Скачиваний:   0
Пользователь:   andrey
Добавлен:   20.01.2015
Размер:   3.0 МБ
СКАЧАТЬ

АРИТМИИ И БЛОКАДЫ СЕРДЦА

 

Классификация нарушений сердечного ритма и проводимости (блокады),

МКБ-10.1995 г.

 

Нарушения сердечного ритма

 

I. Пароксизмальная тахикардия:

1. Возвратная желудочковая аритмия;

2. Наджелудочковая тахикардия:

- предсердная;

- предсердно-желудочковая;

- исходящая из соединения;

- узловая;

3. Желудочковая тахикардия;

4. Пароксизмальная тахикардия неуточненная:

- синдром Бувере (Гоффмана);

II. Фибрилляция и трепетание предсердий;

III. Другие нарушения сердечного ритма:

1. Фибрилляция и трепетание желудочков;

2. Преждевременная деполяризация (сокращение) предсердий;

3. Преждевременная деполяризация АВ-соединения;

4. Преждевременная деполяризация желудочков;

5. Другая и неуточненная преждевременная деполяризация (эктопические систолы, экстрасистолы, экстрасистолическая аритмия, преждевременные сокращения и сжатия);

6. Синдром слабости синусового узла (синдром тахикардии-брадикардии);

7. Другие уточненные нарушения сердечного ритма (синдром коронарного синуса, эктопические и узловые нарушения ритма);

8. Нарушение сердечного ритма неуточненное (аритмия сердечная).

 

Нарушения проводимости (блокады)

 

I. Предсердно-желудочковая (атриовентрикулярная - АВ) блокада и блокада левой ножки пучка Гиса;

1. АВ - блокада I степени;

2. АВ - блокада II степени, тип I и II,  Мобитца;

3. АВ - блокада полная (третьей степени);

4. Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ);

5. Блокада задней ветви  ЛНПГ.

II. Другие нарушения проводимости:

1. Блокада правой ножки пучка Гиса;

2. Двухпучковая блокада;

3. Трехпучковая блокада;

4. Внутрижелудочковая блокада (ЛНПГ);

5. Синусно-предсердная блокада;

6. Синусоаурикулярная блокада;

7. Синдром преждевременного возбуждения (ускоренное АВ-проведение по дополнительным путям, синдром Лауна - Ганонта - Левина, синдром Вольфа - Паркинсона-Уайта - WPW);

8. АВ - диссоциация;

9. Интерферентная диссоциация;

10. Нарушение проводимости неуточненное (блокада сердца, синдром Стокса - Адамса).

 

Расстройства ритма с учетом места образования импульса

 

Синусовая тахикардия. Водитель ритма - синоатриальный узел.

Причинные факторы: миокардиты, ИМ, СН, ДН, гипертиреоз,анемия, шок, феохромоцитома, вегетоневроз, симпатомиметики, ваголитики, психотропные препараты, физическая и эмоциональная нагрузка, болевой синдром, лихорадка, гиповолемия, артериальная гипотония, ТЭЛА, действие лекарственных и других средств (кофеин, алкоголь, никотин, катехоламины, гидралазин, гормоны щитовидной железы, атропин, аминофиллин).

Механизм развития: усиление автоматизма синоатриального узла.

Клиника: сердцебиение, чувство стеснения в груди, усталость, общая слабость, одышка. Маятниковообразный ритм или эмбриокардия - это тахикардитический ритм с почти равной продолжительностью диастолы и систолы желудочков.

БЛОКАДЫ

ЭКГ - диагностика:

 

- отсутствие существенных изменений зубца P и QRS;

- продолжительность интервала P-P меньше 0,6 секунд;

- при ЧСС > 150 / мин. зубец Р сливается с предшествующим зубцом Т;

- непостоянная депрессия интервала ST, снижение амплитуды зубца Т, увеличение        амплитуды зубца Р;

- ЧСС 100-180 / мин., у молодых - до 200 / мин.;

- постепенное начало и прекращение.

Лечение:

- устранение причины (анемии, тиреотоксикоза и др.);

- при стенокардии и ИМ назначают В-адреноблокаторы;

- исключить крепкий чай, кофе, алкоголь, курение;

- показаны психотерапия, транквилизаторы, седативные средства, препараты раувольфии, антагонисты кальция;

- при СН - сердечные гликозиды.

Синусовая брадикардия

Замедление ЧСС синоатриального происхождения (< 50 / мин.).

Этиология: АВ-блокада, поражение мозга, микседема, желтуха, нижний ИМ или ТЭЛА, брюшной тиф, вирусный гепатит, ИБС, кардиомиопатии, гликозидная интоксикация, применение В-адреноблокаторов, резерпина и гуанетидина, антагонистов кальция, антиаритмических средств, уремия, гиперкалиемия, часто вариант нормы, отравление грибами.

Патогенез: повышение тонуса блуждающего нерва и снижение тонуса симпатического нерва, увеличение максимального диастолического потенциала покоя или уменьшение порогового потенциала возбуждения.

