andrey

Путь к Файлу: /медицина / госпитальная хирургия / гнойные болезни.doc

Ознакомиться или скачать весь учебный материал данного пользователя
Скачиваний:   0
Пользователь:   andrey
Добавлен:   26.01.2015
Размер:   79.8 КБ
СКАЧАТЬ

Московский Государственный Медико-Стоматологический Университет

 

 

Кафедра госпитальной хирургии лечебного факультета с курсом маммологии ФПДО

Зав.кафедрой профессор И.В.Ярема

 

 

 

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ПО ПРОВЕДЕНИЮ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ

 

ТЕМА : “ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ И КИСТИ: АБСЦЕССЫ И ФЛЕГМОНЫ, ПАНАРИЦИЙ”

/для преподавателей /

 

 

 

Составил : доцент В.А.Еремеев

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Москва 2003г.


ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: На основании знания анатомии, этиологии, патогенеза гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей и кисти, особенностей клинического проявления каждого заболевания на занятиях следует научить студентов методике целенаправленного сбора клинических данных, обучить приемам обследования и расшифровке полученных данных.

В ходе занятия необходимо остановить внимание на проведении дифференциальной диагностики, особенностях врачебной тактики, выборе методов лечения, обратить внимание на особенностях послеоперационного периода.

МЕСТО ПРОВЕДЕНИЯ: Учебная комната, палаты, диагностические кабинеты, операционная, перевязочная.

ВРЕМЯ ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ : 6 академических часов.

ПЛАН ЗАНЯТИЯ :

1.         Посещение врачебной клинической конференции

30 мин.

2.         Вводное слово преподавателя в учебной комнате, комментарий по докладам дежурной бригады, разбор предстоящих плановых операций по информации лечащих врачей, проверка присутствующих на занятии              

 

 

 

25 мин.

3.         Самостоятельная работа с учебником, таблицами, историями болезни

 

30 мин.

4.         Контроль исходного уровня. Письменные персональные ответы на один поставленный вопрос

 

30 мин.

5.         Формирование умения самостоятельного ведения больных: сбор анамнеза, объективное обследование, построение развернутого диагноза, назначение медикаментозного лечения

 

 

40 мин.

6.         Курация больных для написания учебной истории болезни

40 мин.

7.         Формирование умений применения методов клинического обследования     больных,    закрепления    полученной   информации, дифференциальная диагностика, развитие клинического мышления

 

 

 

60 мин.

8.         Демонстрация основных приемов обследования больных, закрепления усвоенных симптомов заболеваний.

 

60 мин.

9.         Показания к хирургическим методам лечения. Освоение основных принципов выполнения применяемых операций. Разбор лечебной тактики.

 

 

20 мин.

10.      Итоговый контроль

20 мин.

11.      Заключение. Задание темы на следующее занятие.                    

 

 

М Е Т О Д И Ч Е С К И Й  К О М Е Н Т А Р И Й .

 

Фурункул – острое гнойно-некротическое воспаление волосяного фолликула со всеми придатками. В воспалительный инфильтрат вовлекаются ближайшие отделы кожи и подкожной клетчатки. Выделяют стадию инфильтрации, нагноения и гнойного расплавления (секвестрации). При вовлечении в воспалительный процесс значительного участка тканей происходит абсцедирование.

Карбункул – острое гнойно-некротическое воспаление нескольких рядом расположенных волосяных фолликулов с вовлечением в процесс окружающих мягких тканей с образованием единого общего воспалительного инфильтрата.

При разборе больных с фурункулом, карбункулом подчеркиваются особенности течения при локализации процесса на лице.

1.         В стадии инфильтрации фурункула лечении консервативное.

2.         В стадии нагноения и гнойного расплавления эффективно обкалывание инфильтрата раствором новокаина с антибиотиками, в процессе манипуляции гнойный стержень обычно отходит самостоятельно или легко удаляется инструментом.

3.         Абсцедирующий фурункул лечится оперативно в соответствии с общими принципами лечения гнойных процессов.

4.         При лечении карбункула лечение только оперативное.

5.         Выполняют Х или Н образный разрез через всю толщу карбункула.

6.         Послойно иссекается весь кожно-подкожный блок некротических тканей.

7.         Рана ведется открыто до полного очищения и выполнения грануляциями.

 

Абсцесс – ограниченное скопление гноя в любых тканях и органах.

При лечении абсцессов производят оперативное вскрытие и дренирование гнойной полости.

