andrey

Путь к Файлу: /медицина / история болезни / История по внутренним 5 курс ИБС,АГ.doc

Ознакомиться или скачать весь учебный материал данного пользователя
Скачиваний:   1
Пользователь:   andrey
Добавлен:   20.01.2015
Размер:   104.5 КБ
СКАЧАТЬ

Министерство здравоохранения Республики Беларусь

Учреждение образования

«Гомельский государственный медицинский университет»

Кафедра внутренних болезней №1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

УЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

 

 

 

 

 

 

           

 

 

 

         Куратор: студент IV курса 9 группы Малашенко С.П.

            Преподаватель: ассистент Малаева Е.Г.

           

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Гомель 2007


ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

 

Ф.И.О.: Лисимов Василий Федорович

Возраст: 74 года

Основная профессия, место работы: Пенсионер

Место жительства: г.Гомель, ул. Подгорная 121

Дата и время госпитализации: 18.09.07

Кем направлен: Скорая помощь

Клинический диагноз:

 Основное заболевание:

 ИБС: стабильная стенокардия напряжения, хроническая сердечная недостаточность II А ст., ФК III. Атеросклеротический кардиосклероз.

Сопутствующие заболевания:

Артериальная гипертензия III ст. риск  IV. Полная блокада левой ножки пучка Гисса.

Хронический панкреатит.

 

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

 

            На момент поступления больной жаловался на постоянную смешанную отдышку при незначительной физической нагрузке в течение последнего месяца, головокружение при подъеме с кровати и ходьбе, на постоянные, средней интенсивности, давящего характера головные боли в области затылка, на чувство дискомфорта в области сердца около 2 месяцев, возникающее обычно после физической нагрузки. Помимо этого, больной жалуется на периодические вздутия живота и чувство тяжести в эпигастрии, которые беспокоят его на протяжении около года, а также на общую слабость и плохое самочувствие.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

 

Считает себя больным с 1991 года, когда его впервые начали беспокоить давящие головные боли в области затылка, переодические головокружения, а также чувство нехватки воздуха при физической нагрузке. Тогда же больной впервые обратился за медицинской помощью, ему был выставлен диагноз артериальная гипертензия. Со слов больного артериальное давление поднималось до 220/110мм.рт.ст. Больной отмечает положительный эффект  на течение заболевания от применения антигипертензивных средств (ингибиторы АПФ). По словам больного, в период от начала заболевания и по сегодняшний день головные боли усиливались по интенсивности и увеличивались по продолжительности. С 1995 года больного начала беспокоить отдышка смешанного характера после физической нагрузки, затем присоединилось чувство дискомфорта в области сердца, а также периодически появляющееся чувство общей слабости и ухудшения самочувствия. До настоящей госпитализации больной дважды проходил курсы лечения в ГЦГКБ с описанными выше жалобами. Больной указывает на положительный эффект от проводившейся терапии в стационаре.

Со слов больного, примерно за 2 месяца до настоящей госпитализации у него усилилась отдышка, она стала возникать даже при незначительной физической нагрузке, появилось чувство дискомфорта в области сердца, обычно после физической нагрузки, также он отмечает значительное ухудшение общего самочувствия в последнее время. Кроме того, уже около года больного беспокоят периодические вздутия живота и чувство тяжести в эпигастрии. Данное ухудшение своего состояния больной затрудняется связать с какими-либо факторами. 18 сентября этого года в связи с описанными жалобами больной вызывал скорую помощь. Больному была сделана ЭКГ, в результате которой было выявлено нарушение проводимости: полная блокада левой ножки пучка Гисса, после чего больной был направлен на лечение в ГЦГКБ, где и находится по настоящее время.

 

 

 

 

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Родился в 1933г. В г. Гомеле. Материально-бытовые условия жизни в то время описывает как удовлетворительные (коммунальная квартира с общей кухней и туалетом). Рос и развивался согласно возрастной норме. До войны окончил 1 класс средней школы. После освобождения Гомеля продолжил обучение в средней школе. После окончания школы служил армии, где в процессе процедуры по удалению пробки из уха ему была повреждена барабанная перепонка, после чего у него до настоящего времени значительно снизился слух. После армии и прохождения курсов работал водителем на различных предприятиях г. Гомеля. Наличие профессиональных вредностей, способных повлиять на развитие заболевания отрицает. В 24 года женился, имеет взрослую дочь. Мать и отец больного страдали артериальной гипертензией.

