andrey

Путь к Файлу: /НОВОСИБИРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ / Акушерство / ССЗ при беременности (Ариас).doc

Ознакомиться или скачать весь учебный материал данного пользователя
Скачиваний:   0
Пользователь:   andrey
Добавлен:   17.02.2015
Размер:   111.5 КБ
СКАЧАТЬ

Изменения гемодинамики

Беременность всегда вызывает глубокие изменения функции сердечно сосудистой системы. У женщин, не имеющих болезней сердца, эти довольно резкие изменения сопровождаются незначительными симптомами либо последние отсутствуют. У женщин с измененной сердечно сосудистой системой способность переносить нагрузки, связанные с беременностью и родами, может быть ограниченной, что создает угрозу здоровью матери.

Периферическое сопротивление во время беременности резко снижается Причина такого снижения до конца не выяснена. Возможно, оно связано с комбинированным влиянием ряда фаторов. К ним относятся разрушение трофобластом сосудов эндометрия, что по своему характеру напоминает образование артериовенозных анастомозов, повышенный синтез стероидных гормонов в плаценте и яичниках, приводящим к снижению периферическое сопротивления, а также возможное влияние пролактина. Следствием этого влияния является уменьшение периферического сопротивления на 20-30 % к 21-24 неделе с постепенным возвращением к нормальной величине при доношенной беременности. Аналогичная тенденция наблюдается со стороны артериального давления; оно снижается к концу I триместра, продолжает падать на протяжении всего II триместра, после чего нередко начинает повышаться до уровня, зарегистрированного до наступления беременности. Снижение диастолического давления по степени превосходит таковое систолическое, приводя к более выраженному пульсовому давлению.

Частично в результате снижения периферического сопротивления во время беременности происходит увеличение сердечного выброса; достигающего максимума приблизительно к 20 нед. Оно начинается, вероятно, уже к 10-й неделе беременности и продолжается вплоть до родоразрешения. Максимальное увеличение выброса (приблизительно 30—50 %) достигается за счет возросшее ударного объема в ранние сроки беременности и повышенной частоты сердечных сокращений по мере ее развития.

Важным для характеристики гемодинамики при беременности является положение матери. С прогрессированием беременности и ростом матки данные, полученные у женщины, находящейся в положении на спине или сидя, в большей степени отражают влияние сдавления нижней полой вены маткой, способного привести к уменьшению сердечного выброса при доношенной беременности приблизительно на 30%. При снижении сосудистого сопротивления и увеличении сердечного выброса объем крови возрастает примерно на 40-50 %. Повышение объема крови (включая эритроциты и плазму) начинается в ранние сроки беременности. По данным большинства авторов, увеличение объема плазмы превосходит рост количества эритроцитов, что во время беременности приводит к развитию физиологической анемии. Однако последние работы показали, что при достаточном применении препаратов железа снижение содержания гемоглобина не происходи.

Повышенная нагрузка на сердце во время беременности
связана прежде всего с необходимостю нагнетания большего количества крови. Часто сердцу приходится перекачивать кровь сниженной вязкости, обусловленной уменьшением содержания гемоглобина. Потребление кислорода в покое возрастаем, но оно пропорционально меньше по отношению к сердечному выбросу; таким образом, артериовенозный градиент содержания кислорода сокращается, особенно в ранние сроки беременности. Имеются данные, говорящие о том, что сократительная способность миокарда во время беременности возрастает, а после родов уменьшается. Это дало основание некоторым исследователям считать, что на нее оказывают прямое влияние гормональные сдвиги. При беременности двойней изменение частоты сердечных сокращений и ударного объема аналогично наблюдаемому при беременности одним плодом. В то же время при беременности двойней увеличение объема крови и снижение периферического сопротивления больше приблизительно на 20 %.

Физическая нагрузка у беременных является источником дополнительных требований, предъявляемых к сердцу. При заболеваниях сердца она может вызвать значительные изменения в ведении и исходе беременности. При одинаковой физической нагрузке повышенное потребление кислорода и возрастание сердечного выброса, направленные на сохранение низкого артериовенозного градиента содержания кислорода (характерного для беременности), больше выражены у беременных, чем у небеременных женщин. По мере прогрессирования беременности повышение сердечного выброса все больше связано с нарастанием частоты сердечных сокращении, что объясняется снижением способности сердца при беременности увеличивать ударным объем, хотя он на протяжении всей беременности превосходит таковой у небеременных женщин.  В связи с этим при физических нагрузках сердцу более дорогой ценой приходится обеспечивать периферические ткани (и матку) кровью, богатой кислородом. При неспособности сердца справиться с такими требованиями неизбежно развивается относительная тканевая гипоксия.

