andrey

Путь к Файлу: /медицина / Анестезиология / Внутренние болезни / БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА.doc

Ознакомиться или скачать весь учебный материал данного пользователя
Скачиваний:   0
Пользователь:   andrey
Добавлен:   20.01.2015
Размер:   402.5 КБ
СКАЧАТЬ

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА (см. 0286).

БА – хроническое персистирующее воспалительное заболевание дыхательных путей, характеризующиеся обострениями в виде кашля, появлением свистящих хрипов, чувства заложенности в груди, затруднением дыхания. Эти симптомы обычно носят обратимый характер, но иногда могут приводить к летальному исходу. В реакции воспаления участвуют тучные клетки, эозинофилы. Характерна непостоянная обструкция дыхательных путей, проходящая спонтанно либо в результате лечения.

Механизмы обструкции бронхиального дерева:

- отек слизистой оболочки бронхов

- гиперсекреция бронхиальных желез

- острая бронхоконстрикция.

ЭТИОЛОГИЯ. В настоящее время все этиологические факторы БА называются тригеррными, то есть пусковыми. Они делятся на 2 группы:

 индукторы -- то есть триггеры, вызывающие воспаление.

 Стимуляторы -- то есть факторы, ускоряющие острый бронхоспазм у чувствительных людей.

К индукторам относится:

АТОНИЯ -- генетическая предрасположенность формирования ответа в виде  Ig E тучных клеток и эозинофилов на обычные аллергены окружающей Среды. Наиболее распространенные из них: пыль, пыльца растений, некоторые пищевые продукты, лекарства, органические соединения животного и растительного происхождения, воздушные и водные полл.............., вирусная инфекция. Из пылевых аллергенов наибольшая роль принадлежит домашней пыли -- гетерогенной смеси, содержащей органические соединения (остатки животного и растительного белка, микробов). Но наиболее важную часть составляют клещи, являющимися мощными аллергенами. Считается, что клещи обнаруживаются лишь при влажности более 50%. Большая заболеваемость БА на производстве металлических изделий, ветеринаров, работников птицефабрик, фермеров, рабочих нефтеперегонных объединений, рабочих текстильной промышленности, галантерейных магазинов, при производстве пластмасс и лекарственных препаратов. В этих случаях развивается профессиональная БА и ее отличает от обычной БА, то, что сенсибилизация наступает только к единому аллергену.

К факторам стимуляторам относят в основном изменения физического состояния: изменения физической нагрузки, бег, холодный воздух, сильное эмоциональное перенапряжение.

ПАТОГЕНЕЗ до конца не изучен. В основе лежит аллергическое воспаление. Согласно классификации ТОМПСА, повреждения тканей при аллергических реакции идет по 4 типам:

- реагиновому

- цитотоксическому

- иммунокомплексному

- туберкулиновому.

Для БА наиболее характерны первый и последний типы. Суть реагинового типа состоит в том, что при попадании триггерами образуются реагенты, которые представлены Ig E. Ig E фиксируются на тучных клетках и создает сенсибилизацию организма. Повторное попадание триггера (аллергена) в организм вызывает выброс целого ряда медиаторов воспаления (гистамин, ПГ (особенно F2 А), лейкотриены, нейропептиды), которые приводят к воспалению, отеку, гиперсекреции, бронхоспазму, то есть приступу БА.

Другой тип, туберкулиновый, заключается в следующем: в ответ на попадание аллергена образуются сенсибилизированные лимфоциты, которые выполняют роль Ат. При повторном введении аллергена сенсибилизированные лимфоциты секретируют больше 30 видов лимфокинов (цитокинов), которые вызывают множество эффектов со стороны тучных клеток и приводят к выделению медиаторов воспаления, вызывающие вышеописанные изменения.

Другие типы аллергических реакций также имеют значение, но меньше.

КЛАССИФИКАЦИЯ БА.

Показатели легочного объема и потока, имеющие значение в диагностике и классификации БА:

 ЖЕЛ -- максимально выявленный объем воздуха, который можно выдохнуть после максимального вдоха. Определяется по спирометрии или спирографии.

 Объем форсированного выдоха на 1-ой секунде (ОФВ 1) -- максимальный объем воздуха, выдыхаемый за первую секунду после максимального (полного) вдоха при форсированном дыхании.

 Максимальный поток выдоха (МПВ) -- тот поток воздуха, который формируется за время форсированного выдоха. Фактически соответствует ОФВ.

Самый чувствительный и ранний показатель -- индекс Тифно = ОФВ1 : ЖЕЛ

 В норме МПВ должен быть больше 80% от исходного (исходный определяется по таблице), индекс Тифно в норме не менее 80% от исходного.

КЛАССИФИКАЦИЯ БА ПО ТЯЖЕСТИ ТЕЧЕНИЯ.

 Не тяжелая -- характеризуется короткими приступами удушья, не чаще 1-2 раз в месяц, ночью не чаще 2 раз в месяц. Вне обострения никакой клиники нет. МПВ более 80% от исходного, колебания дневного и вечернего измерений МПВ менее 20%. Приступы могут быть проходить спонтанно или при нерегулярной ингаляции В2-агонистов короткого действия (беротек).

 Умеренная. Вне обострения может развиваться эмфизема, пневмосклероз, сопровождающиеся кашлем и одышкой. МПВ=60-80%. Колебания между утренним вечерним измерениями составляет 20-30%. МПВ нормализуется после лечения. Больные нуждаются в назначении В2-агонистов короткого действия (беротек) и пролонгированного действия. Приступы купируются инъекциями бронхолитических препаратов (эуфиллин).

 Тяжелая. Частые приступы, ночью ежедневные. Могут развиваться осложнения: легочно-сердечная недостаточность, а у части больных астматический статус. МПВ менее 60%, колебания между утренним и вечерним измерениями МПВ составляют более30%. После лечения МПВ к норме не приходит. Требуется для лечения больных кортикостероиды в виде ингаляционных, пероральных и парентеральных форм, бронходилятаторы (метилксантины, В2-агонисты, холинолитики).

Таким образом, основными проявлениями БА является приступ удушья, в развитии клиники которого различают 3 периода:

 период предвестников -- возникают за несколько минут до приступа в вид вазомоторного ринита, ощущения сухости в носу, усиления одышки, зуда кожи, раздражительности.

 Период разгара -- характеризуется развитием удушья экспираторного типа, то есть короткий вдох, выдох в 2-4 раза длиннее, затруднен, сопровождается дистантными хрипами. Больные занимают положение артопное, покрыты холодным липким потом. Шейные вены набухшие, пульс частит, границы сердца расширяются вправо, тоны сердца глухие, грудная клетка эмфизематозная, дыхание частое. При перкуссии тимпанический звук, дыхание жесткое с массой сухих свистящих и жужжащих хрипов. Приступ удушья прерывается кашлем с отхаркиванием густой вязкой “стекловидной” мокроты.

 Период обратного развития -- наступает после лечения, характеризуется регрессом вышеописанных клинических симптомов.

БА нужно дифференцировать с сердечной астмой и так называемым бронхоспастическим синдромом (БОС) -- симптомокомплекс, обусловленный нарушением бронхиальной проходимости, в генезе которого ведущую роль занимает бронхоспазм. Таким образом, БОС может сопровождать различные патологические состояния или другие заболевания :

*  аллергический БОС (гетероаллергический) развивается при анафилоксическом шоке

*  аутоиммунный -- развивается при системных васкулитах (чаще при узелковом периартереите)

* инфекционно-воспалителный -- при респираторных инфекциях, при остром и хроническом обструктивном бронхите

* имитационный БОС -- при раздражении бронхиального дерева (бронхоскопия, химические воздействия).

*  Гемодинамический -- при застое в слом круге кровообращения

* эндокриногуморальный -- при гипопаратиреозе

* неврогенный -- при истерии, диэнцефальном синдроме

* токсический -- при назначении В-блокаторов (анаприлин).

Таким образом, при БОС в отличии от БА наряду с бронхоспазмом будут другие проявления патологического состояния или заболевания .

В диффдиагностике важным является то, что изменения при БА обратимые. Необходимо измерить ОФВ 1, затем дать больному бронхолитики и через некоторое время вновь провести исследование. Увеличение ОФВ 1 говорит в пользу БА.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ БА.

 Необходимо обучить больного как самостоятельно снять приступ и объяснить, что при ухудшении состояния следует обратиться в врачу.

 Оценка и мониторинг тяжести БА по количеству приступов и функции внешнего дыхания.

 Избежание контакта с триггерами, либо контролировать пусковые факторы.

 Разработка плана медикаментозного лечения для постоянной терапии, в период приступов (обострений)и обеспечение регулярного капамнистического длительного наблюдения больного.

Все медикаментозное лечение больного БА предусматривает:

*  Противовоспалительное

 кортикостероиды

 интал

 недокромил Na

Считается, что кортикостероиды лучше всего применять в виде аэрозолей (бекламетазон дипропионата) или в виде ингаляций сухого порошка (вудесонит). Для ингаляций аэрозоля применяется спитсер, который уменьшает воздействие аэрозоля на слизистую полости рта, тем самым снижается риск развития кандидоза. Для применения сухого порошка применяется ингалятор “Турбо-Халер”. Если ингаляции не помогают , то назначаются пероральные кортикостероиды короткими курсами 5-7 дней, во избежании получения гормонозависимой формы БА. При тяжелом течение заболевания назначают парантеральные кортикостероиды.

Вместо гормонов лучше назначить интал и препарат в 10 раз эффективный -- недокромил Na в виде ингаляций.

*  Бронходилятаторы

 В2-агонисты короткого действия -- фенотерол (беротек_) назначается не чаще 4 раз в сутки. Однако, кроме расширения бронхов он оказывает расширение сосудов подслизистого слоя бронхов, тем самым при частом употреблении вызывает синдром “запирания легких”, что может привести к клиническому проявлению синдрома “рикошета”: больной ингалируется Беротеком, а вместо улучшения наступает еще больший бронхоспазм. Таким образом, передозировка В2-агонистов может привести к развитию астматического статуса.

Пролонгированного действия -- фонотерол, санитерол. Продолжительность действия более 12 часов.

 Метилксантины короткого действия: эуфиллин, теофиллин пролонгированного действия: ретафил, эуфилонг.

 Холинолитики : атровент.

Смешанные бронходилятаторы: -- дитек -- сочетание промогликота Na + беротек -- беродуал -- холинолитик + фенотерол.

Отхаркивающие препараты. Применяются в основном муколитики -- бромгиксин и его производные.

 В настоящее время разработан поэтапный подход к лечению БА, то есть выбор метода лечения осуществляется в зависимости от тяжести течения БА. Различают 4 ступени:

 ступень -- назначается при нетяжелой БА. Терапия по требованию (беротек).

 Ступень -- назначается при умеренной БА. Кроме бронходилятаторов необходимо назначение противовоспалительной терапии (интал).

 Ступень -- при отсутствии эффекта от лечения по второй ступени увеличиваем дозу препаратов, либо назначаем кортикостероиды в ингаляциях.

 Ступень --  назначается при тяжелой астме. Ежедневная терапия бронходилятаторами и противовоспалительными препаратами, пероральная терапия кортикостероидами, применение внутривенно кортикостероидов при астматическом статусе.

Кроме медикаментозного, существуют методы немедикаментозного лечения БА:

 РДТ -- разгрузочно-диетическая терапия, то есть лечение голодом.

 Иглорефлексотерапия.

 Физиотерапевтические методы лечения - в основном инголяции отхаркивающих и бронхолитических препаратов.

 Баротерапия.

 Галотерапия.

 ЛФК, массаж -- вибрационный, грудной клетки, либо перкуссионный.

Специфическая гипосенсибилизация проводится редко при пылевой, пыльцевой аллергии. Лучше проводить неспецифическую десенсибилизацию гистоглобулином 2мл 1 раз в 3 дня № 10.

ОСЛАЖНЕНИЯ БА:

 развитие ДН

 развитие СН

булезная эмфизема (обтурационная)

спонтанный пневмоторакс вследствие №3

астматический статус -- не просто затянувшийся приступ БА, это качественно новое состояние больных,  основным патогенетическим механизмом которого является полная блокада В2-адренорецепторов и проявляющаяся бронхоспазмом, отеком слизистой бронхов с гиперсекрецией бронхиальных желез, гипоксемией, полицитемией и синдромом острого легочного сердца. В астматический статусе может трансформироваться любой приступ БА, независимо от степени тяжести, а не обязательно тяжелой.

Бронхиальная астма

            В основу определения бронхиальной астмы (БА) положена концепция хронического воспаления дыхательных путей. БА - хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей в развитии которого принимают участие многие клетки (включая тучные и эозинофилы). У лиц с повышенной чувствительностью подобное воспаление вызывает :

 - повторяющиеся симптомы (удушье , тяжелое свистящее дыхание - визинг и кашель, особенно ночью и/или рано утром), обычно связанные с генерализованной, интермитирующей обструкцией мелких и крупных бронхов (в короткий период времени, различной степени выраженности), полностью или частично обратимой в межприступный период, обратимой спонтанно или под действием лечения;

 - повышение чувствительности к различным стимулам.

Таким образом, определение БА является клинико-функциональным и не содержит указаний на этиологию или структурные изменения. Ключевой отличительный симптом БА - обратимость обструкции бронхов. Астматический компонент может быть и при дифузных поражениях бронхов - при хроническом бронхите и эмфиземе легких.

                         Распространненость

В РБ за последние 10 лет заболеваемость БА выросла в 3 раза. Причем растет удельный вес тяжелых форм, в том числе среди молодого населения. С этим связана высокая инвалидность и летальность среди больных БА. Так, в западной Европе летальность составляет 1 : 100000 среди лиц 5-44 лет. Причем среди больных, умерших от БА, только 42% умирают непосредственно от нее. В США из-за БА ежегодно около 1 млн больных наблюдается в палатах интенсивного наблюдения. Частота рецидивов БА довольно высока (25-37%), что делает пациентов такими частыми визитерами этих палат.

В развитых странах мира распространенность БА среди взрослых составляет 1-5%. Если учитывать частоту "удушливого " бронхита в детском возрасте на фоне рецидивирующей инфекции дыхательных путей и гиперреактивность дыхательных путей (она не является самой по себе болезнью; лишь у части этих лиц в последствие развивается БА) во всех возрастных группах, - то частота БА еще больше повышается (до 10% среди детей). То есть, 5-10% всей популяции имеют либо БА, либо наклонность к ней - атопию (состояние, которое обуславливает развитие чрезмерного увеличения уровня IgE в ответ на антигенную стимуляцию, контакт с аллергеном окружающей среды, с развитием гиперчувствительности I типа). В половине случаев БА начинается в детские годы, на этот же период приходится и пик заболеваемости БА.

ЭТИОЛОГИЯ

БА - мультифакторное заболевание (скорее синдром, характеризующийся широким спектром нарушений ), в основе которого лежит увеличенный ответ,  гиперреактивность бронхов на широкий круг раздражителей: иммунологических, инфекционных, физической нагрузки  (ФН) и др., формирующаяся в результате суммации внутренних дефектов и внешних патогенных факторов.

Выделяют следующий комплекс факторов, способствующих формированию БА:

1. Предрасполагающие - обуславливают склонность индивидума к болезни, включают состояние атопии (например,  пищевой аллергии).

2. Причинные - они сенсибилизируют дыхательные пути и вызывают заболевание (это - чаще ингаляционные аллергены и химические сенсибилизаторы).

3. Усугубляющие - способствуют развитию обострения БА при воздействии разных факторов или повышают склонность к формированию БА (например, курение, загрязнение воздуха, ОРЗ, характер питания).

4. Тригерры - факторы запуска; они сами по себе не могут вызвать развитие БА, но если она есть - способны привести к ее обострению (например, ФН, холодный воздух, раздражающие аэрозоли, эмоции).

Основные внешние (факторы окружающей среды)  этиологические факторы развития БА

I. Неинфекционные атопические аллергены: сезонная пыльца трав; бытовые; производственные;

 - лекарственные, даже если они используются в офтальмологии, антибиотики - чаще пенициллины и тетрацеклины, сульфаниламиды; нестероидные противовоспалительные средства (НПВВ), так аспирин может вызвать тяжелый приступ, реже - растительные салицилаты; неселективные В-блокаторы (пропранолол) используемые в лечении аритмий и стенокардии; безопаснее использовать В1-селективные блокаторы в минимальных лечебных дозах - метопролол, атенолол;

  - аллергены: постельных клещей (для развития БА в период раннего детства важно воздействие домашнего клещевого аллергена в больших дозах); животных, особенно кошек и меньше собак (содержатся в слюне, экскрементах и слущенном эпителии); плесневых и дрожжевых грибков;

 - пищевые (рыба, яйца, молоко, орехи, пищевые добавки: краситель - тартразин и консерванты, используемые в барах и ресторанах - метабисульфит и моносодиум глютамат; углекислота - консервант фруктовых напитков; к ним чувствительны 5% астматиков). Алкоголь у 1/3 больных может ухудшать состояние (дыхательные симптомы могут сочетаться с ринитом), причем эффект обусловлен не этанолом, а другими содержащимися веществами.

2. Инфекция нижних дыхательных путей (прежде всего вирусы, бактерии, микоплазма, грибки). Так, вирусы, повреждая эпителий (временная потеря ресническ, десквамация и некроз), облегчают доступ аллергенов к вагальным рецепторам (последующую их стимуляцию) и "оседание" здесь вторичной инфекции; стимулируют высвобождение медиаторов. Вирусы способны вызвать гиперреактивность бронхов даже у здоровых на короткий термин. У детей, вирусная инфекция (чаще гриппозная и респираторно-синтициальная) ответственна за половину всех "вспышек" БА!  Частая респираторная инфекция в детские годы может впоследствии вызвать БА. У взрослых астматиков превалирование вирусной инфекции в период обострения БА отмечено у 10%.

   3. Механические и химические факторы - поллютанты,  ирританты (металическая, древесная, силикатная, хлопковая и др. пыль) - они вызывают повышение чувствительности к аллергенам и гиперреактивность бронхов, особенно на фоне ФН; пары раздражающих веществ (поражение идет за счет повреждения эпителия с рефлексом бронхоконстрикции) и сигаретного дыма (активное и пассивное курение). Так, курение предрасполагает к: увеличению уровня IgE,  сенсибилизации к профессиональным аллергенам и гиперреактивности бронхов, особенно у пожилых лиц. Кроме того, если беременная женщина курит, то развиваются " плохие" бронхи плода уже в матке. В последующем, если этот ребенок будет курить и находится в неблагопритяных условиях, - имеется высокий риск развития атопической БА. Промышленные аэрозоли на рабочем месте (с высоким уровнем дисульфида серы, озона) - также способны повышать реактивность бронхов, повреждать эпителий дыхательных путей, усиливать стимуляцию ирритативных рецепторов бронхиального дерева, вызывать обострение БА и утяжелять клинику болезни.

4. Климат, физические и метеорологические факторы. Астматики часто связывают появление симптоматики с: изменениями температуры; сыростью и ростом влажности (в сырые, дождливые дни выявляется рост грибков плесени); ингаляциями холодного воздуха (ветры могут влиять на больного за счет прямого охлаждающего действия); колебаниями барометрического давления и магнитного поля; сезонной пыльцы. Хотя роль этих факторов точно трудно оценить.

