andrey

Путь к Файлу: /медицина / госпитальная хирургия / грудь.doc

Ознакомиться или скачать весь учебный материал данного пользователя
Скачиваний:   0
Пользователь:   andrey
Добавлен:   26.01.2015
Размер:   142.5 КБ
СКАЧАТЬ

Московский государственный медико-стоматологический университет

                                                    

 

    

Кафедра госпитальной хирургии лечебного факультета.

 

Зав. кафедрой: член.- корр. РАМН, заслуженный

                                                  деятель науки РФ,  д.м.н., профессор  ЯРЕМА И.В.

 

 

 

 

 

 

Методическая разработка к практическому занятию для студентов по теме: «ЗАКРЫТАЯ ТРАВМА ГРУДНОЙ КЛЕТКИ».

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Составил: д.м.н., профессор Евдокимов В.В.

 

 

 

 

 

«УТВЕРЖДАЮ»

 

 

Зав. кафедрой профессор                          ЯРЕМА И.В.

 

 

 

 

Москва 2004г.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Цель занятия: студенты должны знать анатомическое строение грудной стенки, анатомию и физиологию органов грудной полости; классификацию повреждений; изучить этиологические и патогенетические аспекты травмы груди, сущность происходящих в организме изменений при травме груди; клиническую картину травм грудной клетки, общую симптоматику и характерные клинические признаки основных видов повреждения груди; методику обследования больных с данной патологией, специальные методы диагностики; знать главные принципы первой медицинской помощи при травмах груди, принципы консервативного лечения и основные методики оперативных вмешательств; правила предоперационной подготовки и ведения послеоперационного периода.

Студенты должны уметь: выявлять характерные жалобы больного при травмах груди; правильно проводить осмотр, пальпацию, аускультацию данной категории больных и интерпретировать полученные данные; оценивать данные рентгенологических и лабораторных методов исследования; самостоятельно поставить полный диагноз; поставить показания к тому или иному методу хирургического лечения, выполнять плевральную пункцию.

 

Место проведения занятия: учебная комната, хирургическое отделение, перевязочная, рентгенологический кабинет, эндоскопический кабинет, операционная.

Время проведения занятия: 4 академических часа.

 

План занятия:

1. Вводное слово преподавателя – 5 мин.

2. Контроль исходного уровня знаний – 10 мин.

3. Формирование умения самостоятельного ведения больных (курация больных для написания истории болезни) – 30 мин.

4. Формирование умения применения методов обследования, дифференциальная диагностика, развитие клинического мышления – 60 мин.

5. Демонстрация основных приемов диагностики, методов оперативного лечения, разбор вопросов тактики – 45 мин.

6. Итоговый контроль – 20 мин.

7. Заключение – 10 мин.

 

Методический комментарий.

1. Вводное слово преподавателя.

Закрытая травма груди является одним из наиболее тяжелых видов повреждений. В мирное время закрытые повреждения груди возникают при автомобильных авариях, падениях с высоты, обвалах. Во всех высокоразвитых странах отмечается в последние годы рост числа больных с закрытыми повреждениями груди, что связано с увеличением количества автомобилей, интенсификацией производства, большими скоростями движения транспорта. Наиболее часто закрытые травмы груди возникают при транспортной травме. Отличительной особенностью автомобильной травмы является тяжесть и множественный характер повреждений. Травма груди часто сопровождается ушибом органов средостения, острой дыхательной недостаточностью, массивной кровопотерей, плевропульмональным шоком.

Среди сопутствующих повреждений на первом месте стоят повреждения черепа и мозга, которые наблюдаются примерно у каждого второго пострадавшего. У 14-20% пострадавших отмечается одномоментная травма органов грудной и брюшной полости. Среди погибших от травм, повреждения груди выявляются у 50% пострадавших; у 25% они являются основной причиной смерти.

 

2. Контроль исходного уровня знаний.

№1   1. Послойное строение грудной стенки.

         2. Классификация травм грудной клетки.

№2   1. Кровоснабжение грудной стенки.

         2. Признаки напряженного пневмоторакса.

№3   1. Плевральные синусы.

         2. Признаки гемоторакса.

№4   1. Топография корня легких.

         2. Точки пункции и дренирования плевральной полости.

№5   1. Анатомические структуры переднего средостения.

         2. Точки пункции перикарда.

№6   1. Анатомические структуры заднего средостения.

         2. Классификация пневмо- и гемоторакса.

№7   1. Топография нервно-сосудистых структур в межреберном промежутке.

         2. Дополнительные методы обследования больных с травмой грудной клетки.

№8   1. Строение легочной связки.

         2. Первая медицинская помощь пострадавшим с травмой грудной клетки.

№9   1. Группы лимфоузлов полости груди.

         2.Основные источники внутригрудного кровотечения.

№10 1. Клетчаточные пространства средостения.

         2. Признаки тампонады сердца.

 

3. Формирование умения самостоятельного ведения больных.

Для написания истории болезни каждому студенту дается больной патологией, входящей в тематический план по курсу хирургических болезней. Следует обратить внимание на подготовку студентов к работе с больным.

На этом этапе занятия преподаватель производит проверку письменных работ студентов, контролирует их действия.

 

4. Формирование умения применения методов обследования, дифференциальная диагностика, развитие клинического мышления.

При работе в «малых группах» (распределение студентов в микрогруппы осуществляется в зависимости от мощности отделения, наличия тематических больных, но не более 4 студентов в одной микрогруппе) следует обратить внимание на:

1. Сложность диагностики в связи с вариабельностью клинической симптоматики.

2. Необходимость специальных методов исследования.

