elenka

Путь к Файлу: /Лучевая диагностика / Основы лучевой диагностики.pdf

Ознакомиться или скачать весь учебный материал данного пользователя
Скачиваний:   942
Пользователь:   elenka
Добавлен:   24.10.2014
Размер:   9.0 МБ
СКАЧАТЬ

Наверх страницы

Содержимое файла:

Министерство здравоохранения РеспубликиБеларусь Учреждение образования «Гомельский государственный медицинский университет» Л. П. Галкин, А. Н. Михайлов ОСНОВЫ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ Учебно-методическое пособие для студентов медицинских вузов Авторы: Галкин. Л. П., Михайлов А. Н. Рецензенты: доцент кафедры онкологии с курсом лучевой диагностики Гродненского государственного медицинского университета В. А. Овчин- ников; профессор, заведующий кафедрой онкологии с курсом лучевой диаг- ностики Витебского государственного медицинского университета Н. Г. Луд; доценты кафедры онкологии с курсом лучевой диагностики Витебского госу- дарственного медицинского университета Г. И. Гренков, В. Е. Медведский Галкин, Л. П. для студентов медицинских вузов / Л. П. Галкин, А. Н. Михайлов. — Содержатся сведения, необходимые при изучении лучевой диагностики по про- по частной лучевой диагностике, необходимые студентам старших курсов в процессе освоения различных разделов диагностики и дифференциальной диагностики отдель- ных заболеваний. Утверждено и рекомендовано к изданию Центральным учебным научно - методи- © Учреждение образования «Белорусский государственный © Учреждение образования «Гомельский государственный В.-К. Рентген ВВЕДЕНИЕ Опыт клинической работы и преподавания лучевой диагностики в медицин- ском вузе (рентгенология, радионуклидная диагностика, начальные сведения о других разделах предмета) показывает, что современное клиническое исследо- вание больного все более становится комплексным. Оно включает не только традиционное рентгенодиагностическое и радионуклидное исследование, но и новые, все шире распространяющиеся методы: эндоскопию с помощью воло- конной оптики, ультразвуковую диагностику (УЗИ), компьютерную томографию (КТ), магнитную резонансную томографию (МРТ), тепловидение. Преподавание лучевой диагностики в медицинском вузе по программе про- лин, а также введение в клинику. Исходя из этого, преподавание лучевой диаг- ностики имеет форму введения начальных сведений о предмете. Оно должно в какой-то мере касаться и частных вопросов, хотя студенты к этому еще не под- готовлены. В основе преподавания, все же, лежит изучение студентами методов исследования, направленных на визуализацию патологических изменений в раз- личных органах и системах. На старших курсах студенты постоянно сталкиваются с частными вопроса- ми лучевой диагностики при изучении диагностики различных заболеваний, од- содержится краткая характеристика данных лучевого исследования при различ- ных, наиболее часто встречающихся заболеваниях. Пособие может использо- ваться студентами старших курсов в ходе изучения клинических дисциплин. Место различных методов исследования в каждом конкретном случае и на разных этапах построения клинического диагноза неоднозначно. При опреде- ленных условиях приобретает решающее значение рентгеновское исследование, в других случаях его значение более скромно, основную роль приобретают дру- гие методы. Но, как бы то ни было, данные любого метода ни в коем случае не заменяют клиническое исследование. Предлагаемое пособие рассчитано на изучение студентами комплексной, по- этапной диагностики патологических изменений в плане визуализации морфологи- ческой картины, возникающей в органах при заболеваниях различной природы. Начало книги посвящается краткому описанию физико-технических основ изучаемых методов лучевой диагностики, а также краткому историческому об- зору становления и развития специальности. Специальные главы строятся однотипно. Дается краткая характеристика па- томорфологических и функциональных изменений в органе при наиболее частых заболеваниях, описание методов рентгенологического исследования органа, данные о результатах рентгеновской визуализации при этих заболеваниях, воз- можности и результаты других методов исследования: радионуклидная диагно- стика, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, ультра- звуковое исследование. Иллюстрации (схемы рентгенограмм и рисунки) выполнены авторами, а также частично взяты из ранее изданных руководств. КРАТКИЙ ИСТОРИЧЕСКИЙ ОБЗОР РАЗВИТИЯ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ бургского университета в Германии, проводя изучение свойств ка- тодных лучей, обратил внимание на свечение экрана, покрытого пла- тиноцианистым барием, при включении вакуумной круксовой трубки. Огромная заслуга Рентгена состоит в оценке открытого явления и за- ключении о существовании нового, дотоле неизвестного вида лучей, обладающих свойствами проникать через непроницаемые для види- мого света преграды, вызывать засвечивание фотоэмульсии и свече- ние флюоресцирующих экранов. гена «О новом виде лучей», был публично произведен первый рентгенов- ский снимок. Н.Г. Егоров Фотокопия записки Н.Г. Егорова профессор кафедры физики ВМедА Немедленно после этого гениального открытия началось быстрое ров в Медико-хирургической академии, а также И. И. Боргман и А. Л. Гершун в Петербургском университете выполнили рентгенов- ские снимки кисти. исследование больных в Медико-хирургической академии, сделано первое сообщение о при- менении рентгеновских лучей в целях изучения анатомии на живом человеке (В. Н. Тонков). В последующие годы развитие рентгено- трограде был основан научно-исследователь- ский рентгеновский институт. Позднее такие институты были открыты в Харькове, Киеве, Москве и других городах. Огромную роль в развитии рентгенологии сыграли многие ученые России: И. Р. Тарха- нов, Я. Т. Диллон, Н. И. Неменов, И. С. Рейн- берг, Д. Г. Рохлин, Г. А. Зедгенидзе, В. А. Дья- ченко, Л. Д. Линденбратен, Л. С. Розенштраух и другие. В Республике Беларусь внесли значительный вклад в рент- генологию Б. М. Сосина, М. М. Маркварде, А. Н. Михайлов, И. И. Ла- зюк, Г. Д. Голуб и другие рентгенологи. Они сыграли большую роль в развитии науки, внедрении ряда научных разработок в практику и подготовке специалистов для лечебных учреждений. Ассистент кафедры нормаль- ной анатомии ВмедА В. Н. Тонков «О применении Х-лучей Рентена к изучению роста скелета» (тема ра- боты цитируется по подлиннику) В последние десятилетия, наряду с широ- ким применением классического рентгеноло- гического исследования, бурно развиваются и другие виды лучевого исследования. Выпускник ВмедА, военно- морской врач В.С. Кравченко. Проводил рентгенологические исследования раненных на крей- сере «Аврора» во время Цусим- ского боя Внедрение в практику лучевой диагностики радионуклидного исследования позволило по- лучить новые сведения о топографии и функ- циях целого ряда органов. Работы В. К. Моде- стова, Г. А. Зубовского, Ю. Н. Касаткина и дру- гих показывают огромное значение этой науки для диагностики целого ряда заболеваний. Наконец, появление компьютерной томо- графии (КТ) и магнитно-резонансной томогра- фии (МРТ) открыло совершенно новые возмож- ности для визуализации головного мозга, орга- нов живота, малого таза, позвоночника и т.д. Широко внедрено в медицинскую практику ультразвуковое ис- следование (УЗИ). УЗИ позволяет получить сведения о структуре щитовидной железы, внутренних структурах сердца, данные о со- стоянии поджелудочной железы, печени, желчного пузыря, почек, органов малого таза. Все вышесказанное позволяет сделать вывод о том, что современ- ное лучевое исследование различных органов и систем больного че- ловека стало комплексным, оно не может ограничиваться чем-то од- ним, должно опираться на данные различных методов, каждый из ко- торых вносит свою лепту в построение клинического диагноза. впервые проводились рентгенологические исследования раненных КРАТКАЯ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МЕТОДОВ ЛУЧЕВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ И ФИЗИЧЕСКОЙ СУЩНОСТИ ИОНИЗИРУЮЩИХ ИЗЛУЧЕНИЙ Рентгеновское излучение представляет собой поток квантов (фо- тонов) с длиной волны, измеряемой в нанометрах и энергией, изме- ряемой сотнями килоэлектронвольт. Это определяет его свойства: способность проникать сквозь ткани, вызывать ионизацию атомов и молекул вещества, что опре- деляет фотохимический эф- фект и свечение флюоресци- рующих экранов, а также био- логическое действие. Рентге- новское излучение возникает в результате торможения пучка электронов в электромагнитных полях атомов вещества или при пере- стройке электронных оболочек атомов. Для генерации излучения слу- жат рентгеновские трубки. А — анод; К — катод. собой герметически запаянный стеклянный баллон, из которого максимально выкачан воз- дух. Внутри баллона находятся: накаливании которой возникает электронная эмис- сия, образуется облачко свободных электронов. гоплавкого металла. Свободные электроны устремляются к аноду, при разгоне приобретая энергию, величина которой определяется на- пряжением на аноде. При торможении элек- тронов в электромагнитных полях атомов ве- щества анода кинетическая энергия пучка электронов превращается в волновую. Основ- ная часть энергии превращается в тепло, не- большая ее часть — в электромагнитные колебания с меньшей дли- ной волны (рентгеновское излучение). Чем больше напряжение на М. И. Неменов Организатор и в течение дли- тельного времени руководитель рентгеновского института в Ле- нинграде. Крупнейший ученый и организатор рентгеновской службы в стране аноде, тем меньше длина волны генерируемого излучения, тем выше его проникающая способность. Оптимальная характеристика пучка рентгеновского излучения, ге- нерируемого в трубке, технически определяется рядом параметров. Это напряжение на аноде, достигающее в современных рентгеновских меры пучка разгоняемых от катода к аноду электронов. Этот пучок должен падать на возможно меньшую площадь поверхности анода. Поскольку именно здесь, в месте торможения электронов, генериру- ется рентгеновское излучение и образуется огромное количество теп- ла. Важнейшей технической задачей является охлаждение анода и всей трубки. Анод делается массивным, на нем закрепляется пластин- ка из тугоплавкого металла (вольфрам), имеются специальные уст- ройства для охлаждения трубки. В современных мощных трубках анод делают в виде вольфрамового диска, вращающегося во время снимка. Этим достигается равномерный нагрев всего анода, а не только точки падения электронов, что и предо- храняет анод от разрушения вследствие перегрева. Слева от него актер МХАТа В.И. Качалов, нарком просвещения А.В. Луначарский, актер МХАТа И.М. Москвин трубки помещены в специальные металлические кожухи, пропускаю- щие излучение пучком через узкое отверстие, ограниченное диафраг- мой из двух пар взаимно перпендикулярных свинцовых шторок. К вспомогательным уст- ройствам относятся штатив для просвечивания, стол для снимков, люминесцентный эк- ран, кассетодержатели, а так- же приборы для преобразова- ния электрического тока (транс- форматоры, регулирующие уст- ройства) в зависимости от за- данных условий исследова- ния больных. А — источник питания; Т — рентгеновская трубка; Важной задачей является максимальная защита персонала и боль- ных от рентгеновского излучения. Для этого существуют специаль- ные, чрезвычайно жесткие требования к устройству рентгеновских кабинетов (специальные, не пропускающие рентгеновских лучей сте- ны, большая площадь кабинетов, индивидуальные средства защиты и т.д.). Важными являются максимальное ограничение облучаемого поля с помощью диафрагмы, рациональное сокращение времени исследова- ния и другие мероприятия. Согласно существующему законодательству, рентгеновское ис- следование производится только при клинических показаниях, а про- филактическое рентгеновское обследование населения строго ограни- чено, особенно обследование детей. Рентгеноскопия (просвечивание). Метод визуального изучения изображения на светящемся экране. Предполагает исследование больного в темноте. Врач-рентгенолог предварительно адаптируется к темноте, больной устанавливается за экран. Изображение на экране позволяет, прежде всего, получить сведе- ния о функции изучаемого органа — его подвижности, соотношении с соседними органами и т.д. Морфологические особенности изучаемого объекта при просвечивании не документируются, заключение только по просвечиванию во многом субъективно, зависит от квалификации рентгенолога. Лучевая нагрузка при просвечивании довольно велика, поэтому его проводят только по строгим клиническим показаниям. Проводить профилактическое обследование методом просвечивания запрещено. Рентгеноскопия используется для изучения органов грудной клетки, желудочно-кишечного тракта, иногда как предварительный, «нацели- вающий» метод при специальных исследованиях сердца, сосудов, желчного пузыря и др. Рентгеноскопия используется для изучения органов грудной клет- ки, желудочно-кишечного тракта, иногда как предварительный, «на- целивающий» метод при специальных исследованиях сердца, сосу- дов, желчного пузыря и др. В последние десятилетия все шире распространяются усилители рентгеновского УРИ или ЭОП. Это специ- альные приборы, позво- ляющие с помощью элек- тронно-оптического преоб- разования и усиления по- лучать яркое изображение изучаемого объекта на эк- ране телевизионного мони- тора с малой лучевой нагрузкой пациента. Применяя УРИ, можно проводить рентгеноскопию без темновой адаптации, в незатемненном кабинете и, что самое главное, при этом резко снижается доза облу- чения больного. ческого усилителя рентгеновского изображения: А, Б, В — оптические устройства Рентгенография. Метод, основанный на засвечивании фотоэмуль- ного серебра, рентгеновскими луча- щаются тканями по-разному, в зави- симости от так называемой «плотно- сти» объекта, р злич е участки пленки подвергаются в здействию разного к ичества ергии излуче- ния. Отсюда азное фотографиче- ское почернение разных точек плен- ки, лежащее в о получения изображения. Если соседние участки снимае сии, содержащей частицы галоид а ны о ол эн р снове мо- го ской контрастности». изображения при рентгенографии: Т — рентгеновская трубка; Д — диафрагма; В — объект съемки; Г — отсеивающая решетка; Е — кассета с рентгеновской пленкой объекта поглощают лучи неоди- наково, говорят о «рентгенологиче- После облучения пленку необходимо проявить, т.е. восстановить обр генография — метод, позволяю- щи чаев рентгенологическая кон т лость, просвет органа или в азующиеся в результате воздействия энергии излучения ионы Аg+ до атомов Аg. При проявлении пленка темнеет, появляется изображе- ние. Поскольку при снимке ионизируется только небольшая часть молекул галоидного серебра, оставшиеся молекулы необходимо уда- лить из эмульсии. Для этого, после проявления, пленку помещают в фиксажный раствор гипосульфита натрия. Галоидное серебро под воздействием гипосульфита переходит в хорошо растворимую соль, поглощаемую фиксажным раствором. Проявление проходит в щелоч- ной среде, фиксирование — в кислой. После тщательной промывки снимок высушивают и маркируют. Рент й документировать состояние снимае- мого объекта в данный момент. Однако, недостатками его являются дороговизна (эмульсия содержит крайне дефицитный драгоценный металл), а также затрудне- ния, возникающие при изучении функции исследуемого органа. Облучение больно- го при снимке несколько меньше, чем при просвечивании. В ряде слу трастнос ь соседних тканей позволяет получить на снимках их изображение в обычных условиях. Если же соседние ткани поглощают лучи примерно одина- ково, приходится прибегать к искусствен- ному контрастированию. Для этого в по- округ него вводится контрастное вещест- во, которое поглощает лучи либо значительно меньше (газообразные контрастные вещества: воздух, кислород и т.д.), либо значительно больше, чем изучаемый объект. К последним относятся сернокислый барий, применяемый для исследования желудочно-кишечного тракта, и йодистые препараты. В практике употребляют масляные растворы йода (йодолипол, майодил и др.) и водорастворимые органические со- единения йода. Водорастворимые контрастные вещества синтезируют исходя из целей исследования для контрастирования просвета сосудов (кардиотраст, урографин, верографин, омнипак и др.), желчных ходов и желчного пузыря (билитраст, йопогност, билигност и др.), мочевыво- Г. А. Зедгенидзе Крупн тгено- рад ейший организатор рен иологической службы в стране. Руководитель института медицинской радиологии АМН в Обнинске в течение длительного времени. Автор ряда монографий дящей системы (урографин, омнипак и др.). Поскольку при растворе- нии контрастных веществ могут образовываться свободные ионы йо- да, больные, страдающие повышенной чувствительностью к йоду («йодизм»), не могут исследоваться. Поэтому, в последние годы чаще применяют неионные контрастные вещества, которые даже при вве- дении больших количеств не вызывают осложнений (омнипак, ульт- равист). Для улучшения качества изображения при Обычно употребляют тер ый на и графии, но меньше, чем при просвечивании. С. А. Рейнберг Крупнейший специалист по рентге- нодиагностике заболеваний костей и суставов. Руководитель кафедры усовершенствования специалистов рентгенологов в Москве. Автор ряда монографий — настольных книг всех специалистов страны рентгенографии используют отсеи- вающие решетки, пропускающие только параллельные лучи. О терминологии. мин «рентгенограмма такой-то области». Так, например, «рентгенограмма грудной клетки», или «рентгенограмма области таза», «рентгенограмма области правого коленного сустава» и т.д. Некоторые авторы рекомен- дуют строить название исследования из ла- тинского названия объекта с добавлением слов «-графия», «-грамма». Так, например, «краниограмма», «артрограмма», «коло- нограмма» и т.д. В случаях, когда исполь- зуют газообразные контрастные вещества, т.е. в просвет органа или вокруг него вво- дят газ, к названию исследования прибав- ляют слово «пневмо-» («пневмоэнцефало- графия», «пневмоартрография» и т.п.). Флюорография. Метод, основанн Л. Д. Линденбратен. Ви , из вест дный ученый-радиолог - ный врач-клиницист, блестящий публикаций, в том числе многих монографий и учебников фотографической съемке зображения со светящегося экрана в специальной ка- мере. Применяется при массовых профи- лактических исследованиях населения, а также в диагностических целях. Размер получить достаточную информацию о со- стоянии органов грудной клетки и других органов. Лучевая нагрузка при флюорогра- фии несколько больше, чем при рентгено- Томография. При обычном рентге- новском исследовании плоскостное изо- бра в е- дуемого объекта, расположенный на определенной глу использовании эффекта размазывания всех сло а мя снимка движутся в про ий чет б слоя. Тогда, уменьшая уг так называемые зонограммы — томограммы толстого слоя. Видный специалист по нейро рентгенологии. Автор монографи - и по этому разделу дисциплины жение объекто на пленке или на све- тящемся экране является суммарным за счет теней многих точек, расположенных ближе и дальше от пленки. Так, например, изображение органов грудной полости в прямой проекции — сумма теней, относя- щихся к переднему отделу грудной клетки, передним и задним отделам легких, зад- ним отделам грудной клетки. Снимок в боковой проекции представляет собой суммарное изображение обоих легких, средостения, боковых отделов правых и левых ребер и т.д. В ряде случаев такая суммация теней не нить участок иссле позволяет детально оц бине, так как его изображение прикрывается тенями выше и ниже (или кпереди и кзади) расположенных объектов. Выходом из этого является методика послойного исследования — томография. Сущность томографии заключается в Б. М. Сосина Видный рентгенолог, орган - затор и руководитель подготовки кадров и ев изучаемого отдела тел , кроме одного, который и изучается. В томографе рентгеновская трубка и кас- сета с пленкой во вре тивоположных направлениях так, что луч постоянно проходит только через какой-то заданный слой, «размазывая» выше и ниже- лежащие слои. Таким образом можно после- довательно изучить всю толщину объекта. Чем больше угол взаимного оборота трубки и пленки, тем тоньше слой, дающ кое изображение. В современных томо- орот, требуется изображение более толстого ол поворота пленки и трубки, получают В ряде случаев, нао ографически- ми кру седними орга- нам о и - довании, томографы подразделяются - качестве ис- точ Томография — очень часто применяющийся метод исследования, дающий ценную диагностическую информацию. Современные рент- геновские аппараты во всех странах выпускаются с том приставками, что позволяет универсально использовать их как для просвечивания и снимков, так и для томографии. Компьютерная томография. Разра- ботка и внедрение компьютерной томогра- фии в практику клинической медицины — М. М. Марквардэ Профессор, доктор медицинских наук, заведующий кафедрой лучевой диагностики Минского медицинско институт иной го а. Ученик Б. М. Сос пнейшее достижение науки и техники. Ряд зарубежных ученых (Э. Маркотред и др.) считают, что со времени открытия рентге- новских лучей в медицине не было более значительной разработки, чем создание компьютерного томографа. КТ позволяет изучить положение, фор- му и структуру различных органов, а также их соотношение с со и и тканями. При исследовании изо- бражение объекта представляется как п - добие поперечного среза тела на заданных уровнях. В основе КТ лежит создание изображен мощью ЭВМ. В зависимости от вида излучен при иссле я органов и тканей с по ия, которое используется на рентгеновский (ак сиальный), магнитно-резонансный, эмисси- онный (радионуклидный). В настоящее вре- мя все шире распространяются рентгенов- ское (КТ) и магнитно-резонансное (МРТ) томографическое исследование. тематическую реконструкцию поперечного изображения черепа, используя в Г. Д. Голуб Руководитель службы лучевой диагностики Белорусского онко- логического института. Ученица Б. М. Сосиной разработал математический метод реконст- рукции изображения головного мозга с источ- Hounsfield в английской фирме ЕМУ постро- ил первый рентгеновский КТ для исследова- для томографирования всего тела и с этого времени все более широкое распространение компьютерной техники привело к тому, что КТ, а в последние годы и магнитно-резонансная терапия (МРТ) стали обычным методом исследования больных в крупных клиниках. Современные компьютерные тамографы (КТ) состоят из следующих частей: ром для передвижения пациента в горизон- тал текто- ров обработки и хранения инф я в пе- ред обычным рентгеновским исследова- ние ь изображение соседних тка - ных о- соотнош получить . нтролем вмешательств и т.д. И. И. Лазюк Профессор, заведующая кафедрой детской рентгенологии БелМАПО. Ученица Б. М. Сосиной ьном положении по сигналу ЭВМ. источником излучения, системами де для сбора, усиления сигнала и передачи информации на ЭВМ. ормации с дисководом. магнитофон. КТ обладает р дом преимущест А. Н. Михайлов Профессор, доктор медицинских , академик НАН, руководитель кафе ры лучевой д ПО. Уче наук д иагностики БелМА ник Б. М. Сосиной м, а именно: ляющей различат степени поглощения рентгеновых лучей, что необходимо при обычном рентгенов- мый слой ткани без наслоения «размазан » теней выше и нижележащих тканей, что неизбежно при обычной томографии. ную информацию о протяженности пат логического очага и его ении с соседними тканями. изображение поперечного слоя объекта, что невозможно при обычном рентгеновском исследовании Все это можно использовать не только для определения патоло- гического очага, но и для тех или иных мероприятий под ко КТ, например, для диагностической пункции, внутрисосудистых КТ диагностика основана на соотношении показателей плотности или адсорбции соседних тканей. Каждая ткань, в зависимости от ее плотности (основанной на атомной массе составляющих ее элемен- тов), по-разному поглощает, адсорбирует рентгеновские лучи. Для каждой ткани разработан соответствующий коэффициент адсорбции Для усиления контрастности изучаемого объекта с соседними тка- нями используют методику «усиления», для чего вводят контрастные вещества. Лучевая нагрузка при рентгеновской КТ соизмерима с таковой при обычном рентгеновском исследовании, а информативность его во много раз выше. Так, на современных томографах даже при макси- время обычного томографического исследования. Метод радиоактивной индикации основан на изучении топогра- фии и фун меченых соединений, радиофарм в (РФП), обладающих сво е (чаще по этому типу распадаются изотопы тя- кции органов и тканей путем введения в организм ацевтических препарато йствами участвовать в обмене в изучаемом органе или ткани. Ис- пользование этих свойств позволяет следить за поступлением, рас- пределением и выведением радиоактивного индикатора с помощью радиометрических приборов и, тем самым, получать сведения о ха- рактере процессов, происходящих в исследуемом объекте, распреде- лении функционирующей паренхимы и т.д. Сразу же нужно ввести ряд уточняющих терминов. Радионуклид (радиоактивный изотоп) — разновидность того или иного атома, отличающаяся от другого изотопа того же элемента ко- личеством нейтронов в ядре, т.е. атомной массой. Радиоактивное вещество (меченое соединение) — химическое ве- щество, в молекуле которого содержится радиоактивный изотоп того или иного элемента. Виды распада. Наиболее часто наблюдаются альфа- и бета-распад. При альфа-распад ов) от ядра отделяется альфа-частица, сос про ядр опровождается превращением одного из протонов в ней- тро ент превращается в расположенный на тое» излучение, без сопутст- вую на распо- знавание патологических и систем. С помощью радион веществ, функ- цию ри рентгеновском снимке. нсивность воз при альфа-распаде выделяются также бета-частицы и квант энергии — гамма-лучи. Бета-распад бывает двух видов. Распад ядер изотопов, в которых число нейтронов меньше, чем в стабильном изотопе этого элемента равная электрону (бета+ -частица или позитрон). Заряд ядра уменьша- левее в таблице Менделеева. «обратное»: нейтрон превращается в протон, высвечивается бета - части- ца, подобная электрону. Элем етку правее в таблице Менделеева. В большинстве случаев, как при β+ , так и при β– распаде выделяет- ся сопутствующий квант энергии — γ-излучение. Только в некоторых случаях наблюдается практически «чис Самостоятельный раздел диагностики, направленный состояний различных органов уклидов и РФП можно изучить обмен органов и систем, скорость кровотока, а также топографию различ- ных органов. Особо эффективны радиоиммунологические исследова- ния, проводимые с плазмой крови вне организма, не связанные с введе- нием радионуклидов в организм. Исследования, связанные с введением радиофармацевтических препаратов (РФП) в организм, естественно, вызывают облучение, но доза его не превышает таковую п Нужно учитывать при этом вид излучения данного РФП и время его нахождения в организме, а также чувствительность органа, наи- более облучаемого при этом («критический орган»). Инте действия определяется следующими характеристиками: Период полураспада — время, в течение которого интенсивность Период полувыведения — время, в течение которого из организма Период эффективного полувыведения — время, в течение которого интенсивность излучения введенного РФП уменьшиться вдвое как за счет рас у воздействие на - бун а (исследование функ- ции мунологический анализ фун очекаменной болезни, такие ис- сле легких, гол я, отличающиеся по виду рег ожно представить любой радиометрический при л или газоразрядную трубку, зак зучаемого объекта. сцинтилляции, «вспышки», т.е. из кристаллической решетки выбива- Исходя из этого, для того, чтобы свести к минимум организм, нужно применять РФП либо быстро выводящиеся, либо меченые короткоживущими радионуклидами. Радионуклидные исследования, по мнению Г. А. Зубовского и Р. И. Га сят комплексное исследование йодного обмен щитовидной железы на разных этапах, исследование топографии ее функционирующей паренхимы, радиоим кции железы и др.); комплекс исследований углеводного обмена для выявления диабета, хронического панкреатита; исследование ске- лета для выявления метастазов и др. исследования, по мнению указанных авторов, являются предвари- тельными для выявления показаний к другим, более сложным. Одна- ко, в ряде случаев, например, при м дования являются решающими при постановке диагноза. товидная железа и др.) для определения анатомо-топографического со- стояния их функционирующей паренхимы. овном мозгу и т.д. Для выполнения перечисленных исследований применяются раз- ные методики радионуклидного исследовани истрации получаемой информации. Принципиально м бор, состоящий из трех составных частей: а) Воспринимающее устройство (датчик, детектор), представляю- щее собой сцинтилляционный кристал люченную в коллиматор — свинцовый кожух с узким отверстием, только через которое проходит излучение от и б) Преобразующий блок. Энергия излучения изучаемого объекта ничтожна. В сцинтилляторе при восприятии излучения возникают ются электроны. Зарегистрировать их, как таковые, можно только по- сле многократного усиления. Для этого вводятся специальные усили- тел е и т.д. атчик устанавливают над изучаемым ор- ган а и т.д. жет быт льную хар ч х. ставляет собой поток тяжелых частиц с ог- ром чтож- ном расстоянии от места возникновения излучения. и (фотоэлектронный умножитель — ФЭУ и др.), а также устройст- ва, очищающие полезную информацию от помех. в) Регистрирующее устройство. По виду регистрации и различа- ются методики исследования. Радиометрия. Информация регистрируется по счету импульсов излучения, воспринимаемого датчиком в единицу времени. Так опре- деляют накопление препарата в щитовидной желез Радиография. Информация регистрируется в виде кривой интенсив- ности излучения во времени. Д ом. Информация передается на самописец. По кривой определяют по- ступление препарата, его накопление, выведение. Так проводят исследо- вание функции почек, печени, микроциркуляции, кровоток Сканирование. Изучение топографии функционирующей парен- химы печени, почек, щитовидной железы и др. Подвижный датчик последовательно воспринимает излучение со всей площади органа в прямой или боковой проекции. Связанный с ним регистратор дает изображение в виде строчек из штрихов, цифр. Изображение мо ь черно-белым или многоцветным. В настоящее время сканирова- ние практически не применяется, сменившись сцинтиграфией. Сцинтиграфия (исследование с помощью гамма-камеры). Излу- чение воспринимается сразу со всей площади изучаемого органа и передается на экран телевизионного монитора. Последовательно изу- чая изображение с помощью ЭВМ и визуально, получают не только характеристику топографии органа, но и часто его функциона актеристику по срокам поступления, накопления и выведения РФП. Так изучают печень, почки, щитовидную железу и др. В настоящее время сцинтиграфия стала ведущим методом иссле- дования топографии органов в клинических радионуклидных диагно- стических лабораториях. В настоящем пособии астные радионуклидные исследования различных органов кратко описаны в соответствующих глава Альфа-излучение пред ной ионизирующей способностью. Поэтому вся энергия частицы тратится на ионизацию атомов и молекул среды сразу же, на ни Бет но за- ряж низирующая спо- соб — также поток квантов энергии, но с тростат я, при а-излучение — это поток положительно или отрицатель енных частиц, по массе равных электрону. Ионизирующая спо- собность β-частиц в тысячи раз меньше, проникающая соответствен- но больше, чем у γ-излучения. Гамма-излучение — поток квантов энергии. Ио ность сравнительно небольшая, проникающая — огромная. Пол- ностью задержать жесткое гамма-излучение может только очень тол- стый слой тяжелого материала (свинец, бетон и др.). Рентгеновское излучение большей длиной волны. Соответственно ионизирующая способность выше, а проникающая — меньше, чем у гамма-лучей. ЕДИНИЦ ИЗМЕРЕНИЯ ИОНИЗИРУЮЩИХ ИЗЛУЧЕНИЙ Рентген — внесистемная единица экспозиционной дозы излуче- воздуха при нормаль- ных условиях образуются пары ионов суммарным зарядом Кулон/кг — системная единица экспозиционной дозы излучени Рад — внесистемная единица поглощенной дозы излучения, при Грей — системная единица поглощенной дозы излучения, при кото- Кюри — единица активности радиоактивного вещества, соответ- распадов ядер. Беккерель — системная единица активности, соответствующая БЭР — внесистемная единица эквивалентной дозы (дозы воздей- (или рад), умноженная на коэффициент, величина которого зависит от Зиверт — Системная единица эквивалентной дозы, соответст- КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ убка. Рентгенография. То афия.Магнитно- резонансная томография. ический препарат (РФП). овского излучения. Про- ник особность. Фотохимический эффект. ость и соотношение. мография. Компьютерная томогр ающая, ионизирующая сп несистемные. Рентген, кулон/кг, рад, грей, кюри, беккерель, БЭР, зи- верт. Их физическая сущн МЕТОДИКА ИЗУЧЕНИЯ РЕНТГЕНОВСКИХ СНИМКОВ И ДАННЫХ ДРУГИХ ВИДОВ ЛУЧЕВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ Рентгеновское исследование является частью общеклинического исследования, призвано допо ширять сведение о больном. Поэтому, прежде чем изуча овские данные, необходимо зна у, и отображение н ают затруднения, связанные с плохими снимками из-за плохого качества рентгеновской пленки, усиливающих экранов, лнять и рас ть рентген ть клиническую картину заболевания. Это определяет и методик особенности изучения данных исследования. Рентгенограмма — это объективное строения раз- личных отделов тела. Вместе с тем, это суммарное, плоскостное изо- бражение всех точек объекта исследования. Поэтому получить полное пространственное представление о различных деталях изучаемого объекта можно только при «полипозиционном» исследовании, т.е. для этой цели нужны рентгенограммы не менее, чем в двух проекциях. В то же время, толкование патологических изменений, обнаружи- ваемых при рентгеновском исследовании, возможно только при зна- нии анатомо-морфологических и функциональных изменений, возни- кающих при различных патологических состояниях. Общепринятым является мнение, что рентгеновское исследование должно визуализи- ровать и дать объяснение анатомо-функциональным патологическим изменениям в больном организме. Новые методы исследования нис- колько не умаляют, а наоборот, подчеркивают это, так как появилась возможность разностороннего изучения патологического процесса. Для изучения представленной на снимке картины нужно владеть определенными методическими приемами, которые позволяют полу- чить всю возможную информацию об объекте исследования. Естественно, абсолютно необходимо знание нормальной рентге- новской картины, т.е. знание рентгеноанатомии. Литературные данные (Л. Д. Линденбратен и др.) и опыт работы позволяют предложить следующую схему изучения и описания рент- геновского снимка. Изучение непосредственно рентгенограммы следует начи ать со знакомства с маркировкой. На каждом снимке должны быть обозна- чены фамилия, инициалы, возраст больного, дата исследования. Следующим обязательным этапом является характеристика каче- ства рентгенограммы. К сожалению, приходится констатировать, что весьма часто возник про лен окончательно. ли- вае вую стороны (об ела применяются определенные укладки, про- екц но для не- кот явителя, фиксажа, а иногда и нарушения техники исследования. Различные пятна, царапины, «блики» и тому подобное могут исказить картину и привести к диагностической ошибке. Очень часто затруднения возникают из-за спешки, из-за желания дать немедленное заключение по еще не высушенному снимку, даже сразу в фотолаборатории, при взгляде на еще необработанный сни- мок, «прямо из проявителя». Это приводит к ошибкам. Какое бы то ни было суждение о патологическом процессе на основании не полно- стью обработанного снимка может быть только предварительным, тре- бующим уточнения, когда снимок будет подготов Получив рентгенограммы, врач прежде всего должен посмотреть на ее поверхность под острым углом в сторону света. При этом лучше видны указанные пятна, царапины и другие дефекты фотоэмульсии. Снимок изучается в проходящем свете на негатоскопе, при ярком равномерном свечении матового или молочного стекла. Правильное расположение снимка на негатоскопе должно соот- ветствовать анатомическому положению объекта. Снимок устанав тся в положении, как будто больной смотрит на врача, находясь в вертикальном положении. Только снимки кистей и стоп удобнее изу- чать пальцами вверх. Для определения правильного положения объекта, при съемке нужно обозначить специальными метками правую и ле ычно пользуются буквами «П» и «Л» из просвинцованной резины или свинца, устанавливая их с соответствующей стороны). Рентгенограмма должна отвечать определенным требованиям. Она должна быть произведена при правильной установке (укладке) больного. Для каждого отдела т ии, охарактеризованные в специальных атласах-руководствах (Надь, А. Н. Кишковский, Л. А. Тютин, Г. Н. Зенковская, А. Н. Михайлов и др.). Наиболее часто применяются так называемые прямая и боковая (иногда обозначаемые, как фронтальная и сагиттальная) проекции, орых отделов тела используют косые или специальные проекции. Снимок должен охватывать изображение всего изучаемого объек- та (части тела). Так, если мы изучаем какую-либо длинную кость, на снимке должны быть изображены оба ее суставных конца, на снимке черепа — все кости черепа и т.д. Исключением является снимок груд- ной клетки, на котором не всегда удается захватить и верхушки легких, и реберно-диафрагмальные синусы (лучше заранее при на- пра олько оценив качество снимка, как таковое, можно перейти к де- тал Уж просветлений. да не отражает весь ход анализа диагностическо- го м ть опр влении больного указать, какой отдел нужно захватить обязатель- но). На рентгенограмме должна четко прослеживаться структура изучае- мого объекта. Это возможно, когда снимок сделан при правильной экс- позиции, когда он выполнен при достаточных резкости и контрастности. На снимке не должно быть артефактов, царапин, пятен, вуали, ко- торые могут сделать его непригодным для изучения. Т ьному изучению рентгеновского изображения. Прежде всего, нужно сделать общий обзор изображения, определяя анатомические образова- ния, давшие изображение, их соотношение, целостность, форму, контуры. е при этом в ряде случаев выявляются те или иные патологические изменения на основе наличия патологических теней или Однако, этого недостаточно. Необходимо детальное изучение изо- браженного на снимке объекта, причем его последовательность опре- деляется общим правилом: нельзя ограничиться только патологиче- скими изменениями, изучение должно касаться всего изображенного объекта. Лучше выработать привычку последовательно рассматривать изображение от периферии к центру, от здорового к больному. Тог произойдет досадных ошибок, когда врач «просматривает» какие- либо признаки патологии. Изучение может проходить на основе последовательного про- смотра снимков в динамике. Тогда врач получает впечатление о раз- витии патологического процесса, результатах лечения и т.д. При этом целесообразно сравнивать динамику рентгенологических изменений с их характеристикой, полученной другими методами исследования. Протокол исследования атериала и мышления врача. Он должен состоять из характеристики теневой картины, сведений о патологических изменениях (патологоана- томическая и патологофизиологическая характеристика процесса), вы- звавших данную теневую картину, и заключения, т.е. выводов о харак- тере заболевания, вызвавшего описанные изменения. Если высказа еделенное суждение о предполагаемом заболевании затруднительно, следует указать дифференциальный ряд, т.е. перечислить заболевания, при которых могут наблюдаться данные изменения. Данные КТ и МРТ изучаются так же, как и рентгеновского иссле- дования. Последовательно анализируется изображение на различной глубине томографируемого объекта на экране телевизионного мони- тора и на выполняемых при этом снимках. Ход анализа такой же — от представления о нормальной картине к анализу патологических про- явлений. Однако, учитывая принципиально иные основы получения изо изменения. у рентгенограммы. бражения, и описание его проходит несколько по-другому. Преж- де всего, указывается ткань, в которой отмечается участок, отличаю- щийся от нормы, характеризуется иная степень плотности этого уча- стка, характерная для иной ткани, жидкостьсодержащих полостей и т.д. Указывается дислокация тех или иных образований (например, желу- дочков головного мозга). Применяя дополнительное контрастирование, можно оценить, а следовательно, описать степень поглощения контрастного вещества патологической тканью и другие факторы. Заканчивается анализ тем же: дается нозологическая характери- стика, т.