Скачиваний:   145
Пользователь:   elenka
Добавлен:   24.10.2014
Размер:   1.8 МБ
СКАЧАТЬ

Наверх страницы

Содержимое файла:

Министерство здравоохранения Республики Беларусь Учреждение образования «Гомельский государственный медицинский университет» Кафедра военной подготовки А.И. АСТРЕЦОВ КУРС ЛЕКЦИЙ ПО ТОКСИКОЛОГИИ ЭКСТРЕМАЛЬНЫХ СИТУАЦИЙ И МЕДИЦИНСКОЙ ЗАЩИТЕ ОТ РАДИАЦИОННЫХ И ХИМИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЙ Учебное пособие Рецензенты: Зав. кафедрой анестезиологии, реаниматологии, общей и клинической фармакологии д.м.н. И.М.Савченко Начальник военной кафедры Гродненского государственного меди- цинского университета к.м.н., доцент полковник м/с В.М. Ивашин Автор: Астрецов Александр Иванович — начальник военной кафедры, пол- ковник медицинской службы. Курс лекций по токсикологии экстремальных ситуаций и медицин- Автор А.И. Астрецов.— Гомель: Учреждение образования «Гомельский подготовки офицеров запаса из числа студентов медицинских высших учебных заведе- Утверждено Центральным учебным научно-методическим советом универистета в ка- © Учреждение образования «Гомельский государственный ВВЕДЕНИЕ В последние десятилетия во многих государствах мира, в том числе и Республике Беларусь отмечается значительное увеличение числа острых от- равлений сильнодействующими ядовитыми веществами, связанными с тех- нологическими, природными, транспортными катастрофами, а также с воз- действием бытовых ядов, ядов природного и животного происхождения. По мере развития общества, его производительных сил, техники, техно- логий и особенно химической промышленности, происходит постоянное увеличение количества ядовитых веществ. Общее число синтезированных наименований, относящихся к группе СДЯВ (сильнодействующих ядовитых веществ). Расширение масштабов производства и использования химических веществ во всех отраслях народного хозяйства, промышленности и сельского хозяйства, энергетике, все более широкое применение средств бытовой хи- мии, лекарственных веществ, косметических средств и т.п. способствует воз- растанию токсикологической нагрузки на население республики. опасных объектов, производящих, хранящих или использующих сильно- родах республики. вредных веществ. Все это обуславливает резкое увеличение токсикологической нагрузки на население республики, оказывает крайне негативное влияние на здоро- вье людей. Частота аварий с человеческими жертвами на химически опасных объек- тах в последние годы не снижается, растет число острых бытовых отравлений. В структуре причин насильственной смерти острые отравления усту- пают лишь механической травме. Повсеместное ухудшение экологической обстановки оказывает край- не негативное влияние на здоровье людей, способствует росту хрониче- ских заболеваний, в значительной степени снижает качество и продолжи- тельность жизни человека. В результате крупнейшей в истории человечества по масштабам и по- следствиям катастрофы на Чернобыльской АЭС во внешнюю среду посту- ненный Республике Беларусь этой аварией относит ее к зоне экологическо- го бедствия. Катастрофа на Чернобыльской АЭС, многочисленные аварии на хи- мических предприятиях со всей очевидностью показывают необходимость знания врачами всех специальностей вопросов, связанных с радиационны- ми, химическими поражениями; диагностикой, профилактикой и лечением этих поражений. Вторым фактором, определяющим значение военной токсикологии, является наличие у ряда государств, прежде всего США и России больших запасов боевых отравляющих веществ (БОВ) и в первую очередь, самых токсичных, самых опасных ОВ нервно-паралитического действия. На се- ОВ, более половины из них приходится на ФОВ. ного уничтожения всего населения планеты. Отсюда следует, что пока су- ществует химическое оружие и, следовательно, не исключена возможность его применения, мы должны знать поражающие свойства этого оружия массового поражения; знать меры предупреждения поражения ОВ и СДЯВ и уметь оказывать медицинскую помощь пораженным. Предмет токсикологии экстремальных ситуаций рассматривает клас- сификацию отравляющих веществ, патогенез интоксикации, клиническую картину поражения и общие принципы оказания помощи при отравлениях СДЯВ и поражениях ОВ. ЭКСТРЕМАЛЬНЫХ СИТУАЦИЙ Учебные вопросы: Введение. сто в клинической токсикологии. Задачи токсикологии. низм, метаболические превращения, выделения ядов. Доза и концентрация. равляющих веществ (БОВ). СОДЕРЖАНИЕ ЛЕКЦИИ ВВЕДЕНИЕ нований химических соединений — ксенобиотиков, представляющих потенци- именований), препаратов бытовой химии, косметических средств и т.д. тия сохраняется стойкая тенденция к их увеличению. большим числом умерших на догоспитальном этапе (при отравлении алко- чительно превышает летальность при инфекционных заболеваниях, вклю- чая туберкулез, и при катастрофах на транспорте. Экологические, техногенные катастрофы, несчастные случаи в быту обуславливают высокую токсикологическую напряженность. Это создает необходимость постоянной «токсикологической настороженности» и уме- ние оказывать неотложную помощь не только врачами токсикологами, но и врачами других специальностей. Клиническая картина бытовых и профессиональных отравлений во мно- гом аналогична клинике поражения боевыми отравляющими веществами. Быстротечность клинической картины требует от врача быстрой постановки диагноза и проведения мероприятий неотложной помощи, от чего в значи- тельной мере зависит спасение жизни пострадавшего. Это предъявляет по- вышенные требования к знанию врачебным составом вопросов клиники, ди- агностики и лечения острых отравлений, как в военное, так и в мирное время. ЭКСТРЕМАЛЬНЫХ СИТУАЦИЙ ИХ МЕСТО В КЛИНИЧЕСКОЙ ТОКСИКОЛОГИИ Задачи токсикологии. История и этапы развития токсикологии Целью изучения токсикологии экстремальных ситуаций и меди- цинской защиты от радиационных и химических поражений является изучение патологии, клиники, антидотной, симптоматической терапии по- раженных отравляющими и сильнодействующими ядовитыми веществами, а также основ медицинской защиты личного состава войск, защиты ране- ных от радиационных и химических поражений. Токсикология — наука, главное назначение которой раскрыть сущность влияния ядов на организм и создать на этой основе эффек- тивные средства предупреждения и лечения отравлений. Название науки происходит от греческого «токсикон» — яд, «логос» — учение, т.е. «учение о ядах». Токсикология включает ряд разделов и самостоятельных дисциплин: про- мышленную токсикологию, сельскохозяйственную, коммунальную, бытовую, авиационную, космическую, судебную, военную токсикологию и ряд других. Военная токсикология — наука, изучающая заболевания (отрав- ления) людей химическими агентами, применяющихся для различных военных целей, таких, как — отравляющие вещества, зажигательные, дымообразующие средства, ядовитые технические жидкости и др. Второй раздел дисциплины — медицинская защита от радиаци- онных и химических поражений. Под медицинской защитой следует понимать комплекс мероприя- тий, направленных на сохранение боеспособности или ослабление пораже- ния личного состава ионизирующим излучением, отравляющими вещест- вами и бактериальными средствами. Основными задачами военной токсикологии является: болизма в организме отравляющих веществ (ядов); ки и антидотной терапии при поражениях ОВ (ядами) и токсинами; боеспособности личного состава в условиях применения противником хи- мического оружия; ракетных топлив (КРТ), ядовитыми техническими жидкостями, сильно- действующими ядовитыми веществами (СДЯВ) и изыскание средств про- филактики и лечения при этих поражениях. История и этапы развития токсикологии. Роль отечественных ученых в развитии токсикологии Возраст токсикологии приравнивается к возрасту медицины. формация о ядовитых растениях, многие из которых позже стали исполь- зовать в качестве лекарств или оружия. Гиппократ, основоположник практической медицины, указывал на по- нятие о яде и противоядии в их диалектическом единстве, заложил принци- пиальные основы лечения отравлений. В сочинениях Аристотеля, Теофраста, Никадра рассматривались во- просы действия на организм человека многих ядов, полученных из расте- ний и животных; содержались описания известных в то время противоядий (антидотов). Наряду с разумными лечебными рекомендациями в этих трактатах в число антидотов включались такие сомнительные средства, как содержимое желчного пузыря козла или ношение на пальце кольца с александритом и др. Наибольшее значение для дальнейшего развития клинической токси- кологии получили труды ученых-медиков, занимающихся практической Они оставили труды по токсикологии, основанные на опыте, как главном критерии истины. Наиболее выдающимся последователем этого направления был Пара- казал, что яд есть химическое вещество определенной структуры, от кото- рой зависит его токсичность, а лекарство от яда отличается только дозой. Значительным представителем токсикологии нового времени является тысячах животных установил закономерность между физико-химическими свойствами и биологическим действием ядов. Большой вклад в развитие токсикологии внесли видные российские ский судебный медик. Возникновение в конце прошлого века экспериментальной медицины, ро- жденной трудами выдающихся ученых-естествоиспытателей И.М. Сеченова За годы советской власти в развитии токсикологии можно выделить до создания центров специализированной медицинской помощи. На первом этапе клиническая токсикология еще не была самостоя- тельной врачебной дисциплиной. Больные с отравлениями поступали пре- имущественно в общетерапевтические отделения городских больниц, где получали симптоматическое и антидотное лечение. Большое влияние на развитие клинической токсикологии оказали ис- следования известных фармакологов и токсикологов, таких как А.Н. Лиха- и лечению отравлений метгемоглобинобразующими ядами, Н.В. Лазарев енный период большое значение приобрели работы по ФОС ленинград- ских токсикологов С.Н. Голикова, С.Д. Заугольникова, М.Я. Михельсона. Клиническая токсикология этого времени известна исследованиями пато- настоящее время на научно-практических конференциях по клинической токсикологии намечена программа дальнейших исследований острых от- равлений, приняты решения о создании специализированной службы для по лечению отравлений при НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. Успешно решались наиболее актуальные проблемы токсикологии, такие как: — острая печеночная и почечная недостаточность; –– применение гемодиализа и др. новых методов лечения экзо- и эн- дотоксикозов; — операции по дренированию грудного лимфатического протока, бу- жирования и катеризации пупочной вены; — гемосорбции; — очищение крови от различных ядов с помощью ее перфузии через естественные и синтетические сорбенты; — плазмосорбции, лимфосорбции и др. История возникновения, развития и применения химического оружия берга из Берлинского института, осуществили против англо-французских войск первую газобаллонную атаку хлором. Произошло это на Западном фронте в Бельгии, у реки Ипр между пунктами Биксмуте и Лангемарк. В историю этот день вошел под названием «черного дня химии». Не- живых стали инвалидами. Этот день считается началом химической войны, днем появления хи- мического оружия, одного из самых страшных, отвратительных видов оружия массового поражения человека. Далее газобаллонные атаки следовали одна за другой. В последующих газобаллонных атаках применялся как жидкий хлор, так и смесь хлора с Впервые подобная смесь была применена против русских войск на ных дивизий были отбиты и цели немецкого наступления не были достиг- нуты, русские войска понесли большие потери в живой силе. В двух рус- сячи из которых со смертельным исходом. ми одновременно из нескольких сотен газометов, что позволяло внезапно создать в районе цели высокие концентрации ОВ, опасные даже при не- продолжительном вдыхании. Газометы дали новый толчок развитию артиллерийских средств при- менения ОВ. В результате усовершенствования орудий и химических боеприпасов, удалось повысить дальность и точность артиллерийской стрельбы. артиллерийскими средствами. Применение ОВ с помощью артиллерийских снарядов различного ка- либра резко сократило сроки подготовки химического нападения, сделало его менее зависимым от метеорологических условий, дало возможность применять ОВ в любых агрегатных состояниях: в виде газов, аэрозолей, жидкостей, твердых веществ. маркированных синим крестом, германской артиллерией впервые был применен дифенилхлорарсин — твердое ОВ раздражающего действия. Это ОВ проникало через противодымный фильтр противогазов того времени и поражало личный состав с надетыми противогазами. В связи с этим, сол- даты сбрасывали противогазы, увеличивая число жертв. Использование дифенилхлорарсина в комбинации с фосгеном и дифосгеном в соотноше- Новый этап развития химического оружия в Германии начался с приня- тием на вооружение дихлордиэтилсульфида — сернистого иприта, жидкого вещества, обладающего обще ядовитым и кожно-нарывным действием. артиллерийских снарядах, маркированных желтым крестом. В течение ство по месту применения «ипритом», а англичане из-за его специфическо- го запаха — «горчичным газом». Свойство иприта — проникать через пористые материалы и вызывать тяжелые поражения при контакте с кожей обусловили необходимость иметь защитные средства не только органов дыхания, но и кожи. США, Великобритания, Франция и Россия смогли организовать про- В общей сложности за годы первой мировой войны с обеих сторон было Общее количество потерь от химического оружия оценивается в Несмотря на требования международной общественности и решения ляющих веществ, химическое оружие в глубокой тайне продолжало разра- батываться и совершенствоваться. вия с применением химического оружия против Абиссинии (Эфиопия). Всего новились работы по совершенствованию химического оружия. Велись ин- щий токсичность сернистого иприта. В главной научно-исследовательской лаборатории концерна ственно новое, фосфорорганическое вещество, обладающее нервно- паралитическим действием — табун. изводить это ОВ в широком масштабе. Токсичность этих ОВ во много раз превосходила токсичность ОВ первой ми- ровой войны. Началась эра фосфорорганических отравляющих веществ. К началу второй мировой войны в Германии было построено не менее Фактически фашистская Германия была готова к ведению широко- масштабной химической войны, которая в случае развязывания, привела бы к многомиллионным жертвам и неисчислимым страданиям людей. Интенсивно развивалась база производства химического оружия и в тсвилл (штат Алабама), Пайн-Блафф (штат Арканзас) и Денвер (район Скалистых Гор) штат Колорадо. По данным американцев, за годы второй мировой войны в США на В годы второй мировой войны в США осуществлялись широкие во- Мэриленд был открыт биологический центр Кемп-Детрик. В нем началось изучение бактериальных токсинов, в том числе ботулинических. В тесном сотрудничестве с США осуществлялись исследования хи- синтезировано новое ФОВ — дипзопропилфторфосфат. К концу войны в В послевоенные годы в США еще более усиливаются работы в облас- ти химического и биологического оружия. Для этой цели выделяются сот- ни миллионов долларов. Наибольшее внимание уделялось синтезу новых еще более токсичных или Vi-газы, особенно опасные при попадании на кожу, даже в ничтожных количествах. Появился новый вид т.н. токсинового оружия, основанного на исполь- зовании пораженных свойств токсинов, продуцируемых микроорганизма- ми, некоторыми животными и растениями, в частности — ботулинический токсин, стафилококковый энтеротоксин, рицин и др. «BZ». На вооружение были приняты вещества раздражающего дейст- вия — CS и SR. испытательные полигоны химического оружия. За время боевых действий в Индокитае американскими войсками бы- ки этого отравляющего вещества. Это вызвало неисчислимые бедствия и страдания Вьетнамского народа. В настоящее время запасы ОВ в армии США оцениваются примерно в На территории ФРГ на американских базах размещено более Крупные исследовательские центры по изучению ОВ имеет Велико- британия. Значительные работы в области химического оружия проводились в Италии, Испании, Дании, Бельгии, Голландии, Израиле, ЮАР, Японии. Таким образом, подводя итог, можно отметить, что химическое ору- жие является реальностью сегодняшнего дня, и мы должны знать его по- ражающие свойства, а также способы профилактики и лечения поражений. ПУТИ ПОСТУПЛЕНИЯ В ОРГАНИЗМ, МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ ПРЕВРАЩЕНИЯ, ВЫДЕЛЕНИЯ ЯДОВ. ДОЗА И КОНЦЕНТРАЦИЯ Биологическая активность химических соединений определяется их структурой, физическими и химическими свойствами, особенностями меха- низма действия, путей поступления в организм и превращениями в нем, а так- же дозой (концентрацией) и длительностью воздействия на организм. В зави- симости от того, в каком количестве действует то или иное вещество, оно мо- жет являться или индифферентным для организма, или лекарством, или ядом. При значительных превышениях доз многие лекарственные вещества стано- вятся ядами. Так, например, увеличение лечебной дозы сердечного гликозида малых дозах является лекарственным препаратом. Лечебным действием обла- мии применяется под названием «псориазин» для лечения чешуйчатого лишая. Следовательно, понятие «яд» носит не столько качественный, сколько количественный характер. Сущность явления ядовитости должна, прежде всего, оцениваться количественными взаимоотношениями между химиче- ским веществом и организмом. На этом положении основаны известные определения в токсикологии: — яд-мера — единство количества и качества, действия химических веществ, в результате которого при определенных условиях возникает от- равление (Н.В. Саватеев); — яды — химические соединения, отличающиеся высокой токсично- стью, т.е. способные в минимальных количествах вызывать тяжелые на- рушения жизнедеятельности или гибель животного организма. Из этих определений следует, что интоксикации (отравления) должны рассматриваться как особый вид заболевания, этиологическим фактором которых являются вредоносные химические агенты. В военной токсикологии используется понятие «отравляющее вещест- во». ОВ — применяемые в бою химические соединения, которые уничто- жают или выводят из строя живую силу войск. Как уже отмечалось, воздействие на организм в различных количест- вах одного и того же вещества вызывает неодинаковый эффект. Минимальная действующая или пороговая — доза это уже большее количество яда, вызывающее выраженное отравление в комплексном ха- рактере патологических сдвигов в организме, но без смертельного исхода. Чем сильнее яд, тем ближе величины пороговой или минимальной токси- ческой дозы и смертельной дозы. Смертельные (летальные) дозы и концентрации ядов — это такие их количества, которые приводят человека и животных к гибели при отсутст- вии лечения. Летальные дозы определяются в результате опытов на жи- вотных. В экспериментальной токсикологии чаще всего пользуются сред- животных, то такая доза (концентрация) обозначается как абсолютно ле- Поступление ядов в организм человека может происходить различ- ными путями — через органы дыхания, пищеварительный тракт и кожу. ) обеспечивает интен- сивное всасывание и быстрый эффект действия ядовитых паров и газов, присутствующих в воздухе. Диффундируя через альвеолярно-капиллярную проникают в малый круг кровообращения и затем, минуя печень, через сердце достигают кровеносных сосудов большого круга кровообращения. Быстрое поступление яда в кровь объясняется не только большой по- верхностью всасывания и малой толщиной воздушно-кровяного барьера, но также и интенсивным током по легочным капиллярам и отсутствием условий для значительного депонирования яда. Всасывание летучих со- единений начинается уже в верхних дыхательных путях, но наиболее пол- но осуществляется в легких. Происходит оно по закону диффузии в соот- ветствии с градиентом концентрации. Большое значение имеет коэффици- ент растворимости паров ядовитого вещества в воде (коэффициент Ос- вальда вода/воздух). Чем больше его значение, тем больше вещества из воздуха поступает в кровь. Противник может применять ОВ в газообразном, капельно-жидком и аэрозольном (пыль, дым, туман) агрегатном состоянии. В дыхательных пу- держки влияют агрегатное состояние аэрозолей и их физико-химические свойства (размер, форма, гидроскопичность, заряд частиц). В верхних ды- нее. В процессе самоочищения дыхательных путей частицы вместе с мок- ротой удаляются из организма. Существенную роль в самоочищении аль- веолярной области играют макрофаги и лимфатическая система. Единица измерения токсичности ядов при их ингаляционном воздей- ствии — мг/л или мг/м тиляции легких. Существуют по крайне мере три пути поступления ядовитого вещест- ва через кожу: через эпидермис, волосяные фолликулы и выводные прото- ки сальных желез. Эпидермис рассматривается как липопротеиновый барьер, через кото- рый могут диффундировать разнообразные газы и органические вещества в количествах пропорциональных их коэффициентам распределения в сис- теме липиды/воды (коэффициент Овертона-Мейера). Это только первая фаза проникновения яда, вторая фаза — транспорт этих соединений из дермы в кровь. Механические повреждения кожи (сса- дины, потертости, царапины, раны), термические и химические ожоги спо- собствуют проникновению токсических веществ в организм. Единицы из- (если же име- ется в виду общетоксическое действие, то мг/кг). При пероральном пути поступления ядов в организм ряд из них, например, цианиды, всасываются и поступают в кровь уже в полости рта. На протяжении желудочно-кишечного тракта существует значительная разница ингредиентов pH, определяющие различную скорость всасывания токсических веществ. Ки- слотность желудочного сока близка к единице, вследствие чего все кислоты здесь находятся в ионизированном состоянии и легко всасываются. Напротив, неионизированные основания, например морфин, поступают из крови в желу- док и отсюда в виде ионизированной формы движутся далее в кишечник. Токсические вещества в желудке могут сорбироваться пищевыми массами, разбавляться ими, в результате чего уменьшается контакт яда со слизистой оболочкой. Кроме того, на скорость всасывания и интенсив- ность кровообращения в слизистой оболочке желудка влияют перисталь- тика, количество слизи и пр. В основном всасывание ядов происходит в Колебания рН кишечной среды, наличие ферментов, большое количе- ство соединений, образующих в процессе пищеварения, в химусе на круп- ных белковых молекулах и сорбция на них, — все это влияет на резорбцию ядовитых соединений и их депонирование вжелудочно-кишечном тракте. Значительная часть ядов оказывает не только местное действие, под кото- рым понимается реакция слизистых оболочек и кожных покровов на прижи- гающее, воспалительное или раздражающее действие яда, но и резорбтивное (общетоксическое). В резорбтивном действии ядов наряду с избирательным влиянием возникают вторичные реакции. Например, при вдыхании высоких концентраций хлора первично возникают некроз паренхимы и отек легких, а вторично — сердечно-сосудистая и кислородная недостаточность и др. явления. Проникающие в организм яды, как и другие чужеродные соединения, подвергаются разнообразным химическим превращениям, в результате кото- рых чаще всего образуются менее токсические вещества (детоксикация). Од- нако, известно немало случаев усиления токсичности ядов при изменении их структуры в организме. Есть и такие соединения, характерные свойства кото- рых начинают проявляться только вследствие биотрансформации. В то же время часть молекул яда выделяется из организма без изменений или остаются в нем на длительное время, фиксируясь белками крови и тканей. В настоящее время известно, что процессы биотрансформации чуже- родных веществ протекают в печени, желудочно-кишечном тракте, легких, почках и жировой ткани, однако главное значение здесь имеет печень. В эндоплазматическом ретикулуме ее клеток наблюдается наивысшая активность фермеров, катализирующих превращения ядов. Именно микросомальные ферменты обладают очень важным свойст- вом -высоким сродством к различным чужеродным веществам при относи- тельной химической не специфичности. В основе биотрансформации токсических веществ лежит несколько типов химических реакций, в результате которых происходит присоедине- (СООН), гидроксильных — (СН) радикалов, а также атомов серы и серосо- держащих группировок. Но особую роль среди механизмов обезврежива- ния ядов играют реакции синтеза или конъюгации. В этом случае биохи- мическими компонентами внутренней среды организма, вступающими в необратимые взаимодействия с ядами, являются: глюкуроновая кислота, цистеин, глицин, серная кислота и др. Что касается выведения из организма токсических веществ и продук- тов их превращения, то в этом процессе определенную роль играют легкие, органы пищеварения, почки, различные железы. Но наибольшее значение здесь имеют почки. Вот почему при многих отравлениях с помощью спе- циальных средств, усиливающих отделение мочи, добиваются быстрейше- го удаления ядовитых соединений из организма. Вместе с тем приходится считаться и с повреждающим воздействием на почки некоторых выводи- мых с мочой ядов, например, ртути. СОВРЕМЕННЫХ И БОЕВЫХ ОТРАВЛЯЮЩИХ ВЕЩЕСТВ (БОВ) Химическое оружие, его поражающее действие Химическое оружие — средство массового поражения. Химическое оружие — это отравляющие вещества и средства их доставки. Отрав- ляющими веществами называются такие химические соединения, кото- рые при боевом применении способны наносить поражение живой силе или снижать ее боеспособность. ОВ и различные ядохимикаты могут вызвать массовые поражения людей и животных, заражать большие территории, водо- источники, продовольственный фураж, вызывать гибель растительности. Особенностью химического оружия является то, что оно может быть применено внезапно, без видимой подготовки. Эффективность его опреде- ляется массовостью применения ОВ, физико-химическими свойствами ОВ, токсичностью отравляющего вещества. Немаловажное значение имеют и метеорологические условия. Эффективность химического оружия будет зависеть и от организации защиты от него. Средства доставки ОВ к цели: авиационные бомбы и выливные авиаприборы; артиллерийские (химические снаряды, реактивные снаряды, мины); ракетные (химические ракеты и самолеты-снаряды); наземные средства (химические фугасы, машины для заражения местности, химиче- ские гранаты, ядовито-дымовые шашки). Армия США вооружена управ- ляемыми и неуправляемыми ракетами, головные части которых могут Классификации отравляющих веществ. В военной токсикологии наиболее известны химическая, физическая, токсикологическая классификации ОВ. Согласно химической классификации все ОВ подразделяются на ФОВ, мышьякосодержащие, сульфиды, галоидированные кислоты, кетоны, фторсодержащие соединения и др. Физическая классификация ОВ В зависимости от стойкости ОВ на местности их условно подразделя- ют на стойкие и нестойкие. К стойким относятся ОВ, имеющие сравни- лую упругость пара. В эту группу входят все представители ОВ кожно- нарывного действия и фосфорорганические яды за исключением зарина. Эти ОВ довольно медленно испаряются на местности и весьма устойчивы в гидролитическом отношении. Поэтому они в течение длительного вре- мени летом — несколько часов или дней, зимой — до нескольких дней и даже месяцев, сохраняют на местности поражающие свойства. Нестойкими ОВ считаются вещества с низкой температурой кипения и высокой упругостью пара, т.е. высокой летучестью. Эти ОВ предназна- чены для заражения приземного слоя атмосферы. В группу нестойких ОВ входят — синильная кислота, хлорциан, фосген и др. высоколетучие веще- ства. В настоящее время существуют различные способы изменения стой- кости ОВ. Например, иприт можно сделать более стойкими и более устой- чивыми к дегазации с помощью каучукоподобных добавок. Напротив, ма- лолетучие ФОВ могут быть превращены в аэрозоль и действовать по типу нестойких ОВ. Выпадающие на местность ОВ в различном агрегатном состоянии сорбируются на почве, объектах внешней среды путем адсорбции, хемо- сорбции и абсорбции, а затем постепенно испаряются десорбируются. Под плотностью заражения понимают — количество ОВ, приходящееся на единицу площади (мг/м ). Токсикологическая классификация ОВ В зависимости от особенностей их токсического действия на организм этиламин (азотистый иприт), люизит. углерода. бензилцианид, хлорпикрин. нилцианарсин, адамсит, Си-Эс, Си-Ар, Мейс. кислоты (ДЛК), мескалин, псилобицин, производные бензоловой кислоты. Понятно, что отнесение ОВ к той или иной группе в некоторой степени условно, например, ОВ кожно-резорбтивного действия в газообразном со- стоянии поражает дыхательные пути и легкие так же, как удушающие ОВ; некоторые слезоточивые ОВ способны поражать кожу, а в высоких концен- трациях могут действовать по типу удушающих ОВ, вызывая отек легких. Тактическая классификация Все ОВ подразделяются на ОВ смертельного действия и ОВ, времен- но выводящие личный состав из строя. К смертельно действующим ОВ от- носят — ФОВ, общеядовитые, удушающие и кожно-резорбтивные ОВ. К ОВ, временно выводящим из строя относятся: слезоточивые газы, раздражающие и психотомиметические вещества. Бинарное оружие Одним из основных направлений дальнейшего совершенствования химического оружия в США последние годы является создание бинарных боеприпасов. Принцип их действия заключается в следующем: в снаряде расположены два тонкостенных пластмассовых контейнера с химическими веществами, разделенными графитовой пластинкой и катализатор. Оба компонента в отдельности нетоксичны или малотоксичны. От удара в момент выстрела происходит разрушение стенок контейне- ров и графитовой пластинки, смешение компонентов и реакция между ними, в результате которой, в зависимости от набора полупродуктов получается Наиболее активная работа по исследованию физико-химических свойств бинарных ОВ, в разработке способов их получения и изучению возможности применения, согласно данным иностранной прессы, велась в на решении следующих проблем: повышение воздействия ФОВ на челове- ка; методы и техника их диспергирования (мелкого каплеобразования) и рассеивания; устойчивости ФОВ и бинарных боеприпасов к взрыву; уменьшение времени взаимодействия скорости загущения ОВ; получение следование баллистических характеристик боеприпасов, снаряженных би- нарным ОВ; разработка технологии крупномасштабного производства по- лупродуктов бинарных ОВ; проектирование линий для снабжения боепри- пасов; решение проблемы герметизации и т.д. ХИМИЧЕСКИХ ОЧАГОВ ПОРАЖЕНИЯ Под очагом химического поражения понимают территорию с на- ходящимся на ней личным составом, боевой техникой, транспортом и другими объектами, подвергшиеся действию химического оружия, в результате которого возникли или могут возникнуть поражения лю- дей или животных. Размеры и характер очагов химического поражения зависят от физико-химических свойств ОВ, способов их применения, ме- теоусловий, рельефа местности и др. факторов. В очаге химического поражения различают: нения ОВ и часть зоны распространения зараженного воздуха; здесь на- блюдается поражение личного состава и высокая степень заражения мест- ности, боевой техники, транспорта, обмундирования; лишь опасность поражения личного состава газообразными ОВ и низкая степень заражения окружающих предметов. Типы химических очагов поражения В зависимости от примененного противником ОВ очаги химического по- ражения могут быть стойкими, в которых поражающее действие ОВ сохраня- Стойкие очаги противником могут создаваться не только для поражения личного состава в момент применения химического оружия, но и для зараже- ния местности, боевой техники и т.д. с целью создания сковывающего эф- фекта, затрудняющего в течение длительного времени боевые действия. С учетом времени возникновения основных симптомов интоксикации, у пораженных в химическом очаге различают: равления появляется в течение одного часа после применения); равления может возникнуть позднее первого часа). Использование нестойких ОВ в большинстве случаев предусматрива- ет поражение личного состава в очаге только в момент их применения. Эти очаги в свою очередь подразделяются на: Таким образом, в зависимости от стойкости и скорости поражающего Количество санитарных потерь в них (с выходом из строя личного со- торов, как: ком химического оружия; Для очагов быстродействующих ОВ, создаваемых противником, ха- рактерны: — одномоментность поражения значительного числа личного состава части, подразделения; — вероятность частичного выхода из строя медицинского состава части, подразделения; — возникновение значительного числа тяжело пораженных, продол- жительность жизни которых, при отсутствии своевременной, эффективной помощи не превысит одного часа от момента возникновения клиники от- равления; — отсутствие резерва времени у медицинской службы для сущест- венного изменения ране принятой организации работ по оказанию помощи пораженным; — необходимость оказания эффективной помощи в очаге и на этапах медицинской эвакуации в установленные оптимальные сроки и эвакуация раненых и больных из очага по возможности в один рейс. Существенным отличием работы медслужбы при возникновении оча- гов поражения ОВ замедленного действия является последовательное, на протяжении нескольких часов, поступление пораженных на этап медицин- ской эвакуации. Следовательно, медицинская служба будет иметь определенный резерв времени для оказания помощи пораженным и организации их эвакуации. ПОРАЖЕННЫХ БОЕВЫМИ ОТРАВЛЯЮЩИМИ ВЕЩЕСТВАМИ И СИЛЬНОДЕЙСТВУЮЩИМИ ЯДОВИТЫМИ ВЕЩЕСТВАМИ. КОМБИНИРОВАННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ Учебные вопросы Введение ки, лечения. СОДЕРЖАНИЕ ЛЕКЦИИ ВВЕДЕНИЕ Современного человека окружает огромное количество разнообраз- ных токсических веществ. Согласно Международному Регистру в настоя- щее время в промышленности, сельском хозяйстве и для бытовых целей СДЯВ (сильнодействующих ядовитых веществ). венции о запрещении производства, накопления и уничтожения имеющих- ся запасов боевых отравляющих веществ, на вооружении многих армий иностранных государств, продолжают оставаться десятки тысяч тонн ОВ, имеющих чрезвычайно высокую токсичность и поражающие свойства. Кроме того, на территории большинства государств Европы, Америки и др. имеется огромное количество химических предприятий, производя- щих, использующих или хранящих СДЯВ. чески опасных объектов. По данным Минприроды ежегодно образуется В связи с этим врач любой специальности должен знать и уметь ока- зать медицинскую помощь при острых отравлениях не только в военное, но и в мирное время. Непредсказуемая ситуация при поражении ядовитыми веществами часто возникает как несчастный случай в быту, на производстве, в сельском хозяйстве. При дифференциальной диагностике неотложных состояний врачу любой специальности необходимо исключить возможность токсического воздействия ядовитых веществ на организм человека. Поэтому постоянную «токсикологическую настороженность» должны сохранять не только врачи-токсикологи, врачи реаниматологи, врачи скорой помощи, но и врачи «узких» специальностей: офтальмологи, отоларинологи — при острых нарушениях зрения и слуха; гинекологи — при маточных кровоте- чениях; невропатологи — при явлениях полиневрита; дерматологи — при острых дерматитах токсико-аллергической природы. Это положение особенно актуально в связи с широким распространением в последние годы токсикома- нии, наркомании и алкоголизма. Помимо БОВ на оснащении современных армий имеются различные рецептуры зажигательных веществ и смесей типа напалма, также обла- дающих чрезвычайно высокой поражающей способностью. Целью лекции является изложение принципов и методов диагностики и лечения, пораженных боевыми ОВ, СДЯВ, зажигательными смесями, а также особенностей комбинированных поражений. ОТРАВЛЕНИЯХ ПРОФИЛАКТИКА ПОРАЖЕНИЙ ОВ И СДЯВ Перед рассмотрением общих принципов неотложной помощи при ост- рых отравлениях необходимо остановится на профилактике поражений. Известно, что проникновение яда или ОВ в организм может произойти различными путями, поэтому профилактика поражений, прежде всего, на- правлена на предупреждение попадания ядовитых веществ в организм, а также быстрейшее выведение из организма уже попавшего яда. При ингаляционном поражении это достигается использованием фильтрующих или изолирующих противогазов. Для предупреждения проникновения ОВ через кожные покровы (пер- кутантный путь поражения) используются индивидуальные средства за- щиты кожных покровов: — ОЗК (общевойсковой защитный комплект); — ОКЗК (общевойсковой комплексный защитный костюм); — ПЗК (пленочный защитный комплект) и др. Одним из наиболее частых путей отравления является пероральный путь по- падания яда в организм при употреблении зараженной воды или продуктов питания. В этом случае, для предупреждения проникновения яда через слизи- стую желудка и кишечника, важнейшее значение имеет своевременное удаления яда из желудочно-кишечного тракта путем промывания желудка, вызывание рвоты, применением адсорбентов, вяжущих и обволакивающих средств, назначением очистительных и сифонных клизм. В целях обеззараживания (дегазации) ОВ попавших на кожные покровы проводится частичная санитарная обработка с помощью индивидуальных про- средствами. Это мероприятие является не только профилактическим, но и ле- чебным, входит в перечень мероприятий первой медицинской помощи. С этой же целью проводится обработка личного обмундирования, снаряжения и оружия табельными средствами медицинского оснащения, имеющимися у каждого военнослужащего. Дегазация личного обмундирования осуществляется с помощью дега- зационных пакетов сухих (силикогелевых) — ДПС, а личного оружия и снаряжения индивидуальными дегазационными пакетами (ИДП). Таким образом, и это особо необходимо подчеркнуть, своевременное и правильное использование индивидуальных средств защиты орга- нов дыхания и кожных покровов, табельных средств частичной сани- тарной обработки — надежно предупреждает человека от поражения отравляющими веществами. Это предполагает необходимость знания и умения практического ис- пользования каждым военнослужащим индивидуальных средств защиты и табельных средств медицинского оснащения. Последовательность оказания медицинской помощи при поражениях ОВ и СДЯВ Тяжесть поражения при острых отравлениях зависит от количества ядовитого вещества или дозы яда, попавшего в организм. Оказание помощи при острых отравлениях проводится в следующей последовательности: ренное выведение из организма как не всосавшегося, так и всосавшегося яда. ских медикаментозных средств (антидотная терапия). устранение отдельных патологических явлений и опасных для жизни про- явлений интоксикации, вызванных действием яда: а) восстановление и поддержание жизненно важных функций орга- низма (сердечно-сосудистой, дыхательной); б) восстановление и поддержание постоянства внутренней среды ор- ганизма (восстановление водно-солевого, кислотно-щелочного, витамин- ного, гормонального балансов); в) устранение отдельных синдромов, вызванных ядом (судороги, бо- левой синдром и др.). Значение общих принципов лечения при отравлениях неодинаково. В одних случаях главным является удаление яда из организма, в других — его нейтрализация или симптоматическая терапия. Лучший лечебный эф- фект будет наблюдаться при применении всего комплекса перечисленных мероприятий. ПЕРОРАЛЬНЫХ ОТРАВЛЕНИЯХ Адсорбция и нейтрализация ядов. Как указывалось выше, лучшим ад- сорбирующим средством является активированный уголь (карболен). Адсорбирующими свойствами, но меньшими обладают также белая глина, жженая магнезия, белые сухари. Адсорбенты применяются в виде промывания желудка. Кроме того, жженая магнезия обладает также по- слабляющим действием, а также нейтрализует кислоты. Для удаления яда из кишечника вместе с адсорбентом назначают солевое слабительное. Об- волакивающие вещества задерживают всасывание и защищают слизистую желудка от ядов прижигающего и раздражающего действия. При ингаляционных поражениях дальнейшее прекращение действия яда на организм достигается немедленным использованием фильтрующего или изолирующего противогаза и эвакуацией пострадавшего из заражен- ной атмосферы. В случае необходимости оказания помощи, в атмосфере зараженной окисью углерода для защиты органов дыхания применяется гопкалитовый патрон, т.