andrey

Путь к Файлу: /медицина / Акушерство и гинекология / Акушерство (конспект).doc

Ознакомиться или скачать весь учебный материал данного пользователя
Скачиваний:   1
Пользователь:   andrey
Добавлен:   20.01.2015
Размер:   258.0 КБ
СКАЧАТЬ

Содержание:

1. Организация акушерско-гинекологической помощи.

2. Анатомия женского таза. Измерение таза.

3. Плод как объект родов.

4. Механизмы родов.

5. Ведение родов.

6. Тазовые предлежания плода.

7. Анатомия костного таза и ведение родов при них.

8. Классификация клинически узкого таза по Колгановой.

Организация акушерско-гинекологической помощи

Номенклатура акушерско-гинекологических учреждений определена приказом Минздрава СССР от 23.10.1978 года № 1000. Основными учреждениями этого вида медицинской помощи в городах являются:

1. родильный дом с женской консультацией;

2. родильное и гинекологическое отделения общих больниц;

3. гинекологические больницы;

4. акушерско-гинекологические больницы;

5. акушерско-гинекологические клиники мединститутов и институтов усовершенствования врачей;

6. научно-исследовательские институты акушерства и гинекологии;

7. самостоятельные гинекологические консультации;

8. акушерско-гинекологические консультации или гинекологические кабинеты, входящие в состав медико-санитарных частей.

В сельской местности:

1. родильные отделения областных больниц;

2. родильные отделения районных, участковых больниц;

3. ФАПы;

4. акушерско-гинекологические кабинеты.

С 1949 года после объединения стационарных и поликлинических учреждений основным типом акушерско-гинекологических учреждений является родильный дом, имеющий в своем составе кроме акушерско-гинекологических отделений женскую консультацию. Это обеспечивает преемственность в обслуживании беременных и рожениц, способствует снижению материнской и перинатальной смертности, числа послеродовых осложнений. Объединением руководит главврач роддома.

В соответствии с «Положением о родильном доме и женской консультации», утвержденным приказом МЗ СССР от 12.09.1977 года № 830, роддом является важнейшим лечебно-профилактическим учреждением, обеспечивающим квалифицированную стационарную и при наличии в своем составе женской консультации — амбулаторно-поликлиническую помощь населению на основе достижений современной науки и практики.

Основные задачи роддома:

1. оказание специализированной медицинской помощи женщинам в период беременности, в родах, в послеродовом периоде;

2. обеспечение надлежащего наблюдения, ухода и квалифицированной помощи новорожденным в период пребывания в роддоме;

3. внедрение в практику современных методов профилактики, диагностики и лечения в акушерстве и гинекологии;

4. оказание специализированной медицинской помощи гинекологическим больным;

5. развитие и совершенствование организационных форм и методов акушерско-гинекологической помощи;

6. анализ причин акушерских и экстрагенитальных осложнений беременных;

7. разработка и проведение оздоровительных мероприятий, направленных на снижение и ликвидацию наиболее распространенных гинекологических заболеваний;

8. повышение квалификации персонала;

9. санитарно-просветительная работа среди населения.

Предусмотрено 7 категорий роддомов в зависимости от количества коек (20, 40, 60, 80, 100, 120 и 150), Штатные нормативы учреждений родовспоможения устанавливаются согласно приказам МЗ СССР от 10.04.1965 года и 28.09.1978 года. Положения о главвраче, врачах-ординаторах и другом персонале определены и утверждены приказом МЗ СССР от 08.04Л980 года № 360.

Стационар родильного дома, родильное отделение.

Основные задачи:

1. помощь беременным;

2. помощь в родах и в послеродовом периоде;

3. помощь при гинекологических заболеваниях;

4. квалифицированная помощь и уход за новорожденными.

Роддом оказывает помощь по территориальному принципу.

«Журнал приема беременных и рожениц» (ф. № 002/у)

«Обменная карта» (ф. № 113/у)

«История родов» (ф, № 096/у)

Стационар родильного дома включает следующие отделения:

I. Приемно-пропускной блок.

II. Физиологическое акушерское отделение (I), в котором размещается 50-55% от общего числа коек.

III. Отделение (или палаты) для беременных с патологией беременности — 25-30% общего числа коек.

IV. Обсервационное (II) акушерское отделение — 20-25% коек.

V. Отделения (или палаты) для новорожденных детей в составе I и II акушерских отделений.

VI. Гинекологическое отделение — 25-30% коек.

Акушерские койки составляют 60%, гинекологические — 40%.

Планировка помещений роддома должна быть такой, чтобы обеспечивать полную изоляцию здоровых женщин, поступающих на родоразрешение, от больных, строгое соблюдение сандезрежима.

Показания для госпитализации в отделение патологии беременности:

1. экстрагенитальные заболевания;

2. осложнения беременности;

3. неправильное положение плода;

4. ОАА (отягощенный акушерский анамнез).

Отделение новорожденных.

10-12% от этих коек выделяется для недоношенных детей, В обсервационном акушерском отделении боксированные палаты. На 1 койку должно быть 2,5кв.м.

Показатели работы родильного дома (среднегодовая занятость койки, средняя длительность пребывания на койке, оборот койки).

1. материнская смертность;

2. перинатальная смертность;

3. заболеваемость новорожденных;

4. частота послеродовых осложнений и заболеваний у родильниц;

5. частота применения обезболивания в родах;

6. частота и обоснованность акушерских операций и пособий.