Клиника: головокружение, слабость, неприятные ощущения в груди, одышка, обморок, пульс редкий, правильный, ЧСС редко бывает < 40 / мин., учащение ритма после физической или эмоциональной нагрузки и введения атропина.

ЭКГ - диагностика:

 

 

БЛОКАДЫ
 

 


БЛОКАДЫ

Правильный ритм, ЧСС < 60 мин., синусовые зубцы Р, интервал PQ>0,12 сек., интервал P-P>1 сек., увеличение интервала P-Q до 22 сек., небольшой (1мм.) подъем ST, уширение и увеличение зубца Т.

Лечение. Требуется лечение только в тех случаях, если брадикардия вызывает стенокардию, артериальную гипотонию, обмороки, СН, желудочковые аритмии. Применяется атропин 0,6-2,0 мг, внутривенно; изопреналин 2 - 20 мкг / мин., внутривенно.  При синусовой брадикардии лекарственного генеза нужно уменьшить дозу или отменить препарат.

 

Аритмии, характеризующиеся нарушением последовательности возникновения импульса

 

Экстрасистолия.

Обусловлена возникновением импульса или импульсов эктопической природы с нарушением последовательности сокращений сердца. Экстрасистолии бывают преждевременными, т.е. опережающими нормальный синусовый импульс или выскакивающими в связи с активацией центров II и III порядков и угнетением основного водителя ритма.

Этиология:

- воспалительные или дегенеративные заболевания миокарда;

- нарушение клапанного аппарата сердца;

- ИБС, легочное сердце;

- лекарственная интоксикация (дигиталис, адреналин, кофеин);

- интоксикация ядами (бензол, угарный газ, никотин);

- механическое повреждение сердца (катетеризация сердца, операции, травма);

- стимуляция симпатической или парасимпатической НС или ЦНС;

- ряд соматических заболеваний (диафрагмальная грыжа, язвенная болезнь, желчно-каменная или МКБ, переполнение желудка, эктазия желудка и вздутие кишечника, плевроперикардиальные спайки).

Патогенез:

- повторное распространение синусного импульса ( риэнтри) - бигеминии, тригеминии;

- усиление нормального автоматизма клеток проводящей системы;

- возникновение патологического автоматизма клеток.

Клиника. Чаще экстрасистолии субъективно не ощущаются, иногда отмечается дискомфорт или ощущение толчка в груди, остановки сердца, пульсации в голове, переполнения в области шеи, что связано с гемодинамическими нарушениями в связи со снижением коронарного или мозгового кровотока, которые сопровождаются слабостью, побледнением, тошнотой, головокружением, и крайне редко - потерей сознания, преходящим гемипарезом и афазией.

Пальпация пульса и аускультация сердца: отмечается появление преждевременного удара, компенсаторной паузы; при ранних экстрасистолах отсутствует II тон (выпадает клапанный его компонент), различен по звучанию I тон.

Экстрасистолии подразделяются на наджелудочковые (предсердные, синоатриальные, АВ-узловые) и желудочковые.

ЭКГ - диагностика экстрасистолий проводится путем обычной записи ЭКГ, мониторирования и пробы с физической нагрузкой.

Предсердные экстрасистолии:

 

БЛОКАДЫ

 

- внеочередной несинусовый зубец Р (1), за которым следует нормальный или аберрантный комплекс QRS (2);

- интервал P-Q - 0,12-0,20 сек., при ранней экстрасистолии может превышать 0,20 сек.;

- Р может наслаиваться на зубец Т (3);

- зубец Р различен (положителен, изоэлектричен, инвертирован);

- компенсаторная пауза неполная ( интервал между пред- и постэкстрасистолическим зубцами Р меньше удвоенного нормального интервала РР);

- ранняя экстрасистолия не проводится на желудочки (блокированные экстрасистолии) в связи с тем, что через АВ-узел в рефрактерный период экстрасистолия блокируются.

AV - узловые экстрасистолии характеризуются:

БЛОКАДЫ

- нормальным QRS по конфигурации (1), преждевременным, при аберрантном проведении похож на желудочковую экстрасистолию;

- зубец Р отрицательный во II, III, и avF отведениях и положительный в avR отведении;

- источник экстрасистолии - АВ-узел.

БЛОКАДЫ

Желудочковая экстрасистолия:

 

- внеочередной, широкий (> 0,12 сек.) и деформированный комплекс QRS (1);

- сегмент ST и зубец Т дискордантны комплексу QRS (2);

- отсутствие зубца Р перед экстрасистолой (3);

- полная компенсаторная пауза ( интервал между пред- и постэкстрасистолическими зубцами Р равен удвоенному нормальному интервалу РР) (4);

- зубец Р может быть отрицательным и следовать за комплексом QRS в связи с ретроградным возбуждением предсердий.

 

Выделяют право - левожелудочковую, перегородочные и политопные экстрасистолии.

 

Реципрокная экстрасистолия - за инвертированным зубцом Р появляется вторая желудочковая экстрасистолия.

 

БЛОКАДЫБЛОКАДЫ

 

Интерполированная (вставочная) экстрасистолия - возникает на фоне редкого ритма, интервал P-Q удлиняется в очередном комплексе.