к. противогазовая коробка фильтрующего проти- вогаза не защищает от угарного газа. В дальнейшем пострадавшему проводится комплекс мероприятий на- правленных на выведение попавшего в организм яда—антидотная (специ- фическая) терапия, борьба с гипоксией, симптоматическая терапия, меро- приятия направленные на предупреждение осложнений. Под детоксикацией понимают прекращение воздействия токсических веществ и удаление их из организма. По принципу действия методы детоксикации подразделяются на ме- тоды усиления естественных процессов очищения организма, методы ис- кусственной детоксикации и методы антидотной (фармакологической) де- токсикации. Усилить естественные процессы очищения организма можно путем стимуляции присущих человеку механизмов детоксикации, например, очищение кишечника, форсирование диуреза, регуляцией ферментативной активности и др. Методы искусственной детоксикации (разведение, диализ, фильтра- ция, сорбция, замещение и др.) дополняют естественное очищение орга- низма от яда. Большинство методов искусственной детоксикации организма осно- вано на разведении, диализе или сорбции. Разведение — это разбавление биологической жидкости, например, крови, содержащей токсические вещества другой биологической жидко- стью с целью снижения концентрации яда и выведения его из организма. Для снижения концентрации токсических веществ в крови, применя- ется также кровопускание с последующим возмещением потерянного объ- ема донорской кровью (операция замещения крови). Классификация методов детоксикации организма Методы усиления естественных процессов очищения организма — применение рвотных средств (апоморфин, ипекакуана ); — промывание желудка (простое, зондовое); — промывание кишечника (зондовый лаваж, клизма); — применение слабительных средств (солевые, масляные, растительные); — электростимуляция кишечника — водноэлектролитная нагрузка (пероральная, парентеральная); — осмотический диурез (мочевина, маннитол, трисамин), салуретиче- ский диурез (лазикс). Методы антидотной (фармакологической) детоксикации Методы искусственной детоксикации — инфузионные средства, плазмозамещающие препараты, замещение крови, плазмоферез, лечебная лимфорея, лимфостимуляция, перфузия лимфатической системы; — экстракорпоральные методы — гемо (плазмо, лимфо) диализ, ульт- рафильтрация, гемофильтрация, гемодиафильтрация; — интракорпоральные методы — перитонеальный диализ, кишечный диализ, клеточный диализ — экстракорпоральные методы — гемо (плазмо, лимфо) сорбция, — аппликационная сорбция, — интракорпоральные методы — энтеросорбция — ультрафиолетовое облучение, лазерное облучение, рентгеновское об- лучение, электромагнитное воздействие, электрохимическое воздействие. Из многочисленных методов детоксикации, рассмотрим лишь некото- рые из них, наиболее часто применяемых в настоящее время в клиниче- ской токсикологии — очищение желудочно-кишечного тракта, форсиро- ванный диурез, антидотная терапия, перитонеальный диализ, гемосорбция. Методы усиления естественных процессов очищения организма В комплексном лечении пероральных отравлений основное значение имеет своевременное удаление яда из желудочно-кишечного тракта. Как было указано выше, удаление токсических веществ из желудка проводится путем промывания его (зондовым или беззондовым способом) и вызыва- ния у больных рвоты. Очищение желудочно-кишечного тракта Рвоту при острых отравлениях можно рассматривать как защитную реакцию организма, направленную на выведение токсического вещества. Эта естественная реакция может быть усилена применением рвотных средств. Противопоказанием самопроизвольной или искусственно вызы- ваемой рвоты является отравление прижигающими жидкостями т. к., во- первых, повторное прохождение кислоты или щелочи по пище воду может усилить ожог, а во-вторых, при рвоте увеличивается вероятность аспира- ции прижигающей жидкости и тяжелого ожога дыхательных путей. В со- стоянии комы вероятность аспирации желудочного содержимого также значительно увеличивается. Промывание желудка — простая и в то же время высоко эффективная процедура, позволяющая в ранние сроки интоксикации удалить из орга- низма большую часть яда. Исход перорального отравления часто зависит не столько от токсичности и количества принятого яда, сколько от того, как своевременно и качественно было сделано промывание желудка. Не- обходимо отметить, что промывание с помощью зонда более эффективно- го беззондового метода, так как, при необходимости, позволяет ввести в полость желудка значительно больший объем жидкости. воды. Промывание продолжается до появления чистых промывных вод и ис- чезновения запаха яда. Кроме воды для промывания желудка применяются раствор перманганата калия, гидрокарбоната натрия и др. Однако, при прове- дении промывания желудка главным является не вид применяемого раствора, а своевременность промывания и достаточное количество вводимой жидкости. Поэтому в большинстве случаев нецелесообразно терять время на приготовле- ние различных растворов, а необходимо как можно быстрей начинать промы- вание обычной водопроводной водой. Для промывания желудка применяется вода комнатной температуры или близкой к температуре тела человека. Если сырая вода по гигиеническим нормативам пригодна для питья, нет необходимости ее кипятить. По показаниям, после промывания желуд- ка, вместо последней порции воды рекомендуется ввести взвесь активиро- ванного угля. Вместо активированного угля можно также через зонд вве- Чем раньше проведено промывание желудка, тем больше шансов на благоприятный исход. Время, в течение которого промывание может оказаться эффектив- ным, зависит от характера яда — его растворимости, способности всасы- ваться слизистой желудка и ряда других причин. (медленно действующие барбитураты). Присутствие токсических веществ в содержимом желудка больных ральных отравлениях в течение первых суток, потому что в большинстве случаев при коматозном состоянии больных время приема яда внутрь ос- тается неизвестным. Большое влияние на длительность пребывания яда в желудке оказы- вает состояниежелудочно-кишечного тракта и организма в целом. Яд, принятый натощак, всасывается быстрее, на сытый желудок мед- леннее. Промывание желудка, как правило, неэффективно при большом промежутке времени с момента принятия яда. Однако некоторые яды (например, метиловый спирт, морфин и др.) не только хорошо всасывают- ся слизистой желудка, но и выделяются обратно в полость желудка. По- этому при отравлениях такими ядами показаны повторные промывания, а Повторные промывания показаны при отравлениях ФОС, мета- нолом, а также во всех случаях, когда на догоспитальном уровне про- мывание было проведено некачественно. При тяжелой степени отравле- очищения желудка от ядов, что устанавливается с помощью последова- тельного лабораторно-химического анализа промывных вод. Промывание противопоказано при явных признаках перфорации желудка (пищевода) и массивном внутреннем кровотечении. Статистические данные при отравлениях прижигающими ядами (ук- сусной эссенцией, щелочами, концентрированными кислотами), показы- вают, что процент благоприятных исходов значительно выше, если про- мывание в этих случаях проводилось. Этот метод на догоспитальном этапе позволяет уменьшить распространенность химического ожога и снизить летальность. Однако и боли применение раствора гидрокарбоната на- трия при отравлениях кислотами недопустимо, так как вызывает ост- рое расширение желудка образующимся углекислым газом, усиление кровотечения и боли. Таким образом, зондовое промывание желудка остается наиболее простым, всегда доступным и надежным способом снижения резорб- ции токсических веществ при их пероральном поступлении независи- мо от использования химических антидотов контактного действия (активированный уголь), поэтому должно проводиться как можно раньше, преимущественно на догоспитальном этапе оказания помощи отравленным. При наличии психомоторного возбуждения и судорог сначала необ- ходимо купировать их, а затем проводить промывание желудка. Значение этого метода очень велико, особенно при лечении острых пероральных отравлений высокотоксичными соединениями типа хлориро- ванных углеводородов (дихлорэтаном, четыреххлористым углеродом, три- хлорэтиленом, хлороформом и др.) или фосфороганических соединений равлениях этими препаратами противопоказаний к экстренному зондовому промыванию желудка практически не существует. При неквалифицированном промывании желудка возможно раз- витие ряда осложнений, особенно у больных в коматозном состоянии, со сниженными рефлексами и мышечным тонусом пищевода и желудка. Наи- более опасны аспирация промывной жидкости, разрывы слизистой обо- лочки глотки, пищевода, желудка, травмы языка, осложненные кровотече- нием и аспирацией крови. Лучшим способом профилактики этих осложне- ний, является технически правильное выполнение процедуры. Именно поэтому, важнейшее значение приобретает освоение каж- дым студентом практических навыков по технике зондового промы- вания желудка. До введения зонда необходимо провести туалет полости рта, при повышенном глоточном рефлексе вводится атропин, а у больного в бессознательном состоянии (особенно при отравлениях барбитуратами и другими наркотическими ядами) предварительно проводится интубация трахеи трубкой с раздувной манжеткой. Недопустимо насильственное введение зонда сопротивляющемуся больному, возбужденному от действия яда или окружающей обстановки. Зонд должен быть смазан вазелиновым маслом и размерами соответ- ствовать, физическим данным больного. Процедуру должен выполнять врач. При выполнении промывания средним медперсоналом необхо- димо участие врача и постоянный контроль с его стороны; врач от- ветственен за безопасность процедуры. После промывания желудка рекомендуется введение внутрь различ- ных адсорбентов (активированного угля, глины, сухарей), чтобы умень- шить всасываемость токсического вещества. Эффективность слабительных средств (сульфат магния, натрия) вы- го, при отравлениях наркотическими препаратами значительно снижается моторика кишечника, и слабительные не дают желаемого эффекта. Более створимые токсические вещества, например дихлорэтан. Таким образом, использование слабительных не имеет самостоятель- ного значения для ускоренной детоксикации организма. Удаление яда из кишечника помимо введения вазелинового масла достигается назначением очистительных и высоких сифонных клизм, фар- макологической и электрической стимуляции. Фармакологическая стимуляция кишечника проводится внутри- беременности). Наиболее выраженный эффект дает прямая электрическая стимуляция кишечника с помощью специального аппарата. Надежным способом очищения кишечника от токсических веществ является его промывание с помощью прямого зондирования и введения специальных растворов (кишечный лаваж). Кишечный лаваж непосред- ственно очищает тонкий кишечник, особенно при позднем промывании ное количество яда, продолжающего поступать в кровь. Для выполнения кишечного лаважа больному через нос вводят в же- ным в него металлическим мандреном. Затем под контролем гастроскопа мандрен извлекают. Через отверстие перфузионного канала, расположен- ного у дистального конца зонда, вводят специальный солевой раствор, идентичный химусу по ионному составу. ды, а с ними и кишечное содержимое. Иногда используют электроотсос. Через кий стул, одновременно отмечается усиление диуреза. В промывных водах от- мечается наличие токсического вещества. Для полного очищения кишечника, о чем можно судить по отсутствию яда в промывных водах, требуется введение состояние больных в связи со снижением концентрации яда в крови. Детоксикация значительно ускоряется при одновременном очищении крови гемосорбцией или гемодиализом. Кишечный лаваж не создает дополнительной нагрузки на сердечно- сосудистую систему, поэтому может с успехом использоваться при экзо- токсическом шоке или у пожилых больных с неустойчивой гемодинами- кой. В качестве осложнений возможно развитие гипергидратации при бес- контрольном введении жидкости и травма зондом слизистой оболочки же- лудка или двенадцатиперстной кишки. Таким образом, кишечный лаваж является наиболее эффективным способом очищения кишечника при ост- рых пероральных отравлениях и в сочетании с методами очищения крови дает наиболее быструю и стойкую детоксикацию. Метод форсированного диуреза Для удаления ОВ или яда из кровеносного русла и выведения с мочой продуктов их гидролиза эффективным методом детоксикации является форсированный диурез. Именно почками преимущественно выводятся большинство токсических веществ. Как метод детоксикации он основан на применении осмотических диуретиков (маннитол, манинил) или салуретиков (лазикс). Форсированный диурез — один из основных и наиболее распростра- ненных методов консервативного лечения, применяемых при острых эндо- генных и экзогенных отравлениях. Показания к форсированному диурезу. Являясь универсальным методом ускоренного выведения из организ- ма различных токсических веществ, форсированный диурез с большой эф- фективностью применяется при острых отравлениях барбитуратами, мор- фином, фосфорорганическими инсектицидами, хинином, пахикарпином, дихлорэтаном, соединениями тяжелых металлов и другими препаратами выделяемых из организма с мочой. Форсированный диурез наиболее эффективен при низкой жирорас- творимости яда и минимальном связывании его с белками, а также при сохраненной функциональной способности почек, сердечно-сосудистой системы. Однако эффективность диуретической терапии значительно снижается из-за прочной связи многих химических веществ с белками и липидами крови, например при отравлениях ноксироном, фенотиазинами, липонексом и др. Установлено, что ощелачивание мочи также увеличивает выведение токсических веществ из организма в частности барбитуратов. В клинической практике ощелачивание мочи достигается путем внутри- венного введения растворов бикарбоната или лактата натрия, либо трисамина. Форсированный щелочной диурез эффективен при отравлениях веще- ствами, обладающими кислыми свойствами. Эффективность водной нагрузки и ощелачивания мочи при тяжелых отравлениях значительно снижается ввиду недостаточной скорости диуре- за, вызванной повышенной секрецией антидиуретического гормона, гипо- волемией и гипотонией. Клинический опыт показывает, что для повыше- ния скорости диуреза лучше всего подходят осмотические диуретики (мо- чевина, маннитол, трисамин). Это истинные осмотические диуретики, ко- торые распространяются только во внеклеточной среде. Маннитол — наилучший, широко применяемый истинный осмотиче- ский диуретик. Препарат распространяется только во внеклеточной среде, не подвергается метаболизму, не реадсорбируется канальцами почек. Рас- творы маннитола не раздражают интиму вен, при попадании под кожу не Трисамин — эффективный диуретик, является активным буферным средством, повышающим внутри- и внеклеточный рН и ощелачивающим мочу. Однако при попадании под кожу вызывает некроз, в больших дозах угнетает дыхательный центр и вызывает гипогликемию. Трисамин вводят Мочевина — условный осмотический диуретик. Не подвергается ме- таболизму, не токсична, но высококонцентрированные растворы повреж- применение мочевины противопоказано т. к. приводит к резкому повыше- нию содержания азота в организме. Лазикс — эффективный салуретик. Диуретическое действие лазикса, диуретиков, но его повторное применение приводит к значительным поте- рям электролитов, особенно калия. Применение диуретиков увеличивает диурез и выведение электроли- тов в связи с этим необходим постоянный контроль за электролитным со- ставом плазмы крови и при необходимости введение электролитов в коли- честве, соответствующем объему мочи, выделенной в течение предшест- У больных в коматозном состоянии при отравлениях снотворными или наркотическими средствами обычно возникает отрицательный водный баланс, развивающийся еще до поступления в стационар, и поэтому до- боната натрия, чтобы покрыть дефицит жидкости и вызвать ощелачивание мочи. Указанную терапию в симптоматическим лечением проводят до вос- становления сознания больного. Методика форсированного диуреза включает три компонента. Больному назначается обильное питье щелочных минеральных вод — зационной жидкости «Лактосола» — со скоростью диуреза. Как указывалось выше, при проведении форсированного диуреза не- обходим постоянный контроль за электролитным составом плазмы крови, параметрами центральной и периферической гемодинамики, количеством введенной и выведенной жидкости. Форсированный диурез связан с увеличением водно-электролитной нагрузкой и предъявляет повышенные требования к сердечно-сосудистой, лимфатической системам и почкам. Противопоказанием к проведению форсированного диуреза являются интоксикации, осложненные острой сердечно-сосудистой недостаточно- стью (стойкий коллапс, нарушение кровообращения II–III стадии), а также нарушение функции почек (олигурия, азотемия, повышенное содержание отек легких и мозга, выраженные водно-электролитные нарушения. У причине снижается. Осложнения форсированного диуреза (гипергидратация, гипокалие- мия, гипохлоремия) связаны только с техническими погрешностями. Во избежание тромбофлебита в месте введения растворов рекомендуется ис- пользование подключичной вены. При длительном применении осмотиче- и острой почечной недостаточности. Для предупреждения этих осложне- ний длительность форсированного диуреза обычно ограничивается этими сроками, а осмотические диуретики комбинируют с салуретиками. Регуляция ферментативной активности Биотрансформация токсических веществ является одним из важней- ших путей естественной детоксикации организма. Возможна стимуляция повышение активности ферментов (с помощью индукторов) главным обра- зом в микросомах печени, в которых проходит метаболизм токсических соединений, или снижение активности этих ферментов (с помощью инги- биторов) и соответственно замедление указанного метаболизма. В клини- ческой практике используются как индукторы, так и ингибиторы фермен- тов с целью усиления метаболизма токсических веществ. Индукторы используются при отравлениях веществами, метаболиты которых значительно менее токсичны, чем само токсическое вещество. Ингибиторы можно использовать при отравлениях такими соедине- ниями, биотрансформация которых протекает по типу летального синтеза, т. е. с образованием более токсичных метаболитов. активность микросомальных ферментов печени. Наиболее изученные индукторы — барбитураты, в частности фено- барбитал или бензонал и специальный венгерский препарат зикзорин. Под влиянием этих препаратов в митохондриях печени повышается уровень и ограничивает применение препаратов только теми видами острых отрав- лений, токсикогенная стадия которых развивается медленно и превышает указанные сроки. Индукторы ферментативной активности показаны при отравлениях (передозировке) стероидными гормонами, антикоагулянтами кумариново- го действия, контрацептивными средствами стероидной структуры, анал- гетиками типа антипирина, сульфаниламидными, противоопухолевыми препаратами (цитостатики), витамином D, а также некоторыми инсектици- дами из группы карбаминовой кислоты (диоксикарб, пиримор, севин, фу- радан) и фосфорорганическими соединениями (валексон, хлорофос). В качестве ингибиторов ферментативной активности предложены многие лекарственные препараты, в частности ниаламид (ингибитор моно- аминооксидазы), левомицетин, тетурам и др. При отравлениях дихлорэта- ном и ядовитыми грибами, например бледной поганкой показано примене- Лечебная гипер- и гипотермия Согревание тела или его частей с лечебной целью применялось с глу- бокой древности. Повышение температуры тела как защитная реакция ор- ганизма против чужеродных антигенов нашло патофизиологическое обос- нование в качестве пиротерапии различных заболеваний. При гипертермическом синдроме значительно повышается обмен ме- жду кровью и межклеточной и внутриклеточной средой. В целях усиления детоксикации возможно использование пиротерапии одновременно с фор- сированным диурезом и ощелачиванием крови. Этот метод в сочетании с гемосорбцией начал применяться для лече- ния эндотоксикозов при тяжелом абстинентном синдроме и шизофрении. В качестве пирогенного средства вводят пирогенал или используют гипер- термическую реакцию на гемосорбент. Искусственное охлаждение тела с целью снижения интенсивности мета- болических процессов и повышения устойчивости к гипоксии находит более широкое применение как метод симптоматической терапии острых отравле- ний при токсическом отеке мозга, вызванном наркотическими ядами. Антигипоксические свойства гипотермии перспективны к использо- ванию при тяжелом экзотоксическом шоке, а также в целях замедления ле- тального синтеза при отравлениях метиловым спиртом, этиленгликолем, хлорированными углеводородами. Гипербарическая оксигенация Метод гипербарической оксигенации (ГБО) широко применяется при острых экзогенных отравлениях, так как при этой патологии встречаются все типы и формы гипоксии. ГБО является эффективным методом симпто- матической терапии при различных отравлениях (снотворными и другими психотропными лекарственными препаратами, гепато- и нефротоксиче- скими веществами и др.) ГБО показана при токсикогенной стадии, когда токсическое вещество циркулирует в крови и его окисление проходит без образования более ток- сичных метаболитов (окись углерода, метгемобинобразующие вещества — нитриты, нитраты и их производные). Но ГБО противопоказана на токси- когенной стадии отравления ядами, окисление которых протекает по типу летального синтеза с образованием более токсичных метаболитов (напри- мер, карбофос, этиленгликоль и др.). Относительными противопоказания- ми к ГБО при отравлениях является крайняя тяжесть состояния больных, связанная с декомпенсированной формой экзотоксического шока, требую- щего реанимационных мероприятий для коррекции основных показателей гемодинамики. Важнейшим условиям спасения пораженных ОВ является своевре- менная и правильно проведенная антидотная терапия. Антидотная терапия называется специфической потому, что предусматривает назначение при поражении тем или иным ОВ строго определенного лекарственного сред- ства (антидота) или группы антидотов. Впервые лекарственные средства для лечения острых отравлений на- чали применяться на рубеже XVIII–XIX веков. Неорганические токсиче- ские вещества (кислоты, щелочи, окиси и др.) обезвреживались путем хи- мической нейтрализации превращения в нерастворимые соли, а органиче- ские (алкалоиды, белковые токсины и др.) — с помощью адсорбции на тивоядия, способные воздействовать на токсические вещества, находящие- ся в крови, в паренхиматозных органах и др. Антидотная терапия сохраняет свою эффективность только на ранней токсикогенной стадии острых отравлений, длительность которой зависит от особенностей токсического вещества. Наибольшая продолжительность этой стадии, следовательно, анти- дотной терапии бывает при отравлениях соединениями тяжелых металлов и быстро метаболизируемых соединений, например цианидов, хлориро- ванных углеводородов и др. Антидотная терапия высокоспецифична и поэтому может быть ис- пользована только при достоверной клинико-лабораторной идентификации острого отравления. В противном случае при ошибочном введении анти- дота в большой дозе, возможно, его токсическое воздействие на организм. Эффективность антидотной терапии значительно снижена на терми- нальной стадии острых отравлений при тяжелых нарушениях кровообра- щения и газообмена, что требует одновременного проведения реанимаци- онных мероприятий. Антидотная терапия играет важную роль в предупреждении необра- тимости при острых отравлениях, но неэффективна при их развитии, осо- бенно на соматической стадии этих отравлений. Основные виды антидотов (противоядий) Антидоты при острых отравлениях разделяют на четыре основ- вия, влияют на физико-химическое состояние токсического вещества в же- лудочно-кишечном тракте. Применение этих антидотов предполагает уско- ренную эвакуацию связанных ими ядов из желудка и кишечника через зонд. Сохраняет свое значение применение внутрь в качестве неспецифиче- целом метод лечения отравлений в настоящее время относят к энтеросорб- ции (гастроинтестинальная сорбция). Химические противоядия (токсикотропные) парентерального дейст- вия вступают в специфическое физико-химические взаимодействие с ток- сическим веществом в гуморальной среде организма. К этим препаратам относятся тиоловые соединения (унитиол, мекап- тид), применяемые при оказании помощи пораженным люизитом — ОВ кожно-нарывного действия, а также для лечения острых отравлений соединениями тяжелых металлов, мышьяка для образования в организме нетоксичных соединений (хелатов) с солями некоторых металлов (свинец, кобальт, кадмий). вающие выгодное изменение метаболизма токсических веществ в орга- низме, не влияя на физико-химическое состояние самого токсического ве- щества. Из них наибольшее клиническое применение в настоящее время находят реактиваторы холинэстеразы (оксимы) при отравлениях фосфо- рорганичексими соединениями; метиленовый синий при отравлениях мет- гемоглобинобразователями; этиловый алкоголь при отравлениях метило- вым спиртом и этиленгликолем; налорфин при отравлениях препаратами опия; антиоксиданты при отравлениях четыреххлористым углеродом. вающие лечебное действие в силу фармакологического антагонизма с дей- ствием токсических веществ на одни и те же функциональные системы ор- ганизма. В клинической токсикологии наиболее широко используется фармакологический антагонизм между атропином и ацетилхолином при отравлениях фосфорорганическими соединениями, между прозерином и пахикарпином, хлоридом калия и сердечными гликозидами. Это позволяет купировать многие опасные симптомы отравления данными препаратами, но редко приводит к ликвидации всей клинической картины интоксика- ции, так как указанный антагонизм обычно оказывается неполным. Кроме того, фармакологические антагонисты нужно применять в достаточно больших дозах, создающих концентрацию, превышающую концентрацию токсического вещества в организме. странение для лечения отравлений животными ядами при укусах змеями и насекомыми в виде антитоксической сыворотки (противозмеиная «анти- гюрза», противокаракуртовая и др.). Недостатком антитоксической имму- нотерапии является малая эффективность при позднем применении (через Классификация антидотов (противоядий) Противоядия Токсические вещества Химические (токсикотропны) противоядия Контактного действия: кислоты; сорбенты для внутривенного применения (карболен, уголь активированный и др.); аскорбиновая кислота; энтеродез; Парентерального действия: протамин-сульфат; гемодез; комплексоны (ЭДТА, купренил). щелочи; все кроме цианидов, железа, лития, мелатиона, ДДТ; перманганат калия; все, кроме металлов; гепарин; тяжелые металлы (свинец, медь). Биохимические (токсикокинетические) противоядия нитрит натрия; липоевая кислота; унитол, тиосульфа натрия; этиловый алкоголь; налорфин; оксимы (дипироксим, диэтиксим); цитохром; токоферол (ионол, дибунол); цианиды (Циан-метгемоглобин); аманитин (яд бледной поганки); изониазид (фтивазид); тяжелые металлы (ртуть, медь); метиловый спирт, этиленгликоль; морфин, омнопон, бенздиазепины; фосфорорганические соединения; Противоядия Токсические вещества фенобарбитал; левомицетин; гипербарическая оксигенация окись углерода; дихлорэтан, четыреххлористый; углерод; фосфорорганические соединения, ди- нитрофенол; дихлорэтан; окись углерода. Фармакологические (симптоматические) антагонисты Атропин; физостигмин (эзерин); кофеин, камфора; глюкагон. фосфакол, пилокарпин, фосфор- органические соединения и др.; атропин, амитриптилин; барбитураты; инсулин. Антитоксическая иммунотерапия противозмеиная сыворотка противокаракур- товая сыворотка; антидигоксин (сыворотка). змеиный яд; яд каракурта; дигоксин, дигитоксин. В клинической практике частыми случаями острых отравлений являют- ся отравления фосфорорганическими соединениями (карбофос, хлорофос, пающих в специализированные токсикологические отделения. Госпитальная Еще большую актуальность имеют поражения боевыми фосфороргани- ческими отравляющими веществами (зарин, зоман, Vi-газы) в военное время. По мнению зарубежных военных специалистов в случае широкомасштабного ФОВ, являющиеся наиболее токсичными отравляющими веществами и обла- дающими наиболее высокими боевыми поражающими свойствами. Акцентируя внимание на эту группу ОВ, можно выделить следующие основные направления антидотной терапии при поражении ФОВ: биторы холинэстеразы). донорской крови). дифенилгликолятов). Из этих основных направлений антидотной терапии, наибольшее практиче- ское значение имеют первые два — применения холинолитиков, таких, например, как атропин и реактиваторов холинэстеразы — дипироксим, изонитрозин и др. Методы разведения крови (инфузионная терапия) Разведение крови (гемодилюция) для снижения концентрации в ней ток- сических веществ давно применяется в практической медицине. С этой целью проводится парентеральное введение водно-электролитных и плазмозаме- щающих растворов, а также применяется водная нагрузка (обильное питье). Инфузионная терапия при острых отравлениях особенно ценна, по- скольку позволяет одновременно с разведением крови восстановить объем циркулирующей крови и обеспечить эффективную стимуляцию диуреза. Наиболее выраженными детоксикационными свойствами обладают растворы сухой плазмы или альбумина, а также полимера глюкозы декст- рана. Применяются растворы декстрана с различной молекулярной массой: токсикационное средство. Замещение крови реципиента кровью донора нормы) и нарушении проводимости миокарда (увеличение систолического острых отравлениях метгемоглобинобразующими ядами, хлорированными углеводородами, гемолитическими ядами. группной, резус совместимой, индивидуально подобранной донорской крови. При использовании донорской крови, содержащей цитрат натрия, литой крови. Необходимо строгий контроль и коррекция электролитного баланса плазмы крови после операции. Ощелачивание крови и мочи Метод проводится при острых отравлениях различными ядами (алко- голем, барбитуратами, салицилатами, суррогатами алкоголя, ФОС и др.). Возможно сочетание с водной нагрузкой. боната натрия в сутки. Введение осуществляется под контролем pH мочи и щелочного резерва крови. При отсутствии выраженных диспептических живают в течение нескольких суток. Осмотический диурез Метод эффективен при отравлениях барбитуратами, салицилатами, ФОС и др. растворимыми в воде ядами. Схема лечения стоянный катетер). Когда больной приходит в сознание введение мочеви- ны прекращается. Маннитол и глюкозу можно внутривенно капельно вводить более дли- Метод применим только при нормальной функции почек. Суточный контроль за электролитным составом крови. Противопоказания: выраженная гипотония, сохраняющаяся, несмотря на введение прессорных аминов, отек легких, выраженное нарушение функции почек. Для экстренного очищения крови от ОВ и продуктов их гидролиза ус- пешно применяются такие методы детоксикации как: гемосорбция, гемо- диализ, перитонеальный диализ, гемофильтрация. Большинство ОВ хорошо растворяются в жирах и быстро покидают сосудистое русло, депонируются в тканях или гидрализуются, поэтому эти методы необходимо проводить как можно раньше, т.