andrey

Путь к Файлу: /медицина / госпитальная хирургия / гной кисти.doc

Ознакомиться или скачать весь учебный материал данного пользователя
Скачиваний:   0
Пользователь:   andrey
Добавлен:   26.01.2015
Размер:   54.5 КБ
СКАЧАТЬ

Московский Государственный Медико-Стоматологический Университет

 

 

Кафедра госпитальной хирургии лечебного факультета с курсом маммологии ФПДО

Зав.кафедрой профессор И.В.Ярема

 

 

 

 

 

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ПО ПРОВЕДЕНИЮ  ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ

 

ТЕМА : “ОСТРЫЕ ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПАЛЬЦЕВ И КИСТИ”

/для преподавателей /

 

 

 

 

 

 

Составил :     доцент В.А.Еремеев

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Москва 2003г.


ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: На основании знания анатомии, этиологии, патогенеза острых гнойных заболеваний пальцев и кисти, особенностей клинического проявления каждого заболевания на занятиях следует научить студентов методике целенаправленного сбора клинических данных, обучить приемам обследования и расшифровке полученных данных.

В ходе занятия необходимо остановить внимание на проведении дифференциальной диагностики, особенностях врачебной тактики, выборе методов лечения, обратить внимание на особенностях послеоперационного периода.

МЕСТО ПРОВЕДЕНИЯ: Учебная комната, палаты, диагностические кабинеты, операционная, перевязочная.

ВРЕМЯ ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ : 6 академических часов.

ПЛАН ЗАНЯТИЯ :

1.         Посещение врачебной клинической конференции

30 мин.

2.         Вводное слово преподавателя в учебной комнате, комментарий по докладам дежурной бригады, разбор предстоящих плановых операций по информации лечащих врачей, проверка присутствующих на занятии              

 

 

 

25 мин.

3.         Самостоятельная работа с учебником, таблицами, историями болезни

 

30 мин.

4.         Контроль исходного уровня. Письменные персональные ответы на три поставленных вопроса

 

30 мин.

5.         Формирование умения самостоятельного ведения больных: сбор анамнеза, объективное обследование, построение развернутого диагноза, назначение медикаментозного лечения

 

 

40 мин.

6.         Курация больных для написания учебной истории болезни

40 мин.

7.         Формирование умений применения методов клинического обследования     больных,    закрепления    полученной   информации, дифференциальная диагностика, развитие клинического мышления

 

 

 

60 мин.

8.         Демонстрация основных приемов обследования больных, закрепления усвоенных симптомов заболеваний.

 

60 мин.

9.         Показания к хирургическим методам лечения. Освоение основных принципов выполнения применяемых операций. Разбор лечебной тактики.

 

 

20 мин.

10.      Итоговый контроль

20 мин.

11.      Заключение. Задание темы на следующее занятие.                    

 

 

М Е Т О Д И Ч Е С К И Й  К О М М Е Н Т А Р И Й .

 

Острые гнойные заболевания кисти и пальцев занимают в амбулаторной хирургической практике одно из ведущих мест. Частота панарициев и флегмон кисти по данным разных авторов колеблется от 15-18% до 20-30%. Интерес, проявленный врачами многих поколений к  этой острой гнойной патологии обусловлено тем, что кисть с ее сложным строением и многообразной функцией играет исключительно важную роль в практической деятельности человека, как самый универсальный инструмент. Обладая высокоразвитым нервным аппаратом кисть способствует познанию мира осязанием. Панариции и флегмоны кисти, являясь следствием незначительной микротравмы, часто приводят к утрате трудоспособности. Поздно начатое лечение вследствие недостаточного внимания к мелким травмам кисти приводит к временной или постоянной инвалидности.

Предпосылкой к развитию острых гнойных заболеваний пальцев и кисти являются мелкие повреждения кожных покровов: колотые раны, ушибы, ссадины, подкожное внедрение инородных тел (стружка, щепа), ожоги. Наиболее распространенной причиной панариция является производственный микротравматизм.

Гнойные заболевания пальцев, кисти отличаются различными клиническими проявлениями, обусловленными локализацией, стадией течения процесса. Систематизация их позволяет выбрать рациональный метод лечения, включая операцию.

Гнойные заболевания кисти принято делить по анатомическому принципу, что обусловлено важностью анатомических особенностей органа.

Гнойные заболевания пальцев:

1.         Кожный панариций.

2.         Паронихия.

3.         Подногтевой панариций.

4.         Подкожный панариций.

5.         Костный панариций.

6.         Сухожильный панариций (гнойный тендовагинит).

7.         Суставной панариций.

8.         Пандактилит.

Гнойные заболевания кисти:

1.         Флегмона области тенара.

2.         Флегмона области гипотенара.

3.         Перекрестная (U-образная) флегмона.

4.         Подапоневротическая флегмона тыла кисти.

 

В целях выбора рациональной терапии следует выделять стадии развития гнойного процесса: инфильтративную стадию, экссудативную и гнойную.

 

Общие принципы лечения

Залогом успеха в лечении острых гнойных заболеваний пальцев и кисти является своевременное и адекватное оперативное вмешательство, основой которого является полноценное и адекватное удаление некротических тканей (некрэктомия). При выполнении операций наиболее оптимальной является следующая тактика:

1.         Разрез должен обеспечивать полноценную ревизию и санацию гнойного очага и в то же время должен быть щадящим, позволяющим в конечном итоге получить хороший функциональный и эстетический результат.

