andrey

Путь к Файлу: /медицина / Акушерство и гинекология / Лекции 2.doc

Ознакомиться или скачать весь учебный материал данного пользователя
Скачиваний:   0
Пользователь:   andrey
Добавлен:   20.01.2015
Размер:   81.0 КБ
СКАЧАТЬ

 Экстрогенитальная патология и беременность.

СД и беременность.

I триместр: значительное изменение гормонального фона: рост эстрогенов, прогестерона → увеличение продукции инсулина. Это является нормой, следовательно, наблюдаются явления гипогликемии: снижение аппетита, похудание, слабость, сонливость и т.д. Все это является защитным механизмом, защищающим эмбрион от тератогенного действия глюкозы в I триместре.

II триместр: увеличение уровня глюкозы натощак (облегчает переход глю. к плоду через плацентарный барьер, т.к. происходит созревание органов, рост плода, увеличения уровня обменных процессов. Уровень глю. плода сост. 80% от материнского. Увеличивается ур плацентарного лактогена, который снижает чувствительность рецепторов к инсулину.

III триместр: плацента начинает стареть и уровень плацентарного лактогена снижается, следовательно начинает вырабатываться плодовый кортизол → увеличение ур. глю. у женщины.

СД беременных.

1. Прегестационный (тот, который был до беременности; I и II тип).

2. Гестационный: развившийся во время беременности

                                                                      родов

                                                                      послеродового периода.

Осложнения гестационного диабета:

1. Пороки развития у детей:

· ССС:  дефект межпредсердной перегородки

                             межжелудочковой перегородки

                             коарктация аорты

                             транспозиция магистральных сосудов и др.

· ЖКТ: аноректальная атрезия

                атрезия 12-п кишки

                трахеопищеводный свищ и др.

· ЦНС:  анэнцефалия

                 гидроцефалия и др.

Также могут быть пороки развития мочеполовой системы.

Неонатальные осложнения:

Аномалии, совместимые с жизнью: макросомия, кардиомегалия, кардиомиопатия, гиперплазия подж. железы.

DS. гестационный диабет ставится на основании:

· Гипергликемии (м.б. только во время беременности, а после нет).

· Вес более 100 кг.

· I триместр: выкидыш,

                         преждевременные роды.

· хр. пиелонефриты

· преэклампсия

· миконий в водах

· дистресс-синдром

· вес ребенка больше 4,5 кг.

· диабетический кетоацидоз

· задержка внутриутробного развития плода

· смерть плода на поздних сроках

· задержка созревания органов

· повышенная вязкость крови

· гипербилирубинемия новорожденных

Тактика ведения:

·   строгий контроль за концентрацией глю.

·   диетотерапия: 36 ккал. на кг. м. тела, + 100 ккал. на каждый триместр

·   инсулинотерапия, конц. глю. в крови натощак должна быть не более 5,5 ммоль/л, и менее 6,6 ммоль/л через 2 часа после еды. Домашний мониторинг за уровнем глю, не менее 4 раз в день.

·   Каждый триместр офтальмологическое обследование

·   детализ. УЗИ плода (особ. на сроке 18-28 нед)

·   функция щитовидной железы (6% беременных с СД имеют еще и пат. щит. железы).

·   Клиренс креатинина и белков в сут моче, т.к. м.б. нефропатия

·   Hb

·   обследование плода: нестрессовый тест, биофизический профиль (УЗИ), рост плода, после 32 нед – развитие плода.

  Лечение:

СД первого типа: к инсулинотерапии добавляется баланс активности, 5мг фолиевой к-ты ежедневно, баланс диеты.

После родов, особенно оперативных, быстро удаляется плацента, кот выделяла большое количество пролактина, следовательно, повышается чувствительность инсулиновых рецепторов, следовательно, гипогликемия вплоть до комы. Снизить дозу инсулина до 2/3-1/3.

После операции обязательно введение инсулина вместе с глю

Опасно: тромбозы, инфекции вплоть до сепсиса.

СД второго типа: можно без инсулина. Это обычно возрастные первородящие. Часто страдают ожирением. Характерна очень стертая симптоматика. Риск развития диабета у детей в этом случае составляет: 15-30%, если один родитель болен; 60-75%, если два родителя страдают СД.

 

                   Заболевания щитовидной железы.  

Масса щитовидной железы: новорожд-2гр

                                                подросток-8 гр

                                                взр жен-18 гр

                                                взр муж-22 гр

Функции:

· регуляция роста и развития

· Регуляция энергетического обмена

·                   белкового, жирового и углеводного обмена

· влияние на ССС

·                на мышечную систему

·                на психику

 

Гипотиреоз: происходит снижение физической и умственной работы, повышается утомляемость, изменения кожи, ув чувствит  холоду, осиплость голоса прибавка в весе, запоры, гипотония и брадикардия, астенизация, у детей задержка физического и умственного развития.

