elenka

Путь к Файлу: /военка / Токсикология для студентов / Тема 3.doc

Ознакомиться или скачать весь учебный материал данного пользователя
Скачиваний:   3
Пользователь:   elenka
Добавлен:   24.10.2014
Размер:   850.5 КБ
СКАЧАТЬ

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

 

УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ

«ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

 

 

Военная кафедра

 

 

 

 

В.В.ЕРМАЧЕНКО

 

 

 

 

 

 

 

ОТРАВЛЯЮЩИЕ И СИЛЬНОДЕЙСТВУЮЩИЕ ЯДОВИТЫЕ ВЕЩЕСТВА НЕРВНО-ПАРАЛИТИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ.

КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

 

 

 

 

 

 

Пособие

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Гомель, 2007

 

УДК

ББК

 

Е

 

         Рецензенты: зав. кафедрой анестезиологии, реаниматологии, общей и клинической фармакологии д.м.н. И.М.Савченко

 

         Ермаченко В.В.

 

Е         Отравляющие и сильнодействующие ядовитые вещества нервно-паралитического действия. Клиника, диагностика и лечение: Пособие / В.В. Ермаченко — Гомель: Учреждение образования «Гомельский государственный медицинский университет». 2007 — 48 с.

 

ISBN

 

 

Учебное пособие предназначено для студентов 4−х курсов всех факультетов медицинских ВУЗов. В пособии изложены физико-химические свойства и токсикологическая характеристика ОВ нервно-паралитического действия, патогенез поражений, механизм действия, основные синдромы поражения. Освещены вопросы патогенетической и симптоматической терапии, оказания первой медицинской помощи в очаге, первой врачебной помощи, медицинской сортировки пораженных ФОВ. Защита личного состава медицинской службы, а также раненых и больных на этапах медицинской эвакуации воздействия химического оружия.

Тема имеет практическую направленность, представляет высокую актуальность как для офицеров медицинской службы, так и для гражданских врачей всех специальностей.

 

Утверждено и рекомендовано к изданию Центральным учебным научно-методическим советом учреждения образования «Гомельский государственный медицинский университет» ___________, протокол № __.

 

 

 

 

УДК

ББК

 

 

© Ермаченко В.В., 2007

© Учреждение образования

«Гомельский государственный

медицинский университет», 2007

ОТРАВЛЯЮЩИЕ И СИЛЬНОДЕЙСТВУЮЩИЕ ЯДОВИТЫЕ ВЕЩЕСТВА НЕРВНО-ПАРАЛИТИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ. КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ.

 

Введение

 

Фосфорорганические соединения (ФОС) широко применяются в с/х производстве в качестве инсектицидов, акарицидов, фунгицидов, гербицидов, дефолиантов (подсушивание растений), родентицидов (борьба с грызунами) и ряда других. ФОС используются для обработки садов, виноградников, овощебахчевых и технических культурах, зерновых и зернообразных; в животноводстве для борьбы с эктопаразитами животных.

В быту ФОС применяется для борьбы с домашними насекомыми, обработки домашних участков. Кроме того, к ФОС относятся боевые отравляющие вещества нервно-паралитического действия (ФОВ — зарин, зоман, Vi-газы), имеющиеся на вооружении многих стран мира.

По статистическим данным, больные с острыми отравлениями ФОС составляют 10–15% всех поступающих в специализированные токсикологические центры. Неправильное хранение этих препаратов, применение в повышенных концентрациях, ошибочное использование с целью самолечения кожных заболеваний (чесотка, педикулез), случайное употребление внутрь в состоянии алкогольного опьянения вместо спиртных напитков — вот основные факторы, представляющие реальную опасность для развития острых отравлений. Кроме того, ФОС широко используется с целью самоубийства. Больничная летальность при данной патологии составляет 20–24%. Имеются случаи токсикомании ФОС.

Среди ряда ФОС заслуживают внимание препараты, широко используемые в с/х, быту и медицинской практике. Наиболее употребимы следующие инсектициды: тиофос (паратион), метафос (вофатокс), карбофос (малатион), дихлофос и другие. Из лекарственные препаратов известны фосфакол и армин, применяемые в офтальмологической практике.

Историческая справка

Впервые описание клинической картины отравлений, аналогичных воздействию ФОВ приведено в 17 веке английскими путешественниками Куком и Ливингстоном. По свидетельству последнего, в Калабаре (Нигерия) с древних времен было известно ядовитое действие бобов вьющегося растения physostignum wenerosum. В его семенах содержится ядовитый алкалоид физостигмин (эзерин). Эти бобы служили в Калабаре средством испытания людей, обвиняемых в колдовстве, воровстве и других пороках (отсюда — «судилищные бобы»). Отравление эзерином было подробно описано в первом русском руководстве по токсикологии (Пеликан Е., 1878 г.). Однако механизм токсического действия эзерина был раскрыт только во втором десятилетии XX века, после открытия фермента холинэстеразы. Установлено, что физостигмин блокирует этот фермент и вызывает нарушение проведения импульсов в центральной и периферической нервной системе. Были обнаружены и другие антихолинэстеразные яды, механизм действия которых аналогичен действию физостигмина.

Первое сообщение о токсических свойствах фторангидридов алкиловых эфиров фосфорной кислоты появилось в 1932 г. (В. Ланге, Г. Крюгер, Германия). Дальнейшие исследования в области токсичных производных кислот фосфора проводились во всех развитых капиталистических странах в условиях секретности и до окончания второй мировой войны сведения о них в открытой печати не публиковались.

Появление группы ОВ связано с именем Г. Шредера, возглавляющего в 1934 году главную лабораторию концерна «И.Г.Фарбениндустри». В поисках эффективных инсектицидов он обнаружил высокую точность фторсодержащих соединений. Чрезвычайно токсичными оказались фторангидриды кислот фосфора. Эти открытия немедленно переместили акцент работ лаборатории в военно-химическую область, и Шредер сосредоточил свои усилия только на исследовании фосфорорганических веществ.

К началу второй мировой войны сотрудниками лаборатории Шредера было синтезировано свыше 2 000 фосфорорганических и фосфорсодержащих соединений, ряд из которых был отобран для изучения в качестве боевых отравляющих веществ, впоследствии принятых на вооружение армии. В целях маскировки такие вещества были названы ״трилонами״.

В 1936 г. был синтезирован «Трилон-83» или табун, с 1939 г. было налажено его промышленное производство. К концу войны Германия имела запас табуна в 8770 т.

В 1939 году в Германии был синтезирован ״зарин״, а в конце 1944 года — ״зоман״.

Крупнопромышленное производство этих отравляющих веществ налажено не было, однако зарин производился с июня 1944 года на опытной технологической установке, вывезенной после войны в США, а зоман проходил стадию лабораторных и промышленных испытаний.

К концу второй мировой войны запас этих отравляющих веществ составил 1260 т. по зарину и около 20 т. по зоману.

В США и Великобритании изучение производных кислот фосфора с целью изыскания среди них высокотоксичных соединений было начато в 1939 г. В результате в качестве потенциального отравляющего вещества был отобран диизопропилфторцианат (DFP). Для него отрабатывалась технология производства и проводились полевые испытания. После окончания второй мировой войны исследователи США и Великобритании получили документацию, технологии производства зарина, образцы боеприпасов немецкого производства, были вывезены специалисты, переправлено в США около 1000 т зарина.

Демонтированная на немецкой территории установка по производству зарина в 1948 г. стала давать зарин в США. Затем появились настоящие заводы по производству ФОВ.

В середине 50-х гг. в лабораториях Великобритании, Швеции и ФРГ были синтезированы и испытаны на животных новые фосфорорганические соединения, названные из-за их структурной аналогии одному из передатчиков нервного импульса в организме — ацетилхолину, фосфорилхолинами и фосфорилтиохолинами. Когда было обнаружено, что некоторые из них по токсичности превышают зарин и зоман, Министерство обороны США приняло решение о более глубоком изучении этих соединений, получивших литер Vi-газов (в отличие от зарина, зомана, — G-газов). С 60-х гг. в США ведутся работы по созданию бинарных систем химического оружия. В 1980 г. было принято решение о строительстве завода, производительностью 70000 ед. бинарных боеприпасов в месяц, в арсенале Пайп-Блафф (Арканзас). Бинарная технология предполагает завершающую стадию получения боевого ОВ переносить в корпус боеприпаса, превращая его, по сути, в миниатюрный реактор. Создание нового ОВ освобождает от проведения трудоемких и дорогостоящих операций по уничтожению устаревших и пришедших в негодность боеприпасов унитарного снаряжения. С этим оружием связывают и другие планы, выполнению которых не помешает достижение международного соглашения о запрещении разработки и производства химического оружия.

 

1. Общая токсикологическая характеристика ФОВ.

 

Фосфорорганические соединения (ФОС) по своей химической структуре могут быть производными фосфорной (фосфаты), алкилфосфоновой (фосфонаты), диалкилфосфиновой (фосфинаты), тиофосфорной (тиофосфаты) кислот и др. производных.

Высокая биологическая активность, в том числе и токсичность, зависит от их строения. Фосфор с помощью двойной связи соединен с атомом кислорода или серы; двумя другими связями — группами алкил-, арил- либо моно- или диалкиламином группами (R1,R2,); пятая валентность фосфора насыщена ацетильным остатком (х).

На основании этих данных Шрадер предложена общая формула:

 

 O

 ׀׀

R1 – P – X

 ׀

   R2

 
 

 

 

 

 

 


В молекуле ФОС группа Р=О поляризована. Поляризация обусловлена оттяжкой электронов кислородом и созданием избытка положительного заряда на атоме фосфора.

Все ФОС обладают высокой реакционной способностью. Среди реакций, в которые могут вступать ФОС, особое значение приобретают реакции фосфорилирования, гидролиза и окисления. Они имеют отношение к метаболизму и механизму токсического действия ядов в организме и на них основаны некоторые принципы дегазации, индикации и антидотной терапии.

ФОС фосфорилируют многие вещества (аминокислоты, полифенолы, гидроксиламин и др.), содержащие нуклеофильные группировки (ионы и атомы, богатые электронами — OH, Cl, CN и др.).

Для дегазации ФОС используют 5% растворы едких щелочей, 25% раствор аммиака или аммиачно-щелочной раствор.

Таблица 1

Токсикологическая характеристика ФОВ

 

Концентрация при ингаляционном поражении, мг/м3, экспозиция 1 мин.

