andrey

Путь к Файлу: /медицина / Дифференциальный+диагноз+желтух+у+беременных.doc

Ознакомиться или скачать весь учебный материал данного пользователя
Скачиваний:   0
Пользователь:   andrey
Добавлен:   26.01.2015
Размер:   144.5 КБ
СКАЧАТЬ

Министерство здравоохранения республики Узбекистан

Учебно-методический кабинет по высшему и среднему образованию МЗ РУз

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Дифференциальная диагностика

желтухи у беременных

(Методические рекомендации)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Ташкент-2006


Министерство здравоохранения республики Узбекистан Учебно-методический кабинет по высшему и среднему образованию МЗ РУз

 

 

 

 

 

 

 

 

"Утверждаю"

Начальник управления кадров, учебных заведений и науки Республики Узбекистан

 

      _________профессор АтахановШ.Э.

___________________________2006г.

 

 

 

Дифференциальная диагностика

желтухи у беременных

(Методические рекомендации)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Ташкент-2006


 

 

 

Составители: д.м.н., профессор  Расуль-Заде  Ю.Г.

к.м.н., доцент  Кейнова Л.Е.

к.м.н., доцент Бахадырова Н.А.

к.м.н. Парвизи Н.И.

 

 

Рецензенты:   д.м.н., профессор Пахомова Ж.Е.

д.м.н., профессор Каримов З.Д.

 

 

 

 

 

 

 

 

Методические рекомендации посвящены клиническим аспектам некоторых экстрагенитальных заболеваний и акушерских осложнений ,сопровождающихся  желтухами. В них изложены клиника, дифференциальная диагностика этих патологических состояний и соответствующая акушерская тактика. Разработанные рекомендации предназначены для резидентов магистратуры


Желтуха - желтое окрашивание кожи, склер и слсзистых оболочек в результате пропитывания тканей желчным пигментом билирубином. Частота встречаемости данного симптома - 1 на 1500 родов, он сопутствует разлчным  заболеваниям, при которых прямо или косвенно в патологический процесс вовлечена печень. У беременных желтухи подразделяются на 2 большие группы: 1. Желтухи, обусловленные патологией беременности; 2. Желтухи, связанные с сопутствующими заболеваниями,  предшествовавшими или возникшими  во время беременности.

Классификация:

          Желтухи у беременных подразделяются на две группы:

I. Желтухи, обусловленные сопутствующими заболеваниями, которые могут:

1. предшествовать беременности.

2.  остро возникнуть на протяжении гестации

1. Заболевания, предшествовавшие беременности:

(a)  хронические заболевания печени:

· хронические гепатиты;

· аутоиммунный гепатит;

· лекарственные и алкогольные поражения печени;

· первичный билиарный цирроз;

· первичный склерозирующий холангит;

(b)  подпеченочная желтуха;

(c)  надпеченочная желтуха (гемолитические анемии);

(d)  ферментопатические,  или негемолитические семейные гипербилирубинемии).

2. Желтухи, обусловленные сопутствующими заболеваниями, возникающими на протяжении беременности:

(a) острые вирусные гепатиты, обусловленные вирусами:

· гепатита А,В,С,Д,Е;

· простого герпеса;

· цитомегаловирусом;

(b) лекарственные, токсические;

(c) бактериальные, паразитарные инфекции, сепсис;

(d) обструкция желчного протока.

 

II.  Желтухи, обусловленные патологией беременности:

· желтуха, сопутствующая тяжелому гестозу

· острый жировой гепатоз беременных(ОЖГБ)

· внутрипеченочный холестаз беременных(ВПХБ)

· желтуха при чрезмерной рвоте беременных.

 

 

ЗАБОЛЕВАНИЯ, ПРЕДШЕСТВОВАВШИЕ БЕРЕМЕННОСТИ

Хронические заболевания печени (ХЗП)

    ХЗП могут длительно протекать латентно и нередко имеют атипичное течение, проявляясь в форме внепеченочных синдромов.

    Зачастую ХЗП (первичный билиарный циррооз,  первичный склерозирующий холангит)  у  беременных  начинаются  с  клинических признаков холестаза - кожного зуда и желтухи.