5. Нервно-психические, стрессовые воздействия и ФН (сужение бронхов от ФН возникает у 80% астматиков!) - ведущие к беспокойству и гипервентиляции, которая может спровоцировать бронхоспазм. Так, плач и смех также могут вызвать приступ, посредством охлаждения дыхательных путей, как при БА-физического усилия.

Имеются данные, что инфекционные и психологические факторы были важными в развитии приступа у 70% астматиков, а алергические - у 36%. Большая часть астматиков имела комбинацию этих факторов.

Б. Основные эндогенные  этиологические  факторы

I. Наследственная предрасположенность (аллергическая наследственность по данным семейного анамнеза) является фактором риска развития БА. Так, если БА болеет один из родителей, то шанс заболеть у ребенка равен 25%, если болеют оба - то 70%, причем превалирование БА идет в первом поколении. Передача атопии (ринит, коньюктивит, экзема, БА) по наследству происходит по аутосомно-доминантному пути, возможно через многие гены. Определенную, способствующую роль роль играют: возраст родителей (старше 40 лет), недоношенность и искуственное вскармливание ребенка. Повышеная чувствительность кожи также является фактором развития гиперрреактивности дыхательных путей, даже в отсутствие симптоматики БА. Отмечено, что у половины лиц с сильной экземой, впоследствие развивается БА.

2. Генетические факторы: генетические маркеры крови, система HLA антигенов, поражение симпатической нервной системы (снижение мукоцилиарного клиренса и тонуса В2-адренорецепторов на фоне повышения тонуса парасимпатической системы ). В целом БА является мультигенетическим заболеванием.

3. Врожденные биологические дефекты: бронхопульмональная дисплазия, патология носа и синусов (так, выраженный хронический риносинусит ухудшает течение БА за счет постоянной аспирации назального секрета в легкие. особенно в период сна или посредством рефлекторного бронхоспазма; поэтому лечение хронического синусита у астматика приводит к улучшению течения БА), недостаток Ig A, M, T-супрессоров и неполноценность их функции; врожденная повышенная чувствительность гладких мышц к биологиески активным веществам; изменения ферментных систем, участвующих в образовании циклических нуклеотидов; повышенная чувствительность бронхов и проницаемость мембран).

ПАТОГЕНЕЗ

Хотя многие агенты могут вызвать приступ, природа индивидуального приступа в целом мало зависит от стимулов. Причинные факторы БА делятся на "индукторы" (вызывающие воспаление дыхательных путей и связанное с этим последующее их сужение и гиперреактивность ) и астматические "тригерры", запускающие развитие бронхоконстрикции. Хотя тригеры могут быть разными - результирующий ответ бронхов будет стандартным. Все формы БА связаны с воспалительной реакцией слизистой оболочки на антигены (аллергены) окружающей или эндогенной среды.

Приступ БА нельзя рассматривать только как бронхоспазм (спазм гладких мышц), ибо первичное, фундаментальное звено в патогенезе - особая форма хронического, серозно-десквамативного персистирующего воспаления в бронхах (преобладает повреждение клеток с выделением медиаторов) с отеком стенки дыхательных путей, повышением секреции мокроты и последующей закупоркой мелких бронхов, бронхиол (эозинофильный хронический бронхит, не связанный непосредственно с инфекционным процессом ), которое сложным образом приводит к гиперреактивности бронхов.  В целом БА - заболевание формирование которого обусловлено механизмами аллергии, Т- клеточного иммунитета и воспалением.

В упрощенном виде патогенез БА  можно представить как комбинацию двух основополагающих механизмов: хронического воспаления дыхательныхпутей и гиперреактивности бронхов.    Вначале, вследствие инициирования различными механизмами, возникает хроническое воспаление дыхательных путей (отек, вазодилятация, клеточная инфильтрация, увеличение слизистых желез и мышечной массы бронхов ) и начинают выделяться медиаторы воспаления. Воспаление дыхательных путей - комплесный процесс, который начинается с повреждения эпителия, нарушения микроциркуляции и последующего взаимодействия первичных, вторичных эффекторных клеток и их медиаторов.

Закономерный характер развития воспаления при БА в большей степени обусловлен медиаторами воспаления. Они высвобождаются из первичных (тучные, эпителиальные, макрофаги) и вторичных (эозинофилы, нейтрофилы, макрофаги, тромбоциты) клеток воспаления, которые мигрируют в просвет дыхательных путей (рис.1). Воздействие медиаторов приводит к: токсическому воздействию на окружающие ткани с их локальным повреждением, развитию спазма гладких мышц, повышению проницаемости эпителия, отеку и гипер-дискринии. Медиаторы могут действовать  прямо на гладкие мышцы бронхов или опосредованно, за счет стимуляции афферентных нервов в дыхательных путях.

Таким образом, клетки воспаления и их медиаторы, локализованные в зоне действия аллергена формируют воспалительную реакцию в бронхиальной стенке. Доминирующим при БА является эозинофильный тип воспаления с ростом уровня ИЛ 4-5 при атопической БА и ИЛ-2, ГМ-КСФ - при эндогенной БА. Патоморфологической особенностью "эозинофильного" воспаления в стенке бронхов при БА является меньшая степень деструкции и некроза , чем при "нейтрофильном" воспалении (у больных хроническим бюронхитом), которое формирует гнойный очаг. Последний тип воспаления может также иметь место у астматиков, но в случае длительного, многолетнего течения болезни, когда присоединилась бактериальная инфекция.

Многие функции дыхательных путей находятся под нервным контролем. При БА нервный контроль нарушен и нервные механизмы играют определенную роль в патофизиологии и симптоматике БА. Между воспалением в дыхательных путях и нервным контролем имеется взаимодействие: воспалительные медиаторы влияют на нейротрансмиссию и снижают порог для стимуляции ирритантных рецепторов. Через блуждающий нерв и ацетилхолин оказывается парасимпатическое влияние: стимулируетcя бронхоспазм и повышается секреция мокроты, посредством эфферентного вагального пути. Ему противостоит симпатическое влияние: стимулирует многочисленные В2-адренорецепторы в бронхах, вызывая расслабление гладких мышц, снижение секреции мокроты. Обнаружена и 3-я группа нервов (нехолинергические), которые стимулируют или ингибируют функции дыхательных путей. Роль этих нервов до конца не ясна. Полагают, что развитие  БА может быть результатом патологии числа и функции В-адренорецепторов (или повышения числа a-рецепторов), что позволяет a-рецепторам пересилить влияние последних и приводить к бронхоконстрикции.

Первичные клетки вызывают изменения после контакта с аллергеном. Тучные клетки не играют основной роли в хроническом воспалении, но их роль важна в формировании немедленной реакции на введение аллергена. Альвеолярным макрофагам и их медиаторам придается большое значение в развитии хронического воспаления по сравнению с тучными клетками. Так, в отличие от тучных клеток, активность альвеолярных макрофагов не подавляется симпатомиметиками, поэтому с этой целью необходим прием глюкокортикостероидов (ГКС). Клетки эпителия бронхов также высвобождают медиаторы, прежде всего метаболиты арахидоновой кислоты.

Вторичные эффекторые клетки запускают хронический воспалительный процесс с которым связано длительное течение БА. Так, активированные эозинофиллы (имеется корреляция между их числом и гиперрреактивностью бронхов) высвобождают различные медиаторы, радикалы свободного кислорода, катионный белок, - которые обладают цитотоксическим действием и постепенно ведут к десквамации эпителия бронхов, повреждению более глубоких тканей слизистой дыхательных путей. Последняя становится более проходимой для аллергенов, снижается порог чувствительности для ирритантных рецепторов, ответ бронхиального дерева развивается при более низком уровне стимуляции и с большей интенсивностью. Эффекты эозинофиллов хорошо подавляются ГКС  и плохо -  аэрозольными В2-агонистами (В2-АГ).

В настоящее время центральным звеном в каскаде воспалительных реакций при БА являются Т-лимфоциты, которые выделяют цитокины, управляющие активностью других клеток. Роль базофилов до конца не ясна, но они в 100 раз! чувствительнее к комплексу антиген-антитело, чем тучные клетки. Возможное значение нейтрофилов в генезе воспаления при БА меньшее, чем других клеток и также не достаточно ясно. Нейтрофилы первыми появляются в дыхательных путях в период воспаления, но первыми и исчезают из них в ходе его уменьшения.

    Лейкотриены,    простогландины  и     фактор агрегации тромбоцитов ,  являясь   метаболитами арахидоновой кислоты,  играют    важную   роль    в   поздних фазах воспалительной реакции и при хронической БА. Радикалы свободного кислорода подавляют микробы, но вызывают повреждение и воспаление дыхательных путей.

Гиперреактивность мускулатуры бронхов отражает повышенный ответ бронхиального дерева - бронхи сокращаются легко и слишком сильно (изменяется калибр бронхиального дерева в течение дня и в различные дни) с появлением симптоматики при воздействии разных экзо-эндогенных стимулов: приступы удушья рано утром или ночью или в ответ на вдыхание холодного воздуха, ирритантов или физическую нагрузку. В основе механизмов гиперреактивности дыхательных путей лежит повышение активности: холинергической нервной системы, а-адренорецепторов, афферентных нервов и снижение активности В-адренергических бронходилятаторных систем. Возникает дисбаланс а-В-адренорецепторов: снижается активность В и возрастает - а-рецепторов. Возможно,  функция В-адренорецепторов "плохо" отрегулирована (например, после воздействия воздушных ирритатнтов в больших дозах или последствий вирусной инфекции) на фоне неизмененной активности холинергических рецепторов, что и приводит к блокаде В-адренорецепторов.

Вследствие воздействия аллергического раздражителя, инфекции и физического напряжения из тучных клеток (специфических трригеров ) высвобождаются медиаторы, ведущие к немедленной бронхоконстрикции (за счет прямой стимуляции рецепторов внутри дыхательных путей и как результат иммуноопосредованных процессов) и, с промедлением,  к воспалительной реакции (рис.2). Химические и физические факторы окружающей среды способны, за счет раздражения клеток эпителия дыхательных путей и макрофагов, вызвать индукцию цитокинов, которые активируют лейкоциты с последующим формированием воспалительной реакции в бронхолегочной ткани, характерные для БА.

Пояснения к  рисунку 2.

IgE (предназначены для связывания аллергенов окружающей среды) вырабатываются лимфоидной тканью под действием внешней аллергии. Аллергены запускают немедленные (IgE-зависимые) и замедленные (Т-клеточно-зависимые) аллергические реакции. Комплекс IgE-антиген оседает на мембране тучных клеток (а также на базофилах, эозинофилах, макрофагах и тромбоцитах), вызывая  их последующую дегрануляцию и выброс медиаторов. Они реагируют со специфическими рецепторами на поверхности гладких мышц бронхов с последующим развитием бронхоспазма. При наличиии сенсибилизации к специфическому антигену , повторное действие антигена на ту же ткань усиливает выработку специфического IgE. Ранние астматические реакции обуловлены воздействием медиаторов тучных клеток.

Помимо вовлечения IgE, Т-лимфоциты, при наличии соответствующего антигена, могут высвобождать цитокины, которые вызывают накопление и активацию лейкоцитов. Это провоцирует начало воспалительного касакада, формируется взаимодействие Т-лимфоцитов и эозинофилов крови.

Воздействие аллергена изначально запускает первичные эффекторные системы клеток, которые, выделяя медиаторы, вовлекают вторичные эффекторые клетки. В поддержании воспалительного ответа большую роль отводят фибробластам, эпителиальным и эндотелиальным клеткам, которые вырабатывают большое число цитокинов, обеспечивающих неиммунологические механизмы усиления и поддержания воспалительного ответа.

Ответ дыхательных путей на ингалированный антиген идет в две фазы. Первая, ранняя астматическая реакция, формируется с быстрым развитием бронхоспазма (вследствие медиаторов), с максимумом через 15-20 минут после воздействия и спонтанно проходящая в течение последующего часа. Это соответствует I типу аллергической реакции и возникает у лиц с атопической БА. Возникающий бронхоспазм легко обратим при ингаляции В2-АГ; профилактический прием интала и В2-АГ блокирует этот бронхоспазм. Вторичная, поздняя астматическая реакция (ее блокируют ГКС) у половины больных БА возникает как вторая волна сужения бронхов, вследствие воспаления, отека бронхов и бронхоконстрикции (усиливается  неспецифическая гиперреактивность), в течение 4-8 часов после воздействия антигена. Поздний ответ более интенсивный и продолжительный (иногда растягивается на 12 часов), чем реакции немедленного типа и может возникать повторно, в последующие дни.  Поздние астматические реакции отвественны за хроническое течение БА, причем часто это ГКС-зависимые фрмы.

Функциональные последствия воспаления бронхов следующие: формирование гиперреактивности дыхательных путей (вследствие постоянной стимуляции из воспалительных клеток), вариабельность суточной пикфлюометрии и ограничение потока воздуха. Даже малые уменьшения калибра бронхов имеют драматический эффект для воздухотока, - резко увеличивается сопротивление дыхательных путей (так как имеется соотношение: r4 - сопротивление).

Цепь событий, приводящих к хроническому воспалению дыхательных путей не достаточно ясна, но вероятно связана с сенсибилизацией организма и определяется большим числом факторов риска, включая: воздействие аллергенов плюс семейный анамнез, болезни дыхательных путей в детстве и возможно хроническое пассивное курение.

Со временем снижается роль спазма гладких мышц бронхов в формировании обструкции бронхов (сужении дыхательных путей)  и возрастает значение: возникающего отека бронхиальной стенки (через 6-14 часов после контакта с аллергеном), вследствие  инфильтрации стенки эозинофилами, базофилами, нейтрофилами и лимфоцитами  (отек может сочетаться или не сочетаться с бронхоспазмом) и патологии мукоцилиарного клиренса. Из-за гиперсекреции и потерии реснитчатого эпителия, ухудшается удаление секрета и формируются слизистые пробки, с последующим уменьшением просвета бронхов. Мукоцилиарный компонет труднее всего поддается бронхолитическому лечению, обычно требуется несколько недель лечения ГКС для обратного развития. Кроме того снижается и ответ на вдыхание В2-АГ, так как затрудняется проникновение в бронхи ингалированных бронхорасширяющих веществ.

Суммарным последствием воспаления дыхательных путей in vivo является спазм гладкой мускулатуры бронхов, рост проницаемости легочной сосудистой сети, отек слизистой стенки бронхов. На поздних стадиях БА идет перестройка бронхиального дерева; формируется необратимая обструкция дыхательных путей за счет: утолщения их стенки, вследствие: отека, увеличения толщины гладких мышц, субэпителиального фиброза и изменения эластических свойств стенки бронха. Со временем на эти изменения нередко наслаивается эмфизема легких и формируется астматическая форма хронического обструктивного заболевания легких (ХОЗЛ) с малообратимой обструкцией дыхательных путей, как наиболее значимое осложнение БА. Все это хорошо известно врачам, лечащим долго одних и тех же больных БА.

У длительно болеющих астматиков со временем накапливается избыток мокроты в дыхательных путях, что снижает суммарное поперечное сечение бронхов и усиливает их ответ на внешние стимулы (даже при отсутствии гипертрофии гладких мышц дыхательных путей), приводя к спазму гладких мышц и влияя на обьем и состав мокроты. Медиаторы, высвобождающиеся из проникающих в дыхательные пути клеток вторичного воспаления (под действием факторов риска ) приводят к этим же последствиям, но на протяжении более длительного периода (отстроченная астматическая реакция ). В поздней реакции на аллереген и прогрессировании БА важная роль отводится Т-лимфоцитам. Идет перестройка иммунной системы на Th-2-зависимый путь (переключение синтеза В-лимфоцитами Ig M, G на синтез Ig E), когда активация антигенспецифичных Т-лимфоцитов может идти и при отсутствии антигена (аллергена), являясь иммунопатологической основой болезни.

Выделяют три фазы бронхиального воспаления: 1-я - фаза резкого бронхоспазма (под действием тучных клеток и выбрасываемых ими медиаторов ); 2-я - поздняя фаза отечности (благодаря лейкотриенам, простогландинам, нейтрофилам ) и 3-я - фаза от резкого обострения до хронического воспаления (под действием эозинофилов, нейтрофилов, макрофагов, моноцитов ).

В большинстве случаев БА является первично-аллергическим заболеванием, что обуславливает развитие болезни  и ее проявления преимущественно через IgE-зависимый механизм. В патогенезе БА ведущую роль играют:

I тип аллергических реакций, гиперчувствительность немедленного типа (взаимодействие аллергена + IgE) с опосредованной активацией тучных клеток и выбросом медиаторов (он встречается у 90% молодых лиц, при атопической БА) ;

IV тип - клеточно-тканевой (макрофагально-лимфоцитарная кооперация ), который обуславливает клеточные реакции с образованием клеточных инфильтратов под воздейтвием аллергенов (этот тип доминирует при инфекционно-зависимой БА). С возрастом роль IgE-опосредованных реакций снижается и у больных старше 60 лет они встречаются только в 30% случаев.

Таким образом, формирование и прогрессирование БА, включая отдаленную (в большей степени) и раннюю (в меньшей степени) реакции бронхоспазма под действием аллергена, - зависит от акумуляции и функциональной активности лейкоцитов крови, мигрирующих в стенку бронха.

  Определенную патогенетическую роль играют и биологические дефекты на уровне:

 - организма (дефекты иммунной, эндокринной, нервной систем),  

 - органа  (гиперчувствительность и гипереактивность бронхов к БАВ, аллергены, поллютанты, нарушение фаз сурфактанта и мукоцилиарного клиренса ),

 - клетки (нестабильный метаболизм тучных клеток, снижение функциоанльной активности альвеолярных макрофагов ),

 - субклеточном уровне: дефекты мембранорецепторных комплексов, вторичных мессинджеров, нарушения гомеостаза ионов кальция и магния.

          КЛАССИФИКАЦИЯ  БА

Используется международная классификация (МКБ-10; ВОЗ, Женева, 1992), которая позволяет иметь единую точку зрения на суть патологии. Так, термин БА применяется к больным с полностью обратимой обструкцией бронхов, без наличия симптомов хронического бронхита (ХБ) и эмфиземы легких (ЭЛ). БА нельзя рассматривать в отрыве от ХОЗЛ, так как значительная часть больных ХОЗЛ имеет визинг, астматический бронхит или даже БА! То есть, среди больных ХОЗЛ есть астматики, а среди астматиков - есть больные с ХОЗЛ.

J.45. БА (4 формы ):

    Исключаются: хронический астматический бронхит; острая тяжелая БА    (с      целью    эпидемического     обследования );    хроническая обструктивная  БА (ХОБ+ЭЛ+БА);  эозинофильный инфильтрат с БА; заболевания легких, обусловленные воздействием экзогенных веществ.

 J.45.0. Преимущественно атопическая БА (выявлен внешний аллереген) (5 вариантов): включаются аллергические - бронхит необозначенный как хронический, ринит с БА, атопическая БА, экзогенная (внешняя) БА и сенная лихорадка с БА.

 J.45.1. Неаллергическая БА: включаются - эндогенная (внутренняя, идиопатическая), медикаментозная неаллергическая (например, аспириновая БА).

