Скачиваний:   0
Пользователь:   elenka
Добавлен:   24.10.2014
Размер:   268.0 КБ
СКАЧАТЬ

5. Вспомогательные материалы по теме:

Анемии вследствие нарушения кровообразования

Группа анемий, объединенных одним общим механизмом развития, который заключается в нарушении или полном прекращении эритропоэза в результате дефицита веществ, необходимых для осуществления нормального кроветворения, носит название дефицитных анемий. Сюда относят дефицит микроэлементов (железо, медь, кобальт), витаминов (В12, В6, В2, фолиевая кислота) и белков.

При замещении костномозговой полости жировой, костной или опухолевой тканью (метастазы опухолей в костный мозг, лейкоз), а также при действии физических (ионизирующая радиация) и химических факторов, некоторых микробных токсинов и лекарственных препаратов развиваются анемии в результате сокращения площади кроветворения.

В12-дефицитные и фолиеводефицитные анемии.

 Витамин В12 и фолиевая кислота — кофакторы синтеза ДНК. Их дефицит сопровождается нарушением процессов пролиферации клеток с высоким кругооборотом — клеток крови, клеток кишечного эпителия и как следствие развитием анемии, характеризующейся наличием и костном мозгу мегалобластов, расстройствами пищеварения. Сочетанный дефицит витамина В12 и фолиевой кислоты встречается редко, чаще наблюдается изолированный дефицит витаминов.

Этиология. Дефицит витамина В12 чаще развивается в результате нарушения его всасывания при снижении секреции внутреннего фактора Касла (рис. 1) вследствие атрофии слизистой желудка либо после резекции желудка (агастрические анемии). У большинства на больных с дефицитом витамина В12 обнаруживаются антитела, направленные против обкладочных клеток желудка и внутреннего фактора Касла. В12- и фолиеводефицитные состояния могут разминаться также при инвазии широким лентецом, поглощающим большое количество витамина В12, при беременности, нарушении всасывания витамина В12 в кишечнике, реже — при недостатке поступления с пищей (табл. 1).

Таблица 1. Причины развития мегалобластных анемий

В12-дефицитная анемия

Фолиеводефицитная анемия

Недостаточное поступление витамина В12 с пищей:

Голодание;

Строгая вегетарианская диета.

Нарушение всасывания и утилизация витамина В12:

У недоношенных детей;

Дефицит внутренненго фактора Касла (болезнь Аддисона–Бирмера):

Наследственная форма — аутосомно-доминантное заболевание, связанное с секрецией слизистой желудка биологически неактивного фактора Касла либо отсутствием его секреции;

Приобретённая форма, связанная с образованием аутоантител к внутреннему фактору Касла или обкладочным клеткам желудка, угнетением секретирующей функции желудка вследствие атрофии слизистой оболочки, резекции, рака и др.

Патология тонкого кишечника (энтерит, полипоз, спру, резекция, рак и др.);

Заболевания поджелудочной железы;

Приём лекарственных препаратов (оральных контрацептивов, противотуберкулёзных средств, колхицина и др.).

Повышенное расходование витамина В12:

В физиологических условиях (при беременности, лактации, в пубертатном периоде);

В условиях патологии (при гипертиреозе, заболеваниях печени, злокачественных новообразованиях).

Конкурентное потребление витамина В12 (широким лентецом при дифиллоботриозе, патологической микрофлорой при дивиртикулёзе, синдроме «слепой кишки»).

Нарушение транспорта витамина В12:

При наследственном дифиците транскобаламина II

Недостаточное поступление фолиевой кислоты с пищей:

Голодание;

Вскармливание грудных детей козьим молоком;

Отсутствие зелёных овощей в пищевом рационе;

Длительная термическая обработка пищи.

Нарушение всасывания и утилизация витамина и утилизация фолиевой кислоты:

-у недоношенных детей;

-дефицит витамина В12;

-патология тонкого кишечника (энтерит, полипоз, тропическая спру, глютеновая энтеропатия, резекция, рак и др.);

-алкоголизм;

-приём лекарственных препаратов (оральных контрацептивов, противосудорожных, противотуберкулёзных препаратов и др.).

Повышенное расходование фолиевой кислоты:

В физиологических условиях (при беременности, лактации, в пубертатном периоде);

В условиях патологии — при заболеваниях с высокой скоростью процессов пролиферации клеток (гемолитические анемии, множественная миелома, сублейкемический миелоз), туберкулёзе и др.

Нарушение депонирования фолиевой кислоты:

· при токсическом и вирусных гепатитах;

· циррозе печени;

·  гепатоцеллюлярном раке.

 

Рис. 1. Схема метаболизма витамина В12 в организме

 

Диагностика.

