elenka

Путь к Файлу: /Гигиена / методички и пособия в электр.библиотеку / Статус питания.doc

Ознакомиться или скачать весь учебный материал данного пользователя
Скачиваний:   6
Пользователь:   elenka
Добавлен:   24.10.2014
Размер:   99.0 КБ
СКАЧАТЬ

 

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

 

ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

 

 

 

Кафедра  общей гигиены, экологии и радиационной медицины

 

 

 

 

                                      Утверждено  на  заседании  кафедры

                                      протокол №___от  "___"_______2004г.

 

 

 

 

 

              ТЕМА:  ГИГИЕНИЧЕСКАЯ  ОЦЕНКА  СТАТУСА  ПИТАНИЯ

 

 

 

 

                                                                          Учебно-методическое пособие

                                                                          для студентов

 

 

 

 

                                                                                    Авторы: Золотарева А.В.

 

 

 

 

 

 

 

Гомель, 2004

 

 

 

 

 

ТЕМА № 11:  ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА СТАТУСА ПИТАНИЯ

 

  Соматические, физиологические показатели. Креатининовый коэффициент.

  Методы исследования обеспеченности организма витаминами А и С.

  Время занятия-4 часа.

 

      АКТУАЛЬНОСТЬ   ТЕМЫ:

 

     Санитарный надзор за питанием включает исследование как фактического питания,  так  и статуса питания.  Изучение статуса питания имеет важное значение для раннего выявления предболезненных состояний, обусловленных   неадекватным и несбалансированным питанием, с целью профилактики алиментарных расстройств,  повышения иммунитета, умственной и физической работоспособности. При обнаружении признаков нарушения статуса питания (состояния здоровья) проводятся мероприятия по  его  коррекции, в первую очередь, путем рационализации питания.

 

      ЦЕЛЬ: 

      Научиться составлять мотивированное  заключение  о  статусе питания и разрабатывать гигиенические рекомендации по приближению фактического питания к физиологической потребности,  а также  по нормализации режима питания.

      

      ЗАДАЧИ: 

      Рассмотреть  методические  подходы к изучению статуса питания,   руководствуясь  следующими  основными  критериями: обеспечение лучения  достоверных  результатов,  возможность  воспроизведения  врачами лечебно-профилактических и санитарно-эпидемиологических  учреждений  с наименьшими затратами.

 

Объем самостоятельной работы студентов

 

Используя учебный материал провести каждому студенту гигиеническую диагностику статуса питания индивидуально.

 

Требования к исходному уровню знаний студентов

 

    Для более полного усвоения темы студентам необходимо повторить из:

1) нормальной физиологии - темы :"Общие принципы регуляции обмена веществ в организме человека".

2) патологической физиологии - "Этиология и патогенез  типовых  нарушений обмена веществ".

 

 

 

Контрольные вопросы из смежных дисциплин.

 

     1. Методы оценки антропометрических показателей, гармоничности фи-        зического развития.

     2. Перечислить наиболее распространенные методы оценки физиологи-        ческих функций организма.

     3. Назвать биохимические показатели,  характеризующие уровень об-        мена веществ, показатели уровня имунного статуса организма.

 

Основные учебные вопросы

 

     1. Классификация статуса питания.

     2. Дифференциальная  диагностика состояния питания с учетом пока-        зателей:

        а) структуры;

        б) функции;

        в) адаптационных резервов;

        г) конституционального типирования.

     3. Признаки  и болезни недостаточности питания,  показатели вита-        минной адекватности.

     4. Методика определения статуса питания,  информативность показа-        телей.

     5. Энергетическая  и нутриентная полноценность отдельных предста-        вителей основных групп продуктов.

 

ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ МАТЕРИАЛЫ ПО ТЕМЕ

 

     Статус питания человека -  это  состояние  структуры,  функций  и адаптационных резервов организма, которое сложилось под влиянием предшествующего фактического питания,  то есть потребляемого состава и количества пищи, а также условий ее потребления и генетически детерминированных особенностей метаболизма питательных веществ.

     По Н.Ф. Кошелеву выделяют четыре вида статуса питания:  обычный, оптимальный, избыточный и недостаточный.