Дефицит йода и беременность: увеличивается уровень эстрогенов → ув тироксинсвязанного глобулина → временное снижение свободных гормонов → повышение ТТГ → стимуляция щит ж . Стимуляция щит ж происходит еще и потому, что: 1. дополнительная стимуляция хорионическим гонадотропином, т.к. он по структуре подобен ТТГ.

                                     2. происходит периферический метаболизм тиреоидных гормонов (ув плацентарного дейодирования левотироксина)

                                     3. также стимуляция щит ж зависит от:

                                         суточного потребления йода

                                         предшествующих интратиреоидных запасов

                                         почечных потерь (усиление клиренса)

При недостаточности 3 вышеперечисленных компонентов (в пункте 3), происходят патологические изменения: гипотироксинемия, формирование зоба у матери и плода. При нормальном йодпотреблении этого не происходит.

Влияние на беременность:

Токсикоз, гестоз 54,5%

Хр внутриутробная гипоксия плода 22,7%

Угроза прерывания беременности 18,2%

Перинатальная энцефалопатия 68,2%

Аномалии развития плода 18-25% (гидроцефалия, микроцефалия, болезнь Дауна, врожденный гипотиреоз, тиреотосиоз).

Спектр проявлений йоддефицитных заболеваний у ребенка:

Плод: спонтанные аборты, мертворождения, повышенная перинатальная смертность, формирование неврологического кретинизма (глухонемота, косоглазие, спастическая диплегия, умственная недоразвитость).

Новорожденный: формирование микседематозного кретинизма (карликовость, олигофрения, психомоторные нарушения), неонатальный зоб, гипотиреоз, повышенная заболеваемость и смертность.

 Дети и подростки: зоб, ювенильный гипотиреоз, психические нарушения, снижение успеваемости.

Диагностика: лабораторные анализы, наблюдение. Во время беременности УЗИ плода с целью определения его физического развития, состояния плаценты, кровотока, околоплодных вод. У неблагополучных супружеских пар: пренатальная диагностика- забор околоплодных вод для определения врожденного гипотиреоза. Совместное наблюдение гинеколога и эндокринолога. “KI 200” профилактика, можно Вов время беременности.

 

 

             Кардиоваскулярная патология и беременность.

 

Физиологические изменения

 Направленность

      Время начала

Макс. выраженность

1. Серд. выброс

Возрастает на 30-50%

       10 неделя

        20-30 неделя

2. ЧСС

↑ на 10-25%

     10-14 неделя

        40 неделя

3. Объем крови

↑(гиперволемия) на 50% (5-5,5-6 литров: в матке, в плаценте, в сосудах матери).

     6-10 недель

       32-36 недель

4. Объем плазмы, эритроцитов

Плазма- ↑ на 50%, эритроциты- на 20-40%. (физиологическая анемия, т.к. необходима текучесть крови, ↓ тромбообразование).

     32 недели

     40 недель

 

5. АД

На ранних сроках ↓, т.к. активность вагуса на этих сроках ↑. В более поздние сроки -↑, но не больше 10-15% от исходного.

 

 

6. Лег. и периферическая сосудистая резист-ть 

↓ на 40-50%

        6-10 неделя

      20-24 неделя

7. потребность в О²

↑ на 30%

       12-16 нед

      40 нед

8. ЧДД

↑ на 50%

       6-10 нед

      40 нед

 

Синдром нижней полой вены: матка сдавливает нижнюю полую вену, коллаптоидное состояние (в положении на спине). Помощь – поворот женщины на бок (левый).

О. гемодинамические сдвиги в родах: во время каждой схватки сердечный выброс увелич. на 20-30% (300-500 мл крови). Сист дав увелич при каждой схватке, т.к. нагрузка на лев желудочек увелич на 10%, а пульс должен становиться меньше.

Кровопотеря в родах: мах. 500 мл, т.к. женщина скомпенсирует ее за счет своих резервов, которые образовались во время беременности.

Регресс в ССС: в течение 3-4 недель после родов.

Заболевания ССС: 0,4-4% от популяции беременных.

                                   Смертность -0,4%.

Необходимо консультация перед беременностью для:

Определения оптимального времени для беременности (сколько времени должно пройти после операции, после ревматической атаки). После 30-35 лет смертность возрастает.

Необходимо выяснить какую физическую нагрузку выдерживает, какие можно процедуры, какое хирургическое лечение возможно, какие лекарства можно применять во время беременности. Крайне важно поставить точный диагноз (клапанного аппарата, миокарда, эндокарда, степень декомпенсации и т.д.). Возможность осложнений, каких (аритмия, застойная СН). Выяснить вопрос: стоит или не стоит продолжать беременность (но решение принимает женщина, врач не имеет право запрещать, он может только советовать, настоятельно рекомендовать).

