andrey

Путь к Файлу: /Медицина / КАРДИОХИРУРГИЯ / Методич.рекоменд.Пороки клапанов / Методич.рекоменд.Пороки клапанов.doc

Ознакомиться или скачать весь учебный материал данного пользователя
Скачиваний:   0
Пользователь:   andrey
Добавлен:   15.01.2015
Размер:   247.5 КБ
СКАЧАТЬ

Министерство здравоохранения Республики Башкортостан

Башкирский государственный медицинский университет

 

 

«УТВЕРЖДАЮ»

        Министр здравоохранения

        Республики Башкортостан

        _________Ф.Б. Шамигулов

 

 

 

 

 

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

ПРИОБРЕТЕННЫХ ПОРОКОВ КЛАПАНОВ СЕРДЦА

 

Методические рекомендации

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

УФА – 2006


Кафедра госпитальной хирургии Башкирского государственного медицинского университета

 

 

Авторы:

В.В. Плечев – заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор;

В.А Сурков – доктор медицинских наук;

Н.Г. Сибагатуллин – доктор медицинских наук;

Р.П. Козленко – заслуженный врач Республики Башкортостан;

А.А. Евсюков – кандидат медицинских наук.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Методические рекомендации являются учебно-методическим пособием, разработанным на основании опыта Башкирского центра сердечно-сосудистой хирургии по диагностике, тактике хирургического лечения и послеоперационного ведения больных с приобретенными пороками клапанов сердца. Представлены основные сведения об анатомии, патологической физиологии и клинической картине этих заболеваний. Схематично изложены этапы хирургических вмешательств, принципы послеоперационного ведения и реабилитации пациентов. Пособие предназначено для врачей общей практики, терапевтов, кардиологов, кардиохирургов, слушателей курсов последипломного образования, студентов старших курсов медицинского университета.


                                      ВВЕДЕНИЕ

 

Широкая распространенность приобретенных пороков клапанов сердца, их тяжелое клиническое течение, неэффективность медикаментозной терапии ставят проблему хирургической коррекции клапанной патологии на одно из главных мест в сердечной хирургии и определяют ее социальную значимость. За последние десятилетия в хирургическом лечении пороков клапанов сердца достигнуты значительные успехи. К настоящему времени детально разработаны и внедрены в повседневную практику протезирование искусственными клапанами и различного вида клапаносохраняющие операции с минимальной летальностью и хорошими отдаленными результатами. В специальной литературе содержится достаточно информации, посвященной отдельным проблемам и разделам хирургии клапанов сердца. Однако врачам общего профиля, специалистам, не связанным непосредственно с сердечной хирургией, студентам медицинского университета достаточно трудно ориентироваться в большом объеме частных вопросов клапанной патологии. Поэтому мы сочли необходимым представить в кратком изложении основные аспекты хирургии пороков клапанов сердца. Форма представления материала в виде таблиц и схем, на наш взгляд, позволила максимально сконцентрировать в настоящем пособии информацию из различных литературных источников и собственные данные по этой актуальной теме.


ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О ПРИОБРЕТЕННЫХ ПОРОКАХ

КЛАПАНОВ СЕРДЦА

 

Определение

Острое или хроническое поражение сердечных клапанов, приводящее к нарушению их функции вследствие стенозирования или недостаточности.

Причины

Ревматизм, инфекционный эндокардит, заболевания соединительной ткани, ишемическая болезнь сердца, травмы.

Последствия

Сердечная недостаточность, инфекционный эндокардит, тромбоэмболии, аритмии, инвалидность.

Структура заболеваемости

Наиболее часто отмечается поражение митрального клапана, далее по частоте встречаемости стоит порок аортального клапана, а также сочетания поражений двух клапанов сердца – митрального и аортального, митрального и трикуспидального. Реже отмечается изолированное поражение трикуспидального клапана.

Необходимость в кардиохирургической помощи

В Европе в среднем 143 на 1 млн человек.

 

Объем операций

В России около 6000 операций ежегодно.

Структура операций

На долю изолированной коррекции пороков митрального клапана приходится 35%, аортального клапана – 17%, трикуспидального клапана – 2%, сочетанного митрально-трикуспидального порока – 18%, митрально-аортального порока – 15%, различных комбинаций трехклапанной коррекции – 12%.

Структура протезирования клапанов сердца

Митральный клапан – 54%, аортальный клапан – 40%, трикуспидальный клапан – 6%.

