andrey

Путь к Файлу: /медицина / госпитальная хирургия / пищевод.doc

Ознакомиться или скачать весь учебный материал данного пользователя
Скачиваний:   0
Пользователь:   andrey
Добавлен:   26.01.2015
Размер:   229.5 КБ
СКАЧАТЬ

 

МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

 

 

 

Кафедра хирургических болезней № 1

лечебного факультета

 

                                                                  Заведующий кафедрой

                                                                           член-корреспондент РАМН

                                                                  профессор Ярема И.В.

 

 

 

 

УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ПО  ТЕМЕ  

 

 

 

«ЗАБОЛЕВАНИЯ ПИЩЕВОДА».

 

 

По проведению практических занятий (для преподавателей)

 

 

 

Составил: старший лаборант кафедры

                                                Казарян В.М.

 

 

 

Обсуждена на методическом

 совещании кафедры 

 

 

 

УТВЕРЖДАЮ:

Заведующий кафедрой

Член-корреспондент РАМН

Профессор Ярема И.В.

 

 

 

 

 

 

 

 

Введение

 

            Цель методических указаний заключается в том, чтобы облегчить студентам  самостоятельную подготовку к занятию по теме заболевания пищевода, представив им план построения самоподготовки и основные материалы входной информации. В предлагаемых методических указаниях студенты найдут ответы на основные, наиболее сложные дискуссионные вопросы.

            На основе знания анатомии и физиологии пищевода, представления об этиологии и патогенезе, клиническом течении заболевании, их осложнении, научить студентов методике обследования больных, основам построения клинического диагноза и его обоснования, правильно определить врачебную тактику, методам консервативного и оперативного лечения.

           

План занятия

 

1. Вводное слово преподавателя                               10 мин

2. Контроль исходного уровня знаний                      20 мин

3. Самостоятельная курация больных                       20 мин

4. Закрепление знаний, умений, развитие

     клинического мышления                                         60 мин

5. Разбор вопросов тактики лечения, методов         40 мин

               консервативного и оперативного лечения

            6.  Итоговый контроль                                                  20 мин

            7.  Заключение                                                               10 мин

 

 

 

            Пищевод представляет собой полую мышечную трубку, соединяющую глотку с желудком. Вход в пищевод находится в 15 см от верхних резцов, на уровне нижнего края перстневидного хряща, что соответствует расположению YI шейного позвонка. На уровне  ХI грудного позвонка или прикрепления YII реберного хряща к грудине слева пищевод переходит в желудок. Длина пищевода зависит от возраста, пола и составляет в среднем у мужчин 24-26 см, у женщин 23-24 см. Различают три физиологических сужения пищевода, которые являются местами наиболее частой локализации патологических процессов (дивертикулы, рубцовые стенозы, рак, нервно-мышечные заболевания). Первое - при переходе глотки в пищевод, второе - на уровне бифуркации трахеи и у места перекрещивания пищевода с дугой аорты (в 25 см от края зубов), третье – в области прохождения пищевода через диафрагму (в 38 см от края зубов). В связи с этим различают три отдела пищевода – шейный (5-6 см), грудной (15-18 см) и брюшной (1-3 см). Эти части пищевода не имеют четко очерченных границ. Грудной отдел пищевода протяженностью 15-18 см заканчивается у диафрагмы. Различают верхнюю треть – от II грудного позвонка до верхнего края дуги аорты, среднюю треть, соответствующую дуге аорты и бифуркации трахеи, и нижнюю треть – от бифуркации трахеи до диафрагмы. С позиции оперативной хирургии представляет практический интерес топографические отношения пищевода к дуге аорты. При этом принято различать заболевания, поражающие пищевод выше или ниже дуги аорты.

            Стенка пищевода состоит из слизистой оболочки, подслизистого слоя (богат лимфатическими сосудами, с чем обусловлено быстрое распространение раковой опухоли по длине пищевода еще до того, как поражается мышечная стенка), мышечной оболочки (наружного – продольного, внутреннего - циркулярного), наружной адвентициальной оболочки.  Абдоминальный отдел пищевода покрыт серозной оболочкой.

 

 

Основная функция пищевода – транспортная, она заключается в продвижении пищи из глотки в желудок. Продвижение пищи по пищеводу обусловлено тремя факторами: 1) поступлением пищи из глотки в пищевод под большим давлением вследствие сильного сокращения глоточной мускулатуры; 2) силой тяжести; 3) перистальтикой пищевода. Жидкая и полужидкая пища продвигается по пищеводу быстро, достигая желудка через 1-2 секунды после начало глотания, опережая перистальтическую волну. Продвижение  твердой пищи занимает от 6 до 15 секунд и осуществляется главным образом перистальтическими сокращениями стенок пищевода. Давление в пищеводе в периоде покоя равно 2-4 мм рт.ст., в области пищеводно-желудочного перехода (физиологической кардии) – 22-28 мм рт.ст. После глотания возникает волна, достигающая нижней трети пищевода через 6-10 секунды, амплитуда сокращении в просвете пищевода достигает 35 - 45 мм рт.ст. За счет глоточно-кардиального рефлекса происходит рефлекторное раскрытие кардии в ответ на глотание на 4-5 секунд раньше сокращения вышележащих отделов пищевода. Прохождение пищевого камка через кардию в желудок завершает акт глотания.

Нормальная функция кардии заключается в обеспечении продвижения пищи из пищевода в желудок и создании препятствия забрасыванию пищи из желудка в пищевод. Вне акта глотания кардия находится в замкнутом состоянии.

 

ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА И ПОВРЕЖДЕНИЯ ПИЩЕВОДА

 

Чаще всего в пищеводе застревают рыбьи и птичьи кости, зубные протезы, пуговицы, булавки, гвозди. Основными причинами являются  поспешная еда, небрежное приготовление пищи, профессиональные привычки сапожников, портных, плотников, патология полости рта у пожилых больных. Преимущественной локализацией инородных тел в пищеводе являются места физиологических сужений. 

Клиническая картина зависит от величины, формы, локализации, длительности нахождения инородного тела. Характерны боль, дисфагия, регургитация, слюнотечение, может наблюдаться кровотечение.

Диагностика. Обследование начинают с осмотра зева и глотки, после чего переходят к рентгенологическому исследованию. При отрицательных данных рентгенологического исследования и продолжающихся жалобах на боль, дисфагию, воспалительных явлений показана диагностическая эзофагоскопия.

Лечение. Наличие инородного тела в пищеводе является показанием к его немедленному удалению. После удаления его в течение 3-4 дней больному разрешают прием только жидкости, затем в течение 7-10 дней – щадящую диету. Если инородное тело не удается удалить с помощью эндоскопа, применяют оперативные методы. При локализации инородного тела в шейной части пищевода (25-26 см от края верхних резцов) прибегают к шейной эзофаготомии, при локализации в средней трети его производят торакотомию.

            Осложнения – перфорация, эзофагит, кровотечение из крупных сосудов.

 

ПОВРЕЖДЕНИЕ ПИЩЕВОДА

 

            Различают: травматические перфорации (ятрогенные, инородные тела, ожоговые, самопроизвольный разрыв, разрыв в результате закрытой травмы); воспаление (эзофагит, пептическая язва, дивертикулит, абсцесс, туберкулезный лимфаденит); новообразования – доброкачественные и злокачественные.

            Повреждение шейного отдела пищевода. Характерными симптомами являются боль, усиливающаяся при глотании, дисфагия, повышение температуры тела, подкожная эмфизема в области шеи. При рентгеноскопии пищевода отмечается затекание контраста в мягкие ткани шеи.

            Лечение оперативное и заключается в ушивании раны и подведении дренажей (левосторонним шейным доступом). При обширных рваных повреждениях накладывают

 

шейную эзофагостому. В запущенных случаях при уже сформировавшемся абсцессе последний вскрывают и дренируют. Питание больного  осуществляют через тонкий желудочный зонд.

            Повреждение грудной части пищевода. Типичными признаками являются боль, повышение температуры тела, тахикардия, одышка, подкожная эмфизема. Различают три фазы клинического течения. В первой фазе – фаза шока – резко ухудшается состояние больного. Она длится от 30 мин до 4-5 часов. Вторая фаза – ложного затишья – длится 18-36 часов. Третья фаза – фаза медиастинита и др. воспалительных осложнений – развивается тяжелое септическое состояние.

            Диагностика. Рентгенологические признаки – эмфизема средостения, подкожная эмфизема, гидропневмоторакс, выход контраста за контур пищевода. При разрыве брюшной части пищевода воздух распространяется под медиастинальным и диафрагмальным листками плевры в виде цифры Y (Y-симптом).

            Лечение. Выбор метода лечения зависит зависит от размеров, времени, проходимости пищевода и состояния больного.

            Консервативное лечение показана в ранние сроки и небольшой перфорации (1,5-2 см), хорошей проходимости пищевода. Питание через тонкий желудочный зонд.

            Основным методом лечения  является операция ушивания прободного отверстия. Для выключения пищевода наиболее часто применяют гастростомию.  При перфорации нижней трети пищевода хорошие результаты дает еюностомия по Майдлю.

            Для дренирования абсцесса шейного отдела пищевода применяют шейную медиастинотомию по Разумовскому. При нарушении проходимости пищевода следует обязательно накладывать гастростому.

            При локализации абсцесса в средней трети грудного отдела пищевода для дренирования средостения применяют чрезплевральую медиастинотомию.

            Для дренирования задненижнего средостения применяют чрезбрюшинную медиастинотомию по Савиных - Розанову.

 

            ХИМИЧЕСКИЕ ОЖОГИ ПИЩЕВОДА

Причиной химических ожогов пищевода является случайный прием различных агрессивных веществ или с целью самоубийства. В основном это минеральные кислоты, щелочи и уксусная эссенция, которые широко употребляются в быту.