3. Лечебная тактика, исходя из интерпретации данных, полученных при  лабораторных и инструментальных методах исследования.

4. Особенности подготовки больных к операциям на грудной клетке.

5. Показания к консервативному и оперативному лечению в зависимости от особенностей повреждения.

6. Особенности послеоперационного периода, реабилитация больных.

Текущий контроль: определяются теоретические знания студентов по изучаемой патологии, совершенствуются те или иные приемы обследования больных, развивается клиническое мышление.

Преподаватель определяет больных для общего разбора со всей группой, вопросы, на которые следует обратить особое внимание для более полного изучения данной патологии. Разбор больных со всей группой может состояться у постели больного, однако разбор тактики, показаний к тому или иному методу лечения данного больного, следует провести в учебной комнате с привлечением аудио-визуальных средств (таблицы, слайды, рентгенограммы, кинофильмы).

 

5. Демонстрация основных приемов диагностики, методов оперативного лечения, разбор вопросов тактики.

Работа в рентгенологическом, эндоскопическом кабинете, перевязочной, операционном блоке, просмотр слайдов, кинофильмов и др. - закрепление знаний и умений студентов по изучаемой патологии.

 

Информационный блок.

Классификация травм грудной клетки.

Повреждения груди делятся на открытые (ранения) и закрытые (тупые), с повреждением и без повреждения внутренних органов. Закрытая травма груди делится на травму с повреждением и без повреждения костей. По механизму возникновения тупые травмы делятся на ушибы и сдавления. Травма может быть одно или двухсторонней.

Пневмоторакс, возникающий при травме груди, может быть закрытым и открытым. Открытый пневмоторакс может быть клапанным (напряженным). Различают ограниченный (легкое коллабировано на 1/3), средний (легкое коллабировано на 1/2), большой или тотальный (легкое коллабировано полностью) пневмоторакс.

Гемоторакс различают малый – объем излившейся крови не превышает 500 мл, а на рентгенограмме уровень жидкости расположен ниже угла лопатки, средний – объем крови 1000 мл, на рентгенограмме уровень жидкости на уровне угла лопатки, большой – объем крови свыше 1000 мл и она занимает всю плевральную полость. Гемоторакс может быть с продолжающимся кровотечением и без него. Гемоторакс бывает стерильным и инфицированным. При наличии в плевральной полости одновременно жидкости и воздуха образуется горизонтальный уровень при рентгенологическом исследовании. Такое состояние называется гемопневмоторакс.

Патогенез.

Ведущим звеном в патогенезе являются нарушения дыхания и кровообращения. Основные причины этих нарушений: травматический шок, кровопотеря, нарушения легочной вентиляции, уменьшение кровотока в малом круге кровообращения.

Источником кровотечения чаще всего оказываются сосуды поврежденного легкого, межреберные сосуды, реже внутренняя грудная артерия или крупные сосуды. Нарушения легочной вентиляции могут быть вызваны повреждениями легочной паренхимы (ушиб, разрыв легкого), пневмотораксом или гемотораксом, нарушением каркаса грудной стенки вследствие перелома ребер.

Общая симптоматика при травме грудной клетки.

Симптомы травматических повреждений условно могут быть разделены на общие и местные. Общими симптомами являются нарушения дыхания и кровообращения. К местным симптомам относят боль, наружное кровотечение, признаки переломов костей (патологическая подвижность, крепитация).

Специфические симптомы: кашель, кровохарканье, подкожная эмфизема, гемоторакс, пневмоторакс, флотация средостения, ателектаз легкого.

Осмотр выявляет характер и частоту дыхания, симметричность участия в акте дыхания половин грудной клетки, флотацию участка грудной стенки.

Пальпация: уточняет причину болевого синдрома, выявляет наличие подкожной эмфиземы, интенсивность голосового дрожания.

Перкуссия: укорочение звука свидетельствует о наличии жидкости (кровь, экссудат), тимпанит характерен для пневмоторакса.

Аускультация: выявляется наличие ослабления дыхания или его отсутствие. При больших полостях в легких выслушивается амфорическое дыхание.

Характерные клинические признаки основных видов повреждения грудной клетки.

Перелом ребер, грудины: боль при пальпации и глубоком вдохе, крепитация, флотация фрагмента грудной клетки при множественном переломе.

Гемоторакс: при большом гемотораксе состояние больного тяжелое отмечаются одышка, боли в груди, кашель иногда с кровохарканьем и даже легочным кровотечением, бледность, цианоз, учащение пульса, снижение артериального давления, положение больного, как правило, полусидячее. При среднем гемотораксе состояние больных менее тяжелое, однако, даже незначительная физическая нагрузка вызывает резкую одышку, гипоксемию. При малом гемотораксе редкий кашель и умеренная одышка могут самостоятельно исчезнуть в течение нескольких дней.

Напряженный (клапанный) пневмоторакс: цианоз, затрудненное дыхание частый пульс. Перкуторно – тимпанит, смещение средостения в здоровую сторону. При аускультации: отсутствие или резкое ослабление дыхания, подкожная эмфизема.

Ушиб, сотрясение сердца: боли в области сердца, нарушения сердечного ритма (экстрасистолия, мерцательная аритмия, пароксизмальная или синусовая тахикардия).

Синдром сдавления грудной клетки: нарушение сознания, обусловленное гипоксией (от возбуждения до заторможенности или полной утраты сознания). Кожные покровы бледные и синюшные. Характерен синюшный цвет лица и шеи, верхней половины груди. Иногда обнаруживаются переломы ребер, грудины, ключицы. Дыхание поверхностное учащенное. Аускультативно много влажных хрипов. Пульс частый, слабый. Артериальное давление понижено.

