andrey

Путь к Файлу: /медицина / госпитальная хирургия / пороки ибс.doc

Ознакомиться или скачать весь учебный материал данного пользователя
Скачиваний:   0
Пользователь:   andrey
Добавлен:   26.01.2015
Размер:   192.5 КБ
СКАЧАТЬ

МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

 

 

Кафедра госпитальной хирургии лечебного факультета (Зав. кафедрой  - И.В.Ярема)

 

 

 

 

 

 

Учебно-методическая разработка (для преподавателей):

«Пороки сердца, ишемическая болезнь сердца»

 

 

 

 

Cоставил : доцент В.В. Евдокимов

 

 

 

Обсуждена на методическом совещании кафедры

28 августа 2003 г.

 

 

 

 

 

 

 

«УТВЕРЖДАЮ»

 Зав. кафедрой член-корр. РАМН

 Заслуженный деятель науки РФ профессор  Ярема И.В. 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Москва  2003 г.

 

 

 

Цель занятия: На основе знания этиологии и патогенеза заболеваний, особенностей клинического течения, методов диагностики научить студентов: выявлять среди больных группу лиц, страдающих кардиальной патологией, подлежащих хирургическому лечению. С помощью общепринятых методов диагностики уточнить необходимость применения специальных методов обследования; уметь выбирать целесообразные методы диагностики, позволяющие дифференцировать различные хирургические заболевания. Применив набор клинико-лабораторных методов провести дифференциальный диагноз; правильно сформулировать поставленный диагноз, определить врачебную тактику, определить тактику послеоперационного ведения больных.

Место проведения занятия: учебная комната, хирургическое отделение, рентгеновский кабинет, кабинет функциональной диагностики, перевязочная.

Время проведения занятия:   4 академических часа.

План занятия:

1. Вводное слово преподавателя - 5 минут

2. Контроль исходного уровня знаний -  20 минут

3.Формирование умений самостоятельного ведения больных (обследование, диагностирование, лечение) - курация больных для написания курсовой работы - 20 минут.

4. Формирование умений применения методов обследования, закрепление полученных данных, дифференциальная диагностика, развитие клинического мышления - 60 минут.

5. Демонстрация основных приемов обследования, методов оперативного лечения заболевания, разбор вопросов тактики – 40 минут.

6. Итоговый контроль - 5 минут.

7. Заключение - 10 минут.

 

Методический комментарий

 

I. Вводное слово преподавателя. Пороки сердца. Пороком сердца называется стойкое патологическое изменение в строении сердца, нарушающее его функцию.

Пороки бывают врожденные и приобретенные. Врожденные пороки сердца возникают в результате нарушения нормального развития сердца и магистральных сосудов во внутриутробном развитии.

Различают две группы врожденных пороков:

1. Пороки с увеличенным легочным кровотоком. «бледные» пороки

2. С уменьшенным кровотоком в малом круге. «синие» пороки

К первой группе относятся врожденные дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородок, открытый артериальный проток, коарктация аорты и т.д..

Тяжесть порока зависит от локализации и размера дефекта, объема сброса крови по шунту и направления шунта и состояния сосудов легких.

Лечение пороков оперативное с хирургическим закрытием дефектов на открытом сердце. В последние годы разработаны методики транскатетерного закрытия дефектов под рентгеновским или эхокардиографическим контролем с использованием различных моделей окклюдоров

Открытый артериальный проток – это короткий тонкостенный сосуд, соединяющий внеперикардиально легочную артерию и аорту, который функционирует во внутриутрбном периоде, обеспечивая кровоток в обход малого круга кровообращения. В норме артериальный проток закрывается в течение нескольких суток после рождения. Лечение – оперативное.

Ко второй группе врожденных пороков относятся пороки с уменьшенным легочным кровотоком: тетрада Фалло (Фалло описал только тетраду, другие анатомические варианты не носят его имени), атрезия и стеноз лёгочной артерии. При тетраде Фалло наблюдается сужение выводного отдела правого желудочка, дефект межжелудочковой перегородки, декстрапозиция аорты и гипертрофия мышцы правого желудочка.

Для лечения используются три вида операций:

1. Обходное шунтирование крови.

2. Устранение стеноза выходного отдела правого желудочка или клапанов легочной артерии.

3. Радикальная коррекция.

Более редкие врожденные пороки – это трикуспидальная атрезия и транспозиция магистральных сосудов. Лечение – вшивание протезов в позицию трикуспидального клапана; при транспозиции паллиативная операция заключается в переключении потоков крови на уроне предсердий (операции Мастарда, Сеннинга) или радикальная коррекция с переключением магистральных сосудов (switch) и транслокацией коронарных артерий с использованием АИК.

 

Приобретенные пороки сердца связаны с перенесенным воспалением эндокарда и миокарда (при ревматизме, сепсисе, атеросклерозе, сифилисе). Под влиянием воспалительного процесса в клапане развивается рубцовая ткань, которая вызывает деформацию и укорочение створок клапанов или сужение отверстия. В результате клапан не может полностью закрыть отверстие, либо за счет формирования сужения образует препятствие кровотоку. Возникает недостаточность клапана, его стеноз или комбинация патологических изменений.

Различают:

1. Недостаточность митрального клапана.

2. Сужение левого атриовентрикулярного отверстия.

3. Недостаточность клапанов аорты.

4. Сужение устья аорты.

5. Недостаточность трехстворчатого клапана.

6. Аневризмы восходящей аорты (этиология: с-м Марфана, атеросклероз, травма груди, сифилис)

 

Ишемическая болезнь сердца. Ишемическая болезнь сердца представляет собой острое или хроническое заболевание, возникающее вследствие уменьшения или прекращения кровоснабжения миокарда в связи с поражением  в системе коронарных артерий (несответсвие между потребностями миокарда в кислороде и кровотока по коронарным артериям).

Выделены следующие основные формы ИБС: 1) острый инфаркт миокарда; 2) нестабильная и стабильная стенокардия покоя и напряжения; 3) постинфарктный кардиосклероз. Стенокардия как основной симптом заболевания в свою очередь подразделяется на стабильную и нестабильную.

Этиологические факторы ИБС: атеросклероз, спазм, тромбоз коронарных артерий, эмболия тромботическими массами, расслаивающая аневризма аорты со сдавлением устьев коронарных артерий.

Основным методом хирургического лечения различных форм ИБС является прямая реваскуляризация миокарда: маммарокоронарный анастомоз, аутовенозное и аутоартериальное (лучевая, желудочно-сальниковая артерии) аортокоронарное шунтирование. При множественном шунтировании 3-4 артерий используют аутовену. Возможно комбинированное вмешательство с применением маммарокоронарного анастомоза и аутовенозного аортокоронарного шунтирования.