Роды и послеродовой период

Роды и ранний послеродовой период вызывают совершенно новую цепь изменений сердечно-сосудистой системы матери, нередко заключая в себе особенно высокий риск для беременной с заболеваниями сердца. Во время родов при каждой схватке кровь выталкивается из матки по направлению к сердцу, что приводит к возрастанию сердечного выброса на 15-20 %, сопровождаемому повышением артериального давления и рефлекторным снижением частоты сердечных сокращений. Между схватками гемодинамика больше зависит от обезболивания, чем от каких-либо других факторов. У женщин, испытывающих боль или страх, наблюдается прогрессирующее увеличение сердечного выброса приблизительно на 40 % по сравнению с таковым при поздних сроках беременности. При постоянной эпидуральной анестезии увеличения сердечного выброса в интервалах между схватками не отмечается. Величина сердечного выброса во время родов, как и в поздние сроки беременности, связана с положением матери, поскольку беременная матка значительно нарушает венозный отток к сердцу. Все гемодинамические изменения во время родов менее выражены при положении женщины на боку. Применение во II периоде родов приема Вальсальвы для ускорения родоразрешения приводит к временному, но существенному снижению возврата венозной крови, а также к рефлекторной брадикардии. Каждое из этих изменений способствует уменьшению сердечного выброса, что может быть критическим для беременной с заболеванием сердца.

Сразу после рождения плода благодаря резкому выключению маточно-плацентарного кровотока и устранению сдавления нижней полой вены наблюдается быстрое возрастание объема циркулирующей крови, что вызывает повышение сердечного выброса и рефлекторную брадикардию. Такие изменения происходят независимо от обезболивания, но являются кратковременными и возвращаются к исходному уровню через 1-2 нед. после родов. Обычная кровопотеря, происходящая у матери в процессе родов (около 600 мл в первый час после родов), является фактором, снижающим степень нарастания объема крови и сердечного выброса. Кровопотеря, значительно превышающая этот объем, приводит к дополнительным нарушениям гемодинамики. Изменения функции сердечно-сосудистой системы, связанные с кесаревым сечением, обусловлены (по крайней мере, частично) действием анестезирующих средств и лекарственных препаратов, применяемых при операции.

Изменения результатов исследования сердца

Многие изменения сердечно-сосудистой системы, происходящие во время нормальной беременности, проявляются симптомами и признаками, которые могут быть приняты за заболевание сердца. Наиболее часто при нормально протекающей беременности женщины жалуются на одышку (вследствие гипервентиляции и усиленной работы во время дыхания) и отеки (связанные с нарушением возврата крови, обусловленного беременной маткой). Частота пульса и дыхания чаще всего повышена; сердечный толчок может быть более разлитым, яремная вена - расширенной. Точка максимального сердечного толчка обычно смещена латерально, поскольку поднятая диафрагма придает сердцу более горизонтальное положение. Тоны сердца более выражены, второй тон в некоторых случаях пальпируетсяя над областью легких.

Диастолические шумы обычно указывают на органическое поражение сердца с единственным исключением, встречающимся у отдельных лиц, у которых последующая вибрация выраженного S3 может быть принята за шум. Шумы, сопровождавшие имеющуюся аортальную недостаточность или регургитацию митрального клапана, во время беременности могут исчезнуть, что, вероятно, является следствием выраженного снижения периферического сопротивления. Постоянный рокочущий звук в области яремной вены или грудной клетки - следствие высокого сердечного выброса. Такой звук в области яремной вены прекращается при надавливании на нее, а в области грудной клетки - при непосредственном сдавливании руки, в сосудах которой он прослушивается. При исследовании легких у беременных женщин обычно видно более высокое положение диафрагмы, у основания часто прослушиваются рассеянные шумы, вызванные образованием ателектазов. Все это связано с ростом матки и оттеснением кверху вышележащих органов.

Изменения ЭКГ

                Часто наблюдается более высокая и повернутая позиция сердца. Отмечается сдвиг оси влево,  а нередко также зубец Q и инвертированный Т в 3 стандартном отведении. Однако Q не должен определяться в аVF, а изменения в 3 отведении должны исчезать при глубоком вдохе.

При беременности возможно появление предсердных и желудочковых экстрасистол, бигеминий и пароксизмальной предсердной тахикардии при отсутствии органических заболеваний сердца. Эти аритмии обычно исчезают самостоятельно и не требуют лечения.

                При отсутствии поражения сердца могут наблюдаться временные изменения зубца Т и сегмента ST как при ИБС. При нормальной беременности может замедлять предсердно-желудочковая проводимость с появлением периодов Венкебаха.

 

Основные положения ведения беременных с заболеваниями сердца

                Функциональная классификация Нью-Йоркской ассоциации кардиологов

Класс 1 – заболевание протекает бессимптомно

Класс 2 - симптомы проявляются при тяжелой физической нагрузке

Класс 3 – симптомы появляются  при легкой физической нагрузке

Класс 4 – симптомы заболевания имеются в покое.

                Контроль за физической нагрузкой

                Больным, относящимся к классу 3 или 4, обычно показано соблюдение строгого постельного режима на протяжении всей беременности. Беременные должны избегать эмоционального напряжения, поскольку только один этот фактор иногда может обусловить декомпенсацию. С этой целью показаны седативные средства.

                В течение всей беременности следует носить хорошо подобранные специальные чулки и пояс для улучшения венозного оттока и уменьшения венозного застоя, который может привести к флеботромбозу.

                Борьба с анемией

                Анемия повышает нагрузку на сердце. Рекомендуется назначение препаратов основного железа по 0,06 г с фолиевой кислотой 0,2-0,4 мг в сутки.

                Диета

                Большинство авторов рекомендуют ограничить потребление соли до 2 г в день, чтобы избежать избыточного нарастания внутрисосудистого объема. При соблюдении такой диеты в регулярном применении мочегонных нуждаются лишь немногие беременные.