LD50 при попадании в капельном виде мг/кг

 

Средне смертельная доза LCt50

Абсолютно смертельная доза LCt100

На обмундировании LD50

На кожу LD50

Зарин

0,07

0,1

25

5

Зоман

0,03

0,075

5

0,7

Vi-газы

0,004

0,007

4–5

0,05–0,1

 

 

При длительных экспозициях тяжелые поражения ФОВ могут возникнуть в концентрациях 0,0001–0,001 мг/л. Например, зарин в концентрации 0,001 мг/л при экспозиции 15 минут может вызвать тяжелое поражение.

 

 

 

 

 

Таблица 2

Характеристика физических свойств ФОВ

Основные свойства

Зарин

Зоман

Vi-газы

Химическое название

Фторангидрид изопропилового эфира метилфосфоновой кислоты

Фторангидрид пинаколинового эфира метилфосфоновой кислоты

О-этил–S-β- диизопропиламиноэтил-

метилфосфон

Т кип.

Т замерз.

Летучесть при 20˚С:

Молек. масса:

Плотность:

Плотность паров по воздуху:

Растворимость: в воде.

в жирах.

158˚С (разлаг.)

–56˚С

13,2 мг/л

 

140,1

1,094

 

4,86

 

 

хорошая

хорошая

≈200˚С (разлаг.)

–80˚С (-42˚С)

0,003 мг/л

 

182

1,013

 

 

 

 

умеренная

хорошая

≈300˚С

-50˚С (-39˚С)

0,003 мг/л – 0,01

267,37 мг/л

1,0083

 

9,2

 

 

до 5%

хорошая

Хим. свойства – гидролиз

водой — 50% за 54 часа

при pH = 13 — 1,5 мин

водой — 50% за 82,5 часа

при pH = 10 — 50% за 12 мин.

водой — 50% за 350 сут.

при pH = 2 — 50% за 100 сут.

при pH = 13–16 мин

Пути проникновения яда в организм

Все ФОВ обладают способностью легко проникать в организм человека при любом способе воздействия (ингаляция зараженного воздуха, попадание на слизистые оболочки, через кожные покровы, ожоговые и раневые поверхности, при употреблении зараженной пищи и воды).

ФОВ и ФОС быстро попадают в кровоток, проникают через гематоэнцефалический и гематопаренхиматозные барьеры во все органы и ткани, где распределяются довольно равномерно. Иные закономерности наблюдаются при распределении ионизированных ФОВ, в молекуле которых имеются положительно заряженные сера и азот. Эти соединения плохо проникают через поляризованные биологические мембраны, в частности, почти не проходят через гематоэнцефалический барьер.

В органах ФОС полностью или частично подвергаются метаболическим превращениям. Окислительные процессы различного типа осуществляются в микросомальной фракции клеток и тканей оксидазами смешанной функции. Наибольшее значение для тиоловых и дитиофосфорных эфиров имеет десульфирование (отщепление серы, связанной с фосфором и кислородом). Вследствие большей электрофильности кислорода по сравнению с серой, эта реакция приводит к образованию более активных, и, как правило, более токсичных соединений. Так, активность тиофоса, метафоса, тиолового изомера меркаптофоса и карбофоса при их окислении повышается в 10 000 раз.Тема 3

Определенную роль в метаболизме ФОВ играет процессы восстановления, которые протекают при участии редуктаз в присутствии кофермента НАДФ. Редуктазная активность особенно высока в легких и почках. В результате могут образовываться более токсичнее, чем исходные соединения, например ДДВФ (дихлордивинилфосфон) при дегидрохлорировании хлорофоса, возрастает  в несколько раз.

Ферментативный гидролиз ФОВ является главным способом их обезвреживания, при котором осуществляются переход жирорастворимых веществ в водорастворимые, удаляемые почками. Основными ферментами, принимающими участие в гидролизе ФОВ являются фософатазы, карбоксил-эстеразы, карбоксиламилазы, объединяемые общим термином «гидролазы».

Наряду с ферментативными гидролизом ФОВ в организме происходят образование их конъюгатов с глюкуроновой и серной кислотами, глютамином.

Выделение ФОВ осуществляется в ингаляционном виде через легкие (20–25%) и почки (30%), остальная часть (50%) подвергается метаболизму в печени и выводится с мочой в виде метаболитов.

В клинической практике наиболее часто встречаются острые отравления карбофосом, дихлофосом, трихлорметафосом-3, метафосом, и крайне редко — метилэтилтиофосом.

 

2. Патогенез поражений

2.1 Антихолинэстеразное, прямое (ацетилхолиноподобное) и сенсибилизирующее действие ФОВ.

 

Ведущим звеном в механизме действия ФОВ на биологические структуры, и в частности, на организм человека, является нарушение каталитической функции ферментов холинэстераз. Вследствие этого возникает расстройство обмена ацетилхолина, выражающееся в характерных изменениях центральной и вегетативной нервной системы, а также в нарушениях деятельности внутренних органов и скелетной мускулатуры.

Вместе с тем необходимо учитывать и другие возможные механизмы действия ФОС на холинэргические структуры. К ним в первую очередь необходимо отнести способность ФОС непосредственно действовать на холинорецепторы (холиномиметическое и холинолитическое действие ФОС), повышать чувствительность холинорецепторов к ацетилхолину и негидролизуемым холиномиметикам (холиносенсибилизирующее действие).

В 1924 г. А.В.Самойлов впервые сформулировал химический принцип передачи нервного воздуждения в его общей форме. Доказательства химическое природы передачи нервных импульсов, полученные вначале на сердечных ветвях блуждающего нерва, в последующем нашли подтверждение в опытах выполненных на других вегетативных и соматических нервах.

Результаты исследований привели, прежде всего, к разделению вегетативных нервов не только по их анатомическим признакам на симпатические и парасимпатические, но и по химическим медиаторам, осуществляющим передачу нервных импульсов на холинэргические (медиатор ацетилхолин) и адренэргические (медиатор адреналин и норадреналин).

Вместе с тем, химическая передача нервных импульсов не является исключительной особенностью постганглионарных вегетативных нервов. Доказана химическая природа передачи нервных импульсов с двигательных нервов на поперечно-полосатую мускулатуру; в синапсах центральной нервной системы (в спинном мозге, в коре и подкорковых отделах мозга).

По современным представлениям, распространение импульсов вдоль волокна аксона, покрытого миелиновой оболочкой, происходит с помощью ионных перемещений. Мембрана аксона в покое является поляризованной, она избирательно проницаема для ионов калия, присутствующих в большей концентрации в аксоплазме, и ионов натрия, концентрация  которых выше в экстрацеллюлярной жидкости. Волна обратной полярности мгновенно вызывает повышение проницаемости мембраны, создает внутри положительный заряд. Между участками возникает электрический импульс, который достигает нервного окончания и вызывает выделение ацетилхолина.

По современным представлениям, химическая передача нервных импульсов в холинэргическом синапсе разделяется на 4 этапа: Первые два этапа — синтез медиатора и его высвобождение — пресинаптические; вторые два этапа — взаимодействие с постсинаптическими рецепторами и освобождение синапса от медиатора — постсинаптические.

Процесс медиации начинается с поступления холина в нервные окончания и другие части нейрона. Вторым компонентом синтеза ацетилхолина является уксусная кислота, образующаяся в митохондриях в виде ацетил-КоА. Перенос ацетила с коэнзима на холин катализируется холинацетилазой.

Синтезированый ацетилхолин (АЦХ) накапливается в синаптических везикулах (100–200 везикул в одном синапсе, 40000 молекул АЦХ в одной везикуле).

Каждый нервный импульс, приходящий в окончание нервного волокна подталкивает везикулы по направлению к синаптической мембране. Одновременно этот же импульс вызывает в мембране изменения, которые ведут к увеличению вероятности освобождения ацетилхолина из везикул.

 

Тема 3

 

Рис. 1 Механизм передачи импульса в холинэргических синапсах

 

Выделившийся из нервного окончания АЦХ попадает в синаптическую щель и взаимодействует с рецепторными структурами постсинаптической мембраны. Ее проницаемость при этом для ионов Na и К, определяющих в основном величину потенциала покоя, увеличивается.

Увеличение проницаемости приводит к перераспределению ионов, что сопровождается изменением разности потенциалов между внутренней и наружной поверхностями мембраны (деполяризация). Как следствие этого возникает возбуждение (или торможение) иннервируемой клетки.

Восстановление нарушенного соотношения концентрации ионов по обе стороны мембраны достигается с помощью Na — K насоса. При этом наблюдается активный транспорт ионов против их электрохимических градиентов.

Прекращение действия АЦХ, выделившегося в синаптическую щель, происходит главным образом при помощи ацетилхолинастеразы (АЦХЭ), гидролизующей ацетилхолин на физиологически малоактивные холин и уксусную кислоту.

Механизм взаимодействия АЦХ с холинэстеразой изучен достаточно подробно. Известно, что в состав молекулы АЦХ входят реакционно способные атомы, которые образуют две группы: катионную (четвертичный атом азота с тремя метильными радикалами) и сложноэфирные (эфирные кислород и карбонильные углерод и кислород). Катионная группа несет положительный заряд, сложноэфирная группа поляризована. Вследствие смещения электронов кислород становится более электроотрицательным, а углерод — электроположительным (электрофильным).

Тема 3
 

 

 

 

 

 

 

 


Соответственно реакционным группам АЦХ в активных центрах холинэстеразы также выделяются два участка: анионный и эстеразный. Предполагается, что анионный участок образован карбокслилат-анионом двухосновной аминокислоты, в эстеразном участке важную роль играет гидроксил серина.

Анионный центр АЦХ-эстеразы притягивает к себе катионную часть АЦХ, а эстеразный — эфирную группировку.

Ферментативный гидролиз ацетилхолина протекает на эстеразном центре. При этом рвутся связи СОО — в ацетилхолине и — OH в гидроксиле серина, при этом возникает новая ковалентная связь СОО — серин.

В результате реакции образуется ацетилированный по серину фермент и холин, сорбированный на анионном участке. В последующем холин десорбируется с анионного участка фермента, происходит деацетилирование холинэстеразы и восстановления ее первоначальной структуры.

С данного момента холинэстераза снова способна выполнять каталитическую функцию, а холин и уксусная кислота становятся исходными продуктами синтеза новых молекул ацетилхолина.

Многие ФОС, вследствие сходного химического состава с ацетилхолином, способны при взаимодействии с АЦХЭ имитировать реакционную способность последнего. Некоторые из ФОС (зарин, ДДВФ и др.) имитируют только эфирную часть молекулы медиатора. В молекулах этих веществ имеются группировки (P=О), которые также поляризованы, как и карбонильная (C=O) группа ацетилхолина. Можно представить, что взаимодействие таких ФОС с эстеразным участком фермента приводит к фосфорилированию серинового гидроксила холинэстеразы по тому же механизму, что и ацетилирование ацетилхолином.

