andrey

Путь к Файлу: /медицина / история болезни / моя история по терапии 5 курс.doc

Ознакомиться или скачать весь учебный материал данного пользователя
Скачиваний:   1
Пользователь:   andrey
Добавлен:   20.01.2015
Размер:   148.5 КБ
СКАЧАТЬ

  

 

    МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ

«ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

      

 

 

              Кафедра внутренних болезней №1 с курсом гематологии

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Куратор: Зубарева Е.А, курс 5, группа Л-505.         

Преподаватель: Шилова В.А.

Время курации: с 13.10.2010г. по 22.10.2010г.

 

 

 

       

                       УЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

 

 

 

 

Пациент: Беленькая Елена Васильевна

 

Клинический диагноз:

основной: рецидивирующая герпетическая инфекция средней степени тяжести, стадия обострения.

сопутствующий: -

 

 

 

 

 

                                              

 

 

                                                  Гомель, 2010

 

 

                                                           1. Опрос больного.

 

 

1.Паспортная часть.

 

ФИО больного: Беленькая Елена Васильевна

Возраст: 25 лет, 1985 г.р.

Пол: женский

Образование: среднее-специальное

Профессия: фасовщик

Место работы, должность: ОАО «Спартак », укладчик-упаковщик

Домашний адрес: г. Гомель,  ул. Хатаевича, д.69, кв. 46

Дата поступления: 12.11.2010г.

Кем направлен: РНПЦ

Предварительный диагноз: рецидивирующая герпетическая инфекция

Клинический диагноз: рецидивирующая герпетическая инфекция, средней степени тяжести, стадия обострения

Заключительный диагноз:

Основной: рецидивирующая герпетическая инфекция, средней степени тяжести, стадия обострения

 Осложнения: -

 Сопутствующие заболевания: -

 

 

 

2.Жалобы больного.

 

На момент поступления пациентка предъявляла жалобы на частые (2 раза в месяц) герпетические высыпания в области губ.

 

3.История настоящего заболевания.

 

Считает себя больной около 3 лет, когда герпетические высыпания на губах стали появляться 1раз в 2 -3 месяца. За последний год отмечает учащение обострений (высыпания ежемесячны). Участковым терапевтом фил.№4 была направлена на консультацию к иммунологу в РНПЦ РМ и ЭЧ. Амбулаторно принимала лекарственные препараты (герпевир, ацикловир), но эффекта не отмечала.

На диспансерном учете не состоит. В связи с ухудшением самочувствия, неэффективностью амбулаторного лечения пациентка госпитализирована в РНПЦ РМ и ЭЧ.

 

 

 

 4.История жизни больного.

 

Родилась в г.Гомеле,  в 1985г., является единственным ребенком в семье. Находилась на грудном вскармливании. Росла и развивалась соответственно возрасту. Материально-бытовые условия в детстве были удовлетворительные: проживала  вместе с родителями в квартире  с централизованным отоплением, водоснабжением и санузлом.

 

В 7 лет пошла в школу, окончила 11 классов. После окончания школы  окончила ПТУ №25. Затем устроилась укладчиком-упаковщиком на ОАО « Спартак», где и работает в настоящее время.

В октябре 2010 года вышла замуж, детей нет. На данный момент проживает с мужем в двухкомнатной квартире с центральным отоплением, водоснабжением и санузлом. Питание регулярное (4 раза в день), предпочтений в пище нет. Соблюдает правила личной гигиены, ежедневно принимает душ.

Наследственность не отягощена.

Перенесенные заболевания: ОРВИ(1 раз в год). Ранений, операций, не было.

Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает. Не курит. Алкоголь не употребляет. Снотворные средства, наркотические препараты не принимает, токсикоманией не страдает.

Аллергологический анамнез не отягощен: аллергии на вакцины, сыворотки, медикаменты не выявлено. У родственников аллергии нет.

 

 

                                     2. Объективное исследование.

 

 

1. Общий осмотр

 

Состояние больной удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Выражение  лица обычное, не выражает болезненных проявлений. Телосложение нормостеническое, рост- 158 см., вес-50 кг. Осанка правильная, походка обычная. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовой окраски, умеренно влажные. Тургор снижен. Имеются герпетические высыпания в области губ. Ксантелазм, уплотнений, пролежней, расчесов не наблюдается. Рост волос по женскому типу.. Ногтевое ложе розовое, ногтевая пластина прозрачная, форма ногтевой пластинки правильная, поверхность гладкая.