В 1993 году перенес операцию по поводу глаукомы в химзаводской больнице.

Вредными привычками, по словам больного, не страдает. Аллергологический и лекарственный (принимал ингибиторы АПФ, переносил хорошо) анамнез не отягощен.

 

 

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

ОБЩИЙ ОСМОТР И ПАЛЬПАЦИЯ

 

            Состояние больного удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, выражение лица обычное. Рост 175, масса тела 73кг, телосложение нормостеническое. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые, влажность нормальная, тургор снижен, сыпи, ссадин, гематом, рубцов, шелушения, язв, «сосудистых звездочек» нет,  рост волос обычный, оволосение по мужскому типу, форма ногтей нормальная, с продольно исчерченной поверхностью. Подкожно-жировая клетчатка умеренно развита, нормально распределена, липом и отеков нет, лимфатические узлы(над- и подключичные, шейные подмышечные, паховые) не пальпируются. Подчелюстные узлы эллипсовидной формы, мягкие безболезненные, умеренно подвижные, размером 0,5/0,7 мм. Степень развития мышц умеренная, тонус снижен, сила достаточная. Форма черепа овальная, размеры нормальные. Искривления, утолщения, других видимых деформаций, а также болезненности при ощупывании и поколачивании  не выявлено. Изменения конфигурации, припухлости, гиперемии, гипертермии суставов нет. Болезненность и хруст при пальпации и в движении отсутствуют.  Обьем активных и пассивных движений во всех суставах – в полном объеме.

 

 

 

 

 

ИССЛЕДОВАНИЕ ПО СИСТЕМАМ.

 

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

 

1. Осмотр грудной клетки: форма грудной клетки нормостеническая, симметричная, без видимых деформаций. Над- и подключичные выражены умеренно, межреберные промежутки не расширены. Брюшной тип дыхания, 18/мин, дыхание средней глубины, вспомогательные мышцы в дыхании не участвуют, ритм дыхания правильный.

2. Пальпация грудной клетки: болезненность кожи, мышц, костных структур, межреберных промежутков не выявлена; голосовое дрожание нормальное; шум трения плевры не ощущается.

3. Перкуссия легких:

а) сравнительная - звук ясный легочной

б) топографическая – высота стояния верхушек легких и слева, и справа спереди выступает над ключицей на 4 см, сзади лежи на 4 см над остистым отростком 7-го шейного позвонка; ширина полей Кренига и справа и слева равна 5-ти см; нижние границы легких по топографическим линиям следующие –

Справа

 

Слева

5-е ребро

Linea parasternalis

-

6-е

L. medioclav.

-

7-е

L. axil. ant.

7-е

8-е

L. axil. med.

8-е

9-е

L. axil. post.

9-е

10-е

L. scapul.

10-е

Остистый отросток 7-го шейного позвонка

L. paravert.

Остистый отросток 7-го шейного позвонка

 

подвижность нижнего края легких

На вдохе

На выдохе

Суммарная

Справа

-

Слева

Справа

-

Слева

Справа

-

Слева

3

L. medioclav.

-

3

L. medioclav.

-

6

L. medioclav.

-

2

L. axil. med.

2

2

L. axil. med.

2

4

L. axil. med.

4

3

L. scapul.

3

3

L. scapul.

3

6

L. scapul.

6

 

4. Аускультация легких: дыхание везикулярное, хрипы, крепитация, шум трения плевры отсутствуют; бронхофония на симметричных участках отсутствует.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

 

1. Осмотр и пальпация области сердца и крупных сосудов: Сердечный горб отсутствует. Верхушечный толчок не пальпируется. Сердечный толчок отсутствует. Набухания шейных вен и усиленной пульсации сонных артерий нет. Симптомы Мюссе, Ландольфа, Мюллера, Квинке отсутствуют. Определяется видимая на глаз эпигастральная пульсация. Видимых изменений артерий и вен не наблюдается, пульс 82 удара в минуту, одинаковый на разных руках, ритмичный, полного наполнения, твердый, нормальной величины, по форме нормальный; пульс на височной, бедренной и артерии тыла стопы определяется.