 J.45.8. Смешанная БА (комбинация J.45.0 и J.45.1.)

J.45.9. БА неуточненная : включаются два варианта - астматический бронхит и поздно возникшая БА (как один из вариантов дисметаболической БА).

J.46. Астматический статус (острая тяжелая БА). Это временный диагноз, после купирования статуса необходимо выяснение формы и варианта БА.

Выделяют и профессиональную БА, которая может быть аллергической (характерно увеличение циркулирующего IgE в ответ на воздействие агента на рабочем месте) и неаллергической (механизмы другие,  нежели IgE-опосредованные).

Экзогенная БА возникает чаще в детском возрасте у лиц с атопией (экзема, ринит). До половины астматиков имеют первые симптомы БА до 10 лет, особенно на фоне рецидивирующей инфекции бронхов от воздействия известных аллергенов. Например, домашней пыли, постельного клеща, перхоти домашних любимцев - кошек, собак и птиц, плесени, аллергена тараканов. Приступы удушья возникают при уборке комнат, чистке ковров. Эта форма БА хорошо лечится (часто эффективна гипосенситизация!); ее течение преходящее: с возрастом может "затихать". Иногда период ремиссий составляет 10-20 лет, с последующем появлении симптоматики во взрослые годы. Но у половины детей БА с возрастом "не уходит", на это влияют: аллергическая конституция, характер значимого аллергена, количество и тяжесть приступов.

Для этой формы БА также характерны: генетическая предрасположенность к антигенным воздействиям с последующей избыточной продукцией Ig E (его уровень повышен у 60% больных) и формированием аллергических реакций немедленного типа, семейный анамнез БА, положительные кожные (хотя бы одна из следующих - пыльца трав, домашняя пыль, шерсть кошек или собак) и бронхопровокационные пробы, сезонность симптоматики (сенная лихорадка, сезонный ринит, экзема - она может появиться задолго до БА!), наличие других аллергических симптомов (аллергический риносинусит без симптомов инфекции); отсутствие инфекционного бронхолегочного процесса. Многие больные получали антибиотики по поводу инфекции дыхательных путей задолго до формирования БА. Данная форма  болезни утяжеляется при появлении  полиаллергии и наслоении инфекционного компонента.

Эндогенная БА (поздняя, идиопатическая ) включает все другие разновидности болезни. При этой форме нет семейного анамнеза, повышены эозинофилы в крови и мокроте, приступы возникают под действием внутренних стимулов (чаще - пневмония, ХБ, ОРЗ ); нет известного аллергена; имеется гиперчувствительность к бактериям или их продуктам; нет других аллергических симптомов; уровень Ig E нормальный; обычно возникает после 45 лет (чаще  у лиц, уже имеющих хронические воспалительные изменения в дыхательных путях и длительные контакты с ирритантами) ; обычно плохо лечится (неудовлетворительный ответ на В2-АГ требуется прием ГКС); гипосенсибилизация неэффективна (так как аллерген не определяется); нет тенденции к "смягчению" течения болезни, а наоборот, характерно ее неуклонное прогрессирование из-за развития смешанной обструкции дыхательных путей (астматическая форма ХОЗЛ) и частое развитие астматических состояний .

    В странах СНГ пока принята классификация БА (по Г.Б.  Федосееву), когда, которая включает: этапы развития заболевания (так как болезнь имеет продолжительную донозоологическую стадию и поставить диагноз астмы трудно из-за отсутствия четких, ранних диагностических критериев), формы и клинико-патогенетические варианты.

  I этап. Биологические дефекты (внутренняя готовность к развитию БА) генетические или приобретенные у здоровых лиц - как признак угрозы развития БА. Эти деффекты обусловлены повышением в окружающей атмосфере уровня атопических аллергенов, химических и механических ирритантов. У этих лиц нет клинических симптомов БА, но могут быть положительные бронхопровокационные пробы с ацетилхолином, гистамином.

II этап. Состояние предастмы (наличие факторов риска на фоне гиперреактивности дыхательных путей) включает: острые, рецидивирующие заболевания бронхов с обратимым бронхообструктивным синдромом и сильным, приступообразным кашлем, усиливающимся от действия разных факторов (например, запахов, снижения температры воздуха), но без выраженного приступа удушья; внелегочные проявления алергии (крапивница, отек Квинке, мигрень, эозинофилия крови и мокроты); наследственная предрасположенность к аллрегическим заболеваниям и вазомоторные расстройства.  Состояние предастмы включают в диагноз после основного заболевания. Чем больше этих признаков представлено в клинике, тем выше риск формирования БА.  40% близких родственников этих лиц страдают аллергическими заболеваниями.

III этап. Клинически оформленная БА с появлением клинически значимых, четко очерченых во времени приступов удушья. БА  формируется у 10-20% больных с предастмой, что зависит прежде всего от индивидуальных особеностей организма.

IY этап.  Угасание активности БА во второй половине жизни. Половина больных умирает от других болезней.

Частые осложнения БА:

- дыхательные: астматический статус (резистентная бронхоконстрикция), эмфизема легких, острая дыхательная недостаточность (хроническая дыхательная недостаточность очень редка при БА!), пневмония, спонтанный пневмоторакс на высоте приступа (часто обусловлен врачебными манипуляциями - использованием интермитирующего положительного давления и лаважа бронхов), ателектаз или колапс легких (вследствие слизистых пробок), которые нередко трудно выявить рентгенологически;

- сердечные (нередко обусловлены приемом больших доз теофеллина и В2-агонистов): остановка сердца, острый инфаркт миокарда, аритмии, дистрофия миокарда, острое легочное сердце и редко - хроническое;

- желудочно-кишечные (часто вызваны приемом оральных ГКС): пептическая язва, кровотечение, перфорация язвы;

- метаболические: гипокалиемия (обусловленна приемом ГКС и В2-агонистов).

БА обычно не смертельное заболевание, но летальность при ней может быть  обусловлена:

- некупирующимся астматическим состоянием (развитие асфиксии за счет резкой  обструкция мелких бронхов, вязкой мокротой)

- внезапной смертью (вследствие кардиальной аритмии),  обусловленной пародоксальным взаимодействием избыточного количества аэрозольных В2-АГ с собственной адреналовой системой астматика в условиях стресса, который сопровождается огромным выбросом эндогенных катехоламинов.

Формы БА - иммунологическая (А) и  неиммунологическая (Б). Клинико-патогенетические варианты:

А: 1. Атопический (до 20% всех форм БА)

2. Инфекционно-зависимый (опосредованный) (более 50%). Первичная БА формируется у ранее здоровых лиц, часто после перенесенной пневмонии (и плохо леченной !), ОРЗ. Вторичная БА формируется на фоне очагов инфекции в бронхах (ХБ). В пользу нее свидетельствуют: рост титра противовирусных антител или выявление диагностических титров антител к микробам; положительный эффект от противовирусной или антибактериальной терапии.

3. Аутоиммунный. Встречается редко и характеризуется тяжелым, беспрерывно-рецидивирующим течением, при исключении других причин тяжести.

Б: 4. Дисгормональный. Имеется ГКС недостаточность и частая   ГКС-зависимость БА. Нередко развивается у женщин в период климакса или при заболеваниях эндокринной системы (патология щитовидной железы, надпочечников).

5. Нервно-психический (3%):  приступы провоцируются психо-эмоциональными факторами, в период приступа отмечается дыхательная паника. В анамнезе имеются травмы психические и головного мозга, а также конфликты в семье и на работе.

6. Выраженный адренергический дисбаланс. Этому варианту способствуют: рецидивирующая вирусная инфекция; выраженная гипоксемия, ацидоз; эндогенная гиперкатехолемия и частое, бесконтрольное применение в больших дозах дозированных аэрозолей В2-АГ. Например, несмотря на то, что больной начинает дышать беротеком более 12 раз в день, его эффективность снижается - возникает пародоксальная реакция и предположение о наличии адренергического дисбаланса.

7. Холинергический, ваготонический (10%). То есть  "влажная " БА - слабо очерчен приступ удушья, имеется обструкция проксимальных отделов, обильная слизистая мокрота до 300 мл/сутки, брадикардия, потные влажные ладони, стойкий красный дермографизм, хороший эффект от приема М-холинолитиков; нередкое сочетание БА с язвенной болезнью 12-перстной кишки.

8. Первично-измененная реактивность бронхов (15%), протекающая в двух вариантах.

    Простогландиновый вариант, аспириновая БА (7%). аспирин иногда может вызвать фатальный приступ БА в течение нескольких минут после его приема. В основе данной БА лежит нарушение метаболизма арахидоновой кислоты: аспирин блокирует выработку циклооксигеназы и метаболизм идет по липоксигеназному пути (снижается выработка бронхорасширяющего ПГЕ и усиливается выработка бронхоконстрикторов - ПГф2а, лейкотриенов, МРС-А. У такого больного (чаще атопика ) имеется астматическая триада симптомов: непереносимость аспирина (или препаратов НПВВ - ибупрофен, индометацин, реже - парацетамол; растительных салицилатов, имеющихся в незрелых яблокая, абрикосах, крыжовнике) + рецидивирующая полипозная риносинусопатия + приступы удушья.

Факторами риска развития аспириновой (анальгетической) БА являются: наличие хронических гиперпластических процессов в верхних дыхательных путях (полипоз носа, хронический синусит и ринит), непереносимость алкоголя и хроническая крапивница. Если у больного БА есть указания в анамнезе, что он плохо переносит НВПП, то он не должен иметь их дома. При проведении лечения другими лекарствами необходимо тщательно смотреть их состав.

Вариант БА физического усилия (8%) чаще отмечается у молодых астматиков. В основе его лежит избыточная потеря влаги из дыхательных путей при  быстром дыхании. Это вызвает их охлаждение, высвобождение медиаторов и последующий бронхоспазм с симптоматикой - тяжести в грудной клетке, визинга с кашлем или без него, одышки. Приступ удушья  обычно возникает через 15-20 минут после физической нагрузки (чаще бега, езды на велосипеде ) на фоне вдыхания холодного воздуха (например, если больные бегут против него). Иногда приступ появляется или усиливается даже после прекращения физической нагрузки. Утепление вдыхаемого воздуха позволяет уменьшить проявления астмы. Этот феномен хорошо известен атсматикам, которые обматывают шарф вокруг лица во время движения на холодном воздухе. Данная форма БА хорошо выявляется на велоэргометрии. Этот вариант верифицируется отсутствием доказательств ведущей роли других патогенетических механизмов БА, формирующих гиперреактивность бронхов. Больные с выраженными проявлениями этой БА должны регулировать свою ФН в период обострения болезни или когда имеется воздействие холодного воздуха.

Выделяют и атипичную, "сухую" форму БА, которая  характеризуется тем, что имеются: обструкция дистальных отделов по типу бронхиолита, выраженный надсадный кашель со скудной, вязкой мокротой с бронхиальными слепками.

Возможны различные комбинации этих вариантов, причем нередко к моменту обследования один является ведущим. В ходе развития БА может происходить смена основного и второстепенных вариантов или их суммация, что утяжеляет течение БА и создает трудности в лечении. Например, яркие проявления атопии в детстве с годами уходят на второй план и течение БА становится зависимым от инфекционных, дизгормональных и др. факторов.

Терминология БА:

Фазы БА: обострения, затухающее обострение, ремиссия (стабильная,  нестабильная). Критерии обострения БА: явная недостаточность предшествующей базисной терапии, повышение потребности в препаратах и снижение чувствительности к ним, появление и нарастание бронхиальной обструкции - снижение обьема форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1) или  пиковой скорости выдоха (PEF) вне приступов удушья; нарушение дренажной функции бронхов (хуже откашливается мокрота).

Нестабильная ремиссия: нет приступов удушья или есть их клинические эквиваленты, возникающие под влиянием различных стрессов или специфических аллергенов.

Стабильная ремиссия: состояние при котором в течение двух лет отсутствуют проления БА, в том числе и скрытые нарушения  функции внешнего дыхания (ФВД).

Хроническая БА - клинически эти лица имеют комбинацию симптомов ХОБ (поражение мелких дыхательных путей ) и БА

Обструктивная (астматическая форма ХОЗЛ) БА: имеются астматические симптомы плюс неполная обратимость обструкции бронхов, которая сохраняется после максимального лечения бронходилятаторами и пероральными ГКС.

 Астматический бронхит - промежуточное состояние, когда хронический или острый бронхит связаны с " удушливым" дыханием или периодическим дыхательным дискомфортом, но нет четких классических (очерченых во времени ) приступов удушья, особенно в ночное время суток. У этих лиц доминирует бронхит. Использование данного термина мало резонно, так как на практике  это начинающаяся БА (больным помогают аэрозольные В2-АГ).

             Астмо-похожие симтомы - могут возникать  у  здоровых  лиц под действием различных факторов (например, токсических газов, вирусной инфекции ) или могут следствием других заболеваний - синдромальная БА (например, синдром Чардж-Строса ).

Латентная, потенциальная БА - описывает нормальных лиц с гиперреактивностью дыхательных путей. Они часто имеют в анамнезе БА или семейный анамнез БА. У многих из них впоследствии развивается БА, в зависимости силы воздействия вредных факторов.

" Нестабильная БА " - учащение и утяжеление приступов, снижение эффекта от бронхолитиков, резкие колебания и неуклонное снижение ОФВ1.

   Персистирующая БА: многие месяцы, даже годы имеется постоянная симптоматика (визинг, тяжесть в грудной клетке, затрудненное дыхание и кашель) ; для нее характерны малые периоды,  когда отсутствуют симптомы или вообще нет ремиссий плюс хроническая патология дыхательных путей с большими  вариациями данных  дневной пикфлуометрии.  Симптомы появляются в ответ на действие определеного фактора или даже без него. Необходим регулярный прием бронходилятатров.

Эпизодическая, сезонная БА: эпизоды приступов (обструкции бронхов или кашля) сменяются безсимтомными периодами, когда не требуется лечение. Симптомы могут повторяться (обычно ночью, рано утром) ежедневно, еженедельно, ежемесячно или ежегодно. Приступ может быть тяжелый и потребовать лечения несколько дней и даже недель. Эта форма более характерна для молодых лиц с атопией (например, аллергическим ринитом). Имеется полная обратимость обструкции бронхов, в период ремиссии нет обструкции дыхательных путей и симптоматики.

                      Патоморфологические данные при БА.

В случае смерти больного от астматического статуса находят пять характерных структурных изменений, которые неравномерно распределены по бронхиальному дереву:

1 Мукоцилиарная патология: в претерминальных и терминальных бронхиолах  имеются пробки вязкой мокроты (смесь слизи, сывороточного протеина, воспалительных клеток и осколков, содержащих эозинофилы, лимфоциты, слущенные эпителиальные клетки), закупоривающие просвет, с последующим развитием ателектазов.

2. Увеличение размера и числа слизистых желез (бокаловидных клеток) с последующей избыточной секрецией слизи (развитием гипер-дискринии).

3. Утолщение и нерегулярность базальных мембран вдоль всего бронхиального дерева, которое сохраняется даже после проведенного лечения. Это повышает доступ медиаторов к внутриэпителиальным нервам с опосредованным развитием отека, повышением секреции слизи и бронхоспазма (все то, что характеризует приступ БА).

4. Вариабельный воспалительный инфильтрат (интенсивное воспаление и отек слизистой) из активированных мононуклеарных клеток, эозинофилов, Т-лимфоцитов в подслизистой ткани. Нарушается целостность эпителиальной выстилки с последующим пропотеванием плазматических белков, что затрудняет удаление секрета из мелких дыхательных путей. Тканевая эозинофилия может исчезать после лечения ГКС.

  5. Гипертрофия гладких мышц бронхиол.

На секции: легкие большие, полностью заполняют полость грудной клетки, так как альвеолы не могут спадаться из-за слизистых пробок; вес легких нормальный; чередование участов эмфиземы и ателектазов, коллапсов (связанных с абсорбцией воздуха из альвеол); чередование мелких перифокальных фокусов рубцевания и бронхоэктазов.

                                      Клиника БА

       Она складывается из следующих синдромов:

1. Бронхообструктивный (удушье и визинг - шумное дыхание с наличием звуковых, дистанционных хрипов, связанных с дыханием)

2. Бронхопульмональный (кашель, выделение мокроты, боль в груди, одышка, интоксикация, гипоксия )

3. Кардиопульмональный (тахикардия, повышение АД, легочная гипертония; на ЭКГ - нарушения сердечного ритма, синдромная коронарная патология; снижение ударного обьема сердца).

4. Нервно-психический (развивается при длительной гипоксемии и гиперкапнии)  проявляется респираторной энцефалопатией - варьирующей неврологической симптоматикой: головной болью, сонливостью, раздражительностью и даже агрессивностью, тремором, эйфорией, неадекватностью поведения).

Диагностика БА основывается на обьективной оценке одышки, характера и степени тяжести бронхиальной обструкции (кашля, "свиста" при дыхании, удушья, гипереактивности и обструкции дыхательных путей, имеющей как правило обратимый характер ). Эпизодические кашель и удушье сами по себе не являются диагностическими, хотя их появление в ночное время (или утренние часы ) - наиболее характерно для БА. Обычно "по настоящему" БА начинается после 30 лет, появление ее у взрослого может быть и "возвращением" БА из ранних детских лет. БА может начинаться остро (с внезапного удушья), но чаще развивается постепенно с преходящими эпизодами визинга и/или удушья в различное время и при определенных обстоятельствах.

При любом варианте течения БА основные клинические симптомы одинаковые: чаще - приступ удушья,  визинг, кашель; реже - тяжесть в грудной клетке, усиливающаяся при физической нагрузке.

В развитии приступа БА можно выделить три периода: предвестников (иногда их нет) - разгара - обратного развития.

За несколько минут или часов до начала приступа могут появляться предвестники будущего приступа. Так, при атопической БА это могут быть обильное отделение слизистой мокроты, першение в горле, "песок" в глазах, вазомоторные реакции со стороны слизистой носа или зуд кожи вокруг носа; при инфекционно-зависимой БА - появление сухого,повторного и мучительного кашля, часто возникающего во сне, что будит больного. Указанные выще симптомы могут сопровождаться головной болью, усталостью, чрезмерным диурезом и изменением настроения.

 В период приступа субьективные жалобы могут варьировать (изменяется адаптация к БА); они могут быстро исчезнуть, если больной  своевременно  вдохнет  аэрозоль В2-агонистов.  Причем часто больной более точно оценивает свое состояние, чем врач!

Для периода разгара приступа харатерно внезапное появление экспираторного удушья (" нельзя свободно" дышать), тяжести в грудной клетки ("трудно проходит воздух" по дыхательным путям) чаще под утро, при вставании с постели, утренней подвижности или в определенное время ночью - приступ-"будильник". Ночное удушье обусловлено: суточными колебаниями кортизола, катехоламинов в крови (максимальным снижением их уровней ночью) и максимальным уровнем гистамина в это время; повышением вагального тонуса; увеличением уровня аллергенов пера подушек, постельных клещей; накоплением мокроты за ночь; вдыханием фосфорорганических инсектицидов (которыми обрабатываются постель, мебель), прямой аспирацией или гастроэзофагальным рефлюксом (за счет кислой стимуляции рецепторов нижних отделов пищевода, что вызывает бронхоконстикцию).

