andrey

Путь к Файлу: /медицина / госпитальная хирургия / грыжи живота.doc

Ознакомиться или скачать весь учебный материал данного пользователя
Скачиваний:   0
Пользователь:   andrey
Добавлен:   26.01.2015
Размер:   88.5 КБ
СКАЧАТЬ

Московский государственный медико-стоматологический университет

                                                    

 

    

                                                       Кафедра хирургических болезней №1 лечебного факультета с курсом маммологии и нейрохирургии ФПДО

 

Зав. кафедрой: член.- корр. РАМН, заслуженный деятель науки РФ,   профессор  ЯРЕМА И.В.

 

 

 

 

 

Методическая разработка к практическому занятию для студентов по теме: «ГРЫЖИ ЖИВОТА».

 

 

 

 

Составил: профессор ПОПОВ Ю.П.

 

 

 

 

Обсуждена на кафедральном совещании

«10» февраля 2003г.

 

 

«УТВЕРЖДАЮ»

 

 

Зав. кафедрой профессор                          ЯРЕМА И.В.

 

 

 

 

Москва 2003г.

ВВЕДЕНИЕ

 

Свыше 3% населения Земли страдает различными видами грыж передней брюшной стенки. У каждого пятого больного отмечается те или иные осложнения грыж. Наиболее частым и  наиболее сложным из них является ущемление. Известно, что послеоперационная летальность, в случае выполнения плановых грыжесечений, составляет сотые доли процента. После экстренных грыжесечений по поводу ущемленных грыж летальность возрастает в сотни раз. Вот почему вопрос своевременной диагностики и оперативного лечения грыж является актуальным для многих специальностей.

Цель практического занятия: приобретение студентами знаний  по симптоматологии грыж, умения правильно провести объективное исследование больного с учетом особенностей данной нозологии, умение сформулировать и обосновать клинический диагноз, провести дифференциальный диагноз, наметить пути лечения больного с тем или иным видом грыжи живота.

 

УЧЕБНО-ЦЕЛЕВЫЕ ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ К ЗАНЯТИЮ.

 

Для эффективного проведения занятия по заданной теме студент должен знать:

 

А) Анатомию слабых мест брюшной стенки (пахового канала, бедренного и пупочного кольца, белой линии живота).

Б) Классификацию грыж.

В) Этиологию и патогенез грыж брюшной стенки.

Г) Клиническую симптоматологию грыж.

Д) Оценку данных клинической картины заболевания и трактовку симптомов.

Е) Принципы обоснования диагноза и основы дифференциального диагноза.

Ж) Показания к хирургическому лечению грыж.

И) Иметь представления о вариантах хирургического лечения брюшных грыж.

 

 

 

 

 

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ К ЗАДАНИЮ НА САМОПОДГОТОВКУ.

 

Методические указания по факультетской хирургии для студентов лечебного факультета медицинских институтов. М.,1977. Материалы лекций.

Для подготовки к занятию студенты должны прочитать соответствующие разделы в учебнике Б.В. Петровского «Хирургические болезни» или в книге В.И.Русакова «Основы частной хирургии» Ростов. 1977 г..

 

Рекомендуемая литература:

Петровский Б.В. «Хирургические болезни». М., 1980.

Русаков В.И. «Основы частной хирургии». Ростов. 1977.

Методические указания по факультетской хирургии для студентов лечебного факультета медицинских институтов.

Материалы лекций.

 

Анатомию «слабых мест» передней брюшной стенки студенты должны знать из курса нормальной и топографической анатомии, однако для повторения и закрепления знаний этот раздел представлен в рекомендуемой литературе. Кратко классификация грыж может быть представлена следующим образом:

 

ГРЫЖИ ЖИВОТА

 

По происхождению: врожденные и приобретенные;

По отношению к брюшной стенке: наружные и внутренние;

По анатомическому признаку: паховые, бедренные, пупочные, белой линии живота, спигелевой линии, поясничные, седалищные и промежностные грыжи.

По клиническим признакам: неосложненные, осложненные.

Осложнения грыж: невправимость, ущемление, копростаз, травма грыжи, новообразования грыжи, воспаление содержимого грыжи.