Среди причин обуславливающих образование аневризм сердца на первом месте стоят обширные, порой неправильно леченные инфаркты миокарда, преимущественно зоны левого желудочка. Постинфарктные аневризмы сердца наблюдаются у 20-30% больных, перенесших инфаркт миокарда. Аневризма сердца в ранней стадии и в последующем проявляется нарастающей картиной тяжелой сердечной недостаточности, что затрудняет своевременную постановку диагноза. Поэтому, проведение дифференциального диагноза, для которого необходимы знания об информативных методах обследования требуется от врача любой специальности, тем более от терапевта и хирурга.

 

II. Контроль исходного уровня знаний: (Программированный контроль)

№1.

               

1. Причины развития пороков и аневризмы сердца

2. Патологоанатомическая картина пороков и аневризмы сердца

3. Характеристика пороков и аневризмы сердца, частота заболевания

№2.        

1. Преимущественная локализация аневризм сердца

2. Принципиальные различия острой и хронической аневризмы сердца, врожденного и приобретенного порка сердца

3. Причины и тип сердечной недостаточности при ишемической болезни и порков сердца

№3

1.Типы постинфарктных аневризм сердца

2.             Основные опасные осложнения при пороках сердца, развитии аневризмы сердца

4. Классификация пороков сердца

№4

1. Основные видимые признаки сердечной недостаточности при аневризме, пороках сердца.

2. Причины "парадоксальной пульсации" при аневризме сердца

3. Анатомия сердца

№5

1. Характерные изменения на ЭКГ при аневризме и пороках сердца

2. Клиническая симптоматика пороков  сердца

3. Клиническая картина аневризмы сердца

№6

I. Ангиографические методы в диагностике аневризм сердца

2. Роль рентгенологических методов исследования в обосновании операции

3. Клиническая картина при инфаркте миокарда

№7

1. Рентгеноэлектрокимографичйская, рентгенокинематографическая картина при аневризмах сердца

2. Патогенез развития сердечной недостаточности при аневризмах сердца

3. Этиология приобретенных пороков

№8

1. Патогенез развития тромбоза аневризмы  и эмболии артерий при ней

2. Наиболее рациональные сроки для оперативного лечения при аневризме и пороке

3. Лечение пороков сердца, хирургические манипуляции в лечении

№9

1. Основные противопоказания к оперативному лечению аневризм и пороков сердца

2. Рациональные методы пред- и послеоперационного лечения больных с аневризмами и пороками сердца

3. Методы лечения ишемической болезни сердца, операции, их виды

№10

1. Различные способы операций при аневризме и сердца, их оценка

2. Оперативные доступы при операциях по поводу пороков и аневризмы сердца

№11

1. Сверхэкстренные операции при инфаркте миокарда и их роль в профилактике развития аневризм сердца

2. Прогноз после оперативного лечения аневризм и пороков сердца, реабилитация.

3. Типичные доступы к перикарду при лечении ишемической болезни сердца, обезболивание

№12

1. Причины введения водителя ритма при аневризмах сердца

2. Цель применения АИК при операциях на аневризме сердца и пороках сердца

3. Цель оперативного лечения при пороках сердца, методы операций

 

III. Формирование умений самостоятельного ведения больных

Для написания курсовой работы каждому студенту дается больной с патологией, входящей в тематический план курса хирургических болезней. Преподаватель обращает внимание на вид студентов прежде чем допустить их в клиническое отделение, проверяет их техническую оснащенность (блокнот, ручка, стетоскоп, маска, шапочка, наличие сменной обуви и т.д.). Во время курации преподаватель проверяет письменные работы студентов, а также контролирует их действия.

IV Формирование умений применения методов обследования, закрепление полученных навыков, дифференциальная диагностика, развитие клинического мышления. В зависимости от мощности отделения, наличия больных по изучаемой нозологии группа разбивается на подгруппы по 3-5 человек. Необходимо обратить внимание на:

1. Возможные этиологические моменты в анамнезе у больных с сформировавшейся аневризмой сердца, у больных с пороком сердца.

2. Видимые клинические признаки, сердечной недостаточности, развивающейся при аневризме или пороке сердца.

3. Обратить внимание на различие в патогенезе развития сердечной недостаточности при пороке и аневризме сердца.

4. План клинико-лабораторного обследования - пальпация области сердца, перкуссия, аускультация, их роль в постановке диагноза; результаты исследования показателей крови.

5. План инструментального обследования - электрокардиография, различные методы рентгенологического исследования, эхо-, фонокардиография, исследование степени насыщения крови кислородом.

6. Значение предоперационной подготовки больных с пороком аневризмами сердца, особенности послеоперационного ведения.

7. Значение оперативного лечения, выбор метода операции.

8. Особенности послеоперационного ведения больного.

Текущий контроль - определяется уровень теоретических знаний студентов по изучаемой патологии непосредственно у постели больного, оцениваются и совершенствуются приемы обследования.

Во время работы в подгруппах преподавателем отбирается больные для разбора со всей группой. Разбор больных с полной группой проводится у постели больного. Затем, в учебной комнате разбираются вопросы тактики лечения данного заболевания, показания к тому или иному виду лечения. Разбор сопровождается демонстрацией надлежащих учебных пособий (таблицы, слайды, плакаты, фильмы).

 

Демонстрация основных приемов обследования, методов оперативного лечения. Работа проводится в кабинетах функциональной диагностики, рентгенологическом кабинете. Проводится закрепление знаний, умений студентов, формирование клинического мышления в данном разделе изучаемого предмета.

 

Итоговый контроль - решение ситуационных задач

 

Пороки сердца

 

Задача № 1. У ребенка 3 лет отмечается отставание в развитие, периодически беспокоят одышка и тахикардия. При аускультации во втором межреберье слева от грудины выслушивается нежный систолический шум, второй тон над легочной артерией и его легочный компонент усилены. На фонограмме в четвертой точке фиксируется систолический шум, имеющий веретенообразную форму, второй тон расщеплен и усилен.

1. Ваш предполагаемый диагноз?

2. Дифференциальный диагноз?

3. Какие методы обследования следует предпринять?

4. Чего позволяет добиться катетеризация сердца?

5. Охарактеризуйте целесообразное лечение.

 

Эталон ответа. 1. Врожденный дефект межпредсердной перегородки.

2. Дефекты межжелудочковой перегородки, стеноз легочной артерии.

3. ФКГ, ЭКГ, Рентгенологическое исследование грудной полости, Катетеризация полостей сердца.

4. Катетеризация сердечных полостей позволяет получить прямые признаки порока, к которым относятся повышение насыщения крови кислородом в полости правого предсердия и попадание зонда или контрастного вещества через дефект в левое предсердие.

5. Операция - ушивание или пластика дефекта. Оперативное вмешательство нецелесообразно выполнять при отсутствии симптомов недостаточности кровообращения.