2.         Нужно избегать разрезов в виде «рыбьего рта» на ногтевой фаланге, так как при этом рана длительно не заживает, а в дальнейшем формируется грубый рубец с нарушением чувствительности кожи.

3.         Разрезы на ладонной поверхности пальцев должны располагаться на переднебоковой поверхности, а не на передней или боковой.

4.         При разрезах на протяжении нескольких фаланг не следует пересекать кожные и фиброзные перемычки над суставами.

5.         Вскрытие сухожильных влагалищ должно производиться из основных разрезов с двух сторон с обязательным введением дренажа

6.         После эвакуации гноя необходимо выполнить полноценную некрэктомию, ориентируясь на цвет и структуру тканей.

7.         Лечение костного панариция производится по принципу остеомиелита.

8.         При флегмонах кисти, особенно подапоневротических, показано в стационаре.

9.         Гнойную рану после хирургической обработки необходимо дренировать одним или несколькими перфорированными полихлорвиниловыми трубочками различного диаметра, в зависимости от размеров и конфигурации полости. Дренажно-промывная система функционирует от 3 до 14 суток.

10.      После проведенной полноценной хирургической обработки гнойника, при отсутствии выраженного перифокального воспаления окружающих тканей, подвижности краев раны и ее активном дренировании, на рану могут быть наложены первичные швы.

11.      После операции у всех больных должна производиться хорошая иммобилизация.

12.      Ранняя активная разработка движений пальцев и кисти после стихания воспалительных явлений.

 

Обезболивание.

Наиболее распространенным видом обезболивания при операциях на пальцах кисти является анестезия по Лукашевичу – Оберсту.

При локализации патологического процесса на основной фаланге анестезия по Лукашевичу – Оберсту недопустима и методом выбора является проводниково – инфильтрационная анестезия по Е.В.Усольцевой.

Наиболее оптимальным методом обезболивания при операции по поводу флегмоны кисти является общая внутривенная анестезия.

 

Обескровливание зоны операции

Операции по поводу панариция и флегмоны кисти должны быть выполнены только при полном обескровливании операционного поля (жгутик на основание пальца, жгут Эсмарха или пневматическая манжета на предплечье).

 

Консервативная терапия в до- и послеоперационном периоде может включать:

При амбулаторном лечении новокаиновые блокады, антибиотикотерапия, физиотерапия (УВЧ, диатермия, кварц облучение, тепловые ванны), иммобилизация.

При стационарном лечении антибиотикотерапия (в том числе внутривенно под жгутом, внутриартериально), иммунотерапия, физиотерапия, иммобилизация.

Важным моментом послеоперационного лечения является возможность промывания полости раны через установленные дренажи растворами антисептиков.

 

Клиническая картина острых гнойных заболеваний пальцев и кисти, как и любого другого воспалительного процесса, складывается из общих и местных признаков: отек, гиперемия, боль, повышение температуры и нарушение функции органа. Следует обратить внимание на наличие специфических признаков воспалительных процессов. При воспалении подкожной клетчатки ладонной поверхности кисти лишь пальпаторно определяется болезненность и некоторая сглаженность контуров ладони, другие признаки воспаления (гиперемия, выраженный отек), определяются на тыльной поверхности кисти. Последнее обстоятельство в ряде случаев затрудняет определение локализации гнойного очага и служит иногда причиной диагностических ошибок.

Кроме общих черт, каждая нозологическая форма гнойных заболеваний кисти и пальцев имеет свои клинические особенности.

 

Кожный панариций. Воспаление может локализоваться на тыльной или ладонной поверхности всех трех фаланг пальцев, иногда имеет тенденцию к миграции, активному распространению, поочередно вовлекая все три фаланги. При кожных панарициях экссудат серозного, гнойного или геморрагического  характера располагается под эпидермисом  и отслаивает его в виде пузыря. Боли при этой форме заболевания нерезко выражены. Иногда кожный панариций сопровождается значительным повышением температуры тела, явлениями регионарного лимфаденита и лимфангита, что объясняется особенностями лимфооттока на кисти и наличием вирулентной инфекции. Необходимо проводить дифференциальный диагноз с подкожным панарицием в виде “запонки”. При подкожном панариции очаг воспаления больше и при инструментальной пальпации пуговчатым зондом зона болезненности превышает границы отслойки эпидермиса.

ЛЕЧЕНИЕ: заключается в иссечении отслоившегося эпидермиса по границе отслойки, анестезия обычно не требуется. После обработки раны накладывают повязку с гипертоническим раствором или водорастворимой антисептической мазью (левосин, левомеколь и др. ).

 

Паронихия - воспаление околоногтевого валика, часто возникает после инфицирования поврежденного во время маникюра кожного покрова околоногтевого валика. Паронихия встречается у женщин в 5 раз чаще, чем у мужчин.

Общее состояние страдает редко, больные длительное время не обращаются за квалифицированной помощью, что приводит к затяжному течению воспалительного процесса. Часто отмечается распространение гноя под ногтевую пластинку и даже на кость ногтевой фаланги   или дистальный межфаланговый сустав. Отмечают гиперемию и  отек околоногтевого валика, умеренное нависание его над ногтевой пластинкой. Часто экссудат скапливается в толще кожи валика, приподнимает эпонихию, значительно истончает ее, часто самопроизвольно вскрывается. При распространении гноя под ногтевую пластинку, он просвечивает через нее, что проявляется характерным желтоватой окраской основания пластинки. При этом происходит поражение матрикса ногтя, что приводит к усилению болей и утяжеляет заболевание.

