andrey

Путь к Файлу: /медицина / госпитальная хирургия / гной легких.doc

Ознакомиться или скачать весь учебный материал данного пользователя
Скачиваний:   0
Пользователь:   andrey
Добавлен:   26.01.2015
Размер:   131.5 КБ
СКАЧАТЬ

МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ

МЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

 

 

Кафедра хирургических болезней № 1 л/ф

Зав. кафедрой профессор И.В.Ярема

 

 

 

 

 

 

Учебно-методическая разработка: «Гнойные заболевания легких»,

«Острая и хроническая эмпиема плевры»

/ для преподавателей /

 

 

 

 

Составил: проф. В.В. Евдокимов, ассистент И.И. Михайлов

 

 

 

Обсуждена на методическом

совещании кафедры

10 сентября 2003 г.

 

 

 

УТВЕРЖДАЮ:

 Зав. кафедрой:

 

профессор                                       Ярема И.В. 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Москва 2003 г.


Цель занятия: студенты должны знать анатомические особенности строения  легкого и принципы топической диагностики, изучить различные формы острых и хронических неспецифических нагноений легких исходя из клинической классификации, знать их симптоматику, клинику, методы исследования, уметь самостоятельно поставить диагноз, обосновать показания и противопоказания к хирургическому лечению, уметь собрать анамнез у больного, выявить жалобы до и после заболевания пневмонией  или острого гнойного заболевания грудной стеки и органов средостенья, знать и уметь диагностировать возможные осложнения.

Место проведения занятия: учебная комната, хирургическое отделение, отделение легочной хирургии, гнойное хирургическое отделение, отделение реанимации, эндоскопический и рентгенологический кабинет.

Время проведения занятия 4 академических часа.

План занятия:

1. Вводное слово преподавателя (5 мин.).

2. Контроль исходного уровня знаний (20 мин.).

3. Формирование умения самостоятельного ведения больных — курация. Обследование, диагностика, лечение (20 мин.).

4. Формирование умения применения методов обследования, закрепление полученной информации, дифференциальная диагностика, развитие клинического мышления (60 мин).

5. Демонстрация основных приемов обследования, методов оперативного  лечения, разбор лечебной тактики (40 мин.).

6. Итоговый контроль (25 мин.).

7. Заключение (10 мин.).

МЕТОДИЧЕСКИЙ КОММЕНТАРИЙ.

1. ВВОДНОЕ СЛОВО ПРЕПОДАВАТЕЛЯ.

Довольно разнообразные клинические формы воспалительных процессов плевры объединяются одним названием плеврит, эмпиема. Эмпиема плевры чаще всего является вторичным заболеванием, осложнением гнойных заболеваний легких. Микробная флора ее обычно смешанная пневмококк, стрептококк, стафилококк, гнилостная флора, может быть специфическая флор- туберкулезная. По патогенезу гнойные плевриты делятся на первичные и вторичные. Группу первичных эмпием плевры составляют раневые плевриты. Вторичные эмпиемы плевры, возникают в результате перехода нагноения с прилежащих органов: легких, грудной клетки или осложненных гнойных перикардитов, медиастинитов, поддиафрагмальных абсцессов и других нагноений.

По клиническому течению эмпиема плевры делится на острую и хроническую. Острый гнойный плеврит протекает с различной степенью интенсивности в течение первых трех месяцев, далее переходят в группу хронических воспалений.

Осложнения эмпиемы плевры:

1. Эмпиема «по необходимости».

2. Остеомиелит ребер и хондрит.

3. Бронхоплевральные свищи.

ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОЙ ЭМПИЕМЫ ПЛЕРВЫ — удаление выпота при помощи плевральной пункции с последующим введением антибиотиков и антисептиков, либо введением дренажа Бюлау в плевральную полость через прокол в межреберьe, либо активная аспирация по Субботину-Пертесу.

ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ ЭМПИЕМЫ ПЛЕРВЫ только хирургическое, направлено на борьбу с гипопротеинемией, анемией, гиповитаминозом, инфекцией

Основными операциями при хронической эмпиеме плевры являются:

1. Тампонада ограниченной эмпиемы по А.В. Вишневскому.

2. Торакопластика по Суббтину, Зауэрбруху — экстраплевральная. Интраплевральная по Шеде, лестничная по Линбергу.

3. Частичная или полная декортикация легкого.

4. Плеврэктомия полная.

2. КОНТРОЛЬ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ:

№1.1. Хирургическая анатомия легких, их кровоснабжение. Иннервация и лимфоток.