1. В-12 дефицитной анемии. Гастроскопия выявляет гнёздную, реже - тотальную атрофию слизистой желудка. Характерным симптомом является наличие так называемых перламутровых бляшек - участков атрофии слизистой.      Анализ желудочного содержимого,  как правило, обнаруживает ахилию и повышенное содержание слизи. Со времени введения в клиническую практику пробы с гистамином случаи пернициозной анемии с сохранившейся свободной соляной кислотой в желудочном соке,  то есть отсутствием ахлоргидрии, стали встречаться чаще.  Печень  большей  частью  увеличена  и чувствительна при  пальпации. 

Особенно яркими являются изменения со стороны крови, приводящие к развитию выраженного  малокровия.  Как  низко ни снижается гемоглобин, количество эритроцитов снижается ещё ниже, так что цветовой показатель всегда превышает единицу,  то есть основным гематологическим признаком является гиперхромная анемия мегалобластического  характера.  Основная масса эритроцитов  имеет  диаметр  9-10  мкм (макроциты).  Встречаются эритроциты диаметром от 12 до 15 мкм (мегалоциты),  которые  избыточно насыщены гемоглобином. По мере прогрессирования обострения в периферической крови появляются мегалобласты в различной степени  их  созревания, могут  быть эритроциты с сохранившимися остатками ядра в виде телец Жолли, колец Кебота, эритроциты с базофильной пунктацией. Не менее характерны и  изменения  белой крови.  Отмечается лейкопения (до 1,5 х 10.9/л и менее), нейтропения, эозинопения. Среди клеток нейтрофильного ряда  определяется  сдвиг вправо:  наличие своеобразных гигантских полисегментированных форм,  содержащих до 8-10 ядерных сегментов.  Одновременно может  быть  и  сдвиг влево до метамиелоцитов и миелоцитов. Отмечается умеренно выраженная тромбоцитопения.

Костно-мозговой пунктат  макроскопически  представляется обильным, ярко-красным, что контрастирует с бледным видом периферической крови. У некоторых больных  отсутствуют  оксифильные  формы  -  "синий  костный мозг". Соотношение между лейкоцитами и эритробластами вместо 3:1,  4:1 становится 1:2 и даже 1:3, то есть наблюдается абсолютное преобладание эритробластов. Картина костного мозга в этих  случаях  сравнивается  с эмбриональным кроветворением. По существу это сравнение не совсем точное, так как при пернициозной анемии мегалобласты отличается от  таковых у человеческих эмбрионов. Характерной особенностью неэффективности мегалобластического эритропоэза является  внутри костно-мозговой  распад гемоглобинсодержащих мегалобластов,  создающий  картину гемолитической желтухи, но без ретикулоцитоза,  сопровождающего типичную гемолитическую желтуху.

В анализах крови снижено содержание витамина В-12,  увеличено содержание несвязанного билирубина, дающего непрямую реакцию.

2. Фолиеводефицитная анемия. При дефиците фолиевой кислоты развивается мегалобластная анемия. Периферическая кровь гиперхромная, макроцитарная, ретикулоциты снижены, лейкопения, тромбоцитопения. В костном мозге раздражен красный росток, мегалобласты.

 

            Апластические анемии.

 Апластические анемии могут быть наследственными и приобретенными. Последние развиваются при действии на организм некоторых химических и лекарственных веществ (бензол, бензин, пары ртути и различных кислот, красители, сульфаниламиды, антибиотики, цитостатические препараты, препараты золота, висмута, мышьяка и др.), ионизирующей радиации, при ряде инфекций (герпесвирусные инфекции, туберкулез), аутоиммунных заболеваниях (системная красная волчанка, ревматоидный артрит), эндокринопатиях (дисфункция щитовидной железы, яичников, тимуса), а также при стрессе, голодании, расстройствах пищеварения. Описаны случаи апластической анемии у жителей Хиросимы и Нагасаки, перенесших острое лучевое поражение после взрыва атомной бомбы.

Патогенез анемии до конца неизвестен. Считается, что при апластических анемиях имеет место дефицит частично детерминированных (плюрипотентных) стволовых клеток (КОЕ-ГЭММ) в результате их некроза или апоптоза при действии повреждающих факторов, потери способности к пролиферации, патологии гемопоэзиндуцирующего микроокружения (с нарушением процессов не только образования, но и созревания СКК), образования аутоантител.

Апластические анемии могут быть:

1. тотальными, протекающими с редукцией одновременно красного и белого ростков кроветворения (анемия Фанкони, анемия Эстрена–Дамешека). Для тотальной апластической анемии характерна панцитопения (низкое содержание всех форм клеток в крови), сочетающаяся с панмиелопатией (низкое содержание всех форм клеток в костном мозгу).

2. парциальными, с избирательным угнетением красного ростка кроветворения (анемия Блекфена–Даймонда, парциальная красно-клеточная аплазия). Для парциальной — дефицит эритроидных клеток в крови и костном мозгу.

 

Диагностика.

