andrey

Путь к Файлу: /медицина / Хирургия №1 / Дивертикулы тонкого кишечника.doc

Ознакомиться или скачать весь учебный материал данного пользователя
Скачиваний:   0
Пользователь:   andrey
Добавлен:   20.01.2015
Размер:   49.0 КБ
СКАЧАТЬ

ДИВЕРТИКУЛЫ ТОНКОГО КИШЕЧНИКА

 

Классификация

1. По происхождению:

А. Врожденные (брыжеечные тракционные дивертикулы; дивертикул Меккеля);

Б. Приобретенные.

2. По количеству:

     А. Единичные;

     Б.  Множественные.

3. По клиническому течению:

А. Осложненные (дивертикулит, кровотечение, перфорация, инвагинация);

Б. Неосложненные.

 

У зародыша человека из проксимальоной части пупочной петли, функционировавшей до этого как желточно-кишечный проток, развиваются тощая кишка  и верхний отдел подвздошной. Из дистальной ее части образуется нижний отдел подвздошной кишки и правая половина толстой. Короткая в начале развития пупочная петля постепенно оттесняется печенью и выпячивается в пуповинной целоме (физиологическая пупочная грыжа на 5-10 неделе внутриутробной жизни). К 11-12 неделе завершается смещение и ротация кишечника в брюшную полость, при этом отмечается продольный рост подвздошной кишки. Дивертикулы развиваются в тот период эмбрионального развития, когда средняя кишка начинает быстро удлиняться и происходит ротация кишечника. На брыжеечной стороне средней кишки в этой стадии наблюдаются множественные дивертикулы, которые в 97-98% в дальнейшем исчезают за счет перекрытия их просвета кишечными ворсинами и складками слизистой, но иногда сохраняются. Нередко в этих случаях отмечается в дивертикулах эктопия слизистой желудка и ткани поджелудочной железы. Локализуются эти дивертикулы по брыжеечному краю кишки, стенки их представлены мышечным и слизистым слоями. 

Дивертикул Меккеля, с точки зрения эмбриологии, является остатком проксимального отдела желточного протока. Поэтому он всегда локализуется в терминальных отделах подвздошной кишки на расстоянии 70-100 см от илеоцекального угла. В анатомическом отношении представляет собой мешковидное выпячивание кишечной стенки, распологающееся на противобрыжеечной стороне кишки. Нередко в дивертикуле Меккеля встречается эктопия слизистой желудка,12п. кишки, ткани поджелудочной железы.

Приобретенные дивертикулы образуются обычно в местах проникновения брыжеечных сосудов через мышечный слой тонкой кишки. По генезу эти дивертикулы являются пульсионными, стенки их представлены подслизисто-слизистым слоем. Локализуются обычно по брыжеечному краю кишки. Учитыывая тесную связь с сосудами, при дивертикулитах часто осложняются кровотечениями. По распространенному мнению дивертикулы обнаруживаются, главным образом в тощей кишке. В подвздошной кишке они локализуются крайне редко.

     

Клинические проявления.

Мелкие дивертикулы, даже множественные, протекают обычно бессимптомно. Однако, при осложнении дивертикулов воспалением, что чаще бывает при эктопии слизистой и узкой шейке дивертикулов, наблюдаются жалобы на перемежающиеся боли в области пупка и периодически возникающие кишечные кровотечения. Последние редко носят профузный характер. При прогрессировании дивертикулита до язвенных форм может произойти перфорация в свободную брюшную полость, вызывая разлитой гнойный перитонит. Если в результате наличия хронического воспалительного процесса успели образоваться сращения, то перфорация дивертикула обычно осложняется возникновением межкишечного абсцесса или свища. Инвагинационная кишечная непроходимость относительно часто возникает при дивертикулах Меккеля, и практически никогда не наблюдается при других дивертикулах тонкой кишки.

 

Диагностика.

Дооперационная Р-диагностика дивертикулов тонкой кишки встречает большие трудности. Если диаметр дивертикулов не превышает 0,5см , то их рентгенологическое выявление практически невозможно.

Чаще всего диагноз заболевания устанавливается при эксплоративной лапаротомии, предпринятой всвязи с острым кишечным кровотечением, гнойным перитонитом, острой кишечной непроходимостью. Если при лапаротомии не удается выявить причину патологического процесса, то следует тщательно осмотреть весь тонкий кишечник, обращая особое внимание на осмотр его брыжеечного края. При аппендэктомиях, когда интраоперационные изменения отростка не соответствуют клинической картине, с целью исключения дивертикулита Меккеля, показана ревизия 120-150см терминального отдела подвздошной кишки.

 

Лечение.

Как уже указывалось выше, выявление дивертикулов (их осложненного течения) в подавляющем большинстве случаев происходит интраоперационно. Радикальным лечением является резекция несущей дивертикул петли кишки. Ушивание либо краевая резекция кишки противопоказаны, всвязи с большой частотой рецидивов заболевания.