            Тяжесть химического ожога, его токсическое воздействие на организм зависит от количества, концентрации, вязкости химического вещества, характера вызываемого им некроза и устойчивости слизистой оболочки к тем или иным веществам.

            Концентрация минеральных кислот, не вызывающая деструкции стенки пищевода составляет от 1 до 3 %, щелочи – 0,25 %, уксусной эссенции – от 1 до 5 %.

            Щелочи чаще всего поражают пищевод на большом протяжении, так как они обладают наибольшей вязкостью, медленно стекают по его стенке, вызывают калликвационный некроз. Тем самим не образуется струп и щелочь проникая все глубже поражает более глубокие слои стенки пищевода. Уксусная эссенция вызывает сочетанный ожог пищевода и желудка. Она обладает средней вязкостью, вызывает коагуляционный некроз, образуется струп и  не вызывает такой глубокий ожог, как щелочи. Часть вещества попадает в желудок повреждая его стенку. Минеральные кислоты обладают наименьшей вязкостью и быстро поступают в желудок и вызывают изолированный ожог желудка.

Характер ожога может зависит и от скорости попадания химического вещества. Если человек выпивает «залпом», то химическое вещество может быстро «проскочить» пищевод и вызывать только изолированный ожог желудка.

При приеме агрессивных веществ возникают сильные жгучие боли в ротовой полости, горле, за грудиной, иногда с потерей сознания, появляется рвота с кровью.

 

Оказание первой помощи

Важным фактором, предотвращающим развитие глубоких деструктивных изменений в пищеводе и желудке является экстренное зондовое промывание желудка не позднее 15 минут после ожога. При оказании помощи на дому после промывания целесообразно ввести в желудок 500 мл молока. При отсутствии зонда необходимо порекомендовать выпить пострадавшему не менее 2 литров молока. Ресторанный метод промывания желудка запрещается, так как это приводит  к повторному ожогу пищевода.

Перед промыванием желудка предварительно вводятся обезболивающие средства и для смывания химического вещества со стенок пищевода больному дают выпить несколько глотков воды. Для промывания используется толстый желудочный зонд, поскольку тонкий зонд забивается густо выделяющейся желудочной слизью и пищевыми массами. Независимо от вида химического вещества используется вода комнатной температуры. Промывание проводится до светлой окраски промывных вод и отсутствие в них запаха коррозионного вещества, на что расходуется не менее 10 литров воды. Количество воды для однократного введения в желудок должно составлять 1,5-2,0 литра. Промывание желудка необходимо проводить независимо от срока доставки больного после отравления, но не позже 3 суток.

Противопоказанием к промыванию желудка является агонирующее состояние больного, перфорация пищевода и желудка или подозрение на нее. Бессознательное состояние не является противопоказанием к промыванию пищевода. Тогда оно проводится с предварительной интубацией трахеи.

В течении химического ожога пищевода и желудка выделяют ранний или острый (до 4-х недель) и поздний (> 4-х недель) периоды. В раннем периоде различают фазы: развития деструктивных изменений (первые 3 суток); отторжение некротических тканей и развитие грануляции (7-14 сутки); регенерации образовавшихся язвенных поверхностей (14-28 сутки).

В остром периоде назначают противовоспалительные средства, антибиотики, дезинтоксикационную терапию, щадящую диету. Через неделю после ожога, когда начинается отторжение некротических тканей возможны возникновение поздних кровотечении из пищевода и желудка.

В позднем периоде в зоне глубокого ожога развивается рубцовый стеноз. чаще всего стеноз возникает через 4-6 недель. Это приводит к нарушению проходимости пищи по пищеводу - дисфагии. Затрудненное прохождение твердой пищи по пищеводу - дисфагией 1 степени, кашицообразной пищи – 2-й степени, жидкой пищи – 3-й степени. Полная непроходимость пищевода называется дисфагией 4-й степени или афагией.

Рубцовое сужение пищевода возникает в местах физиологических сужении  Рентгенологическое исследование пищевода позволяет выяснить верхнюю границу сужения, его протяженность, диаметр, расположение входа в стриктуру, наличие супрастенотического расширения. Рубцовые сужения пищевода могут быть изолированные и множественные, короткие и протяженные.

Фиброэзофагоскопия позволяет определить расположение верхней границы и диаметр начальной части стеноза, состояние слизистой оболочки престенотической части пищевода.

 

МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЕ РУБЦОВЫХ СУЖЕНИИ ПИЩЕВОДА

 

            В зависимости от уровня сужения, ее протяженности, ригидности, степени дисфагии проводятся следующие методы лечения: бужирование, интраоперационное форсированное бужирование пищевода с эндопротезированием, эзофагопластика.

            Основным методом лечения больных  послеожоговым рубцовым сужением пищевода является бужирование. Так как вход в стриктуру эксцентричный то при «слепом» бужировании возникает опасность перфорации пищевода. В связи с этим «слепое» бужирование запрещено.  Бужирование проводится полыми бужами по проводнику-направителю. В качестве проводника используется, как правило, нить. За 2 дня до бужирования больной глотает нить, дистальный конец которой фиксируется в петлях тонкой кишки. При бужировании с помощью металлического проводника нить проводится через полый буж и протягивается до полного выпрямления и формирования как «струны», что способствует прохождению его строго по просвету стриктуры и избежанию перфорации пищевода. Форсированное бужирование проводится специальным бужом, представляющим цепь специально жестко соединенных пищеводных бужей от 6 номера до 40 с плавным переходом от одного к другому. Все способы бужирования проводятся под контролем усилия, прилагаемого на буж, что позволяет избежать продольный разрыв стенок пищевода. При бужировании могут возникнуть эзофагит, медиастинит вследствие обострения эзофагита. Клинически разрыв пищевода и развитие медиастинита проявляется возникновением сильных болей, повышением температуры тела. При рентгеноскопии пищевода удается выявить локализацию перфорации, ее диаметр, протяженность затека. Выбор тактики лечения определяется локализацией и размерами затека. При величине затека до 20 мм показано консервативное лечение.

Операции дренирования средостения проводятся в первые часы после перфорации. При локализации перфорации выше дуги аорты проводится дренирование верхнего средостения шейным доступом слева без зашивания дефекта стенки пищевода (по В.И. Разумовскому). Для кормления больного выполняется гастростома по Кадеру. При локализации перфорации ниже дуги аорты проводится дренирование заднего средостения по Б.С. Розанову (лапаромедиастинотомия, проточно-аспирационное дренирование средостения без зашивания дефекта стенки пищевода Для кормления больного выполняется еюностомия

Эндопротезирование пищевода производится у больных с ригидными и протяженными стенозами, у которых не удается достигнуть дилатации методом бужирования. Сущность метода заключается в выполнении лапаротомии, гастротомии и интраоперационного форсированного ретроградного бужирования пищевода через гастротомическое отверстие. Вслед за этим в реканализованный отдел пищевода вводится эндопротез до заклинования. Удаляется эндопротез через 1-1,5 года, под наркозом с помощью специального бужа.

У больных с наличием в пищеводе эндопротеза могут наблюдаться следующие осложнения: смещение головки эндопротеза ниже верхней границы стриктуры пищевода; обтурация эндопротеза пищевыми массами;  пролежень пищевода. После удаления эндопротеза могут формироваться пищеводно-трахеальные или пищеводно-бронхеальные свищи. Обтурация и электрокоагуляция свища малоэффективны. Основным методом лечения этих свищей является оперативный.

Эзофагопластика выполняется при неэффективности методов реканализации пищевода путем бужирования или эндопротезирования. В качестве трансплантата используются желудок, тощая кишка, поперечно-ободочная кишка, левый и правый фланки ободочной кишки. Операции раньше проводились  в два этапа. На первом этапе проводилась экстирпация пищевода и формирование трансплантата. Вторым этапом проводилась эзофагопластика. Трансплантат проводился предгрудинно или загрудинно. В настоящее время эта операция проводится в один этап с проведением трансплантата в заднее средостение или внутриплеврально. Применение видеоторакоскопической экстирпации пищевода значительно снизило операционную травму и способствовало более ранней реабилитации больных.

Осложнения эзофагопластики – несостоятельность швов анастомоза, рубцовое сужение анастомоза, через 20 лет – малигнизация анастомоза.

 

АХАЛАЗИЯ КАРДИИ

 

            Ахалазия кардии, или как ее нередко называют «кардиоспазм» - нервно-мышечное заболевание, основными проявлениями которой являются дисфагия, регургитация, боли за грудиной. Клиника заболевания обусловлена задержкой в пищеводе проглоченной пищи вследствие стойкого нарушения рефлекса раскрытия кардии при глотании, нарушения перистальтики и ослабления тонуса грудного отдела пищевода.

            Ахалазия кардии является полиэтиологическим заболеванием, в основе которого могут лежать разнообразные причины, ведущие к появлению деструктивных изменений в иннервации пищевода и кардии. Наиболее распространенной в настоящее время является теория нарушения нервно-мышечной передачи. Другую причину видят в недостаточной выработке медиатора NANC-системы (нехолинергической, неадренергической) оксида азота NO. Известны препараты, увеличивающие содержание оксида азота в организме – нитропруссид натрия. Но его общерезорбтивное действие проявляется значительно сильнее.

Многообразие взглядов на зтиопатогенез заболевания отражается в клинических классификациях. В нашей стране наиболее распространена классификация Б.В. Петровского, который выделяет 4 стадии заболевания. Первая стадия характеризуется функциональным временным спазмом кардии без расширения пищевода. При 2-й стадии наступает заметное сужение кардии и стабильное расширение пищевода до 3 см в диаметре с усилением моторики. Для 3-й стадии характерно наличие рубцовых изменений кардии с отчетливым ее сужением и выраженным постоянным расширением пищевода до 5 см в диаметре, замедление его моторной функции. При 4-й стадии просвет пищевода расширен более 5 см, удлинен, S-образно искривлен.             В выраженных случаях пищевод расширяется до 15-18 см в диаметре и может вместить до 2-3 л жидкости. Длительная задержка пищевых масс в пищеводе приводит к возникновению эзофагита, а хронический эзофагит является благоприятным фоном для развития злокачественных новообразований. Аспирация пищеводного содержимого при регургитации приводит к развитию бронхолегочных заболевании.