Основной показатель — смертность беременных, рожениц и родильниц (учитываются женщины с 28 недель беременности и до 42 дня после родов).

Рассчитывается материнская смертность путем отношения погибших женщин к 100000 родов (за рубежом к 100000 живорожденных).

Основные причины материнской смертности:

I место:

- кровотечения (ДВС-синдром);

- септический шок;

- токсикозы беременных;

- разрывы матки;

II место — осложнения после абортов;

III место — внематочная беременность;

IV место — экстрагенитальная патология беременной;

V место — анестезиологические осложнения.

Самая низкая материнская смертность наблюдается до 24 лет, в 30-34 года в 2 раза больше, в 35-39 лет в 4 раза , в 45-49 лет — в 6 раз.

Группы риска:

1. ОАА;

2. крупный плод;

3. экстрагенитальные заболевания;

4. тяжелые токсикозы;

5. неправильное положение плода;

6. предлежание плаценты.

Перинатальная смертность — показатель частоты потери жизнеспособности плодов, погибших внутриутробно до начала родов (антенатально — 38,6%), в момент рождения (интранатально — 46,6%), умерших в первую неделю жизни (первые 168 часов — 14,8%). Перинатальная смертность рассчитывается на 1000 родов за период от 20 недели внутриутробного развития (500 граммов массы) до 7 дня неонатального периода.

Жизнеспособным считается плод, достигший при 28 неделях беременности массы тела 1000 граммов и длины 35 см.

17-25% составляет перинатальная смертность по Курской области, в России — 15-16%. 60% погибших составляют недоношенные дети.

Причины перинатальной смертности:

1. асфиксия -60%;

2. родовая травма-1-2,2%;

3. пороки развития — 10,2%;

4. гемолитическая болезнь новорожденных — 3%;

5. врожденная инфекция — 7%;

6. прочие — 11,6%.

Мертворождаемость рассчитывается в промилле и равна отношению произведения числа мертворожденных на 1000 к общему числу живо- и мертворожденных детей.

Ранняя неонатальная смертность рассчитывается в промилле и равна отношению произведения умерших новорожденных до 7 дня жизни на 1000 к общему числу живорожденных.

Причины перинатальной смертности:

1. Социально-биологические факторы (возраст матери, число беременностей и родов, пол и масса плода, ОАА, наличие экстрагенитальной патологии у матери).

2. Социально-экономические факторы (условия труда беременной, семейное и материальное положение).

3. Уровень и качество медицинской помощи.

Режим работы в отделении новорожденных. Профилактика токсикоинфекции.

1. Персонал отделения перед сменой осматривается врачом и принимает душ.

2. При малейших признаках катара верхних дыхательных путей или инфекционного заболевания медицинский персонал отстраняется от работы.

3. Медицинские сестры обслуживают только закрепленных за них детей.

4. Во время кормления детей палаты проветривают и кварцуют.

5. Необходимо обрабатывать руки медсестры, пеленальный столик после каждого ребенка.

6. Цикличность заполнения палат соответственно I акушерскому отделению.

7. Каждому ребенку следует проводить ежедневный туалет.

8. Особое внимание следует уделять пупочной ранке.

9. 6 раз (перед каждым кормлением) пеленать.

10. Матери перед каждым кормлением следует вымыть руки с мылом, обмыть соски, одеть косынку на голову и маску.

Работа женской консультации. Диагностика 32-х недельной беременности.

1. 1-ый день последних месячных.

2. Первое шевеление плода:

- у первородящих (20 недель) — 1-ый день + 4 месяца + 18 дней, т.е. 140 дней;

- у повторнородящих — 1-ый день + 5 месяцев + 1 день, т.е. 154 дня.

3. Время оплодотворения (coitus)

4. Срок, определенный при первой явке в женскую консультацию.

5. Объективные данные (таблица Фигурнова):

- окружность живота- 85-90 см;

- высота стояния дна матки — 28-30 см;

- дно матки на середине между пупком и мечевидным отростком;

- лобно-затылочный размер — 10-10,5 см;

- длина овоида 20 см.

Определение срока беременности.

1. Формула Скульского:               L x 2 - 5

      Х = ——————————— 

                                     5

где    L — длина плода, измеренная тазомером;

5 в числителе — толщина стенок матки;

5 в знаменателе — число в формуле Гаазе.

2. Формула Жорданиа:             X = L + С

 

где    L — длина плода, измеренная тазомером,

С — лобно-затылочный размер головки, измеренный тазомером.

Женская консультация — лечебно-профилактическое учреждение диспансерного типа.

Основные задачи женской консультации:

1. оказание лечебной и профилактической помощи женщинам во время беременности и после родов;

2. снижение материнской и перинатальной смертности;

3. снижение невынашивания беременности;

4. проведение психопрофилактической подготовки к родам;

5. оказание лечебной помощи при гинекологических заболеваниях;

6. изучение условий труда работающих женщин;

7. повышение санитарно-гигиенической культуры женщин;

8. организация борьбы с абортами;

9. организация социально-правовой помощи женщинам.

Структура и набор помещений соответствует указанным задачам, т.е. имеет следующие кабинеты:

1. для приема родильниц и гинекологических больных;

2. по профилактике беременности или контрацепции;

3. по психопрофилактической подготовке;

4. физиотерапевтический кабинет;

5. манипуляционная;

6. для терапевта, венеролога, юриста.

