andrey

Путь к Файлу: /медицина / Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.doc

Ознакомиться или скачать весь учебный материал данного пользователя
Скачиваний:   0
Пользователь:   andrey
Добавлен:   20.01.2015
Размер:   79.5 КБ
СКАЧАТЬ

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненная кровотечением, и Helicobacter pylori

Ю.В.Васильев

Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии, Москва

Несмотря на уменьшение частоты заболеваемости язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки (в экономически развитых странах), которую нередко связывают с уменьшением частоты распространенности Helicobacter pylori (HP), благодаря широкому проведению антихеликобактерной терапии язвенной болезни и хронического гастрита и повышению экономического уровня жизни людей, частота возникновения различных осложнений, прежде всего появления кровотечений, все же составляет 5–10% случаев (в течение последних 50 лет). Полагают [1], что примерно у 15% больных с язвами желудка и двенадцатиперстной кишки возникают осложнения, основные из которых – кровотечение, перфорация, стеноз.

Не установлено существенных этнических различий в частоте возникновения кровотечений в зависимости от употребления больными алкогольных напитков или курения сигарет. Кровотечения могут возникать в различных условиях – на улице, на работе, в стационаре, в том числе и при лечении больных, находящихся на обследовании и лечении в терапевтическом или хирургическом стационарах, что является следствием прогрессирования заболевания и неадекватного лечения больных.

Кровотечения у больных язвенной болезнью значительно чаще возникают у мужчин, возраст которых превышает 40 лет, при длительности заболевания язвенной болезнью более 5 лет. Вероятность появления кровотечений у больных пожилого возраста значительно выше (достигает 70–90% случаев). Примерно в 12–33% случаев возможны рецидивы кровотечений [1] из язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Сроки появления рецидивов кровотечений – от 1 до 785–1024 дней (для язв желудка – в среднем через 70 дней, для язв двенадцатиперстной кишки – в среднем через 258 дней).

Основные причины образования язв желудка и двенадцатиперстной кишки, которые могут быть источником кровотечения, по наблюдениям некоторых исследователей [2], – инфекция НР, прием больными нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и гиперсекреция соляной кислоты, выделяемой обкладочными клетками слизистой оболочки желудка. В частности, у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с НР, наличие повышенной базальной и стимулированной пентагастрином продукции соляной кислоты 6-кратно повышает риск развития кровотечений.

К возможным причинам появления рецидивов кровотечений относят [3] повторное инфицирование больных НР, рецидив язвенной болезни, возникший на фоне приема больными НПВП, появление симптоматических язв.

Известно, что кровотечения из язв желудка и двенадцатиперстной кишки чаще возникают на фоне более или менее выраженных жалоб на боли в животе и/или диспепсические расстройства (обычно сопровождаются появлением или усилением уже имеющейся слабости), реже кровотечения возникают "неожиданно" для больных (с их слов, на фоне "полного здоровья"). Основные признаки кровотечения – появление и нарастание слабости, возникновение рвоты кровью и мелены, бледности и влажности кожных покровов, ухудшение состояния, вплоть до появления шока, падение артериального давления, появление учащенного пульса, снижение уровня гемоглобина и эритроцитов, что требует проведения неотложных мероприятий для остановки кровотечения, реабилитации состояния больных и сохранения их жизни. Поэтому вопросам диагностики и эффективного медикаментозного лечения больных с эрозивно-язвенными поражениями желудка и двенадцатиперстной кишки необходимо уделять достаточное внимание.

При выявлении источника кровотечения необходимо уточнить его происхождение, исключить вероятность злокачественного поражения и с учетом полученных данных проводить лечение больных.

Финансовые затраты на лечение больных с кровоточащими язвами желудка и двенадцатиперстной кишки довольно высоки. Поэтому постоянно ведется разработка новых и совершенствование уже известных методов профилактики, остановки и предотвращения возникновения и появления рецидивов кровотечений.

В настоящее время предлагаются различные варианты медикаментозного лечения больных с эрозивно-язвенными поражениями желудка и двенадцатиперстной кишки.