Послеоперационная летальность

От 2% до 5% в зависимости от исходного состояния пациента и количества заменяемых клапанов.

 

 


ПОРОКИ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА

 

Анатомия митрального клапана

Фиброзное кольцо;

Створки – передняя и задняя;

Хорды – первого, второго и третьего порядка;

Папиллярные мышцы –  передняя и задняя группы;

Расположение – между левым предсердием и левым желудочком;

Площадь отверстия митрального клапана у взрослых 4-6 см2.

 

Классификация пороков митрального клапана

1. Стеноз митрального клапана.

2. Недостаточность митрального клапана.

3. Стеноз и недостаточность митрального клапана (комбинированный порок).

4. Порок митрального клапана в сочетании с патологией других клапанов.

 

Этиология пороков  митрального клапана

 

Стеноз

 

Недостаточность

Ревматизм

Дисплазия, дегенерация соединительной ткани

Системные заболевания соединительной ткани (редко)

Ишемическая болезнь сердца

Ревматизм

Инфекционный эндокардит

Врожденная патология

Кардиомиопатия

Травма

 

Патологическая анатомия пороков митрального клапана

 

Стеноз

 

 

Недостаточность

Сращение створок по комиссурам

Фиброз, деформация, укорочение створок и хорд

Сращение створок с хордами

 

Удлинение хорд, пролабирование створок в левое предсердие

Фиброз створок и хорд

 

Расширение фиброзного кольца

Кальциноз створок и фиброзного кольца

Вегетации, перфорация, разрушение створок

Отрыв хорд

Патологическая физиология пороков митрального клапана

 

Стеноз

 

Недостаточность

 

Препятствие току крови из левого предсердия в левый желудочек во время диастолы

Заброс крови из левого желудочка в левое предсердие во время систолы

Повышение давления в левом предсердии

Возврат повышенного объема крови из левого предсердия в левый желудочек в фазу диастолы

Перегрузка левого предсердия давлением

Перегрузка левого предсердия и левого желудочка объемом

Повышение давления в легочных венах (венозный застой)

Рефлекторный  спазм легочных артериол

Повышение давления в легочной артерии и правом           желудочке

Перегрузка правого желудочка давлением

Правожелудочковая недостаточность

Растяжение кольца трикуспидального клапана

Недостаточность трикуспидального клапана

Повышение давления в системе полых вен

Застойная сердечная недостаточность

 

Клиническая картина пороков митрального клапана

- одышка,

- утомляемость,

- тахикардия,

- мерцательная аритмия,

- кашель,

- кровохарканье,

- увеличение печени,

- отеки на ногах,

- асцит, гидроторакс.

 

Осложнения пороков митрального клапана

1. Фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия);

2. Образование тромбов в левом предсердии;

3. Тромбоэмболии в артериальное русло;

4. Отек легких;

5. Легочная гипертензия;

6. Хроническая сердечная недостаточность;

7. Инфекционный эндокардит.

Клинические стадии пороков митрального клапана

 ( классификация А.Н. Бакулева и Е.А. Дамир)

 

1 стадия – компенсация, жалоб нет. Хорошая переносимость физических нагрузок.

2 стадия – нарушение гемодинамики в малом круге кровообращения. Одышка при обычной физической нагрузке.

3 стадия – выраженная недостаточность кровообращения в малом круге. Начальные проявления правожелудочоковой недостаточности. Одышка при незначительной физической нагрузке. Увеличение печени, появление отеков на ногах.

4 стадия – нарушение гемодинамики в малом и больщом круге кровообращения. Одышка при малейшей физической нагрузке, приступы удушья, кровохарканье, увеличение печени, отеки на ногах, гидроторакс, асцит.

5 стадия – терминальная, дистрофическая стадия недостаточности кровообращения. Полиорганная недостаточность.

 

 

Функциональная классификация (Нью-Йоркской сердечной ассоциации)

 

1 функциональный класс  – хорошая переносимость обычной физической нагрузки.

2 функциональный класс  – обычная физическая нагрузка вызывает усталость, одышку и сердцебиение. В покое жалоб нет.

3 функциональный класс  – незначительная физическая нагрузка вызывает усталость, одышку и сердцебиение.

4 функциональный класс  – любая физическая нагрузка затруднена. Симптомы недостаточности кровообращения имеются в покое.