                Ожирение также создает дополнительную нагрузку на сердце. При ограничении подвижности требуется значительное уменьшение поступления энергетических ресурсов с пищей, однако количество белка должно составлять 80-100 г в сутки. Имеются рекомендации о том, что женщины с  заболеванием сердца не должны прибавлять за беременность более 6,8 кг.

                Профилактика инфекции

                Она необходима по нескольким причинам:

- повышение температуры тела приводит к увеличению рабочей нагрузки на сердце

- у женщин с поражением клапанов бактериемия чревата развитием эндокардита с возможными деструктивными поражениями в последующем.

В связи с этим беременным с заболеваниями сердца должны избегать пребывания в помещениях с большим количеством людей, а также контакта с больными ОРЗ. Они также должны своевременно получать противогриппозную вакцину.

Беременным с искусственными клапанами сердца или с тяжелыми клапанными поражениями должна проводиться постоянная антибиотикопрофилактика.

При появлении любых признаков инфекции, особенно ОРЗ или инфекции мочевыводящих путей, беременная должна немедленно сообщить об этом врачу. Нужно принять все меры предосторожности и начать применение антибиотиков. Если  пациентка в это время принимает антибиотики, необходимо сменить схему. Следует помнить, что у беременных с заболеванием сердца риск развития молниеносной бактериальной инфекции с возможными тяжелыми деструктивными последствиями намного выше опасности, связанной с профилактическим назначением антибиотиков. Такие микробные инфекции, как пневмония и пиелонефрит, требуют немедленной госпитализации и лечения в/в введением больших доз антибиотиков.

При постановке диагноза ИЭ требуется длительное парентеральное применение больших доз антибиотиков, как и у небеременных.

 

Сердечная недостаточность

Поскольку обычным проявлением СН у беременных бывает отек легких, им необходимо частое проведение мониторного наблюдения для выявления признаков застоя крови в легких с помощью регулярного определения ЖЕЛ. Последний является простым, легко выполнимым и неинвазивным методом измерения растяжимости легких.

Беременные должны избегать стрессорных воздействий, физических нагрузок (постельный режим), ограничивать потребление соли и высококалорийных продуктов. Если эти меры не предупреждают застоя в легких (быстрое увеличение массы тела, одышка, тахикардия, уменьшение ЖЕЛ), показаны СГ с контролем уровня калия в сыворотке крови. Мочегонные во время беременности следует использовать с осторожностью. Бензотиадиазины могут привести к повреждению печени, тромбоцитопении и нейтропении у новорожденного, особенно при из использовании в конце беременности. При небольшой одышке и небольших отеках результата обычно удается добиться без мочегонных (режим, диета, СГ в небольших дозах).

 

Применение антикоагулянтов

                Кумарины с молекулярной массой около 1000 легко проникают через плаценту, тогда как гепарин (Мr=20000) не обладает таким свойством. Назначение кумариновых производных в 1 триместре сопровождается развитие ВРП; при из назначении только во 2 или 3 триместрах могут появиться значительные кровотечения у плода или из плаценты, а пороки развития встречают редко. Родя для плода, подвергшегося действию антикоагулянтов, представляют определенную опасность.

Гепарин тоже имеет свои недостатки, хотя не обладает тератогенным действием. При его применении частота осложнений у матери выше, смертность от кровотечения или при неудачном лечении отмечается чаще, чем при использовании кумаринов. У плода отмечен более высокий риск, связанный с недоношенностью или мертворождением, которые могут быть следствием влияния основного заболевания матери и не иметь отношения к лечению антикоагулянтами.

Исследований, сопоставляющих эффекты гепарина и кумаринов, не существует. Наиболее часто применяется следующая схема лечения. Важна ранняя диагностика беременности для этих женщин. Как только диагноз беременности поставлен, женщину следует госпитализировать и начать постоянное введение гепарина вместо кумаринов. Лечение гепарином продолжить в течение 1 триместра или по меньшей мере в течение 9 недель, после чего перейти на кумарины. За 3-4 недели до родов пациентку следует повторно госпитализировать и приступить к лечению гепарином, чтобы побочное действие кумаринов не сказалось на ребенке.

Ввиду наличия высокого риска ЗВУР и плацентарной недостаточности необходимо регулярно и часто определять ВДМ и проводить УЗИ. После 32 недель следует еженедельно проводить НСТ или ОКТ с целью выявления высокого риска развития дистресса или внутриутробной гибели плода.

 

Роды и послеродовый период

Снятие боли оказывает благоприятное действие на рожениц, потому что оно уменьшает гемодинамические нарушения во время родов. Проведение НЛА в небольших дозах не влияет на гемодинамику или оказывает незначительное действие. Проведение ПЭА противопоказано беременным, получившим полную антикоагулянтную терапию, но этот вид обезболивания является идеальным при заболеваниях сердца в связи с тем, что во время родов и в критический период непосредственно после них гемодинамика остается стабильной при условии соблюдения мер для предупреждения развития гипотензии. Путем задержки некоторого объема крови в нижних конечностях можно избежать внезапного (а в отдельных случаях катастрофического) увеличения оттока венозной крови сразу после родов и добиться постепенного перехода к нормальной гемодинамике.