ЛЕЧЕНИЕ при раннем обращении и отсутствии признаков гнойного воспаления возможна консервативная терапия. Эффективны спиртовые повязки 2-3раза в день, иногда в сочетании с антибиотикотерапией. При прогрессировании заболевания, неэффективности консервативной терапии, наличии признаков гнойного воспаления показано оперативное лечение. Анестезия по Лукашевичу - Оберсту. Чаще применяют парные параллельные, продольные разрезы по краям околоногтевого валика длинной 7-9 мм,  с отслойкой валика скальпелем проксимально от ногтевой пластины. Если основание ногтевой пластины отслоено гноем, его удаляют ножницами до места плотного прикрепления. При распространении гноя под латеральную или медиальную половины ногтевой пластины необходима краевая резекция ногтя. Удаление всей ногтевой пластины является ошибкой. Дренирование путем введения полоски перчаточной резины под отслоенный валик.

 

Подногтевой панариций - гнойное воспаление под ногтевой пластинкой. Причина - ранения проникающие под ногтевую пластинку или нагноение Подногтевой гематомы после травмы ногтевой пластинки. Жалобы на интенсивные распирающие, пульсирующие боли в области ногтевой фаланги пораженного пальца. При пальпации определяется зыбление ногтевой пластинки, которая в области скопления гноя имеет характерный белесовато-желтоватый цвет. При инструментальной пальпации пуговчатым зондом ладонная поверхность фаланги безболезненна и выраженная болезненность в области ногтевой пластинки.

ЛЕЧЕНИЕ  заключается в частичном или полном удалении ногтевой пластинки под анестезией по Лукашевичу - Оберсту, при скоплении гноя в центре пластинки производят перфорацию ногтевой пластинки концом скальпеля, вращая его как сверло. Удаление всей ногтевой пластинки производят только при ее полной отслойке от ногтевого ложа. В послеоперационном периоде применяют повязки с мазями на жировой основе.

 

Подкожный панариций - гнойное воспаление в толще подкожной клетчатки пальцев. До 85% случаев воспалительный процесс располагается на ладонной поверхности дистальных фаланг пальцев. Наличие множества фиброзных тяжей, идущих вертикально от сосочкового слоя дермы до надкостницы, обуславливает быстрое распространение воспаления на кость ногтевой фаланги. Резкое повышение внутритканевого давления в полостях жировых ячеек приводит к нарушению микроциркуляции и некрозу тканей. Основные жалобы на сильную, распирающую боль в пораженной фаланге пальца. Интенсивность болей нарастает, становится пульсирующей, и усиливается при опущенной вниз руке. При осмотре отмечается отек пораженной фаланги, незначительная гиперемия в области гнойного очага, слаженность кожного рисунка. Общее состояние страдает редко, отмечается повышение температуры до 37.5-38 градусов. Достоверно установить локализацию гнойного очага можно при инструментальной пальпации пуговчатым зондом - максимальная болезненность точно соответствует границам очага.

ЛЕЧЕНИЕ при ранних сроках, при отсутствии симптомов гнойного воспаления, возможно проведение консервативной терапии, при отсутствии эффекта в течении 1-2 дней, показано оперативное лечение.  Анестезия по Лукашевичу – Оберсту или по Е.В.Усольцевой. При поражении ногтевой фаланги оптимальным доступом является клюшкообразный разрез. При локализации гнойного очага на средней или основной фалангах оптимальным является односторонний иди двухсторонний переднебоковой доступ, проходящий по нейтральной линии боковой поверхности пальца. Основным этапом является иссечение гнойно-некротических тканей. После санации раны и промывания ее растворами антисептиков операция завершается наложением дренажно-промывной системы.  В последнее время отдается предпочтение микроирригаторам диаметром 2 мм, ограниченно применяются полоски перчаточной резины. Недопустимо использование для дренирования марлевых турунд. В послеоперационном периоде рана промывается антисептиками. В большинстве случаев после адекватной некрэктомии возможно наложение первичных швов на рану.

 

 Костный панариций в 95% случаев развивается вторично, в результате перехода гнойно-некротического процесса с окружающих тканей на кость. Первичный костный панариций может быть результатом, например, глубокого укола пальца с повреждением надкостницы.

Клиническая картина во многом сходна с клиникой подкожного панариция, но имеет ряд отличий. Больные отмечают выраженную распирающую, пульсирующую боль. При локализации процесса на фаланге отмечают колбообразное или булавовидное ее утолщение и характерную гиперемию кожи с цианотическим оттенком. Общее состояние может страдать значительно, температура может повышаться до 39 градусов. Если больной поступает после неадекватно выполненных операций, то самочувствие может быть удовлетворительным, боли умеренными, тупого, ноющего характера. При осмотре определяется отек ногтевой фаланги, гиперемия часто отсутствует. Имеется гнойная рана после ранее проведенного оперативного вмешательства, часто трансформировавшаяся в гнойный свищ. Отделяемое гнойное, иногда с мелкими костными секвестрами. На 9-14 сутки деструктивные изменения костной ткани становятся видимыми на рентгеновских снимках.  При клинической картине костного панариция показано оперативное лечение.

