Скачиваний:   0
Пользователь:   andrey
Добавлен:   20.01.2015
Размер:   53.0 КБ
СКАЧАТЬ

ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИНСТИТУТ

 

Кафедра внутренних болезней N2

 

 

 

Обсуждено на заседании кафедры

 

____  _______________ 1999 г.

Протокол № ___

 

 

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

 

для проведения занятия со студентами

6 курса лечебного факультета по госпитальной терапии

 

 

ЦИКЛ "ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ,

БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ И ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ"

 

Тема : “ПЕЧЕНОЧНАЯ КОМА. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ЖЕЛТУХ”

Время - 7 часов

 

СОДЕРЖАНИЕ ТЕМЫ В СООТВЕТСТВИИ С ПРОГРАММОЙ:

Печеночная кома: этиология, патогенез, классификация, клиническая картина, диагностика, лечение. Дифференциальная диагностика желтух.

 

1. УЧЕБНЫЕ И ВОСПИТАТЕЛЬНЫЕ ЦЕЛИ

Цель практического занятия: научить студентов диагностике, дифференциальной диагностике печеночной комы и неотложной терапии при этом состоянии, а также дифференциальной диагностике желтух.

Задачи:

Изучить причины и механизм развития печеночной комы.

Научить студентов диагностике и дифференциальной диагностике печеночной комы.

Научить студентов оказанию неотложной помощи при печеночной коме.

Научить студентов дифференциальной диагностике желтух

 

Студент должен знать:

Причины и механизмы развития печеночной комы, патогенетические виды печеночной комы.

Клинические проявления печеночной комы, данные общеклинических и лабораторных исследований.

Основы лечения больных в печеночной коме.

Дифференциально-диагностические признаки желтух.

 

Студент должен уметь (в результате проведенного практического занятия):

Диагностировать печеночную кому, определить ее клиническую стадию и патогенетический вариант, интерпретировать данные лабораторных исследований.

Составить план обследования больного и пригласить необходимых консультантов.

Оказать неотложную помощь больному в печеночной коме.

Осуществить дифференциальную диагностику желтух.

 

2. МАТЕРИАЛЬНОЕ ОСНАЩЕНИЕ

*  таблицы

*  иллюстрации из альбома

*  слайды

*  рентгенограммы

*  лекарственные препараты, применяемые для лечения больных печеночной комой.

 

3. РАСЧЕТ УЧЕБНОГО ВРЕМЕНИ:

8.00-10.00 - семинарская часть, опрос студентов

10.00-11.30 - курация больных, самоподготовка

11.30-13.45 - клинический разбор больных, решение карт-задач, подведение итогов занятия.

Вопросы темы, подлежащие обсуждению в ходе практического занятия

I.       СЕМИНАРСКАЯ ЧАСТЬ

№ п/п

 

Перечень учебных вопросов

Количество выделенного времени в минутах

1.

Организационная вводная часть. Постановка цели и задач занятия.

5 мин

2.

Определение термина "печеночная кома".

Виды печеночных ком: печеночно-клеточная (истинно-печеночная, эндогенная), портоковальная (шунтовая, экзогенная, обходная), смешанная кома, ложная (электролитная). Этиология и патогенез вышеуказанных видов печеночной комы

5 мин

3.

Клиническая картина печеночной комы. Симптоматика стадий печеночной комы: прекома, угрожающей комы, кома, психоневрологическая симптоматика в прекоме и коме.

10 мин.

4.

Лабораторные данные при печеночной коме: анемия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ, тромбоцитопения, гипопротромбинемия, гипербилирубинемия, высокий астаточный азот и резидуальный азот, низкое содержание в крови мочевины, высокий уровень в крови желчных кислот, увеличение уровня аммиака в крови, гипонатриемия, гипокалиемия, гипогликемия, гипопротеинемия, гипоальбуминемия, резкое снижение альфа-2- и бета-глобулинов, нарастание гамма-глобулинов, резкое снижение сулемовой пробы, появление в моче белка, цилиндров, эритроцитов, билирубина, тирозина, лейцина.

