсепаровывают в стороны и далее поступают как в предыдущем способе. Экзартикуляция I пальца кисти в кистно-фаланговом суставе по Мальгеню: при этой операции необходимо сохранить точки прикрепления коротких мышц большого пальца к сесамовидным косточкам на передней поверхности сумки сустава. Культю, образованную головкой I пястной кости, укрывают кожей ладонной поверхности I пальца. Для этого основную фалангу пальца очерчивают элипсообразным разрезом, проксимальная часть которого находится на тыльной стороне основной фаланги и несколько не достигает уровня I пястно-фалангового сустава, а дистальная часть расположена на ладонной поверхности основной фаланги и немного не доходит межфаланговой кожной складки. Разрезав кожу, оттягивают удаляемый палец, проникают ножом с тыльной стороны в пястно-фаланговый сустав и расчленяют его; выйдя на ладонную поверхность пальца, направляют нож дистально, отделяя от кости мягкие ткани с передней стенкой сумки сустава и сухожилия. Таким образом, короткие мышцы большого пальца сохраняют точки прикрепления и обеспечивают I пястной кости подвижность, которая в определенной степени может заменить функцию большого пальца. Однако и при данной операции удаление I пальца связано со значительным нарушением работы кисти, поэтому большое значение имеет воссоздание его из первой пястной кости путем фалангизации.

Уровни усечения стопе.

Вычленение всех пальцев стопы по Гаранжо. Разрез кожи и подкожной клетчатки ведут по подошвеннопальцевой складке от медиального края I пальца до латерального края V пальца. На тыльной стороне разрез проводят по линии межпальцевых складок от наружного края V пальца до медиального края I пальца; над каждым пальцем разрез проходит несколько дистальнее уровня межпальцевых складок. Для укрытия головки I плюсневой кости подошвенный кожный лоскут на I пальце выкраивают дистальнее подошвеннопальцевой складки. По медиальному и латеральному краям стопы проводят продольный разрез до уровня головок I и V плюсневых костей. Получившиеся лоскуты отделяют до уровня плюснефаланговых суставов. Затем сильно сгибают все пальцы в подошвенную сторону и одним разрезом вскрывают всю линию плюснефаланговых суставов. Отсекают все пальцы сразу. С головок плюсневых костей хрящ не срезают. Пальцевые артерии перевязывают. Лоскуты соединяют узловыми швами по тылу. Вычленение стопы в предплюснеплюсневом суставе по Лисфранку. Ампутация стопы по Шарпу. На тыле  стопы через все мягкие ткани проводят выпуклый кпереди разрез, который начинают на латеральном крае стопы кзади от бугристости V плюсневой кости и заканчивают на медиальном крае стопы кзади от бугорка основания I плюсневой кости. Лоскут отделяют кзади, стопу сильно сгибают в подошвенную сторону и медиально, позади бугристости V плюсневой кости ножом входят с латеральной стороны в сустав Лисфранка и расчленяют его пилящими движениями до II плюсневой кости. Таким образом, до II плюсневой кости расчленяют сустав с медиальной стороны, войдя в него позади бугорка основания I плюсневой кости. Далее рассекают связки II плюсневой кости, наиболее мощная среди них связка, соединяющая I клиновидную кость со II плюсневой. Разрезом через кожу очерчивают подошвенный лоскут, начиная и кончая у тех же точек, что и тыльный лоскут. После удаления стопы отпиливают выступающий передний участок I клиновидной кости. Перевязывают сосуды. Кожный край подошвенного лоскута соединяют с краем тыльного лоскута. Положительная сторона: сохраняются точки прикрепления сухожилий передней и задней большеберцовых мышц и длинной малоберцовой мышцы; благодаря этому культи стопы не принимают порочного положения. Но в настоящее время данная операция применяется редко, так как она является сложной, а главное – не экономной. Более выгодная операция Шарпа, которая отличается тем, что при ней производят ампутацию на том или ином протяжении плюсневых костей; плюсневые кости перепиливают близ их основания и закрывают подошвенным лоскутом.

 

5. Понятие о протезировании.

Подготавливают протез под культю. После снятия швов на 12-й день идет созревание кости. После снятия швов – временно используют мягкий протез, чтобы созрела культя. Затем другой (постоянный) протез.

 

6. Операции на сухожилиях, виды и показания к наложению сухожильного шва.

Это часто встречающиеся операции. При проведении их необходимо соблюдать правила асептики и антисептики, т.к. у сухожилий снижена способность противостоять инфекции. По классификации Башлакова выделяют: открытые, закрытые, (подкожные, вывихи сухожилий) повреждения сухожилий.

Подкожные:

-  отрывы сухожилий от места прикрепления к кости;

-  отрывы сухожилий от места прикрепления к мышцам;

-  разрывы на протяжении сухожилий.

Открытые:

-  резанные;

-  рваные;

-  огнестрельные.

Сухожильный шов.

По времени выполнения:

-  первичный – при первичной хирургической обработке (в течение 6-8 ч   после травмы);

-  вторичный – ранний, поздний.