Приступ может за несколько минут достигнуть очень большой силы! Больной садится в кровати, занимает вынужденное положение - "позу кучера" с упором рук для включения в акт дыхания вспомогательных мышц (это признак тяжести БА); ему трудно говорить (только короткие фразы) и дышать. Вдох быстрый, а выдох долгий (в 2-4 раза больше вдоха), трудный, мучительный. При сильной обструкции дыхание замедлено, до 10-12 в минуту. Имеется малопродуктивный, изнуряющий кашель (иногда - он единственный симптом БА!) с небольшим количеством густой, клейкой мокротой, вследствие нарушения дренажа бронхов. Иногда после откашливания мокроты наступает некоторое облегчение.

Обьективно выявляются: тахипноэ (чаще), удлиненный выдох, удушье в обе фазы дыхания, набухание шейных вен и лица, участие в акте дыхания вспомогательных мышц плечевого пояса, спины и брюшной стенки; бледный цианоз губ, ушей; в глазах - испуг; лицо, грудь покрыты холодным потом, так как дыхательная мускулатура (диафрагма, вспомогательные мышцы) выполняет огромную, часто непосильную работу при значительных неблагоприятных механических условиях. Можно выявить кушингоидное лицо, как результат длительного приема ГКС. При тяжелом приступе определяются признаки эмфиземы грудной клетки: " застывает " в акте максимального вдоха, ребра начинают занимать горизонтальное положение.

    Перкуторно над легкими выявляется коробочный звук, опущение диаграфмы. При аускультации легких на фоне часто ослабленного дыхания, определяются (лучше в конце выдоха) разнообразные сухие, "музыкальные" хрипы (или напоминающие попискивание) , указывающие на поражение бронхов различного калибра; они слышны и просто ухом, на расстоянии (дистанционные). Отсутствие визинга у больного, который имеет другие симптомы приступа - зловещий симптом, указывающий на то, что дыхательные пути резко сужены и недостаточно турбуленции, чтобы вызвать визинг.

У многих больных все эти симптомы исчезают после окончания приступа. Поэтому вне приступа над легкими ничего не слышно. Но у ряда лиц, с частыми приступами удушья и в межприступный период сохраняются хрипы. Если приступы БА редкие, то в фазу ремиссии, при осмотре больного грудная клетка - обычно нормальная. Размеры сердца у астматика небольшие, но если они увеличены, - необходимо ЭХО-КГ обследование сердца.

АД в перирод приступа может несколько повышаться (особенно диастолическое). Пульс учащен, слабого наполнения. Иногда определяется пародоксальный пульс: в период вдоха (уменьшается) и выдоха (увеличивается) разница в систолическом давлении  составляет более 10 мм. рт.ст. Часто выявляется тахикардия, реже - приглушения тонов сердца. У пожилых больных могут появляться аритмии (чаще мерцательная аритмия). О тяжести приступа свидетельствует выраженность гипоксемии с гиперкапнией.

Важна и длительность приступа БА, так как механизмы обструкции бронхов меняются по мере затягивания приступа. Вначале, главная его причина - бронхоспазм (купируется за несколько минут), а позднее - формирование слизистых пробок и отека. Для купирования последних может потребоваться несколько дней интенсивного лечения.

В период обратного развития (окончания приступа)  больному становится легче дышать; уменьшается потливость, а затем начинает отходить вязкая, со сгустками мокрота; больной хочет отдохнуть, прилечь; усиливается аппетит). Приступ длится разное время и разрешается спонтанно, без лечения (или с ним), заканчиваясь      продуктивным кашлем с выделением большого количества слизистой мокроты (слизистых пробок ).

Вне приступа БА, в начале ее формирования, больной чувствует себя практически здоровым. По мере прогрессирования болезни, присоединяется ЭЛ (обструкция становится не полностью обратимой!), ухудшается дыхание и появляется одышка при физической нагрузке. Обьективно в этот период находят симптомы БА плюс ЭЛ и ХБ (то есть астматическая форма ХОЗЛ).

   Выделяют 3 степени тяжести БА, хотя ее довольно сложно четко разделить по степени тяжести на легкую (ее часто не диагностируют ), средней тяжести и тяжелую. Разграничение БА базируется на частоте, характере и выраженности симптомов, толерантности к физической нагрузке, а также на показателях вентиляции и ответной реакции больного на лечение бронхолитиками

     В целом нет четкого соответствия между приступами БА, структурными изменениями и симптоматикой. Так, степень тяжести больного сегодня может быть намного выше, чем через месяц.

     Оценка тяжести приступа (обострения) БА проводится по следующему комплексу критериев (физикальный осмотр больного и анамнез мало помогают в этом):

1. Наличию в анамнезе предшествующих госпитализаций в отделение реанимации или использования ИВЛ. Больные, которые ранее имели тяжелые приступы - в будущем также склонны к тенденцию иметь тяжелый приступ.

2. Предшествующему или нынешнему применению ГКС.

3. Субьективному ощущению больным тяжести приступа.

4. Недостаточному эффекту от "обычного" лечения, продолжается " шумное дыхание.

5. Больному трудно говорить (или не может говорить).

 6. "Тихой" грудной клетке при аускультации, минимальные

дыхательные шумы.

7. Нарушение умственного статуса (вследствие гипоксии и задержки СО2).

8. Увеличению АД, ЧД>25 и ЧСС>120 в 1 мин.

9. Наличию пародоксального пульса (> 10мм.рт.ст.).

10. Возникновению сердечных аритмий.

11. Наличию диффузного цианоза.

 12. Видимому участию вспомогательныхъ мышц в акте дыхания.

      13. ОФВ1<1.0 л и менее 30% от Д. или большие дневные колебания PEF,  ОФВ1; лучше использовать данные пикфлуометра - пиковую скорость выдоха (PEF) <100 л/мин (это соотвествует ОФВ1<0.7л), так как для получения ОФВ1 требуется полный вдох, чего больные в период приступа часто сделать не могут.. В целом для оценки тяжести приступа необходим мониторинг ФВД: как нельзя оценить состояние гипертоника без замера АД, так и астматика - без определения ФВД! Часто спирометрия делает ненужной оценку КЩБ.

14. Наличию гипоксемии (раО2 <60 мм.рт.ст.),   гиперкапнии (раСО2   >  45 мм. рт. ст ), дыхательного ацидоза (рн<7.3).

15. По чрезмерному использованию В2-агонистов.

     16. Учащению вызовов "Скорой помощи" , утяжелению и плохой курабельности приступов.

      Опасные для жизни больного симптомы: PEF<33% от Д., "тихая " грудная клетка, слабость дыхательных мышц, изнурение, падение частоты и АД, потеря сознания.

АСТМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС

Это - тяжелое, неотложное состояние характеризующее формированием стойкого, интенсивного и длительного бронхообтурационного синдрома (продолжающегося как правило более 2-3 часов) и резистентного к обычной принимаемой ранее терапии (В2-АГ +  теофиллин + эуфиллин внутривенно) со значительным нарушением газового состава крови и формированием острой дыхательной недостаточности (ОДН). Обычно статус развивается у больных БА "со стажем" и редко бывает первым проявлением болезни. Критерии астматического статуса: развернутая клиника приступа удушья, которая может осложниться тотальной легочной обструкцией, острым легочным сердцем, гипоксемической комой; резистентность к симпатомиметикам и другим бронхолитикам; резкое нарушение дренажной функции бронхов; гиперкапния и артериальная гипоксемия (наиболее опасное физиологическое следствие статуса, так как приводит к гипоксии тканей: сердца, ЦНС и в последующем - к летальности). Астматический статус может развиваться по трем вариантам:

- метаболическая форма: медленна нарастающая (в течение нескольких дней) обструкция бронхов вследствие вирусного поражения бронхов, передозировок В2-агонистов или обострения ХБ. Имеются воспалительная бронхоконстрикция - отек слизистой, гипер-дискриния, глубокая блокада В-адренорецепторов.

- анафилактический: реакция немедленного типа (за несколько минут), типа шока в ответ на введение препарата - аллергена (антибиотик, НПВВ, сульфаниламид ).

- анафилактоидный (развивается рефлекторный бронхоспазм за 1-2 часа в ответ на воздействие ирританта на дыхательные пути). 

Причины развития астматического статуса:

1. Передозировка В2-агонистов (возникает "запирание " бронхов - с развитием выраженного отека бронхов и избыточным выделением вязкой мокроты, с последующим "забиванием"  ею мелких дыхательных путей).

2. Отмена или резкое снижение принимаемой орально  дозы ГКС.

3. Неумение  быстро купировать приступ;

4. Больные долго (несколько часов) "терпят" дома.

5. Тяжелые ОРВИ, грипп.

6. Неадекватное лечение и контроль за БА : неиспользование ГКС или поздний их прием.

7. Неправильная оценка приступа самим больным или врачем.

Критерии доставки в больницу: любой опасный для жизни симптом, любое сильное удушье, сохраняющееся после проводимого лечения; PEF менее 33% от должного; нарастание гипоксемии, несмотря на вдыхание или рост гиперкапнии более нормы.

Астматический статус требует проведения анализа КЩБ для терапевтической оценки  больного. КЩБ маркеры тяжести статуса следующие : сильная гипоксемия (раО2 менее 60 мм.рт.ст.), нормальное или высокое раСО2 (36-45 мм.рт.ст.) - это зловещий симптом, указывающий на тяжелую ОДН и низкий рН (менее 7.2).

В развитии астматического статуса выделяют  3 стадии:

1 ст. (относительной компенсации ) - приступы частые, дыхание в промежутках не полностью восстанавливается (больной не может сделать полный вдох), развивается резистентность к симпатомиметикам, нарушается отделение мокроты (резкое снижение ее обьема на фоне непродуктивного и неэффективного кашля). Обьективно выявляются: вынужденное положение; бледный цианоз, вследствие гипоксии; тахипное (более 40 в 1 мин.) с удлиненным выдохом, дыхание малоэффективное; в легких - жесткое дыхание с массой сухих, рассеяных хрипов; тахикардия (до 120-130 в минуту); повышение АД, гипоксемия, гипокапния, смешанный дыхательный и метаболический ацидоз. Формируется неврологическая симптоматика: возбуждение, беспокойство, страх (вследствие гипоксии мозга), реже психическая подавленность, но обычно больные психически адекватны.

2 ст. (декомпенсации ). Главное - нет эффекта от проводимого лечения (полная неэффективность бронхолитиков!), дыхание шумное, с интенсивным участием вспомогательной мускулатуры; ЧД более 40 в 1 мин., "немое легкое", ("тихая" грудная клетка) из-за развития тотальной легочной обструкции и закупорки мелких мелких бронхов вязкой мокротой;  выраженные нарушения КЩБ - гипоксемия (раО2< 60 мм.рт.ст.), гиперкапния (раСО2>60 мм.рт.ст.); тахикардия (более 140 в 1 мин. ); у 2/3 больных АД повышено, а у 1/3 - резко снижено (сосудистая недостаточность, колапс); заторможенность больных чередуется с эпизодами возбуждения.

  3 ст.  Кома (гипоксемическая, гиперкапническая ) - превалирует нервно-психическая симптоматика с нарушением ориентировки во времени и пространстве;  могут быть  судороги,  бред, глубокая заторможенность или потеря сознания.  Дыхание поверхностное, неритмичное. Тяжелая артериальная гипоксемия (раО2<50 мм.рт.ст.)  и гиперкапния (раСО2> 80 мм.рт.ст.).  Гипотония (или АД не определяется), нитевидный пульс.

Диференциальный диагноз астматического статуса проводится с: острым отеком легкого, вследствие кардиальной патологии; ТЭЛА; тяжелой инфекцией; пневмотораксом; общей анафилаксией.

Верификация диагноза БА.

Диагноз БА на 99% клинический! Для нее типично наличие четко очерченого приступа бронхиальной обструкции (чаще ночью), сопровождающегося свистящими хрипами в легких (часто дистанционными ) и кашля (у ряда больных может быть только он!) под действием определенных факторов (ирритантов, ФН, изменения климатических условий или аллергенов). Характерно увеличение числа эозинофилов в крови и мокроте. Часто имеются положительные пробы с аллергенами и бронхолитиками (прирост ОФВ1 после вдыхания беротека более 15% - "золотой стандарт" диагностики!), преходящие обструктивные нарушения ФВД (но имеется обратимость обструкции под влиянием лечения), нередкое отсутствие реакции острой фазы крови. Анамнестически отмечаются: частая связь приступа с перенесенной инфекцией, воздействием экзоаллергенов, а также наличие симптомов неинфекционной сенсибилизации (отягощенный аллергологический анамнез, внелегочные симптомы аллергии, непереносимость пищевых продуктов и лекарств, в том числе НПВП).

Если анамнестические данные заставляют думать о БА, но физикальный осмотр больного ничего не выявляет, - следует оценить ФВД, которая хорошо корелирует с симптоматикой. В целом в легких случаях ОФВ1 снижается менее 70% от должного. Если ОФВ1 составляет менее 50% от должного, необходимо исследование КЩБ. Может быть снижение раО2 (отражает степень дыхательной патологии) и рост раСО2, за счет того, что дыхательные мышцы не могут компенсировать сужения дыхательных путей (вследствие  ограничения возможностей вентиляции). Анализ КЩБ мало помогает в лечении больного, но важен для оценки тяжести больного. При нормальных значениях ФВД (на фоне атипичной симптоматики), когда диагноз БА не ясен, показано проведение нагрузочных, провокационных ингаляционных тестов с гистамином (16 мг/мл) или ацетилхолином (в дозе 8 ммоль).  PD20 - та необходимая доза, чтобы ОФВ1 снизился на 20% от исходного уровня. Низкая PD20 указывает на гиперреактивность бронхов. Если после проведения этих проб  появляются: визинг или снижается ОФВ1 более, чем на 20% от исходного, то тест считается положительным.

Дополнительные методы верификации диагноза БА:

- провокационные (кожные скарификационные, ингаляционные) и нагрузочные тесты (оценка влияния ФН);

- аллергическое обследование;

- R-графия легких. Обычно патология легких при БА более связано с возрастом, чем с тяжестью БА, существенные поражения выявляются редко, только у 20% астматиков. R-графию легких лучше зарезервировать для больных с “плевральными жалобами” или с симптоматикой пневмонии. Рентгенологическое обследование делается для исключения других заболеваний: бронхолегочной аспергилез, пневмоторакс, патологии придаточных пазух носа (плюс необходима консультация ЛОР-врача);

- ЭКГ, в период приступа (особенно у пожилых) выявляются: признаки перегрузки правых отделов сердца, блокада правой ножки пучка Гиса, реже может быть дисфункция левых отделов, экстросистолия или ишемия;

- анализ мокроты часто малоинформативен и его бывает трудно сделать из-за малого количества мокроты. В период приступа находят : эозинофилы, кристаллы Шарко-Лейдена (результат дегенерации мембран эозинофилов), реже - спирали Куршмана и большое число нейтрофилов (это указывает на наличие инфекции в дыхательных путях).

- общий анализ крови у астматиков также малоинформативен. Обычно уровень гемоглобина сохраняется  нормальным. При наличиии у больного БА анемии, должны подозреваться геморрагические васкулиты. Легкая эозинофилия (2-10%) часто выявляется при атопической БА. Но она может быть и у лиц без атопии (например, при поздно возникшей БА). Высокая эозинофилия (более 5х109/мм3) предполагает: системный васкулит, гельминтозы или криптогенную легочную эозинофилию. Ингаляционные ГКС существенно не влияют на эозинофилию периферической крови. СОЭ у большей части астматиков нормальная, но может быть резко ускоренной у больных системными васкулитами.

В СНГ диагноз БА ставится, как правило поздно, когда зарегистрированы 2 классических приступа удушья, требующих неотложной помощи. Не совсем правильно считать развернутый приступ удушья обязательным клиническим признаком БА. Могут быть и клинические эквиваленты приступа удушья (скрытая, латентная, " кашлевая" БА) : приступы затрудненного дыхания, пароксизмальный кашель и пароксизмальное "свистящее дыхание" в ответ на очевидный или не очевидный раздражитель. Нередко БА " начинается " с клинических эквивалентов приступов удушья, последние появляются позже, когда развивается генерализованная обструкцияция.

Общеприянятая в настояшщее время ориентировка на зарегистрированный классический приступ удушья, способствует гиподиагностике начальных форм БА. Вышеперечисленные клинические эквиваленты БА клиницисты во всем мире относят к БА, а в СНГ - часто к астматическому бронхиту. Это приводит к запоздалому и неадекватному лечению заболевания.

ДИФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА БА

Повторяющиеся астматические приступы удушья (одышки)  разграничивают прежде всего с:

- хроническим обструктивным бронхитом (ХОБ), особенно у курильщиков. При ХОБ (ХОЗЛ) одышка прогрессирует медленно, годы и усиливается в период обострения болезни на фоне появление слизисто-гнойной мокроты. ХОБ редко вызывает появление одышки до 40 лет. Для БА более характерно внезапное появление выраженного нарушения дыхания с пароксизмальным кашлем. Важное значение в дифдиагнозе имеют: оценка ответа (купирование обструкции ) на пробное лечение ГКС и мониторирование ФВД.

- синдромальным бронхоспастическим синдромом при системных заболеванияч соединительной ткани: СКВ, узелковый периартериит, синдром Чартеж-Стросса (начинается как БА у женщин, резкая эозинофилия крови, летучие легочные инфильтраты в легких), склеродермия;

- трахеобронхиальной дискинезией (клапанная обструкция бронхов), часто возникающtq в период обострения за счет выбухания в просвет бронха мембранозной части слизистой более, чем на половину диаметра бронха);

- ТЕЛА мелких ветвей (развивается быстро проходящее затруднение дыхания, визинг; реже могут быть и кровохарканье, плевральные боли, тахипноэ;

- сердечной астмой ("ночной легочной отек" с несильной обструкцией бронхов), чаще возникающей у пожилых больных с кардиомегалией или плохой функцией левого желудочка на фоне ИБС, острого инфаркта миокарда, гипертонической болезни, застойной сердечной недостаточности; на ЭКГ и R-грамме легких - выявляется разнообразная патология. Эпизоды полной А-В блокады, пароксизмальной тахикардии также могут давать трудно обьяснимую одышку (затруднение дыхания);

- бронхогенным раком - о нем можно думать при появлении у взрослых затрудненного дыхания. При этом на R-графии легких могут быть нормальные данные, поэтому  необходима бронхоскопия; реже отмечаются  серотаниновые кризы на фоне карциноидном синдрома;

- интерстициальным фиброзом легких с синдромом обструкции, легочным летучим инфильтратом с эозинофилией;

- бронхолегочным аспергилезом, который по течению может напоминать экзо-эндогеную БА: появление слизистых пробок с последующим развитием ателектаза, возвратные легочные инфильтраты с перибронхиальным эозинофильным воспалением, рост аспергил в мокроте, эозинофилия, формирование проксимальных бронхоэктазов при отсутствии лечения.

Реже разграничение БА проводится с другой патологией: обструкцией верхних дыхательных путей (инородное тело, ларингоспазм, стеноз бронха, паралич голосовых связок) и нижних дыхательных путей (аспирация, искусственный приступ, острый респираторный дистресс-синдром у взрослого). Так, внезапно появившийся визинг у ранее здорового ребенка может быть следствием обструкции гортани, бронха инородным телом или же это может быть первым проявлением приступа БА.

СХЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ БА

Парадокс БА: несмотря на возрастающий обьем знаний по патофизиологии болезни и появление все более совершенных лекарств, - частота БА и летальность от нее продолжают расти. Методы лечения включают тактический (лечение в период приступа и астматического статуса) и стратегический этап (лечение в фазу затухающего обострения и ремиссию).

Цель тактического этапа - купирование бронхообструктивного синдрома, лечение которого стандартно и мало зависит от варианта течения БА. Используются в основном две группы препаратов: аэрозольные В2- бронхолитики и глюкокортикостероиды (ГКС).

При легком приступе показаны: раннее вдыхание В2-агонистов (В2-АГ) короткого действия (беротек, сальбутамол) - сразу 2 вдоха, если нет заметного улучшения, то через 10 минут еще 2 вдоха. Вдох должен быть спокойным, а выдох замедленный через плотно сжатые губы или кулак. Целесообразно применение позы "кучера", больной не должен паниковать. Некоторые астматики успешно снимают легкие приступы удушья и пероральным приемом таблеток теофедрина или эуфилина.

Если все это не дало эффекта, необходимо ввести медленно, в течение 20 минут, внутривенно (лучше капельно) эуфилин (аминофилин) 2.4% - 10.0 мл (в 1 мл содержится 24 мг эуфиллина) на физиологическом растворе (суточная доза = 0.5 г, при астматичеком статусе - до 2 г.); для снижения тахикардии можно со строфантином (в разных щприцах) в малой дозе. Если больной ранее получал теофелин, то нагрузочная доза эуфилина составляет 0.6 мг/кг веса, а если не получал, - то 3-5 мг/кг веса. Если не наступило эффекта, то инфузия эуфиллина повторяется через 15-20 минут вместе с введением в малой дозе преднизолона (30-60 мг). Можно повторить и прием В2-АГ после введения ГКС. Молодым астматикам, со здоровым сердцем, при отсутствии эуфиллина можно ввести подкожно: раствор адреналина 0.1% - 0.3 мл или эфедрина 5% - 1.0 мл. Если все это не дало купирующего эффекта в течение 1 часа, больного необходимо госпитализировать, так как имеется угроза развития астматического статуса.

 Цель стратегического этапа - адекватное, индивидуальное лечение в фазу затухающего обострения или ремиссии (с выделением главного патогенетического звена у данного больного) посредством: коррекции измененной реактивности дыхательных путей , предупреждения периодических обострений БА; нормализации вентиляции (без больших суточных различий в PEF выдоха ); поддержания дыхательной функции на уровене малой потребности в аэрозольных В2-агонистах; достижения отсутствия беспокоящих симптомов (кашель, удушье) в ночное и дневное время; практических мероприятий, направленных на избегание воздействия аллергенов и ирритантов; предотвращения побочных эффектов проводимого медикаментозного лечения и необратимого компонента бронхиальной обструкции; поддержания нормальной жизнедеятельности, включая физические нагрузки; предотвращения внезапной летальности от БА или ее осложнений.

  При этом учитываются : лекарственные средства (включая пути их введения вв организм ) и ступенчатый подход к фармакотерапии БА, (ингалированные В2-агонисты - ингаляции интала - ингаляции ГКС - перорально теофелин - орально ГКС),  до достижения контроля за БА.

Больных не следует лечить "слабо", доза должна быть подобрана так, чтобы побочный эффект был минимальным или по крайне мере, чтобы лекарство переносилось больным. При обострении БА необходимо рано и быстро изменять схему лечения (часто это делает и сам больной, не дожидаясь врача). Врачу весьма важно уметь слушать астматика, так как многие из них очень наблюдательны в плане их болезни (оценки тяжести приступа) и лечения. Каждый больной должен иметь план лечения , который корригируется на основе ошибок и опытных данных. Больной должен понимать почему он принимает данное лекарство, как его надо принимать и знать возможные побочные эффекты. У него должен быть план действий на случай резкого ухудшения течения БА (снижения PEF, учащения приема В2-АГ); быстрого или медленного развития приступа.

   Астматики представляют собой группу риска в плане лекарственной терапии, поэтому их лечение должно быть стандартизированым, с небольшим количеством применяемых лекарств. При этом использование ряда препаратов  должно  быть   особо осторожным:  антибиотиков, сульфаниламидов,    В-блокаторов, различных ингаляций (даже на вдыхание бекламетазона иногда может равиться бронхоспазм!).

        Длительное лечение БА осуществляется по ступенчатой схеме: ступень назад - произошло достижение и закрепление эффекта в течении нескольких недель и месяца. Ступень вперед - не удается достичь контроля за симптоматикой БА на данной ступени при правильном использовании лекрств. Если PEF <60%, то переходу на следующую ступень может предшествовать назначение короткого курса оральных ГКC.

  Многокомпанентная патофизиология бронхоспазма диктует необходимость комбинированной терапии с целью ликвидации воспаления и расширения бронхов. Применяется следующая схема ступенчатой терапии БА.

Ступень I (легкое течение  )

- Ингаляционные В2-агонисты короткого действия по потребности, но не чаще 3 раз в  неделю.

 - эпизодически интал или В2-агонисты перед предполагаемой нагрузкой или контактом с антигеном.

-------------------------------------------------------------

    Если больному нужны более частый прием бронходилятаторов (более 3 раз в неделю ), нарастает клиника БА (появляются приступы в утренние часы), - то это показатель к переходу на следующую II ступень.

Ступень II (средне-тяжелое течение )

- Ингаляционные противовоспалительные средства ежедневно: вначале кромолины (интал, тайлед ) по 4 ингаляции в день, если больной не старше 50 лет; если нет эффекта (или суточные изменения ОФВ1, PEF более 20%), то потом - ингаляционные ГКС (200-500 мг/сутки ). С этой стадии и при всех последующих, больному следует пользоваться измерителем пиковой скорости выдоха (PEF). При необходимости - увеличение суточной дозы ИГКС до 400-750 мг/сутки.

- Ингаляционные В2-агонисты короткого действия не чаще 4 раз в сутки.

--------------------------------------------------------------

При неэффективности 2 ступени и ночных симптомах - переход на 3 ступень и

прием бронходилятаторов длительного действия.

Ступень III (среднетяжелое течение )

- Ингаляционные ГК в больших дозах (800-1000 мг/сутки, если >1000 мг, - то под наблюдением врача )

 добавление броходилятаторов:

- Теофеллины длительного действия, оральные В2-агонисты или ингаляционные В2-агонисты продленного действия, особенно при ночной симптоматике. Возможно применение ингаляционных антихолергиков (атровент).

- Ингаляционные В2-агонисты короткого действия не чаще 4  раз в сутки.

Если отмечается слабая реакция на это лечение и БА прогрессирует, переходят к следующей ступени.

Ступень IY (тяжелое течение )

- Ингаляционные ГКС: 800-1000 мг/день (16-20 ингаляций в день), если >1000 мг, то под наблюдением врача.

- теофеллины длительного действия и/или пероральные В2-АГ, особнно при ночной симптоматике раздельно или в сочетании с:

- ингаляционными В2-агонистами однократно в сутки; возможно применение ингаляционных антихолергиков.

- оральные ГКС ежедневно или по альтернативной схеме. (Это необходимо прежде всего пожилым больным с высоким риском летальности от БА. Любая отсрочка ими  приема ГКС  резко повышает риск смерти).

- Ингаляционные В2-агонисты короткого действия до 4 раз в сутки.

Эффективность проводимого лечения определяется не только по субьективному улучшеению состояния больного, но и по состоянию неспецифической реактивности дыхательных путей (по изменению ОФВ1 в ходе проведения проб с беротеком, гистамином или ацетилхолином ).

Критерии установления контроля за симптоматикой БА:

 1. Минимальная хроническая симптоматика, включая ночные проявления.

2. Минимальная (редкая ) частота приступов удушья.

        3. Отсутствие  экстренных  обращений  за  медицинской помощью.

4. Отсутствие ограничений активности, включая физические нагрузки.

5. Минимальная потребность в приеме В2-агонистов.

6.  Суточные колебания PEF<20%

7. Минимальные побочные явления (или их полное отсутствие ) при приеме препаратов. Выше предлагаемый консенсус по лечению БА не является обязательным к исполнению. За врачем остается право на его модификацию!

 КОММЕНТАРИИ К ЛЕЧЕНИЮ БА.

Список жизненно необходимых препаратов больному с БА:

1) сальбутамол; 2) бекотид; 3) теопек; 4) интал; 5) атровент.

I. Базисные (противовоспалительные) средства, подавляющие воспалительный процесс в бронхах (или препятствующие ему ).

1. Стабилизаторы тучных клеток (ингибируют их активацию): динатриум кромогликат (интал); 2-го поколения - недокромил натрия (тайлед ) по 2 ингаляции * 4 раза в день. Антигистаминные средства: задитен (по 1-2 мг * 2 раза в день), кетоцифен (по 0.001 * 2 раза в день ), которые малоэффективны у взрослых астматиков.

2. Глюкокортикостероиды (ГКС).

Ингаляционные (ИГКС) - бекотид, бекломет - будезонид, пульмикорт - ингакорт, флунизолид (расположены по частоте развития побочных эффектов в порядке убывания) по 2 ингаляции (например, 200 мкг беклометазона ) * 2-3 раза в день. Так, системная активность ингаляционной формы флунизолида равна 32%, что позволяет вводить его в большой дозе, контролируя тяжелую, нестабильную БА, не применяя системные ГКС. Может применяться вдыхание сухой пудры ГКС в виде: ротодисковой формы с ротохайлером (фликсотид, в одной ячейке содержится 1 доза, равная 50, 125, 250 и 500 мг; вдыхается два раза в день), ротохайлера с бекламетозоном или турбохалера (200 доз) и циклохалера (300 доз) с будезонидом. Преимущество аэрозольных форм с сухой пудрой заключается в том, что отсутсвие фреона позволяет избежать раздражающего действия на слизистую дыхательных путей.

Оральные ГКС - преднизолон, урбазон (1таб=5 мг), полькортолон, дексаметазон (1 таб=1 мг); парентеральные ГКС (депо ) - кеналог (триамценалон 80 мг, раз в месяц, что эквивалентно 35 мг преднизолона в день), которые показаны больным с язвенной боленью или  БА, которая плохо лечится оральными формами ГКС. С точки зрения клиники интал, тайлед и аэрозольные В2-АГ не так эффективны как ГКС, которые являются доминирующими препаратами в лечении БА, поэтому  их дают довольно рано.

 Выбор противовоспалительного препарата.

  Сейчас требуется,  чтобы один из препаратов, принимаемых больными БА должен быть противоспалительным, но не обязательно ГКС. Так как БА - это болезнь дыхательных путей, то ингаляционный путь введения лекарств, предпочтительнее орального или парентерального. Если воспаление бронхов не лечить, то БА может принимать более тяжелое течение.

Антимедиаторы (интал, тайлед), действующие как НПВВ (за счет ингибиции ранней и поздней фазы аллергических реакций) являются средством первого выбора, базисным  лечением (успешность - 60-80%) на ранних этапах БА легкой-средней степени тяжести (особенно у молодых больных с атопией, астмой-ФН; у которых применение аэрозольных В2-агонистов не дает должного контролирующего эффекта (если контроль за БА требует более одной ингаляции В2-агониста в день). Эти препараты лучше функционируют в профилактике приступа (когда даются за несколько минут до его развития) и не имеют значения в купировании уже развившегося приступа! Использование после реакции антиген-антитело не устраняет эффект бронхосужающих веществ.

Интал блокирует бронхоконстрикторный эффект, вызванный ФН или аллергеном (но не всех факторов), путем стабилизации мембран тучных клеток (блокирует их дегрануляцию и выброс медиаторов). Тайлед является в 10 раз более мощным, чем интал в отношении антиаллергического действия, снижает клеточное воспаление, предотвращает бронхоспазм, ингибирует отстроченные реакции, уменьшает бронхиальную гиперреактивность при длительном приеме, " контролирует " симптоматику БА и улучшает вентиляцию легких. Тайлед в дозировке 4 раза по 2 вдоха (1600 мг) в день соотвествует лечению малыми дозами ИГКС (200-400 мг бекламетозона), часто позволяет снизить дозу ИГКС, а также может полностью заменить прием теофеллинов длительного действия.В комбинациях с В2-агонистами - уменьшает дневную и ночную симптоматику БА. Тайлед может использоваться как лекарство первой линий у больных средней БА или в дополнение к ингаляционным ГКС, когда котроль за симптоматикой неадекватный. При сочетании тайледа с аэрозольными ГКС, усиливается действие последних. В целом независимо от формы БА должно проводится лечение инталом (тайледом ), но после купирования обструтивного синдрома (для облегчения доступа препарата в мелкие бронхи ). Необходимо помнить, что эффект тайледа (интала ) наступает через 2- 4 недели, только после определенного "разбега". Только после 4-8 недель неэффективного лечения этими препаратами решается вопрос об их отмене.

Интал и тайлед не используются в лечении обострения и приступа БА, так как они не являются бронходилятаторами! При среднетяжелой БА интал, в меньшей степени тайлед, часто недостаточно эффективны, т.к. не обладают универсальным механизмом воздействия на воспалительный процесс в бронхах, в отличие от ГКС.

В свете того, что ГКС снижают реактивность дыхательных путей и воспаление, то терапия ими должна начинаться при установлении диагноза БА для  профилактики необратимых изменений в дыхательных путях. Если большие дозы ГКС не могут уменьшить сужение бронхов (вернуть их обратно в норму), - то это предполагет наличие необратимого компонента обструкции, как результат структурных изменений (гипертрофия гладких мышц бронхов, субэпителиальный фиброз).

  ГКС обладают поливалентным действием: ингибируют любую стадию воспалительного процесса, снижают воспалительную миграцию клеток (эозинофилов, нейтрофилов, базофилов) и высвобождение медиаторов, метаболитов арахидоновой кислоты (простогландинов и лейкотриенов), синтез  IgE и цитокинов (угнетают позднюю фазу ответа и последующее тканевое повреждение); повышают чувствительность В-адренорецепторов (частично заблокированных) и потенциируют эффекты В2-АГ за счет увеличения числа рецепторов на поверхности клеток; уменьшают секрецию мокроты в дыхательных путях; восстанавливают пораженный эпителий бронхов и снижают плотность базальной мембраны.

Ингаляции ГКС не оказывают влияния на немедленный бронхоспазм, но снижают интенсивность отстроченных аллерген-индуцированных реакций и гиперреактивность бронхов. ИГКС в большей мере подвергаются метаболизму в печени и поэтому их биодоступность низкая. Противопоказания к назначению  ИГКС следующие: туберкулез, грибковые и вирусные инфекции, повышенная чувствительность к препарату.

 ИГКС - средство первого выбора для постоянного профилактического лечения БА, если потребность в В2-АГ составляет более одного раза в день. Ингалированные ГК могут даваться вначале два раза по два вдоха в день (без заметных побочных эффектов) , если нет эффекта дается два вдоха утром и один вдох в три часа дня, если и это не дает эффекта, -    наслаивают  пероральные   ГКС (например,  2.5 мг преднизолона два раза в день). Обычная терапевтическая доза ИГКС составляет: флунизолид 2 вдоха х 2 раза в день (1 мг/день), в тяжелых случаях по 2 вдоха х 3-4 раза в день; бекламетазона 100 мкг х 3-4 раза в день (или 250 мг х 2 раза в день). Нередко эти дозировки не достаточно эффективны, поэтому дозу приходится повышать до 1500 - 2000 мг/день (1000 мг флютиказона=2000 мг бекламетозона). Но при этом появляется риск угнетения функции надпочечников и проявления побочных эффектов. Если высокие дозы ИГКС (>1500 мг) не снимают астматических симптомов, рекомендуется использовать на короткий срок пульс-терапию оральными ГКС.

С другой стороны, если больной получает ИГКС на фоне орального приема ГКС и у него нет симптоматики и он не пользуется В2-АГ в течение дня, то все это указывает на то, что данная терапия является избыточной. Лучше, если больному требуется хотя бы раз в день принимать В2-АГ. В этих случаях необходимо уменьшать дозу ГКС, вначале оральных, а потом ИГКС.

При использовании терапевтических доз ИГКС незначительная часть всасывается из легких в общий кровоток (так,  флунизолид - только в 40 %).

В целом длительное лечение ИГКС приводит к стабильному улучшению обструкции бронхов и их гиперреактивности. Ранее включение ИГКС в лечение впервые выявленной БА значительно смягчает симптоматику болезни, чего не наблюдается при лечении только В2-АГ.

При тяжелых формах БА "плюсы" ГКС (учитывая концепцию воспалительной природы БА ) доминируют над их "минусами". В больших дозах отличие разных ГКС минимальное!  Сегодня ГКС  являются доминирующими препаратами в лечении БА. Ингаляции ГКС эффективны при лечении средне-тяжелой БА, несмотря на ряд побочных действий только в больших дозах (более 800 мг/день): кандидоз носоглотки (для профилактики необходимы полоскания горла после ингаляций и прием нистантина), охриплость голоса и дисфония, кашель, образование катаракты, влияние на гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему, задержка роста у детей, остеопороз у женщин в период менопаузы, пурпура и истончение кожи, повышенная восприимчивость к инфекции.

Метаболические эффекты одинаковы при дозировке 800 мг/день аэрозольного бекламетазона и 10 мг/день орального преднизолона. В целом вышеназванные  побочные эффекты ИГКС минимальны, редки и не представляют риска для больного, по сравнению с таковыми при использовании оральных ГКС.

Обычно купируют тяжелое обострение БА иньекционными и таблетированными ГКС. После чего наилучшим и безопасным вариантом лечения становятся ингаляции ГКС. Ингалированные ГКС не могут заменить оральные во всех случаях, но нередко позволяют снизить дозу оральных ГКС. Важнейший признак эффективности ИГКС - снижение дозы оральных ГКС или их полная отмена.

Неправильно назначать аэрозольные ГКС молодым лицам с легким течением болезни. В этих случаях лучше назначать интал или тайлед, которые также обладают выраженным противовоспалительным, антиаллергическим действием, особенно при атопической БА.

 В случаях больших доз ИГКС (более 800 мг/день), их лучше использовать со специальной, большого обьема спейс-камерой, которая снижает местные побочные эффекты (отложения ГКС в глотке) (без спейсера 70% аэрозоли откладывается в носоглотке, а с ним - только 5%) и позволяет лучше проникать аэрозоли в - мелкие бронхи и уменьшить адренодепрессорное действие. Прием ИГКС в средних и больших дозах при ГКС-зависимой БА способствует снижению поддерживающих доз ГКС или поддержанию приема низких оральных доз ГКС. Часто симптоматику больных, получающих орально 15 мг преднизолона, можно контролировать ИГКС. При переводе больных с орального преднизолона на ИГКС, снижение дозы орального преднизолона начинают не ранее, чем через неделю, после назначения ИГКС.