Заболевание чаще начинается постепенно, в крови отмечается снижение содержания гемоглобина (до 30–20 г/л), эритроцитов, ретикулоцитов. Анемия, как правило, нормохромная, макроцитарная. Характерно ускорение СОЭ до 30–50 мм/ч. При тотальной форме аплазии лейкопения сопровождается абсолютной нейтропенией, относительным лимфоцитозом. Содержание тромбоцитов уменьшается до (60–30)×109/л и ниже, удлиняется время кровотечения, развивается геморрагический синдром.

В костном мозгу выявляются резкое снижение количества ядросодержащих элементов, торможение созревания клеток, почти полное исчезновение мегакариоцитов. При парциальной апластической анемии гранулоцитарный и мегакариоцитарный ростки сохраняются без существенных изменений.

Иногда в костном мозге сохраняются участки с нормальным кроветворением, и поэтому результаты подсчета пунктата костного мозга могут не выявить изменений. Но наличие панцитопении в периферической крови обязывает к повторной пункции костного мозга. Результаты трепанобиопсии показывают, что кроветворный костный мозг замещен жировым костным мозгом. Отмечается гнездовое расположение плазматических, ретикулярных клеток.

 

Гемолитические анемии.

В обширную группу гемолитических анемий входят разнообразные заболевания, объединенные лишь одним общим признаком — укорочением продолжительности жизни эритроцитов. Механизм развития этого вида анемии связан с повышенным разрушением (гемолизом) эритроцитов периферической крови или (значительно реже) с гибелью созревающих клеток эритроидного ряда в костном мозгу.

В норме высвобождающийся при физиологическом гемолизе (до 10% эритроцитов в сутки) гемоглобин полностью связывается с белком плазмы — гаптоглобином, который не проникает через гломерулярный фильтр, что препятствует потере железа с мочой. Образовавшийся комплекс гемоглобина с гаптоглобином захватывается и разрушается макрофагами — клетками ретикулоэндотелиальной системы (РЭС). Высвобождающийся при этом гем метаболизируется в неконъюгированный (непрямой) билирубин, который выделяется из макрофагов, связывается в кровотоке с альбумином (с образованием альбумин-билирубинового комплекса) и доставляется в печень, где преобразуется в конъюгированный (прямой) билирубин, выделяемый из желчи в кишечник. В кишечнике под влиянием микрофлоры прямой билирубин восстанавливается до уробилиногена, далее разрушающегося в печени с образованием моно- и дипироллов, и стеркобилиногена (пигмент кала), основная часть которого выделяется с калом, незначительная (после всасывания из толстой кишки через геморроидальные вены в кровь) — с мочой.

Гемоглобиносвязывающая способность гаптоглобина составляет 100 мг% (100 мг в 100мл крови). При выраженном гемолизе, превышающем резервную гемоглобинсвязывающую емкость гаптоглобина, свободный гемоглобин поступает в почки. В почечных канальцах осуществляется реабсорбция гемоглобина с дальнейшим его окислением в эпителии канальцев до гемосидерина. Нагруженные гемосидерином клетки слущиваются и выделяются с мочой (гемосидеринурия). При гемоглобинемии свыше 125–135 мг%  реабсорбция гемоглобина оказывается недостаточной, что приводит к появлению в моче свободного гемоглобина (гемоглобинурии).

Гемолиз эритроцитов при гемолитических анемиях может происходить внутриклеточно (так же как и физиологический гемолиз), или непосредственно в сосудах. В связи с этим выделяют 2 типа патологического гемолиза:

1. Внутриклеточный гемолиз — разрушение «маркированных» иммуноглобулином (Ig) G эритроцитов в РЭС при наследственной патологии мембраны эритроцитов, нарушениях активности ферментов, синтеза гемоглобина, при несовместимости по эритроцитарным антигенам между матерью и плодом и при гемотрансфузиях.

2. Внутрисосудистый гемолиз — комплементзависимый лизис «маркированных» IgM (реже IgG) эритроцитов непосредственно в кровотоке (в сосудах) при действии каких-либо внешних факторов, которые вызывают прямое или опосредованное повреждение клеток. Причиной этого может быть разрушение мембраны эритроцитов вследствие механической травмы (при окклюзии сосудов, гемодиализе, протезах клапанов сердца и др.), под влиянием физических (ионизирующая радиация, высокая температура), токсических (при действии экзо- и эндотоксинов), инфекционных и иммунных (при образовании антиэритроцитарных аутоантител) патологических факторов.

В результате повышенного гемолиза эритроцитов в крови накапливается большое количество непрямого билирубина, что приводит к развитию желтухи. Помимо этого главным признаком повышенного внутриклеточного гемолиза является увеличение селезенки (спленомегалия), в случаях внутрисосудистого разрушения эритроцитов ведущим симптомом становится появление гемоглобина в моче (гемоглобинурия), что сопровождается изменением ее окраски вплоть до черного цвета (табл. 2).