 

Задача № 2. У ребенка 2-х лет слева от грудины определяется “сердечный горб”, верхушечный толчок смещен влево. Над областью сердца определяется систолическое дрожание. Границы сердца перкуторно увеличены. В 4-м межреберье слева от грудины выслушивается грубый систолический шум. Второй тон над легочной артерией усилен. На ФКГ фиксируется систолический шум с пиком в середине систолы.

1. Ваш предполагаемый диагноз?

2. С чем следует дифференцировать данное состояние?

3. Есть ли специфические признаки данного заболевания на ЭКГ?

4. Назовите абсолютные показания к операции в раннем возрасте?

5. Ваше предполагаемое лечение.

 

Эталон ответа. 1. Дефект межжелудочковой перегородки.

2. Следует дифференцировать с дефектом межпредсердной перегородки, подклапанным стенозом легочной артерии и аорты. Правильная диагностика основывается, прежде всего, на различии в локализации и интенсивности прослушиваемого при этих пороках систолического шума, а также результатах катетеризации сердца и ангиграфического исследования.

3. Нет, электрокардиографические признаки не специфичны.

4. Выраженная гиперволемия малого круга и стойкое нарушение кровообращения.

5. Оперативное, направленное на закрытие дефекта в межжелудочковой перегородке.

 

Задача № 3. Больной 3 лет жалуется на одышку и утомляемость при физической нагрузке. АД с большим пульсовым колебанием за счет снижения диастолического давления. Над сердцем во втором и третьем межреберье слева от грудины выслушивается систоло-диастоличекий шум. На ФКГ шум имеет ромбовидную форму.

1. Каков предполагаемый диагноз?

2. С чем следует проводить дифдиагноз?

3. Какие методы диагностики следует использовать для уточнения диагноза?

4. Что позволяет установить катетеризация сердца?

5. Порекомендуйте методы лечения.

 

Эталон ответа. 1. Открытый артериальный проток.

2. Аортолегочный свищ, общий артериальный ствол и свищи коронарных сосудов с полостью сердца.

3. ЭКГ, ФКГ, Рентген грудной полости, катетеризация сердца.

4. Катетеризация сердечных полостей позволяет обнаружить сброс артериальной крови на уровне легочной артерии, определить диаметр протока, оценить давления в полостях сердца и выявить степень нарушения гемодинамики.

5. В этом возрасте лечение исключительно хирургическое.

 

Задача № 4. У больного с ревматизмом появилось сердцебиение, жалобы на перебои в работе сердца, одышка, усталость, яркий румянец щек. При аускультации выслушивается щелчок открытия митрального клапана ( ритм перепела – хлопающий 1 тон ) пресистолический шум.

1. Ваш предполагаемый диагноз?

2. Порекомендуйте методы обследования данного больного.

3. Дайте характеристику этим методам обследования.

4. С чем следует проводить дифференциальный диагноз?

5. Дайте характеристику возможным вариантам лечения.

 

Эталон ответа. 1. Ревматический порок сердца - митральный стеноз.

2. ЭКГ, ФКГ, ЭхоКГ, рентген грудной полости, катетеризация полостей сердца.

3. Данные ЭКГ позволяют выявить признаки гипертрофии правого желудочка и левого предсердия. ФКГ позволяет оценить интервал между 2 тоном и щелчком открытия митрального клапана, чем интервал короче, тем больше степень стеноза. ЭхоКГ позволяет оценить размеры отделов сердца, площадь митрального отверстия. Имея доплеровский датчик, можно регистрировать скорость движения крови через митральное отверстие. При рентгеноскопии может быть обнаружено увеличение размеров сердца влево и вверх, признаки легочной гипертензии. Катетеризация полостей сердца позволяет измерить давление в них, оценить степень его увеличения (нормальное давление в левом предсердии 25 мм рт. ст., при митральном стенозе может достигать 80 – 110 мм рт. ст.)

4. Дифференциальный диагноз следует проводить с митральной недостаточостью и аортальным стенозом.

5. Радикальное лечение – хирургическое, проводится в неактивной стадии ревматизма при компенсированных стадиях нарушений гемодинамики. Основной метод лечения ревматического митрального стеноза – протезирование клапана механическим протезом. Возможно использование балонная вальвулопластики, как самого атравматичного метода, на ранних стадиях порока, либо комисуротомии – корекции створок клапана.

 

Задача № 5. У больного перенесшего инфекционное заболевание появилась слабо выраженная одышка, утомляемость, тяжесть в правом подреберье. Данные аускультации: 1-й тон на верхушке ослаблен, выслушивается систолический шум. На ЭКГ признаки гипертрофии левого желудочка.

1. Ваш предполагаемый диагноз?

2. Какие методы обследования следует предпринять для его уточнения?

3. Охарактеризуйте наиболее информативный из неинвазивных методов обследования.

4. С какими состояниями следует проводить дифференциальный диагноз?

5. Охарактеризуйте возможные методы лечения.

 

Эталон ответа. 1. Митральная недостаточность.

2. Целесообразно выполнить ЭКГ, ФКГ, ЭхоКГ, рентген грудной полости, возможно катетеризацию полостей сердца.

3. Наиболее информативным в данном случае будет ЭхоКГ – дает представление о движении клапанов, величине отверстия, сократительной функции миокарда, применение доплерографии позволяет оценить степень регургитации.

4. Дифференциальный диагноз следует проводить с митральным стенозом и аортальным стенозом.

5. А) Консервативное – лечение сердечной недостаточности по общепринятым схемам. В) Оперативное – вальвулопластика, протезирование митрального клапана.

 

Задача № 6. У больного в анамнезе инфекционный миокардит, предъявляет жалобы на одышку, боли в правой половине грудной клетки, утомляемость. При перкуссии границы сердца смещены влево вниз. При аускультации первый тон на верхушке ослаблен, отчетливый систолический шум, занимающий всю систолу.

1. О развитии какого осложнения можно думать?

2. Какие методы обследования прояснят ситуацию?

3. Каких изменений можно ожидать при проведении обследования?

4. С какими осложнениями следует проводить дифференциальный диагноз?

5. Охарактеризуйте возможное лечение.

 

Эталон ответа. 1. Следует думать о развитии митральной недостаточности.

2. Комплексное обследование включает проведение ЭКГ, ФКГ, ЭхоКГ, рентгенографии грудной полости, катетеризации полостей сердца.

3. На ЭКГ отмечается расширение и зазубренность зубца Р в 1 и 2 отведениях, признаки гипертрофии левого желудочка и левого предсердия. При рентгенографии грудной клетки – также признаки гипертрофии этих отделов сердца. При ЭхоКГ будет обнаруживаться расширение полости левого желудочка и предсердия, регургитация крови в левое предсердие в систолу, отсутствие разделения створок клапана в диастолу. При катетеризации полостей сердца возможно выявление сброса контраста в левое предсердие в систолу, гипертензии в левом предсердии и желудочке.