Основные цели лечения таких больных – устранение клинических проявлений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, заживление эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки, предотвращение появления новых эрозий и язв желудка и двенадцатиперстной кишки, профилактика возможных кровотечений при рецидивах язвенной болезни.

Одним из наиболее распространенных в клинической и поликлинической практике подходов к лечению больных язвенной болезнью, осложненной кровотечением, является комплексный подход, как правило, включающий такие варианты лечения больных, как коррекция гемодинамических расстройств различными медикаментозными препаратами, локальное воздействие другими препаратами непосредственно на источник кровотечения и/или околоязвенную зону при неотложном эндоскопическом исследовании пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки и, наконец, применение различных так называемых противоязвенных препаратов, наиболее часто из которых в лечении больных используются антисекреторные препараты. Необходимость использования этих препаратов в лечении больных язвенной болезнью обусловлена наличием [4] определенной связи между степенью ингибирования желудочного кислотообразования и частотой появления кровотечений. В настоящее время установлено [5], что агрегация тромбоцитов и кровотечение из слизистой оболочки желудка весьма чувствительны к различным показателям рН. Агрегация тромбоцитов значительно снижается [5] при рН 6,8 или более, и длительность кровотечения из слизистой оболочки желудка существенно уменьшается при рН 6,4 или более. Применение антисекреторных препаратов способствует заживлению эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки, что, разумеется, и приводит к уменьшению риска возникновения рецидива кровотечения.

К эффективным классам антисекреторных препаратов, которые в настоящее время достаточно широко применяются в лечении больных с эрозивно-язвенными поражениями желудка и двенадцатиперстной кишки различной этиологии, кроме ингибиторов протонного насоса, относят блокаторы Н2-рецепторов гистамина II (ранитидин) и III (фамотидин) поколений. Считается, что эти препараты предотвращают лизирование тромба. Замечена практически равноценная эффективность ранитидина и фамотидина в "стандартных" дозировках (соответственно по 300 мг и 40 мг в сутки) при лечении больных с эрозивно-язвенными поражениями желудка и двенадцатиперстной кишки, однако при лечении некоторых больных ранитидин оказывается более эффективным. Очевидно, что эти медикаментозные препараты (в "стандарных" дозировках) будут равноценно эффективны и для предотвращений эрозивно-язвенных кровотечений из язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Обзор, представленный D.Cоок и соавт. [6], свидетельствует, что профилактическое лечение больных язвенной болезнью блокаторами Н2-рецепторов гистамина снижает частоту язвенных кровотечений из желудка и двенадцатиперстной кишки (относительный риск – ОР – 0,58 при 95% доверительном интервале – ДИ – 0,42–0,79) и клинически значимых кровотечений (ОР 0,44 при 95% ДИ 0,22–0,88). Установлено [7], что повышение эффективности ранитидина при эрозивно-язвенных кровотечениях возрастает, если этот препарат используется в сочетании с соматостатином.

Очевидно, что блокаторы Н2-рецепторов гистамина и ингибиторы протонного насоса целесообразно использовать с лечебными и профилактическими целями для предотвращения возникновения язв и эрозий желудка и двенадцатиперстной кишки, а также при их обнаружении – сразу же после остановки кровотечения [8]. Эти медикаментозные препараты целесообразно также назначать больным, у которых имеется риск попадания в стрессовые ситуации. Об этом свидетельствуют наблюдения и других исследователей [6].

В отличие от ранитидина в необходимых случаях дозировку фамотидина можно увеличить в 2 раза (40 мг 2 раза в сутки) на более продолжительный срок (по нашим наблюдениям, до 2–4 нед и более) – вероятность появления побочных действий значительно меньше, чем при увеличении дозировки ранитидина до 300 мг 2 раза в сутки. Назначение ранитидина в таких дозировках, как показали наши наблюдения, без риска появления побочных действий и осложнений, возможно у части больных лишь на несколько дней. При более продолжительном применении ранитидина по 300 мг 2 раза в сутки вероятно появление зуда кожи, "желтушности" кожных покровов и видимых слизистых, при биохимическом исследовании крови возможно появление изменений печеночных проб, трансаминаз и т.п.