Другие ФОС (фосфорилхолины, фосфорилтиохолины) могут имитировать как эфирную так и катионную часть АЦХ:

При этом с эстеразным центром реагирует фосфорсодержащая часть яда, а с анионным центром фермента — катионная часть яда.

Принципиальное различие в действии ФОС и ацетилхолина состоит в том, что обратная реакция — дефосфорилирование, протекает исключительно медленно. В результате происходит так называемое необратимое ингибирование фермента.

Степень обратимости зависит от того, происходят или не происходят какие-либо изменения с ингибитором на ферменте.

Вначале образуется обратимый комплекс ингибитора с ферментом, который существует считанные доли секунды:

Тема 3
 


                           

 

Во вторую стадию происходит фосфолирирование с образованием фосфолирированного фермента с ковалентной связью и продукта реакции — остатка фосфорорганического ингибитора (R):

ХЭ — ФИ+R

 

 
 

 


Эта реакция протекает в течение 1,5–2 часов. Через 4–5 часов фосфолирированный энзим подвергается «старению», которая практически исключает возможность его дефосфолирирования.

В основе механизма старения лежит постепенное изменение конформации структуры фосфолирированной холинэстеразы сопровождающееся, деалкилированием остатка ФОС на ферменте.

Эта реакция приводит к необратимому угнетению каталитической функции. ХЭ, накоплению эндогенного ацетилхолина и непрерывному возбуждению холинореактивных систем организма.

Антихолинэстеразный механизм действия ФОС является ведущим, но не единственным.

Ацетилхолиноподобное действие ФОС

 

Из возможных неантихолинэстеразных механизмов наиболее важным является действие ФОС на холинорецепторы. Поскольку и холинорецепторы и холинэстераза адаптированы к одному и тому же медиатору — ацетилхолину, ингибиторы ХЭ могут проявлять активность и к холинорецепторам. Исходя из предполагаемого сходства в строении активных участков холинорецепторов и холинэстеразы, подразумевают наличие на активном участке анионного центра, взаимодействующего с катионной головкой АЦХ и каких-то поляризованных групп, способных взаимодействовать со сложноэфирной группировкой ацетилхолина, но не приводящих к расщеплению эфира. Поэтому более правильно будет называть этот центр не эстеразным, а эстерофильным. Предполагается, что строение и физико-химические свойства ФОС обеспечивают возможность взаимодействия как на анионный, так и на эстерофильный центры холинорецептора.

Это положение подтверждается экспериментальными данными о том, что нервно-мышечный блок, развивающийся после введения ФОС, связан не только с деполяризующим действием избытка АЦХ, но и с прямым действием ФОС на нервно-мышечные синапсы. Такой блок можно вызвать, применив ФОС и после полного угнетения ХЭ. С другой стороны, при практически тотальном угнетении активности ХЭ наблюдались случаи восстановления нервно-мышечной проводимости и ликвидации блока. Доказательством прямого действия ФОС на холинорецепторы являются также потенцирование эффектов веществ, не гидролизуемых АЦХЭ (карбохолин, никотин).

Прямое действие ФОС на холинорецепторы в отличие от их способности угнетать АЦ ХЭ, оказалось обратимым и может быть снято повторным отмыванием.

 

Сенсибилизирующее действие ФОС

 

ФОС способны сенсибилизировать холинорецепторы по отношению к собственному ацетилхолину, что объясняет рецидивы клиники поражений через длительное время после контакта с ядом, когда ФОС в организме уже нейтрализованы.

Сенсибилизация холинорецепторов сравнительно быстро обратима. Десенсибилизацию никотиночувствительных холинорецепторов можно ускорить с помощью нуклеофильных агентов.

Предполагается, что мускариноподобное действие ядов зависит от угнетения холинэстеразы и стабилизации ацетилхолина в мускариночувствительных холинорецепторах; никотиноподобное действие — от холиносенсибилизирущего влияния на никотиноподобные рецепторы.

Еще одним механизмом действия ФОС является ускоренное высвобождение АЦХ из синаптических пузырьков, повышение его концентрации на пресинаптической мембране.

Накопление ацетилхолина в организме способствует значительному выбросу в кровь стероидных гормонов: адреналина, норадреналина, гистамина, серотонина, глицина, ГАМК. При этом, гистамин, серотонин усиливают, а норадреналин, адреналин, стероидные гормоны, ГАМК — ослабляют токсический эффект избытка АЦХ. Повышение уровня катехоламинов ведет к угнетению синтеза холинэстераз.

В последние годы появились данные о нарушении иммунитета при действии ФОС. Это относится как к клеточному, так и гуморальному иммунитету.

Т-лимфоциты содержат в большом количестве эстеразы, поэтому легко блокируются ФОС, создается дефицит клеточного иммунитета. Избыток АЦХ и ФОС воздействует на М- и Н-холинорецеторы лимфоцитов. Вследствие выраженного возбуждения парасимпатической вегетативной нервной системы происходит перераспределение иммуноцитов, нарушается передача антигенной информации макрофагами Т-клеткам, нарушается синтез антител.

При поражении ФОС страдает также противоинфекционная защита, так как ФОС подавляют неферментные катионные белки (НКБ) нейтрофилов. Задачей НКБ являются нарушения структуры и функции мембран микробной клетки. О напряжении антимикробной системы нейтрофилов свидетельствует появление аномальных А-гранул в нейтрофилах, что в сочетании со снижением НКБ ведет к понижению антимикробной активности нейтрофилов.

Еще одним из механизмов действия ФОВ является образование продуктов летального синтеза.

 

 

2.2. Мускарино- и никотиноподобные эффекты в клинике поражений

 

По современным взглядам, в процессе передачи импульсов, химический медиатор, выделяющийся на концах нервных волокон, взаимодействует с адаптированными к нему структурами. Кроме медиаторов на рецепторы могут избирательно воздействовать и некоторые другие вещества.

Так, например, холинорепторы тканей сердца, кишечника, потовых желез очень чувствительны к мускарину, который вызывает их возбуждение уже в малых дозах. Блокируются эти холинорецепторы атропином. Холинорецепторы ганглионарных клеток высоко чувствительны к никотину. По предложению С.В. Аничкова, все холинорецепторы в соответствии с реакцией на вещества, повторяющие эффект ацетилхолина, можно разделить на (М-) мускариночувствительные и (Н-) никотиночувствительные.

Таблица 3

Мускариноподобное и никотиноподобное действие ФОС

 

Отдел нервной системы

Действие ФОС

Мускариноподобное

Никотиноподобное

Периферическая нервная система

 

 

Миоз и спазм аккомодации, гиперемия конъюнктивы, слезотечение.

Гипергидроз, усиление саливации.

Ринорея, бронхорея.

Бронхоспазм, одышка.

Брадикардия.

Падение АД, сокращение матки и мочевого пузыря. Усиление перистальтики кишечника. Спазм кишечника, тошнота, рвота, понос.

Миофибриляции. Мышечная скованность. Мышечная слабость.

Мышечные параличи.

Тахикардия.

Повышение АД.

Центральная нервная система

Напряженность, беспокойство, эмоциональная лабильность, головокружение, головная боль, тремор, клонико-тонические судороги. Кома, угнетение дыхания. Немотивированные поступки, галлюцинации.

 

М-холинорецепторы расположены на постсинаптических мембранах в синапсах всех постганглионарных парасимпатических нервов, иннервирующих потовые железы, частично желудок и матку, а также в нейро-нейрональных синапсах головного мозга, клетках Реншоу.

Н-холинорецепторы находятся на постсинаптической мембране синапсов, расположенных в скелетных мышцах, ганглиях, нейронах спинного и головного мозга, а каротидном клубочке, хромаффинных клетках мозгового слоя надпочечников.

Закономерно поэтому, характеризуя действия ацетилхолина в больших количествах (дозах) сопоставить его с токсическим действием мускарина, приводящего к появлению миоза, сильному слюнотечению и потливости, усилению перистальтики кишечника, брадикардии и снижению АД, а также действию никотина, приводящего к тахикардии, повышению АД, мышечной слабости.

Наличие М- и Н-холинорецепторв в центральной нервной системы и возможность их возбуждения под влиянием больших доз ацетилхолина позволяет объяснить особенности нарушений функций ЦНС

 

2.3. Патогенез нарушений ЦНС, органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, обмена веществ, эндокринной системы

 

Влияние ФОС на центральную нервную систему

 

Психические расстройства, описанные при наблюдении за отравленными людьми, характеризуются замедлением реакции, неправильным толкованием распоряжений, замешательством при осуществлении тех или иных действий, беспокойством, суетливостью, чувством страха.

Характерны нарушения эмоциональной сферы. Они проявляются в умеренной депрессии или эмоциональной лабильности, напряженности. Часто наблюдаются расстройства памяти. Могут наблюдаться интоксикационные психозы, которые выражаются в психомоторном возбуждении, двигательном беспокойстве, чувстве панического страха, дезориентации во времени и окружающей обстановке.

Крайняя степень возбуждения ЦНС характеризуется развитием клонико-тонических судорог.

Вследствие накопления АЦХ в синапсах мозга в чрезмерных концентрациях вслед за возбуждением может наступить паралич.

Коматозное состояние проявляется резким угнетением или отсутствием реакции зрачков на свет, снижением корнеальных рефлексов, болевой чувствительности, мышечного тонуса и сухожильных рефлексов.

Центральный паралич, захвативший область дыхательного центра может быть причиной смерти.

Клиническая картина поражения периферической нервной системы характеризуется мышечной слабостью, снижением мышечного тонуса, болезненностью при пальпации мышц конечностей. Одним из объективных симптомов поражения периферической нервной системы являются миофибрилляции — фибриллярные мышечные подергивания (гиперкинез миоклонического типа). Наиболее характерными являются миофибрилляции языка, голени. Фибриллярные подергивания мышц языка наблюдаются во всех случаях перорального отравления ФОС и, возможно, связаны с его местным действием.

В некоторых случаях миофибрилляции распространяются на мимическую мускулатуру лица, область больших грудных мышц, верхних и нижних конечностей. При тяжелых интоксикациях могут наблюдаться гиперкинезы хореического типа — устойчивые волнообразные движения мышц.

При тяжелых поражениях вследствие блокады нервно-мышечной передачи у больных отмечается паралич двигательной мускулатуры, характеризующийся отсутствием биоэлектрической активности мышц, миофибрилляциями и спонтанной мышечной активностью.

 

Нарушения функции дыхания

 

Нарушения дыхания наблюдаются практически при всех степенях тяжести поражения ФОС и обусловлены в 20–25% случаев аспирационно-обтурационными расстройствами.