2. Характеристика мокроты при бронхоэктазии.

3. Причина возникновения острой эмпиемы плевры.

№2.1. Хирургическая анатомия плевры.

2. Причины возникновения хронической эмпиемы плевры.

№3.1. Методы клинико-функционального обследования больных с гнойным плевритом.

2. Группы эмпиемы по характеру возбудителю.

№4.1. Рентгенологические дифференциально-диагностические критерии легочных нагноений

2. Клиника строго абсцесса легких

№5.1. Классификация нагноений легких.

2. Характеристика предрасполагающих факторов к легочному нагноению

№6.1. Эндоскопические методы исследования.

2. Патогенез острой эмпиемы  плевры.

№7.1. Клиника гангрены легкого.

2. Характеристика предрасполагающих факторов к легочному нагноению.

№8.1. Симптоматика и течение хронической эмпиемы плевры

2. Диагностика острой эмпиемы плевры, клинические и дополнительные диагностики.

№9.1. Устройство и принцип аспирации плеврального содержимого по Субботину-Пертесу.

2. Клиническая картина при острой эмпиемы плевры.

№10.1. Показания к хирургическому лечению острых нагноений легкого.

2. Методы дренирования гнойников легких и плевральной полости.

№11.1. Этиология и патогенез острой эмпиемы плевры.

2. Клиническая картина течения хронической эмпиемы плевры.

№12.1. Характеристика возможных осложнений нагноений легкого.

2. Методы постурального дренажа.

№13.1. Классификация бронхоэктатической болезни.

2. Клиническая картина осложнений гангрены легкого.

№14.1. Патологическая  анатомия хронической эмпиемы плевры.

2. Операция декортикация легкого и плеврэктомия.

3. ФОРМИРОВАНИЕ УМЕНИЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОГО ВЕДЕНИЯ БОЛЬНОГО.

Для написания курсовой работы студенту необходимо обследовать больного с острым гнойным плевритом и хронической эмпиемой плевры.

4. ФОРМИРОВАНИЕ УМЕНИЯ ПРИМЕНЕНИЯ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ.

Для построения клинического диагноза, закрепления полученных навыков, дифференциальной диагностики, развития клинического мышления. Осуществляется курация больных «малыми группами» — 2-3 студента для курации одного больного. При этом следует обратить внимание на:

1. Сложность диагностики в связи с полиморфизмом клинических проявлений, особенно в первом периоде острых легочных нагноений.

2. Существование нагноительных заболеваний легких, как предрасполагающий момент к развитию эмпиемы плевры.

3. Тщательное изучение больных с целью выявления пациентов для операционного лечения.

4. Показания торакопластике.

5. Особенности дифференциального диагноза.

6. Особенности послеоперационного периода, методы ухода. Профилактика осложнений, реабилитации больных.

7. Показания к оперативному лечению всех форм  заболеваний, виды оперативных вмешательств и их сроки в зависимости от клинического течения заболеваний.

 

ТЕКУЩИЙ КОНТРОЛЬ определяет теоретические знания и практические навыки студента. Его клиническое мышление, анализ слабых мест в подготовке и их устранение. Осуществляется по «Карте микрокурации больного», включающей:

 Ф.И.О. студента, курс, группу, дату курации, тему занятия.

 Ф.И.О., пол, возраст больного, клинический диагноз.

 Ведущие жалобы больного.

 Клинические проявления заболевания и его осложнения.

 Дифференциальный диагноз.

 Обоснование клинического диагноза.

 План обследования больного.

  План лечения больного.

 Рецептура.

Во время работы в «микрогруппе» преподаватель определяет больных для разбора всей группой, вопросы, требующие особого внимания. Разбор истории болезни у постели больного, методов лечения и хирургической тактики с привлечением наглядных пособий (таблицы, слайды, фильмы и т. д.) в учебной комнате.

5. ДЕМОНСТРАЦИЯ ОСНОВНЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ, РАЗБОР ВОПРОСОВ ТАКТИКИ: работа в операционной, перевязочной, эндоскопическом и рентгенологическом кабинетах, реанимационном отделении, просмотр слайдов, фильмов с целью закрепления знаний, развития клинического мышления и практических навыков.

6. ИТОГОВЫЙ КОНТРОЛЬ — решение ситуационных задач:

Задача 1. Больной страдает эмпиемой плевры в течение 5 месяцев. Проводимое лечение (антибиотики парентерально и внутриплеврально, сульфаниламиды, общеукрепляющая терапия, удаления гноя и промывания гнойной полости растворами антибиотиков и антисептиков) эффекта не имеет. У больного имеется небольшая пристеночная полость с незначительным гнойным содержимым.