е. в первые часы после отравления. Показаниями к экстракорпоральному очищению крови (гемосорбция, гемофильтрация) является тяжелая клиническая картина отравления ОВ Детоксикационная гемосорбция ракорпоральной искусственной детоксикации. Метод основан на адсорб- ции чужеродных веществ крови на поверхности твердой фазы. Важнейшим методом естественной детоксикации является адсорбция ядовитых ве- ществ на макромолекулах организма. Метод гемосорбции как бы модули- рует естественную детоксикацию. При гемосорбции перфузия крови проводится через специальные колон- ки, наполненные активированным углем, покрытым альбумином, который также обладает прекрасными сорбционными качествами. Могут применяться и другие высокоэффективные, например, синтетические адсорбенты. Операция гемосорбции проводится с помощью детоксикатора — пе- Разработаны портативные аппараты, приспособленные для работы в условиях скорой помощи. Каждый аппарат может быть использован для плазмо- и лимфосорбции. В зависимости от тяжести состояния больных проводится от одного до трех подключений колонок. Продолжительность гемоперфузии при ка- При гемосорбции время перфузии крови через поглотительную ко- Общий эффект гемосорбции при острых отравлениях складывается из трех основных факторов: — этиоспецифического — удаление из крови токсического вещества (его свободной, не связанной с белком фракции); — патогеноспецифического — извлечение из крови эндогенных ток- сических веществ (мочевина, креатин, билирубин и др.); — неспецифического улучшение реологических свойств крови и мик- роциркуляции, что необходимо для быстрого освобождения крови от ток- сических веществ. После операции гемосорбции уменьшается количество низкостойких эритроцитов, нормализуется агрегация эритроцитов и тромбоцитов, увели- чивается фибролитическая активность плазмы, снижается содержание фибриногена в сыворотке крови. Показанием для проведения детоксикационной гемосорбции являются острые отравления барбитуратами и другими снотворными и седативными пре- паратами, фосфорорганическими инсектицидами (хлорофос, карбофос), дихло- рэтаном, амитриптиленом и другими высокотоксичными ядами (кроме соеди- нений тяжелых металлов, алкоголя и его суррогатов). Особенно эффективно проведение операции гемосорбции на догоспитальном уровне. Наибольшее значение это имеет при отравлениях высокотоксичными ядами, способными быстро всасываться в желудочно-кишечном тракте (ФОС, дихлорэтан и др.) Как показывает опыт специализированной токсикологической брига- ды Московской скорой помощи гемосорбция, проведенная на догоспи- тальном уровне (на месте происшествия, во время транспортировки боль- ответственно улучшает прогноз. Высокая эффективность гемосорбции при острых отравлениях ФОС, предупреждением развития типичных грозных осложнений (интоксикаци- онный психоз, кардиопатия и др.) При отравлениях пахикарпином в течение операции наблюдается клинической динамикой и полной ликвидацией неврологических осложне- ний. При использовании гемосорбции у больных с отравлением хинином быстро восстанавливается зрение. Осложнения операции гемосорбции обычно связаны с техническими погрешностями проведения перфузии, неправильным определением пока- заний, недостаточной подготовкой больного. Наименьшее количество осложнений наблюдается при использовании искусственных сорбентов, поскольку они отличаются меньшим повреж- дающим влиянием на кровь. отравления положительной динамики не отмечается. Противопоказанием к проведению гемосорбции является тяжелая сердечно-сосудистая недостаточность. Диализ и фильтрация крови (лимфы) Экстракорпоральные методы искусственной детоксикации При отсутствии возможности проведения гемосорбции, проводят ге- Гемодиализ является одним из наиболее эффективных методов деток- сикации при острых отравлениях. Этот метод основан на диализе — удалении с помощью полупрони- цаемых мембран низкомолекулярных веществ и ионов, соответствующих макромолекулы. Жидкость, которую подвергают диализу, отделяют от чистого растворителя (диализирующего раствора) мембраной, через кото- рую небольшие молекулы и ионы дифундируют по законам общей диффу- зии в растворитель. При достаточно частой смене растворителя эти веще- ства почти полностью удаляются из диализируемой жидкости. В качестве полупроницаемых мембран используются естественные се- розные оболочки и искусственные синтетические пленки (целлофан, купрофан и др.). Возможность извлекать низкомолекулярные вещества из биологических жидкостей с помощью коллоидных трубок положена в основу аппарата «ис- Современные диализаторы могут быть использованы для гемофильт- рации и ультрафильтрации (одновременное выведение из организма из- лишней жидкости). Во избежание нарушений водно-солевого обмена во время проведения гемодиализа можно внутривенно вводить плазмозаме- няющие препараты и электролиты в соответствии с лабораторными дан- ными для возмещения потери жидкой части крови (гемодиафильтрация). Ультрафильтрация нашла широкое применение для лечения эндогенной интоксикации при острой печеночно-почечной недостаточности. Гемо- фильтрация, совмещающая возможности диализа и фильтрации применя- ется для лечения тяжелых отравлений фосфорорганическими инсектици- дами, хлорированными углеводородами и другими ядами с малой и сред- ней молекулярной массой. Показания для гемодиализа (гемофильтрации, гемодиафильтрации) с помощью аппарата «искусственная почка» очень широкие. К ним относятся острые отравления барбитуратами, дихлорэтаном, антифризом этиленгликолевым составом (тормозными жидкостями, анти- обледенителями), соединениями тяжелых металлов (барий, медь, сулема и другие соединения ртути), мышьяком, спиртом метиловым, четыреххлори- стым углеродом, уксусной эссенцией, фосфорорганическими инсектици- дами, токсичными алкалоидами и лекарственными препаратами (антибио- тиками — стрептомицином, мономицином, канамицином), беллоидом, белласпоном, противотуберкулезными препаратами (тубазид, фтивазид), салицилатами, сульфаниламидами, хинином и др.). При этом наблюдается значительное снижение концентрации токси- ческих веществ в крови, улучшение клинического состояния больных, чем удается предотвратить развитие тяжелых осложнений со стороны жизнен- но важных органов. Так, например, применение раннего гемодиализа при отравлении метиловым спиртом и этиленгликолем может предупредить развитие атрофии зрительного нерва и кортикального нефронекроза. Этот метод является основным при выраженном азотемическом эндо- токсикозе и проводится с помощью аппарата «искусственная почка». По- казанием к гемодиализу обычно служит быстрое развитие вазотемической что сопровождается водно-электролитными нарушениями и нарастанием метаболического ацидоза. Решающее значение в определении показаний к гемодиализу является ухудшение состояния больного, нередко связанное с сопутствующим поражением других органов (токсическая дистрофия мио- карда, токсическая гепатопатия, пневмония). В этих случаях гемодиализ необходимо проводить в более ранние сроки, даже при относительно не- Гемодиализ до развития клинической картины уремии легче перено- сится больными и предотвращает ряд серьезных осложнений (азотемиче- ские кровотечения, токсический отек мозга, отек легких, острая сердечно- сосудистая недостаточность, и др.). нормализовать содержание калия и натрия в плазме, выровнять КОС, а при жидкости. Противопоказанием к раннему гемодиализу с помощью аппарата «искус- ственная почка» является острая сердечно-сосудистая недостаточность (кол- можность усиления кровотечения при применении гепарина. К интракорпоральным методам искусственной детоксикации отно- сятся — перитонеальный диализ, кишечный диализ, клеточный диализ. Перитонеальный диализ может быть использован как самостоятель- ный метод выведения ядов и ОВ из организма. Достоинства метода состоит в его высокой эффективности и доступ- ности. Если для проведения гемодиализа необходим дорогостоящий аппа- рат «искусственная почка», то перитонеальный диализ по обычной мето- дике может быть проведен в любом стационаре имеющем хирургическое отделение. Среди многих методов внепочечного очищения организма пе- ритонеальный диализ является наиболее простым и общедоступным. можность удаления из крови токсических веществ при промывании брюш- ной полости. Широкому распространению метода долгое время препятст- пользованием антибиотиков перитонеальный диализ начинается приме- нять в клинической практике. В настоящее время этот метод является од- ним из основных хирургических методов искусственного очищения орга- низма при экзогенных отравлениях многими ядами. Диализ основан на том, что брюшина имеет большую площадь по- мую мембрану. Существует непрерывный и прерывистый метод перитониального диа- лиза. Непрерывный диализ проводится через два катетера, введенных в брюшную полость. Через один катетер жидкость подается, а через другой — выводится. Прерывистый заключается в периодическом заполнении брюш- экспозиции удаляется. Наибольший клиренс токсических веществ получается в гипертониче- ими ультрафильтрации в сторону перитониальной полости. Повышение артериального давления не влияет на клиренс токсиче- ских веществ, что значительно расширяет возможности перитониального диализа в клинике и обуславливает его преимущество перед другими ме- тодами детоксикации. В клинической практике операция перитониального диализа проводится как экстренное дезинтоксикационное мероприятие при любых видах острых экзогенных отравлениях, если получено достоверное лабораторное подтвер- ждение токсической концентрации химического вещества в организме. Эффективность перитониального диализа определяется по динамике кли- нической симптоматике и интоксикации по клиринсу токсического вещества. При тяжелых отравлениях, сопровождающихся экзотоксическим шо- ком, что исключает применение форсированного диуреза, гемодиализа и детоксикационной гемосорбции, перитонеальный диализ является практи- чески единственным методом активного выведения токсического вещества из организма. Показания к перитониальному диализу очень широкие, это тяже- лые отравления психофармакологическими препаратами (барбитуратами, снотворными небарбитурового ряда, ноксироном, бенздиазепинами), хло- рированными углеводородами, сулемой, салицилатами, метиловым спир- том и другими высокотоксичными соединениями. Наиболее эффективен перитонеальный диализ при отравлениях пси- хофармакологическими препаратами. Концентрация барбитуратов и дру- гих психофармакологических препаратов в диализирующей жидкости со- Диализ заканчивается только после выхода больного из коматозного состояния. При тяжелых отравлениях снотворными (III стадия) длитель- рующего раствора. Техника операции не сложна: после нижнесрединной лапаротомии в переднюю брюшную стенку вшивают специальную резиновую фистулу с раздувной фиксирующей манжеткой. Через фистулу в брюшную полость в направлении малого таза вводят специальный перфорированный резино- вый или полиэтиленовый катетер, наружный конец которого герметически соединяется с системой аппарата для перитониального диализа. Аппарат состоит из металлической стойки, двух литровых банок системы Боброва и систем V-образных трубок. Для диализа используется стандартный диализирующий раствор элек- тролитов следующего состава: pH раствора устанавливается в зависимости от реакции токсического ве- Диализирующие растворы перед введением в брюшную полость по- является эффективным средством борьбы с этим осложнением. Раствор более высокой температуры способствует ускорению диффузии токсиче- ского вещества в перитониальную жидкость вследствие усиления кровооб- твор удаляют из брюшной полости по системе трубок, конец которых рас- полагается ниже уровня постели больного. После удаления всей диализирующей жидкости цикл перитониального диализа повторяется. Продолжительность перитониального диализа (число смен диализирующего раствора) в каждом конкретном случае индивиду- альна и зависит от динамики клинической картины отравления и обнаруже- ния токсического вещества в удаленной из брюшной полости жидкости. Для предупреждения развития пневмонии у больных в коматозном состоянии перитонеальный диализ проводится в полугоризонтальном положении с выхода из коматозного состояния диализ проводят при ИВЛ. Диализ заканчивается только после выхода больного из коматозного лизирующего раствора. Противопоказанием к перитониальному диализу является выра- женный спаечный процесс в брюшной полости и беременность больших сроков. При технически правильном проведении перитониального диализа в условиях обычной операционной с соблюдением асептики и антисептики и при динамическом контроле за электролитным составом крови серьезных осложнений не наблюдается. Кишечный диализ При этом методе детоксикации роль полупроницаемой мембраны иг- рает слизистая оболочка кишечника, преимущественно тонкого. Другие методы диализа с использованием желудочно-кишечного тракта путем постоянного промывания желудка через двухпросветный зонд, диализ в прямой кишке не нашли широкого клинического примене- ния из-за недостаточной клинической эффективности. Метод кишечного диализа предполагает использование двухпросветного зонда длиной около вводят диализирующий раствор, который является гипертоническим по отношению к плазме крови. Кишечный диализ можно использовать для внепочечного очищения при пероральных экзогенных отравлениях и острой почечной недостаточ- ности, но скорость детоксикации значительно ниже, чем при других видах К недостаткам кишечного диализа относятся непостоянная скорость диализа даже у одного и того же больного и невозможность его примене- ния при функциональном парезе кишечника (например, при тяжелых от- равлениях снотворными). Энтеросорбция Энтеросорбция считается наиболее доступным методом искусственной детоксикации. В качестве сорбента обычно используют активированный промывания через тот же зонд. Каких-либо других препаратов вместе с уг- лем применять не следует, так как они сорбируются углем, инактивируются и снижают при этом сорбционную емкость угля для ядов. По этой причине оставлено применение широко рекомендованного ранее универсального противоядия—ТУМ, в состав которого, кроме угля, входили танин и суль- фат магния. Энтеросорбция как самостоятельный метод детоксикации спо- собствует снижению концентрации токсического вещества в крови и улуч- особенно на догоспитальном этапе, где возможно ее сочетанное использо- вание с гемосорбцией. Физиогемотерапия (квантовое воздействие на кровь) Из многих предложенных методов физической гемотерапии наиболее доступным и хорошо изученным является ультрафиолетовое облучение Ультрафиолетовые лучи при этом оказывают не только бактерицидное действие, но и стимулируют неспецифическую детоксикацию. Под воздей- ствием ультрафиолетовых лучей улучшаются реологические показатели крови и ее микроциркуляция, повышается активность ряда ферментов (пе- роксидаз и др.), насыщение крови кислородом и ее антиоксидантная ак- тивность, что также способствует стимуляции общей детоксикации орга- низма. Стимулируя иммунные реакции за счет увеличения количества лимфоцитов, эритроцитов и усиления активности фагоцитов, этот вид об- лучения обуславливает профилактику и лечение инфекционных осложне- ний. Для ультрафиолетового облучения используются специальные аппа- раты с ртутными лампами. Облучение проводится проточным или маятникообразным методом. В первом случае аппарат ультрафиолетового облучения присоединяют к аппа- рату для гемосорбции. Очищенная и облученная кровь затем возвращается в кровеносное русло. Этот способ применяется на токсикогенной стадии от- равления. Во втором случае облучение крови проводится в специальной пло- Маятникообразный метод с профилактической целью используется на Осложнения ультрафиолетового облучения крови в виде гипертермии, гемолиза, повышения артериального давления могут возникать только при передозировке облучения. Противопоказанием является гемолиз и нарушения гемостаза, не по- зволяющие применять гепарин, а также общесоматические расстройства — гипертония, злокачественные опухоли и др. Основным препятствием для применения различных методов деток- сикации служит экзотоксический шок, обуславливающий гемодинамиче- ские нарушения при острых отравлениях. Экстракорпоральное очищение крови любым методом сопровождает- ся заметным снижением артериального давления в начале операции за счет перераспределения крови. При тяжелых отравлениях, особенно дихлорэтаном, очень быстро (че- ем успешного гемодиализа является поддержание нормального уровня центрального венозного давления и объема циркулирующей крови с по- мощью постоянного внутривенного вливания плазмозамещающих раство- ров и прессорных аминов. Детоксикационная гемосорбция обладает рядом существенных пре- имуществ по сравнению с гемодиализом. Наряду с технической простотой при этой операции можно регулировать объем экстракорпорального кро- вотока в зависимости от степени гемодинамических нарушений. Основным преимуществом перитониального диализа перед другими хирургическими методами детоксикации является возможность его ис- пользования с высокой эффективностью независимо от основных гемоди- намических показателей, так как он не оказывает отрицательного влияния на функцию сердечно-сосудистой системы. Кроме того, с помощью пери- тониального диализа можно добиться коррекции водно-электролитного баланса, КОС и температуры тела больных. Все эти положительные стороны перитониального диализа позволяют считать его универсальным методом выведения токсических веществ, при выраженных явлениях экзотоксического шока, начальным этапом ком- плексного детоксикационного лечения. Параллельное проведение интенсивной симптоматической терапии, восстановление нарушенных гемодинамических параметров в большинст- ве случаев ведет к стабилизации артериального и центрального венозного давления, что допускает одновременный гемодиализ и детоксикационную гемосорбцию. При пероральных отравлениях наиболее эффективным методом явля- ется одновременное применение сорбции или диализа и длительного зон- дового промывание кишечника. Это позволяет проводить длительную и непрерывную детоксикацию, что особенно важно при депонировании ядов в кишечнике (отравления ФОВ, снотворными и др.) Последовательное применение кишечного лаважа, перитониального диализа и гемосорбции рекомендуется при экзотоксическом шоке, по- скольку тяжелые гемодинамические нарушения являются противопоказа- нием для раннего использования гемосорбции. Таким образом, выбор метода детоксикации зависит от физико- химических свойств токсического вещества, его концентрации в крови, клинической картины отравления, проявлений экзотоксического шока и возможным отрицательным влиянием на сердечно-сосудистую систему. Сочетанное или последовательное применение нескольких методов при критической концентрации ядов в крови обеспечивает необходимую не- прерывность детоксикации организма. Эффективное использование искусственных методов детоксикации возможно только при условии предварительного и одновременного прове- дения всего комплекса интенсивной профилактики и лечения основных патологических синдромов. В основе патогенеза интоксикации отравляющими веществами, СДЯВ лежит гипоксия. Гипоксия, возникающая при острых отравлениях как результат непо- средственного действия ядов (СО, НСN), а также при токсическом шоке, коллапсе, отеке легких, часто становится одним из патогенетических фак- торов, определяющих течение в исход отравления. Лечебные мероприятия при гипоксии в основном сводятся к повы- шенной доставке кислорода тканям. Наиболее распространенным методом кислородной терапии является ингаляционный. В литературе достаточно полно освещены показания для применения оксигенотерапии, разработаны методы лечебного использования кислорода, создана различная аппаратура для ингаляции кислорода. Однако существующие методы ингаляции ки- слорода при нормальном барометрическом давлении, хотя и создают усло- вия для относительно большего насыщения организма кислородом, не мо- гут полностью устранить кислородное голодание при таких патологиче- ских состояниях, когда дефицит кислорода слишком велик. В этих случаях значительное преимущество имеет метод применения кислорода под дав- лением до двух атмосфер — оксигенобаротерапия. При этом появляется возможность резко увеличить содержание кислорода в организме, в значи- тельной степени обеспечить его утилизацию независимо от количества ак- тивного гемоглобина. При проведении оксигенобаротерапии необходимо помнить, что особенно сильно проявляется вредное действие кислорода при повышении его давления. Признаками интоксикации при этом явля- ются — тошнота, усиление саливации, сокращение мышечных групп лица, обонятельные, слуховые, вкусовые, зрительные галлюцинации, нарушение функции сердечно-сосудистой системы, клонические и тонические судоро- ги, потеря сознания. При давлении кислорода более трех атмосфер в результате угнетения активности окислительных ферментов и замедление окислительных про- цессов, быстро развивается летальный исход. Клинические и экспериментальные данные позволяют считать, что оксигенотерапия при различных отравлениях имеет неравнозначную цен- ность. Так, при кислородном голодании гемического типа (отравления СО, метгемоглобинобразователями) лечение кислородом под давлением дает положительные результаты даже без применения дополнительных средств помощи. При острых интоксикациях, приводящих к тканевой и циркуля- торной гипоксии (отравление цианидами, ФОС), оксигенобаротерапию проводят с применением антидотов. В связи с тем, что в основе патогенеза острых отравлений любыми яда- ми, поражения боевыми отравляющими веществами лежит гипоксия, то пер- востепенное значение при оказании помощи пострадавшим отводится ее уст- ранению. Это осуществляется путем поддержания проходимости дыхатель- ных путей, искусственной вентиляцией легких (ИВЛ) и оксигенотерапией. Важное значение для спасения жизни отравленных имеет симптома- тическая или поддерживающая терапия — комплекс лечебных мероприя- тий, направленных на восстановление нарушенных жизненно важных функций организма и на устранение опасных для жизни проявлений ин- токсикации. Основными направлениями симптоматической терапии являются: а) восстановление и поддержание жизненно важных функций орга- низма (сердечно-сосудистой, дыхательной); б) восстановление и поддержание постоянства внутренней среды ор- ганизма (восстановление водно-солевого, кислотно-щелочного, витамин- ного, гормонального баланса); в) предупреждение поражений и лечение отдельных органов и систем; г) устранение отдельных синдромов, вызванных ядом (судороги, боль и др.). К интубации, отсасыванию слизи из бронхов прибегают для восста- новления проходимости воздухоносных путей при развитии бронхоспазма (например, при отравлении ФОС), ларингоспазма (например, при отравле- нии раздражающими ОВ, хлором), отека гортани (например, при воздейст- вии кислот, щелочей). При остановке дыхания (например, при действии СО, НСN , наркоти- ческих ядов), параличе дыхательной мускулатуры (при действии кураре- подобных веществ, ФОС и др.) решающее значение приобретает ИВЛ. Предупреждая снижение содержания кислорода в крови, удается поддер- жать сердечную деятельность и уберечь клетки центральной нервной сис- темы от необратимых изменений. Для искусственной вентиляции легких у больных с острым отравлением используют метод изо рта в рот или изо рта в нос и различные типы аппара- тов (ингаляторов, респираторов). Аппараты для ИВЛ бывают двух типов: а) регулированные по давлению; б) регулированные по объему. применяют с целью кратковременной ИВЛ (в полевых условиях, на месте происшествия или при транспортировке пострадавшего в лечебное учреж- дение) при хорошей проходимости дыхательных путей; аппараты, регули- или менее продолжительной ИВЛ в условиях специализированных ста- ционаров. Для стимуляции функции дыхательного центра (при отравлении угле- водородами, спиртами, СО) нередко прибегают к рефлекторному возбуж- дению деятельности дыхательного центра с помощью механических, тер- мических, химических раздражителей, а так же аналептиков. Нарушение кровообращения при острых отравлениях чаще всего про- является в виде острой сосудистой недостаточности (коллапс, шок), на фо- не которой нередко отмечается и нарушение сердечной деятельности (та- хиаритмия, экстрасистолия и др.). Нормализация этих нарушений при ле- чении острых отравлений является одной из важных задач. При интоксикациях, приводящих к снижению систолического артериаль- ного давления с признаками периферического спазма сосудов, необходимо обеспечить восполнение объема циркулирующей плазмы (внутривенное вве- дение полиглюкина, изотонических растворов хлористого натрия и глюкозы, кровезаменителей, плазмы), что позволяет не только восстановить уровень ар- териального давления, но и создать оптимальные условия для тканевого кро- вообращения. Восполнение объема циркулирующей крови и ликвидация ги- поволемии должны предшествовать применению фармакологических средств. Назначение стероидных гормонов, сердечных гликозидов и антиаритмических средств определяется в каждом конкретном случае индивидуально. При сердечно-сосудистой недостаточности с развитием первичного сосудистого коллапса (отравления нитратами, ганглиоблокаторами и др.) показано внутривенное капельное введение: сердечно-сосудистая недостаточность, как правило, сочетается с надпочеч- Строфантин и эуфиллин противопоказаны, т.к. усугубляют тяжелые нарушения ритма. При экзотоксическом шоке выраженный гипертензивный эффект дает Возбуждение или резкое беспокойство, судороги часто наблюдаются при отравлениях различной этиологии. При этом выбор противосудорож- ных средств во многом зависит от этиологического фактора и характера течения отравлений. В одних случаях удается купировать судороги с по- мощью специфически действующих антидотов (например, применение хо- линолитиков при отравлении ФОС), в других — с помощью противосудо- рожных средств (барбитураты, центральные миорелаксанты, транквилиза- торы — производные бензодиазепина). Для профилактики психомоторного возбуждения проводится седатив- ная терапия: При выраженном делирии и судорожном статусе: расслабляет мускулатуру). Борьба с ацидозом и нормализация водно-электролитного баланса предусмотрены в современных схемах оказания помощи при интоксикаци- ях. Дыхательный и метаболический ацидоз наиболее часто регистрируется при острых отравлениях. При ацидозе нарушается кислотно-основное со- стояние (КОС): происходит сдвиг рН крови в кислую сторону. При прове- дении коррекции КОС поступают различно. Для борьбы с ацидозом, обусловленным дыхательной недостаточно- стью, с успехом используют ИВЛ. Для устранения ацидоза, обусловленно- го нарушением метаболизма, прибегают к внутривенному введению ще- буферов и т.п.). Это, однако, не означает, что выполнять ИВЛ и вводить буферные растворы нельзя комплексно. Например, паралич дыхания при- водит, с одной стороны, к развитию дыхательного ацидоза из-за задержки в организме углекислоты, а с другой — к развитию метаболического аци- доза вследствие гипоксии. Поэтому, при проведении реанимационных ме- роприятий таким больным параллельно с искусственным дыханием необ- ходимо внутривенно вводить щелочные растворы. При острых отравлениях и электролитных сдвигах чаще всего наблю- дается гипокалиемия. При некоторых отравлениях (этиленгликоликолем, щавелевой кислотой и ее производными, нитратом натрия и др.) возможно также снижение уровня кальция в плазме крови. В связи с тем, что падение содержания калия и кальция в плазме периферической крови может при- вести к различного рода нарушениям, и в первую очередь к нарушениям функции сердца, при оказании медицинской помощи и последующем ле- чении больных с острыми отравлениями нужно, во-первых, периодически осуществлять контроль за уровнем основных катионов (К+ , Са+ , Nа + ) в плазме периферической крови и во вторых, при необходимости своевре- менно проводить коррекцию электролитного баланса за счет внутривенно- го введения хлористого калия, хлористого кальция на изотонических рас- творах хлористого натрия или глюкозы. Исходя из общих принципов медицинской сортировки и эвакуации, пораженных отравляющими веществами, определяют объем первой меди- цинской, до врачебной, первой врачебной и квалифицированной (в том числе неотложной) помощи, показания к проведению специальной (час- тичной, полной) обработки, очередность эвакуации, возможность возвра- тить в строй с того или иного этапа эвакуации. Как указывалось выше, реанимационная и симптоматическая терапия больных с острыми отравлениями ФОВ и др. ОВ должна быть направлена на ликвидацию тяжелых дыхательных и гемодинамических расстройств, купирование судорожного статуса и психомоторного возбуждения, устра- нения осложнений. Наиболее часто эти тяжелые нарушения функции жизненно важных органов и систем наблюдаются у больных, находящихся в коматозном со- стоянии при нарушении проходимости воздухоносных путей в результате западения языка, аспирации рвотных масс, резкой бронхореи и саливации. С этой целью проводится: — туалет полости рта: тампоном удаляются рвотные массы; отсасыва- ется слизь из глотки с помощью электроотсоса; — язык выводится языкодержателем и вставляется воздуховод; — проводится постуральный дренаж (дренаж положением) путем пе- риодического изменения положения больного в кровати; — при некупирующейся бронхорее с нарушением дыхания по цен- тральному типу (ригидность или паралич грудной клетки) — показана нижняя трахеостомия; — при гипертонусе мышц грудной клетки введение миорелаксантов — — большие дозы атропина высушивают бронхиальное дерево, поэто- — с целью профилактики пневмоний назначают антибиотики с уче- том чувствительности микрофлоры и переносимости организма (пеницил- При тяжелых отравлениях летальный исход может наступить не толь- тяжелых осложнений. Наиболее частым и грозным осложнением является аспирационная пневмония, которая развивается в связи со снижением им- мунитета, развитием бронхоспазма, застойных явлений. С этой целью, как указывалось выше, пораженным назначаются па- рентеральное введение больших доз антибиотиков широкого спектра дей- реносимости организма. Больные нуждаются в тщательном уходе, полноценном сбалансиро- ванном питании, введении витаминов — аскорбиновой кислоты, группы В, нормализации сна. Указанная терапия должна проводиться всем больным с выраженной симптоматикой отравления. Изложенные основы общей и военной токсикологии позволяют, с од- ной стороны, получить представление о механизме, характере и специфике развития патологического процесса при действии на организм различных химических (ядовитых, отравляющих) веществ, а с другой — обосновать проведение лечебных мероприятий при интоксикациях и в тех случаях, ко- гда причина и патогенез отравления остаются недостаточно ясными. В современной войне весьма существенно возрастут значение и удель- ный вес ожогов, вызываемых зажигательными смесями. Впервые зажига- В настоящее время на вооружении иностранных армий состоят вязкие зажигательные смеси на основе нефтепродуктов (напалм), металлизиро- ванные вязкие зажигательные смеси (пирогель), незагущенные зажига- тельные смеси (смесь бензина, керосина, дизельного топлива), зажигатель- ные вещества на основе металлов (термит, электрон), белый и желтый фосфор. Особенно широкое применение получили напалм и пирогель. Напалм представляет собой смесь, полученную от растворения специального загустителя в бензине или смеси бензина с тяжелыми Напалм обладает способностью прочно прилипать к поверхности тела. удалить с горящего участка. За счет этого возникают чрезвычайно тяжелые и глубокие ожоги кожных покровов. Вдыхание пламени, горящих газов или воздуха вызывает ожоги верхних дыхательных путей, что сопровождается отеком гортани. При этом вдыхаемый угарный газ выключает значительную сигемоглобина, что обуславливает развитие гемической гипоксии. Горение напалма сопровождается образованием густого облака черно- го удушающего дыма, вдыхание которого вызывает раздражение верхних дыхательных путей и отравление. В рецептуру напалма могут быть добавлены фосфор, алюминий или самовоспламеняемость, значительно затрудняет тушение. Тушить напалм рекомендуется либо погружением пораженной части тела в воду, либо укрывая ее мокрой одеждой или плотной тканью. Туше- ние с помощью обливания водой ведет к растеканию напалма на большом участке, увеличивая тем самым площадь поражения. Ожоги напалмом отличаются обширностью и глубиной поражения. Преимущественно страдают открытые участки тела: голова, кисти рук сле поражения и зависит, главным образом, от отсутствия индивидуальных средств защиты от напалма или неумения ими пользоваться, возникнове- ния тяжелых глубоких ожогов, развития тяжелых осложнений (шок, ас- фиксия, токсемия, потеря сознания, острый психоз и др.). ражения: I степень — эритрема; II — пузыри; III а — частичный некроз кожи с сохранением камбинальных элемен- тов дермы; III б — некроз всех слоев кожи; IV—некроз кожи и подлежащих тканей. Ожоги I, II, III а степени поверхностные и кожный покров при этих поражениях регенерирует самостоятельно; ожоги III б и IV степени — глу- бокие, требуют хирургической коррекции. Степень тяжести состояния обоженного определяется площадью и глубиной поражения кожи и подлежащих тканей, возрастом и сопутст- вующими заболеваниями, наличия одновременно ожога дыхательных пу- тей, отравления продуктами неполного сгорания. распространенные поражения характеризуются специфической физиоло- гической реакцией организма, и рассматривается как ожоговая болезнь. В говой септикотоксемии, реконвалесценсии. Ожоги, преимущественно глубокие, с площадью поражения более Ожоговая болезнь представляет собой совокупность общих рас- стройств, проявляющихся ожоговым шоком, острым отравлением орга- низма продуктами распада поврежденных тканей, ожоговым истощением. Большинство ожогов, вызванных напалмом, являются весьма тяжелыми и сопровождаются развитием ожоговой болезни, часто заканчивающейся ле- тально. Заживление глубоких напалмовых ожогов, происходит очень мед- ленно и, как правило, сопровождается присоединением вторичной инфек- ции; завершается образованием грубых, обезображивающих рубцов. Развитие рубцов в области суставов часто сопровождаются образова- нием контрактур, нарушением функции суставов, снижением боеспособ- ности или трудоспособности, вплоть до развития инвалидности. Отторже- ние некротических тканей происходит медленно. Пирогель представляет собой смесь желатинизированного бензи- на с тонко раздробленным металлическим магнием и другими горю- чими материалами (смола, асфальт, карбид и пр.). Горит интенсивно, сопровождается образованием шлака, который в раскаленном виде спосо- бен прожигать листы тонкого металла. ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ И ЛЕЧЕНИЯ Проблема комбинированных поражений впервые возникла в военно- медицинской практике на завершающем этапе второй мировой войны. Приме- нение американцами ядерного оружия обусловило возникновение у постра- давших Хиросимы и Нагасаки не только различных изолированных травм, но и их сочетаний. Доминирующими среди таких комбинированных травм были радиационно-механические и радиационно-термические поражения. В целом, в структуре санитарных потерь комбинированные пораже- нием и высокой летальностью. Уничтожение ядерного оружия не снижает значимости проблемы КРП. По мере развития ядерной энергетики увели- чивается вероятность различного рода катастроф, сопровождающихся взрывами, пожарами и выбросом радионуклидов. Свидетельством тому — многочисленные аварии на атомных электростанциях и, в первую очередь, на Чернобыльской АЭС более тяжелым течением и менее благоприятными исходами в связи с развитием «синдрома взаимного отягощения». Общепризнанно, что КРП отличаются от изолированных форм поражений. КРП — комбинация лучевых и не лучевых поражений. Такие по- ражения возникают при одновременном или последовательном воздейст- вии ионизирующего излучения и не лучевых поражающих факторов; они характеризуются взаимным влиянием двух или более поражающих воздей- ствий на организм и отличаются по своему течению и исходом от изолиро- ванных поражений теми же факторами. Наиболее типичными являются КРП, возникающие при одновремен- ном воздействии поражающих факторов (ядерный взрыв). В результате возникают комбинации острых лучевых поражений с ожогами и механическими травмами. Основной источник КРП — последствия взрывов ядерных боеприпа- взрывов малого и сверхмалого калибра преимущественно возникают «чис- тые» гамма-поражения, вызывающие развитие ОЛБ. КРП подразделяются на радиационно-механические — радиаци- онно-термические, радиационно-механически-термические. В случае применения, наряду с ядерным, биологического и химиче- ского оружия, а также при промышленных авариях и катастрофах возмож- ны радиационно-биологические и радиационно-химические комбинации и их сочетания. Поражения, не включающие радиационный фактор, относят- ся к комбинированным нерадиационным. Таким образом, этиологическим фактором КРП являются два или несколько поражающих факторов, вызывающих развитие комбини- рованного радиационного поражения (участие радиационного факто- ра обязательно). «Синдром взаимного отягощения» — усиление (утяжеление) пато- логического процесса при воздействии двух и более поражающих факто- ров, или комплекс симптомов, свидетельствующих о более тяжелом тече- нии каждого компонента КРП, чем это следовало бы ожидать при изоли- рованном течение таких поражений. Термин КРП обозначает одновременное действие поражающих фак- торов в момент поражения, и его результат, т.