Левожелудочковая экстрасистолия - высокий R в III стандартном и правых грудных отведениях, глубокий зубец S в I стандартном и левых грудных отведениях.

Правожелудочковая экстрасистолия - высокий зубец R в I стандартном и левых грудных отведениях и глубокий S в III стандартном и правых грудных отведениях.

БЛОКАДЫ

Политопные экстрасистолии - комплекс QRS имеет различную форму.

БЛОКАДЫ

Аллоритмия - чередование синусовых и эктопических импульсов в определенной последовательности.

Спаренные экстрасистолы - возникают две экстрасистолы подряд после синусового импульса.

Ранние экстрасистолы (R/T) - экстрасистолический комп QRS наслаивается на зубец Т предшествующего синусового отведения.

БЛОКАДЫ

БЛОКАДЫ 


БЛОКАДЫ

Бигеминия - экстрасистолия после каждого нормального сокращения.

 

Тригеминия - экстрасистолия после двух нормальных сокращений.

БЛОКАДЫ

Квадригеминия - экстрасистолия после трех нормальных сокращений.

Лечение экстрасистолий: экстрасистолии не вызывающие субъективных неудобств лечению не подлежат.

Тактика лечения:

- устранение факторов риска;

- правильный режим труда и отдыха;

- физкультура и психотерапия;

- исключить курение, прием алкоголя, употребление кофе;

- ликвидировать метеоризм, запоры, ожирение;

- лечение соматических сопутствующих заболеваний;

- нормализация психоэмоционального состояния.

При предсердной экстрасистолии лечение обычно не требуется. В качестве симптоматического средства применяют В-адреноблокаторы. Если предсердная экстрасистолия вызывает наджелудочковую пароксизмальную тахикардию, то назначают блокаторы АВ-проведения. Предсердная экстрасистолия не влияет на продолжительность жизни больных.

 

При желудочковой экстрасистолии: хинидин 0,4-0,6 г./сут.; новокаинамид 1,0-1,5 г./сут.; анаприлин 40-80 мг/сут.; изоптин 80-120 мг/сут.; этмозин 300 мг/сут.; ритмодан 300 мг/сут.

Длительная профилактика экстрасистолий: новокаинамид 50 мг/кг/сут.; этмозин 600 мг (200 мг 3 раза); дизопирамид 600-800 мг/сут.; дифенин 300-400 мг/сут.; хинидин 1,5-2,0 г/сут.; изоптин 160-320 мг/сут.; анаприлин 110-80 мг. 4 раза в сутки.

При нормализации ритма препараты отменяют через 4-6 нед., при рецидивах - вновь назначают на продолжительное время.

Изоптин эффективен при наджелудочковой экстрасистолии и мало эффективен при желудочковой. Подавление желудочковой экстрасистолии не влияет на продолжительность жизни больных.

 

Пароксизмальные тахикардии

 

Наджелудочковые пароксизмальные тахикардии (НПТ)

Эктопический очаг возбуждения находится выше пучка Гиса.

Выделяют синоатриальную, предсердную и узловую НПТ.

Патогенез: описаны два механизма развития НПТ: 1) повторный вход волны возбуждения (риэнтри); 2) повышение автоматизма в эктопическом очаге.

Причинные факторы: синдром преждевременного возбуждения желудочков, гипоксия, гипокалиемия, алкалоз, гликозидная интоксикация, интоксикация адреномиметическими средствами, синдром слабости синусового узла (СССУ). Политопная предсердная тахикардия наблюдается при заболеваниях легких, интоксикации катехоламинами и производными метилксантина.

При реципрокной НЖТ (АВ-узловой тахикардии) импульс циркулирует внутри АВ-узла. Является наиболее частой формой НЖТ. Чаще возникает при ИМ, гликозидной интоксикации, после операций на сердце.

Клиника. Резкое ухудшение самочувствия,  сердцебиение, одышка, головокружение, ангинозный синдром, ощущение внезапного толчка в груди в начале приступа, переходящее в сердцебиение, общая слабость, потоотделение, мышечная дрожь, шум в ушах, тошнота, позывы к мочеиспусканию с полиурией и гипостенурией, возбуждение, ощущение страха, обморок, афазия, гемипарезы, застойная СН, артериальная гипотония, острая коронарная недостаточность, ИМ. Пульс частый, правильный, малого наполнения, маятникообразный ритм, I тон усилен, шейные вены набухшие, уменьшается УО (40%), нарушается регионарный кровоток.

ЭКГ - диагностика:

При предсердной тахикардии:

- правильный ритм;

- предсердный ритм до 200 мин.;

- несинусовые зубцы Р;

- интервал PQ удлинен, при АВ-блокаде 1 ст. может быть укорочен.

При пароксизмальной АВ-узловой реципрокной тахикардии:

БЛОКАДЫБЛОКАДЫ

 

- НЖТ с узкими комплексами QRS;

- ЧСС - 150-220 мин., чаще 180-200 мин.;

- зубец Р наслаивается на комплекс QRS или следует сразу после него ( QP < 0,09 с.);

- начинается и прекращается внезапно.

