andrey

Путь к Файлу: /НОВОСИБИРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ / Акушерство / Переводы / Placentation anomalitis.doc

Ознакомиться или скачать весь учебный материал данного пользователя
Скачиваний:   0
Пользователь:   andrey
Добавлен:   17.02.2015
Размер:   53.5 КБ
СКАЧАТЬ

 

АНОМАЛИИ ПЛАЦЕНТАЦИИ

 

Причины аномалий плацентации можно разделить на 2 группы – материнские и со стороны трофобласта.

Среди материнских причин наиболее часто встречаются дистрофические изменения эндометрия. Это может произойти в результате следующих причин:

- перенесенные острые или хронические воспалительные заболевания матки (эндометрит, метрит)

- персистенция в эндометрии вирусно-бактериальных ассоциаций (обычно бессимптомная)

- внутриматочные вмешательства: искусственные аборты, выскабливания стенок полости матки по другим причинам (например, при дисфункциональных маточных кровотечениях), поздние выкидыши, рубец на матки после кесарева сечения или перфорации по время выскабливания, ручное обследование стенок полости матки.

- аномалии развития матки, генитальный инфантилизм

- миома матки, особенно когда миоматозный узел деформирует полость матки, поскольку над узлом слизистая матки дистрофична, истончена, неполноценна

- нарушение гормонального статуса

Формирование плотного прикрепления происходит в результате рубцовых изменений в спонгиозном слое эндометрия, при этом якорные ворсины прикреплены (как бы спаяны) с рубцовой, склеротической стромой. При истинном вращении плаценты неполноценный эндометрий не в состоянии противостоять протеолитическому потенциалу трофобласта, поэтому трофобласт проникает глубже, чем ему положено; кроме этого, истинное вращение может быть при повышенном протеолитическом потенциале трофобласта.

При предлежании плаценты оплодотворенная яйцеклетка не находит благоприятных условий для нидации в верхних отделах матки, поэтому спускается ниже. Возможна и патология самого плодного яйца – трофобласт обладает низким протеолитическим потенциалом, поэтому не «успевает» закрепиться в нужных отделах матки.

 

Плотное прикрепление плаценты

Placenta  adhaerens

 

            Глубина проникновения ворсин хориона (плаценты) не изменена, однако якорные ворсины излишне крепко прикреплены к строме спонгиозного слоя эндометрия. В этом случае в 3 периоде родов эта связь самостоятельно прерваться не может, плацента не отделяется. Однако разрушить ее легко механическим путем – выполняется операция ручного отделения плаценты и выделения последа.

            Плотное прикрепление плаценты может быть полным – на всей площади плаценты и неполным – на определенном участке.

            Клиника плотного прикрепления плаценты типична. Отсутствуют признаки отделения плаценты в течение 30 минут после рождения ребенка. Если плотное прикрепление плаценты полное, то кровотечения из половых путей нет. При неполном плотном прикреплении плаценты часть сосудов плацентарной площадки зияет, поэтому из половых путей появляется кровотечение.

            Тактика при полном плотном прикреплении плаценты – выжидание 30 минут, затем ручное отделение плаценты и выделение последа. При неполном плотном прикреплении плаценты и наличии кровотечения (когда кровопотеря начинает приближаться к физиологической) данная операция производится до истечения  30 минут.

            Операция ручного отделения плаценты и выделения последа

            Правая рука вводится в матку, а левая через переднюю брюшную стенку фиксирует ее дно. Рука достигает плаценты и находит ее край, затем пилящими движениями ладони проводится отделение плаценты. При плотном прикреплении плаценты она отделяется очень легко. Затем послед рукой выводится из матки. Опорожненная матки сразу сокращается, кровотечение (если оно было) прекращается.