е. патологический процесс, приводящий к утрате бое- и трудоспособности пострадавших немедленно или спустя некоторое время. В клиническом течении КРП принято различать следующие периоды: — острый (первичные реакции организма на лучевые и не лучевые травмы); — преобладание не лучевых компонентов; — преобладание лучевого компонента; — восстановительный. В зависимости от степени тяжести поражений, вызванных влиянием лучевых и не лучевых травм, принята следующая медико-тактическая классификация КРП по степени тяжести: I степень — прогноз для жизни и здоровья благоприятный; утрата практически все пострадавшие. II степень — прогноз для жизни и здоровья определяется своевремен- ностью и эффективностью медицинской помощи; большинству поражен- ных требуется специализированная хирургическая и терапевтическая ме- III степень — прогноз для жизни и здоровья сомнительный; выздо- ровление возможно только при своевременном оказании специализиро- строй (к труду) в единичных случаях; IV степень — прогноз неблагоприятный при всех современных мето- дах лечения; показана симптоматическая терапия. Касаясь вопросов организации медицинской помощи пострадавшим с КРП необходимо отметить, что, по мнению отечественных и зарубежных специалистов, организация эффективной медицинской помощи таким по- страдавшим представляет собой объективно трудную задачу. Как и при всех массовых поражениях («травматических эпидемиях» по Н.Н. Пирогову), такая задача будет решаться в условиях острейшего дефицита сил и средств медицинской службы часто в обстановке продол- жающихся боевых действий, при гибели значительной части врачей и ме- дицинского персонала, разрушении больничных зданий, радиактивном и химическом заражении местности и т.п. Н.Н. Пирогов писал, что успешное оказание медицинского пособия при большом поступлении раненых невозможно без предварительного проведения ряда организационных мероприятий, «если врач в этих случаях не предложит себе главной целью, прежде всего, действовать администра- тивно, а потом уже врачебно, то он совсем растеряется и ни голова его, ни руки не окажут помощи». ВЫВОДЫ: Острые отравления различными ядовитыми веществами остаются од- ной из наиболее частых причин тяжелого поражения человека вплоть до развития летального исхода. По статистическим данным острые и хрони- ческие отравления занимают по частоте заболеваемости третье место после сердечно-сосудистых заболеваний и механической травмы. Каждый врач, независимо от специальности должен уметь оказывать помощь при острых отравлениях. Важнейшим условием спасения жизни по- страдавшего при этом будет иметь правильная последовательность оказания медицинской помощи, знание врачом современных методов детоксикации организма и владение практическими навыками по их выполнению. ВЕЩЕСТВА НЕРВНО-ПАРАЛИТИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ Учебные вопросы Введение эффекты). Клиника и диагностика различных форм поражения. терапия. Объем медицинской помощи в медицинских пунктах и в лечеб- ных учреждениях. Медицинская сортировка. СОДЕРЖАНИЕ ЛЕКЦИИ ВВЕДЕНИЕ Поражения отравляющими и сильнодействующими ядовитыми вещест- вами нервно-паралитического действия являются одной из наиболее важных проблем клинической токсикологии как в мирное, так и в военное время. По мнению зарубежных военных специалистов в случае возникновения войны с ев будут применяться фосфорорганические отравляющие вещества. представителями при ООН, подписана Конвекция по запрещению произ- водства и уничтожению запасов химического оружия, ряд армий иностранных государств, продолжают располагать значительными запасами химического снарядов, бомб, наземных мин и устройств для распыления этих ОВ с воз- духа. Теоретически подсчитано, что этих средств достаточно для пятиде- сятикратного поголовного уничтожения всего населения земного шара. сеналах США, а так же на базах американских войск, в ФРГ и на остравах Джонстона в Тихом океане. Вооруженные Силы Российской Федерации располагают более дится на ОВ нервно-паралитического действия. Программа по уничтоже- нию и утилизации этих ОВ реализуется очень медленно т.к. требует расхо- В мирное время значительное количество острых отравлений связано с употреблением (случайным или преднамеренным) фосфорорганических также с поражениями в результате нарушения правил обращений с ядохи- микатами (гербициды, инсектициды и др.) сельскохозяйственного назна- чения. По статистическим данным, больные с острыми отравлениями ФОВ гические центры. Госпитальная летальность при данной патологии состав- ПАТОГЕНЕЗ ПОРАЖЕНИЙ К отравляющим веществам нервно-паралитического действия относятся фосфорорганические ОВ типа зарин, зоман, Vi-газы. Проникая в организм различными путями, даже в малых количествах, они проявляют свое дейст- вие в преимущественном поражении нервной системы, вызывающем нару- шение деятельности всех органов, и в первую очередь органов дыхания и кровообращения. Обычно на месте проникновения этих ОВ не наблюдается воспалительных патоморфологических изменений, что затрудняет раннюю диагностику поражения и способствует развитию тяжелых форм поражений. ФОВ приняты на вооружение стран НАТО. Ряд из них, такие как за- рин, Vi-газы являются табельными боевыми отравляющими веществами. Эти вещества при высокой эффективности являются стабильными. Характерной особенностью ФОВ является быстрота их действия и высокая токсичность. Они значительно превосходят по токсичности все остальные отравляющие вещества, входящие в арсенал химического ору- жия. В боевых концентрациях эти ОВ способны вызвать молниеносную форму поражения, при которой клиническая картина развивается настоль- ко быстро, что смерть может наступить за несколько минут. В этих условиях оказание помощи, как правило, будет несвоевременным и, соответственно, неэффективным. ФОВ являются представителями большой Первые фосфорорганические соединения были получены француз- це XIX века, когда было создано два центра по исследованию фосфорорга- нических соединений: один в России, в Казани, где работал А.Е. Арбузов, другой — в Германии, в Ростоке, под руководством Михаэлиса. ной кислоты («перегруппировка Арбузова»). токсичности для человека фосфорорганических соединений. Шрадером был получен табун, один килограмм которого был испытан во- енными властями. Была доказана высокая боевая эффективность этого со- единения и данной группы ОВ в целом. превышающее в десять раз токсичность табуна — зарин. В фашистской немцы называли нервно-паралитические яды трилонами (моющие средст- ва). На Нюрнбергском процессе А.Шпеер сообщил о том, что Гитлер отдал распоряжение поставить новые ОВ в войска. Руководство концерна «И.Г Фарбениндустри» постоянно подталкивало Гитлера на широкомас- штабное применение химического оружия, в том числе ФОВ, в первую очередь против СССР. Если бы это произошло, последствиями были бы новые многомиллионные жертвы. Зоман к моменту разгрома гитлеровской Германии находился в ста- дии лабораторных исследований. Одновременно велись интенсивные исследования по изысканию но- вых боевых отравляющих веществ в США, Англии. ста «И.Г. Фарбениндустрии» по разработке химического оружия. Шрадер и бывший руководитель фармслужбы вермахта Вирт предста- вили для США отчет по созданию новых отравляющих веществ. «Благодарные» американцы привлекли немецких исследователей, обосновавшихся в ФРГ к разработке новых высокотоксических отравляю- щих веществ. проверка Vi-газов, после чего они были подвергнуты полевым испытаниям и рекомендованы к промышленному производству в качестве табельного ОВ. Из указанного выше становится очевидным, что группа отравляющих вещества нервно-паралитического действия, в настоящее время, являются самыми высокотоксичными из стоящих на табельном оснащении ОВ. Механизм действия ОВ нервно-паралитического действия По механизму токсического воздействия ФОВ относятся к группе антихолинэстеразных веществ, менее токсичные представители которой широко применяются в медицине, сельском хозяйстве и промышленности. Термин Vi-газы имеют собирательное значение, объединяя целый известными из них являются метилфторфосфорилхолин и метилэтокси- фосфорилтиохолин: P P Отравляющие вещества группы Vi-газов являются слабо летучими жид- костями или кристаллическими веществами без запаха и без цвета. Темпера- но хорошо — в органических растворителях. Vi-газы при ингаляционном стро впитываются в различные материалы (краску, дерево, резину и особенно в кожу человека и животного), что затрудняет дегазацию и требует немед- ленной частичной санитарной обработки при заражении людей. При действии через кожные покровы в парообразном состоянии вы- В качестве боевого применения ОВ — в армии США имеются бое- припасы для нарезной или реактивной артиллерии, реактивных снарядов и авиации. Они заражают местность на длительное время (летом на несколь- ко недель, зимой -на месяцы). Летучесть их настолько мала, что опасность поражения парами имеется лишь на самом зараженном участке и в непо- средственной близости от него. Но пыль, сносимая ветром с зараженного участка, может быть источни- ком поражения людей на значительных расстояниях от места применения ОВ. Дегазирующими веществами являются сильные окислители. К ним от- носятся хлорная известь, гипохлорит кальция, гексахлорамеламин, хлорамин. Антихолинэстеразное действие ФОС ФОВ являются ядами, действующими на центральную и вегетативную берг, Килби), посвященные изучению ФОВ показали, что клиническая кар- тина отравлений ими связана с угнетением активности холинэстеразы. В результате этого, холинэстераза теряет способность гидролизовать ацетил- холин. Последний накапливается в избыточных дозах в синапсах и оказы- вает токсическое возбуждающее действие на нервную систему. Многие исследователи установили, что существует зависимость между степенью угнетения холинэстеразной активности и тяжестью поражения. В случае смертельных отравлений гибель животных наступает при полном угнете- нии активности холинэстеразы мозга. Так, по данным Фридмана и Химви- ча, полученным в опытах на крысах, между дозой ФОВ, симптомами от- равлениями и активности холинэстеразы мозговой ткани существует стро- гая зависимость. Антихолинэстеразная теория действия ФОВ нашла свое подтверждение в разнообразных экспериментальных исследованиях. Уста- новлено, что под влиянием ФОВ в крови, в тканях животных повышается концентрация свободного ацетилхолина. Согласно антихолинэстеразной теории механизма действия ФОВ, уг- нетение холинэстеразы является, пожалуй, единственным патогенетиче- ским фактором в действии ФОВ. В полном соответствии с антихолинэстеразной теорией находится тот факт, что при отравлении ФОВ выраженным лечебным эффектом обладают многие холинолитики и реактиваторы холинэстеразы. Хотя этот механизм является ведущим, необходимо иметь ввиду способность этих ядов вызывать функцональные нарушения, не связанные с угнетением холинэстеразы. Прямое (ацетилхолиноподобное) действие ФОС В ходе изучения действия фосфороорганических ядов на организм, постепенно стали накапливаться факты которые не поддаются объяснению с точки зрения антихолинэстеразной теории. Прежде всего, оказалось неясным, действительно ли существует дос- таточно четкая зависимость между токсичностью ФОВ и их антихолинэ- стеразной активностью. строению смешанных эфиров этилфосфорной кислоты и показала отсутствие параллелизма между токсичностью и антихолинэстеразной активностью со- Некоторые исследователи в опытах на собаках сопоставляли антихолинэсте- разное действие различных ФОВ с их способностью нарушать функцию дыха- тельного центра. В этих опытах также не было отмечено никакого паралле- лизма между нарушениями функции дыхательного центра под действием ФОВ и степенью торможения холинэстеразы продолговатого мозга. На основании изучения действия различных ФОВ на слюнные, ки- шечные и желудочные железы К.С. Щадурский и сотрудники пришли к за- ключению, что антихолинэстеразное действие ФОВ является только на- чальным, так как даже в периоде восстановления активности холинэстера- зы продолжается увеличение секреции. Подводя итоги изложенных данных, можно заключить, что ФОВ, на- ряду с антихолинэстеразным действием обладает способностью непо- средственно влиять на эффекторные структуры органов. Существуют прямые экспериментальные данные, подтверждающие этот вывод. Так Вербак показал, что брадикардия, вызываемая большими дозами ФОВ, яв- ляется следствием прямой стимуляции внутрисердечных ганглиев. В поль- зу непосредственного действия ФОВ на ганглии в литературе приводятся и другие убедительные данные. ФОВ могут взаимодействовать с другими эстеразами и ферментами, а также оказывать непосредственное влияние на холинореактивные системы. Фольдберг указывает, что при действии различных антихолинэстераз мо- гут возникнуть изменения, как в функции холинэргических нервов, так и в реактивности рецепторов. Это обусловлено тем, что на месте освобожде- ния ацетилхолина уже не образуется активных биологических продуктов их гидролиза холина и уксусной кислоты. И НИКОТИНОПОДОБНЫЕ ЭФФЕКТЫ). КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА РАЗЛИЧНЫХ ФОРМ ПОРАЖЕНИЯ Мускарино- и никотинопобные эффекты в клинике поражений Ацетилхолин, являясь медиатором холинэргической системы, может никотиноподобный эффекты. Это зависит от места приложения действия (на какие ганглии действие преобладает) или, как сейчас принято назы- вать, от наличия двух видов холинореактивных систем. Как известно все преганглионарные аксоны, часть постгаглионарных аксонов (соответст- вующих преганглионарным аксонам, выходящим из центральной нервной системы в пределах среднего и продолговатого мозга и сакрального отдела спинного мозга), и аксоны двигательных нейронов — холинэргичны. Хо- линэргичные так же постганглионары всех парасимпатических нервов и симпатических нервов. Постганглионарные аксоны, которые соответствуют преганглионар- ным аксонам, выходящим из пределов торако-люмбального отдела цен- тральной нервной систем (симпатические волокна, за исключением симпа- тических волокон иннервирующие потовые железы и кору надпочечников) адренергичны. Холинорецепторы, расположенные в области окончания постганглио- нарных холинэргических нервов, относятся к холинореактивным, а распо- ложенные в области ганглионарных и нервно-мышечных синапсов имену- ются Н-холинореактивными системами (никотиночувствительными). Действия ацетилхолина на холинэргические системы сходны с дейст- вием мускарина и никотина, поэтому, при поражении ФОВ различают симптомы, наблюдаемые при отравлении мускарином и никотином. Однако, наряду с ними, большого внимания заслуживают симптомы со стороны центральной нервной системы, следовательно, клиническая кар- тина складывается из трех групп симптомов: мускариноподобных, ни- котиноподобных, симптомов со стороны центральной нервной системы. Мускариноподобные симптомы: Никотиноподобные симптомы ния и мышечные спазмы. Симптомы со стороны центральной нервной системы: Явления угнетения дыхательного и сосудодвигательного центров. Все эти симптомы (Степанский, Шашков) предлагают также делить на два синдрома — психотический (симптомы расстройства высшей нерв- ной деятельности) и экстрапирамидный (тремор, судороги). Заканчивая изложение вопроса следует сказать, что важнейшие проявления токсическо- го действия ФОВ расценивается как результат их избирательного влияния на холинергические структуры организма, которые осуществляются либо благодаря антихолинэстеразному действию яда, либо вследствие непосред- ственного влияния на холинореактивные системы. Вместе с этим следует учитывать, что в отличие от ацетилхолина все ФОВ хорошо растворимы в липоидах и легко проникают в центральную нервную систему. При общей оценке патогенеза интоксикации, помимо возможности действия ФОВ на холинореактивные системы необходимо учитывать раз- личную способность их проникать через гематоэнцефалический барьер, зависящую, главным образом, от липодотропности ФОВ. Вот почему в одних случаях патологический процесс разыгрывается в центральной нервной системе, в других — на периферии. Скорость воз- никновения того или иного симптома, тяжесть поражения зависит не толь- ко от природы и концентрации, экспозиции ФОВ, но и от путей проникно- вения возраста, пола, реактивности организма. В зависимости от дозы ФОВ, попавшего в организм, клинику по- ражения можно разделить на три степени тяжести: легкую, среднюю и тяжелую. В тяжелых случаях ингаляционного поражения (замедленная форма) различают четыре стадии: Ингаляционная форма поражения тяжелой степени да или стадии. При ингаляционном поражении клиническая картина развивается очень бурно, без скрытого периода (иногда короткий скрытый период). Уже через минуту после вдыхания ФОВ появляются основные симптомы: миоз, загру- динный эффект (стеснение за грудиной, щемящая боль), ринорея. Одновременно с миозом развивается спазм аккомодации и потеря су- меречного зрения. У пораженного могут возникуть слабость, головная боль, тошнота, слюнотечение. Все симптомы нарастают, вследствие бронхоспазма развивается рез- кая экспираторная одышка. Удушье носит приступообразный характер. Пульс урежается, но может и учащаться. Появляется рвота, боли в подже- лудочной области, усиливается перистальтика кишечника, частые позывы на акт дефекации. В этой стадии отмечается возбуждение, пугливость, страх, тремор отдельных мышечных групп, фибрилляции. Все симптомы резко прогрессируют. Присоединяется тремор всего тела, который переходит в сильные судороги. В начале они тонические, а затем клонические. Судороги носят приступообразный характер и могут продолжаться в течение нескольких часов. Во время судорог сознание те- ряется. Дыхание судорожное, резкий цианоз. Пульс учащен, АД понижено. Изо рта выделяется пена, может быть непроизвольное мочеиспускание и дефекация. Судороги затихают, развивается адинамия. АД резко падает, пульс, дыхание урежается, температура тела снижается и наступает смерть. При- чиной смерти являются паралич дыхательного центра, а затем и паралич клинической смерти, (сосудо-двигательный центр более адаптирован к ки- слородному голоданию, чем дыхательный центр). Следует учитывать, что после развития общего действия яда клиниче- ская картина в основном протекает однотипно. Однако в зависимости от путей проникновения ОВ можно на первых порах отметить некоторые особенности клиники. Так, при попадании ФОВ на кожу, первым призна- ком отравления будет фибрилляция мышц и потение на зараженном участ- ке. При попадании фосфорорганических отравляющих веществ в желудок с зараженной пищей и водой на первый план вначале выступают симпто- мы поражения желудочно-кишечного тракта. Диагностика поражений ФОВ Диагноз поражения ФОВ основывается на данных химической раз- ведки; жалоб пораженных; клинических признаках поражения; данных ла- бораторного исследования и биохимических показателях, данных патоло- гоанатомического исследования. Знание клинической картины интоксикации ФОВ необходимо не только для медицинских работников, но и для всех военнослужащих, т. к. военные специалисты Запада считают, что в случае развязывания войны с отравляющие вещества нервно-паралитического действия (Vi-газы, зарин и возможно новые ОВ этой группы). ЭВАКУАЦИИ. АНТИДОТНАЯ ТЕРАПИЯ. ОБЪЕМ МЕДИЦИН- СКОЙ ПОМОЩИ В МЕДИЦИНСКИХ ПУНКТАХ И ЛЕЧЕБНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ. МЕДИЦИНСКАЯ СОРТИРОВКА Медицинская помощь при поражениях ФОВ сводится к следующим мероприятиям: Основными путями воздействия на интоксикацию ФОВ являются: — блокирование холинореактивных систем (холинолитические средства); — реактивация холинэстеразы (гидроксамовые кислоты, оксимы); — химическая нейтрализация ФОВ; — защита холинэстеразы от необратимого угнетения ФОВ (обрати- мые ингибиторы холинэстеразы — прозерин, галантомин); — возмещение холинэстеразы (препараты очищенной холинэстеразы); — усиление биосинтеза холинэстеразы; — подавление синтеза и освобождения ацетилхолина (производные ди- фенилгликолятов); — ускорение гидролиза ФОВ (хлорированные углеводороды). В настоящее время известны антидоты, которые оказывают довольно быстрый и хороший эффект. К ним относятся две группы: холинолитики — оказывающие угнетающее действие на холинореактивные системы (С.В. Аничков, М.Я. Михельсон) и реактиваторы холинэстеразы, восста- навливающие активность ферментов (С.Д. Заугольноков). Холинолитики можно разделить в свою очередь на две большие группы — преимущественно периферического и центрального действия. К первой группе относятся: атропин и ему подобные, снижающие муска- риновый эффект (блокируют М-холинорецепторы). Ко второй — блокирующие Н-холиночувствительные рецепторы: афин, будаксим — основное табельное средство, выпускаются в шприц-тюбиках, тропацин, дифацил, аминазин. Ко второй группе антидотов относятся реактиваторы холинэстеразы. Они восстанавливают ингибированную отравляющим веществом холине- стеразу и снимают нервно-мышечный блок, который возникает в результа- те интоксикации. К реактиваторам холинэстеразы относятся: но и п/к), не дает побочных действий. Способен проникать через гемато- энцефалический барьер, восстанавливая активность холинэстеразы голов- ного мозга. холинэстеразы, предложенный токсикологами Военно-медицинской Ака- демии им. С.М. Кирова. При назначении реактиваторов следует учитывать возможность более эффективной реактивации холинестеразы при поражениях зарином в первые Клинические наблюдения Е. Лужникова, В. Дагаева, И. Фирсова проведенные что клинический эффект реактиваторов наиболее очевиден только в первые сутки после отравления. Применение их на третьи и последующие сутки после отравления могут даже ухудшить клиническое состояние больных т.к. реакти- ваторы, являясь чрезвычайно активными веществами, при передозировке мо- гут вызвать серьезные осложнения ( токсические гепатиты и др.). В литературе приводятся данные, свидетельствующие об усилении антидотного эффекта атропина под влиянием ганглиоблокаторов гексония Целесообразно сочетанное применений холинолитиков и реактиваторов или в/м (в очень тяжелых случаях в/в). Атропин в указанной дозе повторяют знаков атропинизации, одновременно вводится дипироксим. внутривенно. Помимо антидотов большое значение имеет искусственное дыхание, симптоматическая и патогенетическая терапия. Для купирования судорог Немаловажное значение придается гормонотерапии. В комплекс неотложных мероприятий симптоматической терапии входят: — устранение дыхательных нарушений; — поддержание деятельности сердечно-сосудистой системы; — купирование судорожного синдрома; — предупреждение отека головного мозга; — профилактика тяжелых осложнений (главным образом со стороны органов дыхания); — общие дезинтоксикационные мероприятия. Рассмотрим некоторые вопросы профилактики поражения ФОВ. Между обратимыми ингибиторами холинэстеразы (прозерин, эзерин) и ФОВ существует конкуренция. Этот принцип используется при применении защищает холинэстеразу от ФОВ, предупреждает действие этих ядов на гла- риод интоксикации препарат оказывает и лечебный эффект. Медицинская помощь в очаге поражения и на этапах медицинской эвакуации При применении противником ФОВ возникают стойкие быстродейст- вующие очаги. При этом следует учитывать следующие факторы: — помощь должна оказываться незамедлительно; — создается опасность десорбции ОВ с одежды, — многим пострадавшим потребуется помощь по неотложным пока- заниям, т.е. возникнет дефицит сил и средств медицинской службы; — в структуре санитарных потерь возможно появление большого ко- личества комбинированных поражений. Все пораженные в химическом очаге представляют грозную опас- ность для окружающих. Это требует немедленного проведения частичной санитарной обработки. Опасность поражения окружающих исчезает после проведения пораженным полной специальной обработки. Все это необходимо учитывать при организации помощи в химиче- ском очаге и на этапах медицинской эвакуации. Первая медицинская помощь в очаге поражения Первая медицинская помощь в химическом очаге проводится в виде само- и взаимопомощи, а также санитарами и санинструкторами. Может проводиться силами и средствами спасательного отряда по ли- квидации последствий применения противником ОМП (СОЛП). Мероприятия первой медицинской помощи включают: — частичная санитарная обработка; — надевание противогаза или устранение его неисправности; — введение из шприц-тюбика антидота против ФОВ (афин или бу- — искусственное дыхание в зоне заражения ручными способами; — выход или вынос из очага. При попадании ФОВ в рану те же мероприятия, кроме того, асептиче- ская повязка на рану. Эвакуация в первую очередь. Доврачебная помощь оказывается в батальонном медицинском пунк- те, дополняет мероприятия первой медицинской помощи и включает: — повторное введение антидота будаксима или афина; — искусственная вентиляция легких при резком нарушении дыхания Первая врачебная помощь оказывается в медицинском пункте полка (ПМП) или в отдельной медицинской роте бригады. Первая врачебная помощь в зависимости от боевой обстановки, коли- чества поступающих на этап пораженных проводится в полном или со- кращенном объеме. При массовом поступлении пораженных выполняются неотложные мероприятия: — частичная санитарная обработка, по возможности со сменой белья, обмундирования; но до достижения состояния легкой гиператропинизации; — очистка полости рта от слизи, искусственное дыхание; — оксигенотерапия по показаниям (недостаточность внешнего дыха- ния, цианоз и т.п.); внутримышечно; — в тяжелых случаях — введение сердечных и прессорных средств, кро- Особо следует отметить, что этимизол судорожным действием не об- ладает. Этот дыхательный аналептик сочетает в себе свойства транквили- затора с высокоизбирательным действием на дыхательный центр. С дезинтоксикационной целью используются изотонические растворы хлорида натрия или глюкозы внутривенно и др. При необходимости (при подозрении перорального заражения) проводит- ся зондовое промывание желудка и дача сорбента (активированный уголь). Крайне опасным осложнением является заражение раны отравляющим веществом. В этом случае ОВ непосредственно попадает в кровяное русло, что приводит к быстрому поражению, как правило, тяжелой степени. Зараженные раны ФОВ в перевязочной подвергают химической дега- товят непосредственно перед применением). Однако следует учитывать, что при массовом поступлении раненых на ПМП обработка микстных ран производится только по жизненным (неотложным) показаниям. Подготовка пораженных к эвакуации в ОМедр Мероприятия, которые могут быть отсрочены: — при поражениях средней тяжести прием внутрь папаверина и белладон- — при тяжелых поражениях с целью предупреждения развития ос- ложнений — введение антибиотиков широкого спектра действия (пени- мости препарата и чувствительности микрофлоры. Квалифицированная медицинская помощь (ОМедр, ОМО) Неотложные мероприятия: — частичная санитарная обработка со сменой белья; — сочетанное применение холинолитиков и реактиваторов холинэ- стеразы; — при судорогах — введение противосудорожных средств — барба- мил, седуксен; — обеспечение проходимости дыхательных путей — отсос слизи, введение воздуховода, при необходимости, эндотрахеальная интубация; — при резких нарушениях дыхания — искусственная вентиляция лег- ких, оксигенотерапия; — при падении артериального давления — применение сердечных препаратов, кровезаменительный и др.; — при выраженном психомоторном возбуждении, судороги, психоз и т.п., ведение барбамила, седуксена, трифтазина, фенобарбитала; — профилактическое введение антибиотиков. Мероприятия, которые могут быть отсрочены: — полная санитарная обработка легкобольным и легкопораженным, со сменой белья и обмундирования; — применение витаминов, профилактика и лечение нарушений функ- ции печени, почек и др. Первичная хирургическая обработка ран, зараженных ФОВ, должна про- изводится только после восстановления основных жизненных функций орга- низма и купирования действия ОВ, если к выполнению оперативного вмеша- тельства не будет жизненных показаний (кровотечение, асфикция и др.). Дальнейшее лечение осуществляется в госпиталях госпитальной базы (ТПГ, ГЛР и др.). При наличии сопутствующих заболеваний и осложнений — терапия по показаниям; общеукрепляющая терапия. Ориентировочное время оказания медицинской помощи пораженным отравляющими веществами нервно-паралитического действия (с момента развития клиники), в часах Доврачебная Первая Первая врачебная медицинская помощь Тяжесть интоксикации В очаге Вне очага В очаге Вне очага Квали- фициро- ванная Частичная санитарная обработка не позднее жения Легкопора- Доврачебная Первая Первая врачебная медицинская помощь Тяжесть интоксикации В очаге Вне очага В очаге Вне очага Квали- фициро- ванная Введение антидота не та развития клиники С устранением симптомов угрожающих жизни Остальные мероприя- тия по показаниям С продолже- нием судорог, бронхоспазма Медицинская сортировка и эвако-транспортная характеристика В условиях одномоментного возникновения массовых санитарных по- терь от ОВ возрастает значение медицинской сортировки пораженных, ко- торая должна быть непрерывной, конкретной и последовательной. Одной из основных задач сортировки в очаге поражения ФОВ, явля- ется определение очередности эвакуации пораженных, чтобы вне очага оказать достаточно эффективную медицинскую помощь наиболее нуж- дающимся в ней. С этой целью необходимо обеспечить эвакуацию, в первую очередь, тяже- лопораженных, предельный срок пребывания, которых в противогазе до оказа- ния им доврачебной или первой неотложной врачебной помощи не должен пре- мощь пораженным легкой степени жесткими сроками не ограничена. Следовательно, в очаге выделяются две группы пораженных — с тя- желой и легкой формами. Тяжелопораженными следует считать всех лиц в бессознательном со- стоянии или с резко выраженным нарушением сознания, с наличием даже одного из ведущих симптомов интоксикации ФОВ — судорог, бронхоспазма. На этапах медицинской эвакуации медсортировка проводится по трем основным направлениям: все пораженные ФОВ в ней нуждаются). ее оказания. На МПБ, если он развернут вне очага, пораженные распределяются на — нуждающиеся в доврачебной помощи; — не нуждающиеся в доврачебной медицинской помощи. К первой группе относятся пораженные ФОВ, имеющие тяжелую форму поражения (нарушение сознания, коматозное состояние, судороги, бронхоспазм, миофибрилляции, саливация, бронхорея). Тяжелопораженным доврачебная помощь оказывается в наиболее ко- роткие сроки, чтобы обеспечить их дальнейшую транспортировку на МПП в первую очередь. На МПБ сортировка пораженных по возможности, должна произво- диться непосредственно в автомобилях, на которых они прибыли. После оказания нуждающимся в доврачебной медициской помощи, пораженные на тех же машинах эвакуируются на следующий этап меди- цинской эвакуации. Особенности организации работы МПП при массовом поступлении пораженных ОВ Организация работы МПП в условиях применения ОВ определяется угрозой заражения ОВ местности в районе размещения МПП, возможно- стью поступления на этап в короткие сроки значительного числа поражен- ся в оказании неотложной медицинской помощи; трудностями использо- вания тяжело пораженными индивидуальных средств защиты, опасностью поражения персонала и самих поступающих (повторно) вследствии де- сорбции ОВ с обмундирования пораженных. Схема развертывания МПП при равномерном поступлении поражен- ных может не изменяться. При массовом поступлении пораженных ОВ и при неблагоприятных метеоусловиях, когда размещение пораженных на сортировочной площадке невозможно обе палатки ПМП могут использо- ваться в качестве приемно-сортировочной, т.