Работа осуществляется по территориально-участковому принципу. Один участок примерно 2 терапевтических участка, т.е. 4000-4500 женщин, из них 3000-3500 женщин старше 15 лет. В год приходится 7000-8000 гинекологических больных на 1 врача и 1 акушерку. На предприятии 1 врач пользует 1500-2000 женщин.

Помощь беременным.

74% — ранняя явка (до 12 недель).

Индивидуальная карта беременной и родильницы (уч.ф. № 141/У).

Посещение: в 1-ой половине — 1 раз в месяц, во 2-ой половине (до 32 недель) — в 2 раза в месяц, после 32 недель — 1 раз в 7 дней. Всего -14-16 посещений за беременность.

«Школа матерей». Проводится с 34-35 недель 5-6 занятий по психопрофилактической подготовке к родам.

Первый патронаж — социально-бытовой через 2 недели после того, как беременная взята на учет. В послеродовом периоде — через 2-3 недели после родов, повторно — через 4-5 недель.

Показатели деятельности женской консультации.

1. Полнота охвата беременных диспансерным наблюдением — 99,6-99,8%:

Число беременных, состоящих под наблюдением • 100

Число всех беременных, родивших

2. Своевременность постановки на учет в женской консультации:

а) раннее поступление беременных до — 12 недель

Число беременных, поступающих до 12 недель • 100

Число всех беременных на учете

б) поступление беременных после 28 недель

Число беременных, поступающих после 28 недель • 100

Число всех беременных на учете

3. Регулярность наблюдения за беременной женщиной: 70-80% регулярно посещают Ж. К.

Число беременных, регул, посещающих Ж. К. • 100

Число беременных, находящихся на учете

4. Исходы беременности определяются соотношением между родами и абортами.

__Число женщин, родивших • 100__

Число женщин, родивших + аборты

5. Полнота обследования беременных, находившихся под наблюдением:

а) Rh;

б) RW.

6. Частота ошибок в определении срока родов

Число беременных, родивших на 15 дней раньше/позже • 100

Всего имели декретный отпуск

7. Частота отдельных гинекологических заболеваний и их удельный вес в общем числе зарегистрированных заболеваний.

Анатомия женского таза

 Измерение таза

Костный таз состоит из 5 костей: 2 безымянных; крестца и копчика. Они соединяются между собой 3 почти неподвижными сочленениями: двумя ligg. sacroiliaci et symphysis pubica  и одним подвижным — articulatio sacrococcigea.

Os coxae — основная кость таза, до 20-25 лет состоит из 3 костей. После 24 лет хрящевая прослойка окостеневает, и граница между ними проводится условно. Все 3 кости сходятся у вертлужной впадины.

Qs sacrum — состоит из 5-6 позвонков, сросшихся вместе. Внутренняя поверхность гладкая и вогнутая, наружная — выпуклая с крестцовым гребнем в центре. Основание крестца сочленяется с поясничным отделом позвоночника, а переход определяется мысом — promontorium, образованным передневерхним краем тела I крестцового позвонка.

Таз с акушерской точки зрения делится на большой и малый. Границей между ними является linea terminalis, os ilei, promontorium и верхний край лона. Плоскость, проходящая через эти пункты, называется плоскостью входа в малый таз.

С точки зрения практического акушерства родовым каналом является малый таз. При изучении малого таза его делят на классические плоскости.

I. Плоскость входа в малый таз:

- прямой размер — 11 см

- поперечный размер — 13 см;

- 2 косых размера — 12,5 см

I. Плоскость широкой части малого таза имеет границы: спереди — середина лонного сочленения, сзади — место сочленения II и III крестцовых позвонков, по бокам — середина вертлужных впадин.

- прямой размер — 12,5 см

- поперечный размер — 12,5см

- мысленно проводимые косые размеры на 0,25 см больше (≈13 см).

II. Плоскость узкой части малого таза ограничена спереди — нижний край лонного сочленения, с боков — остями седалищных костей, сзади — верхушка крестца.

- прямой размер — 11 см

- поперечный размер — 10,5 см

III. Плоскость выхода малого таза имеет следующие границы: спереди — нижний край лона, сзади — верхушка копчика, по бокам — седалищные бугры.

- прямой размер — 9,5 см

- поперечный размер -11 см

Размеры нормального женского таза

Плоскости

Прямые размеры

Поперечные размеры

I

11 см

13 см

II

12,5 см

12,5 см

III

11 см

10,5 см

IV

9,5 см

11 см

Система плоскостей по Годжи.

I. Терминальная плоскость совпадает с плоскостью входа в малый таз.

II. Главная плоскость параллельна I, но проводится через нижний край лона.

III. Спинальная плоскость параллельно 2-м другим походит через ости

IV. Плоскость выхода параллельна I-III через крестцово-копчиковое сочленение.

Большой таз — это «зеркало малого таза». Размеры его измеряются тазомером Мартина:

2. Distantia spinarum — 25-26 см;

3. Distantia cristarum — 28-29 см;

4. Distantia trochanterica — 30-31 см;

5. Conjugata externa -20-21 см;

6. Прямой размер выхода измеряется от нижнего края симфиза до верхушки крестца (- 1см);

7. Поперечный размер выхода (измеряется особым тазомером) — это расстояние между внутренними поверхностями седалищных бугров (+ 1-1,5 см).

Способы определения conjugata vera.

1. По наружной конъюгате: 20 см - 9 см = 11 см.