Следует осторожно применять окситоцин в/в быстро, т.к. это может снизить АД. Алкалоиды спорынью, напротив, способны вызвать значительную гипертензию, в связи с чем из надо применять с осторожностью или вовсе не использовать.

Больным с поражением сердца при предстоящих родах требуется применение антибиотиков широкого спектра.

Роды должны заканчиваться путем наложения акушерских щипцов. Почти у всех беременных с заболеванием сердца следует исключить применение приема Вальсальвы, т.к. это сопровождается сдавлением нижней полой вены и ваготоническими реакциями. Роды рекомендуется проводить в положении матери лежа на боку с выпрямленными ногами.

Сразу после родов отмечается значительное увеличение оттока венозной крови. У женщин из классов 3 и 4 это может вызвать молниеносное развитие застойной СН. При вероятности такого осложнения профилактически можно проводить роды в положении сидя (ноги опущены вниз), в условиях ПЭА, применять жгуты.

 

Первичная легочная гипертензия

Она характеризуется высоким сопротивлением легочных сосудов и нормальным давлением “заклинивания”, что указывает на затруднение легочного кровотока проксимальнее легочных капилляров. Результатом этого являются уменьшение (возможно, постоянное) сердечного выброса и гипертрофия правого желудочка. Очевидно, что такое состояние не позволяет организму быстро реагировать на возросшую нагрузку при беременности (повышенный объем крови, увеличенный сердечный выброс и уменьшенный отток венозной крови). У женщин во время беременности часто наблюдаются одышка, боли в груди и глубокие обмороки. По данным литературы, материнская смертность при этом достигает 53%. Смерть чаще всего наступает в результате острой сосудистой (а не правожелудочковой) недостаточности. У ряда больных кровяное давление в легочной артерии служит показателем прогноза; таким больным необходимо строго ограничивать физическую нагрузку при беременности, поскольку с увеличением кровотока через сосудистую систему легких возрастает и давление в легочной артерии Критическим моментом в ведении больных является ранний послеродовой период в связи с внезапным увеличением притока венозной крови. Имеются данные, указывающие на повышенный риск тромбоэмболии легочной артерии, и рекомендации проводить в ранний послеродовой период лечение полными дозами антикоагулянгных препаратов.

Большинство авторов считают, что риск, связанный с беременностью у женщин с подтвержденной легочной гипертензией, слишком велик; им следует настойчиво рекомендовать не иметь беременности. Больным с большим сроком беременности необходимо предложить ее прерывание по жизненным показаниям.

 

Врожденные пороки сердца

 

Синдром Эйзенменгера

Синдром Эйзенменгера представляет собой сочетание наличия шунта справа налево пли в обоих направлениях с легочной гипертензией и возникшим в результате этого центральным цианозом. Шунт может быть аортолегочным, предсердным или желудочковым; сопротивление легочных сосудов часто соответствует сопротивлению сосудов большого круга кровообращения.

Как и при первичной легочной гипертензии, прогноз зависит от степени ее выраженности, а не от функционального состояния больных. У женщины с выраженным дефектом перегородки или незаращением боталлого протока следует измерить кровяное давление в легочной артерии. Это обусловлено тем, что даже при отсутствии симптомов вне беременности может возникнуть высокий риск в процессе развития наступившей беременности.

Любое повышение легочного давления или уменьшение сопротивления сосудов большого круга приводит к возрастанию шунтирования справа налево в обход легких и к снижению насыщения крови кислородом. Во время беременности общее периферическое сопротивление сосудов падает, сопротивление легочных сосудов не снижается. В результате появляется тенденция к увеличению шунтирования справа налево. Роды и послеродовой период с внезапными и резкими изменениями гемодинамики и возможной значительной кровопотерей являются наиболее критическим моментом. Вероятность внезапной гибели плода или смерти матери вполне реальна, поскольку больные не способны адаптироваться к изменениям гемодинамики.

Более половины женщин с синдромом Эйзенменгера умирают во время беременности или в связи с ней. У женщин, успешно перенесших беременность, при последующей риск не уменьшается. Поэтому беременность противопоказана даже тем женщинам, которые остались живы после одной или нескольких беременностей. Некоторые авторы уверены, что в патогенезе внезапной смерти больных наиболее важным фактором является обусловленное беременностью повышение свертываемости крови. Эта идея подкрепляется выявлением при аутопсии диссеминированных микротромбов в сосудистой системе легких, приводящих к увеличенному шунтированию справа налево. В связи с этим многие авторы рекомендуют профилактическое применение антикоагулянтов, а некоторые считают необходимым их назначение как во II триместре беременности, так и в послеродовом периоде. Более высокая смертность отмечается среди женщин, перенесших кесарево сечение.

Перинатальная смертность - 28,3%.

Клиническое ведение больных начинается с совета не иметь беременность и убеждения в необходимости стерилизации по жизненным покаяниям. Первоочередной задачей ведения в ранние сроки беременности является ее прерывание даже при хороших акушерских данных. Женщины, отказывающиеся от стерилизации или прерывания беременности, должны знать о том, что угроза гибели во время беременности для них составляет 25 - 33%.

При решении сохранить беременность следует выполнить ряд рекомендаций.

1. Госпитализация, если не на весь период беременности, то, по меньшей мере, с 20 нед. до окончания 2-й недели после родов.