 

Истинное вращение плаценты

 

            Характеризуется проникновением ворсин хориона в мышечный слой матки. По глубине проникновения истинное вращение бывает 3 видов:

- Placenta accreta – ворсины проникают в поверхностные слои миометрия

- Placenta increta – ворсины проникают до серозы (периметрия), но не прорастают его

- Placenta percreta  - ворсины прорастают периметрий, проникая в брюшную полость (кровотечения в брюшную полость не возникает, так как прорастание происходит медленно, и разрушенные сосуды тромбируются)

 

Истинное вращение плаценты может быть полным и неполным.

Клиника истинного вращения плаценты  не отличается от клиники полного плотного прикрепления плаценты. Однако при попытке отделить плаценту при операции ручного отделения плаценты и выделения последа вся плацента или ее отдельные участки не отделяются. Кровотечение усиливается при попытке отделить плаценту, т.к. при этом нарушается целостность миометрия в области плацентарной площадки.

Тактика – хирургическое лечение – гистерэктомия. Операция удаления матки включает ампутацию, когда удаляется тело матки, а шейка оставляется, и экстирпацию – удаление матки полностью. Придатки не удаляются!

 

 

Предлежание плаценты

Placenta praevia

 

Это неправильное прикрепление плаценты в матке, когда плацента расположена в области нижнего маточного сегмента, над внутренним зевом, частично или полностью перекрывая его и находится ниже предлежащей части плода, т.е. на пути рождающегося плода (термин «praеvia» означает «на пути», в данном случае на пути плода).

 

Классификация

 

Различают 3 степени предлежания плаценты:

1) Центральное (placenta praevia centralis) – внутренний зев перекрыт дольками плаценты полностью, поэтому при влагалищном исследовании оболочки не определяются.

2) Боковое (placenta praevia lateralis) – предлежат части одной-двух долек плаценты в пределах зева, при влагалищном исследовании определяются не только дольки плаценты, но и оболочки рядом с ними.

3) Краевое (placenta praevia marginalis) – нижний край плаценты находится у краев внутреннего зева, не заходя на них, а в зеве определяются только плодные оболочки.

Существует более простая классификация, согласно которой центральное предлежание плаценты называют полным (т.к. область внутреннего зева полностью занято плацентой), а боковое и краевое – неполным (т.к. в зев частично занят плацентой).

Различают также переходное состояние – низкую плацентацию, при которой плацента расположена ниже, чем в норме, т.е. в области внутреннего сегмента матки, однако до внутреннего зева ее край не доходит. Вид предлежания можно определить при открытии маточного зева не менее 4 см.

 

            Клиническая картина

 

В клинической картине различают 2 фазы – «немую», когда клиника отсутствует, и «выраженную», когда появляются первые специфические симптомы. Обычно это происходит в конце второго-начале третьего триместра беременности.

При наружном акушерском исследовании можно обнаружить неправильное положение плода, так как плацента изменяет форму полости матки, мешая его продольному расположению. Обычно плод лежит поперечно или косо. При продольном положении плода четвертым приемом Леопольда-Левицкого отмечается высокое стояние предлежащей части, т.к. плацента находится между входом в малый таз и предлежащей частью. Высока частота тазовых предлежаний плода.

При влагалищном исследовании пальпируется губчатая, мягкая ткань, которую можно принять за тазовый конец плода. Следует всегда помнить, что влагалищное исследование может привести к отрыву части плаценты от стенки матки и началу кровотечения, вплоть до профузного!

Первым симптомом предлежания плаценты является обычно кровотечение. Его появление связано с тем, что по мере роста плода происходит развертывание нижнего сегмента матки (увеличение его длины, т.к. нижний сегмент играет роль плодовместилища). Происходит отрыв части ворсин он слизистой матки, и из поврежденных сосудов возникает кровотечение.

Кровотечение имеет ряд особенностей.

1) Обычно возникает ночью, так как ночью преобладает тонус парасимпатической нервной системы.

2) Безболезненное. Причина боли (в т.ч. и при схватках) – повышение внутриматочного давления и ишемия матки в результате этого. Здесь же давление не повышается.