4. Дифференциальный диагноз следует проводить с митральным стенозом и аортальным стенозом.

5. Консервативная терапия предполагает комплексное лечение сердечной недостаточности по общепринятым схемам. При неэффективности терапии и прогрессировании порока – оперативное лечение: вальвулопластика, протезирование митрального клапана.

 

Задача № 7. У больного при физической нагрузке возникает головная боль, усталость, слабость, одышка, боли в сердце, обмороки. При аускультации выслушивается ромбовидный систолический шум над всей поверхностью сердца. На ЭКГ гипертрофия левого желудочка, отклонение электрической оси влево.

1. Ваш предполагаемый диагноз?

2. Какие методы обследования следует предпринять?

3. Какие характерные данные можно получить при этом обследовании?

4. С чем проводится дифференциальный диагноз?

5. Каково лечение данного состояния?

 

Эталон ответа. 1. Следует думать об аортальном стенозе.

2. ФКГ, ЭхоКГ, Ангиография, R – графия грудной клетки.

3. При ФКГ выявляется типичный систолический шум. Эхокардиографические данные не очень информативны, можно обнаружить гипертрофию левого желудочка, при выраженном стенозе может выявляться уменьшение площади аортального отверстия, спаяние створок клапана по комиссурам, конгломераты осажденного кальция, высокие цифры градиента давления между левым желудочком и аортой, турбулентный ток крови. При ангиографии отмечается замедленная эвакуация контрастной массы из левого желудочка. При R–графии грудной клетки - гипертрофия левого желудочка и аорты. Типичным является ромбовидный систолический шум над всей поверхностью сердца.

4. Дифференциальный диагноз проводится прежде всего с митральной недостаточностью.

5. Протезирование аортального клапана.

 

Задача № 8. Больной перенесший ревматизм жалуется на недомогание, одышку, сердцебиение, появляющиеся при тяжелой физической нагрузке. При аускультации – 1 тон на верхушке ослаблен, 2 тон на легочной артерии акцентуирован сравнительно рано. Систолический шум на верхушке сердца. На ЭКГ - отклонение электрической оси сердца влево.

1. Каков предполагаемый диагноз?

2. Предложите методы обследования данного больного?

3. С чем проводится дифдиагностика?

4. Что характерно для данного состояния при R-графии грудной полости?

5. Выберите лечение для данного случая?

 

Эталон ответа. 1. Митральная недостаточность.

2. Следует провести ЭКГ, ФКГ, ЭхоКГ, R-графия грудной полости.

3. С другими пороками сердца.

4. Типичными рентгенографическими данными являются увеличение левых отделов сердца.

5. В данном случае целесообразным является консервативное лечение, предупреждение прогрессирования ревматизма.

 

Задача № 9. У больного 40 лет отмечается цианоз кожных покровов, набухание и систолическая пульсация шейных вен, увеличение печени, асцит. Перкуторно границы сердца расширены вправо. При аускультации у основания мечевидного отростка определяется усиленный 1-й тон и нежный самостоятельный диастолический шум.

1. Ваш предварительный диагноз?

2. С чем следует проводить дифференциальную диагностику?

3. Какие диагностические данные наиболее информативны?

4. Чего можно ожидать при зондировании полостей сердца?

5. Каково лечение данного состояния?

 

Эталон ответа. 1. Вероятен стеноз трикуспидального клапана.

2. Дифференциальный диагноз проводится с другими пороками сердца.

3. Наиболее информативным в этом случае будет зондирование полостей сердца.

4. При трикуспидальном стенозе отмечается возрастание диастолического градиента между правым предсердием и правым желудочком свыше 5 мм рт. ст.

5. Показано хирургическое лечение - комиссуротомия.

 

Задача № 10. У больного имеется застойная синюшная окраска кожных покровов, расширены и отчетливо пульсируют вены на шее, определяется пульсирующая печень. При аускультации у основания грудины выслушивается самостоятельный систолический шум.

1. Ваш предварительный диагноз?

2. С чем следует проводить дифференциальную диагностику?

3. Какие данные можно ожидать при R-скопии грудной полости?

4. Какие формы данного состояния Вы знаете?

5. Каково лечение в зависимости от формы?

 

Эталон ответа. 1. Следует предполагать недостаточность трикуспидального клапана.

2. Дифференциальный диагноз проводится с другими пороками сердца.

3. Рентгенологически выявляется значительное увеличение размеров сердца, систолическая пульсация расширенного правого предсердия.

4. По морфологической природе выделяют функциональную и органическую формы данного порока.

5. Лечение данного порока хирургическое - аннулопластика при функциональном пороке и протезирование при органической недостаточности.

 

Тестовый контроль.

 

1. К порокам сердца с увеличенным легочным кровотоком относятся все перечисленные, кроме:

а) дефект межпредсердной перегородки;

б) дефект межжелудочковой перегородки;

в) открытый артериальный проток;

г) транспозиция аорты;

д) аномальный дренаж легочных вен.

 

Эталон ответа. Правильный ответ – г. К порокам сердца с увеличенным легочным кровотоком относятся: дефект межпредсердной перегородки, дефект межжелудочковой перегородки, открытый артериальный проток, аномальный дренаж легочных вен. Транспозиция аорты не сопровождается увеличением легочного кровотока.

 

2. Компонентами, составляющими тетраду Фалло являются все, кроме:

а) сужение основания легочной артерии;

б) дефект межжелудочковой перегородки;

в) транспозиция аорты;

г) гипертрофия правого желудочка;

д) стеноз устья аорты.

 

Эталон ответа. Правильный ответ – д. Стеноз устья аорты не относится к тетраде Фалло. Все остальное является компонентами данного порока сердца.

 

3. Укажите причину приобретенных пороков сердца при ревматизме, атеросклерозе, сифилисе, сепсисе:

а) перенесенное воспаление эндокарда и миокарда;

б) иммунное поражение клапанов;

в) асептическая деструкция клапанов;

г) первичный склероз клапанно-хордального аппарата;

д) некроз клапанно-хордального аппарата.

 

Эталон ответа. Правильный ответ – а. Результатом перенесенного ревматизма, атеросклероза, сифилиса, сепсиса является формирования рубцовой ткани вследствие продуктивного воспаления.

 

4. Назовите наиболее частую причину митрального стеноза:

а) ревматизм;

б) сифилис;

в) атеросклероз;

г) сепсис;

д) инфаркт.

 

Эталон ответа. Правильный ответ – а. Сифилис, атеросклероз, сепсис могут явиться причиной митрального стеноза, но наиболее частая причина – ревматизм.

