andrey

Путь к Файлу: /медицина / История болезни по неврологии.docx

Ознакомиться или скачать весь учебный материал данного пользователя
Скачиваний:   4
Пользователь:   andrey
Добавлен:   20.01.2015
Размер:   51.9 КБ
СКАЧАТЬ

УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ

«ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

Кафедра неврологии и нейрохирургии с курсами медицинской реабилитации и психиатрии

 

Левчук Вероника Константиновна

 

 

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО

Беляева Нина Николаевна

 

Клинический диагноз:

Основной: Атеротромботический инфаркт головного мозга от 09.05.2013 в левом каротидном бассейне с плегией правой руки, выраженным парезом правой ноги, умеренной сенсомоторной афазией. Острый период, ФК – 4.

Сопутствующие заболевания: ИБС: атеросклеротический  кардиосклероз, Н2А.  Артериальная гипертензия III степени риск 4. Сахарный диабет II типа, стадия декомпенсации. 

 

 

Группа, курс: IV курс Л-402 группа

Зав. кафедрой: д.м.н., профессор Латышева Валентина Яковлевна

Преподаватель: к.м.н., доцент Галиновская Наталья Викторовна

Дата представления истории болезни: 23.05.2013

 

 

 

 

 

Гомель, 2013

1. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Ф.И.О.: Беляева Нина Николаевна

Возраст: 73 года

Пол: женский

Профессия и место работы (должность): пенсионерка

Домашний адрес: г. Гомель, ул. Речицкое шоссе, д.56, кв.166.

Дата поступления: 09.05.2013

Дата выписки: 23.05.2013

Кем направлена: ГЦГП филиал №1

Диагноз врача бригады скорой помощи: острое нарушение мозгового кровообращения.

Диагноз при поступлении: инфаркт головного мозга в левом каротидном бассейне, острый период.

Клинический диагноз:

Основной: Атеротромботический инфаркт головного мозга от 09.05.2013 в левом каротидном бассейне с плегией правой руки, выраженным парезом правой ноги, умеренной сенсомоторной афазией. Острый период, ФК – 4.

Сопутствующие заболевания: ИБС: атеросклеротический  кардиосклероз, Н2А.  Артериальная гипертензия III степени риск 4. Сахарный диабет II типа, стадия декомпенсации.  

2. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОЙ

Пациентка не контактирует в связи с речевыми расстройствами.

3. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ БОЛЬНОЙ

Со слов родственников был собран анамнез жизни пациентки.

В детском возрасте перенесла ветряную оспу.

В юношеские годы получила среднее специальное образование.

Работала старшим кассиром в магазине.

Личную гигиену тела соблюдает, питается хорошо.

Употребляет крепкий чай. Не курит, не пьет, употребление наркотиков, снотворных, токсических веществ родственники отрицают.

Мать 1917г.р. умерла от рака пищевода в 1974г., отец 1915г.р. считается пропавшим без вести со времен Великой Отечественной войны.

Наследственные заболевания родственники отрицают.

Аллергологический анамнез: не отягощен.

4. АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Доставлена бригадой СМП из ГОКБ, со слов дочери у пациентки ухудшилось самочувствие, нарушилась речь, появилась слабость в верхних и нижних конечностях с правой стороны, в связи с этим она потеряла равновесие и упала на пол, сознание не теряла, тошноты и рвоты не было.  

5. ОБЪЕКТИВНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ОБЩИЙ ОСМОТР

1. Состояние пациентки средней степени тяжести, положение пассивное, сознание ясное.

2. Телосложение гиперстеническое, рост 166 см, вес 84 кг, ИМТ- 30.

3. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розового цвета. Кожа сухая, тургор снижен. Сыпи, ксантелазм, сосудистых звездочек, уплотнений, пролежней, расчесов не обнаружено.

4. Рост волос по женскому типу, форма ногтей нормальная, ногтевая пластинка прозрачная, ногтевое ложе бледно-розового цвета, ломкости ногтей нет.

5. Подкожно-жировая клетчатка развита чрезмерно.

6. Мышцы развиты умеренно, тонус снижен, сила достаточная в левой  руке, в правой  руке=0, болезненности при пальпации нет, уплотнений и атрофий нет.

7. Форма и размеры черепа обычные, конфигурация мезэнцефальная.

8. Гиперемии в области суставов и повышения температуры, припухлости не наблюдается. Суставного хруста, флюктуации нет. Сглажен поясничный лордоз. Пассивные движения в полном объеме, объем активных движений ограничен в правых конечностях из-за пареза.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Осмотр грудной клетки: форма грудной клетки гиперстеническая, симметричная, без видимых деформаций. Над- и подключичные впадины сглажены, межреберные промежутки  уменьшены. Смешанный тип дыхания, 15/мин, дыхание средней глубины, вспомогательные мышцы в дыхании не участвуют, ритм дыхания правильный.