            Основными методами диагностики являются рентгенологическое исследование, эзофагоскопия, манометрия грудного отдела пищевода и кардии.

            При рентгенологическом исследовании пищевода характерным является расширение диаметра и изменение формы грудного отдела его, сужение терминального отдела в виде «мышиного хвоста», изменение размеров газового пузыря желудка, задержка контраста над кардией, продолжительность которой находится в прямой зависимости от стадии заболевания.

            При манометрии пищевода отмечается нарушение перистальтической активности грудного отдела пищевода, отсутствие расслабление или недостаточное расслабление кардии при глотании. Эти нарушения более выражены в поздних стадиях заболевания.

            Эндоскопически при первой стадии заболевания изменений не наблюдается. Сопротивление в области кардии при проведении аппарата в желудок, расширение просвета пищевода и признаки эзофагита выражены в зависимости от стадии заболевания.

            Лечение. В настоящее время используются три способа эндоскопического лечения: баллонная дилатация, эндоскопическая склеротерапия и интрамуральное введение ботулинового токсина. Ботулиновый токсин оказывает расслабляющее действие на гладкомышечную мускулатуру путем блокирование выброса медиатора парасимпатической нервной системы ацетилхолина. Последние два способа находятся в стадии клинической апробации.

Основным методом является кардиодилатация, которая показана всем больным независимо от стадии заболевания, при сохраненной моторике и при возможности проведения кардиодилататора через кардию. Кардиодилатацию выполняют металлическим аппаратом Штарка, баллонным пневмодилататором. Отдаленные хорошие результаты кардиодилатации до 83 %. Об эффективности кардиодилатации судят исчезновением дисфагии и снижением градиента пищеводно-желудочного давления (но не ниже 7-8 мм рт.ст., так как это может привести к развитию рефлюкс -эзофагиту).

Кардиодилатация может осложниться надрывами слизистой оболочки пищевода и провоцировать обострение эзофагита. Самым тяжелым осложнением является перфорация пищевода (0,5-1 %). При этом показана экстренная операция – рана ушивается, линия швов укрепляется стенкой желудка по типу неполной фундопликации.

            Оперативное лечение показано при неэффективности кардиодилатации и невозможности проведения кардиодилататора, отказ больного от кардиодилатации. Предложено более 60 способов оперативного лечения. В настоящее время наиболее эффективным методом оперативного лечения является внеслизистая эзофагокардиомиотомия с передней полуфундопликацией (отдаленные хорошие результаты до 85 %). При выраженном расширении пищевода с полной утратой его сократительной способности является показанием к экстирпации пищевода.

 

            В последние годы успешно применяются видеоэндоскопические операции – видеолапароскопические и видеоторакоскопические. Они менее травматичние и способствуют более ранней реабилитации больных.

             

НЕДОСТАТОЧНОСТЬ КАРДИИ

           

            Заболевание нередко сопутствует хроническим заболеваниям пищеварительного тракта. При грыже пищеводного отверстия диафрагмы она возникает у 80-90 %, хронической гастродуоденальной язвой – у 10-50 %, желчнокаменной болезни – у 7-15 %. Недостаточность кардии осложняет течение этих заболевании, приводит к возникновению желудочно-пищеводному рефлюксу, развитию органических изменений пищевода.

            Анатомически кардия представляет собой место перехода пищевода в желудок, что обычно совпадает с зубчатой линией.

            Функциональная кардия включает в себя анатомо-функциональные образования, участвующие в ее открытии и закрытии.

Закрытие кардии обеспечивается сократительной деятельностью механизмов, ведущих к созданию зоны высокого давления. Основным механизмом является величина давления и ее протяженность. Если протяженность зоны высокого давления менее 1 см (в норме 1-3 см), то независимо от величины давления в ней у 90 % развивается недостаточность кардии, у того же числа при сохраненной ее длины и снижения давления до 5 мм рт.ст.

 В незначительной степени замыкательная функция кардии зависит от расстояния между ножками диафрагмы, величины угла Гиса с выраженным клапана Губарева, длины абдоминального отдела пищевода. 

Отсутствие характерных объективных данных недостаточности кардии придает большую значимость клинической симптоматики этого синдрома.

Наиболее часто встречающимся симптомом является боль в подложечной области (70 %), изжога-чувство жжения за грудиной у мечевидного отростка (70 %), отрыжка воздухом (75 %). Симптом «шнурков» (20 %) – характеризуется регургитацией желудочного содержимого в полость рта при наклоне туловища вперед. С развитием рубцовых изменений в пищеводе уменьшается изжога, основным симптомом становится дисфагия, боль, срыгивание.

К редким симптомам относятся икота, горечь во рту, жжение языка, псевдостенокардический или псевдокоронарный синдром, анемия.

Прямым рентгенологическим признаком недостаточности кардии является желудочно-пищеводный рефлюкс, который преимущественно выявляется при исследовании больного в горизонтальном положении.

К прямому эндоскопичечкому признаку недостаточности кардии относится снижение тонуса нижней пищеводной зоны высокого давления, проявляющегося зиянием или неполным смыканием кардии. Косвенными – наличием видимого во время исследования желудочно-пищеводного рефлюкса, наличием слизи и жидкости в нижней трети пищевода. В основном эзофагоскопия позволяет выявить характер распространенность морфологических изменений в пищеводе, обусловленных наличием рефлюкс-эзофагита. В зависимости от выраженности макроскопических изменений следует различать 4 степени рефлюкс-эзофагита – катаральный, эрозивный, язвенный и стенозирующий.

Манометрия  пищеводно-желудочного перехода позволяет оценить состояние физиологической кардии: тонус, ее протяженность, моторную функцию пищевода и желудка, смещение кардии относительно пищеводного отверстия диафрагмы.

Внутрипищеводная  рH-метрия.  Выявление желудочно-пищеводного рефлюкса основано на закислений нейтральной среды пищевода. Метод позволяет судить о частоте рефлюкса за 1 час, высоте заброса в пищевод желудочного содержимого и степени его агрессивности. При характеристике ионограмм следует различать допустимый желудочно-пищеводный рефлюкс – закисление пищевода не более 4 раз за 1 час на высоту 2-3 см над кардией.

Лечение.  Консервативное лечение показано при наличии катарального рефлюкс-эзофагита, а также пациентам, которые по своему состоянию неспособны перенести хирургическое вмешательство. 1) исключить прием пищевых продуктов и лекарственных препаратов, снижающих тонус кардии (кофе, шоколад, жиры, алкоголь, цитрусовые, томаты; седативные средства, атропин, В-блокаторы). 2) исключить повышение внутрибрюшного и внутрижелудочного давления; 3) подавление кислотовыделительной функции желудка; 4) лечение рефлюкс-эзофагита; 5) восстановление тонуса кардии.

Хирургическое лечение  показано при эрозивно-язвенном, стенозирующем рефлюкс-эзофагите, повторяющемся пищеводном кровотечениии, неэффективность консервативной терапии при катаральном рефлюкс-эзофагите.

Наибольшее распространение получили эзофагофундорафия с передней или задней диафрагмокрурорафией и эзофагофундопликация по Ниссену. В последние годы успешно применяется видеолапароскопическая коррекция кардии на калибровочном зонде с интраоперационной коррекцией ее длины и тонуса.

 

ДИВЕРТИКУЛЫ ПИЩЕВОДА

 

Это ограниченное выпячивание пищеводной стенки вследствие повышения внутрипищеводного давления – пульсионные (глоточно-пищеводные – ценкеровские, эпифренальные), и спаек после воспалительных процессов в легких и средостении – тракционные (бифуркационные). Различают истинные дивертикулы, стенка которых содержит все слои стенки пищевода, и ложные, в стенке которых отсутствует мышечный слой.

Ценкеровские дивертикулы развиваются медленно и образуются в задней стенке глотки, непосредственно над входом в пищевод, где имеется слабость мышечной оболочки. В запущенных случаях дивертикул может вмещать до 1,5 л жидкости. Переполненный дивертикул сдавливает просвет пищевода, вызывая дисфагию. Сдавление трахеи вызывает затрудненное дыхание, сдавление возвратного нерва – охриплость голоса. Длительный застой вызывает также воспалительный процесс в дивертикуле и окружающих тканях.

Диагноз дивертикула ценкера основывается на клинико-рентгенологических данных.

Лечение.  Наиболее радикальное – оперативное удаление дивертикула. В настоящее время операцией выбора является одномоментная дивертикулэктомия .

Бифуркационные дивертикулы не имеют характерной симптоматики. Дисфагия обычно не выражена, так как дивертикул хорошо дренируется в пищевод. Возможны осложнения – пищеводно-бронхиальные свищи, кровотечение вследствие аррозии сосудов, дивертикулит с образованием абсцесса.

Оперативному лечению подлежат дивертикулы больших размеров с отсутствием опорожнения, наличием дивертикулита или кровотечения.

Эпифренальные дивертикулы располагаются на заднеправой стенке пищевода на 2-11 см выше диафрагмы. Лечение – оперативное.

Операционный доступ: при глоточно-пищеводных – левосторонным шейным; при бифуркационных – трансторакальный правосторонний (в 5-6 межреберье); при эпифренальных – правосторонний доступ в 7-ом межреберье. В последние годы успешно применяются торакоскопические операции.

 

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ПИЩЕВОДА

 

Доброкачественные опухоли пищевода в последнее время стали выявлять чаще в связи с совершенствованием рентгенологической и эндоскопической диагностики.

Nemir и соавторы в своей классификации доброкачественных опухолей пищевода различают:  1. Эпителиальные – папилломы, полипы, аденомы, кисты. 2. Неэпителиальные опухоли – мышечные, сосудистые, мезенхимальные. 3. Гетеротопические.