БЛОКАДЫПри желудочковой тахикардии (ЖТ):

БЛОКАДЫ

- правильный ритм с частотой 110-250 мин.;

- комплекс QRS > 0,12 сек.;

- сегмент ST и зубец Т дискордантны комплексу QRS.

Причины ЖТ: органические поражения сердца, гипокалиемия, гиперкалиемия; гипоксия; ацидоз; интоксикация гликозидами, антиаритмическими средствами, фенотиазинами, трициклическими антидепрессантами, кофеином, алкоголем и никотином, а также пролапс митрального клапана.

Лечение пароксизма тахикардии:

- проведение вагусных проб (массаж каротидного синуса в течение 10-20 сек., с обеих сторон);

- проба Вальсальвы в течение 10-20 сек.;

- умеренное и равномерное надавливание на оба глазных яблока несколько секунд;

- искусственная рвота;

- сильное давление на верхнюю часть живота;

- обливание холодной водой.

Лекарственная терапия: изоптин 10 мг внутривенно, медленно, через 20 мин. можно повторить; обзидан 3-10 мг внутривенно, медленно; изоланид 0,4-0,8 мг; дигоксин 0,5 мг; строфантин 0,25-0,5 мг; гилуритмал 50 мг (2,5%) 2 мл. в течение 5 мин. и через 30 мин. можно повторить; новокаинамид 100 мг/мин., общая доза 0,5-1 г, внутривенно; хинидин по 0,2 г каждые 2 ч., общая доза 1,2-1,6 г. Хинидин и новокаинамид мало эффективны при АВ-узловой тахикардии.

Сочетанная терапия: хинидин + В-адреноблокаторы, гликозиды + В-адреноблокаторы.

Профилактика приступов тахикардии показана у больных с частыми приступами. Назначается тот препарат, который быстро купирует приступ. Наиболее эффективны для предупреждения приступов тахикардии соталол и амиодарон. Предупредить развитие пароксизмов с помощью лекарственной терапии удается менее, чем в 50% случаев.

Электроимпульсная терапия проводится при неэффективности лекарственной, при гипотонии и СН. Проводят имплантацию дефибриллляторов и катетерную деструкцию проводящих путей.

 

Трепетание предсердий

 

Регулярные и нерегулярные частые сокращения предсердий (220-350 / мин.).

Патогенез: аналогичен механизму развития пароксизмальных тахикардий. Одиночный эктопический импульс вызывает предсердную экстрасистолию, большая частота эктопических импульсов подавляет синусовый узел и ведет к пароксизмальной тахикардии, при увеличении частоты импульсов более 220/мин. возникает трепетание предсердий, а при частоте импульсов 400 /мин. - мерцание предсердий.

Этиология: ИБС, ревматизм, миокардиты, кардиомиопатии.

Клиника. Протекает в виде пароксизмов и постоянной формы. При правильной форме трепетаний предсердий - нормальный ритм желудочков, что имеет место при АВ-блокаде. При неправильной форме трепетания предсердий - ритм сокращения желудочков иррегулярный.

ЭКГ - диагностика:

БЛОКАДЫБЛОКАДЫ

- правильный или неправильный ритм с пилообразными предсердными волнами (f), наиболее отчетливыми в отведениях II, III, avF или V1;

- частота предсердных волн 250-350 / мин. при трепетании I типа и 350-450 /мин. при трепетании II типа;

- комплекс QRS по форме нормальный.

Лечение. Медикаментозное лечение мало эффективно. Цель терапии - восстановление синусового ритма:

- кардиоверсия разрядом 50 Дж, если аритмия сохраняется - 100, 200, 360 Дж;

- сверхчастая предсердная ЭКС;

- для повышения эффективности кардиоверсии и ЭКС, а также стабилизации синусового ритма назначают блокаторы АВ-проведения;

- электроимпульсное лечение в 100% случаев купирует трепетание предсердий.

Прогноз. Трепетание предсердий может сохраняться в течение нескольких десятков лет. Исход определяется основным заболеванием и развитием СН. Не исключена трансформация трепетания в фибрилляцию предсердий.

 

Мерцательная аритмия (МА)

 

Дезорганизация работы предсердий желудочков на фоне более 350 / мин. нерегулярных предсердных импульсов. Систола предсердий заменяется сокращениями отдельных мышечных волокон, желудочки сокращаются аритмично.

Предрасполагающие факторы: дилатация левого предсердия, гипертонус вагуса, гипокалиемия, гипоксия, переутомление, сильное физическое или эмоциональное перенапряжение, курение, злоупотребление алкоголем и кофе, висцеро-висцеральные рефлексы при почечной и печеночной колике.

Этиология. ИБС, митральный стеноз, тиреотоксикоз, миокардиты, миокардиопатии, интоксикации, ДН, СН, идиопатическая форма МА.

Клиника. Выделяют пароксизмальную и постоянные формы МА, тахи-, нормо- и брадиаритмическую форму. Пароксизмальная МА протекает в виде тахиформы (> 100 / мин.). Постоянная форма чаще нормо- или брадиформы, соответственно 60-100 и < 60 сокращений желудочков / мин.

