andrey

Путь к Файлу: /медицина / Интенсивная терапия сепсиса-2.doc

Ознакомиться или скачать весь учебный материал данного пользователя
Скачиваний:   0
Пользователь:   andrey
Добавлен:   20.01.2015
Размер:   70.5 КБ
СКАЧАТЬ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ.

 

 

 

Вопросы диагностики и лечения основных патологических синдромов.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

10 золотых правил палаты интенсивной терапии (меры, позволяющие повысить эффективность и снизить затраты).

 

1. Хорошо подумайте, прежде чем сделать...

2. Исключите ненужные тесты.

3. Классифицируйте пациентов (только 20-30% требуют интенсивной терапии).

4. Исключите повторные исследования (дубликаты).

5. Не повторяйте исследования слишком часто (газы крови каждые 4 часа).

6. Только письменные назначения.

7. Устные назначения только в экстренной ситуации.

8. Удаляйте центральные катетеры при первой возможности.

9. Постоянный административный контроль.

10. Принцип обратной положительной связи, круглые столы, конференции.

 

Диагностика основных патогенетических механизмов.

 

Клинические признаки гиповолемии.

· Олигурия (исключить ОПН, эндокринную реакцию на стресс).

· Гипотензия (дефицит ОЦК не менее 30%).

· Положительный тест на смену положения тела (увеличение ЧСС более чем на 20 ударов в минуту и снижение систолического давления более чем на 20 ммHg при переходе из положения лежа в положение сидя).

Лабораторные признаки гиповолемии.

· Гемоконцентрация (гематокрит является слабым критерием ОЦК0.

· Азотемия (может быть вызвана синдромами, не связанными с изменениями ОЦК).

· Низкая концентрация натрия в моче (<20 мэкв\л).

· Метаболический алкалоз.

· Метаболический ацидоз (отражает органную гипоперфузию).

Клинические критерии адекватности восполнения ОЦК.

· ЧСС, АД, ЦВД, темп диуреза,

· Артериальная оксигенация и рН.

 

Дифференциальная диагностика олигурии.

Показатели

Преренальная

Ренальная

Осмолярность мочи

> 500 мосм\л

< 350 мосм\л

Осмолярность мочи

Осмолярность плазмы

> 1,3

< 1,1

Натрий мочи

< 20 мэкв\л

> 40 мэкв\л

Мочевина мочи

Мочевина плазмы

> 8

< 3

 

Критерии органной дисфункции, СПОН

 

 

 

Критерии органной дисфункции по R. Bone et al.

Д В С - синдром.

· продукты деградации фибриногена > 1\40; Д-димеры > 2.

· ПТИ и тромбоциты ниже нормы (при отсутствии печеночной недостаточности, терапии антикоагулянтами).

Респираторный дистресс - синдром взрослых.

· Гипоксемия, билатеральные легочные инфильтраты.

· Ра О2\FI О2 < 175, ДЗКЛ < 18 мм Hg , ЦВД < 15 мм вод.ст.

· Положительно - положительное давление > 5 см вод.ст.

Острая почечная недостаточность.

· Креатинин крови > 0,176 ммоль\л.

· Натрий мочи < 40 ммоль\л.

Острая печеночная недостаточность.

· Билирубин крови > 34 ммоль\л.

· Щелочная фосфатаза выше нормы в 2 раза и более.

· Трансаминазы выше нормы в 2 раза и более.

Дисфункция ЦНС.

· Менее 15 баллов по шкале Глазго.

 

Вазоактивные препараты.