В отличие от блокаторов Н2-рецепторов гистамина ингибиторы протонного насоса (омепразол, рабепразол, эзомепразол) более эффективно и на более продолжительный период (от 20 до 24 ч в зависимости от использованного препарата) ингибируют кислотообразование в желудке. Очевидно, это один из факторов, способствующих более быстрому устранению болей и изжоги, а также заживлению язв и эрозий желудка и двенадцатиперстной кишки.

Необходимо помнить, что сами по себе антисекреторные препараты непосредственно не останавливают уже начавшееся кровотечение, но способствуют уменьшению вероятности их появления, поэтому лечение больных антисекреторными препаратами вполне оправдано.

Финансовые расходы на эндоскопическую остановку кровотечений значительно ниже по сравнению с традиционным хирургическим (операционным) лечением больных.

При подозрении на возможность появления кровотечения целесообразно увеличить дозировку ранитидина или фамотидина в 1,5–2 раза в сутки на протяжении нескольких дней или назначить ингибиторы протонного насоса по 20 мг 2 раза в сутки. Назначение этих препаратов не отменяет необходимости применения и других известных мер профилактики кровотечений, но уменьшает их вероятность, способствуя заживлению эрозий и язв.

Назначение медикаментозных препаратов, ингибирующих кислотообразование в желудке, включая блокаторы Н2-рецепторов гистамина или ингибиторы протонного насоса, по нашим наблюдениям, показано всем больным язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, имевшим в анамнезе кровотечение, перед проведением хирургического лечения, в том числе и по поводу так называемой длительно не рубцующейся язвы, пенетрирующей язвы, постъязвенного стеноза пилоробульбарной области, а также сразу после операции. Назначение этих препаратов особенно показано больным, у которых заживление язвы наступило в течение последнего месяца, перед предстоящей операцией по поводу других заболеваний (желчно-каменная болезнь, паховая или бедренная грыжа и т.д.). Нам неоднократно приходилось проводить неотложную эндоскопию верхних отделов желудочно-кишечного тракта – ЖКТ (в том числе и по поводу острых кровотечений) с диагностическими и лечебными целями таким больным, которым в короткие сроки после заживления язвы не проводилась противоязвенная терапия (непосредственно перед операцией), при этом выявлять эрозивно-язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненные кровотечением. По-видимому, стресс, возникающий у больных во время проведения операции или в первые дни после нее, у части больных приводит к обострению язвенной болезни с образованием эрозий и язв, с последующим появлением (усилением) болей в пилородуоденальной и/или в эпигастральной области, диспепсических расстройств (иногда и без них) и острых кровотечений.

Независимо от причины профузного кровотечения из верхних отделов ЖКТ первая помощь заключается в восполнении кровопотери под контролем центрального венозного давления (последнее делает эту процедуру безопасной даже у больных преклонного возраста). Если в течение первых двух часов после поступления восполнить кровопотерю и добиться стабилизации состояния больного не удается, показана немедленная операция. До операции важно отдифференцировать кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода от кровотечения другой этиологии. В подобных случаях попытки длительно лечить больных консервативными методами ведут к высокой летальности, особенно при кровотечениях из больших язв и при профузных кровотечениях из множественных эрозий желудка у лиц старше 60 лет.

Если позволяют условия, при подозрении на кровотечение из верхних отделов ЖКТ, вполне оправдано, как показали наши наблюдения, проведение неотложной эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС). Эффективность ЭГДС в диагностике кровотечений тем выше, чем ранее от начала возникшего кровотечения произведено это исследование. При эндоскопическом исследовании, как правило, можно не только выявить источник (источники) кровотечения, но и в большинстве случаев остановить кровотечение. Проведение эндоскопического гемостаза – безопасный и высокоэффективный метод остановки кровотечений из эрозий и язв желудка и двенадцатиперстной кишки. При проведении эндоскопического исследования с целью остановки кровотечения можно использовать токи высокой частоты (диатермокоагуляцию), лазерную фотокоагуляцию, растворы адреналина, эпинефрина или этанола для проведения инъекций в околоязвенную зону, 2–5% растворы нитрата для местного воздействия непосредственно на источник кровотечения или сочетание нескольких вариантов остановки кровотечений. Эндоскопическая остановка кровотечения не исключает и других известных мер остановки кровотечений, в частности введения таких препаратов, как этамзилат, викасол, реместип и/или октреотид, в необходимых случаях – переливание крови и кровозаменителей и т.д.