В США пароксизмы МА возникают у 1 млн. и более жителей. МА сопровождается риском развития осложнений и снижением качества жизни. Повышается в 5-7 раз частота инсультов, снижается толерантность к физической нагрузке, повышается смертность. Брадисистолическая форма МА нередко обусловлена синдромом слабости синусового узла, нормосистолическая - чаще проявлением гликозидной интоксикации.

Данные физикального исследования: неправильный (аритмичный) пульс различного наполнения, его дефицит, различное звучание сердечных тонов, хлопающий I тон после короткой диастолы, при тахисистолии - сердцебиение, утомляемость, одышка, СН (застой в малом и большом круге кровообращения). Бради- и нормосистолическая формы МА чаще протекают бессимптомно.

БЛОКАДЫЭКГ - диагностика:

 

БЛОКАДЫ

- ритм неправильный:

- отсутствие зубцов Р, беспорядочные крупно- или мелковолновые колебания изолинии;

- частота предсердных волн 350-600 / мин.;

- частота сокращений желудочков 100-180 / мин.;

- волны (f) в II,III, avF и правых грудных отведениях;

- высокие волны (f) характерны для митрального стеноза, мало выраженные - при ИБС;

- нерегулярность комплекса QRS;

- феномен Фредерика - редкое сочетание МА и полной АВ-блокады.

Принципы лечения:

- при отсутствии жалоб и нормальной функции ЛЖ проводят амбулаторное лечение;

- при ЧСС > 100 / мин.: прием блокаторов АВ-проведения и варфарина в течение 3-х недель, затем госпитализация для электрической и медикаментозной кардиоверсии;

- при ЧСС < 100 / мин. - варфарин в течение 3-х недель, затем госпитализация для электрической и медикаментозной кардиоверсии;

- при пароксизмах МА достаточно покоя и седативной терапии;

- при множественных жалобах, нарушении гемодинамики, недостаточности ЛЖ показана госпитализация и проведение следующей тактики:

- длительность пароксизма < 2 сут. - снижение ЧСС и кардиоверсия;

- длительность пароксизма > 2 сут. - снижение ЧСС, назначение антикоагулянтов, выписка через 3 недели с повторной госпитализацией для электрической и медикаментозной кардиоверсии.

Медикаментозная кардиоверсия МА:

- пропафенон, соталол, амиадарон (эффективность этих средств при пароксизме < 2 сут. составляет 70-90% случаев, при пароксизме > 2 сут. - 20-30%);

- новокаинамид, сердечные гликозиды, гилуритмал, хинидин; дозы, пути введения , показания п противопоказания такие же, как при ПТ.

Электрическая кардиоверсия МА:

- 1-й разряд 100 Дж, 2-ой - 200 Дж, 3-й - 360 Дж;

- к электрической кардиоверсии прибегают при неэффективности медикаментозного восстановления ритма;

- если устранены такие факторы как гипокалиемия, тиреотоксикоз, ТЭЛА и др. можно начать коррекцию ритма с электрической коррекции;

- если разрядами 100-200-360 Дж синусовый ритм восстановить не удалось вводят прокаинамид 500-700 мг. внутривенно со скоростью 30-50 мг. / мин., затем повторяют разряд 360 Дж;

- при неэффективности перечисленных мер проводят внутрисердечную кардиоверсию;

- после восстановления синусового ритма назначают блокаторы АВ-проведения, дилтиазем, верапамил, В-адреноблокаторы, дигоксин.

Лечение постоянной (стабильной) МА определяется давностью ее, характером поражения сердца, степенью СН, ЧСС. При бради- или эуритмической форме МА без СН лечение не показано. При СН - сердечные гликозиды и / или диуретики. При выраженной брадикардии - имплантация ИВР. При тахи-форме постоянной МА необходимо уменьшить ЧСС и компенсировать гемодинамику.

Противопоказания для восстановления синусового ритма:

- синдром Фредерика;

- предшествовавшая ПТ;

- активный воспалительный процесс;

- эмболии, стенокардия, гипертиреоз, митральный стеноз, комбинированный митрально - аортальный порок сердца.

Прогноз: При длительности МА более 2-х недель ее считают постоянной и свидетельствующей об органическом поражении сердца. Прогноз неблагоприятен при СН и кардиомегалии.

 

Фибрилляция желудочков:

БЛОКАДЫ

Крупноволновая:

 

Мелковолновая:

БЛОКАДЫБЛОКАДЫБЛОКАДЫ

 

БЛОКАДЫ

Асистолия:

 

Нарушение проводимости (блокады сердца)

 

Синоатриальные блокады (САБ)

Замедляется или выпадает проведение импульса из синоатриального узла к предсердиям. Наблюдается при ваготонии, гипертонусе каротидного синуса, ИБС, миокардитах, кардиомиопатиях, интоксикации гликозидами и хинидином, гипокалиемии.

Клиника. Выпадение тонов сердца, пульса, сердцебиение, головокружение, обморок, приступы МЭС.