Специальные методы диагностики.

Рентгенологическое исследование. Принципиально показано при любом виде травмы грудной клетки. Тяжесть состояния больного не служит противопоказанием. Рентгенографию выполняют в прямой и боковой проекциях, в положении стоя, лежа на спине (на трохоскопе) или на боку (латерография).

Основные рентгенологические симптомы: подкожная и межмышечная эмфизема, пневмо- или гидроторакс, изменения бронхолегочных структур.

Признаки эмфиземы: полосы газа в мягких тканях грудной клетки.

Признаки пневмоторакса: наличие газа в плевральной полости, поджимающие легкое к корню, смещение срединной тени в противоположную сторону, учащение и усиление пульсации сердца – симптом «хлопающего паруса».

Признаки гемоторакса: больших или меньших размеров затемнение на стороне поражения. Снижение пневмотизации легкого, смещение средостения в здоровую сторону, купол диафрагмы не дифференцируется. В горизонтальном положении – равномерное затемнение легочного поля.

Признак гемопневмоторакса: горизонтальный уровень жидкости.

Признак гемомедиастинума: расширение срединной тени в верхней трети, реже на всем протяжении, сглаженность сердечных дуг.

При разрыве трахеи или крупного бронха: определятся наличие газа в средостении.

При разрыве диафрагмы: дисковидные ателектазы в базальных отделах легочных полей, высокое положение и нечеткость купола диафрагмы. Достоверный признак – пролабирование желудка или кишки.

Такие методы как бронхография, ангиопульмонография, радиоизотопное сканирование легких могут быть рекомендованы лишь в отдаленные сроки после травмы.

Пункция плевральной полости. Показания: предполагаемое наличие в плевральной полости воздуха или жидкости (кровь, экссудат). Противопоказаний нет. Методика позволяет определить наличие и характер содержимого плевральной полости, произвести забор плеврального содержимого для лабораторного и бактериологического исследования. Аспирация крови – достоверный признак гемоторакса.

Проба Петрова Н.Н. позволяет дифференцировать стерильный и инфицированный пневмоторакс. Пунктат разводят дистиллированной водой в 5 раз. При отсутствии инфекции после гемолиза эритроцитов жидкость окрашена в красный цвет, при наличии инфекции мутнеет.

Проба Рувилуа-Грегуара: если кровь, полученная при пункции, свертывается в шприце – кровотечение продолжается, если кровь не свертывается - кровотечение прекратилось или продолжается крайне медленно.

Осложнения плевральной пункции возникают при нарушении техники ее проведения (внутриплевральное кровотечение при повреждении межреберных сосудов, если игла проводится по нижнему, а не верхнему краю ребра). Повреждение легкого иглой может привести к развитию гемопневмоторакса или пневмоторакса. В связи с этим через 1-2 часа после пункции необходим рентгенологический контроль.

Торакоскопия. Показана при закрытых повреждениях, осложненных травматическим пневмотораксом, для уточнения характера повреждения легкого и плевры и выбора рациональной тактики лечения. Торакоскопия показана при длительно не купирующемся гемотораксе для уточнения характера повреждения сосудов, при подозрении на разрыв диафрагмы. Абсолютных противопоказаний для проведения торакоскопии нет.

Ультразвуковая эхолокация грудной полости. При диагностике гемоторакса, ушибов легочной ткани и очагов воспаления определенную ценность представляет ультразвуковое исследование. Этот метод особенно удобен для динамического наблюдения за пострадавшими.

 

Медицинская помощь пострадавшим с травмой грудной клетки.

 

Первая медицинская помощь: введение обезболивающих средств, наложение асептической повязки на рану, при подозрении на открытый пневмоторакс наложение окклюзионной повязки, при бессознательном положении – туалет полости рта и гортани, трахеи.

Лечение больных с травмой грудной клетки в стационаре.

При отсутствии сознания проводится интубация трахеи и вспомогательное дыхание (искусственная вентиляция легких).

При закрытом пневмотораксе производится плевральная пункция и аспирация воздуха. Если пневмоторакс рецидивирует, плевральная полость дренируется. Ограничится плевральной пункцией можно также при небольшом гемотораксе, если не возникло подозрение на повреждение сердца или крупных сосудов.

При переломе менее 5 ребер специальной фиксации не требуется. Пострадавшим вводят обезболивающие препараты, производят спирт-новокаиновую блокаду.

При закрытом переломе 5 и более ребер, особенно с флотацией грудной клетки показана фиксация с помощью специальной пластмассовой шины.

При двухстороннем множественном переломе ребер с флотацией переднего отдела грудной стенки вместо фиксации с помощью пластмассовой шины можно применять постоянное вытяжение за грудину.

Дренирование плевральной полости. Показания: напряженный пневмоторакс, неэффективность пункции при пневмотораксе, посттравматическая эмпиема плевры.

Методика: после обезболивания (местная анестезия 0,25% раствором новокаина) в месте торакоцентеза (2 межреберье по среднеключичной линии при пневмотораксе и 5-6 межреберье по задней подмышечной линии при жидком содержимом) скальпелем надсекают кожу на протяжении 1-1,5 см. Через разрез кожи в плевральную полость вводят троакар. Стилет извлекают, а через гильзу троакара вводят на глубину 8-10 см дренажную трубку с несколькими окончатыми отверстиями. Фиксированную к коже дренажную трубку соединяют через аппарат Боброва с аспирационной системой: аспиратор Титаренко, водоструйный или электроотсос. Разряжение – 30-40 мм водного столба. Срок нахождения трубки не должен превышать 7-8 дней.