Первое место по частоте занимает лейомиома (50-70 %). У половины больных она располагается в нижней трети грудного отдела пищевода, у 1/3 – в средней трети. У каждого десятого больного  лейомиома озлокачествляется.

Второе место по частоте занимают кисты пищевода. Они представляют собой тонкостенное образование округлой формы, полость которого выстлана эпителием и содержит желтоватую тягучую жидкость.

Клиника и диагностика . В клинически выраженных случаях основными признаками их являются дисфагия и боль за грудиной или надчревной области. При изъязвлении опухоли возможно кровотечение. Киста может нагноиваться. Возможно злокачественное перерождение доброкачественных опухолей и кист.

            Основными методами диагностики являются рентгенологическое исследование и эзофагоскопия.

            Лечение – оперативное. Применяют следующие виды операции: 1) удаление опухоли через глотку; 2) эндоскопическое удаление опухоли; 3) энуклеацию опухоли; 4) иссечение опухоли с участком стенки пищевода; 5) резекция пищевода.

 

 

РАК ПИЩЕВОДА

 

            Является одним из самых частых и тяжелых заболеваний пищевода. Он составляет 80 % всех заболеваний пищевода. Среди европейских стран относительно высокая смертность от рака пищевода отмечается во Франции. Наиболее высокая смертность отмечена в Северном Иране. Мужчины заболевают 8 раз чаще, чем женщины. Высокая заболеваемость отмечается в республиках Средней Азии.

            Чаще всего рак локализуется в средней трети пищевода (до 60 %), затем в нижней трети (до 30 %) и верхней трети (до 10 %).

            Различают следующие макроскопические формы рака пищевода: узловой (60 %), язвенный (30 %), инфильтрирующий, или склерозирующий, скирр (10 %).

            Распространение рака пищевода происходит путем прорастания его в окружающие ткани, лимфогенного и гематогенного метастазирования. Метастазы при раке пищевода встречаются у 40-70 % больных. Основным путем распространения является лимфогенный. При раке верхней трети пищевода метастазы чаще наблюдаются в надключичных, глубоких шейных и околотрахеальных лимфоузлах. Наиболее частой локализацией метастазов при раке средней и нижней трети пищевода являются паракардиальные и чревные  лимфатические узлы. Важной с хирургической точки зрения особенностью роста рака пищевода является распространение его по длиннику пищевода (раковый лимфангаит) верх и вниз от основной опухоли на 4-12 см.

            Гематогенные метастазы наблюдаются в поздних стадиях заболевания в печени, реже – в легких, почках, костях и др. органах.

            Гистологически у подавляющего большинства больных рак пищевода бывает плоскоклеточным. Реже встречаются аденокардиномы (до 10 %), которые развиваются из островков эктопированной в пищевод слизистой оболочки желудка или из кардиальных желез.

            В международной классификации рака пищевода по системе ТNМ учитывают четыре фактора: первичную опухоль; глубину инвазии; регионарные лимфатические узлы; отдаленные метастазы.

            Клиника. Выделяют три группы симптомов: 1) симптомы поражения пищевода; 2) общие симптомы; 3) симптомы вовлечения в процесс соседних органов. В первую группу входят следующие симптомы – дисфагия, боль, повышенное слюноотделение. Общие симптомы – слабость, быстрая утомляемость, снижение работоспособности, раздражительность, прогрессирующее похудание, анемия, нарушение сна. В соседние органы – охриплость голоса при поражении возвратных нервов, кашель при прорастании опухоли в бронх. При прорастании в легкое и плевру могут развиться пневмония, абсцесс легкого, эмпиема плевры.

            Диагностика. Основным методом является рентгенологическое исследование. Определяется дефект наполнения, деформация и неровность контуров слизистой оболочки, сужение просвета и ригидность стенки пищевода.

            Эзофагоскопия позволяет визуально диагностировать опухоль и произвести биопсию. При отрицательном ответе биопсию в сомнительных случаях следует повторить.

            Лечение. Диагноз рака пищевода является показанием к оперативному лечению. Выбор метода лечения зависит от уровня локализации опухоли, стадии процесса, наличия сопутствующих заболевании. Частота операбельности колеблется от 20 до 85 %. Операция противопоказана при тяжелой сопутствующей патологии, резком истощении больного, отдаленных метастазах в печени, легких, позвоночнике, метастаз Вирхова. При протяженности опухоли более 9 см лечение надо начинать с рентгенотерапии. При раке шейного и верхнегрудного отделов пищевода успешно применяется лучевая терапия. При раке средней трети пищевода производят операцию Торека. При возможности проводится одномоментная эзофагопластика. При иноперабельности опухоли производят паллиативные операцции – паллиативная резекция, эндопротезирование, наложение гастростомы.

            Лучевое лечение применяют как при радикальной, так и при паллиативной терапии рака пищевода. При аденокарциноме пищевода лучевая терапия не эффективна.

            Химиотерапия рака пищевода малоэфективна в связи с низкой чувствительностью опухоли к известным противоопухолевым препаратам.

 

 

 

 

 

 

 

ВОПРОСЫ

 

1. Анатомия пищевода.

2. Физиология пищевода и кардии.

3. Топографическое отношение пищевода к органу представляющее  практический интерес с позиции оперативной хирургии.

4. Преимущественная локализация инородных тел в пищеводе, диагностика и лечение.

5. Лечебная тактика повреждений пищевода в зависимости от этиологии, локализации, размеров и времени. 

6. Оказание первой доврачебной и врачебной помощи при химическом ожоге пищевода.

7. Клиника и диагностика рубцовых стенозов пищевода.

8. Методы лечения рубцовых стенозов пищевода. Осложнения при бужировании и эндопротезировании пищевода, их лечение.

9. Методы эзофагопластики, показания к созданию искуственного пищевода.

10. Этиопатогенез и клиника ахалазии кардии.

11. Основные методы диагностики и лечения ахалазии кардии

12. Понятие о функциональной кардии и механизмы, обеспечивающие закрытие ее.

13. Клиника, диагностика и лечение недостаточности кардии.

14. Дивертикулы пищевода, причины возникновения, локализация.

15. Показания к оперативному лечению дивертикулов пищевода.

16. Доброкачественные опухоли пищевода, классификация, клиника, диагностика и лечение.

17. Макроскопические формы и локализация рака пищевода.

18. Пути распространения и особенности роста рака пищевода.

19. Диагностика и выбор метода лечения рака пищевода в зависимости от уровня локализации, стадии и сопутствующих заболеваний.

 

 

 

ЗАДАЧА № 1

 

Больной доставлен в стационар через 2 часа после застревания рыбьей кости в горле. При эзофагоскопии последняя удалена из верхней трети пищевода.

            Дальнейшая тактика лечения?

            Эталон ответа. Больной должен находится под наблюдением. В течение 3-4 дней разрешают прием только жидкости, затем в течение 7-10 дней – щадящую диету.

 

ЗАДАЧА № 2

 

            После эзофагоскопии возникли сильные боли в области шеи, повысилась температура тела. Что можно подозревать? Какое исследование необходимо проводить?

            Эталон ответа. Можно подозревать ятрогенную перфорацию пищевода. Необходимо проводить рентгеноскопию пищевода. При обнаружении затекания контраста за контур пищевода диагноз будет подтвержден.

 

ЗАДАЧА № 3

 

У пострадавшего при приеме неизвестной жидкости появились сильные, жгучие боли в ротовой полости, горле, за грудиной, появилась рвота с кровью. О чем можно думать? Ваши действия.

Эталон ответа. Необходимо предполагать, что пострадавший принимал химически агрессивное вещество и получил  ожог верхних отделов пищеварительного тракта. Необходимо промывание желудка простой водой комнатной температуры с помощью толстого желудочного зонда до получения чистых промывных вод. При отсутствии зонда рекомендовать пострадавшему выпить не менее 2 л молока и срочно госпитализировать в специализированный стационар.

 

ЗАДАЧА № 4

 

            Через 3 недели после химического ожога пищевода у больного появилось затрудненное прохождение твердой, затем и кашицеобразной пищи; похудел до 12 кг. Что с больным? Ваши диагностические и лечебные мероприятия.

            Эталон ответа. Можно подумать о послеожоговом  рубцовом стенозе пищевода. Необходимо проводить эзофагоскопию и рентгеноскопию пищевода. При выявлении рубцового сужения пищевода лечение больного следует начинать с бужирования по направителю.

 

ЗАДАЧА № 5

           

            У больного через 1 год после эндопротезирования пищевода удален эндопротез. После приема жидкости появился кашель. Что можно подозревать? Ваши диагностические и лечебные мероприятия.

Эталон ответа. Можно заподозрить формирование пищеводно-трахеального или бронхиального свища. Необходимо проводить рентгеноскопию пищевода. При подтверждении диагноза – выключить пищевода из пищеварения путем формирование гастростомы и подготовить больного к операции. Наиболее рациональная хирургическая тактика – разобщение свища.

 

 

 

 

 

ЗАДАЧА № 6

 

            У больной после сильного психоэмоционального стресса появилось затруднение прохождения любой пищи по пищеводу, боли за грудиной, иногда срыгивание съеденной пищи.

Ваш предварительный диагноз? Какие исследования нужно проводить для уточнения диагноза?

Эталон ответа. У больной можно заподозрить ахалазию кардии. Необходима рентгеноскопия пищевода, эзофагоскопия, манометрия пищевода и пищеводно-желудочного перехода.

 

ЗАДАЧА № 7

 

            У больного ахалазией кардии 3 стадии с целью лечения была предложена кардиодилатация, от которой он категорически отказался. Ваши дальнейшие действия? Какому оперативному вмешательству будете отдавать предпочтение?

            Эталон ответа. Нужно предложить оперативное лечение. При согласии больного на операцию предпочтение надо отдавать наиболее эффективному вмешательству – внеслизистую эзофагокардиомиотомию с передней полуфундопликацией (операция Геллера-Дора).