2. По боковой конъюгате Гентера-Керкера — расстояние между передней и задней верхними остями подвздошной кости одной стороны — 14,5-15,5 см. Если конъюгата <13-12,5 см — таз узкий и роды невозможны (Гентер).

3. По диагональной конъюгате: 13 см-2 см = 11 см.

4. По длиннику ромба Михаэлиса — диаметр Три-Дандани — от остистого отростка V поясничного позвонка до верхушки копчика — 11 см.

5. По размеру (индексу) Франка — расстояние от яремной вырезки (ямки) до остистого отростка VII шейного позвонка — 11 см.

Все вычисления проводят с учетом индекса Соловьева (14 -15 см). Отличия женского таза от мужского.

1. Кости тоньше.

2. Крылья подвздошных костей развернуты в стороны.

3. Вход поперечно-овальной формы, а у мужчин в форме V.

4. Мыс вдается меньше.

5. Крестцовая впадина более вогнута.

6. В выходе седалищные бугры отстают дальше.

7. Лонный угол тупой.

8. У мужчин полость таза воронкообразная.

Ромб Михаэлиса

Косые размеры измеряются при кососмещенных и кососуженных тазах.

1. от верхнего края лона до spina iliaca anterior superior правой и левой сторон;

2. от верхнего края лона до spina iliaca posterior superior одной и другой сторон (17,5 см);

3. от ямки под V поясничного позвонка до spina iliaca anterior superior одной и другой сторон (18 см);

4. от spina iliаса anterior superior одной стороны до spina iliaca posterior superior противоположной стороны (21 см).

Угол наклонения таза образуется при пересечении conjugata ехterna с плоскостью горизонта (плоскостью входа в таз), при вертикальном положении женщины его величина колеблется в довольно значительных пределах: 45°-60°. Имеет большое значение во время родов.

Если угол небольшой, то роды протекают быстро, без повреждений влагалища и промежности.

Если угол большой, то во II половине беременности образуется отвислый живот, роды затяжные и осложняются травмой влагалища и промежности.

Для определения угла наклонения пользуются следующими способами:

1) если рука акушера свободно проходит по крестцом беременной, лежащей на твердой кушетке, то угол — большой;

2) о степени наклонения таза судят по положению обеих передних верхних подвздошных остей относительно симфиза при горизонтальном положении роженицы: в случае нормального наклонения таза эти точки располагаются в одной плоскости параллельно полу, при наклонении менее нормального лонное сочленение лежит выше остей; при наклонении больше нормы ости расположены выше лонного сочленения.

Высота таза (Лосицкая) — расстояние от tuberculum ischii до верхнего края лона — 11,5 см. Если более указанной величины — таз узкий,

Проводная ось таза — вогнутая линия, соединяющая середины всех прямых размеров малого таза. Продолжение проводной оси малого таза вверх в вертикальном положении женщины заканчивается у пупка, вниз — между пяток.

Плод как объект родов

Признаки зрелости плода:

1. Рост — 48-57 см, вес 2600-3000 гр.

2. Грудка выпуклая, пупочное кольцо посередине между лоном и мечевидным отростком.

3. Кожа бледно-розовая, подкожно-жировой слой развит хорошо, кожа покрыта остатками сыровидной смазки.

4. Пушок есть только на плечиках, длина волос на голове 2 см, ногти заходят за кончики пальцев.

5. Ушные и носовые хрящи упруги.

6. У мальчиков яички в мошонке, у девочек большие половые губы прикрывают малые половые губы.

7. Движения активны, крик громкий, глаза открыты, хорошо берет грудь.

Размеры головки плода.

1. Прямой размер — distantia frontooccipitalis — от glabella до затылочного бугра — 12 см, окружность — 34 см,

2. Большой косой размер — d. nientooccipitalis — от подбородка до затылочного бугра — 13-13,5 см, окружность — 38-42 см.

3. Малый косой размер — d. suboccopitobregmeiiticus — от подзатылочной ямки до переднего угла большого родничка — 9,5 см, окружность — 32 см.

4. Средний косой размер — d. suboccipitofrontalis — от подзатылочной ямки до границы волосистой части головы — 10,5 см, окружность — 33 см.

5. Отвесный или вертикальный размер — d. verticalis s. trachelobregmatica — от верхушки темени до подъязычной области — 9,5-10 см, окружность — 32 см.

6. Большой поперечный размер — d. biparietalis — наибольшее расстояние между теменными буграми — 9,25-9,5 см.

7. Малый поперечный размер — d. bitemporalis — расстояние между наиболее отделенными точками венечного шва — 8 см.

Размер плечиков — d. biacromialis — поперечник плечевого пояса -12 см, окружность — 35 см,

Поперечный размер ягодиц — d. basilliacus — 9-9,5 см, окружность — 28 см.

Механизмы родов

Механизм родов — совокупность всех движений плода при прохождении им родового канала.

Ведущая точка — наиболее низкорасположенная, впереди идущая по оси родового канала точка на предлежащей части плода.

Передний вид затылочного предлежания.

Основное движение в родах — поступательное, на его фоне совершаются:

1. Сгибание — flexio capitis.

2. Внутренний поворот — rotatio capitis interna.

3. Разгибание — deflexio.

4. Наружный поворот — rotatio capitis externa.