1). Ваш диагноз?

2). Следует ли в данном случае проводить антибактериальную терапию?

3). Назовите алгоритм консервативного лечения.

4). Требуется ли такому больному хирургическое лечение?

5). Если требуется, то каков его характер?

Эталон ответа: 1. Длительность процесса свидетельствует о том, что у больного хроническая эмпиема плевры. 2. Антибактериальная терапия показана, однако выбор антибиотика будет осуществлен после бактериологического посева из полости плевры на чувствительность к антибиотикам, и далее следует применить антибиотики к которым чувствительны высеянные виды бактерий. 3. Помимо целенаправленной антибактериальной терапии больному требуется полноценное белковое питание, введение белковых препаратов (плазма, альбумин, аминокислоты), введение иммуномодуляторов, поливитаминотерапия. 4. Длительность заболевания свидетельствует о необходимости оперативного вмешательства. 5. Показана операция резекции ребер, дренирование и тампонирование полости по А. В. Вишневскому.

 

Задача 2. Больной 25 лет, перенес правостороннюю пневмонию, лечился в терапевтическом отделении больницы. Вскоре после выписи из стационара у него по утрам появился кашель, по вечерам начала повышаться температура, нарастала слабость, появились боли при дыхании, одышка. После повторно перенесенной пневмонии кашель стал сопровождаться выделением до 100 мл в сутки слизисто-гнойной мокроты, в которой иногда отмечались прожилки крови. Через год у больного появилась одутловатость лица, повышенная потливость, похудание, пальцы кистей стали в виде «барабанных палочек». При рентгенологическом исследовании определяется сетчатый и ячеистый характер легочного рисунка в области нижней доли правого легкого и сегментарные ателектазы.

1). Ваш диагноз?

2). Каких осложнений в течении заболевания можно ожидать?

3). Планируемые специальные методы обследования?

4). План консервативного лечения?

5). Если такому больному потребуется хирургическое лечение, то каков его характер?

Эталон ответа: 1. Хроническая пневмония, бронхоэктазия. 2. Хронизация подобного процесса может сопровождаться развитием амилоидоза, повторные пневмонии способны спровоцировать развитие абсцесса легкого, сепсиса. 3. Необходимы бронхография, бронхоскопия, исследования на наличие амилоидоза, посев мокроты на микрофлору и ее чувствительность к антибиотикам. 4. В комплексном консервативном лечении требуется проведение санационных бронхоскопий, целенаправленная антибиотикотерапия, нембулайзерная ингаляционная терапия, иммунотерапия. 5. При отсутствии эффекта от комплексного консервативного лечения, следует рекомендовать операцию - лобэктомию.

 

Задача 3. У больного пневмонией внезапно ухудшилось общее состояние, появилась одышка в покое (дыхательная недостаточность), лихорадка до 40°С, колющие боли в правом боку особенно при вдохе. Лейкоцитоз 22 тыс., резкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Рентгенологически на фоне правосторонней нижнедолевой пневмонии определятся экссудат в плевральной полости до уровня 4-го ребра.

1). Ваш диагноз?

2). Каково планируемое Вами лечение?

3). С чем и как следует дифференцировать возникшее осложнение?

4). Каких еще осложнений можно ожидать?

5). Какое хирургическое лечение требуется данному больному?

Эталон ответа: 1. У больного острый гнойный парапневмонический плеврит. 2. Показан торакоцентез, активная аспирация экссудата по Субботину-Пертесу, усилить интенсивную консервативную терапию, особенно антибактериальную. 3. Плеврит следует дифференцировать с эмпиемой плевры, для дифференциальной диагностики на первом этапе целесообразна плевральная пункция. 4. Следует предполагать возможное развитие эмпиемы плевры. 5. Хирургическое лечение в данном случае не целесообразно.

 

Задача 4. Больной 50 лет страдает абсцессом легкого доказанного рентгенологически. Выражена клиника. Внезапно состояние его резко ухудшилось. Лихорадка до 40°С, боли в груди, одышка, боли в животе, заметное отставание больной стороны при вдохе, отсутствие проведения дыхания справа, болезненность межреберных промежутков. Рентгенологически затемнение правого легочного поля, уровень жидкости и газ в плевральной полости.

1). Ваш диагноз?