2. Применение антикоагулянтов со II триместра беременности до двух суток после родов.

3. Постельный режим и по возможности наиболее частое лечебное применение кислорода.

4. Подкрепление состояния ССС перед предстоящими родами назначением соответствующей диеты и лекарственных средств.

5. Роты через естественные пути, когда это только возможно;  наложение акушерских щипцов, если оно не принесет вреда.

6. Мониторное наблюдение с использованием катетера Сван-Ганца или путем частого определения газов крови в процессе родов и в ранний послеродовой период.

7. Эпидуральная анестезия для обеспечения стабильного состояния гемодинамики во время родов; при этом следует соблюдать большую осторожность, чтобы не допустить внезапного или значительного падения артериального давления.

 

Незаращение артериального протока и дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородок

Встречаются относительно часто и хорошо переносятся больными. Нередко в случае значительных нарушении гемодинамики проводится их коррекция хирургическим путем еще до достижении девочкой детородного возраста. Если это имело место и женщина относится к классу I, то у нее имеется большая вероятность выносить беременность без осложнений. Такие больные нуждаются в профилактическом назначении антибиотиков и внимательном наблюдении, но во время беременности они обычно чувствуют себя хорошо.

При нормальном давлении в легочной артерии у большинства женщин отмечается удовлетворительное состояние. У неоперированных больных любое указание в анамнезе на цианоз или повышенное давление в легочной артерии означает, что имеющийся у них синдром Эйзенменгера является фактором высокого риска. Следует помнить об одном потенциально опасном осложнении у женщин с некорригированным дефектом, которое состоит в появлении внезапного обратного тока крови черези дефект, что приводит к шунтированию справа налево и возникновению цианоза. Шунтирование наиболее часто наблюдается в ранний послеродовой период в результате значительной кровопотери или может появиться после разрешения нелеченной гипертензии при позднем токсикозе. Оба состояния обусловливают внезапное падение системного артериального давления. Причиной образования угрожающего жизни шунта могут быть эмболия легочной артерии и развившаяся вследствие этого легочная гипертензия. В большинстве случаев развитие указанных осложнений можно предупредить внимательным наблюдением больных врачом-акушером, проведением немедленного переливания крови при необходимости. Беременные с некорригированными дефектами должны получать профилактическое лечение антибиотиками до и после родов.

У некоторых женщин с бессимптомным течением порока во время беременности развивается застойная сердечная недостаточность. Если нет легочной гипертензии, то при отсутствии эффекта медикаментозной терапии наилучший результат дает закрытие дефектов хирургическим путем. В литературе имеется много сообщений об успешном проведении таких операций во время беременности.

Тетрада Фалло

Тетрада Фалло составляет примерно 14,5% врожденных пороков сердца. Для нее характерно сочетание смещения аорты вправо, стеноза легочной артерии, дефекта межжелудочковой перегородки и вторично развивающейся гипертрофии правого желудочка. У большинства неоперированных больных развивается тяжелый стеноз легочной артерии с повышением давления в правом желудочке и последующим шунтированием справа налево. У таких больных могут наблюдаться цианоз, «барабанные палочки», глубокие обмороки и даже судороги.

Хотя в литераторе имеются сообщения о хорошем исходе беременности, в этой группе больных отмечаются высокая перинатальная и материнская смертность. Такие опасные для жизни осложнения, как сердечная недостаточность и увеличенное шунтирования справа налево, которые встречаются при тетраде Фалло, наиболее часто развиваются во время беременности. В связи с тем что отток крови в легких остается неизмененным, общее периферическое сопротивление сосудов уменьшается, шунтирование справа налево увеличивается. Это приводит к глубоким обморокам, возрастанию величины гематокрита выше 60%, насыщению артериальной крови кислородом менее чем на 80% и повышению давления в правом желудочке выше 120 мм рт.ст. ранний послеродовый период представляет собой критическое время для матери, поскольку в связи с кровопотерей и снижением системного АД возрастает шунтирование справа налево.

Таким женщинам может принести пользу метод ведения, используемый у больных с синдромом Эйзенменгера, включая длительную госпитализацию и мониторное наблюдение с помощью катетера Сван-Ганца во время родов. О применении антикоагулянтов в этой группе больных сообщения в литературе отсутствуют. Однако в связи с возникновением у них тромбоэмболического синдрома назначение антикоагулянтов в поздние сроки беременности и в послеродовой период, по-видимому, целесообразно. Профилактическое лечение антибиотиками является обязательным.

После операции рекомендуется по крайней мере в течение года не иметь беременности.

 

Синдром Марфана

Наиболее важное клиническое нарушение при этом синдроме – разрыв нормальных эластиновых  волокон в средней оболочке восходящей части аорты, характеризуемый как гигантоклеточный аортит. Эта аномалия является фактором, предрасполагающим к тяжелой регургитации и/или расслаивающей аневризме аорты. Изменения в восходящем отделе аорты обусловливают высокий риск для женщин с синдромом Марфана, поскольку беременность вызывает дополнительные структурные изменения в мышечной оболочке аорты, еще более истончающие сосуд. Такие изменения в сочетании с возросшими сердечным выбросом и пульсовым давлением очень часто приводят к разрыву аорты. Выживание больных является скорее исключением, чем правилом.