2. Перкуссия сердца, сосудистого пучка:

определение относительной тупости: правая граница – 1,5 см от правого края грудины; левая граница – в 5-м межреберье на 1,0 см кнутри от среднеключичной линии; верхняя граница – 3-е ребро.

определение абсолютной тупости: правая граница – по левому краю грудины; левая граница – на 2,5 см кнутри от среднеключичной линии; верхняя граница – на 4-го ребре.

Поперечный размер относительной тупости равен 12,5 см. Ширина сосудистого пучка во втором межреберье – 5 см. Конфигурация относительной тупости обычная.

3. Аускультация сердца: тоны сердца приглушены, ритмичные, шумы отсутствуют. Над аортой- акцент II тона.

4. Аускультация крупных сосудов: Двойной шум Дюрозье и тон Траубе на бедренной артерии отсутствуют. Симптом волчка и стенотические шумы на других артериях отсутствуют.

5. Артериальное давление: По методу Короткова давление на обеих руках 145/95мм.рт.ст.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

1. Осмотр полости рта: запах изо рта обычный,  цвет губ нормальный, слизистая полости рта розовая, десны не изменены, зубы санированы, язык умеренно обложен белым налетом, зев нормального цвета, миндалины не изменены, глотка розового цвета.

2. Осмотр живота: живот нормальной формы, пупок втянут, умеренно равномерно вздут, участвует в акте дыхания, подкожно-жировой слой умеренно выражен, видимая перистальтика отсутствует; тонус мышц брюшной стенки несколько снижен.

3. Пальпация живота:

поверхностная: живот мягкий, безболезненный, чувствителен к пальпации; отечность брюшной стенки, расхождение прямых мышц живота, грыжи, асцит методом флюктуации не выявлены. Болезненность в точках Боаса, Опенховского, Гебста, в зоне Шоффара не выявлена. Симптомы Менделя, Щеткина-Блюберга, Ровзинга, Ситковского отрицательные.

4. Перкуссия: определяется тимпанический звук над кишечником; перкуторно свободная или осункованная жидкость в брюшной полости не определяется.

5. Аускультация живота: перистальтика нормальная; шум трения брюшины и сосудистые шумы не определяются.

ГЕПАТО-ЛИЕНАЛЬНАЯ СИСТЕМА

 

            При осмотре области печени и селезенки выбухание и пульсация не определяются.                      

1. Перкуссия печени:

верхняя по правой окологрудинной линии- верхний край 6-го ребра;

              по среднеключичной линии- 6-ое ребро;

              по переднеподмышечной линии-7-ое ребро;

нижняя по правой окологрудинной линии-на 2 см ниже реберной дуги;

              по среднеключичной линии- у реберного края;

              по переднеподмышечной линии- 10-ое ребро;

Размеры по Курлову: по среднеключичной линии-10 см.

                                     по передней срединной линии- 9 см.

                                     полевой реберной дуге-8 см.

 

2. Пальпация нижнего края печени:  расположен у края реберной дуги; край мягкий, закругленный, безболезненный, подвижный, гладкий.

3. Желчный пузырь не пальпируется;  симптомы Ортнера, Курвуазье, Мерфи, Кера, Мюсси отрицательные.

4. Селезенка

перкуссия - длинник равен 6 см., поперечник равен 4 см.

пальпация - не пальпируется.    

СИСТЕМА МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ

 

            При осмотре поясничной области припухлостей, гиперемии не выявлено. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого справа и слева отрицательный. Мочеиспускание не нарушено.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

 

            Щитовидная железа визуально не увеличена, не пальпируется. Симптомы Небиуса, Штельвага, Кохера, Греффе отрицательны. Поджелудочная железа не пальпируется. Характерных признаков изменения со стороны других желез внутренней секреции не выявлены.

 

НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКАЯ СФЕРА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ

Настроение хорошее, в окружающей обстановке, времени, пространстве ориентирован правильно, дермографизм белый нестойкий. Парезы и параличи отсутствуют.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ          

ИБС: стенокардия напряжения? (отдышка и чувство дискомфорта при физической нагрузке являются эквивалентами стенокардии напряжения у некоторых больных, для верификации диагноза необходимы лабораторные и инструментальные исследования)

Артериальная гипертензия III ст. риск  IV. Полная блокада левой ножки пучка Гисса.