    

 

Диагностика.

     В анамнезе  у  больных могут быть указания на симптомы нераспознанного к моменту беременности заболевания печени (эпизоды желтухи,  наличие суставного синдрома,  рецидивов сосудистой пурпуры и других внепеченочных проявлений ХЗП.

     При обследовании  беременной  могут  быть выявлены плотная печень, спленомегалия, признаки портальной гипертензии при УЗИ, в редких случаях для уточнения диагноза ХЗП прибегают к пункционной биопсии печени.

Дифференциальный диагноз.

     Проводится с внутрипеченочным холестазом беременных,острым вирусным гепатитом, ОЖГБ, гемолитической желтухой. Следует учитывать, что  сопутствующая  некоторым ХЗП холестатическая форма желтухи не опасна для жизни беременной, в то время как нехолестатическая (печеночно-клеточная)  форма желтухи,  наблюдающаяся при обострении ХЗП вирусной этиологии, является крайне неблагоприятным в прогностическом отношении симптомом.

 

Подпеченочная желтуха    

Наиболее частой причиной заболевания является  обтурация общего желчного протока камнем (холедохолитиаз). Обтурационной желтухе при холедохолитиазе предшествует приступ острой боли в верхних отделах живота с рвотой, повышением температуры. В крови выявляется лейкоцитоз, в кале - либо отсутствие стеркобилина, либо слабоположительная (при неполной обтурации) реакция. С нарастанием холестаза  выявляются гипебилирубинемия, повышение АСТ/АЛТ. Диагноз подтверждается с помощью УЗИ.

 

Надпечёночные желтухи (гемолитические анемии)

Характеризуются наличием анемии различной степени выраженности, при этом могут быть выявлены признаки раздражения красного ростка костного мозга с ретикулоцитозом. Также обнаруживается высокий уровень неконъюгированного билирубина (фракция конъюгированного билирубина может быть незначительно повышена). Окраска кала темная за счет стеркобилиногена.  Показатели холестаза и цитолиза не изменены.

 

Ферментопатические, или негемолитические семейные гипербилирубинемии

Представляют собой крайне редкую для беременности патологию. Наиболее часто встречающейся формой ферментопатических гипербилирубинемий является  болезнь Жильбера, причём при беременности наблюдается не повышение, а снижение содержания общего билирубина в связи со свойством эстрогенов индуцировать   печёночный фермент глюкуронилтрансферазу.

При выявлении неконъюгированной гипербилирубинемии во время беременности дифференциальный диагноз следует проводить с неактивным хроническим гепатитом, стёртой формой гемолитической анемии.

 

ЖЕЛТУХИ,ОБУСЛОВЛЕННЫЕ,СОПУТСТВУЮЩИМИ  ЗАБОЛЕВАНИЯМИ, ВОЗНИКАЮЩИМИ НА ПРОТЯЖЕНИИ БЕРЕМЕННОСТИ.

Острые вирусные гепатиты(ОВГ).

Наиболее частыми заболеваниями  печени в период гестации, сопровождающимися симптомом желтухи, являются острые вирусные гепатиты. Их частота в структуре  других этиологических форм желтух у беременных составляет 40-50 %.

В настоящее время изучены ОВГ А,В,С,Д и Е. У беременных наиболее распространёнными  и изученными формами являются ОВГ А и В. Рядом авторов (М.М.Шехтман и соавт., 1998) изучено влияние ОВГ  В,С,Д и Е, что позволило им установить отягощающее влияние беременности на клиническое течение вирусных гепатитов и неблагополучные исходы беременности для плода, особенно гепатитов С,Д и Е. ОВГ может развиваться в любые сроки беременности.

Вирусный гепатит А (ВГ А).

 Инкубационный период при ОВГ А продолжается от 7 до 50 дней, чаще - 15-30 дней. Продромальный (безжелтушный) период длится   2-14, чаще 5-7 дней. Больные заразны в конце инкубационного и в продромальном периоде.

Даже однократное определение антител к вирусу гепатита А является бесспорным доказательством диагноза.