Осложнения: при длительном нахождении трубки в одном участке грудной стенки может сформироваться плевроторакальный свищ, флегмона грудной стенки, реже перихондрит и остеомиелит.

Дренирование средостения. Показания: нарастающая эмфизема средостения при повреждении внутригрудного отдела трахеи.

Методика: под местной анестезией производят поперечный разрез кожи длиной 1-1,5 см в яремной ямке над рукояткой грудины, тупым путем загрудинно образуют канал, в который корнцангом вводят дренажную трубку. При нарастающей эмфиземе средостения целесообразно использовать постоянную аспирацию.

Осложнения: при грубом проведении дренажной трубки возможно повреждение трахеи, сосудов шеи. Нарушение правил асептики, и длительное стояние дренажа может привести к медиастиниту.

Торакотомия. Показания: при продолжающемся кровотечении, а также в тех случаях, когда имеются подозрения на ранение крупных сосудов и сердца. Если данные обследования указывают на нахождение в плевральной полости большого количества крови, а при многократных пункциях из нескольких точек удалить ее не удается ставят диагноз свернувшегося гемоторакса. Для предупреждения почти неизбежного инфицирования показана торакотомия.

Методика: для свободы манипуляций в грудной полости показана широкая универсальная торакотомия в 5 межреберье. Для манипуляций на диафрагме, нижнегрудном отделе пищевода и органах поддиафрагмального пространства удобен доступ по ходу 7-8 межреберья.

Произведя торакотомию при продолжающемся кровотечении, прежде всего, обнаруживают источник кровотечения и быстро осуществляют гемостаз. После этого излившуюся в плевральную полость кровь удаляют, полость санируют физиологическим раствором. В тяжелых случаях геморрагического шока, при отсутствии донорской эритроцитарной массы, после проведения пробы на гемолиз возможна реинфузия излившейся в плевральную полость крови. При угрожающем кровотечении из раны легкого корень последнего пережимают рукой. После этого на него можно наложить временный жгут из мягкой резиновой трубки. Рану легкого ушивают отдельными тонкими швами из нерассасывающегося материала на атравматической или круглой игле. При ранах крупных бронхов и трахеи, которые можно ушить также накладывают швы.

Показания к удалению доли и всего легкого при тупой травме груди возникают редко, так как большинство пострадавших с массивным разрушением легочной ткани гибнут на месте происшествия или при транспортировке. Лобэктомию и пульмонэктомию производят при обнаружении разрушения доли или почти всего легкого, неустранимого дефекта долевых бронхов и сосудов. Выделяют корень легкого или доли, затем сосуды и бронх, которые пересекают либо аппаратами (УКС, УКБ и др.) либо вручную. Культю бронха дополнительно укрывают плеврой.

При завершении вмешательства на органах плевральной полости, последняя промывается изотоническим раствором хлористого натрия и дренируется в 7-9 межреберье по задней аксиллярной линии.

 

Послеоперационный период.

После операции больного укладывают на функциональную кровать. Дренажи соединяют с аспирационной системой. Дренажи удаляют после полного расправления легкого через 48-72 часа. Назначается заместительная, антибактериальная терапия обезболивающие и сердечные средства. Пить дают через 12 часов после операции, Стол №1 со второго дня. Со второго дня всем больным проводится лечебная гимнастика. Швы снимают на 10-11 сутки.

Один раз в 3 дня проводят рентгенологический контроль.

В особо тяжелых случаях проявления дыхательной недостаточности показана искусственная вентиляция легких.

 

Распознавание и лечение осложнений.

1. Кровотечение. Возникновение угрожающего жизни внутриплеврального кровотечения требует экстренной повторной торакотомии для ревизии и остановки кровотечения с последующим восполнением кровопотери в 1,5- кратном объеме.

2. Эмпиема плевры. Эмпиему плевры лечат дренированием плевральной полости с интраплевральным введением антибиотиков и постоянной активной аспирацией содержимого из плевральной полости с часовой экспозицией после каждого введения антибиотиков.

3. Пневмония. Лечится по общепринятой методике. С целью профилактики необходимо возможно более ранняя активизация больного, нембулайзерная терапия.

4. Абсцессы легкого. Диагноз ставится на основе признаков нарастающей интоксикации при исключении других гнойных осложнений. Перкуторный звук укорочен, при аускультации выслушивается бронхиальное дыхание. Отмечается выделение обильной гнойной мокроты. Возможен также прорыв абсцесса в плевральную полость с образованием эмпиемы плевры.

Консервативному лечению подлежат хорошо дренирующиеся абсцессы небольшого размера. Проводится санационная бронхоскопия, ингаляции с антибиотиками и протеолитическими ферментами.

Показанием к оперативному вмешательству служит безуспешность консервативного лечения в течении двух месяцев. При краевом расположении абсцесса проводится его дренирование, при центральном – лобэктомия.

5. Медиастинит. При ранениях пищевода, трахеи может возникнуть гнойное воспаление клетчатки – медиастинит. Его признаки: боли за грудиной, лихорадка, одышка, тахикардия. Подтверждает диагноз рентгенологическое исследование, при котором выявляется диффузное затемнение средостения, возможно наличие пузырьков газа, а в случае абсцесса – горизонтальный уровень жидкости.

Лечение медиастинита только хирургическое. Производят вскрытие и дренирование очага гнойного воспаления с постоянной аспирацией и массивной антибактериальной терапией.