 

Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Толщина подкожно-жировой складки по наружному краю прямой мышцы живота на уровне пупка—2см., ниже угла лопатки—2,0см., по внутренней поверхности плеча—1,5см. Пастозности и отеков в области век, грудины, крестца, нижней трети голени, лодыжек нет.

 

Лимфатические узлы: затылочные, околоушные, шейные, подбородочные, подчелюстные,  подмышечные,  локтевые, паховые, подколенные не пальпируются.

Мышцы: степень развития мышц — хорошая. Тонус мышц нормальный. Сила удовлетворительная. Болезненности в покое, при движении и при пальпации мышц не отмечается. Атрофии и гипертрофии отдельных мышц и мышечных групп не отмечается. Одноименные группы мышц развиты одинаково. Гиперкинетических расстройств не выявлено.

Кости: костный скелет пропорционален, симметрично развитый. Форма позвоночника правильная. Деформаций, утолщений фаланг пальцев рук и ног не выявлено. Болезненность при поколачивании ребер, грудины, лопаток, крестца, остей подвздошных костей, позвоночника – отсутствует. Форма головы и носа правильная.

Суставы:  деформации, увеличения размеров, изменения конфигурации не наблюдается. Болезненность в покое, при движении и пальпации отсутствует. Гиперемии кожи, припухлости, повышения температуры над суставами нет. Объем активных и пассивных движений совпадает.  Крепитация при движении отсутствует.

 

 

                                     2.Система органов дыхания

 

1.Осмотр грудной клетки: Форма грудной клетки нормостеническая: эпигастральный угол 90º, над- и подключичные ямки выражены слабо, ход ребер—умеренно косой, межреберные промежутки выражены нерезко. Правая и левая половины грудной клетки симметричны: ключицы и лопатки располагаются на одном уровне, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Грудная клетка без деформаций. Правая и левая половины грудной клетки движутся синхронно. Тип дыхания-грудной. Дыхание средней глубины. Частота дыхания 16 в минуту. Ритм дыхания правильный с одинаковой глубиной каждого вдоха. Вспомогательные дыхательные мышцы в акте дыхания не участвуют.

2.Пальпация грудной клетки. Болезненности кожи, мышц, костей, межреберных промежутков нет. Голосовое дрожание нормальное. Грудная клетка умеренно резистентна, эластична. Шума трения плевры нет.

3.Перкуссия легких.

При сравнительной перкуссии—ясный легочной звук на симметричных участках.

При топографической перкуссии выявлено

параметр

справа

слева

Высота стояния верхушек спереди

3 см. выше уровня ключицы

3 см. выше уровня ключицы

                                               сзади

На уровне остистого отростка 7 шейного позвонка

На уровне остистого отростка 7 шейного позвонка

Ширина полей Кренига

5 см.

5 см.

Нижняя граница по    окологрудинной линии

Верхний край 6 ребра

--------------

среднеключичной линии

Нижний край 6 ребра

--------------

передней подмышечной линии

7 ребро

7 ребро

средней подмышечной линии

8 ребро

8 ребро

задней подмышечной линии

9 ребро

9 ребро

лопаточной линии

10 ребро

10 ребро

околопозвоночной линии

11ребро

11ребро

Подвижность нижнего края легких

Вверх/вниз/суммарно

Вверх/вниз/суммарно

по среднеключичной линии

2 см/1,5 см/3,5 см

2 см/1,5 см/3,5 см

по среднеподмышечной линии

2,5 см/2 см/4,5 см

2,5 см/2 см/4,5 см

по лопаточной линии

2 см/2 см/4 см

2 см/2 см/4 см

При перкуссии пространства Траубе —  тимпанический звук.

 

4.Аускультация легких.

Над легкими выслушивается везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются. Бронхофонии нет.

 

3.Сердечно-сосудистая система

 

1.Осмотр и пальпация области сердца и крупных сосудов.

Верхушечный толчок невидимый, не пальпируется.

Сердечный толчок отсутствует, сердечный горб не выявлен.

Осмотр и пальпация артерий и вен: «пляска каротид», набухание яремных вен, симптом Мюссе, эпигастральная пульсация не определяются. «Кошачье мурлыканье» не определяется.