 

ЗАДАЧА № 8

 

            Больного более 2 лет беспокоят боли в подложечной области, изжога, отрыжка воздухом, срыгивание пищи при наклоне вперед. Что можно предположить? В каком направлении следует исследовать больного?

            Эталон ответа. Можно предположить, что у больного недостаточность кардии. Необходимо проводить исследование пищевода – рентгеноскопию, манометрию пищевода, эзофагоскопия. При подтверждении диагноза следует лечение начинать с консервативных мероприятии.

 

ЗАДАЧА № 9

 

            У больного 61 г. через 20 лет после эзофагоколопластики по поводу послеожогового рубцового стеноза пищевода появилось затруднение прохождения твердой пищи по пищеводу, боли в горле, слабость, апатия. Ваш предварительный диагноз. Какие методы исследования нужно проводить?

            Эталон ответа. Можно подозревать малигнизацию в области эзофагоколоанастомоза. Необходимо проводить эзофагоскопию с биопсией, рентгеноскопию пищевода.

 

ЗАДАЧА № 10

 

            У больного рентгенологически и эндоскопически обнаружена опухоль средней трети пищевода. Гистологически – плоскоклеточный рак. Ваша тактика?

            Эталон ответа. Больному показано оперативное лечение. При сохранности больного лучше проводить экстирпацию пищевода с одномоментной эзофагопластикой. Если это невозможно, то проводить операцию Добромыслово -Торека.

 

           

 

ЗАДАЧА № 1

 

Больной доставлен в стационар с жалобами на боли, чувство давления в горле, которые 

усиливались при глотании. 2 часа назад ел рыбу.

 

1.Что у больного?

2.Осмотр какого специалиста предпочтительнее.?

3.Какое исследование необходимо проводить?

4.После удаления рыбьи кости нуждается ли больной в наблюдении?

5.Какую диету и на какой срок необходимо рекомендовать?

 

ОТВЕТ

 

1.Вероятнее всего у больного рыбьи кость в горле или начальном отделе пищевода.

2.Необходимо осмотр ЛОР врача.

3.Если ЛОР-врач не обнаружил рыбьи кость в горле, значит она в начальном отделе пищевода и требуется проведение эзофагоскопии и удаление кости.

4.После удаления рыбьи кости из пищевода необходимо госпитализировать больного и проводить динамическое наблюдение. При повышение температуры тела назначить антибактериальную терапию.

5. После удаления ее в течение 3-4 дней больному разрешают прием только жидкости, затем в течение 7-10 дней – щадящую диету.

           

 

ЗАДАЧА № 2

 

            Больному, после разбужирования пищевода предполагалась проводить эзофагогастродуоденоскопия. При введении эндоскопа в пищевод у больного появились сильные боли за грудиной, позади мечевидного отростка. К вечеру повысилась температура тела до 39 гр., появилась одышка, сильные боли за грудиной при дыхании.

 

            1.Что можно подозревать?

            2.Какое исследование необходимо проводить?

            3.Какой рентгенологический признак характерен данной патологии?

            4.Можно ли ушивать перфоративное отверстие пищевода?

            4.Какой метод лечение показано больному?

 

ОТВЕТ

 

            1.Можно предполагать, что у больного ятрогенный разрыв пищевода в нижней трети его, задний медиастинит.

            2.Необходимо проводить рентгеноскопию пищевода.

            3.Затекание контраста за контур пищевода говорит о наличие повреждения стенки пищевода на данном уровне.

            4.На рубцово-измененной стенке пищевода наложение швов бессмысленно, потому что они прорежутся и приведет к увеличению размеров перфоративного отверстия.

            5.В данной ситуации самым оправданным методом лечения будет дренирование заднего средостения абдоминально-медиастинальным доступом по Розанову и формирование еюностомы для кормления больного.

           

 

 

ЗАДАЧА № 3

 

У пострадавшего при приеме неизвестной жидкости появились сильные, жгучие боли в ротовой полости, горле, за грудиной, появилась рвота с кровью.

 

1.О чем можно подумать?

2.Какую помощь будете оказывать?

3.Какие противопоказания к зондовому промыванию желудка?

4.Можно ли промывать желудок «ресторанным» методом?

5.Можно ли промывать желудок в бессознательном состоянии?

 

ОТВЕТ

 

1.У больного клиника химического ожога пищевода.

2.Необходимо срочно промывать желудок толстым желудочным зондом. Если нет зонда, тогда дать пить молока не менее 1,5-2 л и немедленно госпитализировать специализированное отделение.

3.Противопоказаниями зондового промывания желудка являются перфорация пищевода и желудка или подозрение на нее, агональное состояние, поздние сроки после отравление (более 2 суток).

4. «Ресторанный» метод промывание желудка категорический запрещается, потому что это может привести к повторному ожогу пищевода.

5.В бессознательном состоянии промывание желудка проводится  после предварительной интубации трахеи.

 

ЗАДАЧА № 4

 

            Через 3 недели после химического ожога пищевода у больного появилось затрудненное прохождение твердой, затем и кашицеобразной пищи; похудел до 12 кг.

 

            1.Ваш предварительный диагноз?

            2.Методы исследования?

            3.Методы лечения?

            4.Почему нельзя проводить слепое бужирование?

            5.Какое осложнение может быть при бужировании по направителю?

 

 

 

 

            1.У больного формировался рубцовый стеноз пищевода, который явился причиной прогрессирующей дисфагии, неадекватному энтеральному питанию.

            2.Необходимо проводить эзофагоскопию для уточнения уровня сужения и состояние слизистой оболочки до сужения. Рентгеноскопия пищевода – для уточнения протяженность и диаметр суженного участка.

            3.Лечение надо начинать с бужирования пищевода полыми бужами по направителю.

            4.Слепое бужирование монолитными бужами проводить нельзя. Это связано с тем, что послеожоговое рубцовое сужение пищевода всегда эксцентричное и при слепом бужировании произойдет его перфорация.

            5.При бужировании по направителю возможен продольный разрыв пищевода. Это связано от чрезмерного усилия на буж или форсированного его  проведения.

           

 

 

ЗАДАЧА № 5

           

            У больного через 1 год после эндопротезирования пищевода удален эндопротез. После приема жидкости появился кашель.

 

            1.Какое осложнение у больного?

            2.Какой метод диагностики самая информативная?

            3.Какое лечение в первую очередь необходимо проводить?

            4.Какие специальные методы лечения можете предлагать при этом осложнении?

            5.Наиболее эффективный метод лечения?

 

ОТВЕТ

 

1.У больного формировался пищеводно-трахеальный или пищеводно-бронхеальный свищ. При этом выпитая жидкость попадает в бронхиальное дерево и вызывает кашель.

2.Необходимо проводить рентгеноскопия пищевода. При этом хорошо виден, как контрастное вещество через свищ из пищевода попадает в бронхиальное дерево.

3.В первую очередь необходимо выключение пищевода из пищеварения путем формирования гастростомы или еюностомы.

4.Можно попытаться лечения свища методом электротермокоагуляции или путем обтурации специальными материалами. Если они неэффективные, то готовить больного на операцию.

5.Наиболее эффективным методом лечения является разобщение свища.

 

 

ЗАДАЧА № 6

 

            У больной после сильного психоэмоционального стресса появилось затруднение прохождения любой пищи по пищеводу, боли за грудиной, иногда срыгивание съеденной пищи. Выполнена ЭГДС при которой патология не выявлена.

 

1.Какую патологию можно подозревать?

2.Какой метод исследование надо проводить?

3.Для выявления нарушения функции кардии и пищевода показано?

4.Какой метод лечения наиболее целесообразно?

5.Какие осложнения могут быть при кардиодилатации?

 

 

ОТВЕТ

 

1.У больного клиника ахалазии кардии 1 стадии, так как при этой стадии заболевании  эндоскопических изменений в пищеводе не выявляются.

2.Необходимо проводить рентгеноскопию пищевода, при которой будет выявляться кратковременная задержка контраста над кардией.

3.Манометрия пищевода и пищеводно-желудочного перехода позволяет выявлять нарушения раскрытия кардии, изменения давления и перистальтики пищевода.

4.Наиболее целесообразно проводить кардиодилатацию, эффективность которой достигает до 90 %.

5.Самое грозное осложнение – это перфорация пищевода. Оно может возникать при форсированной дилатации кардии.

 

 

 

ЗАДАЧА № 7

 

            У больной ахалазией кардии 3 стадии с целью лечения была предложена кардиодилатация, от которой он категорически отказался.

 

            1.Будете проводить консервативное лечение?

            2.Какие современные методы лечения можете предлагать?

            3.Наиболее эффективное оперативно лечение?

            4.Какие интраоперационное осложнение может быть?

            5.Преимущество видеоэндоскопических операции?

 

ОТВЕТ

 

            1.Консервативное лечение дает кратковременный эффект при ахалазии кардии 1 стадии. Оно неэффективное при других стадия заболевания.

            2.В настоящее время используются эндоскопическая склеротерапия и интрамуральное введение ботулинового токсина. Ботулиновый токсин оказывает расслабляющее действие на гладкомышечную мускулатуру Последние два способа находятся в стадии клинической апробации.

            3.Наиболее эффективным видом операции является внеслизистая эзофагокардиомиотомия с передней полуфундопликацией, которая позволяет устранять дисфагию и предупреждать гастроэзофагеальный рефлюкс.

            4.Возможна перфорация пищевода на месте перехода пищевода в желудок. Достаточно 1-2 шва для устранения дефекта, затем проводить переднюю фундопликацию дном желудка.

            5.В настоящее время широко применяютя видеоэндоскопическкие операции, которые менее травматичные и способствуют более ранней реабилитации больных.

           

 

ЗАДАЧА № 8

 

            Больного более 2 лет беспокоят боли в подложечной области, изжога, отрыжка воздухом, срыгивание пищи при наклоне вперед.