6. Пневмоторакс. Обычно удается устранить при адекватном дренировании плевральной полости и создании адекватного разряжения в аспирационной системе. Сохраняющийся пневмоторакс требует дополнительного дренирования плевральной полости, положительным результатом считается полное расправление легкого. Невозможность расправления легкого путем дренирования плевральной полости говорит о повреждении крупного бронха и является показанием для торакотомии. Продолжительное (более 4 суток) поступление воздуха из плевральной полости при расправленном легком также свидетельствует о ранении достаточно крупного бронха или о формировании бронхиального свища и является критерием необходимого оперативного лечения.

Успех при лечении травматических повреждений грудной клетки во многом зависит от правильности и своевременности оказания медицинской помощи.

 

6. Итоговый контроль.

 

Ситуационные задачи.

 

I. Рабочий во время земляных работ был засыпан и придавлен землей. При осмотре в приемном отделении обнаружены цианоз лица, шеи, верхней половины грудной клетки, петехиальные высыпания на коже указанных областей. Тахипное, тахикардия.

Вопросы:

1. Какой диагноз Вы впишите в медицинскую карту?

2. Каков патогенез развития изменений на коже лица, шеи, верхней половины грудной клетки при данном заболевании?

3. Какая анатомическая предпосылка в строение системы верхней полой вены ведет к появлению петехиальных высыпаний?

4. Могут ли на шее, верхней половине грудной клетки иметься участки кожи, сохраняющие нормальную окраску?

5. Чем могут быть объяснены временные потеря зрения и слуха при данной патологии?

Эталоны ответов:

1. Травматическая асфиксия.

2. Имеется ввиду патогенез развития синдрома сдавления верхней полой вены: сдавление грудной клетки -> повышение давления в полости грудной клетки -> повышение давления в сосудах системы верхней полой вены -> затруднение оттока крови от головы, шеи, верхней половины грудной клетки (появление цианоза) -> разрыв мелких кожных капилляров в этих областях -> образование петехиальных высыпаний.

3. Отсутствие клапанов.

4. Участки кожи, к которым плотно прилегала одежда и оказывала, тем самым, препятствие для образования кровоизлияний, могут сохранять нормальную окраску.

5. Кровоизлияниями в органы зрения и слуха.

 

II. Ножевое ранение грудной клетки в VIII межреберье слева по средне-подмышечной линии получено 40-летним пациентом 8 часов назад. Гемодинамика стабильная. На рентгенограмме в левой плевральной полости небольшое количество жидкости.

Вопросы:

1. Ваше первоочередное действие?

2. Каким объемом оперативного вмешательства Вы ограничитесь?

3. Назовите метод оперативного вмешательства, который является альтернативой торакотомии.

4. В чем заключается опасность данной локализации раны?

5. Назовите последовательность параклинических методов исследования для исключения повреждения органов брюшной полости.

Эталоны ответов:

1. Плевральная пункция с целью изучения характера, количества жидкости, в случае гемоторакса (что наиболее вероятно) – постановка пробы Рувилуа-Грегуара.

2. Если на основании клинических данных и результата пробы Рувилуа-Грегуара нет признаков продолжающегося кровотечения – дренирование плевральной полости, первичная хирургическая обработка раны; если есть, то – торакотомия с остановкой кровотечения, дренирование плевральной полости, первичная хирургическая обработка раны.

3. Торакоскопический метод.

4. Ранения грудной клетки ниже VII ребра несут потенциальную опасность повреждения диафрагмы и органов брюшной полости.

5. Обзорная рентгенография (-скопия) брюшной полости, УЗИ брюшной полости, лапароскопия.

 

III. Больная В., 50 лет, поступила в клинику после того, как подавилась мясной костью. При рентгенологическом исследовании и эзофагоскопии обнаружена кость, внедренная в заднюю стенку шейного отдела пищевода. Кость была удалена. Через некоторое время в области шей стала отмечаться подкожная эмфизема, появились признаки интоксикации, температура +38˚С.

Вопросы:

1. К развитию какого осложнения привела перфорация пищевода?

2. Чем опасна поздняя диагностика данного осложнения?

3. Какой метод оперативного вмешательства следует предпринять?

4. Как создать условия для полноценного питания в послеоперационном периоде?

5. Какие лечебно-диагностические мероприятия могут привести к подобному повреждению пищевода?

Эталоны ответов:

1. Параэзофагеальная флегмона.

2. Развитием заднего медиастинита, характеризующегося высоким процентом летальности.

3. Необходимо выполнить оперативный доступ к шейному отделу пищевода по Разумовскому, эвакуировать гной из параэзофагеальной клетчатки, промыть ее антисептическими растворами. Далее правильным будет не пытаться ушить рану пищевода, а лишь дренировать параэзофагеальное пространство с помощью нескольких дренажных трубок.

4. Создать покой ране пищевода и обеспечить питание можно либо используя назогастральный зонд, либо произведя гастростомию по Кадеру или Витцелю.

5. Интубация трахеи, эзофагоскопия, бужирование пищевода.

 

IV. Падение с высоты 3 м. Диагностировано: перелом  IV-VI ребер слева по паравертебральной линии, левосторонний гидроторакс. При пункции левой плевральной полости получена жидкость молочно-белого цвета, окрашиваемая суданом III, с содержанием жира более 0,5 г/100 мл.

Вопросы:

1. Что за жидкость скопилась в плевральной полости?

2. Какова причина данного вида гидроторакса?

3. Какое лечение следует проводить в этом случае?

4. Как возместить потери организма?

5. Что в динамике наблюдения на фоне проводимого лечения будет являться показанием к торакотомии?

Эталоны ответов:

1. Лимфа, то есть имеет место хилоторакс.