 

5. Укажите характерные аускультативные признаки митрального стеноза:

а) хлопающий 1-й тон, щелчок открытия митрального клапана в 1-й точке;

б) ослабленный 1-й тон, щелчок открытия митрального клапана в 1-й точке;

в) щелчок открытия митрального клапана в 1-й точке, систолический шум в 1-й точке;

г) протодиастолический шум, ослабление 1-го тона в 1-й точке;

д) самостоятельный систолический шум у основания грудины.

 

Эталон ответа. Правильный ответ – а. Характерным аускультативным признаком митрального стеноза является хлопающий 1-й тон, щелчок открытия митрального клапана в 1-й точке.

 

6. При митральной недостаточности сначала гипертрофируется:

а) левый желудочек;

б) левое предсердие;

в) правый желудочек;

г) правое предсердие;

д) межжелудочковая перегородка.

 

Эталон ответа. Правильный ответ – а. При митральной недостаточности сначала гипертрофируется левый желудочек, что обусловлено ретроградным поступлением крови во время систолы левого желудочка в левое предсердие, вследствие чего последнее растягивается и увеличивается объем крови, поступающий в левый желудочек во время диастолы.

 

7. Для митральной недостаточности характерно:

а) хлопающий 1-й тон;

б) систолический шум тотчас за первым тоном;

в) щелчок открытия митрального клапана в 1-й точке;

г) ромбовидный систолический шум в 1-й точке.

д) самостоятельный систолический шум у основания грудины

 

Эталон ответа. Правильны ответ – б. Для митральной недостаточности характерен систолический шум тотчас за первым тоном.

 

8. Аортальный стеноз чаще всего возникает при:

а) миксоме;

б) гипертрофии межжелудочковой перегородки;

в) ревматизме;

г) сифилисе;

д) туберкулезе.

 

Эталон ответа. Правильный ответ – в. Аортальный стеноз чаще всего возникает при ревматизме.

 

9. Нормальная площадь аортального отверстия:

а) 1 см;

б) 2см;

в) 3см;

г) 5мм;

д) 2 мм.

 

Эталон ответа. Правильный ответ – в. Нормальная площадь аортального отверстия составляет 3 см.

 

10. Для аортального стеноза характерно:

а) диастолический шум;

б) щелчок открытия митрального клапана в 1-й точке;

в) хлопающий 1-й тон;

г) ромбовидный систолический шум в 1-й точке;

д) усиленный 1-й тон у основания мечевидного отростка и нежный диастолический шум

 

Эталон ответа. Правильный ответ – г. Для аортального стеноза характерен ромбовидный систолический шум в 1-й точке.

 

11. Классификация каких пороков не учитывает характер легочного кровотока:

а) все врожденные пороки сердца;

б) дефект межжелудочковой перегородки;

в) открытый артериальный проток;

г) коарктация аорты;

д) стеноз устья легочной артерии.

 

Эталон ответа. Правильный ответ – г. К врожденным порокам сердца могут относиться как пороки с увеличенным легочным кровотоком, так и пороки с уменьшенным легочным кровотоком. Дефект межжелудочковой перегородки, открытый артериальный проток, это пороки с увеличенным легочным кровотоком. Стеноз устья легочной артерии сопровождается уменьшением легочного кровотока. В патогенезе коарктации аорты легочный кровоток не учитывается.

 

12. Какой компонент патогенеза стоит во главе угла при делении пороков сердца на пороки «белого» и «синего» типов:

а) степень цианоза;

б) степень гипертрофии отделов сердца;

в) периодичность появления приступов цианоза в связи с физической нагрузкой;

г) характер легочного кровотока;

д) все перечисленное.

 

Эталон ответа. Правильный ответ – г. Важнейшим принципом деления пороков сердца на пороки «белого» и «синего» типов является увеличение или уменьшение легочного кровотока при том или ином виде порока. Клиническая картина имеет чисто вспомогательное значение, так как она может принципиально меняться при изменении степени гемодинамических нарушений.

 

Ишемическая болезнь сердца

 

Задача № 1. Больной 63 лет. Жалобы на одышку в покое, появление болей за грудиной при незначительной физической нагрузке. В анамнезе 3 года назад острый крупноочаговый инфаркт миокарда. Обьективно: рост 165 см, вес 102 кг. В легких дыхание приглушено, хрипов нет. ЧДД 18 в 1 мин. АД 160/100 мм рт. ст. PS 90 в 1 мин. ЭКГ: постинфарктный кардиосклероз, гипертрофия левого желудочка. ЭхоКГ: фракция выброса левого желудочка 36%. При холтеровском мониторировании: депрессия S-T до 2 мм при ходьбе менее 100 м.

1. Какие дополнительные методы обследования Вы порекомендуете?

2. Поставьте клинический диагноз, укажите критерии, на основании которых он поставлен.

3. Какое лечение будете рекомендовать?

4. Перечислите ЭКГ-признаки, характерные для постинфарктного кардиосклероза.

5. Перечислите возможные осложнения инфаркта миокарда.

 

Эталон ответа. 1. Коронарография и УЗДГ.

2. ИБС, ФК IV. Постинфарктный кардиосклероз. Гипертоническая болезнь II. Ожирение IV. Диагноз поставлен на основании: анамнеза - 3 года назад инфаркт миокарда, ЭКГ-постинфарктный кардиосклероз, при холтеровском мониторировании - депрессия ST до 2мм при ходьбе менее 100 м.

3. Вероятнее всего потребуется аортокоронарное шунтирование – т.к. выброс левого желудочка 36%, ИБС ФК 4. Однако для окончательного решения требуется коронарография (показанием к операции на коронарных артериях будет наличие их стенозов более чем на 70-75%).

4. Патологический зубец Q, ST на изолинии.

5. Отек легких, аневризма сердца, поперечная блокада сердца, тампонада сердца вследствие перфорации левого желудочка, кардиогенная астма, кардиогенный шок.

 

Задача № 2. Больному с рецидивирующим болевым синдромом и повторными элевациями S-T спустя 18 часов от начала инфаркта миокарда была выполнена коронарография, обнаружившая тромбоцитарную окклюзию основного ствола левой коронарной артерии.

1. Опишите специфическую предоперационную подготовку при планировании оперативного лечения.

2. Укажите возможный характер оперативного лечения.

3. Укажите возможные кардиальные осложнения?

4. Какой метод вы используете, если тромболитическая терапия неэффективна?

5. Назовите показания для трансламинарной баллонной ангиопластики коронарных артерий.

 

Эталон ответа. 1. В качестве специфической предоперационной подготовки следует применить антиагрегантную и тромболитическую терапию.

2. На первом этапе следует восстановить проходимость артерии, а потом выполнять баллонную ангиопластику с возможным стентированием. Возможно использование интракоронарного тромболизиса, выполняемого в процессе коронарографии, применение систем для удаления тромбов из коронарных артерий.

3. Спазм коронарных артерий, острая окклюзия, перфорация оперируемых сосудов.

4. При неэффективности тромболитической терапии показана трансламинарная баллонная ангиопластика коронарных артерий.