Флегмона – острое разлитое гнойное воспаление клетчаточных пространств, не склонное к отграничению Флегмоны делят по локализации пораженного клетчаточного пространства. Могут быть как самостоятельным заболеванием так и осложнением других гнойных заболеваний. По локализации носят названия тех клетчаточных пространств, в которых они развиваются, например субфасциальная флегмона, параколит, медиастинит. При лечении производят вскрытие гнойной полости, накладывают дренажно-промывную систему. Для успешного лечения необходимо найти и устранить причину развития флегмоны (например перфорация дивертикула или повреждение пищевода), определить не является ли флегмона гнойным затеком из соседнего клетчаточного пространства.

При обсуждении этой группы заболеваний следует обратить внимание на клинический различия и хирургическую тактику в зависимости от характера возбудителя: гнилостные флегмоны, газовая (клостридиальная) флегмона, газовая гангрена (клостридиальный миозит), флегмоны вызванные неклостридиальной газообразующей флорой (стрептококки,  кишечная палочка и др.) Важно научить проводить точную дифференциальную диагностику этих заболеваний и определять объем хирургической помощи.

1.         При газовой флегмоне в отличии от газовой гангрены мышечная ткань не поражена, воспаление только в подкожной, забрюшинной и других клетчаточных пространствах.

2.         При лечении газовой флегмоны необходимо срочное широкое рассечение тканей, санация, дренирование в сочетании с массивной антибактериальной терапией.

3.         При лечении газовой гангрены производят “лампасные” разрезы, применяют тампонирование с раствором перекиси водорода.

4.         При прогрессировании гангрены показана ампутация конечности.

5.         При лечении клостридиальной и стрептококковой инфекции до получения результатов посева флоры на чувствительность к антибиотикам применяют пенициллины (бензилпенициллин 5-10млн ед в\в каждые 6 часов), при лечении воспаления вызванного кишечной палочкой применяют цефалоспорины 3-го поколения (цефатоксим 2г в\в каждые 8-12 часов).

Постиньекционные воспалительные процессы.

В зависимости от расположения гнойно-воспалительные процессы ягодичной области делят на подкожные, субфасциальные и межмышечные. По течению патологического процесса различают: асептический некроз, инфильтративная форма флегмоны, гнойно-инфильтративная форма флегмоны, некротическая форма флегмоны, постиньекционный абсцесс.

1.         При наличии инфильтрата без признаков нагноения показано консервативное лечение, при отсутствии эффекта показано иссечение инфильтрата.

2.         При наличии признаков нагноения показано вскратие, дренирование полости и гнойных карманов. Возможно наложение первичного шва при условии наложения дренажно-промывной системы.

 

Острый мастит – острое воспаление молочной железы, выделяют:

1.         По патогенезу заболевания:

а)        Лактационный.

б)        Нелактационный.

2.         По характеру воспалительного процесса:

а)        Негнойный: серозный, инфильтративный.

б)        Гнойный: абсцедирующий, флегмонозный, некротический.

3.         По локализации:

а)        Субареолярный.

б)        Подкожный.

в)        Интрамаммарный.

г)         Ретромаммарный.

д)        Тотальный мастит.

Острый послеродовый мастит возникает на фоне лактации, чаще на 2-3 неделе послеродового периода. Благоприятными факторами являются: лактостаз, трещины сосков и снижение иммунологической реактивности.

При разборе вышеперечисленных заболеваний следует обратить внимание на клиническую картину, дифференциальную диагностику, оптимальные методы лечения (консервативного и оперативного), ведение больных в послеоперационном периоде, важность профилактики.

1.         Негнойные формы мастита подлежат консервативному ведению, при гнойных формах мастита выполняется срочная операция.

2.         В зависимости от локализации и распространенности гнойного очага делаются разрезы минимально нарушающие эстетику железы (параллельно и несколько отступя от края ареолы, параллельно и на 2 см выше нижней переходной складки молочной железы, по ходу переходной складки, дугообразно по наружному основания железы).

3.         После вскрытия гнойника и иссечения всей нежизнеспособной ткани накладывают дренажно-промывную систему, швы на кожу и подкожно-жировую клетчатку. 

4.         При необходимости возможно прерывание лактации при помощи препаратов: Parlodel или Dostinex.

 

Гнойные заболевания кисти принято делить по анатомическому принципу, что обусловлено важностью анатомических особенностей органа.

 

Гнойные заболевания пальцев:

1.         Кожный панариций.

2.         Паронихия.

3.         Подногтевой панариций.

4.         Подкожный панариций.

5.         Костный панариций.

6.         Сухожильный панариций (гнойный тендовагинит).

7.         Суставной панариций.

8.         Пандактилит.

Гнойные заболевания кисти:

1.         Флегмона области тенара.

2.         Флегмона области гипотенара.