Продромальный период при ОВГ А сопровождается диспепсическим синдромом, болью в правом подреберье и эпигастрии,  интоксикацией, повышением температуры тела, увеличением и болезненностью печени и селезёнки, повышением уровня трансаминаз в крови, причём АЛТ в большей, чем АСТ, степени, а также увеличением тимоловой пробы.

Желтушный период (разгар болезни) длится 5-20 дней, клинические проявления сводятся к иктеричному окрашиванию склер, мягкого нёба, кожи, обесцвечиванию кала, потемнению мочи. В сыворотке крови увеличивается фракция прямого билирубина, в периферической крови обнаруживаются лейкопения( редко-лейкоцитоз), лимфопения и низкая СОЭ.

Период реконвалесценции сопровождается нормализацией клинических и биохимических признаков болезни.

Выздоровление беременной наступает через 4-6 недель, хронизация процесса для ОВГ А не  характерна.

Дифференциальная диагностика  ранней стадии ОВГ А, развившегося в начальные сроки гестации,  проводится с ранним токсикозом (чрезмерной рвотой), в преджелтушном периоде - с внутрипечёночным холестазом беременных.

ОВГ А повышает вдвое риск невынашивания, в особенности, во II и в  III триместрах. В острой стадии  болезни плод испытывает состояние гипоксии, тяжесть которой коррелирует с увеличением срока беременности. Предпочтительно родоразрешение через естественные родовые пути, кесарево сечение следует производить по строгим акушерским показаниям.

Профилактика ВГА основана на соблюдении общегигиенических правил, исключении контакта с больными. Беременным, имевшим контакт с больными ВГА, или находившимся в очаге эпидемии, следует вводить однократно внутримышечно гамма-глобулин в дозе 1,5-3 мл, что позволит либо предотвратить, либо ослабить клиническое течение заболевания.

Вирусный гепатит В (ВГ В).

ВГ В - ДНК-содержащий вирус.

Поражает клетки печени. Таит значительную опасность для беременной и плода.  Летальность у беременных в 3 раза выше, чем вне беременности.

Возбудитель гепатита В передаётся от больного или вирусоносителя с кровью и другими биологическими жидкостями организма: слюной, мочой, грудным молоком, спермой. Проходит через плаценту , заражая плод. Однако установлено, что с наибольшей частотой наблюдается  интранатальное заражение, в меньшей степени -  пре- и постнатальное.

Инкубационный период варьирует от 6 недель до 6 месяцев. Продромальный период длится в среднем 2-2,5 недели (1-4 недели). В отличие от ВГ А уровень

трансаминаз повышается более значительно, а с развитием желтухи состояние больных резко ухудшается, что обусловлено усилением интоксикации. В этой стадии ВГ В может привести к преждевременным родам. Результатом преждевременных родов может быть печёночная недостаточность, выражающаяся в печёночной энцефалопатии, прогрессирующей желтухе, геморрагическом диатезе и нарушении функций печени. Всё это может явиться причиной массивного некроза печени и летального исхода.

Послеродовой период характеризуется  ухудшением течения болезни, независимо от срока гестации, в котором произошло прекращение беременности. Наиболее частым осложнением являются поздние послеродовые кровотечения, вероятность их возникновения сопряжена с острым периодом  (2-3 недели) заболевания, приводящим к эндомиометриту. Высока частота инфицирования новорождённых. У 25-60% матерей и у 80% новорождённых ВГ В трансформируется в хронический гепатит. Риск указанных осложнений у матери и новорождённого тем ниже, чем больше промежуток времени с момента инфицирования беременной до её родоразрешения. Грудное вскармливание не противопоказано.

Основным маркёром инфицирования  ВГ В является HBS Ag (австралийский антиген), который выявляется  с 3-5 недели с момента заражения и ещё на протяжении 70-80 дней. Если обнаруживается маркёр HBe Ag, то риск заражения плода возрастает до 90%. При вирусоносительстве матери у ребёнка в будущем высок риск развития  хронического гепатита.

Одной из мер профилактики  является скрининг беременных на носительство HBS Ag  (8 и 32 недели). Для профилактики ВГ В у новорождённых , родившихся от матерей-вирусоносительниц, либо перенесших ВГ В, младенцу в первые 24 часа после рождения, а также спустя 1, 2 и 12 месяцев проводится вакцинация.