Симпатоми-метики

Растворение в 5% глюкозе

Дозировка, мкг\кг\мин

Адреналин

5 мг = 10 мкг\мл

Метаболическая 0,0025

Начинать с 0,02-0,05

Средняя 0,1-0,25

Высокая > 0,25

Добутамин

250 мг = 500 мкг\мл

0,5-20

Допамин

200 мг = 400 мкг\мл

0,5-5

5-10

10-15

Изопреналин

4 мг = 8 мкг\мл

0,02-0,4

Норадреналин

4 мг = 8 мкг\мл

0,05-0,2

Фенилэфрин

25 мг = 50 мкг\мл

0,1-0,5

Сальбутамол

5 мг = 10 мкг\мл

0,1-0,5

 

Вазодилататоры

Растворение в 5% глюкозе

Дозировка

Глицерилтринитрат

50-100 мг в 500 мл

100-200 мкг\мл

10-200 мкг\мин

0,2-3 мкг\кг\мин

Изосорбид динитрат

50 мг в 450 мл =

100 мкг\мл

30-120 мкг\мин

0,6-2 мкг\кг\мин

Нитропруссид натрия

50 мг в 500 мл =

100 мкг\мл

0,1-8 мкг\кг\мин

Лидокаин

1 гр в 500 мл =

2 мг\мл

25-50 мкг\кг\мин

0,01-0,05 мг\кг\мин

 

Другие препараты

Возраст

Доза насыщения

Доза поддержания

Интенсивная терапия сепсиса-2Дигоксин

Нов. недон.

Новорожд.

1-24 мес

2-5 лет

5-10 лет

Ø 10 лет

Взрослые

15-25 мг\кг

20-30 мг\кг

30-50 мг\кг

25-35 мг\кг

более 5-30 мг\кг

8-12 мг\кг

30-40 мг\кг\сут

20-30% сутки от дозы насыщ.

           

     25-35% в сутки от дозы

         насыщения

 

 

10 мг\кг\сут

Лидокаин

Взрослые

 

10-50 мкг\кг\мин

Тиопентал Na

 

в\в 50-150 мг или до

500-1000 мг

8 мг\кг\час далее 5 мг\кг\час

далее 3 мг\кг\час далее 1 мг...

Показания для катетеризации центральных вен.

 

Мониторинг давления в полостях сердца.

· ЦВД, Давление в легочной артерии.

 

Введение лекарственных средств.

Быстрая инфузия растворов (через большую канюлю).

· Политравма, крупные сосудистые операции, трансплантация печени.

Аспирация при воздушной эмболии.

Отсутствие венозного доступа на периферии.

 

Осложнения катетеризации центральных вен.

Осложнения, связанные с пункцией.

· Пункция артерии.

· Гематома, гемоторакс, хилоторакс.

· Инфузия в средостение, в плевральную полость.

· Пневмоторакс.

· Повреждение нервных стволов (плечевого сплетения, звездчатого ганглия - симптом Горнера).

· Эмболия.

Осложнения связанные с катетеризацией.

· Перфорация стенки сердца, аритмии, A-V блок.

· При катетеризации легочной артерии: сворачивание, травма трикуспидального клапана и клапана легочной артерии.

Осложнения, связанные с пребыванием катетера в вене.

· Тромбоз, тромбоэмболия.

· Сепсис, эндокардит.

· Аритмии.

· При катетеризации легочной артерии: разрыв легочной артерии, инфаркт легкого, травма клапанов.

 

Инфузионная терапия .

Показания к применению криоплазмы.

1. Дефицит факторов свертывания крови.

2. Реверсия эффекта непрямых антикоагулянтов.

3. Дефицит антитромбина III.

4. Лечение иммунодефицита.

5. Лечение тромботической тромбоцитопенической пурпуры.

6. Массивная гемотрансфузия.

Тактика при гемолитических трансфузионных реакциях.

1. Прекратить трансфузию.

2. Поддерживать темп диуреза следующими методами:

· Массивная в\венная инфузия с применением маннитола по 12,5-50 гр каждые 5-15 минут.

· Если введение маннитола не дает эффекта, то необходимо в\венное введение фуросемида - 20-40 мг.

3. Ощелачивать мочу, сначала из расчета : бикарбоната натрия в\венно 40-70 мэкв\70 кг для достижения рН мочи = 8, затем ориентироваться по рН мочи.

4. Определить концентрацию гемоглобина в плазме и моче.

5. Определить количество тромбоцитов, частичное тромбопластиновое время, уровень фибриногена.

6. Возвратить препараты крови на станцию переливания для переопределения группы крови.