     Дифференциальная диагностика  состояния питания проводится на основе описательной характеристики его  форм,  данных  физиологического, нервно-психического состояния, физиологических и биохимических показателей гомеостаза.  Важное значение имеют диетологические показатели  и данные клинического обследования.

     Учитывая, что влияние фактического питания на формирование статуса питания в известной мере зависит от генотипических особенностей человека, интерпретация результатов исследования возможна лишь при учете данных конституционального типирования.

 

 

Метод конституционального типирования.

 

     Под типами  конституций  следует понимать объединение  индивидов в группы (типы) по схожим признакам и свойствам. Наибольшее распространение нашел  метод  конституционального   типирования   В.Г.Штефко и А.Д.Островского.

      Согласно этой  схеме выделяют четыре основных типа   конституции  таблица 1 )- астеноидный, торакальный, мышечный, дигестивный, а также неопределенный.

          Таблица1 (приложение)

Примечание:

      ------------

     1* Форма ног.

     О - образные ноги (genu varum),когда при стоянии с сомкнутыми      пятками и раздвинутыми носками имеется расстояние между вутренними краями коленных суставов, ноги как бы дугообразно изогнуты; ось голени с осью бедра образует угол , открытый внутрь;

     Н - образные ноги - прямое положение, при котором оси бедер и голеней параллельны, ноги прямые;

     Х - образные ноги (genu valgum) - колени  сдвинуты, оси голеней расходятся, ось бедра с осью голени образуют угол, открытый наружу.

     2** Развитие скелета.

     Следует отмечать массивность скелета, основываясь на рельефе и размерах в области крупных суставов  (локтевого, коленного, лучезапястного). Различают три степени: тонкий (1 балл), средний (2 балла), массивный (3 балла).

     3*** Развитие мускулатуры

 

При оценке мускулатуры необходимо принимать во внимание всю мус-кулатуру в целом, а не одного какого-либо сегмента.

          Оценка мускулатуры  производится в двух направлениях:  количественное развитие мышечного слоя, качественное состояние мускулатуры (тонус, упругость).

          Различают три степени развития мускулатуры: малая (1 балл), средняя (2  балла),  хороший (3 балла).  Вполне достаточно давать общую оценку мускулатуры,  учитывая и количественное ее развитие, и степень упругости (тонуса).

     4**** Жироотложение - развитие подкожной жировой клетчатки.

     Различают три  степени  развития жироотложения:  малое (1 балл) - ясно выступает костный  рельеф  (плечевой  пояс,  лопатки, ребра); среднее (2  балла)  -  сглаженный костный рельеф не ясно выражен; большое (3 балла) - сглаженный костный рельеф, округленность контуров.

 

 

 

    Метод определения содержание жира и тощей ( активной ) массы тела.

  

     Для определение содержания жира в организме измеряют толщину кожно-жировой складки.  Толщину  двойного слоя кожи и подкожной клетчатки рекомендуется измерить с помощью калипера (толщиномера) в трех точках:

а) слева  по  среднеаксиллярной  линии на уровне соска;  б) на брюшной стенке в подвздошной области по парастернальной линии (5 см от пупка);

в) под нижним углом правой лопатки. При этом в первых двух точках кожа с подкожной клетчаткой захватывается пальцами в горизонтальном направлении, под углом лопатки - в вертикальном.

      Допускается замена калипера штангенциркулем или  прозрачной  линейкой.

       Этапы расчета содержания в теле жира и тощей (активной) массы.

1. а) расчет абсолютного количества жира:

     Х = М х С х 0,0632,

     где Х - количество жира, г;

     М - средняя арифметическая толщина кожно-жировой складки  в  трех      точках, мм;

     С - площадь поверхности тела, см кв;

     0,0632 - эмпирический коэффициент.

   б) расчет площади поверхности  тела, см кв:

     С = 134 х m + 52,4 х Р

     С - площадь поверхности тела, см кв;

     m - масса тела, кг;

     Р - рост стоя, см.

 

2. Расчет относительного содержания жира

     У = Х/m х 100%

     У - содержание жира в теле, %;

     Х - количество жира в теле, г;

     m - масса тела, г.