Аускультация легких: дыхание везикулярное, хрипы, крепитация, шум трения плевры отсутствуют.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Осмотр и пальпация области сердца и крупных сосудов: верхушечный толчок не пальпируется, видимых изменений артерий и вен не наблюдается, пульс  80 ударов в минуту, одинаковый на обеих руках, ритмичный, полного наполнения, твердый, нормальной величины, по форме нормальный; пульс на височной, бедренной артерии и артерии тыла стопы определяется; АД 170/110 мм рт.ст. на обеих руках.

Перкуссия сердца, сосудистого пучка: без патологии.

Аускультация сердца: тоны приглушены, ритмичные, шумы отсутствуют.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Осмотр полости рта: запах изо рта обычный; цвет губ нормальный; слизистая полости рта розовая.

Осмотр живота: живот нормальной формы, пупок втянут; подкожно-жировой слой выражен чрезмерно.

Пальпация живота:

поверхностная: живот мягкий, безболезненный, чувствителен к пальпации.

глубокая:  патологии не выявлено.

ГЕПАТО-ЛИЕНАЛЬНАЯ СИСТЕМА

При осмотре области печени и селезенки выбухание и пульсация не определяются.                      

СИСТЕМА МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ

При осмотре поясничной области припухлостей, гиперемии не выявлено. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого справа и слева отрицательный.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Щитовидная железа визуально не увеличена, не пальпируется. Симптомы Небиуса, Штельвага, Кохера, Греффе отрицательны. Поджелудочная железа не пальпируется. Характерных признаков изменения со стороны других желез внутренней секреции не выявлены.

6. НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС

ХАРАКТЕРИСТИКА ВЫСШЕЙ НЕРВНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Сознание сохранено. Оценить степень умственных способностей, когнитивных функций, мышления, ориентации в месте, времени, в собственной личности и окружающем пространстве не представляется возможным в виду наличия у пациентки сенсомоторной афазии.

Поведение пациентки специфично, отмечается наличие активной мимики, жестикуляции.

Речь пациентки и ее понимание нарушены – пациентка выполняет лишь простейшие команды, может повторить простые слова. Наблюдается сенсомоторная афазия.

Стереогнозия, возможность целенаправленных действий сохранены.

Письмо, чтение, счет невозможны. Расстройств сна нет.

ФУНКЦИЯ ЧЕРЕПНЫХ НЕРВОВ

При проверке функции черепных нервов не удается выявить субъективных симптомов их поражения из-за наличия сенсомоторной афазии у пациентки.

1-я пара – обонятельный нерв: обоняние сохранено.

2-я пара – зрительный нерв: состояние глазного дна без особенностей.

3-я пара – глазодвигательный нерв: ширина глазных щелей нормальная (птоз отсутствует), подвижность глазных яблок вверх, вниз, внутрь и вверх кнаружи сохранена (парез взора, страбизм отсутствуют, невозможно узнать у пациентки о наличии диплопии при взгляде кнаружи и прямо из-за наличия у нее сенсомоторной афазии), форма зрачков круглая, размеры одинаковые, реакция зрачка на свет прямая и содружественная определяется, реакция зрачков на аккомодацию и конвергенцию определяется.

4-я пара – блоковый нерв: возможность движения глазных яблок вниз кнаружи сохранена, невозможно узнать у пациентки о наличии диплопии при взгляде вниз из-за наличия у нее сенсомоторной афазии.

5-я пара – тройничный нерв: болезненность при пальпации точек выхода ветвей тройничного нерва на лицо не определяется; функция жевательных мышц сохранена. Движения нижней челюсти совершаются в полном объеме. Корнеальный, надбровный и подбородочный рефлексы в норме.

6-я пара – отводящий нерв: возможность движения глазных яблок кнаружи сохранена (парез взора, страбизм отсутствуют, невозможно узнать у пациентки о наличии диплопии при взгляде кнаружи). Вынужденного положения головы не наблюдается.

7-я пара – лицевой нерв: функция мимической мускулатуры нарушена справа – асимметрия лица из-за незначительного опущения угла губ, пациентка способна наморщить лоб, нахмурить брови, надуть щеки, подуть на свечу, показать зубы, закрыть глаза; сухости глаз или расстройства слюноотделения не обнаружено.

8-я пара – преддверно-улитковый нерв: слух значительно снижен. Нистагм и вестибулярная атаксия отсутствуют.

9-я пара – языкоглоточный  нерв: дисфагии не выявлено; глоточный рефлекс присутствует, язычок не смещен, свисания мягкого нёба не наблюдается.

10-я пара – блуждающий нерв: звучность и тембр голоса не нарушены; патологий голосовых складок, подвижности мягкого нёба при фонации не обнаружено; функция ЖКТ не нарушена. Нарушений сердечного ритма не обнаружено.

11-я пара – добавочный нерв: наклон и поворот головы, поднятие надплечий возможны, подъем левой руки выше горизонтали возможен, подъем правой руки выше горизонтали нет; гипотрофии и фибрилляции в кивательных и трапециевидных мышцах отсутствуют, лопаточный рефлекс присутствует, симптома «крыловидных лопаток» не обнаружено.