БЛОКАДЫЭКГ-диагностика САБ. Выделяют 2 степени:

 

БЛОКАДЫ

1) первая степень - замедление времени перехода импульса из узла к предсердиям, которое на ЭКГ не распознается:

2) вторая степень - тип I - выпадает зубец Р, которому предшествует постепенное укорочение интервала Р-Р; тип II - продолжительность паузы равна сумме двух и более интервалов Р-Р при предшествующем нормальном ритме.

Лечение: ликвидация причины, атропин, белладонна, изопреналин, эфедрин, имплантация ИВР.

Внутрипредсердная блокада

Наблюдается при пороках сердца, миокардитах, ИБС, интоксикациях.

ЭКГ - диагностика: изменение формы амплитуды, продолжительности зубца Р, уширение зубца Р (0,12 с. и более), расширение зубца Р.

Коррекция - лечение основного заболевания.

 

Атриовентрикулярная   (АВ) блокада

Нарушается проведение возбуждения из предсердий к желудочкам в АВ-узле, пучке Гиса и/или в его ножках. АВ-блокада проявляется замедлением проведения импульса, либо его частичным или полным прерыванием.

Этиология: ревматизм, миокардиты, ИБС, кардиомиопатии, гликозидная интоксикация и др.

АВ-блокада I степени - увеличивается время проведения импульса, хотя достигает желудочков, ритм сердца правильный.

БЛОКАДЫЭКГ - диагностика:

БЛОКАДЫ

 

P-Q > 0,20 с. при нормальном ритме; 0,22 с. и более при брадикардии.

БЛОКАДЫЛечение не требуется.

АВ-блокада II степени. Выделяют 3 типа:

БЛОКАДЫ

 

 

АВ-блокада I типа (тип I Мобитца или периоды Самойлова-Венкебаха)

ЭКГ - диагностика: постепенное удлинение P-Q с периодической блокадой проведения импульса от предсердий к желудочкам. P-Q самый короткий после блокады, и самый длинный перед блокированным зубцом Р. Интервалы Р-Р постепенно укорачиваются перед паузой. Градиент P/QRS равен 4:3; 5:4 и т.д. Встречается при поражении миокарда. Выпадение QRS может сопровождаться головокружением, слабостью.

Лечение: при отсутствии клинических проявлений не показано. При нарушении гемодинамики атропин 0,5-2,0 мг, внутривенно, затем ЭКС. При нижнем ИМ АВ-блокада II степени, тип Мобитца I нередко служит предвестником полной АВ-блокады.

АВ-блокада II степени типа II Мобитца: внезапное выпадение предсердного импульса без изменения длины P-R (они могут быть нормальными или удлиненными). Градиент P/QRS БЛОКАДЫможет быть постоянным или переменным (3:2, 4:3 и т.д.). Уширение QRS, склонность к трансформации в полную АВ-блокаду.

БЛОКАДЫ

 

Лечение: независимо от клинических проявлений показана временная, затем постоянная ЭКС.

АВ-блокада III степени (полная блокада): водителем ритма предсердий является синусовый узел, а для желудочков - АВ-соединение или нижележащие центры автоматизма;

ЭКГ - диагностика:

БЛОКАДЫ
 


БЛОКАДЫ

 

Независимость P и QRS. QRS уширенные, деформированные или нормальные. Частота QRS < 50 / мин., постоянно изменяется P-R. Может сопровождаться приступами ЖТ и фибрилляцией желудочков.

Клиника. Определяется частотой сокращений желудочков. При наличии 40 и более сокращений желудочков в минуту АВ-блокада III степени ничем не проявляется. При менее 40 сокращений желудочков в минуту развивается сердцебиение, перебои, утомляемость, головокружение, обморок, синдром МЭС (Морганьи - Эдемса - Стокса).

Объективно: «пушечный тон» при одновременной систоле предсердий и желудочков, ундуляция шейных вен, систолическая АГ, гипертрофия левого желудочка, увеличение УО, снижение МОК, повышается ОПСС, развивается СН, уменьшается концентрационная способность почек, азотемия.

Синдром МЭС характеризуется бледноцианотической окраской кожных покровов, глубоким шумным дыханием, слабостью, головокружением. Синдром МЭС может осложниться судорогами, острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК) и ИМ.

Лечение. Больные с частотой ритма более 40 / мин. подлежат лишь наблюдению и ЭКГ - контролю. При менее 40 сокращений желудочков в минуту, наличии обмороков, головокружения, синдрома МЭС проводится постоянная ЭКС. Если блокада обратима (гиперкалиемия) или возникает в ранний послеоперационный период и нижнем ИМ проводится временная ЭКС. Врожденная полная АВ-блокада сопровождается  стабильным замещающим АВ-узловым ритмом и не вызывает нарушения гемодинамики, хорошо переносится больными и имплантации ЭКС не подлежит.

Лекарственная терапия полной АВ-блокады (изадрин 40-160 мг. под язык, алупент 80-120 мг., эфедрин, эфедрин с атропином, преднизолон 40-60 мг/с.) мало эффективна.