 

            1.Клиника какого заболевания у больного?

            2.Какие методы исследования подтвердят ваш диагноз?

            3.Что является наиболее частой причиной данной патологии?

            4.Какой метод лечение будете рекомендовать?

            5.Наиболее распространенная операция?

 

ОТВЕТ

 

            1.У больного клиника недостаточности замыкательной функции кардии.

            2.Необходимо проводить ЭГДС, рентгеноскопия и манометрия пищевода и желудка, внутрипищеводная РH-метрияю. При ЭГДС и рентгеноскопии выявляются желудочно-пищеводный рефлюкс, признаки рефлюкс-эзофагита. При манометрии выявляется снижение тонуса и кменьшение длины функциональной кардии. Внутрипищеводная  рH-метрия позволяет судить о частоте рефлюкса за 1 час, высоте заброса в пищевод желудочного содержимого и степени его агрессивности.

            3.Наиболее частой причиной является грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, при которой уменьшается величина давления и  протяженность функциональной кардии.

 

 

 

4.При наличии катарального рефлюкс-эзофагита показано консервативное лечение. Хирургическое лечение показано при эрозивно-язвенном, стенозирующем рефлюкс-эзофагите, повторяющемся пищеводном кровотечениии, неэффективность консервативной терапии при катаральном рефлюкс-эзофагите.

5.Наибольшее распространение получили эзофагофундорафия с передней или задней диафрагмокрурорафией и эзофагофундопликация по Ниссену. В последние годы успешно применяется видеолапароскопическая коррекция кардии на калибровочном зонде с интраоперационной коррекцией ее длины и тонуса.

             

 

ЗАДАЧА № 9

 

            У больного 61 г. через 20 лет после эзофагоколопластики по поводу послеожогового рубцового стеноза пищевода появилось затруднение прохождения твердой пищи по пищеводу, боли в горле, слабость, отвращение к пищи, апатия.

 

            1.О чем можно подумать?

            2.Какие методы исследования будете применять?

            3.Будете прелагать стентирование пищевода?

            4.Какое лечение будете предлагать?

            5.Для кормления больного какая операция более целесообразно в данном случае?

           

 

ОТВЕТ

 

            1.Можно подумать о малигнизации эзофагоколоанастомоза, что может быть при таком сроке пластики пищевода.

            2.Необходимо проводить эзофагоскопию с биопсией, рентгеноскопия пищевода, при которых можно выявить характерные признаки малигнизации анастомоза.

            3.В данной локализации опухоли практически невозможно стентирование пищевода, так как проксимальный конец стента будет располагаться почти в глотке.

            4.В данном случае возможно лишь симптоматическое лечение.

            5.Учитывая предыдущую операцию – наличие эзофагогастроанастомоза целесообразно для кормления формирование еюностомы.

 

ЗАДАЧА № 10

 

            Больной 76 лет поступил с жалобами на дискомфорт, периодические боли за грудиной, иногда затруднение глотания. При эзофагоскопии выявлен дивертикул в средней трети пищевода до 2,5 см в диаметре с признаками дивертикулита.

 

            1.Какое исследование еще надо проводить?

            2.Какие осложнения могут быть при дивертикуле пищевода?

            3.Какое лечение предлагаете?

            4.Какую операцию будете проводить?

            5.Какие современные методы оперативного лечения существуют?

           

ОТВЕТ

 

            1.Необходимо проводить  рентгеноскопию пищевода, при которой можно выявлять дивертикул и следить за его опорожнением.         

 

 

2.Дивертикул может осложниться дивертикулитом, кровотечением, перфорацией, малигнизацией.

3.При наличии дивертикулита, неполное опорожнение его показано хирургическое лечение.

4.Операция будет заключатся в дивертикулэктомии  трансторакальным правосторонным доступом в 5-6 межреберье.

5.В настоящее время применяется видеоторакоскопическая дивертикулэктомия, которая значительно уменьшает операционную травму и способствует ранней реабитилизации больного.

 

ТЕСТЫ

 

1. Оптимальные сроки для промывания желудка после отравления прижигающими жидкостями…

-от 30 минут до 1 часа

-до 6 часов

-до 12 часов

-не зависит от времени отравления

-до 30 минут

 

2. Концентрация уксусной эссенции, которая не вызывает деструкции стенки пищевода и желудка…

-0,25 %-0,5 %

-1 % -5 %

-10 %-15 %

-20 %-40 %

-70 %

 

3. Концентрация щелочи (едкого натрия), не вызывающая деструкции стенки пищевода и желудка…

-0,25 %

-0,5 %-3 %

-3 %-5 %

-6 %-10 %

-15 %-20 %

 

 

4. Концентрация минеральных кислот, не вызывающая деструкции стенки пищевода и желудка…

 -0,25 %- 0,5 %

-1 % -3 %

-5 %-10 %

-15 %-20 %

-25 %-30 %

 

 

5. Основным методом лечения больных ахалазией кардии является…

-консервативный

-эндоскопическая склеротерапия

-интрамуральное введение ботулотоксина

-кардиодилатация

-хирургическое лечение

 

Эффективность кардиодилатации по данным различных авторов составляет от 80 до 90 %.

 

6. При какой стадии ахалазии кардии  показана экстирпация пищевода …

-1 стадии

-2 стадии

-3 стадии

-4 стадии с сохраненной моторикой пищевода

-4 стадии с атонией пищевода

 

При сохраненной моторики пищевода показана кардиодилатация, а при ее неэффективности – внеслизистая эзофагокардиомиотомия с передней полуфундопликацией.

 

7. Какой рентгенологический признак не характерен для ахалазии кардии

- расширение диаметра и изменение формы грудного отдела

- сужение терминального отдела в виде «мышиного хвоста»

- задержка контраста над кардией

- изменение размеров газового пузыря желудка

- эксцентричное сужение пищевода

 

Эксцентричное сужение пищевода характерно после его химического ожога

 

8. После ушивании перфорации пищевода в его нижней трети необходимо…

-голод 7 дней, парентеральное питание

-разрешают только жидкую пищу

-назогастральный зонд для кормления

-гастростомия

-еюностомия

 

            Для выключения пищевода из пищеварения и обеспечения энтерального питания при этом наиболее целесообразна еюностомия. Гастростомия не целесообразна из-за возможности гастро-эзофагеального рефлюкса.

 

9. Какой клинический признак не характерен для недостаточности кардии…

- боль в подложечной области

- изжога-чувство жжения за грудиной у мечевидного отростка

- симптом «шнурков»

- парадоксальная дисфагия

- регургитацией желудочного содержимого

 

Парадоксальная дисфагия характерна для ахалазии кардии

 

10. Какой рентгенологический признак не характерен для рака пищевода…

 

-неровность контуров пищевода

-обрыв складок слизистой оболочки

-дефект наполнения

-длительная задержка контраста в пищеводе

-изъеденность контуров пищевода

 

Длительная задержка контраста в пищеводе характерен для ахалазии кардии.

 

 

ЛИТЕРАТУРА

 

 

1. Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии пищевода. Сборник научных трудов – Иркутск, 1985.

2. Василенко В.Х., Суворова Т.А., Гребенев А.Л. Ахалазия кардии. М 1976.

3. Галлингер Ю.И., Гаджелло Э.А. Оперативная эндоскопия пищевода. Москва, 1999.

4. Коломийченко М.И. Реконструктивная хирургия пищевода. Киев, 1967.

5. Кузин М.И Хирургические болезни. Москва, 1986.

6. Литманн И. Оперативная хирургия. Будапешт, 1982.

7. Оскретков В.И., Ганков В.А. Недостаточность замыкательной функции кардии. Барнаул, 1992.

8. Оскретков В.И., Казарян В.М. Выбор метода лечения больных ахалазией кардии различной стадии. Барнаул, 2000.

9. Рылюк А.Ф. Топографическая анатомия и хирургия органов брюшной полости. Минск, 1995.

10. Савельев В.С. 50 лекции по хирургии Москва, 2003.

11. Тамулевичюте Д.И., Витенас А.М. Болезни пищевода и кардии. Москва, 1986.

12. Шалимов А.А., Саенко В.Ф. Хирургия пищеварительного тракта. Киев 1987.

 

 

 

 

 

 

ЛИТЕРАТУРА

 

 

13. Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии пищевода. Сборник научных трудов – Иркутск, 1985.

14. Василенко В.Х., Суворова Т.А., Гребенев А.Л. Ахалазия кардии. М 1976.

15. Галлингер Ю.И., Гаджелло Э.А. Оперативная эндоскопия пищевода. Москва, 1999.

16. Коломийченко М.И. Реконструктивная хирургия пищевода. Киев, 1967.

17. Кузин М.И Хирургические болезни. Москва, 1986.

18. Литманн И. Оперативная хирургия. Будапешт, 1982.

19. Оскретков В.И., Ганков В.А. Недостаточность замыкательной функции кардии. Барнаул, 1992.

20. Оскретков В.И., Казарян В.М. Выбор метода лечения больных ахалазией кардии различной стадии. Барнаул, 2000.

21. Рогачева В.С. Рак пищевода и его хирургическое лечение Москва, 1968.

22. Рылюк А.Ф. Топографическая анатомия и хирургия органов брюшной полости. Минск, 1995.

23. Савельев В.С. 50 лекции по хирургии Москва, 2003.

24. Тамулевичюте Д.И., Витенас А.М. Болезни пищевода и кардии. Москва, 1986.

25. Шалимов А.А., Саенко В.Ф. Хирургия пищеварительного тракта. Киев 1987.

 

           

 

 

 

ЗАДАЧА № 1

 

Больной доставлен в стационар с жалобами на боли, чувство давления в горле, которые 

усиливались при глотании. 2 часа назад ел рыбу.

 

1.Что у больного?

2.Осмотр какого специалиста предпочтительнее.?

3.Какое исследование необходимо проводить?