 

3. Расчет величины тощей (активной) массы тела, г;

     ТМТ = m - Х

     где ТМТ - количество тощей (активной) массы тела, г;

     m - масса тела, г;

     Х - количество жира в теле, г.

 

     Соматоскопические показатели позволяют достаточно достоверно диагностировать нарушения питания:  признаки белково-энергетической, витаминной и минеральной недостаточности.

 

Таблица 2 (приложение)

                  

 

Исследования резистентности капилляров кожи (РКК)

 

      РКК зависит от обеспеченности организма аскорбиновой  кислотой  и рутином, которые  участвуют  в регуляции коллоидного состояния межклеточных субстанций.

     Этот показатель  оценивают  по  появлению мелких кровоизлияний на ограниченном участке кожи в месте механического воздействия  (создание избыточного или отрицательного давления).

     На верхнюю треть плеча накладывают  манжету  тонометра,  создавая давление в  200  мм рт ст в течение 3 мин.  РКК оцениваются на участке дозированной нагрузки на кожу (под манжетой).  Кровоизлияния подсчитывают с  помощью  лупы.  Если этому мешает гиперемия,  то целесообразно участок исследования слегка сдавить предметным стеклом: на анемированной коже геморрагин выступает отчетливее.

     РКК оценивается по пятибальной шкале: первая степень - до 5, вторая - от 6 до 15, третья степень - до 30, четвертая степень - более 30 кровоизлияний; 5 степень - число кровоизлияний не поддается подсчету.

     У практически  здоровых людей обычно регистрируется первая и вторая степень резистентности капилляров кожи.

 

Определение времени темновой адаптации

 

     Повышение световой чувствительности  зрительного  анализатора в условиях малой освещенности в значительной степени зависит от скорости регенерации зрительного пурпура, протекающей с участием витаминов А и В2.  

При недостаточном обеспечении организма ретинолом  и  рибофлавином продолжительность темновой  адаптации возрастает вплоть до потери способности видеть при сумеречном освещении.

     Установлено, что  максимум световой чувствительности глаза при ярком освещении находится в желто-зеленой части спектра,  а при низкой освещенности смещается в зеленую область. Поэтому при одинаковой низкой освещенности, когда цвета неразличимы,  поверхности,  окрашенные в сине-зеленые тона, воспринимаются как более светлые, чем поверхности синего и красного цветов.  На этом явлении смещения  максимума  световой чувствительности  (феномен Пуркинье) основаны методы определения темновой адаптации.

      Ориентировочно определение времени темновой адаптации можно провести упрощенным способом с помощью таблиц Кравкова - Пуркинье  (плот-

ный картон  20  *  20 см оклеен черной бумагой;  отступя 4 см от края, наклеены по углам цветные квадраты (3 * 3  см)  из  голубой,  желтой, красной, зеленой бумаги).

     При нормальной функции темновой адаптации обследуемый через 40-50 сек.  отмечает  появление  светлого  квадрата на месте желтого,  затем светло-серого на месте голубого. Учитывается момент различения положения голубого квадрата.  Красный и зеленый квадраты в этих условиях невидимы.

     При пониженном светоощущении на месте желтого квадрата может появиться светлое пятно, голубой же квадрат неразличим.

     Вращая таблицу, проверяют правильность ответов испытуемых. Для удобства контроля на противоположной стороне таблицы на месте проекции желтого и голубого квадратов наклеивают,  соответственно одно или  два утолщения из картона, легко прощупываемых обследователем в темноте.

 

Оценка физического состояния

 

Физическое состояние - комплексный показатель, характеризующий состояние здоровья организма.  Он основывается на данных физического развития и физической подготовленности.

      Соматометрический метод  основан на исследовании и оценке величин

морфологических показателей.

      Массо-ростовые  (антропометрические)  индексы , характеризуют зна-

чения нескольких антропометрических показателей в виде  одной  безразмерной величины.

 

 Индекс Брока = Статус питания

 

                М - масса тела, кг.;

 

                Р - рост стоя, см.

 

 Индекс Кетле ( или Индекс массы тела ) = Статус питания

                М - масса тела, кг;

                Р - рост стоя, м.

 

    Физическая подготовленность  определяется по результатам, полученным при выполнении ряда упражнений,  характеризующих уровень  развития основных качеств двигательной деятельности: выносливости, силы, быстроты.