2). Что служит основой для постановки диагноза?

3). Какова причина болей в животе у больного?

4). Каких еще осложнений можно ожидать?

5). Какова первая помощь в данном случае?

Эталон ответа: 1. Прорыв абсцесса в плевральную полость, пиопневмоторакс. 2. Основой для постановки диагноза служит рентгенологическая картина (наличие уровня жидкости и газа в плевральной полости). 3. Боли в животе связаны с раздражением диафрагмы и иррадиацией по чревному нерву. 4. Нарастание пневмоторакса может привести к смещению средостения, дыхательной и сердечной недостаточности, возможно развитие пульмонального сепсиса. 5. Требуется дренирование плевральной полости с активной аспирацией экссудата и воздуха.

 

1) Задача 5. Больной 35 лет получил ножевое ранение в область 4 межреберья справа по среднеаксиллярной линии. Дыхание с обеих сторон везикулярное неослабленное. На рентгенограмме легких незначительный пневмоторакс справа. Произведена первичная хирургическая обработка раны проникающей в плевральную полость, при пункции плевры в 8 межреберье справа по задней аксиллярной линии удалено 100 мл жидкости крови. На контрольной рентгенограмме легкое расправлено, жидкости в плевральной полости нет. 3 дня больной чувствовал себя хорошо, затем появилась лихорадка до 39°С, резкие колющие боли в правой половине грудной клети, перкуторно жидкость до уровня 7 ребра. Лейкоцитов 20 тыс., сдвиг лейкоформулы влево.

1). Ваш предварительный диагноз?

2). Какова дальнейшая тактика лечения?

3). Какова наиболее вероятная причина развития осложнения?

4). В чем Вы видите тактическую ошибку при лечении больного?

5). Требуется ли хирургическое лечение, и если да, то какое?

Эталон ответа: 1.Вероятнее всего у больного острый гнойный плеврит. 2. Требуется диагностическая пункция плевральной полости и, при подтверждении гнойного характера экссудате, ее дренирование, отмывание антисептиками, посев экссудата на чувствительность к антибиотикам с последующей парентеральной и внутриплевральной антибиотикотерапией. 3. Этиологическим компонентом развития осложнения служит конечно же инфицирование плевральной полости, однако наиболее вероятной причиной инфицирования является недостаточно адекватное удаление крови из плевральной полости (она послужила питательной средой для развития инфекции). 4. В тактическом плане, при получении свежей крови из плевральной полости при пункции, необходимым компонентом лечения является дренирование плевральной полости. 5. На данный момент расширенного хирургического вмешательства больному не требуется.

 

Задача 6. Больной 50 лет страдал острой эмпиемой плевры, лечился консервативно, а также дренированием плевральной полости по Бюлау. Острые явления стихли, температура тела снизилась до субфебрильной, нормализовалось лейкоформула, однако сохранился лейкоцитоз 10 тыс., СОЭ40 мм/час. Рентгенологически определяется ограниченное пространство в плевральной полости с наличием уровня жидкости. Длительность заболевания 8 мес.

1). Ваш диагноз?

2). Следует ли в данном случае проводить антибактериальную терапию, и каков должен быть ее характер?

3). Каковы возможные осложнения данного процесса?

4). В чем причина хронизации заболевания?

5). Требуется ли такому больному хирургическое лечение, и если требуется, то каков должен быть его характер?

Эталон ответа: 1. Длительность процесса свидетельствует о том, что у больного хроническая эмпиема плевры. 2. Антибактериальная терапия показана, ее характер должен быть строго целенаправленный (выбор антибиотика будет осуществлен после бактериологического посева из гнойной полости на чувствительность микрофлоры к антибиотикам). 3. Наиболее типичными осложнениями в таких случаях являются развитие амилоидоза или сепсис. 4. Наиболее вероятной причиной является недостаточно адекватное дренирование плевральной полости на этапе лечения острой эмпиемы, преждевременное удаление дренажей и неадекватная антибактериальная терапия. 5. Длительность заболевания свидетельствует о необходимости оперативного вмешательства. Показана операция - торакопластика, дренирование и тампонирование полости по А. В. Вишневскому.