2. Повреждение грудного лимфатического протока в сочетании с повреждением париетальной плевры, с образованием свища между грудным лимфатическим протоком и плевральной полостью.

3. Лечение начинают с ежедневных плевральных пункций, при этом нередко расправленное легкое прикрывает и сдавливает поврежденный участок протока, способствуя закрытию свища.

4. Следует проводить реинфузию эвакуируемой лимфы внутривенно, эндолимфатически или внутрикостно.

5. Если истечение лимфы продолжается более 14 суток, то это является показанием к торакотомии и перевязке грудного лимфатического протока.

 

V. Состояние пострадавшего после ДТП тяжелое: гнусавость голоса, одышка, кровохарканье, левосторонний гемопневмоторакс, подкожная эмфизема левой половины грудной клетки, шеи, лица. Выявлены переломы V-VIII ребер по среднеключичной и среднеаксиллярной линиям, причем отломок VI ребра проникает в легочную ткань.

Вопросы:

1. Ваши действия?

2. На что указывает гнусавость голоса?

3. Каковы рентгенологические признаки разрыва бронха?

4. Что в этом случае необходимо предпринять?

5. В чем состоит опасность оказания реанимационной помощи больным с разрывом трахеи или главного бронха, проникающим в средостение?

Эталоны ответов:

1. Торакотомия, ушивание раны легкого, остеосинтез ребер.

2. Имеет место повреждение трахеи или главного бронха.

3. Ателектаз или отделение легкого от корня.

4. Следует ушить дефект торакотомическим доступом и дренировать средостение.

5. Перевод пострадавшего на ИВЛ приводит к усиленному нагнетению воздуха в средостение, что, как правило, заканчивается летальным исходом.

 

VI. Пациент после ДТП доставлен в клинику: АД 80/60 мм рт. ст., ЧСС 120/мин., ЧДД 40/мин., патологическая подвижность грудины, отсутствие дыхательных шумов и крепитация в левой половине грудной клетки.

Вопросы:

1. Ваш диагноз?

2. Ваша тактика?

3. О чем следует думать при наличии перелома грудины?

4. Какие признаки характерны для ушиба сердца?

5. Какие структуры сердца могут страдать при его закрытых повреждениях?

Эталоны ответов:

1. Перелом грудины. Левосторонний напряженный пневмоторакс. Травматический шок II степени.

2. Декомпрессия плевральной полости путем активного аспирационного дренирования в сочетании с противошоковыми мероприятиями.

3. О возможном ушибе сердца.

4. Боли в области сердца, снижение артериального давления, повышение центрального венозного давления, на ЭКГ: снижение амплитуды и расширение зубца R, смещение сегмента ST ниже изолинии и инверсия зубца T, нарушения ритма.

5. Разрыв миокарда приводит к мгновенной смерти, повреждение клапанов сердца проявляются признаками их недостаточности, разрыв коронарных артерий приводит к развитию острого инфаркта миокарда.

 

VII. Больной Ф., 22 лет, получил проникающее ранение левой половины грудной клетки. При торакотомии ушита рана легкого, плевральная полость дренирована. С 6-го дня состояние больного стало ухудшаться: положение полусидячее из-за резкой одышки, лицо и шея одутловаты, вены на шее расширены (но не пульсируют). На рентгенограмме тень сердца в виде равнобедренного треугольника. Тоны сердца еле прослушиваются.

Вопросы:

1. Можно ли, при повреждении паренхимы легкого обойтись без хирургического вмешательства?

2. Что следует предпринять при обнаружении внутрилегочной гематомы?

3. Какое осложнение, скорее всего, развилось у больного?

4. Как можно подтвердить наличие данного осложнения?

5. Что Вы предпримите в данном случае?

Эталоны ответов:

1. Да. Обычно для заживления раны достаточно эвакуации крови и воздуха из плевральной полости и расправления легкого.

2. Ничего. Внутрилегочная гематома рассасывается, как правило, самостоятельно.

3. Гнойный перикардит.

4. Пункция перикарда.

5. Учитывая тяжелое состояние больного – ежедневная пункция перикарда на фоне антибактериальной и дезинтоксикационной терапии.

 

VIII. В приемное отделение поступил больной с колото-резаной раной грудной клетки в проекции сердца. При осмотре отмечается цианоз кожных покровов, расширение вен шеи, резкая одышка, частый нитевидный пульс, наполнение которого еще больше падает в момент вдоха (пульс Куссмауля), сниженное артериальное давление.

Вопросы:

1. Что с больным?

2. Какие дополнительные методы исследования помогут подтвердить диагноз?

3. Какого объема крови, скопившегося в перикарде, достаточно для возникновения острой тампонады сердца?

4. Какое количество крови в полости перикарда представляет угрозу в отношении остановки сердца?

5. Какова ближайшая тактика?

Эталоны ответов:

1. Проникающая колото-резанная рана передней грудной стенки. Ранение сердца. Острая тампонада сердца.

2. ЭКГ – снижение вольтажа, признаки ишемии; рентгенография – расширение тени сердца до треугольной или шаровидной формы; УЗИ – скопление жидкости в полости перикарда.

3. 200-300 мл.

4. 500 мл.

5. Левосторонняя переднебоковая торакотомия в IV-V межреберье, вскрытие перикарда, ушивание раны сердца, освобождение перикарда от сгустков и крови. Дренирование полости перикарда тонкой мягкой трубкой. Ушивание операционной раны.

 

IX. Пациент отмечает наличие боли в области правой половины грудной клетки на уровне IV-V ребра. При пальпации этой области боль усиливается, отмечается припухлость, патологическая подвижность IV и V ребер. Дыхание выслушивается над всеми легочными полями. Гемодинамических расстройств нет.