Вполне оправданным является применение антисекреторных препаратов непосредственно после эндоскопической или хирургической остановки кровотечений, а также в последующем целесообразно их периодическое "курсовое" или "постоянное" назначение (в подобных случаях к лечению конкретных больных следует подходить индивидуально). После эндоскопической остановки кровотечения хороший эффект в лечении больных [9] дает внутривенное введение омепразола (ингибирующее действие на секрецию соляной кислоты и определенное защитное действие, по нашим наблюдениям, на слизистую оболочку) в дозе 80 мг с последующим введением по 8 мг в 1 ч в течение 72 ч, затем лечение больных омепразолом по  20 мг per os в сутки в течение 8 нед. Такое лечение больных позволяет значительно снизить риск появления повторных кровотечений.

Наблюдения показывают [9], что рецидив кровотечения в течение первых 30 дней отмечается лишь в 6,7% случаев, что значительно реже по сравнению с контрольной группой больных (в 22,5% случаев), получавших плацебо вместо омепразола (последний не уменьшает и секреции бикарбонатов слизистой оболочкой двенадцатиперстной кишки). Мы обратили внимание и на такой факт: чем выше уровень кислотопродуцирующей функции желудка до лечения больных, тем выше эффект терапевтического воздействия ингибиторов протонного насоса. Большинство повторных кровотечений в течение первых 3 дней после внутривенного введения омепразола отмечается в 5 раз реже в группах больных, получавших омепразол, по сравнению с группой больных, получавших плацебо (р<0,001).

Определенный положительный эффект после эндоскопической остановки кровотечения оказывают и блокаторы Н2-рецепторов гистамина, вводимые внутривенно. Выборочные исследования, проведенные нами, показали, что после введения 40 мг фамотидина за 12 ч до проведения компьютерной рН-метрии уровень желудочной кислотности не превышал 1,5 (гиперацидность). Увеличение разовой дозы фамотидина свыше 40 мг не сказывалось значительно на продолжительности их действия, но оказывало более выраженное ингибирующее действие на секрецию соляной кислоты. Полученные данные свидетельствуют о целесообразности дробного введения блокаторов Н2-рецепторов гистамина при проведении терапии язвенной болезни, в том числе и с целью профилактики возникновения кровотечения.

Учитывая возможность наличия рефрактерности, по нашим наблюдениям, к омепразолу (4%) или к блокаторам Н2-рецепторов гистамина (16%), чаще отмечаемой у больных, длительное время принимавших указанные выше медикаментозные препараты, целесообразно в случае необходимости своевременно заменять тот или иной препарат на другой. Эффективность этих медикаментозных препаратов, ингибирующих кислотообразование в желудке, различна. В отличие от омепразола ранитидин в дозе 300 мг в сутки снижает уровень кислотности (в среднем до 60%). Это не является существенным недостатком применения ранитидина в терапии язвенной болезни: в большинстве случаев для заживления язв желудка и двенадцатиперстной кишки не требуется 100% ингибирования выделения соляной кислоты обкладочными клетками слизистой оболочки желудка.

При кровотечениях, если позволяют условия, все же более предпочтительно использование в лечении больных ингибиторов протонного насоса. Сравнительное исследование [5] показало, что после однократного введения 40 мг омепразола постоянное внутривенное введение различных доз омепразола (8 мг или 4 мг/ч) обеспечивает стабильно высокие показатели внутрижелудочного рН у больных с кровоточащей язвой двенадцатиперстной кишки. По существу аналогичные результаты получены и при однократном введении 40 мг омепразола каждые 12 ч (р>0,05). Инъекции циметидина в дозировке по 800 мг каждые 12 ч оказались менее эффективными (р<0,05).