Над входом в малый таз головка совершает сгибание (двуплечий рычаг) и устанавливается стреловидным швом в поперечном размере входа в малый таз синклитически. Опускаясь в широкую часть полости малого таза головка совершает внутренний поворот — поворачиваясь затылочком в сторону лона, личиком — к крестцу, проходя через косой размер противоположный с позицией плода. В узкой части и у выхода из малого таза головка заканчивает внутренний поворот и устанавливается стреловидным швом в прямом размере. Первым из половой щели рождается затылочек, затем головка фиксируется подзатылочной ямкой у нижнего края лона. Вокруг этой точки фиксации происходит разгибание и из промежности рождается личико. Плечики проделывают тот же путь: при входе в малый таз они располагаются в поперечном размере.

В широкой части малого таза плечики совершают внутренний поворот через косой размер одноименный позиции плода. В узкой части и у выхода малого таза плечики устанавливаются в прямом размере. При повороте плечиков головка совершает пассивный наружный поворот, поворачиваясь личиком в сторону бедра матери, противоположной позиции плода. Первым из половой щели рождается верхняя треть переднего плечика, которое средней третью фиксируется у нижнего края лона. Вокруг этой точки фиксации происходит боковое сгибание и рождается заднее плечико, затем рождается туловище.

Таким образом:

1. проводной точкой в родах является малый родничок;

2. рождение происходит малым косым размером — 9,5 см, по окружности 32 см.

3. родовая опухоль расположена на затылочке.

Задний вид затылочного предлежания.

Над входом в малый таз головка делает сгибание и устанавливается стреловидным швом в поперечном размере входа в малый таз синклитически. Опускаясь в широкую часть полости малого таза, головка делает внутренний поворот, поворачиваясь личиком к лону, затылочком к крестцу, проходя при этом через косой размер, одноименный позиции плода. В узкой части и у выхода малого таза головка заканчивает свой поворот и устанавливается стреловидным швом в прямом размере. Первым из половой щели рождается середина между родничками (проводная точка). Затем головка фиксируется границей волосистой части головы у лона, вокруг этой точки фиксации происходит сгибание и из промежности рождается затылочек, образуется 2-ая точка фиксации — подзатылочная ямка у копчика. Вокруг этой точки фиксации происходит разгибание и из-за лона рождается личико. Плечики осуществляют тот же механизм.

Таким образом:

1. проводной точкой является середина расстояния между большим и малым родничками;

2. рождение головки происходит средним косым размером — 10,5 см, окружность — 33 см.

3. родовая опухоль на темечке.

Разгибательные предлежания.

I степень — легкая — переднетеменное предлежание.

II степень — средняя — лобное предлежание.

III степень — тяжелая — лицевое предлежание.

Механизм родов при переднетеменном предлежании.

Над входом в малый таз головка или не сгибается или несколько разгибается и устанавливается стреловидным швом в поперечном размере синклитически — в центре большой родничок.

В широкой части полости малого таза головка совершает внутренний поворот личиком в сторону лона, затылочком к крестцу, проходя при этом через косой размер, одноименный позиции плода.

В узкой части и у выхода головка заканчивает внутренний поворот и устанавливается стреловидным швом в прямом размере.

Первым из половой щели рождается темечко с большим родничком в центре (проводная точка). После выхождения из-под лобковой дуги лба и лобных бугров головка фиксируется областью надпереносья (glabella) у нижнего края лобковой дуги и сгибается — над промежность рождаются теменные бугры. Затем головка совершает разгибание, фиксируясь затылочным бугром в области промежности, и из-под лобка освобождается лицо и подбородок.

Рождение плечиков происходит аналогично.

Таким образом:

1. проводной точкой является темечко с большим родничком;

2. рождение головки происходит прямым размером - 12 см, окружность — 34 см;

3. родовая опухоль расположена в области большого родничка (темечко) — «башенная головка».

Механизм родов при лобном предлежании.

Над входом в малый таз головка делает умеренное разгибание и устанавливается лобным швом в поперечном размере входа в малый таз синклитически.

В таком положении головка опускается до дна таза (узкая часть), где она совершает внутренний поворот, поворачиваясь личиком в сторону лона, затылочком к крестцу. Лобный шов у выхода малого таза устанавливается в прямом размере.

Первым из половой щели рождается лобик (проводная точка), затем образуются 2 точки фиксации. Вначале головка фиксируется под лоном областью верхней челюсти, слегка сгибается, и над промежностью рождается затылочек, затем образуется вторая точка фиксации — подзатылочной ямкой фиксируется над промежностью, происходит легкое разгибание и из-под лона рождаются нижняя часть лица и подбородок,

Рождение плечиков происходит по тому же механизму, что и при заднем виде затылочного предлежания,

Таким образом:

1. проводной точкой является — лобик;

2. рождение головки происходит размером maxilloparietalis — 12,5 см, окружность — 35-37 см;

3. родовая опухоль образуется на лобике.

Механизм родов при лицевом предлежании.

Над входом в малый таз головка делает максимальное разгибание и устанавливается в поперечном размере лицевой линией (линия, идущая от лобного шва по спинке носа к подбородку). В таком положении головка опускается до дна таза, где совершается внутренний поворот подбородочком в сторону лона, затылочком к крестцу.

Первым из половой щели рождается подбородок. Точкой фиксации является подъязычная кость, вокруг которой происходит сгибание и рождение головки.

Плечики рождаются по указанному выше механизму.