Стенки артерий упругие. Пульсовые волны на обеих лучевых артериях одинаковы и одновременны, прощупываются отчетливо. Пульс ритмичный, 65 в минуту, средний по величине и скорости, напряженный, удовлетворительного наполнения. Равномерный, без дефицита. Пульс определяется также на височных, бедренных и артериях тыла стоп. Артериальное давление на обеих руках—115/70.

Расширения вен грудной клетки, брюшной стенки, конечностей; болезненности при пальпации, наличия уплотнений по ходу сосудов не обнаружено. Извитости поверхностных вен верхних и нижних конечностей нет.

 

2.Аускультация сосудов.

   Двойной тон Траубе и двойной шум Дюрозье-Виноградова при аускультации бедренных артерий не обнаружены. При аускультации яремных вен шума волчка не выявлено.

 

 

3.Перкуссия сердца, сосудистого пучка.

Параметр

показатель

Границы относительной тупости справа

На 1 см. кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье

                                                             Слева

По левой среднеключичной линии в 5 межреберье

                                                            Сверху

На уровне 3 ребра по линии проходящей  на 1 см. кнаружи от левого края грудины и параллельно ему

Границы абсолютной тупости      справа

Левый край грудины в 4 межреберье

                                                            слева

На 1,5 см. кнутри от левой границы относительной тупости в 5 межреберье

                                                            сверху

На уровне 4 ребра у левого края грудины

Поперечник относительной тупости

13 см.

Ширина сосудистого пучка

 5 см. (во втором межреберье)

Конфигурация относительной тупости

Нормальная

 

 4.Аускультация сердца.

Тоны сердца ясные. Расщепления и раздвоения тонов не выявлено. Ритма голопа, перепела, маятникообразного ритма, эмбриокардии не обнаружено. Частота сердечных сокращений-- 65 в минуту. Ритм сердечных сокращений правильный. Шумов не выявлено, шума трения перикарда нет.

 

 

4.Система органов пищеварения

1.Осмотр полости рта.

Запах изо рта отсутствует. Цвет губ розовый; трещин, изъязвлений нет. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, мягкого и твердого неба розовой окраски, влажные. Пигментация, изъязвления, афты, лейкоплакия, молочница, кровоизлияния отсутствуют. Десны бледно-розовой окраски, не отечны, не кровоточат. Имеются кариозные зубы.

Язык нормальной величины и формы, розовой окраски, влажный, чистый. Изъязвления, трещины, рубцы не обнаружены. Нитевидные и грибовидные сосочки языка выражены достаточно хорошо.

Слизистая глотки розовой окраски, влажная. Отечности и налета нет. Небные дужки хорошо контурируются. Миндалины нормальных размеров, без налета и гнойных пробок, не выступают за небные дужки. Слизистая оболочка глотки не гиперемирована, влажная, поверхность ее гладкая, без зернистости и рубцов.

 

 

2.Осмотр живота.

 

 Живот нормальной формы, симметричен. Вздутия нет. Размеры живота соответствуют типу телосложения. Пупок втянут. Окружность живота на уровне пупка 74 см. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно. Коллатерали на передней поверхности и боковых поверхностях живота не выражены. Патологической перистальтики, пульсации, рубцов, грыж не отмечается. Мышцы брюшной стенки  участвуют в акте дыхания. Ограниченные выпячивания стенки живота при глубоком дыхании и натуживании отсутствуют.

3.Пальпация живота.

Тонус мышц брюшной стенки нормальный. При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный, податливый пальпации. Отечности брюшной стенки не выявлено. При исследовании слабых мест передней брюшной стенки (пупочное кольцо, апоневроз белой линии живота) грыжевых выпячиваний не отмечается. Асцита методом флюктуации не выявлено. Болезненности в точках Боаса, Опенховского, Гебста и зоне Шоффара – нет.

Симптомы Менделя, Щеткина-Блюмберга, Ровзинга, Ситковского отрицательные.

Результаты глубокой скользящей пальпации:

Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошой области в виде цилиндра диаметром 1,5 см., безболезненная, смещаемая, поверхность гладкая, консистенция эластичная, неурчащая.

Слепая кишка пальпируется в правой подвздошой области в виде цилиндра диаметром 2см., безболезненная, смещаемая, поверхность гладкая, консистенция эластичная, неурчащая.