Вирусный гепатит С (ВГ С).

Возбудителем ВГ С является РНК-содержащий вирус. Механизм передачи инфекции - парентеральный, через донорскую кровь. Риску заражения подвержены прежде всего наркоманы, медицинские работники. Существует мнение о возможности передачи инфекции половым путём. Не исключается вероятность передачи возбудителя анте-, интра- и постнатально от матери к плоду .

Инкубационный период длится от нескольких дней до года, чаще - от 2 недель

до 3 месяцев. Продромальный период характеризуется общей слабостью, потерей аппетита, тошнотой. Желтуха не характерна, встречается лишь в 5% наблюдений. Длительность желтушного периода - 10-20 дней. Уровень трансаминаз повышается, но не столь значительно, как при ВГ В. Частота трансформации болезни в хроническое течение (хронически активный гепатит, цирроз печени) составляет 50-70%.

При ВГ С, начавшемся остро,  гепатит протекает  чрезвычайно тяжело, возрастает риск развития опасных осложнений беременности, в особенности, если происходит нарушение беременности, в том числе, высока и перинатальная смертность.

Диагностика ВГ С базируется на определении РНК вируса гепатита С(HCV) в сыворотке  крови через 1-2 недели после заражения. Для подтверждения клинического диагноза ВГ С используется  и определение антител к HCV, однако их определение приобретает большее диагностическое значение  при хроническом гепатите, поскольку они выявляются только через 2 месяца после заражения.

 Тактика акушера в острой стадии ВГС у беременной должна быть направлена на предупреждение прерывания беременности, при ведении родов следует  учитывать состояние плода (как правило, плод находится в состоянии гипоксии), что диктует необходимость вести их как преждевременные роды.

 

ЖЕЛТУХИ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ ПАТОЛОГИЕЙ БЕРЕМЕННОСТИ.

 

Внутрипечёночный холестаз беременных (ВХБ)

В структуре желтух у беременных  занимает вторую позицию после вирусного гепатита. Этиология заболевания неизвестна, существует гипотеза о генетической предрасположенности к холестазу как реакции организма на продуцируемые во время беременности эстрогены. ВХБ  начинается в III, реже во II триместре. Основной симптом болезни - кожный зуд,  ощущаемый беременной задолго до появления желтухи, сопровождающейся потемнением кала и осветлением мочи. Желтуха не бывает интенсивной и в ряде случаев может не развиться. Общее состояние больной страдает незначительно.  При лабораторном исследовании выявляется более чем 5-кратное увеличение содержания билирубина сыворотки крови и небольшое повышение АСТ/АЛТ. В целом, прогноз для беременной благоприятен, однако увеличивается риск преждевременных родов и послеродовых коагулопатических кровотечений. Результаты УЗИ позволяют исключить обтурационную желтуху. Незначительные признаки цитолиза (АСТ/АЛТ) и отсутствие сывороточных маркёров указывают на невирусную природу холестаза. Сложнее дифференцировать ВХБ с дебютом во время беременности ранее латентно протекавшего хронического заболевания печени (хронического гепатита с синдромом холестаза, первичного билиарного цирроза и др.). Вместе с тем,  тактикой ведения беременных при обоих состояниях  не предусматривается прерывание беременности.  Лечение направлено на уменьшение холестаза, что можно добиться назначением  холестирамина.

Острый жировой гепатоз беременных (синоним - острая жировая дистрофия беременных).

Это осложнение беременности, которое встречается  довольно  редко (1 на 13000 родов), однако характеризуется высокой материнской и смертностью для плода.

Этиология  заболевания остаётся неизвестной, однако прослеживается частая связь с гестозом. Чаще заболевают первородящие, триместр развития преимущественно третий (после 28 недель). Заболевание начинается внезапно,  остро , с рвоты и боли в животе (преджелтушная стадия). Затем появляется желтуха, которой сопутствуют лихорадка, явления скоротечной печёночной и острой почечной  недостаточности, нарушения гемостаза в виде синдрома ДВС с желудочно-кишечными и маточными кровотечениями. При обследовании больной выявляются лейкоцитоз до 20-30 тыс., гиперурикемия, гипогликемия, гипопротеинемия за счёт альбуминовой  фракции общего белка, умеренное повышение уровня общего билирубина и сывороточных аминотрансфераз. Биопсия печени неосуществима вследствие выраженных расстройств свёртывания крови. Гистологически выявляется  мелкокапельное ожирение гепатоцитов.