 

Таблица 2. Дифференциальные признаки внутрисосудистого и внутриклеточного гемолиза

Признаки гемолиза

Виды гемолиза

внутрисосудистый

внутриклеточный

Локализация гемолиза

Сосуды

РЭС

Локализация гемосидероза

Канальцы почек

Селезёнка, печень, костный мозг

Желтушность кожи и слизистых оболочек

Умеренная

Выраженная

Увеличение размеров печени и селезёнки

Незначительное

Значительное

Ведущие лабораторные признаки

Нормохромная анемия, ретикулоцитоз, гиперсидермия, гиперплазия эритроидного ростка в костном мозгу

Гемоглобинемия

Гемоглобинурия

Гемосидеринурия

Гипербилирубинемия

Повышенное содержание стеркобилиногена в кале и уробилиногена в моче

 

Все формы малокровия, связанные с повышенной гибелью эритроцитов периферической крови, относятся к группе регенераторных анемий с нормобластическим типом эритропоэза.

Наследственные гемолитические анемии. Данные анемии делят на три большие группы:

1. Мембранопатии эритроцитов с характерной морфологией клеток (сфероцитоз, эллиптоцитоз, стоматоцитоз, акантоцитоз и др.).

2. Энзимопатии эритроцитарные (связанные с дефицитом ферментов пентозофосфатного цикла — глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы и др.; связанные с дефицитом ферментов гликолиза — пируваткиназы и др.; связанные с нарушением метаболизма нуклеотидов дефицит пиримидин-5-нуклеотидазы и др.).

3. Гемоглобинопатии («качественные» гемоглобинопатии HbS, С, Д, Е и др. и «количественные» гемоглобинопатии — талассемии).

 

Мембранопатии. Основным патогенетическим звеном гемолитических анемий этой группы является генетический дефект белково-липидной структуры мембраны эритроцитов, что приводит к изменению формы и эластичности клеток. В результате нарушается способность эритроцитов деформироваться в узких участках кровотока, в частности при переходе из межсинусных пространств селезенки в синусы. В процессе циркуляции эритроциты постепенно теряют оболочку и в конечном счете разрушаются макрофагами РЭС. Из группы мембранопатий наиболее часто встречаемым заболеванием является наследственный микросфероцитоз (болезнь Минковского–Шоффара), в основе которого лежит наследственный дефект белков мембраны (анкирина, спектрина, белка полосы 3, 4, 2), способствующий повышенной ее проницаемости для ионов натрия. Избыток натрия, а вместе с ним и воды увеличивает объем эритроцитов и придает им характерную шаровидную форму (сфероцитоз). Утрата части клеточной оболочки приводит к уменьшению размеров эритроцитов и образованию микросфероцитов (микросфероцитоз). В результате прогрессирующей фрагментации мембраны после двух-трех последующих прохождений через селезеночные синусы микросфероциты подвергаются внутриклеточному гемолизу. Одной из причин укорочения продолжительности жизни микросфероцитов (до 7–14 дней) служит также истощение их ферментных ресурсов (расход АТФ, глюкозы) в процессе удаления из клеток избытка воды.

Аномалия передается с аутосомной хромосомой и наследуется по доминантному типу, т.е. болезнь проявляется не только у гомозигот, но и у гетерозигот. Гемолитические кризы возникают при воздействии холода, эмоциональном стрессе, беременности, инфекциях. Центральное место в клинической картине занимают три ведущих симптома (триада Шоффара): желтуха, бледность кожи и слизистых, спленомегалия (у 75–80% больных).

Диагностика.

В периферической крови наблюдается анизоцитоз эритроцитов за счет микроцитов, пойкилоцитоз за счет микросфероцитов. Средняя толщина их увеличена. Отсутствует центральное просветление. Количество микросфероцитов варьирует от 5-10% до абсолютного большинства клеток в зависимости от выраженности заболевания. Вне криза количество ретикулоцитов не превышает 3-5%, после криза их число увеличивается до 40-50%. В периферическую кровь после гемолитического криза могут выйти нормобласты. Количество лейкоцитов вне криза в норме, в период гемолитического криза лейкоцитоз за счет нейтрофилеза. Минимальная резистентность эритроцитов снижена, максимальная резистентность повышена. При исследовании пунктата костного мозга обнаруживается раздражение красного ростка.

 

Энзимопатии обусловлены наследственным дефицитом ряда ферментов эритроцитов. В мире насчитывается несколько сотен миллионов человек (примерно 1/20 человечества) — носителей наследственного дефицита глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФДГ). При недостатке Г-6-ФДГ блокируется реакция окисления глюкозо-6-фосфата в пентозофосфатном цикле, вследствие чего уменьшается образование восстановленной формы глутатиона, предохраняющего SH-группы глобина и мембраны эритроцитов от повреждающего действия различного рода окислителей. Это сопровождается снижением устойчивости эритроцитов к действию активных форм кислорода, окислительной денатурацией гемоглобина и белков мембраны эритроцитов с последующим внутрисосудистым гемолизом клеток.