 

 

 

 


Данные исследований при пороках митрального клапана

 

Методы

Стеноз

 

Недостаточность

Аускуль-тация

Хлопающий 1 тон, тон открытия митрального клапана, усиленный 2 тон на легочной артерии, диастолический (пресистолический) шум на верхушке сердца

Ослабление 1 тона, усиленный 2 тон на легочной артерии, систолический шум на верхушке сердца, иррадиирующий в подмышечную область

ЭхоКГ

Утолщение, ограничение подвижности створок.

Уменьшение площади отверстия клапана (>2,0 см2 – легкий стеноз, 2,0-1,5 см2 – умеренный, 1,4-1,0 см2 – выраженный, <1,0 см2 – критический стеноз). Диастолический градиент давления на клапане. Увеличение размера левого предсердия (>4 см).

Часто – тромбоз левого предсердия.

 

Несмыкание створок вследствие деформации, укорочения или удлинения хорд, разрушения створок инфекционным процессом, дегенеративных изменений. Обратный ток (регургитация) крови из левого желудочка в левое предсердие (1 степень – чуть дальше уровня створок, 2 степень – до середины левого предсердия, 3 степень – до стенки предсердия, 4 степень – регургитация в легочные вены).

Значительное увеличение размера левого предсердия. Увеличение размера левого желудочка.

Повышение давления в правом желудочке (как следствие легочной гипертензии). Часто – относительная недостаточность трикуспидального клапана.

ЭКГ

Признаки увеличения левого предсердия, гипертрофии правого желудочка.

Признаки увеличения левого предсердия и желудочка.

Часто – мерцательная аритмия.

Рентгенография

Увеличение левого предсердия (отклонение контрастированного пищевода по дуге малого радиуса в 1 косой проекции), увеличение легочной артерии и правого желудочка, признаки венозного застоя в легких.

Значительное увеличение левого предсердия (отклонение контрастированного пищевода по дуге большого радиуса в 1 косой проекции), увеличение левого желудочка, признаки венозного застоя в легких.

 

 


Консервативное лечение пороков митрального клапана 

 

                Стеноз

 

Недостаточность

 

B-адреноблокаторы

Ингибиторы АПФ

Сердечные гликозиды

Диуретики при застое в легких

Профилактика ревматизма

Профилактика инфекционного эндокардита

Антикоагулянты – при мерцательной аритмии

 

 

Показания к хирургическому лечению

 

Выраженный стеноз митрального клапана с площадью ≤ 1,5 см2 .

Недостаточность митрального клапана с регургитацией ≥2 степени.

2, 3 функциональные классы. Риск операции увеличивается с повышением функционального класса. У больных с 4 функциональным классом вопрос о целесообразности операции решается индивидуально.

 

 

Методы хирургического лечения пороков митрального клапана

 

Стеноз

 

Недостаточность

 

1. Протезирование митрального клапана в условиях искусственного кровообращения

2. Пластика митрального клапана в условиях искусственного кровообращения

3. «Закрытая» митральная комиссуротомия

 

4. Баллонная митральная вальвулопластика рентгеноэндоваскулярным путем

 


Техника оперативных вмешательств на митральном клапане с искусственным кровообращением

 

Протезирование митрального клапана

Пластика митрального клапана

 

1. Доступ к сердцу – продольная срединная стернотомия.

2. Подключение аппарата искусственного кровообращения после канюляции полых вен и аорты, начало параллельного искусственного кровообращения с охлаждением крови.

3. Переход на полное искусственное кровообращение после пережатия полых вен турникетами и аорты зажимом.

4. Остановка сердечной деятельности с помощью фармакохолодовой кардиоплегии – введение ледяного раствора (+4°С) в коронарные артерии через иглу в аорте.

5. Вскрытие полости левого предсердия.

6. Иссечение створок и хорд митрального клапана.

6. При стенозе – рассечение по комиссурам, разъединение сращений хорд и сосочковых мышц;

7. Наложение на фиброзное кольцо клапана по всей окружности 12 – 18 п-образных швов.

 

7. При недостаточности – пликация хорд, резекция части створки, закрытие перфорационных отверстий, сшивание расщепленных частей створки, уменьшение диаметра отверстия клапана путем вшивания опорного кольца и т.д.

8. Прошивание этими нитями синтетической манжеты протеза клапана сердца. Посадка и установка протеза в позиции митрального клапана. Последовательное завязывание швов на манжете протеза.

8. Проверка клапана на герметичность смыкания створок с помощью гидравлической пробы – нагнетания физ.раствора в левый желудочек.