ЛЕЧЕНИЕ При оперативном лечении костного панариция применяют те же хирургические доступы, что и при лечении подкожного панариция. Объем хирургической обработки увеличивается за счет необходимости удаления некротизированных участков костной ткани выскабливанием острой костной ложечкой Фолькмана. После радикальной некрэктомии, санации гнойного очагов и установки дренажей возможно ушивание раны первичными швами. Швы накладываются редкие, края раны не должны вызывать сомнения в жизнеспособности. При наличии значительного дефекта между краями раны, значительной истончении ее краев швы не накладываются. Функция накладываемых швов: фиксация дренажей, адаптация краев раны.

Послеоперационное ведение проводится по общим правилам  и не отличается от ведения подкожного панариция.

 

Сухожильный панариций - воспалительный процесс поражает сухожильное влагалище и сухожилия сгибателей пальцев кисти. Различаю первичный сухожильный панариций, при непосредственном инфицировании в результате колотых и ли колото- резаных  ранениях, проникающих в полость влагалища, и вторичные, как осложнения других форм панариция. Чаще воспалительный процесс начинается в сухожильном влагалище, а сухожилие поражается вторично.

Заболевание начинается остро, с сильных, мучительных болей в области пораженного пальца. Иногда значительны явления общей интоксикации. При осмотре диффузный отек всего пальца, иногда более выраженный на  тыльной поверхности. Гиперемия незначительна, иногда с цианотическим оттенком. Палец в вынужденном полусогнутом положении. Активные движения невозможны, пассивные вызывают мучительную боль. При инструментальной пальпации зона наибольшей болезненности соответствует проекции сухожильного влагалища. Патогномоничный симптом - болезненность в проекции слепого конца сухожильного влагалища в области соответствующего пальце-ладонного возвышения. При  отсутствии декомпрессии сухожильного влагалища гнойный экссудат может расплавлять последнее с прорывом гноя в другие анатомические отделы кисти. При гнойном тендовагините II-IV пальцев процесс может распространиться на  подлежащую кость фаланг пальцев, проксимальный межфаланговый сустав, по ходу каналов червеобразных мышц с прорывом на тыльную поверхность кисти или в фасциально-клеточное пространство ладони с развитием флегмон кисти.  Сухожильный панариций I и V пальцев кисти имеет ряд отличий по клиническому течению, что обусловлено особенностями анатомического строения сухожильных влагалищ. При сухожильном панариции I и V пальцев, осложненном соответственно лучевым или локтевым тенобурситом, боль определяется по ходу сухожильного влагалища на пальце и ладонной поверхности кисти. При прогрессировании заболевания боль при пальпации пуговчатым зондом определяется в проекции пространства Пирогова-Парона. Положение пальца вынужденное, ограничение активных движений других пальцев, отек пальца и соответствующей области кисти. Попытки разгибания пальца вызывают сильную боль, также болезненно разгибание в лучезапястном суставе. Проявляются симптомы интоксикации. Лечение оперативное

ЛЕЧЕНИЕ  Разрезы на пальце проводятся по нейтральной переднебоковой линии на средней и основной фалангах. При сухожильном панариции  II, III и IV пальцев обязателен разрез в области соответствующего пальце-ладонного возвышения со вскрытием слепого конца сухожильного влагалища. Просвет влагалища дренируется тонкой полихлорвиниловой трубочкой (часто используется подключичный катетер) диаметром 1.0-1.2мм. при наличии гнойных затеков производится их санация и дренирование. При благоприятных условиях раны могут быть ушиты редкими швами. Кисть иммобилизируют. При сухожильном панариции I и V пальцев с развитием лучевого или локтевого тенобурсита сухожильные влагалища вскрывают аналогично, но производят также разрез в области соответствующего клетчаточного пространства тенара или гипотенара, а также продольные парные разрезы в нижней трети предплечья для вскрытия пространства Пирогова - Парона. Бурсы дренируют трубочкой не менее 1.5мм в диаметре.

Если во время операции обнаруживают некротизированное или нежизнеспособное сухожилие сгибателя пальца, то оно иссекается. Для более адекватной ревизии сухожилия применяют более широкие доступы (зигзагообразный разрез на ладонной поверхности пальца по Brunner).  Послеоперационное ведение заключается в ежедневном промывании сухожильного влагалища раствором антисептика. После стихания воспалительных явлений поэтапно удаляют дренажи, снимают швы, удаляется гипсовая лонгета, начинается активная разработка кисти и физиолечение.

 

Суставной  и костно-суставной панариций - острое гнойное поражение межфаланговых и пястно-фаланговых суставов кисти. В процессе развития заболевание проходит три фазы: серозного воспаления, гнойного воспаления и остеоартрита с поражением суставных концов кости. Клиническая картина суставного панариция заключается в болях в области пораженного сустава, утолщение пальца в области сустава в виде веретена, кожа над суставом напряжена, складки расправлены, имеется незначительная гиперемия. При пальпации зона болезненности в виде муфты окружает сустав. Боли при пассивных движениях и при осевой нагрузке. Возможен прорыв гноя наружу с образованием гнойного свища, чаще на тыльной поверхности. Рентгенологические изменения в суставе появляются на 10-12 день позже клинических.