После эндоскопической остановки кровотечений из язв желудка и двенадцатиперстной кишки частота рецидивов кровотечений [9] отмечается в 15–20% случаев, при этом из язв желудка рецидивы кровотечений возникают чаще, чем из язв двенадцатиперстной кишки. Опыт проведенных исследований показывает, что необходимо динамическое наблюдение за больными, особенно в первые дни после остановки кровотечения. Больные, у которых в течение 8 дней после эндоскопической остановки кровотечения не возникает его рецидив [1], могут рассматриваться как относительно стабильные.

Даже длительное подавление желудочной секреции [10] при язвенной болезни, ассоциированной с НР, не может значительно улучшить результаты лечения больных (в том числе и при использовании ингибиторов желудочной секреции). Поэтому больным, перенесшим кровотечение, в том числе и с периодическими кровотечениями в анамнезе, показана антихеликобактерная терапия.   

Антихеликобактерная терапия язв желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированных с язвенной болезнью Одним из необходимых методов медикаментозной терапии язвенной болезни, ассоциированной с НР (обязательных при лечении больных, перенесших кровотечение), в наше время считается проведение антихеликобактерной (эрадикационной) терапии, в которой в качестве базисного препарата используется антисекреторный препарат (блокаторы Н2-рецепторов гистамина или ингибиторы протонного насоса) в сочетании с антибиотиками. Эффективность антихеликобактерной терапии в эрадикации НР должна достигать 80% и более; при этой терапии должно возникать минимум побочных эффектов, а продолжительность ее должна составлять от 7 до 14 дней, в зависимости от использованных медикаментозных препаратов и их дозировок, и, что существенно важно, быть достаточно доступной по стоимости (для большинства больных).

В литературе сравнительно часто упоминаются рекомендации, разработанные для стран Европейского союза по диагностике и лечению заболеваний, ассоциированных с НР, в том числе и язвенной болезни (Второе Маастрихтское соглашение, 2000). Для лечения больных, страдающих язвенной болезнью, ассоциированной с НР, согласно этим рекомендациям предлагаются варианты первой линии, так называемая тройная эрадикационная терапия: ингибитор протонного насоса (или ранитидин-висмута цитрат) в стандартной дозировке 2 раза в день в сочетании с кларитромицином по 500 мг 2 раза в день и амоксициллином по 1000 мг 2 раза в день или с метронидазолом по 500 мг также 2 раза в день в течение не менее 7 дней. Лишь при отсутствии эрадикации НР рекомендуется проведение эрадикационной терапии второй линии, так называемой квадротерапии: ингибитор протонного насоса в стандартной дозировке 2 раза в день в сочетании с одним из препаратов висмута (субсалицилат/субцитрат) по 120 мг 4 раза в день, метронидазолом по 500 мг 3 раза в день и тетрациклином по 500 мг 4 раза в день также не менее 7 дней.

Однако результаты проведения эрадикации НР у больных язвенной болезнью, ассоциированной с НР, полученные различными исследователями в разных странах (согласно предлагаемых рекомендаций), нередко значительно отличаются друг от друга. По-видимому, это в определенной степени связано с особенностями разных популяций населения, проживающего в различных районах мира. Этот факт – одна из причин периодического появления все новых публикаций, в которых сообщаются все новые и новые варианты антихеликобактерной терапии язвенной болезни.

Проведение того или иного варианта антихеликобактерной терапии непосредственно после остановки кровотечения из язв желудка или двенадцатиперстной кишки в значительной степени зависит от опыта лечащих врачей и наличия медикаментозных препаратов в аптеке стационара, в котором в это время находится конкретный больной.