Бронхоспазм и бронхорея при поражении ФОС могут быть выражены очень сильно. Иногда выделяются до 1,5 л секрета, в котором содержаться до 8–10% веществ, способствующих его вспениванию и закупорке верхних дыхательных путей. Пена выделяется изо рта, носа, наблюдается цианоз, что напоминает картину острого отека легких и может являться источником ошибочной диагностики и лечения данного состояния. Гемодинамический отек легких в остром периоде отравлений ФОС, как правило, не развивается в связи с отсутствием явлений острой левожелудочковой недостаточности.

Центральные формы нарушения дыхания обусловлены преимущественно нарушением функций дыхательных мышц, которые протекают в две фазы:

первая (начальная) — сопровождается гипертонусом дыхательных мышц, ригидностью грудной клетки за счет судорожного спазма поперечно-полосатой мускулатуры;

вторая фаза характеризуется паралитическим состоянием мышц, при этом грудная клетка не участвует в акте дыхания или развивается в парадоксальный тип дыхания.

Усугубляют состояние клонико-тонические судороги.

Симптомы нарушения дыхания появляются рано и быстро нарастая, становятся ведущими в клинике интоксикации.

 

Нарушения функции сердечно-сосудистой системы

 

Нарушение со стороны сердечно-сосудистой системы проявляется ранним гипертоническим синдромом, нарушением ритма и проводимости сердца, экзотоксическим шоком.

Для раннего гипертонического синдрома характерно увеличение систолического давления до 200–250 мм рт. ст. и диастолического до 150–160 мм рт. ст. вследствие выраженной гиперадреналинемии (возбуждающее действие на надпочечники) и возбуждения Н-холинорецепторов.

При ЭКГ исследовании наряду с признаками диффузного изменения миокарда по типу миокардиострофии отмечается резкая брадикардия (до 40–20 в мин.) увеличение электрической систолы, замедление внутрижелудочковой проводимости, атриовентрикулярная блокада, фибрилляция желудочков.

При развитии экзотоксического шока обращает на себя внимание резкая бледность кожных покровов, цианоз слизистых оболочек, падение АД, выраженная отдышка и расстройство сознания. При исследовании центральной гемодинамики обнаруживается резкое снижение ударного и минутного объемов крови, массы циркулирующей крови. Падает центральное венозное давление и общее сосудистое периферическое сопротивление. Эти явления связаны с развитием нейрогенной вазоплегии и относительной гиповолемии в результате перераспределение крови в венозную систему низкого давления.

При исследовании коагулограммы определяется повышение толерантности плазмы к гепарину, снижение фибринолитической активности, что указывает на изменение коагулирующих свойств крови в сторону гиперкоагуляции.

Однако при декомпенсированной фазе шока с резким падение АД развиваются явления гипокоагуляции и фибринолиза.

У больных с явлением шока при отравлении ФОВ летальность достигает 60%.

Нарушение функции желудочно-кишечного тракта, печени и почек

 

Со стороны желудочно-кишечного тракта, вследствие выраженного спазма гладкой мускулатуры желудка и кишечника отмечается тошнота, рвота, схваткообразные боли в животе, диарея. Эти расстройства, хотя и не относятся к ведущим симптомам отравлений, оказывают существенное влияние на течение интоксикации. Эти проявления интоксикации в основном обусловлены антихолинэстеразным действием яда, повышением тонуса блуждающего нерва. При этом возрастают двигательная активность, увеличивается частота и амплитуда сокращений тонкой и толстой кишок, усиливается моторика желудка и секреция пищеварительных желез.

Кишечная колика может развиваться даже при легких отравлениях, когда прочие симптомы интоксикации выражены слабо. В этих случаях возможны диагностические ошибки (диагностика у больного острой хирургической патологии), что влечет за собой проведение неоправданных хирургических вмешательств.

У больных с поражением ФОС клинические признаки поражение печени, как правило, отсутствуют. При явлениях шока отмечается неспецифические изменения печени, свойственные данному состоянию. Характерным при отравлении ФОС является выраженное нарушение выделительной функции печени, выявляемое при радиоизотопной гепатографии и снижение показателя сосудистого тонуса по данным импедансной реоплетизмографии, которые указывают на наличие холестаза и выраженной сосудистой дистонии. У больных, страдающих хроническим алкоголизмом, возможно развитие токсической дистрофии печени, проявляющееся характерными клиническими симптомами, повышением активности специфических ферментов, билирубина.

Поражения почек не является характерным для данной интоксикации и проявляется развитие синдрома «шоковой» почки у больных с тяжелым отравлением, осложненным длительным коллапсом.

При беременности у женщин возможно наступление аборта или преждевременных родов.

Указанная выше картина отравления остается однотипной при различных путях поступления токсического вещества в организм, однако срок наступления, выраженность, продолжительность и постоянство симптомов варьируют. При ингаляционном отравлении и попадании ФОС в глаза характерен длительный миоз. Для перкутанного отравления характерны мышечные фибрилляции в месте контакта с ядом.

При пероральном отравлении рано возникают тошнота, рвота, острая боль в животе, диарея и другие диспепсические расстройства.

Эндокринные нарушения касаются в основном гипофизо-адреналовой системы. При тяжелой степени нарушения отмечено угнетение выделения адренокортикотропного гормона передней доли гипофиза (АКТГ) и подавление функции коры надпочечников, то есть выделения глюкокортикостероидов (кортизона) и минералокортикоидов, что приводит к срыву компенсаторных нейрогуморальных процессов в организме, изменению ионного состава, уменьшению содержания макроэнергетических веществ (АТФ). Поэтому, считают показанным введение кортикостероидов и АТФ при лечении пораженных.

 

3. Клиника и диагностика отдельных форм течения поражений

 

Различные клинические формы и картина поражения зависит, главным образом, от дозы и путей проникновения ОВ в организм.

Ингаляционные поражения, в зависимости от концентрации паров и аэрозолей ОВ в воздухе, экспозиции и состояния организма бывают: легкой, средней и тяжелой степени. Выделяют также молниеносную форму.

При легких формах ингаляционного поражения в первую очередь развивается миоз, который в первые 30–50 мин. достигает своего максимума, причем зрачок часто суживается до величины булавочной головки. Зрение понижается, особенно в сумеречное и ночное время. Одновременно появляется спазм аккомодации: цилиарная мышца спастически сокращается, циннова связка расслабляется, хрусталик становится выпуклым, что приводит к нарушениям аккомодации и снижению зрения в даль. Наблюдается неприятное ощущение в глазах, гиперемия склер, слезотечение, боль в глазах.

Отмечается чувство стеснения и сдавления в груди (загрудинный эффект), головная боль, слабость, брадикардия или тахикардия, иногда тошнота, нервное возбуждение.

В настоящее время выделяют несколько форм поражения ФОВ легкой степени:

1. Миотическая форма с преобладанием нарушения зрения.

2. Диспноэтическая форма, при которой кроме миоза наблюдается учащением дыхания, легкая отдышка, обильное выделение из носа, саливация.

3. Невротическая форма, сопровождающаяся головными болями, беспокойство, бессонницей, возбуждением или подавленным настроением, чувством тревоги или страха.

4. Кардиальная форма с явлением коронароспазма и кардиалгии.

5. Желудочно-кишечная форма с диспепсическими проявлениями, тошнотой, рвотой, кишечными коликами.

Симптомы поражения легкой степени тяжести проявляются в течение первых суток, через 2–5 суток наступает выздоровление. Такие пораженные, как правило, не нуждаются в госпитализации, они проходят амбулаторное лечение.

 

Поражения средней степени тяжести (бронхоспастическая или астматическая форма)

 

К выше описанным симптомам присоединяются бронхоспазм: затрудняется дыхание, появляются признаки удушья, напоминающие бронхиальную астму. Одновременно отмечаются гиперсаливация, тошнота, часто рвота, могут быть боли в животе и понос.

Появляются фибриллярные подергивания мышц, тремор конечностей, лица и туловища, наблюдается повышение сухожильных рефлексов. Часто возникают нервно-психическое возбуждение, страх, эмоциональные нарушения, сильные головные боли, спутанность мышления, бессонница или плохой сон с кошмарными сновидениями.

Пульс уреженный, напряженный. Со стороны легких отмечаются явления острой эмфиземы. Приступы удушья вначале могут быть очень частыми и длительными, затем постепенно уменьшаются, но наблюдаются в течение 1–2 суток.

Состояние пораженных может быть очень тяжелым. Через 2–3 дня оно улучшается, однако в течение 1–2 недель наблюдаются нарушения неврозо-неврастенического характера; беспокоят головные боли и неприятные ощущения в области сердца, неустойчивость пульса и АД; бессонница, кошмарные сновидения, общая слабость, эмоциональная неустойчивость и др. симптомы.

Такие пораженные требуют госпитального лечения. Опасность этой формы поражения заключается в том, что в первые часы так может протекать замедленная форма тяжелого поражения и в случае недостаточно энергичных мер лечения могут появиться судороги и даже наступить летальный исход.

 

Поражения тяжелой степени

 

В клинике тяжелой формы поражения различают 3 периода (стадии).

В начальной стадии через несколько минут после воздействия ОВ состояние пораженного резко ухудшается. У него появляется миоз, затрудненное дыхание, резко выраженный бронхоспазм, приступ удушья, слюнотечения. Характерно шумное дыхание, могут быть влажные хрипы вследствие бронхореи. Отмечаются психомоторное возбуждение, головокружение, головная боль, страх, спутанность сознания, атаксия, затруднение речи. Появляются фибрилляции отдельных групп мышц, тремор конечностей.

Со стороны желудочно-кишечного тракта могут быть спастические боли в животе, тошнота, рвота, иногда понос. Пульс чаще уреженный, артериальное давление повышено. Нарушается зрение вдаль. Заметно выражены слюнотечение и потливость.

Затем, через несколько минут все эти симптомы усиливаются, тремор приобретает общий характер, начинаются подергивания мимической мускулатуры лица, удушье сопровождается цианозом.

Судорожная стадия поражения характеризуется потерей сознания и развитием тонико-клонических судорог. Приступы судорог могут повторяться очень часто. Во время судорог зрачки сужены, не реагируют на свет, изо рта выделяются пенистая слюна и дыхание становится  клокочущим. Кожные покровы и слизистые оболочки цианотичны. Пульс учащается, артериальное давление снижается, тоны сердца глухие. Частые и длительные приступы судорог являются неблагоприятным прогностическим признаком. Судорожная стадия может длиться от нескольких минут до нескольких часов.

В случае благоприятного течения и после оказания медицинской помощи судороги прекращаются, восстанавливается сознание, состояние пораженного улучшается. Однако в течение 1–3 дней он остается нетранспортабельным из-за резких нарушений дыхания, сердечно-сосудистой системы и резкой слабости. Могут быть повторные приступы судорог, трудно восстанавливаются последствия резких нарушений жизненно важных функций организма. Полное выздоровление наступает через 3–8 недель.