 

Задача 7. У больной 45 лет внезапно поднялась температура до 39°С. ухудшилось самочувствие, появились потрясающие ознобы, потливость, одышка, резкие колющие боли в груди справа при глубоком вдохе, отрывистый кашель. Положение больной в постели вынужденное, полусидячее, на правом боку, дыхание 28 экскурсий в минуту, поверхностное, пульс 120 в 1 минуту, удовлетворительный. Нижние отделы грудной клети отстают при дыхании справа,  здесь же увеличение объема ее за счет нижнебоковых отделов, 8-10 межреберья расширены, сглажены, пальпаторно здесь отсутствует голосовое дрожание, перкуторно резкое притупление с верхней границей по линии Элис-Демуазо,  дыхательные шумы здесь резко ослаблены.

1). Ваш предварительный диагноз?

2). С какими процессами следует проводить дифференциальный диагноз?

3). Какое дополнительное обследование требуется больной?

4). Каково предполагаемое лечение?

5). Какие осложнения можно ожидать в первую очередь?

Эталон ответа: 1. У больной острая эмпиема плевры. 2. Следует проводить дифференциальный диагноз с деструктивной правосторонней пневмонией и абсцессом легкого. 3. Необходима в первую очередь рентгенография грудной клетки, однако для уточнения диагноза и проведения дифференциальной диагностики может потребоваться бронхоскопия, КТ. 4. Необходимо срочное дренирование и санация плевральной полости, однако не исключено, что при неэффективности лечения потребуется торакотомия с резекцией 9 ребра, удаление экссудата и сгустков фибрина, промывание полости антисептиками, дренирование широкой трубкой по типу сифона или налаживание проточно-промывной системы. Кроме того, требуется комплексная консервативная терапия, детоксикация, массивная антибактериальная терапия. 5. В первую очередь следует ожидать развития пульмонального сепсиса.

 

Задача 8. У больного 57 лет внезапно появилась температура до 39°С, появились потрясающие ознобы, одышка, акроцианоз, резкие колющие боли в левой половине грудной клетки, сухой отрывистый кашель, на 3-и сутки кашель усилился, в левом боку возникла резкая боль, усилилась одышка. Госпитализирован в крайне тяжелом состоянии, кожные покровы синюшны, холодный липкий пот, тахикардия до 120, пульс нитевидный, А.Д.70/50 мм рт. ст., дыхание поверхностное до 40 в минуту. Рентгенологически коллапс левого легкого, в левой плевральной полости жидкость и газ.

1). Ваш диагноз?

2). Какие срочные лечебные мероприятия могут вывести больного из тяжелейшего состояния?

3). Каких осложнений можно ожидать, если не принять срочные меры?

4). Что послужило основой для постановки диагноза?

5). Что послужило причиной развития осложнения?

Эталон ответа: 1. Абсцедирующая левосторонняя пневмония. Прорыв абсцесса в плевральную полость, острая эмпиема плевры, пио-пневмоторакс. 2. Необходимо срочное дренирование и активная аспирация из плевральной полости по Субботину-Пертесу, активная интенсивная инфузионная терапия, при отсутствии достаточного эффекта торакотомия с резекцией ребра, санация плевральной полости с последующей активной аспирацией из нее. 3. Можно ожидать нарастания дыхательной и сердечной недостаточности за счет эндотоксикоза, гиповолемии и смещения средостения экссудатом и воздухом, вероятно развитие пульмонального сепсиса. 4. Основой для постановки диагноза служит рентгенологическая картина (наличие уровня жидкости и газа в плевральной полости). 5. Причиной развития осложнений послужила пневмония, ее неадекватное лечение и абсцедирование.

 

Задача 9. Врач скорой помощи на вызове застал больного с затянувшейся пневмонией в крайне тяжелом состоянии. Больной бледен, лицо синюшное, покрыто липким потом, одышка до 45 в 1 мин. Дыхание поверхностное, пульс 120 в 1 мин., резко ослаблен, АД – 70/30 мм рт. ст. При аускультации дыхание справа не проводится, слева ослаблено, тоны сердца глухие. При перкуссии тимпанит над всей правой половиной грудной клетки, за исключением нижних отделов, где имеется притупление звуков. Введение кардиотоников, бронхолитиков и сердечных гликозидов неэффективно, цианоз нарастает.

1). Ваш диагноз?

2). Что послужило причиной развития осложнения?

3). В чем основная опасность для больного на данный момент?

4). Какое неотложное мероприятие следует выполнить?

5). Какие неотложные действия следует предпринять в последующем?