7. Отправить кровь пациента для проведения антиглобулинового теста и определения уровня антител.

8. Профилактика гипотонии для обеспечения нормального уровня почечного кровотока.

 

Антибиотикотерапия.

 

Антибиотикопрофилактика в хирургии.

Антибиотик с профилактической целью назначают в ситуациях потенциально опасных микробной контаминацией. Для того, чтобы профилактическое назначение антибиотиков оказалось эффективным, препараты должны находится в тканях в достаточной концентрации еще до момента бактериального загрязнения. Доказано, что если микробный агент находится вне контакта с антибиотиком более 2-х часов, то его применение неэффективно.

 

Варианты антибиотикопрофилактики в зависимости от зоны операции или патологии.

 

Зона операции или патологии

Антибиотик

Разовая доза

Интервал между введениями

Количество инъекций

Желудок

ДПК

Зинацеф

Цефалотин

1,5 г

1 г

4 часа

3 часа

2

3

Желчный пузырь

Холедох

Азлоциллин

Кефзол

Зинацеф

Цефотетан

5 г

1 г

1,5 г

1 г

 

1

1

1

1

Тонкий кишечник

Кефзол

Азлоциллин

1 г

5 г

8часов

8 часов

2

2

Толстый кишечник

Кефзол + метронидазол

или

Азлоциллин +

метронидазол

1 г

500 мг

 

5 г

500 мг

8 часов

8 часов

 

8 часов

8 часов

3

3

 

3

3

Острый аппендицит

Азлоциллин +

метронидазол

или

Зинацеф +

метронидазол

или

Клафоран +

метронидазол

или

Клиндамицин +

метронидазол

5 г

500 мг

 

1,5 г

500 мг

 

1 г

500 мг

 

500 мг

500 мг

 

1

1

 

1

1

 

1

1

 

1

1

Закрытая травма живота с повреждением полого органа (до 4-х часов)

Кефзол +

метронидазол

или

Азлоциллин +

метронидазол

1 г

500 мг

 

5 г

500 мг

8 часов

8 часов

 

8 часов

8 часов

3 суток

3 суток

 

3 суток

3 суток

Гинекологическ. операции

Кефзол +

метронидазол

1 г

500 мг

 

1

1

Операции на почке, мочевом пузыре, простате

Гентамицин

Азлоциллин

Зинацеф

Клафоран

80 мг

5 г

750 мг

1 г

 

1

1

1

1

Торакальные

Кефзол

Зинацеф

1 г

1,5 г

 

1

1

Магистральные сосуды, кости, пересадка ор-нов

Зинацеф

1,5 г

6 часов

2-3

Оптимальные схемы антибиотикотерапии в зависимости от локализации очага.

 

Острая экстрагоспитальная пневмония.

· Пенициллин

· Цефалоспорины 1 поколения

· Фторхинолоны + аминогликозиды

· Ванкомицин

 

Острые нозокомиальные пневмонии.

· Цефалоспорины 2

· Ванкомицин + аминогликозиды

· Фторхинолоны

Аспирационная пневмония.

· Цефалоспорины 3 + аминогликозиды

· Уреидопенициллины + метронидазол

Брюшная полость.

· Цефалоспорины 2-3 + аминогликозиды

· Уреидопенициллины + метронидазол

· Имипенем + аминогликозиды

Кожа и мягкие ткани.

· Аминопенициллины

· Цефалоспорины 1 + аминогликозиды

· Ванкомицин

Эндокард.

· Цефалоспорины 1-2-3

· Полусинтетические пенициллины + аминогликозиды

· Ванкомицин

ЦНС.

· Пенициллин

· Цефалоспорины 1-2

· Полусинтетические пенициллины + аминогликозиды

Мочеполовая система.

· Цефалоспорины 1-2-3 + аминогликозиды

· Фторхинолоны + метронидазол

· Имипенем

 

Искусственное питание пациентов.

 

Физиологическая роль электролитов.

Натрий.

· Осмолярность, Экстрацеллюлярная жидкость, Потенциал действия.

Калий.

· Трансмембранный потенциал, Потенциал действия.