е. предположение или утверждение о заболевании, вызвав- шем указанные в описании КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ЛУЧЕВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ Скелет представляет собой наилучший объект для рентгенологи- ческого исследования. Именно исследование костей и суставов яви- лось толчком для бурного развития рентгенологии в самом начале ее развития. Благодаря рентгено едованию стало возможным откры стей и суставов па- тол ые ы. щие лучи, на нной трубчатой кости взр кости, представленная ти и просветлением внутри за счет костномозгового канала; вскому иссл ть и описать целый ряд ранее неизвестных заболеваний ко , открыть новые симптомы для характеристики многих огических состояний. Рентгеновский метод исследования позволя- ет проследить и оценить процессы развития костно-суставного аппа- рата, характер и динамику патологических процессов в нем. Однако, несмотря на кажущуюся простоту и наглядность, оценивать данные рентгеновского исследования возможно только на основе знаний анатомии и патологической анатомии, физиологии и патологической физио- логии костно-суставного аппарата. Нельзя оценивать состояние костей и суставов также вне оценки комплекса клинических проявлений заболевания. КОСТНО-СУСТАВНОГО АППАРАТА Кость представляет собой совокупность различных тканей: собствен- но костной ткани, хряща, сосудов и других элементов, по-разному погло- щающих рентгеновские лучи. На рентгенограмме мы видим изображение только собственно костной ткани. Мягкотканн евой картин скелета новорожденного образования практически не дают тен Так, суставные хрящи, мало поглощаю снимке представлены в виде так называемой рент- геновской суставной щели. Изображение обусловлено теми элементами кости, которые содержат соли кальция, поглощаю- щие рентгеновские лучи больше других тканей и определяющие плоскостную картинку суммы эле- ментов именно костной структуры. На рентгенограмме дли ослого различаются: • диафиз — наиболее длинная средняя часть на снимке полосовидными тенями компактной кос- • эпифиз — конец кости, имеющий суставную поверхность; • метафиз — отдел кости, расположенный между ними, имеющий губ ницей эпифиза и метафиза служит в детском и юношеском воз- хря они Появление ядер чатую структуру. Гра расте эпифизарный ростковый хрящ, за счет которого кость растет в длину. На рентгенограмме он дает линейное просветление так назы- ваемую эпифизарную ростковую щель. После окостенения росткового ща на его месте остается поперечная исчерченность, которая исче- Границу метафиза и диафиза обычно указывают как место, где кончается костномозговой канал. Однако на рентгенограмме конец канала увидеть удается не всегда. Поэтому удобнее считать этой гра- ницей место, где толстый кортикальный слой диафиза резко истонча- ется, переходя в тонкий кортикальный слой метафиза. Суставные поверхности костей (замыкающие пластинки) покрыты хрящом, который на рентгенограммах не виден. На снимках представлены в виде так называемой «рентгеновской суставной ще- ли», которая отражает суммарную толщину двух суставных хрящей. Ростковые хрящевые зоны закрываются с окончанием роста кос- тей в длину, наступает синостоз всех отделов кости. Этот процесс за- в которой даны сроки проявления ядер окостенения и синостоза эпи- физов с диафизами костей конечностей. Таблица «костного возраста» Отделы скелета окостенения Синостоз Плечевая кость Прокси- мальный эпифиз Головка Большой бугор Малый бугор Дисталь- ный эпиф Головка Наружный мыщелок из Блок Внутренний мыщелок Лучевая кость ка Голов Нижний лет Рука Локтевая кость Локтевой отросток Нижний эпифиз Кости запястья я икрючковатая ранная Полулунная го- я да Головчата Трехг Ладьевидная и мно угольная Гороховидна Кости пястья и фаланги Окончание т ске ядер ния Синостоз Отделы лета Появление окостене Бедренная кость Головка Малый вертел Большеберцовая кость Верхний эпифиз Малоберцовая ий эпифиз Верхн Нижний эпифиз Кости предпл юсны: ая и ку- овидные: нной ия таранная, пяточн бовидная клин наружная средняя внутренняя ладьевидная задний бугор тара до рожден Нога Кости и фаланги В качестве примера м дставить возрастные особенности коленного сустава: на рентгенограмме коленн става - денного рентгеновская су ль широка тся дро око- стенения только дистально но и; на - грам сустава гено сустав сузи физы имеют костную структуру, метафизы отделены от эпи о возрасте ребенка следует пользоваться вышеприведенной таблицей. ожно пре ого су новорож ставная ще я, имее я го эпифиза бедрен й кост рентгено ме коленного подростка рент вская ная щель лась, эпи физов метаэпифизарной ростковой зоной, по краю метафизов име- ется зона предварительного обызвествления; на рентгенограмме взрослого рентгеновская суставная щель с четкими контурами, про- изошло слияние эпифизов с метафизами и на месте метаэпифизарного росткового хряща имеется эпифизарный шов. Особое внимание следует обратить на особенности рентгенологи- ческой картины костей детей и на названия различных отделов кости. Эту терминологию нужно использовать в последующем при описании патологических процессов. При решении по рентгенограмме вопроса Рентгенодиагностика переломов основывается на обнаружении двух основных (обязательных) признаков: линии перелома и смеще- нии отломков. Однако у детей нередко приходится основываться на третьем признаке: деформации контура кости. Изменения состояния соседних с поврежденным участков кости вслед за травмой определяется характером механического воздейст- ви - тического - микроскопическом ис- происхо- дит сдавление и растрескивание костных балок спонгиозной ткани с их смещением, а также надломы и трещины в компактной пластинке. я. Вначале развиваются расстройства кровообращения в виде паре расширения капилляров и артериол со стазом крови, сме так и в периферических отломках. Быстро прогрессирует травматиче- ский отек. Вслед за этим в зоне перелома появляется обильная лейко- цитарная инфильтрация с сетью фибрина. При следовании на фоне указанных реактивных изменений выявляется некроз костной ткани, но основным морфологическим критерием жизнеспособности кости выступает не наличие или отсутствие в ней «мертвых» клеток (остеоцитов), а реактивность самого костного ве- щества, его способность к резорбции некротизированных элементов. Клинико-анатомические проявления свежего перелома различны в зависимости от объема травмы. При закрытых переломах отмечается отек поврежденной части тела, деформация органа вследствие сме- щения обломков. Мягкие ткани, окружающие сломанную кость, про- питаны кровью. Размозжение мышц, повреждение крупных сосудов и нервных стволов происходит только при обширных травмах. Линия перелома определяет возможность существования полных и неполных переломов. Полным переломом следует считать такое повреждение, при кото- ром линия перелома проходит через все структуры кости. При непол- ном линия перелома распространяется не на все слои кости. В подавляющем большинстве случаев переломы бывают полными. К неполным относятся переломы типа «зеленой ветки», поднадкостнич- ные переломы у детей, переломы внутренней пластинки свода черепа. В телах позвонков, губчатых костях стоп нередко встречаются так называемые компрессионные переломы, характеризующиеся уплотне- нием костной структуры, деформацией контуров и нарушением формы кости. Так, при компрессионных переломах тел позвонков они приобре- тают форму клина, обращенного вершиной вперед. При этом В костях свода черепа чаще всего бывают трещины, реже вдав- ленные, террасовидные, дырчатые, оскольчатые переломы. В детском возрасте нередко встречаются переломы, линия кото- рых . В основ- ном ается в стороне от нее. Если обнаружива- етс проходит через эпифизарную или апофизарную ростковые зоны, так называемые эпифизеолизы или апофизеолизы. При этом отмеча- ется смещение ядра окостенения эпифиза или апофиза. Если линия перелома проходит не только через хрящ, но и через кость, возника- ет остеоэпифизеолиз, когда смещаются отломки не только эпифиза, но и части метафиза кости. Это грозит в дальнейшем нарушениями роста поврежденной кости. У людей пожилого и старческого возраста на фоне остеопороза переломы возникают при сравнительно небольшой травме , это переломы шейки бедренной кости и вертельной области, хи- рургической шейки плечевой кости, позвоночника, предплечья в ти- пичном месте и др. Из-за хрупкости костей переломы, как правило, оскольчатые, края отломков заостренные, что способствует ранению сосудов и развитию кровотечений в зоне перелома. Вывих — несоответствие расположения суставных поверхностей сочленяющихся костей. При полном вывихе суставная впадина запус- тевает, головка кости оказыв я только частичное несоответствие положения головки и сустав- ной впадины, говорят о подвывихе. Часто встречаются вывихи в пле- чевом, локтевом и других суставах. Нередко наблюдаются сочетан- ные повреждения костей — переломы и вывихи (перелом локтевого отростка локтевой кости и вывих в локтевом суставе, перелом локте- вой кости и вывих головки лучевой кости, перелом дна вертлужной впадины и вывих головки бедренной кости и т.д.). Иногда встречаются разрывы хрящевых сочленений (синхондрозов). Чаще всего отмечают разрыв ключично-акромиального сочленения, ре- же симфиза, очень редко — других синхондрозов. Рентгенодиагностика основана на определении расхождения сочленяющихся костей в срав- нении с противоположной стороной или на расхождении костей на мес- те сочленения. Линия перелома. Может располагаться поперек оси кости, прохо- дить косо, по спирали, вдоль кости. При образовании осколков отме- чают «сложную» линию перелома, условно сравнивая ее с буквами: Н-образный, М-образный, Х-образный и другие переломы. В резуль- зать, в какой трети диафиза он локализуется (дисталь- на или тате перелома образуются отломки, т.е. дистальный и проксимальный фрагмент кости, отделяющиеся друг от друга линией перелома. Локализация перелома. Если перелом определяется в диафизе кос- ти, следует ука я, средняя, проксимальная треть). Если он локализуется в метафизе эпифизе, указывают его расположение по отношению к ближай- шим анатомическим образованиям в кости. Например, «линия перелома в двух сантиметрах от эпифизарной ростковой зоны», «в одном санти- метре проксимальнее суставной поверхности такого-то сустава», «про- ходит через верхушки надмыщелков», «выходит на суставную поверх- ность такого-то сустава» и т.п. Это дает возможность сразу указать осо- бенности перелома данной кости. Здесь же указывается отношение ли- нии перелома к суставу (внутри или внесуставно). Критерием для этого служит распространение линии перелома на суставную поверхность кос- ти или захождение ее за место прикрепления капсулы сустава. Последнее особенно важно при переломах вблизи крупных суставов, где капсула прикрепляется ближе к метафизу, на некотором расстоянии от суставной поверхности, например, при переломах шейки бедренной кости. Это иг- рает большую роль в определении тактики лечения перелома. Необходимо в каждом случае отмечать: полный или неполный перелом. Указывается, имеются ли осколки, т.е. фрагменты кости, отделен- ные от отломков. В случаях, когда имеется до трех осколков, описы- ваются размеры, форма и положение каж- дого из них, если больше трех — обычно указывают, что осколков «несколько» или «много», описание проводится в общем, правого лучезапястного сустава. Пере- лом лучевой кости в так называемом «типичном» месте отметить положение осколков, т.к. они могут нахо- диться вблизи сосудистых пучков, нервов и т.д. Указание на их локализацию может явиться решающим для определения ле- чебной тактики. Смещение отломков может быть не- скольких видов: • поперечное смещение — смещение от- ломков поперек продольной оси кости; мо- жет быть разной степени; измеряется в частях поперечника кости: «на • продольное смещение (различают его разновидности: расхождение, зах х костей). е отломков друг за друга возникает в результате тяги мы х. и в области проксимального метафиза (так называемый, пер тся в конец проксимально- го о ют трещины (полные и одной из пла- сти ось отдела кон к а- ождение, вколачивание отломков, компрессию губчаты Расхождение (диастаз) отломков возникает при отрывных пере- ломах отростков, а также при интерпозиции мягких тканей между отломками. Захождени шц при полном поперечном смещении. Количественно продольное смещение измеряется в сантиметра Вколачивание отломков возникает при направлении вектора силы травмирующей нагрузки вдоль оси кости, например, при переломе лучевой кост елом лучевой кости в «типичном» месте). При этом конец дис- тального отломка вклинивается, вдавливае тломка и фиксируется в нем. Компрессия характерна для переломов тел позвонков в результате избыточной нагрузки. Чаще всего бывает клиновидной с вершиной клина, обращенной кпереди. Структура тела компремированного по- звонка при этом как бы уплотняется за счет сближения костных балок. Смещение при переломах плоских костей, в частности, свода чере- па, разбирается отдельно. Различа нок), вдавленные, террасовидные, дырчатые, оскольчатые переломы. В целом, эти разновидности переломов можно трактовать, как варианты поперечного смещения отломков, относящиеся к плоской кости. Смещение под углом измеряется в градусах между продольной ю кости (продольная ось проксимального отломка) и продольной осью дистального отломка. Ротационное смещение возникает при переломах диафизов длинных костей, либо в результате непосредственного воздействия силы («враща- тельная» нагрузка), либо в результате силы тяжести дистального ечности, как это бывает при переломах диафиза бедренной кости. Как известно, при травме возникает гематома между отломками. Здесь выпадает фибрин, гематома организуется с размножением мезен- химальных клеток и не отличается по своему строению от обычной гра- нуляционной ткани. При этом концевые отделы отломков кости окруж дня начинается ние костной тка шей в костную ткань, чем в диафизах. возраста (подростки) более костных наплыво н . я п м тойчи образование костной ткани. Именно появле ни является рентгенологическим признаком костной мозоли, раньше отмечать ее развитие не удается. Исходя из этого, различают сроки появ- ления первых рентгенологических признаков консолидации перелома. Для разного возраста и для разных отделов кости эти сроки различаются: при переломах в зоне метафизов. Нужно отметить, что костная мозоль здесь возникает преимущественно за счет эндостально расположенных хрящевых клеток, так как надкостница здесь тонкая, обладающая мень- способностью трансформироваться Для молодого характерно появление первых рентгенологиче- го дня, для взрослых, как правило, в метафизах мозоль развивается преимущественно за счет трансформации надкостницы в кость. Первые перелома (С.А. Рейнберг и др.). При переломах тел позвонков костная мо- золь, как таковая, не развивается, так как тела позвонков лишены надкостницы. Роль костной мозоли выполняет в данном случае обызвеств- ление передней продольной связки. После переломов дужек и отростков позвон- ков признаки костной мозоли отмечаются поз- костная мозоль развивается в виде массивных а фоне которых трудно различить структурные пер в, элементы позвонков Сроки заживлени еломов зависят от нескольких факторов, в ча- овреждение открытым, осложненным или закры- , правильно ли сопоставлены концы отломков, вая их фиксация. Немаловажное значение имеет своевременное восстановление кровоснабжения в зоне перелома. стности, является ли тым, неосложненны достигнута ли ус области коленного сустава и через три месяца после осколь- чатого перелома со смещением под углом. Частично сформи- ровалась костная мозоль При радиационных поражениях и интоксикациях, например, солями тяжелых металлов, отмечается задержка репаративныхпроцессов в костях. В РАЗЛИЧНЫХ УЧАСТКАХ СКЕЛЕТА Плечевой пояс и верхняя конечность. Ключица. На заднем снимке хорошо видны тело ключицы, ее акромиальный конец и клю- чично-акромиально виден хуже из-за наложения те подозре- нии на повреж ужно делать сни дел и в ключично-грудинном сочленениях. Определяются на обы й, нужно особо отмечать наличие или отсут- ств ладках. Пре ный отростки. е сочленение. Грудинный конец ни средостения и позвоночника. Поэтому, при дение в зоне медиального конца ключицы н мок в специальной укладке для грудинно-ключичного сочленения. Переломы ключицы встречаются довольно часто при прямом травмирующем воздействии (обычно при падении на плечо), иногда бывают у новорожденных при родовой травме. Различают переломы акромиального конца ключицы, средней тре- ти, грудинного конца. Основой точной локализации перелома, опре- ения смещения отломков, наличия и локализации осколков явля- ется стандартная рентгенограмма, предпочтительнее в вертикальном положении больного. окостенения в грудинном конце ключицы, что может быть принято за отделившийся при травме фрагмент кости. Это заставляет при подоз- рении на перелом в этой зоне делать для сравнения снимок другой ключицы. При затруднениях в определении деталей смещения обломков до- полнительно к снимку в прямой проекции рекомендуется делать сни- мок косым ходом луча. Вывихи ключицы могут происходить как в ключично - акроми- альном, так чных стандартных снимках или при наклонном ходе луча. Учитывая, что в том и другом случае происходит разрыв связоч- ного аппарата сочленени ие костных фрагментов. Это может определять лечебную тактику. Лопатка. Для диагностики повреждений лопатки выполняют сним- ки в прямой и, при необходимости, в специальной боковой ук дпочтительнее делать эти снимки в положении больного стоя. На снимках видны тело лопатки, ее углы, шейка, суставная по- верхность, основание лопаточной ости, клювовидный и акромиаль- Переломы лопатки встречаются сравнительно редко. Среди них чаще наблюдают переломы тела лопатки ниже ее ости, встречаются переломы шейки лопатки, углов и отростков. угла лопатки необходимо дифференцировать с несросшимися ядрами окостенения. Ядра окостенения, в отличие от отломков, имеют глад- кие рослым обычно делают с за рук структурами лопатки. Переломы головки плечевой кости в чаются редко, обычно в старческом возр к головки . - ван ло- контуры. Щель между ними и телом кости более широкая, форма их более округлая, чем у отделенных вследствие травмы фрагментов. Плечевая кость. Снимки плечевой кости вз хватом плечевого или локтевого сустава, т.е. по отдельности про- Снимки области плечевого сустава обычно выполняют в прямой задней проекции, при необходимости — в боковой (с поворотом плеча кнутри) и ак- сиальной (т.е. при отведенной е и направлении луча свер- ху вниз) проекциях. По сним- кам можно изучить структуры проксимальной части плече- вой кости: ее головку, анато- мическую и хирургическую ь головки, ее соотношение со стре- асте, пле- чевой кости снимка в прямой проекции обычно недостаточно, лучше они выявляют- ся в боковой или аксиальной проекциях шейки, бугорки, суставную поверхност огда они могут быть оскольчатыми. Для обнаружения перелома Чаще всего в этой области встречаются переломы хирургической шейки плечевой кости, обычно сопровождающиеся вколачи ием обломков и более или менее выра- женным угловым смещением. В детском и юношеском возрасте не- редко наблюдают чрезбугорковые пере И. Л. Тагер Крупнейший специалист в области рентгенодиагностики заболеваний костно-суставной системы сустава в норме и при вывихе плечевой кости мы кости при боль- шо большинстве случаев отломки смещены под углом. ое вни нии перелома. Поэтому в сомнительных случаях обя- зат остей предплечья также могут происходить в прокси- мал вой кости, шейки лу- чев наступает либо в результате прямой тра елома проходит через середину или у основания отро- стка. При этом повреждается суставной хрящ, отломок локтевого от- ростка обычно смещается проксимально тягой трехглавой мышцы. , у детей подбугорковые эпифизеолизы. Вывихи плечевой кости наблюдают чаще всех других вывихов, обычно вследствие падения на приподнятую ротированную вперед руку. Головка плечевой этом смещается вперед, назад или вниз. Соответственно различа- ют передний, задний и подмышечный вывихи. На рентгенограммах определяют смещение головки. Однако, не- обходимо помнить, что одновременно с вывихом могут возникать пе- реломы краев суставной впадины лопатки в виде отделившихся кост- ных фрагментов, иногда и переломы хирургической шейки или го бугорка плечевой кости, который может быть значительно сме- щен тягой мышц. Переломы диафиза плечевой кости. Ход линии перелома при перело- мах диафиза может быть самым разнообразным: поперечным, косым, спи- ральным. Могут образовываться осколки. Смещение отломков определя- ется тягой мышц, в Повреждения дистального отдела плечевой кости весьма разнооб- разны. Различают, прежде всего, внутри- и внесуставные переломы. Это определяет тактику лечения, а также анатомические и функцио- нальные исходы переломов, поэтому на это нужно обращать особ мание. Встречаются переломы надмыщелковые, чрезмыщелковые, обрывы надмыщелков, переломы мыщелка. Иногда линия перелома идет косо сверху вниз, пересекая метаэпифиз в самых разнообразных направлениях. Смещение при таких переломах определяется механизмом травмы и тягой мышц. В детском и юношеском возрасте иногда трудно отличить ростко- вые зоны от ли ельно нужно делать снимки другого сустава. Переломы к ьном и дистальном отделах. В проксимальном отделе встречаются внутрисуставные переломы локтевого отростка и венечного отростка локте ой кости. Перелом локтевого отростка вмы при падении, либо при переразгибании руки в локтевом суставе и может сопровождаться вывихом локтевой или обеих костей предплечья. Линия пер Переломы головки лучевой кости бывают внутрисуставными, шейки — внесуставными. В диафизах костей предплечья линия перелома может проходить в раз ом гол ому при переломе диафиза той или другой кос о дис- тал х, устанавливая кисть под уг- лом торые авторы (Г.А. Зедгенидзе, П.Л ия соотношений прокси- мал ных направлениях. Смещение отломков чаще всего бывает под углом, при полных переломах обеих костей иногда наблюдается ротация отлом- ков. Перелом диафиза локтевой кости может сопровождаться вывих овки локтевой и, наоборот, перелом диафиза лучевой — вывихом го- ловки лучевой кости. Поэт ти необходимо захватить на снимках оба прилежащих сустава. Особенно часто наблюдаются переломы дистального метафиза лучевой кости (так называемый перелом лучевой кости в типичном руки. В результате этого чаще возникает поперечная линия перелома, дистальный отломок смещается в тыльную сторону и вколачивается в проксимальный, образуя «штыковидную» деформацию. Нередк ьный отломок фрагментируется дополнительными трещинами, за- частую проникающими в полость лучезапястного сустава. Одновре- менно с переломом лучевой наблюдаются внутрисуставные переломы шиловидного отростка локтевой кости. В детском и юношеском возрасте наблюдаются эпифизеолизы, при которых линия перелома обычно проходит не через хрящ, а через прилежащую зону костной структуры. Для выявления переломов костей запястья типичной прямой и бо- ковой проекций недостаточно. Обычно при подозрении на такой пе- релом делают снимки в косых проекция Рентгенодиагностика повреждений пястных костей и фаланг обычно затруднений не вызывает. Однако, неко трещин в основаниях пястных костей приходится делать томограммы. Вывихи в области лучезапястного сустава встречаются реже, чем плечевого и локтевого. Описаны нарушен ьного ряда костей запястья и лучевой кости, второго ряда костей запястья к первому и первого ряда пястных костей к костям запястья. Такие вывихи, как правило, сопровождаются переломами сочленяю- щихся костей. Иногда наблюдают вывих полулунной кости в ладонную сторону вместе с переломом ладьевидной кости. Таз и нижняя конечность. Переломы костей таза возникают как результат тяжелой травмы. Для их выявления нужно делать рентгено- граммы таза целиком, не ограничиваясь отдельными участками. ые переломы в местах при- кре ных и л еют переломы шейки бедренной кости, чащ ут- рис посредственно шейки бедренной кости дисталь- ный раммах дос их вывих краевых перело- мов Различают переломы без нарушения целостности тазового кольца: переломы подвздошных костей (отрывн пления мышц), верхней и нижней ветвей лонной кости, седалищ- ных бугров и т.д., а также переломы с нарушением тазового кольца. Последние могут сопровождаться разрывами крестцово-подвздош онных сочленений. При сдавлении может разрушаться вертлужная впадина, при этом происходит так называемый центральный вывих бедра, т.е. протрузия головки бедренной кости в полость таза через разрушенное дно впадины. Переломы и вывихи копчика распознаются на рентгенограммах далеко не всегда. Необходимо делать прицельные снимки в боковой проекции, на которых иногда удается отметить деформацию и сме- щение копчика по отношению к крестцу почти под прямым углом. Особенное значение им е наблюдающиеся у лиц пожилого возраста. Диагностируя такие переломы, необходимо помнить, что в этом возрасте артерия круглой связки уже запустевает, и питание головки бедренной кости осущест- вляется по гаверсовым каналам из питающих сосудов. Поэтому вн уставные переломы шейки бедренной кости превращают головку по сути в инородное тело, лишенное кровоснабжения, что приводит иногда к ее некрозу. Различают внутрисуставные (субкапитальный, трансцервикаль- ный, надвертельный) и внесуставные переломы кости в этой зоне (межвертельный и подвертельный). Внесуставные переломы могут сопровождаться переломами малого вертела и его основания. При переломах не отломок вследствие тяги мышц обычно смещается кверху, при подвертельных и межвертельных довольно часто наблюдается угло- вое смещение и вколачивание отломков. Травматические вывихи бедра выявляются на рентгеног таточно четко. Признаками их являются «пустая» вертлужная впа- дина и смещение головки бедренной кости в ту или иную сторону (назад и вверх, назад и вниз и т.д.). Важным является выявление на рентгенограммах нередко сопровождающ вертлужной впадины с возможным внедрением отделившихся фрагментов во впадину. Это осложняет лечение, так как препятствует вправлению головки на свое место. Переломы диафиза бедренной кости могут наступать в результате прямого или косвенного воздействия силы (скручивание и т.п.). Встре- чаются и у взрослых, и у детей, особенно раннего возраста, могут быть поднадкостничными. Ход линии перелома может быть поперечным, ко- сым анице диа- физ ые переломы диафиза могут не в ительным смещением дистального отломка, вслед- ств и весьма разнообразны. Также, как и в бед- рен сти обычно бывают вну а- тую и нижней тре , спиральным, у взрослых нередко образуются осколки. Смещение отломков определяется тягой мышц. Наблюдаются уг- ловые, поперечные, ротационные смещения, а также захождение от- ломков. Чаще всего встречаются переломы в средней трети диафиза бедра, несколько реже — в верхней и нижней трети, на гр а и метафиза или в самом метафизе. Так, в нижней трети бедренной кости различают надмыщелковые, межмыщелковые переломы, изолированные переломы одного или обоих мыщелков. В детском возрасте поднадкостничн ызывать смещение отломков. Нередки дистальные эпифизеолизы, сопровождающиеся проникновением линии перелома в полость сус- тава, а также знач ие тяги мышц, вперед. Переломы надколенника, в зависимости от целости сухожилия че- тырехглавой мышцы бедра, могут не сопровождаться или сопровож- даться значительным расхождением отломков. Переломы костей голен ной кости, различают переломы в зоне верхнего и нижнего метаэпи- физов и переломы диафизов большеберцовой и малоберцовой костей. Переломы мыщелков большеберцовой ко трисуставными и нередко сопровождаются нарушением целости проксимального отдела малоберцовой кости. При этом нередко нару- шается суставная поверхность, и на снимке можно видеть ступенч ее деформацию, а на контрастной артрограмме — нарушение це- лости мест прикрепления крестовидных связок и менисков. Весьма часто (на втором месте по частоте среди всех переломов, реломы диафизов костей голени и лодыжек. Линия перелома больше- берцовой кости чаще всего проходит на границе средней ти, малоберцовой — либо на этом же уровне, либо выше, иногда сразу под ее головкой. Выраженное смещение отломков, как правило, не наступает, так как другая кость удерживает их. Переломы в зоне лодыжек обычно наступают вследствие поворота таранной кости в блоке сустава при «подвертывании» стопы. Часто наблюдаются надлодыжечные переломы и разрушение непосредст- венно лодыжек. В любом случае необходимо помнить, что насту- паю омы, нередко сопрово- жда аран- ной . Киш- ков еделяются не разрушением костей, а состоянием вну щее при этом «раздвигание» дистальных концов костей голени нарушает блок сустава, что учитывается при репозиции отломков. Встречаются изолированные переломы и переломы обеих лоды- жек. Часто наступают переломы медиальной лодыжки на уровне сус- тавной щели, сопровождающиеся переломом малоберцовой кости на Иногда наблюдают, одновременно с переломами обеих лодыжек, еще и разрушение заднего края эпифиза большеберцовой кости, кото- рый травматологи часто называют «задней» или «третьей» лодыжкой. Это так называемые «трехлодыжечные» перел ющиеся вывихом или подвывихом в голеностопном суставе. Переломы костей стопы. Чаще других встречаются переломы пя- точной кости, возникающие в результате прямого воздействия при падении на пятки. Отмечают переломы тела, отломы бугров кости, бывают многооскольчатые вколоченные переломы. Переломы т , ладьевидной, кубовидной и других костей предплюсны встреча- ются реже, обычно вследствие падения на стопу тяжести или сдавле- ния стопы. Они могут быть компрессионными, оскольчатыми. Определение переломов в области предплюсны на снимках зачас- тую затруднено наложением контуров костей. Это заставляет делать снимки в разных проекциях, детально изложенных в специальных ат- ласах рентгеновских укладок (А.Н. Руцкий, А.Н. Михайлов, А.Н ский, Л.А. Тюбин, Г.М. Есиновская и др.). Переломы плюсневых костей также возникают вследствие паде- ния на стопу тяжелых предметов или сдавления, переломы фаланг пальцев — вследствие падения тяжести или удара носком стопы о твердый предмет. Повреждения черепа. Диагностика повреждений костей черепа относится к наиболее сложным вопросам травмотологической рент- генодиагностики. Важно помнить, что клинические проявления при травме черепа опр тренних структур: повреждением головного мозга (сотрясение, ушиб и т.д.), внутричерепным кровотечением. Так, при удовлетвори- тельном общем состоянии больного могут выявляться обширные пе- реломы костей свода, основания и лицевого скелета, а при тяжелых мозговых проявлениях переломы могут не определяться. Анатоми- ческие особенности строения черепа создают значительные трудно- сти в дифференциации сосудистых борозд, пальцевых вдавлений, венозных выпускников с трещинами и вдавлениями свода. На ти- пичных рентгенограммах в двух стандартных проекциях переломы основания черепа вообще не видны, всегда затруднительно опреде- лить, как далеко переходит трещина чешуи лобной, височной, заты- лочной кости на основание. Вследствие наложения теней костей ли- цевого черепа на типичных рентгенограммах зачастую плохо видны даже большие повреждения. В специальных руководствах подробно описывают разнообразные специальные рентгеновские укладки для каждого отдела черепа. Вы- полнение таких специальных снимков зачастую связано с большими трудностями для пострадавшего. ктики, необходимо помнить общий при ка. Выявление таких повреждений возможно, ког но в м личают Поэтому, в ряде случаев, когда пациент находится в тяжелом со- стоянии, приходится даже отказываться от исследования. Однако, ко- гда рентгенодиагностика в данном конкретном случае является ре- шающей для выбора лечебной та нцип: не голову пациента нужно поворачивать, чтобы добиться желаемого хода лучей по отношению к исследуемой области, а труб- ку и кассету с пленкой нужно наклонять так, чтобы, не беспокоя больного, добиваться необходимого направления пучка лучей. Так, для снимка в боковой проекции при положении больного лежа на спине можно сделать снимок боковым ходом луча, помещая кассету с пленкой вертикально, для снимка основания черепа можно поместить кассету вертикально, а луч направить почти горизонтально со сторо- ны подбородка и т.д. Переломы свода черепа. Различают полные и неполные переломы в зависимости от того, повреждены ли обе пластинки свода или одна из них. При неполных переломах повреждается только внутренняя стекловидная пластин да данный участок выведен в краеобразующую зону на снимке. Изолированное повреждение наружной пластинки возможно при непосредственном (прямом) воздействии ранящего предмета. Полные переломы свода черепа классифицируются разными авто- рами по разному. Прежде всего различают прямые (непосредствен есте приложения действия повреждающей силы) и непрямые, т.е. образующиеся в отдалении от места приложения силы. Раз тре тление трещины зачастую очень трудно отличить от ному лучу по-разному. Поэтому на сним- ках специаль- ные Май- еру ти (альвеолярный отросток, тело кости, иногда с исследования. Описываются переломы тела челюсти, ино- гда двусторонние, а также ее отростков. щины, вдавленные, террасовидные, дырчатые, оскольчатые пере- ломы свода черепа. Распознавание вдавленных, террасовидных, дырчатых, оскольча- тых переломов на снимках не вызывает больших затруднений, чего нельзя сказать о трещинах. Линейное просве сосудистой борозды, особенно в чешуе височной или теменной костях. Необходимо помнить, что плоскость трещины в разных уча- стках относится к централь определяется раздвоение и перекрест линий просветления, чего не бывает в сосудистых бороздах, когда видно и их ветвление. Переломы основания черепа чаще локализуются в средней череп- ной ямке, реже — в передней, и еще реже — в задней. При этом по- вреждаются пирамиды височной кости, крылья основной, решетчатая, основание лобной кости и т.д. Поэтому, нужно применять укладки для визуализации указанных структур, а также обращать внимание на косвенные признаки перелома (так, например, при пере- ломах стенок воздухсодержащих полостей (решетчатая кость, стенки лобных пазух и др.) может наблюдаться подкожная эмфизема). Нужно учитывать, что чаще всего линия перелома проходит через пирамиду височной кости. Поэтому особо важно правильно делать снимки этих костей в специальных проекциях, когда луч проходит через пирамиду в поперечном (по Стенверсу) и продольном (по ) направлениях. Переломы костей лицевого черепа могут происходить вместе с переломами основания или возникать в результате прямого воздейст- вия. Наблюдаются переломы скуловых костей (нижний край глазни- цы), верхней челюс повреждением стенок гайморовой пазухи), особенно часто травмируются носовые косточки и сошник. Все это удается визуа- лизировать на снимках со специальными укладками. Нижняя челюсть довольно часто служит объектом рентгеновского В. А. Дьяченко Автор ряда монографий по вопро- сам рентгенодиагностики заболеваний внутренних органов и костно-суставной системы. Изучил варианты строения и аномалии развития позвоночника Повреждения позвоночн важное место в работе рентгеновских При механической тра средственно позвонков, та нарушается целость тел позво воздействие силы при тр ночника, чаще всего возн ного столба и, вследствие этого, компресс наибольшей нагрузки. Тип мов являются нижнешейн н ряльщика»), нижнегрудно сионных переломах возник ем клин астью б лом на в сравнении с неп ечается нарушение линии ос- тис щем» перелом неприросшем ядре око ика. Травма позвоночника занимает кабинетов. вме могут наступать повреждения как непо- к и межпозвонковых дисков, причем часто нков, их дужек и отростков. Поскольку авме обычно направлено вдоль оси позво- икает еще и сгибание позвоноч ия тел позвонков в местах возникающей ичными местами компрессионных перело- ый (при так азываемых «переломах ны- й, верхнепоясничный отделы. При компрес- ает деформация тела позвонка с образовани- ращенного кпереди, иногда отделяются от- фрагментов, смещающихся кпереди, реже в ночный канал. Межпозвонковый диск может , может разрываться. Пульпозное ядро диска рентгенограмме суживается. В ближайший после травмы период (несколько дней) на рентгено- грамме в прямой проекции иногда удается определить веретенообраз- ную тень паравертебральной гематомы в грудном отделе или расши- рение теней m. ileopsoas в поясничном. Переломы поперечных отростков возникают обычно в верхне- поясничном отделе в результате сильного сокращения мышц, прикре- пляющимся к ним. Они могут быть единичными или множественны- ми. При этом наблюдается смещение отделившегося фрагмента, что служит дифференциально-диагностическим признаком а, узкой ч о ки типа клиновидных стороны или кзади в позво оставаться неразрушенным при этом выпадает, диск риросшим ядром окостенения. Переломы остистых отростков наблюдаются после непосредст- венного механического воздействия: удар или падение на спину. На снимке в прямой проекции при этом отм тых отростков в месте повреждения, в боковой проекции можно видеть линию перелома и смещение отломка (в шейном и поясничном отделах). Суставные отростки изолированно, по данным различных авторов (А.Н. Кишковский и соавт. и др.), повреждаются редко, они возникают как составная часть перелома — вывиха позвонков. Одна- ко, нужно помнить о «симулирую стенения суставного отростка. Такой вариант встречается в ниж- В прямой проекции на снимке видно, что точка окостенения, в отли- чие от отломанного фрагмента, имеет гладкие контуры. Дуги позвонков повреждаются чаще одновременно с остистыми от- ростками или телами позвонков, при этомвозникает опасность смещения отломков в сторону позвоночного канала и повреждение спинного мозга. ным, но может сопровождаться и вывихом или подвывихом атланта. В любом случае это чрезвычайно грозное по возможности осложне- ний повреждение позвоночника требует особо осторожного подхода при выполнении рентгенограмм. Все снимки производят, не меняя положения больного, а поворачивая вокруг него трубку и устанавли- вая отд ерелом-вывих». На рентге- ног ой практике имеет своеобразная пат дит к смещению выш под нужным углом кассету с пленкой. Основной для диагностики является прямая проекция через от- крытый рот (больной лежит на спине). На снимке при переломе видно еление фрагмента зубовидного отростка и его смещение. Для вы- явления состояния других отделов верхних шейных позвонков необ- ходимы томограммы этого отдела. Вывихи позвонков наблюдаются чаще в шейном отделе, сопрово- ждаются переломами отростков, дужек, отделением костных фраг- ментов в местах прикрепления связок и разрушением дисков. Обычно в таких случаях употребляется термин «п раммах определяется смещение замыкающих пластинок тел по- звонков по отношению одна к другой. Иногда удается отметить толь- ко смещение верхних суставных отростков по отношению к нижним (вывих или подвывих в дугоотростчатых суставах). Большое значение в клиническ ология, заключающаяся в соскальзывании тела одного из нижних поясничных позвонков по отношению к нижележащему, что в литера- туре обычно характеризуется термином «спондилолистез». Такое со- скальзывание возникает в результате спондилолиза, т.е. аномалии развития, заключающейся в несращении ядер окостенения дужек это- го позвонка. При этом сравнительно небольшая, иногда даже незаме- ченная травма, особенно в пожилом возрасте при дегенеративно- дистрофических изменениях в этой области, приво сывают и так называемые псевдоспондилолистезы, т.