3) Склонно к самостоятельному прекращению (если отслойка небольшая), а также к редививам.

 

В результате гибели части ворсин в нижних отделах и формирования новых ворсин в верхних отделах и в результате растяжения низнего сегмента происходит постепенное перемещение плаценты вверх – миграция плаценты. Наиболее вероятна миграция при локализации плаценты по передней стенке нижнего сегмента, так как она растягивается сильней, чем задняя.

При развитии родовой деятельности, а также в конце беременности (когда структурные изменения шейки матки идут быстро) возникает отрыв большой части ворсин плаценты от стенки матки, и появляется кровотечение, интенсивность которого зависит от площади отслойки.

 

Тактика ведения беременных с предлежанием плаценты

 

            Беременные с предлежанием плаценты должны находиться в услових стационара, поскольку они входят в группу высокого риска по кровотечению.

Со второго триместра при отсутствии миграции плаценты производится госпитализация даже при отсутствии клинических проявлений. В стационаре проводится профилактика невынашивания беременности и фето-плацентарной недостаточности (т.к. при этой патологии функция плаценты страдает). Периодически выполняется УЗИ (оптимально – с использованием вагинального датчика, позволяющего более точно увидеть внутренний зев и расположение нижнего края плаценты), проводится контроль за состоянием плода и миграцией плаценты.

 

При центральном предлежании плаценты способ родоразрешения один – кесарево сечение.

При боковом и краевом предлежании плаценты если кровотечение невыраженное, можно попытаться его остановить. Во-первых, необходимо сделать амниотомию, т.е. вскрыть плодный пузырь. Предлежащая часть плода после излития передних вод  прижимает отделившийся край плаценты к костям таза, тампонируя кровоточащие сосуды. Если это неэффективно или кровотечение с самого начала носит обильный характер, необходимо сразу произвести кесарево сечение.


Implantation of placenta anomalies

 

            The reasons of placental anomalies can be devided into 2 groups.

1. Dystrophia of the endometrium due to:

- acute or chronic inflammatory diseases of the uterus (endometritis, metritis)

- virus or bacterial persistence in the endomerium

- intrauterine manipulations (curretage, manual examination, cesaerean section)

- uteri dysgenesia, genital infantilism

- endocrinological genital dicturbances

            As a result of dystrophia the fertilized egg comes down the uterus to find more favorable conditions (placental presentation). Defective endometrium can not resist trophoblast proteolytic enzymes and villi penetrate endometrium deeply (true growing).

2. Different defects of the fertilized egg does not allow it to penetrate endometrium or as a result of increased proteolytical activity it destroy the endometrium deeper.

 

Tight implantation of placenta

            The depth of implantation is normal but anchor villi are attached to stroma of the spongeous layer too tight as a result of cicatricial changes. In can be total and partial. In the 3rd period of labour the placenta can not be separated spontaneously.

            Clinical picture is typical. The signs of placenta separation are absent for 30 minutes after the child is born. If the tight implantation was total bleeding is absent. If the tight implantation was partial, the vessels on the place of separation gape and bleeding appears.

            In the former case it is neseccary to wait for 30 minutes, in the latter case – to separate the placenta immediately if the blood-loss is close to maximally admitted. The operation of manual placenta separation should be performed.

            The right hand is introduced into the uterine cavity while the left one fixes the uterine fundus through the abdomenal wall. The hand reaches the placenta, finds its margine and separates it by means of sawing movements of the palm. The placenta is easily separated. Then it is moved off the uterus. Empty uterus contracted rapidly and the bleeding is stopped.

 

True growing of the placenta

            Villi penetrate uterine wall to the myometrium. Variants:

- to superficial lawer of the myometrium (placenta accreta)

- to serosa but not penetrates it (placenta increta)

- penetrates serosa (placenta percreta)

            The  true growing can be total and partial. Its clinics does not differ from tight implantation but the attempt to separate the placenta is failed, it is easily torn and bleeding becomes stronger.