Наиболее эффективными и короткими по продолжительности лечения больных, по нашим наблюдениям, оказались 7-дневные варианты антихеликобактерной терапии неосложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, в одном из которых в качестве базового препарата был использован эзомепразол, в другом – рабепразол, соответственно по 20 мг 2 раза в сутки в сочетании с кларитромицином по 500 мг 2 раза в сутки и амоксициллином по 1000 мг также 2 раза в сутки (без проведения в дальнейшем дополнительной антисекреторной терапии). Общие результаты терапии: у 34 (91,9%) из 37 больных отмечено заживление язв луковицы двенадцатиперстной кишки (первая контрольная эндоскопия проведена сразу же после окончания 7-дневной терапии). Эрадикация НР через 4 нед после окончания лечения (Clo-test, уреазный дыхательный тест, гистологический метод) установлена в 100% случаев, заживление язв (по данным второй контрольной эндоскопии) – также в 100% случаев.

Эффект проведенных исследований показал, что результаты эрадикации НР в значительной степени зависят от подбора наиболее оптимальной схемы лечения больных, включая не только собственно медикаментозные препараты, но и их дозировки, сроки проведения терапии, а также наличия или отсутствия резистентности НР к используемым антибиотикам. В лечении больных язвенной болезнью, ассоциированной с НР, нами получены хорошие результаты применения и 10-дневной антихеликобактерной терапии. В частности, мы давно заметили, что схемы антихеликобактерной терапии, в которых в качестве базового препарата использованы ингибиторы протонного насоса и одним из двух антибиотиков был кларитромицин в дозировке по 500 мг 2 раза в сутки, значительно более эффективны в эрадикации НР по сравнению со схемами лекарственных препаратов, в которых кларитромицин применен лишь по 250 мг 2 раза в сутки, а в качестве базового препарата также использованы ингибиторы протонного насоса.

В другом исследовании в результате медикаментозной терапии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с НР, в котором в качестве базового препарата применен ранитидин висмута цитрат по 400 мг 2 раза в день в течение 4 нед (в сочетании с кларитромицином по 500 мг 2 раза в день в течение лишь первых 14 дней), эрадикация НР достигнута у 17 (100%) из 17 больных, по данным контрольного обследования через 26 нед после окончания лечения (метод Clo-test, гистологический метод), и заживление язв у всех больных (по данным эндоскопического исследования, сразу же после окончания лечения и через 26 нед после его окончания).

По анализу обобщенных показателей, результатам двойной или тройной эрадикационной терапии, в которых в качестве базового препарата использован один из ингибиторов протонного насоса, а также тройной эрадикационной терапии с использованием в качестве базового препарата ранитидина и висмута, и квадротерапии, частота реэрадикации составила 45; 69,8; 80,2 и 75,8% соответственно. Авторы этого анализа [11] полагают, что тройная терапия, когда в качестве базовых препаратов используются ранитидин и висмут, так же как и квадротерапия, вероятно, являются наиболее эффективными вариантами реэрадикационной терапии среди всех предлагаемых схем эрадикационной терапии.

Наблюдения, проведенные в течение 1–4 лет [3, 12], позволили сделать оптимистический вывод – успешная эрадикация НР предупреждает рецидивы кровотечений у больных с язвами двенадцатиперстной кишки по меньшей мере в течение 4 лет, способствуя таким образом изменению течения язвенной болезни. Скорость реинфекции НР после излечения, по некоторым наблюдениям [10], составляет от 0 до 4 лет. После успешной эрадикации НР гиперсекреция соляной кислоты, по мнению других исследователей [2], уже не является фактором риска появления кровотечений.

О целесообразности проведения эрадикационной терапии свидетельствует следующее наблюдение [3]: оценка частоты появления кровотечений после успешной эрадикации НР у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с НР, ранее уже имевших в анамнезе кровотечения, показала что у 93 больных с кровоточащими язвами двенадцатиперстной кишки после успешной эрадикации НР в течение 27 мес не обнаружено признаков повторного кровотечения (расчитанная частота реинфекции составила 0,6%).