При костно-суставном панариции часто выявляется гнойный свищ. Палец полусогнут, веретенообразно утолщен, активные движения отсутствуют, пассивные резко болезненны. При пассивных движениях определяется крепитация, патологическая боковая подвижность в суставе. Патологический подвывих или вывих в суставе при дальнейшем прогрессировании деструктивного процесса в суставе. На рентгенограмме определяется различной степени деструкция головок фаланг. 

ЛЕЧЕНИЕ В серозной стадии возможно проведение консервативного лечения, неэффективности которого в течении 1-2 суток показание к оперативному лечению. Оперативное лечение заключается в артротомии, эвакуации гнойного содержимого сустава, удалении некротизированных участков костной ткани, дренировании суставной полости. Оптимальный разрез - боковой переднебоковой в области соответствующего сустава. На кожу накладывают редкие адаптирующие швы, кисть иммобилизируют гипсовой лонгетой. При выраженной деструкции в суставе, после санации полости сустава на него может быть наложен специальный дистракционный аппарат, который фиксируется к спицам проведенным через проксимальную и дистальную фаланги. Наложение дистракционного аппарата препятствует образованию рубцовых и костных сращений с исходом в фиброзный или костный анкилоз.

 

Пандактилит  - неспецифическое гнойно-некротическое заболевание пальца, распространяющееся не менее, чем на две фаланги и поражающее кожу, подкожную клетчатку, сухожилие, сустав и кость.  Это наиболее тяжелое заболевание пальцев. Воспалительный процесс при пандактилите чаще протекает по типу влажного некроза с расплавлением тканей.

Клиническая картина: палец резко утолщен, увеличен в объеме. Кожный покров резко напряжен, цианотичен с багровым оттенком. Палец полусогнут (а при некрозе и секвестрации сухожилий выпрямляется), активные движения отсутствуют, пассивные резко болезненны. Почти всегда пандактилит сопровождается регионарным лимфаденитом и лимфангиитом, общее состояние вследствие интоксикации ухудшается.  Лечение оперативное.

ЛЕЧЕНИЕ Объем операции при пандактилите зависит от пораженных анатомических структур, т.е. применяются оперативные вмешательства, описанные для отдельных форм панарициев. Тщательная ревизия всех анатомических структур, методичное иссечение всех некротизированных тканей, адекватная санация и дренирование лежат в основе оперативного лечения пандактилита. При неэффективности всех видов терапии операция выбора экзартикуляция пальца. При поражении I пальца желательно стремиться к сохранению анатомической целостности пальца даже после иссечения сухожилия и разрешения межфалангового сустава. После некрэктомии все раны дренируют. Принципы послеоперационного ведения аналогичны ведению  других форм глубоких панарициев, однако возрастает важность адекватной массивной антибактериальной терапии. 

 

Флегмона области тенара– гнойное воспаление, локализующееся в глубоком фасциально – клетчаточном пространстве мышц возвышения первого пальца. В клинической картине преобладает отек лучевого отдела кисти, особенно первого межпальцевого промежутка. Общее состояние резко нарушено.

ЛЕЧЕНИЕ состоит в оперативном вскрытии пространства тенара двумя контрапертурными разрезами, один из которых выполняется на ладонной поверхности, второй на тыльной. На ладони разрез по складке окружающей тенар не должен доходить до проксимальной трети в связи с опасностью повреждения веточки срединного нерва. После некрэктомии дренирование несколькими микроирригаторами, иммобилизация.

 

Флегмона области гипотенара – гнойное воспаление клетчаточного пространства, ограниченное фасцией покрывающей мышцы возвышения пятого пальца. Заболевание проявляется отеком, гиперемией и резкой болезненностью, ограниченной областью мышц возвышения пятого пальца.

ЛЕЧЕНИЕ заключается в оперативном вскрытии пространства продольным разрезом на ладони в проекции пространства гипотенара.

 

Перекрестная (U-образная) флегмона является наиболее тяжелой формой гнойного воспаления кисти. Представляет собой сочетание гнойных тендовагинитов и тенобурситов I и V пальцев. Обычно U- образная  флегмона развивается при распространении гнойного воспаления из лучевой синовиальной сумки в локтевую и наоборот. Быстрое распространение гноя облегчается в случаях прямого сообщения сумок в пястном канале. Расплавление проксимальных отделов синовиальных сумок приводит к распространению гноя в пространство Пирогова – Парона с последующим развитием прогрессирующей флегмоны предплечья. Клинически отмечается выраженная интоксикация, кисть резко отечна, гиперемирована с синюшным оттенком. Пальцы полусогнуты, ладонная впадина несколько сглажена, реактивный отек тыла кисти. Положение кисти вынужденное. Активные движения пальцев резко ограничены и болезненны, попытка разгибания всех пальцев резко усиливает боли. При инструментальной зондовой пальпации максимальная болезненность в проекции сухожилий сгибателей I и V пальцев и в дистальной части предплечья.

ЛЕЧЕНИЕ Для вскрытия перекрестной флегмоны используют переднебоковые разрезы на фалангах, продольные в проекции лучевой и локтевой синовиальных сумок и парные продольные разрезы в нижней трети предплечья. Просветы сухожильных влагалищ катетеризируются и дренируются сквозными микроирригаторами, подкожные затеки дренируются отдельными дренажами, пространство Пирогова – Парона отдельно дренируется в поперечном направлении.