5. Сохраняющаяся или рецидивирующая ишемия, нестабильность гемодинамики или кардиогенный шок.

 

Задача № 3. Больной П. 47 лет. Жалобы на давящую боль за грудиной при прохождение 100-250 м, купирующуюся нитроглицерином. ИБС с 29 лет. Гипертоническая болезнь с 32 лет. Три года назад перенес крупноочаговый инфаркт задней стенки левого желудочка. Холтеровское мониторирование: эпизоды депрессии S-T до 30 минут в V5 до 2,5 мм. Коронарография: стеноз бифуркации ствола левой коронарной артерии 75% просвета. В бассейне правой коронарной артерии – продолжительный стеноз на 75% просвета в проксимальном сегменте.

1. Какая предоперационная подготовка требуется больному?

2. Какие виды вмешательств следует предложить?

3. Перечислите показания к тромболизису.

4. Назовите показания к экстренной коронарографии.

5. Укажите схему тромболизиса.

 

Эталон ответа. 1. Антиагрегантная и трмболитическая терапия.

2. Требуется восстановление проходимости пораженных артерий сердца, баллонная ангиопластика с возможным стентированием сосудов.

3. Показанием к тромболизису служит трансмуральный инфаркт миокарда любой локализации, при сроке с момента развития болевого синдрома не более 6-8 ч., возраст пациента менее 70 лет, предшествующее аорто-коронарное шунтирование, повторный инфаркт миокарда.

4. Экстренная коронарография показана больным с острой ишемией при продолжительности болевого синдрома до 6 часов, рецидивирование болевого синдрома в ближайшие часы после первого приступа, сохранение болей в области сердца после тромболизиса, нестабильная гемодинамика.

5. Стрептокиназа-1,5 мин МЕ в/в в течение 30-60 мин; антеплаза – максимальная доза 100 мг: 15мг в/в струйно + 0,75 мг/кг в/в в течение 30 мин + 0,5 мг/кг в/в в течение следующих 60 мин. Сразу же начинают терапию гепарином, продолжают в течение 3-7 дней.

 

Задача № 4. Больной М. 60 лет. Жалуется на сильные давящие боли за грудиной слева, иррадиирущие в левую половину нижней челюсти, в левую руку. Боль длится 6 часов, носит волнообразный характер, нитроглицерином и другими сердечными препаратами не купируются. Известно, что боль появилась после психоэмоционального стресса.

При осмотре кожные покровы бледные, влажные, наблюдается мышечная слабость. АД 90/50 мм рт. ст. При аускультации сердца тоны приглушены. Лабораторные данные: холестерин – 6,6 ммоль/л. ЭКГ: в V1, V2, I, aVL отведениях патологический QS, ST выше изолинии, зубец Т положительный.

1. Укажите предполагаемый диагноз.

2. Опишите необходимые методы диагностики.

3. Какое лечение Вы назначите больному?

4. На основании чего вы поставили диагноз, проведите дифференциальную диагностику?

5. Перечислите преимущества баллонной ангиопластики перед тромболизисом.

 

Эталон ответа. 1. ИБС. Острый трансмуральный перегородочный и верхнебоковой инфаркт миокарда. Атеросклероз коронарных артерий.

2. Общий анализ крови (характерен лейкоцитоз, повышенное СОЭ), биохимическое исследование крови (характерно повышение трансаминаз, КФК, тропонина), экстренная коронаро-ангиография (показанием в данном случае служит продолжительность болевого синдрома в течение 6 часов, а также трансмуральный инфаркт миокарда по данным ЭКГ).

3. Обезболивание (наркотики, нейролептаналгезия), профилактика и лечение аритмии (лидокаин 100 мг в/в), тромболитическая терапия, а при ее при неэффективности интракоронарный тромболизис (с применением систем для удаления тромбов из коронарных артерий) в процессе коронарографии и баллонная ангиопластика.

4. Диагноз поставлен на основании жалоб и данных ЭКГ, а также данных биохимии крови. Дифференциальная диагностика проводится со стенокардией, при стенокардии боли длятся 3-5 мин, снимаются нитроглицерином, на ЭКГ нет патологического зубца Q, а имеется только косонисходящий сегмент ST.

5. Возможность применения метода у пациентов с противопоказаниями к тромболизису, немедленное определение коронарной анатомии и ранняя оценка степени риска, лучшее обеспечение непосредственной проходимости сосудов и адекватного кровотока, лучшая выживаемость.

 

Задача № 5. Больной Т. 75 лет. Жалуется на резкие боли в эпигастральной области, сопровождающиеся тошнотой, рвотой и иррадиирующие в левую половину груди, левую часть шеи. Боли длятся более 12 часов, ничем не купируются. При осмотре кожные покровы бледные, выраженная мышечная слабость. АД - 95/75 мм рт. ст. При аускультации в нижних отделах легких выслушиваются влажные, не звонкие мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца приглушены.

1. Укажите предполагаемый диагноз.

2. На каких методах будет основываться диагностика?

3. Опишите возможное лечение после установления диагноза.

4. Что позволяет определить катетер Сванс-Ганца?

5. Какие показания существуют для плановой коронароангиографии?

 

Эталон ответа. 1. Следует дифференцировать А) ИБС: острый нижний инфаркт миокарда. Гастралгичекая форма. Осложнение: отек легких. Б) Перфоративную язва гастродуоденальной зоны.

2. Необходимы ЭКГ, общий и биохимический анализ крови (для выявления лейкоцитоза, повышения СОЭ, трансаминаз, КФК, тропонина), обзорная рентгенография брюшной полости (при необходимости рентгенологическое исследование желудка или ЭГДС). При получении данных за наличие инфаркта миокарда - катетеризация легочной артерии катетером Сванц-Ганца, коронароангиография.

3. При выявлении перфоративной язвы – показано экстренное оперативное лечение, при выявлении инфаркта миокарда - обезболивание, профилактика аритмий, снятие отека легких, баллонная ангиопластика с тромболизисом и возможным стентированием.

4. Катетер Сванс-Ганца позволяет определить давленеие заклинивания легочной артерии, сердечный выброс, общее периферическое сосудистое сопротивление.

5. Ишемия в покое, невозможность проведения нагрузочных проб, ишемия, аритмия или снижение АД во время нагрузочной пробы, застойная сердечная недостаточность, инфаркт миокарда без патологических зубцов Q, повторный инфаркт миокарда.

 

Задача № 6. Больная Н. 65 лет. Жалуется на давящие, сжимающие боли за грудиной, возникающие в покое и усиливающиеся при прохождение 30 метров. Боли длятся 15-20 минут и стихают после приема нитроглицерина. Боли сопровождаются инспираторной одышкой. При усилении болей больная ощущает головную боль, головокружение, тошноту, слабость во всем теле. Нередко появляются “мушки” перед глазами и шум в голове. Из анамнеза жизни известно, что больная в течение 20 лет страдает гипертонической болезнью. Также у больной выявлен сахарный диабет II типа.