е. смещения по- звонков без аномальных дефектов дужек, только за счет дегенератив- ных изменений в связочном аппарате и межпозвонковом диске. В результате травмы может произойти повреждение межпозвон- ковых дисков, разрыв фиброзного кольца диска, в результате чего пульпозное ядро выдавливается кзади, в сторону позвоночного канала или, реже, кпереди. В результате этого на рентгенограммах отмечает- ся сужение межпозвонкового диска. Одним из вариантов поврежде- ния является продавливание замыкающей пластинки тела позвонка и внедрение в губчатую костную ткань пульпозного ядра диска. В ре- зультате этого на рентгенограммах можно видеть дефект в теле по- звонка. Позднее, через несколько месяцев, вокруг такого дефекта по- явл фо- лог переломы — компонент огне- стр атомии огнестрельных переломов кос тием осеомиелита. В тяж так называемый взрыв кости, при котором вследствие раздробления, яется склеротический ободок, а межпозвонковый диск суживается. Детали повреждения позвонков и межпозвонковых дисков могут быть уточнены на томограммах, а также при компьютерном и магнитно- резонансном томографическом исследовании. Повреждения ребер и грудины. Переломы ребер возникают обычно при прямой травме (падение), локализуются чаще всего по задней подмышечной линии, смещение отломков, как правило, не вы- ражено. Переломы реберных хрящей рентгенологически не распо- знаются. При съемке нужно устанавливать больного так, чтобы бо- лезненный участок максимально плотно прилегал к середине кассеты, а луч был направлен через этот участок перпендикулярно пленке. Косвенными признаками переломов ребер могут быть подкожная эмфизема, пневмоторакс, гемоторакс. Переломы грудины в последние годы участились, так как они не- редки при автомобильных авариях. На боковых рентгенограммах при таких переломах определяется деформация грудины с поперечной линией перелома, чаще в области сочленения между рукояткой и телом грудины. Переломы костей огнестрельные. Открытый перелом, вызванный огнестрельным ранящим снарядом. По механизму возникновения, мор ическим проявлениям и клиническому течению отличается от других костных повреждений. Огнестрельные ельных ран, что всегда утяжеляет общую патогенетическую ситуацию. Особенности патологической ан тей заключаются в неизбежном сочетании с повреждениями мяг- ких тканей, массивности и «многооскольчатости» поражения костно- го органа, инфицировании костных ран с разви елых случаях наблюдается затяжной раневой процесс в виде гнойно-резорбтивной лихорадки с возможным исходом в раневой сепсис. Морфология огнестрельных переломов разной локализации не- одинакова. При повреждении диафизов трубчатых костей возникает рас а стрельные раны плоских костей обычно имеют вид дырчатых деф реломы характеризуются зна й пере- лом адиуса идет то или иное число трещин. Рег д пов замедляется, концы отлом- ков тва. Если внутрисуставной перелом осложняется инфекцией, наблюдают- ся тяжелые остеоартриты с последующим анкилозом костей. При от- трескивания ее множественные костные осколки рассеиваются в раневом канале и далеко за его пределами. Травма эпифизов длинных трубчатых костей вызывает их разруше- ние и образование крупных осколков. В более мелких эпифизах опреде- ляются дырчатые дефекты, сочетающиеся с растрескиванием губч того вещества самих эпифизов и периферических отделов диафизов. Огне ектов. Как правило, при огнестрельных переломах наступают обширное размозжение костного мозга, резкие расстройства кровообращения в смежных с зоной повреждения отделах костно-мозговых пространств. Рентгенологически огнестрельные пе чительными разрушениями кости, большим количеством отлом- ков, в ряде случаев наличием металлических осколков. Огнестрель- ные переломы длинных трубчатых костей имеют вид крыльев бабоч- ки или звезды, а для губчатого вещества характерен дырчаты . Иногда разрушение кости имеет цилиндрический ход, от которо- го в виде р Заживление огнестрельных костных ран протекает тяжелее в сравнении с другими, часто сопровождается осложнениями, среди которых на первом месте огнестрельный остеомиелит. енераторный процесс сопровождается резкими истрофическими и атрофическими изменениями в отломках костей, длительным течением, обострением воспалительной реакции, секвестрацией. Общие закономерности репаративного процесса и реактивные из- менения в поврежденной костной ткани во многом сходны с таковы- ми при травмах костной ткани неогнестрельного происхождения. Переломы костей осложненные. Перелом, сопровождающийся реждением магистральных сосудов, нервов и других тканей, назы- вают осложненным. Развиваются, как правило, при выраженных травматических по- вреждениях костей со значительным расхождением отломков, разры- вом мягких тканей, инфицированием костной мозоли и др. Образование костной мозоли при этом отчасти подвергаются резорбции. В результате может образовать- ся ложный сустав (псевдоартроз), признаком которого является за- крытие костномозгового канала пластинкой компактного вещес кры стей. Иногда образующаяся костная мозоль бы- вае размозже- ний ские переломы имеют характер поп ка характеризу- етс ны, с теч и кости» и р тых переломах может развиваться остеомиелит. Продолжитель- ные инфекции вызывают остеопороз, а позднее — выраженную атро- фию пораженных ко т избыточной или недостаточно развитой; могут возникать по- сттравматические синостозы. Чаще это бывает при переломах пред- плечья, голени, ребер и др. В случае тяжелых разрывов и мягких тканей около места перелома позднее может образоваться местный оссифицирующий миозит. При переломах иногда наблюдаются асептические травматические некрозы осколков и даже полное рассасывание костной ткани в зоне поражений, а также патологические заживления переломов: непра- вильно сросшиеся переломы, избыточная костная мозоль, фиброзное срастание концов отломков и различные ложные суставы — фиброз- ный ложный сустав, неоартроз и дефект части кости. Переломы костей патологические. Это сборная многочисленная группа переломов, возникающая вторично. Характеризуется наруше- нием целости измененной предшествующим патологическим процес- сам кости. Встречается как при генерализованных, системных заболе- ваниях скелета, так и при местных патологических изменениях. На рентгенограммах патологиче еречных дефектов, чаще появляющихся там, где налицо наиболь- шее разрушение кости патологическим процессом, резко выражен ос- теопороз или другие изменения, которые снижают ее прочность. При этих переломах часты вклинения отломков, поэтому по рентгено- грамме трудно себе представить размеры разрушения кости. Компрессионный патологический перелом позвон я уплощением его за счет вдавления любой из пластинок, клино- видность наступает позднее вследствие разрушения передних отде- лов. Контур деструктивной полости, симулирующий грыжу диска, размыт. Межпозвонковая щель сужена. На томограммах — типичная каверна, иногда с секвестром. Паравертебральные ткани уплотне ением времени уплотнение всегда нарастает, а деструкция в по- звонке увеличивается. Может наступать контактное разрушение со- седнего позвонка. Особенности заживления патологических перело- мов определяются характером основного процесса, при котором воз- ник перелом, а также его локализацией. Переломы костей усталостные. Наступают от «усталост азвиваются в результате множества последовательных травматиче- ских воздействий небольшой силы. Встречаются при продолжитель- ных переходах, больших и необычных физических перегрузках. Чаще всего наблюдают так называемые «маршевые» переломы, излюблен- ной локализацией которых являются плюсневые кости, в особенности вторая, а также кости голени, бедра, таза и др. Клинически проявля- ются местной болью и отеком мягких тканей. На рентгенограмме выявляют несколько фаз данного процесса: патологическую перестройку кости в виде краевого остеопороза, краевой резорбции, полного перелома и фазу репарации. В некото- рых случаях перелом можно установить только по появлению кост- ной я костного вещества. Кортикальный слой широкопетли- стый, балки спонгиозы тонкие, расположены редко. Костномозговые пространства широкие. Расширенные гаверсовы каналы заполняются богатоклеточной тканью. Новообразованные балки длительно не обызвествляются, наблюдается большое количество остеокластов. В старых литературных источниках это состояние трактовалось как уменьшение количества солей кальция в кости. Однако, доказана неправильность этой концепции. Остеопороз — истинное уменьше- ние количества костных балок, т.е. при этом отмечается рассасывание костных элементов — остеонов. На рентгенограмме в норме в области метафизов длинных костей площади снимка. Уменьшение их количества удается заметить при потере примерно Остеопороз трактуется как универсальная реакция кости на любое заболевание или повреждение. Однако, нужно отметить, что симптом мозоли. Характерный признак перелома — отсутствие смещения отломков. КОСТНОЙ СТРУКТУРЫ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ. (РЕНТГЕНОВСКАЯ СЕМИОТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ) уменьшением количества костной ткани Остеопороз. Синонимы: «разрежение», «рарефикация» костной структуры. Состояние, характеризующееся уменьшением количества структурных элементов кости (костных балок) на единицу объема кости. Микроскопически остеопороз проявляется недостаточностью образовани это остром про- цессы протекают быс на рентгенограммах не раньше, чем Для остео ь» кости, ис- тончение корт о канала. т, как и другие симптомы заболеваний костей, выявляется далеко не остеомиелите, даже у детей, у которых все патологические трее, остеопороз отмечается пороза характерна повышенная «прозрачност икального слоя и расширение костномозговог Различают очаговый («островковый»), пятнистый, диффузный, а по распространенности — локальный, разлитой, регионарный остеопороз. остеопороза — полное разрушение костной ткани на определенном участке кости в резуль- тате того или иного патологического процесса с замещением патологической тканью (гной, опухолевая ткань, грануляции). Морфологиче- ски характеризуется различными в зависимо- сти от этиологии клинико-анатомическими ви- дами некроза костно-хрящевых балок обшир- ных размеров. Вокруг некротического очага, как правило, определяется широкая зона лей- коцитарной инфильтрации, за пределами кото- рой наблюдается отек костного мозга с набуха- нием ретикулярных клеток, тромбоз сосудов. Секвестрация — отделение, отторжение фрагмента кости от здорового участка. Происхо- дит в результате разных причин, чаще — некроза данного участка, на- сту рукции в метафизе плече- вой кости. Схема с рентге- нограммы пающего как следствие нарушения трофики и заключается в отделе- нии омертвевших участков кости, представленных зоной коагуляцион- ного некроза, от окружающей костной ткани. Секвестр может быть ставить следующим образом: некротизированный участок кости отгра- ничивается от здоровой кости грануляционным валом. Отмечается крае- вое рассасывание и образование щели, отделяющей этот участок от здо- ровой кости. Это происходит за счет расса- сывания кости в зоне разрастания грануля- большеберцовой кости полость деструкции с секвестрами ций образующимися в них остеокластами, причем резорбции подвергается главным образом живая кость, граничащая с зоной некроза, а не омертвевшая ткань секвестра. На поверхности компактного слоя этот процесс нию и постепенному углублению секвестральной каналах — к их расширению и слиянию между с — к исчезновению костных балок. Появляется бо гантских клеток типа «инородных тел», выполн рофагов. В результате образуется секвестральна лежит секвестр, а вокруг — секвестральная капсу стральная коробка), которые представляют соб той кости, окружающие и замуровывающие по Секвестры могут отторгаться и какое-то время о тканях. На их месте остается полость — участок Зоны перестройки ко приводит к образова- щели, а в гаверсовых обой, в губчатой кости льшое количество ги- яющих функцию мак- я полость, в которой ла (синоним — секве- ой разрастания губча- лости с секвестрами. пределяться в мягких деструкции стной структуры. В р о- нал й трубчатой кости. Во- слой становится толще, ко полной облитерации. Морф костных структур без проц кости. Нарастает расшире спонгизации. Полости рас рыхлой, волокнистой ткань Остеосклероз часто воз репарации и и ни нных н . езультате функци ьной перегрузки могут возникнуть полоски отсутствия костно структуры, располагающиеся поперек диафиза круг этой зоны видны периостальные наслоения. Эти зоны могут на- поминать линии перелома, но, в отличие от них, они шире и имеют гладкие края. Атрофия кости — условное понятие, характеризующее задержку роста кости по сравнению со здоровой. При атрофии кость меньше здоровой либо по всем размерам, либо в толщину или длину. количества костного вещества Остеосклероз — понятие, противоположное понятию «остеопо- роз». При остеопорозе костных балок меньше, оставшиеся — тоньше, кортикальный слой истончается, костномозговой канал расширяется, остеосклероз можно представить как раз наоборот. Количество кост- ных балок больше, каждая из них толще обычной. Кортикальный стномозговой канал суживается вплоть до ологически отмечается образование новых ессов рассасывания ранее существовавшей ние гаверсовых каналов, приводящее к ширенных гаверсовых каналов заполнены ю. никает в ходе процессов восстановления, ного поражения костной ткани. чение того или иного участка кости. Воз- арушениях (например, при аденоме гипо- после того или Гипертрофия — увел кает при эндокри физа) — увеличение костей лицевого черепа, стоп, кистей — так на- зываемая акромегалия, иногда — в результате функциональной на- грузки («стопа балерины») и др. ребляются термины: «периостоз», «оссифицирующий периостит» и др. Возникают в результате отслоения надкостницы от кости гноем, опухолью и др., вследствие чего надкостница избыточно продуцирует костную ткань, располагающуюся вокруг кости — гиперпластическая реакция надкостницы. Различают линейные (в виде слоя), многослойные, кружевные (фестончатые), игольчатые периостальные наслоения. Вновь сформированная костная ткань может срастаться с корти- кальным слоем, который в результате этого утолщается. Возникают «ассимилированные» периостальные наслоения. ВСТРЕЧАЮЩИХСЯ ЗАБО чатые (Б) периостальные наслоения периостальные наслоения ные) периостальные наслоения ЛЕВАНИЙ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ функцио- нал не выяснены, поэтому классифика- ция Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов основана на достаточном знании рентгеноанатомии, а также возрастных и ьных особенностей изучаемого объекта, знаний клинических прояв- лений и морфологической характеристики различных заболеваний. Классификация заболеваний костно-суставного аппарата разрабо- тана еще далеко не полностью. Это связано с тем, что этиология и па- тогенез многих заболеваний еще по этиопатогенетическому принципу затруднительна. Положить в основу патоморфологический принцип также не совсем верно, так как при многих заболеваниях костей и суставов патоморфологические проявления многообразны. В то же время, при разных патоморфоло- гических проявлениях могут проявляться подобные или даже полно- стью аналогичные нарушения функции. Поэтому классификация, а сле- довательно, и изложение заболеваний костей и суставов, должны быть комплексными, с учетомвсехфакторов патологического процесса. Нами выделены следующие виды заболеваний костей и суставов: , е тем ник слу ли проксимальный эпи е выявляют очаги дес ый эпи- физ рита. сухожильных влагалищ и сумок. при некоторых заболеваниях нервной сис- ы и эндокринной патологии. Поэтому последовательность изложения рентгеновской картины при различных заболеваниях костно-суставного аппарата в известной мере условна. Остеомиелит гематогенный острый возникает в результате про- новения возбудителей гнойной инфекции в кость по кровеносному руслу с развитием очага гнойного воспаления чаще в метафизе длин- ной трубчатой кости (бедренная, большеберцовая, плечевая и др.), ре- же поражаются фаланги и плоские кости. В течение первой недели болезни, пока процесс ограничивается костным мозгом структурных изменений на рентгенограмме в кости не выявляется. На второй неделе появляются ограниченный остеопо- роз и очаговый деструктивный процесс. Очаги имеют овальную и уд- линенную форму, соответствующую ходу канала остеона. Их очерта- ния нечеткие, неровные, смазанные. Одновременно появляются при- знаки периостальных наслоений — тонкая теневая полоска с совер- шенно гладким наружным и слегка неровным внутренним контуром, идущим параллельно корковому слою. Обнаруживаются также участ- ки некроза кости. Омертвевший участок более плотный, интенсив- ный, особенно по контрасту с окружающими тканями. В более позд- ней стадии могут наблюдаться секвестры. Эпифизарный остеомиелит бывает чаще у детей. В большинстве чаев он поражает головку бедренной кости и физ большеберцовой кости. На рентгенограмм трукции с быстро образующимися секвестрами. Пораженн частично разрушается, и проникший в полость сустава гной вы- зывает разрушение хряща. Это приводит к сужению и неровному очертанию суставной щели, т.е. к развитию гнойного арт Остеомиелит плоских костей дает круглые, резко очерченные оча- ги деструкции со значительным склерозом вокруг. Полости могут со- держать мелкие секвестры неправильной формы. Остеомиелит Рентгенов- ская картина деструкции тел зменений. Могут формиро- ваться ни и ограничения процесса ивается позвоночника имеет свои особенности. сводится к быстро нарастающей литической а позвонка с формированием «тающих» секвестров и разрушением прилежащих дисков. От туберкулеза и бруцеллеза отличается тяже- стью течения (высокая температура, резкие, быстро нарастающие бо- ли, появление клинических признаков спинального менингита и т.д.) и быстротой прогрессирования костных и «горячие» натечные абсцессы и свищи. В данной фазе течения возникают реактивные окостенения связочного аппарата в форме массивного оссифицирующего лигаментита, охватывающего муфто- образно область пораженного позвонка и разрушенных дисков. В ря- де случаев в процесс вовлекаются дужки и отростки позвонков с раз- витием анкилозирования в этих (задних) отделах позвонка. При изле- чении наступает массивное костное анкилозирование тел позвонков. Остеомиелит гематогенный хро- исход острого гематогенного остео- миелита после прорыва гноя через мягкие тка в кости; проявляется наличием секве- стров, гнойных свищей, отличается рецидивирующим течением. Переход острой формы в хрониче- скую на рентгенограмме выражается нарастанием пролиферативных осси- фицирующих процессов. Разв воспалительный гиперостоз. Очаги разрушения окружены плотными склерозированными стенками, чередуются с очагами остеосклероза, кос еквестр, секвестральная полость, периостальные аслоения (схема Б) при гематогенном остео- А с н миелите ть принимает грубый пестрый вид, грубопятнистый рисунок. Губча- тая кость подвергается значительной резорбции, сохранившиеся пере- кладины истончаются, ход их прерывается. В толще грануляционной ткани и в очагах некроза определяются костные фрагменты, которые могут быть отнесены к секвестрам, мертвым участкам костной ткани. Остеомиелит огнестрельный — гнойный остеомиелит, возни- кающий как инфекционное осложнение огнестрельного повреждения костей. Течение и исход определяются характером повреждения, ви- дом возбудителя, состоянием защитных сил организма. сле ранения. Вокруг костных осколков и инородных тел формируется костная полость. В ходе нагноения костно-мышечной раны в смеж- ных участках кости и мягких тканях развиваются дистрофические и репаративные процессы. В костной ткани наступает диффузное раз- ряжение, сочетающееся с элементам Для хронического огнестрел стки деструкции, содержащие с ны диффузного пятнистого остеосклероза Остеомиелит одонтогенны кающий в результате проникнов из очага воспаления, локализующегося Чаще встречается у детей млад ическое развитие заболевания и появлени процес по времени не сов ада зн и ни ащаются в зоны расплавл большие участки челюсти. Фор х про ия процесса в кра и костеобразования. ьного остеомиелита характерны уча- еквестры. Вокруг них развиваются зо- . й — остеомиелит челюсти, возни- ения возбудителей гнойной инфекции в тканях зуба или пародонта. ших возрастных групп. Клин е рентгенологических симптомов ют. Первые рентгенологические при- стого остеопороза, которые быстро ения костной ткани, захватывающие мируются губчатые и кортикальные секвестры. При своевременном лечении после отторжения секвестров в зоне остеомиелитического процесса у детей наблюдается полное и быстрое восстановление костной ткани. Остеомиелит посттравматический. Возникновение его обуслов- лено травмой, как правило, переломом кости. Наиболее ранние при- са п аки заболевания можно выяв ла. Появляются участки пят превр явлений. Первый симптом, который должен настораживать ретге- нолога и клинициста — это отсутствие тенденции к сужению линии перелома и даже, напротив, увеличение ее. Контуры костных фраг- ментов нечеткие и неровные. По мере прогрессирован евых отделах отломков появляются очаги разрушения костной ткани, которые вначале имеют вид зон пятнистого остеопороза, а за- тем сливаются и превращаются в участки деструкции. Возможно по- явление секвестров, интенсивность которых значительно выше, чем у здоровой костной ткани. Остеомиелит Гарре — первично хронический диафизарный ос- теомиелит с преобладанием склеротических изменений кости. Встре- чае овального очага просветле- ния диска с образованием тонких «скобок», со- еди нков. Процесс локализуется чаще в пояс- ничном едние десятилетия встреча- етс длинные трубчатые кости. На рентгеновских снимках видны веретенообразные утолщения ний, гиперостоза и эностоза, облитерирующего костномозговой ка- нал. Контуры кости четкие, гладкие, характерен равномерный резко выраженный остеосклероз. На томограмме можно иногда обнаружить очаги деструкции и маленькие секвестры. Разновидностью остеомие- лита Гарре является кортиколит, сопровождающийся ограниченным местным гиперостозом и остеосклерозом. Абсцесс Броди — первично-хронический абсцедирующий ос- теомиелит. Проявляется наличием округлого или ченной зоной умеренного склероза. Периостальная реакция незначи- тельная, главным образом в виде ассимилированного обызвествления периостита. Спондилит инфекционный развивается после инфекционных за- болеваний (тиф, пневмония, грипп и др.). II — сужение межпозвонковой щели, неровность и размытость линий замыкающих пластинок соседних с пораженным диском позвонков (подхрящевая резорбция), может наблюдаться и подхрящевой скле- роз; III — склероз подхрящевого слоя тел и позвонков, окостенение связок фиброзного кольца няющих соседние с пораженным диском края тел позвонков; IV — анкилозирование позвонков, уплотнение и утолщение связочных око- стенений, заполнение межпозвонковой щели костной структурой, ан- килоз суставов дужек позво отделе и поражает один диск. Туберкулез костно-суставной — форма туберкулеза с преиму- щественным поражением костей и суставов. Характеризуется дли- тельным течением с возникновением очагов творожистого некроза в эпифизах и метафизах, разрушением суставных хрящей, образовани- ем наружных свищей. В классических руководствах описывается как болезнь преимуще- ственно детского возраста. Однако, в посл я чаще у взрослых. Нужно отметить, что у детей патологический про отсева в костном мозге (туберкулезный остеомие- лит налов под замыкающей пла- сти чна. Наблюдаются большие зо- ны суставного конца пора- жен тава. Ес- ли цесс разрушает большие участки костной ткани, у взрослых — обычно только краевые, субхондральные зоны. Развитие процесса протекает по определенной схеме. Поражаются чаще крупные суставы (тазобедренный, коленный) и позвоночник. Раз- вивается из очагов ). Микробный эмбол попадает в концевой сосуд или гаверсов канал. Это приводит к эмболизации гаверсовых ка нкой (суставной поверхностью) кости и, соответственно, нарушению питания суставного хряща, который, вследствие этого, гибнет. Поэтому, первым рентгенологическим признаком туберкулезного остеоартрита бывает сужение суставной или межпозвонковой щели. Позднее удается отметить остеопороз, захватывающий вначале небольшие участки кости, примыкающие к суставу, а затем все боль- шие зоны. Суставные хрящи могут быть полностью разрушенными, возникают секвестры в виде «кусочков тающего сахара», большие участки деструкции костей, составляющих сустав. Исходя из вышесказанного, рентгеновская картина при туберку- лезном остеоартрите достаточно типи остеопороза, анкилоз частично разрушенных костей, зачастую в неправильном положении. Секвестры приводят к деформации суста- вов, образованию горба и имеют вид «кусочков тающего сахара». Ос- теосклероз менее характерен. Туберкулез суставо I — преартритическая (туберкулезный очаг располагается в губчатом веществе кости, имеет небольшую величину и выявляется лучше на сним- ках с прямым увеличением рентгеновского изображения, отмечают изме- нение ширины суставной щели, остеопороз и истончение коркового слоя); II — артритическая (определяется разрушение ной кости от небольших очажков деструкции до полного «расплавле- ния» эпифизов). Суставной хрящ разрушается, поражается синовиальная сумка, процесс переходит на другую кость. Вследствие разрушений эпи- физов и хряща суставная щель сужается и приобретает неровные контуры; III — постартритическая (процесс стабилизируется). При особо благоприятном течении заболевание заканчивается некоторой дефор- мацией суставных поверхностей с сохранением функции сус разрушения выражены, то развиваются артроз, деструктивные вы- вихи или подвывихи либо костный анкилоз. При туберкулезном спондилите обычно поражаются тела позвон- ков. В результате деструкции происходит компрессионный перелом двух или нескольких (известны случаи, когда компрессии подверга- лись до восьми тел грудных позвонков) позвонков. Образуется единая клиновидная костная масса. Ось позвоночника, естественно, искажа- етс кономерны сравни- тел заб етс иза ладьевидной кости стопы, про и, уплотнение и де- формация ли не из- я, возникает угловой кифоз (горб). В последующем, через годы, отмечается атрофия костей поражен- ной конечности и другие изменения, связанные с нарушением функ- ции патологически измененного участка скелета. Клинически при этой группе заболеваний за ьно небольшие изменения объективного состояния больных в на- чале заболевания и только при уже выраженных изменениях появля- ются боли, нарушения функции, припухлость околосуставных тканей. Рентгенологически закономерно чередование нескольких стадий олевания. В начальной стадии определяется небольшое нарушение костной структуры по типу мелкопятнистого остеопороза, чередую- щиеся с участками уплотнения костной ткани. В субхондральных зонах возникают множественные мелкие ком- прессионные переломы, в результате чего костная структура уплотня- я, замыкающие пластинки становятся бугристыми, суставные ще- ли расширяются. В более поздних стадиях рассасываются некротизиро- ванные костные балки, восстанавливаются нормальные. Возникает пе- страя картина разрежения и уплотнения на фоне грубо-трабекулярной костной структуры. В завершающей стадии восстанавливается костная структура, но форма кости остается измененной. В последующем развиваются деге- неративно-дистрофические изменения типа остеоартрозов. Суставная щель может оставаться расширенной. Альбана Келера I болезнь — заболевание, характеризующееся развитием асептического некроза эпиф являющегося болезненной припухлостью стопы в этой области. Определяется переднезаднее сплющивание кост ее, контуры кости неровные, но четкие, суставные ще ли расширены. В стадии фрагментации кость разделе асти с нечеткими контурами. С течением времени кость постепенно приобретает однородную структуру, а форма становится нормальной. Альбана Келера II болезнь — заболевание, характеризующееся плю ной в зависимости от ста роз. евого фрагмента. Наблюдается, гла х суставов, как, например, кол о- гра блока- де ности кисти. сневой кости. Проявляется болями в передней части стопы, огра- ничение движений и укорочением соответствующего пальца. Встре- чается чаще у девочек в подростковом периоде. Рентгенологическая картина бывает различ дии заболевания. Вначале заметно сплющивание наиболее выпук- лой части головки и уплотнение этой части, появление субхондраль- ных очагов просветления, суставные щели расширены. Затем очаги просветления увеличиваются, головка деформируется и растет в ши- рину, появляются периостальные наслоения. В стадии репарации от- мечается блюдцеобразная деформация головки, а в стадии исхода — деформирующий арт Кенига болезнь — заболевание травматического происхождения, характеризующееся субхондральным асептическим некрозом ограни- ченного участка суставной поверхности кости с последующим выпа- дением в полость сустава костно-хрящ желым физическим трудом. Обычно поражает одну кость, иногда не- сколько или расположенные симметрично кости, участвующие в об- разовании больших и более нагруженны енные, тазобедренные, локтевые и др. Наиболее частым местом локализации является внутренний мыщелок бедренной кости. В первой стадии, начинающейся незаметно, формируется некро- тический очаг, который затем отграничивается от здоровой ткани и какое-то время находится в костном ложе. В это время на рентген мме в субхондральной зоне выпуклой суставной поверхности вы- является четко отграниченная, интенсивная тень продолговатой или ободком. При перемещении фрагмента в полость сустава образуется суставная «мышь», которая может приводить к периодической сустава, сопровождающейся резчайшей болью при движении. На рентгенограмме костная ниша на суставной поверхности оказывается пустой, в полости сустава выявляется костный фрагмент. Спустя не- сколько лет развивается деформирующий артроз. Кинбека болезнь — заболевание неясной этиологии, характери- зующееся развитием асептического некроза полулунной кости запя- стья. Проявляется болью в области лучезапястного сустава, припух- лостью на тыльной поверх большой подвывих кости. Кюммеля болезнь — посттравматический асептический некроз тела позвонка, приводящий к его деформации в виде клина или пластинки. Наблюдаются переломы верхней или нижней пластинки тела и микропереломы губчатого слоя тела позвонка с кровоизлияниями, за кот этом передний край его ена, лишь в стадии репарации наб ли внедрение хрящевого диска в губчатую стр ю- щая непосредственно после травмы имеются сильные боли в зоне ушиба в течение нескольких дней или недель. Рентгеновская картина нор- мальная, перелом не определяется и структурные изменения отсутст- рого больной или вообще не предъявляет жалоб или они весьма незна- грамме пораженный позвонок сплющен, имеет форму клина, верхуш- кой обращенного кпереди, или же бокового клина. Позвонок может быть также в форме плосковогнутой линзы, при выступает кпереди, за границу соседних с ним тел позвонков. Верхние и нижние контуры поврежденного тела позвонка обычно резко подчеркнуты вследствие обызвествления хрящевых замыкательных пластинок. Структура позвонка не измен людается его небольшой склероз. Межпозвонковые диски между пораженным позвонком и соседними чаще всего не изменены. Как правило, поражается один позвонок и лишь в виде исключе- ния два или более. Большими диагностическими возможностями об- ладает томограмма. На томограмме в I стадии всегда удается видеть трещины в теле позвонка и уктуру его, а во II стадии — рарефикацию губчатого вещества. Кальве болезнь — болезнь неясной этиологии, характеризу ся развитием асептического некроза тела одного из позвонков, чаще нижних грудных или верхних поясничных. Наблюдается в воз- Характерно равномерное сплющивание тела позвонка при одно- временном удлинении в переднезаднем размере. Контуры тела позвон- ка четкие и резкие, тень его уплотнена, костные балки не прослежива- ются, межпозвонковые щели расширены. На боковой рентгенограмме на уровне пораженного позвонка имеется небольшой угловой кифоз. В стадии исхода наблюдается деформация в виде рыбьего позвонка. Легга-Кальве-Пертеса болезнь — асептический некроз головки бедренной кости, чаще односторонний, возникающий преимущест- ограничением отведения и разгибания, болью при движении бедра. Ранний рентгенологический признак — появление узурации в шейке бедренной кости (в месте прикрепления суставной капсулы) и затем в ямке ее головки, а также на границе эпифиза и метафиза. Да- лее развивается импрессионный перелом головки бедренной кости, сплющивание головки, уменьшение высоты и увеличение ее интен- сивности, расширение суставной щели. В стадии фрагментации появ- ляются различной плотности фрагменты, напоминающие секвестры. Отм сти бол туры кости в этой зоне изъедены. На переднем контуре кос о- лог ечаются дальнейшее уплощение головки, укорочение и утолще- ние шейки бедра. В стадии восстановления — кистовидные просвет- ления, затем полная репарация структуры кости. Стадия исхода за- канчивается деформирующими артрозами. Анкилозов не бывает. Осгуда-Шляттера болезнь — асептический некроз бугристо Проявляется припухлостью и болезненностью в этой области. Рентгенологически определяется секвестоподобная фрагментация бугристости. Кон ти отмечаются зоны просветления с нечеткими контурами. В стадии исхода наступает восстановление костной структуры бугристости. Шойермана-Мау болезнь (кифоз подростков, кифоз юноше- ский) — асептический некроз апофизов тел грудных, преимущест- венно VII–IX позвонков. Развивается медленно, заканчивается разви- тием стойкого кифоза («круглая» спина) в грудном отделе. Рентген ически выявляются нарушения окостенения апофизов нескольких смежных грудных позвонков. Поверхность их неровная, с глубокими узурами в передних отделах. Вокруг узур отмечаются реактивные склеротические изменения. В дальнейшем наблюдается задержка роста передних отделов тел позвонков, приобретающих клиновидную форму. Межпозвонковые диски вначале не изменены, в последующем периоде их высота уменьшается. В фазе исхода наблюдается обызвествление передней продольной связки. Доброкачественные опухоли Остеома — доброкачественная опухоль кости, состоящая из хорошо дифференцированной зрелой костной ткани и характеризующаяся очень Как правило, поражает одну кость, при этом образуется единичный очаг, который чаще располагается по краю кости. В трубчатых костях остеомы обычно имеют губчатое строение и выглядят на рентгенограмме в виде нароста разнообразной формы, в ос- новном на широкой ножке. Опухоль является прямым продолжением костного вещества самой кости. Кон- туры ее четкие, ровные, а структура напоминает структуру обычной кости. Остеопороз отсутствует, иногда на фоне губчатого строения ос- теомы видны компактные участки (смешанная форма). В черепе бывают главным образом компактные остеомы. Они встречаются чаще всего в лобных и верхнечелюстных пазухах; характеризуются высокой интен- сивностью и гомогенностью тени. Хондрома — доброкачественная опухоль, источником развития среди доброкачественных опухолей костей. Наблюдается преимуще- ственно в ьшин- стве поражаются передние концы верхних реб нные трубчатые и дру рным очагом в одной кости. По т экхондромы и энхондромы. внекостные образования, ле- с ней стороны кости, поэтому на и видны малоинтенсивные наросты, свя- зан с контуром ее и имеющие чет- ли нередко выявляются извест- ьшие экхондромы в результате ид цветной капусты. Структура евной сетью известковых вкра- опухоли сохраняется скор- ка детском и юношеском возрасте. В подавляющем бол фаланги, пястные и плюсневые кости, ер, грудина и весьма редко дли гие кости. Характеризуется солита отношению опухоли к кости различаю Экхондромы — преимущественно жащие большей своей частью внеш снимке на поверхности кост ные довольно широким основанием кую наружную границу. Внутри опухо ковые вкрапления и перегородки. Бол известковых отложений могут иметь в всей опухоли покрывается мелкокруж плений с четкими границами. У основания луповидное отграничение от мягких т ней. сустава. Остеома бедренной кости Энхондромы — преимущественно внутрикостные образования наподобие кисты, дающие овальные или округлые просветления, со- ответствующие просветлениям хрящевой ткани. Они не имеют скор- лупы, от окружающей кости отличаются по структуре. Часто наблю- даются истончения кортикального слоя, вздутие кости. Внутри хон- дром на фоне малоинтенсивной тени могут обнаруживаться мелкие, зернистые тени извести или костного вещества, создающие картину рав о сло а рентгенограмме видна яче ребра и появление ангиоматоз- ной гического перелома, при ко- й позвонок равномерно уплощается, структу- номерной крапчатости; иногда бывает и трабекулярная структура. Выделяют три этапа энхондромы: Наиболее опасен в смысле озлокачествления второй тип, наблю- дающийся у взрослых. Озлокачествление проявляется быстрым рос- том, появлением очагов деструкции, разрушением кортикальног я и другими симптомами. Гемангиома кости — доброкачественная опухоль кости, разви- вающаяся из ее кровеносных сосудов. Различают капиллярную, ка- вернозную и другие виды гемангиом. Гемангиома свода черепа на рентгенограмме проявляется в виде ок- руглых или овальных дефектов с довольно ясными очертаниями, окру- женных ободком уплотненной костной ткани. Внутри дефекта видна сеть костных балок, часто расположенных радиально. В месте локали- зации опухоли отмечается «вздутие» кости, более выраженное снаружи. Гемангиома поражает и позвоночник. Н истая и решетчатая структура с выраженными вертикальными балками, контуры тела позвонка ровные или выпуклые, сагиттальный размер его увеличен, межпозвоночный диск интактен. Признаками прогрессирования опухоли считают: • изменение костной структуры не только в теле позвонка, но и в дужке и отростках; • «вздутие» тела позвонка; • наличие внутрителовых хрящевых грыж; • прорастание опухоли в головку структуры в ней; развитие копмрессионного патоло тором пораженны ра его уплотняется. Лучевое лечение оказывает благоприятный эффект и может при- вести к репаративным изменениям и значительному восстановлению нор еформация кости в виде булаво- вид пухолей кости). Поражает пре- иму вается в более поздние возрастные периоды, при- чем кает преимущественно у людей с бо- Наи пораж шебер вой, м х костей. й и диафизарный. - чивается и нарушает целость коркового слоя. Лучистый вариант является переходным между о тическим и характе- риз мальной костной структуры. Если гемангиома возникает в трубчатых костях, то обычно поража- ется метафиз. При этом наблюдается д ного расширения с изменением костной структуры по типу образо- вания множества мелких дефектов, окруженных склерозированными краями. В этих случаях весьма ценна ангиография, которая наглядно де- монстрирует лакуны и полости, заполненные контрастным веществом. Злокачественные опухоли Саркома остеогенная — опухоль кости, исходящая из остеобла- стов, продуцирующих атипичное костное вещество; чрезвычайно зло- качественная опухоль кости. Одна из наиболее частых форм костных шей частотой разви в пожилом возрасте возни более частые локализации процесса — метафизарные отделы бед- ренной, большеберцов ает дистальный отдел бедренной и проксимальный отдел боль- цовой кости, реже — проксимальные отделы плечевой, луче- алоберцовой и други Рентгеновская картина весьма разнообразна и зависит от типа ос- теогенной саркомы: остеолитический — периферический и централь- ный, остеобластический, лучисты Периферическая остеолитическая форма проявляется участками де- струкции кости, очертания которых неровные и неясные, часто мелко- зубчатые; костные балки в дефекте расположены свободно, по концам его виден разорванный, окостеневший периост в форме шипов («перио- стальные шпоры»). Центральный остеолитический тип представляет со- бой круглый или овальный дефект внутри кости, который быстро увели стеолитическим и остеоблас уется образованием спикул и периостальных шпор. Остеобластическая форма проявляется выраженной остеогенной способностью, очагами беспорядочного костеобразования, превы- шающими по интенсивности соседние участки кости. Участки скле- роза могут располагаться централь- но, по периферии кости или экстра- оссально. Диафизарная остеогенная саркома встречается реже, дает вере- тенообразное утолщение диафиза за счет пластинчатых периостальных в виде полос, на- енном участке. ы сосудистые «щели», контрастные ление рентгеноконтрастного вещес зарная хрящевая зона и зона предв ются препятствием для проникнове разрушаются опухолью. Выделяют р остеогенной саркомы: I — внутрико костно-мягкотканно-суставная. Бол стного распространения, как прав ренн в мед развивающаяся из камбиального С ая клиническая карти- наслоений, очень похожа на саркому Юинга. Вместе с тем наблюдаются и очаги разрушения поминающих остеомиелит. Для всех видов остеогенной сар- комы характерна периостальная реакция в виде симптома козырька или треугольника Кодмана. При поражении плоских костей образуются поверхностные или глубокие дефекты с неясными неровными очертаниями. При прорастании опухоли в мягкие ткани обнаруживают участок слоистых периостальных наслоений, мелкие спикулы, симптом ко- зырька, разрушение кортикального слоя на огранич ного сустава. Остеогенная саркома бедрен- ной кости К ангиографическим признакам, позволяющим диагностировать распространение саркомы в мягкие ткани, относятся расширение диа- метра артерий, кровоснабжающих опухоль, гиперваскуляризация, появ- х сосудов, обрывы мелких сосудов, «озера», раннее и длительное накоп- тва, ранний венозный отток. Эпифи- арительного обызвествления не явля- ния остеогенной саркомы в эпифиз и стная, II — костно-мягкотканная, III — езнь прогрессирующая; в III ст. ме- ило, развиваются метастазы во внут- скоре наступает смерть. ление атипичных новообразованн ие органы (чаще — легкие) и Саркома параостальная — ленно растущая саркома кости, чин и