 

В рекомендуемой литературе достаточно полно изложены этиология и патогенез грыж живота. Кроме того, для подготовки этого раздела целесообразно использовать и лекционный материал. Для облегчения запоминания основных моментов этиологии и патогенеза грыж может быть использована следующая схема, в которой сгруппированы причины возникновения грыж передней брюшной стенки.

 

грыжи живота

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

        

 

 

 В связи с тем, что на практическом занятии Вы самостоятельно будете курировать больных с различными видами грыж передней брюшной стенки, при подготовке к занятию студент должен уяснить алгоритм сбора анамнеза настоящего заболевания и анамнеза жизни, знать особенности объективного исследования больного.

Студент должен знать, что основным симптомом грыж, который может быть выяснен при расспросе больного, является появление опухолевидного выпячивания брюшной стенки. Кроме того, необходимо выяснить у больного связь появления этого выпячивания с положением тела больного и физической нагрузкой, наличие или отсутствие болевых ощущений в этой области, характер, длительность болей, их иррадиация, вправимость выпячивания. При этом необходимо также спросить больного о функции органов пищеварительной системы и мочевыделительной системы.

При сборе анамнеза настоящего заболевания необходимо подробно проследить динамику развития болезни, начиная со времени появления первых симптомов до момента курации. Иногда удается выявить взаимосвязь между появлением грыжевого выпячивания передней брюшной стенки и предшествующей физической нагрузкой. Анамнез заболевания со слов больного может быть довольно скудным, вот почему для правильного понимания причины возникновения грыжи и выяснения, возможных ее осложнений куратор должен задать больному вопросы: были ли болевые ощущения в начале заболевания, до появления грыжевого выпячивания или они присоединились позднее? Кем было впервые выявлено выпячивание: самим больным или при осмотре врачом? Как быстро грыжевое выпячивание увеличивалось в размерах? Одностороннее оно или двухстороннее (при паховых и бедренных грыжах)? Не сопровождалось ли возникновение и увеличение в размерах грыжевого выпячивания нарушением функций органов желудочно-кишечного тракта и мочевыделительной системы? Если грыжа невправимая, то когда она перестала вправляться в брюшную полость? Время первого обращения к врачу и какие были даны рекомендации лечения? Были ли ранее интенсивные боли в месте расположения выпячивания или другие симптомы, указывающие на склонность грыж к ущемлению?

При изучении анамнеза жизни больного студенты должны поинтересоваться о перенесенных заболеваниях органов дыхания, пищеварения, мочевыделительной системы, при которых в период развернутой клинической картины может быть отмечено частое повышение внутрибрюшного давления. Это позволяет выяснить основные патогенетические механизмы возникновения грыж у данного больного и наметить рациональное ведение послеоперационного периода, во избежание рецидива заболевания.  Особое внимание уделяют травмам и оперативным вмешательствам на органах брюшной полости и забрюшинного пространства. Кроме того, необходимо выяснить, не было ли других заболеваний, инфекций и интоксикаций, которые могли бы ослабить тонус мышц и  привести к дистрофии мышц передней брюшной стенки. Кратко останавливаются на условиях производственной деятельности, занятиях больного физическим трудом, сортом. Были ли в анамнезе чрезмерные физические нагрузки? Были ли грыжи у родственников? У женщин обращают внимание на количество родов и выясняют, как они протекали.

Основные практические навыки по объективному исследованию больного студент получает на занятии, однако для повышения эффективности этого занятия при подготовке к нему студент должен теоретически знать, как провести объективное исследование больного с грыжей.