Ввиду высокого риска для матери беременность при синдроме Марфана противопоказана. Ведение беременности и родов у больных, отказавшихся от аборта, осуществляется по вышеописанной схеме. Рекомендуется лечение анаприлином для снижения возрастания сердечного выброса и пульсового давления. В таких случаях польза от анаприлина превышает связанную с ним опасность.

 

Коарктация аорты

При неосложненной коарктации беременность для матери считается относительно безопасной, для плода она представляет повышенный риск (риск его гибели составляет 3%). Риск для матери возрастаем в тех случаях, когда наряду с коарктацией имеется еще какой-либо значительный сопутствующий дефект ССС, чаще всего двухстворчатый аортальный клапан. В этом случае материнская смертность достигает 20%.

При наличии коарктации аорты и двухстворчатого аортального клапана наблюдаются затруднения тока крови через аорту во время систолы и регургитация через недостаточный клапан во время диастолы. Сердечный выброс и пульсовое давление во время беременности увеличиваются, в связи с чем левый желудочек должен работать с постоянно возрастающей нагрузкой. Во время беременности в медии аорты происходят определенные биохимические изменения, которые могут стать причиной ее расслаивания.

Как правило, беременность протекает удовлетворительно, но в ряде случаев показано срочное хирургическое устранение дефекта (ранние признаки расслаивания, аневризма или подъем АД выше 200).

 

Аномалия Эбштейна

Представляет собой смещение створок трикуспидального клапана в полость правого желудочка, сопровождающееся увеличением правого предсердия и уменьшением правого желудочка; дефект межпредсердной перегородки и регургитация крови через трикуспидальный клапан. При большой регургитации может  возникнуть шунтирование через дефект в межпредсердной перегородке, что приводит к шунтированию справа налево, цианозу и появлению симптомов хронической гипоксии. Смертность превышает 50% в 20-летнему возрасту. Причиной летальных исходов случат аритмии или застойная СН.операция по перемещению трикуспидального клапана и закрытию дефекта может существенно улучшить состояние больных, но риск развития опасных для жизни аритмий сохраняется.

                Во время беременности измененный правый желудочек не способен справиться с возросшей нагрузкой, что приводит к увеличению регургитации через трикуспидальный клапан и к шунтированию справа налево. Существует и риск возникновения ИЭ и парадоксальной эмболии сосудов мозга через дефект в межпредсердной перегородке. Беременность сопровождается высокой антенатальной смертностью, риск высок и для матери. После хирургической коррекции порока беременность может пройти без осложнений.

 

Врожденная блокада сердца

Редкое заболеваний неизвестной этиологии, возможно, связано с эндомиокардиальным фиброзом. У большинства больных отмечается адекватный ритм сердечных сокращений и беременность проходит без осложнений. Однако возможно развитие глубоких обмороков, синдрома Морганьи-Адамса-Стокса и СН. При появление симптомов показана имплантация искусственного водителя ритма, что позволяет легче перенести роды.

 

1СХ

'" ', нороз с пос к

сердца

составляли наибольшу 'ечающихся во время береме! о таете”, стойкое снижение^? "слецни,, и в настоящее врем сре^ботезней сердца уТер " "'асст. поражения клапано. нем яи,п .ентности стрепто зма хозяина В результат, Ю СНИЗИ 10^ь число беременна

зма традиционно основывалась юженных Лопсз К ним прежде рит хорея по и<о/кные узелки, 1 (бо (ьшие критерии) Малые температуры те та, артралгию, не и лабораторные показатели ;го ботылого и двух малых кри зрждение диагноза ревматизма ущсственным уменьшением тя грогое стеюванне данным кри

3 1СШПО 3 )бо 1СВаНИЯ ВО МНОГИХ

енных перенесших ревматиче аких упоминаний о предшест а легкая респираторная инфек ют что появ (сние “систотиче !а инфекцией вызванной гемо ы А казывает на высокую окардита таже при отсутствии Прис изитснно у половины )щее течение заболевания, при орная атака происходит в бли вмокардит ооычно развивается ая постспющая сопряжена с ния сердца и клапанов наиболее часто наблюдается аортальный клапан поражает-г ауск}льтации у 22% больных регургитации митрального кла-теноз митрального клапана у ргитации Отнако с возрастом признаки стеноза митрального кого поражения сердца у жен-)гитация чеоез аортальный кла-спа шп ни ) о процесса может нора/\е!п \ I ( тана рсгурги-я разв 1тпя стеноза аортального

Приобретенные пороки сердца

 

Первая ревматическая атака редко наблюдается во время беременности. Наступившая беременность может замаскировать некоторые симптомы этого заболевания. Имеются данные, свидетельствующие о том, что беременность может повышать наклонность к рецидивированию хореи, но такое мнение спорно. При наличии хореи во время беременности требуется внимательное наблюдение, поскольку в тяжелых случаях возможны самопроизвольные аборты, преждевременные роды внутриутробная гибель плода, повышение температуры тела у матери, СН и смертельные исходы.