Терминальный отдел подвздошной кишки не пальпируется.

Восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки пальпируются в правом и левом  фланках соответственно в виде цилиндров диаметрами по 2,5 см., безболезненные, смещаемые, поверхности гладкие, консистенция эластичная, неурчащие.

Поперечноободочная кишка не пальпируется.

Печеночная и селезеночная кривизны толстого кишечника не пальпируются. 

Большая кривизна желудка не пальпируется.

Привратник не пальпируется.

4.Перкуссия.

При перкуссии живота отмечается  тимпанит различной степени выраженности. Наличие свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости перкуторно не выявлено.

5.Аускультация живота.

Выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы. Шум трения брюшины отсутствует.

5.Гепато-лиенальная система

При осмотре области печени и селезенки выбухания и пульсации не обнаружено.

1.Перкуссия печени.

параметр

показатель

Верхняя граница печени по

 

    правой передней подмышечной линии

7 ребро

    правой среднеключичной линии

Нижний край 6 ребра

    правой окологрудинной линии

Верхний край 6 ребра

Нижняя граница печени по

 

    правой передней подмышечной линии

10 ребро

    правой среднеключичной линии

Край реберной дуги

    правой окологрудинной линии

На 1 см. ниже края реберной дуги

    передней срединной линии

На 3 см. ниже основания мечевидного отростка

    левой окологрудинной линии

Нижний край левой реберной дуги

Размеры по Курлову по

 

    правой среднеключичной линии

6 см.

    передней срединной линии

7 см.

    левой реберной дуге

8 см.

2. Пальпация нижнего края печени.

Нижний край печени не пальпируется.

3.Желчный пузырь не пальпируется. Пузырные симптомы (Ортнера, Курвуазье, Мерфи, Кера, Мюсси) отрицательные.

4.Селезенка.

Перкуссия: поперечник—4 см., длинник—7 см. . Верхняя граница приходится на 9 ребро, нижняя—11 ребро. Передняя граница не выходит за пределы реберно-суставной линии, задняя  не выходит за пределы задней подмышечной линии.

Селезенка не пальпируется.

 

6.Система мочеотделения

 

1.Осмотр поясничной области.

 Припухлости, гиперемии в области поясницы не обнаружено.

2.Пальпация.

Болезненности мышц в области поясницы не выявлено. Мочевой пузырь не пальпируется. Почки в положении лежа и стоя пальпаторно не определяются.

3.Перкуссия.

При перкуссии области мочевого пузыря—тимпанит. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

 

7.Эндокринная система

 

Поджелудочная железа не пальпируется. Доли щитовидной железы не пальпируются; на уровне перстневидного хряща трахеи пальпируется перешеек мягкоэластичной консистенции, безболезненный. Глазные симптомы тиреотоксикоза не наблюдаются. Дрожания конечностей нет. Волосяной покров распределен равномерно. Аномалий в телосложении нет.

 

8.Нервная система и органы чувств

 

    Настроение хорошее. Ориентирование в окружающей обстановке, во времени и пространстве правильное. Интеллект, память, сон, речь не нарушены. Пациентка  контактна.

    Лицо симметричное. Нистагма нет. Зрачковые рефлексы в норме. Реакция зрачков на конвергенцию и аккомодацию соответствующая.

     Координация движений сохранена. В позе Ромберга устойчива. Сухожильные рефлексы развиты умеренно; патологических рефлексов, клонусов нет. Менингиальные симптомы отрицательные.

     Дермографизм белый, нестойкий, локализованный, появляется через 10 секунд, длится  2 минуты.

     Нарушений зрения, слуха, вкуса, обоняния нет. Болезненность по ходу тройничного нерва отсутствует. Поверхность и глубокая чувствительность сохранена.

 

                          

 

         4.Предварительный диагноз и его обоснование.

 

На основании жалоб пациентки на частые ежемесячные  герпетические высыпания в области губ, данных  анамнеза: болеет в течение 3 лет, за последний год высыпания участились до 2 раз в месяц, данных осмотра: герпетические высыпания в области губ  выставлен предварительный диагноз: рецидивирующая герпетическая инфекция.                   

 

 

 

                             5.Дифференциальный диагноз.

 

Заболевание необходимо дифференцировать от стрептококкового импетиго, опоясывающего герпеса, фолликулита.