Главные сложности в использовании ингалированных ГКС - это страх больных, будто они используют системные ГКС и трудности убеждения больных в том, что они должны принимать их регулярно, даже если они себя чувствуют хорошо. Если БА находится под контролем , то необходимо решить как долго давать ИГКС? Доза должна пересматриваться регулярно. Так, если она превышает 1000 мг в день, то ее необходимо снизить, когда это возможно. БА должна быть под контролем 6-12 месяцев, прежде, чем можно прекратить профилактический прием ИГКС полностью.

Используются два наиболее часто ингалированных ГКС - бекламетазон и будезонид приблизительно эквивалентны в дозах. Более новый препарат флутиказон имеет меньший системный эффект в тех же дозах, поэтому может использоваться в половинной дозе бекламетазона, но с тем же терапевтическим эффектом.

Показания к длительному оральному лечению ГКС следующие:

- неэффективность проводимой терапии;  В2-АГ и аэрозольные ГКС не контролируют симптоматику БА;

- повторное развитие астматических состояний;

- утрата трудоспособности.

Если больные БА должны принимать длительное время оральные ГКС, то только после неэффективного лечения другими препаратами. ГКС не обязательно давать большую часть утром (это фармакологический подход), их можно давать равномерно, в течении дня (например, по 1 таблетке три раза). Важно помнить, что короткие курсы ГКС при обострении БА можно оборвать резко или плавно, за несколько дней.

Обычное, "среднее" обострение БА лечится оральным преднизолоном в дозе 0.2 - 0.6 мг/кг веса и 1 мг/кг, если больной уже получал ГКС до развития обострения). Как правило большая доза ГКС оказывает и больший эффект.

  Основное правило пероральной терапии ГКС - давать сразу (коротким курсом - 5-10 дней) адекватные, большие дозы преднизолона до ликвидации симптомов (30-50 мг/сутки, можно давать и однократно, если выражена ночная симптоматика, добавляется 10 мг преднизолона на ночь). Потом доза как можно быстрее снижается, вплоть до ее отмены или до поддерживающей дозы равной 5-10 мг. Среднее курсове время приема оральных ГКС около 2-х недель. Конечной целью длительного лечения у больных со средне-тяжелой БА является получение достаточных доз ИГКС и малых доз оральных ГКС.

Если вновь развился рецидив, то увеличивается доза на один день до 30 мг, а затем, по мере улучшения, ежедневно (или каждые 2-3 дня) доза снижается на 5 мг, до эффективной поддерживающей. Если больной уже получал ГКС перорально до обострения БА, то часто необходимо снижать дозу ГКС медленно, в течение 3-4 недель, до достижения первоначальной дозы, перед поступлением в стационар. Больные должны уметь регулировать эти дозы сами, используя пикфлуометр, как руководство к действию.

Если больной требует длительного приема оральных ГКС и более двух раз в день, то  лучше давать короткого действия преднизолон (он быстрее стимулирует пик продукции эндогенных ГКС, у него меньше побочные эффекты) по альтернативной схеме: через день с удвоением дозы в день приема ГКС. В день, свободный от приема ГКС, контроль за симптоматикой БА осуществляется В2-аэрозольными агонистами.

По сравнению с ежедневным оральным приемом ГКС у альтернативной схемы имеются большие преимущества - снижаются: прежде всего частота появления избыточного веса, остеопороза, развития стероидного диабета, а также гирсутизма, рыхлости кожи, пептических язв (риск их развития удваивается у лиц получающих ГКС орально коротким курсом), миопатии (при длительном оральном приеме ГКС в больших дозах может развиться миопатия межреберных дыхательных мышц), катаракт, повышение чувствительности к инфекции и уменьшается замедление роста. Депо-ГКС (кеналог) показаны при тяжелом течении БА, не поддающемся другой терапии.

Астматики, длительно принимающие оральные ГКС, должны  для профилактики осложнений получать: ионы кальция и витамин Д, эстрогены (для женщин) для замедления развития остеопороза (у них должна измеряться плотность костной ткани); антациды - для уменьшения возможности формирования пептических язв желудка; дозированную ФН - для предотвращения миопатии. К несчастью, альтернативная схема может быть не такой эффективной как ежедневная терапия оральными ГКС.

Малая часть больных БА (5%) полностью (это генетически обусловлено) или частично резистентна к действию ГКC. В основе этого феномена лежит снижение количества стероидных рецепторов в сочетании со струтурными изменениями в мембране бронхов из-за длительно текущего воспаления. Это особо трудная группа больных для терапии, хотя нередко они хорошо лечатся В2-АГ. Этим пациента могут быть назначены: метотрексат, соли золота (обладающие противоспалительным действием), циклоспорин (снижает функциональную активность Т-клеток с поледующим снижением синтеза цитокинов и улучшает дыхательную функцию при БА), - имеющие потенциальные побочные эффекты (фиброз легких, цирроз печени). Часто прием этих препаратов позволяет снизить дозу, принимаемых оральных ГКС. Так, у 1/3 ГКС-зависимых астматиков прием 15 мг метотрексата в неделю позволял снизить дозу ГКС в два раза при альтернативном режиме.

II. Бронхолитические средства

Первая линия в лечении периодических обострений легкой и средней БА - препараты, возбуждающие В-рецепторы на поверхности эпителиальных клеток дыхательных путей. Лучше использовать селективные В2-агонисты (В2-АГ), которые не стимулируют В1-рецепторы. Но в больших дозах В2-АГ начинают присоединяться не только к В2-адренорецепторам, но к В1-и а-рецепторам, с развитием в последующем побочных кардиоваскулярных эффектов: тахикардия, увеличение АД и работы миокарда, появление экстросистолий и желудочковых тахиаритмий.

В2-АГ начинают действовать сразу, причем преобладает действие на гладкие мышцы бронхов. Так, сальбутамол и тербуталин начинают действовать через 10 минут, пик эффекта возникает через 1 час, а время  действия - от 4 до 6 часов. В2-АГ воздействуя на В2-рецепторы (опосредованно усиливают выработку циклической АМФ из АТФ) с конечным эффектом - бронходилятацией и усилением мукоцилиарного транспорта (за счет увеличения соращения ресничек), снижением выделения медиаторов из тучных клеток и базофилов. В2-АГ временно устраняя бронхоспазм, не оказывают влияния на основной процесс в бронхах (хроническое воспаление) и не предотвращают структурные изменения в дыхательных путях.

Аэрозольные В2-АГ оказывают кратковременное, эффективное расслабляющее действие на гладкую мускулатуру бронхов, предотваращают отек их слизистой, но не ингибируют отстроченную реакцию, не обладают противоспалительным действием и не снижают на длительное время гиперчувствительность бронхов.

  Если требуется более, чем одна доза в день, то необходимо вспомогательное лечение. Ответ на дозу зависит от ряда факторов и варьирует у разных больных. Больные должны знать, что если доза стала большой или возникли побочные эффекты, то это опасные сигналы, указывающие чаще на ухудшение течения БА. Если возникли незначительные побочные явления, то их можно быстро снять, прекратив временно прием этих препаратов или назначив ГКС. Тремор, сердцебиение и мышечные судороги возникают редко при ингалировании В2-агонистов в стандартных дозах. Обычно В2-АГ "дают проблемы " в больших дозах, у больных с патологией сердца или на фоне приема теофеллинов. Эти неблагоприятные эффекты при лечении легких форм БА часто уменьшаются при продолжении данной терапии или использовании мите-форм аэрозоля (например, беротек - мите). При правильной технике ингалирования и использовании спейсера, - дозированные аэрозоли В2-агонистов оказывают такой же эффект, как применение их в небулайзере.

Если больной дополнительно получал ГКС и/или мочегонные, то может развиться гипокалиемия, которая усиливается вдыханием В2-АГ, усиливающих выход калия из клетки во внешнюю среду. Гипокалиемия снижает порог для развития опасных для жизни астматика аритмий!

  Регулярное использование В2-АГ связано с: увеличением реактивности дыхательных путей, толерантностью (тахифилаксией - формирование меньшего эффекта после повторного приема), ухудшением течения БА (В2-АГ привлекают в дыхательные пути клетки воспаления) и ускорением снижения ОФВ1. Передозировка В2-АГ может оказывать обратный эффект: развитие бронхоспазма (" запирание" бронхов), особенно на фоне приема теофеллина.  Регулярное лечение В2-АГ сопровождается ухудшением течения БА, по сравнению с теми больными, которые принимали их только по необходимости. Так, на фоне повышенного потребления В2-АГ утяжеляются приступы БА и  увеличивается риск смерти от БА в три раза:  те, кто чаще принимал В2-АГ,  - те чаще и умирали.

Таким образом, В2-АГ при длительной поддерживающей терапии (особенно в больших дозах ) имеют опасные последствия. Идет потеря функции В2-адренорецепторов на воспалительных клетках, что снижает защитный эффект эндогенных В-агонистов или экзогенной симпатической активности. Необходимо сводить практику их применения до минимума. Частое или ежедневное применение В2-агонистов означает необходимость либо назначения, либо интенсификации курса противоспалительных средств.

Чаще используются следующие B2-аэрозольные агонисты (аэрозольный путь более эффективен, чем парентеральный) короткого действия: беротек (сальбутамол, астмопент ) 4-5 ингаляций в день по 1-2 дозы, до 10 вдохов в день (большие дозы вызывают побочные эффекты, вплоть до блокады В2-адренорецепторов). Примерные сравнительные дозы В2-АГ: 1 ингалированная доза беротека-форте= 2 ингалированным дозам сальбутамола= 4 ингалированным дозам дитека = 1 дозе астмопента.

У тяжелых больных с резко ослабленной мощностью вдоха; частом, поверхностном дыхании; при низких легочных обьемах и при сильной обструкции бронхов (за счет мукостаза и из-за затруднения контакта аэрозоля со слизистой дыхательных путей),   допустимо  применение В2-АГ другими способами:

- в небулайзере по 0.5 - 1.0 мл сальбутамола. Эта доза при тяжелом приступе повторяется каждые 30 минут в период начального лечения;

- орально (сальбутамол по 4 мг х 4 раза в день, тербуталин по 2.5 мг х три раза в день). Они показаны маленьким детям, когда использование аэрозолей малореально. Использование оральных форм в комбинации с теофелллином ограничено, так как резко потенциирует побочные эффекты теофелина.

- подкожно (тербуталин 0.05% - 1 мл х два раза в день)

- внутривенно (у взрослых этот путь мало изучен)

- вдыхание сухой пудры В2-АГ виде вентодисков с ротохайлером: вкладывается каждая доза из блистера (8 доз) или используется система (турбохалер или циклохалер) с резервуаром на 200 доз сухой пудры тербуталина, сальбутамола. Данный способ введения В2-АГ предпочтительнее у пожилых лиц и маленьких детей, с нарушениями координации вдоха и вдыхания аэрозоля

 При пероральном и подкожном способе введения В2-агонистов имеется большая вероятность развития побочных эффектов (тремор, кардиальные эффекты).

Больные с ночной БА должны лечиться оральными теофелинами плюс использовать тербуталин (сальбуматол ) перед сном. Интал не эффективен в ингибировании ночной БА. При ночной БА, когда устранить жалобы не помогает прием: теофеллинов длительного действия;  обычных дозы аэрозольных ГКС или, когда потребность в ингаляциях В2-агонистов короткого действия начинает превышать 4 раза в сутки, - назначают В2-агонисты продленного действия (сальмотерол, формотерол - действие которых длится более 12 часов) по 1 ингаляции * 2 раза в день. Чаще эти препараты используются в качестве дополнения к ИГКС в дозе менее 1000 мг/день.

Аэрозольные В2-агонисты (производные адреналина ) оказывают кратковременное, эффективное расслабляющее действие на гладкую мускулатуру бронхов, предотвращают отек их слизистой, но не ингибируют отстроченную реакцию, не обладают противоспалительным действием и не снижают на длительное время гиперчувствительность бронхов. Эти синтетические аналоги адреналина не обладают всеми свойствами естественного адреналина (в частности воздействием на воспалительный отек слизистой бронхов ) и поэтому не могут влиять на патологические механизмы астмы.

На фоне длительного, частого приема повышенных доз В2-АГ утяжеляются приступы БА, увеличивается риск внезапной смерти,  так как, при этом повышается время, в течение которого увеличена вероятность возникновения а-стимулированной бронхоконстрикции. Этот конфликт реализуется только в стрессовых условиях (физические, эмоциональные перенапряжения, экстремальные ситуации ), сопровождающиеся огромным выбросом эндогенных катехоламинов в кровь, что и проявляется феноменом "внезапной смерти". Последний обусловлен пародоксальным взаимодействием аэрозольных В2-агонистов с собственной адреналовой системой (эндогенным адреналином) астматика.

При БА выявляется волновое прогрессирование аллергического воспаления в бронхиальном дереве. В период начальной " волны воспаления" (обычно первые 8 лет болезни ) показатели бронхиальной проходимости довольно высокие и бронхоконстрикторные реакции на адреналин проявляются феноменом нестабильной нервно-психической БА: нервно-психические перенапряжение вызывает затруднение дыхания или приступы удушья.

     Через 10-12 лет, в ходе прогрессирования БА (усиления бронхообструкции и снижения вентиляции ) появляется вторая "волна воспаления" и положительный ответ на адреналин сменяется отрицательным - то есть, бронхоконстрикторный ответ преобладает над бронхорасширяющим. Последнее является патогенетической основой неожиданно тяжелых приступов удушья.

 Таким образом, высокоселективные В2-агонисты при длительной поддерживающей терапии (особенно в больших дозах ) не всегда полезные и имеют опасные последствия. Необходимо сводить практику их применения до минимума. Частое или ежедневное применение В2-агонистов указывает на необходимость назначения противоспалительных средств, либо интенсификации их курса.

   М-холинолитики: ипратропиума бромид (атровент) - 1 ингалированная доза = 20 мг; обычная доза 40-80 мг х 3-4 раза в день; 40 мг атровента аналогично по бронходилятаторному действию 100 мг сальбутамола) или тровентол. Применяемые в дозированных аэрозолях эти препараты почти не всасываются, блокируют холинергический бронхоконстриктивный вагальный эффект (снижая тонус блуждающего нерва и блокируя ацетилхолин, блокируют вагальную эфферентную стимуляцию гладких мышц бронхов. Но они не блокируют высвобождение медиаторов и клеточную миграцию. В отличие от аэрозольных В2-АГ,  атровент действует слабее и медленее: 75% максимума действия развивается через 15 минут, а через час наступает мксимальное действие. Это позволяет использовать препарат 2-3 раза в день, так как бронходилятация длится 4-6 часов. Эффективность атровента резко повышается в комбинации с В2-агонистами или в небулайзере (0.5 - 1 мг). Антихолинергики более эффективны у молодых лиц или у пожилых, особенно с выраженной побочной реакцией на В2-агонистов или на фоне имеющегося ХОЗЛ с бронхоспастическим компонентом. В большинстве случаев БА антихолинергики менее эффективны, чем В2-агонисты. Но атровент может быть дополнением к ним , если обратимость обструкции дыхательных путей неполная или ответ на В2-агонисты неадекватный. У атровента в применяемых аэрозольных дозах не имеется высушивающегося действия на мокроту и влияния на мукоцилиарный клиренс. Атровент не рекомендуется больным с глаукомой (часть аэрозоли может попасть в глаза) и с обструцией току мочи.

  Часто применяют В2-агонисты комбинированного действия: дитек (беротек+интал), беродуал (беротек+атровент) по 2 ингаляции 4 раза в день. Аэрозольный бронхолитик эффективен если прирост ОФВ1 после ингаляции составляет более 15 % от исходного.

    Теофиллин также является эффективным бронходилятатором (но слабее, чем В2-агонисты). Он дополнительно  оказывает: противовоспалительное действие (изменяет воспалительный ответ клеток и снижает выброс местных медиаторов); увеличивает мукоцилиарный транспорт, сократимость правого желудочка и мышц диафрагмы; стимулирует высвобождение эндогенных катехоламинов, которые помогают в расслаблении гладких мышц бронхов. Теофелин изменяет внутриклеточное поглощение и метаболизм ионов кальция таким образом, что кальция концентрируется в митохондриях и не может принимать участие в мышечном сокращении.Точный механизм  расслабляющего действия на гладкую мускулатуру бронхов у теофеллина  не ясен. Ранее полагали, что теофеллин ингибирует фосфодиэстеразу, что приводит к повышению уровня внутриклеточного цАМФ с последующей ингибицией гладких мышщ бронхов.

Теофеллины длительного действия являются препаратами 3 ряда в лечении БА; они более полезны для больных ХОЗЛ, чем для больных с БА. Они чаще используются для контроля за ночной симптоматикой БА или для лечения лиц, принимающих большие дозы ГКС ингаляционно или лицам, которым требуется госпитализация, или тем, у кого астма ограничивает жизненную активность или имеются частые обострения БА. Теофеллины, медленно высвобождаясь, являются альтернативой длительно действующим В2-агонистам. при остром приступе теофеллин дается только в тех случаях, если больной не чувствителен к максимальным дозам В2-агонистов.

  При лечении больного БА теофеллинами необходим замер их уровня в крови, из-за узкого диапазона терапевтического действия. У больного с высоким риском развития побочных эффектов теофеллина должно быть ЭКГ-мониторирование. Линейной зависимости между концентрацией препарата в крови и принимаемой дозой нет. Так, увеличение оральной дозы теофелина на 25% может вызвать рост уровня препарата в крови на 50%. Ряд больных БА могут не переносить даже терапевтические уровни теофеллина, тогда как другие не имеют симптомов интоксикации при его концентрации более 100 мг/мл!

Чаще применяют следующие теофиллины длительного действия: теотард (500 мг теофеллина, по 1 таб * 2 раза в день) или (теопек, теолонг в тех же дозах).

Наиболее частые побочные эффекты теофеллина ( похожи на таковые при избытке кофеина) следующие:

 - ЖКТ профиля - местное иззьязвление пищевода от таблеток теофеллина; тошнота, анорексия, рвота (они обычно следуют после головной боли и нарушения сна); абдоминальный дискомфорт, диаррея, гиперсекреция желудочного сока, кровотечения (особенно при превышения уровня 20 мг/мл);

- вследствие стимуляции ЦНС и вазомоторных центров - плохая концентрация внимания у школьников или появление проблем с их поведением; бессоница, возбуждение, головная боль, тремор скелетных мышц, судороги и припадки; у пожилых - дезориентация и даже нарушение сознания);

- развитие гипокалиемии;

- кардиоваскулярные, за счет прямого хроно- и инотропного эффекта - тахикардия (она не требует лечения), снижение АД и аритмии. Наиболее опасными для больного осложнениями являются гипокалиемия, гипотония и аритмии.

Вследствие побочных эффектов начальная суточная доза теофеллина должна быть малой и равной 7 мг/кг/день. Затем дозировка плавно (в течение 3-6 дней) увеличивается, она должна быть такой, чтобы уровень теофеллина в крови был оптимальный, в диапазоне 10-16 мг/мл (40-90 ммоль/л). При концентрации теофеллина в крови более 20 мг/мл, появляются его токсические эффекты. Если возникло отравление и срок не более 12 часов после приема большой дозы теофеллина, необходимо промыть желудок (или вызвать рвоту); дается активированный уголь орально,  через  два  часа

 Быстрое внутривенная инфузия эуфиллина или аминофилина (85% сухого веса составляет теофеллин и 15% - этилендиамин) может также вызвать вышеперечисленную симптоматику плюс снижение давления, опасные аритмии (желудочковая тахикардия и фибриляция), повреждение мозга и даже смерть.