Паралитическая или коматозная стадия развивается в неблагоприятных случаях. Судороги ослабевают по частоте и силе, а затем прекращаются, и развиваются глубокая кома, свидетельствующая об угнетении нервной системы. Дыхание становится редким, аритмичным, развивается недостаточность дыхательной мускулатуры вследствие мионевральной блокады в синапсах.

Все мышцы расслабляются, но иногда могут быть редкие судорожные сокращения мышц. Цианоз резко усиливается. Пульс становится редким, нитевидным. Наблюдается непроизвольное отхождение мочи и кала. Снижается температура тела. Затем наступает паралич дыхательного центра. После остановки дыхания сердце продолжает работать в течение нескольких минут. После остановки сердца судорожное подергивание отдельных мышц могут наблюдаться в течение 3–5 минут.

Молниеносная форма тяжелого поражения является наиболее опасной формой поражения. Пораженный почти сразу теряет сознание, судорожная стадия кратковременная или даже отсутствует, через 1–3 минуты наступает паралитическая стадия и через 5–15 минут смерть в очаге поражения.

Кожно-резорбтивные поражения имеют некоторые особенности клинической картины. Поражение может развиться в результате попадания капельной жидкости ОВ на открытые участки кожи или одежды, а также быть следствием попадания аэрозолей ФОВ и даже воздействия высоких концентраций паров. Наибольшую опасность в этом отношении представляют V-газы, обладающие чрезвычайно высокой кожно-резорбтивной токсичностью.

Всасывание ОВ через кожу происходит не сразу, поэтому наблюдается скрытый период до 10–30 минут. Первым симптомом поражения (если на пораженном был противогаз) обычно является фибриллярное подергивание мышц в области проникновения ФОВ. В дальнейшем появляется тремор мышц и другие симптомы поражения, как и при ингаляционном пути проникновении. Если на пораженном был надет противогаз, то миоз обычно отсутствует, наоборот, зрачки будут расширены, а миоз появляется позже, в судорожной или паралитической стадии.

Следует также отметить, что кожно-резорбтивные поражения труднее других форм поддаются лечению, что можно объяснить продолжением всасывания ОВ из подкожно-жировой клетчатки. Судорожный синдром может развиваться через 1–3 часа после контакта с ФОВ.

При комбинированных поражениях, когда ФОВ попадают в раны в виде капель или аэрозоля, или с осколком химического боеприпаса, первым симптомом поражения являются фибриллярные подергивания мышц в ране. Затем ОВ быстро всасывается из раны и наступает общее поражение, аналогичные кожно-резорбтивной форме. В случае благоприятного течения, в ране и коже никаких воспалительных явлений не наблюдается, рана заживает обычным порядком.

Пероральные отравления развиваются вследствие употребления зараженных ФОВ пищи и воды, или приема ФОС с суицидной целью.

При этом ОВ быстро всасывается, клиническая картина развивается через 2–5 минут, появляются тошнота, рвота, понос, слюнотечение, развивается симптоматика общего отравления.

При пероральном отравлении ФОС различают 3 стадии отравления:

1-я стадия — возбуждение. Наблюдается у больных с начальными симптомами отравления. Развивается головокружение, головная боль, снижается острота зрения, появляется тошнота. Возможно психомоторное возбуждение, чувство страха. Больные нередко агрессивны, могут отказаться от лечения.

Объективно отмечаются умеренный миоз, потливость, саливация, бронхорея. Появляются рвота и спастические боли в животе. Артериальное давление умеренно повышено. Отмечается умеренная тахикардия.

2-я стадия — гиперкинезов и судорог характеризуются полностью развившейся картиной отравления. Психомоторное возбуждение сохраняется или сменяется заторможенностью. Характерен выраженный миоз с отсутствием реакции зрачков на свет. Максимального проявления достигают симптомы гипергидроза (резчайшая потливость, саливация, ринорея, бронхорея).

Отличительной особенностью данной стадии являются гиперкинезы хореического и миоклонического типов (миофибрилляции). Последние проявляются в области век, мимической мускулатуры лица, мышц груди и частей, в ряде случаев отмечаются фибрилляции почти всех мышц тела. Периодически возникает гипертонус и тонические судороги. Наблюдается ригидность грудной клетки с уменьшением ее экскурсии. Изменяется частота сердечный сокращений — появляется отчетливая брадикардия или выраженная тахикардия. Повышение уровня АД достигает своего максимума (250/60 мм рт. ст.), затем наступает снижение сердечно-сосудистой деятельности. Отмечаются болезненные тенезмы, непроизвольный жидкий стул. Учащенное мочеиспускание.

3-я стадия — паралича. В подавляющем большинстве случаев больные находятся в глубоком коматозном состоянии, протекающем с резким ослаблением всех рефлексов или полной арефлексией. Резко выражены миоз и гипергидроз. Однако мышечный гипертонус, миофибрилляции и тонические судороги исчезают, сменяясь паралитическим состоянием мускулатуры. Преобладают центральные формы угнетения дыхания, и развивается экзотоксический шок. Максимально уряжается ЧЧС (до 20–40 в 1 мин.) или наоборот, развивается выраженная тахикардия (более 120 в мин.), возникает гипотензия вплоть до глубокого коллапса. Следует отметить, что у 7–8% больных, поступивших во 2–3 стадии отравления, со вторых по восьмые сутки возможен рецидив интоксикации, при этом снова появляются мускарино- и никотиноподобные симптомы отравления.

 

Лабораторная диагностика

Для уточнения диагноза острого отравления ФОВ большое значение имеют лабораторные методы исследований:

· определение активности АХЭ цельной крови, плазмы, эритроцитов. Нормальная активность АХЭ цельной крови 160–340 мкмоль/мл·ч. Практически удобней пользоваться процентным выражением активности АХЭ к норме. В тяжелых случаях активность АХЭ цельной крови снижается до 5–10% от нормы. Первые симптомы интоксикации появляются при снижении АХЭ более чем на 30%;

· определение токсического вещества в крови, плазмы, биологических средах организма методом газожидкостной хроматографии, который обладает высокой чувствительностью, информативностью и быстротой проведения.

 

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику острых отравлений ФОС необходимо проводить со следующими патологическими состояниями:

1. Отеком легких, который приходится дифференцировать с выраженной бронхореей. При гемодинамическом отеке происходит транссудация жидкой части крови в полость альвеол, повышение давления в малом круге кровообращения. В раннем периоде отравлений ФОВ отек легких, как правило, не развивается. Бронхорея обусловлена транссудацией секрета бронхиальных желез, при этом давление в малом круге понижено. Явления бронхореи купируются введением атропина. Категорически противопоказано введение морфина, сердечных гликозидов, эуфиллина.

2. Острыми хирургическими заболеваниями брюшной полости, которые необходимо исключить при развитии кишечной патологии, особенно при лёгких отравлениях. Требуется тщательное выявление других симптомов мускарино- и никотиноподобно действия ФОС, выявление анамнеза.

3. С острым нарушением мозгового кровообращения, которое следует исключить в случае развития коматозного состояния. У больных с отравлением ФОС, как правило, имеются миоз, явление гипергидроза, отсутствует очаговая неврологическая симптоматика, характерная в большинстве случаев для заболеваний мозга нетоксичной этиологии.

 

Основные причины смертельных исходов, осложнения и последствия поражений

 

При поражении лёгкой и средней степени тяжести прогноз всегда благоприятный, наступает полное выздоровление, хотя при бронхоспастической форме с частыми и сильными приступами удушья требуется весьма энергичное лечение. В дальнейшем, в некоторых случаях, возможны остаточные явления в течение 1–2 месяцев в виде раздражительности, снижение работоспособности, нарушение сна, повышенной эмоциональности, неприятных ощущений в области сердца и, т. д.

В случае тяжёлых поражений, как показывают опыты на животных, самопроизвольное выздоровление наступает крайне редко. При запоздалом лечении прогноз становится сомнительным, а в случае первичного введения антидотов позднее 10 минут после начала судорог — весьма сомнительным (Ю.Н.Стройков, 1970г.). Даже при своевременном и адекватном проведении лечебных мероприятий выздоровление наступает медленно.

К осложнениям, которые, как правило, развиваются при тяжёлых отравлениях, относятся пневмония, острые интоксикационные психозы, парезы и параличи. Пневмония, при тяжёлых поражениях развивающаяся уже на 2–3 сутки вследствие тяжёлых нарушений дыхания, является основной причиной гибели поражённых и больных в позднем периоде отравления.

Поздние интоксикационные психозы обычно носят характер алкогольного делирия (особенно у лиц, злоупотребляющих алкоголем), с полными расстройствами сознания, галлюцинациями, гипертермией и неврологическими признаками отека мозга.

В течение первой недели опасным осложнением может стать острая сердечно-сосудистая недостаточность, вследствие нарушения работы сердца и проводящей системы, коронароспазма и нейроциркулярной дистонии.

Со стороны нервной системы последствия поражений проявляются в виде астеновегетативных экстрапирамидных нарушений или токсической энцефалопатии. Для астеновегетативного синдрома характерны общая слабость, головные боли, утомляемость, плохой сон с кошмарными сновидениями. Иногда — сонливость, снижение памяти и внимания, раздражительность, тоскливость, эмоциональная неустойчивость, стойкий красный дермографизм, снижение аппетита, диспепсические расстройства. Отмечаются боли в области сердца, приглушение тонов, лабильность пульса и артериального давления, склонность к гипотензии, изменения ЭКГ с нарушением внутрисердечной проводимости.

Отмечаются головокружения, могут возникать обморочные состояние при вставании с постели и физической нагрузке.

Наиболее тяжелым осложнением является токсическая энцефалопатия, при которой наблюдается психическая неполноценность, стойкая депрессия, напряженность, чувство страха, резкое ослабление памяти и внимания, головные боли и головокружение, резко выраженные экстрапирамидные нарушения, изменение рефлексов и другие нарушения, ведущие к длительной потере трудоспособности.

Экстрапирамидные нарушения проявляются дискоординацией движений, тремором конечностей.

4. Принципы медицинской сортировки

Быстрое развитие симптомов поражение в очаге и возникновение рецидивов интоксикации за пределами очага требуют четкой организации неотложной помощи на этапах эвакуации, включает проведение интенсивной терапии и выполнение реанимации мероприятий.