Прежде всего, обращается внимание на возраст больного, конституцию, степень развития подкожно-жировой клетчатки, состояние мышечной системы. Обследование больного с грыжей передней брюшной стенки проводится обязательно в двух положениях: стоя и лежа. В положении больного стоя грыжевое выпячивание появляется, как правило, чаще. Иногда просят больного покашлять, при этом появляется или увеличивается грыжевое выпячивание, если ранее оно визуально не определялось. Особое внимание уделяют локализации и форме выпячивания (что наиболее важно при паховых грыжах в плане дифференциальной диагностики косой и прямой грыжи). Отмечают состояние кожных покровов над грыжей. Далее производят перкуссию и пальпацию грыжевого выпячивания. При этом можно ориентировочно определить содержимое грыжи (кишка, участок большого сальника). В положении лежа при вправимой грыже выпячивание обычно исчезает самостоятельно или после вправления содержимого грыжи в брюшную полость самим больным или врачом. При невправимой грыже выпячивание не уменьшается в размерах. Очень важный этап - исследование грыжевых ворот, определение их размеров. После этого вводят палец в грыжевые ворота и просят больного покашлять  (симптом кашлевого толчка). Необходимо подчеркнуть, что симптом кашлевого толчка в палец исследующего со стороны грыжевого мешка является характерным для неосложненной и даже невправимой грыжи. При ущемлении грыжи этот симптом обычно бывает отрицательным.

При обследовании больного с паховой грыжей проверяют отношение грыжевого мешка к семенному канатику, при прямой паховой грыже он определяется медиально от последнего. Если исследующему удается завести палец за лонную кость, что свидетельствует о дряблости задней стенки пахового какала, то в данном случае следует думать о прямой паховой грыже. При косой паховой грыже задняя стенка, как правило, прочная. С целью дифференциальной диагностики косой и прямой паховой грыж определяют симптом блока. Если при вправленной грыже прижать пальцами место проекции внутреннего отверстия пахового канала, то при натуживании больного в случае, если у него имеется косая паховая грыжа, которая не проходит через внутреннее отверстие пахового канала, выпячивание появляется вновь. Для дифференциальной диагностики паховой и бедренной грыжи обращают внимание на отношение грыжевого выпячивания к пупартовой связке.  Паховые грыжи располагаются выше, а бедренные ниже пупартовой связки.

Диагноз грыжи живота ставится на основании объективного исследования больного и не требует применения никаких дополнительных методов исследования. При формировании диагноза указывают на локализацию грыжи (паховая, бедренная и т.д.) с учетом стороны тела больного, где она находится (правосторонняя, левосторонняя), вправимая или невправимая. При паховых грыжах необходимо указать - прямая или косая. Обоснование диагноза и дифференциальный диагноз при грыжах живота обычно не вызывает затруднений и логично вытекают из данных объективного исследования больного.

Вопрос хирургического лечения брюшных грыж достаточно полно освещен в рекомендуемой литературе. Основное, что должны знать студенты по этому разделу это показания к хирургическому лечению грыжи. При этом необходимо отметить, что наличие у больного  грыжи является показанием к хирургическому лечению, в связи с возможностью развития грозных осложнений (воспаления, ущемления). Противопоказанием к хирургическому лечению брюшных грыж являются различные заболевания жизненно важных органов в стадии декомпенсации, онкологические заболевания. Преклонный возраст больных и различные заболевания в стадии компенсации не являются противопоказанием к операции.

Не останавливаясь подробно на технике операций, необходимо уяснить лишь основные принципы, общие для всех локализаций грыж:

1) Грыжесечение.

2) Пластика грыжевых ворот.

В рекомендуемой литературе подробно изложены принципы различных вариантов пластики передней брюшной стенки при  различных видах грыж. Наиболее часто употребляемыми из них являются: операция Боброва – Жирара при косой паховой грыже, операция Бассини, Кукуджанова при прямой паховой грыже, операция Руджи, Бассини при бедренной грыже, операция Мейо, Сапежко при пупочной и эпигастральной грыже.

 

 

 

 

 

 

 

 

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

по теме: «Грыжи живота»

(укажите номер неправильного ответа)

Тестовые задания выполняются на отдельном листе. Зачеркивать цифры ответов в методических указаниях нельзя.

1. Факторы, предрасполагающие к развитию брюшных грыж:

1) особенности строения брюшной стенки в местах возникновения грыжи;

2) пожилой возраст;

3) занятия спортом;

4) похудание;

5) наследственность.

 

2. Производящие факторы возникновения брюшных грыж:

1) чрезмерное физическое напряжение;

2) расстройство акта дефекации;

3) постоянный надсадный кашель;

4) сидячее положение;

5) затрудненное мочеиспускание.