     Для оценки  выносливости  рассматривают результаты таких нормативов, как бег в течение 6 минут,  бег на 1000, 1500, 3000 м ( в зависимости от  состояния здоровья,  возраста и пола ).  Для оценки силы используют: подтягивание на перекладине, сгибание рук в упоре, для оценки быстроты - челночный бег, бег на 60, 100 м.

     Для оценки функционального состояния организма, физической и умственной работоспособности  используют различные физиологические и психофизиологические методы.

 

Физиометрические методы

 

     Динамометрия - измерение мышечной силы руки (отдельно правой и  левой)  производится ручным динамометром обычного типа.  Наибольший эффект достигается постепенным (без рывков) сжатием  динамометра только в кулаке  (сокращением  мышц предплечья).  При испытании надо стоять прямо, свободно отводя руки немного вбок и вперед (не сгибать в локте, не прижимать к бедру).  Производится 2-3 измерения,  записывается  наибольший результат (в кг).

     На основании  полученных данных вычисляется "силовой индекс" (СИ).

 

              Мышечная сила правой кисти (кг)

 СИ =                    Масса тела (кг)

 

     Максимальная мышечная выносливость определяется с помощью динамо-

метра по удержанию максимального мышечного усилия в течение 1  минуты.

Фиксируют величину усилия в начале (Р1) и в конце (Р2) минуты.

                                                                 

 Коэффициент выносливости =   Статус питания 

 

Спирометрия  - определение жизненной емкости легких ( ЖЕЛ ) производится при помощи воздушного либо водного спирометра. Обследуемый де-

лает максимальный  вдох,  задержав дыхание,  плотно обхватывает губами мундштук и,  не торопясь, выдувает весь воздух в трубку, стараясь сделать максимальный  выдох.  Необходимо  следить,  чтобы весь выдыхаемый воздух направлялся в трубку (обследуемый может зажать нос рукой). Исследование производится  2-3 раза,  записывается максимальный результат (в л).

      На основании полученных данных можно вычислить "жизненный индекс"

(ЖИ).

                             ЖЕЛ (мл)

             ЖИ = -----------------------

                          Масса тела (кг)

 

Физиологические методы

 

     Проба Руфье  - применяется   для оценки работоспособности сердца при физической нагрузке  (30 приседаний за 1 мин).  Результаты оцениваются по изменению частоты сердечных сокращений.  У обследуемого подсчитывается пульс за 15 сек. (Р1) после 5-минутного спокойного состояния (лежа на спине), затем после приседаний (30 приседаний в минуту, под счет исследователя) подсчитывают пульс за первые 15 сек (Р2) и последние 15 сек (Р3) первой минуты после окончания нагрузки.

 

 

     Показатель сердечной деятельности (ПСД) вычисляется по формуле:

 

                   4*(Р1+Р2+Р3)-200

     ПСД = --------------------------

                              10

    

    Оценка ПСД ведется по четырехбальной системе:

            при ПСД от 0,1 до 5 - отлично,

                    от 5,1 до 10 - хорошо,

                    от 10,1 до 15 - удовлетворительно,

                    от 15,1 до 20 - плохо

 

Проба с произвольной задержкой дыхания

 

     Используется для  суждения  о  кислородном обеспечении организма.

Позволяет судить о  резервах  аппарата  кислородообеспечения  обменных потребностей организма. Характеризует устойчивость к аноксии.

Проба Генча - чаще применяется при массовых исследованиях. У обследуемого в  состоянии покоя подсчитывают пульс за 30 сек.  Испытуемый делает три глубоких дыхательных движения,  затем вдох-выдох и задерживает дыхание, зажав пальцами нос. Время задержки дыхания регистрируется секундомером.  После возобновления дыхания подсчитывают пульс за 30 сек.          

Тест оценивается по:

     -продолжительности времени задержки дыхания (в сек)  по  четырехбальной системе:  отличное состояние - более 50 сек., хорошее - 30- 50 сек., среднее 20-29 сек., плохое - менее 20 сек.;

     -показателю реакции сердечно- сосудистой системы (ПР):

 

                               ЧСС после задержки дыхания за 30 сек

     ПР = 100% - ( ----------------------------------------------------- х100%)

                               ЧСС до задержки дыхания за 30 сек

 

     где ЧСС - частота сердечных сокращений.