9. Ушивание левого предсердия.

10. Профилактика воздушной эмболии – удаление воздуха из полостей сердца.

11. Включение сердца в кровообращения после снятия турникетов с полых вен и зажима с аорты – этап второго параллельного искусственного кровообращения.

12. Согревание пациента, восстановление сердечной деятельности.

13. Удаление канюль из полых вен и аорты после окончания искусственного кровообращения.

14. Дренирование средостения двумя трубками для удаления крови.

15. Ушивание и стягивание грудины, ушивание мягких тканей раны грудной клетки.

 

 

Техника «закрытой» митральной комиссуротомии

 

1. Доступ к сердцу – левосторонняя торакотомия в 5 межреберье.

2. Вскрывается перикард впереди от диафрагмального нерва.

3. На верхушку левого желудочка накладывают п-образный шов.

4. Вскрывают ушко левого предсердия и через него вводят указательный палец до митрального клапана.

5. Прокалывают скальпелем стенку левого желудочка в центре п-образного шва, вводят комиссуротом и устанавливают его бранши в отверстии митрального клапана под контролем указательного пальца.

6. Раскрытием бранш комиссуротома разрывают спаянные комиссуры митрального клапана.

7. Удаляют комиссуротом и завязывают узел на левом желудочке.

8. Убирают палец и перевязывают ушко левого предсердия.

9. Создают «окно» в перикарде ниже диафрагмального нерва.

10. Накладывают 3-4 шва на перикард.

11. Дренируют плевральную полость.

12. Ушивают послойно рану грудной клетки.

 


ПОРОКИ АОРТАЛЬНОГО КЛАПАНА

 

Анатомия аортального клапана

Фиброзное кольцо;

3 створки – правая коронарная, левая коронарная, некоронарная;

3 синуса Вальсальвы – между створками и стенкой аорты;

Расположение – между левым желудочком и восходящим отделом грудной аорты;

Площадь отверстия аортального клапана у взрослых 2,5 – 3,5  см2.

 

Этиология пороков аортального клапана

 

Стеноз

Недостаточность

Ревматизм

Ревматизм

Кальциноз

Инфекционный эндокардит

Атеросклероз

 

Миксоматозная дегенерация

Гипертоническая болезнь

Аневризма восходящего отдела аорты

Травма

Инфекционный эндокардит

 

 

 

Классификация пороков аортального клапана

1. Стеноз аортального клапана.

2. Недостаточность аортального клапана.

3. Стеноз и недостаточность аортального клапана (комбинированный порок).

4. Порок аортального клапана в сочетании с патологией других клапанов.

 

Патологическая анатомия пороков аортального клапана

 

Стеноз

Недостаточность

Фиброз, утолщение, уплотнение створок

Фиброз, утолщение, уплотнение створок

Спаяние комиссур и свободных краев створок

Деформация, укорочение створок

Отложение кальция в створках (кальциноз)

Растяжение и провисание створок

 

 

 

Патологическая физиология пороков аортального клапана

 

Стеноз

Недостаточность

Препятствие току крови из левого желудочка в аорту во время систолы.

Заброс крови из аорты в левый желудочек во время диастолы.

Гиперфункция левого желудочка.

Перегрузка левого желудочка объемом (диастолическая перегрузка).

Возникновение градиента давления между левым желудочком и аортой.

Расширение полости левого желудочка

Перегрузка левого желудочка давлением (систолическая перегрузка).

Систолическая дисфункция левого желудочка

Гипертрофия левого желудочка.

Диастолическая дисфункция левого желудочка

Ухудшение коронарного кровотока.

Левожелудочковая недостаточность.

Повышение давления в левом предсердии.

Венозный застой в малом круге кровообращения.

Спазм артериол малого круга кровообращения.

Легочная гипертензия.

Перегрузка правого желудочка.

Правожелудочковая недостаточность.

Повышение давления в системе полых вен

Застойная сердечная недостаточность

 

 

Клиническая картина пороков аортального клапана

- одышка;

- утомляемость;

- тахикардия;

- боли в сердце;

- головокружение;

- обмороки;

- увеличение печени;

- отеки на ногах;

- асцит, гидроторакс.

 

Осложнения пороков аортального клапана

1. Внезапная смерть;

2. Острая левожелудочковая недостаточность;

3. Отек легких;

4. Легочная гипертензия;

5. Аритмии;

6. Хроническая сердечная недостаточность;

7. Инфекционный эндокардит.