 

 

СВИЩИ ТОНКОЙ КИШКИ.

 

Причины возникновения свищей тонкой кишки многообразны.На основании данных литературы их можно сгруппировать следующим образом.

Причины обусловленные патологическими процессами в брюшной полости и ее органах:

1. Продолжающийся или возникший после операции воспалительно-деструктивный процесс в брюшной полости (перитонит, нагноение послеоперационной раны и эвентрация, панкреатит, туберкулез кишечника, актиномикоз, дивертикулит и др.);

2. Несостоятельность швов анастомоза, ушитой раны кишки;

3. Инородные тела в брюшной полости (осколки, пули, марлевые салфетки и др.);

4. Травмы кишки (ушибы, гематомы, разрывы);

5. Злокачественные опухоли кишки, прорастающие брюшную стенку, ведущие к флегкмоне последней и возникновению кишечного свища;

6. Некротические изменения в стенке кишки в результате расстройства кровообращения.

Причины обусловленные тактическими ошибками:

1. Неправильный выбор хирургического доступа;

2. Недостаточная санация брюшной полости;

3. Неадекватное дренирование брюшной полости, длительное нахождение тампонов и дренажей в ней;

4. Неправильная оценка жизнеспособности кишки;

5. Неправильный выбор объема резекции кишки;

6. Несвоевременное дренирование гнойного очага брюшной полости;

7. Поздняя диагностика эвентрации кишки.

Причины обусловленные техническими ошибками:

1. Ранение или десерозирование кишки;

2. Случайное подшивание кишки к передней брюшной стенке;

3. Технические ошибки в формировании анастомозов;

4. Случайное оставление в брюшной полости салфеток.

 

Таким образом, причины возникновения свищей тонкой кишки многообразны. Есть причины, которые неподвластны хирургу, но есть и такие, которые можно предупредить в значительной степени.

 

Классификация кишечных свищей.

 

ВНУТРЕННИЕ КИШЕЧНЫЕ СВИЩИ:

1. Прямые

Тонкая кишка непосредственно сообщается с соседними полыми органами.

2. Непрямые

Органы участвующие в формировании свища сообщаються между собой через общую гнойную полость, куда открываются просветы этих органов.

НАРУЖНЫЕ КИШЕЧНЫЕ СВИЩИ:

1. По морфологии:

А) Губовидные (при сращении слизистой кишки с кожными краями)

Б) Трубчатые (при сообщении просвета кишки через гнойный ход брюшной стенки).

2. По степени сформированности:

А) Несформировавшиеся свищи

- свищ на свободной петле, открывающийся в гнойную рану;

-  свищ открывающийся в гранулирующую рану;

- свищ слизистая оболочка которого частично срослась с кожей.

Б) Сформировавшиеся свищи.

3. По функции:

А) Полные свищи (весь просвет кишки является свищом);

Б) Неполные свищи.

4. Одиночные и множественные свищи.

5. По осложнениям:

А) Местные осложнения:

- Абсцессы, флегмоны, гнойные затеки;

- Дерматит;

- Выпадение слизистой;

- Энтерит, кровотечение из свища.

Б) Общие осложнения:

- нарушения водного, солевого, белкового обменов;

- почечная недостаточность;

- истощение.

 

Разделение свищей тонкой кишки на свищи тощей и подвздошной диктуется, во-первых, различной по степени тяжести клинической картиной, во-вторых, неодинаковыми сроками хирургического лечения, в-третьих, прогнозом.

 

Свищи тощей кишки.

Могут возникнуть после любой операции на органах брюшной полости. Диагностика не представляет трудностей: принятая пища через 20-30 минут выделяется через свищ. Обильно выделяется кишечный сок, окрашенный желчью. Возникновение высокого (тощая кишка) свища резко ухудшает состояние больного, и вследствие массивной потери жидкости, электролитов и ферментов летальный исход может наступить в ближайшие дни. В первые часы развивается дерматит, который доставляет больному дополнительные страдания. Основные задачи лечения: восполнение потерь жидкости, электролитов, белка; борьба с инфекцией в ране; предупреждение и лечение дерматита. Применение обтуратора свища при высоком несформировавшемся свище – грубая ошибка, так как при любом виде обтурации это неизменно приведет к формированию полного свища. Методом выбора консервативной терапии является открытое ведение раны (на фоне адекватной а/бактериальной, заместительной инфузионной терапии): производится отсасывание кишечного содержимого из раны (по мере поступления) с последующим введением через тонкий дренаж в отводящую петлю. Важное значение имеет борьба с дерматитом. При этом не только уменьшаются страдания больного, но и проводится профилактика гнойных осложнений перед предстоящей лапаротомией. Способы защиты кожи от воздействия пищеварительных соков подразделяются на биологические , физические и химические. К средствам биологической защиты относятся повязки с белковыми жидкостями, сырым мясом, яичным белком, молочным порошком  и.т.п. Из физических средств защиты наиболее известны салицилово-цинковая паста (паста Лассара) и цинковая мазь. Можно применять 10% водный раствор танина, присыпки кожи тальком, древесным углем, каолином, гипсом, сульфатом бария. К химическим методам защиты относятся методы с использованием препаратов, ингибирующих действие пищеварительных ферментов: повязки с р-рами контрикала и трасилола, повязки с раствором молочной кислоты (рН 4,7). К химическим методам защиты можно отнести парентеральное введение лекарственных средств, направленных на уменьшение секреции поджелудочной железы (атропин). Выбор метода борьбы с дерматитом может носить комбинированный характер.