Таким образом:

1. проводной точкой является подбородочек;

2. рождение головки происходит вертикальным (отвесным) размером -9,5-10 см, окружность -32-33 см;

3. родовая опухоль расположена на личике.

Ведение родов

I период

При поступлении беременной в роддом проводят:

1. полную санитарную обработку, очистительную клизму;

2. измеряют ДД и исследуют мочу на содержание белка;

3. наружное акушерское обследование, измерение размеров таза;

4. влагалищное исследование, задачами которого являются:

- определить состояние родовых путей, их проходимость (рубцы, экзостозы) ;

- оценить размеры костного таза;

- по С. diagonalis определить размер С. vera;

- оценить состояние шейки матки (сформирована, укорочена, расположение по отношению к оси таза и т.д.);

- определить наличие или отсутствие плодного пузыря;

- определить, что предлежит, в какой плоскости и как располагаются швы и роднички, соответственно тазу матери и предлежащей части плода уяснить механизм родов;

- определить предполагаемый срок родов;

- определить предполагаемую массу плода:

а. Жорданиа — произведение окружности живота и высоты дна матки;

б. Вольский — сумма окружности живота и высоты дна матки, умноженное на 100 и деленное на 4;

в. Бубличенко — 1/20 от веса матери;

- подсчитать допустимую и физиологическую кровопотери во время родов;

- поставить развернутый диагноз и 4 определить план ведения родов.

В предродовой необходимо:

1. вести наблюдение за общим состоянием роженицы (поведение, ДД, стул, мочеиспускание);

2. вести наблюдение за развитием родовой деятельности;

3. определять степень раскрытия шейки матки:

- борозда Шатц-Уитербергера — контракционное кольцо;

- признак Роговина — per vaginum на 1 поперечный палец шейка матки раскрывается у первородящих за 3-4 часа, у повторнородящих — за 1,5-2 часа;

4. определить момент излития околоплодных вод: <

- преждевременное;

- раннее;

- своевременное;

- позднее;

5. следить за продвижением головки:

- баллотирует;

- тугоподвижна;

- прижата;

- малым сегментом;

- большим сегментом;

- врезывание;

- прорезывание.

II период.

См. I период + рациональная защита промежности. После рождения ребенка удалить слизь из верхних дыхательных путей и не спешить перерезать пуповину.

III период.

«РУКИ ПРОЧЬ ОТ МАТКИ!»

Признаки отделения последа:

1. Альфельда — наложенный на пуповину зажим удлиняется на 10-12 см;

2. Шредера — уплощение матки, она становится более узкой, дно поднимается выше пупка и отклоняется вправо;

3. Штрассмана — поколачивание по дну матки при не отделившемся последе не передается пуповине;

4. Довженко — при глубоком дыхании при не отделившемся последе пуповина втягивается на вдохе и удлиняется на выдохе;

5. Клейна — если после потуги отрезок пуповины не втягивается, то послед отделился;

6. Кюстнера-Чукалова — при надавливании ребром ладони над лоном происходит втягивание пуповины — послед не отделен.

Механизм родов при тазовом предлежании.

Во входе в малый таз ягодички устанавливаются межвертельной линией в поперечном или в косом размере одноименных с позицией плода. В таком положении они доходят до дна таза, где совершают внутренний поворот и устанавливаются в прямом размере,

Проводной точкой является верхняя ягодичка — она рождается первой. Затем ягодички фиксируются гребнями подвздошной кости у нижнего края лона, вокруг этой точки фиксации происходит боковое сгибание и рождается ягодичка.

Плечики вступают своим поперечным размером в косом размере входа в малый таз одноименном с позицией плода. Поворот совершают в полости малого таза и устанавливаются у выхода в прямом размере. Первым рождается переднее плечико, которое фиксируется у нижнего края лона, вокруг этой точки фиксации происходит сгибание и рождается задняя ручка.

Головка вступает во вход в малый таз в поперечном или косом размере противоположном позиции плода (т.е. тому, через который проходят плечики и ягодички). В широкой части полости малого таза головка совершает внутренний поворот затылочком кпереди, личиком — к крестцу, и у выхода устанавливается стреловидным швом в прямом размере. Точкой фиксации является подзатылочная ямка, которой головка фиксируется у нижнего края лона, вокруг точки фиксации происходит разгибание и рождается личико.

Таким образом:

1. проводной точкой является верхняя ягодичка;

2. рождение головки происходит малым косым размером — d. suboccipitobregmatica — 9,5 см, окружность — 32 см;

3. родовая опухоль — на передней ягодичке.

Ведение родов при тазовом предлежании.

1. Беременную госпитализируют за 1,5-2 недели до срока родов (охрана околоплодных вод, гимнастика).

2. В первом периоде родов роженице следует принять положение на боку, соответственно позиции плода.

3. При раннем излитии околоплодных вод и слабости родовых сил назначают утеротонические и спазмолитические средства (для снятия спазма шейки матки).

4. Спазмолитические средства (атропин, папаверин) назначают у первородящих в конце II периода родов, у повторнородящих — с началом потуг,

5. При полном раскрытии шейки матки и излитии околоплодных вод следует применить: а) смесь по Лукащуку: раствор 5% глюкозы 500 мл, окситоцин 1,0, кордиамин 1,0, СаСl2 10% 10,0, витамин B1 1,0; б) окситоцин по 0,25 через 15 минут 4 раза.

6. Можно применить ишиоректальную анестезию.

7. Обязательная эпизиотомия.