Кальций.

· Мышечное сокращение, Нейротрансмиссия, Кофактор энзимов, Пейсмейкерная активность в миокарде, Потенциал действия в миокарде, Костная структура.

Фосфор.

· Запасы энергии (АТФ), Компонент цАМФ и цГМФ, Компонент клеточных мембран (фосфолипиды).

Магний.

· Кофактор энзимов (Na\K насос), Контроль движения калия в клетку, Возбудимость мембран.

· Костная структура,

 

Потребности в жидкости, электролитах и питательных элементах.

 

Вещества

Взрослые (на кг)

Дети (на кг)

Вода

30-45 мл

100-150 мл

Энергия

30-50 ККал

90-125 Ккал

Белок

0,7-1 гр

2,2-2,5 гр

Натрий

1-1,4 ммоль

1-2,5 ммоль

Калий

0,7-0,9 ммоль

2 ммоль

Кальций

0,11 ммоль

0,5-1 ммоль

Магний

0,04 ммоль

0,15 ммоль

Железо

1 мкмоль

2 мкмоль

Марганец

0,1 мкмоль

0,3 мкмоль

Цинк

0,7 мкмоль

1 мкмоль

Медь

0,07 мкмоль

 

Хлор

1,3-1,9 мкмоль

1,8-4,3 мкмоль

 

Определение энергетических потребностей пациента.

                            25 - 30 ккал\кг или

Уравнение Харрис - Бенедикта (рост в см, вес в кг).

Мужчины: 66,47 + (13,75 * вес) + (5,0 * рост) - (6,76 * возраст)

Женщины: 655,1 + (9,56 * вес) + (1,85 * рост) - (4,68 * возраст)

 

Коэффициенты к уравнению для различных клинических ситуаций:

Плановая хирургия   *1,2

Политравма   *1,3-1,4

Перитонит   *1,5-1,7

Сепсис   *1,6-1,8

Ожоги   *1,8-2,0

Неотложная неврология.

Топическая диагностика у неврологических больных.

Супратенториально.

Латерально.

· Судороги.

· Дисфазия.

· Пространственная дизориентация.

· Аносмия.

· Гомонимная гемианопсия.

· Гемиплегия.

Центрально.

Передний рог третьего желудочка.

Интравентрикулярно.

· Эпизодические головные боли.

· Эпизоды потери сознания.

Суправентрикулярно.

· Деменция.

· Чередующаяся гемиплегия.

Боковой желудочек.

· Паркинсонизм.

Интравентрикулярно.

· Эндокринная дисфункция.

Область турецкого седла.

· Компрессия зрительного перекреста (дефицит полей зрения).

· Эндокринная дисфункция.

· Дисфункция черепных нервов.

Интратенториально.

· Гидроцефалия - высокое внутричерепное давление.

Центрально.

· Атаксия.

Латерально.

· Атаксия.

· Нистагм.

· Дизартрия.

· Дисфункция черепных нервов.

· Расстройства дыхания - апное.

Методы контроля внутричерепного давления.

· Гипервентиляция (Ра СО2 25-30 мм Hg), Диуретики (маннитол и\или фуросемид), Церебральная вазоконстрикция (тиопентал, лидокаин), Дренаж спинномозговой жидкости, Подъем головы пациента до 30 градусов (снижение венозного возврата), Контроль за артериальным давлением, Ограничение жидкости, Кортикостероиды (дексометазон эффективен при локальном отеке мозга вокруг опухоли 12-36 часов), Хирургическая декомпрессия (эпидуральная гематома)

 

Системные расстройства при ЧМТ.

Сердечно - легочные.

· Обструкция дыхательных путей.

· Артериальная гипоксемия.

· Шок.

· Респираторный дистресс-синдром.

· Нейрогенный отек мозга.

· Аспирация.

Гематологические.

· ДВС - синдром.

Эндокринные.

· Несахарный диабет.

· Синдром спонтанного выброса АДГ.

Желудочно - кишечные.

· Стресс - язвы.

· Кровотечение.

Причины судорог.