При высоком тонкокишечном свище, когда на фоне интенсивного лечения (в течение 7 - 10 суток) нет признаков улучшения общего состояния больного, нет наклонности раны вокруг свища к заживлению, больных следует оперировать. Применяемые оперативные вмешательства: операция Мезоннева (релапаротомия, наложение анстомоза между приводящей и отводящей петлями кишечника); модификация Шалимова операции Мезоннева (то же плюс заглушение приводящей петли кишки по Шалимову); операция Гаккера-Джанелидзе (релапаротомия, двустороннее пересечение несущей свищ петли с ушиванием и наложение анастомоза между приводящей и отводящей петлями кишечника). В условиях нестабилизированного состояния больного послеоперационная  смертность по данным разных авторов колеблется от 40 до 70 %.

Если же на фоне проводимого лечения рана хорошо гранулирует, петля кишки покрывается грануляциями, фиксируется к апоневрозу, а слизисая кишки срастается с кожей, значит свищ становится сформированным. Появляется возможность произвести обтурацию свища, что значительно снижает потери и позволяет достичь полной нормализации электролитного и белкового обмена. Все известные методы обтурации можно разделить на внутрикишечные, внекишечные и смешанные. Абсолютные противопоказания к обтурации:

1. полные свищи тонкой кишки;

2. непроходимость отводящего отдела тонкой кишки;

3. гнойники, флегмоны вокруг свища.

Внутрикишечные обтураторы закрывают просвет свища изнутри, не нарушая пассаж кишечного химуса в отводящие отделы. Наиболее часто применяются обтураторы Хаскелевича, Митрохина, Колченогова. К внутрикишечным обтураторам относятся и трубчатые протезы кишки, вводимые в приводящий и отводящий отделы (протезы Колченогова, Фриша). Внекишечные методы обтурации заключаются в использовании марлевых тампонов, пропитанных мазью, давящих повязок, пелотов, поролоновых губок, которые подводят к свищу и закрывают его снаружи. Смешанные методы обтурации включают в себя как вне, так и внутрикишечные принципы. Обтурация кишечного свища позволяет с успехом бороться с дерматитом, обеспечивает пассаж содержимого по кишке, а следовательно, способствует в более ранние сроки устранению гиповолемических расстройств, нарушений белкового и ферментного обменов. По достижении указанных целей больных следует оперировать. Принципы оперативного вмешательства: операция Гаккера-Джанелидзе; операция типа Гаккера-Джанелидзе с удалением свищнесущей петли. Послеоперационный летальность у больных с компенсированным гомеостазом значительно меньше и колеблется по данным разных авторов от 3% до 10%.

Свищи подвздошной кишки.

Тактика лечения свищей подвздошной кишки по существу не отличается от вышеизложенной. Следует только отметить, что водные, солевые, белковые потери при этих свищах значительно меньше. Оптимальный срок оперативного лечения 5-6 месяцев со времени возникновения свища.

 

Наверх страницы

Внимание! Не забудьте ознакомиться с остальными документами данного пользователя!

Соседние файлы в текущем каталоге:

На сайте уже 21970 файлов общим размером 9.9 ГБ.

Наш сайт представляет собой Сервис, где студенты самых различных специальностей могут делиться своей учебой. Для удобства организован онлайн просмотр содержимого самых разных форматов файлов с возможностью их скачивания. У нас можно найти курсовые и лабораторные работы, дипломные работы и диссертации, лекции и шпаргалки, учебники, чертежи, инструкции, пособия и методички - можно найти любые учебные материалы. Наш полезный сервис предназначен прежде всего для помощи студентам в учёбе, ведь разобраться с любым предметом всегда быстрее когда можно посмотреть примеры, ознакомится более углубленно по той или иной теме. Все материалы на сайте представлены для ознакомления и загружены самими пользователями. Учитесь с нами, учитесь на пятерки и становитесь самыми грамотными специалистами своей профессии.

Не нашли нужный документ? Воспользуйтесь поиском по содержимому всех файлов сайта:



Каждый день, проснувшись по утру, заходи на obmendoc.ru

Товарищ, не ленись - делись файлами и новому учись!

Яндекс.Метрика