 

Подапоневротическая флегмона тыла кисти.  

Развивается при инфицировании подкожного или подапоневротического пространства тыла кисти и часто сопровождается быстрым распространением воспалительного процесса и обширными некрозами кожи.

ЛЕЧЕНИЕ заключается в широком вскрытии гнойного очага с иссечением некротизированной кожи, тщательном удалении всех некротических тканей.

 

 

Флегмона срединного ладонного пространства

При подапоневротической  надсухожильной флегмоне гнойный процесс локализуется между ладонным апоневрозом и свободными от влагалищ сухожилиями II - IV пальцев. При подсухожильной флегмоне срединного ладонного пространства гнойный очаг локализуется между фасцией, выстилающей межкостные мышцы и нижней поверхностью длинных сухожилий сгибателей. Клинически отмечается отек всей кисти. На ладонной поверхности кисти имеется сглаженность ладонных кожных складок и ладонной впадины. Умеренная гиперемия ладонной поверхности и выраженный отек тыла кисти. Пальцы полусогнуты в межфаланговых суставах. Попытки активного или пассивного их разгибания усиливают боль. Боли интенсивные, интоксикация выраженная.

ЛЕЧЕНИЕ Разрез начинают дистально от точки расположенной между головками III и IV пястных костей и проводят проксимально на протяжении 3.5 – 4 см, дальнейшие манипуляции выполняют тупым путем, так же возможны поперечно-угловые лоскутные доступы.  Дренирование микроирригаторами.

 

Контроль исходного уровня знаний.

 

Задача № 1

1.         Перечислите особенности строения кожи и подкожной жировой клетчатки ладонной поверхности пальцев и кисти.

2.         Панариций, классификация.

3.         Какой вид обезболивания можно применить при операциях по поводу подкожного панариция основных фаланг пальцев кисти?

 

Задача № 2

1.         Перечислите особенности строения кожи и подкожной жировой клетчатки тыльной поверхности пальцев и кисти.

2.         Флегмона кисти, классификация.

3.         Каковы общие принципы хирургического лечения панарициев?

 

Задача № 3

1.         Какова причина быстрого развития некроза сухожилий сгибателей пальцев на всем протяжении сухожильного влагалища при гнойных тендовагинитах?

2.         Кожный панариций, клиническая картина.

3.         Сухожильный панариций каких пальцев может осложниться флегмоной пространства Пирогова – Парона, почему?

 

Задача № 4

1.         Укажите границы срединного ладонного пространства.

2.         Подкожный  панариций, клиническая картина.

3.         Показания и противопоказания к назначению антибиотиков.

 

Задача № 5

1.         Чем образовано пространство Пирогова – Парона?

2.         Паронихия, клиническая картина.

3.         Условия способствующие к развитию гнойной инфекции.

 

Задача № 6

1.         Какая анатомическая особенность строения сухожильных влагалищ I и V пальцев  может способствовать распространению воспалительного прочеса с развитием U-образной флегмоны кисти?

2.         Костный панариций, клиническая картина.

3.         Общая реакция организма на гнойную инфекцию.

 

Задача № 7

1.         Укажите пути распространения гноя из срединного ладонного пространства.

2.         Суставной панариций, клиническая картина.

3.         Основные правила вскрытия гнойников.

 

Задача № 8

1.         Особенности строения сухожильных влагалищ II, III и IV пальцев.

2.         Флегмона области гипотенара клиническая картина.

3.         Консервативная терапия при панариции.

 

Задача № 9

1.         Особенности строения сухожильных влагалищ I пальца.

2.         Флегмона области тенара. клиническая картина.

3.         Перечислите осложнения гнойных заболеваний пальцев и кисти

 

Задача № 10

1.         Особенности строения сухожильных влагалищ V пальца.

2.         Пандактилит, клиническая картина.

3.         Основные принципы лечения флегмоны кисти.

 

 

Формирование умения самостоятельного ведения больного

Для написания учебной истории болезни студентам необходимо изучить анамнез заболевания курируемого больного. Провести объективное обследование больного. Проанализировать данные лабораторного исследования и изучить заключение дополнительных методов обследования, а также смежных специалистов.

Формирование умения применения методов обследования, закрепления полученных навыков, дифференциальная диагностика. Развитие клинического мышления осуществляется при курации и разборе больных в «малых группах» (от 2-х до 5-ти студентов) в зависимости от количества тематических больных.

Текущий контроль определяется теоретическими знаниями и практическими навыками по диагностике острых гнойных заболеваний пальцев и кисти, клиническим мышлением, определением «слабых» мест знаний. Работа в малых группах оценивается по устному докладу больного.

 

 

 

 

 

 

Итоговый контроль – решение ситуационных задач.

 

Задача №1

Больной К. токарь, 36 лет, обратился с жалобами на боль во II пальце левой кисти. Болен 8 дней. Причину заболевания связывает с травмой – наколол ногтевую фалангу стружкой. Не лечился. Спустя 5 дней после микротравмы возник инфильтрат на ладонной поверхности пальца, который постепенно увеличивался. Ночь перед обращением не спал из-за сильной боли в кисти. Температура тела 37.5 С. Гиперемия, отек ногтевой фаланги II пальца левой кисти. На ладонной поверхности фаланги – напряженная «опухоль» с просвечивающим сквозь отслоенный эпидермис гнойным выпотом.