4.После удаления рыбьи кости нуждается ли больной в наблюдении?

5.Какую диету и на какой срок необходимо рекомендовать?

 

 

Эталон ответа: 1.Вероятнее всего у больного рыбьи кость в горле или начальном отделе пищевода.

2.Первоначально необходим осмотр ЛОР врача, который при обнаружении рыбьи кости в горле немедленно удалить ее.

3.Если ЛОР-врач не обнаружил рыбьи кость в горле, значит она в начальном отделе пищевода и требуется проведение эзофагоскопии и удаление кости.

4.После удаления рыбьи кости из пищевода необходимо госпитализировать больного и проводить динамическое наблюдение. При повышение температуры тела назначить антибактериальную терапию.

5. После удаления ее в течение 3-4 дней больному разрешают прием только жидкости, затем в течение 7-10 дней – щадящую диету.

           

 

ЗАДАЧА № 2

 

            Больному, после разбужирования пищевода предполагалась проводить эзофагогастродуоденоскопия. При введении эндоскопа в пищевод у больного появились сильные боли за грудиной, позади мечевидного отростка. К вечеру повысилась температура тела до 39 гр., появилась одышка, сильные боли за грудиной при дыхании.

 

            1.Что можно подозревать?

            2.Какое исследование необходимо проводить?

            3.Какой рентгенологический признак характерен данной патологии?

            4.Можно ли ушивать перфоративное отверстие пищевода?

            4.Какой метод лечение показано больному?

 

 

            Эталон ответа: 1.Можно предполагать, что у больного ятрогенный разрыв пищевода в нижней трети его, задний медиастинит.

            2.Необходимо проводить рентгеноскопию пищевода.

            3.Затекание контраста за контур пищевода говорит о наличие повреждения стенки пищевода на данном уровне.

            4.На рубцово-измененной стенке пищевода наложение швов бессмысленно, потому что они прорежутся и приведет к увеличению размеров перфоративного отверстия.

            5.В данной ситуации самым оправданным методом лечения будет дренирование заднего средостения абдоминально-медиастинальным доступом по Розанову и формирование еюностомы для кормления больного.

           

 

 

 

 

ЗАДАЧА № 3

 

У пострадавшего при приеме неизвестной жидкости появились сильные, жгучие боли в ротовой полости, горле, за грудиной, появилась рвота с кровью.

 

1.Ваш диагноз?

2.Какую помощь будете оказывать в этой ситуации?

3.Какие противопоказания к зондовому промыванию желудка?

4.Можно ли промывать желудок «ресторанным» методом?

5.Можно ли промывать желудок в бессознательном состоянии?

 

 

Эталон ответа:1.У больного клиника ожога пищевода химически агрессивным веществом.

2.Необходимо срочно промывать желудок толстым желудочным зондом. Если нет зонда, тогда дать пить молока не менее 1,5-2 л и немедленно госпитализировать специализированное отделение.

3.Противопоказаниями зондового промывания желудка являются перфорация пищевода и желудка или подозрение на нее, агональное состояние, поздние сроки после отравление (более 2 суток).

4. «Ресторанный» метод промывание желудка категорический запрещается, потому что это может привести к повторному ожогу пищевода.

5.В бессознательном состоянии промывание желудка проводится  после предварительной интубации трахеи.

 

ЗАДАЧА № 4

 

            Через 3 недели после химического ожога пищевода у больного появилось затрудненное прохождение твердой, затем и кашицеобразной пищи; похудел до 12 кг.

 

            1.Ваш предварительный диагноз?

            2.Методы исследования?

            3.Методы лечения?

            4.Почему нельзя проводить слепое бужирование?

            5.Какое осложнение может быть при бужировании по направителю?

 

 

            Эталон ответа: 1.У больного послеожоговый рубцовый стеноз пищевода, который формируется как раз через 3-4 недели после ожога. Он явился причиной прогрессирующей дисфагии, неадекватному энтеральному питанию и привел к потери массы тела.

            2.Необходимо проводить эзофагоскопию, что позволит уточнить уровень сужения и состояние слизистой оболочки до сужения. Рентгеноскопия пищевода – для уточнения протяженность и диаметр суженного участка.

            3.Лечение надо начинать с бужирования пищевода полыми бужами по направителю.

            4.Слепое бужирование монолитными бужами проводить нельзя. Это связано с тем, что послеожоговое рубцовое сужение пищевода всегда эксцентричное и при слепом бужировании произойдет его перфорация.

            5.При бужировании по направителю возможен продольный разрыв пищевода. Это связано от чрезмерного усилия на буж или форсированного его  проведения. Во избежания данного осложнения разработана методика дозированного бужирования пищевода.

           

 

 

 

ЗАДАЧА № 5

           

            У больного через 1 год после эндопротезирования пищевода удален эндопротез. После приема жидкости появился кашель.

 

            1.Какое осложнение у больного?

            2.Какой метод диагностики самая информативная?

            3.Какое лечение в первую очередь необходимо проводить?

            4.Какие специальные методы лечения можете предлагать при этом осложнении?

            5.Наиболее эффективный метод лечения?

 

 

Эталон ответа: 1.У больного формировался пищеводно-трахеальный или пищеводно-бронхеальный свищ. При этом выпитая жидкость попадает в бронхиальное дерево и вызывает кашель.

2.Необходимо проводить рентгеноскопия пищевода, при которой хорошо виден, как контрастное вещество через свищ из пищевода попадает в бронхиальное дерево.

3.В первую очередь необходимо выключение пищевода из пищеварения путем формирования гастростомы или еюностомы.

4.Можно попытаться лечения свища методом электротермокоагуляции или путем обтурации специальными материалами. Если они неэффективные, то готовить больного на операцию.

5.Наиболее эффективным методом лечения является разобщение свища.

 

 

ЗАДАЧА № 6

 

            У больной после сильного психоэмоционального стресса появилось затруднение прохождения любой пищи по пищеводу, боли за грудиной, иногда срыгивание съеденной пищи. Выполнена ЭГДС при которой патология не выявлена.

 

1.Какую патологию можно подозревать?

2.Какой метод исследование надо проводить?

3.Для выявления нарушения функции кардии и пищевода показано?

4.Какой метод лечения наиболее целесообразно?

5.Какие осложнения могут быть при кардиодилатации?

 

 

Эталон ответа: 1.У больного клиника ахалазии кардии 1 стадии, при которой эндоскопических изменений в пищеводе не выявляются.

2.Необходимо проводить рентгеноскопию пищевода, при которой будет выявляться кратковременная задержка контраста над кардией.

3.Манометрия пищевода и пищеводно-желудочного перехода позволяет выявлять нарушения раскрытия кардии, изменения давления и перистальтики пищевода.

4.Наиболее целесообразно проводить кардиодилатацию, эффективность которой достигает до 90 %.

5.Самое грозное осложнение – это перфорация пищевода. Оно может возникать при форсированной дилатации кардии.

 

 

 

 

 

 

ЗАДАЧА № 7

 

            У больной ахалазией кардии 3 стадии с целью лечения была предложена кардиодилатация, от которой он категорически отказался.

 

            1.Будете проводить консервативное лечение?

            2.Какие современные методы лечения можете предлагать?

            3.Наиболее эффективное оперативно лечение?

            4.Какие интраоперационное осложнение может быть?

            5.Преимущество видеоэндоскопических операции?

 

 

            Эталон ответа: 1.Консервативное лечение дает кратковременный эффект при ахалазии кардии 1 стадии. Оно неэффективное при других стадия заболевания.

            2.В настоящее время используются эндоскопическая склеротерапия и интрамуральное введение ботулинового токсина. Ботулиновый токсин оказывает расслабляющее действие на гладкомышечную мускулатуру Последние два способа находятся в стадии клинической апробации.

            3.Наиболее эффективным видом операции является внеслизистая эзофагокардиомиотомия с передней полуфундопликацией, которая позволяет устранять дисфагию и предупреждать гастроэзофагеальный рефлюкс.

            4.Возможна перфорация пищевода на месте перехода пищевода в желудок. Достаточно 1-2 шва для устранения дефекта, затем проводить переднюю фундопликацию дном желудка.

            5.В настоящее время широко применяютя видеоэндоскопическкие операции, которые менее травматичные и способствуют более ранней реабилитации больных.

           

 

ЗАДАЧА № 8

 

            Больного более 2 лет беспокоят боли в подложечной области, изжога, отрыжка воздухом, срыгивание пищи при наклоне вперед.

 

            1.Клиника какого заболевания у больного?

            2.Какие методы исследования подтвердят ваш диагноз?

            3.Что является наиболее частой причиной данной патологии?

            4.Какой метод лечение будете рекомендовать?

            5.Наиболее распространенная операция?

 

            Эталон ответа: 1.У больного клиника недостаточности замыкательной функции кардии.

            2.Необходимо проводить ЭГДС, рентгеноскопия и манометрия пищевода и желудка, внутрипищеводная РH-метрияю. ЭГДС и рентгеноскопия пищевода позволят выявлять желудочно-пищеводный рефлюкс, признаки рефлюкс-эзофагита. При манометрии выявляется снижение тонуса и уменьшение длины функциональной кардии. Внутрипищеводная  рH-метрия позволяет судить о частоте рефлюкса за 1 час, высоте заброса в пищевод желудочного содержимого и степени его агрессивности.

            3.Наиболее частой причиной является грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, при которой уменьшается величина давления и  протяженность функциональной кардии.

4.При наличии катарального рефлюкс-эзофагита показано консервативное лечение. Хирургическое лечение показано при эрозивно-язвенном, стенозирующем рефлюкс-эзофагите, повторяющемся пищеводном кровотечениии, неэффективность консервативной терапии при катаральном рефлюкс-эзофагите.

5.Наибольшее распространение получили эзофагофундорафия с передней или задней диафрагмокрурорафией и эзофагофундопликация по Ниссену. В последние годы успешно применяется видеолапароскопическая коррекция кардии на калибровочном зонде с интраоперационной коррекцией ее длины и тонуса.