 

Функциональная классификация (Нью-Йоркской сердечной ассоциации)

1 функциональный класс  – хорошая переносимость обычной физической нагрузки.

2 функциональный класс  – обычная физическая нагрузка вызывает усталость, одышку, сердцебиение, боли в сердце. В покое жалоб нет.

3 функциональный класс  – незначительная физическая нагрузка вызывает усталость, одышку, сердцебиение, боли в сердце.

4 функциональный класс  – любая физическая нагрузка затруднена. Симптомы недостаточности кровообращения имеются в покое.

 

Данные исследований при пороках аортального клапана

 

Методы

Стеноз

Недостаточность

Аускультация

Ослабление 2 тона, грубый систолический шум с эпицентром во втором межреберье справа от грудины, проводящийся на сонные артерии.

Ослабление 1 и 2 тона, диастолический шум в 3-4 межреберье слева от грудины.

ЭхоКГ

Утолщение, обызвествление ограничение подвижности створок.

Уменьшение площади отверстия клапана (1,2-2,0 см2 – легкий стеноз, 0,75-1,2 см2 – умеренный, < 0,75 см2 – тяжелый стеноз). Систолический градиент давления на клапане. Выраженная гипертрофия левого желудочка.

 

Несмыкание створок вследствие фиброза, разрушения створок инфекционным процессом, дегенеративных изменений. Обратный ток (регургитация) крови из аорты в левый желудочек (1 степень – до основания передней створки митрального клапана, 2 степень – до края передней створки митрального клапана, 3 степень – до сосочковых мышц, 4 степень – до верхушки левого желудочка).

Значительное увеличение размера, конечно-диастолического и конечно-систолического объемов левого желудочка.  Гипертрофия левого желудочка.

ЭКГ

Признаки гипертрофии левого желудочка.

Признаки гипертрофии левого желудочка и увеличения левого предсердия.

Часто – аритмии.

Рентгенография

Увеличение левого желудочка, постстенотическое расширение аорты.

Значительное увеличение левого желудочка, расширение и смещение аорты.

Признаки венозного застоя в легких на поздних стадиях.

 

 

Консервативное лечение пороков аортального клапана

 

                Стеноз

 

Недостаточность

 

B-адреноблокаторы

Ингибиторы АПФ

Сердечные гликозиды

Диуретики при застое в легких

Профилактика ревматизма

Профилактика инфекционного эндокардита

 

Показания к хирургическому лечению

Выраженный стеноз аортального клапана с градиентом давления  ≥ 50 мм рт.ст. и площадью менее 1 см2.

Недостаточность аортального клапана с регургитацией ≥2 степени.

2, 3  функциональные классы. Риск операции увеличивается с повышением функционального класса. У больных с 4 функциональным классом вопрос о целесообразности операции решается индивидуально.

 

 

 

Методы хирургического лечения пороков аортального клапана

 

Стеноз

 

Недостаточность

Протезирование аортального клапана в условиях искусственного кровообращения

Баллонная вальвулопластика аортального клапана (в качестве паллиативной процедуры)

 

 


Техника протезирования аортального клапана в условиях искусственного кровообращения

 

1. Доступ к сердцу – продольная срединная стернотомия.

2. Подключение аппарата искусственного кровообращения после канюляции полых вен и аорты, начало параллельного искусственного кровообращения с охлаждением крови.

3. Переход на полное искусственное кровообращение после пережатия полых вен турникетами и аорты зажимом.

4. Вскрытие аорты.

5. Остановка сердечной деятельности с помощью фармакохолодовой кардиоплегии – введение ледяного раствора (+4°С) в коронарные артерии.

6. Иссечение створок аортального клапана.

7. Наложение на фиброзное кольцо клапана по всей окружности 12 – 16 п-образных швов.

8. Прошивание этими нитями синтетической манжеты протеза клапана сердца. Посадка и установка протеза в позиции аортального клапана. Последовательное завязывание швов на манжете протеза.

9. Ушивание аорты.

10. Профилактика воздушной эмболии – удаление воздуха из полостей сердца.

11. Включение сердца в кровообращения после снятия турникетов с полых вен и зажима с аорты – этап второго параллельного искусственного кровообращения.

12. Согревание пациента, восстановление сердечной деятельности.

13. Удаление канюль из полых вен и аорты после окончания искусственного кровообращения.

14. Дренирование средостения двумя трубками для удаления крови.