3.         Перекрестная (U-образная) флегмона.

4.         Подапоневротическая флегмона тыла кисти.

В целях выбора рациональной терапии следует выделять стадии развития гнойного процесса: инфильтративную стадию, экссудативную и гнойную.

При разборе заболеваний пальцев и кисти необходимо “вспомнить” хирургическую анатомию пальцев и кисти для облегчения дальнейшего разбора тактики оперативного лечения заболеваний. При разборе отдельных форм панариция студенты обращают внимание на клинические признаки каждой формы этого заболевания. Особое внимание студенты должны уделить следующим практическим моментам при оперативном лечении панариция и флегмоны кисти:

 

1.         Операции по поводу панариция и флегмоны кисти должны быть выполнены только при полном обескровливании операционного поля (жгутик на основание пальца, жгут Эсмарха или пневматическая манжета на предплечье).

2.         Разрез должен обеспечивать полноценную ревизию и санацию гнойного очага и в то же время должен быть щадящим, позволяющим в конечном итоге получить хороший функциональный и эстетический результат.

3.         Нужно избегать разрезов в виде “рыбьего рта” на ногтевой фаланге, так как при этом рана длительно не заживает, а в дальнейшем формируется грубый рубец с нарушением чувствительности кожи.

4.         Разрезы на ладонной поверхности пальцев должны располагаться на переднебоковой поверхности, а не на передней или боковой.

5.         При разрезах на протяжении нескольких фаланг не следует пересекать кожные и фиброзные перемычки над суставами.

6.         Вскрытие сухожильных влагалищ должно производиться из основных разрезов с двух сторон с обязательным введением дренажа

7.         После эвакуации гноя необходимо выполнить полноценную некрэктомию, ориентируясь на цвет и структуру тканей.

8.         Лечение костного панариция производится по принципу остеомиелита.

9.         При флегмонах кисти, особенно подапоневротических, показано в стационаре.

10.      Гнойную рану после хирургической обработки необходимо дренировать одним или несколькими перфорированными полихлорвиниловыми трубочками различного диаметра, в зависимости от размеров и конфигурации полости. Дренажно-промывная система функционирует от 3 до 14 суток.

11.      После проведенной полноценной хирургической обработки гнойника, при отсутствии выраженного перифокального воспаления окружающих тканей, подвижности краев раны и ее активном дренировании, на рану могут быть наложены первичные швы.

12.      После операции у всех больных должна производиться хорошая иммобилизация.

13.      Ранняя активная разработка движений пальцев и кисти после стихания воспалительных явлений.

 

Контроль исходного уровня знаний.

 

Задача № 1 Перечислите возбудителей гнойных процессов, дайте им краткую характеристику.

Задача № 2 Условия, способствующие развитию гнойной инфекции.

Задача № 3 Местная реакция тканей на проникновение гноеродных микроорганизмов.

Задача № 4 Фурункул. Клиническая картина, лечение.

Задача № 5 Карбункул. Клиническая картина, лечение.

Задача № 6 Мастит. Клиническая картина, лечение.

Задача № 7 Постиньекционная флегмона. Клиническая картина, лечение.

Задача № 8 Панариций. Классификация.

Задача № 9 Подкожный панариций, паронихия. Клиническая картина, лечение.

Задача № 10 Пандактилит. Клиническая картина, лечение.

 

Формирование умения самостоятельного ведения больного

Для написания учебной истории болезни студентам необходимо изучить анамнез заболевания курируемого больного. Провести объективное обследование больного. Проанализировать данные лабораторного исследования и изучить заключение дополнительных методов обследования, а также смежных специалистов.

Формирование умения применения методов обследования, закрепления полученных навыков, дифференциальная диагностика. Развитие клинического мышления осуществляется при курации и разборе больных в “малых группах” (от 2-х до 5-ти студентов) в зависимости от количества тематических больных.

Текущий контроль определяется теоретическими знаниями и практическими навыками по диагностике острых гнойных заболеваний пальцев и кисти, клиническим мышлением, определением “слабых” мест знаний. Работа в малых группах оценивается по письменному докладу больного состоящему из Ф.И.О. больного,  возраста, диагноза, жалоб, наиболее характерных для данного вида заболевания, ведущих клинических проявлений заболевания, плана обследования, дифференциального диагноза, плана лечения, с указанием показаний к тому или иному его виду, рецептуры.

 

 

 

 

 

 

Итоговый контроль – решение ситуационных задач.

 

Задача №1

У больного А. 38лет в поясничной области  справа имеется инфильтрат 7х8 см, резко болезненный. Кожа над ним гиперемирована. В центре несколько мелких гнойничков, часть из которых вскрылась, выделяется гной. Температура тела больного 38.2 С, лейкоциты – 12000, движения туловищем затруднены, болезненны.