Врачебная тактика  направлена на как можно более раннее родоразрешение путем кесарева сечения. Оптимальным для данной ситуации анестезиологическим пособием является эпидуральная анестезия. После родоразрешения улучшение состояния наступает не сразу, поскольку заболевание ещё может прогрессировать в первые 1-2 дня. Поскольку рецидивы ОЖГБ не наблюдаются, повторные беременности не противопоказаны.

Данное патологическое состояние всегда необходимо дифференцировать с фульминантной формой острого вирусного гепатита, при этом, наряду с временем развития и симптомами начала, болезни следует учитывать относительно низкие уровни билирубина и АСТ/АЛТ и отсутствие сывороточных маркёров. Ультразвуковым исследованием можно исключить обтурационную желтуху и выявить стеатоз уменьшенной в размерах печени.

ЖЕЛТУХА ПРИ ЧРЕЗМЕРНОЙ РВОТЕ БЕРЕМЕННЫХ

Механизм гипербилирубинемии до конца не исследован, проедположительно желтуха является результатом транзиторных функциональных изменений печени, катаболизма белка в результате нарушения питания. Развивается желтуха в I триместре беременности после предшествовавшего продолжительного периода многократно повторяющейся чрезмерной рвоты Содержание общего билирубина и обеих его фракций, а также уровень аминотрансфераз несколько повышены, однако быстро нормализуются  после прекращения рвоты и возобновления нормального режима питания. Для адекватной лечебной помощи следует исключить ОВГ и обострение ранее не проявлявшегося хронического гепатита. При подозрении на сочетание чрезмерной рвоты беременной и обострение хронического гепатита показана пункционная биопсия печени. Результат этого исследования может послужить не только основанием для терапии ХЗП, но и явиться основным аргументом в пользу прерывания беременности.

ЖЕЛТУХА ПРИ ТЯЖЁЛОМ ГЕСТОЗЕ.

Тяжелые стадии гестоза - преэклампсия и эклампсия характеризуются поражениями печени, в основе которых лежит микроангиопатия, как проявление генерализованных сосудистых нарушений. Гистологически в синусоидах печени выявляются фибриновые тромбы, в гепатоцитах -некрозы и геморрагии.

Признаки поражения печени появляются на фоне чёткой клинической картины  гестоза. Желтуха, как правило, носит умеренный характер, развивается в исключительно тяжёлых случаях, то есть когда гестоз сочетается с развитием HELLP- синдрома (haemolysis, elevated liver enzymes, low platelet count). Наряду с симптомами преэклампсии и эклампсии может наблюдаться болевой абдоминальный синдром, тошнота, рвота, осложнения ДВС-синдрома. Состояние может сочетаться и с ОЖГБ. Тяжёлым осложнением  поражения печени является образование подкапсульной гематомы с разрывом печени и развитие внутрибрюшного кровотечения. Вместе с тем, лабораторные изменения  даже при желтухе характеризуются умеренным, 5-6 кратным повышением  уровня билирубина, небольшим увеличением АСТ/АЛТ и тромбоцитопенией. Максимума эти изменения достигают уже в послеродовом периоде, в первые 2 дня после родов.

 Желтуха при тяжёлом гестозе диктует необходимость исключения ОВГ, поскольку подходы к лечению при этих состояниях прямо противоположны. И, напротив, дифференциальный диагноз тяжелых проявлений гестоза и ОЖГБ не столь значим, так как тактика ведения беременной в обоих ситуациях сводится к экстренному родоразрешению независимо от гестационного срока.

АКУШЕРСКАЯ ТАКТИКА

  Тактика ведения и лечения больных  беременных  зависит  прежде всего от этиологии и тяжести клинических проявлений желтухи, а также гестационного срока, в котором заболевание возникло.