15. Ушивание и стягивание грудины, ушивание мягких тканей раны грудной клетки.

 


ПОРОКИ ТРИКУСПИДАЛЬНОГО КЛАПАНА

 

Анатомия трикуспидального клапана

Фиброзное кольцо;

Створки – передняя, задняя и септальная;

Хорды;

Папиллярные мышцы –  передняя и задняя группы;

Расположение – между правым предсердием и правым желудочком;

Площадь отверстия трикуспидального клапана у взрослых 4-6 см2.

 

Классификация пороков трикуспидального клапана

1. Стеноз трикуспидального клапана.

2. Недостаточность трикуспидального клапана.

3. Стеноз и недостаточность трикуспидального клапана (комбинированный порок).

4. Порок трикуспидального клапана в сочетании с патологией других клапанов.

 

Этиология пороков трикуспидального клапана

 

Стеноз

 

Недостаточность

Ревматизм

 

Дисплазия, дегенерация соединительной ткани

Инфаркт правого желудочка

Инфекционный эндокардит

Легочная гипертензия

Травма

 

Патологическая анатомия пороков трикуспидального клапана

 

Стеноз

 

Недостаточность

Сращение створок по комиссурам

Фиброз, деформация, укорочение створок и хорд

Сращение створок с хордами

 

Удлинение хорд, пролабирование створок в правое предсердие

Фиброз створок и хорд

Расширение фиброзного кольца

Вегетации, перфорация, разрушение створок

Отрыв хорд

Патологическая физиология пороков трикуспидального клапана

 

Стеноз

Недостаточность  

 

Препятствие току крови из правого предсердия в правый желудочек во время диастолы

Заброс крови из правого желудочка в правое предсердие во время систолы

Повышение давления в правом предсердии

Возврат повышенного объема крови из правого предсердия в правый желудочек во время диастолы

Перегрузка правого предсердия давлением

Перегрузка правого предсердия и правого желудочка объемом

Повышение давления в системе полых вен

Застойная сердечная недостаточность

 

 

Клиническая картина пороков трикуспидального клапана

- одышка,

- утомляемость,

- тахикардия,

- мерцательная аритмия,

- увеличение печени,

- отеки на ногах,

- асцит, гидроторакс.

 

Осложнения пороков трикуспидального клапана

1. Фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия);

2. Образование тромбов в правом предсердии;

3. Тромбоэмболии легочной артерии;

4. Хроническая сердечная недостаточность;

5. Инфекционный эндокардит.

 


Данные исследований при пороках трикуспидального клапана

 

Методы

Стеноз

 

Недостаточность

Аускультация

Диастолический шум на трикуспидальном клапане

Мягкий систолический шум на на трикуспидальном клапане

ЭхоКГ

Утолщение, ограничение подвижности створок.

Уменьшение площади отверстия клапана Диастолический градиент давления на клапане. Увеличение размера правого предсердия (>4 см).

 

Несмыкание створок вследствие деформации, укорочения или удлинения хорд, разрушения створок инфекционным процессом, дегенеративных изменений. Обратный ток (регургитация) крови из правого желудочка в правое предсердие (1 степень – чуть дальше уровня створок, 2 степень – до середины правого предсердия, 3 степень – до стенки предсердия, 4 степень – в верхнюю полую вену).

Значительное увеличение размера правого предсердия. Увеличение размера правого желудочка.

ЭКГ

Признаки увеличения правого предсердия.

Признаки увеличения правого предсердия и желудочка.

Часто – мерцательная аритмия.

Рентгенография

Увеличение правого предсердия.

Значительное увеличение правого предсердия и правого желудочка.

 

Консервативное лечение пороков трикуспидального клапана

 

                Стеноз

 

Недостаточность

 

Нитраты

Ингибиторы АПФ

Диуретики

Профилактика ревматизма

Профилактика инфекционного эндокардита

 

 

Показания к хирургическому лечению

Тяжелый рефрактерный к терапии порок трикуспидального клапана любой этиологии.

 

 

Методы хирургического лечения пороков трикуспидального клапана

 

Стеноз

 

Недостаточность

 

1. Биопротезирование трикуспидального клапана в условиях искусственного кровообращения

2. Пластика трикуспидального клапана в условиях искусственного кровообращения

 

Техника оперативных вмешательств на трикуспидальном клапане с искусственным кровообращением

 

Протезирование трикуспидального клапана

Пластика трикуспидального клапана

 

1. Доступ к сердцу – продольная срединная стернотомия.