Выставлен на основании:

-жалоб больного (головокружение при подъеме с кровати и ходьбе, на постоянные, средней интенсивности, давящего характера головные боли в области затылка, на общую слабость и плохое самочувствие)

-анамнеза настоящего заболевания (описанные жалобы в анамнезе беспокоят с 1991г., повышение АД до 220/110 мм.рт.ст., 2 госпитализации по поводу АГ)

-анамнеза жизни (АГ у обоих родителей)

-данных объективного исследования (видимая на глаз эпигастральная пульсация, над аортой - акцент II тона, увеличение относительной сердечной тупости влево)

-результатов обследования на догоспитальном этапе (ЭКГ – Полная блокада левой ножки пучка Гисса.)

-достаточной эффективности лечения на догоспитальном этапе (снижение АД и улучшение самочувствия при постоянном применении ингибиторов АПФ)

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

1. Общий анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. Биохимическое исследование крови: глюкоза крови, общий белок и фракции, мочевина, билирубин, протромбин, РВ, холестерин, калий, натрий, триглицериды, аминотрансферазы.

4. Коагулограмма крови

5. ЭКГ

6. Исследование кала на яйца гельминтов

7. Термометрия

8. Рентгенография органов грудной клетки

9. Профиль АД

10. Суточное мониторирование АД

11. Эхокардиография

12. Анализ мочи по Нечипоренко, Зимницкому, проба Реберга-Тореева (для уточнения состояния почек и исключения почечных причин АГ)

13. УЗИ органов брюшной полости

14. Консультация офтальмолога

РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОВЕДЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Общий анализ крови (от 19.09.07)

Эр – 4,3*История по внутренним 5 курс ИБС,АГ/л    (N – 4,5 – 5,0 * История по внутренним 5 курс ИБС,АГ/л)

Л – 6,6*История по внутренним 5 курс ИБС,АГ/л       (N – 4,0 – 9,0 *  История по внутренним 5 курс ИБС,АГ/л)

НВ – 130 г/л               (N – 130 – 160 г/л)

Тр - 195*История по внутренним 5 курс ИБС,АГ/л       (N – 180-320* История по внутренним 5 курс ИБС,АГ/л)

СОЭ – 3 мм/час        (N – 1-10мм/час)

п – 2 %                       (N – 1-5% )

с – 57 %                       (N – 45-70% )

э – 1 %                         (N – 1-5% )

м – 3 %                        (N – 2-10% )

л – 37 %                       (N – 20-40% )

Заключение: Общий анализ крови в норме.

 

 

Биохимический анализ крови (от 19.09.07)

Общий билирубин-12,54 мкмоль/л (8,55 – 20,52 мкмоль/л)

Общий белок – 74,2 г/л (65-85г/л)

Холестерин-4,6 ммоль/л (3,1-5,2 ммоль/л)

Мочевина-4,4 ммоль/л (2,5-8,33 ммоль/л)

Глюкоза-5,2 ммоль/л

КФК-МВ-27,0 Е/л (норма до 24 Е/л)

Креатинин – 149 мкмоль/л (норма М-61-115, Ж-53-97 мкмоль/л)

АСТ – 0,12 мккат/л (0,06 – 0,145 мккат/л)

АЛТ – 0,15 мккат/л (0,06 – 0,14 мккат/л)

Заключение: повышение КФК-МВ на 3 Е/л, повышение АЛТ на 0,01 мккат/л, повышение креатинина на 34 мкмоль/л

 

Коагулограмма крови (от19.09.07)

МНО – 1,07 (0,85 – 1,15)

Фибриноген плазмы – 3,8 г/л (2 – 4 г/л)

АЧТВ – 33,7” (28,0 – 38,0“)

Заключение: коагулограмма крови в норме

 

Общий анализ мочи (от19.09.07)

Цвет         насыщенно-желтый

Реакция    кислая

Уд.вес      1021

Прозрачность   прозрачная

Белок         не обнаружен

Сахар        отрицательный

Микроскопия осадка:

Пл.эпителий   0-1 в п/з

Лейкоциты     0-1 в п/з

Заключение: анализ мочи в норме

 

Рентгенография органов грудной клетки (от19.09.07)

Заключение: Склероз аорты. Гипертрофия левого желудочка. Венозный застой в легких I степени.