 Выведение теофелина ускоряется: курением, приемом алкоголя, и ферментов, рифампицина и барбитуратов. Наоборот, его выведение снижается и уровень в крови повышается (особенно в пожилом возрасте) при назначении циметидина, ципрофлоксацина, эритромицинов; наличии застойной сердечной недостаточности, почечной или печеночной недостаточности, пневмонии, вирусной инфекции.

 В большинстве случаев использование теофеллина в настоящее время  безопасно и с хорошим соотношением: польза/риск. В целом, теофеллин должен назначаться как дополнение к В2-агонистам, но  не замещая последних. Внутривенные дополнительные инфузии эуфилллина на фоне введения В2-АГ при тяжелом приступе оказывают слабый аддитивный (но не синергический) эффект, но зато вызвают заметное усиление побочных эффектов. Так, если дается большая доза одного бронходилятатора, то эффект дополнительного назначения другого - намного ниже или только аддитивный.

Лечение БА должно быть адекватным (при его проведении в большей степени важно оценивать тяжесть, а не форму болезни ), но с использованием минимума лекарств. Полипрагмазия у больных БА - серьезная ошибка, так как возможны побочные реакции на введение лекарств. В целом базисное лечение БА должно включать 2-3 препарата.

Цели успешного лечения БА могут быть достигнуты с помощью алгоритма действий врача по 6 направлениям:

1. Образование пациента с целью установления партнерских отношений в ходе лечения. Больной должен получать: необходимую информацию по правильному использованию ингаляторов, пиклофлоуметров (замер мощности выыдоха ); письменный индивидуальный план (схемы лечения, оценка вентиляции, порядок действий при развитии обсотрения БА, критерии начала изменений лечения, критерии обращения за медицинской помощью ).

    2. Оценка  и  контроль  за степенью тяжести БА при помощи исследования вентиляции (ОФВ1, PEF ) , которые вносятся в индивидуальный план больного. Такой мониторинг позволяет выявить степень нарушения циркадных ритмов вентиляции, коррелирующую со степенью гиперреативности бронхов. Последние, в свою очередь, могут коррелировать со степенью выраженности обострения в дыхательных путях. При нормальных показателях вентиляции наличие гиперрреактивности бронхов помогает в верификации диагноза БА или его исключении. В целом некорректно оценивать степень тяжести БА и обьем лечения по гиперчувствительности бронхов.

3. Уход от контакта с тригеррными факторами, либо попытка взять их под контроль. Это подразумевает, по возможности, исключение или контроль за возможным воздействием на пациента "индуцирующих " факторов (аллергенов, фармакологических агентов, вирусной инфекции и др.) и "тригерров" - физических нагрузок, переохлаждения, эмоциональных стрессов. Специфическая иммунотерапия проводится в крайнем случае.

4. Создание планов длительного лечения. При этом учитываются: лекарства, включая пути их введения в организм, ступенчатый подход к терапии, и система зон при лечении БА, созданная для больного. Такая система зон создана для: понимания больными хронического и изменчивого характера БА, наблюдения за ходом течения болезнии распознавания симптомов наступающего ухудшения, а также для быстрого восстановления контроля за БА. Зеленая зона: БА находится под контролем, нет симптоматики. Желтая зона: требуется повышенное внимание - возможны развитие приступов или ухудшение состояния, требующее усиления лечения. Частые "срывы" в эту зону указывают на необходимость усиления лечения в зеленой зоне. Красная зона: сигнал тревоги - требуется врачебное вмешательство, лучше в условиях стационара.

5. Разработка планов лечения обострений БА. Высокая заболеваемость и летальность нередко являются результатом недооценки больным или врачем выраженностьи обострения или недостаточного лечения обострений.

6. Обеспечение регулярного наблюдения за больным БА. Врач должен длительно продолжать наблюдение за больными, корегировать планы лечения, выбор лекарств, методы контроля за болезнью и практические навыки пациента.

Рекомендации по лечению особых форм БА:

При наличии атопической БА показаны:

 - элиминация аллергена (его надо знать!): элиминационная диета при пищевой астме (ведение пищевого дневника, лечение патологии ЖКТ, прием энтеросорбентов) , удаление из дома ковров и др. предметов, способствующих накоплению пыли; даже переезд на другую квартиру при пылевой аллергии; удаление перьевых подушек, перин, домашних животных при эпидермальной аллергии; отьезд в отпуск в период цветения при пыльцевой аллергии; рациональное трудоустройство

-  гипосенсибилизация: специфическая (иммуннотерапия - введение аллергенов по возрастающей дозировке, для стимуляции выработки блокирующих антител Ig G и A, нейтрализующих реакцию с IgE) и неспецифическая (гистоглобулин, аллерголобулин); она показана больным с: сезонной аллергической БА (верифицированной положительными  внутрикожными  пробами),  когда сезонная пыльца вызывает  симптоматику на фоне больших дозах бронходилятаторов, не оказывающих действия. Эффект имуннотерапия зависит от применяемых доз.

  - антигистаминные средства (блокируют доступ гистамина к Н1-рецепторам на поверхности гладких мышц бронхов ), воздействующие на биологическиактивные вещества (тавегил по 1 мг х 2 раза в день; супрастин 2%-2 мл внутримышечно или по 0.025 х 2 раза в день; диазолин по 0.05 г х 2 раза в день). В целом эти средства показаны при хроническом рините, а при БА их эффективность проблематична;

 - разгрузочная диетотерапия (полное лишение пищи в течение двух недель; только прием жидкости - минеральная вода, настойка шиповника);

 - стабилизаторы мембран тучных клеток (интал и его производные: ломудал - капли в нос при аллергическом рините; налкром при пищевой БА - по 2 капсуле х 4 раза в день, перед едой); они эффективны у 75% больных, а у 25% - приходится назначать ГКС.

- иммуннокоррегирующая терапия - тактивин, гемосорбция, плазмоферез.

При аспириновой БА необходимо :

- убрать аспирин и НПВП; тартазин (пищевой краситель), метабисульфат (консервант); фрукты в которых есть натуральные салицилаты (абрикосы, грейпфруты, дыни, сливы, огурцы, томаты);

- назначение стабилизаторов тучных клеток (интал) и ГКС при тяжелой форме;

- воздействие на полипы носа

- устранение непереносимости аспирина: проводится десентизация аспирином в малых дозах по 30-75 мг, с постепенным увеличением дозы (это должен проводить обученный персонал; наготове должны быть реанимационные средства, так как нередко могут возникнуть тяжелейшие приступы БА).

При БА физического усилия лечение превентивное. Назначаются профилактически: интал, антагонисты кальция (коринфар) или вдыхание В2-агонистов; проводится кинезотерапия - тренировки погодой и физической нагрузкой.

При аутоиммунной БА эфективны ГКС.

  При дисгормональной БА проводится коррекция функции эндокринных желез. Так, при надпочечниковом механизме ГКС недостаточности (врожденной или приобретенной ) даются ГКС в виде аэрозолей или орально или парентерально. При сниженном уровне АКТГ, проводится стимуляция коры надпочечников: назначается синактен по 1 мл внутримышечно 1-2 раза в день; этимизол по 0.1 г х 3 раза в день; индуктотермия , ультразвук на область надпочечников. Для предупреждения побочного действия длительно принимаемых ГКС даются: ретаболил, нераболил, аскорбиновая кислота. При дисфункции яичников проводится коррекция нарушения продукции и обмена женских половых гормонов (прогостерон 2.5% - 1 мл, один раз в день внутримышечно; овидон или туринал во второй половине менструального цикла). У мужчин сташе 60 лет, при развитии клинических симптомов андрогенной недостаточности, назначаются сустанон-250 по 1 мл внутримышечно 1 раз в 3 недели.

При нервно-психической БА показаны: психотерапия, иглорефлексотерапия, транквилизаторы, ЛФК.

При инфекционно-зависимой БА проводятся:

- санация очагов инфекции ЛОР-органов;

- при верификации инфекционнного воспаления в бронхах (данные окраски мокроты по Грамму,  наличие большого числа бактерий и полиморфноядерных лейкоцитов в анализе мокроты) проводится  терапия антибиотиками широкого спектра действия (но не пенициллином). При их непереносимости даются сульфаниламиды). Необходимо отметить, что макролидные антибиотики (эритромицины, тромандомицин) могут поддерживать активность принимаемых ГКС (в частности метилпреднизолона), что позволяет снизить их ежедневно принимаемую дозу. Возможно, за счет увеличения полупериода жизни метилпреднизолона (но не преднизолона), посредством ингибиции активности цитохрома Р-450 в печени. Все же приступ БА чаще провоцируется вирусной инфекцией и реже - микробной.

- антивирусные средства;

- специфическая гипосенсибилизация бактериальными антигенами (приготовлеными из микробов, обитающих в дыхательных путях): рибомунилом, бронховаксом. Они стимулируют иммунитет и используются в качестве противорецидивного средства в период ремиссий;

- по показаниям иммунномодуляторы  - тактивин,  тимолин;

- экстрокорпоральные методы удаления иммунных комплексов (гемосорбция , плазмоферез);

- аэрофитотерапия: ингаляции лука, чеснока, эвкалипта.

При преобладании в патогенезе БА адренергического дисбаланса показано:

- восстановление и повышение чувсвительности В2-адренорецепторов при передозировке аэрозольных В2-агонистов (ГКС в виде ингаляций, парентерально и орально; отмена В2-агонистов);

- повышение уровня цАМФ: метилксанитины (теофелин) и В2-агонисты после восстановления чувствительности В-адренорецепторов к ним;

- снижение активности а-адренорецепторов: а-адреноблокаторы - фетоламин, пирроксан, дроперидол, особенно при сопутствующей гипертонии;

- снижение активности холинергических рецепторов: атровент, беродуал.

Использование других лекарств в терапии БА должно быть осторожным, особенно: антибиотиков, сульфаниламидов, В-блокаторов, различных ингаляций.

Алгоритм лечение астматического статуса.

В I стадии необходимо срочная госпитализация (не допуская перехода во II ст.). В начале статуса, несмотря на плохой ответ астматика на бронходилятаторы и ГКС - они являются главными в лечении.

1. Немедленно проводится  высокопотоковая оксигенотерапия в смеси 40-60% кислорода с дебитом 4-5 л в минуту через назальные катетеры (масок лучше избегать, особенно у беспокойных больных). Высокие концентрации более безопасны у лиц до 50 лет. Цель оксигенотерапии - снизить имеющуюся гипоксемию, как результат нарушения соотношения вентиляция/перфузия (возможно дополнительное ухудшение этого соотношение, вследствие введения бронходилятаторов) и повысить раО2 (более 70 мм.рт.ст.)  или SaO2 (более 92%) под контролем КЩБ. РаО2 должен сохраняться на высоком уровне, так как при астматическом статусе имеется высокая потребность в кислороде. При тяжелом приступе рСО2 снижается, так как дыхательные мышцы не могут пересилить имеющуюся обструкцию дыхательных путей, вызванную бронхоспазмом и слизистыми пробками.

2.  Обязательно вводятся, максимально рано внутривенно  (так как внутривенно начинают действовать через 3-4 часа) большие дозы ГКС (они ускоряют выход из статуса) в течение 2-3 дней, особенно  у больных  без ответа на начальную бронходилятационную терапию.  Схемы дозировок точно не установлены, поэтому лучше ошибиться в большую сторону, чем в меньшую. Более высокие дозы ГКС даются тем больным, которые принимали ранее барбитураты, усиливающие метаболизм ГКС. Побочный эффект больших доз ГКС минимальный, если они даются короткое время. Отмечено, что если больному в период тяжелого приступа не давали ГКС, то потом ему чаще требовалось проведение ИВЛ.

Лучше использовать метилпреднизолон, чем преднизолон и гидрокортизон, так как первый имеет более быстрое начало действия и глубже проникает в стенку бронхов. Метилпреднизолон вводится внутривенно по 125 мг каждые 6 часов или 60-120 мг с интервалом 6-8 часов, в течение 48-72 часов. Гидрокортизон  вводится внутривенно,  капельно 1000 мг/день (по 200 мг х 5 раз; 4 мг/кг/час). При рефрактерности к лечению, внутривенная   суточная доза может доходить до 4000 мг! в течение 2-3 дней (до появления эффективного кашля). Внутривенно вводят преднизолон по 60 мг каждые 4 часа, в суточной дозе 10 мг/кг веса. Если нет эффекта, то вводится непрерывно капельно по 90 мг каждые 4 часа; или по 90-120 мг, доза делится на 2-3 приема, 2/3 дозы утром и 1/3 дозы в обед. Можно комбинировать : гидрокортизон внутривенно (200 мг) + преднизолон внутрь (60 мг).

  Есть точка зрения, что оральный преднизолон эффективнее, чем вводимый внутривенно гидрокортизон или метилпреднизолон у большей части астматиков. Поэтому ГКС вводятся внутривенно, только если больной не может проглотить таблетки или же у него имеется рвота.

  У пациентов с четким положительным ответом на ГКС, доза быстро снижается или обрывается вовсе. Обычно при улучшении состояния осуществляется переход на оральное введение преднизолона: 0.6 мг/кг/день и курс до 2-х недель или 10-15 мг * 4 раза в сутки, первое время через 4 часа, с последующим быстрым снижением дозы (каждые 4 дня на 1 таблетку или на 25% в сутки), вплоть до полной отмены ГК в течение 5-7 дней. В качестве поддерживающей терапии могут использоваться ИГКС.

3. Внутривенное введение эуфиллин включают в схемы начального лечения астматического статуса лицам с нормальным или высоким уровнем  раСО2 или же тем, кто “не отвечает” на агрессивную терапию с В2-АГ и ГКС. Параллельно  назначению ГКС и оксигенотерапии, вводится внутривенно медленно эуфилин (аминофиллин), в течение 20-30 минут (не болюсом!) в максимальной дозе, но соблюдая предосторожности, если больной ранее принимал теофеллины. Введение эуфиллина, но фоне принимаемых В2-АГ, обспечивает больший бронходилятирующий эффект, чем при введение одного препарата. Хотя  имеется точка зрения, что при хронической БА нет синергизма у В2-АГ и аминофиллина.

   Так, если больной постоянно получал теофеллины ранее (а так бывает чаще всего), то безопасная нагрузочная доза эуфиллина составляет 1-2 мг/кг веса (до 2.5 мг/кг). Если уже имеются проявления токсичности, то нагрузочную дозу не делают. Поддерживающая доза эуфиллина  в виде постоянных внутривенных инфузий у этих лиц  составляет 0.5 мг/кг/час.  Ее цель поддержать уровень теофеллина в диапазоне 10-20 мг/мл. Более низкие дозы  - безопасны,  но терапевтический эффект препарата усиливается, когда поддерживается его уровень в крови на верхней границе (15-20 мг/мл).

     Если же ранее больной не получал теофелин, то эуфиллин вводится сразу в большой, нагрузочной дозе 5-6 мг/кг веса (со скоростью 2 мл/мин) в первые 2-4 часа. Поддерживающая доза - 0.3 мг/кг/час. Внутривенное введение 1 мг эуфиллина на 1 кг веса , повышает его уровень в крови на 2 мг/мл. У взрослых астматиков полупериод внутривено введеного эуфиллина составляет 8.8 +/- 2 часа, а у детей и курильщиков - выше. Например, больному с 70 кг - 350 мг;  худым - 750 мг/2 часа, а толстым - 1500 мг/2 часа.  Позже, в первые 12 часов, используются поддерживающие дозы: внутривенно капельно - 0.7 мг/кг/час, а в последующем - 0.5 мг/кг/час в виде постоянных инфузий: 0.9 мк/кг/час для курящих; 0.6 - для некурящих лиц; 0.3 мг/кг/час - при тяжелых сопутствующих заболеваниях сердца, почек, печени. Вливание эуфилина проводится 2 дня, пока не достигнуто улучшение. Максимальная суточная доза эуфиллина составляет 2 г, то есть  - 83 мл 2.4% эуфилина. При внутривенном введении эуфилина на фоне тяжелого приступа возникает гипоксемия, поэтому необходима кислородотерапия.

Поддерживающая доза эуфиллина  снижается в 0.5 раза при замедлении клиренса эуфиллина (при наличии: застойной средчной, почечной и печеночной недостаточности; легочного сердца на фоне выраженной дыхательной недостаточности) и повышается в 1.5 раза у курильщиков. Поддерживающая доза зависит и от возраста: до 50 лет = 0.7 мг/кг/час, после 50 лет - 0.4 мг/кг/час.

Перед прекращением введения эуфиллина дают перорально теофеллины длительного действия и потом принимают только их. Определение уровня теофеллина в сыворотке крови необходимо мониторировать у всех больных, кому требуется внутривенные инфузии эуфиллина более 24 часов или, в тех случаях, когда появляются сомнения в плане исходного (до начала развития статуса) приема теофеллинов.

4. Астматики в статусе также требуют лечения В2-АГ в больших дозах (эти препараты являются альтернативой эуфиллину) через небулайзер, большой спейсер или внутривенно. Неясно какой путь лучше, но многие клиницисты предпочитают ингаляционный, через небулайзер, так как в этом случае меньше побочных  эффектов. По мере купирования приступа, несмотря на частое введение В2-АГ,  снимается временная артериальная гипертензия и тахикардия.

При статусе имеется исходно низкая реактивность В2-адренорецепторов, которая повышается в ходе введения ГКС. Поэтому у ряда молодых астматиков (без тахикардии более 120 в 1 мин., аритмий, гипертонии, нарушений сердечного ритма в анамнезе), особенно при слабом воздухотоке через бронхи ,  показано назначение В2-АГ:

- внутривенное (редко - подкожно)  медленное, в течение 20 минут, введение - сальбутамола (100-300 мг),  лучше - тербуталина (250 мг), обладающего меньшим побочным действием на миокард. Можно повторять повторное вливание В2-АГ (например, тербуталина в дозе 5 мг/мин), причем скорость зависит от реакции больного и ЧСС.

- ингалирование в течение  10-15 минут в высоких концентрациях (больше, чем обычно): сальбутамола 5 мг,  протеренола 15 в виде 5% раствора 0.3 мл или  тербуталина 10 мг; если на этом фоне самочувствие ухудшается или имеются опасные для жизни симптомы, то  в смесь добавляется 0.5 мг атровента, который может усилить эффекты В2-АГ. Если состояние больного ухудшается, несмотря на небулирование В2-АГ, можно в последующем, вводить их внутривенно. Часто при статусе  аэрозоли В2-АГ не могут  расширить  мелкие бронхи, так как в них не проникают, из-за  сужения мелких дыхательных путей и закупорки их слизистыми пробками.

   Введение В2-АГ  в этой же дозе через небулайзер  повторяют через 4-6 часов, иногда гораздо  чаще (каждые 15 минут, если это необходимо). В тяжелых случаях В2-АГ (даже при ИВЛ) должны ингалироваться почти постоянно во время первого часа, пока не разовьются признаки токсичности (например, кардиальные аритмии или непереносимый тремор). В течение нескольких последующих часов ингаляции могут даваться с часовым интервалом. По мере улучшения состояния и снижения обструкции дыхательныз путей, интервалы между ингаляциями В2-АГ увеличиваются до 4-6 часов.