12-я пара – подъязычный нерв: дизартрии нет, внешний вид языка не изменен (гипотрофия, подергивания отсутствуют), подвижность языка и гортани при глотании не нарушены, смещения языка в какую-либо сторону нет.

ДВИГАТЕЛЬНАЯ СФЕРА

Мускулатура тела не изменена (псевдогипертрофия, гипотрофия, фибриллярные и фасцикулярные подёргивания отсутствуют). Пассивные движения в полном объеме. Объём активных движений в правых конечностях значительно снижен, в левых конечностях не изменён. Мышечный тонус в правых конечностях снижен в умеренной степени; мышечный тонус в левых конечностях не изменён. Сила мышц в левых конечностях не изменена (рука – плечевой пояс 5 баллов, предплечье 5 баллов, кисть 5 баллов; нога – бедро 5 баллов, голень 5 баллов, стопа 5 баллов). Сила мышц в правых конечностях снижена (рука - плечевой пояс 0 баллов, предплечье 0 баллов, кисть 0 баллов; нога - бедро 1 балл, голень 1 балл, стопа 1 балл). Гиперкинезы (тремор, миоклонии, миоритмии, хорея, атетоз, монобаллизм, гемибализм, торсионная дистония) и судороги отсутствуют.

ИССЛЕДОВАНИЕ РЕФЛЕКСОВ

Глубокие рефлексы: сухожильно-периостальные рефлексы с рук (биципитальный С5 – С6, триципитальный С7 – С8, карпо-радиальный С5 – С8): D>S, сухожильно-периостальные рефлексы с ног (коленный L2 – L4, ахиллов S1 – S2): D>S. Клонуса нет. Поверхностные рефлексы сохранены. Патологические стопные разгибательные рефлексы: рефлекс Бабинского – положительный справа, рефлексы Оппенгейма, Гордона, Шеффера  - отрицательные. Патологические стопные сгибательные рефлексы (Россолимо, Бехтерева-Менделя, Жуковского-Корнилова) отрицательные. Патологические сгибательные рефлексы с кисти  (Россолимо, Тремнера, Жуковского, Бехтерева) отрицательные. Патологических защитных, хватательных рефлексов (хватательный рефлекс Янишевского, дистантный хватательный рефлекс), рефлексов орального автоматизма (Вюрпа, Карчикяна, Аствацатурова, Маринеску-Радовичи) нет.

ИССЛЕДОВАНИЕ ФУНКЦИИ МОЗЖЕЧКА

Исследование пробы Ромберга не возможно, так как пациентка не передвигается. Пальце-носовую пробу правой рукой и колено-пяточную пробу правой ногой выполнить не может. Пальце-носовую пробу левой рукой и колено-пяточную пробу левой ногой выполняет. При проведении пронаторной пробы Тома на левой руке гиперметрии нет, на правой руке из-за плегии пробу провести нельзя. Пробу на диадохокинез выполнить не возможно из-за плегии правой руки. Нистагм отсутствует. Гиперкинезы в виде интенционного дрожания и гипотония мышц отсутствуют.

ИССЛЕДОВАНИЕ ЭКСТРАПИРАМИДНОЙ СИСТЕМЫ

«Феномен зубчатого колеса», поза «восковой куклы» отсутствуют, наблюдается олигокинезия и брадикинезия, синкинезии, ахейрокинез, пропульсию выявить не возможно из выраженного пареза правой ноги. Тремор дистальных отделов рук по типу «счета монет», парадоксальные кинезии, сальность кожи лица, гиперсаливация, гипергидроз не выявляются. Мышечной гипотонии, гиперкинезов в виде хореи, атетоза, торсионной дистонии, миоклоний, миоритмий, тиков, лицевого параспазма, гемибаллизма не обнаружено. Поведение пациентки специфично, отмечается наличие активной мимики, жестикуляции. Когнитивные функции нарушены. Речь пациентки и ее понимание нарушены (сенсомоторная афазия). 

МЕНИНГЕАЛЬНЫЕ СИМПТОМЫ

Симптомы раздражения мозговых оболочек отсутствуют (ригидности мышц затылка, симптомов Кернига, Брудзинского – верхнего, среднего и нижнего, Бехтерева, менингеальной позы, общей гиперестезии к шуму, яркому свету, громкому разговору нет).

ЧУВСТВИТЕЛЬНАЯ СФЕРА

Невозможно исследовать чувствительную сферу из-за наличия у пациентки сенсомоторной афазии.

ИССЛЕДОВАНИЕ ВЕГЕТАТИВНЫХ ФУНКЦИЙ

Преобладает симпатическое влияние нервной системы: кожные покровы бледно-розовые, сухие, сосудистый рисунок не выражен. Сальность и потоотделение нормальное. Выявляется белый дермографизм. Температура тела нормальная (в подмышечной впадине 36,6 С). Переносимость холода и жары удовлетворительная. Аппетит обычный. Глазные щели нормальные. Пульс 80 уд/мин, АД 170/110 мм рт.ст. Частота дыхания 15 в минуту. Слюноотделение умеренное. Перистальтика кишечника обычная. Глазосердечный рефлекс Данини-Ашнера в норме (урежение ритма сердца на 7 ударов в минуту). Реакция на УФО нормальная. Наблюдается сонливость, поведение пациентки специфично, отмечается наличие активной мимики, жестикуляции.

7. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

1. Общий анализ крови

2. Биохимический анализ крови

3. Общий анализ мочи

4. Гемостазиограмма

5. Гликемический профиль

5. ЭКГ

6. Рентгенограмма грудной клетки

7. КТ головного мозга

РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ:

1. Общий анализ крови (от 10.05.2013г):

Эритроциты - 4,44*1012

Hb - 132 г/л

Цветовой показатель – 0,9

Лейкоциты – 5,5*109

палочкоядерные - 6%

сегментоядерные - 57%

эозинофильные – 0%

базофильные – 0%

Лимфоциты - 31%

Моноциты - 6%

CОЭ - 6 мм/ч

Заключение: показатели в пределах нормы.

2. Биохимический анализ крови (от 10.05.2013г):

Общий белок - 67 г/л

Билирубин общ. – 12 мкмоль/л

Мочевина - 8,1 ммоль/л

Креатинин –  74 ммоль/л

АсАТ – 16 Ед/л

АлАТ - 27 Ед/л

Кальций - 1,04  ммоль/л

Натрий - 144  ммоль/л

Калий - 4,2  ммоль/л

Хлориды - 106  ммоль/л

Заключение: показатели в пределах нормы.

3. Общий анализ мочи (от 10.05.2013г):

Цвет - светло-желтый

Прозрачная

Реакция - кислая

Уд. вес - 1020

Белок - 0,03 г/л

Сахар - отр.

Лейкоциты – 3-5 в поле зрения

Эритроциты – 0-2 в поле зрения

Эпителий плоский – 2-5 в поле зрения

Заключение: показатели в пределах нормы.

4.Гемостазиограмма (от 10.05.2013г):

АЧТВ - 31,7 с

Протромбиновое время - 13,2 с

МНО - 1,01

Фибриноген - 2,9 г/л

Заключение: показатели в пределах нормы

5.Гликемический профиль

Глюкоза в крови (от 10.05.2013г):

8.00 - 16,3 ммоль/л

13.00 - 16,4 ммоль/л

17.00 - 16,4 ммоль/л

21.00 - 16,6 ммоль/л

Глюкоза в крови (от 14.05.2013г):

8.00 – 11,14 ммоль/л

13.00 - 9,39 ммоль/л

17.00 - 14,0 ммоль/л

21.00 - 14,4 ммоль/л

Глюкоза в крови (от 15.05.2013г):

8.00 - 10,08 ммоль/л

13.00 - 16,4 ммоль/л

17.00 - 16,2 ммоль/л

21.00 - 11,1 ммоль/л

Глюкоза в крови (от 17.05.2013г):

8.00 - 11,1 ммоль/л

13.00 - 9,3 ммоль/л

17.00 - 14,8 ммоль/л

21.00 - 14,6 ммоль/л

ЭКГ от 10.05.2013

Заключение: ритм синусовый, нормальное положение электрической оси сердца, гипертрофия левого желудочка, ЧСС - 100 в мин.

Рентгенограмма грудной клетки от 10.05.2013

Заключение: легкие без патологии, гипертрофия левых отделов сердца.

КТ головного мозга от 10.05.2013

Срединные структуры не смещены, расширение желудочковой системы. Отмечается перивентрикулярное снижение плотности вещества головного мозга. Умеренно расширены субарахноидальные пространства по конвекситальной поверхности головного мозга. Ретробульбарные пространства свободны.

Заключение: КТ признаки дисциркуляторной энцефалопатии.

8. ДИАГНОСТИКА

ТОПИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:

На основании данных исследований неврологического статуса (Речь пациентки и ее понимание нарушены – пациентка выполняет лишь простейшие команды, может повторить простые слова. Наблюдается сенсомоторная афазия. Письмо, чтение, счет невозможны. Нарушена функция мимической мускулатуры справа – асимметрия лица из-за незначительного опущения угла губ, пациентка способна наморщить лоб, нахмурить брови, надуть щеки, подуть на свечу, показать зубы, закрыть глаза. Пассивные движения в полном объеме. Объём активных движений в правых конечностях значительно снижен, в левых конечностях не изменён. Мышечный тонус в правых конечностях снижен в умеренной степени; мышечный тонус в левых конечностях не изменён. Сила мышц в левых конечностях не изменена (рука – плечевой пояс 5 баллов, предплечье 5 баллов, кисть 5 баллов, нога – бедро 5 баллов, голень 5 баллов, стопа 5 баллов). Сила мышц в правых конечностях значительно снижена (рука - плечевой пояс 0 баллов, предплечье 0 баллов, кисть 0 баллов; нога - бедро 1 балл, голень 1 балл, стопа 1 балл). Повышенные справа сухожильно-периостальные рефлексы с рук (биципитальный С5 – С6, триципитальный С7 – С8, карпо-радиальный С5 – С8) и сухожильно-периостальные рефлексы с ног (коленный L2 – L4, ахиллов S1 – S2). Поверхностные рефлексы сохранены. Появление патологического разгибательного рефлекса Бабинского справа. Исследование пробы Ромберга не возможно, так как пациентка  не передвигается. Пальце-носовую пробу правой рукой и колено-пяточную пробу правой ногой выполнить не может. Пальце-носовую пробу левой рукой и колено-пяточную пробу левой ногой выполняет) был выставлен топический диагноз – очаг поражения находится в левом каротидном бассейне в левой гемисфере.

ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА

На основании данных исследований неврологического статуса (Речь пациентки и ее понимание нарушены – пациентка выполняет лишь простейшие команды, может повторить простые слова. Наблюдается сенсомоторная афазия. Письмо, чтение, счет невозможны. Нарушена функция мимической мускулатуры справа – асимметрия лица из-за незначительного опущения угла губ, пациентка способна наморщить лоб, нахмурить брови, надуть щеки, подуть на свечу, показать зубы, закрыть глаза. Пассивные движения в полном объеме. Объём активных движений в левых конечностях значительно снижен, в правых конечностях не изменён. Мышечный тонус в левых конечностях снижен в умеренной степени; мышечный тонус в правых конечностях не изменён. Сила мышц в левых конечностях не изменена (рука – плечевой пояс 5 баллов, предплечье 5 баллов, кисть 5 баллов, нога – бедро 5 баллов, голень 5 баллов, стопа 5 баллов). Сила мышц в правых конечностях значительно снижена (рука - плечевой пояс 0 баллов, предплечье 0 баллов, кисть 0 баллов; нога - бедро 1 балл, голень 1 балл, стопа 1 балл). Повышенные справа сухожильно-периостальные рефлексы с рук (биципитальный С5 – С6, триципитальный С7 – С8, карпо-радиальный С5 – С8) и сухожильно-периостальные рефлексы с ног (коленный L2 – L4, ахиллов S1 – S2). Поверхностные рефлексы сохранены. Появление патологического разгибательного рефлекса Бабинского справа. Исследование пробы Ромберга не возможно, так как пациентка  не передвигается. Пальце-носовую пробу правой рукой и колено-пяточную пробу правой ногой выполнить не может. Пальце-носовую пробу левой рукой и колено-пяточную пробу левой ногой выполняет) и данных инструментальных исследований (Гликемическая кривая после нагрузки глюкозой (галактозой) (от 10.05.2013): уровень глюкозы натощак 16,3 ммоль/л, через 5 часов – 16,4 ммоль/л, через 12 часов – 16,6 ммоль/л; ЭКГ от 10.05.2013: ритм синусовый, нормальное положение электрической оси сердца, гипертрофия левого желудочка, ЧСС - 100 в мин.; КТ головного мозга от 10.05.2013: срединные структуры не смещены, расширение желудочковой системы. Отмечается перивентрикулярное снижение плотности вещества головного мозга. Умеренно расширены субарахноидальные пространства по конвекситальной поверхности головного мозга. Ретробульбарные пространства свободны.) был выставлен клинический диагноз:

Основной: Атеротромботический инфаркт головного мозга от 09.05.2013 в левом каротидном бассейне с плегией правой руки, выраженным парезом правой ноги, умеренной сенсомоторной афазией. Острый период, ФК – 4.

Сопутствующие заболевания: ИБС: атеросклеротический  кардиосклероз, Н2А.  Артериальная гипертензия III степени риск 4. Сахарный диабет II типа, стадия декомпенсации. 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Опухоли головного мозга: характерна локальная болезненность при пальпации и перкуссии черепа. Атипичные клетки в ликворе. Повышенное внутричерепное давление, сопровождающееся сильными мучительными головными болями.

Травматическая субдуральная или эпидуральная гематома: травма головы в анамнезе, наличие ссадин на голове и теле при осмотре. В типичных случаях наблюдается коматозное состояние (или сопор) с анизокорией и контрлатеральным гемипарезом. Смещение М-эхо.

Абсцесс головного мозга: в анамнезе: наличие гнойного очага в полости носа, носоглотке, придаточных пазухах носа, внутреннего уха; постепенное развитие симптоматики, гипертермия до появления очаговых симптомов. Данные эхоэнцефалоскопии, КТ, МРТ.

Кровоизлияние в головной мозг: внезапное начало, потеря сознания, гемиплегия, повышение артериального давления, брадикардия, гиперемия кожных покровов, зрачки сужены, менингеальные симптомы положительны.

ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

На основании предварительного клинического и проведенного дифференциального диагноза выставлен заключительный клинический диагноз:

Основной: Атеротромботический инфаркт головного мозга от 09.05.2013 в левом каротидном бассейне с плегией правой руки, выраженным парезом правой ноги, умеренной сенсомоторной афазией. Острый период, ФК – 4.

Сопутствующие заболевания: ИБС: атеросклеротический  кардиосклероз, Н2А.  Артериальная гипертензия III степени риск 4. Сахарный диабет II типа, стадия декомпенсации. 