Стрептококковое импетиго:  контагиозное заболевание, возбудителем которого является стрептококк. Наиболее часто оно наблюдается у детей, а также у женщин с нежной кожей. В развитии заболевания имеют значение микротравмы, мацерация, загрязнение кожи. Заболевание характеризуется появлением мелких плоских пузырьков с вялой покрышкой - фликтен, наполненных прозрачной или мутноватой жидкостью и окруженных розовато-красным воспалительным ободком. Фликтены либо подсыхают, в результате чего образуются соломенно-желтые или буроватые корочки, после отпадения которых остается розоватое пятно, либо вскрываются, обнажая эрозию, покрытую серозно-гнойным налетом, засыхающим в корочки. Высыпания чаще локализуются на коже лица, кистей и других открытых участках кожи.

Опоясывающий герпес: вызывается вирусом ветряной оспы. В основном заболеванию подвержены дети. Возбудитель поражает кожу и нервы. Характеризуется болью по ходу нерва, головной болью. Через несколько дней на участке кожи по ходу нерва появляются высыпания в виде сгруппированных пузырьков сначала с прозрачным, а позже гнойным кровянистым содержимым. Увеличиваются лимфатические узлы, повышается температура тела, нарушается общее состояние. Невралгические боли могут держаться до нескольких месяцев.

Фолликулит: воспаление волосяного фолликула; вызывается преимущественно стафилококком. Проявляется краснотой, припухлостью, а затем образованием узелка с гнойничком на поверхности, пронизанным волосом. При поражении только устья волосяного фолликула возникает поверхностный т. н. остиофолликулит, который рассасывается в течение нескольких суток. При вовлечении в воспалительный процесс окружающей фолликул ткани развивается глубокий Ф. – фурункул.

 

 

 

 

 

                               7.План обследования

 

 

1. Общий анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

3. Биохимический анализ крови (железо, ферритин, глюкоза, церулоплазмин)

4. Кровь на RW

5. Кал на дисбактериоз

6. Мазок из высыпаний на ПЦР

7.   Исслед. Ig G, Ig M вируса простого герпеса методом ИФА

8.   Консультация физиотерапевта, реабилитолога, рефлексотерапевта.

 

 

 

8.Данные лабораторных и инструментальных исследований.

 

 

1.Общий анализ крови от 13.10.10г.

    Эритроциты—4,5 *10¹²/л                            

    Гемоглобин—128г/л                                                               

    Цветовой показатель—0,95                      

    Лейкоциты—6,7*10 9/л                                            

    Нейтрофилы

           Палочкоядерные-- 2%                        

           Сегментоядерные-- 69%                     

    Эозинофилы—1%                                      

    Лимфоциты –23%                                     

    Моноциты—5%                                           

    СОЭ—2 мм/час                                            

    Тромбоциты-- 210*10 9/л 

                                                                                                   

      Заключение: норма.

 

2.Общий анализ мочи от 13.10.10г

   Цвет—соломенно-желтый                    

   Прозрачность—прозрачная         

   Реакция— кислая                                    

   Белок—нет                                                

   Сахар— отрицательный                             

   Удельный вес—1,020                              

  Микроскопия мочевого осадка:

   Плоский эпителий—2-3 в поле зрения   

   Лейкоциты—1-2в поле зрения                                                                   

   Бактерии—отрицательно

                        

 Заключение: норма.

 

  3. Биохимический анализ крови от  14.10.10г.

    Глюкоза 4,5 ммоль/л

    Железо 25,1ммоль л

    Ферритин  61,5

    Церулоплазмин 0,229

 

    Заключение: норма.

 

   4.Кал на дисбактериоз от 14.01.10г.

      Отрицательно.

 

   5.Кровь на RW: отриц.

 

   6.Мазок из высыпаний на ПЦР: обнаружен ВПГ.

 

   7.Консультация физиотерапевта: (14.10.10):  рецидивирующая герпетическая инфекция, средней степени тяжести. Назначено: 1. НВЛМОК, 2. Э/форез: СМТ.

 

   8.Консультация иглорефлексотерапевта (14.10.10): рецидивирующая герпетическая инфекция, средней степени тяжести. Назначен курс иглорефлексотерапии в течение 10 дней.

 

9.Консультация реабилитолога (13.10.10): рецидивирующая герпетическая инфекция, средней степени тяжести. Назначен курс ЛФК в течение 14 дней.