            Вторичный ранний сухожильный шов накладывают после заживления раны первичным натяжением (если был пропущен разрыв сухожилия при ПХО).

            Вторичный поздний сухожильный шов накладывают после заживления раны вторичным натяжением.

Классификация:

-  сухожильный шов с прямым ходом;

-  сухожильный шов, при котором выполняется петлеобразование.

            Виды:

-  шов Ланге;

-  шов Кюнео;

-  шов Розова;

-  шов Казакова;

-  шов Беннеля.

            Требования:

1.  прочность сухожильного шва;

2.  атравматичность:

3.  сухожильный шов не должен разволокнять сухожилие

4.  сухожильный шов не должен нарушать кровоснабжение (минимально   нарушать), поэтому захватывают 1,5-2 см сухожилия;

5.  сухожильный шов должен быть гладким (узлы должны находиться         внутри) это касается в особенности тех сухожилий, которые находятся в        синовиальных влагалищах;

6.  необходимо восстановление целостности синовиального влагалища,      иначе образуются спайки синовиального влагалища и ограничивают        подвижность сухожилия.

Сухожильный шов Кюнео. Это абсолютно гладкий шов. Но техника его более травматична. Выполняется 2 прямыми иглами на 1 нити (шелк, капрон).

Шов Беннеля (адаптационный шов). Цель его ускорить образование сращения и создать условия, чтобы вся нагрузка не ложилась на сухожилие. Прошивают проксимальный отдел сухожилия и нити выводят на пуговку, которая находится на коже. Следовательно: 1-я неделя нет спаек, 3-4 неделя- созревание соединительной ткани, 2-й – 4-й месяц – срастание сухожилия.

 

7. Пластика, рассечение и удлинение сухожилий.

Пластика сухожилий:

            -  пластика близлежащим сухожилием;

            -  пластика менее значимым сухожилиям;

            -  пластика фасций;

            -  пластика синтетическим материалом (лавсановой лентой).

Рассечение и удлинение сухожилий.

Рассечение сухожилий (тенотомию) обычно делают при различных деформациях конечностей, развившихся в результате травм или заболеваний центральной нервной системы. Чаще всего тенотомия является первым моментом операции, после которого следует второй момент удлинение или укорочение сухожилия. Однако в ряде случаев рассечением сухожилия заканчивается операция, т.е. тенотопия является самостоятельным оперативным приемом.

            В настоящее время приняты два метода рассечения ахиллова сухожилия: метод Байера – образное рассечение в сагиттальной плоскости и метод Вульпиуса – образное рассечение во фронтальной плоскости. При сочетании с варусной или вальгусной деформациями применяют метод Байера – образно рассекают скальпелем сухожилие в сагиттальной или фронтальной плоскости. Усиливая разгибание в голеностопном суставе, растягивают этим отрезки сухожилия в противоположных направлениях. Два образовавшихся лоскута соединяют шелковыми швами бок о бок.

 

Литература:

 

1. Лекция

2. С.В.Дорошкевич, Е.Ю. Дорошкевич. Практические навыки по оперативной хирургии. Учебное пособие. Гомель.: ГоГМИ, 2000. – 52 с.

3. В.И. Сергеенко, Э.А. Петросян, И.В. Фраучи. Топографическая анатомия и оперативная хирургия. – М: «ГЭОТАР-МЕД»,  2001. – Т.1. – С. 359-376.

4.  Г.Е. Островерхов и соавт. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. — Курск; М: АОЗТ «Литера», 1998 — С. 194-206, 264-289.

5. Оперативная хирургия и топографическая анатомия/ Под ред. В.В. Кованова.– М.: «Медицина», 1995. – С. 229-230, 250-260.

 

 

 

Наверх страницы

Внимание! Не забудьте ознакомиться с остальными документами данного пользователя!

Соседние файлы в текущем каталоге:

На сайте уже 21970 файлов общим размером 9.9 ГБ.

Наш сайт представляет собой Сервис, где студенты самых различных специальностей могут делиться своей учебой. Для удобства организован онлайн просмотр содержимого самых разных форматов файлов с возможностью их скачивания. У нас можно найти курсовые и лабораторные работы, дипломные работы и диссертации, лекции и шпаргалки, учебники, чертежи, инструкции, пособия и методички - можно найти любые учебные материалы. Наш полезный сервис предназначен прежде всего для помощи студентам в учёбе, ведь разобраться с любым предметом всегда быстрее когда можно посмотреть примеры, ознакомится более углубленно по той или иной теме. Все материалы на сайте представлены для ознакомления и загружены самими пользователями. Учитесь с нами, учитесь на пятерки и становитесь самыми грамотными специалистами своей профессии.

Не нашли нужный документ? Воспользуйтесь поиском по содержимому всех файлов сайта:



Каждый день, проснувшись по утру, заходи на obmendoc.ru

Товарищ, не ленись - делись файлами и новому учись!

Яндекс.Метрика