е. емкость приемно-сортиро- вочной увеличивается. В предвидении массовых поступлений пораженных отравляющими ве- ществами, МПП усиливается санитарами или солдатами, дополнительными антидотами, средствами оказания медицинской помощи при поражении ОВ, спальными мешками, одеялами и др. имуществом. Весь личный состав МПП должен иметь достаточную подготовку для работы в индивидуальных средст- вах защиты. Во всех функциональных подразделениях создается запас меди- цинского имущества для оказания неотложной помощи — антидоты, противо- судорожные препараты, сердечные и дыхательные аналептики. Приемно- сортировочная обеспечивается всем необходимым медицинским имуществом для оказания пораженным первой врачебной помощи. Медицинская сортировка на МПП На МПП пораженных делят на три группы: ОВ стойкое, все пораженные нуждаются в спецобработке). дающихся в неотложной помощи). Мероприятия первой врачебной помощи проводятся пораженным с тяжелыми, угрожающими жизни состояниями (коллапс, острая сердечная недостаточность, нарушение дыхания, судорожный и резкий болевой син- дромы, поражения глаз, желудочно-кишечного тракта, др.). Нуждающиеся в помощи на МПП могут распределяться по месту ока- зания помощи (приемно-сортировочная, автоперевязочная) и по очередно- сти ее оказания (I, II очередь). Легко пораженным первая врачебная по- мощь оказывается во вторую очередь. Не нуждающиеся в первой врачебной помощи на МПП (ошибочно попавшие в МПП, с неверным диагнозом и др.) сразу распределяются по эвакуационным признакам. Нуждающиеся в лечении эвакуируются в ОМедр, ОМО, а при отсутствии каких либо признаков поражения (после проведения санитарной обработки со сменой белья и обмундирования) подлежат возвращению в часть. Пораженных, получивших первую врачебную помощь, делят по эва- — подлежащие эвакуации в первую очередь; — подлежащие эвакуации во вторую очередь (лежа или сидя); — подлежащие оставлению на МПП для лечения; — подлежащие возвращению в свои подразделения. В первую очередь с МПП эвакуируют пораженных, имеющих тяжелые формы интоксикации. Во вторую — легко пораженных. Группа пораженных, подлежащих остановлению на МПП для лечения, выделяются только при благоприятных условиях (при возможности работы на МПП на одном месте в течение нескольких суток). Здесь же оставляют и агонирующих. Возвращению в свои подразделения подлежат военнослужащие, у ко- торых диагноз отравления не подтвержден. Сортировку осуществляют врачебно-фельдшерские бригады (возможности Особо следует рассмотреть проведение частичной специальной обра- ботки на площадке спецобработки. Как уже выше указано, все поступившие из химического очага ФОВ подвергаются частичной специальной обработке. На площадке специальной обработке пораженные делятся на две группы: I группа. Пораженные, медицинская помощь и последующая эвакуа- ция которых может проводиться без снятия противогаза. Они направляют- ся на сортировочную площадку. Часть из них (легкопораженные) сразу с площадки частичной спецобработки направляются в эвакуационную. II группа. Пораженные, которые не могут пользоваться противогаза- ми. Им проводится санобработка открытых частей тела. Затем с них сни- мают одежду, обувь, противогаз, после чего проводят дополнительную об- работку открытых частей тела. Их помещают в спальные мешки или завер- тывают в простыни и одеяла и направляют на сортировочную площадку. Особенности организацииработыОМедрприпоступлениипораженныхФОВ: — большинство пораженных нуждается в экстренной квалифициро- ванной терапевтической помощи; — число пораженных, нуждающихся в хирургической помощи и про- тивошоковых мероприятиях значительно уменьшается; — зараженные ОВ, до проведения санитарной обработки, опасны для окружающих; — все зараженные капельно-жидкими ОВ нуждаются в полной сани- тарной обработке, а пораженные находившиеся в районах воздействия па- ров ФОВ и в смене обмундирования и обуви; — значительная часть пораженных является нетранспортабельными и — среди поступающих могут быть подозрительные на поражение БО, бактериальными средствами, они подлежат обсервации в течение суток. Исходя из изложенного в ОМедр предусматривается: — увеличение емкости сортировочных палаток, предназначенных для приема пораженных ОВ; — усиление отделения специальной обработки (ОСО); — увеличение емкости госпитального отделения за счет палаточного фонда операционно-перевязочной и противошокого отделения, а также увеличения емкости сортировочно-эвакуационного отделения; — развертывание в составе госпитального либо операционно- перевязочного отделений манипуляционной (ренимационной) для борьбы с резко выраженными рецидивирующими расстройствами дыхания мето- дом управляемого дыхания, а также психоизолятора. Эта схема развертывания обеспечивает наиболее быстрое оказание неотложной квалифицированной медицинской терапевтической помощи значительному числу раненых. Это является важнейшим требованием к организации работы ОМедр в этих условиях. Динамика развития поражения современными ОВ обуславливает не- обходимость оказания квалифицированной терапевтической помощи не Из общего числа пораженных высокотоксичноми ОВ в квалифициро- ванной терапевтической помощи по жизненным показаниям нуждаются Поэтому, при одновременном поступлении в ОМедр большого числа таких пораженных, возникает необходимость привлекать для оказания им помощи хирургов или усиливать ОМедр токсико-радиологическими груп- пами АОМУ (резервных ОМО). Организатором оказания этой помощи является ведущий токсиколог- терапевт ОМедр. Медицинская сортировка в ОМедр — нуждающиеся в полной санитарной обработке; — нуждающиеся в квалифицированной медицинской помощи (с вы- делением нуждающихся в неотложной квалифицированной помощи); —не нуждающиеся в квалифицированной медицинской помощи; — агонирующие. В группу нуждающихся в полной специальной обработке включают всех пораженных, которые были в очаге ФОВ. После проведения неотложных мероприятий квалифицированной медпомощи пораженные могут быть направлены: — в госпитальное отделение (психоизолятор); — операционно-перевязочное отделение (реанимационную). При расширении объема квалифицированной медицинской помощи в ОМедр (ОМО) до полного, в группу нуждающихся в квалифицированной медпомощи включают пораженных имеющих легкую степень интоксика- ции ОВ. Помощь им оказывается во вторую очередь. Всех пораженных после оказания им квалифицированной медпомощи делят на группы: — подлежащих эвакуации в госпитальную базу (в терапевтический госпиталь), неврологический (психоневрологический), многопрофильный, госпиталь для легкораненых (ГЛР); — подлежащих оставлению в ОМедр (ОМО); — подлежащих возвращению в свои части. К числу пораженных, подлежащих оставлению в ОМедр следует отнести пораженных, которым оказана неотложная квалифицированная помощь и ко- торые временно нуждаются в госпитализации в Омедр (ОМО) по нетранспор- после выведения их из состояния нетранспортабельности (судороги, острая сердечная недостаточность, выраженное психомоторное возбуждение). манду выздоравливающих. В группу, подлежащих возвращению в свои части включаются воен- нослужащие с неподтвержденным диагнозом поражения ОВ и лица, пора- женные ОВ легкой степени, если после оказания им помощи, симптомы интоксикации были устранены. К группе не нуждающихся в квалифицированной медпомощи отно- сят пораженных ОВ легкой степени, у которых основные симптомы ин- токсикации устранены после оказания им предшествующих видов по- мощи. Если они нуждаются в дальнейшем лечении (при массовом по- ступлении и загрузке этапа), то подлежат эвакуации в ГБ без оказания помощи на данном этапе. При организации эвакуации пораженных ФОВ необходимо преду- смотреть быстрейшее удаление их из химического очага и доставку в наи- более короткие сроки на этапы медицинской эвакуации для своевременно- го оказания им первой врачебной и квалифицированной медпомощи. Транспорт, на котором проводится эвакуация, должен подходить непо- средственно к местам расположения пораженных. Если такой возможности нет, пораженных выносят и сосредотачивают в «гнездах» у мест подхода транспорта. Здесь должен находится санинструктор (фельдшер), который при необходимости дополняет мероприятия первой медпомощи, а также определяет очередность эвакуации пораженных. До проведения полной санитарной обработки пораженные ФОВ должны эвакуироваться только в средствах защиты. Эвакуация тяжело по- раженных вне зоны заражения ОВ без противогазов может быть разрешена при соблюдении максимального режима проветривания транспортных средств и предшествовавшей обработке обмундирования, обуви, снаряже- ния средств защиты дегазирующими (десорбирующими) рецептурами. Пораженных следует эвакуировать после оказания первой медицин- ской помощи. В начальных стадиях развития интоксикации пораженные мо- гут быть эвакуированы попутным транспортом. В последующих стадиях — быстрая эвакуация в лечебные учреждения на санитарном транспорте. Эти пораженные нуждаются в сопровождающих, которые должны быть обеспе- чены средствами для оказания помощи в пути следования (антидоты, ки- слород, сердечные средства). Следует учитывать, что при невозможности доставки пораженных поражения на этап медэвакуации первой врачебной помощи, во время эва- куации им должна быть повторно проведена антидотная терапия. Пораженные ФОВ не подлежат эвакуации с МПП до введения анти- дотов, прекращения судорог, устранение асфиксии выведения из коматоз- ного состояния. Из ОМедр (ОМО) пораженные ФОВ эвакуируются по назначению. В ТППГ будут поступать лица с бронхоспастическими формами поражения, с симптомами асфиксии, с генерализованными формами поражения при су- дорожных состояниях. В ГЛР — с миотическими формами поражения. В НППГ — пораженные, имеющие психические расстройства в след- ствие воздействия ФОВ, в ХППГ — микстные поражения. ВОЕННО-ВРАЧЕБНАЯ ЭКСПЕРТИЗА Прогноз после поражения ФОВ зависит как от тяжести поражения и своевременности оказания помощи, так и от адаптационных возможностей организма. При легкой степени тяжести пораженные, как правило, будут полу- Поражения средней степени тяжести требуют стационарного обследо- Прогноз при поражениях легкой и средней степени тяжести для жизни и боеспособности, как правило, благоприятный. При несвоевременном и неэффективном лечении пораженных со средней степенью тяжести возможен переход в тяжелую форму. При тяже- лых формах поражения полного выздоровления не наступает, как правило, развиваются осложнения со стороны ЦНС и других жизненно важных сис- тем и внутренних органов. Смерть может наступить как в острый период поражений, так и в результате развившихся тяжелых осложнений. Реабилитация больных и пораженных Основными принципами организации реабилитации больных после ост- рых отравлений являются этапность и преемственность, т.е. последователь- ное и постепенное расширение двигательного режима, физической активно- сти и тренирующей терапии в сочетании с необходимыми медикаментозны- ми и психологическими воздействиями. В системе реабилитации пораженных принято выделять следующие ее виды: — медицинскую реабилитацию, включающую различные методы меди- каментозной терапии, физиотерапии, лечебное питание. Особое значение имеет применение лечебной физкультуры в целях ускоренного и полноцен- ного восстановления физической работоспособности; — психологическую реабилитацию, включающую мероприятия по своевременной профилактике и лечению психических нарушений, формиро- ванию у пораженных сознательного и активного участия в реабилитацион- ном процессе; — военно-профессиональную реабилитацию, основными задачами ко- торой являются восстановление профессиональных навыков или переобуче- ние, решение вопросов их трудоустройства. Основными этапами реабилитации в настоящее время признаны следующие: — госпитальный — военные госпитали, отдельные медицинские роты; — амбулаторно-поликлинический — военные поликлиники (поликли- нические отделения госпиталей) и медицинские пункты частей; — санаторный — специализированные военные санатории однопро- фильные или специализированные отделения многопрофильных санаториев. Военно-врачебная экспертиза Военно-врачебная экспертиза основывается на данных прогноза и прово- Силах Республики Беларусь» (На военное время возможно введение дру- гих руководящих документов). По результатам освидетельствования в мирное и военное время воен- но-врачебная комиссия выносит следующее заключение о категории год- ности к военной службе: а) «годны к военной службе» — «Г»; б) «годны к военной службе с незначительными ограничениями» — «ГО»; в) «временно негодны к военной службе» — «ВН»; г) «негодны к военной службе в мирное время, ограниченно годны к военной службе в военное время» — «НГМ»; д) «негодны к военной службе с исключением с воинского учета» — «НГИ». ВЫВОДЫ: дится на табельном оснащении целого ряда армий иностранных государств. ФОВ являются чрезвычайно токсичными, стойкими, быстродейст- вующими ОВ, способными проникать в организм различными путями. ФОВ из всех боевых отравляющих веществ обладают наиболее высо- кой поражающей способностью, могут вызвать одномоментные массовые санитарные потери. столкнется с наибольшими сложностями: — т. к. эти ОВ являются стойкими, всем пораженным необходимо бу- дет проведение частичной или полной санитарной обработки; — необходимость одномоментно оказывать помощь большому числу пораженных, что вызовет дефицит сил и средств медслужбы, дефицит средств эвакуации раненых и пораженных; — в связи с высокой вероятностью поражения медперсонала в резуль- тате десорбции ОВ с обмундирования пораженных медперсонал должен работать в средствах защиты и принимать профилактические антидоты, что в значительной степени снизит эффективность и производительность труда личного состава медицинской службы. щих в токсикологические отделения. Значительную часть из них составляют тяжелопораженные. Госпитальная специальностей должны знать признаки поражения ФОВ, порядок оказания медицинской помощи, антидотную и поддерживающую терапию. ВЕЩЕСТВА КОЖНО-РЕЗОРБТИВНОГО (КОЖНО-НАРЫВНОГО) ДЕЙСТВИЯ Учебные вопросы Введение логическая характеристика ОВ кожно-резорбтивного действия и способов их боевого применения. резорбтивного действия. глаз, органов дыхания и пищеварения. Особенности клиники поражений азотистым ипритом и люизитом. щи в медицинских пунктах и лечебных учреждениях. Прогноз. Реабилита- ция. Военно-врачебная экспертиза. СОДЕРЖАНИЕ ЛЕКЦИИ ВВЕДЕНИЕ К ОВ кожно-нарывного (кожно-резорбтивного) действия относятся веще- ства, которые вызывают местное язвенно-некротическое поражение кожи и слизистых, а также оказывают резорбтивное действие на весь организм. Кожно-нарывным действием обладают представители самых различ- ных классов органических соединений — галоидзамещенные тиоэфиры, тритичные амины, первичные арсины, оксимы, кетоны, сложные эфиры сильных кислот, однако в качестве боевых ОВ кожно-нарывного или как их стали называть в последнее время — кожно-резорбтивного действия рассматриваются три соединения: Наибольшее значение среди ОВ кожно-резорбтивного действия имеет сернистый иприт (вещество HD). Определенный интерес, в качестве ком- понента тактических смесей, представляет люизит (вещество L). Для зара- жения воды в диверсионных целях возможно использование азотистых ип- ОБЩАЯ ТОКСИКОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОВ КОЖНО-РЕЗОРБТИВНОГО ДЕЙСТВИЯ И СПОСОБ ИХ БОЕВОГО ПРИМЕНЕНИЯ. Впервые иприт (дихлордиэтилсульфид) был получен французским хими- де, при этом ученый получил поражение синтезированным веществом. ном виде новое весьма токсичное вещество-хлорвинилдихлорарситин, ко- стве второго боевого ОВ кожно-нарывного действия. И хотя в США Льюису приписывают приоритет открытия этого веще- ства (в связи, с чем оно и получило название — «люизит»), однако в годы первой мировой войны исследования хлорвинилдихлорарсина проводи- лись независимо от Льюиса в Великобритании С.Грином и Т. Прайсом и в Германии Г. Виландом. Из этой группы ОВ в годы первой мировой войны широко применялся менили дихлордиэтилсульфид, который впоследствии получил название Люизит в качестве боевого ОВ не применялся. В последующие годы производство иприта было налажено во Франции, США и Англии. В общей сложности воюющими сторонами было применено Таким образом, уже первые случаи применения иприта в качестве хи- мического оружия вызвали массовое поражение людей, повлекли за собой неисчислимые страдания и гибель тысяч и тысяч людей. Несмотря на принятые решения международных конференций о за- прете производства и использования отравляющих веществ (в Вашингтоне дарства в глубокой тайне продолжали исследования, разработку и приня- тие на вооружение ОВ. В США, Италии, Германии, Японии, Великобрита- нии создавались новые заводы, концерны, научно-исследовательские цен- тры по изучению и производству новых все более и более токсичных видов отравляющих веществ. Ужасы ипритных и фосгеновых поражений первой мировой войны не остановили фашистов Германии, Италии и в последующие годы они пере- шли к преступному широкомасштабному применению боевых отравляю- щих веществ против населения многих стран. (ныне Эфиопия) ОВкожно-нарывного и удушающего действия. эти варварские бомбардировки и химические обстрелы ни в чем неповин- ных людей. в качестве боевых ОВ также не использовались. К началу второй мировой войны иприт занял ведущее место в арсена- ле химического оружия Германии и США (там он получил шифр Н для технического и HD для перегнанного ОВ). В годы войны в фашистской Германии функционировало три завода по производству иприта суммар- ния многомесячной широкомасштабной химической войны, которая при- вела бы к многомиллионным жертвам. Иприт вызвал революцию в химической промышленности, т.к. требо- вал для защиты личного состава не только противогаз, но и защитную одежду. Не случайно его назвали «король газов». Из трех видов ОВ этой группы — иприт сернистый является табель- ным ОВ, люизит и азотистый иприт — запасные ОВ. В последующие годы наряду с чистыми ОВ этой группы предложены различные производные ипритов, такие, например, как «кислородный» и «полуторный» иприты, которые по токсичности в несколько раз превыша- Вещество HD, применяемое в капельно-жидком или аэрозольном со- стоянии, предназначено для поражения и изнурения живой силы противника и сковывания ее боевых действий. Одновременно происходит длительное за- ражение местности вместе с находящимися на ней предметами и объектами, что также в значительной степени затрудняет боевые действия войск. авиационные бомбы и выливные авиационные приборы. Химические бое- припасы, снаряженные ипритом, кодируются двумя зелеными кольцами и маркируются надписями «HD GAS». Известны низкозамерзающие тактические смеси на основе иприта, а также вязкие рецептуры. Несмотря на принятие международной конвенции о запрещении про- изводства и применения химического оружия, до настоящего времени в арсеналах многих стран продолжают содержатся десятки тысяч тонн раз- личных видов боевых ОВ, в том числе, и ОВ кожно-резорбтивного дейст- перегнанного иприта в США были уничтожены, тем не менее, по зарубеж- Мощность Эджвудского арсенала по производству иприта оценивает- Соединение не потеряло своего значения как ОВ, что обусловлено многосторонностью его действия на организм, наличием сырья и произ- водственной базы, экономической доступностью его производства, а также сложностью защиты от него. Все это не исключает вероятности примене- ния ОВ этой группы в войнах и военных конфликтах. В структуре санитарных потерь от химического оружия, по мнению воен- ных специалистов, поражения от ОВ кожно-резорбтивного действия по частоте и тяжести поражения уступят лишь ОВ нервно-паралитического действия. Физико-химические свойства Химически чистое вещество представляет собой бесцветную масляни- стую жидкость со слабым запахом касторового масла. Технический иприт из-за примесей имеет окраску от желтого до темно-коричневого цвета и характерный запах, напоминающий запах чеснока или горчицы, поэтому в Англии его называют «горчичным газом». S Иприт плохо растворяется в воде, медленно гидролизуется, хорошо растворяется в органических растворителях, маслах, жирах, разрушается щелочами и хлорсодержащими препаратами, которые применяются для дегазации зараженных ипритом поверхностей. Растворимость в воде зависит от температуры: при температуре при С повышением температуры растворимость иприта в воде возрастает, но еще в большей степени увеличивается скорость его разложения. Все ОВ этой группы являются стойкими веществами. Они имеют вы- Иприт очень легко и быстро проникает в строительные материалы, впиты- вается в текстильные и резинотехнические изделия, кожу, картон, бумагу. Контакт с зараженными материалами приводит к поражению. Иприты токсичны в парообразном, аэрозольном и капельно-жидком со- стоянии. На месте образуют стойкий очаг заражения замедленного действия. из-за примесей плавится при более низкой температуре. Для предотвраще- ния замерзания иприта зимой в первую мировую войну его разбавляли тетрахлорэтаном, хлорбензолом и хлорпикрином. В Германии и США применялись низкозамерзающие тактические смеси иприта с «кислород- ным ипритом», с «арсиновым маслом» и др. Люизит имеет запах герани. Азотистый иприт — запах свежей рыбы. Все они липоидотропные вещества, хорошо растворяются в жирах, липидах. Растворимость иприта в органических растворителях различна. Она безгранична в галоидированных углеводородах, дихлорэтане, бензоле, бензине, четыреххлористом углероде, но ограничена в высококипящих нефтепрордуктах типа дизельного топлива. Растворимость в спирте зависит от степени разбавления его водой: В связи липоидотропностью ОВ этой группы способны хорошо про- никать через неповрежденную кожу. Через неповрежденную кожу иприт Тяжелей воды, на дне водоемов создают депо, при этом вызывая пора- жение всего живого. Заражение водоемов держится очень длительно. Вода из таких водоемов без специальной обработки (весьма сложного и дорогостоя- щего процесса) не может, использована даже для технических целей. Иприт и другие ОВ этой группы дегазируются веществами, содержа- щими активный хлор — хлорной известью, хлорамином, дихлорамином, гипохлоритом кальция, гексахлормеламином и др. Минимальные пузыреобразующие дозы при попадании на кожу для этих ОВ составляют: ; ; . Смертельная доза при кожном поражении: Очень чувствительны к иприту глаза. Пары иприта в концентрации КОЖНО-РЕЗОРБТИВНОГО ДЕЙСТВИЯ Теория ониевых соединений В организме в процессе гидролиза ОВ образуются очень активные ониевые соединения, которые реагируют с нуклеопротеидами ядер, вызы- вая нарушение клеточных ядер; реагируют с ферментами углеводного об- мена (гексакиназой), что приводит к нарушению углеводного обмена. При этом нарушается гликолиз с тиоловыми группами ферментов. Иприт имеет высокую активность по отношению к дезоксирибонук- леиновой кислоте ДНК, т.е. аминокислоте в ядерном аппарате клетки. +S +S CL- Этиленсульфоний этиленаммоний Ониевые соединения, являясь высоко активными химическими веще- ствами, вызывают ионизацию жидкостей (воды) в организме с образовани- тивации ферментов содержащих — SН группы и нуклеопротеидов. Угнетаются и другие ферменты (холинэстераза, холинацетилаза), осо- бенно интенсивно поражается лимфоидная ткань. Иприт обладает четко выраженным поражающим местным действием на все органы и ткани, оказавшиеся в контакте с ним, — на глаза и дыха- тельные пути, на кожу и желудочно-кишечный тракт. На месте всасывания в организме создаются высокие концентрации иприта, при этом иприт алкилирует все белковые структуры клеток, вызы- вая полную денатурацию белков и гибель клеток, что проявляется как ме- стный воспалительный и некротический, язвенный процесс. Вместе с тем иприту присуще значительное общеядовитое действие в результате всасывания его с пораженного участка тела в кровь. Часть ип- рита, попадая с током крови во внутренние органы, вызывают их пораже- ние, сопровождающиеся кровотечениями. В итоге это приводит к тяжелым или смертельным отравлениям организма. Иприты алкилируют азотистые основания нуклеиновых кислот: ДНК клеточного ядра и РНК (рибонуклеиновую кислоту) цитоплазмы. В результате нарушения структур ДНК повреждается хромосомный аппа- рат, это обуславливает генетические нарушения и мутагенное действие ипритов. Избирательность действия иприта заключается в том, что поражаются сильнее всего те ткани и органы, в которых происходит усиленное раз- множение клеток — красный костный мозг, слизистая кишечника. Цитостатическое действие ипритов связано с поражением ДНК, что приводят к резкому замедлению размножения клеток. Мутагенное действие, а в определенных условиях бластомогенное действие — особенно характерно для азотистых ипритов. Т.к. такие же из- менения происходят при действии на клетки организма ионизирующего излучения, эти яды называют ядами лучеподобного действия. Некоторые производные иприта применяются для лечения злокачест- венных новообразований (лейкоза, лимфогрануломатоза) — энибихин, но- вэнибихин, сарколизин, эндоксан и псориаза (псориазин). Особенность механизма действия люизита единение с тиоловыми ферментами и вызывают их инактивацию. ствуют в углеводном обмене. В связи с этим, прежде всего, нарушается уг- леводный обмен. судистым ядом. Патогенез поражения ОВ кожно-резорбтивного действия Патогенез поражения ипритами сложен. Наиболее выраженное пора- жение тканей отмечаются вместе их первичного контакта с ипритом. При этом, выраженность ипритного воспаления определяется главным образом количеством подействовавшего иприта. При попадании на ткань жидкого иприта в большом количестве может сразу наступить некроз ткани. В дальнейшем участок ткани отторгается, целиком как инородное тело с по- следующим замещением дефекта рубцовой ткани. Характер клинических проявлений в значительной степени определя- ется место действия иприта — при попадании ОВ на кожу преобладают явления поражения кожных покровов, при попадании иприта в пищевари- тельный тракт, дыхательные пути или глаза — явления поражения соот- ветствующих органов и систем. Проникая в кровь иприт разносится по всему организму и оказывает непосредственное влияние не только на различные паренхиматозные орга- ны, но и на ЦНС и эндокринные железы. Нарушают нейрогеморальную ре- гуляцию во всем организме. Не исключено и рефлекторное влияние ипри- тов за счет мощного потока патологических импульсов идущих с участков поражения и нарушающих нервную регуляцию деятельности внутренних органов и систем. При резорбции иприта наиболее закономерно поражаются: нервная система, органы кроветворения, сердечно-сосудистая система. Нейротропность иприта находится в прямой зависимости от его высо- кой липоидофильности и близости по химической структуре веществам наркотического ряда. В головном мозге возникают значительные измене- ния в ганглиозных клетках по типу тяжелой дистрофии. Весьма глубоко поражаются нервные клетки в вегетативных ганглиях симпатического и блуждающего нервов, солнечного сплетения, а также нервные клетки, на- ходящиеся в ганлиях различных органов. Заметно страдают при ипритной интоксикации и проводящие пути вегетативной нервной системы. В ре- зультате глубокого и диффузного поражения нервной системы существен- но нарушаются процессы регуляции и нервно-трофические процессы, что клинически будет проявляться угнетение сознания, психики, расстрой- ствами двигательной и сенсорной сферах. Для патогенеза иприта характерно: за счет чего угнетается размножение клеток костного мозга, слизистой кишечника; что проявляется в повышении восприимчивости ЦНС к различным неспе- цифическим раздражителям. Характерными патогенетическими факторами действия люизита яв- ляются следующие: а) сильное раздражающее действие на чувствительные нервные окончания, поэтому люизитные поражения сопровождаются сильной болезненностью; б) повышение проницаемости сосудов, поэтому эти поражения сопро- вождаются сильным отеком пораженных тканей, кровоизлияниями, пете- хиями и геморрагиями. СЕРНИСТЫМ ИПРИТОМ КОЖИ, ГЛАЗ, ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ И ПИЩЕВАРЕНИЯ. ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ ПОРАЖЕНИЙ АЗОТИСТЫМ ИПРИТОМ И ЛЮИЗИТОМ В клинике поражения кожи ипритом различают: а) первую степень тяжести поражения; б) вторую степень тяжести поражения; в) третью степень тяжести поражении. период, стадия эритремы, везикулезно-буллезная, язвенно-некротическая и стадия заживления. вызывает никаких субъективных ощущений и объективных изменений. После скрытого периода появляется эритематозное пятно бледно- розового цвета с размытыми нечетко ограниченными краями. Эритрема плоская, малоотечная, не возвышается над здоровой кожей. Малоболезненна. Зуд, иногда очень интенсивный, в особенности при со- гревании (ночью или в постели). В центре ишемический участок. ется эпидермис и образуются мелкие пузырьки — везикулы, наполненные серозной жидкостью, так называемое «ипритное ожерелье». Постепенно перегородки пузырьков разрушаются, и они превращаются в большие пузыри — булы. Вокруг пузырей эритема. Размеры пузырей зави- сят от дозы ОВ и площади растекания его. Ипритные пузыри мало болезнен- ны. Могут быть поверхностные — дно при этом составляет сосочковый слой дермы — и глубокие — некроз захватывает дерму до подкожной клетчатки. При вскрытии поверхностного пузыря образуется некротическая язва. ленное заживление с вялыми грануляциями. Медленное заживление обу- словлено развитием нервно-трофических нарушений. Часто язва инфицируется, процесс заживления при этом замедляется. окружности рубца всегда остается бурая пигментация. При тяжелой степени поражения ипритом полного выздоровления не наступает, как правило, развиваются те или иные осложнения. Если поражение было в области сустава, частым исходом является развитие контрактур, которые нарушают функцию сустава, приводят к развитию инвалидности, и соответственно, к потере трудо- и боеспособно- сти. Такие пораженные нуждаются в проведении сложных хирургических методах лечения в специализированных госпиталях. Поражение I степени — поверхностная эритематозная форма. Развивается при всасывании минимальной дозы. Скрытый период Поражение II степени — поверхностная везикулезно-булезная форма. наполненные серозным эскудатом. Пузыри сменяются струпом. Язвенно-некротическая стадия не развивается. Поражение III степени глубокая булезно-язвенная форма. больших дозах) развивается некротическая форма. Весь пораженный участок отторгается с образованием глубокой язвы. При поражении лица выраженный отек рыхлой подкожной клетчатки. Всегда развивается поражение глаз. Часто поражение гениталий, со- провождающееся сильной болезненностью и отеком мошонки, пениса. Мокнущие очаги. Характерно длительное вялое заживление. Клиника поражения кожи парообразным ипритом Парами иприта чаще всего поражаются открытые участки тела и наи- более чувствительные места — гениталии, подмышечные впадины, пахо- вые складки. Поражения развиваются в летнее, жаркое время при высоких концен- трациях паров в атмосфере. вительные участки кожи (подмышечные впадины, гениталии, паховые складки, подколенные ямки), открытые участки (шея, руки, лицо). Пора- жения носят эритематозный характер. При обширных поражениях мучи- ется пигментация пораженных участков кожи. При более высоких концентрациях и длительных экспозициях могут образоваться пузыри, в особенности на чувствительных участках (наибо- лее чувствительны гениталии). Степень поражения нельзя путать с тяжестью поражения. Для опреде- ления тяжести учитывается и локализация поражения, общее состояние больного. Единичные ограниченные очаги поражения III степени могут быть отнесены к легкой форме и наоборот, обширные I и II степени с на- рушением общего состояния — к тяжелой форме. Для поражения парообразным ипритом характерна триада: поражение кожи; поражение глаз; поражение органов дыхания. Наиболее частое поражение кожных покровов паха, гениталий связа- но с тем, что эти участки являются наиболее чувствительными и имеют наибольшее количество потовых и сальных желез. Иприт, являясь липои- дотропным веществом, быстрее их поражает («Ипритная локализация»). Клиническая картина поражения ипритоморганов дыхания Различают три формы (степени тяжести) поражния органов дыхания: При легкой степени после скрытого периода появляется резь в глазах, сухость и саднение в носу, носоглотке и гортани, насморк, охриплость го- лоса, афония, сухой кашель. Развивается катаральное воспаление слизи- стых верхних дыхательных путей, слизисто-гнойное отделяемое из носа, болезненность при глотании, кашель с серозной мокротой. тура сопровождается головной болью, слабостью. Поражение средней степени тяжести — протекает по типу ипритного трахеобронхита. К указанным выше симптомам присоединяются боли за грудиной, гнойной мокротой. При аускультации сухие и влажные хрипы в легких. При тяжелых поражениях. Угнетение больного, апатия, сонливость, тахи- кардия, одышка, тошнота, рвота, тяжелое общее состояние. Температура наступить смерть при явлениях нарушения дыхания, сердечно-сосудистой не- достаточности. Клиника напоминает клинику крупозной пневмонии. Для тяжелой степени поражения органов дыхания характерно развитие осложнений и отдаленных последствий: абцесс легкого, ателектаз, кахексия. Из отдаленных последствий наиболее частыми являются эмфизема легких, тяжелые неподдающиеся лечению хронические бронхиты, бронхоэктазы. При ингаляции высоких концентраций паров иприта развивается некро- тическая пневмония с кровохарканием, выраженной дыхательной недоста- точностью, лейкопенией, крайне тяжелым состоянием. Часто переход в ган- грену легкого. Прогноз неблагоприятный, как правило, летальный исход. Клиника поражения ипритами желудочно-кишечного тракта Как и при поражении других органов и систем различают три формы (степени тяжести) поражения желудочно-кишечного тракта: а) легкая степень — клиника соответствует клинике острого гастрита; б) средняя степень тяжести — клиника соответствует клинике гемор- рагического гастрита; в) тяжелая степень тяжести — клиника соответствует клинике язвен- ного гастрита. Возникают при употреблении зараженной водыили продуктов. Случаи поражения будут немногочисленны. боли в области желудка, слюнотечение, тошнота, рвота, боли по всему жи- воту. Позже гиперемия губ, десен, слизистых рта. Клиника резорбтивного действия при поражении ипритом Резорбтивное действие развивается при множественных и обширных поражениях кожи, органов дыхания, пероральных и микстных поражениях, а также у ослабленных больных. Характерны: резкая слабость, аппатия, тахикардия, гипотония, одыш- ка, в тяжелых случаях — кома. Жидкий стул, иногда дегтеобразный. Со стороны пищевода и желудка — геморрагический эзофагогастрит, язвы желудка. Прогноз серьезный. Смерть может наступить от общей интокси- (ипритной кахексии). Для иприта при общерезорбтивном действии характерно: подавленное настроение, апатия, безразличие); фаз — в начале нейтрофильная (увеличение общего числа нейтрофилов при одновременном снижении эозинофилов и лимфоцитов, затем моноци- тарная (увеличение количества моноцитов при одновременном снижении нейтрофилов и лейкоцитов) и, наконец, лимфоцитарной (увеличение коли- чества лейкоцитов прежде всего за счет лимфоцитов). В тяжелых случаях развивается лейкопения, которая является неблагоприятным прогностиче- ским признаком, а также анемия, сгущение крови; нос, точечное кровоизлияние слизистых, очаги некроза, потеря аппетита); Смерть наступает от ипритной кахексии. Все поражения кожи, в особенности множественные и обширные, протекают на фоне резорбтивного действия ОВ (всасывание их в кровь и продуктов некроза и нервно-рефлекторным влиянием с пораженного уча- стка). При легких поражениях общее состояние страдает незначительно. При средних и тяжелых — острая и подострая картина ипритной интоксикации. Органы пищеварения, как правило, всегда страдают даже при кожно- резорбтивных и ингаляционных поражениях. Наблюдаются боли в подло- жечной области, повышенная саливация, тошнота, нередко рвота, понос, явления застоя, гиперемии. Поражение глаз ОВ кожно-резорбтивного действия Глаза являются биологическим индикатором, они наиболее чувстви- тельны к действию иприта и реагируют на ничтожно малое количество ип- рита в атмосфере. Поражение глаз ипритом в первую мировую войну занимало I место среди других ипритных поражений. воздействия иприта. Появляются светобоязнь, ощущение песка в глазах, слезотечение. Развивается гиперемия незначительная отечность конъюнк- тивы. В острый период пораженные утрачивают боеспособность и трудо- способность. Явления неосложненного конъюнктивита проходят, как пра- развивается поражение средней степени тяжести (осложненный конъюнк- тивит). Все указанные симптомы значительно более выражены. Отек конъюнктивы распространяется на кожу век. Конъюктива гиперемирована и окружает роговицу в виде отечного валика (хемоз). Длительность пора- Поражение глаз капельно-жидким ипритом протекает особенно тяже- ло. После короткого скрытого периода развивается кератоконъюктивит. Эпителий и поверхностные слои роговицы некротизируются и отторгают- ся, что приводит к появлению язв и помутнению роговицы. При этом всегда снижается острота зрения. Как правило, присоединя- ется вторичная инфекция, возникают склерозирующие язвы роговицы, возможна ее перфорация. Гной проникает в переднюю камеру глаза, раз- вивается воспаление радужной оболочки (ирит) или радужной оболочки и цилиарного тела (иридоциклит). В случае прободения роговицы инфекция проникает в стекловидное тело. Развивается обширное поражение, назы- ваемое панофтальмитом, который всегда заканчивается гибелью глаза. Те- Таким образом, легкая форма протекает по типу блефароконъюнкти- Средняя форма протекает по типу кератита — часто с развитием ката- ракты (бельма). Имеется высокая вероятность присоединения вторичной инфекции с утяжелением процесса. Тяжелая степень протекает с развитием панофтальмита, возникает крайне тяжелые поражения вплоть до развития слепоты, сращения век глазным яблоком. Поражение глаз ОВ кожно-резорбтивного действия во всех случаях необходимо рассматривать как весьма серьезное, имеющее тенденцию к отягощению состояния и развитию тяжелых осложнений. Особенности клинической картины поражения люизитом Лиюзит (хлорвинилдихлорарсин) маслянистая жидкость с запахом герани. As хорошо в органических растворителях, жирах, маслах. В воде гидролизуется с образованием токсичного арсиноксида, разрушается водными растворами едких щелочей, хлорной извести и другими сильными окислителями. Люизит смешивается со многими ОВ, сам растворяет их, поэтому мо- жет использоваться в качестве компонента токсических смесей. В организм попадает различными путями. Стойкость летом — часы, очаг заражения. По кожно-резорбтивной токсичности он втрое превосходит иприт. Клиника общерезорбтивного действия развивается бурно, характери- зуется резкими изменениями со стороны ЦНС, сердечно-сосудистой сис- темы и легких. Оказывает выраженное избирательное поражающее действие на стен- ку сосудов, в частности капилляров, является сосудистым ядом. Это свойство обуславливает высокую наклонность при поражении люизитом к кровотечениям, кровоизлияниям, петехиям, отекам. Пораже- ния люизитом характеризуются бурным развитием воспалительной реак- ции с обильной экссудацией и геморрагиями. В отличие от поражения ипритом при воздействии люизита отмеча- ются выраженные болевые ощущения, бурная воспалительная реакция, токсикации более выражен. Однако и период излечения более короткий. В тяжелых случаях вначале возникает возбуждение, слюнотечение, тахикардия, одышка, тошнота, рвота — угнетение ЦНС, вялость, апатич- ность, адинамия, коллапс, кровавый понос. Часто развивается отек легких с кровоизлияниями, наблюдается рез- кое сгущение крови. Смерть наступает в первые сутки при явлениях ост- рой сердечно-сосудистой недостаточности, развитии кровоизлияний и уг- нетения ЦНС. В более легких случаях умеренное возбуждение или угнетение, сла- бость, головная боль, головокружение, тошнота, рвота, тахикардия, гипо- тония, умеренное сгущение крови, альбуминурия. При пероральном поражении люизитом клиника развивается бурно. Через несколько минут — сильные боли, неукротимая рвота с кровью, по- легких. В более легких формах — острое геморрагическое воспаление сли- истощении. При выживании — рубцовые изменения слизистых и явления атрофического гастрита. При поражении органов дыхания отмечается выраженное раздражение верхних дыхательных путей вплоть до остановки дыхания. Более выражены отек голосовых связок и гортани с сопутствующей