 

 

 

 

9.Клинический диагноз и его обоснование.

 

 

На основании жалоб пациентки  на  частые ежемесячные  герпетические высыпания в области губ, данных  анамнеза заболевания :  болеет в течение 3 лет, за последний год  высыпания участились до 2 раз в месяц, данных осмотра: герпетические высыпания в области губ, данных лабораторных исследований: мазок из высыпаний на ПЦР: обнаружен ВПГ., консультации реабилитолога, иглорефлексотерапевта, физиотерапевта

Выставлен клинический диагноз: рецидивирующая герпетическая инфекция средней степени тяжести, стадия обострения.

 

 

 

                                                          10  . Дневники.

 

 

  13.10.10г.

  Пациентка предъявляет жалобы на герпетические высыпания в области губ, общую  слабость.

  Объективно: Состояние  удовлетворительное, температура тела 36,6º С. Кожные покровы: герпес в области губ. Слизистые бледно-розовые, умеренно влажные. Дыхание везикулярное, хрипов нет, частота дыхания 16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс ритмичный, 65 в минуту, средний по величине и скорости, удовлетворительного наполнения, равномерный, без дефицита. Пульс определяется также на височных артериях. Артериальное давление 110/70 мм. рт. ст. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Нижний край печени не пальпируется, почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.  Отеков нет. Стул и диурез в норме.

                                                                                               

14.10.10г.

Пациентка предъявляет жалобы на герпетические высыпания в области губ, общую  слабость.

  Объективно: Состояние  удовлетворительное, температура тела 36,6º С. Кожные покровы: герпес в области губ. Слизистые бледно-розовые, умеренно влажные. Дыхание везикулярное, хрипов нет, частота дыхания 16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс ритмичный, 65 в минуту, средний по величине и скорости, удовлетворительного наполнения, равномерный, без дефицита. Пульс определяется также на височных артериях. Артериальное давление 110/70 мм. рт. ст. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Нижний край печени не пальпируется, почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.  Отеков нет. Стул и диурез в норме. Лечение переносит хорошо, лечение продолжать.

15.10.10г.                                                                                                 

Пациентка предъявляет жалобы на герпетические высыпания в области губ.

  Объективно: Состояние  удовлетворительное, температура тела 36,5º С. Кожные покровы: герпес в области губ. Слизистые бледно-розовые, умеренно влажные. Дыхание везикулярное, хрипов нет, частота дыхания 16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс ритмичный, 65 в минуту, средний по величине и скорости, удовлетворительного наполнения, равномерный, без дефицита. Пульс определяется также на височных артериях. Артериальное давление 120/80 мм. рт. ст. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Нижний край печени не пальпируется, почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.  Отеков нет. Стул и диурез в норме. Лечение переносит хорошо, лечение продолжать.

 

18.10.10.                                                                                                        

Пациентка предъявляет жалобы на общую слабость.

  Объективно: Состояние  удовлетворительное, температура тела 36,5º С. Кожные покровы бледно-розовые, чистые. Слизистые бледно-розовые, умеренно влажные. Дыхание везикулярное, хрипов нет, частота дыхания 16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс ритмичный, 65 в минуту, средний по величине и скорости, удовлетворительного наполнения, равномерный, без дефицита. Пульс определяется также на височных артериях. Артериальное давление 120/80 мм. рт. ст. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Нижний край печени не пальпируется, почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.  Отеков нет. Стул и диурез в норме. Лечение переносит хорошо, лечение продолжать.

 

 

20.10.10.

Жалоб нет.

  Объективно: Состояние  удовлетворительное, температура тела 36,5º С. Кожные покровы бледно-розовые, чистые. Слизистые бледно-розовые, умеренно влажные. Дыхание везикулярное, хрипов нет, частота дыхания 16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс ритмичный, 65 в минуту, средний по величине и скорости, удовлетворительного наполнения, равномерный, без дефицита. Пульс определяется также на височных артериях. Артериальное давление 115/80 мм. рт. ст. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Нижний край печени не пальпируется, почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.  Отеков нет. Стул и диурез в норме. Лечение переносит хорошо, лечение продолжать.

 

 

21.10.10.

Жалоб нет.