женщин. Характерны бедная субъективн на ос- ти. го утолщен, его вать опухоль, особенно в ранней стадии, необходимо с осс и большие морфологические изменения. Преимущественная лока- лизация — метафиз длинных трубчатых костей и особенно костей, образующих коленный сустав; реже поражает плечевую и другие к В течении заболевания выделяют доброкачественный и злокачест- венный периоды. В ранний период развития опухоль выглядит как параостальная остеома и имеет доброкачественный характер. В этой фазе основным симптомом является наличие плотной, бугристой, неподвижной, ма- лоболезненной опухоли с незначительным ограничением движений в близлежащем суставе. На рентгенограмме определяются обширные напластования опухолевой костной ткани в виде массивного костного бугра интенсивного характера, с четкими фестончатыми контурами, прилегающего широким основанием к периостальной поверхности или окутывающего метафиз пораженной кости, не внедряясь в корти- кальный слой. С помощью томографии деструктивные изменения ко- стной ткани не выявляются, корковый слой иногда немно контур слегка шероховат. Опухоль, растущая в виде грибовидного нароста, располагается вдоль длинной оси кости. Между основанием опухоли и поверхностью прилежащей кости может определяться зона просветления в виде узкой прозрачной полоски (фиброзная ткань). В процессе роста и развития опухоль постепенно оссифицирует. Струк- тура ее, особенно в периферических отделах, неоднородная из-за преобладания плотных масс костного вещества с включением мяг- котканных участков — волокнистой или хрящеподобной ткани. Реак- тивное костеобразование обычно не определяется. Дифференциро ифицирующим миозитом, посттравматическими оссификатами. может наступить быстрое прогрессирование процесса с метастазирова- нием в легкие. О наступлении злокачественной фазы свидетельствует ускорение роста опухоли, нарастание ее обызвествления и оссифика- ции. Она прорастает подлежащую кость и окружающие мягкие ткани. Прорастание опухоли вглубь кортикального слоя может наблюдаться в одном или одновременно в нескольких участках. В этот период разви- тия опухоли нередко выражено и периостальное костеобразование. Фибросаркома кости — первичная злокачественная фибробла- стическая опухоль, развивающаяся из волокнистой соединительной ткани. Локализуется преимущественно в метафизах длинных трубча- тых костей нижних конечностей. Наиболее часто поражаются дис- тальный метафиз бедра и проксимальный метафиз большеберцовой кости, хотя опухоль может встречаться и в других отделах скелета. В зависимости от происхождения фибро-саркомы подразделяются на периферические (периостальные) и центральные. Почти всегда имеется мягкотканный компонент. Периостальная фибросаркома на «мягких» снимках нередко обнаруживается в виде хорошо очерчен- ной, неправильно округлой или овальной формы опухоли, располо- жен уме- рен шие тру й сло агностику с ост ной в мягких тканях параллельно длинной оси кости, оттесняю- щей мышцы и кожу от кости. Прилежащая поверхность кости но разрушена, виден плоский дугообразный дефект, захватываю- щий истонченный корковый слой. В ряде случаев на соседних костях могут быть выявлены узуры, образованные от давления опухоли. Здесь иногда выявляют и периостальную реакцию в виде плоского гребня или шипа от раздражения со стороны фибросаркомы. Опухоль может вызывать диастазы костей предплечья или голени. Центральная форма фибросаркомы не имеет характерных рентге- нологических признаков, и диагностика ее представляет боль дности. Как и другие злокачественные опухоли, проявляется на- растающим разрушением кости и сопутствующими реактивными изме- нениями со стороны надкостницы. Деструктивные изменения в одних случаях имеют вид крапчатых очагов рарефикации, в других — одно- родного нечетко очерченного остеолитического очага. По мере роста опухоль распространяется по поперечнику и длиннику кости. Корковы й вздувается, истончается и затем прорывается. Иногда удается об- наружить и мягкотканный компонент опухоли, как правило, без очагов обызвествления и окостенения. Центральную форму фибросаркомы не- обходимо дифференцировать с ретикулосаркомами, саркомой Юинга и солитарными остеолитическими метастазами. Эта группа опухолей ске- лета имеет лучший прогноз, чем остеогенные саркомы. Периостальная фибросаркома протекает более благоприятно, чем центральная. Саркома Юинга — растет из ткани костного мозга. Встречается вается в метадиафизах или диафизах длинных трубчатых костей, реб- рах, костях таза. Для нее характерны локальные боли, припухлость, гиперемия кожи, повышение температуры тела, лейкоцитоз, повыше- ние СОЭ, что заставляет проводить дифференциальную ди еомиелитом. Рентгенологическая картина многообразна, меняется в различные периоды развития заболевания. Характерно сочетание множествен- ных мелких участков деструкции и расслоение, разволокнение корти- кального слоя кости. Вместе с этим отмечаются признаки эндосталь- ного и периостального костеобразования: участки склероза и перио- стальные наслоения «луковчатого» типа. В более поздние сроки по краю кости отмечаются спикулообразные разрастания. Участки дест- рукции сливаются, становятся более крупными. Саркома Юинга вы- соко радиочувствительна. Ретикулосаркома кости — солитарная злокачественная опухоль, исходящая из ретикулярной ткани костного мозга. Близка по клини- ческой и рентгенологической картине к саркоме Юинга. рамме проявляется деструкцией с мелкими очагами окр сколько расслаивается. Характерны большой мяг т. Особенно- сть торичная хондросар- генной саркомой и опухолью Юинга клиническое течение более бла- гоприятное — опухоль растет медленнее и поздно дает метастазы. Локализуется чаще в проксимальном эпиметафизе большеберцовой кости, дистальных и проксимальных концах бедра, реже в плечевой кости, ребре, позвонке, лопатке и других костях. На рентгеног углой или продолговато-овальной формой с нечеткими и неровными, иногда зубчатыми контурами. В костях таза может встречаться деструк- ция в виде крупного округлого, четко отграниченного очага поражения с зоной склероза вокруг и тонкими перегородками внутри. Структура губ- чатого вещества в месте опухолевой инфильтрации нередко грубосетча- тая или пятнистая, ноздреватая, иногда ячеистая. Процессы разрушения сочетаются с процессами созидания костной ткани, причем в различных местах преобладает тот или другой процесс. Корковое вещество расса- сывается изнутри, иногда не котканный компонент опухоли и отсутствие резкого перехода между изменениями, вызванными опухолью, и нормальной окружающей кост- ной тканью. Грубых периостальных разрастаний не бывае ю является также наличие перемежающегося неспецифического си- новиального выпота в соседнем суставе. Хондросаркома — злокачественная опухоль кости, исходящая из клеток хрящевой ткани. Поражает преимущественно эпиметафизы длинных трубчатых костей, тазовые кости, ребра. Различают первичную и вторичную хондросаркомы. Первичная развивается чаще у лиц моло- дого возраста, возникает в неизмененной кости и характеризуется быст- рым ростом и выраженной злокачественностью. В ком ных структур, без четких на- руж и ческие измененные а развивается из предшествующих патологических процессов (хон- дромы, остеохондромы, костно-хрящевых экзостозов и др.), течение ее относительно медленное, но неуклонно прогрессирующее. По отношению к костному органу хондросаркома может быть центральной и периферической (юкстакортикальной). Центральная хондросаркома проявляется очагами деструкции с нечеткими конту- рами, на фоне которых имеются беспорядочные очаги обызвествле- ния, создающие картину пятнистости; кортикальный слой разрушен, может наблюдаться отслоение периоста по типу периостального ко- зырька, игольчатых или пластинчатых наслоений. При помощи ан- гиографии обычно выявляют немногочисленные атипично располо- женные патологические сосуды. При периферических хондросарко- мах на рентгенограмме в мягких тканях непосредственно у кости оп- ределяются плотные образования узловатого характера, содержащие вкрапления известковых солей и кост ных границ. Прилежащая к опухоли поверхность кости может быть эрозирована ли умеренно склерозирована. Иногда наблюдают- ся реактивные изменения со стороны надкостницы. Хордома — опухоль, исходящая из остатков спинной струны (хорды) в крестцово-копчиковом отделе, реже — в области основания черепа и совсем редко — в других отделах позвоночника. Проявляется обширным разрушением кости и инфильтрацией ок- ружающих тканей. При больших хордомах на рентгенограмме удает- ся выявить контуры и фон опухоли. Краниальные хордомы развиваются у места соединения позвоноч- ника с черепом в области блюменбахова ската. Особенно показательно обширное рассасывание клиновидной кости. Хордомы узурируют кос- ти, иногда распространяются кпереди на турецкое седло, в пазуху ос- новной кости, в носоглоточную полость и представляются в виде выра- женных дефектов, не наблюдаемых ни при каких других процессах. Хордомы области турецкого седла могут расти интраселлярно, интра- краниально, интраорбитально и назофарингеально. Они сдавливают со- седние ткани, мозговые структуры, смещают глотку, трахею, мышцы. Крестцово-копчиковые хордомы проявляются значительными де- струкциями крестца и копчика вплоть до полного их исчезновения. Крестец увеличивается, главным образом, спереди назад. Хордомы обычно занимают срединное положение. На месте дефекта костей иногда видны известковые и костные включения. Обызвествлению подвергаются часто наблюдаемые дегенеративно-некроти тка бнаружива- ютс в. Опухоли проявляются в виде цен ц ста лета. Наиболее час разрушают кость, что на рен Остеопластические метастазы имеют другую рен ни. По локализации различают антесакральные, ретросакральные и центральные типы опухолей. Вертебральные хордомы встречаются очень редко, о я, главным образом, в нижних грудных и верхних поясничных по- звонках. Поражается чаще один позвонок, но в дальнейшем в процесс тральных дефектов в телах позвонков или выраженных деформа- ций и деструкций, возможны переломы позвонков с параличами ниж- них конечностей. Опухоль может быть доброкачественной и злокачественной. Доб- рокачественная хордома растет медленно, хорошо отграничена и не достигает больших размеров. Злокачественная характеризуется быст- рым ростом, значительным разрушением костей, рано метастазирует в лимфатические узлы. Метастазы опухолей в кости наблюдаются, в основном, у ли вило, метастазируют эпителиальные опухоли. Метастатические раковые узлы локализуются преимущественно в губча- тых костях. Они обнаруживаются чаще всего в телах позвонков пояснично-крестцового отдела, в костях таза, проксимальных эпиме- тафизах длинных трубчатых костей, ребрах, черепе и других отделах ске ты метастазы при раке молочной, предста- тельной и щитовидной желез, легких, почек, мочевого пузыря и др. По рентгеновской картине различают ос- теолитические, остеобластические и сме- шанные метастазы. Чаще встречаются остео- литические. Они тгенограмме проявляется одиночными или множественными очагами деструкции округлой или неправиль- ной формы, иногда больших размеров. Очертания их обычно мелко- зубчатые. Часто в месте локализации метастазов наблюдаются пато- логические переломы. тастазы рака предстательной же- лезы в нижние грудные и верх- ние поясничные позвонки тгеновскую картину, отображающую реактивно-регенераторный процесс, сочетающий процессы разрушения опухолью костного ве- щества с одновременным костеобразованием. Это дает на снимках картину очагового остеосклероза. В ряде случаев остеолиз может быть слабым. Тогда метастазы не обнаружива нограмме, но и на распилах препаратов. При очаги деструкции чередуются с зонами склер кализации метастазов определить их источник помощь в этом может оказать биопсия. Очень часто гут быть ран ют не только на рентге- смешанных метастазах оза. По характеру и ло- трудно. Существенную метастазы в костях мо- ьше, чем проявится пер- (рак предстательной и лез, рак бронхов и др.). ичн р е . Исключение со- ичают : активно-кистозную), рецидив На рентгенограмме осте очага просветления (пока опу чем вначале очаг располагае его границ зависит от вида до Так, если опухоль активно-ки четкие не со всех сторон: в всего в сторону эпифизарной ре роста мы кортикальный слой истончает лях, которым присуще более вичная опухоль щитовидной же В поисках перв щин следует в пе раке молочной ж раке бронха и почек ставляют только остеопластические ме- тастазы в пояснично-крестцовой облас- ти у пожилого мужчины, когда можно считать почти доказанным рак предста- тельной железы. У обоих полов с одинаковой частотой наблюдаются метастазы при раке желудка. Затем исследуются другие органы. Остеобластокластома — опухоль кости, содержащая большое количество гигантских многоядерных клеток типа остеокластов. Одна из наиболее частых опухолей скелета. Наблюдается, в основном, у лиц ных трубчатых костей. На долю бедренных и большеберцовых костей ой опухоли у жен- вую очередь думать о лезы, у мужчин — о в тело позвонка следующие формы заболевания доброкачественную (литическую и ную, злокачественную. областокластома имеет вид овального холь находится в пределах кости), при- тся несколько эксцентрично. Характер брокачественной остеобластокластомы. стозная, то границы очага просветления местах его продвижения и роста (чаще пластинки) очертания размытые. По ме- зона очага разрежения увеличивается, ся и вздувается. При литических опухо- агрессивное течение, четкие склеротиче- ские границы отмечаются обычно с одной стороны, чаще со стороны диафиза (при метафизарном расположении). остеобластокласто Важным рентгенологическим признаком обоих видов доброкачест- венной остеобластокластомы является отсутствие периостальной реак- ции в зоне опухоли и общего остеопороза как пораженных, так и сосед- них костей. Структура очага различна и зависит от вида остеобласток- ластомы. Так, у активно-кистозной опухоли структура ячеисто- трабекулярная, у литической — более или менее однородная с отсутст- вием вкраплений костной ткани в ее тень. Если в последнем случае опу- холь прорывается за пределы надкостницы, что наблюдается в запу- щен и н хорошо срастаются, но рос з в оди ных случаях, то ее тень определяется в мягк х тканях, а адкостни- ца прерывается и может выглядеть в виде козырька, имитируя саркому. По-особому ведут себя доброкачественные остеобластокластомы в отношении к эпифизарному хрящу при локализации их в метафизе. Активно-кистозная опухоль не проникает в эпифиз, останавливается в росте на эпифизарном хряще, продолжая увеличиваться в ширину. Литическая остеобластокластома повреждает эпифизарный хрящ, проникает в эпифиз и разрастается в нем, не разрушая суставного хряща. Оба вида опухоли, подходя близко к зоне роста и нарушая ее питание, задерживают рост конечности в длину и вызывают значи- тельное ее укорочение. В зоне опухоли нередко наблюдаются патоло- гические переломы, которые, как правило, т опухоли не прекращается, может даже усилиться и привести к деформациям и псевдоартрозам. Если остеобластокластома своевре- менно не удалена, то возможно превращение менее активной опухоли со сравнительно спокойным течением в более активную с агрессив- ным течением, из доброкачественной в локачест енную. Злокачественная остеобластокластома — остеобластокластома длин- ных трубчатых костей, отличающаяся агрессивным ростом и бурным ме- тастазированием. Различают первично-злокачественные формы остео- бластокластом и вторичные (озлокачествившиеся). Злокачественные ос- наковой частотой у мужчин и женщин. Чаще всего они локализуются в метафизах длинных трубчатых костей. Клинические признаки малиг- низации: усиление болей, ускорение роста опухоли и резкое нарушение функции близрасположенного сустава. Подобные симптомы нередко на- блюдаются и при доброкачественной остеобластокластоме в период бе- ременности. Прерывание последней приводит к стиханию указанных симптомов. Динамическое рентгеновское исследование позволяет обна- ружить быстрое увеличение опухоли, разрушение костной скорлупы, врастание опухоли в мягкие ткани с отслойкой периоста в виде козырька на границе со здоровой частью кости, бурное и раннее метастазирование в кости, легкие и другие органы. Болезнь миеломная (Рустицкого-Келера) — болезнь кроветвор- ных органов, характеризующаяся диффузным или узловатым разраста- нием плазматических клеток, обладающих свойством продуцировать лом ии костей черепа: видны множествен- ные (диффузная миеломатозная декальцификация). (изолированную). чием многочисленных очагов деструкции в своде черепа, позвоноч- нике, костях таза, ребрах, реже — в трубчатых костях. Форма очагов округлая или слегка овальная, диаметр от нескольких миллиметров до тей не изменена. Реактивные изменения и периостальная реакция от- сутствуют. Часты патологические переломы, что приводит к дефор- мации костей, а в позвоночнике к сколиозу. В трубчатых костях кор- ковое вещество изнутри истончается, костномозговая полость расши- ряется, на месте наиболее крупных узлов кость слегка вздувается и утолщается. В ряде случаев корковое вещество кости может полно- стью разрушаться с распространением опухоли в мягкие ткани. Ха- рактерная картина при поражен , словно выбитые пробойником, дефекты кости. общим распространенным остеопорозом костной системы без ограни- ченных очагов рассасывания костной ткани. Этот остеопороз может быть мелко-, грубозернистым или пятнистым. Локализуется чаще в плоских костях черепа, таза, ребрах. Иногда наблюдается резко выраженный сис- темный остеопороз ев. Она проявляется выраженным остеосклерозом очагово-гнездного или диффузного характера и в отдельных случаях дает картину мра- морного позвонка. Солитарная форма наблюдается еще реже, чем остеосклеротическая. Чаще выявляется в крыле подвздошной кости, в позвонке, черепе, реб- ре, бедренной и большеберцовой костях. Очаг разрушения кости бывает различных размеров и форм, ясно очерчен, контуры гладкие. В месте очага возможно вздутие кости, а внутри его — ячеистые образования. поражающие кости Опухоли костей черепа подразделяются на первичные и вторич- ные, в свою очередь включающие опухоли доброкачественные и зло- качественные. Первичные опухоли встречаются редко и в основном поражают лицевой череп, особенно верхнюю и нижнюю челюсти, и околоносовые пазухи. Вторичные опухоли костей черепа наблюдаются значительно ча- ще. К доброкачественным вторичным новообразованиям относят ара - ство и делах. Форма кости большей частью отсутс в иногда нечеткие, но мог ивается обычно при хронических воспалениях син глядят как полип, затем по мере рос ухолей в позво- хноидэндотелиому и холестеатому среднего уха, к злокачествен- ным — метастазы рака и миеломы, невробластому у детей, хордому, краниофарингиому, саркому мягких тканей и рак покровов, прорас- тающие в кости из соседних тканей. Среди вторичных злокачественных новообразований в первую очередь выделяют метастазы из других органов. По частоте метаста- зирования в череп ведущим является рак молочной железы, далее идут рак легкого, рак почки, надпочечников, рак предстательной же- лезы и матки, рак щитовидной железы, рак желудка. Наиболее часто встречаются остеолитические метастазы. Количе размеры очагов деструкции варьируют в широких пре их также может быть разная. Реакция окружающей твует. Контуры очаго ут быть резко отграниченными. В дифференциальной диагностике с миеломной болезнью ведущее значение имеет клиника. Опухоли околоносовых пазух бывают доброкачественными и злокачественными. К доброкачественным опухолям относятся полип и остеома. Полип разв усов. Чаще всего наблюдается в нижних углах верхнечелюстных пазух, встречается и на боковых стенках, реже на верхней. Имеет вид однородной тени небольшой плотности, с гладкими очертаниями. Количество и величина полипов могут быть различны- ми. Злокачественные опухоли в основном эктодермального происхо- ждения. В начале своего развития вы та разрушают стенку пазухи. Опухоли часто осложняются вторич- ным воспалительным процессом. Опухоли позвоночника могут быть доброкачественными и зло- качественными. Последние в свою очередь бывают первичными и вторичными (метастатическими). Из первичных оп ноч ера, начина- ет о верстия. На рен ипично наличие округленного рас- ши , внутричерепные — доб- рок лят ль- ной нике чаще локализуются доброкачественные. К ним (в порядке убывающей частоты) относятся следующие: гемангиома, доброкаче- ственная форма остеобластокластомы, остеохондрома, остеоид- остеома, аневризматическая костная киста. Опухоли спинного мозга развиваются из органов и тканей, располо- женных в позвоночном канале. Достигнув определенного разм казывать воздействие не только на содержимое, но нередко и на стенки позвоночного канала, обусловливая симптомы атрофии от давления: уг- лубление (экскавацию) дорсальных поверхностей тел позвонков; увеличе- ние фронтального диаметра позвоночного канала за счет атрофии ножек дуг; укорочение ножки дуги; расширение межпозвонкового от тгенограмме эти изменения характеризуются сохранной замыкатель- ной пластинкой и нормальной структурой пораженного участка позвонка. Опухоли турецкого седла бывают весьма разнообразными как по гистологической структуре, так и по локализации. Различают эндосел- лярные, супраселлярные, параселлярные и ретроселлярные опухоли. Для эндоселлярной опухоли т рения просвета турецкого седла, спинка которого истончена, а иногда и вовсе не видна. Вход в турецкое седло расширен, углубление дна сравнительно небольшое, спинка может быть укорочена. Пара- селлярные опухоли вызывают изменения в костях свода черепа. Рет- роселлярные опухоли разрушают спинку седла, которая вначале ис- тончается отдавливается вперед, иногда может надламываться. Менингиомы (арахноидэндотелиомы) ачественные опухоли, исходящие из клеток паутинной, реже мяг- кой оболочки головного мозга или стромы сосудистого сплетения. У детей встречаются редко, чаще наблюдаются у взрослых. Могут исхо- дить из любого отдела оболочек мозга. Однако существуют места ти- пичной их локализации, куда относятся серповидный отросток, обоня- тельная ямка, бугорок седла, малое и большое крыло клиновидной кос- ти, скат черепа, мосто-мозжечковый угол, средняя и задняя черепные ямки, палатка мозжечка и боковые желудочки головного мозга. Изменения кости в прилежащих к опухоли отделах могут прояв- ься либо истончением вплоть до образования дефекта, либо локаль- ным гиперосторозом. В некоторых случаях при этом может быть пере- стройка костной структуры по типу спикул. Нередко при конвексита локализации на снимках выявляется локальное расширение каналов диплоических вен костей свода черепа. Обызвествлению может под- вергнуться и ткань опухоли (полностью и частично) и ее капсула. Артрит — воспаление сустава или некоторых его элементов. Мо- жет быть острым, подострым и хроническим. При остром артрите боль в суставе, которая носит спонтанный характер и наиболее интен- сивна во вторую половину ночи и утром, уменьшается после движе- ния. В случае хронического артрита боль возникает при движении. Рентгенологическое исследование является одним из основных методов диагностики артрита. Рентгенологические изменения при вос- палительных процессах отстают от начальных клинических изменений. Первыми ранними рентгенологическими признаками всех артритов служат расширение суставной щели и появление остеопороза, затем вследствие разрушения хряща суставная щель суживается, появляются деструкции в суставных концах костей, краевые костные узуры; снове ана отме- чаются очаги деструкции в околосуставных участках костей, образова- ние секвестров (чаще при туберкулезе), периостальные наложения в об- ласти метафизов длинных трубчатых костей, реактивный остеосклероз. Рельеф суставных поверхностей изменяется, появляются краевые кост- ные разрастания на костях, образующих сустав. Могут наблюдаться вы- вихи и подвывихи. Быстрое разрушение хрящевых образований при кокковой инфекции приводит к анкилозу. Диагноз ставится на о мнеза, клинико-лабораторных и рентгенологических данных. Артрит ревматоидный — инфекционно-аллергическая болезнь из группы коллагенозов, характеризующаяся системным поражением соединительной ткани с преимущественной локализацией в суставах и длительным прогрессирующим или хроническим течением. В диаг- ностике большое значение имеет рентгенография суставов кистей, стоп и наиболее пораженных крупных суставов. Рентгенологически только хрящ, отмечаются диффузно-очаговый остеопороз костей и нечеткость эпифизов. На II вследствие разрушения суставного хряща сужается суставная щель. III стадия — суставные поверхности костей неровные, изъеденные, разрушенные (наличие узур). IV стадия — сус- тавная щель резко сужена вплоть до развития костного анкилоза, могут наблюдаться подвывихи в пястно-фаланговых и других суставах. Артроз — общее название болезней суставов, в основе которых лежит дегенерация суставного хряща, приводящая к его истончению и разволокнению, обнажению подлежащей кости, костным разраста- ниям и нарушению конгруэнтности суставных поверхностей. В ранних стадиях заболевания ограничения подвижности в пора- женном суставе не бывает. Это важный признак, отличающий артроз от артрита, при котором наблюдается раннее ограничение подвижности. тол- щен процес- са, е- ван оленни- Первичный артроз вначале (I стадия) проявляется умеренным су- жением суставной щели, уплотнением краев суставных поверхностей и незначительными костными разрастаниями по краям впадины сус- тава. При прогрессировании процесса (II стадия) отмечаются более выраженное сужение суставной щели, перестройка суставных по- верхностей (деформация, уплощение, неровность), выраженные кост- ные разрастания, нарушение конгруэнтности вплоть до развития подвы- вихов в суставе. В конечной стадии (III стадия) артроз характеризуется изменениями в более глубоких участках костей, наблюдаются субхонд- ральный склероз, очаги кистозной перестройки, которые при располо- жении в краевых отделах образуют узуры, напоминающие туберкулез- ное поражение. Сравнительно редко имеются суставные остеомы, яв- ляющиеся следствием окостенения метаплазированного хряща в у ной стенке суставной капсулы. В ряде случаев могут выявляться внутрисуставные тела (в результате отрыва суставных остеом, обызве- ствленных ворсинок или кусочков некротизированного хряща). Вторичные артрозы, развивающиеся на фоне первичного характеризуются деформациями и структурными изменениями в основном одной из костей, участвующей в образовании сустава. Сте- пень выраженности артроза зависит от характера первичного забол ия. На рентгенограмме выявляют сужение суставной щели, увели- чение суставной поверхности за счет краевых остеофитов и субхонд- рально расположенные очаги кистозной перестройки. Артроз гемофилический развивается при кровоизлияниях в сус- тав у больных гемофилией. Встречается только у мужчин в любом возрасте. Поражаются чаще всего коленный и локтевой, реже другие На I стадии могут наблюдаться остеопороз суставных концов, де- формация надколенника с увеличением его размеров как в длину, так и в переднезаднем направлении, смещение надколенника в латеральную сторону и асимметрия суставной щели между надколенником и передней поверхностью бедра. Иногда отмечаются изменения в мягких тканях с утолщением капсулы и отклонением нечетко контурируемых теней. На II стадии изменения надколенника более выражены: он сохра- няет квадратную форму, приближается к передней поверхности бедра и смещается в латеральную сторону. Суставная поверхность надк ка и а. евых кос чного аппа- рат траняясь на передняя поверхность бедренной кости становятся неровными. На- ряду с утолщением капсулы и отложением гемосидерина в организую- щихся гематомах могут выявляться небольшие краевые вдавливания на боковых поверхностях суставных концов с костными разрастаниями по краям, развивающимися от давления внутрисуставных гематом на кость. Но в отличие от других артрозов эти разрастания не выходят за пределы контура кости. Суставная щель всегда сохранен На III стадии определяются выраженная атрофия мышц, утолще- ние капсулы сустава и увеличение мыщелков бедра (особенно меди- ального). Суставная щель сужена, конфигурация суставных концов изменена из-за разрушения подхрящевых отделов эпифизов, кра тных разрастаний, кистовидной перестройки суставных концов, подвывихов. Смещенный в латеральную сторону надколенник вплот- ную приближается к передней поверхности латерального мыщелка бедра и, как правило, подвергается атрофии. На суставной поверхно- сти надколенника выявляются глубокие узуры и шипы соответствен- но имеющимся изменениям на передней поверхности бедра. На IV стадии клинически отмечаются почти полное ограничение движений и резкая деформация сустава. Суставная щель резко сужена или полностью отсутствует. Наблюдается выраженный субхондральный склероз. При поражении коленного сустава имеется кратерообразное разрушение костного вещества в области межмыщелковой ямки бед- ренной кости, симметрично расположенное между раздвинутыми мы- щелками и ограниченное гладкими и резкими контурами, определяются также параартикулярные обызвествления. Болезнь Бехтерева — болезнь группы коллагенозов, характери- зующаяся преимущественным поражением суставносвязо а позвоночника (часто и конечностей), а также вовлечением в про- цесс внутренних органов (сердца, аорты, почки); имеет склонность к хроническому прогрессирующему течению с развитием анкилозов. Типично массивное обызвествление связочного аппарата позво- ночника, приводящее к его одеревенелости. В зависимости от локали- зации патологического процесса различают центральную форму, ко- гда поражается только позвоночник, и периферическую, при которой в процесс вовлекаются и периферические суставы (плечевые, тазобедрен- ные, кисти). Воспалительный процесс обычно начинается с крестцово- подвздошных сочленений, неравномерно и медленно распрос вышележащие отделы позвоночника, заканчивается анкилозом меж- позвонковых суставов. Одновременно происходят оссификация связоч- ного аппарата и нередко дегенеративно-дистрофические изменения гиа- линовых пластинок и тел позвонков. Болеют преимущественно мужчины. Заболевание начинается, как заболевания: I — признаки сакроилеита; II — признаки анкилоза кре- стц кожи в участках конеч- нос и а сто ово-подвздошного сочленения; III — обызвествление передней продольной связки (симптом бамбуковой палки). Наиболее ценным рентгенологическим признаком является поражение межпозвонковых суставов, что в сочетании с изменениями крестцово-подвздошных со- членений дают возможность своевременно поставить диагноз. Саркома синовиальная — саркома, исходящая из элементов су- хожильных влагалищ, суставных и слизистых сумок. На рентгенограмме выявляют солитарную тень овальной формы не- фоне тени иногда определяются аморфные или мелкоточечные извест- ковые включения. В ранней стадии развития саркома от подкожной клетчатки отграничена фасцией. В дальнейшем она разрушает этот барьер, инфильтрирует клетчатку и кожу, вызывая блок венозных и лимфатических сосудов, который приводит к отеку. На рентгенограмме обнаруживают усиление рисунка фиброзной стромы подкожной клет- чатки, нечеткость контура фасции и утолщение жащих костях встречаются вторичные изменения: краевые деструкции трофия от давления, раздвигание и искривление плюсневых и пяст- ных костей. Нередко в зоне поражения наблюдаются патологические переломы. При ограничении функции сустава развивается регионарный остеопороз. Велики диагностические возможности ангиографии, с по- мощью которой в зоне расположения опухоли обнаруживают гиперва- скуляризацию с большим количеством патологических сосудов, нару- шение кровотока, вовлечение в процесс магистральных сосудов. ронним. При отсутствии ядер окостенения вертикальная линия, проходя- щая через верхненаружный выступ вертлужной впадины, пересекает внутренний край «клюва» бедра, отстоящий от седалищной кости больше, чем на здоровой стороне; показатель вертлужной впадины образная линия Менард-Шентона и прерывистая линия Кальве; рас- стояние от наиболее выступающей проксимальной поверхности бедра до линии Хильгенрейнера (ацетабулярная линия, соединяющая оба Y- лись, то, кроме этих симптомов, выявляются следующие: горизонталь, проведенная по нижнему краю шейки бедра, проходит выше запятой Келера, характерен симптом Майковой-Строгановой — «фигура полу- месяца» накладывается на медиальный контур шейки бедра; линия Хильгенрейнера пересекает головку или расположена выше ее; окосте- нение на стороне вывиха задерживается, точка окостенения головки меньше, седалищно-лонный синхондроз открыт более широко, на сто- роне вывиха отмечаются атрофия костей, деформация головки, укоро- чен х косте и и остео ые с более глубокими - ми. в- ие и утолщение шейки бедра, развивается антиторсия шейки и др. нервной системы и эндокринных заболеваниях Гипертензия внутричерепная — гипертензия в полости черепа, обу- словленная наличием в ней патологического образования, отеком мозга, гиперсекрецией или недостаточностью оттока церебральной жидкости. На рентгенограмме проявляется следующими симптомами: усиле- нием внутреннего рельефа черепных костей и их истончением; изме- нением турецкого седла (расширением, остеопорозом, выпрямлением спинки, позднее — ее разрушением); расширением черепных швов и черепных отверстий; изменением формы черепа (форма шара) и рас- положения черепных ям; вторичными гемодинамическими измене- ниями вследствие нарушения венозного оттока — усилением (расши- рением) каналов диплоических вен и венозных выпускников. Степень выраженности этих изменений зависит от возраста, ана- томического строения черепа и быстроты нарастания внутричерепно- го давления. Остеодистрофия ангионейротрофическая возникает при нейро- трофических расстройствах кровообращения; характеризуется остео- порозом и атрофией (иногда остеолизом) дистальных отделов мелки й. В одних случаях появляются симптомы костной атрофи пороза, в других — самостоятельные заболевания, связанн дистрофическими или некротическими изменения Атрофические процессы, развертывающиеся в костях, обусловле- ны повреждением нервной системы, расстройствами функции вазо- моторов и кровообращения. Атрофия вследствие нарушений нер ной оисхож- ден енно типа интерстициального роста костей. Степень и выр с ичением размеров кистей, стоп, нижней челю- сти становятся более толстыми и плотными, осо- бен трофики никогда не приводит к полному исчезновению костно- го органа. К группе нейродистрофических остеодистрофий относят остеопатии, при которых первичной является врожденная или при- обретенная гибель афферентных корешков спинного мозга. Эти из- менения наблюдаются при сирингомиелии и сухотке спинного мозга, которые сходны по нейродистрофическим поражениям костно- суставного аппарата. Нейродистрофические остеодистрофии центрального пр ия проявляются остеопорозом, остеосклерозом, атрофией, остео- лизом, очаговой интенсификацией костеобразовательного процесса, преимуществ аженность отдельных изменений различны. Преобладают множе- ственные поражения костей, тяжелые артропатии, нередко возникают спонтанные переломы. Если повреждены иннервирующие кость нервы или внутрикост- ные сосуды, то развивается местный дистрофический процесс — спонтанный остеолиз, наблюдаемый преимущественно в перифериче- ских отделах конечностей. Он может захватить несколько костей од- ной области, например, всей нижней челюсти, грудины. Остеолиз (рассасывание костей) начинается с остеопороза, истончения кости по ширине, затем наступает патологический перелом и рассасывание ко- стных фрагментов в обе стороны. Спонтанное или самопроизвольное рассасывание костей возникает без внешнего воздействия, протекает медленно, но все время прогрессирует. Акромегалия — состояние, обусловленное значительным повы- шением секреции оматотропного гормона передней доли гипофиза. Характеризуется увел , внутренних органов и нарушениями обмена веществ. При час- тичной акромегалии изолированно увеличены отдельные части скеле- та или тела (пальцы, стопа, язык и т.