Лечение больных с приступом МЭС: непрямой массаж сердца, искусственное дыхание, адреналин 0,1% внутривенно, струйно в дозе 0,3-0,5 мл., изупрел.

ЭКС. Используются несколько типов стимуляторов:

- водитель ритма с постоянной фиксированной частотой стимуляции;

- предсердно- или желудочкозависимые водители ритма, работающие в режиме подавления или учащения желудочкового ритма;

- стимуляторы, синхронизирующие с работой предсердий (синхронная стимуляция предсердий и желудочков).

Больные с искусственным водителем ритма нуждаются в регулярном контроле ритма сердца.

 

Внутрижелудочковая блокада

 

Блокада ножек пучка Гиса

Нарушение проводимости может развиться в стволе пучка Гиса, в правой или левой его ножке, передней или задней ветви левой ножки пучка Гиса и в волокнах Пуркинье.

Этиология: ИБС, миокардиты, миокардиопатии, бактериальные эндокардиты, сифилис, пороки сердца. Блокада правой ножки возникает при остром и хроническом легочном сердце.

Клиника: ритм сердца не изменен, диагносцируется только с помощью ЭКГ.

Блокада ножек пучка Гиса может быть полной, неполной, постоянной или преходящей.

Полная блокада правой ножки пучка Гиса (БПНПГ)

ЭКГ - диагностика:

- уширение комплекса QRS > 0,12 с.;

- М-образное расщепление QRS в правых грудных отведениях;

- удлинение времени внутреннего отклонения > 0,04 с. в правых грудных отведениях;

- глубокий уширенный S > 0,04 с. в левых грудных отведениях, avL и иногда II стандартном отведении;

- смещение интервала ST вниз от изоэлектрической линии с отрицательным зубцом Т в отведениях V1-3, иногда в III стандартном и avL отведениях.

Неполная БПНПГ

ЭКГ - форма комплекса QRS подобна таковой при полной блокаде правой ножки пучка Гиса, но продолжительность его < 0,12 с.

Полная блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ)

ЭКГ - диагностика:

- уширение комплекса QRS > 0,12 с.;

- М-образное расщепление зубца R и отсутствие зубца Q в левых грудных отведениях;

- расширение зубца S или комплекс QS в правых грудных отведениях;

- смещение интервала ST вниз с отрицательным зубцом Т в V5-6, I стандартном и avL отведениях и подъем интервала ST в правых грудных отведениях.

Неполная БЛНПГ

ЭКГ - диагностика:

- продолжительность QRS < 0,1-0,11 с.;

- увеличение времени внутреннего отклонения > 0,06 в V5-6 отведениях, отсутствие зубца Q в I стандартном и V5-6 отведениях, уширение зазубрины на зубце R в V 5-6 отведениях.

Блокада передней ветви ЛНПГ

ЭКГ - диагностика:

- отклонение электрической оси сердца влево > 30;

- наличие зубца Q и высокоамплитудного зубца R в I стандартном отведении, небольшого зубца R с глубоким зубцом S в III стандартном отведении, зубца S в V5-6 отведениях.

Блокада задней ветви ЛНПГ

ЭКГ - диагностика:

- отклонение электрической оси сердца вправо примерно до +120 5о 0 ;

- небольшой зубец R и глубокий зубец S в I стандартном и aVL отведениях;

- небольшой зубец Q и высокий R в III отведении.

 

 

Сочетанная блокада ПНПГ и передней ветви ЛНПГ

ЭКГ - диагностика:

- уширение QRS > 0,12 с.;

- отклонение электрической оси сердца вправо > +110 5о 0 ;

- небольшой зубец R и глубокий S в I стандартном, avL отведениях и высокий зубец R во II, III стандартных и avF отведениях;

- расщепление желудочкового комплекса в правых грудных отведениях.

Блокада ПНПГ встречается в 3 раза чаще, чем блокада ЛНПГ.

Она не является фактором риска летального исхода сердечно-сосудистых заболеваний и лечения больных не требует.

Блокада ЛНПГ - фактор риска смерти больных от сердечно-сосудистых заболеваний. Редко трансформируется в полную АВ-блокаду. Лечения обычно не требуется. Однако, если блокада ЛНПГ развивается при ИМ, то устанавливают электрод для временной ЭКС; при развитии полной АВ-блокады показана постоянная ЭКС.

Синдром преждевременного возбуждения желудочков и ретроградного возбуждения предсердий

Преждевременное возбуждение желудочков может проявляться синдромом WPW ( Вольфа - Паркинсона - Уайта) или укорочением интервала P-Q.

При синдроме WPW ЭКГ характеризуется деформацией и уширением комплекса QRS > 10 с., дельта - волной в начальной части QRS и укорочением интервала P-Q < 0, 12 с.

Синдром ускоренного АВ-проведения проявляется укорочением интервала P-R без деформации желудочкового комплекса. Синдром ускоренного АВ-проведения связывают с 3-мя дополнительными путями (Кента, Джеймса и Махайма).

Синдром WPW чаще проявляется в молодом возрасте. У 50% больных сопровождается пароксизмальными тахикардиями, в 80% -реципрокной тахикардией, в 30% - мерцательной аритмией в 5% -трепетанием предсердий.