  Объективно: Состояние  удовлетворительное, температура тела 36,5º С. Кожные покровы бледно-розовые, чистые. Слизистые бледно-розовые, умеренно влажные. Дыхание везикулярное, хрипов нет, частота дыхания 16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс ритмичный, 65 в минуту, средний по величине и скорости, удовлетворительного наполнения, равномерный, без дефицита. Пульс определяется также на височных артериях. Артериальное давление 115/80 мм. рт. ст. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Нижний край печени не пальпируется, почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.  Отеков нет. Стул и диурез в норме. Лечение переносит хорошо, лечение продолжать. Готовить к выписке.

 

 

 

22.10.10.

Жалоб нет.

  Объективно: Состояние  удовлетворительное, температура тела 36,6º С. Кожные покровы бледно-розовые, чистые. Слизистые бледно-розовые, умеренно влажные. Дыхание везикулярное, хрипов нет, частота дыхания 16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс ритмичный, 65 в минуту, средний по величине и скорости, удовлетворительного наполнения, равномерный, без дефицита. Пульс определяется также на височных артериях. Артериальное давление 120/80 мм. рт. ст. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Нижний край печени не пальпируется, почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.  Отеков нет. Стул и диурез в норме. Лечение переносит хорошо, лечение продолжать. Выписана с улучшением.

 

 

 

 

 

                                 11.Лечение и его обоснование.

 

 

1. Режим № 3а

2. Диета Б

3. Likopidi  1,0 mg, по 1 таблетке, 1 раз в день, в течение 10 дней(иммуностимулирующий препарат. Стимулирует функциональную активность фагоцитов,  усиливает пролиферацию Т и В-лимфоцитов, повышает синтез специфических АТ.)

4. Geviron 800 mg, по 1 таблетке, 2 раза в день, в течение 14 дней

5. Gromicini 100mg, по 1 таблетке, 3 раза в день, в течение 30 дней( метаболическое средство. Регулятор обмена веществ, нормализует процессы защитного торможения в цнс, снижает психо-эмоциональное напряжение, повышает умственную работоспособность)

6. Magvit  50mg, по 1 таблетке, 3 раза в день, в течение 30 дней.(Поливитамин).

7. Курс иглорефлексотерапии в течение 10 дней

8. ЛФК( утренняя гигиеническая гимнастика, лечебная гимнастика, самомассаж, дозированная ходьба 1000метров.) в течение 14 дней.

 

 

                                                     

                                                 4.Эпикриз.

 

 

            Пациентка Беленькая Елена Васильевна,1985г.р ,проживающая по адресу г.Гомель, ул. Хатаевича,  д.69, кв.46. поступила в стационар 12.10.10 с жалобами на частые ежемесячные высыпания в области губ. Время нахождения в стационаре 12 дней.

Клинический диагноз:

 Основной: рецидивирующая герпетическая инфекция, средней степени тяжести, стадия обострения

 Осложнения: -

 Сопутствующие заболевания: -

 

Из объективного исследования: герпетические высыпания в области губ.

Из лабораторно-инструментальных исследований:

1.Общий анализ крови от 13.10.10г.

    Эритроциты—4,5 *10¹²/л                            

    Гемоглобин—128г/л                                                                

    Цветовой показатель—0,95                      

    Лейкоциты—6,7*10 9/л                                            

    Нейтрофилы

           Палочкоядерные-- 2%                        

           Сегментоядерные-- 69%                     

    Эозинофилы—1%                                      

    Лимфоциты –23%                                     

    Моноциты—5%                                          

    СОЭ—2 мм/час                                             

    Тромбоциты-- 210*10 9/л 

                                                                                                   

      Заключение: норма.

 

2.Общий анализ мочи от 13.10.10г

   Цвет—соломенно-желтый                    

   Прозрачность—прозрачная         

   Реакция— кислая                                    

   Белок—нет                                                

   Сахар— отрицательный                            

   Удельный вес—1,020                              

  Микроскопия мочевого осадка:

   Плоский эпителий—2-3 в поле зрения   

   Лейкоциты—1-2в поле зрения                                                                   

   Бактерии—отрицательно

                        

 Заключение: норма.

 

  3. Биохимический анализ крови от  14.10.10г.

    Глюкоза 4,5 ммоль/л

    Железо 25,1ммоль л

    Ферритин  61,5

    Церулоплазмин 0,229

 

    Заключение: норма.

 

   4.Кал на дисбактериоз от 14.01.10г.