Обьективно: при перкуссии сердца верхушечный толчек определяется в 5 межреберье на 1,5 см кнаружи от левой средне-ключичной линии. При аускультации над аортой выслушивается акцент II тона. Окулист: спазм сосудов сетчатки глаз. Лабораторные данные: холестерин крови – 7,2 ммоль/л, ЭКГ: отрицательный косонисходящий интервал ST в V1-V6, I, aVL отведениях.

1. Укажите предполагаемый диагноз.

2. Какую диагностику следует провести больной?

3. Каково предполагаемое лечение?

4. Перечислете недостатки баллонной ангиопластики перед тромболизисом.

5. Проведите дифференциальный диагноз стенокардии от инфаркта миокарда.

 

Эталон ответа. 1. Предполагаемый диагноз – ИБС. Стабильная стенокардия напряжения, ФК 4. Гипертоническая болезнь 2 ст. Сахарный диабет 2 типа.

2. Больной требуется ЭХО-КГ, суточное ЭКГ-мониторирование, коронароангиография.

3. Больная нуждается в баллонной ангиопластике и, вероятно, стентировании коронарных артерий, следует также применить нитраты, β-блокаторы, антидиабетические препараты, антикоагулянты и антиагреганты.

4. Для выполнения баллонной ангиопластики необходимо наличие квалифицированных специалистов и ангиографической лаборатории. Возможна задержка в лечении на время подготовки рентгеноперационной и медперсонала.

5. При инфаркте миокарда боли длятся более 30 мин, не купируются нитроглицерином, выявляется повышенное СОЭ, лейкоцитоз, АЛТ, АСТ, КФК, ЩФ, тропониновый тест, в первые часы может быть повышение глюкозы; на ЭКГ - патологический QS или глубокий Q, ST выше изолинии.

 

Задача № 7. У больного после баллонной ангиопластики через a. Femoralis в паху появилась синюшность, отек кожи, определяется пульсация

1. Каков Ваш предполагаемый диагноз?

2. Каковы возможные последствия?

3. Целесообразная тактика ведения?

4. Укажите профилактические мероприятия этого осложнения.

5. Опишите тактику при отсутствии эффекта от гемостатической терапии.

 

Эталон ответа. 1. У больного пульсирующая гематома.

2. В данном случае возможно формирование ложной аневризмы артерии, острый тромбоз артерии.

3. Показана местная (лед на зону вмешательства) и общая гемостатическая терапия.

4. Главным методом профилактики служит длительное пальцевое прижатие места прокола бедренной артерии после выполнения манипуляции.

5. Если эффекта от гемостатической терапии нет и гематома продолжает нарастать необходимо прибегнуть к хирургическому вмешательству - вскрытию гематомы, остановке кровотечения прошиванием места пункции.

 

Задача № 8. Больной 42 лет жалуется на постоянную, тупую боль в области сердца, одышку при небольшой физической нагрузке. В анамнезе перенес 1 год назад инфаркт миокарда. Обьективно: имеется усиленная пульсация верхушки сердца и слабое наполнение пульса на лучевой артерии. При повороте на левый бок пульсация усиливается. Аускультативно на всей поверхностью сердца выслушивается систолический шум.

1. Ваш предположительный диагноз?

2. Объясните механизм систолического шума.

3. Какие методы обследования требуются больному?

4. Какие периоды течения данного осложнения Вы знаете?

5. Какой прогноз при данном осложнении?

 

Эталон ответа. 1. Следует думать об аневризме верхушки сердца.

2. Причиной систолического шума является относительная недостаточность митрального клапана или следствие дисфункции клапанов в связи с поражением папиллярных мышц.

3. Рентгенографическое исследование грудной полости, рентгенокимография, ЭКГ, коронарография, вентрикулография, УЗДГ.

4. Выделяют три периода течения аневризмы сердца - а) острая аневризма, б) подострая, в) хроническая.

5. При консервативном лечении прогноз неудовлетворительный, обычно в течении нескольких месяцев наступает разрыв аневризмы с тампонадой сердца. Очень вероятны тромбоэмболии артерий из полости аневризмы. Хирургическое лечение дает гораздо более стойкий положительный эффект.

 

Задача № 9. У больного 50 лет после физической нагрузки появились постоянные, умеренные, давящие боли за грудиной, одышка в покое. В анамнезе перенес 2 инфаркта миокарда, тромбоэмболию мелких ветвей легочной артерии. У больного отмечаются отеки нижних конечностей, увеличение печени, аритмия. Аускультативно тоны сердца несколько приглушены. При рентгеноскопии грудной полости выявлена деформация левого контура сердца и смещение его в сторону, удлинение дуги левого желудочка.

1. Ваш предварительный диагноз?

2. С какими состояниями будете проводить дифференциальную диагностику?

3. Что дает вентрикулография в диагностике данного состояния?

4. Опишите возможное лечение.

5. Какие возможны показания к экстренной операции в данном случае?

 

Эталон ответа. 1. У больного мешковидная постинфартная аневризма левого желудочка сердца.

2. Дифференциальная диагностика проводится с повторным инфарктом миокарда: при инфаркте боли длятся 30 мин, обычно не купируются нитроглицерином, повышенное СОЭ, лейкоцитоз, повышенные трансаминазы, КФК, ЩФ, тропониновый тест, в первые часы может быть повышение глюкозы; на ЭКГ - патологический QS или глубокий Q, ST выше изолинии. При аневризме сердца на ЭКГ - явления постинфарктного кардиосклероза.

3. При вентрикулографии возможна топическая диагностика аневризмы, ее размеров, оценка сократительной способности миокарда, можно диагностировать тромбоз полости аневризмы.

4. Лечение аневризм сердца хиругическое: резекция аневризмы с ушиванием стенки левого желудочка, резекция аневризмы и прямая реваскуляризация мокарда путем аорто-коронарного шунтирования.

5. Показанием к экстренной операции будет угроза разрыва миокарда, быстро прогрессирующая сердечная недостаточность, а также тромбоэмболические осложнения.

 

Тестовый контроль.

 

1. Стеноз каких артерий наиболее часто сопутствует ишемической болезни сердца?

а) артерий верхних конечностей;

б) брюшной части аорты;

в) брахиоцефальных артерий;

г) почечных артерий;

д) артерий нижних конечностей.

 

Эталон ответа. Правильный ответ – в. Наиболее часто сопутствует ИБС стеноз брахиоцефальных артерий.

 

2. Основным показанием к оперативному лечению ИБС из перечисленных является:

а) фракция выброса левого желудочка менее 40%;

б) толерантность к физической нагрузке менее 50 Вт;

в) ИБС ФК 3-4;

г) ИБС ФК 2;

д) фракция выброса желудочка менее 70%.