             

 

ЗАДАЧА № 9

 

            У больного 61 г. через 20 лет после эзофагоколопластики по поводу послеожогового рубцового стеноза пищевода появилось затруднение прохождения твердой пищи по пищеводу, боли в горле, слабость, отвращение к пищи, апатия.

 

            1.О чем можно подумать?

            2.Какие методы исследования будете применять?

            3.Будете прелагать стентирование пищевода?

            4.Какое лечение будете предлагать?

            5.Для кормления больного какая операция более целесообразно в данном случае?

           

 

            Эталон ответа: 1.Можно подумать о малигнизации эзофагоколоанастомоза, что может быть после такого срока пластики пищевода.

            2.Необходимо проводить эзофагоскопию с биопсией, рентгеноскопия пищевода, при которых можно выявить характерные признаки малигнизации анастомоза.

            3.В данной локализации опухоли практически невозможно стентирование пищевода, так как проксимальный конец стента будет располагаться почти в глотке.

            4.В данном случае возможно лишь симптоматическое лечение.

            5.Учитывая предыдущую операцию – наличие эзофагогастроанастомоза целесообразно для кормления формирование еюностомы.

 

ЗАДАЧА № 10

 

            Больной 76 лет поступил с жалобами на дискомфорт, периодические боли за грудиной, иногда затруднение глотания. При эзофагоскопии выявлен дивертикул в средней трети пищевода до 2,5 см в диаметре с признаками дивертикулита.

 

            1.Какое исследование еще надо проводить?

            2.Какие осложнения могут быть при дивертикуле пищевода?

            3.Какое лечение предлагаете?

            4.Какую операцию будете проводить?

            5.Какие современные методы оперативного лечения существуют?

           

 

            Эталон ответа: 1.Необходимо проводить  рентгеноскопию пищевода, при которой можно выявлять дивертикул и следить за его опорожнением.          

2.Дивертикул может осложниться дивертикулитом, кровотечением, перфорацией, малигнизацией.

3.При наличии дивертикулита, неполное опорожнение его показано хирургическое лечение.

4.Операция будет заключатся в дивертикулэктомии  трансторакальным правосторонным доступом в 5-6 межреберье.

5.В настоящее время применяется видеоторакоскопическая дивертикулэктомия, которая значительно уменьшает операционную травму и способствует ранней реабитилизации больного.

 

Заключение: заключительное слово преподавателя о знаниях и умениях студентов при отработке данной темы, оценка их работы.

Аудио-визуальные средства по теме занятия: 1.Набор рентгенограмм и скенограмм по различной патологии пищевода; 2.Набор слайдов операции на пищеводе; 3.Схема анатомии пищевода.

 

 

ТЕСТЫ

 

1. Оптимальные сроки для промывания желудка после отравления прижигающими жидкостями…

а) от 30 минут до 1 часа

б) до 6 часов

в) до 12 часов

г) не зависит от времени отравления

д) до 30 минут

 

Эталон ответа. Правильный ответ – д. Глубокие деструктивные изменения в стенке пищевода и желудка после их химического ожога появляются через 15-30 минут.

 

2. Концентрация уксусной эссенции, которая не вызывает деструкции стенки пищевода и желудка…

а) 0,25 %-0,5 %

б) 1 % -5 %

в) 10 %-15 %

г) 20 %-40 %

д) 70 %

Эталон ответа. Правильный ответ – б. Это зависит от устойчивости слизистой оболочки пищевода к уксусной кислоте. В зависимости от этого у разных людей ожог пищевода может вызывать уксусная кислота от 1% до 5 %. Свыше 5 % - ожог вызывает у любого человека.

 

3. Концентрация щелочи (едкого натрия), не вызывающая деструкции стенки пищевода и желудка…

а) 0,25 %

б)0,5 %-3 %

в)3 %-5 %

г) 6 %-10 %

д) 15 %-20 %

Эталон ответа. Правильный ответ – а. Устойчивость слизистой оболочки пищевода к щелочам низкая. Свыше 0,25 % щелочь уже вызывает ожог пищевода.

 

 

4. Концентрация минеральных кислот, не вызывающая деструкции стенки пищевода и желудка…

 а)  0,25 %- 0,5 %

 б) 1 % -3 %

 в) 5 %-10 %

 г) 15 %-20 %

 д) 25 %-30 %

Эталон ответа. Правильный ответ – б. Устойчивость слизистой оболочки пищевода к минеральным кислотам средняя и свыше 3 % вызывают ожог пищевода.

 

 

 

11. Основным методом лечения больных ахалазией кардии является…

а) консервативный

б) эндоскопическая склеротерапия

в) интрамуральное введение ботулотоксина

г) кардиодилатация

д) хирургическое лечение

 

Эталон ответа. Правильный ответ – г. Эффективность кардиодилатации по данным различных авторов составляет от 80 до 90 %, легко переносится больными, не требует больших затрат.

 

12. При какой стадии ахалазии кардии  показана экстирпация пищевода …

а) 1 стадии

б) 2 стадии

в) 3 стадии

г) 4 стадии с сохраненной моторикой пищевода

д) 4 стадии с атонией пищевода

Эталон ответа. Правильный ответ – д. При 4 стадии заболевания с атонией пищевода всегда показана экстирпация пищевода. Такой пищевод является как атоничный «мешок» и может привести к бронхолегочным и другим осложнения.

 

7. Какой рентгенологический признак не характерен для ахалазии кардии

а) расширение диаметра и изменение формы грудного отдела

б) сужение терминального отдела в виде «мышиного хвоста»

в) задержка контраста над кардией

г) изменение размеров газового пузыря желудка

д) эксцентричное сужение пищевода

            Эталон ответа. Правильный ответ – д. Эксцентричное сужение пищевода характерно после его химического ожога.

 

8. После ушивании перфорации пищевода в его нижней трети необходимо…

а) голод 7 дней, парентеральное питание

б) разрешают только жидкую пищу

в) назогастральный зонд для кормления

г) гастростомия

д) еюностомия

            Эталон ответа. Правильный ответ – д. Для выключения пищевода из пищеварения и обеспечения энтерального питания при этом наиболее целесообразна еюностомия. Гастростомия не целесообразна из-за возможности гастро-эзофагеального рефлюкса.

 

           

9. Какой клинический признак не характерен для недостаточности кардии…

а) боль в подложечной области

б) изжога-чувство жжения за грудиной у мечевидного отростка

в) симптом «шнурков»

г) парадоксальная дисфагия

д) регургитацией желудочного содержимого

Эталон ответа. Правильный ответ – г. Парадоксальная дисфагия (твердая пища проходит свободно, а жидкая - задерживается) характерна для ахалазии кардии.

 

10. Какой рентгенологический признак не характерен для рака пищевода…

 

а) неровность контуров пищевода

б) обрыв складок слизистой оболочки

в) дефект наполнения

г) длительная задержка контраста в пищеводе

д) изъеденность контуров пищевода

Эталон ответа. Правильный ответ – г. Длительная задержка контраста в пищеводе характерен для ахалазии кардии, при которой нарушена функция раскрытия кардии.

.

 

ОТВЕТЫ

 

                                    1 – Д                                       6 - Д

                                    2 – Б                                       7 - Д

                                    3 -  А                                       8 - Д

                                    4 – Б                                       9-   Г

                                    5 – Г                                       10 - Г

 

 

ЛИТЕРАТУРА

 

 

26. Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии пищевода. Сборник научных трудов – Иркутск, 1985.

27. Василенко В.Х., Суворова Т.А., Гребенев А.Л. Ахалазия кардии. М 1976.

28. Галлингер Ю.И., Гаджелло Э.А. Оперативная эндоскопия пищевода. Москва, 1999.

29. Коломийченко М.И. Реконструктивная хирургия пищевода. Киев, 1967.

30. Кузин М.И Хирургические болезни. Москва, 1986.

31. Литманн И. Оперативная хирургия. Будапешт, 1982.

32. Оскретков В.И., Ганков В.А. Недостаточность замыкательной функции кардии. Барнаул, 1992.

33. Оскретков В.И., Казарян В.М. Выбор метода лечения больных ахалазией кардии различной стадии. Барнаул, 2000.

34. Рылюк А.Ф. Топографическая анатомия и хирургия органов брюшной полости. Минск, 1995.

35. Савельев В.С. 50 лекции по хирургии Москва, 2003.

36. Тамулевичюте Д.И., Витенас А.М. Болезни пищевода и кардии. Москва, 1986.

37. Шалимов А.А., Саенко В.Ф. Хирургия пищеварительного тракта. Киев 1987.

 

           

 

 

           

           

Наверх страницы

Внимание! Не забудьте ознакомиться с остальными документами данного пользователя!

Соседние файлы в текущем каталоге:

На сайте уже 21970 файлов общим размером 9.9 ГБ.

Наш сайт представляет собой Сервис, где студенты самых различных специальностей могут делиться своей учебой. Для удобства организован онлайн просмотр содержимого самых разных форматов файлов с возможностью их скачивания. У нас можно найти курсовые и лабораторные работы, дипломные работы и диссертации, лекции и шпаргалки, учебники, чертежи, инструкции, пособия и методички - можно найти любые учебные материалы. Наш полезный сервис предназначен прежде всего для помощи студентам в учёбе, ведь разобраться с любым предметом всегда быстрее когда можно посмотреть примеры, ознакомится более углубленно по той или иной теме. Все материалы на сайте представлены для ознакомления и загружены самими пользователями. Учитесь с нами, учитесь на пятерки и становитесь самыми грамотными специалистами своей профессии.

Не нашли нужный документ? Воспользуйтесь поиском по содержимому всех файлов сайта:



Каждый день, проснувшись по утру, заходи на obmendoc.ru

Товарищ, не ленись - делись файлами и новому учись!

Яндекс.Метрика