 

3. Причина возникновения послеоперационных грыж:

1) выбор неправильного доступа с пересечением большого мышечного массива и нервов, иннервирующих переднюю брюшную стенку;

2) длительная тампонада брюшной полости;

3) нагноение операционной раны;

4) применение кетгута для зашивания апоневроза;

5) раннее вставание больного после полостной операции.

 

4. Анатомические образования, покрывающие косую паховую

грыжу:

          1) кожа с подкожной клетчаткой;

2) общая влагалищная оболочка яичка и семенного канатика;               

3) апоневроз наружной косой мышцы живота;

4) поверхностная фасция;

5) поперечная фасция.

 

5. Анатомические образования, покрывающие прямую паховую грыжу:

1) кожа с подкожной клетчаткой;

2) поверхностная фасция;

3) апоневроз наружной косой мышцы живота;

4) общая влагалищная оболочка яичка и семенного канатика;

5) поперечная фасция.

 

6. Клинические особенности косой паховой грыжи:

1) имеет продолговатую форму;

2) располагается кнаружи от семенного канатика;

3) спускается часто в мошонку;

4) чаще бывает двусторонняя;

5) бывает врожденная.

 

7. Клинические особенности прямой паховой грыжи:

1) имеет округлую конфигурацию;

2) располагается кнаружи от элементов семенного канатика;

3) чаще бывает двусторонней;

4) почти никогда не спускается в мошонку;

5) задняя стенка пахового канала ослаблена.

 

8. При скользящих грыжах одна из стенок грыжевого мешка может быть образована прилегающими к животу органами:

1) петлей тонкой кишки;

2) слепой кишкой;

3) мочевым пузырем;

4) восходящим отделом толстой кишки;

5) нисходящим отделом толстой кишки.

 

9. Клинические особенности бедренной грыжи:

1) располагается над пупартовой связкой;

2) наблюдается чаще у женщин;

3) бывает только приобретенной;

4) часто бывает приобретенной; 

5) никогда не ущемляется.

 

10. При дифференциальной диагностике грыж белой линии живота необходимо учитывать возможные заболевания:

1) доброкачественная опухоль передней брюшной стенки;

2) диастаз прямых мышц живота;

3) paк желудка;

4) язву желудка;

5) острый панкреатит.

 

11. Осложнения грыж:

1) воспаление;

2) невправимость;

3) копростаз;

4) ущемление;

5) разрыв грыжевого мешка.

 

I2. Симптомы ущемленной грыжи:

1) резкая болезненность при пальпации грыжевого выпячивания;

2) невправимостъ грыжевого выпячивания;

3) положительный симптом кашлевого толчка в области грыжевого выпячивания;

4) грыжевое выпячивание плотное и напряженное;

5) нарушение отправлений.

 

13. Признаки копростаза:

1) невправимость грыжевого мешка;

2) постепенное увеличение выпячивания;

3) резкие боли в области выпячивания;

4) задержка стула;

5) вздутие кишечника.

 

14. Операции, применяете при паховых грыжах:

1) способ Бассини;

2) способ Кукуджанова;

3) способ Жирара – Спасокукоцкого – Кимбаровского;

4) способ Мартынова;

5) способ Сапежко.

 

15. Операции, применяемые при косой паховой грыже:

1) способ Бассини;

2) способ Мартынова;

3) способ Рy – Опеля;

4) способ Жирара – Спасокукоцкого – Кимбаровского;

5) способ Боброва.

 

16. Операции, применяемые при бедренных грыжах:

1) способ Бассини;

2) способ Мейо;

3) способ Руджи;

4) способ Парлавеччио;

5) способ Караванова.

 

 

 

 

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ НА КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:

 

Номер вопроса

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

Номер неправильного ответа

 

3

 

4

 

4

 

5

 

4

 

4

 

2

 

1

 

5

 

5

 

5

 

3

 

3

 

5

 

1

 

2

 

ЗАДАЧИ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ.