При организации оказания медицинской помощи на различных этапах необходимо учитывать следующие особенности поражение ФОВ:

· ввиду быстрого развития крайне тяжелых состояний следует приблизить все виды медицинской помощи к очагу поражений ФОВ;

· в связи с вероятной массовостью поражения быстродействующими ОВ необходимо делать основной упор на оказание само- и взаимопомощи в очаге, поэтому личный состав должен быть заранее обучен правилам оказания медицинской помощи при поражениях ФОВ;

· пораженные относятся к группе лиц, представляющих опасность для окружающих до тех пор, пока не будет проведена санитарная обработка, устраняющая десорбцию ФОВ с одежды пораженных;

· пораженные с явлениями резкого расстройства дыхания, судорожным синдромом, острой сосудистой недостаточностью и в коматозном состоянии являются нетранспортабельными;

· поражение ФОВ в ряде случаев приводит к значительным психическим и невротическим реакциям, требующим изоляции от других пораженных и медицинского персонала, а также организации психоневрологической помощи таким пораженным.

При медицинской сортировке пораженных выделяют в группу лиц, представляющих опасность для окружающих, которых необходимо направлять в отделение специальной обработки; часть пораженных — в психоизолятор.

Также выделяются следующие группы пораженных:

· нуждающиеся в оказании неотложной медицинской помощи на данном этапе. К этой группе относятся все пораженные тяжелой степени и некоторые пораженные средней степени тяжести (наличие судорожного синдрома, выраженного бронхоспазма, парезов и параличей, других неотложных состояний). Такие пораженные подлежат эвакуации в первую очередь санитарным транспортом.

· пораженные, медицинская помощь которым может быть отсрочена.

Она состоит из двух подгрупп:

· остающиеся для дальнейшего лечения на данном этапе. К ней относятся пораженные с миотической и диспноэтической формой поражения, со сроком возвращения в строй через 4–5 дней;

· подлежащие после оказания медицинской помощи дальнейшей эвакуации (во вторую очередь, сидя) — все остальные пораженные легкой и средней степени тяжести.

 

5. Лечение пораженных ОВ нервно-паралитического действия

Обоснование методов профилактики и лечения

 

Основу профилактики поражений ФОС составляют мероприятия, направленные в первую очередь на предупреждение возможности попадания ядов в организм. Противогаз надежно защищает органы дыхания от паров и аэрозолей ФОВ и препятствует их проникновению в организм ингаляционным путем. Средства защиты кожи изолирующего и фильтрующего типов (ОЗК, КЗП, Л-1, ОКЗК) предотвращают поступление ФОВ через кожные покровы в капельножидком, аэрозольном и парообразном состоянии.

Соблюдение правил поведения на зараженной местности и своевременное обнаружение ядов в питьевой воде и продуктах питания обеспечивают предупреждение попадания ядов внутрь организма. Системой профилактических мероприятий предусмотрено обезвреживание ФОВ, попавших на одежду и кожные покровы путем частичной санитарной обработки с помощью жидкости ИПП с полной последующей санитарной обработкой (помывка под душем, смена белья).

К средствам предупреждения поражений ФОБ относится профилактический антидот. Ранее использовался П-3 (галантамин, атропин, дипироксим), позднее П-6 (фторацизин, аминостигмин). Последний профилактический антидот П-10 (аминостигмин, фторацизин, оксиметацин).

Заблаговременный приём такого антидота обеспечивает защиту от ФОВ в течение нескольких часов.

На основе представлений о метаболизме ФОВ в организме и механизме их токсического действия разработаны и в настоящее время практически используются в качестве средств специфической антидотной терапии две группы антидотов: холинолитики и реактиваторы холинэстеразы.

Холинолитики как антидоты ФОС

Принцип антагонистических отношений в действии ядов и противоядий на холинорецепторы привёл к разработке веществ, блокирующих холинорецепторы. Наиболее полно в этом отношении исследован атропин.

Атропин, проявляя холинолитическую активность выступает антагонистом ФОВ, действуя главным образам на уровне периферических М- холинорецерторов. Антидотными свойствами обладают и другие холинолитики, особенно центрального действия. Между холинолитиками и ацетилхолином отмечается структурное сходство.

Этим можно объяснить и повышенное сродство холинолитиков к холинорецепторам, и антагонистические взаимодействия между холинолитиками и медиатором за связь с холинорецепторов. Эффекты холинолитиков при интоксикации определяются их способностью блокировать холинорецепторы и тем самым препятствовать действию на них ацетилхолина или ФОВ.

Лечебная эффективность холинолитиков при интоксикации ФОВ зависит от выбора, дозировки препарата и временных параметров их введения пораженным. По экспериментальным данным отмечается преимущество центральных холинолитиков (пентафен, диазил, тропацин) как антагонистов ФОС перед атропином. Оно выражается в более быстром и полном купировании симптомов интоксикации (бронхоспазм, судороги и др.) и объясняется более выраженной способностью этих препаратов блокировать М- и Н-холинорецепторы центральной нервной системы и вегетативных ганглиев.

Однако если эти препараты применяются на фоне развившейся картины отравления, их эффективность резко снижается и состояние больных требует повторного введения холинолитиков. В этих условиях предпочтение как холинолитику, отдается атропину, который можно применять многократно.

На фоне гиперфункции холинэргических структур при интоксикации ФОВ, чувствительность холинорецепторов к атропину резко снижается и атропин в обычной дозировке (1мг или 1 мл 0,1% раствора) не способен противодействовать токсическим эффектам ФОВ даже при легких степенях отравления. Поэтому все дозы атропина при отравлении ФОВ значительно превышают фармакологические и составляет 2–6 мг для первоначального введения с последующим доведением суммарной дозы до 20–100 мг в ближайшее 48 часов при тяжелых отравлениях.

Продолжительность блокады М- и Н- холинорецепторов, а следовательно и продолжительность действия холинолитиков в среднем составляет 3–4 часа. Однако на фоне тяжелого отравления ФОВ продолжительность действия холинолитиков существенно сокращается.

Так, например, действие атропина в дозе 2 мг сохраняется на протяжении 10–30 мин. после чего вновь появляются признаки отравления, что указывает на необходимость повторного введения холинолитиков.

Установлено, что нарушение функций Н- холинорецепторов и связанные с этим проявления интоксикации выражены сравнительно непродолжительное время (часы), поэтому по мере течения интоксикации потребность в назначении Н- холинолитиков снижается. В то же время симптоматика, обусловленная возбуждением периферических М- холинорецепторов возможна значительно более длительное время (дни), что и определяет тактику использования атропина.

Выбор препарата обусловлен также известностью атропина и большим опытом врачей в его применении при различных патологических состояниях, а также тем, что атропин, является преимущественно периферическим М- холинолитиком и вызывает ряд симптомов (мидриаз, сухость кожи, учащенный пульс), которые легко и точно можно установить в практическом применении, и тем самым определить степень насыщения организма атропином.

Следовательно, в начале интоксикации вызванной ФОС целесообразно использовать центральные холинолитики, способные блокировать М- и Н- холинорецепторы, с быстрым развитием эффекта, или рецептуры антидотов, обладающие этими свойствами (афин, будаксим). В последующем, для повторного введения, следует использовать атропин.

При поражениях легкой степени атропин вводится внутримышечно по 1–2 мг через 30 мин до купирования симптомов отравления. При средней степени тяжести по 2–4 мг через 10–15 мин до снятия бронхоспазма и другиx симптомов отравления.

При тяжелом отравлении по 4–6 мг внутривенно с повторными инъекциями через 3–8 мин, в последующим атропин вводят по 1–2 мл через 4–6 часов в течение 1–3 суток, а затем по 1 мл через 8–12 часов 7–10 суток.

Кратность введения и доза вводимого атропина определяются клинической картиной интоксикации, и продолжается до появления признаков переатропинизации (сухость кожи и слизистых, гиперемия, тахикардия, экстрасистолия, мидриаз).

 

Реактиваторы холинэстеразы

 

Восстановление каталитической активности холинэстеразы, угнетенной ФОВ определяется как процесс реактивации холинэстеразы. Фармакологические препараты, способные ускорять этот процесс, называются реактиваторами холинэстеразы и являются антидотами ФОВ.

Современные представления о механизме лечебного действия таких антидотов свидетельствуют:

· о дефосфорилирозании холинэстеразы и восстановлении ее активности;

· о деблокировании (десенсибилизировании) холинорецепторов и восстановлении их функции;

· о разрушении ФОС при непосредственном взаимодействии с ядом.

Реактиваторы холинэстеразы найдены среди нуклеофильных реагентов, в молекулу которых включены оксимные группировки (-N-ОН), обеспечивающие взаимодействие с атомом фосфора в молекуле ФОС или фосфорилированном ферменте. Наиболее активные реактиваторы относятся к a-оксокетоксимам и a-оксоальдоксимам.

Оксимы, в состав которых входит четвертичный атом N+ являются наиболее мощными реактиваторами холинэстразы. Однако они плохо преодолевают гематоэнцефалический барьер, их действие ограничивается периферией. Оксимы, лишенные катионной группы (например изонитрозин), достаточно хорошо проникают в ЦНС, но их реактивационная способность выражена значительно слабее.

 

 

Таблица 4

Реактиваторы холинэстеразы

 

Наименование

Структура

Форма применения

Дипироксим

Тримедоксим

ТМБ-4

(1,1-триметилен-бис (4-пиринальдоксим) бромид

 

 

 

Тема 3

 

15% раствор в/м, в/в по 1-2 мл 3 раза в сутки

Токсогонин

Обидоксим

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Тема 3

25% раствар по 1-2 мл в/в, в/м

Пралидоксим

2 – ПАМ

(пиридин-2-альдоксим-метилхлорид или йодид)

 

 

 

 

 

 

 

Тема 3

1% раствор  30 мл для в/в введения; 30% раствор по 1 мл для в/м введения

 

 

Изонитрозин

 

 

 

Тема 3

40% раствор по 3 мл в/м или в/в 2-3 раза в сутки

В результате взаимодействия оксимной группы -N-ОН с атомом фосфора (имеющего дефицит электронов) в фосфорильном остатке ингибитора происходит химическая реакция, в результате которой разрывается ковалентная связь атома фосфора с кислородом серина и образуется новое соединение — фосфорилированный оксим. При этом водород возвращается к кислороду серина и происходит восстановление каталитической функции эстеразного центра фермента.

Фосфорилированный оксим неустойчив и сразу разрушается с выделением нетоксичной фосфорной кислоты.

Восстановление функции ХЭ зависит как от скорости образования комплекса реактиватора с фосфорилированным ферментом, так и от скорости дефосфорилирования. Скорость образования комплекса реактиватора с ферментом в значительной мере зависит от строения реактиватора. Соединения, содержащие положительно заряженный атом азота активно сорбируются на анионном центре фермента. Соединения, не имеющие катионной части (например изонитрозин), менее активны.