8. С момента появления пупочного кольца до рождения головки должно пройти не более 5-7 минут.

9. Обязательное применение ручных пособий по Цовьянову (1 или 2) или оказывается классическое ручное пособие.

10. При слабости родовой деятельности или неэффективности медикаментозной стимуляции производят экстракцию плода за паховый сгиб или за ножку.

Степени риска при тазовом предлежании:

Признаки

0 баллов

1 балл

2 балла

Срок беременности

37-38 недель

Менее 37 недели

Более 40 недели

Членорасположение

плода в матке

Правильное, головка согнута

Слегка разогнута головка

Головка разогнута или запрокинута

Шейка матки

Зрелая

Созревающая

Незрелая

Сердцебиение плода

120-140 уд/мин

160 и > уд/мин

120-100 уд/мин

Масса плода, г

2300-3000

3000-3200

3400 и >

1-3 балла — прогноз +;

4-7 баллов — прогноз ±;

8-10 баллов — оперативное родоразрешение.

Пол плода и состояние роженицы являются ведущими критериями, определяющими течение родов: если пол плода мужской и вес его превосходит 3200-3400 граммов — следует планировать оперативное родоразрешение.

Аномалии костного таза и ведение родов при них

Причины:

1. Аномалии развития.

2. Рахит.

3. Туберкулез.

4. Гипотрофия щитовидной железы.

5. Р1нфекционные заболевания.

6. Травмы позвоночника. *

7. Заболевания позвоночника.

8. Непосильный труд в детстве.

На I месте по частоте встречаемости — аномалии развития костного скелета, на втором — неправильное физическое развитие в детстве, на третьем — перенесенные заболевания (туберкулез, рахит, инфекционные заболевания, зоб, травмы).

Классификация узких тазов по А.Я.Кроковскому по форме входа в малый таз

Равномерносуженный:

1) общеравномерносуженный;

2) таз карлиц;

3) детский таз.

 

Неравномерносуженный:

1) плоский;

2) косой;

3) поперечносуженный;

4) спавшийся и др.

Характеристика тазов.

Общеравномерносуженный таз 23-26-29-18 см

Спонтанные роды в 86,2%. Встречается у женщин:

1. гипо- и астенического типа телосложения;

2. мужского телосложения;

3. у карлиц.

Особенности механизма родов.

1. максимальное сгибание → асинклитизм Редерера; в центре малого таза малый родничок;

2. вставляется во вход в малый таз в косом размере;

3. рано совершает поворот во входе в малый таз;

4. место фиксации головки — лонная дуга;

5. резко выраженная конфигурация головки.

Особенности клинического течения родов.

1. слабость родовой деятельности первичная; слабость потуг;

2. затянувшийся период изгнания;

3. роды нередко заканчиваются оперативно, вакуум-экстракция, рассечение промежности;

4. кровотечение в третьем периоде, раннем послеродовом в связи с гипотонией матки.

Плоский таз — таз, в котором укорочены все прямые размеры при обычной величине поперечных и косых размеров. Различают простой плоский и плоско-рахитический тазы.

Простой плоский таз 25-27-31-17 (18) см

Встречается чаще у восточных женщин (ношение тяжести на голове).

Особенности механизма родов.

1. долгое высокое стояние головки стреловидным швом в поперечном размере входа в малый таз, который является самым вместительным;

2. над входом в малый таз головка не сгибается или несколько разгибается, чтобы пройти через суженную С. vera — малым поперечным размером (8,5 см) и роды проходят в передне-лобном предлежании. Возможен задний вид затылочного предлежания или низкое поперечное стояние стреловидного шва;

3. разгибание головки при вступлении в малый таз для вставления в суженный прямой размер входа бипариетальным поперечным размером;

4. асинклитическое вставление головки (чаще переднее);

5. низкое поперечное стояние стреловидного шва, образуемое из-за укороченных прямых размеров;

6. ротация головки на тазовом дне и самопроизвольно закончившиеся роды.

Особенности клинического течение родов,

1. спонтанные роды в 72,8%;

2. несвоевременное излитие околоплодных вод;

3. дискоординация родовой деятельности, так как импульсы из области внутреннего зева идут непрерывно, вследствие длительного стояния головки в одной плоскости;

4. мочеполовые свищи.

Плоскорахитический таз 27-27-31-17 (16) см.

Особенности механизма родов.

1. головка долго стоит во входе в малый таз высоко в поперечном размере;

2. небольшое разгибание головки (большой родничок ниже малого);

3. асинклитическое вставление головки:

1 степень — 1,5-2,5 см;

2 степень — у лона;

3 степень — не определяется стреловидный шов.

Особенности клинического течения.

1. спонтанные роды — 58,2%;

2. быстрое течение родов;

3. несвоевременное излитие околоплодных вод;

4. прижатие мягких тканей (женщина не мочится, отек наружных половых органов);

5. при отсутствии продвижение головки может быть перерастяжение нижнего сегмента, угроза разрыва матки (симптомокомплекс Бандля — схватки беспорядочные, женщина беспокойная, матка в форме песочных часов, контракционное кольцо у пупка располагается косо).

Общесуженный плоский таз 23-24 — 24-25 — 27-28 — 15-16 см

Роды возможны в 48%, чаще встречается у мелких рахитических женщин, нередко сопровождается различными осложнениями.

Механизм родов разнообразный (разгибательные предлежания, асинклитические вставления).