Наиболее частым и, разумеется, самым важным ревматическим поражением, наблюдаемым во время беременности, является митральный стеноз. Функциональная обструкция усугубляется в связи с увеличением объема крови при беременности. Кроме того, ток крови из предсердия в желудочки происходит только во время диастолы. Тенденция к застою в легких усиливается во время беременности, так как возросшая базальная частота сердечных сокращений приводит к уменьшению относительного отношения продолжительности диастолы к систоле. Любой фактор повышающий сердечный выброс или частоту сердечных сокращений, еще больше осложняет ситуацию. Как только давление в легочных капиллярах превышает 25 мм рт. ст., оно превосходит и противодействующие силы – коллоидно-осмотическое давление и растяжимость легочной ткани. В результате этого начинается транссудация жидкости в полость и стенки альвеол, что привозит к образованию отека легких. Таким путем во время беременности может развиться отек легких у женщин с митральным стенозом относящихся к классу А, у которых до наступления беременности это заболевание протекало бессимптомно.

Необходимо добиться максимального уменьшения сердечного выброса. Применение дигоксина может способствовать предупреждению тахикардии, которая в подобных случаях опасна для жизни. Важными аспектами успешного ведения больных в послеродовой период являются применение эпидуральной анестезии максимальное сокращение продолжительности второго периода родов и роды в положении Симса.

Плановая операция на сердце, являясь лучшим методом вне беременности, при безуспешном медикаментозном лечении может быть произведена по жизненным показаниям. Показанием к хирургическому вмешательству у женщин, отказавшихся от прерывания беременности, является кровохарканье или повторный отек легких, не поддающиеся медикаментозной терапии. Хотя эффект оперативного вмешательства может оказаться лишь временным и возможно развитие застоя в легких при данной или следующей беременности, операция может проводиться многократно с хорошими результатами как для здоровья матери, так и для состояния плода. В идеальном случае вальвулотомию производят (если это возможно) в наиболее ранние сроки беременности; операцию не рекомендуется выполнять позже 16 недели беременности.

Изолированная митральная регургитация - расстройство, обусловленное влиянием увеличенного объема крови как на левое предсердие, так и на желудочек. При отсутствии симптомов застойной сердечной недостаточности, которая обычно наблюдается у женщин, уже вышедших из детородного возраста, при расширении полости предсердия давление в легочных капиллярах не повышается. Хотя у этих женщин имеется опасность развития эндокардита, суправентрикулярнон тахикардии или эмболии легочной артерии, у них, как правило, не отмечается выраженного застоя или отека легких. В большинстве случаев беременность у них протекает без осложнений.

Аортальная регургитация проявляется в повышенной нагрузке на левый желудочек вследствие увеличения объема крови и обычно не приводит к серьезным осложнениям во время беременности. Хотя увеличение объема крови требует усиленной работы желудочка, появление физиологической тахикардии и связанного с этим уменьшения диастолы сокращает время для обратного тока крови. Кроме того, у таких больных застойная сердечная недостаточность чаще всего развивается уже далеко за пределами детородного возраста, хотя ее симптомы могли наблюдаться во время беременности.

Аортальный стеноз является нарушением, при котором ограничивается ток крови из левого желудочка в аорту. Увеличение объема крови и сердечного выброса у беременных приводит к повышению артериального систолического давления. Тем не менее, женщины с аортальным стенозом, но без одновременного митрального стеноза и даже с тяжелыми проявлениями хорошо переносят беременность. Такие симптомы, как стенокардия, глубокие обмороки и застойная сердечная недостаточность, обычно появляются уже в поздние сроки течения болезни.

Поражение трехстворчатого клапана не встречается без одновременного митрального или аортального порока. Клиническая картина обусловлена преимущественным нарушением функции клапанов левых отделов сердца.

 

Поражение сердца в перипартальном периоде

Это заболевание диагностируется на основании критериев, предложенных Demakis и Rahimtoola: 1) развитие поражения сердца в последний месяц беременности или в пределах первых 5 мес. после родов; 2) отсутствие четкой причины, обусловившей развитие сердечной недостаточности; 3) отсутствие каких-либо признаков заболевания сердца вплоть до последнего месяца беременности. Частота поражения варьирует от 1:1300 до 1:4000 беременностей.

Этиология и патогенез заболевания точно не установлены, несмотря на проводившиеся серьезные исследования. Большинство женщин с подобным диагнозом были многорожавшими. Большой процент составляли матери в возрасте старше 30 лет. По сравнению с другими группами беременных у этих женщин токсикоз и беременность двойней отмечались соответственно в 5 и 7 раз чаще. Развитие заболевания более чем в 80% случаев отмечено в первые 3 месяца после родов и лишь в 7% —в последний месяц беременности.

Симптомы этою заболевания не отличаются от наблюдаемых при тяжелой форме застойной сердечной недостаточности. К ним относятся одышка, ортопноэ, отеки, увеличенная печень, желудочковый ритм галопа и кардиомегалия. При впервые развившейся сердечной недостаточности эффективно обычное медикаментозное лечение. Дальнейший прогноз зависит от того, насколько скоро у больной нормализуются размеры сердца. Хороший прогноз отмечается при нормализации размеров сердца через 6 месяцев после начала заболевания. Такие больные переносят последующие беременности обычно без каких-либо осложнений или только с временным ухудшением функциональных показателей работы сердца. При сохранении кардиомегалии после 6-месячного срока прогноз довольно плохой. В данном случае у большинства больных повторно отмечается развитие сердечной недостаточности и часто последующие беременности протекают со стойким нарушением функции сердца. Смерть происходит обычно в результате застойной сердечной недостаточности, часто в связи с наступлением следующей беременности, а также вследствие эмболии легочной артерии или аритмии.