 

Эхокардиография (от20.09.07)

Заключение: Дилатация ЛП, ЛЖ, ПП, восходящего отдела аорты. Склероз аорты, МК. Регургитация на МК – 3ст., ТК – 2ст. Гипертрофия ЛЖ. Нарушение локальной сократимости указанных сегментов. Легочная гипертензия. Сократительная способность миокарда резко снижена.

 

ЭКГ (от19.09.07)

Заключение: Отклонение ЭОС влево, признаки гипертрофии левого желудочка. ЧСС 75-150.

Субэндокардиальные изменения в боковой стенке левого желудочка. Полная блокада левой ножки пучка Гисса.

 

УЗИ органов брюшной полости (от25.09.07)

Заключение: Хронический панкреатит.

 

 

 

 

 

 

 

 

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

 

Основное заболевание:

 ИБС: стабильная стенокардия напряжения, хроническая сердечная недостаточность II А ст., ФК III. Атеросклеротический кардиосклероз.

Сопутствующие заболевания:

Артериальная гипертензия III ст. риск  IV. Полная блокада левой ножки пучка Гисса.

Хронический панкреатит.

Выставлен на основании:

-жалоб больного (на постоянную смешанную отдышку при незначительной физической нагрузке в течение последнего месяца, головокружение при подъеме с кровати и ходьбе, на постоянные, средней интенсивности, давящего характера головные боли в области затылка, на чувство дискомфорта в области сердца около 2 месяцев, возникающее обычно после физической нагрузки. А также на периодические вздутия живота и чувство тяжести в эпигастрии, которые беспокоят его на протяжении около года, а также на общую слабость и плохое самочувствие.)

-анамнеза настоящего заболевания (Усиление отдышки и чувства дискомфорта в области сердца в последние 2 месяца. Повышение АД до 220/110 мм.рт.ст. в анамнезе, 2 госпитализации по поводу АГ.)

-анамнеза жизни (АГ у обоих родителей)

-данных объективного исследования (видимая на глаз эпигастральная пульсация, над аортой - акцент II тона, увеличение относительной сердечной тупости влево)

-результатов обследования  (Рентгенография органов грудной клетки - Склероз аорты. Гипертрофия левого желудочка. Венозный застой в легких I степени.  Эхокардиография  -  Дилатация ЛП, ЛЖ, ПП, восходящего отдела аорты. Склероз аорты, МК. Регургитация на МК – 3ст., ТК – 2ст. Гипертрофия ЛЖ. Нарушение локальной сократимости указанных сегментов. Легочная гипертензия. Сократительная способность миокарда резко снижена. ЭКГ - Отклонение ЭОС влево, признаки гипертрофии левого желудочка. Субэндокардиальные изменения в боковой стенке левого желудочка. Полная блокада левой ножки пучка Гисса. УЗИ органов брюшной полости - хронический панкреатит)

 

ОБЩИЙ ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ

1.РЕЖИМ И ДИЕТА И ОБРАЗ ЖИЗНИ (избегать физических и психологических переутомлений, вредных привычек, дробное, 5-6 раз в день, рациональное питание, богатое растительной клетчаткой, ненасыщенными жирными кислотами, витаминами и минеральными веществами, с ограничением соленой, жареной, жирной пищи, богатой холестерином и рафинированными легкоусвояемыми углеводами)

1.ИНГИБИТОРЫ АПФ (снижают АД, уменшают пред- и постнагрузку, снижают активнасть САС, РААС, увеличивают продолжительность жизни)

2.b-БЛОКАТОРЫ (Снижают АД, активность РААС, влияние симпатической системы на миокард, достоверно увеличивают продолжительность жизни и снижают смертность от сердечно-сосудистых заболеваний)

3.АНТИКОАГУЛЯНТЫ (профилактика тромбоэмболических осложнений)

4.ЦИТОПРОТЕКТОРЫ И КАРДИОТРОФЫ (коррекция метаболических нарушений в миокарде)

5.СЕДАТИВНЫЕ СРЕДСТВА

6.ВИТАМИНЫ

7.АНТИОКСИДАНТЫ

 