 

Эталон ответа. Правильный ответ – в. Из перечисленных основным показанием к оперативному лечению является ИБС 3-4 функционального класса.

 

3. Больным с ИБС и поражением брахиоцефальных артерий более предпочтительна следующая операция:

а) аорто-коронарное шунтирование;

б) баллонная ангиопластика со стентированием;

в) баллонная ангиопластика;

г) маммарно-коронарный анастомоз;

д) баллонная ангиопластика после проведения тромболитической терапии.

 

Эталон ответа. Правильный ответ – а. Больным с ИБС и поражением брахиоцефальных артерий более предпочтительно аорто-коронарное шунтирование.

 

4. Противопоказанием к баллонной ангиопластике со стентированием является следующий диаметр пораженной артерии:

а) менее 2 мм, более 4,5 мм;

б) менее 2,5 мм, более 4 мм;

в) менее 3 мм, более 5 мм;

г) менее 3 мм, более 5,5 мм;

д) менее 3,5 мм, более 5мм.

 

Эталон ответа. Правильный ответ – а. Противопоказанием к баллонной ангиопластике со стентированием является диаметр пораженной артерии, составляющий менее 2 мм и более 4,5 мм.

 

5. Противопоказанием к баллонной ангиопластике со стентированием является стеноз на протяжении более:

а) 1-15 мм;

б) 2-20 мм;

в) 25 мм;

г) 22 мм;

д) 10 мм.

 

Эталон ответа. Правильный ответ – в. Противопоказанием к баллонной ангиопластике со стентированием является стеноз на протяжении более 25мм.

 

6. Какое осложнение при баллонной ангиопластике со стентированием является более частым:

а) рестеноз;

б) тромбоэмболия;

в) инфаркт миокарда;

г) отек легких;

д) кардиогенный шок.

 

Эталон ответа. Правильный ответ – б. Наиболее частым осложнением при баллонной ангиопластике со стентированием является тромбоэмболия.

 

7. Какой материал предпочтителен для проведения аорто-коронарного шунтирования:

а) большая подкожная вена голени пациента;

б) коронарная артерия трупа;

в) синтетический протез;

г) локтевая вена пациента;

д) наружная сонная артерия.

 

Эталон ответа. Правильный ответ – а. Наиболее часто для АКШ используется большая подкожная вена голени пациента.

 

8. Когда возможно оперативное лечение больных с инфарктом миокарда?

а) только в острейшую и острую фазу;

б) только после проведения антиагрегантной и тромболитической терапии;

в) невозможно;

Г) только в подострую фазу;

Д) только в фазу рубцевания.

 

Эталон ответа. Правильный ответ – б. Оперативное лечение больных с инфарктом миокарда возможно, но только после проведения антиагрегантной и тромболитической терапии.

 

9. Не является фактором риска возникновения ангиоспазма во время проведения баллонной ангиопластики:

а) молодой возраст пациента;

б) курение;

в) пожилой возраст пациента;

г) хронический алкоголизм;

д) повышенное содержание холестерина в крови.

 

Эталон ответа. Правильный ответ – в. Факторами риска возникновения ангиоспазма во время проведения баллонной ангиопластики являются: молодой возраст, курение, хронический алкоголизм и повышенное содержание холестерина в крови.

 

10. Что такое маммарокоронарное шунтирование?

а) подшивание венозного кондуита между аортой и коронарной артерией;

б) подшивание a. Toracica interna к коронарной артерии;

в) соединение 2-х коронарных артерий между собой и синтетическим протезом;

г) соединение 2-х коронарных артерий между собой;

д) подшивание легочной вены к коронарной артерии.

 

Эталон ответа. Правильный ответ – б. Маммарокоронарное шунтирование – это подшивание a. Toracica interna к коронарной артерии.

 

11. Что определяет этапность хирургического лечения при мультифокальном атеросклерозе?

а) степень сужения артерий различных сосудистых бассейнов;

б) превалирование клинической симптоматики со стороны того или иного сегмента артериального русла;

в) близость поражения к коронарным артериям;

г) близость поражения к сердцу;

д) степень различия артериальных давлений на руках и ногах.

 

Эталон ответа. Правильный ответ – б. Превалирование клинической симптоматики со стороны того или иного сегмента артериального русла определяет этапность хирургического лечения при мультифокальном атеросклерозе. Остальные критерии значения не имеют.

 

12. Основным показанием к оперативному лечению ИБС из перечисленных является:

а) наличие выраженных стенозов коронарных артерий в сочетании с клинической картиной;

б) наличие острого инфаркта миокарда в анамнезе;

в) возраст больного до 50 лет;

г) толерантность к лечению нитроглицерином;

д) возраст больного свыше 60 лет.

 

Эталон ответа. Правильный ответ – а. Основное показание к оперативному лечению ИБС из перечисленных - наличие выраженных стенозов коронарных артерий в сочетании с клинической картиной. Остальные параметры не являются показанием к хирургическому лечению ишемической болезни сердца.

 

13. Противопоказанием к трансламинарной баллонной ангиопластике является:

а) дистальное поражение коронарного русла;

б) просвет артерий менее 1,5 мм;

в) выраженные протяженные стенозы коронарных артерий;

г) все перечисленное;

д) ничего из перечисленного.

 

Эталон ответа. Правильный ответ – г. Дистальное поражение коронарного русла, сужение просвета артерий менее 1,5 мм является противопоказанием к трансламинарной баллонной ангиопластике, выраженные протяженные стенозы коронарных артерий являются относительным противопоказанием.

 

Наверх страницы

Внимание! Не забудьте ознакомиться с остальными документами данного пользователя!

Соседние файлы в текущем каталоге:

На сайте уже 21970 файлов общим размером 9.9 ГБ.

Наш сайт представляет собой Сервис, где студенты самых различных специальностей могут делиться своей учебой. Для удобства организован онлайн просмотр содержимого самых разных форматов файлов с возможностью их скачивания. У нас можно найти курсовые и лабораторные работы, дипломные работы и диссертации, лекции и шпаргалки, учебники, чертежи, инструкции, пособия и методички - можно найти любые учебные материалы. Наш полезный сервис предназначен прежде всего для помощи студентам в учёбе, ведь разобраться с любым предметом всегда быстрее когда можно посмотреть примеры, ознакомится более углубленно по той или иной теме. Все материалы на сайте представлены для ознакомления и загружены самими пользователями. Учитесь с нами, учитесь на пятерки и становитесь самыми грамотными специалистами своей профессии.

Не нашли нужный документ? Воспользуйтесь поиском по содержимому всех файлов сайта:



Каждый день, проснувшись по утру, заходи на obmendoc.ru

Товарищ, не ленись - делись файлами и новому учись!

Яндекс.Метрика