Диагноз перипартальной кардиомиопатии можно поставить, лишь путем исключения, после того, как будут отвергнуты все другие возможные причины заболевания. Дифференциальный диагноз необходимо проводить с сердечной недостаточностью при болезнях сердца, связанных с гипертензией, гестозом, кардиомиопатией алиментарного генеза, тромбоэмболией, перикардитом, опухолью сердца, ранней ИБС, легочной гипертензией, связанной с облитерацией сосудов.

Для исключения вирусной природы заболевания следует провести серологические исследования и посев каловых масс на культуру возбудителей. Необходимо также обследование для выявления таких специфических вирусов, как ЕСНО - штаммы 9 и 30, вирус гриппа А  и коксаки В.

Как только диагноз будет поставлен, начинают медикаментозное течение, которое обычно проводится при застойной сердечной недостаточности Поскольку у больных имеется высокий риск эмболии как легочной артерии, так и сосудов большого круга кровообращения, рекомендуется терапия антикоагулянтами в течение всего периода, пока сохраняется кардиомегалия Многие авторы считают целесообразным применение малых доз гепарина в виде подкожных инъекций, если только у больных нет признаков бывшей или наблюдаемой в настоящее время тромбоэмболии. Во время беременности (в отличие от послеродового периода) требуется специализованный план лечения антикоагулянтами. Поскольку данный синдром появляется поздно, в 3 триместре беременности (если это происходит до родов), родовозбуждение обычно не вызывает значительного ухудшения состояния плода и исхода беременности. Роды и послеродовой период следует вести, как это было описано выше.

 

Искусственные клапаны сердца во время беременности

Беременность обусловливает для матери повышенный риск развития тромбоэмболического синдрома.

Женщины с искусственным аортальным клапаном гораздо лучше справляются с повышенной нагрузкой, связанной с беременностью, чем больные с искусственным митральным клапаном или сразу с двумя - аортальным и митральным. Это объясняется тем, что аортальный клапан не препятствует происходящему во время беременности увеличению сердечного выброса, тогда как митральный клапан его ограничивает, мешает повышению выброса, которое необходимо во время беременности Поэтому многие авторы считают, что аборт является единственным надежным методом ведения беременности у женщин с искусственным митральным клапаном.

Женщинам с искусственными клапанами, решившими сохранить беременность, лучше всего длительно назначить полные дозы антикоагулянтов, несмотря на сопутствующие трудности и риск. Особую важность имеет профилактическое лечение антибиотиками. У больных с искусственным митральным клапаном сердечный выброс остается постоянным, ввиду чего их следует вести, как больных с митральным стенозом, чтобы избежать перегрузки сердца.

 

 

35!

 

Ишемическая болезнь сердца

Ведение беременных с острым инфарктом миокарда не отличается от такового вне беременности дополнительный риск, связанный с  использованием антикоагулянтов во время беременности превышает пользу от их применения. По прошествии острого периода ведение беременных должно следовать основным этапам, представленным в разделе, посвященном данному вопросу.

Безопасное течение беременности после острого инфаркта миокарда зависит от нескольких факторов. Благоприятными считаются такие: интервал времени не менее 1 года между инфарктом и началом беременности, молодой “акушерский возраст” женщины, небольшое увеличение размеров сердца, отсутствие симптомов стенокардии и достаточно большой срок после прекращения приема контрацептивных препаратов. Кроме того, рекомендуется полное обследование, включая коронарную артериографию, прежде чем окончательно решить вопрос о целесообразности беременности

Было показано, что у женщин, у которых во время беременности отмечалась стенокардия напряжения, при отсутствии беременности нет повышенного риска возникновения инфаркта миокарда Применение бета-адреноблокаторов помогает снять некоторые симптомы, однако ведутся споры о возможном влиянии на состояние плода и новорожденного. Считают, что прогноз у этих больных достаточно благоприятный, если соблюдается соответствующий план клинического ведения.

Наверх страницы

Внимание! Не забудьте ознакомиться с остальными документами данного пользователя!

Соседние файлы в текущем каталоге:

На сайте уже 21970 файлов общим размером 9.9 ГБ.

Наш сайт представляет собой Сервис, где студенты самых различных специальностей могут делиться своей учебой. Для удобства организован онлайн просмотр содержимого самых разных форматов файлов с возможностью их скачивания. У нас можно найти курсовые и лабораторные работы, дипломные работы и диссертации, лекции и шпаргалки, учебники, чертежи, инструкции, пособия и методички - можно найти любые учебные материалы. Наш полезный сервис предназначен прежде всего для помощи студентам в учёбе, ведь разобраться с любым предметом всегда быстрее когда можно посмотреть примеры, ознакомится более углубленно по той или иной теме. Все материалы на сайте представлены для ознакомления и загружены самими пользователями. Учитесь с нами, учитесь на пятерки и становитесь самыми грамотными специалистами своей профессии.

Не нашли нужный документ? Воспользуйтесь поиском по содержимому всех файлов сайта:



Каждый день, проснувшись по утру, заходи на obmendoc.ru

Товарищ, не ленись - делись файлами и новому учись!

Яндекс.Метрика