К сожалению, рецидив кровотечений из желудка и двенадцатиперстной кишки иногда наблюдается у больных, которым ранее была успешно проведена антихеликобактерная терапия по поводу язвенной болезни (даже при нормальном кислотообразовании в желудке). Повторное инфицирование НР больных язвенной болезнью, лечение этих больных НПВП по поводу сопутствующих заболеваний или появление язв, не связанных с НР, – возможные причины повторных кровотечений. В частности, у 1 из наших больных, страдающей язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, неоднократно, 1–2 раза в год, несмотря на успешно проводимую антихеликобактерную терапию, на фоне "полного здоровья" (с ее слов) возникали обильные желудочно-кишечные кровотечения, по поводу которых больную обычно госпитализировали в хирургический стационар; после остановки кровотечения (больная категорически отказывалась от хирургического лечения) больной проводили обследование и лечение в ЦНИИ гастроэнтерологии. Лишь после того, как больная стала периодически проводить курсы профилактической медикаментозной терапии антисекреторными препаратами, поочередно меняя ингибиторы протонного насоса по 20 мг 2 раза в сутки на ранитидин по 150 мг 2 раза в сутки или на фамотидин по 20 мг в 2 раза в сутки в течение 3–4 нед (для преодоления возможной резистентности к этим препаратам), кровотечения прекратились и не отмечаются в последние 2,5 года. Ранее предпринятые попытки проведения профилактической терапии язвенной болезнипрепаратами висмута или сукральфатом не дали положительного эффекта.

Отмеченный факт не снижает ценности проведения полноценной антихеликобактерной терапииапии язвенной болезни с целью предотвращения кровотечений у большинства больных язвенной болезнью, чаще всего ассоциированной с НР, у которых периодически или эпизодически возникают желудочно-кишечные кровотечения.   

Литература 1. Inadomi J, Koch J, Cello JP. Am J Gastroenterol 1995; 90: 1065–8. 2. Capurso G, Annibale B, Osborn J et al. Aliment Pharmacol Ther 2002; 15: 821–9. 3.Vergara M, Casellas F, Saperas E et al. Eur J Gastroenterol Hepatol 2000; 12: 733–7. 4. Lanas A, Artal A, Blas JM et al. J Clin Gastroenterol 1995; 21 (2): 103–6. 5. Li Y, Sha W, Nie Y et al. Gastroenterol Hepatol 2000; 15 (2): 148–54. 6. Cook DJ. Scand J Gastroenterol 1995; 30 (Suppl. 210): 48–52. 7. Goletti O, Sidoti F, Lippolis PV et al. Gastroenterol 1994; 26 (2): 72–4. 8. Васильев Ю.В. Болезни органов пищеварения. Блокаторы Н2-рецепторов гистамина. М.: Дубль Фрейг, 2002; 93 с. 9. Lau. JYW, Sung JJY, Lee KKC et al. N Engl J Med 2000; 343: 310–6. 10. Pellicano R, Peyre S, Leone N et al. J Clin Gastroenterol 2001; 32: 222–4. 11. Hojo M, Miwa H, Nagahara A, Sato N. Scand J Gastroenterol 2001; 36: 690–700. 12. Sonnenberg A, Olson CA, Zhang J. Am J Gastroenterol 1999; 94: 950–4.

 

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

 

Наверх страницы

Внимание! Не забудьте ознакомиться с остальными документами данного пользователя!

Соседние файлы в текущем каталоге:

На сайте уже 21970 файлов общим размером 9.9 ГБ.

Наш сайт представляет собой Сервис, где студенты самых различных специальностей могут делиться своей учебой. Для удобства организован онлайн просмотр содержимого самых разных форматов файлов с возможностью их скачивания. У нас можно найти курсовые и лабораторные работы, дипломные работы и диссертации, лекции и шпаргалки, учебники, чертежи, инструкции, пособия и методички - можно найти любые учебные материалы. Наш полезный сервис предназначен прежде всего для помощи студентам в учёбе, ведь разобраться с любым предметом всегда быстрее когда можно посмотреть примеры, ознакомится более углубленно по той или иной теме. Все материалы на сайте представлены для ознакомления и загружены самими пользователями. Учитесь с нами, учитесь на пятерки и становитесь самыми грамотными специалистами своей профессии.

Не нашли нужный документ? Воспользуйтесь поиском по содержимому всех файлов сайта:



Каждый день, проснувшись по утру, заходи на obmendoc.ru

Товарищ, не ленись - делись файлами и новому учись!

Яндекс.Метрика