им афонией. Трахеоброн- хит часто сопровождается перибронхитом. Для пневмонии характерно пре- обладание эксудативного компонента вплоть до развития отека с геморраги- ческими явлениями и нередким присоединением медиастенита. Ингаляционные поражения сопровождаются развитием псевдомем- бранозного ларинготрахеита, бронхита с опасностью асфиксии. Реже воз- никает при этом эксудативный перикардит, плеврит. Токсический отек легких при отравлениях люизитом может возникать при любом пути поступления яда в организм. Поражение кожи характеризуется болезненностью и раздражением на участке аппликации ОВ, быстрым появлением эритемы с отечной основой. вавым содержимым. Язвы более глубокие, но сроки заживления более ко- роткие, чем при поражении ипритом. Поражение люизитом глаз сопровождается сильным раздражением, ранним отеком конъюктивы и подкожной клетчатки в последующем — по- мутнением роговицы. Поражение глаз парообразным люизитом, несмотря на сильнейшее раздражающее действие в большинстве случаев протекают бла- гоприятно. При попадении в глаза капельно-жидкого люизита процесс при- обретает некротический характер и заканчивается гибелью глаза. Особенности клинической картины поражения азотисым ипритом Азотистый иприт (трихлортриэтиламин) — жидкость с температурой в органических растворителях хорошо. меньше на кожу. ризующимся бурным судорожным синдромом с расстройством дыхания и сердечно-сосудистой деятельности, кахексией, резкими гематологически- ми сдвигами (лейкопения с лимфоцитопенией). пельно-жидкого вещества изменения сходны с таковыми при действии сернистого иприта, но выражены слабее. Для дерматитов характерны фол- ликулит и появление папулезной эритемы, небольших пузырей. Течение ражение и более быстрое заживление. Патологоанатомические изменения при поражении люизитом Азотистый иприт вызывает выраженные патологические изменения со стороны органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, желудочно- кишечного тракта и центральной нервной системы. При ингаляционном отравлении — гиперемия, изъязвления и некроз на всем протяжении верхних дыхательных путей (нос, гортань, а также в трахее и бронхах). Слизистая гортани, трахеи, бронхов грязно-серого цвета пропитана фибрином и лейкоцитами. Отмечается отторжение псевдодиф- теритических мембран. В просвете бронхов — гной, в легких пневмониче- ские очаги, эмфизематозные участки и участки ателектаза. При гибели вы- являются участки гнойного расплавления (абсцесс легких). Сердце дряблое, микроскопически выявляются кровоизлияния. При попадании иприта через рот, в ротовой полости, пищеводе и в же- лудке изъязвления. Слизистая желудка гиперимирована, видны участки нек- роза. Кровоизлияния и участки некроза выявляются и в тонком кишечнике. Изменения в центральной нервной системе локализуются в гангли- нозных клетках и характеризуются как дегенеративные. Отмечается тром- боз мозговых вен. Действие иприта и люизита в капельно-жидком состоянии Характер действия ОВ Люизит Иприт Растекание капель Значительное Более слабое Эритема Яркая, имеет четкие гра- ницы со здоровой кожей Неяркая (цвет семги), не имеет четких границ со здоровой кожей Отек кожи Резко выражен Не выражен Характер действия ОВ Люизит Иприт большие чале мелкие в виде ожерелья Язва Дно ярко-красное с мелкото- чечными кровоизлияниями Дно язвы бледное, глубина язвы меньшая Максимум воспалитель- ных изменений на месте поражения Продолжительность те- Пигментация вокруг по- ражения Отсутствует (имеется шелушение) Стойкая РЕЗОРБТИВНОГО ДЕЙСТВИЯ. МЕДИЦИНСКАЯ СОРТИРОВКА. ОБЪЕМ ПОМОЩИ В МЕДИЦИНСКИХ ПУНКТАХ И ЛЕЧЕБНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ. ПРОГНОЗ. РЕАБИЛИТАЦИЯ. ВОЕННО-ВРАЧЕБНАЯ ЭКСПЕРТИЗА Надежным средством предупреждения поражения ипритом и др. ОВ этой группы глаз, кожных покровов лица и организма дыхания яв- ляется фильтрующий противогаз. Для защиты кожных покровов применяются индивидуальные средства защиты кожи совместно с фильтрующим противогазом: — ОЗК — общевойсковой защитный комплект; — ОКЗК — общевойсковой комплексный защитный костюм; — КЗП — комплект защитный пленочный; При попадании ОВ на кожу своевременное и правильное применение пакета) предупреждает развитие поражения. Успешно могут быть применены подручные средства: — вода с мылом, пористые материалы. Лечение поражений ОВ кожно-нарывного действия Первая помощь в очаге. ральном поражении — промывание желудка. для предупреждения инфицирования. При больших напряженных пузырях — отсасывают жидкость стерильным шприцем. Хлорамин оказывает дегази- рующее и дезинфицирующее действие. При люизитных поражениях по- Лечение ипритных эрозий и язв проводятся по общехирургическим правилам. Метод термопарафинотерапии (на гноящиеся язвенные поверхности не применяется). Антидотное лечение при поражениях люизитом Антидоты при люизитном поражении: унитиол (советский), БАЛ (дити- опропанол) — британский антилюизит, венгерский препарат — дикаптол. Объем медицинской помощи в очаге поражения и на этапах ме- дицинской эвакуации: рядке само- и взаимопомощи. Необходимо надеть противогаз, провести с помощью ИПП частичную санитарную обработку. — при необходимости дополнительная ЧСО; — дача сорбента при пероральном поражении, беззондовое промыва- ние желудка; — сердечно-сосудистые средства по показаниям; а) при поражениях кожи: ЧСО, противозудные средства — димедрол твором унитиола или дикаптолом. Отсроченные мероприятия: а) антибиотики, наложение повязок с хлорамином; б) при явлениях общерезорбтивного действия; в) при поражении глаз; г) при ингаляционных поражениях; д) при комбинированных поражениях (промывание желудка беззон- довым способом раствором марганцевокислого калия и дача сорбента). Зонд вводить очень осторожно. Неотложные мероприятия: — ЧСО со сменой белья (если не проводилось на МПП); — лечение конъюктивитов легкой и средней тяжести (периодическое тервалах вазелинового масла); — назначение противозудных средств при поражениях кожи; — дегазация раны с последующей хирургической обработкой, пред- варительно проводится туалет кожи и дегазация кожи вокруг раны; рана — введение унитиола при люизитных поражениях (если унитиол не введен ранее); — введение сердечно-сосудистых препаратов; — борьба с общерезорбтивным действием; — кровезаменители. Мероприятия, которые могут быть отсрочены: — полная санитарная обработка, если проведена частичная на МПП; — введение антибиотиков при поражении дыхательных путей; — опорожнение пузырей при поражении кожи; В зависимости от характера поражения эвакуация в специализирован- ные госпитали. В период ВОВ в Ташкентском и Самаркандском госпиталях разработа- ны доступные и эффективные методы лечения трофических язв — апплика- ции картофельным соком и с различными лекарственными травами — в два раза снижается срок выздоровления. Медицинская сортировка и эвакуационная характеристика При поражении ОВ кожно-нарывного действия клиническая картина развивается не сразу — имеет место скрытый период. ми поражениями кожи от попадания капель ОВ, при подозрении попадания ОВ в желудочно-кишечный тракт и с комбинированными поражениями. Эвакуируют в первую очередь. Эвакуируют во вторую очередь. Нуждающиеся в доврачебной помощи (поражение глаз, ЖКТ, с явле- ниями общей резорбции, обширными поражениями кожи, комбинирован- ные поражения) подлежат эвакуации в первую очередь. На этапе оказания первой врачебной помощи пораженные под- люизит являются стойкими ОВ все пострадавшие будут представлять опасность для окружающих и подлежат направлению на площадку специ- альной обработки. дающихся в неотложной помощи) — пораженные со средней и тяжелой степенью тяжести. попавшие на этап медицинской помощи ошибочно. — подлежащие эвакуации в первую очередь в ОМедр; — подлежащие эвакуации во вторую очередь в ОМедр; — подлежащие оставлению на данном этапе для лечения и наблюде- ния (пораженные в скрытом периоде). ным в час. приемно-сортировочном отделении): нуждаться в полной санитарной обработке с заменой белья и обмундирования. ждающихся в неотложной квалифицированной помощи). После проведения неотложных мероприятий квалифицированной — подлежащие эвакуации в госпитальную базу (в терапевтический, хирургический, многопрофильный, ГЛР); ток (пораженные с легкими формами поражения кожи, ларинго- трахеитами; — определяются в команду выздоравливающих); — подлежащие возвращению в часть после полной санобработки. Пораженных ОВ кожно-нарывного действия следует эвакуировать из войсковых подразделений только после проявления клинических призна- ков поражения. В ранних стадиях большинство пораженных ОВ кожно- нарывного действия эвакуируется по назначению. Прогноз при поражениях ОВ кожно-нарывного действия зависит от степени тяжести и распространенности поражения. При локальных пора- жениях прогноз для жизни, боеспособности, как правило, благоприятный. При обширных и глубоких поражениях полного выздоровления не насту- пает, развивается различные степени выраженности функциональные на- рушения внутренних органов; при поражениях конечностей — грубые келлоидные рубцы, приводящие к ограничению движения в суставах и развитию инвалидности. В этих случаях требуется длительное специали- зированное лечение. ВЫВОДЫ: Иприт продолжает оставаться табельным ОВ, стоявшим на вооруже- нии у многих иностранных армий, поэтому не исключена возможность ис- пользования его при развязывании химической войны. ОВ этой группы могут образовываться в качестве промежуточных компонентов при промышленном производстве ряда химических волокон, пластмасс, поэтому каждая страна располагающая химической промыш- ленностью в короткие сроки может наладить массовое производство от- равляющих веществ этой группы. По этой причине поражение ими может наступить и в мирное время. Каждый врач должен знать клиническую картину поражения ипритом и другими ОВ этой группы, уметь распознать поражение и оказать помощь пострадавшим. ВЕЩЕСТВА УДУШАЮЩЕГО ДЕЙСТВИЯ Учебные вопросы Введение действующих веществ удушающего действия. токсикации ОВ удушающего действия. хлорпикрином, азотной кислотой, аммиаком. Токсический отек легких. Осложнения. помощь и лечение токсического отека легких. Медицинская сортировка и объем помощи в медицинском пункте и лечебных учреждениях. Прогноз. Реабилитация. Военно-врачебная экспертиза. СОДЕРЖАНИЕ ЛЕКЦИИ ВВЕДЕНИЕ В настоящее время, по данным ВОЗ, в промышленности, в сельском способных вызывать массовые поражения людей. Более половины этих веществ могут приводить к поражениям органов дыхания, вплоть до раз- вития токсического отека легких. Поражения этими отравляющими и сильнодействующими ядовитыми веществами могут произойти как в военное, так и в мирное время. Несмотря на то, что в настоящее время ни одно из ОВ этой группы не состоит на вооружении армии ведущих капиталистических государств, тем не менее, некоторые из них, в частности фосген, рассматривается в качест- ве резервных ОВ из-за наличия огромных производственных мощностей по их производству. В мирное время ТХВ удушающего действия широко используются на предприятиях химической и химико-фармацептической промышленности (хлор, аммиак, акрилонитрил, фосген, сернистый ангидрид), на предпри- ятиях сельского хозяйства (уксусная кислота, аммиак). Хлор широко применяется для обеззараживания воды и проведения различных дезинфекционных мероприятий. Таким образом, ТХВ удушающего действия способны вызывать мас- совые поражения не только в военное время, но и (при химических авари- ях) в мирное время при различных нештатных ситуациях и авариях на хи- мически опасных предприятиях. ОТРАВЛЯЮЩИХ И СИЛЬНОДЕЙСТВУЮЩИХ ВЕЩЕСТВ УДУ- ШАЮЩЕГО ДЕЙСТВИЯ СПОСОБЫ БОЕВОГО ПРИМЕНЕНИЯ Отравляющие вещества удушающего действия хлор, фосген, дифос- ген явились родоначальниками химического оружия, одного из трех видов оружия массового поражения. Основными представителями этой группы являются фосген и дифосген. Удушающим действием обладают многие ле- тучие вещества, которые также применялись в боевой обстановке (хлор, фтор, окислы азота, триэтиламин, хлорпикрин и др.). Общей характерной особенностью отравляющих веществ этой группы являются их высокая летучесть и способность вызывать при дыхании специ- фическое поражение легочной ткани с развитием токсического отека легких. Это явилось причиной названия этой группы ОВ — удушающими отравляю- щими веществами. Такими свойствами обладают фосген (по шифру США — CG, дифосген — DP), а также некоторыефторсодержащие соединения. Родоначальником этой группы ОВ считается хлор. Именно хлор был впервые применен немцами в качестве боевого отравляющего вещества. ловина оставшихся в живых стали инвалидами. итог первого случая применения химического оружия против русских войск. ское оружие против Абиссинии (Эфиопии). Наряду с кожно-нарывными Несмотря на успехи первых газобаллонных атак, этот метод химиче- ской войны имел ряд очевидных недостатков. Для достижения боевой эф- фективности требовались строго определенные метеоусловия; круг при- годных для применения ОВ ограничился газообразными веществами. Вы- сока была вероятность поражения собственных войск и др. Это вызвало необходимость совершенствования методов применения первые газометы с дальностью стрельбы химическими минами на расстоя- Газометы дали новый толчок развитию артиллерийских средств при- начали широко применять химические артиллерийские снаряды. Несмотря на то, что фосген и дифосген по токсичности и, следова- тельно, боевым возможностям значительно уступают таким ОВ как, на- пример, фосфорорганические отравляющие вещества, данная группа ОВ не потеряла актуальности и в настоящее время. Причиной этому является: любая страна с развитой химической промышленностью способна в корот- кие сроки наладить массовое производство отравляющих веществ этой группы, так как фосген и его аналоги являются промежуточными вещест- вами при производстве многих химических соединений. фическая антидотная терапия. способен накапливаться в оврагах, низинах, подвалах где, как правило, размещаются пункты сбора раненных и медицинские пункты. вать» противогаз при высоких концентрациях. работах с компонентами ракетных топлив, в частности, гидразином и дру- гими окислителями (окислы азота, азотная кислота). В связи с этим, каждый врач должен хорошо знать свойства этих ОВ, механизм их действия и патогенез интоксикации, клинику и лечение пора- женных фосгеном, дифосгеном и другими удушающими веществами. Классификация ОВ удушающего действия По способности оказывать раздражающий эффект ТХВ разделяются: ген, дифосген. эффектом — хлор, хлорид серы, серная и соляная кислоты. Вещества, обладающие удушающим и выраженным резорбтивным эффектом: а) общетоксическим резорбтивным действием — акрилонитрил, изо- цианаты, азотная кислота, сероводород, сернистый ангидрид, хлорпикрин, люизит и др.; б) с алкилирующим действием — метаболические яды — окись эти- лена, окись пропилена, диметилсульфат; в) с нейротропным эффектом — аммиак, бромметил, гидразины и др. Физико-химические свойства, токсичность фосгена и дифосгена звание новому веществу «фосген» — «светорожденный», т.к. соединение возникает при взаимодействии углерода и хлора на солнечном свету. солнечный Фосген является хлорангидридом угольной кислоты. Представляет хом прелого сена или гнилых яблок. тяжелее воздуха). Ограничено растворяются в воде, одновременно разлагаясь при этом. органических растворителях, дизельном топливе, жирах, маслах растворя- ется хорошо. Фосген растворим также во многих отравляющих и жидких дымообразующих веществах. Обладает очень высокой летучестью, которая даже в зимнее время достаточна для достижения поражающих концентраций. При температуре В воде быстро гидролизуется: Быстро обезвреживается щелочами и аммиаком: Так как эти ОВ нестойкие, санитарную обработку, пораженным при- бывшим из химического очага, как правило, проводить нет необходимости. Дифосген — трихлорметиловый эфир фосгена. По молекулярному Бесцветная, легкоподвижная жидкость с таким же запахом. лее воздуха. Дифосген имеет большую стойкость, сохраняя поражающую Химические свойства аналогичны свойствам фосгена. Гидролизуется водой, обезвреживается щелочами. По действию на ор- ганизм аналогичен фосгену. Вызывает токсический отек легких только при вдыхании паров, жидкое ОВ не всасывается в кожу. При попадании на кожу вызывает слабое ее раздражение, не имеющее характера ожога. Пары дифосгена вызывают слабое раздражение дыха- тельных путей. Токсичность фосгена и дифосгена примерно одинакова и достаточно высока при применении в виде паров. Вызывают поражения только инга- ляционным путем. Липоидотропное вещество. Стоек. Химически малоактивное вещество. Не гидролизуется при кипячении. Разрушается раствором щелочей; лучше их спиртованным или водноспиртованным растворами. Применяется для дера- тизации и при промысле пушного зверя. Минимально действующая концен- . Поражение органов дыхания развивается при концентра- тельное поражение с развитием токсического отека легких. растворителях. Хорошо адсорбируется активированным углем. Химически очень активен. При растворении в воде взаимодействует с ней, образуя хлористоводородную и хлорноватистую кислоты. Хлорноватистые кисло- ты при разложении выделяют кислород, чем обусловлено дезинфицирую- щее и отбеливающее действие хлора. Нейтрализуется хлор водным раствором гипосульфита натрия. Влаж- ный хлор очень агрессивен. , а опасно для жизни. Характер и тяжесть интоксикации хлором определяется концентрацией его во вды- хаемом воздухе. Чем выше концентрация хлора во вдыхаемом воздухе, тем большая доза ОВ повадает в организм и, соответственно, развивается бо- лее тяжелая степень поражения. при действии гашеной извести на хлористый аммоний. (Нашатырный промышленности для производства азотной кислоты и ее солей, нитрата и сульфата аммония, циановодорода, мочевины, карбоната натрия; при про- изводстве удобрений; в органическом синтезе; в медицине — в виде наша- тырного спирта; в промышленности — при серебрении зеркал; в качестве хладагента в холодильниках; при крашении тканей. Применяется также в кожевенной, текстильной, бумажной промыш- ленности, производстве искусственного волокна, мыловарении, в алюми- ниевом производстве и др. Путь поступления — ингаляционный, пероральный. Физико-химические свойства аммиака Аммиак бесцветный газ, обладающий удушливым резким запахом ко, образующееся облако воздушно-аммиачной смеси тяжелее окружаю- щего воздуха. Аммиак весьма реакционно способен, вступает в реакции замещения, присоединения, окисления. На воздухе быстро переходит в карбонат ам- мония, горит в кислороде с образованием воды и азота, реагирует с кисло- тами и металлами. Токсичность аммиака . При действии высоких кон- центраций вызывает поражение кожных покровов, возможны химические ожоги глаз. Азотная кислота — летучая, бесцветная жидкость, дымит на воздухе с образованием желтого облака, состоящего из двуокиси азота, воды и ки- слорода. Токсичность азотной кислоты и ее окислов чрезвычайно велика. творяясь в воде, образуют азотную и азотистую кислоты и их соли, нитри- ты и нитраты. Смеси азотной кислоты и окислов азота с органическими веществами взрывоопасны и самовоспламеняются. Патогенез поражения азотной кислоты При ингаляционном воздействии развивается поражение альвеоляр- ных клеток, составляющих барьер воздух-кровь. Как и при поражении, фосгеном, важное значение имеет нервно-рефлекторный механизм нару- шениям водно-электролитного обмена и перераспределения жидкости в организме. Окислы азота, содержащиеся в газовой смеси, прежде всего, нитриты и нитраты, действуя непосредственно на артерии, вызывают рас- ширение сосудов и снижение артериального давления. Взаимодействуя с оксигемоглобином крови, превращают его метгемоглобин, который не свя- зывает и не переносит кислород, в результате чего развивается гемическая гипоксия. Особенностью клинической картины поражения азотной кисло- той и ее солями является сильное раздражающее действие за счет ожога слизистой верхних дыхательных путей. При высоких концентрациях, раз- дражающее действие окислов азота может молниеносно привести к разви- тию асфиксии, судорог, остановки дыхания и смерти. В остальном, клиника токсического отека при поражении азотной кисло- той и окислами азота, напоминает клиническую картину поражения фосгеном. При попадании на кожу в капельно-жидком состоянии, азотная кислота образует сухой струп, окрашенный, благодаря ксантопротеиновой реакции, в зеленовато-желтый цвет. Ткани подвергаются коагуляционному некрозу, ко- торый захватывает сосочковый слой кожи, а иногда, распространяется и глуб- же. Вокруг участка некроза расположена зона лейкоцитарной инфильтрации, гиперемии, отека. Заживление идет вяло, длительность его при тяжелых ожо- При глубоких обширных ожогах развивается ожоговая болезнь. Поражение глаз Чрезвычайно опасным является поражением азотной кислотой глаз. Любой ожог глаз следует рассматривать как тяжелое поражение, при кото- ром прогноз весьма неблагоприятен. Даже при внешнем легком керато- конъюктивите через несколько дней, может наступить омертвение рогови- цы с образованием стойкого бельма. При попадании в глаза больших ко- личеств кислоты развивается панофтальмит (воспаление всех оболочек глаза), требующей в последующем энуклеации. Неотложная помощь и лечение при поражении азотной кислотой ние противогаза, эвакуация из зоны заражения. Кожу и глаза при попада- ожогов кожи накладывают асептические повязки. Для устранения раздражения верхних дыхательных путей при меняет- ся вдыхание фициллина, назначают кофеин, щелочные ингаляции. В остальном, терапия соответствует общим принципам ликвидации отека легких, других симптомов интоксикации и профилактике осложнений. Основными патогенетическими направлениями являются: — уменьшение объема циркулирующей крови; — укрепление сосудистой стенки; — борьба с гипоксией; — борьба с ацидозом и электролитными нарушениями; — улучшение микроциркуляции. УДУШАЮЩЕГО ДЕЙСТВИЯ Наблюдение за клиникой поражения удушающего действия показали, что ведущим синдромом является развитие токсического отека легких. Токсический отек легких — сложный симптомокомплекс в основе кото- рого лежит диффузное поражение легких, которое заключается в поражении альвеолярно-капиллярных мембран, прежде всего клеток мишеней — альвео- лоцитов I и II типов и клеток эндотелия. Первичные биохимические изменения в них заключаются: — при поражении фосгеном в алкилировании амино- (NH), гидрокси (OH) и тиоловой (SH) группы протеинов клеток мишеней; — при поражении диоксидом азота, галогенами происходит внутри- клеточное образование свободных короткоживущих радикалов, что приво- дит к переокислению клеточных липидов. Алкилирование и периксное окисление липидов является началом мембраннных биохимических изменений в тканях. В дальнейшем эти из- менения приводят к интоксикации аденилатциклазы, падению содержания цАМФ и внутриклеточной задержке воды. Развивается внутриклеточный отек. Все эти процессы приводят к повреждению субклеточных органелл, которое приводит к высвобождению лизосомных ферментов, нарушению синтеза АТФ и лизису клеток-мишеней. Продукты поражения клеток- мешеней, активируют фосфолипазу, что приводит к нарушению целостно- сти мембран. Активация фосфолипазы приводит также к дополнительному высвобождению гистамина и других высокоактивных веществ. Гистамин увеличивает проницаемость капилляров. Отек клеток и их лизис приводит к нарушению метаболических про- цессов и накоплению в крови недоокисленных продуктов - молочной, аце- тоуксусной, бета-оксимаслянной кислот, ацетона. В результате рН крови развитию ацидоза и интесртициального отека. В конце скрытого периода усиливающийся интерстициальный отек приводит к спадению большого количества капилляров и ухудшению кро- воснабжения отдельных участков легочной ткани. Ишимия и гипоксия ве- дут к нарушению метаболической функции легких и активации кининовой системы. Выделяющийся брадикинин существенно увеличивает прони- цаемость мембран, в том числе, и для белков. В результате этих процессов легочные альвеолы заполняются отечной жидкостью (транссудатом), что приводит к нарушению внешнего легочно- го дыхания с развитием острого кислородного голодания и резким нару- шением функций всего организма. Механизм действия фосгена и патогенез токсического отека легких до сих пор точно не изучен. Согласно «механической теории», существующей первоначально, фосген при взаимодействии с водой образует соляную кисло- ту, которая оказывает поражающее действие на поверхностно-активные ве- щества легочной ткани. В результате последние створаживаютя и стекают. Освободившийся от защитного слоя эпителий альвеол поражается фосгеном. капиллярной мембраны. Однако патогенез токсического отека легких нельзя полностью объяснить только местными процессами, связанными с наруше- нием проницаемости альвеолярно-капиллярных мембран. Этот механизм имеет место только при высоких концентрациях отравляющего вещества. В связи с этим, в дальнейшем была выдвинута нервно-рефлекторная теория патогенеза интоксикации (Лазарис Я.А., Серебровская И.А.). Со- гласно этой теории, фосген, воздействуя на нервные окончания рецепторов легких в альвеолах, вызываяет их сильное раздражение. По центростреми- тельным нервам (афферентные волокна) nervus vagus поток импульсов следует в гипоталямус (подкорковые образования, расположенные ниже четверохолмия рядом с гипофизом), активизируется гиалуронидаза. От- ветным сигналом является выпотевание жидкости с целью удаления раз- дражителя. Первоначально, этот механизм имеет выраженный защитный характер — выпотевшая жидкость смывает отравляющее вещество, уменьшает раздражение периферических нервных окончаний. Однако, в связи с тем, что фосген продолжает оказывать раздражающее действие, поток импульсов приобретает патологический характер — появляется па- тологическая импульсация. В результате учащается дыхание и уменьшает- ся его глубина (рефлекс Геринга-Брейера), что приводит к снижению ле- гочной вентиляции, развитию рефлекторной гипоксии. Объем выпотеваю- щей жидкости продолжает увеличиваться, в результате набухшие перего- родки становятся рыхлыми, начинают разрываться. С эксудатом выходит большое количество белка. В отечной жидкости выявляются не только мелкодисперсные, но и крупнодисперсные фракции белка. В результате, отечная жидкость приобретает пенистый характер, выполняет весь просвет альвеол, трудно выделяется при кашле. Это приводит к развитию гипокси- ческой гипоксии. Как указывалось выше, выделяющийся в тканях легких гистамин и другие биологически активные вещества еще больше повышает проницае- мость перегородок, что значительно ускоряет развитие отека. Выпотевание плазмы в просвет альвеол приводит к сгущению крови, повышение ее вязкости. Это обуславливает замедление тока крови, разви- тие коллапса и застойного типа циркуляторной гипоксии. Накопление в крови недоокисленных продуктов приводит к развитию ацидоза, это в свою очередь снижает кислородосвязывающую функцию гемоглобина и способствует развитию гемической гипоксии. Одновременно, в результате нервно-рефлекторного влияния происхо- дит выброс из гипоталомических центров симпатомиметиков, что приво- дит к резкому подъему внутрисосудистого давления. Вследствие гипоксии, отека и лизиса клеток-мишеней в легких нарушается инактивация вазоак- тивных веществ — норадреналина, серотонина, брадикинина, что приво- дит к существенному увеличению их концентрации в крови, усилению ва- зоконстрикции, увеличению гидростатического давления в малом круге кровообращения. Гипертензия в малом круге кровообращения на фоне повышенной про- ницаемости капилляров приводит к усилению выпота плазмы в интерстиций. В патогенезе токсического отека легких большое значение имеет на- рушение водно-солевого обмена. Важная роль в его регуляции принадле- жит минералокортикоиду — альдостерону. Вследствие повышения вязкости крови раздражаются волюнорецеп- торы сосудов. Поток импульсов по n. vagus следуют в заднюю долю гипо- физа. Ответной реакцией является усиление выброса надпочечниками глюкокортикоида — альдостерона, который усиливает реабсорбцию на- ках альвеол и выход ионов К. Ионы Na, притягивая к себе воду, усиливают развитие отека легких. Кроме того, усиливаются выделение антидиуретического гормона (ва- зопрессина), который способствует задержке мочеотделения и ускоряет скопление жидкости в тканях. От гипоксии, прежде всего, страдает центральная нервная система, развивается нервно-рефлекторные реакции, гуморальные сдвиги — возбу- ждается симпато-адреналовая система, высвобождаются катехоламины. Последние способствуют перераспределению крови, кровь накапливается в малом кругу кровообращения, что обуславливает развитие циркулятор- ной гипоксии. Развитие отека легких приводит к смещению органов средостения, сердце работает в крайне неблагоприятных условиях. Усиленная выработ- ка и выброс гистаминоподобных веществ обуславливает спазм сосудов сердца и ишемию миокарда. Развивается ишемическая форма гипоксии. Важное значение в патогенезе отека легких принадлежит сурфактант- ной системе (от англ. Surface — поверхность). Сурфантант — поверхност- но-активное вещество (ПАВ) состоит из нескольких компонентов: липи- дов, мукополисахаридов и белков. Сурфактант снижает силу поверхностного натяжения в альвеолах на границе воздух-вода, таким образом, препятствует спадению ткани легко- го, развитию ателектаза и выпотеванию жидкости в альвеоле. Работами Серебровской И.А. установлено, что фосген инактивирует сурфактант, снижает его синтез в альвеолах, что обуславливает развитие отека легких и ателектаза альвеол. Кортикортикоиды усиливают синтез сурфактанта. Большое значение в патогенезе интоксикации фосгеном придается брадикинину (кининовой системе). тамина), обуславливает спазм в бронхах, усиливает воспалительные про- цессы в легких и ускоряет развитие отека. С целью ликвидации интерстициального отека, компенсаторно усили- раз. Однако лимфатические сосуды не могут длительное время выполнять ражениях) развивается декомпенсация лимфатической системы. При этом интерстициальный отек резко нарастает, жидкость поступает в полость альвеол, развивается альвеолярная фаза отека, которая обуславливает ги- поксическую гипоксию, так называемую «синюю» форму гипоксии. При прогрессировании процесса, в ответ на угрозу потери жидкости, в ряде случаев развивается диссеминированное внутрисосудистое свертыва- ние крови (ДВС-синдром) в значительной степени повышается опасность тромбообразования. Всем этим процессам в значительной степени способствует физиче- ская нагрузка, переохлаждение, психическое перенапряжение, которые усиливают перераспределение крови, концентрацию ее в малом круге кро- вообращения, способствуя развитию отека легких. Развивающееся при этом состояние принято обозначать термином «рес- пираторный дистресс — синдром (взрослых) химической этиологии» (РДСВ). Деструкция ткани легких, сопровождающаяся образованием агре- сивных веществ, вызванная чрезвычайно токсичными отравляющими веще- ствами удушающего действия, вызывает одну из самых тяжелых форм дыха- тельной недостаточности. Скорость развития РДСВ зависит от уровня и вы- раженности диструкции клеточных элементов аэрогематического барьера. Она велика при действии веществ, повреждающих преимущественно альвео- лярный эпителий (галогены, оксиды азота, серы и др.). При ингаляции ве- ществ медленного действия (фосген, дифосген, кислород) определяющим яв- ляется нарушение структуры и функции эндотелия капилляров легких. Таким образом, подводя итог по патогенезу интоксикации можно сде- лать заключение, что в основе патогенеза поражения ОВ удушающего дей- ствия лежит смешанный тип гипоксии (гипоксическая гипоксия — в ре- зультате заполнения альвеол трансудатом; циркуляторная гипоксия — в ре- зультате сгущения крови, замедление тока крови; ишемическая гипоксия — в результате падение сосудистого тонуса; гемическая гипоксия — в результате ацидоза и ухудшения кислородосвязывающей функции гемоглобина крови). ДИФОСГЕНОМ, ХЛОРОМ, ХЛОРПИКПИКРИНОМ, АЗОТНОЙ КИСЛОТОЙ, АММИАКОМ. ТОКСИЧЕСКИЙ ОТЕК ЛЕГКИХ. ОСЛОЖНЕНИЯ В зависимости от физико-химических свойств ТХВ клиническая кар- тина при поражении ими имеет существенные отличия. Так, при пораже- нии ядами, обладающими выраженным раздражающим и прижигающим действием, непосредственно в момент контакта с ядом, развивается слезо- течение, ринорея, кашель, часто ларингобронхоспазм. Латентный период лиц с тяжелой формой поражения. При поражении боевыми отравляющими веществами — фосгеном и дифосгеном раздражающее действие в момент контакта с ядом незначи- тельно, характерно наличие латентного периода. Поражение средней и тя- токсического отека легких. Клиническая картина поражения фосгеном и дифосгеном Клиническая картина поражения зависит от концентрации паров ОВ, экспозиции (времени действия ОВ на организм человека) и общего состоя- ния организма. Чем выше концентрация и больше экспозиция, тем выше доза ОВ, попавшего в организм. Степень тяжести поражения прямо про- порциональна дозе попавшего в организм отравляющего вещества. Своевременное и правильное применение индивидуальных средств защиты органов дыхания в значительной мере снижает или полностью ис- ключает попадание в организм ОВ и развитие поражения. бронхита. При поражении легкой степени начальная стадия выражена слабо, скрытый период более длительный. Явление отека легких обычно не обна- руживается. Отмечаются: небольшая одышка, слабость, головокружение, стеснение в груди, сердцебиение, легкий кашель. Объективно: насморк, гиперимерия зева, жесткое дыхание, единичные сухие хрипы. При поражении средней степени тяжести. После периода мнимого лаго- получия развивается отек легких, но отек захватывает не все доли и выражен умеренно. Одышка и цианоз умеренные. Сгущение крови незначительно. На Прогноз, как правило, благоприятный. Продолжительность стацио- нии — высокая вероятность перехода в тяжелую степень тяжести. Возможны осложнения — бронхопневмония, бронхиты. Тяжелая степень поражения развивается при высокой концентрации Прогноз — часто неблагоприятный. Смерть может наступить в ост- рый период или от развившихся тяжелых осложнений. Полного выздоров- ления не наступает, как правило, развиваются те или иные осложнения, человек становится инвалидом. При поражении удушающими ядами с выраженным раздражающим эффектом для отравлений легкой степени характерно развитие токсическо- го трахеита, бронхита, трахеобронхита. При поражении средней степени развиваются токсические трахеоб- ронхит, пневмония с недостаточностью дыхания I–II степени. Может быть отек отдельных участков легких. В случае поражения тяжелой степени — токсические бронхиты, ток- прижигающими ядами, за счет выраженного общерезорбтивного действия отек легких развивается значительно чаще. Токсические пневмонии проте- кают крайне тяжело — по типу крупозной пневмонии с развитием частых осложнений. Клинику тяжелого поражения фосгеном и дифосгеном в динамике развития можно разделить на четыре стадии или периода: Периоды: а) синяя форма гипоксии; б) серая форма гипоксии. как правило, не бывает). Клинические формы поражения по скорости развития отека легких делятся на: Клиника рефлекторного периода Рефлекторный период развивается сразу после начала действия фос- гена (или другого ОВ удушающего действия). Продолжительность равна времени контакта с ядом. При поражении фосгеном в момент контакта с ядом ощущается запах прелого сена (гнилых яблок), невыраженное раз- дражение слизистых оболочек глаз, светобоязнь, резь в глазах, неприятный привкус во рту, стеснение в груди, поверхностное учащение дыхания, реф- лекторный кашель, тошнота, иногда рвота (при большой концентрации ОВ), головокружение, чувство страха. Рефлекторный период длится до прекращения действия ОВ — до на- девания противогаза или выхода из зоны заражения. В рефлекторный пе- высокой концентрации ОВ отмечаются выраженные нарушения дыхания, чувство удушья, кашель, может наступить ларингоспазм и рефлекторная остановка дыхания. Клиника периода мнимого благополучия После надевания противогаза или выхода из отравленной атмосферы, стадия мнимого благополучия. Продолжительность ее различна и варьиру- востоять интоксикации. В этот период в легких происходит формирование сложного комплекса патологических процессов, которые еще не проявля- ются клинически. Чем короче скрытый период, тем тяжелее интоксикация. Причем, после воздействия хотя и смертельных, но относительно неболь- ших концентраций ОВ удушающего действия неприятные субъективные ощущения могут исчезать совсем и пораженные чувствуют себя вполне удовлетворительно. Могут наблюдаться различные неопределенные жало- бы на слабость, головную боль. Характерными признаками интоксикации для этого периода являются: — учащение дыхания по отношению к пульсу. При этом наряду с учащением дыхания определяется некоторое урежение пульса. В норме ляется одним из наиболее важных диагностических признаков отека лег- ких в скрытом периоде; — лабильность пульса и дыхания при малейшей физической нагрузки, т.