Изменения в печени при таких заболеваниях как внутрипеченочный холестаз беременных, чрезмерная рвота беременных, некоторые хронические заболевания печени носят функциональный характер и не представляют угрозы для жизни, хорошо поддаются лечению и беременность пролонгируется до срока родов.

При остром вирусном гепатите тактика  зависит от типа вируса (прогноз утяжеляется при ОВГ-В), от выраженности клинической симптоматики, гестационного срока к моменту заболевания. Важно знать, что при ОВГ ни в коем случае прерывать беременность нельзя, напротив, она должна быть пролонгирована до периода стойкой реконвалесценции.  Больные вирусным гепатитом беременные должны госпитализироваться в специализированные отделения, в которых есть все условия  для полноценной диагностики и лечения как основного заболевания, так и  возникающих гестационных осложнений.

При подпеченочной (обтурационной ) желтухе состояние беременной серьёзно нарушается, прогноз ухудшается, показана срочная госпитализация в хирургический стационар и хирургическое лечение во время беременности. Прерывание беременности не требуется.

 При гемолитической анемии  беременность пролонгируется, при некоторых наследственных её формах производят спленэктомию во время  беременности, при аутоиммунном генезе заболевания беременным показано назначение кортикостероидов.

Вместе с тем, если желтуха у беременной сопровождается высокой активностью печеночного процесса, печеночно-клеточной недостаточностью, выраженной портальной гипертензией при ХЗП, беременность  должна быть прервана независимо от срока гестации.

Такие  грозные акушерские осложнения как синдром HELLP, сопутствующий тяжёлому гестозу и проявляющийся   выраженным желтушным

синдромом, а также ОЖГБ требуют экстренного досрочного родоразрешения.

Дифференциальный диагноз базируется на данных анамнеза, клинической картины, результатов клинико-лабораторного обследования.

 

Дифференциальный диагноз желтух у беременных

Дифференциальный диагноз основывается  на сравнительной интерпретации данных анамнеза, клинической симптоматики, результатов лабораторных, инструментальных и специальных методов исследования.

При сборе анамнестических сведений следует :

- выяснить профессию беременной (возможен профессиональный контакт с кровью у медработников)

- уточнить наличие иных факторов риска инфицирования вирусами гепатита

- до настоящей беременности, во время нее или в прошлом: контакты с больными ОВГ, плазмо- и гемотрансфузии, оперативные вмешательства.

- перенесенный ранее ОВГ,

- эпизоды желтухи или какие-либо другие признаки  заболевания печени в прошлом,

- выяснить факты применения лекарственных препаратов,

- уточнить семейный анамнез по гемолитической анемии,

- наличие симптомов ВХБ при предшествовавших беременностях.

 

Большое значение имеет правильная интерпретация начальных клинических симптомов, предшествующих желтухе:

- наличие продромального периода при ОВГ,

- приступов желчной колики до развития обтурационной желтухи,

- симптомов гестоза либо тяжелого раннего токсикоза.

Важна оценка тяжести клинических симптомов, темпов нарастания желтухи, наличия и выраженности признаков интоксикации. Так, при  печеночно-клеточной с выраженным цитолизом желтухе, которая сопутствует ОВГ тяжелого течения, обострении хронического гепатита  или цирроза печени, ОЖГБ общее состояние беременных резко нарушается. И, напротив, при ВХБ с холестатической желтухой, некоторых ХЗП состояние беременных остается удовлетворительным.

При объективном обследовании больной следует придавать значение размерам и плотности печени, увеличению селезенки.

Следует учитывать, что наличие сосудистых "звездочек" на коже верхней половины туловища, трактуемое как признак ХЗП у небеременных ,  может являться следствием эстрогении у здоровых беременных. Для обструктивной желтухи характерен стойко ахоличный стул, а для гемолитической анемии -темный стул и темная моча.

 

Важное значение для дифференциальной диагностики желтух у беременных имеет правильная интерпретация результатов лабораторных исследований. При этом следует учитывать, что ряд изменений лабораторных показателей характерен и для физиологически протекающей беременности:

- слабый холестаз, проявляющийся повышением содержания желчных кислот в сыворотке крови,

- повышение уровня щелочной фосфатазы относительно нормы в 2-4 раза за счет дополнительного поступления плацентарной фракции фермента,

- небольшая холестеринемия и гиперлипидемия,

- гипопротеинемия и гипоальбуминемия.