Вопросы:

1. Предположительный диагноз?

2. Какое исследование следует провести для подтверждения диагноза и, одновременно, для исключения других возможных последствий травмы грудной клетки?

3. Какое лечение следует проводить в этом случае?

4. На что направлены лечебные мероприятия при лечении изолированных переломов ребер?

5. Спустя какое произойдет консолидация места перелома ребер?

Эталоны ответов:

1. Изолированный перелом IV и V ребер справа.

2. Для подтверждения перелома ребер и исключения гемо-, пневмоторакса и гемоперикарда необходимо выполнить рентгенографию грудной клетки в двух проекциях.

3. Основой лечения являются адекватное обезболивание (новокаиновая блокада места перелома или проводниковая новокаиновая блокада) и дыхательная гимнастика.

4. При изолированных переломах ребер каркасность грудной клетки сохранена, поэтому показано лечение не именно перелома, а профилактика легочных осложнений (посттравматической пневмонии).

5. 3-4 недели.

 

X. Больная несколько месяцев назад перенесла торакотомию по поводу свернувшегося гемоторакса после ножевого ранения правой половины грудной клетки. В послеоперационном периоде отмечалось нагноение операционной раны. В настоящее время женщина стала ощущать боли в области правой реберной дуги, появилась субфебрильная температура. При осмотре отмечается припухлость в области правой реберной дуги, при пальпации которой появляется резкая жгучая боль.

Вопросы:

1. Каков Ваш диагноз?

2. Что явилось причиной данного осложнения?

3. Как можно было избежать развития данного осложнения?

4. Какое лечебное пособие должно быть оказано?

5. Какие физиологические механизмы обеспечивают «развертывание» крови, свернувшейся при излитии в плевральную полость?

Эталоны ответов:

1. Гнойный хондрит правой реберной дуги.

2. Нагноение торакотомической раны.

3. Соблюдение правил асептики и антисептики при торакотомии, правильное ведение послеоперационного периода, включающее прежде всего рациональную антибактериальную терапию.

4. Удаляются пораженные и соседние неизмененные реберные хрящи с оставлением надхрящницы дугообразным доступом по Войно-Ясенецкому.

5. Система фибринолиза и механическое дефибринирование («взбалтывание» за счет экскурсии легких).

 

Тестовый контроль.

 

1. По какому из перечисленных признаков Вы определите, что кровотечение в плевральную полость продолжается?

а) низкое артериальное давление;

б) притупление перкуторного звука на стороне травмы;

в) положительная проба Рувилуа-Грегуара;

г) сниженный показатель гемоглобина в гемограмме;

д) ослабленное дыхание на стороне поражения.

Эталон ответа. Правильный ответ – в. В пробе Рувилуа-Грегуара исследуется способность к свертыванию крови, полученной из плевральной полости. Сохранение этой способности свидетельствует о поступлении новых порций крови из сосудистого русла, поскольку кровь, находящаяся в серозной полости утрачивает способность к свертыванию.

 

2. Показаниями к торакотомии при ранениях грудной клетки являются все, кроме:

а) ранение сердца;

б) продолжающееся кровотечение в плевральную полость;

в) свернувшийся гемоторакс;

г) некупирующийся нарастающий клапанный пневмоторакс;

д) закрытый пневмоторакс.

Эталон ответа. Правильный ответ – д. С явлениями закрытого пневмоторакса можно справиться путем применения малоинвазивных методов (пункция, дренирование). Остальные клинические ситуации требуют оперативного лечения.

 

3. Что является наиболее характерным признаком разрыва легкого?

а) гемопневмоторакс;

б) кровохарканье;

в) гемоторакс;

г) ателектаз доли легкого;

д) падение артериального давления.

Эталон ответа. Правильный ответ – а. Разрыв паренхимы легкого приводит к поступлению в плевральную полость воздуха с каждым вдохом и крови из разрушенных сосудов. Кровохарканье может быть признаком другого заболевания (тяжелый бронхит, рак легкого, туберкулез). Гематоракс может сопровождать только повреждение грудной стенки. Ателектаз – признак обструкции бронха. Падение АД – признак гиповолемии, шока или коллапса, напрямую не является признаком разрыва легкого.

 

4. У больного с перелом 5-ти ребер слева и 4-х справа, двусторонний пневмоторакс. Какая манипуляция должна быть выполнена в первую очередь?

а) дренирование обеих плевральных полостей во 2-м межреберье по среднеключичной линии;

б) торакотомия для ушивания разрывов легких;

в) дренирование обеих плевральных полостей в 7-м межреберье по задней подмышечной линии;

г) фиксация ребер;

д) торакоскопия.

Эталон ответа. Правильный ответ – а. Первоочередной задачей является удаление воздуха из плевральных полостей, для расправления легочной ткани и устранения тем самым дыхательной гипоксии. С целью устранения пневмоторакса дренирование осуществляется во 2-м межреберье по среднеключичной линии. Дренирование плевральных полостей в 7-м межреберье по задней подмышечной линии осуществляется для устранения гидроторакса (гемоторакс, пиоторакс). Фиксация ребер, торакоскопия и тем более торакотомия, не являются первоочередными задачами и могут вообще не потребоваться.

 

5. Выберите лечебное мероприятие, которое не следует проводить при большом свернувшемся гемотораксе 5-дневной давности.

а) предоперационная подготовка;

б) торакотомия;

в) удаление гемоторакса;

г) дренирование плевральной полости;

д) применение фибринолитических препаратов.