е. неадекватность, реакции организма на физическую нагрузку — появле- ние выраженной одышки даже при незначительной физической нагрузке; — отвращение к табачному дыму у большинства курильщиков; — ощущение давления и болей в эпигастральной области у большин- ства пострадавших; — отвращение к различным запахам вплоть до развития приступов бронхиальной астмы, в том числе отвращение к запаху пищи; — появление цианоза кожных покровов. Перечисленные симптомы важны в диагностическом отношении, так как при отсутствии жалоб у пострадавших в легких развиваются тяжелые патологические изменения. В этой стадии нарастает отек межальвелярных надо рассматривать как тяжелобольных. На продолжительность периода и прогноз существенное влияние оказывает поведение человека во время, и после воздействия ОВ. Охлаждение тела, мышечное напряжение, душев- ное волнение заметно сокращают длительность стадии мнимого благопо- лучия и ухудшают прогноз. Стадия мнимого благополучия развивается не всегда, может отсутствовать при высоких концентрациях фосгена и или если своевременно были приняты эффективные профилактические меры. Клиническая картина стадии периода токсического отека легких Стадия развития основных симптомов заболевания характеризуется постепенно, чаще внезапно сменяется стадией развития отека легких. На- чало развития отека легких характеризуется появлением жалоб на затруд- нение дыхания, чувство стеснения и боли за грудиной, кашель (вначале без мокроты), головную боль, головокружение, особенно при физической на- грузке, разбитость, слабость. Объективно: внешние покровы бледные с цианотическим оттенком, особенно выражен цианоз кончика носа, подбородка, ушных раковин, кон- чиков пальцев. Слизистые глаз, носа, зева гиперемированы. Температура Перкуторно: над всей поверхностью легких отмечается укорочение перкуторного звука с тимпаническим оттенком. Границы легких опущены. Границы абсолютной сердечной тупости сужены. Аускультативно: дыхание везикулярное, ослабленное, в нижних отде- лах легких сзади крепитирующие мелкопузырчатые звучные хрипы. Сердечно-сосудистая система: границы сердца расширены, на вер- хушке систолический шум и акцент II тона на легочной артерии. Пульс учащенный, удовлетворительного наполнения. АД в норме или немного понижено. Рентгенологически: опущение нижних границ легких и уменьшение их подвижности, расширение сердца вправо, уменьшение прозрачности легочных полей, усиление бронхиального рисунка вследствие развития пе- рибронхиального отека. Кровь: по мере нарастания отека легких усиливается сгущение крови, возрастает количество эритроцитов и гемоглобина. Увеличивается плотный остаток крови, повышаются ее вязкость и свертываемость, увеличивается влево. Содержание кислорода в артериальной крови значительно понижено, а количество углекислоты повышено - гипоксемия, гиперкапния. В дальнейшем отек быстро нарастает, захватывая все большие участ- ки легких, состояние больного ухудшается и через несколько часов разви- вается «синяя» форма гипоксии. Признаки «синего» типа гипоксии общее состояние больного тяжелое, выраженная боль в груди, затрудненное дыхание, кашель, резкая слабость, головная боль. Дыхание частое, поверхностное, число дыхательных движе- стые резко цианотичны. Мучительный кашель с выделением большого коли- Перкуторно: притупление с тимпаническим оттенком, т.к. возникают участки энфиземы. Аускультативно: обильные, влажные мелкопузырчатые, средне- и крупнопузырчатые хрипы по всей поверхности легких. Отечная жидкость заполняет бронхиолы, бронхи и даже трахею. Вследствие наличия белка приобретает пенистый характер, что обуславливает затруднение дыхания. Сердце расширено вправо. АД понижено, пульс учащен, слабого наполне- ния и напряжения. Диурез резко уменьшается, в тяжелых случаях — полная анурия. Часто наблюдаются явления энтерита, увеличение размеров печени и селезенки. Изменение в составе крови: кровь темная вязкая, свертываемость ус- корена. Сгущение крови затрудняет гемодинамику, повышается опасность тромбозов и эмболий. Лейкоцитоз, сдвиг формулы влево. Ведущим симптомом при отеке легких является кислородное голода- ние (гипоксия), гипоксимия (снижение порциального давления кислорода в крови) — артериальная кровь становится такой же, как в норме венозная; гиперкапмия — повышение порциального давления углекислого газа в крови. Гипекапния обуславливает частое поверхностное дыхание в резуль- тате возбуждения дыхательного центра. К гипоксической гипоксии, гипер- капнии и гипоксимии в последующем присоединяется циркуляторная ги- поксия из-за нарушения сердечно-сосудистой деятельности, застоя в ма- лом круге кровообращения. При «синей» форме гипоксии нарушаются метаболические процессы, в крови накапливаются недоокисленные продукты обмена, pH крови сни- Сознание сохранено, иногда наблюдаются явления возбуждения. Клиника «серого» типа гипоксии В тяжелых случаях (при большой дозе попавшего ОВ в организм, не- своевременность оказания помощи и др.) «синяя» форма гипоксии может перейти в состояние «серой» формы. Общее состояние характеризуется как крайне тяжелое. В результате перераспределения крови во внутренние органы проис- ходит запустевание периферических сосудов, кожные покровы приобре- тают серо-пепельный, землистый цвет (в связи с чем, форма получила на- звание «серый тип»), покрыты холодным, липким потом. Дыхание редкое, аритмичное, по типу Чейна-Стокса, Куссмауля — это свидетельствует об угнетении дыхательного центра. Содержание ки- слорода в крови еще больше падает (гипоксимия нарастает) нарушается тканевое дыхание, уменьшается образование углекислого газа, снижается дит к угнетению дыхательного центра. Таким образом, причиной «серой» гипоксии являются: — ослабление, декомпенсация сердечно-сосудистой системы, по типу коллапса; — угнетение дыхательного центра; — почти полное заполнение дыхательных путей отечной, пенистой жидкостью. Эти факторы обуславливают крайне тяжелое состояние пострадавше- го и необходимость принятия экстренных реанимационных мер. Исход и осложнения Острый отек легких является тяжелейшим состоянием, всегда грозящее смертельным исходом и требуещее экстренной целенаправленной терапии. При небольшой дозе попавшего в организм и благоприятном течении наступает, как правило, развиваются те или иные осложнения, приводящие к стойкой потере трудо- и боеспособности и развитию инвалидности. При отеке легких смерть может наступить в остром периоде и от осложнений Самыми частыми осложнениями являются осложнения со стороны органов дыхания, в частности — вторичная бактериальная пневмония, ко- торая и обуславливает второй пик летальности. К осложнениям, приводящим к смерти в остром периоде, относятся: дистрофия миокарда, тромбозы сосудов, главным образом — нижних ко- нечностей. Наименее частыми, но более грозными являются: тромбоэмбо- лия, инфаркт легких, абсцесс легких, которые, как правило, заканчиваются летальным исходом. В отдаленный период, наиболее частыми последствиями являются: — хронические, катаральные и слизисто-гнойные бронхиты; — энфизема легких; — бронхиальная астма; — интестенциальная пневмония; — пневмосклероз; — туберкулез легких; — эндокардит и др. Как правило, все отдаленные последствия принимают хронический, за- тяжной характер, трудно поддаются лечению и приводящие к инвалидности. Санитарные потери при поражении ТХВ удушающего действия рас- Патологические признаки поражения ОВ удушающего действия Характерными патологоанатомическими признаками погибших от ОВ удушающего действия являются: — бледность и землистость кожных покровов и слизистых; — выделение из ротовой полости пенистой жидкости; — кусочек ткани легкого, помещенный в сосуд с водой, погружается ниже ее уровня, без отека легких в связи с воздушностью ткани, легкое плавает на поверхности воды; — характерен пятнистый, мраморный вид легких — бледно-розовые выступающие участки энфиземы, чередуются с темно-красными вдавлен- ными участками ателектаза; — на разрезе из ткани легкого выделяется обильное количество се- розной пенистой жидкости; — сердце умеренно расширено, со сгустками крови; — паренхиматозные органы застойны, полнокровны; — мозговые оболочки полнокровны, местами отмечаются точечные кровоизлияния; — выявляется тромбоз сосудов, очаги размягчения в головном мозге. Особенности клинической картины поражения аммиаком, азотной кислотой. Неотложная помощь и лечение Острые отравления аммиаком в условиях производства возникают при аварийных ситуациях. Аммиак — судорожный яд. Вызывает развитие выраженной мышечной слабости с повышением рефлекторной возбудимо- сти, нарушением координации движений. Пострадавший возбужден и на- ходится в состоянии буйного бреда. При резких звуках развивается судо- рожный приступ. Смерть наступает от сердечно-сосудистой недостаточно- сти. Аммиак нарушает обмен тормозных нейромедиаторов. Резко снижает возможность мозговой ткани усваивать кислород, что приводит к гипоксии центральной нервной системы. При отравлении легкой степени — охриплость голоса, загрудинная боль, кашель с выделением кровянистой мокроты (острый ларингит, тра- хеит, трахеобронхит). При отравлениях средней степени тяжести — мучительный кашель с кровянистой мокротой, ожог слизистой оболочки верхних дыхательных путей с отторжением некротизированых участков (опасность асфиксии), метгемоглобинемия. При тяжелых отравлениях — сильный приступообразный кашель с пенистой мокротой, чувство саднения и боли в груди, удушье, головная боль, боль в желудке, рвота, временная слепота, цианоз, задержка мочи. Развивается резкое расстройство дыхания и кровообращения. Возникает сильное возбуждение. Возможно развитие воспаления легких, токсическо- го отека легких. При пероральных отравлениях — резкие боли в горле, по ходу пище- вода, в желудке, обильное слюнотечение, кровавая рвота, кашель, тахикар- дия, коллапс. Смерть наступает вследствие выраженного нарушения дыха- центрации возможен рефлекторный ларингоспазм или отек голосовой ще- ли, что приводит к немедленной смерти. Индивидуальная защита при поражении аммиаком тивогаз с коробками КД и М — являются надежной защитой от аммиака. Неотложная помощь и лечение при поражении аммиаком Немедленное использование противогаза и эвакуация пораженного из зоны заражения. При попадании в желудок зондовое обильное промывание тельных путей, отеки голосовой щели—трахеотомия с последующим отса- сыванием жидкости из дыхательных путей, ИВЛ. При поражении глаз: немедленное промывание глаз водой в течение твора уксусной кислоты. При поражении органов дыхания — вдыхание теплых водяных па- Лечение токсического отека легких. Раннее лечение и назначение ан- тибиотиков. Лечение выраженной метгемоглобинемии. Последствия тяжелой интоксикации аммиаком Аммиак, являясь судорожным ядом, основные поражения вызывает на уровне центральной нервной системы, поэтому последствия поражения весьма серьезные — это изменение личности, снижение интеллектуально- го уровня с выпадением памяти, неврологические симптомы. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ И ЛЕЧЕНИЕ ТОКСИЧЕСКОГО ОТЕКА ЛЕГКИХ. МЕДИЦИНСКАЯ СОРТИРОВКА И ОБЪЕМ ПОМОЩИ В МЕДИЦИНСКОМ ПУНКТЕ, ЛЕЧЕБНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ. ПРОГНОЗ. РЕАБИЛИТАЦИЯ. ВОЕННО-ВРАЧЕБНАЯ ЭКСПЕРТИЗА Профилактика поражений ОВ удушающего действия С целью профилактики тяжелых поражений ТХВ удушающего дейст- вия и предупреждения развития осложнений необходимо: — немедленно прекратить контакт с ядом путем надевания противо- газа или ватно-марлевой увлажненной повязки; — эвакуацию пострадавших производить в скрытом периоде пораже- ния, в максимально щадящем режиме; каждого пораженного этой группы в независимости от его состояния рассматривать как носилочного больного (больных только переносить, перевозить на санитарном транспорте, как можно меньше перегружать); — даже при подозрении на поражении ТХВ удушающего действия строгий постельный режим, запретить вставать и ходить, исключить физи- ческие нагрузки. Неотложная помощь и лечение Лечение токсического отека легких является сложной проблемой кли- нической реаниматологии. Токсический отек легких протекает значительно тяжелее и дает боль- шую летальность, чем легочной отек другой этиологии, например при по- роках сердца. Специфические антидоты отсутствуют. Применяются патогенетиче- ская и симптоматическая терапия. Основные направления патогенетической терапии. При проведении комплексной терапии токсического отека легких должны соблюдаться следующие условия: — медикаментозное лечение отека легких проводится на фоне специ- фической для данного отравления терапии; — необходимо максимально ограничить количество вводимой жидкости; — в коматозном состоянии противопоказано введение наркотиков, т.к. последние угнетают дыхательный центр. Для восстановления проходимости дыхательных путей и борьбы с ги- поксией, проводят экстренный отсос из верхних дыхательных путей пени- стой мокроты. Одним из основных методов патогенетической терапии токсического отека легких является применение мочевины, обладающей мощным дегид- ратирующим действием на легочную ткань. Это действие связано с повышением осматического давления крови, что способствует резорбции отечной жидкости из легких в области гемато- альвеолярного барьера. Кроме того, действуя подобным образом в области других гистогематологических барьеров, мочевина снимает избыточное полнокровие других внутренних органов, что приводит к улучшению функции сердечной мышцы, вазомоторного и дыхательного центров про- долговатого мозга, дыхательных мышц и др. Мочевина уменьшает реабсорбцию в капиллярах и способствует вы- ведению жидкости. Назначают внутривенно специально очищенный сте- Сравнимый с мочевиной лечебный эффект оказывает салуретики (ла- зикс, фуросемид), вводимые внутривенно в повышенной дозе, не менее электролитов в плазме, во избежание возможной гипокалиемии. Эффективным мочегонным средством является этакриновая кислота На догоспитальном этапе широко используется кровопускание в ко- секции, приводит к разгрузке малого круга кровообращения. Аналогичным действием обладают ганглеоблокаторы. Применяют также бескровное кровопускание, которое состоит в искусственно вызван- лее и снижении ее притока к легким за счет венозного застоя. Бескровное кровопускание создается проксимальным наложением ре- зиновых жгутов на нижние или все четыре конечности. Важное значение в лечении токсического отека легких имеют лечеб- ные средства, снижающие сосудистую проницаемость и укрепляющее аль- веолярно-капиллярные мембраны. С этой целью назначают: — глюкокортикоиды, обладающие также мощным противовоспали- тельным и антигистаминным действием — преднизолон внутривенно по внутримышечно и внутривенно; — антигистаминные средства — предупреждают выработку гиалуро- ривенно, супрастин, диазолин, тавегил и др.); — витамины группы Р и С; аскорбиновая кислота снижает процессы пероксидации биомолекул в клетках, особенно эффективна при поражении — альфа-токоферол, флавониды - рутин, кверцетин. С целью разгрузки малого круга кровообращения применяются ганг- Учитывая роль мерных механизмов в патогенезе токсического отека легких, рекомендуются новокаиновые блокады шейного вагосимпатиче- ского ствола. Для снятия эмоционального стресса и напряжения больных, уменьше- ние одышки, двигательного беспокойства проводится седатиная терапия — римышечно; ГОМК). С целью купирования высвобождения гистамина, стабилизация оболо- Среди методов симптоматической терапии большое место занимает окисгенотерапия с ингаляцией противовспенивающих средств. Назначают ингаляции кислородно-воздушной смеси с пеногасителями дят отечный эксудат из пенистого состояния в жидкость. При «серой ги- поксии» вначале дается карбоген, а затем чистый кислород. Полезно также регулярные ингалции кислорода с добавлением брон- холитиков (эфедрина, гормонов и антибиотиков). Однако, при острых от- равлениях хлором кислородные ингаляции противопоказаны, поскольку последний потенцирует токсическое влияние хлора и может способство- вать развитию отека легких. В последующем вводят: щелочные растворы с целью борьбы с ацидо- зом; бронхолитики для борьбы с фторичным бронхоспазмом; антибиотики широкого спектра действия для предупреждения вторичной пневмонии. Для нормализации сердечно-сосудистой системы назначают корглю- шечно. строе введение может вызвать шок. Указанный принцип терапии лежит в основе борьбы с синдромом «шокового легкого» и явлениями гипергидротации легких, широко распро- страненным при различных острых отравлениях, осложненных острой по- чечной недостаточностью. В случаях неэффективной диуретической тера- пии она может быть компенсирована экстренным проведением операции гемофильтрации аппаратом «искусственая почка». Медицинская сортировка и объем помощи в очаге поражения, медицинском пункте и лечебных учреждениях. Медицинская сортировка в очаге химического поражения судороги, бронхоспазм, цианоз кожных покровов). В медицинском пункте батальона (МПБ) Сортировка пораженных проводится непосредственно в автомобилях на которых прибыли пораженные. С автомобилей выгружаются только тя- желопораженные (нуждающиеся в доврачебной помощи). сознания, коматозное состояние, судороги и др.) Подлежат эвакуации в первую очередь. женные). Эвакуция во вторую очередь. ширном заражении обмундирования ОВ). нуждающихся в неотложной врачебной помощи). ошибочно попавшие на этап эвакуации). По эвакуационному признаку разделяют: а) подлежащие эвакуации в первую очередь, лежа на санитарном транспорте (тяжелопораженные); б) подлежащие эвакуации во вторую очередь — лежа или сидя на лю- бом транспорте; в) подлежащие оставлению на данном этапе для лечения (в обороне — Объем помощи в очаге поражения, медицинских пунктах, лечебных учреждениях В очаге химического поражения Первая медицинская помощь — направлена на устранение начальных признаков поражения ОВ и предупреждения развития тяжелых поражений (проводится в порядке само- и взаимопомощи). Мероприятия первой медицинской помощи включают: — надевание противогаза или замена неисправного; — эвакуация пораженного из зараженной зоны обязательно на транс- порте (носилках), даже в случае наступления мнимого благополучия; — укрытие от неблагоприятных погодных условий (холода, дождя); — искусственное дыхание при рефлекторном апноэ; — вдыхание противодымной смеси, фициллина. Медицинский пункт батальона (МПБ) Доврачебная медицинская помощь — дополняет мероприятия первой медицинской помощи и направлена на борьбу с угрожающими жизни рас- стройствами (асфиксия, судороги, коллапс). Мероприятия доврачебной медицинской помощи включают: — сердечно-сосудистые средства (кофеин, коразол, кордиамин, корг- люкон, строфантин); — жгуты на конечности; — обеспечение покоя и тепла (не разрешается вставать и ходить); — введение димедрола или пипольфена; — при симптомах отека легких (кашель, хрипы в легких, одышка) — — скорейшая эвакуация на этап первой врачебной помощи до разви- тия отека легких. Этап первой врачебной помощи, отдельный медицинский пункт бригады (ОМедР) Первая врачебная помощь — направлена на устранение тяжелых про- явлений интоксикации, купирование других симптомов поражения и под- готовку пораженных к дальнейшей эвакуации. Главная задача возможно быстрое проведение простейших мероприя- тий и эвакуация в ОМедР до развития отека легких и тяжелых симптомов. В зависимости от состояния больного и количества поступивших по- раженных объем помощи при массовом поступлении сокращается. В случае массового поступления пораженных первая врачебная по- мощь включает неотложные мероприятия: — обеспечение покоя и тепла; — введение димедрола (пипольфена); — препараты кальция; — сердечно-сосудистые средства (кордиамин, корглюкон, эуффилин); — осмодиуретики (фуросемид, лазикс). В случае задержки эвакуации и появлении выраженных признаков отека с явлениями гипоксии: — ингаляции кислорода со спиртом; — димедрол или пиполфен подкожно; — вагосимпатическая новокоиновая блокада. В отдельной медицинской роте бригады (ОМедР), в отдельном медицинском отряде (ОМО) Квалифицированная медицинская помощь — направлена на устране- ние тяжелых, угрожающих жизни проявлений поражения, борьбу с веро- ятными осложнениями, а также создание благоприятных условий для дальнейшей эвакуации и последующего лечения пораженных. В зависимости от состояния больного, условий и количества посту- пающих пораженных может оказываться в различном объеме. При удовлетворительном состоянии (скрытый период, начальные признаки отека легких) оказываются в объеме первой врачебной помощи в приемно—сортировочном отделении. Пораженным с тяжелыми признака- ми отека легких квалифицированная медицинская помощь оказывается в госпитальном отделении в расширенном объеме. Неотложные мероприятия включают: — аспитрацию жидкости из дыхательных путей; — ингаляции кислорода увлажненного спиртом или антифомсиланом; — карбоген осмодиуретики (мочевина, лазикс, фуросемид, новорит, этакриновая кислота); — кровопускание, наложение резиновых жгутов на конечности; — сердечно-сосудистые средства; — препараты кальция; — стероидные гормоны; — антигистаминные препараты; — вагосимпатическая блокада; — нейроплегические смеси. Отсроченные мероприятия С профилактической целью — антибиотики широкого спектра дей- группы В, Р, аскорбиновая кислота; инфузионная терапия. нетранспортабельными, требуют постоянного врачебного наблюдения и лечения. Специализированная медицинская помощь и лечение Проводятся в терапевтическом госпитале с целью устранения ослож- нений и восстановления боеспособности в полном объеме до выздоровле- ния (реконвалесцентный период может проводится в госпитале легкопо- раженным). После купирования опасных симптомов отека легких, уменьшение одышки, улучшения сердечной деятельности и общего состояния главное внимание уделяется предупреждению осложнений и полному восстанов- лению всех функций организма. Специализированная медицинская помощь включает: — антибактериальную терапию, оксигенотерапию; — с целью предупреждения тромбозов и амболий — контроль за свертываемостью крови — введение антикоагулянтов (гепарин, трентал, аспирин); — введение витаминов группы В, Р, аскорбиновой кислоты и др.; — физиотерапевтические методы лечения; ЛФК; — лечебное питание и др. Прогноз. Реабилитация. Военно-врачебная экспертиза Прогноз после поражения отравляющими и токсичными химическими веществами удушающего действия (ТХВ) зависит как от тяжести, так и от адаптационных возможностей организма. При легкой степени тяжести по- раженные, как правило, будут получать амбулаторное лечение. Продолжи- буют стационарного обследования и лечения, продолжительностью до для жизни и боеспособности, как правило, благоприятный. При несвое- временном и неэффективном лечении пораженных со средней степенью тяжести возможен переход в тяжелую форму. При тяжелых формах пора- жения, как правило, полного выздоровления не наступает, развиваются ос- ложнения со стороны органов дыхания и других жизненно важных систем и внутренних органов. Смерть может наступить как в острый период поражения, так и в ре- зультате развившихся тяжелых осложнений. Реабилитация больных Основными принципами организации реабилитации больных с ост- рыми заболеваниями являются этапность и преемственность, т.е. последо- вательное и постепенное расширение двигательного режима, физической активности и тренирующей терапии в сочетании с необходимыми медика- ментозными и психологическими воздействиями. В системе реабилитации пораженных принято выделять следующие ее виды: — медицинскую реабилитацию, включающую различные методы ме- дикаментозной терапии, физиотерапии, лечебное питание. Особое значе- ние имеет применение лечебной физкультуры в целях ускоренного и пол- ноценного восстановления физической работоспособности; — психолгическую реабилитацию, включающую мероприятия по своевременной профилактике и лечению психических нарушений, форми- рованию у пораженных сознательного и активного участия в реабилитаци- онном процессе; — военно-профессиональную реабилитацию, основными задачами которой являются восстановление профессиональных навыков или пере- обучение, решение вопросов их трудоустройства. Основными этапами реабилитации в настоящее время признаны сле- дующие: — госпитальный — военные госпитали, отдельные медицинские роты; — амбулаторно-поликлинический—военные поликлиники (поликли- нические отделения госпиталей) и медицинские пункты частей; — санаторный — специализированные военные санатории однопро- фильные или специализированные отделения многопрофильных санаториев. Военно-врачебная экспертиза Военно-врачебная экспертиза основывается на данных прогноза и про- Силах Республики Беларусь» (На военное время возможно введение дру- гих руководящих документов). По результатам освидетельствования в мирное и военное время воен- но-врачебная комиссия выносит следующее заключение о категории год- ности к военной службе: а) «годны к военной службе» — «Г»; б) «годны к военной службе с незначительными ограничениями» — «ГО»; в) «временно негодны к военной службе» — «ВН»; г) «негодны к военной службе в мирное время, ограниченно годны к военной службе в военное время» — «НГМ»; д) «негоден к военной службе с исключением с воинского учета» — «НГИ». ВЫВОДЫ: ОВ удушающего действия и ТХВ удушающего действия являются вы- соко токсичными веществами, способными вызывать тяжелейшие состоя- ние — острый токсический отек легких, которое требует экстренной целе- направленной терапии и комплекса реанимационных мероприятий. ОВ удушающего действия могут вызвать одномоментные массовые са- нитарные потери как в мирное время при авариях на химических предпри- ятиях, так и в военное время при применении химического оружия. В связи с этим, каждый врач, независимо от специальности, должен знать механизм действия, патогенез интоксикации, клиническую картину поражения и поря- док оказания медицинской помощи пораженным ОВ удушающего действия. ГЕРБИЦИДЫ ВОЕННОГО НАЗНАЧЕНИЯ Учебные вопросы: Введение нове природных ядов и их аналогов. Гербициды военного назначения. СОДЕРЖАНИЕ ЛЕКЦИИ ВВЕДЕНИЕ Природные яды растительного и животного происхождения является частой причиной острых отравлений человека. Большинство природных ядов, в том числе и встречающихся на территории Беларуси обладают по- литропным действием и высокой токсичностью. тропических странах. Основная доля погибших от укусов змей приходятся на страны Юго-Восточной Азии, Африки, Южной Америки. В республиках СНГ гадюковым. На территории Беларуси обитает гадюка обыкновенная. давших от укусов ядовитых гадюк. В Республике Беларусь в структуре всех интоксикаций яды жи- Распределение острых отравлений по группам по данным БСМП Таким образом, острые отравления биологическими ядами и уку- ТОКСИНОВ, И ИХ КЛАССИФИКАЦИЯ Природные яды по своим токсическим свойствам в десятки и сотни раз превосходят известные боевые отравляющие вещества. В данном разделе рассматриваются яды природного происхождения — стафилококковый токсин, ботулотоксин. Токсинами называют химические вещества белковой природы растительного, животного, микробного или иного происхождения, об- ладающие высокой токсичностью и способностью оказывать пора- жающие действия на организм человека и животного. Часто в специальной литературе термин «токсин» не достаточно обосновано распространяют на небелковые токсические вещества природ- ного происхождения (например, сакситоксин, тетрадотоксин и др.). В пра- вильном применении термин «токсин» должен относится к токсич- ным веществам белковой природы. Существенным отличием токсинов от ядов не белковой природы яв- ляется их способность при попадании в организм человека проявлять анти- генные свойства и вырабатывать в нем иммунитет, что не свойственно для природных ядов небелковой природы. Все ядовитые химические вещества природного происхождения, независимо от их состава и природного происхождения, поражение ко- торыми не сопровождается иммунным ответом организма называются природными ядами. Токсины являются разновидностью боевых токсических химических веществ и используются в качестве действующего начала химического оружия. Иностранные военные специалисты рассматривают токсины как основу так называемого «токсинного оружия», как одного из самостоя- тельных видов химического оружия. Некоторые специалисты склонны рассматривать токсинное оружие, как разновидность биологического оружия. Однако существуют веские доводы включения токсинов в систему химического оружия, а именно: — токсины могут вырабатываться не только микроорганизмами, но и животными, и растениями; — по своему строению токсины ни чем не отличаются от обычных химических соединений и могут быть получены синтетическим путем; — в отличие от биологических средств токсины не жизнеспособны и в любых условиях не могут размножаться; — токсины не имеют периода инкубации, период скрытого действия зависит только от дозы и путей попадания в организм; — боевое применение токсинов может осуществляться на основе тех же принципов и способов, которые используются при применении хими- ческого оружия. Классификация токсинов Наиболее широкое распространение получила классификация токси- нов по происхождению, по роли в жизнедеятельности организма — проду- цента, по токсикологическому действию на пораженный организм. В зависимости от источника происхождения все токсины подраз- дения; зоотоксины — токсины животного происхождения (входят в состав яда некоторых животных); микробные токсины вырабатываются многими видами микроорганизмов и являются причиной отравлений и заболеваний. скими токсинами. На сегодняшний день таких токсинов не существует. Хотя, ведутся интенсивные исследовательские работы по их получению. Различают экзотоксины (эктотоксины) и эндотоксины. Эндоток- сины — продукты обмена веществ, функционирующие внутри клеток в качестве метаболитов. Они выделяются во внешнюю среду только по- сле гибели клеток, например, после разложения микроорганизмов. Как правило, это комплекс полипептидов с полисахаридами, липидами или ли- пополисахаридами. Экзотоксины — также вырабатываются при внутриклеточном обмене веществ, но выделяются клетками — продуцентами в окру- жающую их среду в процессе жизнедеятельности. Обычно экзотоксины это белки, которые сохраняют свою биоактив- ность вне клетки. Эта важная их особенность, т.