Скорость реактивации ингибированной ХЭ зависит от вида ингибитора, строения оксима и времени, прошедшего с момента взаимодействия ФОС с активным центром ХЭ.

В некоторых случаях фосфорилированную ХЭ вообще не удается реактивировать. Причины этого могут быть различными.

Так, если ХЭ фосфорилирована бифункциональным ингибитором, то реакцивация его с помощью 2 ПАМ и ТМБ-4 невозможна из-за электростатического отталкивания реактиватора от активного центра ХЭ, занятого катионным остатком ингибитора.

В других случаях устойчивость к реактивации может быть обусловлена пространственно-структурными факторами, например при ингибировании ХЭ веществами с сильно разветвленными алкильными радикалами при атоме фосфора. В этом случае затрудняется образование связи между атомом фосфора и кислородом оксимной группы, без чего невозможна реактивация.

Холинэстераза, ингибированная ФОС приобретает устойчивость к взаимодействию с реактиваторами с течением времени. Это явление, как уже отмечалось, получило название "старение" Скорость этого процесса также зависит от строения ФОС.

Так старение АХЭ, ингибированной зарином, происходит в течение суток, зоманом — в течение нескольких минут, а АХЭ, ингибированные некоторыми Vi-газами подвержены старению очень медленно. Поэтому на процесс реактивации можно рассчитывать только при условии применения реактиваторов в первую (обратимую) фазу ингибирования фермента, продолжительность которой зависит от строения ФОС (минуты-часы).

С восстановлением активности ХЭ связывают такие эффекты рективаторов как способность устранять нервно-мышечный блок в дыхательной мускулатуре, ослаблять выраженность бронхоспазма, спазма кишечника.

Вместе с тем при оценке антидотной активности реактиваторов следует придавать значение и их действию на рецепторы. Реактиваторы способны разрушать комплекс ФОВ — холинорецептор, то есть, дефосфолировать холинорецептор и тем самым устранять нервно-мышечный блок.

Оксимы также обладают способностью к десенсибилизирующему действию, то есть смягчают возникающую при действии ФОВ повышенную чувствительность Н- холинорецепторов к холиномиметикам, не гидролизуемым холинэстеразой. Нормализация функции Н-холинорецепторов при этом может происходить и без восстановления функции необратимо угнетенной ХЭ. Эти данные являются дополнительным основанием к назначению оксимов при отравлениях ФОС.

В последние время появлялись сообщения способности реактиваторов восстанавливать активность эстераз крови и тканей, играющих большую роль в процессах детоксикации ядов в организме.

Один из механизмов действия оксимов связан с прямой нейтрализацией ядов, замещая подвижную группу в молекуле ФОВ и образуя связь с молекулой фосфора. При этом образуется комплекс яда с оксимом, который, распадаясь, дает уже неактивное соединение.

Однако в некоторых случаях скорость распада комплекса ФОВ-оксим очень мала, при этом в организме накапливаются вещества, обладающие порой еще более сильными ингибирующими ХЭ свойствами, чем исходный яд. Поэтому в практическом применении следует избегать введения большого количества оксимов. При тяжелых (смертельных) поражениях ФОВ особое значение в лечебной эффективности оксимов должно отводиться их способности нормализовать функцию нервно-мышечных синапсов и восстанавливать активность дыхательной мускулатуры, что, в свою очередь, приводит к ослаблению гипоксии.

Под влиянием реактиваторов ХЭ ускоряется восстановление сознания у пораженных, расслабляются или прекращаются фибриллярные мышечные подергивания, предупреждается развитие мышечной слабости.

Изложенные выше представления о механизмах антидотного действия оксимов определяют тактику их применений. Оксимы следует применять при интоксикациях., вызванных различными ФОВ, которые образуют с ХЭ как реактивируемые, так и нереактивируемые комплексы.

В первом случае, например при отравлении зарином, тиофосом, антидотное действие реактиваторов будет связано и с восстановлением активности ферментов, и с деблокирующим, десенсибилизирующим действием на уровне холинорецепторов. Применение реактиваторов при этом показано в течение того времени (часы-сутки) пока не наступила фаза необратимого угнетения ферментов. Наряду с лечебным эффектом при этом показателем эффективного действия оксимов является: и повышение активности ХЭ.

Во втором случае, при отравлении ФОВ типа зоман, когда процесс интоксикации развивается чрезвычайно быстро, наступает необратимое угнетение ХЭ, активность ферментов при помощи оксимов повысить не удается. Поэтому реакторы ХЭ следует применять как можно раньше (в пределах первых 1–2 часов) с расчетом на их деблокирующее и десенсибилизирующее действие на уровне различных Н - холинорецепторов. При этом повышения активности ХЭ крови не наблюдается.

При условии медленного всасывания и метаболизма ФОС (например хлорофоса) в организме, когда возникают условия для повторного прямого влияния яда на Н- холинорецепторы, реактиваторы следует применять неоднократно и длительное время. При лечении острых отравлений ФОС реактиваторы ХЭ применяются в сочетании с холинолитиками. Установлено, что при применении холинолитиков совместно с оксимами наблюдается эффект потенцирования. Это выражается в увеличении антидотной мощности противоядия и ускорении восстановление нарушенных функций. Повысить антидотную активность реактиваторов возможно и путем совместного применение оксимов, содержащих в своей молекуле положительно заряженные атом азота (дипироксим), с более слабыми реактиваторами, не имеющими положительного заряда, на атоме азота (изонитрозин). При этом создаются наиболее оптимальные условия для деактивации ХЭ как на периферии, так и в ЦНС.

 

Табельные антидоты

Учитывая все вышеизложенное, а также тот момент, что при применении боевых отравляющих веществ первая медицинская помощь на поле боя должна оказываться как можно ранее, предложено использовать ряд смесей антидотов.

Афин — (шприц-тюбик 1,4мл) — содержит центральный М- и Н- холинолитик, периферический Н- холинолитик, центральный симпатомиметик.

Будаксим — шприц-тюбик. Содержит М- и Н- холинолитик; периферический реактиватор холинэстеразы — дипироксим; центральный реактиватор холинестерозы - домоксим.

Суточная доза 4 мг, продолжительность действия 2 часа, держит 1,5–2 смертельные дозы.

Антидот АЛ-85 содержит центральные М- холинолитики; периферические реактиваторы холинэстеразы с холинолитической активностью.

Время защитного действия 6–12 часов. При передозировке нейротоксичен.

 

Симптоматическая терапия

Реанимационная и симптоматическая терапия больных с острыми отравлениями ФОВ должна быть направлена на ликвидацию тяжелых дыхательных и гемодинамических расстройств, купирование судорожного синдрома и психомоторного возбуждения, лечение осложнений.

При нарушении дыхания по аспирационно-обтурационному типу больным в коматозном состоянии показана интубация трахеи. Проведение интубации показано также больным в коматозном состоянии с нарушением дыхания по центральному типу с целью подключения аппарата ИВЛ.

Больным с выраженной бронхореей показано экстренное отсасывание секрета из трахеи и крупных бронхов.

С целью предупреждения аспирации желудочного содержимого показано промывания желудка.

При длительной, не купирующейся бронхорее в сочетании с нарушением дыхания по центральному типу (ригидность грудной клетки, паралич дыхательной мускулатуры) показана операция нижней трахеостомии.

При гипертонусе мышц грудной клетки проведение аппаратного искусственного дыхания иногда возможно только после введения миорелаксантов (тубокурарина).

Введение больших доз атропина способствует подсушиванию секрета в бронхиальном дереве, что требует его промывания 2% раствором гидрокарбоната натрия или изотоническим раствором хлорида натрия с добавлением 500 тыс. ед. пенициллина.

С целью профилактики пневмонии больным с нарушением дыхания назначают антибиотики и УФО крови (5-6 сеансов).

При явлениях острой сердечно-сосудистой недостаточности показано введение низкомолекулярных растворов (полиглюкин, реополиглюкин), гормонов, сердечно-сосудистых средств.

При развитии экзотоксического шока выраженный гипертензионный эффект оказывает введение норадреналина и дофамина, которые способствуют повышению периферического сосудистого сопротивления. Противопоказано назначение строфантина и эуфиллина, которые усугубляют тяжелые нарушения ритма сердца.

Для профилактики психомоторного возбуждения следует проводить седативную терапию: введение магния сульфата 25% — 10 мл; аминазина 2,5% — 2–4 мл. При выраженном делирии и судорожном статусе применяют оксибутират натрия 20% — 40–60 мл, виадрил (500–1000 мг), диазепам 5–10 мл внутривенно, кранио-церебральную гипотермию. Если клиническое течение заболевания сопровождается значительным снижением активности ХЭ крови (ниже 30 % процентов от нормы) и выраженным замедлением проводимости миокарда (увеличение систолического показателя на 10 % и более) показано переливание свежей донорской крови.

Достаточно подробно изучена эффективность ИВЛ и оксигемотерапии при тяжелых отравлениях ФОС. Артериальное гипоксемия при этом, как правило, устраняется. В тоже время сохраняется дефицит О2 в венозной крови и тканях, что связано с недостаточностью циркуляции. Поэтому показано введение препаратов, повышающих сосудистый тонус (эфедрин, норадреналин, мезатон).

 

6. Объем неотложной медицинской помощи в медицинских пунктах и в лечебных учреждениях

 

Первая медицинская помощь при поражениях ФОВ оказывается, как правило, в порядке самопомощи и взаимопомощи, а также санитарами и санитарными инструкторами и заключается:

· в надевании противогаза; при попадании ОВ на незащищенную кожу лица противогаз на пораженного надевается после обработки кожи дегазирующими растворами ИПП;

· в проведении частичной санитарной обработки содержимым ИПП (открытые участки кожи и прилегающая к ним одежда);

· введение антидотов (будаксим, афин) с помощью щприц-тюбика, при необходимости через 5–10 минут ввести содержимое второго щприц-тюбика;

· применение искусственной вентиляции легких при остановке дыхания;

· выход или вынос пораженных из зараженного района.

Доврачебная помощь оказывается фельдшером медицинского пункта батальона и должна включать:

· повторное введение антидотов (будаксим, афин) с помощью щприц-тюбика;

· дополнительную частичную санитарную обработку с помощью содержимого ИПП;

· искусственную вентиляцию легких при резких нарушениях дыхания или его остановке.