Вместе с тем, сывороточные аминотрансферазы и гаммалютамилтранспептидаза

у здоровых беременных соответствуют норме у небеременных.

Необходимым атрибутом в дифференциальной диагностике желтух у беременных является установление характера гипербилирубинемии: уровня, преобладания неконъюгированной фракции, биохимическая интерпретация наличия или отсутствия синдрома холестаза (повышение  содержания ЩФ и   гамма-ГТ).

Важно установить степень выраженности цитолитического синдрома - уровней АСТ/АЛТ, которые значительно повышены при ОВГ, ОЖГБ на фоне тяжелого гестоза, умеренно - при ВХБ, слабо - при  чрезмерной рвоте беременных и содержание их нормальное при гемолитической анемии.

Подтверждением диагноза ОВГ или хронического ВГ служит выявление сывороточных  вирусных маркеров.

Довольно информативным является УЗИ печени, направленное на  визуализацию печени и желчевыводящих путей.


Дифференциальный диагноз желтух у беременных

 (По М. М. Шехтману и соавт. 1998 г.)

 

Дифференциально-диагностические признаки, необходимые исследования

Внутрипеченочный холестаз беременных

Острая жировая дистрофия печени беременных

HELLP-синдром

Желтуха при чрезмерной рвоте

Анамнез

Желтуха и зуд при предыдущих беременностях, семейный характер

 

 

____

 

 

____

 

 

____

Триместр развития

II-III

III(30-38 недели)

III

I

Предшествующие желтухе симптомы

Кожный зуд

Болевой абдоминальный с-м, изжога, рвота

Симптомы гестоза

Многодневная многократная рвота

Кожный зуд

Есть

Нет

Нет

Нет

Болевой абдоминальный синдром

Нет

Есть

Есть

Нет

Диспепсический синдром

Нет

Выражен

Выражен

Выражен

Лихорадка

Нет

Есть

Не характерна

Нет

Размеры печени

Немного увеличены

Уменьшены

Не изменены или увеличены

Не изменены

Размеры селезенки

Не изменены

Не изменены

Не изменены

Не изменены

Печеночная недостаточность, кома

Нет

Развивается

Развивается

Нет

Анемия

Нет

Нет

Нет

Может быть

Лейкоцитоз

Нет

Выражен(20-30 т.)

Не характерен

Нет


 

 

 

 

Показатели свертывающей системы крови

Может наблюдаться гпопротромбинемия (за счет нарушения связывания вит. К

ДВС- синдром (75 % больных)

Тромбоцитопения (ДВС- синдром до 20% больных)

Не изменены

Гипербилирубинемия

Конъюгированная, < 102 ммоль/л

Преимущественно конъюгированная, умеренная

Преимущественно неконъюгированная, неинтенсивная

Конъюгировання и неконъюгированная < 68 ммоль/л.

Показатели холестаза (ЩФ, гамма-ГТ)

Характерно повышение

Изменения не характерны

Изменения не характерны

Не изменяются

Цитолиз: уровни АСТ, АЛТ

Повышение< 300Е/л

Повышение< 500Е/л

Повышение< 500Е/л

Повышение< 200Е/л

Дополнительные лабораторные исследования

 

 

____

Тяжелая Гипогликемия, высокий сывороточный уровень мочевой кислоты

 

 

____

Ацетон в моче

Сывороточные маркеры вирусов

Нет

Нет

Нет

Нет

УЗИ печени, желчевыводящих путей

Нет изменений, либо небольшое увеличение печени

Стеатоз уменьшенной в размерах печени

Значение в выявлении подкапсульных гематом

Нет изменений

Биопсияпечени/гистологическая картина

Редко показана/простой холестаз

Обычно не проводится/мелкокапельное ожирение

Не проводится/ Фибриновые тромбы, некрозы, геморрагии.

Редко показана/Изменений нет


Дифференциальный диагноз желтух у беременных

 (По М. М. Шехтману и соавт. 1998 г.)