9. ЛЕЧЕНИЕ

1. Режим: строгий постельный

2. Диета: П

3. С нейропротекторной целью:

Sol. Emoxipini 3% - 30 ml в/в в 200 ml изотонического раствора хлорида натрия 2 раза в день, курс 5 дней; затем в/м 3% 5ml 3 раза в сутки, курс 20 дней.

Sol. Pyracetami 20% - 10ml внутривенно струйно 2 раза в день в течение 10 дней.

Cerebrolysini – 5ml внутривенно капельно 2 раза в день в течении 7 дней.

4. Антиагрегант. Для профилактики тромбоэмболий

Tab. Acidi asetylsalicylici 0,5-  ¼ таб. вечером

5.С гипотензивной целью:

Enalaprili 10 mg-2 раза в день.

Sol. Magnezii sulfatis 20% - 5ml внутривенно медленно в течении 7 дней.

6. Для улучшения мозгового кровообращения и микроциркуляции, уменьшения гематокрита:

Sol. Rheopolyglucini 400ml внутривенно капельно 1 раз в день в течении 4 дней.

7. С противоотечной целью:

Sol. Furosemidi 1% - 1ml внутривенно через день. 

8. Для лечения сахарного диабета.

 Глюкоред форте 500 мг-2 раза в день.

9. Занятия с логопедом.

10. ЛФК. Пассивно-активная гимнастика правых конечностей.

11. Массаж правых конечностей.

12. Физиопроцедуры: дарсонвализация, общее магнитное поле, успокоительные сборы.

10. ДНЕВНИКИ

16.05.2013

Состояние пациентки средней степени тяжести. У пациентки сенсомоторная афазия. Ширина глазных щелей нормальная OD=OS. Экзофтальма нет. Зрачки обычной величины, формы, равномерны  OD=OS, реакция на свет сохранена, аккомодация и конвергенция в норме. Нарушена функция мимической мускулатуры справа – асимметрия лица из-за незначительного опущения угла губ. Наблюдается анизорефлексия при проверке глубоких рефлексов D>S. Патологический рефлекс Бабинского положительный с правой стороны. Исследование пробы Ромберга не возможно, так как пациентка  не передвигается. Объём активных движений в правых конечностях значительно снижен, в левых конечностях не изменён. Мышечный тонус в правых конечностях снижен в умеренной степени; мышечный тонус в левых конечностях не изменён. Сила мышц в левых конечностях не изменена. Сила мышц в правых конечностях значительно снижена (рука - плечевой пояс 0 баллов, предплечье 0 баллов, кисть 0 баллов; нога - бедро 1 балл, голень 1 балл, стопа 1 балл). Менингеальные симптомы отсутствуют. Пульс ритмичный 72 удара в минуту. АД- 170/110 мм рт. ст. Тоны сердца ритмичны, приглушены. В легких везикулярное дыхание. Хрипов нет. Частота дыхания 15/мин. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме. Температура тела 36,6.  

Куратор Левчук В. К.

20.05.2013

Состояние пациентки средней степени тяжести. У пациентки сенсомоторная афазия. Ширина глазных щелей нормальная OD=OS. Экзофтальма нет. Зрачки обычной величины, формы, равномерны  OD=OS, реакция на свет сохранена, аккомодация и конвергенция в норме. Нарушена функция мимической мускулатуры справа – асимметрия лица из-за незначительного опущения угла губ. Наблюдается анизорефлексия при проверке глубоких рефлексов D>S. Патологический рефлекс Бабинского положительный с правой стороны. Исследование пробы Ромберга не возможно, так как пациентка не передвигается. Объём активных движений в правых конечностях значительно снижен, в левых конечностях не изменён. Мышечный тонус в правых конечностях снижен в умеренной степени; мышечный тонус в левых конечностях не изменён. Сила мышц в левых конечностях не изменена. Сила мышц в правых конечностях значительно снижена (рука - плечевой пояс 0 баллов, предплечье 0 баллов, кисть 0 баллов; нога - бедро 1 балл, голень 1 балл, стопа 1 балл). Менингеальные симптомы отсутствуют. Пульс ритмичный 74 удара в минуту. АД- 160/90 мм рт. ст. Тоны сердца ритмичны, приглушены. В легких везикулярное дыхание. Хрипов нет. Частота дыхания 17/мин. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме. Температура тела 36,7.

Куратор Левчук В. К.