 

 

 

 

 

 

ЛЕЧЕНИЕ

Эналаприл  по 20мг 2 раза в сутки

Атенолол по 50мг. 1 раз в день

Ацетилсалициловая кислота по 100мг 2 раза в сутки

Дипиридамол по 75мг. 3 раза в сутки

Триметазидин по 20мг. 3 раза в сутки

Антиоксикапс по 1 капсуле 1 раз в сутки

Поливитаминные комплексы

Настой валерианы

 

 

ДНЕВНИКИ

 

4.10.07

Жалобы на головокружение и отдышку при вставании с кровати, на чувство дискомфорта в области сердца, на плохой сон. В процессе лечения в стационаре больного  стали реже беспокоить головные боли, они стали меньшей интенсивности. Состояние больного удовлетворительное, положение активное, сознание ясное. Кожные покровы чистые, бледно-розового цвета, влажность нормальная, видимые слизистые розового цвета. Брюшной тип дыхания, 20/мин, ритм дыхания правильный. Аускультация легких: дыхание везикулярное, хрипы, крепитация, шум трения плевры отсутствуют. 

Тоны сердца приглушены, ритмичные, шумы отсутствуют, пульс 70 ударов в минуту, одинаковый на разных руках, ритмичный; АД 140/85мм.рт.ст. на обеих руках.

Язык умеренно обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный при поверхностной пальпации, видимая перистальтика отсутствует; тонус мышц брюшной стенки в норме. Граница печени по краю реберной дуги. Стул и диурез в норме. Утренняя и вечерняя температура в норме.

У больного наблюдается положительная динамика (снижение интенсивности головных болей).

.

 

5.10.07

Жалобы на головокружение и отдышку при вставании с кровати, на чувство дискомфорта в области сердца. Больной перестал жаловаться на плохой сон. Состояние больного удовлетворительное, положение активное, сознание ясное. Кожные покровы чистые, бледно-розового цвета, влажность нормальная, видимые слизистые розового цвета. Брюшной тип дыхания, 22/мин, ритм дыхания правильный. Аускультация легких: дыхание везикулярное, хрипы, крепитация, шум трения плевры отсутствуют. 

Тоны сердца приглушены, ритмичные, шумы отсутствуют, пульс 75 ударов в минуту, одинаковый на разных руках, ритмичный; АД 140/90мм.рт.ст. на обеих руках.

Язык умеренно обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный при поверхностной пальпации, видимая перистальтика отсутствует; тонус мышц брюшной стенки в норме. Граница печени по краю реберной дуги. Стул и диурез в норме. Утренняя и вечерняя температура в норме.

У больного наблюдается положительная динамика (перестал беспокоить плохой сон, улучшилось общее самочувствие).

Больной продолжает лечение в ГЦГКБ в кардиологическом отделении.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ЭПИКРИЗ

 

            Больной Лисимов Василий Федорович 1933 года рождения находится в кардиологическом отделении ГЦГКБ с 18.09.07, и в настоящее время продолжает лечение. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Основное заболевание: ИБС: стабильная стенокардия напряжения, хроническая сердечная недостаточность II А ст., ФК III. Атеросклеротический кардиосклероз.Сопутствующие заболевания:

Артериальная гипертензия III ст. риск  IV. Полная блокада левой ножки пучка Гисса.Хронический панкреатит. В результате проводимого лечения (Эналаприл  по 20мг 2 раза в сутки, Атенолол по 50мг. 1 раз в день Ацетилсалициловая кислота по 100мг 2 раза в сутки, Дипиридамол по 75мг. 3 раза в сутки, Триметазидин по 20мг. 3 раза в сутки, Антиоксикапс по 1 капсуле 1 раз в сутки) наблюдается положительная динамика: снижение частоты и интенсивности головных болей, снижение чувства дискомфорта в области сердца, улучшение общего самочувствия.