Продолжение.

 

 

Дифференциально-диагностические признаки, необходимые исследования

Острый вирусный гепатит

Хронический гепатит, цирроз печени

Подпеченочная (обтурационная) желтуха

Гемолитическая анемия

Анамнез

Факторы риска инфицирования (контакиы с больными ОВГ, гемотрансфузии, наркомания и др.)

ОВГ, факторы риска  инфицирования, клинические проявления заболевания печени

Желчные колики, результаты прежних исследований желчевыводящих путей

Семейный характер

Триместр развития

Любой

Любой

Любой

Любой

Предшествующие желтухе симптомы

Продромальный период ОВГ: диспепсический синдром, лихорадка, артралгии, крапивница и др.

Не всегда, могут быть: слабость, кожный зуд и др.

Болевой абдоминальный и диспепсический синдромы, лихорадка

Гемолитическому кризу могут предшествовать боли в животе, слабость, лихорадка

Кожный зуд

Может быть при холестатической форме

Может быть

Может быть

Нет

Болевой абдоминальный синдром

Не харакиерен

Не характерен

Есть, предшествует желтухе

Может быть

Диспепсический синдром

Часто

Может быть

Выражен

Редко

Лихорадка

В продромальном периоде

Может быть

Характерна

Редко

предшествует

Увеличение печени

Есть

Часто, уплотнена

Есть, болезненна

Может быть

Увеличение селезенки

Может быть (около 20% больных)

Часто

Нет

Часто

Печеночная недостаточность, кома

Развивается при тяжелом течении

Развивается

Нет

Нет

Анемия

Нет

Может быть

Нет

Есть

Лейкоцитоз

Нет, характерен лимфоцитоз

Нет

Есть

Нет

Показатели свертывающей системы крови

Гипокоагуляция, ДВС- синдром при тяжелом течении

Может быть гипокоагуляция

Изменения при длительной желтухе

Не изменены

Гипербилирубинемия

Конъюгированная

Преимущественно конъюгированная

Конъюгированная

Неконъюгированная

Показатели холестаза (ЩФ, гамма-ГТ)

Могут быть изменены

Могут быть изменены

Характерно повышение

Не изменены

Активность АСТ, АЛТ

Повышение >500Е/л

Повышена

Повышена

Не изменена

Дополнительные лабораторные исследования

 

 

____

 

 

____

Отрицательная реакция на стеркобилин в кале

Уровень стеркобилина повышен Уробилин +++

Сывороточные маркеры вирусов

Обнаруживаются

Обнаруживаются при вирусных ХЗП

Нет

Нет

УЗИ печени, желчевыводящих путей

Малоинформативны

Увеличение печени, селезенки, признаки портальной гипертензии

Холедохолитиаз, расширение желчных протоков

Увеличение селезенки

Биопсияпечени/гистологическая картина

Редко показана

Может быть показана

Не показана

Редко показана

 

Наверх страницы

Внимание! Не забудьте ознакомиться с остальными документами данного пользователя!

Соседние файлы в текущем каталоге:

На сайте уже 21970 файлов общим размером 9.9 ГБ.

Наш сайт представляет собой Сервис, где студенты самых различных специальностей могут делиться своей учебой. Для удобства организован онлайн просмотр содержимого самых разных форматов файлов с возможностью их скачивания. У нас можно найти курсовые и лабораторные работы, дипломные работы и диссертации, лекции и шпаргалки, учебники, чертежи, инструкции, пособия и методички - можно найти любые учебные материалы. Наш полезный сервис предназначен прежде всего для помощи студентам в учёбе, ведь разобраться с любым предметом всегда быстрее когда можно посмотреть примеры, ознакомится более углубленно по той или иной теме. Все материалы на сайте представлены для ознакомления и загружены самими пользователями. Учитесь с нами, учитесь на пятерки и становитесь самыми грамотными специалистами своей профессии.

Не нашли нужный документ? Воспользуйтесь поиском по содержимому всех файлов сайта:



Каждый день, проснувшись по утру, заходи на obmendoc.ru

Товарищ, не ленись - делись файлами и новому учись!

Яндекс.Метрика