Диагноз. Тактика.

Ответ. Диагноз: кожный панариций II пальца левой кисти. Показано вскрытие гнойного пузыря и иссечение отслоенного эпидермиса. Повязка с гипертоническим раствором.

 

 

Задача №2

Больной И. 51 года, шофер. Обратился с жалобами на боли в I пальце правой кисти. Болен 6 дней после того, как металлическим тросом уколол ногтевую фалангу I пальца правой кисти. По поводу подкожного панариция в районной поликлинике применяли токи УВЧ, повязки с мазью Вишневского. Улучшения не было. Температура 38 С. Ногтевая фаланга I пальца правой кисти отечна, гиперемирована, пальпация ладонной поверхности ее резко болезненна. У ульнарного края  фаланги свищ со скудным отделяемым.

Диагноз. Тактика.

Ответ. Диагноз: подкожный панариций I пальца правой кисти. Операция в день обращения, вскрытие гнойника в области свища дугообразным разрезом под местной анестезией по Лукашевичу – Оберсту, санация и дренирование полости гнойника.

 

 

Задача №3

Больно Г., 28 лет, слесарь, ушиб ногтевую фалангу II пальца левой кисти. На месте травмы появилась припухлость, болезненность при прикосновении. Безуспешно лечился повязками с мазью Вишневского. Через 6 дней обратился с сильными болями в пальце. Ногтевая фаланга II пальца утолщена. Отек распространяется на среднюю фалангу. Кожные покровы гиперемированы, ткани напряжены, болезненны при пальпации и движениях. На боковой поверхности ногтевой фаланги, ближе к межфаланговому суставу имеется некротический очаг 1.5 х 1 см, дном его является сустав и кость. Функция кисти нарушена.

Диагноз. Тактика.

Ответ. Диагноз: подкожный панариций ногтевой фаланги II пальца  левой кисти. Показано иссечение некротических масс под местной анестезией по Лукашевичу – Оберсту, дренирование, повязка с гипертоническим раствором.

 

 

 

Задача №4

Больная Д., 42 лет, лаборантка, обратилась в поликлинику с жалобами на боль в IV пальце левой кисти. Болеет в течении недели, после того как уколола палец деревянной щепкой, продолжала работать, дома делала перевязки с ихтиоловой мазью. Боли постоянно нарастали, нарастал отек. Последние три ночи плохо спала из-за сильной боли. Температура тела 37.5 С. Отек , гиперемия и резкая болезненность при пальпации околоногтевого валика и проксимальной части ногтевой пластинки IV пальца левой руки. Функция пальца ограничена.

Диагноз. Тактика.

Ответ: Диагноз: паронихия IV пальца левой кисти. Показано вскрытие гнойника, дренаж под отслоенный околоногтевой валик, повязка с  гипертоническим раствором.

 

Задача №5

Больной Х., 31 год, столяр, во время работы поцарапал ладонную поверхность средней фаланги III пальца левой кисти. На 4-й день появилась припухлость и боли в поврежденном пальце, которые быстро нарастали. Боли стали постоянные, пульсирующие. Общее состояние удовлетворительное, температура тела 36.6 С. III палец левой кисти равномерно опухший, находится в положении легкого сгибания. Боль резко усиливается при попытке к пассивным движениям, особенно при разгибании. Определяется болезненность по ходу сухожильного влагалища. Ткани ладонной поверхности пальца напряжены. Функции кисти нарушены. Левые подмышечные лимфатические узлы увеличены, слегка болезненны.

Диагноз. Тактика.

Ответ. Диагноз: сухожильный панариций III пальца левой кисти. Подмышечный лимфаденит. Показано вскрытие сухожильного влагалища, санация, дренирование, сухая повязка, иммобилизация гипсовой лонгетой. Антибактериальная терапия.

 

Задача №6

Больной М., 36 лет, слесарь. За 3 недели до обращения к врачу уколол металлической стружкой ладонную поверхность первого межфалангового сустава II пальца левой кисти. На 4-й день палец распух, появилась сильная дергающая боль. Температура тела повысилась до 38 С. Лечился самостоятельно компрессами и ваннами. Дистальный сустав II пальца левой кисти отечен. Отек распространяется на соседние фаланги. Кожные покровы гиперемированы. На ладонной поверхности сустава свищ 0.3х0.3 см с пышными грануляциями, обильным гнойным отделяемым. Пальпация пуговчатым зондом, толчкообразное давление по оси пальца и  движения резко усиливают боль в суставе. На рентгенограмме определяется сужение суставной щели. Остеопороз ногтевой  и средней фаланг. Деструктивное изменение ладонной поверхности дистального эпифиза средней фаланги.

Диагноз. Тактика.

Ответ. Диагноз: Панариций дистального межфалангового сустава с поражением ладонной поверхности дистального эпифиза средней фаланги II пальца левой кисти. Показана артротомия, некрэктомия, санация и дренировании полости сустава, иммобилизация гипсовой лонгетой. Антибактериальная терапия.