Диагноз. Тактика.

Ответ. Диагноз: карбункул правой поясничной области. Показано хирургическое иссечение некротических тканей, повязка с гипертоническим раствором.

Задача №2

Больной И. 51 года, шофер. Обратился с жалобами на боли в I пальце правой кисти. Болен 6 дней после того, как металлическим тросом уколол ногтевую фалангу I пальца правой кисти. По поводу подкожного панариция в районной поликлинике применяли токи УВЧ, повязки с мазью Вишневского. Улучшения не было. Температура 38 С. Ногтевая фаланга I пальца правой кисти отечна, гиперемирована, пальпация ладонной поверхности ее резко болезненна. У ульнарного края  фаланги свищ со скудным отделяемым.

Диагноз. Тактика.

Ответ. Диагноз: подкожный панариций I пальца правой кисти. Операция в день обращения, вскрытие гнойника в области свища дугообразным разрезом под местной анестезией по Лукашевичу – Оберсту, санация и дренирование полости гнойника.

Задача №3

Больная В. 64 лет жалуется на боли в правой ягодичной области. В течении 2-х недель получает в эту область инъекции сернокислой магнезии. Температура тела 39.2С, лейкоциты – 10800. Правая ягодица увеличена в объеме за счет верхне-наружного квадранта. Здесь определяется инфильтрат, расположенный глубоко, размером 10х8 см. Пальпация его резко болезненна, кожа над ним не изменена, местная температура повышена, флуктуация не определяется.

Диагноз. Тактика.

Ответ: Диагноз: субфасциальная постиньекционная флегмона правой ягодицы. Показано вскрытие, санация и дленирование полости гнойника. Антибактериальная терапия.

Задача №4

Больная Д., 42 лет, лаборантка, обратилась в поликлинику с жалобами на боль в IV пальце левой кисти. Болеет в течении недели, после того как уколола палец деревянной щепкой, продолжала работать, дома делала перевязки с ихтиоловой мазью. Боли постоянно нарастали, нарастал отек. Последние три ночи плохо спала из-за сильной боли. Температура тела 37.5 С. Отек , гиперемия и резкая болезненность при пальпации околоногтевого валика и проксимальной части ногтевой пластинки IV пальца левой руки. Функция пальца ограничена.

Диагноз. Тактика.

Ответ: Диагноз: паронихия IV пальца левой кисти. Показано вскрытие гнойника, дренаж под отслоенный околоногтевой валик, повязка с  водорастворимой антисептической мазью .

 

Задача №5

Больной Х., 31 год, столяр, во время работы поцарапал ладонную поверхность средней фаланги III пальца левой кисти. На 4-й день появилась припухлость и боли в поврежденном пальце, которые быстро нарастали. Боли стали постоянные, пульсирующие. Общее состояние удовлетворительное, температура тела 36.6 С. III палец левой кисти равномерно опухший, находится в положении легкого сгибания. Боль резко усиливается при попытке к пассивным движениям, особенно при разгибании. Определяется болезненность по ходу сухожильного влагалища. Ткани ладонной поверхности пальца напряжены. Функции кисти нарушены. Левые подмышечные лимфатические узлы увеличены, слегка болезненны.

Диагноз. Тактика.

Ответ. Диагноз: сухожильный панариций III пальца левой кисти. Подмышечный лимфаденит. Показано вскрытие сухожильного влагалища, санация, дренирование, сухая повязка, иммобилизация гипсовой лонгетой. Антибактериальная терапия.

Задача №6

У женщины Т. 28 лет через 2 недели после родов появились и нарастали боли в левой молочной железе, сопровождались повышением температуры. Температура 38.5С, лейкоциты 11400. Левая молочная железа значительно увеличена, по сравнению с правой, отечна. Под ареолой и ниже определяется плотный, резко болезненный инфильтрат. Кожа над ним гиперемирована.

Диагноз. Тактика.

Ответ. Диагноз: Острый лактационный субареолярный абсцедирующий мастит. Показана операция: вскрытие гнойника, иссечение гнойно-некротических тканей, наложение дренажно-промывной системы, первичные швы на кожу и подкожную клетчатку, антибактериальная терапия.