Эталон ответа. Правильный ответ – д. Такой давности свернувшийся гемоторакс устранить фибринолитическими препаратами невозможно. Остальные пункты являются обязательными в алгоритме лечения свернувшегося гемоторакса.

 

6. При каком методе исследования можно подтвердить разрыв трахеи или бронха?

а) бронхография;

б) фибробронхоскопия;

в) хромоторакоскопия;

г) при всех перечисленных;

д) необходимый метод не указан.

Эталон ответа. Правильный ответ – г. Все перечисленные методы позволяют выявить дефект бронха или трахеи. При фибробронхоскопии осуществляется непосредственный визуальный осмотр стенок бронхиального дерева, при бронхографии и хромоторакоскопии наблюдается выход контраста или красителя за пределы бронхиального дерева или трахеи.

 

7. На развивающуюся тампонаду сердца указывают все признаки, кроме:

а) падения артериального давления;

б) увеличения центрального венозного давления;

в) глухости тонов сердца;

г) наличия жидкости в полости перикарда при ЭхоКГ;

д) уменьшения перкуторных границ сердца.

Эталон ответа. Правильный ответ – д. Тампонада сердца сопровождается расширением его границ, за счет накопления в полости перикарда крови, поэтому уменьшения перкуторных границ сердца не будет. Остальные признаки соответствуют развивающейся тампонаде сердца.

 

8. Какой доступ является оптимальным для ушивания ранений сердца?

а) переднебоковая торакотомия в IV межреберье слева;

б) внеплевральный доступ с рассечением грудины по Мильтону или Лефору;

в) заднебоковая торакотомия в V межреберье слева;

г) переднебоковой разрез по VII межреберью слева;

д) переднебоковой разрез по III межреберю слева.

Эталон ответа. Правильный ответ – а. Чрезплевральный разрез по IV межреберью в экстренных ситуациях создает более быстрый и обширный доступ к сердцу и крупным сосудам.

 

9. Какой клинический признак не характеризует разрыв грудного отдела пищевода?

а) острая боль за грудиной;

б) крепитация на шее;

в) быстро появившаяся лихорадка;

г) кровохарканье;

д) признаки интоксикации.

Эталон ответа. Правильный ответ – г. Кровохарканье не характерно, так как бронхиальное дерево не повреждено. Остальные признаки соответствуют диагнозу.

 

10. Укажите показание к проведению реторакотомии.

а) обширное нагноение раны;

б) пневмония в контрлатеральном легком;

в) острая эмпиема плевры;

г) выраженные нарушения сердечной деятельности;

д) печеночно-почечная недостаточность.

Эталон ответа. Правильный ответ – в. Развитие гнойного процесса в плевральной полости в послеоперационном периоде требует эвакуации гноя и санации плевральной полости путем повторного оперативного вмешательства. Остальные варианты не являются показанием к реторакотомии.

 

11. Какой метод исследования с абсолютной достоверностью может выявить разрыв трахеи или бронха?

а) обзорная рентгенография грудной клетки;

б) плевральная пункция;

в) ультрасонография;

г) прямая ларингоскопия;

д) нужный метод не указан.

Эталон ответа. Правильный ответ – д. При всех перечисленных методах с абсолютной достоверностью разрыв трахеи или бронха выявлен быть не может.

 

7. Заключение.

Заключение преподавателя о знаниях и умениях студентов при отработке темы занятия, оценка их работы.

 

Аудио-визуальные средства по теме занятия:

1. Схема анатомического строения грудной клетки.

2. Классификация повреждений грудной клетки.

3. Рентгенограммы.

4. Схема операций на грудной клетке.

5. Слайды.

 

Список рекомендуемой дополнительной литературы.

3. Бакулев А.Н., Колесникова Р.С. «Хирургическое лечение гнойных заболеваний легких». М. Медгиз, 1961.

7. Колесников И.С., Соколов С.Н. «Профилактика и лечение эмпиемы плевры после резекции легкого». Л. Медгиз, 1960.

9. Лебедева P.Е. «Реанимация в торакальной хирургии». М. Медицина, 1968.

10. Мусалатов Х.А. «Хирургия катастроф». М. Медицина, 1998.

14. Цодык В.М. «Ошибки в диагностике и лечении при травмах грудной клетки». Новокузнецк, 1969.

15. Чугаев А.А. «Болезни и повреждения груди». M. I96I.

Наверх страницы

Внимание! Не забудьте ознакомиться с остальными документами данного пользователя!

Соседние файлы в текущем каталоге:

На сайте уже 21970 файлов общим размером 9.9 ГБ.

Наш сайт представляет собой Сервис, где студенты самых различных специальностей могут делиться своей учебой. Для удобства организован онлайн просмотр содержимого самых разных форматов файлов с возможностью их скачивания. У нас можно найти курсовые и лабораторные работы, дипломные работы и диссертации, лекции и шпаргалки, учебники, чертежи, инструкции, пособия и методички - можно найти любые учебные материалы. Наш полезный сервис предназначен прежде всего для помощи студентам в учёбе, ведь разобраться с любым предметом всегда быстрее когда можно посмотреть примеры, ознакомится более углубленно по той или иной теме. Все материалы на сайте представлены для ознакомления и загружены самими пользователями. Учитесь с нами, учитесь на пятерки и становитесь самыми грамотными специалистами своей профессии.

Не нашли нужный документ? Воспользуйтесь поиском по содержимому всех файлов сайта:



Каждый день, проснувшись по утру, заходи на obmendoc.ru

Товарищ, не ленись - делись файлами и новому учись!

Яндекс.Метрика