к. это делает возможным создавать запасы экзотоксинов и использовать их для тех или иных целей, включая цели химической войны. По действию на организм токсины (главным образом экзотокси- ны) условно классифицируются на: — нейротоксины; — цитотоксины (токсины-эффекторы); — токсины — ферменты; — токсины — ингибиторы ферментов. Нейротоксины специфически действуют на нервную систему, нару- шают передачу нервных импульсов на разных этапах. Они могут вызвать нарушение мембранной проницаемости нервных клеток для ионов; уменьшать или усиливать проникновение медиаторов в синаптическую щель; блокировать рецепторы постсинаптической мембраны или напротив стимулировать ее перестройку. Цитотоксины способны нарушать структуры различных биологиче- ских мембран, изменяя тем самым клеточную проницаемость и протекание внутриклеточных процессов. В ряде случаев цитотоксины способны раз- рушать мембраны: растворять мембраны эритроцитов, лейкоцитов, лим- фоцитов, тромбоцитов, макрофагов крови. Токсины — ферменты способствуют гидролитическому расщепле- нию отдельных структур компонентов клеток: белков, нуклеиновых ки- слот, полисахаридов, липидов, вызывая при этом нарушение нормальных физиологических реакций человека и животных. Токсины — ингибиторы ферментов способны нарушать биокатали- тический контроль за многими процессами обмена веществ. Следует отме- тить, что известны экзотоксины со смешанным типом фармакологического действия. На токсины также распространяется тактическая классификация отравляющих веществ, согласно которой все они делятся на токсины смертельного действия и токсины, временно выводящие живую силу из строя. К токсинам, которые могут быть использованы в военных целях, относятся, прежде всего, ботулинические токсины и стафилоккоковые энтеротоксины. Ботулинический токсин продуцируется в процессе жизнедеятельности бактериями Clostridium Botulinum. став экзотоксинов ботулинических бактерий разных штаммов, выявленных в тех или иных географических регионах планеты. Ботулотоксины всех ти- пов подобны друг другу по характеру поражающего действия, хотя отли- чаются степенью токсичности и иммунными свойствами: антитоксин бо- тулотоксина каждого типа нейтрализует токсин других типов. Clostridium botulinum размножаются в недостаточно просоленном мясе, неправильно обработанных мясных, рыбных, бобовых или грибных консер- вах, преимущественно домашнего приготовления. В связи с этим даже в вы- сокоразвитых в техническом отношении странах нередки случаи бытовых отравлений ботулиническим токсином с высоким уровнем смертности. Для искусственного получения ботулинических экзотоксинов бакте- рии соответствующего штамма культивируются без доступа кислорода на питательной среде, представляющей собой водную суспензию. Размноже- ние бактерий сопровождается выделением в воду токсина. После фильтра- ции получается аморфный или кристаллический ботулотоксин любого ти- па и требуемой степени очистки. Наиболее токсичен ботулотоксин А. Именно эта разновидность при- влекла внимание боевых специалистов США и получила шифр XR (Икс-Ар). Высушенный токсин XR представляет собой серый порошок без вкуса и запаха. В определенных условиях может храниться достаточно долго, что позволяет создавать необходимые запасы. В холодной непроточной воде сохраняется до недели. При кипячении быстро разлагается. Ботулинический токсин XR является сильнейшим из всех известных в настоящее время ядов смертельного действия. Теоретически подсчитано, что один грамм ботулинического токсина Наибольшей токсичностью XR обладает при попадании в кровь через При применении XR в виде аэрозоля ингаляционная токсичность ха- Поражающее действие токсина связано с нарушением нервно мышеч- ной передачи и является результатом блокады выделения ацетилхолина из синаптических пузырьков в синапсах периферической и центральной нерв- ной системы. Признаки поражения появляются внезапно и начинаются с ощущения слабости, общей подавленности, тошноты, а затем и частой повторной ся и перестают реагировать на внешние раздражители. Зрение становится неотчетливым, пораженный видит все окружающее как бы в тумане; часто развивается двоение в глазах. В дальнейшем прекращается функция слюнных и потовых желез. Ко- жа становится сухой, ощущается сухость во рту, жажда, сильные боли в желудке. Возникает затруднение при глотании пищи, даже воды — насту- пает паралич глотательной мускулатуры. Речь пораженного становится невнятной, голос очень слабым, иногда могут наблюдаться расстройства дыхания и судороги. Аналогичная симптоматика характерна при попадании аэрозолей бо- тулинических токсинов через органы дыхания, через ЖКТ а также при введении экзотоксинов в кровяное русло. При попадании в организм летальных доз смерть наступает спустя не- сколько суток от паралича дыхательной мускулатуры и сердечной мышцы. ких часов. При нелетальных дозах полное выздоровление наступает мед- ленно. Частыми осложнениями являются местные параличи мышц, инер- вируемых лицевыми нервами. Двоение в глазах продолжается месяцами. Дезактивация ботулотоксина может быть достигнута водными рас- творами веществ окислительно-хлорирующего действия с содержанием или раствором формальдегида. Идентификация ботулотоксина затруднена, поскольку внешние при- знаки его применения могут отсутствовать, а специфическая индикация возможно только с использованием методов иммунологии, требующих значительного времени. Защита от аэрозоля ботулотоксина надежно обеспечивается про- тивогазами и респираторами. Лечение пораженных основано на симптоматическом принципе: на любой стадии используются антитоксины совместно с антибиотиками, а на поздних стадиях, дополнительно вводятся сосудорасширяющие средства и стимуляторы дыхательного центра. Наиболее эффективным методом медицинской защиты является профилактическая иммунизация вакцинами анотоксинов. По сообщениям американских СМИ в настоящее время в Иране нако- ными Штатами Америки. В США разработаны кассетные боеприпасы (авиабомбы), содержащие ботулотоксин и споры сибирской язвы, устойчивые к антибиотикам. Указанный факт подтверждает актуальность изучаемого вопроса на сегодняшний день и имеющуюся вероятность применения этого чрезвы- чайно опасносного вида оружия массового поражения людей. Стафилококковый энтеротоксин продуцируется стафилококком. К на- В бытовых условиях отравления стафилококковым энтеротоксином могут возникнуть при употреблении молока, сладких творожных масс, кондитерских кремов и др. подобных продуктов питания, пораженных стафилококком. Как разновидность химического оружия, стафилококковый энтеро- токсин относится к боевым токсичным веществам, временно выво- дящим живую силу из строя. Продуцентом токсина является бактерия — золотистый стафилококк (Staphylococcus aurerus). Из числа возможных типов этого токсина исполь- зуется токсин SEB (стафилококковый энтеротоксин типа В), который по- лучил в армии США шифр PG. Вещество PG представляет собой высушенный аморфный токсин в виде белого пушистого порошка. Гигроскопичен, хорошо растворяется в воде, термически устойчив, не теряет физиологической активности даже Основными путями поступления стафилококкового энтеротоксина яв- ляются органы дыхания, желудочно-кишечный тракт и открытые раневые поверхности. Энтеротоксин избирательно нарушает водопроницаемость стенок кровеносных капилляров, пронизывающих эпителий тонкого кишечника с одновременным раздражением рвотного центра головного мозга (действуя через симпатические и парасимпатические нервные волокна). Признаки поражения стафилококковым энтеротоксином в целом но- сят характер пищевых отравлений, наступают неожиданно и очень бурно в организм. Период скрытого действия минимален при ингаляционном по- ражении аэрозолем стафилококкового энтеротоксина и составляет от не- скольких минут до нескольких десятков минут. Начальными симптомами являются гиперсальвация, тошнота, рвота. Затем появляется сильная резь в животе, неудержимый кровавый понос, симптомы сопровождаются высшей степени слабостью в сочетании с па- дением кровяного давления, снижением температуры тела, угнетения дея- ный абсолютно небоеспособен. Поражение со смертельным исходом крайне редки и могут быть толь- ко у нездоровых обессиленных людей или при отравлениях очень больши- ми дозами стафилококкового энтеротоксина. Стафилококковый токсин может быть произведен и оставлен на хра- нение в больших количествах. Под действием формальдегида стафилококковый энтеротоксин теряет свою физиологическую активность. Вещества окислительно-хлорирующего действия могут применятся для дезактивации энтеротоксина, но реагирует с ним медленно. Для защиты от аэрозоли стафилококкового энтеротоксина при- годны противогазы и респираторы. Лечение пораженных основано на использовании методов сим- птоматической терапии. Оценка микробных токсинов Основным назначением микробных токсинов в военных целях является уничтожение или временное выведение из строя живой силы на поле боя, а также акты диверсии различного масштаба в тылу про- тивника. При этом токсины из-за своей высокой физиологической активности пригодны для выполнения самых сложных боевых задач решаемых с помо- щью химического оружия — поражение живой силы, защищенной противо- газами и средствами индивидуальной защиты кожи. Эта задача может быть выполнена с использованием токсинов путем введения их в кровь с помощью зараженных поражающих элементов боеприпасов взрывного типа. В боевых условиях микробные токсины могут применяться в виде тонкодисперстного аэрозоля с помощью авиационных генераторов аэрозо- лей, кассет и боеголовок ракет с дистанционными взрывателями. Такие способы применения позволяют заражать токсинами атмосферный воздух над большими площадями и вызывать массовые поражения живой силы. Наиболее перспективным токсином для применения в боевых ус- ловиях считают стафилококковый энтеротоксин. Он легко переводится в аэрозольное состояние, устойчив и отличается быстротой действия, осо- бенно при заражении атмосферы. К боевым достоинствам этого токсина относят отсутствие у него вкуса, цвета и запаха, а также способность вы- зывать временную потерю боеспособности личного состава с признаками чисто пищевого отравления. Это дает возможность ввести противника в заблуждение и скрыть факт применения оружия массового поражения. Наибольшую потенциальную опасность в качестве диверсионного средства для отравления воды, продовольствия и фуража представля- ет ботулинические токсины. Познание механизмов действия микробных токсинов открывают но- вые направления в фармакохимии токсических полипептидов. Создание полусинтетических и изыскание новых природных ток- сических полипептидов следует рассматривать как наиболее опасные пути в совершенствовании химического оружия. часть ядовитых растений встречаются и в нашей республике. Токсичность растительных ядов весьма различна. Не исключена воз- можность использования некоторые из этих ядов в военных целях, так как по своим токсическим свойствам они в десятки и сотни раз превос- ходят все известные и наиболее токсичные отравляющие вещества. По взглядам военных специалистов США и Великобритании из числа токсинов растительного происхождения наибольшее военное значение может иметь рицин, который по своим ядовитым свойствам значи- тельно превосходит ОВ нервно-паралитического действия. Отравление ядами растительного происхождения довольно часто име- ет место в повседневной жизни в результате употребления растений в ка- честве пищи. Обычно это происходит в теплое время года. При употребле- нии незнакомых растений или неизвестных грибов, особенно детьми младшего возраста, которых привлекает красивый вид и яркий цвет несъе- добных ягод и растений. Отравление ядовитыми растениями происходит различными путями. В большинстве случаев при употреблении отдельных частей растений, плодов, семян, листьев о ядовитости которых не знают. Наиболее часто отравления происходят при употреблении ядовитых расте- ний, сходных по своим морфологическим признакам с неядовитыми (се- мена белены — похожи на семена мака, плоды вороньего глаза похожи на плоды черники и т.д.). Соприкосновение с корой или цветами некоторых растений (волчье лыко, лютик едкий, борщевик) вызывает сильные ожоги. Довольно частой причиной острых отравлений растительными ядами может служить прием настоек и отваров из трав с целью самолечения. Различают собственно ядовитые растения и культурные растения от- равления, которыми возможны вследствие изменения их химического со- става или поражения грибами при неправильном хранении. Например, ядовитыми становятся зерно, картофель, перезимовавший в поле. Ядовитыми растениями называются такие, контакт с которыми или попадание их внутрь даже в незначительном количестве вызывает рас- стройство состояния здоровья. Различают собственно ядовитые растения, для которых токсичность является постоянным или временным признаком их нормального развития, свойственного виду и роду. Существуют такие растения, которые оказывают токсическое действие при наличии специфи- ческих условий. Все растения, для которых ядовитость является случай- ным признаком и возникает в силу различных обстоятельств, относятся к условно ядовитым растениям. Действующим токсическим началом ядовитых растений служат раз- личные химические соединения, которые относятся преимущественно к алколоидам, растительным мылам (сапонины), гликозидам, кислотам (си- нильная, щавелевая), смолам, углеводородам и др. Алколоиды представляют собой сложные органические соединения, содержащие углерод, водород и азот. Их соли растворимы в воде и быстро всасываются в желудке и кишечнике. Гликозиды легко распадаются на углеводную (сахарную) часть и не- сколько других токсических веществ. Классификация ядовитых растений по преимущественному поражению органов и систем Ядовитые растения, наиболее распространенные в Республике Бела- русь по преимущественному поражению систем организма можно разде- лить на следующие группы: I. Растения, вызывающее преимущественное поражение нервной системы токсическое (курареподобное), кардиотоксическое действие. тиноподобный синдром. стройства в виде интоксикационного психоза с резким психомоторным возбуждением, переходящим в состояние оглушения или комы). тропное действие. II. Растения, вызывающие преимущественное поражение желудочно-кишечного тракта III. Растения, вызывающие преимущественно поражения сердца (содержащие сердечные гликозиды) IV. Растения, вызывающие преимущественно поражения печени (вызывают желтуху, геморрагические высыпания на коже, увеличения печени) V. Растения, вызывающие преимущественно поражения кожи Также поражения кожи вызывают волчье лыко, лютик едкий, болиго- лов пятнистый. Многие ядовитые растения, оказывающие токсическое действие одновременно на несколько органов или систем организма: а) на ЦНС и сердце — аконит; б) сердце и желудочно-кишечный тракт — чемирица, наперстянка; в) печень и почки — гелиотроп, крестовик; г) на желудочно-кишечный тракт и ЦНС — паслен сладко-горький, волчье лыко и т.д. Наиболее распространенным ядовитым растением, произрастаю- щим в Беларуси относятся: белена, болиголов, волчье лыко, дурман, паслен, цикута, омежник, чемерица, лютик ядовитый. Как указывалось выше, токсичным может стать перезимовавший в поле или проросший и позеленевший картофель, в котором образуется много ал- колоидов саланина, вызывающие выраженные диспептические расстройства. Подобные явления развиваются при употреблении в пищу сырой фасоли, главным образом белой, а также сырых орехов бука. Токсичным может стать мед, собранный пчелами с растений, имеющих ядовитую пыльцу, например, с богульника. Такой мед вызывает лихорадку, рвоту, диарею. В зависимости от токсичности растительные яды делятся на: нильная кислота, цикутотоксин (смертельная доза при поступлении поступлении per os). Токсичность ядовитых растений может резко изменяться в зависимо- сти от стадии их развития, местных экологических, климатических, поч- венных и др. условий. Чувствительность человека и животных к действию яда различна: ло- Клиническая картина отравлений Поражения нервной системы являются ведущими при острых отрав- лениях многими ядовитыми растениями. В зависимости от характера яда в клинической картине преобладают признаки нарушения функции ЦНС с развитием холинолитического (атропиноподобного синдрома), отравления беленой, красавкой или никотиноподного синдрома — отравления вехом ядовитым, болиголовом, хвощем и др. Психические расстройства протекают в виде интоксикационного пси- хоза с резко выраженным психомоторным возбуждением, переходящим в состояние оглушения и кому. При отравлениях чиной посевной преимущественно поражается спин- ной мозг, возникает спастический паралич нижних конечностей. После употребления в пищу муки из зерна с примесью сорняка трихо- десмы седой развивается триходесмотоксикоз с поражением пирамидной системы мозга с развитием геми- и тетрапарезов. Растения, содержащие сердечные гликозиды (наперстянка, ландыш, горицвет и др.) вызывают преимущественные поражения сердца с наруше- нием ритма и проводимости. Ряд ядовитых растений обладает гепатотоксическим действием (ге- лиотроп, крестовик и др.). При отравлении ими у больных отмечается жел- туха, увеличение печени, геморрагические высыпания на коже. Отравления ядовитыми грибами Особое место среди ядовитых растений занимают грибы. В лесах Европы В Беларуси к наиболее распространенным ядовитым грибам относят мухомор, бледную поганку, опенок серо-желтый, волоконницу, говоруш- ку, строчки, сморчки и др. Необходимо отметить, что проблема отравления грибами в России и нашей стране имеет большую актуальность по сравнению со странами За- падной Европы. Во-первых, это связано с традиционной особенностью — в наших странах, грибы, собранные в лесу, издавна считались не только изысканным деликатесом, но и ценным продуктом питания, источником растительного белка. Во-вторых, в период после аварии на Чернобыльской АЭС, на терри- тории Беларуси имеется реальная опасность инкорпорации радионуклидов в результате употребления в пищу зараженных грибов, не подвергнутых радиационному контролю. Об этой проблеме подробней будет сказано ниже. И, наконец, в-третьих, анализ обстоятельств, вызвавших тяжелые от- равления при употреблении грибов, указывает, что частой причиной тяже- лого поражения человека, является употребление в пищу известных, съе- добных видов грибов, но собранных или вблизи дорог, где имеются усло- вия заражения грибов солями тяжелых металлов, содержащихся в выхлоп- ных газах автомобилей или вследствие изменений, происшедших в грибах под влиянием различных, порой еще не до конца изученных причин в ре- зультате которых, грибы приобрели токсические свойства. Основными причинами, вызывающими острых отравлений грибами, часто со смертельным исходом, являются незнание грибов, небрежность при их собирании и приготовлении, неправильная предварительная обра- ботка грибов. Характер клинических проявлений при отравлении грибами отличает- ся пестротой, зависящей от природы токсического вещества, содержащих- ся в том или ином грибе. Все отравления грибами по наличию латентного периода и кли- нической картине подразделяют: а) интоксикации протекающие по типу гастроэнтерита (строчки, му- хомор, бледная поганка, серо-желтый опенок, сатанинский гриб и др.), а также при неправильной заготовке пластинчатых грибов (различные виды сыроежек, млечники, волнушки) б) мускариноподобный синдром возникает при потреблении грибов таких видов, как — красный мухомор, говорушки, волоконница, рядовка; в) синдром «тигровой поганки» — при отравлении красным мухомо- ром, серым мухомором, тигровой поганкой. Синдром проявляется легким энтеритом, возбуждением ЦНС по типу отравления атропином (спутан- ность сознания, галлюцинации, мышечные подергивания); бледная поганка, мухомор вонючий. Летальность при отравлении ими По степени тяжести в зависимости от выраженности клинической карти- ны выделяют легкую форму отравления, средней степени тяжести и тяжелую. Из всего многообразия грибов, вызывающих тяжелые отравления, ос- тановимся лишь на клинической картине поражения бледной поганкой и мухомором, наиболее часто приводящих к летальному исходу. Отравления бледной поганкой Бледная поганка (мухомор зеленый, мухомор белый) содержит фалла- токсины соматоксины. Бледная поганка содержит токсичные алколоиды фаллоин, фаллои- дин, аминитины. Токсины не разрушаются при термической обработке и при высуши- вании, быстро всасываются из желудочно-кишечного тракта, депонируют- Токсические алколоиды бледной поганки вызывают гепатотоксиче- ское, нефротоксическое, энтеротоксическое действие, которое обусловлено нарушением липопротеидных комплексов, увеличением проницаемости клеточных мембран с последующим аутолизом клетки. Клиническая картина острых отравлений грибами Латентный период до развития выраженных симптомов интоксика- рея, кровавый понос, резкая слабость, нарушение водно-электролитного баланса, острая сердечно-сосудистая недостаточность (коллапс), делирий, чение печени), нефропатия, печеночно-почечная недостаточность (гепа- тергия, анурия, кома). Крайне тяжело отравления протекают у детей. Мухомор. Действующее начало — мускарин, мускаридин. Токсины частично разрушаются при термической обработке. Оказывают нейротоксическое действие, связанное с возбуждением М-холинореактивных саливация, бронхорея, боли в животе, понос, отдышка, цианоз, бред галлю- цинации, судороги, потеря сознания, сужение зрачков. Необходимо иметь в виду, что на территориях повергшихся зараже- нию радионуклидами в результате аварии ЧАЭС, съедобные грибы в связи с их повышенно адсорбцирной способностью могут (иметь) накапливать повышенные дозы радиоактивных веществ. Комплексное лечение и профилактика Общие принципы лечения острых отравлений ядовитыми растениями соответствуют общепринятым методам борьбы с экзогенными токсикоза- ми и включают раннее применение экстренной детоксикации организма и симптоматической терапии. При пероральных отравлениях на догоспитальном этапе основное сорбционной способностью для большинства растительных ядов. При отсутствии зонда, проводят беззондовое промывание — больно- При отравлении сердечными ядами с выраженными нарушениями ритма проводимости сердца используется гемосорбция с сочетанием с электростимулирующей терапией. Гемосорбция применяется даже для лечения тяжелых отравлениях ления) позволяет избежать печеночно-почечной недостаточности. Гемосорбция показана при тяжелых отравлениях любым растительным ядом, поскольку эти яды представляют собой крупно- или среднемолекулярные соединения, хорошо извлекаемые из биологических сред с помощью сорбента. При отравлении бледной поганкой, мухоморами назначают солевое капельно. Антибиотики. В дальнейшем проводится лечение печеночно-почечной недостаточно- сти, и принимаются меры по предупреждению других тяжелых осложнений. Симптоматическая терапия острых отравлений растительными ядами основана на поддержании функций жизненно важных органов и систем. При отравлениях беладонной, беленой, дурманом, содержащих атро- пин, после зондового промывания желудка проводится форсированный диурез. Гемосорбция. В коматозном состоянии при отсутствии резкого ривенно. голову, паховую область, влажное обвертывание. В отношении необходимости соблюдения радиационной безопасности при употреблении грибов необходимо иметь ввиду следующие моменты. Несмотря на то, что, на сегодняшний день радиоактивность овощей и фруктов практически во всех местах проживания населения на РЗМ в абсо- лютном большинстве проб не превышает допустимых уровней, грибы до на- нобыльской аварии, количество радионуклидов, прежде всего — радиоцезия. По способности к накоплению радионуклидов все грибы условно можно разделить на четыре группы: ются: гриб польский, маслята, моховики, которые даже на относительно грязнены выше допустимой нормы. Поэтому заготовка их в лесах Беларуси не рекомендуется. ки, зеленки, сыроежки (особенно желтые). березовик, подосиновик. Эти грибы можно собирать в лесах с плотностью контролем. дождевик шиповатый. Их сбор допускается на территории с плотностью . Важнейшее значение по предупреждению инкорпорации радионукли- дов при употреблении грибов имеет их правильное обработка. Перед употреблением или заготовкой (сушки) грибы необходимо тщательно промыть и замочить в течение суток, затем отварить, воду слить. В сомнительных случаях применяется двойное отваривание не менее Профилактика острых отравлений растительными ядами состоит в со- блюдении следующих правил: — не собирать и не употреблять незнакомые растения и грибы, а так- же картофель, зерновые, гречиху горох перезимовавшие в поле; — не принимать без согласования с врачом приготовленные в домаш- них условиях лечебные настойки, лекарства из растений; — не превышать дозы, установленные врачом, настоек и лекарств из трав; — не пользоваться сомнительными советами знахарей и не употреб- лять различные «чудодейственные» средства из растений. ТОКСИКОЛОГИЯ, КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА, ЛЕЧЕНИЕ ПРИ ОТРАВЛЕНИИ ЖИВОТНЫМИ ЯДАМИ Распространенность отравлений, токсическими свойствами Химический состав зоотоксинов очень разнообразен, они высоко ток- сичны и вызывают тяжелые патологические синдромы. Большинство ядовитых животных живут в море. Яд вводится в организм противника чаще с помощью жала (пчелы, осы, пауки), ядовитых зубов (змеи) или плавников (рыбы). Накопление зоотоксинов в некоторых органах и тканях приводит к острым отравлениям при использовании их в пищу. Основными компонентами животных ядов являются протеины, мно- гие из которых — ферменты полипетиды. Наиболее токсичным животным ядом считается тетродоксин (рыба фугу), вызывающий тяжелое поражение периферической нервной системы. активирует лецитин, обладающий гемолитическими цитилиническими свойствами. Это приводит к поражению крови и тканей при укусе змеями. Аминооксидаза превращает аминокислоты в кетоны, которые активи- руют тканевую пептидазу, усиливающую деструкцию тканей. Гиалуронидаза, являясь компонентом многих животных ядов, помога- ет токсическим компонентам ядов, проникать через ткани и быстро рас- пространяется от места укуса по всему организму жертвы. Протеазы оказывают геморрагическое и протеолиптическое действие, значительно усиливающий общий токсический эффект животных ядов. Таким образом, сочетанное действие пептидов, полипептидов и ами- нов ведет к поражению тканей через их системы и внутриклеточные струк- туры. Этим объясняется многообразие токсических эффектов зоотоксинов. Кроме того, белки ядов часто вызывают анафилактические реакции у человека, поскольку они являются идеальными антигенами. Многие зоотоксины являются антикоагулянтами, нарушают сверты- вание крови, что способствует распространению яда. Некоторые животные яды содержат гликозиды, которые воздействуют на автономные нервные окончания и вызывают одновременно поражение нервной, сердечно-сосудистой системы и системы пищеварения. Многие насекомые при укусе выделяют сильные органические кисло- ты, раздражающие кожу, и вызывают токсический дерматит по типу хими- ческого ожога. Сложный состав и быстрая биотрансформация животных ядов значи- тельно затрудняют их количественное и качественное определение в био- средах организма, объясняют большие индивидуальные различия в реак- циях пострадавших. Рассмотрим клинику поражения некоторыми ядовитыми животными. Ядовитые змеи. Гадюка обыкновенная Яд содержит випертоксин, представляет собой прозрачную жидкость, почти лишенную запаха. Растворяясь в воде, образует флуоресцирующую жидкость. Обладает гемолитической, кардиотоксической цитотоксической активностью. Укусы ядовитых змей весьма опасны и нередко смертельны. В момент укуса змеи из семейства гадюковых (гюрза, песчаная эфа, гадюка обыкновенная, носатая, кавказская) ощущается укол. Через не- сколько минут, в области укуса появляется краснота и припухлость. Отек тканей, прилежащих к месту укуса может достигнуть максимума в течение ние пульса, головокружение, тошнота (иногда рвота), сухость во рту, рас- ширение зрачков, повышение температуры тела. Снижается АД. В крови уменьшается количество эритроцитов и гемоглобина. При укусах гадюки вскоре развивается гемолиз крови, гематурия. Быстро нарастает олигоанурия, гиперкалиемия. Появляются подкожные кровоизлия- ния, иногда очень выраженные. В области отека кожные покровы имеют сине- багровую окраску, лицо бледное. Больные заторможены, сонливы, впадают в обморочное состояние, иногда возбуждены. Возможны появления судорог. Смерть наступает при нарастающем коллапсе и параличе дыхания в раз- Во рту змеи находятся патогенные микроорганизмы, поэтому течение интоксикации иногда осложняется развитием столбняка, газовой гангрены, др. септических процессов. Известны случаи остеомиелита суставных го- ловок и костей в области укуса змеи. Первая медицинская помощь и лечение Выдавливание первых капель крови и отсасывание кровоостанавли- вающей банкой или ртом яда из ранки. Пострадавшему создают полный покой. При укусе конечности — иммобилизация: в ранние сроки приме- няются специфические противозмеиные сыворотки, которые вводятся под- Для борьбы с сердечно-сосудистой недостаточностью — кофеин, норад- реналин, мезатон. Для ускоренного выведения яда — обильное питье. Во всех случаях при укусе змеями показано введение противостолб- нячной сыворотки с профилактической целью. Детоксикационное лечение состоит в проведении форсированного показана гемосорбция, при печеночно-почечной недостаточности — гемо- диализ в сочетании с гемосорбцией. Детоксический эффект достигается от внутривенного введения рас- твора альбулина гемодеза. Среди средств симптоматической терапии особое место занимает ге- вия, обеспечивает профилактику и лечение тромбогеморрагического син- Необходимым средством патогенитического и симптоматического ле- препараты — пиполфен, супрастин, димедрол; обезбаливающие средства. При развитии токсической миопатии проводят кислородную терапию, ИВЛ. Для профилактики и лечения инфекционных осложнений назначают антибиотики широкого спектра действия. Местно — иммобилизация конечности, локальная гипотермия, антисептиче- ская повязка с мазью Вишневского. При необходимости проводится некрэктомия. (БИЦИКЛОФОСФАТЫ И КАРБАМАТЫ) В последние десятилетия во многих странах военного блока НАТО про- водятся разработки новых разновидностей высокотоксичных веществ. В част- ности разрабатывается синтетические аналоги природных ядов — бицикло- фосфаты и карбаматы, которые по токсическим свойствам приближаются к токсичности природных ядов, однако обладают преимуществом в сравнении с последними по удобству получения, накопления и хранения. Бицилофосфаты, подобно природному токсину бикукуллину, облада- ют мощным судорожным действием на организм. Бикукуллин явялется специфическим блокатором ГАМК-эргических рецепторов. Он выводит из строя медиаторную систему торможения в ЦНС. Первое сообщение о токсической деятельности бициллофосфатов бы- ло опубликовано в США. Соединение этого типа имеют общую структур- ную формулу: O O O C P O R где R — алкильный радикал (изопропил, бутил- и др.). Токсичность изопропилбициклофосфата равна токсичности зарина. Бутилциклофосфат по токсичности приближается к Vх. При ведении гликолевых растворов бициклофосфатов подкожно у животных возникают спастические судороги без периода скрытого дейст- вия. Животные во время судорог подпрыгивают на большую высоту. При- знаков возбуждения парасимпатической системы и угнетения холинэстера- зы у них не обнаруживается. Фенобарбитал, барбамил, оксибутират натрия могут быть использова- ны как физиологические антагонисты БЦФ. По данным иностранной литературы, перспективным является ис- пользование карбаматов с центральными миорелаксантными свойствами. К ним относятся метокарбамол, мепробамат, стирамат и др. В медицинской практике получил применение как малый транквилизатор ние тонуса мышц в восходящем направлении: нижние конечности — тулови- ще — руки — голова. Ослабляется вначале тонус разгибателей, потом сгиба- телей. Развивается атаксия. Дыхательные мышцы устойчивы к действию карбаматов. Остановка дыхания возможна при ослаблении организма (кро- вотечение и др.). Тахикардия, снижение артериального давления указыва- ют на тяжелое отравление. Характерными признаками центрального действия карбаматов явля- ются: сонливость, нистагм, диплопия могут исчезать роговичные рефлек- сы, замедляются зрачковые рефлексы. ние ингибиторов холинэстеразы (армина, нибуфина, прозерина, галанта- мина, аминостигмина) ускоряет восстановление мышечной активности. Требуется постоянный контроль за кровообращением и дыханием. («ОРАНЖЕВАЯ», «ГОЛУБАЯ» и «БЕЛАЯ» РЕЦЕПТУРЫ) Фитотоксиканты (от греч. phyton — растение и toxikon — яд) — токсичные химические вещества (рецептуры), предназначенные для поражения различных видов растительности. В мирных целях применяются в соответствующих дозах, главным об- разом в сельском хозяйстве для борьбы с сорняками (гербициды), а также дефолианты — препараты для удаления листьев растительности в целях ускорения созревания плодов и облегчения сбора урожая (например, хлоп- ка). В зависимости от характера физиологического действия и целевого на- значения фитотоксиканты подразделяются на гербициды, арборициды, альгициды, дефолианты, десиканты и др. Гербициды предназначаются для поражения травяной растительности, злаковых и овощных культур; арборициды — для поражения древесно- кустарниковой растительности; альгициды — для поражения водной рас- тительности; дефолианты приводит к опаданию листьев растительности; десиканты поражают растительность путем ее высушивания. По своим поражающим возможностям различают гербициды универ- сального (сплошного) действия, уничтожающие все виды растений, и гер- бициды избирательного действия, уничтожающие только определенные виды растений. По признакам действия на растения различают гербициды контактные, системные и корневые. Контактные гербициды поражают рас- тительную ткань только в местах непосредственного контакта с ней; сис- темные — перемещаются по сосудистой системе растений вместе с пита- тельными веществами и вызывают общее отравление всего растения. Кор- невые гербициды вносятся через почву для уничтожения семян, ростков и корней растений. В качестве табельных фитотоксикантов на вооружении армии США состоят три основные рецептуры: «оранжевая» («orange»), «бе- лая» («white») и «синяя» («blue»). «Оранжевая» рецептура представляет собой маслянистую жидкость темно-бурого цвета. С водой не смешивается. Обладает незначительной тожает посевы овощных культур и повреждает деревья и кустарники. Во Вьетнаме применялись американскими войсками для уничтожения боль- вяной растительности - норма увеличивается. «Белая» рецептура — порошкообразная смесь белого цвета, не горит и не растворяется в маслах. Летучесть крайне низкая. Применяется в виде водных растворов с добавкой поверхностно- Является гербицидом универсального действия. Для уничтожения лесов достаточно однократной обработки. Норма расхода в расчете на дейст- вой кислоты, содержащей некоторые инертные технологические примеси, поверхностно-активные вещества и ингибиторы коррозии. Обладает ярко выраженными прижигательными свойствами — вызывает высушивание и полного уничтожения растения требуется повторная его обработка. Перечисленные рецептуры широко применялись американскими вой- сками в военных действиях в Юго-Восточной Азии, в частности во Вьетнаме, для уничтожения посевов риса и других продовольственных культур в густо- населенных районах. Кроме того, они использовались для уничтожения рас- тительности вдоль дорог, каналов, линий электропередачи с целью затруд- нить их использование вооруженными силами Вьетнама и облегчить своей авиации вести воздушную разведку, фотографирование местности, пораже- Применение фитотоксикантов во Вьетнаме осуществлялось с помощью самолетов и вертолетов. Чисто для этих целей привлекались военно- Разбрызгивания рецептур применялись авиационные распыливающие устрой- распылительным соплом. Для вертолетов использовался бак вместимостью Все применявшиеся фитотоксиканты оказывались токсичными для человека и теплокровных животных. Особую опасность для человека и животных представляет диоксин - технологическая примесь «оранжевой» рецептуры. Это высокотоксичное ронним замедленным действием на организм, приводящим к его гибели через несколько недель после поражения. Обладает выраженным кумуля- тивным действием. Дегазация его затруднена. В настоящее время не исключена возможность появление новых более опасных разновидностей фитотоксикантов, и более совершенных техниче- ских средств их применения ПОРАЖЕННЫХ ПРИРОДНЫМИ ЯДАМИ И ИХ АНАЛОГАМИ Медицинская сортировка пораженных заключается в выделении груп- пы опасных для окружающих (например, атрапиноподобный психоз при отравлениях белены, дурманом), которые направляются в психоизолятор. Выделяется группа пораженных и нуждающихся в оказании неотлож- ной помощи (наличие судорожного синдрома, парез дыхательной мускула- туры, стойкий бронхоспазм). Эвакуация осуществляется санитарным транспортом в первую очередь, лежа. К этой группе относятся все пораженные тяжелой степени и некото- рые средней степени тяжести (при рецедивах интоксикации). Вторая группа — пораженные, помощь которым может быть отсроче- на. Эти больные оставляются для лечения на данном этапе (пораженные легкой и средней степени тяжести). Они подлежат эвакуации во вторую очередь, сидя. Прогноз Прогноз после поражения природными ядами и их аналогами не насту- пает — развиваются те или иные осложнения. У части больных возможно развитие поздних интоксикационных психозов, которые часто протекают по типу алкогольного делирия с полным расстройством сознания, галлюцина- циями, гипертермией, неврологическими признаками отека мозга. В тяжелых случаях частыми осложнениями со стороны ЦНС также является: — истощение ЦНС, психические расстройства; — стойкий астено-вегетативный синдром; — токсическая энцефалопатия. Со стороны других органов и систем характерны различной степени тяжести функциональные нарушения. ВЫВОДЫ: Отравления ядами животного и растительного происхождения остаются довольно распространенными. Природные яды и токсины по своим токсиче- ским свойствам в десятки и сотни раз превосходят известные ОВ. В послед- ние годы введутся интенсивные работы по получению синтетических анало- гов природных ядов, а также гербицидов военного назначения, которые по оценкам иностранных специалистов могут быть использованы в военных це- лях как разновидность химического оружия. Каждый врач должен знать и уметь оказывать помощь при отравлени- ях природными и животными ядами. Своевременность и правильность оказания медицинской помощи пре- дупреждает развитие тяжелых проявлений интоксикации, возможных ос- ложнений и зачастую, спасает жизнь пораженному. ЛИТЕРАТУРА страдавших с комбинированными радиационными поражениями на этапах ме- рующей радиацией, отравляющими веществами, ядовитыми растениями и ядом порядке проведения военно-врачебной экспертизы». лики Беларусь, введенное в действие Приказом Министерства обороны Респуб- ПРИНЯТЫЕ СООКРАЩЕНИЯ: АИ — аптечка индивидуальная БС — бактериальные средства ВПГ — военно-полевой госпиталь ВС РБ — Вооруженные Силы Республики Беларусь МПБ — медицинский пукнт батальона ОВ — отравляющие вещества ОмедР — отдельная медицинская рота ОМО — отдельный медицинский отряд СДЯВ — сильнодействующие ядовитые вещества ОГЛАВЛЕНИЕ в организм, метаболические превращения, выделения ядов. Доза ных боевыми отравляющими веществами и сильнодействую- терапия. Объем медицинской помощи в медицинских пунктах и в лечеб- логическая характеристика ОВ кожно-резорбтивного действия и способ глаз, органов дыхания и пищеварения. Особенности клиники поражений в медицинских пунктах и лечебных учреждениях. Прогноз. Реабилитация. хлорпикрином, азотной кислотой, аммиаком. Токсический отек легких. помощь и лечение токсического отека легких. Медицинская сортировка и объем помощи в медицинском пункте в лечебных учреждениях. Прогноз. Учебное издание Астрецов Александр Иванович КУРС ЛЕКЦИЙ ПО ТОКСИКОЛОГИИ ЭКСТРЕМАЛЬНЫХ СИТУАЦИЙ И МЕДИЦИНСКОЙ ЗАЩИТЕ ОТ РАДИАЦИОННЫХ И ХИМИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЙ Кафедра военной подготовки Редактор Лайкова В.Г. . Гарнитура «Таймс» Издатель и полиграфическое исполнение Учреждение образования «Гомельский государственный медицинский университет»


Внимание! Не забудьте ознакомиться с остальными документами данного пользователя!

Соседние файлы в текущем каталоге:

На сайте уже 21970 файлов общим размером 9.9 ГБ.

Наш сайт представляет собой Сервис, где студенты самых различных специальностей могут делиться своей учебой. Для удобства организован онлайн просмотр содержимого самых разных форматов файлов с возможностью их скачивания. У нас можно найти курсовые и лабораторные работы, дипломные работы и диссертации, лекции и шпаргалки, учебники, чертежи, инструкции, пособия и методички - можно найти любые учебные материалы. Наш полезный сервис предназначен прежде всего для помощи студентам в учёбе, ведь разобраться с любым предметом всегда быстрее когда можно посмотреть примеры, ознакомится более углубленно по той или иной теме. Все материалы на сайте представлены для ознакомления и загружены самими пользователями. Учитесь с нами, учитесь на пятерки и становитесь самыми грамотными специалистами своей профессии.

Не нашли нужный документ? Воспользуйтесь поиском по содержимому всех файлов сайта:



Каждый день, проснувшись по утру, заходи на obmendoc.ru

Товарищ, не ленись - делись файлами и новому учись!

Яндекс.Метрика