Описано около 90 различных мутантных форм Г-6-ФДГ, из которых основными являются европейская форма дефицита (активность фермента в пределах 90% от нормы), африканская (10–15%) и средиземноморская (менее 1%). Дефицит Г-6-ФДГ наследуется как сцепленный с Х-хромосомой признак, в связи, с чем заболевают в основном мужчины.

Клинически носительство дефицита Г-6-ФДГ проявляется острыми гемолитическими кризами при приеме некоторых лекарств, обладающих окислительными свойствами: хинин, ПАСК, сульфаниламиды, производные салициловой кислоты и др., при употреблении в пищу конских бобов и стручковых растений (фавизм), а также на фоне заболевания вирусным гепатитом или гриппом. В период гемолитического криза у больных выявляются признаки внутрисосудистого гемолиза — повышение температуры тела, бледность, умеренная желтушность кожи и склер, головная боль, рвота, диарея. Вследствие гемоглобинурии возможно развито острой почечной недостаточности.

Диагностика.

Гемолитические кризы обычно развиваются на 4-5 день приема лекарств. При продолжительном приеме лекарств развивается тяжелый гемолитический криз. В период гемолитического криза с острым внутрисосудистым гемолизом, в периферической крови отмечается лейкоцитоз за счет нейторофилеза, сдвиг лейкоцитарной формулы влево до еденичных миелоцитов, ретикулоцитоз. В эритроцитах появляются тельца Гейнца. В сыворотке крови повышен уровень свободного гемоглобина, часто билирубинемия за счет свободного билирубина. Моча приобретает темный цвет.

У некоторых пациентов с дефицитом активности Г-6-ФДГ отмечается постоянная умеренная гемолитическая анемия, связанная с приемом лекарств. Анемия нормохромная, ретикулоцитоз. Раздражен красный росток костного мозга.

 

Гемоглобинопатии (гемоглобинозы) связаны с наследственным нарушением синтеза гемоглобина. «Качественные» гемоглобинопатии и сопровождаются изменением первичной структуры молекулы гемоглобина, «количественные» гемоглобинопатии характеризуются нарушением количественного соотношения НЬА и HbF в крови из-за недостаточности образования отдельных полипептидных цепей глобина. Как и носительство дефицита Г-6-ФДГ, наследственные гемоглобинопатии относятся к числу наиболее распространенных в человеческой популяции генетических аномалий. Среди известных форм гемоглобинопатии наибольшее значение в практическом отношении представляют гемоглобиноз S (серповидно-клеточная анемия) и талассемия.

Гемоглобиноз S. Заболевание возникает в связи с наследованием патологического гемоглобина S, в котором гидрофильная глутаминовая кислота в 6-м положении β-цепи глобина замещена на гидрофобный валин. Это приводит к смене электрического заряда и полимеризации гемоглобина в условиях гипоксии, снижению его растворимости с образованием тактоидов (веретенообразных остроконечных кристаллов), которые растягивают оболочку эритроцитов. В результате клетки приобретают форму «серпа», теряют пластичность, повышают вязкость крови, замедляют кровоток, вызывают стаз. Стаз, в свою очередь, приводит к развитию гипоксемии, еще более повышая уровень «серпления» эритроцитов. Острыми концами серповидные эритроциты могут повреждать другие измененные и неизмененные эритроциты, что сопровождается внутрисосудистым гемолизом. Часть серповидных эритроцитов разрушается в селезенке. Средняя продолжительность жизни эритроцитов при серповидно-клеточной анемии не превышает 17 дней.

Тяжелая анемия проявляется лишь у гомозиготных по HbS носителей. Усиление образования серповидных эритроцитов с развитием гемолитического криза отмечается при действии низких температур, патологических состояниях, сопровождающихся ацидозом, инфекциях, дегидратации, лихорадке, голодании, заболеваниях легких, в условиях гипоксии. Вследствие компенсаторной спленомегалии у ряда пациентов в силу неизвестных причин вероятна массивная секвестрация эритроцитов в селезенке, что может стать причиной развития гипотензии и внезапного летального исхода. У гетерозигот заболевание протекает, как правило, бессимптомно. Поскольку серповидные эритроциты являются непригодными для жизнедеятельности малярийных плазмодиев, люди-носители аномального HbS — обладают резистентностью к малярии.

Диагностика.

На серповидность эритроцитов проводят следующие пробы:

1. Используют вещества, понижающие содержание кислорода в крови (метабисульфит натрия, метиленовый синий). Пробу оценивают положительно, если эритроциты постепенно приобретают форму серпов, полулуний.

2. На основание пальца, из которого будут брать кровь на анализ, накладывают жгут или пережимают его в течении 5 мин. Неокрашенный мазок крови смотрят под микроскопом. В результате искусственно вызванной гипоксии происходит восстановление аномального гемоглобина S в эритроцитах, образуются эритроциты в виде серпов.