Задача №7

Больной П., 31 год поступил с жалобами на сильную боль в I пальце правой кисти. Болен 15 дней. Воспаление возникло после укушенной раны пальца. Состояние средней тяжести, температура 37.8 С. пульс 105 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения, ритмичный. Отек, гиперемия I пальца правой кисти, умеренный отек кисти. При пальпации суставов I пальца отмечается патологическая подвижность, крепитация и резкая болезненность. Активные движения, пассивное разгибание приводят к резкому усилению болей. На тыльной поверхности межфалангового сустава имеется свищ с гнойным отделяемым, на ладонной поверхности пальца имеется рана с некротическим дном и грязно-серым налетом. При надавливании на основную фалангу выделяется густой гной. На рентгенограмме определяются деструктивные изменения дистального эпифиза основной и проксимально эпифиза ногтевой фаланги с подвывихом последней в лучевую сторону. Явления остеопороза обеих фаланг пальца.

Диагноз. Тактика.

Ответ. Диагноз: пандактилит I пальца правой кисти. Вскрытие, санация гнойных полостей и затеков, некрэктомия, введение микроирригаторов,   иммобилизация, антибактериальная терапия.

 

Задача №8

Больной Р. 23 лет, шофер, обратился с жалобами на боль в левой кисти. Заболевание связывает с ранением ладонной поверхности первого межфалангового промежутка 2 дня назад. Температура 36.6 С, отмечается отек, гиперемия и болезненность при пальпации тенара, умеренный отек тыльной поверхности I и III пальцев левой кисти. Попытки к активному и пассивному сгибанию  I пальца приводит к усилению боли. Флюктуации не определяется.

Диагноз. Тактика.

Ответ. Диагноз: флегмона области тенара левой кисти в стадии серозной инфильтрации.  Показана антибиотикотерапия, физиотерапия, иммобилизация. При не эффективности консервативной терапии в течении 1-2 дней, показано оперативное лечение.

 

Задача №9

Больной Л., 41 года, резчик, поступил с жалобами на сильную боль, отек левой кисти, повышение температуры тела, общее недомогание через 6 дней после того как наколол основание I пальца стружкой. Состояние средней тяжести. Температура 38.4 С. Резко выраженный отек тыльной поверхности левой кисти, отек, гиперемия тенара. Эпидермис в этой зоне истончен и отслоен гноем. Пальцы несколько приведены к ладони. При попытке к движению возникает резкая боль, отмечается сглаженность складок ладони, резко болезненна пальпация срединного ладонного пространства и возвышения I пальца. Выражены явления регионарного лимфангита и лимфаденита.

Диагноз. Тактика.

Ответ. Диагноз: Флегмона области тенара левой кисти с прорывом гноя в срединное ладонное пространство, регионарный лимфаденит и лимфангит. Вскрытие, санация и дренирование гнойных полостей, иммобилизация, антибактериальная, дезинтоксикационная терапия.

 

Задача №10

Больная Ж, 54 лет, заболевание связывает с ожогом ладонной поверхности левой кисти.  Поступила в стационар через 8 суток от начала заболевания. Беспокоит сильная боль в левой кисти. Состояние средней тяжести, температура тела 39.2 С. Отмечается отек, гиперемия левой кисти, умеренный отек тыльной поверхности левой кисти и нижней трети предплечья. Пальцы приведены к ладони. В центре ладони округлая рана 1 х 1см, из глубины ее при надавливании выделяется густой гной. В окружности раны зона резкой болезненности.

Диагноз. Тактика.

Ответ. Диагноз: подапоневротическая флегмона срединного ладонного пространства левой кисти. Показано вскрытие флегмоны, санация, дренирование, иммобилизация. Антибактериальная, дезинтоксикационная терапия.

 

 

Литература:

 

А.В.Григорян, В.К.Гостищев, Б.А.Костиков.«Гнойные заболевания кисти».

Москва. Медицина 1978г.

 

«Оперативная хирургия и топографическая анатомия» Под ред. В.В.Кованова

Москва. «Медицина» 1995г.

 

М.И. Литкин И.Д. Касачев «Панариций» Ленинград. Медицина 1975г.

 

 Д.Э.Одинов А.Н. Шабанов «Хирургия амбулаторного врача» Москва.

Медицина 1973г.

 

Наверх страницы

Внимание! Не забудьте ознакомиться с остальными документами данного пользователя!

Соседние файлы в текущем каталоге:

На сайте уже 21970 файлов общим размером 9.9 ГБ.

Наш сайт представляет собой Сервис, где студенты самых различных специальностей могут делиться своей учебой. Для удобства организован онлайн просмотр содержимого самых разных форматов файлов с возможностью их скачивания. У нас можно найти курсовые и лабораторные работы, дипломные работы и диссертации, лекции и шпаргалки, учебники, чертежи, инструкции, пособия и методички - можно найти любые учебные материалы. Наш полезный сервис предназначен прежде всего для помощи студентам в учёбе, ведь разобраться с любым предметом всегда быстрее когда можно посмотреть примеры, ознакомится более углубленно по той или иной теме. Все материалы на сайте представлены для ознакомления и загружены самими пользователями. Учитесь с нами, учитесь на пятерки и становитесь самыми грамотными специалистами своей профессии.

Не нашли нужный документ? Воспользуйтесь поиском по содержимому всех файлов сайта:



Каждый день, проснувшись по утру, заходи на obmendoc.ru

Товарищ, не ленись - делись файлами и новому учись!

Яндекс.Метрика