2. Подключение аппарата искусственного кровообращения после канюляции полых вен и аорты, начало параллельного искусственного кровообращения с охлаждением крови.

3. Переход на полное искусственное кровообращение после пережатия полых вен турникетами и аорты зажимом.

4. Остановка сердечной деятельности с помощью фармакохолодовой кардиоплегии – введение ледяного раствора (+4°С) в коронарные артерии через иглу в аорте.

5. Вскрытие полости правого предсердия.

6. Иссечение створок и хорд трикуспидального клапана.

6. При стенозе – рассечение по комиссурам, разъединение сращений хорд и сосочковых мышц;

7. Наложение на фиброзное кольцо клапана по всей окружности 12 – 18 п-образных швов.

 

7. При недостаточности – закрытие перфорационных отверстий, сшивание расщепленных частей створки, уменьшение диаметра отверстия клапана путем вшивания опорного кольца, стягивания нитью и т.д.

8. Прошивание этими нитями манжеты биопротеза. Посадка и установка биопротеза в позиции трикуспидального клапана. Последовательное завязывание швов на манжете биопротеза.

Возможна фиксация биопротеза с помощью непрерывного обвивного шва.

8. Проверка клапана на герметичность смыкания створок с помощью гидравлической пробы – нагнетания физ.раствора в правый желудочек.

9. Ушивание правого предсердия.

10. Профилактика воздушной эмболии – удаление воздуха из полостей сердца.

11. Включение сердца в кровообращения после снятия турникетов с полых вен и зажима с аорты – этап второго параллельного искусственного кровообращения.

12. Согревание пациента, восстановление сердечной деятельности.

13. Удаление канюль из полых вен и аорты после окончания искусственного кровообращения.

14. Дренирование средостения двумя трубками для удаления крови.

15. Ушивание и стягивание грудины, ушивание мягких тканей раны грудной клетки.

 

 


ПРОТЕЗИРОВАННЫЕ КЛАПАНЫ

 

Искусственные клапаны сердца:

1. Механические;

2. Биологические.

 

Механические искусственные клапаны сердца:

1. Шаровые (в настоящее время не имплантируются).

2. Дисковые – «Bjork-Shilеy» (США), «Medtronick-Hall» (США), «МИКС» (Россия), «ЛИКС» (Россия).

3. Двустворчатые – «St. Jude Medical» (США), «Carbomedics» (США), «ATS» (США), «МедИнж» (Россия), «Карбоникс» (Россия).

 

Биологические искусственные клапаны сердца:

1. Ксеногенные – из тканей животных (перикард, створки клапана), обработанные глутаровым альдегидом или диэпоксидами. «Hancock», «КемКор» (Кемерово), «БиоЛаб» (Москва).

2. Аллогенные – клапаны трупов, обработанные антибиотиками и сохраненные при низкой температуре.

3. Аутогенные – собственные клапаны легочной артерии для имплантации в аортальную позицию.

 

Сравнительные характеристики механических и биологических искусственных клапанов сердца

 

Тип протеза

Преимущества

Недостатки

 

Механический

Высокая механическая надежность

Тромбогенность. Необходимость постоянного приема антикоагулянтов.

Биологический

Атромбогенность. Нет необходимости в приеме антикоагулянтов.

Подверженность биодеградации, кальцинированию с нарушением функции.

 

 


Задачи послеоперационного периода:

1. Пожизненная антикоагулянтная терапия – варфарин, с поддержанием МНО 3,0-4,0 для дисковых протезов и 2,5-3,0 для двустворчатых протезов. Для биопротезов – прием антикоагулянтов в первые 3 месяца после операции с переходом затем на аспирин.

2. Профилактика инфекционного протезного эндокардита антибиотиками против наиболее вероятных возбудителей.

3. Лечение хронической сердечной недостаточности.

4. Физическая, трудовая и социальная реабилитация пациентов.

 

 

Осложнения, связанные с имплантированным искусственным клапаном сердца

 

Осложнение

Чем проявляется осложнение

Тактика

 

Осложнения антикоагулянтной терапии

Кровотечения, гематомы, гематурия.

 

Отменить антикоагулянт на 1-3 дня. Контроль МНО и ПТИ. Трансфузии плазмы. Введение викасола, аскорбиновой кислоты.

Тромбоз протеза

Образование тромбов на протезе с последующим нарушением его функции и тромбоэмболиями .