Во время беременности за женщиной наблюдают: акушер-гинеколог, кардиолог, анестезиолог.

Классификация степеней недостаточности кровообращения:

I – нет симптомов ограничения физической активности

II- легкое ограничение возможностей ССС при обычной физ акт-ти, но в покое нет.

III- уже заметные изменения при незначит физ нагрузке

IV- постоянная тяжелая недостаточность.

Смертность при I и II степени среди беременных составляет 0,4%, при III и IV –до7%.

Физикальное обследование:

Вес/рост, стигмы, патология скелета, кожные покровы, АД на обеих руках, ФКГ, ЭКГ, доплерография (септальные пороки), велоергометрия, бак.культура из горла.

Акушерское обследование: опасность

Преждевременные роды, спонтанные выкидыши, ФПН, гипоксия плода, отслойка плаценты, слабость родовой деятельности, кровотечения, гестозы.

Прогноз зависит от 4х факторов

1. Функции сердца (4 степени недостаточности кровообращения)

2. Нозологической формы:

    I: 1%- дефект межпредсердной перегородки, межжелудочковой, открытый артериальный проток, тетрада Фалло, но после хирургической коррекции, наличие биопротезированного клапана, патология клапана лег ствола или трехстворчатого клапана, стеноз митрального, но с недостаточностью 1и2 степени.

   II: 5-10%- стеноз устья аорты, стеноз митрального клапана (нед-ть 3 и 4 степени), коарктация аорты без вовлечения ее клапанов, тетрада Фалло без операции, ИМ в анамнезе, синдром Морфана без вовлечения аорты, стеноз митрального клапана с фибрилляцией предсердий, наличие искусственного клапана.

    III – лег гипертензия, коарктация аорты с вовлечением ее клапанов, синдром Морфана с вовлечением аорты.

3. от сопутствующих состояний: акушерских (многоплодие, многоводие), экстрогенитальных (патология щит железы и др)

Ревматические пороки: осложнения: аритмии, пр и лев ж недостаточность, оте легких, малый сердечный выброс, гипо- и гипертензия, церебральная ишемия, синкопы, ТЭЛА, инфекционный эндокардит. Активный ревматический процесс во время беременности встречается крайне редко, т.к. плацента выделяет большое количество кортикостероидов. Но, если он все же возникает, то обязательное прерывание беременности, что тоже опасно.

Митральный стеноз: 90% ревматической природы. Затруднение оттока крови из левого желудочка, значит кровь застаивается в легочных венах и капиллярах, давление выше 25 мм рт ст – отек легких. Лечение соответствующее (кортикостероиды, препараты наперстянки, нитраты). После этого необходимо женщину родоразрешать.

Недостаточность:

1 госпитализация: 9-10 нед

2- 28-30 нед

3- 37 недель и до родов.

Показания к прерыванию беременности: (но решает женщина)

1. недостаточность кровообращения 3-4 степени

2. обострение ревматизма

3. симптомы легочной гипертензии

акушерские показания: гестоз.

Сочетание с гестозом резко ухудшает прогноз при патологии ССС.

Роды: возможность родов через естественные родовые пути.

Нед кровообращения I- нормальные

                                     II- могут быть осложнения

                                     III- не должно быть никакой акушерской патологии.

Необходимо исключать потужной период.

Показания для кесарева сечения:

1. акушерские

2. 3-4 ст недостат кров

3. септический эндокардит

4. О. сердечная недостаточность

5. высокая легочная гипертензия

Пульс, ЧДД, АД, аускультативный статус оценивается каждые 30-40 минут.

  

 

Причины материнской смертности и терминальные состояния в акушерстве.

Терминальное состояние –когда женщина не может поддерживать функции своих органов и систем.

Материнская смертность = число умерших за год/100 000 живорожденных детей.

 

Структура материнской смертности: 1. кровотечения

                                                                2. гестозы

                                                                3. эстрогенитальные заболевания

                                                                4. сепсис

                                                                5. ТЭЛА

                                                                6. анестезиологические пособия

В Курской области: 1. внематочная беременность (несвоевременность диагностики)

                                   2. аборты

                                   3. разрывы матки

С первого дня беременности и до 42 дней после родов считается материнская смертность.

Факторы риска: 1. демографические факторы (низкий социально-эконом уровень, возраст меньше 16 и больше 34 лет)

                              2. вес меньше 40 и больше 80 кг, рост меньше 157 см

                              3. различные физические недостатки

                              4. акушерский анамнез: аборты, неблагополучие во время предыдущей беременности, операции, смерть ребенка или нарушение его развития, бесплодие, привычное невынашивание.