п.). Наблюдается при доброкаче- ственной эозинофильной аденоме передней доли гипофиза, реже — при гиперплазии ее и еще реже — при истинной аденокарциноме. Проявляется гиперостозом. Гиперостоз очень хорошо выражен в черепе, кости которого но надбровные дуги, скуловые кости, нижняя челюсть, наружный затылочный бугор и др. Турецкое седло расширено и углублено. Око- лоносовые пазухи, особенно лобные и пазуха основной кости, сильно пневматизированы. Тела позвонков увеличиваются, но высота их не изменена. Межпозвонковые диски утолщены. Отмечается гиперостоз и трубчатых костей, кортикальное вещество становится более широ- ким и плотным, а костномозговой канал выглядит суженным. Увели- чиваются фаланги, особенно дистальные. Ногтевые отростки большие и грубые. В местах прикрепления сухожилий к костям имеются ос- теофиты. На рентгенограммах обнаруживают также утолщение и уд- лин сти из о е повышен уровень кальция и фос . В ти- пич ение ребер, деформацию грудной клетки, явления деформирую- щего спондилеза и другие изменения. Остеодистрофия паратиреоидная — болезнь скелета, обусловлен- ная возникновением гормонально-активной опухоли паращитовидных желез. Характеризуется остеопорозом одних участков костей и интен- сивным разрастанием эндоста других в виде опухолевых образований. В основе лежит расстройство кальциевого обмена в связи с гиперфункцией паращитовидных желез, приводящей к усиленному выведению изве На рентгенограмме выявляются системный остеопороз, придаю- щий структуре кости ноздреватый вид, вздутие костей, дугообразное искривление длинных трубчатых костей, уплощение тел позвонков («рыбьи позвонки»), приводящее к уменьшению туловища. В губча- том веществе кости имеются множественные, чаще всего крупные кистовидные дефекты овальной формы, нечетко отграниченные друг от друга. Корковый слой расщеплен и истончен, костномозговой ка- нал расширен, периостальная реакция отсутствует. Часто наблюдают- ся зоны просветления Лоозера. Характерна деформация верхнего конца бедренной кости в виде пастушьей палки. Отмечаются также колоколоподобная деформация грудной клетки, деформация костей таза в виде карточного сердца и др. Со стороны крови находят гипер- кальциемию, гипофосфатемию, в моч фора. Заболевание часто сопровождается почечнокаменной и желчнокаменной болезнями и др. Остеоартропатия при сухотке спинного мозга анатомически и рентгенологически походит на обезображивающий остеоартроз, но изменения при ней выражены значительно более резко («артропатия табическая — карикатура на деформирующий артроз» — С. А. Рейн- ных случаях картина весьма характерна. Эпиметафизы утолщены и обезображены за счет множественных переломов суставных концов костей и бесформенных периартикулярных костных масс за счет па- раостального окостенения. Наблюдаются нарушения соотношения суставных концов — подвывихи и вывихи. В пораженном суставе, как правило, имеется избыточная подвижность. Остеоартропатия при сирингомиелии. Поражаются обычно суставы верхних ко- нечностей, чаще — локтевой, реже — плече- вой и лучезапястный. Сравнительно часто поражаются дистальные межфаланговые сус- тавы и ногтевые фаланги. Рентгеновская кар- тина сходна с таковой при сухотке спинного мозга. Определяются множественные пере- лом одит к остеоартропа- тии е в межфаланговых сус- ются, развиваются крае- нгомиелии и спинной су- ставах. еская болезнь позвоноч- офическим поражением с начинается чаще всего т на все элементы диска, есс необратимый, ведет ьца соединительной тка- азви т ы эпиметафизов, избыточное развитие костной мозоли в виде больших костных пе- риартикулярных разрастаний, обызвествле- ние суставной сумки. Также типичны подвы- вихи и разболтанность сустава. В некоторых случаях сустав представляет собой как бы мешок, заполненный костными фрагментами. Иногда наблюдается лизис головки плечевой кости без выраженного костеобразования. При поражении кисти разрушаются и исчезают кости запястья, на- блюдается «ампутация» ногтевых бугорков, заострение ногтевых фаланг. Чешуйчатый лишай (псориаз) также прив , но изменения при ней локализуются чащ тавах кистей и стоп. Сутавные щели сужива вые костные разрастания. В отличие от сири хотки, отмечаются анкилозы в пораженных су Остеохондроз позвоночника — хронич ника, обусловленная дегенеративно-дистр межпозвоночного диска, при котором процес в пульпозном ядре и прогрессивно переходи а в дальнейшем вовлекает весь сегмент. Проц к замещению хрящей, ядра и фиброзного кол нью, разрушению всех элементов диска и р вторичных реактивных костных изменений в тию сопутствующих елах позвонков. Н. С. Косинская Видный специалист в области рентгенодиагностики дистрофиче- ских изменений костей и суставов, автор ряда монографий Остеохондроз может развиваться в любом отделе позвоночника, дого и среднего возраста. сследо- вания — рентгенограммы при максимальном разгибании и сгибании позвоночника, а также контрастные исследования (дискографии). При первой стадии заболевания рентгенологические изменения не выявляются. Во второй стадии обнаруживают следующие сим- птомы: выпрямление физиологического лордоза (симптом струны), спондилолистез или соскальзывание позвонка (симптом лесенки), сколиоз, а на дискограммах — дегенерацию пульпозного ядра, гры- жевые выпячивания и др. В третьей стадии остеохондроза шейного отдела позвоночника развивается деформация крючковидных отро- ст о- пластинок тел по- зво х выявляется уме бывает трех сте на высоте вышележа- щег позвоночного сегмента. Рентгенологическому методу исследования принадлежит ведущая роль в выявлении характера и протяженности процесса. Рентгенограм- мы позвоночника проводят в прямой, боковой и косых проекциях. В на- чальных стадиях заболевания целесообразны функциональные и ков. Они удлиняются, заостряются, утолщаются, нередко откл няются в боковую сторону. При двустороннем отклонении крючковидных отростков опре- деляется деформация, напоминающая форму кастрюли (симптом кастрюли). Щель в суставе Лушки суживается. Имеет место сим- птом утолщения или уплотнения замыкающих нков, склероз их. На боковых рентгенограмма ньшение высоты межпозвонкового диска, которое о (в норме высота хрящевых дисков увеличивается сверху вниз); также скошенность передних углов тел позвонков. Важным косвенным симптомом дегенерации межпозвонковых дисков являются вентральные и дорзальные экзостозы (заострения передних и задних углов тел позвонков). Однако последние отлича- ются от экзостозов при деформирующем спондилезе тем, что имеют меньшие й заостряется, удлиняется, отклоняется лат я высоты диска. п а ия лежит эффект избыточного накопления так наз олей в костях, особен- размеры, расположены перпендикулярно к телу позвонка и служат как бы продолжением замыкающих пластинок. Межпозвонко- вые отверстия суживаются за счет уменьшения высоты диска и за счет задних экзофитов. В четвертой стадии шейного остеохондроза развивается артроз унковертебральных сочленений, причем он бывает двух типов: де- формирующий и склерозирующий. При деформирующем артрозе ко- стные разрастания развиваются вдоль всего свободного края полу- лунного отростка. Последни ерально, принимает горизонтальное положение. Склерозирующий артроз проявляется увеличением полулунного отростка, который ста- новится круглым, массивным, структура его уплотняется, костные разрастания в отростке отсутствуют. На косых рентгенограммах вы- является сужение межпозвонковых отверстий за счет пролабирования в них задних унковертебральных разрастаний. В грудном отделе позвоночника часто наблюдается дегенерация гиалинового хряща с образованием узлов Шморля или Поммера. В ряде случаев удается выявить обызвествление задней грыжи диска. Но чаще все же обнаруживают симптомы остеохондроза в виде зад- них экзостозов, субхондрального склероза и снижени В поясничном отделе озвоночник определяются те же рентгено- логические симптомы, что и в грудном отделе. Часто развивается спондилолистез, более отчетливо выявляемый при функциональных нагрузках. Характерно развитие спондилоартроза. В ДИАГНОСТИКЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ СКЕЛЕТА В основе исследован ываемых остеотропных радионуклидов в участке ускоренного со- зидания костной ткани. Для изучения заболеваний скелета предлагались различные остео- тропные препараты, меченные Однако широкого распространения эти препараты не получили. Новые возможности открылись после создания фосфатных соедине- ний, меченных к костной ткани, мало токсичны. В настоящее время применяют пи- рофосфат, трифосфат, меченные В большинстве случаев показанием для исследования скелета яв- ляется поиск метастазов, злокачественных опух но щих сканерах. после вве пузыре. ионуклидов в оча- ге п перелом изнаки остеомиелита. применяют также для диагностики злокачественных опухолей скелета и их дифференциальной диагностики с доброкачественными опухо- лями. Возможно применять радионуклидное исследование для опре- деления сращения отломков и развития костной мозоли. Исследование костей проводится на гамма-камерах, на устройствах для сцинтиграфии всего тела или на быстродействую дения РФП. При непораженном скелете пирофосфат распределяется равно- мерно во всех костях. Относительно большое количество индикатора определяется в мочевом При метастазах, а также при первичных злокачественных опухо- лях костей отмечается интенсивное накопление рад граммах они выявлялись раньше, чем на рентгенограммах в пределах Зона поражения на сцинтиграммах представляется большей, чем на рентгенограммах. Повышение накопления индикаторов, меченных ражения наблюдается также и при некоторых других заболеваниях (остеомиелит, туберкулез, фиброзные дисплазии и др.). КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ генографии костей и суставов п . вывиха. ли кости. АНОВ ДЫХАНИЯ ология отличается наибольшим количеством не- пат ображений, требующих порой нелегкой диффе- рен метод диагностики заболеваний ор- ган ический, позволяющий визуа- лиз ческие изме- нен инф т, что рентгеновская ком в выя зло агрегации. ЛУЧЕВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГ Ренгенопульмон огномоничных из циации. Ведущий и основной ов грудной полости — рентгенолог ировать структурные элементы легких и их патологи Наиболее доступным способом получения изображения легких для большинства населения является рентгенография в стандартных проекциях. К томографии следует прибегать только для получения ормации, которая может значительно повлиять на лечение. Анализ литературы и наш опыт показываю пьютерная томография — оптимальный метод исследования влении поражения лимфоузлов средостения и корней легких при качественных процессах в легких и средостении, особенно в Компьютерная томография дает чет- ости лег- и плевру, , различных проекциях. Ортоскопия — просвечива Трохоскопия — просвеч столе (штативе), когда рент правлении. Латероскопия — просве горизонтально расположенн тальном направлении рентге Выбор этих методик завис генологом. Чаще всего провод ся проводить трохоскопию. Л лях, когда необходимо сместить мом органе по направлению к Различают прямые, боко атипичные проекции, приме чаемого объекта. кое представление о распространенн опухолевого процесса в самой ткани кого, а также на средостение уточняет степень и характер плевральных изменений (опухоли плевры, плевральные выпоты). Этот метод резко повышает воз- можности выявления «скрытых» метаста- зов, которые обычно носят множествен- ный характер и располагаются в перифе- рических отделах легких. Окружающая их легочная ткань при этом не изменена. С помощью компьютерной томографии можно выполнить пункционную биопсию. Ультразвуковое исследование имеет меньшую ценность в диагностике легоч- ных заболеваний. Рентгеноскопия (просвечивание). Должно быть всегда полипозиционным, генограмма грудной клетки во время просвечивания должно осу- ществляться многократное изменение по- чтобы рентгеновские лучи проходили в ние при вертикальном положении больного. ивание на горизонтально расположенном геновские лучи идут в вертикальном на- чивание больного в положении лежа на ой доске — латероскопе при горизон- новских лучей. ит от конкретных задач, стоящих перед рент- ится м ложения тела больного так ортоскопия, тяжело больны приходит- атероскопия проводится в специальных це- жидкость или газовый пузырь в изучае- боковой или задней поверхности тела. вые и косые проекции, а также другие, няемые в целях лучшей видимости изу- Рентгенография. Снимки органов грудной клетки делятся на об- зорные и прицельные. Обзорные снимки, как правило, должны вы- пол дол явления теней более плотных образований на фоне менее пло ся последующим этапом пос ую- щи ания смещается вперед или назад. ронхографию с помощью масляной взве емого участка легких. х учреждениях, рас няться в прямой и боковой проекциях, причем, на боковом снимке жна быть отмечена сторона, обращенная к пленке. Прицельные рентгенограммы выполняются под контролем просвечивания для лучшего вы тных, например, для выявления теней более плотных узлов на фо- не перифокальной инфильтрации. Томография. Томография легких являет ле выполнения двух предыдущих. Обычно производятся прямая, боковая продольная томография. Средний «срез» в прямой проекции производится на уровне поло- вины передне-заднего размера грудной клетки. На этом уровне видны бифуркация трахеи и крупные бронхи, узлы средостения и образ е в этой зоне патологические тени. Последующие снимки прово- дятся на основе изучения первого, ориентировочного «среза», причем шаг томографиров Бронхография. Метод контрастного исследования бронхиального де- рева. Под местной анестезией или под наркозом больному вводят в бронх эластичный зонд, через него заливают контрастное вещество. В качестве ние йода и растительного масла). Перед исследованием иодолипол часто смешивают с пудрой сульфаниламидных препаратов для получения более густого контрастного вещества и профилактики осложнений. Некоторые авторы предпочитают проводить б си сернокислого бария, порошкообразных контрастных веществ и т.д. После контрастирования делают серию снимков, на которых должны быть видны бронхи изуча Ангиопульмонография — методика контрастного исследования сосудов малого круга кровообращения. Заключается в зондировании правых отделов сердца с проведением зонда в одну из ветвей легоч- ной артерии и введении в нее контрастного вещества. При этом вы- полняются быстро следующие друг за другом серийные снимки. Ан- гиопульмонография проводится в специализированны полагающих соответствующей аппаратурой. РЕНТГЕНОГРАММ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ Качество снимка. Фактор, оцениваемый на основании ряда при- знаков, приведенных ниже. Оценивается в первую очередь для того, чтобы избежать неминуемых ошибок, возникающих при изучении снимка плохого качества. Дело в том, что на снимках, произведенных в не т симулиро- ват ской картины легких, легочных сосудов теней. На этом фоне них отде- лов ребер и Критерием пра фоне верхнего отде- ла с правильной проекции, при неправильных технических условиях и т.д. возникают добавочные тенеобразования, которые могу ь патологический процесс, или, наоборот, скрыть искомую карти- ну патологического процесса. Это вызывает необходимость тщатель- ного изучения рентгенограммы, как таковой, перед оценкой состоя- ния исследуемого органа и, в частности, легких. Правильность проекции. На снимке грудной клетки должны быть видны два больших просветления, соответствующих легочным полям, т.е. суммарному изображению рентгенов , легочных теней грудной клетки и других видны перекрещивающиеся тени передних и зад ключиц. В середине видна тень средостения. вильности проекции является линейная тень остистого отростка одного из верхних грудных позвонков, которая должна располагаться на середине расстояния между стернальными концами ключиц. Жесткость снимка. Характеризует количество рентгеновских лу- чей, прошедших через исследуемый объект и попавших на пленку. На так называемом «жестком» снимке мелкие детали изображения ока- зываются как бы «пробитыми» и не видны на рентгенограмме. При малом количестве лучей, т.е. на «мягком» снимке, наоборот, видно слишком много деталей, что мешает изучению изображения. На снимке, сделанном с нормальной жесткостью, на редостения должны слабо различаться тени трех верхних грудных позвонков. Ниже позвонки не должны быть видны. Четкость изображения определяется неподвижностью снимаемо- го объекта — больной во время снимка не должен дышать. Изобра- жение краев ребер и сердца должно иметь четкие («резкие») границы. Контрастность снимка — разность в степени фотографического почернения участков, соответствующих теням и просветлениям. Сни- мок должен быть контрастным, т.е. даже самые маленькие тени долж- ны быть четко различимы на фоне легочных полей. Нужно учитывать еще так называемые артефакты, т.е. тени, появ- ляющиеся вследствие дефектов самой пленки или ее фотообработки. Артефакты в некоторых случаях могут симулировать патологические образования в легких. Поэтому, при возникновении подозрения на ар- тефакт, нужно повторить снимок. В ПРЯМОЙ И БОКОВОЙ ПРОЕКЦИИ Мягкие ткани. Тени мягких тканей грудной стенки накладыва- ются на легочные поля и воспринимаются в составе их суммарного изображения. Мягкие ткани, как таковые, видны на снимках в боко- вых отделах грудной стен- ки и выше верхушек лег- ких. На фоне нижних от- делов легочных полей в Легочные поля. Пря- - полами диа- фра зуют с грудной стенкой реберно-диафрагмал На фоне легочных полей четко видны тени локализации процесса ориентируются по пер Таким образом, легочные поля делятся н ответствующих ребер и межреберий. В свою ловно делят на медиальную, среднюю и лате В латеральных отделах легочных поле тени лопаток. На фоне легочных полей видны тени легких Корни легких — рентгенологическое и бр прямой проекции видны тени больших грудных мышц у мужчин и молоч- ных желез у женщин. Снизу легочные поля ог раничены ку гмы, латерально — грудной стенкой, медиально — тенью средо- стения. Правый купол диафрагмы в норме выше левого примерно на ширину одного ребра. Латеральные отделы куполов диафрагмы обра- ьные синусы. ключиц и ребер. При едним отделам ребер. а верхушки и уровни со- очередь, эти уровни ус- ральную зоны. й проецируются краевые зо и боковой проекциях и легочного рисунка. ажение легочных артерий. Корень правого легкого состоит из головки (место выхода артерии из-за тени средостения и поворота вниз, здесь отходит сосуд к верх- ней ения рас- пол ображению основного бронха правого легкого. Головка кор вого. Форма его иная, чаще всего он представляется в виде треугольной тени. Это вызвано тем, что левая легочная артерия, выходя из-за средо- стения, поворачивает вниз и кзади, располагаясь иначе, чем правая. Легочный рисунок представляет собой радиально расходящиеся от корней и постепенно суживающиеся к периферии полоски затемнения, соот- ветствующие, в основном, теням арте- риальных со практичес обр пер ько в есколько групп лимфатических олее распространенной являет- икация В. А. Сукенникова, по лы делят на паратрахеальные, а иальные, бифуркационные и мональные группы. лельно правой границе средостения, и хвоста — ветвления артерии на более мелкие ветви. Между телом корня и границей средост агается полоска просветления, параллельная ему. Эта полоска со- ответствует из Корень левого легкого расположен в норме на одно ребро выше пра- судов. Вены и бронхи ки не принимают участия в азовании легочного рисунка. Гус- тота указанных тяжистых теней в поверхности снимка. К периферии тени сосудов суживаются, на границе средней и ла- теральной зон легочных полей исчезают. На периферии легочных по- лей рисунок не должен быть виден. На фоне полосковидных теней легочного рисунка можно увидеть точечные тени того же калибра, соответствующие сосудам, идущим Бронхи заполнены контрастным веществом пендикулярно пленке. Границы корней легких и теней легочного рисунка в норме должны быть четкими. Лимфатические узлы средостения дают на рентгенограммах изображение тол случае их различать н узлов. Наиб ся классиф которой уз тр хеобронх бронхопуль тических узлов в средостении по В. А. Су- кенникову вое изображение обоих легких. Кзади проецируется тень позвоночни- ка, обоих легких в виде широкой полосы, расположенной сверху легких. Верхние отделы легки гм по долям и, тем изме- нений легочного рисунка и возникновения затенений и просветлений вследствие тех или иных нарушений пневматизации легочной ткани, появления жидкости или газа в плевральной полости, а так же изме- нений в грудной стенке. Анализ этих симптомов, их патоморфологи- ческое истолкование в сопоставлении с данными клиники и составля- ет существо рентгенодиагностики заболеваний легких. кпереди — грудины. Куполы диафрагмы видны раздельно. Задние края куполов диафрагмы отграничивают задние отделы реберно- диафрагмальных синусов. На фоне легочных полей, несколько кпереди, проецируется тень средостения. Примерно на середине легочного поля видно округлое просветление, соответствующее правому главному бронху. Здесь же видно суммационное изображение корней вниз и несколько спереди на протяже- отметить раздельное изображение корней х прикрыты тенью плечевого пояса. Проекции долей и се рентгенограмме в прямой процессов проекции локализация патологических более, по сегментам не представляется возможной. Только верхушки легких соответствуют верхней доле и участки над реберно-диафрагмальными синусами — нижней доле (сл ева только верхней и нижней). Поэтому, только сопоставление снимков в прямой и боковой проекции позволяет уточнить локализа- цию изучаемого участка легких. Сегметарное строение легких приве- дено в специальных таблицах. ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛЕГКИХ Рентгеновская симптоматика заболеваний легких состоит из Понятие «легочный рисунок» — это рентгеновское определение структуры легочных полей. Такое теневое изображение дает только легочная паренхима и никакая другая ткань. Тяжи легочного рисунка представляют собой в норме почти исключительно тени артериаль- ных сосудов, при патологии появляются тяжистые тени другого про- исхождения. Анализ легочного рисунка нужно производить строго последовательно: • общий обзор легочного рисунка, сравнение его в правом и левом легочном п • анализ рисунка н. • увеличение к ьных зонах с по- явл иозных лимфа- тич олях; по межреберьям с обеих сторо Тени легочного рисунка удобнее всего рассчитывать на единицу поверхности Изменения легочного рисунка можно условно подразделить на усиление, ослабление и деформацию. Усиление легочного рисунка — это либо количественное увели- чение числа элементов, либо увеличение их калибра. Здесь можно ус- ловно ввести следующие подразделения: алибра сосудистых теней в медиал ением мелкотяжистых теней в наружных зонах — признак гипер- тензии в артериальной и застоя в венозной частях малого круга кро- вообращения; • увеличение числа теней легочного рисунка обычно служит про- явлением разрастания соединительной ткани в периваскулярных и перибронхиальных промежутках, что дает тени тех сосудов и брон- хов, которые до того не были видны; • «лучистый» рисунок в прикорневых зонах и так называемые «фигурки шестиугольников» на периферии признак застоя в лимфа- тической системе (в лимфатических сосудах и периац еских щелях); • потеря четкости контуров теней легочного рисунка, возникает при периваскулярной и перибронхиальной инфильтрации. Деформация легочного рисунка возникает, как правило, при разрастании соединительной ткани вокруг сосудов и бронхов. При этом деформируется бронхиальное дерево и сосуды, развиваются уча- стки эмфизематозных расширений бронхов и альвеол, чередующиеся с участками здоровых тканей. В результате этого возникает картина неправильного расположе- ния теней легочного рисунка с образованием «пучков», «ячеек», «сот», «петель» и т.д. Следует отметить случаи широкопетлистой структуры рисунка в ниж озе легких. В ряде случаев воз- ник вном расцениваются как результат хронического вос лероз). От- дел мы видим уменьшение легочного поля, его с ется термин «цирроз легкого». изменений прозрачность лег немедиальных отделах легочных полей на прямой рентгенограм- ме. По данным Ю.С.Вайля, это косвенные симптомы крупных цилин- дрических и мешотчатых бронхоэктазов. Иногда такая картина на- блюдается при врожденном поликист ают как бы группы просветлений на фоне такого рисунка, что наиболее типично для данного заболевания. Усиление и деформация легочного рисунка в рентгенологической трактовке в осно палительного процесса в легких с периваскулярным и периброн- хиальным разрастанием соединительной ткани (пневмоск ьно стоит термин «фиброз», под которым обычно понимают уси- ление легочного рисунка со сближением тяжистых теней за счет смор- щивания участков легочной ткани. При разрастании соединительной ткани на большом протяжении сморщиваются большие участки легких или даже целое легкое. Тогда неравномерное затенение, на фоне которого могут быть видны от- дельные просветления, мещение средостения в пораженную сторону. В этих случаях употребля Ослабление (обеднение) легочного рисунка. Сущность этого симптома заключается в том, что на единицу поверхности снимка приходится меньше тяжей легочного рисунка, чем в норме. В прикор- невой зоне тяжей меньше и они тоньше, в средней зоне тяжи по своей структуре напоминают концевые. Возникают довольно большие уча- стки легочных полей, лишенные рисунка, латеральные бессосудистые зоны шире, чем в норме. В силу указанных ких повышена. Такие изменения возникают при диффузном повышении пневма- тизации легких (эмфизема) или при недостаточном кровоснабжении. Ограниченные участки отсутствия легочного рисунка возникают при полостных образованиях в легких и пневмотораксе. НА РЕНТГЕНОГРАММАХ ЛЕГКИХ Характерной особенностью рентгеновского изображения является наличие теней различной интенсивности, что обусловлено неодинако- вой , кожа, хрящевая ткань, кровь и т. д.). Разница в сте дов Тени на фоне логическим от- ражением сниж есь дается ха- рактеристика т . Мн ственных опухолей и других процессах, сопровождаю- щи фоне характерного «лучистого» уси- лен Это зависит от химического состава субстрата тени, а также его величины. Поглощение рентгеновских лучей тканями зависит, в первую оче- редь, от содержания в них солей кальция. Так, костная ткань погло- жировая клетчатка пени поглощения рентгеновских лучей различными видами мягких тканей невелика и улавливается только при целенаправленных иссле- аниях (специальные условия для снимков мягких тканей, а также при компьютерной томографии). легочных полей являются рентгено ения пневматизации легочной ткани. Зд еней по общепринятым признакам. Количество теней. Тени могут быть единичными и множествен- ными. Единичные тени возникают при пневмониях, опухолях злока- чественных и доброкачественных, туберкулезе, туберкуломах и т.д ожественные тени возникают при очаговых пневмониях, метаста- зах злокаче хся множественными участками поражения легочной ткани. ции. Этот термин очень часто употребляется во фтизиатрической практике. Различаются ограниченные и распространенные диссеми- нации. Ограниченная захватывает не больше двух межреберий, рас- пространенная — большой участок. Здесь еще нужно упомянуть о делении диссеминаций по генезу на лимфогенную, бронхогенную и гематогенную. При лимфогенной дис- семинации тени располагаются на ия легочного рисунка, при гематогенной рисунок может быть либо усиленным по типу фиброза, либо даже ослабленным. Бронхогенная диссеминация характеризуется груп- пой теней, располагающихся в преде- лах одного сегмента или доли (часто около туберкулезной каверны). Размер тени нужно выражать в неодно родная тень справа на верхушке и в подключичной зоне легочного поля наз зное затенение, в зоне диссемина- ции тени матизации или затенении больш седними образованиями. Так быв лектазе, плеврите, врожденной наслоениях на плевре, диафрагма Интенсивность тени. Поняти ся способностью субстрата тени лучи, т.е. в конечном счете содержанием в ней лоинтенсив- холей и т.д. ного рисунка, но сама эта тень — тень, теризуют наиболее интенсивные тени ывают очаговыми. Во фтизиатрической практике принято делить Мелкие очаговые тени при просвечивании на экране не видны, отме- чается только едва различимое диффу плохо виден легочный рисунок. Крупные и средние очаги видны как на снимке, так и при просве- фильтративными тенями. Такие тени вызываются многими процессами, сопровождающи- мися инфильтрацией легочной ткани или изменениями в грудной стенке, а также наслоениями на плевре. отмечаются при снижении пнев- их участков или целого легкого со- ает при долевом или тотальном ате- аплазии легкого, распространенных льных грыжах и т.д. е «интенсивность тени» определяет- поглощать рентгеновские Субтотальные и тотальные солей кальция (или самого веще- ства при инородных телах). Тень малой интенсивности — тень, на фоне которой виден ле- гочный рисунок. Ма ные тени характерны для свежих воспалительных процессов, опу- Тень средней интенсивности — тень, на фоне которой не видно легоч тень прикрывается тенью ребра. Такие тени характерны для уп- лотняющихся (организующихся) воспалительных процессов. Интенсивная видная на фоне ребра. Такие тени вызываются участками уплотнения тканей, в которых содержится много солей кальция — уплотненные туберкулезные очаги и т.д. Иногда отдельно харак легочных полей: обызвествления и тени металлических Структура тени. По структуре всего на гомогенные и негомоге диффузные тени) — равномерные з участка легочного поля. Гомогенны инфильтрации больших участков л и (крупозная пневмо- ния, туберкулезная инфильтрация и т.д полости. Негомогенные тени возни сах, вызывающих неравномерное п зоне патологического процесса. ин ят ру св е на фоне тен изон- та ьствует о р чием жидкости в образовавшейся нхов. При раз- рас х источников тен разования. Так бывает при периферическом раке легких, инородных тел. тени можно подразделить прежде нные. Гомогенные (однородные, атенения большего или меньшего е тени возникают при ателектазах, егочной ткан .), при жидкости в плевральной кают при разнообразных процес- оглощение рентгеновских лучей в к может быть при неравномерной нистые тени), при пневмосклерозе бая тяжистость с участками про- и участка просветления с гор Та фильтрации легочной ткани (п (тяжистость), циррозе легких (г етления). Появлени льным уровнем свидетел аспаде легочной ткани с нали- полости. Вообще горизонтальный уровень служит признаком границы сред с разным удельным весом (газ — жидкость, жидкости с разным удельным весом). Линейные тени возникают при утолщении плевральных листков в междолевых щелях, а также при утолщении стенок бро тании соединительной ткани, когда появляются линейные тяжи- стые тени. Контуры тени. Очертания теней определяются границами ткани, образующей тень, с легочной тканью. Здесь нужно рассматривать форму контура и четкость границ тени. Форма контура зависит от формы самого патологического образо- вания. Исходя из этого, можно рассматривать гладкие, изъеденные, зубчатые, полициклические, волнистые контуры и т.д. Гладкие контуры характерны для теней образований, имеющих гладкие края (кистозные образования, опухоли в стадии интенсивного роста, метастазы, туберкуломы, осумкованные плевриты и др.). «Изъеденные» контуры характерны для процессов, неравномерно прорастающих в окружающую ткань, а также при распаде ткани па- тологического образования. Полициклические контуры имеют тени патологических образова- ний, представляющих из себя конгломерат шарообразны еобразования (увеличенные лимфатические узлы, многокамерные заполненные кисти и т.п.). Волнистые контуры наблюдаются при бугристых границах источ- ника тенеоб туб лоя легочной ткани, инфильт- рир кани густота их уменьшается й не- акт . Так, при расположении источника тени в гр к грудной стенке. Важным является сим- пто ругому меняет форму (симптом Нем ем. еркуломе и других заболеваниях. Четкость контуров тени определяется наличием вокруг патологиче- ского очага демаркационной зоны, т.е. с ованной клетками мезенхимального происхождения. При наличии такой инфильтрации клеточные элементы располагаются гуще у самого патологического участка, а по направлению к здоровой т и, наконец, их количество постепенно сходит на нет. Гра- ница тени при этом нечеткая. Так бывает при активных воспалительных процессах. При отсутствии инфильтрации вокруг (опухоль, стары ивный воспалительный процесс) граница тени четкая, резкая. Смещаемость тени помогает дифференцировать расположение патологических образований удной стенке или в куполе диафрагмы (под ним) тень при дыха- нии смещается вместе с указанным участком. При расположении в легочной ткани смещение тени происходит в противоположном на- правлении по отношению м изменения формы тени при дыхании, при изменении положения больного. Так, тень эхинококкового пузыря при дыхании из круглой становится овальной или как-то по-д енова), тень жидкости в плевральной полости изменяет свое по- ложение при перемещении больного из вертикального положения в го- ризонтальное. Интересным является способ выявления небольших ко- личеств жидкости, располагающейся в плевральной полости. Если жид- нии больного преимущественно базально и ее тень сливается с тенью диафрагмы. В этом случае пациента необходимо уложить на латероско- пе на больной бок. Тогда жидкость вытекает из базальных отделов и дает пристеночно расположенную тень с горизонтальным уровн НА РЕНТГЕНОГРАММАХ ЛЕГКИХ Как уже указывалось, просветления в легочных полях вызываются повышением воздушности легочной ткани либо вследствие избыточ- ного воздухонаполнения легочной ткани, либо при образовании воз- духосодержащих полостей. Диффузные просветления в легочных полях образуются при эмфи- земе, не имеют четких границ, на их фоне виден легочный рисунок, хо- тя он часто и представляется ослабленным. Диффузное просветление, сочетающееся с низким стоянием купола диафрагмы, а так же близким к горизонтальному расположением ребер и широкими межреберными промежутками, характерно для хронической легочной эмфиземы. Огра- ниченные участки просветления возникают при вентильном нарушении проходимости бронхов, когда воздух, попадающий в дренируемый уча- сток легкого, не может выходить наружу и раздувает этот участок. При этом нередко наблюдается смещение средостения. Краевые (пристеночные) просветления наблюдаются при пнев- мотораксе. , опре- деляются ч Просветлен т отличитель- ный осветление с замкнутым кольцом стенки вок тельной ткани. Так, при ное тление превращается в тень. Так бывает при заполнен- В зонах просветления легочного рисунка не видно еткие границы поджатого легкого. ия при полостных образованиях имею от других просветлений признак — наличие вокруг просветления более или менее широкого ободка тени, определяющей стенку полости. Необходимо помнить, что судить о наличии полости можно толь- ко тогда, когда мы видим пр руг не меньше, чем в двух проекциях. Характеристика стенок таких просветлений производится по той же схеме, что и характеристика теней. Количество полостей. Одиночные полости характерны для хро- нических абсцессов легких, распадающегося рака; множественные — для туберкулеза, абсцедирующей пневмонии, бронхоэктазов, врож- денных кист. Форма полостей. Полости могут быть шарообразными, вытяну- тыми, щелевидными и т.д. Это определяет характер процесса, его ста- дию, наличие вокруг полости разрастания соедини сформировавшейся туберкулезной каверне, при хроническом абсцессе, при опорожнившейся кисте полость имеет шаровидную форму, просветление на снимке круглое. В начале формирования полости при ранних стадиях распада мы видим на фоне тени распадающегося образования (зона пневмониче- ской инфильтрации, опухоль, туберкулезный инфильтрат) щелевид- , серповидное просветление, определяемое соответствующей фор- мой полости. Расположение этого просветления, по отношению к те- ни, как правило, краевое. Содержимое полости. Полости могут содержать только воздух, воздух и жидкость (при этом образуется горизонтальный уровень раз- дела сред), могут быть целиком заполнены жидкостью. В последнем случае просве ных г . Для активных воспалитель- ных тур стенки полости никогда не повторяет на- руж роды (ил уха и представ- ляю акже при некоторых других заболеваниях. кавернах, еще не вскрывшихся абсцессах. Иногда в полости на- ходится кусок некротизированной ткани — секвестр. Стенки полости. При полостях кистозного характера стенки тон- кие, ладкие, наружный контур стенки повторяет внутренний. Стенка в виде довольно толстого более или менее очерченного кольца свидетель- ствует о развитии в ней фиброзной ткани процессов характерна стенка, имеющая неровный, изъеденный, волнистый внутренний контур и нечеткий наружный контур (инфильт- ративный вал). При распадающемся раке стенка полости составляется как самой опухолевой тканью, так и зоной периканкрозной пневмонии. Все это дало возможность К. А. Помельцеву сформулировать такой признак: «Внутренний кон ный». Автор относил этот признак к туберкулезной каверне, хотя он относится в равной мере и к другим полостям воспалительной при и имеющим вокруг стенки зону перифокального воспаления). ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЛЕГКИХ ром альвеолы не содержат или почти не содержат возд тся спавшимися. Ателектаз легкого врожденный — ателектаз нефункциониро- вавших легких или частей легких, например, у мертворожденных или недоношенных детей, при аспирации новорожденным околоплодных вод. Разновидностью является дизонтогенетический ателектаз, в ос- нове которого лежит аномалия развития бронхиального дерева. Ателектаз легкого приобретенный — развивается в функциони- ровавшем до этого легком в результате закупорки бронха опухолью, инородным телом, а т (боковая проекция). Аталектазированные участки легких уменьшены, средостение смещено в сторону Рентгеновское исследование: в первые часыпосле закупорки бронха тень ателектазированного участка легкого неравномерная. Затем затем- нение становится равномерным, треугольной формы, с ровными вогну- тыми и четкими контурами, типичной локализации, соответствующей определенной доле или сегменту, объем которых уменьшен. Это влечет за собой увеличение и перемещение смежных частей легкого, а иногда и изменение положения соседних органов (высокое стояние диафрагмы, смещение корня и средостения к области поражения). Наблюдается и сужение межреберных промежутков. Нередко, особенно когда дело ка- сается крупных бронхов, отмечаются рентгенофункциональные сим- птомы: симптом Гольцкнехта-Якобсона, толчкообразное смещение сре- достения в больную сторону при резком вдохе (симптом Вестермарка) или симптом кашлевого толчка, коромыслоподобные (парадоксальные) дви ляе ед.Н (в н щей жения куполов диафрагмы при дыхании. Рентгеновская компьютерная томография: гиповентиляция прояв- тся умеренным расширением, незначительным сближением сосу- дистых ветвей и нечеткостью их контуров. Показатель плотности ле- сопровождается уменьшением объема ателектазированной части лег- кого, структура которой гомогенная, контуры ровные, полигональные или слегка волнистые. В зависимости от срока облитерации бронха ателектазов может расправиться, тогда как другая — необратима и часто осложняется карнификацией. Гидроторакс — скопление жидкости в плевральной по- Выявляют затем- нение в задненаруж- ном отделе с кажу- ся верхней ко- сой границей. (Объ- ли граница жидко- сти располагается выше уровня заднего конца IV–V ребер, говорят о тотальном гидро- тораксе, если между V и VII ребрами, достигая угла лопатки, — о При осумковании жидкости верхняя граница меняется (Б). Средостение смещено в проти-воположную сторону среднем гидротораксе. Малый гидроторакс — это когда уровень жид- кости не достигает угла лопатки. Правильное распознавание строится с учетом анамнеза и повреждений (переломы ребер, эмфизема легких, тканей груди и пр.). Без затруднений в плевральной полости обычно обн овременное наличие воздуха и жидкости — гид- котором верхний уровень жидкости всегда гори- ченный гидроторакс занимает небольшой участок ости, окруженный спайками. Различают верхушеч- ный аддиафрагмальный, паракостальный и парамедиа- раксы с соответствующей локализацией и харак- й картиной. Пневмосклероз — скле- роз легочной ткани, разви дистрофического процесса. , типичные для хронического брон- хита или бронхоэктазов. личие воздуха в плевральной полос- ти. Сопровождается частичным или полным коллапсом легкого. Воздух проникает в плевральную полость снаружи, при повреждении грудной стенки, или из легкого, при разрыве ь перелом ребра, когда аруживается одн ропневмоторакс, при зонтальный. Ограни плевральной пол , междолевой, н стинальный гидрото терной рентгеновско Он бывает диффузным (рас- пространенным) и ограни- ченным. В зоне поражения опре- деляются усиление и дефор- мация легочного рисунка, местами с отчетливой ячеистостью, небольшие участки просветления (буллезной эмфиземы) и затемнения (ателектазы), грубые тяжи, исхо- дящие из корня и постепенно исчезающие к периферии. Нередко на- блюдаются изменения плевры, обусловливающие снижение прозрач- ности легочного поля в том или ином участке, либо видимая тень междолевой плевры, либо деформация купола диафрагмы. При брон- хографии выявляются изменения висцеральной плевры, причиной че- го может быт - вающийся в исходе хрониче- ского воспалительного или ницы тени жидкости в плевральной полости (по Fleishner и А. Е. Прозорову) при гидропневмотораксе. Тень имеет горизонталь- ную верхнюю границу, над ней — просветление острый конец отломка разрывает оба листка плевры. Наблюдают и так называемый спонтанный пневмоторакс, причиной которого может быть субплеврально расположенная эмфизематозная булла. Рентгеновская картина. Небольшое количество воздуха в плев- ральной полости лучше видно на снимках при максимальном выдохе. Определяется развертывание реберно-диафрагмального синуса, а также полоса просветления разных размеров, вызванная спадением легкого. В спавшемся легком отмечается усиление рисунка и диффуз- ное исимости от количества воздуха, вральных спаек, обнаруживается го. тся наличием жидкости в плев- полости при травме, попада- пункции по поводу эксудативно- н газ и тень жидкости с горизон- ткани в легком, сопро- ктур эм м увеличением размеров воздушных про- стр а, изменение ее при макси- мал повышение прозрачности нижних легоч- ных елы легких, прозрач- снижение прозрачности. В зав попавшего в плевру и наличие пле полное или частичное спадение легко Если пневмоторакс сопровождае ральной полости (кровь в плевральной ние газа в плевральную полость при го плеврита) на рентгенограмме виде тальным уровнем над ней. Цирроз легкого — разрастание фиброзной вождающееся перестройкой его стру ется при длительном воспалительном ся формированием бронхоэктазов и Эмфизема легких характеризуется увеличенным содержанием в легких воздуха или стойки ы и сморщиванием. Развива- процессе. Часто сопровождает- физемой. анств, расположенных дистальнее терминальных брохиол и сопро- вождающихся деструктивными измененимя стенок альвеол. Рентгеновское исследование можно довольно часто наблюдать изменения грудной клетки в виде бочко- или колоколообразной фор- мы с горизонтально идущими задними отрезками ребер и расширен- ными межреберными промежутками, отмечается симптом «зияния» переднего средостения (расширение загрудинного пространства). Прозрачность легочной ткани повышен ьном вдохе и выдохе незначительное (проба Ю.