Были произведены следующие исследования: Общий анализ крови (от 19.09.07)

Эр – 4,3*История по внутренним 5 курс ИБС,АГ;Л – 6,6*История по внутренним 5 курс ИБС,АГ/л ;НВ – 130 г/л  ;Тр - 195*История по внутренним 5 курс ИБС,АГ/л ;СОЭ – 3 мм/час п – 2 с – 57 э – 1 %                         м – 3 %    л – 37 %   Биохимический анализ крови (от 19.09.07)Общий билирубин-12,54 мкмоль/л (8,55 – 20,52 мкмоль/л)Общий белок – 74,2 г/л (65-85г/л) Холестерин-4,6 ммоль/л (3,1-5,2 ммоль/л)

Мочевина-4,4 ммоль/л (2,5-8,33 ммоль/л)Глюкоза-5,2 ммоль/лКФК-МВ-27,0 Е/л (норма до 24 Е/л)

Креатинин – 149 мкмоль/л (норма М-61-115, Ж-53-97 мкмоль/л)АСТ – 0,12 мккат/л (0,06 – 0,145 мккат/л)АЛТ – 0,15 мккат/л (0,06 – 0,14 мккат/л)Коагулограмма крови (от19.09.07)МНО – 1,07 Фибриноген плазмы – 3,8 г/л АЧТВ – 33,7” Общий анализ мочи (от19.09.07)

Цвеn  насыщенно-желтый Реакция    кислая Уд.вес      1021Прозрачность   прозрачная Белок не обнаружен Сахар        отрицательный Микроскопия осадка: Пл.эпителий 0-1 в п/з Лейкоциты 0-1 в п/з

Рентгенография органов грудной клетки (от19.09.07): Склероз аорты. Гипертрофия левого желудочка. Венозный застой в легких I степени.Эхокардиография (от20.09.07)Дилатация ЛП, ЛЖ, ПП, восходящего отдела аорты. Склероз аорты, МК. Регургитация на МК – 3ст., ТК – 2ст. Гипертрофия ЛЖ. Нарушение локальной сократимости указанных сегментов. Легочная гипертензия. Сократительная способность миокарда резко снижена.ЭКГ (от19.09.07) Отклонение ЭОС влево, признаки гипертрофии левого желудочка. ЧСС 75-150.Субэндокардиальные изменения в боковой стенке левого желудочка. Полная блокада левой ножки пучка Гисса.УЗИ органов брюшной полости (от25.09.07): Хронический панкреатит.

Даны следующие рекомендации:

Наблюдаться у кардиолога по месту жительства

Соблюдать режим труда и отдыха

Соблюдать диету с ограничением соли, жирной пищи, легкоусвояемых углеводов

Избегать нервно-психических перенапряжений

Постоянно принимать антигипертензивные, антикоагулянтные, кардиотрофные средства. Вовремя проводить курсы витаминотерапии и антиоксидантами.

Избегать вредных привычек.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                                               ЛИТЕРАТУРА

1.Кафедральная схема истории болезни

2.Диагностика внутренних болезней, А.Н. Окороков.,М.,2003г.

3.Внутренние болезни, Г.Е.Ройтеберг, А.В. Струтынский, ОАО «Медицина» 2003г.

4.Конспект лекций

5.Фармакологический справочник Vidal.

 

 

 

 

 

 

Наверх страницы

Внимание! Не забудьте ознакомиться с остальными документами данного пользователя!

Соседние файлы в текущем каталоге:

На сайте уже 21970 файлов общим размером 9.9 ГБ.

Наш сайт представляет собой Сервис, где студенты самых различных специальностей могут делиться своей учебой. Для удобства организован онлайн просмотр содержимого самых разных форматов файлов с возможностью их скачивания. У нас можно найти курсовые и лабораторные работы, дипломные работы и диссертации, лекции и шпаргалки, учебники, чертежи, инструкции, пособия и методички - можно найти любые учебные материалы. Наш полезный сервис предназначен прежде всего для помощи студентам в учёбе, ведь разобраться с любым предметом всегда быстрее когда можно посмотреть примеры, ознакомится более углубленно по той или иной теме. Все материалы на сайте представлены для ознакомления и загружены самими пользователями. Учитесь с нами, учитесь на пятерки и становитесь самыми грамотными специалистами своей профессии.

Не нашли нужный документ? Воспользуйтесь поиском по содержимому всех файлов сайта:



Каждый день, проснувшись по утру, заходи на obmendoc.ru

Товарищ, не ленись - делись файлами и новому учись!

Яндекс.Метрика