Если приступ не “чувствителен” к действию бронходилятаторов или имеются проявления перегрузки дыхательных мышц, -  формируется угрожающая ОДН.

С целью регидротации (восстановления нормоволемии), увеличения ОЦК и разжижения секрета вводят внутривенно большое количество жидкости (до 3 л),  но ЦВД должно быть не более 120 мм. водн. ст. Избыток жидкости не улучшает, а,  наоборот, - ухудшает мукоцилиарный транспорт.

По показаниям возможно применение муколитиков в небулайзере (2 мл 20% раствора ацетилцистенина в 2 мл  физиологического раствора, каждые 2-6 часа)  или внутривенное введение амброксола (по 15 мг х 3 раза в день). В целом муколитики мало используются в купировании астматического статуса. По мере улучшения состояния даются также отхаркивающие средства.

Показаны антибиотики широкого спектра действия (лучше внутривенно) при наличии четких доказательств бактериальной инфекции, особенно вторичной пневмонии: лихорадка, гнойная мокрота (необходимо помнить, что эозинофилы могут симулировать гнойную мокроту) с преобладанием грамм-окрашенных микробов в мазке, физикальные симптомы; не всегда рентгенологическая инфильтрация при БА является инфекционным по причине!  или приступ развился на фоне обострения бактериального бронхита. Часто статус вызван вирусной инфекцией, поэтому рутинное назначение антибиотиков не ускоряет выход из него.

 Если больной ранее длительно принимал мочегонные и ГКС,  то необходима коррекция возможной гиповолемии и гипохлоремии. При ацидозе (рН< 7.2) вводятся щелочи (сода 4% - 200 мл).

  Во II  стадии  статуса увеличиваются дозы ГКС в 2-3 раза.  В некоторых случаях (при подозрении на наличие, закупоривающих просвет мелких бронхов слизистых пробок или рефрактерном к лечению приступе) проводят терапевтический бронхиальный лаваж под контролем ИВЛ: через бронхоскоп вводят 3 мл физиологического раствора каждые 15 минут, либо 2% - 20 мл теплого раствора соды, всего 350-500 мл. Потом содержимое отсасывают, это помогает удалять слизистые пробки. К недостатку метода относятся: появление респираторной инфекции после данной процедуры у половины больных, а у 1/4 - развивается пневмоторакс.

В III стадии необходима интубация и перевод на ИВЛ, иногда  с положительным перемежающим давлением (с целью удлинения выдоха преодоления сопротивления дыхательных путей и плохой податливости раздутых легких). Все же лучше избегать положительного давления на выдохе, которое благоприятствует развитию возможного пневмоторакса, так как легкие астматика уже максималльно расширены, повышено плевральное давление.

Показания к ИВЛ (хотя часто трудно определить сроки его начала) следующие: уже проведена максимальная бронходилятирующая терапия; гипоксия с раО2<50 мм.рт.ст., несмотря на вдыхание 60% кислородной смеси; продолжение усиления гиперкапнии с раСО2>45 мм.рт.ст. несмотря на внутривенное или подкожное введение бронходилятаторов;  изнурение больного; весьма слабое дыхание;  продолжается ухудшение больного на фоне агрессивного состояния; сонливость, коматозное или бессознательное состояние, как результат комбинации дыхательного ацидоза с метаболическим ацидозом;  остановка дыхания.

 Больным с выраженным дистрессом, аритмиями, резкой тахикардией и отсутствии эффекта от ИВЛ, - дают фторэтановый (галотановый) наркоз, обладающй бронхолитическим действием: снимает бронхоспазм, улучшает вентиляцию. Маркером уменьшения обструкции дыхательных путей является  снижение нарушений КЩБ,  но при этом длительное время сохраняется гипоксемия.

Можно предложить следующий алгоритм купирования острого тяжелого приступа (астматического статуса) (по R.Brevis et al., 1995).

Немедленное лечение:

- оксигенотерапия (40-60% смесь)

- сальбутамол (5 мг), тербуталин (10 мг) в небулайзере

- преднизолон 60 мг в таблетах или в/венно гидрокортизон 200 мг или сразу вместе.

Если имеются опасные для жизни симптомы - дополнительно вводятся: атровент 0.5 мг к вдыхаемымм через небулайзер В2-АГ; в/венно аминофиллин 250 мг в течение 20 минут (должны быть предосторожности при введении болюса аминофиллина, если больной ранее получал теофеллин) или сальбутамол или тербуталин.

Если больному стало лучше, продолжают: оксигенотерапию; прием преднизолона 30-60 мг/день или  в/в  гидрокортизон  200  мг каждые 6 часов; В2-АГ в небулайзере каждые 4 часа. Если улучшение не появилось в течение 30 минут - продолжают оксигенотерапию и более частый прием ГКС и В2-АГ в небулайзере каждые 15-30 минут с добавлением атровента 0.5 мг в небулайзер через 6 часов - до тех пор пока больному не станет лучше. Если эти мероприятия не дали улучшения, то в/венно вводят аминофилин или как альтернатива - сальбутамол или тербуталин.

 В ходе лечения статуса проводится мониторирование: повторные замеры PEF через 30 минут после начала лечения и позже - 4 раза в день; замер раО2 и SaO2; повторные замеры КЩБ - через 2 часа, если раО2< 8 кПа или  раСО2 нарастает. Величина раО2 возвращается к норме более медленно, чем PEF, часто в течение нескольких недель  после купирования астматического статуса. 

Спектр применяемых лекарств для купирования астматического статуса должен быть сужен и ограничен лекарствами, абсолютно показанными этим больным. Необходимо избегать избытка препаратов, особенно транквилизаторов и седативных, несмотря на то, что многие астматики ведут себя беспокойно. Эти препараты снижают компенсацию дыхания и альвеолярную гиповентиляцию. Поэтому они абсолютно противопоказаны при астматичеком статусе.

  После купирования астматического статуса и перед выпиской из стационара необходимо наблюдением за больным,  так как возможны повторные приступы и больному может стать еще хуже, чем было.  PEF должен быть более 75% от должного, а суточные колебания ОФВ1 (PEF) - не более 25%.  За два дня до этого больной должен быть  переведен  на  прием  ИГКС (в больших дозах) и оральных ГКС на фоне бронходилятирующей терапии (В2-АГ в дозированных аэрозолях , а не в небулайзере).  ГКС дожны приниматься постоянно, пока симптоматика и величин PEF не станут стабильными. Астматики со значительными колебаниями ОФВ1 (PEF) должны лечиться более тщательно и длительно. Больной не должен прекращать прием оральных ГКС или снижать их дозу, если имеется усиления симтоматики болезни или снижается PEF.  Если дома у больного имеются плохие условия  и близкие родственники не способны “справиться” с заболеванием , то больного следует задержать в больнице. От 1/3 до половины астматиков быстро выздоравливают после статуса в течение первых трех дней.

 После выписки из стационара по поводу статуса, астматик требует наблюдения участкового врача в течение недели. Кроме того большая часть этих больных требует наблюдения пульмонолога в течение первого месяца.

  Прогноз при БА: 1 - полное выздоровление; 2- достижение полной ремиссии; 3 - шанс умереть от приступа.

С плохим прогнозом БА связано наличие комплекса факторов риска: длительный анамнез наличия тяжелых приступов удушья или предшествующая, в течение последнего года  госпитализация по поводу тяжелого  приступа, прогрессивное снижение пиковой скорости выдоха или ее большие дневные колебания; необходимость  использования оральных ГКС и/или постоянного лечения В2-АГ в небулайзере; мощное воздействие аэроаллергенов в определенное время года; усиление симптоматики ночью; поездки больных на каникулы в другие районы.

Пик смертности от БА приходится на 20 лет. 70% смертей возникает между 20 и 8 часами , более половины больных БА умирает дома. В зарубежных клиниках летальность от приступа БА не превышает 1%, так как рано назначаются ГКС, бронходилятаторы и ИВЛ. В целом астматикам квалифицированная помощь оказывается в специализированных отделениях пульмонологии, а не врачами поликлиник.

   Таким образом, лечение БА должно быть адекватным, но с использованием минимума лекарств. Полипрагмазия у данных больных серьезная ошибка, вследствие развития частых побочных реакций на введения лекарств. В целом для проведения терапии большую роль играет не форма БА, а ее тяжесть!

Целью первичной профилактики БА является элиминация факторов риска развития путем:

- устранение контакта с аллергеном, интенсивным загрязнением окружающей среды; отказа от курения беременным женщинам  и курения в присутствии ребенка;

- запрещение работы химиком, фармацевтом, меховщиком и др. работой, связанной с длительным воздействием пыли лицам с угрозой развития БА (например, с положительным аллергоанамнезом);

- запрещение контакта с животными (кошками, собаками, птицами, сухим кормом для рыб ) этим же лицам;

- снижение уровня клеща домашней пыли (уменьшение температуры и влажности спальни, регулярная чистка кроватей и ковров; использование “глухих ” пододеяльников, подушек из неаллергенного материала  и противогрибковых средств (натамицин),  так как клещу домашней пыли необходим контакт для выживания; часто астматики чувствуют себя лучше в больнице,  где уровень клеща гораздо ниже;

- отказа от привычного хобби (например, рыбалка).

Целью вторичной профилактики БА является предотвращение рецидивов БА путем:

-  проведения ФТЛ, РДТ, иглотерапии, массажа грудной клетки;

- лечения вне обостренияна горных курортах (Нальчик, Теберда, Кисловодск) или на ЮБК  -  терренкуры, горный туризм, купание в море;

- спелеотерапии в соляных шахтах (Солигорск, Солотвино). У 1/3 больных при возвращении в обычную среду появляются рецидивы БА.

  С целью профилактики тяжелого приступа БА и при появлении  у больного  симптомов удушья ночью или в другое время, снижения  обычного уровеня PEF, -  необходимо более интенсивное лечение:  назначение ИГКС, В2-АГ в небулайзере или короткие курсы оральных ГКС или доставка в больницу. Как показывает клинический опыт более раннее и частое назначение ГКС  астматикам предотвращает летальность и частые госпитализации. Кроме того больной должен быть информирован о необходимости этих повторных коротких курсов оральных ГКС и знать об их побочных эффектах. Все больные, которые ранее имели опасные для жизни прсступы удушья, должны иметь дома преднизолн в таблетках и небулайзер, которым должны уметь пользоваться.

При БА средней степени тяжести и частыми приступа - определяется III группа инвалидности, а при тяжелом течении - II группа инвалидности. Важную роль в развитии нетрудоспособности играют осложнения терапии (например, ГКС-зависимость)

Роль воспалительных медиаторов при БА

Таблица 1

Клетки:

Медиаторы:

Эффекты:

Первичные

эффекторные:

(эпителиальные) клетки бронхов,

тучные,

макрофаги.

Вторичные:

эозинофилы

Т-лимфоциты, фибробласты, нейтрофилы,

базофилы,

тромбоциты

гистамин,

лейкотриены              

фактор агрегациии тромобоцитов,

простогландины,

брадикинин,          

радикалы свободного кислорода,          

аденозин,           

фактор роста,

фактор притяжения

эозинофилов и нейтрофилов,

медленно реагирующая субстанция анафилаксии,

катионный белок эозинофилов

бронхоспазм,

гиперсекреция мокроты,

повышение

сосудистой 

проницаемости,

отек слизистой,

повреждение 

и десквамация

эпителия, т.е.

структурные

измененения

в бронхах

 

 


 

I легкая

II умеренно- тяжелая

III тяжелая

 

Частота нарушений сна из-за ночных приступов БА

редко1-2 раза в месяц, нет классических приступов удушья

более 2 раз в месяц,приступы рецидивируют при обострении чаще (ежедневно)

почти каждую ночь

 

Симптоматика

нет симптомов обострения в межприступный период, полная ремиссия

обратное развитие симптомов обострения требует симпатомиме тиков, между приступами больной не сов сем здоров, необходим ежедневный прием В2-агонистов

тяжелые приступы, - представляющие - опасность для - жизни, астматический статус, непрерывно рецидивирующее течение

 

Частота госпитализаций

никогда

1-2 раза -

в год при обострении

частая, с угрожающими жизни обострениями

 

Способность заниматься обычной деятельностью

не нарушена

временами несколько или сильно ограничена

резкое ограничение  физической активности

 

Число вызовов

"СП, участкового врача за год

0-1-2

4-5

несколько раз в месяц

 

 

Влияние приступов на активность и сон

нет

влияют

сильно влияют

 

Пиковая обьемная скорость

выдоха или

ОФВ1

 

>80% от Д. суточные колебания <20%, легкая нормализация

после вдыхания В2-агониста

60-80% от Д. колебания в 20-30%             

после бронхолитиков м.б нормализация

 

<60% от Д. суточные колебания >30%

 

Регулярность приема др. лекарств              

 

редко, 1-2 раза в неделю В2-агонисты короткого действия

В2-агонисты пролонгированного действия, для контроля за ночной БА, ежедневный прием противовоспалительных средств (интал, гк)

ежедневный прием противовоспалительных редств в больших дозах, частый прием гк, В2-агонистов длительного действия

 

 

Способность заниматься обычной деятельностью

не

нарушена

временами несколько или сильно ограничена

резкое ограничение  физической активности

 

Число вызовов "Скорой помощи", участкового врача за год

1-2

4-5

несколько

раз в  месяц

 

Необходимость применения глюкокортикостероидов (ГК)

никогда

периодические

короткие курсы,

несколько раз

раз в год

постоянно

Таблица N3.

Дифференциальный диагноз ХОЗЛ

 

Признак

ХОЗЛ

 БА

Начало болезни: детские годы средний возраст старше 50 лет

-

+

+++

+

++

+

Сопутствующая  аллергия

-

++

Анамнез  болезни

приступы удушья появляются через несколько лет после развития кашля и одышки

часто начало острое

Курение

 +++

+/-

 

Професиональные  вредности

++

+/-

Связь приступа - с аллергеном

-

++

Клиника приступа

доминирует постоянная одышка, усиливающаяся при физической нагрузке; удушье возникает на фоне приступообразного кашля и снижается после отделения слизисто-гнойной мокроты

чередование острых приступов, (очерченых во времени) и ремиссий

Мокрота: обьем характер кристаллы Шарко-Лейдена, спирали Куршмана эозинофиллы

Много слизисто-гнойная

Мало слизистая  + + ++

Эмфизема грудной клетки

Часто

при длительном течении болезни

Сухие хрипы

 их характер зависит от уровня поражения бронхов

свистящие, музыкальные

Влажные хрипы

 иногда появляются при обострении

-

Постоянная, хроническая обструкция дыхательных путей

+++

-

Цианоз

 нередко очень выражен

только при тяжелом приступе

Признаки хронического легочного сердца

характерны -

не характерны

Рецидивы болезни

2-3 раза в год

Частые

Ремиссии

 Нестойкие

при атопической БА длительные

Изменения в крови

при обострении - нередко небольшой лейкоцитоз, ускорение СОЭ; может быть эритроцитоз

могут быть лейкопения и эозинофилия

Иммунные сдвиги

уровень Ig E в норме, увеличены Ig M, G

повышен уровень IgE cнижена активность Т-супрессоров

Гипоксемия <8.0 кПа гиперкапния >6.0 кПа

Часто +/-

Редко редко

Проба с бронхолитиком

-

+ прирост ОФВ1>20%

Кожные пробы с  аллергеном

-

часто +

Эффективны

 Атровент

В2-агонисты

Антибиотики

 показаны при наличии инфекционного обострения

не показаны

Специфическая сенсибилизация

 не эффективна

Эффективна

Рентгенологические признаки эмфиземы легких

Часто

-

 

 

Таблица N4. 

Дифференцильный диагноз БА с ТЭЛА, трахеобронхиальной дискинезией (ТБД) и кардильной астмой (КА)

Признак

БА

ТЭЛА

ТБД

КА

Фон

Длительно БА, ХБ, вазомоторный ринит, крапивница

болезни вен, постельный режим, операции, переломы костей

рецидивирующий вирусный трахеит, врожденная трахеобронхомегалия

гипертония, инфаркт миокарда, пороки сердца, аритмии, атеросклеротический кардиосклероз

Причины приступа

контакт с аллергеном, воспаление в бронхах, раннее утро, метеофакторы, стресс

активация после постельного режима, обильный диурез, пароксизмальная аритмия, прекращение приема антикоагулянтов

глубокое дыхание, надсадный кашель, воспаление в бронхах

гипертонический криз, инфаркт миокарда, напряжение физическое и психическое, середина ночи

Положение больного

 вынужденное, с упором рук

беспокойное

вынужденное, сидя, стоя

вынужденное, сидя - ортопоэз

Боли в грудной клетке

нет

разной интенсивности, локализации

 нет    

нет или стенокардитические

Окраска кожи, слизистых

бледность, диффузный цианоз

цианоз лица, шеи

бледность, цианоз

акроцианоз, холодный пот

Дыхание

резко затруднено, сиплое, со вспомогательной мускулатурой

частое, поверхностное 

редкое с напряжением мышц шеи

частое, поверхностное со вспомогательной мускулатурой

Одышка

Экспираторная

инспираторная, резкая

экспираторная

смешанная, экспираторная

Кашель, мокрота

сухой-влажный слизистая

сразу нет, потом влажный с кровянистой мокротой

постоянный, мучительный с обильной слизисто-гнойной мокротой

продуктивный жидкая, пенистая, розовая

Аускультация легких

много сухих, свистящих

--

 сухие, свистящие хрипы

крепитация и влажные мелкопузырчатые

Аускультация сердца

 тоны громкие

акцент на легочной артерии

--

глухие тоны, особенно I тон, иногда ритм галопа

АД

Разное

Снижено

Разное

норма или снижено

ЭКГ

нередко ГПЖ

гипертрофия правых отделов S1-Q3

--

различная патология: ГЛЖ, ГПЖ, аритмия, дистрофия миокарда

 

 

Наверх страницы

Внимание! Не забудьте ознакомиться с остальными документами данного пользователя!

Соседние файлы в текущем каталоге:

На сайте уже 21970 файлов общим размером 9.9 ГБ.

Наш сайт представляет собой Сервис, где студенты самых различных специальностей могут делиться своей учебой. Для удобства организован онлайн просмотр содержимого самых разных форматов файлов с возможностью их скачивания. У нас можно найти курсовые и лабораторные работы, дипломные работы и диссертации, лекции и шпаргалки, учебники, чертежи, инструкции, пособия и методички - можно найти любые учебные материалы. Наш полезный сервис предназначен прежде всего для помощи студентам в учёбе, ведь разобраться с любым предметом всегда быстрее когда можно посмотреть примеры, ознакомится более углубленно по той или иной теме. Все материалы на сайте представлены для ознакомления и загружены самими пользователями. Учитесь с нами, учитесь на пятерки и становитесь самыми грамотными специалистами своей профессии.

Не нашли нужный документ? Воспользуйтесь поиском по содержимому всех файлов сайта:



Каждый день, проснувшись по утру, заходи на obmendoc.ru

Товарищ, не ленись - делись файлами и новому учись!

Яндекс.Метрика