При бессимптомном течении синдрома WPW прогноз благоприятный, при рецидивирующих тахикардиях существует риск развития внезапной смерти. Синдром WPW с бессимптомным течением лечения не требует, при осложнении НЖТ мерцательной аритмией проводится лекарственная антиаритмическая терапия (хинидин, новокаинамид, аймалин, В-адреноблокаторы, дифенин, изоптин, кордарон). При реципрокной НЖТ и неэффективной антиаритмической терапии производится деструкция дополнительного пути проведения.

Профилактика приступов аритмий: имплантация искусственного водителя ритма или хирургическое пересечение дополнительных путей.

Прогноз при отсутствии тахиаритмий хороший; неблагоприятный при мерцательной аритмии, частых приступах НЖТ и у больных с заболеваниями сердца.

 

Синдром слабости синусового узла (СССУ)

 

Характеризуется различными нарушениями ритма и проводимости (отказ синусового узла, синусовая брадикардия, синоатриальная блокада, нарушения АВ-проведения, мерцательная аритмия, НЖТ).

Этиология: ИБС, АГ, изолированная болезнь проводящей системы сердца ( болезнь Ленегра) чаще у пожилых лиц и лиц старческого возраста.

Лечение. При нарушении гемодинамики проводится постоянная ЭКС.

 

Синдром каротидного синуса (СКС)

 

Характеризуется признаками ишемии головного мозга и обмороками. Отмечается у 5-25% лиц старше 60 лет. Нередко сочетается с ИБС и АГ, увеличением шейных лимфоузлов, щитовидной железы, опухолями шеи.

 

Выделяют 3 типа СКС: кардиальный, сосудистый и смешанный.

Кардиальный тип СКС: характеризуется ассистолией желудочков длительностью > 3 с. на фоне массажа каротидного синуса.

Лечение при наличии жалоб - постоянная ЭКС желудочковая или двухкамерная (предсердная ЭКС может сопровождаться АВ-блокадой).

Сосудистый тип СКС: массаж каротидного синуса способствует снижению АДС > 50 мм.рт.ст. без изменения ЧСС.

Лечение при наличии жалоб - эластические чулки, повышение потребления поваренной соли и флудрокортизон 0,05-0,2 мг/с. внутрь. При неэффективности - хирургическая денервация каротидного синуса.

Смешанный тип СКС - массаж каротидного синуса вызывает брадикардию и снижение АД. Лечение идентичное лечению больных при кардиальном и сосудистом типах СКС.

Удлинение интервала QT характеризуется развитием пируэтной ЖТ. Полиморфная ЖТ (ЧСС 200-350 / мин.) возникает на фоне удлинения интервала QT. ЖТ может осложниться ФЖ.

 

Предрасполагающие факторы: антиаритмические средства, фенотиазины, антидепрессанты, электролитные нарушения (гипокалиемия, гипомагниемия, гипокальциемия), брадикардия, ишемия миокарда, миокардит, пролапс митрального клапана, субарахноидальное кровоизлияние.

ЭКГ - признаки:

Желудочковые комплексы, периодически меняющие направление на 180 .

Лечение: отмена препаратов удлиняющих QT. Ликвидация электролитных нарушений, сульфат магния 2,0 г (10 мл 20% раствора, внутривенно, струйно в течение 1 мин., затем 3-20 мг/мин.), лидокаин, при брадикардии изопреналин или ЭКС, при нарушении гемодинамики - кардиоверсия.

 

Аритмии, вызванные лекарственными антиаритмическими средствами

 

Все антиаритмики способны вызвать аритмии. Их аритмогенное действие чаще проявляется в первые несколько суток после назначения или увеличения дозы препарата.

Предрасполагающие факторы: дисфункция ЛЖ, удлинение интервала QT, сочетанное применение антиаритмических средств с дигоксином и диуретиками.

Наверх страницы

Внимание! Не забудьте ознакомиться с остальными документами данного пользователя!

Соседние файлы в текущем каталоге:

На сайте уже 21970 файлов общим размером 9.9 ГБ.

Наш сайт представляет собой Сервис, где студенты самых различных специальностей могут делиться своей учебой. Для удобства организован онлайн просмотр содержимого самых разных форматов файлов с возможностью их скачивания. У нас можно найти курсовые и лабораторные работы, дипломные работы и диссертации, лекции и шпаргалки, учебники, чертежи, инструкции, пособия и методички - можно найти любые учебные материалы. Наш полезный сервис предназначен прежде всего для помощи студентам в учёбе, ведь разобраться с любым предметом всегда быстрее когда можно посмотреть примеры, ознакомится более углубленно по той или иной теме. Все материалы на сайте представлены для ознакомления и загружены самими пользователями. Учитесь с нами, учитесь на пятерки и становитесь самыми грамотными специалистами своей профессии.

Не нашли нужный документ? Воспользуйтесь поиском по содержимому всех файлов сайта:



Каждый день, проснувшись по утру, заходи на obmendoc.ru

Товарищ, не ленись - делись файлами и новому учись!

Яндекс.Метрика