Диагностика узкого таза.

1. Gabitus.

2. Анамнез (рахит, туберкулез, преждевременные роды, позднее половое созревание).

3. Измерения, необходимые для диагностики узкого таза:

а. размеры большого таза:

- С. externa — 20-21см;

- С. diagonalis — 12-13 см;

- С. lateralis — 14-15 см;

- высота лона — 4-5 см, чем лоно выше, тем С. vera меньше;

- окружность таза между вертелом и гребешками подвздошных костей в норме — 85 см (70-75 см — узкий таз);

- высота таза: по Лосицкой — от верхнего края лона до седалищного бугра 11,5 и более;

б. индекс Соловьева;

в. высота стояния дна матки (N — 34-36 см);

г. размеры ромба Михаэлиса:

- общеравномерносуженный таз (поперечник уменьшен на 1-1,5 см, длинник увеличен — 11 см) — 8-7,5 см;

- плоский таз (поперечник не изменен — 9 см, продольный размер уменьшен на 3-4 см);

- кососуженный таз (неправильной формы);

д. угол наклонения таза;

е. предполагаемая масса плода и его лобно-затылочный размер;

ж. рентгенопельвиометрия и эхография.

Классификация узкого таза.

Анатомически узкий таз — это такой таз, в котором все или хотя бы один из размеров укорочен по сравнению с нормальным на 1,5-2 см и больше. Частота колеблется в пределах 2,1-24%, что объясняется отсутствием на настоящее время единого представления о верхней границе анатомического сужения (9,5-10см), А.Я.Крассовский считал таз узким при conjugata vera — 10см, По Колгановой — С. ехterna 18-17,5 см, C. vera — 10,5-9,5 см.

 

Клинически узкий таз или функционально узкий — таз, представляющий затруднения или препятствия для течения родов.

Клинически узкий таз встречается в 3-5% случаев по данным М.С.Малиновского, и в 1,3% случаев по данным Р.И.Колгановой. Причинами могут быть:

1. Крупный плод.

2. Гидроцефалия.

3. Неправильные вставления головки.

 

Классификация по частоте встречаемости:

I. Часто встречающиеся формы:

1. Общеравномерносуженный.

2. Плоский:

— простой плоский;

— плоскорахитический.

3. Общесуженный плоский.

II, Редко встречающиеся формы:

1. Кососмещенный и кососуженный.

2. Остеомалятический.

3. Спондилолистетический.

4. Ассимиляционный.

5. Воронкообразный.

6. Кифотический.

7. Таз, суженный экзостозами и костными опухолями.

 

Классификация клинически суженного таза по Р.И.Колгановой:

I степень — относительное несоответствие.

II степень — значительное несоответствие.

III степень — абсолютное несоответствие.

 

 

Классификация клинически суженного таза по Р.И.Колгановой

 

 

Клинические признаки

 

I степень — относительное несоответствие

II степень — значительное несоответствие

III степень — абсолютное несоответствие

 

1.

 

Родовая деятельность

Хорошая

Аномалии: вторичная слабость, бурные схватки, преждевременные потуги

Бурная, преждевременная, безрезультативные потуги

2.

 

Механизм родов

Соответствует форме таза

Свойственен различным формам таза

Несвойственен форме таза

3.

 

Вставление головки

Есть, благоприятное

Есть, свойственно форме таза

Нет

4.

Конфигурация головки

Хорошая

Резко выражена

Резко выражена

5.

Продвижение головки

Несколько замедлено

Замедлено, длительное стояние в одной плоскости

Отсутствует

6.

Признак Генкель-Вастена

Отрицательный

«Вровень»

Положительный

7.

Симптомы прижатия мягких тканей

Нет

Есть, но мочу можно вывести катетерам

Есть, катетером вывести мочу нельзя

8.

Симптомы угрозы разрыва матки

Нет

Нет

Есть

9.

Длительность родов

Несколько больше обычной

Длительные

Длительные

10.

Исход родов

Самостоятельные роды благоприятный

Сомнительный, возможны самостоятельные роды

Неблагоприятный, оперативное родоразрешение

11.

Тактика врача

Наблюдение

Выжидательно-активная

Оперативное родоразрешение

 

Наверх страницы

Внимание! Не забудьте ознакомиться с остальными документами данного пользователя!

Соседние файлы в текущем каталоге:

На сайте уже 21970 файлов общим размером 9.9 ГБ.

Наш сайт представляет собой Сервис, где студенты самых различных специальностей могут делиться своей учебой. Для удобства организован онлайн просмотр содержимого самых разных форматов файлов с возможностью их скачивания. У нас можно найти курсовые и лабораторные работы, дипломные работы и диссертации, лекции и шпаргалки, учебники, чертежи, инструкции, пособия и методички - можно найти любые учебные материалы. Наш полезный сервис предназначен прежде всего для помощи студентам в учёбе, ведь разобраться с любым предметом всегда быстрее когда можно посмотреть примеры, ознакомится более углубленно по той или иной теме. Все материалы на сайте представлены для ознакомления и загружены самими пользователями. Учитесь с нами, учитесь на пятерки и становитесь самыми грамотными специалистами своей профессии.

Не нашли нужный документ? Воспользуйтесь поиском по содержимому всех файлов сайта:



Каждый день, проснувшись по утру, заходи на obmendoc.ru

Товарищ, не ленись - делись файлами и новому учись!

Яндекс.Метрика