 

Чреспищеводная ЭхоКГ и решение вопроса о репротезировании клапана, при нарушении функции протеза – экстренное репротезирование.

Тромбоэмболические осложнения

Образование тромбов на протезе и эмболии в артерии большого круга кровообращения (головного мозга, конечностей, почек и т.д.).

 

Лечение последствий – ОНМК в неврологических отделениях, эмболии магистральных артерий конечностей в хирургических и ангиохирургических отделениях. Выявление источника тромбоэмболии при чреспищеводной ЭхоКГ. Увеличить дозу антикоагулянта при уменьшении МНО.

Инфекционный протезный эндокардит

Колонизация патогенных микроорагнизмов в манжете протеза с клиникой сепсиса.

Репротезирование клапана, антибиотикотерапия с учетом чувствительности.

Дисфункция протеза

Нарушение движения запирательного элемента протеза вследствие тромбоза, разрастания соединительной ткани.

Репротезирование клапана.

Фистула протеза

 

Образование свища за счет прорезывания швов между манжетой протеза и фиброзным кольцом клапана с возникновением околоклапанной регургитации крови.

Репротезирование клапана или ушивание фистулы.

Гемолиз

Разрушение эритроцитов вследствие травмы крови при высоком сопротивлении кровотоку на протезе малого диаметра или при фистуле протеза

Замена протеза на подходящий размер.

Дегенерация и кальциноз биологического протеза.

Отложение солей кальция в створках биопротеза.

Замена биопротеза на новый.

 

 


Трудоспособность пациентов с искусственными клапанами сердца

 

Функцио-нальные группы

Степень нарушения периферического кровотока

Трудоспособность

1

Нарушения отсутствуют

Трудоспособны. Возможен труд средней степени тяжести.

2

Умеренно выраженные нарушения

Трудоспособность ограничена. Возможен легкий физический труд. Возможна инвалидность 3 группы при наличии клинических показаний.

3

Значительные нарушения

Трудоспособность ограничена профессиями, не связанными с физическим трудом, при неполном рабочем дне. При соответствующей клинической картине рекомендуется 3-2 группа инвалидности.

4

Резко выраженные нарушения

Нетрудоспособны. 2 группа инвалидности.

 

 

 

Литература

 

1. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистая хирургия – 2003. М., Изд-во НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2004. – 110с.

2. Кардиология в таблицах и схемах. Под ред. М.Фрида и С.Грайнс. – М., Практика, 1996. – 736с.

3. Маколкин В.И. Приобретенные пороки сердца. – М., Медицина, 1986. – 273с.

4. Особенности ведения больных с клапанными протезами сердца. Пособие для врачей. – Новосибирск, 1998. – 52с.

5. Сердечно-сосудистая хирургия. Под ред. В.И. Бураковского и Л.А. Бокерия. – М., Медицина, 1989. – 752с.

6. Солтоски П.Р., Караманукян Х.Л., Салерно Т.А. Секреты кардиохирургии. –М., «МЕДпресс-информ», 2005. – 328с.

7. Эдейр О.В. Секреты кардиологии. – М., «МЕДпресс-информ», 2004. – 456с.

 

 

Наверх страницы

Внимание! Не забудьте ознакомиться с остальными документами данного пользователя!

Соседние файлы в текущем каталоге:

    На сайте уже 21970 файлов общим размером 9.9 ГБ.

    Наш сайт представляет собой Сервис, где студенты самых различных специальностей могут делиться своей учебой. Для удобства организован онлайн просмотр содержимого самых разных форматов файлов с возможностью их скачивания. У нас можно найти курсовые и лабораторные работы, дипломные работы и диссертации, лекции и шпаргалки, учебники, чертежи, инструкции, пособия и методички - можно найти любые учебные материалы. Наш полезный сервис предназначен прежде всего для помощи студентам в учёбе, ведь разобраться с любым предметом всегда быстрее когда можно посмотреть примеры, ознакомится более углубленно по той или иной теме. Все материалы на сайте представлены для ознакомления и загружены самими пользователями. Учитесь с нами, учитесь на пятерки и становитесь самыми грамотными специалистами своей профессии.

    Не нашли нужный документ? Воспользуйтесь поиском по содержимому всех файлов сайта:



    Каждый день, проснувшись по утру, заходи на obmendoc.ru

    Товарищ, не ленись - делись файлами и новому учись!

    Яндекс.Метрика