 

     Результат оценивается по шкале: Отличная реакция > 25%

                                     Хорошая - 20-25%

                                     Средняя - 15-19%

                                     Плохая - < 15%

     -индексу устойчивости к гипоксии (ИУГ):

 

                    ЧСС за 30 сек.   после задержки дыхания

     ИУГ = --------------------------------------------------------

                    время задержки дыхания

 

     В норме ИУГ равен 1 и менее. Чем значение меньше, тем выше устойчивость к гипоксии.

 

Оценка нервно-психического состояния

 

     Под руководством  преподавателя выполняется психологический тест:

самочувствие, активность, настроение (САН). Применяется для исследования характера   и   динамики   функционального   состояния.  Основан на самооценке самочувствия, активности, настроения.

      Тест  "Черно/красные таблицы" применяется для исследования способ-

ности к распределению и переключению внимания.

      Тест "Информационный поиск" предназначен для оценки кратковре-менной памяти и способности к информационному поиску в  условиях  дефицита времени.

     В качестве показателей адаптационных резервов условились  считать такие, которые  связаны с биохимическими процессами, прежде всего показатели, характеризующие обмен веществ и иммунный статус организма.

     Широко используются  для  оценки статуса питания такие показатели белкового обмена как азотный баланс, показатель адекватности белкового питания, изменение состава и содержания белков крови (общего белка в сыворотке крови, белковые фракции, свободные аминокислоты, содержание трансферрина, тироксинсвязывающего преальбумина, ретинолсвязывающего белка, гемоглобина крови и др.).

     Достоинством иммунологических  показателей является относительная простота методик их применения. Для этой цели используют следующие показатели: общее  число лимфоцитов,  реакция  кожи на введение различных антигенов, бактерицидность и аутомикрофлора кожи,  лизоцим слюны, бактерицидность и лизоцим сыворотки крови, фагоцитарная активность лейкоцитов, лизосомально-катионный индекс и др.

     Следует отметить,   что  нормирование  показателей  адаптационных резервов в соответствии с существующей классификацией статуса питания находится  в  стадии разработки,  что затрудняет их использование. Тем не менее, отдельные нормативы имеются, связь их с изменением статуса питания установлена, а потому в комплексе с другими группами показателей они могут применятся при его оценке.

               

Материалы для контроля за усвоением темы

 

  Заполняется ниже приведенная анкета (карта)  медицинского  обследования , которая  содержит  вопросы  общего  и  диетического  анамнеза, показатели физического и нервно-психического состояния, микросимптомы пищевой недостаточности и данные доклинического обследования. Перечень показателей, содержащихся в анкете может быть сокращен или расширен, например, включением в нее данных биохимических исследований. В  любом случае,  независимо от перечня выбранных показателей, исследование считается полным.

     В конце самостоятельной работы приводятся обоснованные  выводы  о статусе питания индивидуума.

 

АНКЕТА

КАРТА МЕДИЦИНСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

 

                                            Населенный пункт___________

                                            Дата обследования_________

     N________

     1.Ф.И.О.___________

     2.Пол   муж.

             жен.

     3.Возраст_______лет

     4.Род деятельности_______________________________________________

     5.Учебное заведение______________________________________________

 

АНТРОПОМЕТРИЧЕСКИЕ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ

 

АНАМНЕЗ

 

27. Перенесенные заболевания:

     туберкулез_________________________

     дизентерия_________________________

     вирусный гепатит___________________

     венерические заболевания____________

     заболевания органов дыхания_________

     ОРВИ (за предыдущий год)____________

     другие острые заболевания (за пред. год)_______________

 

28. Вредные привычки: алкоголь с_______лет, количество ______

                      последний день приема___________

                      курение с______лет______________

                      количество______________________

 

29. Диетический анемнез:

     - количество приемов пищи в день_____________

     - интервалы между приемами пищи____________

     - разнообразие питания_______________________

     - последний прием пищи перед сном___________

     - дополнительный прием витаминов____________

     - дополнительное питание_____________________

     - время приема пищи__________________________

 

ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ

 

30. Конституция: Астенический_______________

                 Торакальный______________________

                 Мускульный_______________________

                 Дигестивный______________________

31. Кожа:  норма, бледная, цианоз, сухая, шелушение, себорейный дерматит носогубной складки,  петехии,  фолликулит, гнойничковые поражения, эритемы, гиперкератоз,  отеки,  пигментации.  Эластичность нормальная, пониженная.