· Лихорадка (у детей).

· ЧМТ.

· Опухоль мозга.

· Цереброваскулярная болезнь ( > 50 лет).

· Гипогликемия.

· Гиперкальциемия.

· Эклампсия.

 

Критерии смерти мозга.

 

Потеря функций коры.

· Отсутствие спонтанных движений.

· Нет реакции на максимальные стимулы.

Потеря функций ствола.

· Отсутствие респираторного рефлекса (тест-апное).

· Отсутствие рефлексов черепных нервов (реакции на свет, роговичного, окулоцефалического, окуловестибулярного).

Дополнительные исследования.

· Электроэнцефалография.

· Исследование мозгового кровотока (ангиография, КТ).

 

Профилактика и лечение внутричерепной гипертензии и отека мозга.

Профилактика.

· Ограничение жидкости.

· Седация.

· Исключение болевых стимулов (местная анестезия и седация).

· Возвышенное положение головы, исключить давление на яремные вены, голова - в прямом положении.

· Диуретики.

· Бета - блокаторы.

· Стероиды.

· Адекватная гемодинамика.

· Внутригрудное давление на возможно низком уровне.

· Адекватная вентиляция (Ра О2 > 80 ммHg , Ра СО2 < 40 ммHg).

· Гипервентиляция перед индукцией.

· Использование в\венных анестетиков для индукции и поддержки анестезии.

Лечение.

· Дренаж цереброспинальной жидкости (желудочковый или люмбальный катетер).

· Осмодиуретики (маннитол).

· Гипервентиляция.

· Углубление седации или анестезии внутривенными анестетиками.

· Мышечные релаксанты.

Ишемическое поражение головного мозга: аспекты патогенеза и тактики.

 

Механизм инсульта

Тактика защиты

Примеры терапии

Недостаточность энергетического обеспечения

Снизить энергетическую потребность, т.е. скорость церебрального метаболизма.

Повысить энергетическое обеспечение, т.е. скорость мозгового кровотока.

Барбитураты.

Гипотермия.

Индуцированная гипотензия.

Гемодилюция.

Профилактика судорог.

Внутриклеточный лактацидоз

Избегать избыточного обеспечения клеток глюкозой.

Ограничить растворы глюкозы.

Повышенный кальций в цитоплазме

Блок входа кальция в нейрон.

Антагонисты кальция.

Антагонисты глутамата.

Повреждение мембран нейрона

Антиоксиданты.

Ингибиторы образования свободных радикалов.

Аминостероиды.

Хелаты железа (дефероксамин).

Ингибиторы ксантиноксидазы (аллопуринол).

СОД.

Каталаза.

Нарушение метаболизма жирных кислот

Ингибирование образования прстагландинов и лейкотриенов.

Ингибиторы липооксигеназы, циклооксигеназы, тромбоксансинтетазы.

 

Наверх страницы

Внимание! Не забудьте ознакомиться с остальными документами данного пользователя!

Соседние файлы в текущем каталоге:

На сайте уже 21970 файлов общим размером 9.9 ГБ.

Наш сайт представляет собой Сервис, где студенты самых различных специальностей могут делиться своей учебой. Для удобства организован онлайн просмотр содержимого самых разных форматов файлов с возможностью их скачивания. У нас можно найти курсовые и лабораторные работы, дипломные работы и диссертации, лекции и шпаргалки, учебники, чертежи, инструкции, пособия и методички - можно найти любые учебные материалы. Наш полезный сервис предназначен прежде всего для помощи студентам в учёбе, ведь разобраться с любым предметом всегда быстрее когда можно посмотреть примеры, ознакомится более углубленно по той или иной теме. Все материалы на сайте представлены для ознакомления и загружены самими пользователями. Учитесь с нами, учитесь на пятерки и становитесь самыми грамотными специалистами своей профессии.

Не нашли нужный документ? Воспользуйтесь поиском по содержимому всех файлов сайта:



Каждый день, проснувшись по утру, заходи на obmendoc.ru

Товарищ, не ленись - делись файлами и новому учись!

Яндекс.Метрика