Первая врачебная помощь оказывается врачом медицинского пункта части (отдельного батальона, полка) и включает две группы мероприятий:

Неотложные мероприятия первой врачебной помощи включают:

· частичную санитарную обработку, по возможности со сменой белья и обмундирования;

· повторное введение будаксима или афина 1–2 шприц-тюбика, или 0,1% раствора атропина 2–5 мл под кожу, внутримышечно или внутривенно;

· введение реактиваторов холинэстеразы: 15 % раствора дипироксима 2–3 мл, 40% раствора изонитразина — 3 мл внутримышечно или внутривенно;

· очистку полости рта от слизи, искусственнуювентиляцию легких;

· оксигенотерапию по показаниям (недостаточность внешнего дыхания, цианоз и т.п.);

· при судорогах — введение 5–10% раствора барбамила по 5–10 мл внутримышечно;

· введение сердечных и прессорных средств, кровозаменителей (мезатон 1% раствор 1 мл внутримышечно или внутривенно;

· введение коргликона 0,06% раствора 1,0 мл или строфантина 0,05% раствор 0,5 мл внутривенно;

· введение этимизола 1,5% раствора по 1–2 мл внутримышечно или внутривенно.

С дезинтоксикационной целью используются изотонические растворы хлорида натрия или глюкозы внутривенно и др.

При необходимости (при подозрении на пероральное заражение) проводится зондовое промывание желудка и дача сорбента (активированный уголь).

Мероприятия, которые могут быть отсрочены:

· закапывание в глаза 1% раствора атропина или 0,5% раствора амизина;

· при поражениях средней тяжести прием внутрь папаверина и белладонны 2–3 раза в сутки;

· при тяжелых поражениях с целью предупреждения развития осложнений — введение антибиотиков широкого спектра действия (пенициллина, стрептомицина не менее 10 млн. ЕД. в сутки) с учетом переносимости препарата и чувствительности микрофлоры.

 

 

 

 

Квалифицированная медицинская помощь

 

Мероприятия квалифицированной медицинской помощи оказываются в отдельном медицинском отряде или отдельной медицинской роте бригады и также включают две группы:

 

Неотложные мероприятия квалифицированной медицинской помощи:

· частичная санитарная обработка со сменой белья;

· сочетанное применение холинолитиков и реактиваторов холинэстеразы;

· при судорогах — введение противосудорожных средств — барбамил, седуксен;

· обеспечение проходимости верхних дыхательных путей — отсасывание слизи, введение воздуховода, при необходимости, эндотрахеальная интубация;

· при резких нарушениях дыхания — искусственная вентиляция легких, оксигенотерапия;

· при падении артериального давления — применение сердечных препаратов, кровезаменительный и др.;

· при выраженном психомоторном возбуждении, судорожном синдроме, психоз и т.п., ведение барбамила, седуксена, трифтазина, фенобарбитала;

· профилактическое введение антибиотиков.

 

Мероприятия, которые могут быть отсрочены:

· полная санитарная обработка легкобольным и легкопораженным, со сменой белья и обмундирования;

· применение витаминов, профилактика и лечение нарушений функции печени, почек и др.

Первичная хирургическая обработка ран, зараженных ФОВ, должна производится только после восстановления основных жизненных функций организма и купирования действия ОВ, если к выполнению оперативного вмешательства не будет жизненных показаний (кровотечение, асфиксия и др.).

 

 

 

 

 

 

7. Прогноз. Реабилитация. Военно-врачебная экспертиза

 

Прогноз после поражения ФОВ зависит как от тяжести поражения и своевременности оказания помощи, так и от адаптационных возможностей организма.

При легкой степени тяжести пораженные, как правило, будут получать амбулаторное лечение. Продолжительность лечения 5–6 суток.

Поражения средней степени тяжести потребуют стационарного лечения продолжительностью до 2–3 недель.

Прогноз при поражения легкой и средней степени тяжести для жизни и боеспособности благоприятный.

При несвоевременном и неэффективном лечении пораженных средней степени тяжести возможен переход интоксикации в тяжелую форму. При этом, как правило, полного выздоровления не наступает, развиваются осложнения со стороны ЦНС и других жизненно важных систем. Смерть может наступить как в острый период поражения, так и в результате развившихся тяжелых осложнений.

Основными принципами реабилитации больных после острых отравлений ФОВ являются этапность и преемственность, т.е. последовательное и постепенное расширение двигательного режима, физической активности и тренирующей терапии в сочетании с необходимыми медикаментозными и психологическими воздействиями.

В системе реабилитации пораженных принято выделять следующие виды:

· медицинскую реабилитацию, включающую различные методы медикаментозной терапии, физиотерапии, лечебное питание. Особое значение имеет применение лечебной физкультуры в целях ускоренного и полноценного восстановления физической работоспособности;

· психологическую реабилитацию, включающую мероприятия по своевременной профилактике и лечению психических нарушений, формированию у пораженных сознательного и активного участия в реабилитационном процессе;

· военно-профессиональную реабилитацию, основными задачами которой являются восстановление профессиональных навыков или переобучение, решения вопросов трудоустройства.

Основными этапами реабилитации в настоящее время признаны следующие:

· госпитальный — военные госпитали, отдельные медицинские роты;

· амбулаторно-поликлинический — военные поликлиники (поликлинические отделения госпиталей) и медицинские пункты частей;

· санаторный — специализированные военные санатории однопрофильные или специализированные отделения многопрофильных санаториев.

Военно-врачебная экспертиза основывается на данных прогноза и проводится в соответствии с постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 1 июня 1998 года № 686 «Об утверждении Положения о военно-врачебной экспертизе», постановлением Министра обороны Республики Беларусь от 2 ноября 2004 г. № 64 «Об утверждении инструкции о порядке проведения военно-врачебной экспертизе в Вооруженных Силах Республики Беларусь», постановлением Министерства обороны Республики Беларусь и Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 26 апреля 2006 г. № 10/30 «Об утверждении требований к состоянию здоровья граждан при приписке к призывным участкам, призыве на срочную военную службу, службу в резерве, военную службу офицеров запаса, военные и специальные сборы, поступлении на военную службу по контракту, в учреждение образования "Минское суворовское военное училище" и военные учебные заведения, военнослужащих, граждан, состоящих в запасе Вооруженных Сил Республики Беларусь

По результатам освидетельствования военно-врачебная комиссия может вынести следующее заключение о категории годности к военной службе:

«годен к военной службе» — «Г»;

«годен к военной службе с незначительными ограничениями» — «ГО»;

«временно негоден к военной службе» — «ВН»;

«годен к службе вне строя в мирное время» — «ГНС»

«не годен к военной службе в мирное время, ограниченно годен к военной службе в военное время» — «НГМ»;

«не годен к военной службе с исключением с воинского учета» — «НГИ»;

«не годен к военной службе в виде Вооруженных Сил, роде войск и воинском формировании по отдельной ВУС» — «НГ».

 

Заключение

 

Отравляющие вещества нервно-паралитического действия продолжают находится на оснащении армий многих иностранных государств. ФОВ являются чрезвычайно токсичными стойкими, быстродействующими ОВ, способными проникать в организм самыми разнообразными путями.

При оказании помощи пораженным ФОВ, медицинская служба столкнется с целым рядом сложностей:

· необходимостью оказывать помощь одномоментно большому числу пораженных, что вызовет дефицит сил и средств медицинской службы, средств эвакуации раненых и пораженных;

· необходимостью проводить частичную или полную специальную обработку раненым и пораженным;

· в связи с высокой вероятностью поражения медперсонала в результате десорбции ОВ с обмундирования, необходимостью оказывать помощь в средствах защиты, что в значительной степени снизит эффективность и производительность труда личного состава медицинской службы.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ:

 

1. Александров В.Н., Емельянов В.И. Отравляющие вещества. - М.,1990 г.

2. Бова А.А., Горохов С.С. Военная токсикология и токсикология экстремальных ситуаций. – Мн.: БГМУ, 2005.

3. Бова А.А., Горохов С.С., Яблонский В.Н. Военно-полевая терапия.- Мн., 2003.

4. Гембицкий Е.В., Комаров В.И. Военно-полевая терапия. - М., 1983.

5. Ганжара П.С., Новиков А.А. Учебное пособие по клинической токсикологии. - М., 1989.

6. Каракчиев Н.И. Военная токсикология и защита от ядерного и химического оружия. - Ташкент, 1988.

7. Куценко С.А. Основы токсикологии: Научно-методическое издание. – СПб: ООО «Издательство Фолиант», 2004.

8. Лужников Е.А., Костомарова Л.Г. Острые отравления. - М., 1989.

9. Лужников Е.А. Клиническая токсикология. - М., 1999.

10. Лужников Е.А , Остапенко Ю.Н., Суходолова Г.Н. неотложные состояния при острых отравлениях (диагностика, клиника, лечение). – М.: Медпрактика, 2001.

 


ОГЛАВЛЕНИЕ

Введение    3

1. Общая токсикологическая характеристика ФОВ    5

2.Патогенез поражений     8

            2.1. Антихолинэстеразное, прямое (ацетилхолиноподобное) и сенсибилизирующее действие ФОВ            8

            2.2. Мускарино- и никотиноподобные эффекты в клинике

поражений    14

            2.3. Патогенез нарушений ЦНС, органов дыхания, сердечнососудистой системы, желудочно-кишечного тракта, обмена веществ, эндокринной системы  16

3. Клиника и диагностика отдельных форм течения поражений             20

4. Принципы медицинской сортировки    26

5. Лечение пораженных ОВ нервно-паралитического действия          28

6. Объем неотложной медицинской помощи в медицинских пунктах и в лечебных учреждениях  36

7 Прогноз. Реабилитация. Военно-врачебная экспертиза         38

Заключение         40

Список использованной литературы      41

 

 

Наверх страницы

Внимание! Не забудьте ознакомиться с остальными документами данного пользователя!

Соседние файлы в текущем каталоге:

На сайте уже 21970 файлов общим размером 9.9 ГБ.

Наш сайт представляет собой Сервис, где студенты самых различных специальностей могут делиться своей учебой. Для удобства организован онлайн просмотр содержимого самых разных форматов файлов с возможностью их скачивания. У нас можно найти курсовые и лабораторные работы, дипломные работы и диссертации, лекции и шпаргалки, учебники, чертежи, инструкции, пособия и методички - можно найти любые учебные материалы. Наш полезный сервис предназначен прежде всего для помощи студентам в учёбе, ведь разобраться с любым предметом всегда быстрее когда можно посмотреть примеры, ознакомится более углубленно по той или иной теме. Все материалы на сайте представлены для ознакомления и загружены самими пользователями. Учитесь с нами, учитесь на пятерки и становитесь самыми грамотными специалистами своей профессии.

Не нашли нужный документ? Воспользуйтесь поиском по содержимому всех файлов сайта:



Каждый день, проснувшись по утру, заходи на obmendoc.ru

Товарищ, не ленись - делись файлами и новому учись!

Яндекс.Метрика