Н. Соколова). Экскурсия диафрагмы при форсированном дыхании уменьшена. Ле- гочный рисунок разрежен и обеднен. Корни легких расширены и вы- глядят в виде запятых. У больных эмфиземой легких наблюдается ле- гочное сердце. Однородное полей, обеднение легочного рисунка, низкое стояние диафрагмы и «висячее сердце» более характерны для диффузной эмфиземы. При обструктивном бронхите, сопровождающемся обструктивной эмфи- земой, более прозрачными выглядят верхние отд нос я мелких арт ЕГКИХ рого инф ть нижних отделов значительно меньше вследствие перибронхита, пневмосклероза, связанного с перенесенными пневмониями, микро- ателектазов, а также расширения легочных артерий. Рентгеновская продольная томография: выявляются редукци ерий, сужение средних ветвей и расширение основных стволов легоч- ной артерии, а также эмфизематозные буллы, расположенные преимуще- ственно субплеврально, чаще в I–II сегментах. Буллы чаще множествен- Рентгеновская компьютерная томография: регистрирует уменьше- различие между выше- и нижележащими отделами легких в пределах выраженной декомпенсированной эмфиземе плотность паренхимы вие вдавления паренхимы в межреберные промежутки. Часто наблю- даются медиастинальные легочные грыжи. В редких случаях могут быть выявлены аваскулярные поля. ПРИ НЕКОТОРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ Л гнойное воспаление легкого с расплавлением его ткани, образованием Наиболее часто абсцесс располагается в верхней доле справа и в нижней доле слева. Причем преимущественно поражаются II и VI сег- абсцессы одиночные. В начальной фазе в зоне по- ражения видна массивная вос- палительная инфильтрация без четких границ, округлой формы, с усилением плотности тени в центральном участке. Перед про- которого определяется горизонтальный уровень жид- кости при остром абсцессе легкого рывом гнойника стки просветле- ния. В п ь имеет вид небольшого . По мере разжижени ика появляется гор рмирова- ния абсцесса обра- зуе овление. Если гнойник опорожнился ческим. й — медленно протекающий абс- ли необратимые изменения. Харак- периодические обострения и ремиссии. цесса постоянно или периодически цесс. ной конфигурации с множественны- лагающимися в разных плоскостях. ся склеротические измене- огда наблюдаются бронхогенные от- аны, отме- ограниченное уплотнение и дефор- в бронх нередко можно выявить уча ервые дни после прорыва гнойника в бронх полост эксцентрически расположенного просветления я содержимого и опорожнения гнойн изонтальный уровень жидкости. Стенки абсцесса первоначально неравномерные по толщине, внутренний контур неровный, бахромча- тый. Наличие секвестра в полости всегда свидетельствует об активно- сти процесса. По мере отторжения некротических масс и фо капсулы полость абсцесса принимает правильную форму с рав- номерными по толщине стенками и ровными внутренними контура- ми. Наружные контуры абсцессов, как правило, нечеткие. При благо- тся рубец и наступает выздор плохо, процесс становится хрони Абсцесс легкого хронически цесс, в стенках которого наступи терна цикличность болезни — Внутри или вокруг полости абс имеет место воспалительный про Выявляют полость неправиль ми выступами и карманами, распо В окружающей легочной ткани определяют ния. Ин севы в фоузлы чаются мация реберной или междолевой плевры. Гангрена легкого — острое прогрес- сирующее гнилостное расплавление омертвевшей легочной ткани с образова- нием секвестров и полостей. Рентгеновское исследование гангрена иногда не отличается от абсцедирующей пневмонии или проявляется интенсивным затемнением, которое часто бывает об- ширным, бесформенным и диффузным с виде пневмонических очагов. Лим- в корнях гиперплазиров В. X. Фанарджян Видный специалист, автор многих постепенным переходом в неизмененную легочную ткань. На фоне затемнения опре- деляются множественные просветления монографий по рентгенодиагностике заболеваний легких и желулочно- кишечного тракта неправильной формы, особенно хорошо они видны на жестких рент- генограммах и томограммах. Корень пораженного легкого расширен, нес явить мелкие полости и се изменения, которые при об ределяются, а также патол кализаций — ретрокардиал Бронхит — воспаление ая болезнь и как вторичный проц термином обозначаются о оз фо бронхит и хронический бр зависимости от функцион т необструк- тивные и обструктивные форм выделяют бронхиты неосложненные синдромом, перибронхитом Бронхит острый прояв ед ф й о хо стой оболочки и задержки повентиляции сосудистый рисунок становит- ся и Рен р верхних и ниж- труктурен. В процесс вовлекается плевра, в плевральной полости определяется жидкость. Рентгеновская компьютерная томография: дает возможность вы- ычном рентгеновском исследовании не оп- огические изменения наиболее трудных ло- ьное и парамедиастинальное пространства. бронхов, встречается как самостоятельн есс при различных заболеваниях. Этим тдельные н ологические рмы (острый онхит) и вторичное воспаление бронхов. В альных нарушений различаю ы бронхита, а по наличию осложнений и осложненные астмоидным , эмфиземой легких и др. ляется весьма многообразно. ование ограничивается распознаванием ств, связанных с нарушением вентиляци- в вследствие их спазма, отечности слизи- бронхиального секрета. На рентгенограмме легких на фоне общего их вздутия могут быть видны очаговые или пластинчатые ателектазы, а иногда и небольшие участки пневмонии, осложняющей острый бронхит. Дыхательная подвижность диафрагмы ограничена. В участках ги Рентгеновское иссл ункциональных расстро нной способности брон збыточным, в плаще легкого появляются мелкие сосудистые веточ- ки. В зонах повышенной пневмотизации сосудистый рисунок, наоборот, скудный и менее заметный. При общем вздутии изображение мелких сосудов исчезает, а крупные отображаются более отчетливо. Бронхит хронический делится на диффузный и ограниченный. тгеновское исследование выявляет зону поражения, степень и ха- рактер патологических изменений в бронхах и легочной ткани. Вна- чале легочный рисунок усилен вследствие уплотнения стенок брон- хов, осевые сечения которых хорошо видны при ортоградном их ходе. В поздних стадиях, когда развивается легочная гипертензия, легоч- ный рисунок усиливается за счет сосудистого компонента. Изменение легочного исунка в основном носит диффузный характер, но может наблюдаться различная степень выраженности его в них лей неравно- мер т еформация бро изменений. хит отделах легкого. Нередко прозрачность легочных по но повышена, ч о отражает неоднородное регионарное распреде- ление кровотока и эмфиземомотозного процесса. Повышение про- зрачности чаще отмечается в верхних отделах, а усиление деформа- ции легочного рисунка — в нижних зонах. Корни легких теряют свою дифференцировку. Характер прикорневого рисунка меняется, т.к. контуры сосудов и бронхов становятся нечеткими, появляются до- полнительные линейные тени. При хроническом бронхите часто фор- мируется легочное сердце. Рентгеновская продольная томография позволяет уточнить наличие диффузного пневмосклероза, явлений обструктивной эмфиземы легких, утолщения стенок сегментарных и субсегментарных бронхов преиму- щественно базальных отделов. В ряде случаев выявляются д нхов, участки гиповентиляции и мелких ателектазов легочной ткани. Рентгеновская компьютерная томография дает возможность заре- гистрировать уменьшение числа средних и мелких ветвей легочной артерии в единице объема паренхимы. Обеднение сосудистого русла отражает снижение кровотока в малом круге кровообращения и ха- рактеризует перфузионные нарушения, являющиеся патогенетиче- ским звеном формирования легочного сердца. С помощью бронхографии у больных хроническим бронхитом можно обнаружить изменения в бронхах. На бронхограмме контуры бронхов неровные, образуют дивертикулоподобные выпячивания; ка- либр бронхов неравномерный (чередование расширенных и суженных участков), направление их изменено (уменьшены углы расхождения). Мелкие бронхи и бронхиолы чаще не заполняются контрастным ве- ществом. Если же удается контрастировать бронхиолы, то в них об- наруживаются изменения типа бронхилоэктазов. Бронхоэктазы — врожденные или приобретенные расширения ограниченных участков бронхов с нарушением структуры их стенок вследствие воспалительно-дистрофических Основной метод диагностики — бронхография. В зависимости от рентгеновской картины различают следующие бронхоэктазы: вари- козные (четкообразные), веретенообразные, мешотчатые, цилиндри- ческие и смешанные. Описаны также ателектатические, атрофиче- ские, гипертрофические, деструктивные, диспластические, постброн- ические, ретенционные бронхоэктазы. Бронхоэктазы наиболее часто встречаются в левой нижней и правой средней долях. Бронхоэктатическая болезнь развивается при инфицировании бронхоэктазов и наличии в них хронического гнойного воспалитель- ного процесса. Рентгеновское исследование. Выраженность рентгенологических при На фоне грубого и уси высокое стоя- ние к ния брон- хов они отображаются в виде множественных крупнооча- гов дрические и мешотчатые деф знаков зависит от распространенности и формы бронхоэктазов, степени изменений в бронхах и окружающей ткани. На обычных рентгенограммах просветы расширенных бронхов выявить удается далеко не всегда. Вследствие этого приходится ориентироваться по таким косвенным признакам, как уменьшение объема пораженных отделов легкого, повышение прозрачности выше и нижерасположен- ных сегментов, появление перибронхиального склероза, подтягивание органов средостения в сторону поражения и т.д. ленного легочного рисунка можно обнаружить ячеистость. При уменьшении объема доли легкого наблюдаются смещения междоле- вых шварт, средостения в сторону пораженной доли и соответствующего купола диафрагмы. Рентгеновская продольная томография подтверждает диагноз и более точно определяет распространенность процесса. На томограмме более четко определяются неоднородное пятнисто-тяжистое затемне- ние чаще всего доли легкого, уменьшение ее объема и смещение в со- ответствии с известными за ономерностями, множественные округ- лые или продолговатые просветления вследствие расшире — мешотчатых, цилиндрических или смешанных бронхоэктазов. Стенки бронхов обычно утолщены. Если бронхоэктазы заполнены жидкостью, то ых, довольно четко очерченных теней. Рентгеновская компьютерная томография также уточняет распро- страненность бронхоэктазов и выясняет наличие осложнений. В зави- симости от формы бронхоэктазы имеют вид тубулярных или кольце- видных структур с уровнями жидкости или без них. Решающим методом диагностики является бронхография. При наиболее характерной мешотчатой форме патологически измененные бронхи IV–VI порядка выглядят неравномерно булавовидно расши- ренными, слепо заканчиваются, сближаются и лишены боковых вет- сужению по направлению к периферии. Часты смешанные бронхоэк- тазы, при которых обнаруживаются цилин ормации бронхов. Пневмония — быстро развивающийся воспалительный процесс в тканях легкого с преимущественным поражением альвеол, межуточ- ной ткани или сосудистой системы. Различают первичные и вторичные пневмонии. Последние развиваются на фоне хронических заболеваний органов дыхания, сердечно-сосудистой системы с застоем в малом кру- ге кровообращения, почек, кроветворной системы и др. По клинико-морфологическим признакам острую пневмонию под- разделяют на крупозную (долевую или сегментарную), очаговую и интерстициальную. Для крупозной пневмонии характерна локализа- ция вокруг бронхов и воз е (тотальная пневмония). ни, занимаю- я пневмо- в верхних и средних долях, для очаговой — в нижних. В зависимости от зоны поражения различают верхушечную, цен- тральную (прикорневую), паравертебральную и тотальную пневмонии никает вследствие распространения из них воспаления на легочную ткань, то такая пневмония называется перибронхиальной. Об интерсти- циальном течении процесса свидетельствуют уплотнения межальвео- лярных перегородок. Воспалительный процесс может поражать только альвеолы (альвеолярная пневмония), группу альвеол, образующих аци- нус (аценозная пневмония), отдельные ацинусы и группы ацинусов (ацинозно-нодозная пневмония), дольку легкого (дольковая пневмония), сегмент легкого (сегментарная пневмония), долю легкого (долевая пневмония) и все легко В зависимости от характера по- ражения легочной ткани рентгеноло- гически выявляют множественные тельные очаги (милиарная пневмо- ния), мелкоочаговые те щие ацинус или дольку (мелкооча- говая пневмония), очаговую ин- фильтрацию ограниченных участков легочной ткани (очагова ния) и слияние отдельных мелких воспалительных очагов в более крупные (сливная пневмония). При рентгеновской продольной томо- графии пневмоническую инфильт- рацию наиболее часто обнаружива- ют в основаниях сегмента, и по направлению к корню легкого интен- сивность ее уменьшается. Корень легкого из-за распространения воспа- Сегментарная правосторонняя верхнедолевая пневмония. Небольшое количество жидкости в плевральной полости слева лительного процесса на его составные элементы часто расширен, мало- структурный, контуры его нечеткие, определяются увеличенные брон- холегочные лимфаузлы. Рассасывание инфильтрации идет обычно в об- ратном направлении — от корня легкого к периферии. В процессе рас- сасывания интенсивность инфильтрац бражение сосудов, более четко оп быть участки буллезного вздутия часто наблюдаются гипервентиляц Диагностика острой пневмон ческой картины, рентгенологиче вания крови и мокроты. Рентгеновское исследование п знаки выявляются позднее клин случаях вообще могут быть не в томография позволяет обнаружи легкого, которые не определял с н к и до еск в х, з амме, в час з фоне позвоночного столба, в меди лен ван ии уменьшается, появляется изо- ределяются просветы бронхов, могут легочной ткани. В смежных участках ия, дисковидные ателектазы. ии строится на совокупности клини- ских данных и результатах исследо- ических симптомов, а в некоторых ыявлены. Рентгеновская продольная ть очаги инфильтрации паренхимы ь при обычном ре тгеновс ом ссле- ая инфильтрация может быть впер- которые не получают своего и обра- тности, а куполами диафрагмы, на альных отделах легких. Рентгеновская компь- ютерная томография име- ет ограниченное примене- ние. По мнению большин- ства авторов, показания- ми к рентгеновской ком- пьютерной томографии яв- нонегативных, но очевид- ных клинических прояв- и вании. Нередко пневмонич ые выявлена в участках легки жения на рентгеногр различной локализации (например, прикорневой пневмонии и обструктивного пневмонита на почве центрального рак ия больных с торпидным, плохо поддающимся терапии течением цидивирующими и хроническими процессами. В соответствии с принятым в отечественной литературе делением пневмоний по этиологическому принципу особое внимание обращается на клинические симптомы и лабораторные показатели, позволяющие поставить предположительный, а затем и окончательный этиологиче- ский диагноз. Для окончательного диагностического заключения учи- тываются примерно в равной мере и характер тенеобразований легких, и ос проявлений болезни. кковая развивается у лиц, имеющих очаги и, или на фоне инфекции верхних дыха- ют дети первого года жизни и лица пожи- сти болезни возможно либо очаговое, либо ментов. Характерна быстрая смена рентге- ле ди , что придает рентге- арные пневмонии осо- бен нно-диссемированные фор ьного рака и туберкулезного бронходенита. Наибольшие тру ие кул обенности клинических Пневмония стафилоко стафилококковой инфекци тельных путей. Чаще боле лого возраста. В зависимости от тяже гомогенное поражение сег новских симптомов в течен динение экссудативного п можно обнаружить все ста новской картине своеобразный пестрый вид: наличие инфильтратов, тонкостенных полостей и экссудативного плеврита (триада Шинца). Пневмония неразрешающая — затянувшаяся острая пневмония, при которой воспалительный процесс не разрешается в течение меся- ца. Выяснение этиологии этих пневмоний — трудная диагностическая проблема. Неразрешающиеся долевые и сегмент вр и развития болезни ита. На одной рентгенограмме легких но часто приходится отличать от инфильтративно-пневмонических форм туберкулеза легких, от опухолей бронха, альвеолярного рака легко- го, легочной формы лимфогранулематоза. Очаговые пневмонии диффе- ренцируют с тромбоэмболией в системе легочной артерии, очаговым ту- беркулезом легких, альвеолярным раком, туберкулемой легкого, лимфо- гранулематозом и саркомой легких. Диффузные милиарные неразрешаю- щиеся пневмонии нередко симулируют гематоге мы туберкулеза легких, милиарный карциноматоз, саркоидоз, пнев- мокониоз, альвеолиты и другие патологические процессы. Прикорневую неразрешающуюся пневмонию весьма трудно отли- чить от централ дности возникают при разграничении прикорневой пневмонии и центральных опухолей легких, когда картина обструктивного пневмо- нита настолько сходна с банальным воспалением, что снять диагности- ческие сомнения может только бронхологическое исследование. Если при рентгеновской компьютерной томографии обнаруживаются просве- ты воздушных бронхов (симптом воздушных бронхов) в уплотненной ткани легкого, то следует думать о воспалительном процессе. Налич ьти или сужения бронха, утолщение его стенок, увеличенные лим- фоузлы говорят о раке. Опыт показывает, что неразрешающаяся при- корневая пневмония у лиц среднего и пожилого возраста нередко оказы- вается в действительности осложненнымцентральнымракомлегкого. Бронхопневмония — очаговая, дольковая пневмония. Это самая частая пневмония у детей и взрослых в холодное время года. Достоверным рентгенологическим признаком бронхопневмонии являются отдельные инфильтративные тени средней и малой интен- дистый рисунок в зоне очагов обогащен. У детей раннего возраста бронхопневмония вначале носит преимущественно односторонний характер и очаговые тени располагаются в пределах одного сегмента. При нарастании воспалительного процесса они могут распростра- нят б- роа еляются уси х и бронхиальных ветвей в соседних уча ься на соседние сегменты. Возможно также появление очагов в противоположном легком. В процесс вовлекается интерстициальная ткань и имеет место лимфостаз. Синдром средней доли — уменьшение и уплотнение рентгенов- ской тени средней доли правого легкого; термин употребляется при формировании предварительного рентгеновского заключения в случа- ях, требующих дальнейшего уточнения. Причинами синдрома средней доли могут быть сужения среднедолевого бронха вследствие его за- болевания или сдавления увеличенными лимфоузлами как неспеци- фической природы, так и туберкулезной. По характеру изменений все хронические неспецифические вос- хоэктазы, цирроз и пневмосклероз, обструктивный пневмонит, фи телектаз и гнойно-деструктивные процессы. При бронхоэктазах на обзорных рентгенограммах опред ление и деформация легочного рисунка и кистовидные бронхоэк- тазы, томограмма — неоднородное затемнение средней доли, незна- чительное уменьшение ее в объеме, бронхография выявляет в боль- шинстве случаев смешанные, реже — кистовидные бронхоэктазы. В случае цирроза и пневмосклероза средняя доля значительно уменьшена в объеме тень ее неоднородная. Бронхография: бронхи деформированы, сближены, иногда умеренно расширены. При рент- геновской продольной томографии более четко определяются при- надлежность изменений к средней доле (по локализации процесса и изменению положения сосудисты стках), уменьшение ее объема, просветы бронхов на фоне тени. Обструктивный пневмонит развивается вследствие бронхолитиаза или воспалительного стеноза бронха и проявляется рентгенологиче- ски однородным затемнением резко уменьшенной в объеме средней доли. Бронхография или бронхоскопия определяют истинную «куль- тю» среднедолевого бронха. Фиброателектаз средней доли — довольно редкое явление. Выявля- етс ли по периферии оси бро ые при риферии я однородное затенение, которое на боковых рентгенограммах имеет лентовидный вид. На бронхограммах обнаруживается полная ампута- ция среднедолевого бронха. С помощью рентгеновской компьютерной томографии выявляют объемное уменьшение до нха с сохранением топографии доли. В отличие от этого, при опухо- левом ателектазе имеет место объемное уменьшение доли по периферии оси бронха с тенденцией тесного прилегания ее к средостению. Гнойно-деструктивные процессы проявляются неоднородным за- темнением доли, одной или множественными полостями, котор бронхографии контрастируются через расширенные и деформи- рованные бронхи. При синдроме средней доли и язычковых сегментов контуры тени сердца сливаются с патологическими изменениями в легких. ные специфические изменения в легких. Выявляются в основном у детей и подростков. Комплекс характеризуется поражением легочной ткани, лимфатических путей этого отдела и регионарных лимфатических узлов. Вначале на рентгенограмме обнаруживают усиление легочного ри- сунк А — прикорневая инфильтративная тень; Б — биполярность изменений — легочный и корневой компоненты; В — уплотнение и обызвествление бронхопульмонального узла и очага в легком (форми- рование очага Гона) а, корней и их деформаций. Затем процесс протекает по типу брон- хиолита, а в выраженной форме — в виде экссудативно-десквамативной пневмонии и захватывает один или несколько ацинусов. По пе последних появляется ецифического воспа- ления зуют картину первичного туберкулезного комплекса («биполярности изменений»), в котором легочный и железистый компоненты в различ- ные фазы развития имеют многообразную рентгенологическую картину. При первичном туберкулезном комплексе рентгеновская продоль- ная томография позволяет уточнить локализацию и характер воспали- тельного процесса в легочной ткани, особенно в «скрытых» (меди- альных и базальных) участках легких, выявить изменения внутри- грудных лимфоузлов и их связь между собой в виде периваскулярной и перибронхиальной воспалительной инфильтрации и мелких тубер- кулезных очагов по о пучка, распад в зон н гов зона перифокального несп , или так называемая первичная легочная инфильтрация. Первич- ный фокус имеет вид округлого или неправильной формы затемнения с размытыми контурами. Одновременно уплотняется и расширяется ко- рень легкого за счет увеличения бронхолегочных лимфоузлов. Первич- ный легочный очаг, пораженные лимфоузлы средостения и характери- ходу сосудисто-бронхиальног е поражения, определить наличие сегментарных и субсегментар- ых ателектазов, изменений в окружающей легочной ткани в виде оча- отсева или генерализации процесса. На томограмме легких обычно не выявляются нижние трахеобронхиальные лимфоузлы без обызвествле- Туберкулез легких диссеминированный характеризуется двусто- ронней локализацией, однотипностью и симметричностью патологи- ческих изменений в легких. левания в виде густого мелкоочагового обсеменения с величиной оча- страя, то густота очаговых теней меньшая, а размеры различные: в верх- них отделах легких диссеминация мелкоочаговая, в нижних — крупные очаги с эксудативной реакцией. Последние нередко подвергаются распа- ду с образованием штампованных (тонкостенных) каверн. При хрониче- ской форме выявляются четко очерченные очаги различной величины и плотности и свежие, плохо контурируемые фокусы затемнения. Локали- зуются поражения преимущественно в I–II сегментах легких на фоне мелкопетлистой фиброзной сетки. Тени корней подтянуты кверху, име- ются уплотнения плевры. Если процесс длительный, волнообразный, развиваются фиброзно-рубцовые изменения, более выраженные в верх- них отделах легких, а также полости распада и каверны. Для хронических диссеминированных процессов бронхогенного генеза характерны многоэтапность формирования, наличие исходного очага в фазе распада (в легком или лимфоузлах), асимметрия их рас- положения и утолщение стенок бронхов. Чаще преобладает односто- ронняя диссеминация, необильная и неравномерная; очаги разной ве- лич фогенного генеза рентгенологически оп- ред та легкого. Такие инфильтраты составляют гру затемнения не- пра ины, более крупные и не столь округлые, с размытыми контурами, располагаются группами. При диссеминациях лим еляются мелкоочаговые интерстициальные образования в верхних кортикальных отделах легких и в прикорневой зоне. Рентгеновская продольная томография при диссеминированном туберкулезе легких позволяет уточнить распространенность процесса, преимущественную локализацию очагов, характер последних и их слияние, дифференцировать гематогенную и бронхогенную диссеми- нацию, выявить тонкостенные полости распада на фоне густой очаго- вой диссеминации, увеличение внутригрудных лимфоузлов, измене- ния бронхов, включая нарушение их проходимости, плевры, контро- лировать обратное развитие или прогрессирование процесса. Рентгеновская компьютерная томография более точно определяет локализацию патологического процесса, степень вовлечения различ- ных слоев легочной паренхимы, что имеет значение для дифференци- альной диагностики. Туберкулез легких инфильтративный характеризуется возник- новением в легких очага эксудативного воспаления, обычно с творо- жистым некрозом в центре и выраженной перифокальной реакцией, склонного к быстрому распаду и обсеменению. Различают ограниченные и обширные инфильтративные процес- сы. Ограниченные инфильтраты — это поражения группы долек лег- кого, субсегмента, сегмен ппы близко расположенных бронхолобулярных очагов, в ряде случаев объединенных диффузной тенью перифокального воспале- ния, вследствие чего очертания их нечеткие. Форма диаметре, окружающая легочная ткань изменена мало. Часто ограниченные инфильтративные уплотнения бывают округ- лой или овальной формы более крупных размеров. Локализуются они преимущественно в I и II сегментах легкого, ближе к кортикальному слою. Инфильтрат Ассмана-Редекера однородный, имеет ясные очер- мерный инфильтрат, без четких границ, называют облаковидным. От эти сь в сегменте, локализуется у главной или до- пол еют протяженность в дву неравномерно- го, й диссеминации, изучить стр навли- вае х инфильтратов в сторону корней прослеживается усиление легоч- ного рисунка — воспалительные перибронхиальные изменения, на- поминающие симптом «тенисной ракетки». Если облаковидный ин- фильтрат, располагая нительной щели, его определяют как краевой инфильтрат (перис- циссурит). Облаковидный инфильтрат с перисциссуритом чаще рас- полагается в верхней доле правого легкого. Обширные инфильтративные процессы им х и более сегментах. В основе их лежат множественные бронхоло- булярные пневмонические очаги, объединенные перифокальным вос- палением, которое характеризуется менее интенсивной тенью. Если процесс распространяется на всю или большую часть доли легкого, то распознают лобит, который чаще всего наблюдается в верхней доле справа и дает интенсивное затемнение ее. Если перифо- кальная инфильтрация приобретает казеозный характер, то развивается казеозная пневмония, которая проявляется сначала в виде а затем диффузного интенсивного затемнения всей доли легкого без существенного изменения ее объема. В случае лобулярной казеозной пневмонии отмечаются ограниченные или рассеянные крупноочаговые затемнения во всех легочных полях. Форма их чаще неправильная, кон- туры нечеткие, интенсивность высокая. При выраженном казеозе возни- кают полости распада. Если в процесс вовлечены крупные бронхи, раз- виваются гиповентиляционно-ателектатические процессы, быстро по- являются неправильной формы единичные или множественные полос- ти. В отдаленных участках легких возникают очаги диссеминации. Рентгеновская продольная томография при инфильтративном ту- беркулезе легких позволяет уточнить локализацию и протяженность процесса, определить структуру инфильтративного затемнения, вы- явить полость распада, очаги бронхогенно уктуру отводящей дорожки, определить состояние дренирующих бронхов и регионарных лимфатических узлов, провести дифференци- альную диагностику, контролировать заживление полостей распада. Рентгеновская компьютерная томография более точно уста т топографические структурные особенности инфильтратов, обна- руживает мелкие, иногда не выявляемые при рентгеновской продоль- ной томографии полости распада. Рентгеновская компьютерная томо- графия позволяет обнаружить паренхиматозные, корневые и плев- ральные признаки заболевания. Туберкулез легких кавернозный ванием тонкостенной каверны при малоизмененной остальной ткани легкого. Поражение в большинстве случаев одностороннее, ограниченной Рентгеновские исследования вы- являют кольцевидную тень, иногда неп а дне легкого, проводить дифференциаль- ную амику процесса. терной томографии удается деталь- соотношение их с прилежащими п ление о дренирующем бронхе. развивается при гематогенной зуется тяжелым острым течением х туберкулезных бугорков (см. Туберку- лез акт воспаления я ны енном участке одного или обоих равильной формы, различных на смещается при дыхании и по- кашливании, не изменяя формы и величины. Внутренние контуры кольцевидной тени не повторяют ее наружных очертаний, Стенки дре- нирующих бронхов уплотнены. Одним из признаков каверны считается симптом «мениска» — скопление небольшого количества жидкости н каверны. В окружающей ткани часто обнаруживаются очаговые об- разования, а на уровне каверны — тени плевропульмональных рубцов. При кавернозном туберкулезе рентгеновская продольная томо- графия позволяет не только выявить каверну, но и детализировать ее, определить выраженность воспалительных изменений в стенке кавер- ны и по ходу «дорожки» к корню диагностику, контролировать дин С помощью рентгеновской компью но изучить состояние стенок каверны, структурами и получить четкое редстав Туберкулез легких милиарный диссеминации возбудителя. Характери с образованием в легких мелки легких диссеминированный). Туберкулез легких очаговый хар ческих очагов . Отличаетс личием одиночных или множествен давности, локализующихся в огранич еризуется развитием органи- большим полиморфизмом, на- х очагов различного генеза и чичной зоне правого легкого. Наружная гра- ница стенки полости нечеткая, тени очагов от- сева, сливающиеся с тенью стенки полости диаметре, малой интенсивности с нерезкими очертаниями, переходя- щими в нормальный легочной рисунок. При некоторой давности про- мм), очертания их более четкие. Тень очагов однородная, по интен- сивности а зона перифо- кал е. мерно выраженного фиброза окру- жаю рганов средостения в наиболее пор их бронхов и окружающей легоч- ной е- ние несколько превышает тень продольной проекции сосудов. В случае обызвествления тень очагов становится очень интенсивной, очертания их резкие, форма неправильно округлая, иногда овальная или вытянутая (очажки Симона). Если обострились старые очаги, то вокруг них видн ьного воспаления. Рентгенологические изменения детализируются распада, невидимых на обзорной и даже прицельной рентгенограмм Туберкулез легких фиброзно-кавернозный характеризуется об- разованием каверн, фиброзными изменениями и утолщением плевры. На рентгенограмме могут обнаружиться каверны с деформиро- ванными стенками ввиду неравно щей легочной ткани, тяжистость от рубцовых изменений, очаги бронхогенной диссеминации в средних и нижних отделах обоих лег- ких, утолщение плевральных листков, плевральные сращения, уменьшение объема легкого вследствие сморщивания (замещение ле- гочной ткани фиброзной), смещение о аженную сторону. Течение этой формы туберкулеза, как правило, сопровождается развитием бронхогенных метастатических очагов. Постоянно наблюдаются изменения корней легких: в результате скле- роза они деформируются и уплотняются, смещаются кверху, кзади, кнаружи. Диафрагма уплощена, располагается низко, деформирована. Рентгеновская продольная томография при фиброзно-кавернозном туберкулезе легких позволяет выявить каверны, их локализацию, ко- личество, форму, признаки прогрессирования или инволюции каверн, определить состояние дренирующ ткани, уточнить распространенность процесса в целом, проводить дифференциальную диагностику с неспецифическими заболеваниями легких, кистами и буллами, уточнить показания к оперативному вме- шательству, его объем, тактику. В тех случаях, когда развитие фиброза сочетается с выраженными процессами очищения и рубцевания каверн, с частичным исчезнов м в их стенках специфических изменений, фиброзно-кавернозный туберкулез переходит в цирротический. Туберкулез легких цирротический. Исход заболевания — об- ширное поражение ткани легких, а именно: развиваются фиброз, бронхоэктазы, эмфизема легких, ыражены ризнаки легочной и сер- дечно-сосудистой недостаточности. Рентгеновское исследование: в области пораженных участков от- мечаются диффузное понижение прозрачности за счет фиброзных из- менений, четко черченные плотные очаги. Непораженные частки легких эмфизематозно расширены, а цирротически сморщенная доля легкого значительно уменьшена в объеме. При циррозе верхней доли корень подтянут кверху, тяжист и хвостовая часть его напоминает в п о у сим о процесса и бронхогенной диссеми- нац е плевральных наложений и сме мешотчатые расширения. нения ши- рин птом «плакучей ивы»; средостение смещено в сторону цирроза; диафрагма уплощена, мало подвижна, в зоне поражения межреберные промежутки сужены; отмечаются плевральные наложения. При цирротическом туберкулезе легких рентгеновская продольная томография позволяет определить деформацию, неравномерное рас- ширение и сужение бронхов различного калибра, утолщение их сте- нок, бронхоэктазы, туберкулезные очаги, туберкулемы, каверны, при- знаки активности туберкулезног ии, изменения эмфизематозного и индуративного характера, симпто- мы легочной гипертензии, провести дифференциальную диагностику. Рентгеновская компьютерная томография помогает оценить имею- щиеся изменения, несмотря на наличи щение срединной тени, маскирующих процесс. Разрешающая способность ее выше, чем рентгеновская продольная томография. Бронхография в пораженной доле выявляет деформацию или сте- ноз бронхов, их цилиндрические или Ангиопульмонография обнаруживает резкое объединение и де- формацию сосудов. Туберкулез трахеи и бронхов представляет собой осложнение у больных с деструктивными формами туберкулеза легких и массив- ным бактериовыделением. В ряде случаев поражение бронхов возни- кает в результате перехода воспалительного процесса с внутригруд- ных лимфатических узлов на стенку бронха. Различают инфильтра- тивную язвенную и свищевую формы туберкулеза бронхов. При рентгеновском исследовании обнаруживают изме ы просвета и толщины стенок бронха, выбухание или прерыви- стость внутреннего контура бронха на отдельных участках. Вместе с тем находят нарушение вентиляции отдельных сегментов и долей легких (гиповентиляция, клапанное вздутие легкого, ателектаз), брон- хогенное обсеменение без явлений деструкции в легких. Чтобы уточ- нить и окончательно установить диагноз, показана бронхоскопия. Выявить изменения в мелких бронхах, изучить состояние их стенок, а так я ен- нос ракте- риз х туберкулем, окруженных мало измененной ле- гоч о, причем в I ера. Кон ва- ется иальных пуч же специфические изменения в окружающей легочной ткани и лимфа- тических узлах могут рентгеновская продольная томография и рентгенов- ская компьютерная томографи . Последняя обладает большими диагно- стическими возможностями, она эффективнее при оценке распростран ти процесса, изменений бронхов после оперативных вмешательств. Туберкулема — клиническая форма туберкулеза легких, ха ующаяся появлением одной или нескольких (часто образующих конгломерат) крупны ной тканью. Представляет собой опухолевидный инкапсулирован- ный очаг творожистого некроза при вторичном туберкулезе. При рентгеновском исследовании выявляется неправильное округлое солитарные туберкулемы, реже — множественные. Излюбленная ло- кализация их — кортикальные отделы верхней доли легког и II сегментах, реже в нижней (VI сегмент) и крайне редко — в сред- В зоне расположения туберкулем, как правило, отмечаются плевро- пульмональные рубцы, уплотнение реберной и междолевой плевры, очаговые тени. Различают конгломератные и слоистые туберкулемы. Первые раз- виваются из казеозно-пневмонических очагов лобулярного характ туры их четкие, но обычно фестончатые. Недавно возникшие и небольшой величины они чаще дают гомогенное затемнение округ- лой формы. При большей давности и значительных размерах их фор- ма неправильно округлая или овальная, структура неоднородная — по периферии имеются более плотные и кальцинированные включения. Если туберкулема прогрессирует, фокусное образование увеличи , контуры его становятся нечеткими вследствие перифокальной ин- фильтрации. Происходит концентрический рост туберкулемы, создаю- щий ее слоистость. Расплавление казеозного содержимого сопровожда- ется появлением в фокусе участков просветления, а снаружи — нараста- нием воспалительной инфильтрации по ходу сосудисто-бронх ков (дорожка оттока) и появлением очагов отсева вокруг. Распад конгломератных туберкулом может быть множественным и мелкофокусным. Сливаясь, полости распада могут давать одну крупную полость, иногда распад дает небольшие краевые просветле- ния щелевидной или серповидной формы. В полостях нередко содер- жатся секвестроподобные включения. Стенки, образующейся при распаде туберкуломы полости, вначале толстые, затем, по мере рассасывания пристеночных казеозных масс, становятся все тоньше, и опорожненная туберкулома подобна каверне. бро плазией лим о. - т до- Туберкулезный бронхаденит — специфическое поражение внут- ригрудных лимфатических узлов при туберкулезной инфекции. Раз- личают два основных варианта бронхаденита: с неосложненным и ос- ложненным течением. Рентгеновские симптомы неосложненного бронхаденита обусловлены изменениями в области корней легких и зависят от величины и локализации увеличенных внутригрудных лимфатических узлов. Различают следующие формы неосложненного нхаденита: малую (незначительная гиперплазия), большую (тумо- розную) и с частичной или полной кальцинацией лимфатических уз- лов. При осложненном течении бронхаденита воспалительный процесс с капсулы узла распространяется на легочную паренхиму, медиасти- нальную плевру, на стенку бронха. Поэтому рентгеновская картина обусловлена изменениями в легких, в корневой зоне и средостении. Инфильтративный бронхаденит характеризуется гипер фатических узлов и выраженным перифокальным воспалением. Корень или отдельные корни его участки увеличиваются, тень корня уплотняется. Линия наружного контура корня делается неясной и размытой от воспалительного уплотнения перибронхиальной, перива- скулярной и межуточной тканей легког Туморозный бронхаденит проявляется резкой гиперпла- зией лимфатических узлов сре достения. Перифокальные яв- ления в прилегающей легоч- ной ткани обычно отсутству- ю . Тень корня увеличена, ме- нее структурна, отдельные со- судистые стволы корня плохо различимы. Проекции бронхов менее отчетливы, тень корня почти сливается с тенью средо- стения. Наружная линия корня волнообразная или бугристая, как правило, отчетливая, хотя и не всегда резкая. На стороне пораже- ния легочной рисунок несколько усилен, прилежащие листки меж долевой рак правого легкого. Ателектаз доли с распадом лев й рак. К центральным отно- брон сегментарного, к периферическим — бронхов. Центральный рак легкого развив изменений, базальноклеточной гиперп л плазии в стенах бронхов различного ным, или эндофитным ростом, с диф странением. Раньше всего иногда уда цию участка легочной ткани в резуль бронха, увеличения узлов средостения дающий обычно округлую тень в зоне Развивается наиболее часто в перед верх ей ле а ронхиальный рак. Перибронхиальный - вием ооб- разно расходящихся от ружающую легочную тка ые разрастания, что может привести к нарушению бронхи- аль ой плевры уплотнены. плевры и средостения Рак легкого. В зависимости от локализации опухоли, условно различают центральный и периферически сят опухоли, исходящие из крупных хов — главного, долевого, растущие из слизистой мелких ается на фоне диспластических лазии и п оскоклеточной мета- калибра, обладая или экзофит- фузным или узловым распро- ется выявить гипопневмотиза- тате нарушения проходимости , а также сам опухолевый узел, корня легкого. них сегментах верхних долей и легких, поражает чаще правое льного рака в основном служит устье сегментарной ветви, реже — долевые и главные бронхи. В зави- симости от характера роста опухоли различают перибронхиальный, экзобронхиальный и эндоб ушечных сегментах нижних дол гкое. Местом возникновения центр (ветвящийся) рак характеризуется отсутст опухолевого узла. Проявляется в виде грубых тяжей, веер корня и уходящих в ок нь. Детали корня легкого плохо дифференцируются. На томограм- ме обнаруживают концентрическое равномерное сужение бронхов на большом протяжении со значительным утолщением их стенок. При опухолевой инфильтрации стенки бронха нередко наступают эндоб- ронхиальн ной проходимости от гиповентиляции вплоть до полного ателектаза соответствующего участка легкого. Тогда рентгеновская картина подобна таковой при эндобронхиальной опухоли. При инфильтративном росте опухоли поражаются и сосуды, контрастное исследование которых выявляет резкое сужение их просвета, а иногда и культю артерии. Рак экзобронхиальный (уз- ловатый) на ранних стадиях при рентгеновском исследовании мо- жет не выявляться, особенно то- гда, когда опухолевый узел нахо- дится в проекции тени корня. Ес- ли - ни ы зубчатые или полициклические, мах выявляется сужение бронха, ино- деть культю, симптом незаполнения, дной из стенок бронха. Характерным лнца» — своеобразная картина ради- о узла тяжей за счет застоя в лимфа- ранения опухоли по ним. ирующий). Из-за малого размера сам ого изображения на снимке легких. форме роста такая опухоль осложня- тальным ателектазом. При ателекта- тен - к различить тень опухолевого узла не ам опухо- лев же опухоль проецируется на фоне легочной ткани, то она вид- на хорошо. В этом периоде из-за экзобронхиального роста опухоли просвет бронха длительное время остается свободным и симптомов нарушения вентиляции легких нет. По мере роста опухолевого узла развивается и нарушение бронхиальной проходимости. Из-за рас- пада опухоли полная закупорка бронха наступает поздно, часто вокруг опухолевого узла можно отметить признаки гиповентиляции. ливое изображение узла, связанного со стенкой бронха. Структура те правого легкого. Симптом «восходящего солнца» узла чаще однородная, контур несколько нечеткие. На бронхограм гда при таком типе роста можно ви циркулярное сужение или дефект о является симптом «восходящего со ально расходящихся от опухолевог тических сосудах легких и распрост Рак эндобронхиальный (обтур опухолевый узел чаще не дает тенев Обычно при эндобронхиальной ется сегментарным, долевым или то зе (все легкое, доля, сегмент) видна ствующая невентилируемому участ сторону ателектаза. На этом фоне удается, поскольку в результате нарушения дренажной