У больных-гетерозигот во время гемолитического криза развивается глубокая анемия. Концентрация гемоглобина снижается до 60-50 г/л, эритроцитов до 2,0-1,5*1012л. Пойкилоцитоз за счет серповидных, мишеневидных эритроцитов, овалоцитов, есть шистоциты. В эритроцитах базофильная зернистость. Ретикулоцитоз 20-30%. В периферическую кровь выходят нормобласты. Осмотическая резистентность понижена, СОЭ замедлена. В крови лейкоцитоз за счет нейтрофилеза, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. В костном мозге гиперплазия красного ростка, выраженная эритронормобастическая реакция.

Талассемия (средиземноморская анемия) связана со снижением или отсутствием синтеза a-, β-, δ- или g-цепей глобина. В зависимости от этого различают a-, β-, δ-, и g-талассемию. Чаще всего встречается нарушение синтеза β-глобиновых цепей — β-талассемия. В этом случае содержание HbAl (a2β2) уменьшается, а уровень HbF (a2g2) и НЬА2 (a2δ2), напротив, возрастает. Недостаточный синтез β-цепей приводит к избыточному образованию a-цепей. Лишние a-цепи способствуют появлению нестабильного гемоглобина, который преципитирует и выпадает в эритроците в виде «телец включения», придавая им форму мишеней. Кроме того, образующиеся в избытке a-цепи вступают в соединение с SH-группами мембраны и повышают ее проницаемость, нарушаются процессы ассимиляции железа и синтеза гемоглобина. Это обусловливает раннюю гибель эритроцитов в результате внутриклеточного гемолиза с развитием гипохромной анемии.

Развернутая картина тяжелой гемолитической анемии возникает при гомозиготном наследовании нарушения синтеза β-цепей — болезни Кули, проявляющейся физическим и умственным недоразвитием, бледной желтушной окраской кожи с признаками гемосидероза, придающего коже зеленовато-коричневый оттенок, деформацией костей черепа (башенный череп, увеличение верхней челюсти, нарушение прикуса; на рентгенограмме — расширение костно-мозгового канала трубчатых костей, поперечная исчерченность плоских костей черепа — игольчатый периостоз), язвами нижних конечностей, выраженной гепато- и спленомегалией.

Гетерозиготная форма β-талассемии характеризуется теми же симптомами, но они выражены слабее. Первые симптомы заболевания могут появиться у взрослых. У больных небольшая желтушность кожи, немного увеличена селезенка.

Диагностика.

1. При гомозиготной форме  β-талассемии  отмечается снижение Нb до 50-30 г/л, количество Еr до 3-2*1012/л, ЦП 0,5 и ниже. Пойкилоцитоз за счет мишеневидных Еr. Ретикулоцитоз. Осмотическая резистентность повышена. В эритроцитах базофильная зернистость. В большом количестве в кровь выходят нормобласты, лейкопения. Во время гемолитического криза лейкоцитоз с нейрофилезом, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Уровень тромбоцитов в норме или снижен. Количество сидероцитов в крови увеличено. В костном мозге гиперплазия красного ростка. Увеличивается количество сидеробластов в костном мозге. Уровень сывороточного железа в норме или увеличен. ОЖСС сыворотки не изменена, отмечается насыщение трансферрина железом. Десфераловый тест, уровень ферритина в сыворотке показывают увеличение запасов железа в организме. Для подтверждения диагноза гомозиготной  β-талассемии необходимо определить уровень фетального Нb в эритроцитах.

2.  При гетерозиготной форме  β-талассемии  отмечается умеренная анемия, ретикулоцитоз до 2-4%, гипохромия, имеются мишеневидные эритроциты. В эритроцитах базофильная зернистость. Отмечается раздражение красного ростка костного мозга. Количество сидеробластов увеличено. Железо сыворотки в норме или увеличено. Для подтверждения диагноза определяют содержание гемоглобина А2.  при этой форме он составляет 3,5-8% (норма1,5-3%). Уровень фетального Нb в основном увеличен 2,5-7%. Гетерозиготную форму  β-талассемии  необходимо дифференцировать с ЖДА.

 

Приобретенные гемолитические анемии. Среди заболеваний этой группы выделяют иммунные гемолитические анемии и анемии, связанные с воздействием прямых гемолизинов и других повреждающих факторов.

Аутоиммунные гемолитические анемии

Аутоиммунные гемолитические анемии (АИГА) возникают в результате образования аутоантител к поверхностным антигенам эритроцитов, что сопровождается внутриклеточным или внутрисосудистым гемолизом.

Выработка антиэритроцитарных аутоантител может быть связана с изменением антигенной структуры мембраны эритроцитов в результате воздействия различных повреждающих факторов либо обусловлена нарушениями в самой иммунокомпетентной системе больного. В основе патологического процесса большинства форм АИГА лежит срыв иммунологической толерантности. Считается, что это возникает лишь в случаях воздействия малых доз толерогена и при дисфункции Т-клеток в условиях нормального функционирования В-звена иммунитета. Антиэритроцитарные аутоантитела могут уничтожающе действовать на эритроциты крови, эритронормобласты костного мозга и даже на самые ранние клетки-предшественницы эритроцитов периферической крови.