Эталон ответа: 1. Напряженный пневмоторакс. 2. Причиной осложнения служит пневмония с развитием деструкции легкого. 3. Основную опасность для больного представляет на данный момент развитие сердечной и легочной недостаточности за счет смещения средостения. 4. Необходимо выполнить торакоцентез подручными средствами, перевести напряженный пневмоторакс в открытый. 5. После устранения острой дыхательной недостаточности следует наладить струйное введение в вену трансфузионных растворов с добавлением сердечных гликозидов, кортикостероидов и наркотических анальгетиков, срочно госпитализировать больного, сообщив на центральный пункт о необходимости реанимационных мероприятий и возможно оперативного вмешательства в стационаре, куда транспортируется больной.

Задача 10. У больного 48 лет отмечаются боли в левой половине грудной клетки, слабость, периодическое повышение температуры до 37,7°С. Постоянный кашель с гнойной мокротой прожилками крови, иногда кашель с мокротой полным ртом. Больной получает противовоспалительное лечение: антибиотики парентерально и общеукрепляющую терапию. Однако слабость не проходит, легочные обострения периодически повторяются.

1). Ваш предполагаемый диагноз?

2). С каким осложнением, прежде всего, следует проводить дифференциальную диагностику?

3). Каков предполагаемый план обследования?

4). Предполагаемый план лечения пациента.

5). Каких осложнений можно ожидать в дальнейшем при данном заболевании?

Эталон ответа: 1. Наиболее вероятно в данном случае развитие бронхоэктатической болезни. 2. Дифференциальную диагностику, прежде всего, следует проводить с абсцессом легкого. 3. В алгоритме обследования необходима бронхоскопия, бронхография, компьютерная томография. 4. При подтверждении диагноза и отсутствии эффекта от комплексного лечения в течение 2-3 недель, включая лечебные санационные бронхоскопии, целесообразна операция - лобэктомия левого легкого или пульмонэктомия. 5. Бронхоэктатическая болезнь чаще всего осложняется амилоидозом.

7. ЗАКЛЮЧЕНИЕ: заключительное слово преподавателя о знаниях и умениях студентов при отработке данной темы, оценка их работы. Аудиовизуальные средства по теме занятия:

1. Набор рентгенограмм по различным формам гнойных плевритов.

2.  Набор слайдов операций при хронической эмпиеме плевры.

3.  Методы пункции, дренирования и активной аспирации плевральной полости.

4.  Схемы операций при острой и хронической эмпиемах плевры.

5.  Схема анатомии органов грудной клетки.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Литература

 

1. Бакулев А.Н., Колесникова Р.С. Хирургическое лечение гнойных заболеваний легких.

2. БМЭ т. 24, 1962

3. Колесников И.С., Вихриев Б.С., Абсцессы легких.-Л., 1973

4. Колесников И.С., Лыткин М.И., Лесницкий Л.С Гангрена легкого и пиопневмоторакс. Л., 1983

5. Куприянов П.А., Колесов А.П. Гнойные заболевания плевры и легких Л., 1983

6. Руководство по хирургии т. 5, 1960

7. Стручков В.И., Кодолова И.М. Хронические неспецифические заболевания легких, М.,1970

8. Стручков В.И., Григорян А.В. Диагностика гнойных заболеваний легких. Ереван 1982.

9. Углов Ф.Г. Патогенез, клиника и лечение хронической пневмонии. М.,1976

10.  Толузаков В.Л., Егиазарян В.Т. Консервативное лечение острых нагноений легкого. Л.,1985

Наверх страницы

Внимание! Не забудьте ознакомиться с остальными документами данного пользователя!

Соседние файлы в текущем каталоге:

На сайте уже 21970 файлов общим размером 9.9 ГБ.

Наш сайт представляет собой Сервис, где студенты самых различных специальностей могут делиться своей учебой. Для удобства организован онлайн просмотр содержимого самых разных форматов файлов с возможностью их скачивания. У нас можно найти курсовые и лабораторные работы, дипломные работы и диссертации, лекции и шпаргалки, учебники, чертежи, инструкции, пособия и методички - можно найти любые учебные материалы. Наш полезный сервис предназначен прежде всего для помощи студентам в учёбе, ведь разобраться с любым предметом всегда быстрее когда можно посмотреть примеры, ознакомится более углубленно по той или иной теме. Все материалы на сайте представлены для ознакомления и загружены самими пользователями. Учитесь с нами, учитесь на пятерки и становитесь самыми грамотными специалистами своей профессии.

Не нашли нужный документ? Воспользуйтесь поиском по содержимому всех файлов сайта:



Каждый день, проснувшись по утру, заходи на obmendoc.ru

Товарищ, не ленись - делись файлами и новому учись!

Яндекс.Метрика