            This case hysterectomy is indicated. It can be amputation (the cervix is not removed) or extirpation (the uterus is removed completely). The uterine appendages should not be removed.

Placenta presentation

            The placenta is implanteted in the isthmus (law segment), totally or partially covers the internal fauces and is located on the way of the borning fetus.

            Classification

1. Central (placenta praevia centralis) – the internal fauces is completely coved with placenta, in vaginal study membranes are not found.

2. Lateral (placenta praevia lateralis) – the part of the fauces is covered with placenta, in vaginal study membranes are found.

3. Maginal (placenta praevia marginalis) – low margin of the placenta is on the level of  the fauces, not covering it. In vaginal study placental tissue is not found.

            Low implantation of the placenta – the placenta is located in the low segment (isthmus) area, not reaching the fauces.

            Clinical pucture

1. Latent phase – no sympthoms.

2. Marked – sympthoms appear that usually happens at the end of the 2nd  or at the beginning of the 3rd trimesters.

            External obstetrical examination:

- incorrect fetal dislocation as the placenta changes the oval shape of the uterine cavity; usually it is transverse oblique location or breach presentation

- absence of fitting of the presenting part to the small pelvic entry as the placenta prevents it.

            Vaginal study reveals soft spongeus tissue. When being palpated it can results in bleeding so vaginal study should be performed carefully!

            The first symptom of the presentation of placenta is bleeding as a result of law segment distruction that destroys links between villi and endometrium. Features of bleeding:

- usually appears at night as uterine contractive activity is maximal there (influence of the parasympatic nervous system)

- painless

- uterine tonus is not increased

- spontaneously stoppes

            As the villi of the law part die, new villi on the upper part of the placenta develop; placenta follows the distracting uterus upwards. As a result the placenta moves upwards and its presentation is turned into law placentation and normal placentation (placenta migration). The migration precesses are more likely if the placenta is placed on the anterior wall which is distracted better.

            At the end of pregnancy structural changes of the uterine cervix and the law segment begin and a lot of villi are torn from the endometrium, so the bleeding appear. In labor the bleeding becomes stronger or even profuse.

            Tactics

            Pregnant women with placenta presentation should stay at hospital as there  is high risk of bleeding. Ultrasound examination is performed from time to time to estimate the process of migration.

            Delivery

            In central placenta presentation cesarean section is strictly advisable. In lateral and maginal presentation  artificial membrane rupture (amniotomia) can stop bleeding as the presenting head presses the torn place to the pelvic bone. If the bleeding continued, the cesarean secion should be performed.

            If fetal disposition was incorrect the cesarean section is indicated in any variants if placenta presentation.

Наверх страницы

Внимание! Не забудьте ознакомиться с остальными документами данного пользователя!

Соседние файлы в текущем каталоге:

На сайте уже 21970 файлов общим размером 9.9 ГБ.

Наш сайт представляет собой Сервис, где студенты самых различных специальностей могут делиться своей учебой. Для удобства организован онлайн просмотр содержимого самых разных форматов файлов с возможностью их скачивания. У нас можно найти курсовые и лабораторные работы, дипломные работы и диссертации, лекции и шпаргалки, учебники, чертежи, инструкции, пособия и методички - можно найти любые учебные материалы. Наш полезный сервис предназначен прежде всего для помощи студентам в учёбе, ведь разобраться с любым предметом всегда быстрее когда можно посмотреть примеры, ознакомится более углубленно по той или иной теме. Все материалы на сайте представлены для ознакомления и загружены самими пользователями. Учитесь с нами, учитесь на пятерки и становитесь самыми грамотными специалистами своей профессии.

Не нашли нужный документ? Воспользуйтесь поиском по содержимому всех файлов сайта:



Каждый день, проснувшись по утру, заходи на obmendoc.ru

Товарищ, не ленись - делись файлами и новому учись!

Яндекс.Метрика