5 мин

5.

Дифференциальная диагностика печеночной комы: острая печеночная недостаточность при отравлении грибами, фосфором, дихлорэтаном, уремическая кома, кома при сахарном диабете, кома при надпочечниковой недостаточности, при отравлении гепатотропными лекарственными препаратами

5 мин

6.

Лечение больных печеночной комой: исключение факторов, могущих усугубить кому; предупреждение накопления токсических продуктов и борьба с интоксикацией; улучшение функциональной способности гепатоцитов: лечение эссенциале, коферментами - липоевой кислотой, кокарбоксилазой, поливитаминными комплексами; коррекция электролитных нарушений; коррекция гипогликемии; устранение гипоксемии; стабилизация гемодинамики; лечение ДВС-синдрома при печеночной коме; показания и методика лечения глюкокортикоидами; коррекция нарушений кислотно-щелочного равновесия; методы компенсации недостаточности: гемодиализ, гемосорбция, перфузия крови через печень свиньи, перитонеальный диализ, трансплантация печени, обменные переливания крови, плазмаферез

10 мин

7.

Дифференциальный диагноз желтух. Механизм образования билирубина и роль печени в его обмене. Понятие о свободном (непрямом, неконъюгированном) и связанном (прямом, конъюгированном) билирубине.Понятие о желтухе. Виды желтух (надпочечная, печеночная и подпеченочная).

5 мин

8.

Надпеченочная (гемолитическая) желтуха: основные причины; основные клинические и лабораторно-инструментальные проявления.

5 мин

9.

Печеночная паренхиматозная желтуха: этиология, патогенез; клинические и лабораторно-инструментальные особенности; особенности постгепатоцеллюлярной печеночной желтухи ( внутрипеченочного холестаза); наследственные пигментные гепатозы (диагностика синдрома Жильбера, Криглера-Найяра, Дабина-Джонсона и Ротора).

5 мин

10.

Подпеченочная (механическая) желтуха: клинико-лабораторные критерии в дифференциальной диагностике подпеченочных желтух; клинические особенности течения, биохимические показатели желчнокаменной болезни; особенности клиники при расположении камней в желчном пузыре, пузырном протоке, при камнях печеночных протоков; внутрипеченочный холелитиаз; механическая желтуха при раке головки поджелудочной железы, раке желчного пузыря, раке фатерова соска, при первичном раке печени и метастатическом раке печени

5 мин

 

II.

Курация больных, самоподготовка.

90 мин

III.

Клинический разбор больных желтухами и печеночной комой.

110 мин

IV.

Решение карт-задач по теме "ПЕЧЕНОЧНАЯ КОМА. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ЖЕЛТУХ ".

 25 мин

V.

Подведение итогов занятия.

10 мин

IV.

ОБЪЯВЛЕНИЕ ДОМАШНЕГО ЗАДАНИЯ К ОЧЕРЕДНО-МУ ЗАНЯТИЮ.

5 мин

 

4. ОБЩИЕ МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

Ход занятия осуществляется в соответствии с данными методическими указаниями. Основным методом контроля подготовки студентов является опрос с корректирующими комментариями преподавателя. В первой части занятия возможно проведение тест-контроля по рассматриваемой теме. В семинарской части занятия выборочно обсуждаются вопросы, сложные для понимания студентов и носящие преимущественно теоретический характер.  Обязательно требуется подчеркивать фундаментальные положения по обсуждаемой теме. При клиническом разборе обращается внимание на деонтологические особенности курации больных. В процессе клинического разбора в порядке осуществления диагностики, дифференциальной диагностики, формулировки диагноза, выбора лечения и профилактики проводится частичный разбор вопросов, сформулированных в семинарской части занятия.

Ответственный по технике безопасности на кафедре и преподаватель инструктируют студентов по технике безопасности.

 

5. ХОД ЗАНЯТИЯ

 

Вопросы семинарской части занятия

Определение термина "печеночная кома".