      Отрицательно.

 

   5.Кровь на RW: отриц.

 

   6.Мазок из высыпаний на ПЦР: обнаружен ВПГ.

 

   7.Консультация физиотерапевта: (14.10.10):  рецидивирующая герпетическая инфекция, средней степени тяжести. Назначено: 1. НВЛМОК, 2. Э/форез: СМТ.

 

   8.Консультация иглорефлексотерапевта (14.10.10): рецидивирующая герпетическая инфекция, средней степени тяжести. Назначен курс иглорефлексотерапии в течение 10 дней.

 

9.Консультация реабилитолога (13.10.10): рецидивирующая герпетическая инфекция, средней степени тяжести. Назначен курс ЛФК в течение 14 дней.

 

Проведено лечение:

 

1. Режим № 3а

2. Диета Б

3. Likopidi  1,0 mg, по 1 таблетке, 1 раз в день, в течение 10 дней(иммуностимулирующий препарат. Стимулирует функциональную активность фагоцитов,  усиливает пролиферацию Т и В-лимфоцитов, повышает синтез специфических АТ.)

4. Geviron 800 mg, по 1 таблетке, 2 раза в день, в течение 14 дней

5. Gromicini 100mg, по 1 таблетке, 3 раза в день, в течение 30 дней( метаболическое средство. Регулятор обмена веществ, нормализует процессы защитного торможения в цнс, снижает психо-эмоциональное напряжение, повышает умственную работоспособность)

6. Magvit  50mg, по 1 таблетке, 3 раза в день, в течение 30 дней.(Поливитамин).

7. Курс иглорефлексотерапии в течение 10 дней

8. ЛФК( утренняя гигиеническая гимнастика, лечебная гимнастика, самомассаж, дозированная ходьба 1000метров.) в течение 14 дней.

 

   Исход заболевания — выписана с улучшением. Прогноз для жизни – благоприятный.

 

Рекомендации при выписке:

 

1.Повторное обследование и лечение в стационаре(в отделении иммунологии) 1 раз в год.

2.Введение герпетической вакцины не ранее, чем через 2 недели после высыпаний.

3.Витаминотерапия 3 раза в год( АЕвит,100мг,по 1 капсуле 3 раза в день в течение месяца,       Магвит 50 мг., по 1 таблетке 3 раза в день, в течение 2 недель ).

4.Лечебная гимнастика, дозированная ходьба-1000метров в день).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Список использованной литературы по курируемому больному при   написании истории болезни:

 

1.Внутренние болезни: Учебник: В 2 т./ Под ред. А.И.Мартынова, Н.А.Мухина, В.С. Моисеева, А.С. Галявича (отв. ред.). –2-е изд., испр.—М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004.-Т.1. 

2.Машковский М.Д. Лекарственные средства.—15-е изд., перераб., испр. и доп.—М.:»Новая волна», 2006.

3.Окороков А.Н.Диагностика болезней внутренних органов:Т.6.— М.: Мед. лит., 2010.

4.www.allbest.ru

5.Электронная медицинская энциклопедия.

 

 

 

 

 

Наверх страницы

Внимание! Не забудьте ознакомиться с остальными документами данного пользователя!

Соседние файлы в текущем каталоге:

На сайте уже 21970 файлов общим размером 9.9 ГБ.

Наш сайт представляет собой Сервис, где студенты самых различных специальностей могут делиться своей учебой. Для удобства организован онлайн просмотр содержимого самых разных форматов файлов с возможностью их скачивания. У нас можно найти курсовые и лабораторные работы, дипломные работы и диссертации, лекции и шпаргалки, учебники, чертежи, инструкции, пособия и методички - можно найти любые учебные материалы. Наш полезный сервис предназначен прежде всего для помощи студентам в учёбе, ведь разобраться с любым предметом всегда быстрее когда можно посмотреть примеры, ознакомится более углубленно по той или иной теме. Все материалы на сайте представлены для ознакомления и загружены самими пользователями. Учитесь с нами, учитесь на пятерки и становитесь самыми грамотными специалистами своей профессии.

Не нашли нужный документ? Воспользуйтесь поиском по содержимому всех файлов сайта:



Каждый день, проснувшись по утру, заходи на obmendoc.ru

Товарищ, не ленись - делись файлами и новому учись!

Яндекс.Метрика