22.05.2013

Состояние пациентки средней степени тяжести. У пациентки сенсомоторная афазия. Ширина глазных щелей нормальная OD=OS. Экзофтальма нет. Зрачки обычной величины, формы, равномерны  OD=OS, реакция на свет сохранена, аккомодация и конвергенция в норме. Нарушена функция мимической мускулатуры справа – асимметрия лица из-за незначительного опущения угла губ. Наблюдается анизорефлексия при проверке глубоких рефлексов D>S. Патологический рефлекс Бабинского положительный с правой стороны. Исследование пробы Ромберга не возможно, так как пациентка не передвигается. Объём активных движений в правых конечностях значительно снижен, в левых конечностях не изменён. Мышечный тонус в правых конечностях снижен в умеренной степени; мышечный тонус в левых конечностях не изменён. Сила мышц в левых конечностях не изменена. Сила мышц в правых конечностях значительно снижена (рука - плечевой пояс 0 баллов, предплечье 0 баллов, кисть 0 баллов; нога - бедро 1 балл, голень 1 балл, стопа 1 балл). Менингеальные симптомы отсутствуют. Пульс ритмичный 74 удара в минуту. АД- 160/90 мм рт. ст. Тоны сердца ритмичны, приглушены. В легких везикулярное дыхание. Хрипов нет. Частота дыхания 16/мин. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме. Температура тела 36,6.

Куратор Левчук В. К.

11. ЭПИКРИЗ

Пациентка Беляева Нина Николаевна, 1940 года рождения, находилась на стационарном лечении с 09.05.2013 по 23.05.2013 с клиническим диагнозом:

Основной: Атеротромботический инфаркт головного мозга от 09.05.2013 в левом каротидном бассейне с плегией правой руки, выраженным парезом правой ноги, умеренной сенсомоторной афазией. Острый период, ФК – 4.

Сопутствующие заболевания: ИБС: атеросклеротический  кардиосклероз, Н2А.  Артериальная гипертензия III степени риск 4. Сахарный диабет II типа, стадия декомпенсации. 

Неврологический статус при поступлении: Сознание сохранено. Поведение пациентки специфично, отмечается наличие активной мимики, жестикуляции. Речь пациентки и ее понимание нарушены – пациентка выполняет лишь простейшие команды, может повторить простые слова. Наблюдается сенсомоторная афазия. Письмо, чтение, счет невозможны. Нарушена функция мимической мускулатуры справа – асимметрия лица из-за незначительного опущения угла губ. Глазные щели одинаковые справа и слева, зрачки D=S. Фонация и глотание не нарушены, смещения языка в какую-либо сторону нет. Объём активных движений в левых конечностях значительно снижен. Мышечный тонус в правых конечностях снижен в умеренной степени. Сила мышц в правых конечностях значительно снижена (рука - плечевой пояс 0 баллов, предплечье 0 баллов, кисть 0 баллов; нога - бедро 1 балл, голень 1 балл, стопа 1 балл). Повышенные справа сухожильно-периостальные рефлексы с рук (биципитальный С5 – С6, триципитальный С7 – С8, карпо-радиальный С5 – С8) и сухожильно-периостальные рефлексы с ног (коленный L2 – L4, ахиллов S1 – S2). Патологический разгибательный рефлекса Бабинского справа. Пальце-носовую пробу правой рукой и колено-пяточную пробу правой ногой выполнить не может. Исследование пробы Ромберга не возможно, так как пациентка  не передвигается. Менингеальных знаков нет.    

Проведены следующие клинические и инструментальные исследования:

1. Общий анализ крови (от 10.05.2013г):

Эритроциты - 4,44*1012/л

Hb - 132 г/л

Цветовой показатель – 0,9

Лейкоциты – 5,5*109/л

палочкоядерные - 6%

сегментоядерные - 57%

эозинофильные – 0%

базофильные – 0%

Лимфоциты - 31%

Моноциты - 6%

CОЭ - 6 мм/ч

Заключение: показатели в пределах нормы.

2. Биохимический анализ крови (от 10.05.2013г):

Общий белок - 67 г/л

Билирубин общ. – 12 мкмоль/л

Мочевина - 8,1 ммоль/л

Креатинин –  74 ммоль/л

АсАТ – 16 Ед/л

АлАТ - 27 Ед/л

Кальций - 1,04  ммоль/л

Натрий - 144  ммоль/л

Калий - 4,2  ммоль/л

Хлориды - 106  ммоль/л

Заключение: показатели в пределах нормы.

3. Общий анализ мочи (от 10.05.2013г):

Цвет - светло-желтый

Прозрачная

Реакция - кислая

Уд. вес - 1020

Белок - 0,03 г/л

Сахар - отр.

Лейкоциты – 3-5 в поле зрения

Эритроциты – 0-2 в поле зрения

Эпителий плоский – 2-5 в поле зрения

Заключение: показатели в пределах нормы.

4.Гемостазиограмма (от 10.05.2013г):

АЧТВ - 31,7 с

Протромбиновое время - 13,2 с

МНО - 1,01

Фибриноген - 2,9 г/л

Заключение: показатели в пределах нормы

5.Гликемический профиль

Глюкоза в крови (от 10.05.2013г):

8.00 - 16,3 ммоль/л

13.00 - 16,4 ммоль/л

17.00 - 16,4 ммоль/л

21.00 - 16,6 ммоль/л

Глюкоза в крови (от 14.05.2013г):

8.00 – 11,14 ммоль/л

13.00 - 9,39 ммоль/л

17.00 - 14,0 ммоль/л

21.00 - 14,4 ммоль/л

Глюкоза в крови (от 15.05.2013г):

8.00 - 10,08 ммоль/л

13.00 - 16,4 ммоль/л

17.00 - 16,2 ммоль/л

21.00 - 11,1 ммоль/л

Глюкоза в крови (от 17.05.2013г):

8.00 - 11,1 ммоль/л

13.00 - 9,3 ммоль/л

17.00 - 14,8 ммоль/л

21.00 - 14,6 ммоль/л

ЭКГ от 10.05.2013

Заключение: ритм синусовый, нормальное положение электрической оси сердца, гипертрофия левого желудочка, ЧСС - 100 в мин.