Виды печеночных ком: печеночно-клеточная (истинно-печеночная, эндогенная), портоковальная (шунтовая, экзогенная, обходная), смешанная кома, ложная (электролитная). Этиология и патогенез вышеуказанных видов печеночной комы.

Клиническая картина печеночной комы. Симптоматика стадий печеночной комы: прекома, угрожающей комы, кома, психоневрологическая симптоматика в прекоме и коме.

Лабораторные данные при печеночной коме: анемия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ, тромбоцитопения, гипопротромбинемия, гипербилирубинемия, высокий астаточный азот и резидуальный азот, низкое содержание в крови мочевины, высокий уровень в крови желчных кислот, увеличение уровня аммиака в крови, гипонатриемия, гипокалиемия, гипогликемия, гипопротеинемия, гипоальбуминемия, резкое снижение альфа-2- и бета-глобулинов, нарастание гамма-глобулинов, резкое снижение сулемовой пробы, появление в моче белка, цилиндров, эритроцитов, билирубина, тирозина, лейцина.

Дифференциальная диагностика печеночной комы: острая печеночная недостаточность при отравлении грибами, фосфором, дихлорэтаном, уремическая кома, кома при сахарном диабете, кома при надпочечниковой недостаточности, при отравлении гепатотропными лекарственными препаратами.

Лечение больных печеночной комой: исключение факторов, могущих усугубить кому; предупреждение накопления токсических продуктов и борьба с интоксикацией; улучшение функциональной способности гепатоцитов: лечение эссенциале, коферментами - липоевой кислотой, кокарбоксилазой, поливитаминными комплексами; коррекция электролитных нарушений; коррекция гипогликемии; устранение гипоксемии; стабилизация гемодинамики; лечение ДВС-синдрома при печеночной коме; показания и методика лечения глюкокортикоидами; коррекция нарушений кислотно-щелочного равновесия; методы компенсации недостаточности: гемодиализ, гемосорбция, перфузия крови через печень свиньи, перитонеальный диализ, трансплантация печени, обменные переливания крови, плазмаферез.

Еще одним опасным осложнением, развивающимся на стадии цирроза печени, является портосистемная энцефалопатня. Лечение проводят, соблюдая следующие принципы:

1) уменьшение и модификация белковой квоты суточного рациона, т.е. уменьшение количества потребляемых животных белков;

2) изменение кишечной флоры. До недавнего времени предпочтение отдавали таким антибиотикам, как неомицин, канамицин и т.д. Мультицентровые исследования последних лет показали, что метронидазол по эффективности не уступает этим антибиотикам и не дает таких побочных реакций, как они (ототоксичность, нефротоксичность);

3) ускорение орально-цекального транзита пищевого болюса. Используют такие препараты, как лактулоза, лактиол. При необходимости следует очистить кишку;

4) применение антагонистов бензодиазепинов (флумазенил). В последние годы проведено два мультицентровых исследования по изучению эффективности флумазенила - препарата, на который возлагались большие надежды при лечении портосистемной энцефалопатии. Оказалось, что антагонисты бензодиазепиновых рецепторов вызывают субъективное улучшение лишь у 15% больных;

5) трансплантация печени (В.Т.Ивашкин, 1997).

 

7.Дифференциальный диагноз желтух. Механизм образования билирубина и роль печени в его обмене. Понятие о свободном (непрямом, неконъюгированном) и связанном (прямом, конъюгированном) билирубине.Понятие о желтухе. Виды желтух (надпочечная, печеночная и подпеченочная).

8.Надпеченочная (гемолитическая) желтуха: основные причины; основные клинические и лабораторно-инструментальные проявления.

9.Печеночная паренхиматозная желтуха: этиология, патогенез; клинические и лабораторно-инструментальные особенности; особенности постгепатоцеллюлярной печеночной желтухи ( внутрипеченочного холестаза); наследственные пигментные гепатозы (диагностика синдрома Жильбера, Криглера-Найяра, Дабина-Джонсона и Ротора).