                              5. экстрогенитальная патология

                              6. акушерские перинатальные факторы (гестозы, вирусные заболевания, анемии, курение, патология плаценты, ЗВУРП)

                              7. психологические факторы

Материнская смертность: 1. Непосредственно связанная с акушерскими причинами

                                             2. Не связанная с акушерскими причинами, но отягощенная физиологическими последствиями беременности.

Эмболия околоплодными водами: пути проникновения: плацентарная площадка ( при травме, при отслойке плаценты, предлежании, разрыве матки), т.к. ее сосуды зияют. Тяжело протекает, когда околоплодные воды содержат примеси или инфицированы. Возникает механическая блокада легочных сосудов, тяжелая легочная гипертензия, снижение притока крови к лев ж, снижается выброс, острая правожелудочковая недостаточность. Клиника: может произойти в любом периоде родов. Все характерные симптомы острой сердечной недостаточности. Если выживает, то через 30 минут, мах 8-9 часов, наступает 2 фаза заболевания: ДВС-синдром (т.к. в околоплодных водах много тромбопластина). Коагулопатическое кровотечение, в т.ч. из матки.

Обследование: ЭКГ, Р-грамма: сливной интерстициальный отек легких

Лечение: ИВЛ, с положительным давлением на вдохе. Инфузионная терапия (рефартан), поляризующая смесь, спазмолитики, кортикостероиды, плазмотрансфузия, экстирпация матки.

Отек легких: удушье ночью, цианоз, хриплое дыхание, тахикардия.

Лечение: если в родах, то подождать с родоразрешением. Пеногашение, ИВЛ, морфин/дроперидол, обезболивание (фентанил), диуретики, устранение легочноц гипертензии, антигистаминные препараты, глюкокортикоиды, сердечные гликозиды. Только после этого приступать к родоразрешению.

Синдром Мендельсона: регургитация кислого содержимого желудка в трахеобронхиальное дерево. Часто в акушерстве, т.к. диафрагма стоит высоко, открыты все сфинктеры – в родах. Опасным моментом считается интубация. Бронхоспазм. Из мелких бронхов труднее всего, т.к. трудно сделать ИВЛ.

1. положение Трендалинбурга (опущенный головной конец)

2. аспирировать

3. дать кислород

4. лаваш легких теплым физраствором

Профилактиа: антациды.

Синдром нижней полой вены: см выше.

Эклампсия: ИВЛ, седативные, нейролептики, антигистаминные, магнезиальная терапия- 6гр в/в за 15-20 мин., далее по 2гр в час в течение суток. Недостаток: магнезия и седативные могут резко ухудшить функцию дыхательного центра, также магнезия является антагонистом кальция, следовательно она снижает сократительную способность матки.

Септический шок:

1 как осложнение инфицированных, криминальных абортов

2. плацентита

3. хориоамнионита

4. эндометрита

5. перитонита

Частота СШ до 15% (среди женщин, инфицированных внутриутробно)

Клиника: озноб, температура 39-40, частый пульс, одышка, парастезии, резое изменение психики, багрово-красный цвет лица, геморрагические высыпания по всему телу, боли в животе, понос с меленой, гематурия, полиорганная недостаточность.

Лечение: удаление очага или его дренирование, антибактериальная терапия в мегадозах, раннее использование кортикостероидов, восполнение ОЦК, ИВЛ, иммуноглобулины, антиагреганты, антикоагулянты, плазмоферез.   

 

 

 

 

 

 

Наверх страницы

Внимание! Не забудьте ознакомиться с остальными документами данного пользователя!

Соседние файлы в текущем каталоге:

На сайте уже 21970 файлов общим размером 9.9 ГБ.

Наш сайт представляет собой Сервис, где студенты самых различных специальностей могут делиться своей учебой. Для удобства организован онлайн просмотр содержимого самых разных форматов файлов с возможностью их скачивания. У нас можно найти курсовые и лабораторные работы, дипломные работы и диссертации, лекции и шпаргалки, учебники, чертежи, инструкции, пособия и методички - можно найти любые учебные материалы. Наш полезный сервис предназначен прежде всего для помощи студентам в учёбе, ведь разобраться с любым предметом всегда быстрее когда можно посмотреть примеры, ознакомится более углубленно по той или иной теме. Все материалы на сайте представлены для ознакомления и загружены самими пользователями. Учитесь с нами, учитесь на пятерки и становитесь самыми грамотными специалистами своей профессии.

Не нашли нужный документ? Воспользуйтесь поиском по содержимому всех файлов сайта:



Каждый день, проснувшись по утру, заходи на obmendoc.ru

Товарищ, не ленись - делись файлами и новому учись!

Яндекс.Метрика