 

Задача №1. Из терапевтической клиники в хирургический стационар переведен больной 56 лет с диагнозом правосторонней прямой паховой грыжи. В течение 25 лет страдает хроническим бронхитом с частыми обострениями. За последние 3 года обострения бронхита участились, похудел на 12 кг. Впервые грыжевое выпячивание появилось в паховой области год назад.

Какие у данного больного можно отметить причины возникновения грыжи?

 

Задача №2.   Больной 29 дет, грузчик по профессии, поступил с жалобами на выпячивание брюшной стенки в левой паховой области, спускающееся в мошонку. При исследовании врачом было отмечено, что в левой паховой области имеется овальное выпячивание 8х4 см, появляющееся в положении стоя, при кашле спускающееся в мошонку. Наружное отверстие пахового канала 2 см в диаметре. Задняя стенка пахового канала прочная, палец за лонную кость не заводится. При прижатии места проекции внутреннего отверстия левого пахового канала и натуживании  выпячивание не появляется.

Сформулируйте диагноз и обоснуйте его.

 

Задача №3.  У больного 42 лет, в течение 10 лет страдающего правосторонней паховой грыжей, после поднятия тяжести внезапно появились интенсивные боли в правой паховой области, выпячивание увеличилось в размерах, перестало вправляться в брюшную полость. Вскоре появились схваткообразные боли в животе, вздутие живота. Больной обратился к участковому терапевту.

Обоснуйте тактику врача.

 

 

 

 

ЭТАЛОНЫ РЕШЕНИЯ ЗАДАЧ.

 

1. Предрасполагающие причины – пожилой возраст, значительное похудание в течение короткого времени. Производящая причина – повышения внутрибрюшного давления  вследствие хронического бронхита (частый кашель).

2. У больного левостороння косая вправимая пахово-мошоночная грыжа. Об этом свидетельствует молодой возраст больного, тяжелая физическая нагрузка, овальная форма выпячивания, а также тот факт, что она опускается в мошонку. Симптом «блока» также позволяет утверждать, что у больного косая, а не прямая паховая грыжа.

3. У больного наступило ущемление грыжи. Необходимо направить больного в хирургический стационар для экстренной операции. Ни в коем случае нельзя пытаться вправить ущемленную грыжу.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

КАРТА КУРИРУЕМОГО БОЛЬНОГО.

(заполняется на практическом занятии).

 

Ф.И.О.

Возраст -

Национальность -

Образование -

Профессия -

Дата поступления в стационар –

 

Жалобы:

 

1. Местные симптомы -

 

2. Общие симптомы -

 

3. Симптомы осложнений и заболеваний органов брюшной полости и мочевыводящей системы –

 

Анамнез заболевания –

 

Анамнез жизни –

 

Настоящее состояние больного –

 

Кожные покровы и слизистые -

 

Подкожно-жировая клетчатка -

 

Лимфатические узлы -

 

Костно-мышечная система -

 

Органы кровообращения -

Наверх страницы

Внимание! Не забудьте ознакомиться с остальными документами данного пользователя!

Соседние файлы в текущем каталоге:

На сайте уже 21970 файлов общим размером 9.9 ГБ.

Наш сайт представляет собой Сервис, где студенты самых различных специальностей могут делиться своей учебой. Для удобства организован онлайн просмотр содержимого самых разных форматов файлов с возможностью их скачивания. У нас можно найти курсовые и лабораторные работы, дипломные работы и диссертации, лекции и шпаргалки, учебники, чертежи, инструкции, пособия и методички - можно найти любые учебные материалы. Наш полезный сервис предназначен прежде всего для помощи студентам в учёбе, ведь разобраться с любым предметом всегда быстрее когда можно посмотреть примеры, ознакомится более углубленно по той или иной теме. Все материалы на сайте представлены для ознакомления и загружены самими пользователями. Учитесь с нами, учитесь на пятерки и становитесь самыми грамотными специалистами своей профессии.

Не нашли нужный документ? Воспользуйтесь поиском по содержимому всех файлов сайта:



Каждый день, проснувшись по утру, заходи на obmendoc.ru

Товарищ, не ленись - делись файлами и новому учись!

Яндекс.Метрика