10.Подпеченочная (механическая) желтуха: клинико-лабораторные критерии в дифференциальной диагностике подпеченочных желтух; клинические особенности течения, биохимические показатели желчнокаменной болезни; особенности клиники при расположении камней в желчном пузыре, пузырном протоке, при камнях печеночных протоков; внутрипеченочный холелитиаз; механическая желтуха при раке головки поджелудочной железы, раке желчного пузыря, раке фатерова соска, при первичном раке печени и метастатическом раке печени.

 

 

Курация больных, самоподготовка.

Клинический разбор больных циррозом печени.

Решение карт-задач по теме "цирроз печени".

Подведение итогов занятия.

Объявление домашнего задания к очередному занятию.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

 

 

Литература

Основная:

Внутренние болезни /Под ред.Ф.И.Комарова и соавт. - М.: Медицина, 1991. – С. 365-375, 391-403, 409-413, 421-428, 431-433.

Маколкин В.И., Овчаренко С.И. Внутренние болезни. - М.: Медицина, 1989. – С. 270-301.

 

Дополнительная:

Белоусов А.С. Дифференциальная диагностика болезней органов пищеварения. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина. - 1984.

Григорьев П.Я., Яковенко Э.П. Диагностика и лечение хронических болезней органов пищеварения. - М.:Медицина, 1990.

Златкина А.Р. Лечение хронических болезней органов пищеварения. - М.: Медицина, 1994.

Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов: Практ. Руководство: В 3 т. Т. 1. - 2-е изд., перераб. и доп. - Мн.: Выш.шк., Белмедкнига, 1997.

Подымова С.Д. Болезни печени. - 2-е изд., перераб. и доп. _ М.:Медицина, 1984.

Логинов А.С., Блок Ю.Е. Хронические гепатиты и циррозы печени. - М.:Медицина, 1987. 

Руководство по гастроэнтерологии: В трех томах /Под общей редакцией Ф.И.Комарова и А.Л.Гребенева. Т.2. Болезни пищевода и желудка /Ф.И.Комаров, А.Л.Гребенев, А.А.Шептулин и др.: Под ред.Ф.И.Комарова, А.Л.Гребенева, А.А.Шептулина. - М.: Медицина, 1995.

Чиркин А.А., Окороков А.Н., Гончарик И.И. Диагностический справочник терапевта: Клинические симптомы, программа обследования больных, интерпретация данных. - 2-е изд. стереотип. - Мн.: Беларусь, 1993.

 

 

 

Методическую разработку составил

профессор кафедры госпитальной терапии ВГМИ

С.И.Пиманов при использовании материалов профессора А.Н.Окорокова.

Наверх страницы

Внимание! Не забудьте ознакомиться с остальными документами данного пользователя!

Соседние файлы в текущем каталоге:

На сайте уже 21970 файлов общим размером 9.9 ГБ.

Наш сайт представляет собой Сервис, где студенты самых различных специальностей могут делиться своей учебой. Для удобства организован онлайн просмотр содержимого самых разных форматов файлов с возможностью их скачивания. У нас можно найти курсовые и лабораторные работы, дипломные работы и диссертации, лекции и шпаргалки, учебники, чертежи, инструкции, пособия и методички - можно найти любые учебные материалы. Наш полезный сервис предназначен прежде всего для помощи студентам в учёбе, ведь разобраться с любым предметом всегда быстрее когда можно посмотреть примеры, ознакомится более углубленно по той или иной теме. Все материалы на сайте представлены для ознакомления и загружены самими пользователями. Учитесь с нами, учитесь на пятерки и становитесь самыми грамотными специалистами своей профессии.

Не нашли нужный документ? Воспользуйтесь поиском по содержимому всех файлов сайта:



Каждый день, проснувшись по утру, заходи на obmendoc.ru

Товарищ, не ленись - делись файлами и новому учись!

Яндекс.Метрика