Рентгенограмма грудной клетки от 10.05.2013

Заключение: легкие без патологии, гипертрофия левых отделов сердца.

КТ головного мозга от 10.05.2013

Срединные структуры не смещены, расширение желудочковой системы. Отмечается перивентрикулярное снижение плотности вещества головного мозга. Умеренно расширены субарахноидальные пространства по конвекситальной поверхности головного мозга. Ретробульбарные пространства свободны.

Заключение: КТ признаки дисциркуляторной энцефалопатии.

Пациентке было назначено лечение:  

1. Режим: строгий постельный

2. Диета: П

3. С нейропротекторной целью:

Sol. Emoxipini 3% - 30 ml в/в в 200 ml изотонического раствора хлорида натрия 2 раза в день, курс 5 дней; затем в/м 3% 5ml 3 раза в сутки, курс 20 дней.

Sol. Pyracetami 20% - 10ml внутривенно струйно 2 раза в день в течение 10 дней.

Cerebrolysini – 5ml внутривенно капельно 2 раза в день в течении 7 дней.

4. Антиагрегант. Для профилактики тромбоэмболий

Tab. Acidi asetylsalicylici 0,5-  ¼ таб. вечером

5.С гипотензивной целью:

Enalaprili 10 mg-2 раза в день.

Sol. Magnezii sulfatis 20% - 5ml внутривенно медленно в течении 7 дней.

6. Для улучшения мозгового кровообращения и микроциркуляции, уменьшения гематокрита:

Sol. Rheopolyglucini 400ml внутривенно капельно 1 раз в день в течении 4 дней.

7. С противоотечной целью:

Sol. Furosemidi 1% - 1ml внутривенно через день. 

8. Для лечения сахарного диабета.

 Глюкоред форте 500 мг-2 раза в день.

9. Занятия с логопедом.

10. ЛФК. Пассивно-активная гимнастика правых конечностей.

11. Массаж правых конечностей.

12. Физиопроцедуры: дарсонвализация, общее магнитное поле, успокоительные сборы.

В ходе лечения наблюдалась положительная динамика неврологического статуса. Слабость в правых конечностях сохраняется, менее выражен парез правой ноги; умеренная сенсомоторная афазия: активный словарь обеднен, включает только простые слова, затруднено понимание сложной речи. В настоящий момент заболевание не угрожает жизни пациентки.

Рекомендовано:

1. Наблюдение у невролога, терапевта по месту жительства.

2. Диета с ограничением соли и животных жиров.

3. Контроль АГ и ЭКГ в динамике.

4. Тab. Enalaprili 10 мг по 1 таблетке 2 раза в день, длительно под контролем АГ.

5. Tab. Aspirini 500 мг по 1 таблетке 2 раза в день.

6. Tab/ Indapamidi 2,5 мг 1 таблетке 2 раза в день

7. Тab. Cardiomagnil 75 мг по 1 таблетке вечером, длительно.

8. Tab. Piracetami 40 мг по 1 капсуле 2 раза в день утром и в обед (месяц).

9. Tab. Mexibel 125мг по 1 капсуле 3 раза в день (месяц).

10. Витаминный комплекс «Neurobex» по 1 таблетке 1 раз в день.

11. Массаж конечностей

12. ЛФК.

13. Занятия с логопедом.

Куратор Левчук В. К.

Наверх страницы

Внимание! Не забудьте ознакомиться с остальными документами данного пользователя!

Соседние файлы в текущем каталоге:

На сайте уже 21970 файлов общим размером 9.9 ГБ.

Наш сайт представляет собой Сервис, где студенты самых различных специальностей могут делиться своей учебой. Для удобства организован онлайн просмотр содержимого самых разных форматов файлов с возможностью их скачивания. У нас можно найти курсовые и лабораторные работы, дипломные работы и диссертации, лекции и шпаргалки, учебники, чертежи, инструкции, пособия и методички - можно найти любые учебные материалы. Наш полезный сервис предназначен прежде всего для помощи студентам в учёбе, ведь разобраться с любым предметом всегда быстрее когда можно посмотреть примеры, ознакомится более углубленно по той или иной теме. Все материалы на сайте представлены для ознакомления и загружены самими пользователями. Учитесь с нами, учитесь на пятерки и становитесь самыми грамотными специалистами своей профессии.

Не нашли нужный документ? Воспользуйтесь поиском по содержимому всех файлов сайта:



Каждый день, проснувшись по утру, заходи на obmendoc.ru

Товарищ, не ленись - делись файлами и новому учись!

Яндекс.Метрика