Задача №7

Больной П., 31 год поступил с жалобами на сильную боль в I пальце правой кисти. Болен 15 дней. Воспаление возникло после укушенной раны пальца. Состояние средней тяжести, температура 37.8 С. пульс 105 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения, ритмичный. Отек, гиперемия I пальца правой кисти, умеренный отек кисти. При пальпации суставов I пальца отмечается патологическая подвижность, крепитация и резкая болезненность. Активные движения, пассивное разгибание приводят к резкому усилению болей. На тыльной поверхности межфалангового сустава имеется свищ с гнойным отделяемым, на ладонной поверхности пальца имеется рана с некротическим дном и грязно-серым налетом. При надавливании на основную фалангу выделяется густой гной. На рентгенограмме определяются деструктивные изменения дистального эпифиза основной и проксимально эпифиза ногтевой фаланги с подвывихом последней в лучевую сторону. Явления остеопороза обеих фаланг пальца.

Диагноз. Тактика.

Ответ. Диагноз: пандактилит I пальца правой кисти. Вскрытие, санация гнойных полостей и затеков, некрэктомия, введение микроирригаторов,   иммобилизация, антибактериальная терапия.

 

 

Задача №8

Больной Р. 23 лет, шофер, обратился с жалобами на боль в левой кисти. Заболевание связывает с ранением ладонной поверхности первого межфалангового промежутка 2 дня назад. Температура 36.6 С, отмечается отек, гиперемия и болезненность при пальпации тенара, умеренный отек тыльной поверхности I и III пальцев левой кисти. Попытки к активному и пассивному сгибанию  I пальца приводит к усилению боли. Флюктуации не определяется.

Диагноз. Тактика.

Ответ. Диагноз: флегмона области тенара левой кисти в стадии серозной инфильтрации.  Показана антибиотикотерапия, физиотерапия, иммобилизация. При не эффективности консервативной терапии в течении 1-2 дней, показано оперативное лечение.

Задача №9

Больной Л., 41 года, резчик, поступил с жалобами на сильную боль, отек левой кисти, повышение температуры тела, общее недомогание через 6 дней после того как наколол основание I пальца стружкой. Состояние средней тяжести. Температура 38.4 С. Резко выраженный отек тыльной поверхности левой кисти, отек, гиперемия тенара. Эпидермис в этой зоне истончен и отслоен гноем. Пальцы несколько приведены к ладони. При попытке к движению возникает резкая боль, отмечается сглаженность складок ладони, резко болезненна пальпация срединного ладонного пространства и возвышения I пальца. Выражены явления регионарного лимфангита и лимфаденита.

Диагноз. Тактика.

Ответ. Диагноз: Флегмона области тенара левой кисти с прорывом гноя в срединное ладонное пространство, регионарный лимфаденит и лимфангит. Вскрытие, санация и дренирование гнойных полостей, иммобилизация, антибактериальная, дезинтоксикационная терапия.

Задача №10

Больная Ж, 54 лет, заболевание связывает с ожогом ладонной поверхности левой кисти.  Поступила в стационар через 8 суток от начала заболевания. Беспокоит сильная боль в левой кисти. Состояние средней тяжести, температура тела 39.2 С. Отмечается отек, гиперемия левой кисти, умеренный отек тыльной поверхности левой кисти и нижней трети предплечья. Пальцы приведены к ладони. В центре ладони округлая рана 1 х 1см, из глубины ее при надавливании выделяется густой гной. В окружности раны зона резкой болезненности.

Диагноз. Тактика.

Ответ. Диагноз: подапоневротическая флегмона срединного ладонного пространства левой кисти. Показано вскрытие флегмоны, санация, дренирование, иммобилизация. Антибактериальная, дезинтоксикационная терапия.

Наверх страницы

Внимание! Не забудьте ознакомиться с остальными документами данного пользователя!

Соседние файлы в текущем каталоге:

На сайте уже 21970 файлов общим размером 9.9 ГБ.

Наш сайт представляет собой Сервис, где студенты самых различных специальностей могут делиться своей учебой. Для удобства организован онлайн просмотр содержимого самых разных форматов файлов с возможностью их скачивания. У нас можно найти курсовые и лабораторные работы, дипломные работы и диссертации, лекции и шпаргалки, учебники, чертежи, инструкции, пособия и методички - можно найти любые учебные материалы. Наш полезный сервис предназначен прежде всего для помощи студентам в учёбе, ведь разобраться с любым предметом всегда быстрее когда можно посмотреть примеры, ознакомится более углубленно по той или иной теме. Все материалы на сайте представлены для ознакомления и загружены самими пользователями. Учитесь с нами, учитесь на пятерки и становитесь самыми грамотными специалистами своей профессии.

Не нашли нужный документ? Воспользуйтесь поиском по содержимому всех файлов сайта:



Каждый день, проснувшись по утру, заходи на obmendoc.ru

Товарищ, не ленись - делись файлами и новому учись!

Яндекс.Метрика