32. Видимые слизистые: а)слизистая полости рта: норма, бледная, цианотичная;

     б) десны:  норма,  ярко-красные, бледные, синюшные, кайма у шейки зубов, набухание межзубных сосочков;

     в) губы: норма, ярко-красные, бледные, синюшные, трещины, хейлоз, ангулярный стоматит;

     г) язык:  норма, жжение, пощипывание, обложенный, отечный, гиперемированный, бороздчатый, атрофия сосочков.

33. Зубы: здоровые, кариозные (сколько)_______, шатаются, выпадают.

34. Глаза: норма, конъюнктивит, кератит, светобоязнь.

35. Волосы: норма, сухие, тусклые, выпадают.

36. Ногти: норма, ломкие, исчерченные.

37. Лимфатические узлы: норма, увеличенные, болезненные.

38. Кости: норма, деформированы.

39. Суставы: норма, деформированы, болезненны.

40. ССС  (сердечно-сосудистая система):  жалобы:  нет,  боли,  одышка,

сердцебиение.

41. Органы дыхания: норма, патология (какая)?

42. Органы пищеварения: аппетит: норма, понижен, повышен.

     Диспепсические расстройства: отрыжка: кислым, тухлым, воздухом;

     изжога, тошнота,  рвота;  боли и тяжесть в эпигастрии после  еды;

     боли в животе, поносы, запоры, вздутия, урчания.

     Объективно: норма,  болезненность в эпигастрии, метеоризмы, болез-     ненность по ходу толстого кишечника.

     Печень: норма, болезненна, плотная, симптом Ортнера положительный,      отрицательный.

43. Нейропсихическая сфера.  Жалобы:  нет, снижение работоспособности, плохая память,  подавленность, заторможенность, шум в ушах, головные боли, мышечные боли,  парестезии и гиперстезии,  болезненность и утомляемость ног при ходьбе, болезненность при пальпации икроножных мышц.

44. Сон: хороший, плохо засыпает, рано просыпается, прерывается.

 

 

 

Оснащение занятия

 

     1. Весы медицинские.

     2. Ростомер.

     3. Сантиметровая лента.

     4. Динамометр кистевой.

     5. Спирометры.

     6. Толщинометр.

     7. Тонометры.

     8. Фонендоскопы.

 

 ЛИТЕРАТУРА

 

1. Румянцев Г. И. и др. " Общая гигиена " - М., 1985.

2. Гурова А.И., Горлова О.Е." Практикум по общей гигиене ".- М.-1991.

3. Лекции кафедры.

                       

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Наверх страницы

Внимание! Не забудьте ознакомиться с остальными документами данного пользователя!

Соседние файлы в текущем каталоге:

На сайте уже 21970 файлов общим размером 9.9 ГБ.

Наш сайт представляет собой Сервис, где студенты самых различных специальностей могут делиться своей учебой. Для удобства организован онлайн просмотр содержимого самых разных форматов файлов с возможностью их скачивания. У нас можно найти курсовые и лабораторные работы, дипломные работы и диссертации, лекции и шпаргалки, учебники, чертежи, инструкции, пособия и методички - можно найти любые учебные материалы. Наш полезный сервис предназначен прежде всего для помощи студентам в учёбе, ведь разобраться с любым предметом всегда быстрее когда можно посмотреть примеры, ознакомится более углубленно по той или иной теме. Все материалы на сайте представлены для ознакомления и загружены самими пользователями. Учитесь с нами, учитесь на пятерки и становитесь самыми грамотными специалистами своей профессии.

Не нашли нужный документ? Воспользуйтесь поиском по содержимому всех файлов сайта:



Каждый день, проснувшись по утру, заходи на obmendoc.ru

Товарищ, не ленись - делись файлами и новому учись!

Яндекс.Метрика