По серологическому типу выделяют АИГА:

1. с неполными тепловыми агглютининами;

2. с тепловыми гемолизинами;

3. с полными холодовыми агглютининами

4.  двухфазными гемолизинами (антителами типа Доната–Ландштейнера).

 

АИГА, вызываемые тепловыми аутоантителами, развиваются либо без видимых причин (идиопатическая форма), либо на фоне различных заболеваний лимфогранулематоза, хронического лимфолейкоза, системной волчанки (симптоматическая форма), а также при приеме некоторых лекарств (пенициллин) в результате образования IgG (реже IgA и IgM) к эритроцитарному Rh-антигену с последующей деструкцией эритроцитов в селезенке (внутриклеточный гемолиз).

Действие холодовых аутоантител проявляется при температуре ниже 32°С. АИГА, вызываемые холодовыми антителами, могут быть первичными и вторичными, развивающимися при инфекциях (микоплазменная, цитомегаловирусная), коллагенозах (ревматоидный артрит), гемобластозах (хронический лимфолейкоз, макроглобулинемия Вальденстрема). В основе патогенеза лежат активация комплемента IgM к 1-антигену эритроцитов и внутрисосудистый лизис эритроцитов в мелких сосудах отдаленных от сердца участков тела (в пальцах стоп, кистей), где температура ниже, чем в других участках тела.

Период гемолитического криза характеризуется синдромом Рейно — фазовыми изменениями кожных покровов пальцев рук и ног с последовательным их побледнением, цианозом и гиперемией, обусловленными приступообразным спазмом артерий и артериол в ответ на холодовое воздействие.

Примером АИГА с двухфазными антителами является пароксизмальная холодовая гемоглобинурия, идип этическая и вторичная (при вирусных инфекциях, третичном сифилисе). В основе развития анемии лежит двухфазная реакция с участием IgG к Р-антигену эритроцитов (антител Доната–Ландштейнера). В первой фазе IgG при охлаждении организма связываются с эритроцитами и фиксируют комплемент, во второй фазе (при 37°С) происходит активация комплемента с индукцией внутрисосудистого гемолиза. Гемолитический криз развивается через несколько часов после переохлаждения при согревании больного и проявляется лихорадкой, ознобом, болями в животе и поясничной области, тошнотой, рвотой, потемнением (почернением) мочи.

 

Гетероиммунные (гаптеновые) гемолитические анемии формируются в связи с появлением на поверхности эритроцитов больного нового антигена (гаптена). Гаптенами могут служить лекарственные препараты и вирусы.

Изоиммунные гемолитические анемии характеризуются тем, что антитела против антигенных детерминант эритроцитов попадают в организм больного извне. Примером являются посттрансфузионные гемолитические анемии и гемолитическая болезнь новорожденного.

 

Гемолитическая болезнь новорожденного (ГБН) или эритробластоз плода развивается в результате несовместимости матери и плода по антигенам эритроцитов системы Rh (D) (у Rh-положительных детей от Rh-отрицательных матерей) или по антигенам эритроцитов системы АВО (у детей с группой крови А, В или АВ, матери которых имеют группу крови 0). Первая беременность Rh-отрицательной матери Rh-положительным плодом обычно протекает нормально. Во время родов происходит иммунизация матери антигенами эритроцитов плода с выработкой антиэритроцитарных антител (анти Rh (D)-IgG), которые в период второй беременности Rh-положительным плодом фиксируются на эритроцитах плода и обусловливают гибель эритроцитарных клеток путем внутриклеточного гемолиза с развитием эритробластоза плода. Основными симптомами ГБН являются желтуха, гепато- и спленомегалия, в тяжелых случаях — отеки, асцит (из-за недостаточности кровообращения). Наиболее опасным симптомом анемии служит «ядерная желтуха» с признаками поражения нервной системы вследствие токсического действия непрямого билирубина, к которым относятся нистагм, судорожные подергивания, крик высокой тональности. Встречаются случаи мертворождения.

Трансиммунные гемолитические анемии развиваются при проникновении в организм новорожденного антиэритроцитарных антител матери, страдающей аутоиммунной гемолитической анемией.

Диагностика.

Различают три основные клинические формы ГБН при резус-кофликте:

1. ГБН с умеренной анемией без желтухи и водянки;

2. ГБН с выраженной анемией и желтухой;

3. ГБН с выраженной желтухой и общей водянкой.

Первая форма болезни характеризуется легким течением. Отмечается бледность кожных покровов, слегка увеличена печень и селезенка. Снижен уровень гемоглобина и эритроцитов, ретикулоцитоз.

Вторая форма характеризуется билирубинемией за счет свободного билирубина. Уровень Нb снижение до 100 г/л, количество Еr до 2,0-1,0*1012/л, ретикулоцитоз. В периферическую кровь выходят нормобласты. В тяжелых случаях, может произойти повреждение ЦНС и развиться ядерная желтуха.

Третья форма тяжелая, развивается внутриутробно. Дети рождаются мертвыми либо умирают после рождения. Характерны универсальный отек, резкая бледность кожи и легкая желтушность, гепатоспленомегалия. Резко снижены уровень Нb 80-30 г/л, количество Еr до 1,5-1.0*1012/л, ЦП в норме, ретикулоцитоз, выраженный нормобластоз. СОЭ ускорена. Нейтрофилез, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. У плода положительная прямая проба Кумбса.

 

Анемии при действии прямых гемолизинов и других повреждающих факторов -эта группа анемий объединяет гемолитические состояния, при которых полноценные в морфофункциональном отношении эритроциты разрушаются под действием  различных факторов. Патогенез этих анемий различен — разрушение мембраны эритроцитов, истощение их ферментных систем и т.д.

· гемолитических (фенилгидразин, свинец, бензол, мышьяковистый водород, анилиновые красители, змеиный и грибной яды и др.),

·  бактериальных (токсины гемолитического стрептококка, стафилококка и др.), паразитарных (малярия, бабезиоз).

 

Эритроцитозы

 Эритроцитоз - это увеличение содержания эритроцитов в крови. Выделяют две группы эритроцитозов: относительные (увеличение содержания эритроцитов и гемоглобина в единице объема крови без повышения их абсолютного количества) и абсолютные (увеличение абсолютного количества эритроцитов в крови).

Относительные эритроцитозы подразделяются на:

Ø гемоконцентрационные — возникают при уменьшении объема плазмы (сгущении крови) вследствие дегидратации организма (при неукротимой рвоте, диарее, обильном потоотделении, ожоговой болезни и др.);

Ø стресс-эритроцитозы — развиваются за счет «выброса» эритроцитов из органов-депо (при стресс-реакции, в сосудисто-рефлекторную фазу компенсаторных реакций на фоне острой кровопотери, при синдроме Гайсбека (или ложной полицитемии курильщиков), гипертензии и др.).

Абсолютные эритроцитозы обусловливаются увеличением эритропоэтической функции костного мозга, бывают:

1. На фоне повышенной продукции эритропоэтина в организме:

Ø гипоксические — развиваются в результате повышенной продукции эритропоэтина клетками юкстагломерулярного аппарата почек в ответ на долговременную гипоксию: при снижении парциального давления кислорода в воздухе (у людей, занимающихся кессонными работами, при высокогорной болезни и др.), при заболеваниях органов дыхания (бронхиальная астма, эмфизема, интерстициальная пневмония, диффузный пневмосклероз и др.), патологии сердечно-сосудистой системы (пороки сердца, гипертрофическая кардиомиопатия, геморрагическая телеангиэктазия и др.), локальной ишемии почек (киста почек, гидронефроз, повреждение почечных сосудов и др.);

Ø опухолевые — развиваются за счет продукции эритропоэтина опухолевыми клетками: при феохромоцитоме, гипернефроме, гепатоцеллюлярной карциноме, раке желудка и др.

2. При нормальной продукции эритропоэтина клетками юкстагломерулярного аппарата почек — миелопролиферативные, возникающие при эритремии (или истинной полицитемии)  за счет опухолевой гиперплазии эритроидного ростка вследствие дефекта клетки-предшественницы миелопоэза.

К группе абсолютных эритроцитозов относятся также эндокринные эритроцитозы, возникающие вследствие способности ряда гормонов оказывать прямое или опосредованное (через усиление продукции эритропоэтина клетками юкстагломерулярного аппарата почек) стимулирующее влияние на эритропоэз: при тиреотоксикозе, синдроме Иценко–Кушинга, гиперальдостеронизме, гиперандрогенемии и др. Описаны наследственные (семейные) эритроцитозы.

 

 

 

Наверх страницы

Внимание! Не забудьте ознакомиться с остальными документами данного пользователя!

Соседние файлы в текущем каталоге:

На сайте уже 21970 файлов общим размером 9.9 ГБ.

Наш сайт представляет собой Сервис, где студенты самых различных специальностей могут делиться своей учебой. Для удобства организован онлайн просмотр содержимого самых разных форматов файлов с возможностью их скачивания. У нас можно найти курсовые и лабораторные работы, дипломные работы и диссертации, лекции и шпаргалки, учебники, чертежи, инструкции, пособия и методички - можно найти любые учебные материалы. Наш полезный сервис предназначен прежде всего для помощи студентам в учёбе, ведь разобраться с любым предметом всегда быстрее когда можно посмотреть примеры, ознакомится более углубленно по той или иной теме. Все материалы на сайте представлены для ознакомления и загружены самими пользователями. Учитесь с нами, учитесь на пятерки и становитесь самыми грамотными специалистами своей профессии.

Не нашли нужный документ? Воспользуйтесь поиском по содержимому всех файлов сайта:



Каждый день, проснувшись по утру, заходи на obmendoc.ru

Товарищ, не ленись - делись файлами и новому учись!

Яндекс.Метрика