функции бронха развивающаяся пневмоническая инфильтрация, а также уплотняющаяся вследствие рассасывания воздуха легочная ткань, маскируют с ь с четкими контурами, соответ у легкого. Средостение смещено в ый узел. Прикорневой рак чаще имеет гистологическое строение ти- па плоскоклеточного, реже железистого или недифференцированного. Если просвет бронха сужен частично (I степень сужения), наблю- дается гиповентиляция: понижение прозрачности легочного поля, не- значительное уменьшение объема сегмента или доли с усилением ле- гочного рисунка за счет расширения сосудов. На томограммах и бронхограммах выявляются культя или суже- ние сегментарного, долевого или главного бронха, тень опухоли в до- левом, промежуточном или главном бронхе, утолщение стенки брон- ха, - нен - лях ониеподобного фокуса и р ни обы я опу нсивности. Структура тени чаще нео бугристыми, полициклическими кон- перибронхиальная часть опухоли, изменения в легочной ткани. Ранними признаками такой формы рака являются сосудистые изме ия в пораженной зоне — умеренное расширение, незначительное сближение ветвей и нечеткость контуров сосудов. Показатель плотности более. На обычной рентгенограмме снижение пневматизации определя- Большими диагностическими возможностями обладает бронхо- графия. При обтурирующем раке на бронхограммах выявляется кар- тина культи или ампутации бронха. Рак легкого периферический развивается в стенках бронхов IV– VI порядка и более мелких ветвей. Чаще располагается в верхних до , преимущественно справа, наиболее часто у междолевых щелей в краевых участках III сегмента. Проявляется в виде тени опухолевого узла на фоне ограниченного участка деформации легочного рисунка, пневм метре периферический рак, по мнению большинства исследователей, дает картину полигональной тени с неодинаковыми по протяженно- сти сторонами, несколько напоминая звездчатый рубец. Контуры те чно нечеткие. Развивается опухоль преимущественно на фоне из- мененной легочной ткани. Врастая в нее, опухолевый узел образует злокачественную корону или лучистый венчик, представляющий со- стость имеет неодинаковую выраженность и не всегда выявляется по всему периметру опухоли. Полигональные и «звездчатые» очертани холевого узла характерны для плоскоклеточного рака легкого. Интенсивность тени зависит от размеров опухолевого узла. Ма- ленькие раки дают тень малой инте днородная, что обусловливается многоузловатостью опухоли, рас- падом ее и формированием полостей. По мере роста опухоль приобретает шаровидную или неправильно округлую форму с неровными, тур ых опу ся от одного из выступов опу- хол т плевру, ребра. В процесс вовле- каю нен, количество линейных теней увеличено, образуется грубая сетка, которая может прослеживаться до периферии. В ряде случаев выявля- ется дорожка к корню легкого, обусловленная либо лимфангиитом, либо перибронхиальным и перивоскулярным ростом опухоли. Большими диагностическими возможностями обладает томогра- фия, которая позволяет изучить структуру и контуры опухоли, бронхи и легочную ткань в ее окружности. При компьютерной томографии наиболее частым признаком опу- холи является неправильно округлая форма с различной степенью бугристости контуров. Структура опухоли, как правило, однородная, хотя иногда можно выявить мелкие кальцинаты в злокачественн холях, не определяемые при рентгенографии. Одним из главных признаков злокачественности является регионарный лимфангоит, симптомами которого являются «регионарный венец», лимфогенная дорожка. Последняя обычно начинает и более. Дистальный конец ее часто связан с увеличенными лимфати- ческими узлами корня легкого или крупным сосудом. В плащевой зо- не имеет место опухолево-плевральная дорожка. Таким образом фор- мируется симптом «вожжей». Диагностике помогают также направленные бронхография и бронхоскопия. Достоверная диагностика основывается на данных, по- лученных с помощью трансторакальной пункции. Рак легкого верхушечной локализации обычно упоминается в литературе, как рак Пенкоста. Опухоль развивается из мелких брон- хов в области верхушек, прорастае тся нижние шейные симпатические ганглии. Для рака Пенкоста характерны боли, связанные с прорастанием опухоли в плевру, а так- же синдром Горнера. Рентгенологически определяют тень опухоли в области верхушки и деструкцию ребер. Метастазы рака легкого. По статистике наиболее часто и рано (в ния, менее часто — в печень, кости, надпочечники и другие органы. Различают метастазы, видимые при рентгенологическом исследо- вании, как увеличенные узлы, метастазы в виде опухоли средостения. Увеличение глубоко расположенных (бифуркационных, трахеоброн- хиальных) узлов выявляется на основании косвенных признаков — смещение пищевода, бронхов, но особенно хорошо определяются та- кие зкого усиления ле- гоч ния опухоли в плевру. я в противоположную сторону в сравнении с эк- суд - хол ной то- мог вральных, которые рас- пол о компьютерной томографией обнаружи- узлы при компьютерной томографии. В ряде случаев наблюдают метастазирование рака легкого в легкие в виде множественных мел- ких очаговых теней (милиарный карциноз) или ре ного рисунка по типу выраженной «лучистости» за счет перепол- нения лимфатических сосудов раковыми клетками (лимфогенный карциноз или интерстициальная лимфогенная диссеминация). всех больных (В. А. Дьяченко). Они возникают вследствие прораста- ния или метастазирова Особенностью ракового плеврита является менее выраженное смещение средостени ативным плевритом воспалительной природы, а также более бы- строе накопление жидкости после пункции. Характерен геморрагиче- ский характер эксудата, а также определение в нем атипических опу евых клеток. Жидкость в плевральной полости может затруднять рентгенологическое обнаружение самой опухоли. В таких случаях прибегают к томографии. Хорошие диагностические результаты дает компьютерная томография. Метастазы опухолей различных локализаций в легкие и плевру бывают гематогенными, лимфогенными и смешанными. В количест- венном отношении метастазы разделяются на солитарные (одиноч- При обычной рентгенографии можно выявить метастазы размером геновская компьютерная томография имеет преимущества в нахожде- нии «скрытых» поражений, особенно субпле агаются на медиальной п верхности легочной паренхимы, по ре- берной поверхности плевры, прикрытой ребрами. Множественные мелкие метастазы на поверхности легкого и плевры дают характер- ный симптом «зубчатости». Нередко при рентгеновском исследова- нии и рентгеновской компьютерной томографии обнаруживают уп- лотнение и обызвествление метастазов в виде псевдопневмонического процесса, затяжной пневмонии, которые встречаются при почечно- клеточном раке (рак почки). При таких пневмониях многорежимная визуализация рентгеновской вае тен ит. Он характеризуется посто- янн , обнаруживают опухоль в виде бугри- сты редостения, которое становится рас- ши нь смеще- т более плотное «ядро» в структуре патологического затенения. Наиболее часто выявляют узловатые метастазы, которые дают тень округлой формы, гомогенного характера, малой или средней ин- тенсивности. Контуры метастазов довольно четкие, гладкие, реже ей при дыхании не изменяется, структура окружающей легочной ткани в большинстве случаев не нарушена. Развитие множественных или солитарных метастазов в легких иногда сочетается с увеличением лимфатических узлов корней легких и средостения. Характерна быст- рая динамика роста метастазов. Раковый лимфангиит вначале прояв- ляется усиленным и деформированным легочным рисунком с образо- ванием петлистых, сетчатых структур. Прогрессирование опухолевого процесса приводит к увеличению лимфатических узлов корней легких, от которых в виде тяжей ради- ально отходят линейные тени. Мезотелиома плевры — опухоль, морфологическим субстратом которой являются клетки мезотелия. Выделяют доброкачественную и злокачественную мезотелиомы. Доброкачественная мезотелиома обычно выглядит как узел на широком основании, иногда напоминает цветную капусту. Злокачественная мезотелиома характеризуется инфильтрирующим ростом, склонна к быстрому метастазированию. Рентгеновская картина. Для солитарной мезотелиомы характерна пристеночная однородная малоинтенсивная тень с четкими, обычно волнистыми контурами. Тень смещается с ребрами при дыхании. Форма тени может быть полуовальной или узловатой с плавным или резким переходом к контуру плевры. Иногда обнаруживаются узуры и очаги остеолиза в близлежащих ребрах вплоть до патологических переломов. С появлением плеврального выпота возникает затемнение синусов. Ведущим рентгеновским симптомом диффузной мезотелиомы наиболее часто бывает выпотной плевр ым и быстрым накоплением жидкости в плевральной полости, не- смотря на эвакуацию значительных ее количеств (симптом «неисчер- паемости»). Помимо жидкости х или пластинчатых равномерных утолщений плевры. Довольно часто опухоль прорастает в близлежащие органы и ткани и метаста- зирует в лимфатические узлы с ренным с полицикличными очертаниями. Из-за образования плев- ральных шварт и прорастания мезотелиомы в легочную тка ния ой томографии при оце оги- чес о м. В отличие от обычной рентгено- диа средостения не наблюдается. Данные УЗИ и рентгеновской компьютерн нке плевральных изменений, как правило, совпадают. При диф- фузной форме мезотелиомы на фоне плеврального выпота определяется тяжами к легочной ткани. При рентгеновской компьютерной томогра- фии лучше выявляются распространение опухоли по междолевым ще- лям и прорастание в грудную стенку, а также протяженность патол кого процесса. Количество минимально выявляемог выпота при узловой форме на висцеральной или париетальной плевре определяются одиночное или множественные узловые образования с неровными, буг- ристыми контурами, солидной структуры, а также увеличенные внутри- Данные исследования КТ: мезотелиома, независимо от типа, имеет вид мягкотканной массы в плевральной полости с мелкобугристым или фестончатым контуром, обращенным к легочной поверхности. Она может распространяться на плевральные междолевые щели, пе- рикард, осложняться гемотораксо гностики, при КТ узловой компонент можно выявить и на фоне плеврального выпота, плотность которого несколько ниже. Гамартома легких возникает в результате нарушения эмбрио- нального развития легких. Она может располагаться в любом отделе легкого, чаще — в правой нижней доле. Опухоль выглядит как плотное образование округлой или оваль- четкими контурами и обызвествлениями внутри, чаще в виде цен- трального конгломерата. Окружающий ее легочный рисунок не изме- нен, отсутствуют реакция плевры и изменения со стороны корня лег- кого. Нет и дорожки по направлению к корню. В ряде случаев может наблюдаться симптом контрастной каймы, отмеченный при зиянии просвета бронха в ложе опухоли. Альвеококкоз — гельминтоз из группы тениидозов. Альвеококк первично поражает печень, в легкие попадает вторично путем прорас- тания через печень либо метастатически гематогенным путем. Различают очаговую, инфильтративную, опухолевидную, полост- ную, пневмоническую и смешанные формы заболевания. При очаго- кот Инфильтративная форма ха- рак рхнюю, часть тени или распростра- няются на весь , которая не содержит тся редко и по корней лег орые располагаются в средних и нижних полях. Контуры очагов нечеткие, форма овальная или округлая. В динамике отмечается уве- личение количества и размеров очагов. теризуется наличием одиночных или многочисленных теней раз- личных размеров и формы со склонностью к распаду. Если форма однородной структуры, напоминающих периферический рак, но, в отличие от него, при этой форме нет гиперплазии лимфатических уз- лов в корнях. В случаях инфильтративной или опухолевой форм аль- веококкоза нередко выявляются участки деструкции. Они занимают небольшую, преимущественно ве очаг, превращаясь в толстостенную полость жидкости. Пневмоническая форма встречае рентгеновской картине напоминает бронхопневмонию, но в дина- мике медленно прогрессирует. Если форма альвеококкоза смешанная, то сочетаются несколько, а иногда и все формы заболевания. Аскаридоз проявляется в период миграции личинок паразита из ки- шечника по кровеносному руслу в легочную ткань. Личинки вызывают ме- ханическое ее повреждение, а также сенсибилизацию организма продукта- ми жизнедеятельности и распада гибнущих во время миграции личинок. Выявляются одиночные или множественные инфильтраты округ- лой, овальной или неправильной формы, малой интенсивности с бо- лее или менее однородной структурой и нечеткими очертаниями. По периферии инфильтратов легочный рисунок умеренно усилен, реак- ция корней непостоянная, расположенная по соседству плевра утол- щена. В некоторых случаях появляются междолевые выпоты. Подоб- уменьшаются или полностью исчезают (летучие инфильтраты). Аспергиллез встречается у лиц, контактирующих с голубями, и проявляется кровохарканьем и наличием в легких аспергиллом. В остром периоде имеют место очаги и инфильтраты с усилением легочного рисунка в прикорневых отделах, лимфатические узлы в корнях увеличены. Хроническая форма первичного аспергиллеза про- является мелкими, частично уплотненными, иногда обызвествленны- ми очагами на фоне пневмосклероза и фиброзно измененных ких. При вторичной форме аспергиллеза определяется округлое внутри кольцевидного просветления, у нижнего его полюса. Аспер- гиллема окружена с трех сторон светлой полоской воздуха. Ширина пол уме- рен льной реа и более. Кон- тур лоска газа, имеющая форму вы- тян сморщенной обо оски зависит от величины самой опухоли и полости. Цистицеркоз вызывается цистицерками свиного цепня, которые попадают в пищеварительный тракт, а оттуда через его стенку прони- кают в кровеносное русло и в легкие. В фазе жизнеспособности паразита обнаруживают большое коли- Легочный рисунок усилен, местами деформирован. Корни легких но расширены, структурны, тяжисты. В ряде случаев отмечается ре- акция плевры. При гибели цистицерков и ликвидации воспалите кции на рентгенограмме видна своеобразная картина очаговой дис- семинации на фоне диффузного пневмосклероза. По форме тени быва- Интенсивность этих теней высокая вследствие отложения солей каль- ция в толще собственной и фиброзной капсулы паразитов. Эхинококкоз — личиночная стадия (финны) ленточного гельминта в форме эхинококковых кист. Встречаются как единичные, так и множест- венные кисты с локализацией в любом отделе легких, чаще внизу справа. Кисты дают затемнение, форма которого в большинстве случаев ы кист четкие, иногда гладкие, часто фестончатые. Нечеткость контуров появляется при перекистозном воспалении. Характерна рас- положенная по краю кисты светлая по утого серпа или полумесяца. Ширина и протяженность полосы просветления могут быть различными. При наличии спаечного про- цесса на ограниченном участке капсулы может наблюдаться симптом заострения контуров тени кисты. После гибели паразита может на- ступить обызвествление оболочки кисты, что приводит к повышению интенсивности ее тени. Если отложение извести в стенках кисты не- равномерное структура ее тени становится крапчатой. Иногда по краю кисты могут выявляться узкие полоски обызвествления, окаймляющие ее на всем протяжении или частично. При прорыве кисты в бронх по- является кольцевидная тень, содержащая газ и жидкость. Над горизон- тальным уровнем жидкости иногда можно выявить тень лочки эхинококка, которая перемещается при перемене положения тела больного и напоминает изображение плавающей лилии или пла- вающего кусочка льда. Если полость нагнаивается, то развивается кар- тин дца и сос ения, тяжистые неправильной формы затемнения диффузный фиброз с размером оча пноузелковый (узелки диа х рентгеновская продольная томография помо- гае ются умеренным уплот- нен а, напоминающая хронический абсцесс легкого. Диагноз эхинокок- коза подкрепляется специальной внутрикожной пробой Касони. КТ обнаруживает гомогенное округлой формы образование с чет- кими и ровными контурами. Коэффициент поглощения кисты при- Пневмокониозы — общее название профессиональных болезней органов дыхания, обусловленных длительным воздействием производ- ственной пыли и характеризующихся развитием склеротических изме- нений легочной ткани. Диагностика пневмокониозов основана на соответствующих про- фессиональных анамнестических данных (профмаршруте), характер- ных рентгенологических изменениях в легких с учетом клинико- функциональной картины болезни. Клинико-рентгенологическая кар- тина разнообразна и зависит от состава пыли, профессии и индивиду- альных возможностей каждого заболевшего. При рентгенографии выявляют двустороннее распространенное диффузное усиление и деформацию легочного рисунка вследствие фиброзно-склеротических изменений бронхолегочной ткани, корней легких и плевры, а также вторичные изменения со стороны сер удов легких. По степени выраженности фиброзных изменений вы- циальный фиброз (тонкие линейные и сетчатые измен ), или мелкоузелковый пространенный крупноузелковый фиброз с образование сливных конг- ломератов, буллезная эмфизема, массивные плевральные сращения. При пневмокониоза т выявить узелковые образования в плащевидных отделах легких на более ранних стадиях развития процесса. Антракоз легких — пневмокониоз, развивающийся в результате систематического вдыхания каменноугольной пыли. В отличие от си- ликоза изменения в легких развиваются медленнее, имеют более диффузный и равномерный характер, проявля ием межуточной ткани и мелкопятнистыми изменениями. Асбестоз — профессиональный пневмокониоз, развивающийся у лиц, которые добывают, обрабатывают или перерабатывают асбест. Изменения определяются преимущественно в нижних отделах легких с увеличением интенсивности их к основанию. Преобладает краевой диффузный фиброз по типу интерстициальной хронической пневмонии, а зернистость и туморообразное затемнение отступают на задний план, от- сутствует уплотненное изменение лимфатических узлов корней легких. В первой стадии заболевания рентгеновская картина мало типична: в средних и нижних полях выявляется сетеобразное усиление легочного рисунка с вкраплениями маленьких нежных пятнистых затемнений. Во второй стадии обнаруживается легочный рисунок в виде полос, нежная сет плотными. От них вдоль кон егочный рис о- сле в диафраг- ка или петлеобразная структура легких уменьшается, прозрачность легких снижается, плотность и количество очаговых теней увеличива- ются, корни расширяются и становятся более тура сердечной тени иногда отходят увеличенные тяжистые тени. В процесс вовлекается плевра, базальные отделы легких оказываются эм- физематозными, верхние легочные поля не поражаются. В третьей ста- дии процесс прогрессирует: в верхних полях появляется эмфизема, в средних и нижних выражено уплотнение легочной ткани и л унок уже не различается, в околосердечной области определяются лентовидные затемнения, окружающие сердечный контур, от чего п дний кажется размазанным, «лохматым», «ворсистым». Силикоз — пневмокониоз, вызываемый систематическим вдыхани- ем пыли, содержащей свободную двуокись кремния в высоких концен- трациях. Это наиболее распространенный и тяжелый вид пневмокониоза. I — увеличенная сете-, сото- и петлеобразная легочная структура, усиление и уплотнение корней легких. Вначале типичны только оди- ночные, при полностью выраженной I стадии уже довольно много- численные мелкие, не редко очерченные и нежные узелки, которые распределяются в большинстве случаев симметрично в краевых отрез- ках среднего поля легкого. II — постепенное развитие уже более густой, диссеминированной и симметрично-двусторонней пятнистости, отдельные узелки которой кажутся больше, резче очерченными и более заметными. Рентгеноло- гически определяется картина так называемой «снежной бури». Попутно наступает также слияние узелков с образованием больших очагов затемнения. Они располагаются преимущественно латерально под ключицей. Увеличенная сете- и сотообразная структура выступает еще ярче. Вокруг отдельных узелков можно обнаружить перифокаль- ную эмфизему. В медиальных, верхушечных и особенно мал обр тся преимущественно в кра альной полости, и ее тень при этом отмеча- етс льный вер принято участки легочного ним отделам ребер. ра дние отделы ребер с задними соответственно ьных участках легких выявляется компенсаторная эмфизема. III — появление двусторонней густой резко очерченной, резко ин- тенсивной зернистости («легкое с дробью») или больших плоскостных азований в виде хлопьев, которые локализую евых зонах верхних и средних отделов легочных полей. Выпотной плеврит. При выпотных (эксудативных) плевритах в плевральной полости отмечается скопление жидкости, которая может либо перемещаться в плевр я больше в нижерасположенном отделе, либо быть осумкованной. При свободном расположении жидкости в плевральной полости ее тень отмечается в нижнелатеральных отделах легочного поля и имеет ко- сую верхнюю границу. На самом деле жидкость имеет горизонта хний уровень. Это объяснимо тем, что слой жидкости утолщается к пе- риферии, поэтому здесь рентгеновские лучи задерживаются больше, чем ближе к средостению, где слой жидкости тоньше. Этим же можно объяс- Средостение при большом количестве жидкости смещается в про- тивоположную сторону. Что считать опознавательной точкой для определения верхней границы эксудата? Рентгенологически локализовать поля по перед Однако, пункцию плевры чаще всего делают по задней подмы- шечной линии. Поэтому нужно отмечать, на уровне какого реб именно по этой линии находится верхняя граница жидкости. Сде- лать это по одной рентгенограмме в прямой проекции зачастую за- труднительно, тем более, что жидкость затеняет ребра, приходится проецировать на рентгенограмме тени передних отделов ребер по пе- редней подмышечной линии на задние отделы ребер по задней под- При нормастенической грудной клетке на рентгенограммах здесь «перекрещиваются» пере шечной линии обычно перекрещивае Можно пользоваться и другими альный конец ключицы, угол лопатки). При большом количестве жидк гочное поле. Осумкованные плев- тину, соответствующую зоне расположения жид- кости. могенная тень с четки- иафрагмальные синусы, нарушается под- виж оениях уменьшается легочное поле, средостение смеща- етс в эту сторону. вральных швартах на фоне их теней нередко нтенсивные вкрапления или полосчатые тени . и зный (сухой) характеризуется отложением ти плевры при незначительном количестве п ри глубоком вдохе диафрагма отстает в под- ак полно, как на здоровой стороне, они те- ряю VII ебра по передней подмы- тся с задним отделом IX ребра и т.д. ориентирами (латер ости может быть затенено все ле- ми выпуклыми конту- рами. В зависимости от локализации, разли- чают костальный, междолевой, парамедиастинальный и другие виды осумкованного плеврита. Отмечается го- и в горизонтальной междолевой щели справа (Б) Динамика плевритов может быть различной. В одних случаях жидкость полностью рассасывается, в других, вследствие организа- ции эксудата и разрастания соединительной ткани, остаются плев- ральные наслоения, видимые на рентгенограммах в виде пристеноч- ных, парамедиастинальных, междолевых теней. Часто оказываются «заращенными» ребернод ность куполов диафрагмы. При массивных паракостальных плев- ральных насл я («перетягивается») При массивных пле можно отметить более и известковых включений Плеврит фибр но фибрина на поверхнос эксудата. При рентгеноскопии купола диафрагмы — п вижности; наружный и задний реберно-диафрагмальные синусы не расправляются на вдохе т роявляется неправильной подвижностью т свою обычную остроту и могут быть затемнены за счет неболь- шого количества жидкости, поднимающейся вверх по продолжению заднего реберно-диафрагмального синуса. Если образуются спайки между листками плевры, то реберно-диафрагмальные синусы больше не раскрываются на вдохе, они заращены, купол диафрагмы на сторо- не поражения приподнят, ограничен в подвижности или совсем не- подвижен, деформирован, т.е. развивается картина слипчивого плев- рита (плеврогенного фиброторакса). Туберкулез плевры, как правило, осложняет различные формы лег евой плевры, проявляющееся треуголными и а же, как и при эксудативных плевритах другой этиологии. плотности тканей щитовидной железы составляет очного туберкулеза. Рентгенологически определяется утолщение, деформация, уплот- нение реберной и междол ркоподобными тенями плевропульмональных рубцов. Нередко присоединяется эксудативный плеврит, рентгеновская картина кото- рого такая Эмпиема плевры — скопление гнойного экссудата в плевраль- ной полости. Может возникать при пневмонии (парапневмоническая эмпиема), как осложнение хирургической операции на органах груд- ной клетки, как осложнение осумкованного плеврита. Бывает ограни- ченной, локализованной в каком-либо отделе плевральной полости или тотальной. Хроническая эмпиема, как правило, локализованная. Рентгеновская картина такая же, как при эксудативном или осум- кованном плеврите. Зоб загрудинный — зоб, расположенный позади грудины. Дает однородную интенсивную тень округлой или овальной формы, верх- ний край которой переходит в тень шеи, нижний сливается с тенью органов средостения. На фоне тени иногда могут быть участки обызве- ствлений и окостенений. Часто наблюдаются смещения и сдавления трахеи, пищевода. Если патологическая тень смещается толчкообразно вверх и вниз при кашле и особенно при глотании, то говорят о скры- вающемся зобе. При нем трахея и пищевод отклоняются и искривляют- ся обычно на более высоком уровне. Иногда зоб может локализоваться и в заднем отделе верхнего средостения. Это устанавливается рентге- новским исследованием грудной клетки в боковых проекциях. КТ превосходит традиционные методы диагностики. Так, при доброкачественном зобе контуры его четкие, структура чаще неодно- родная из-за отложения солей кальция. Большой зоб смещает сосуды плечеголовного пучка латерально, а трахею — медиально. Показатель (в норме показатель сто . У больных с различными состоян дискретность структуры. Признаками злокачественного перерож- дения являются потеря дифференцировки сосудов на уровне узла, от- сутствие жировых прослоек, появление ткани различной плотности и вовлечение в процесс прилежащих органов. Подозрение на малигни- зацию узлов щитовидной железы требует обязательного проведения игловой прицельной аспирационной биопсии. Лимфогранулематоз — злокачественная гиперплазия лимфоид- ной ткани с образованием в лимфатических узлах лимфагранулем. Характеризуется волнообразным повышением температуры, потливо- стью, зудом кожи, увеличением печени и селезенки и постепенно на- растающей кахексией. Медиастинальная форма лимфогранулематоза проявляется рас- ширением сердечно-сосудистой тени за счет отодвигания средостен- ной плевры увеличенными лимфатическими узлами. Эти изменения могут быть односторонними и двусторонними. Наиболее часто пора- жаются передне-верхние трахеальные лимфатические узлы. Контуры расширенной срединной тени четкие, полицикличные, с неравномер- ным выступанием отдельных дуг. В некоторых случаях узлы могут образовать вытянутую овоидную тень, прилежащую к грудине или грудинно-реберным сочленениям и не выявляемую на прямом сним- ке. Медиально-легочная форма характеризуется сочетанием пораже- ний лимфатических узлов средостения и легочной ткани и отражает дальнейшее прогрессирование болезни. При поражении лимфатических узлов грудной полости процесс может переходить непосредственно на плевру, образуя мелкие высы- пания или массивные разрастания в виде «пластов» лимфоидной тка- ни, отдельных узловатых фокусов или диффузных утолщений плев- ральных листков, замуровывающих легкое. Вовлечение плевры в опухолевый процесс может быть также результатом прорастания суб- плеврально расположенных гранулем. Изолированное поражение плевры при лимфогранулематозе встречается крайне редко. Рентгеновская компьютерная томография обладает большими ди- агностическими возможностями, особенно в определении стадий лимфогранулематоза. Отчетливо визуализируются в клетчатке средо- у больных при рентгеновской компьютерной томографии имеет боль- шую протяженность — от основания шеи до входа в малый таз. Томо- цельную программу исследования с контрастным усилением. Увели- чение количества и размеров лимфатических узлов, появление нечет- кости очертаний или слияние отдельных лимфатических узлов в кон . л П и - зую ся. книзу. Тень ее тесно при ыявленная при этом дольчатая структура опу гломерат — признаки патологии. Вовлечение в процесс паренхи- мы легкого свидетельствует об агрессивности течения заболевания. Диагноз лимфагранулематоза считается достоверным только при обнаружении в биопсированном узле или селезенке морфологическо- го субстрата — клеток Березовского-Штернберга. Легочная форма лимфогранулематоза — злокачественная гипер- плазия лимфоидной ткани легких с образованием в ней лимфограну- лем. Изолированная форма встречается редко. Выявляют однородные тени, преимущественно в нижних отделах легких, различной величины — от мелких узелков до крупных узлов. Изменения могут быть солитарные и множественные. В ряде случаев развиваются большие опухоли, которые могут давать картину лобита. При вовлечении в процесс плевры может возникнуть плеврит, фибри- нозный или эксудативный. Липома средостения — доброкачественная опухоль, развиваю- средостения Липома обладает относительно медленным ростом. Разме- ры и масса ее весьма вариабельны. Различают шейно-медиастинальные, медиастина ьные и абдомино-медиастинальные липомы. оследн е Шейно-медиастинальные липомы на рентгенограмме характери тся неправильной округлой тенью в верхнем средостении. Струк- тура тени однородная, контуры выпуклые и четкие. В отличие от за- грудинного зоба эта тень при глотании не смещает Медиастинальные липомы бывают одно- и двусторонними. В пер- вом случае липома чаще располагается справа, имеет форму удлинен- ной груши, обращенной широким основанием мыкает к сердечному силуэту и не отделяется от него при много- проекционном исследовании. Двусторонние липомы рентгенологически проявляются подковообразной тенью, направленной выпуклостью кверху. Большими диагностическими возможностями обладает газовая медиастинография, при которой опухоль отделяется от тени сердца и медиастинальной плевры. В холи дает основание поставить диагноз липомы средостения. Абдомино-медиастинальные липомы локализуются, как правило, в правом сердечно-диафрагмальном синусе переднего средостения. Они по сути являются жировыми грыжами предбрюшинной и забрю- шинной клетчатки, проникающей в средостение через щелевидные пространства диафрагмы. Липомы могут симулировать плевральные сра и диафрагмой. Фо в ных и трахеоброн- хиа м плевритом. лостях появ- ляе щения, частичную релаксацию диафрагмы, целомические кисты перикарда и др. Клинически особо не проявляются. На рентгенограмме определяется округлая, однородная, средней интенсивности тень, сливающаяся с тенью сердца рма тени при дыхании нередко меняется, становясь на вдохе не- сколько удлиненной, а на выходе — уплощенной. Рентгеновская компьютерная томография позволяет распознать липомы любых размеров. Денситометрический показатель липом на- зультат трофических нарушений с некротизацией липомы. В некото- рых случаях это может наблюдаться при малигнизации ее. Если опу- холь растет быстро и теряет четкость контуров, то следует также ду- мать о ее злокачественном перерождении (липосаркома). Лимфосаркома — злокачественная опухоль из незрелых лимфо- идных клеток с преимущественным поражением лимфатических уз- лов средостения. Характеризуется быстрым ростом, большой злока- чественностью. Обнаруживают или одну значительную полуовальную с четкими контурами тень, сливающуюся с тенью средостения, или двустороннее увеличение лимфатических узлов, чаще паратрахеаль льных. Вследствие поражения множества лимфатических узлов раз- личных групп наружные очертания тени обычно полицикличные, ино- гда неровные, смазанные. Нередко наблюдаются смещение и сдавление трахеи и пищевода. Часто осложняется эксудативны Медиастинит. Острый медиастинит проявляется загрудинными болями, одышкой, дисфагией, ознобом, лихорадкой и другими сим- птомами. Одним из характерных признаков является симптом Рома- нова — боль за грудиной и в межлопаточной области, усиливающаяся при глотании и запрокидывании головы. Выявляют расширение срединной тени и выпрямление ее контуров, которые в дальнейшем могут стать выпуклыми, нерезкими. Срединная тень принимает бочкообразную форму; в плевральных по тся эксудат. На боковой рентгенограмме отмечается затемнение за- грудинного и позадисердечного пространства. Если медиастинит раз- вился в связи с перфорацией пищевода или трахеи, то в медиастиналь- ной клетчатке можно обнаружить скопление газа (медиастинальная эмф тяже- нии обнаружить мет нозначно указывает на метастазы. Показатель плот- нос н- ной этиологии. Характеризуется поражением лимфатической сис ифо- изема) или абсцесс, заполненный газом и жидкостью. Хронический медиастинит обычно встречается как осложнение туберкулеза или сифилса. Тяжесть его обусловлена образованием фиброзных рубцов, сдавливающих органы средостения. У таких больных наблюдаются отек лица и шеи, набухание вен на передней грудной стенке. Выявляют сужение и деформацию пищевода на большом про с регидностью стенок. Чрезвычайно важна топическая диагностика медиастинитов, так как от этого зависит выбор оперативного доступа. Метастазы опухолей в лимфатические узлы средостения кли- нически проявляются признаками сдавления средостения и верхней полой вены. Обнаруживают одно- или двустороннее расширение срединной тени с полициклическими четкими контурами и увеличение лимфати- ческих узлов одноименного корня или корней. В ряде случаев можно наблюдать симптом «кулис». Увеличенные лимфатические узлы, осо- бенно трахео-бронхиальные, оказывают давление на переднюю стен- ку пищевода и нередко, не прорастая, вызывают его оттеснение. КТ помогает дифференцировать сосудистую и лимфогенную при- роду расширения корней легких, дает возможность рано астазы в лимфатических узлах средостения, особенно располо- женных по внешнему краю дуги аорты, нередко маскирующей даже крупные лимфатические узлы. Так, при раке легкого выявление лим- ти пораженных метастазами лимфатических узлов такой же, как и при первичной опухоли. В наиболее сложных случаях необходимо прибегать к пункцио биопсии (транстрахеальной или транспариетальной). Саркоидоз (болезнь Бека-Бенье-Шаумана) — хроническая бо- лезнь неясной темы, внутренних органов и кожи с образованием специфических I стадия характеризуется увеличением внутригрудных лимфатиче- ских узлов, что вызывает расширение срединной тени, чаще в обе сторо- в диаметре, структура гомогенная, контуры гладкие, четкие, без пер кал левра, которая неравномерно уплотняется. знаком сар- кои я рег у- дин ичии клинических симптомов или рентгеноло- ьной инфильтрации или склероза. Наружные границы имеют поли- циклический контур, иногда с симптомом «кулис», что связано с супер- позицией отдельных лимфатических узлов. Во II стадии имеет место уже и поражение легких в виде сетчатой, мелко- и крупноочаговой инфильт- рации, а в ряде случаев даже больших конгломератов с локализацией чаще в нижних отделах или прикорневых зонах. III стадия характери- зуется диффузным фиброзом с участками цирроза и эмпиемы. В про- цесс вовлекается не только междолевая, но и костальная, диафраг- мальная и средостенная п Рентгеновская компьютерная томография дополняет представление о лимфатических узлах средостения. Так, типичным при доза I стадии является полицикличность корней легких вследствие «гроздьевидных» лимфатических узлов. Переход процесса на легоч- ную паренхиму, наблюдающийся при II стадии заболевания, хорошо визуализируется КТ. Вовлечение легких чаще начинается с развити ионарного, прикорневого лимфангиита, что проявляется усилени- ем и деформацией легочного рисунка. III стадия саркоидоза не имеет определенных признаков и характеризуется развитием склеротиче- ских изменений в легких, плевре и корнях. Лимфатические узлы, как правило, не увеличены. Тимома — опухоль, исходящая из вилочковой железы. Различают доброкачественную и злокачественную ее формы. Клинические сим- птомы разнообразны и во многом зависят от строения опухоли, ее вели- чины и воздействия на окружающие ткани. Доброкачественные опухоли нередко протекают бессимптомно, в других случаях сопровождаются характерными клиническими симптомами: чувством давления за груди- ной, одышкой и синдромом прогрессирующей мышечной слабости. На рентгенограмме тимома, располагаясь в среднем отделе загр ного пространства, представляется в виде значительного асиммет- ричного расширения тени средостения, контуры которого четкие, часто волнистые. Структура тени опухоли однородная, форма непра- вильно овоидная, иногда грушевидная, острие обращено книзу. При злокачественной тимоме характерно двустороннее расширение средо- стения, контуры ее бугристые, рост опухоли быстрый. Нередко на фоне опухоли в железе бывают тонкостенные кисты. При пневмоме- диастинографии такая опухоль может смещаться и менять форму на различных фазах дыхания и при изменении положения тела больного. КТ проводят при нал гич я и сос м и рассеянным. Массив- ные ону нер рон параллельно тени ). При рассеянно ственные очаго- вые ту- еских признаков от основания шеи до диафрагмы. Чаще всего ви- лочковая железа располагается в верхнем или среднем этаже переднего средостения между горизонтальной частью левой безымянной вены и правой главной ветвью легочной артерии. У лиц молодого возраста ви- лочковая железа часто прилежит к восходящему отделу дуги аорты, как бы охватывая ее спереди. Плотность ткани железы у молодых пациен- тов соответствует плотности крови в крупных сосудах средостени плотности значительно снижен вплоть до отрицательных значений. Доброкачественные тимомы чаще всего овальной или округлой формы, иногда они имеют умеренную бугристость, но четкие конту- Озлокачествленные тимомы отличаются инвазивностью в приле- жащие ткани средостения, часто метастазируют в легкие и перикард. Апневматоз новорожденных — нерасправившиеся участки лег- ких у новорожденных. Может быть массивны апневматозы чаще наблюдаются у недоношенных детей, родив- Проявляется симптомами ателектазов легочной ткани или участ- ками гипопневматоза. В средних отделах легких удается определить множественные тени размером с просяное зерно. Сочетаясь с сегмен- тарными ателектазами, они создают пеструю картину. Участки лег- ких, прилежащие к массивным ателектазам, компенсаторно вздува- ются. В ателектазированном сегменте нередко прослеживаются брон- хи, заполненные воздухом (симптом «воздушного бронха»). Массив- ный апневматоз сопровождается смещением средостения в стор асправившегося легкого, при этом наблюдается подъем диафраг- мы соответствующей стороны. Форма грудной клетки становится «колоколообразной». Межреберные промежутки на пораженной сто- е сужены. В ряде случаев апневматоз может наблюдаться вдоль позвоночника, что проявляется околопозвоночными тенями, идущими средостения (полосчатые ателектазы м апневматозе определяются множе лей. Чаще наблюдается поражение внутренних отделов легких, что соз- дает картину «расширенных» корней легких. Наряду с этим определя- ются отдельные более крупные участки ателектаза с нечеткими кон рам ванного лег- ког во п и. Мелкие участки апневматозы просматриваются до самого плаща легкого, а контуры диафрагмы и средостения теряют четкость. Если мелкие ателектазы располагаются преимущественно в одном легком, то средостение смещается в сторону поражения. Рассеянные ателектазы их с бронхопневмонией необходимо помнить, что воспалительный про- цесс чаще поражает преимущественно верхние доли легких, воспали- тельные очаги более крупные в связи со слиянием. Антибиотикотерапия в ближайшие дни приводит к уменьшению воспалительных изменений. Гипоплазия легких — порок развития, в основе которого лежит отсутствие или недоразвитие распираторных отделов легких с одно- временным недоразвитием стенок бронхов. Различают простую и кис- тозную гипоплазию. На обзорных рентгенограммах площадь гипоплазиро о уменьшена, межреберные промежутки сужены, а неизмененные отделы легкого викарно увеличены, вздуты, часть их в виде «легоч- ной грыжи» через слабые места средостения может пролабировать в сторону поражения. Недоразвитое легкое маловоздушно, неравно- мерно уплотнено. Легочный рисунок его обеднен, деформирован, у больных кистозной гипоплазией ячеистый. На томограмме часто вы- являются множественные тонкостенные полости. На бронхограмме больных кистозной гипоплазией видны короткие, расширенные и де- формированные бронхи, которые заканчиваются колбовидными или веретенообразными расширениями сегментарных, субсегментарных или более мелких бронхов. У больных простой гипоплазией бронхи не расширены, заканчиваются слепо на уровне ветвей III–V порядка или, наоборот, резко суживаются на периферии. Из-за отсутствия дистальных ветвлений бронхов на бронхограмме бронхиальное дере- риобретает вид «обгоревшего». ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЛЕГКИХ Современная лучевая диагностика заболеваний легких приобретает все большее значение в связи с увеличением частоты заболеваний хро- ническими неспецифическими заболеваниями, туберкулезом и злокаче- ственными опухолями. В то же время клинические и рентгеновские данные при ХНЗЛ и раке легкого в ряде случаев не дают убедительных данных для дифференциальной диагностики этих заболеваний. Отсюда иногда причина диагностических ошибок или запоздалой диагностики. Поэтому актуальной является не только уточненная рентгеновская диагностика, но и применениефункциональныхметодик исследования. Именно радионуклидный метод обладает высокой чувствительно- стью и надежностью полученной информации, позволяет проводить оценку функциональных изменений , а также получать дополнитель- ную информацию о морфологических особенностях заболевания. Исследование функции внешнего дыхания (радиопневмография) осуществляется с помощью лучения с разных участков легкого при вдыхании радиоактивного газа. Над многими , связан- ные с сам ающий в легкие, дает боле в, которым под- леж Кол гем In, так застрявших в капиллярах, мож участками легких устанавливаются датчики описцами. При вдохе радиоактивный газ, поступ е интенсивное излучение из участко ит здоровая легочная ткань. Из участков легкого, куда поступает меньшее количество газа (при нарушении проходимости бронхов, пневмосклерозе и т.д.), излучение меньше. Сцинтиграфия. Исследование основано на временной эмболизации капилляров легких радиоактивными частицами, имеющими калибр боль- ше, чем просвет капилляров. Для этого используются макроагрегаты аль- бумина человеческой сыворотки (МАА), меченные In. ичество введенного РФП при этом незначительно, эмболизируется не больше, чем каждый десятитысячный капилляр, поэтому о нарушении одинамики вследствие введения индикатора речь не идет. При проведении исследования с тельное блокирование щитовидной железы стабильным йодом (рас- твор Люголя, йодистый калий и т.д.). МАА, меченные ой подготовки не требует. I инут проводят исследование. Сцинтиграфия в этом случае заключается в считывании информа- ции об интенсивности излучения над легкими датчиком и преобразо- вании ее в изображение на экране монитора. Поскольку излучение с разных участков легкого неодинаково по причине большего или меньшего количества частиц индикатора, но отрегулировать прибор так, чтобы разный уровень излучения отображался разными цветами. Обычно так устанавливают чувствительность прибора, чтобы са- мый высокий уровень излучения отображался красным цветом, а са- мый низкий — синим или черным, что дает большую наглядность. Участки, где гемодинамика в системе легочной артерии нарушена, дают либо понижение, либо даже отсутствие излучения. Это больше все о. ниях в легочной паренхиме и т.д. леомицин In избирательно накапли- ваю ы- точ торакса, гидроторакса. го характерно для центрального рака легкого, при котором еще до появления каких-либо рентгеновских и даже КТ данных уже наблю- дается нарушение накопления РФП в зоне нарушения васкуляризации того или иного участка легког Локальные нарушения гемодинамики в малом круге наблюдаются при тромбоэмболиях ветвей легочной артерии, выраженном пнев- москлерозе, деструктивных измене Сцинтиграфия является методом, при котором изображение излу- чающего объекта получается не последовательным, в виде строчек из штрихов или цифр, как это раньше получали при сканировании, а сра- зу, на экране телевизионного монитора гамма-камеры. В последние годы появились указания о применении при диагности- ке опухолей легких т.н. «туморотропных» РФП. Указывают (Р. И. Габу- тся в ткани злокачественной опухоли по сравнению с непоражен- ной тканью. По литературным данным, можно судить о возможности раннего выявления злокачественных опухолей в виде участков изб ного излучения («горячие узлы»). Таким образом, применение радионуклидного исследования под- тверждает положение о необходимости комплексного, всестороннего исследования легких, что дает возможность раннего обнаружения и дифференциальной диагностики ряда грозных заболеваний. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ легких. ной клетки. Правильность установки. Полнота захвата. Жесткость. Чет- кость. Контрастность. сов в легких. стазов опухоли в легкие. ка метода. -СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ имость знания основ рентгенокардиологии диктуется тем, что диагностике заболеваний сердца и сосудов изучение анато- мических основ изменения отделов сердца и сосудов малого круга кровообращения являются составной частью диагностики. В совре- менной кардиологической клинике наблюдается тенденция к приме- нению все более сложных методик детального рентгенологического исследования гемодинамики. Это приводит к внедрению все более совершенной и дорогостоящей аппаратуры (сериографы, устройства для зондирования и внедрения контрастных веществ и т.п.), которая, естественно, концентрируется в крупных кардиологических центрах, где диагностика находится на весьма высоком уровне. Однако, в лю- бой больнице и поликлинике, располагающей рентгеновским кабине- том, можно и необходимо производить рентгеновское исследование в доступном объеме, что позволяет получить вполне достаточную ин- формацию о функциональной и анатомической картине изменений исследование легких. Цели ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ СЕРДЕЧНО Необход при сердца и сосудов. Особенно с черкнуть, что рентгеновское исследова едование грудной кл ь, и рент- генолог при давать ин- фор атрио- вен нагруженная стенка левого пре ледует под ние сердца входит, как составная часть, в иссл етки, по какому бы поводу оно не производилос любом исследовании грудной клетки обязан мацию о состоянии сердца и крупных сосудов. Широкое внедре- ние УЗИ сердца для изучения внутренних структур ни в коей мере не умаляет значения классического рентгеновского исследования. Наиболее яркая картина рентгенологических изменений наблюда- ется при таких структурных изменениях сердца, как гипертрофия миокарда и дилятация полостей сердца. Гипертрофия миокарда является наиболее ярким проявлением па- тологической компенсаторной гипертрофии, при которой происходит увеличение объема мышечной стенки того или иного отдела сердца в зависимости от усиленной нагрузки мышцы данного отдела. Гипер- трофия стенки левого желудочка встречается при аортальных пороках (сужении клапанного отверстия или недостаточности клапанного ап- ного эндокардита, сифилиса, атеросклероза аорты и т.д. При этом мышца гипертрофируется из-за значительного препятствия или же отсутствия сопротивления обратному току крови. То же самое на- блюдается при заболеваниях, сопровождающихся стойкой артериаль- ной гипертензией при гипертонической болезни, вторичных (симпто- матических) гипертензиях, атеросклерозе и коарктации аорты. Гипер- трофия стенки правого желудочка наблюдается при стенозе легочной артерии, хронических неспецифических заболеваниях легких, фиб- розных изменениях при туберкулезе и т.д. При стенозе левого трикулярного отверстия (этиологически — практически всегда след- ствие ревматизма, очень редко — септического эндокардита) сначала гипертрофии подвергается более сильно дсердия, а в дальнейшем при явлениях застоя в малом кругу крово- обращения развивается гипертрофия стенки правого желудочка. При резком увеличении одновременно левых и правых отделов сердца, его образно сравнивают с сердцем быка («cor bovinum»). Кроме вышеуказанных причин гипертрофия миокарда может быть обусловлена наследственными причинами с неспособностью форми- рования нормальных миофибрил, когда развивается так называемая идиопатическая гипертрофическая кардиомиопатия. При этом сердце характеризуется равномерной гипертрофией стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки с уменьшением полости левого же- лудочка или без него. Иногда поражаются преимущественно правые отделы сердца. Морфологические изменения миокарда при рабочей гипертрофии в фазе компенсации могут нарастать, если причина, вы- зывающая ее, не будет устранена. Сократительная способность мы- шечных волокон падает, развивается сердечная декомпенсация, кото- рая характеризуется расширением (дилатацией) полостей сердца. В результате этого развивается желудочковая недостаточность, когда мышца сердца не в состоянии выполнять свою работу. Клинические проявления сердечно-сосудистых заболеваний мно- гообразны и практический врач нередко встречается с большими трудностями при постановке диагноза. В комплексе клинического об- сле ного учр акже дования больных важное место занимают методы лучевой визуа- лизации. Выбор их зависит от технической оснащенности лечеб еждения, квалификации медицинского персонала и ожидаемого качества результатов исследования. Необходимо также учитывать и то, что не всегда и не всем доступны многие методы получения диаг- ностического изображения, особенно рентгеновская компьютерная томография и магнитно-резонансная томография. Основными методами лучевой диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы оста- ются рентгеновское исследование и ультразвуковое исследование. ИССЛЕДОВАНИЯ Основными методами исследования сердца и прилегающих к нему крупных сосудов является рентгеноскопия и рентгенография, которые должны производиться минимум в трех проекциях: прямой, правой и левой косых. В ряде случаев необходимо пользоваться еще и боковы- ми проекциями. Прямая проекция. Больной обращен лицом к экрану или к кассете с пленкой. Левая боковая проекция. Больной обращен к экрану левым боком. Правая (первая) косая проекция. Больной повернут правым пле- Левая (вторая) косая проекция. Больной повернут левым плечом В последнее время появилась тенденция заменять косые проекции левой боковой. Эта проекция рекомендуется некоторыми авторами, как оптимальная для определения небольшого увеличения левого предсердия. Учитывая, что задняя стенка сердца огибается пищеводом, а т то, что эта обенно в правой боковой проекци одимо помнить, что не- пре стенка в условиях естественной контрастности, ос и, видна плохо, необх менным условием исследования сердца является контрастирова- ние пищевода кашицеобразной бариевой взвесью. Увеличение левого предсердия вызывает искривление (оттеснение кзади) пищевода по дугам различного радиуса. Гипертрофия предсердия приводит к от- лятация выражены примерно одинаково, дуга оттеснения пищевода Рентгенография сердца и крупных сосудов должна производиться с максимально короткой выдержкой и только обзорная, на пленках димым условием является контрастирование пищевода. Снимок в прямой проекции нужно производить путем телерентгенографии, т.е. получается более или менее соответствующим действительному, т.е. увеличенным в меньшей степени, чем при снимке за экраном. Снимки в косых проекциях нужно производить за экраном, предварительно устанавливая проекцию во время просвечивания. Томография применяется как специальный метод для уточнения некоторых деталей (обызвествления клапанов и т.д.). Обычно произ- водят срезы в прямой, правой и левой косых проекциях. Рентгенокимография — способ регистрации пульсаторных дви- жений сердца на пленке. Контуры сердечно-сосудистой тени получа- ются в виде зубцов, высота которых соответствует глубине пульса- торных сокращений. Зондирование сердца — исследование с помощью специальных рентгеноконтрастных зондов, вводимых в сердце через верхнюю или нижнюю полую вену. При этом измеряется давление в полостях серд- ца и крупных сосудах, определяется состав крови, взятой непосредст- венно из полостей, появляется возможность введения через зонд кон- трастного вещества в исследуемые полости для ангиокардиографии или селективного исследования сосудов малого круга. Ангиокардиография — рентгенография контрастированных по- лостей сердца и крупных сосудов с помощью сериографа, т.е. аппарата, позволяющего производить снимки через определенные промежутки размере полостей сердца, путях кровотока, патологических соустьях и т.д. зоне тени х верхних легочных вен (т.н. является картина свое- ой ячеистости легочного рисун- а, упоминающаяся в специальной ), соответ- лим го застоя в зоне междолевых щелей, так называемые . ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ИЗУЧЕНИЯ РЕНТГЕНОВСКОГО ИЗОБРАЖЕНИЯ СЕРДЦА И КРУПНЫХ СОСУДОВ Для детального изучения рентгеновской картины любого отдела человеческого тела необходимо выработать определенную систему, строгое соблюдение которой позволяет избежать ошибок, зависящих от неучтенных деталей картины. Исходя из этого, рекомендуется следующая последовательность изучения рентгенограмм в стандартных обзорных проекциях: прямой, правой и левой косых и левой боковой. Изучение рентгеновской картины легких в обычной последова- тельности: межутков). Легочный рисунок. На эту деталь необходимо обратить особое внимание, учитывая частоту изменений рисунка при нарушениях ге- модинамики. При легочной гипертензии тяжи легочного рисунка в прикорневой расширяются, контуры их остаются довольно четкими. Иногда легочного рисунка выглядят как бы «обрубленными». При венозном застое определяется более «насыщенный» рисунок по всем легочным полям. Особенно характер- на такая «насыщенность» в верхне- медиальных отделах легочных полей. При этом могут появляться тени рас- ширенны «симптом оленьих рогов»). Характерной образн к литературе как «фигуры шестигран- ников» (шестиугольников ствующая отеку в периацинозных фатических щелях при застое. При этом появляются горизонталь- ные четкие полоски по периферии легких, являющиеся отображением лимфатическо в пространстве (схема) «ли пр средостения на уровне третьего , недолевую артерию и просматривается ривается светлая полоса, соответ Далее корень ветвится на нескол различают «головку», «тело» и взрослого здорового человека сос е тела корня наблюдается при артериал Корень левого легкого расп Поскольку левая легочная артер поворачивает вниз, кзади и ме тр Изучение остения сто перехода тени сосудов в тень сердца представля- етс гено Цел оекциях. - век нии Керли». Корни легких являются рентгенологическим отображением (теня- ми) правой и левой легочных артерий. Корень правого легкого на ямом снимке выходит из-за тени ребра, поворачивает вниз отдавая верх- далее в виде широкой полосы на полосой и тенью средостения просмат- ствующая проекции основного бронха. ько отдельных тяжей. Исходя из этого, «хвост» корня. Ширина тела корня у ьной гипертензии в малом круге. оложен на одно ребро выше правого. ия после выхода из средостения круто диально, корень левого легкого имеет Сердце и сосуды на рентгенограммах и на экране отображены как интенсивная срединная тень на фоне легочных полей. Эта тень состо- ит из двух составных частей: тени сосудистого пучка и тени собст- венно сердца. Ме еугольную форму. тени сред я как бы сужением срединной тени и называется «талией» сердца. При изучении рент- граммы в прямой проекции определяется положение и фигура сердца. Изучаются его границы, что дает воз- можность иметь пред- варительную информа- цию о состоянии каж- дой из камер сердца. есообразно сразу изучать снимок в прямой проекции, что дает предварительную ин- формацию, в дальнейшем ее нужно проверять и дополнять по рентге- нограммам в косых пр в прямой проекции Положение сердца в некоторой мере отражает конституцию чело а. У астеников положение чаще вертикальное, у нормостеников — косое и у гиперстеников — поперечное. Вертикальное положение сердца («капельное сердце») наблюдается часто при диффузной эм- физеме легких. При патологических состояниях принято различать аортальную и мит дца. Митральная форма — талия сердца сглажена выбухание на ее месте. Аортальная форма — глу- ет увеличения левого желудочка и дуги аорты. Размеры сердца опре- деляются в соответствии с легочными полями. О размерах отделов серд- ца судят по выженности отдельных дуг сердечно то изучается в различных хорошо видны два кон- тур чек. По контуру дуги левого желудочка определяется лев сердца. Передний контур сердечно-сосудистой те- ни в верхней части об- разован восходящей аор- той, в средней части — легочной артерией, в нижней — правым же- лудочком. Задний контур в верхней части образо ан сердием, в ни зображе виде широкой полосы намечается тень восход ральную форму сер или даже определяется бокая талия сердца за сч проекциях. В прямой проекции - сосудистой тени, ч в первой (правой) косой проекции а сердечно-сосудистой тени (левый и правый). На правом контуре (счет здесь и далее сверху вниз) видны дуги аорты (вместе с верхней ая граница тени сердца. В левой боковой про- екции различают перед- ний и задний контуры схема с рентгеног аммы сердца вой) косой проекции во второй (ле в левым пред жней — левым желудочком. Кзади от и ния позвоночника в ящей аорты. В норме передняя поверхность сердца примыкает к грудной стен- соприкосновения сердца с грудной стенкой удлиняется. В правой косой про- екции видны ретрокар- динальное и ретроко- стальное пространства, передний и задний кон- туры тени сердца. Зад- няя граница сердца кон- турируется контрасти- рованным пищеводом. По заднему контуру видны три дуги: дуга аорты, дуга левого о п , ние левого предсердия о отклоне- ния нуса и ле- вог В левой косой проекции также различают пе туры. По переднему контуру видны дуги аор вперед. При увеличении дуги аорты он отк в при увеличении правого желудочка — вперед Сзади различают дуги левого предсердия га левого предсердия составляет переднениж го окна — просветления, ограниченного спе и п ия. Гл Отсутствие аортального окна и увеличени ла резкое уве в левой боковой про ентгенограммы сердца екции предсердия, дуга правог что увеличе редсердия. Здесь снова нужно отметить ценивается по признаку пищевода: при гипертрофии предсердия дуга бывает крутой (ра- По переднему контуру видны дуги аорты, легочного ко о желудочка. Средняя дуга представляется как бы «углубленной» между верхней и нижней. Нижняя дуга не доходит до линии ребер, оставляя свободным ретрокостальное пространство шири редний и задний кон- л между ними обращен рывается перед и вниз, и вверх. и левого желудочка. Ду- нюю границу аортально- реди, сзади сверху ду- о речнике. На фоне этог росветления видны трахея и ее бифуркац авные бронхи в этой е указанного уг свиде- тельствуют об увеличении левого предсердия. Задний контур тени левого желудочка не должен заходить на тень позвоночника, причем следует различать три степени увеличения: сходятся под углом личение). увеличение). Прямая линия, проведенная в этой проекции по переднему конту- ру изображения трахеи, при продолжении вниз примерно соответст- вует проекции межжелудочковой перегородки. Рекомендуется вначале изучить рентгенограмму в прямой проек- ции. Это дает возможность получить предварительную информацию о со я о пульсации сердца и кру ур- гит дца, патологической пульсации корней легких и т.д. ЗЛИЧНЫХ ПРИОБРЕТЕННЫХ И ВРОЖДЕННЫХ мож ием. стоянии отделов сердца и их соотношении. В дальнейшем эта информация уточняется, проверяется по дан- ным, полученным при изучении рентгенограмм в косых проекциях. Очень важно оценить состояние каждого из отделов сердца по каждой из рентгенограмм. Это дает возможность сделать окончательные вы- воды о каждом из отделов сердца. Эти выводы сопоставляются с данными просвечивания. При просвечивании получается информаци пных сосудов, соотношении пульсации по контурам, определяют- ся патологические симптомы, свидетельствующие, например, о рег ации крови (симптом «коромысла»), отсутствие сокращений участ- ков стенки сер ПРИ РА ЕГО ПОРОКАХ Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия обнаруживается сочетается с недостаточностью митрального и поражением других кла- панов. Клинически проявляется хлопающим первым тоном, пресистоли- ческим, протодиастолическим шумом на верхушке сердца, акцентом или расщелением второго тона над легочным стволом. Атриовентрикулярное отверстие обладает значительным резервом площади, поэтому только уменьшение последней более чем наполовину ет вызвать заметные гемодинамические нарушения (в норме пло- .). тины стеноза, рентгенологически изменений со стороны сердца не определяется, стеноз полностью компенсируется левым предсерд вы й стрелки, верхушка левого ж влево и кзади, талия серд- ца сглаживается, левое назад левый Уве вению относительной недос- тато . Развивается легочная гипертензия, функция правого желудочка шается, наступает его гипертрофия, сердце ротируется против часово елудочка двигается предсердие увеличивается и смещает х, расширяет бифуркационный у личенное левое предсердие обычно проступает назад и вправо и на фоне правого предсердия в прямой проекции образует второй контур. Ле- гочная гипертензия проявляется выбуханием дуги легочной артерии, расширением крупных разветвлений и сужением ее мелких ветвей с обеднением легочного рисунка в периферических зонах легкого. В далеко зашедших случаях это дает картину «обгорелого дерева», или симптом «ампутации корней». При нарушении легочной гемодинамики может на- блюдаться гемосидероз легких, который на рентгенограмме выглядит как ния в большом круге кровообращения. Значительное расширение полости правого желудочка может привести к возникно чности трехстворчатого клапана. В этих случаях наблюдается расшире- ние сердца вправо за счет гипертрофии и дилетации правого предсердия. При ультразвуковом исследовании из парастернальной позиции оси левого желудочка передняя створка митрального клапана во вре- мя его максимального раскрытия в диастолу имеет куполообразное закругление в сторону задней створки. В середине диастолы прикры- тие передней створки митрального клапана происходит замедленно или вообще отсутствует. Кровоток из левого предсердия в желудочек в период диастолы приобретает равномерный характер. Постоянный градиент давления между предсердием и желудочком заставляет створки клапана постоянно находиться в открытом положении. Дила- тированное левое предсердие в конце диастолы уже не может обеспе- чить гемодинамически полное сокращение. Двухмерная эхокардио- графия позволяет определить диаметр и площадь митрального потока крови: двухфазный или куполообразный. Скорость трансмитрального Недостаточность левого предсердно-желудочкового клапана (митральная недостаточность) — неспособность левого предсерд- но-желудочкового клапана эффективно препятствовать обратному движению крови левого желудочка в левое предсердие во время сис- толы желудочков сердца. Обусловлена неполным смыканием или перфорацией створок клапана. Аускультативно проявляется систоли- чес левого пред- сер я митральная регургитация. Опр — неспособность правого ким шумом на верхушке. Недостаточность может быть функцио- нальной (относительной) и органической. Общие размеры сердца увеличены, талия отсутствует, в прямой проекции наблюдается закругление IV дуги на левом контуре сердца вследствие дилатации и гипертрофии левого желудочка. Кроме того, увеличение левого предсердия обусловливает выбухание III дуги сле- ва. Увеличение левого предсердия определяется также по смещению назад левого верхнедолевого бронха и расширению бифуркационного угла. При большом увеличении левого предсердия тень его может вы- ступать за правый контур сердца в виде добавочной тени. В случаях выраженной митральной недостаточности наблюдаются симптомы регургитации крови и систолической экспансии левого предсердия. Это четко проявляется пульсацией тени пищевода и коромыслопо- добными движениями в месте соприкосновения контура дия с контуром левого желудочка. Признаки нарушения кровооб- ращения в легких выражены слабо или отсутствуют. При левожелу- дочковой недостаточности может выявиться венозный застой: расши- рение корней с нечеткими контурами, прослеживаемость сосудистого рисунка до периферии легочных полей. При ультразвуковой диагностике четких и прямых признаков нет. Это происходит потому, что движения митрального клапана в систолу минимальны, хотя имеет место выраженна еделяют косвенные признаки этого порока. К ним относятся увели- чение размера левого предсердия, повышение амплитуды открытия митрального клапана, дилатация полости левого желудочка с повышен- ной амплитудой движения его стенок, возрастание общего ударного объема. Гораздо эффективнее допплеровская эхокардиография, с помо- щью которой обнаруживают признаки турбулентного потока. Митральный порок сужение левого предсердно-желудочкового отверстия и недостаточность левого предсердно-желудочкового (мит- рального) клапана. В зависимости от их превалирования можно су- дить о преобладании сужения или недостаточности; реже они выра- жены в равной степени. Преобладание стеноза или недостаточности рентгенологически устанавливают, в основном, по дуге отклонения контрастированного пищевода в правой косой проекции (преоблада- ние гипертрофии или дилятации левого среднесердия), а также по вы- раженности признаков застоя и гипертензии в малом круге. Недостаточность правого предсердно-желудочкового клапана (трикуспидальная недостаточность) пре вид дере- вян остранст- во. даже дсердно-желудочкового клапана эффективно препятствовать об- ратному движению крови из правого желудочка в правое предсердие во время систолы желудочков сердца. Обусловлена неполным смыка- нием или перфорацией створок клапана. Может быть функциональ- ной (относительной) и органической. Обычно сочетается с поражени- ем других клапанов сердца, как изолированный порок — редок. Рентгенологически выявляется значительное увеличение сердца за счет расширения правого предсердия и правого желудочка, что обуслов- ливает его трикуспидальную конфигурацию — сердце имеет ного башмака. Увеличены поперечник сердца и его основание, кото- рым оно прилегает к диафрагме. По левому контуру сердца выступает ствол легочной артерии. Дуга правого предсердия увеличена и смещена вправо, атриовазальный угол расположен высоко. Верхушка сердца при- поднята вследствие увеличения правого желудочка, последний участвует в образовании нижней части правого и левого контуров сердца. В общем сердце приобретает шаровидную форму. В левом боковом и первом ко- сом положениях правое предсердие выбухает назад в заднее средостение, а правый желудочек — вперед, уменьшая ретростернальное пр Часто можно видеть тень расширенной верхней полой вены. Легоч- ный рисунок обычно выражен нерезко и может отсутствовать, за- стой в малом круге кровообращения не наблюдается. При ультразвуковом исследовании прямые признаки не опреде- ляются. При выраженной регургитации может наблюдаться дилата- ция правого желудочка, парадоксальное движение межжелудочковой перегородки, увеличение правого предсердия. Информативным мето- дом является контрастная эхокардиография. Стеноз правого атриовентрикулярного отверстия (трикуспи- дальный стеноз) — порок сердца, характеризующийся сужением правого предсердно-желудочкового отверстия. Заболевание редкое, вило, комбинируется с митральным (иногда с аортальным) стенозом; кроме того, почти всегда отмечается недостаточность трехстворчато- го (правого предсердно-желудочкового) клапана. Клинически прояв- ляется усилением первого тона и протодиастолическим шумом в точ- ке аускультации трехстворчатого клапана. Обнаруживается значительное увеличение правого предсердия. Тень сердца расширена вправо, атрио-вазальный угол расположен высоко, сердечно-диафрагмальный угол сглажен, заднее средостение сужено выбухающим правым предсердием. Придается известное зна- чение отсутствию признаков легочного застоя и расширения ствола и ветвей легочной артерии. При ультразвуковом исследовании наблюдается значительное су- жение скорости диастолического прикрытия передней створки клапа- на, отсутствие или резкое снижение амплитуды предсердной волны, движение задней стенки клапана в том же направлении, что и перед- ней. Двухмерная эхокардиография позволяет выявить уплотнение и уто внутрисердечной гемоди- нам лщение створок клапанов, их спаяние, ограничение подвижности. Стеноз устья аорты — порок сердца, характеризующийся суже- нием отверстия аорты, препятствующим изгнанию крови в аорту при сокращении левого желудочка. Во время систолы левый желудочек опорожняется не полностью, так как вся кровь не успевает перейти через суженное отверстие в аорту. В период диастолы к этой остаточ- ной крови в желудочке добавляется еще нормальное количество кро- ви из левого предсердия, что ведет к переполнению желудочка и по- вышению в нем давления. Это нарушение ики компенсируется усиленной работой левого желудочка. Ау- скультативно порок проявляется систолическим шумом над аортой, проводящимся по ходу крупных артерий. Стеноз устья аорты в периоде компенсации обычно не сопровож- дается изменением размеров сердца, в ряде случаев может отмечаться лишь незначительное увеличение левого желудочка. С развитием сердечной недостаточности происходит прогрессирующее расшире- ние левого желудочка, а затем и левого предсердия. Рентгеновская кар- тина характеризуется, прежде всего, аортальной конфигурацией сер- дечной тени: дуга левого желудочка увеличена, закруглена, талия серд- ца выражена, верхушка его закруглена, смещена вниз и влево и обычно проецируется под диафрагмой, нередко на фоне газового пузыря же- лудка. Увеличение левого желудочка наблюдается и кзади, что осо- бенно хорошо видно во втором косом и левом боковом положениях. Пульсация левого желудочка медленная, глубокая, сильная, а при де- компенсации ослабевает. Изменения со стороны аорты заключаются в постстенотическом расширении ее начальной части, амплитуда пуль- сации которой увеличена. Нередко происходят обызвествления аор- тальных клапанов. Изменения со стороны сосудов малого круга в виде признаков венозной легочной гипертензии выявляются лишь при сни- жении сократительной функции левого желудочка в период развития декомпенсации порока. Сократительная недостаточность левого желу- дочка часто ведет к относительной митральной недостаточности. При ультразвуковом исследовании эхокардиограмма створок кла- пана изменяется, отражение ультразвука от створок становится более интенсивным в связи с их фиброзом, степень расхождения створок в систолу резко снижается. При выраженном стенозировании и склеро- зировании створки лоцируются как единый конгломерат эхосигналов, что зачастую не позволяет установить степень их расхождения во время систолы. В свою очередь, степень расхождения створок аор- тального клапана во время систолы является производной характери- стикой и зависит от кровотока через клапанное кольцо. Фибротизированные, уплотненные, спаянные аортальные створки бывают хорошо видны в продольном сечении сердца на двухмерной эхо- кардиограмме во все фазы сердечного цикла. Эти измененные створки также отчетливо регистрируются и в поперечном сечении. По степени расхождения створок можно ориентировочно оценивать выраженность клапанного аортального стеноза. При допплеровской эхокардиографии выявляется турбулентность аортального потока при положении кон- трольного объема на уровне клапана и в надклапанном пространстве в виде расширенного спектра. Помимо этого, нередко увеличивается время изгнания крови в аорту. Скорость кровотока через аортальный клапан, стеноз. С помощью непрерывного допплеровского исследования можно ориентировочно оценить аортальный чрезклапанный градиент давления. Эхокардиограмма митрального клапана практически не изменена. Недостаточность клапана аорты (аортальная недостаточ- ность) — порок, при котором полулунные заслонки не закрывают пол- ностью аортального отверстия либо имеют перфорации. Вследствие этого во время диастолы происходит обратный ток крови из аорты в ле- вый желудочек. Аускультативно выявляют диастолический шум. В периоде компенсации и если клапанный дефект небольшой, разме- ры сердца не увеличены или незначительно увеличен левый желудочек. При выраженной аортальной недостаточности развивается типичная аор- тальная конфигурация сердечной тени, сердце значительно увеличено за счет левого желудочка, талия его резко выражена, верхушка смещена влево, округлена и обычно располагается над куполом диафрагмы. Серд- це лежит на широком основании на диафрагме. Увеличенный левый же- лудочек в левой боковой и во второй косой проекциях выбухает кзади и суживает ретрокардиальное пространство. Тень аорты обычно диффузно расширена и уплотнена. В области верхушки сердца и дуги аорты опре- деляется очень сильная («скачущая») пульсация с высокой амплитудой. При развитии сердечной недостаточности появляются признаки венозной легочной гипертензии со значительным увеличением левого предсердия. При ультразвуковом исследовании у ряда больных обнаруживают несмыкание створок клапана в период диастолы, которые регистрируют- ся в виде двух параллельных линий. Значительно чаще имеет место ре- гургитация крови из аорты, которая вызывает высокочастотные и мелко- амплитудные колебания передней створки митрального клапана, а в вы- раженных случаях — задней створки и даже межжелудочковой перего- родки. Полость левого желудочка увеличена, задняя стенка его и межже- лудочковая перегородка утолщены. Значительно увеличены их амплиту- да и скорость движения в период систолы и диастолы. Значительно по- вышены масса миокарда левого желудочка и общий ударный объем. Дефект межпредсердной перегородки. Характеризуется наличи- ем сообщения между правым и левым предсердием. В изолированной При рентгеновском исследовании находят увеличение правых камер сердца, усиление артериального рисунка легких, выбухание и усиленную пульсацию дуги легочного ствола. Иногда появляется аневризмоподоб- ное расширение ствола легочной артерии. Увеличенное правое предсер- дие выступает вправо и назад и суживает ретрокардиальное пространст- во. Правый желудочек суживает ретростернальное пространство. Левое предсердие и левый желудочек обычно нормальной величины. Аорта уз- кая и отодвинута расширенной легочной артерией вправо. Клинические признаки заболевания наблюдаются при дефектах Решающая роль в диагностике принадлежит катетеризации серд- ца: катетер проходит в поперечном направлении в области основания сердца из правого предсердия непосредственно в левое. В правом предсердии давление увеличено и насыщение крови кислородом вы- ше, чем в верхней полой вене. Непосредственная визуализация и оценка межпредсердной пере- городки с помощью одномерной эхокардиографии практически не- возможны. Двухмерная эхокардиография может визуализировать межпредсердную перегородку и ее дефект. Оптимальным является субкостальный подход к сечению и камерам сердца, когда перегород- ка оказывается наиболее перпендикулярной к ходу ультразвуковых лучей. Методом импульсного допплера можно обнаружить выражен- ный сброс слева направо на уровне предсердий как при анализе вре- менных интервалов, так и при изучении характера кровотока. Дефект межжелудочковой перегородки. Характеризуется нали- чием сообщения между правым и левым желудочками вследствие не- заращения перепончатой или мышечной части межжелудочковой пере- городки. Самый частый порок у детей раннего возраста, в изолирован- мембранозной части перегородки — это высокий дефект, размер кото- кает в мышечной части межжелудочковой перегородки — это низкий дефект, получивший название болезни Толочинова-Роже, при которой дефект в перегородке, тем тяжелее клинические проявления порока. ется умеренно расширенным за счет гипертрофии и дилатации обоих желудочков, главным образом правого, верхушка опущена вниз, за- круглена и смещена латерально, ствол легочной артерии расширен, легочный артериальный рисунок усилен. Во второй косой проекции выявляется симметричная конфигурация сердца в виде груши. Иногда может определяться глубокая пульсация корней легких. Ангиокар- диография и катетеризация сердца являются решающими в распозна- вании дефекта межжелудочковой перегородки. Ценную информацию можно получить с помощью одномерной эхо- кардиографии при анализе соотношения размеров левого и правого же- лудочков, периода предъизгнания и периода изгнания правым желудоч- ком, а также эхокардиографии легочной артерии. Дефекты, локализован- ные в мембранозной или субаортальной области, при двухмерном иссле- довании нередко визуализируются только в фазу систолы желудочков, так как в диастолу они могут прикрываться перегородочной створкой трикуспидального клапана. Чувствительность и специфичность двух- Окончательный диагноз устанавливается при зондировании пра- вого желудочка и аортографии. Фалло тетрада — врожденный синий порок сердца. Характеризу- ется декстропозицией аорты, высоким дефектом межжелудочковой перегородки, сужением устья легочного ствола и вторично разви- вающейся гипертрофией миокарда правых отделов сердца. При рентгеновском исследовании часто размеры сердца не изме- нены и даже может определяться «маленькое» сердце. Если положе- ние диафрагмы высокое, сердце принимает аортальную конфигура- цию с закругленной и приподнятой верхушкой вследствие увеличе- ния правого желудочка. Сосудистый пучок сужен. Дуга аорты смеще- на вправо. Талия сердца сильно выражена, вогнута, так как отсутству- ет дуга легочной артерии. Левый желудочек маленький и имеет вид шапочки, как придаток правых отделов. Правое предсердие увеличе- но. Легочные поля светлые. Тени корней легких выражены слабо, пульсация их ослаблена. При ангиокардиографии происходит одно- моментное заполнение аорты и легочной артерии сразу же после кон- трастирования правого желудочка. Во время зондирования сердца ка- тетер из правого желудочка легко проникает в аорту и почти никогда — в легочную артерию. Развитое коллатеральное кровоснабжение при- водит иногда к возникновению вдавлений на нижних реберных краях. Рентгенокимограмма показывает усиленную пульсацию аорты и пра- вого желудочка при ослабленной пульсации легочной артерии. При одномерной эхокардиографии определяют отсутствие взаим- ного перехода передней стенки аорты в межжелудочковую перего- родку, аорта как бы «сидит верхом» на межжелудочковой перегород- ке. Взаимный переход задней стенки аорты и передней створки мит- рального клапана сохранен. Типичны расширение корня аорты и уве- личение размера правого желудочка по сравнению с левым. Можно выявить гипертрофию правых отделов сердца и сужение выносящего тракта правого желудочка, визуально исследовать легочную артерию с ее клапаном, а также выявить транспозицию аорты. Стеноз легочного ствола — порок сердца, характеризующийся сужением путей оттока крови из правого желудочка. Клинически про- является резкой одышкой, систолическим шумом, «кошачьим мурлы- каньем» и ослаблением второго тона сердца, выслушиваемыми в об- ласти проекции легочного ствола. Чаще бывает клапанным, реже — над- и подклапанным. Рентгеновское исследование. При небольшом сужении легочного ствола в большинстве случаев сердце сохраняет форму и величину. Ес- ли степень стеноза умеренная, выявляется гипертрофия правого желу- дочка. Выраженная степень стеноза сопровождается значительным уве- личением правых камер сердца, особенно правого желудочка, и пост- стенотическим расширением легочной артерии. Причем расширение левой легочной артерии выражается в резкой закругленности левого пульмонального сегмента, достигающей иногда аневризмоподобной степени. Особенно типичен для порока обедненный легочной рисунок и его несоответствие с рисунком центральных широких корневых сосудов легких. При компенсированном пороке пульсация правого желудочка более глубокая, чем в норме; с наступлением декомпенсации она стано- вится поверхностной. Если стеноз легочного ствола подклапанный, то имеется расширение в легочном конусе правого желудочка, если над- клапанный — гипоплазия основного легочного ствола. При инфундибулярном стенозе на эхокардиограмме задней створ- ки клапана легочной артерии можно определить мелкоамплитудные высокочастотные систолические колебания створки либо среднесис- толическое прикрытие створки в результате постстенотических тур- булентных течений. При одномерной эхокардиографии отмечаются сужение выносящего тракта правого желудочка и гипертрофия стенки правого желудочка. Дилатация появляется только при появлении при- знаков правожелудочковой недостаточности. При клапанном стено- зировании легочной артерии по двухмерной эхокардиографии обна- руживают своеобразное выбухание створок в просвет легочной арте- рии. Створки клапана в отличие от нормы регистрируются утолщен- ными и выступают в просвет легочной артерии, что особенно отчет- ливо видно в фазу систолы, когда нормальные створки прилегают к ее стенкам. С помощью импульсного допплера можно обнаружить сте- нозирование несколько выше его расположения, т.е. в месте наи- большего турбулентного течения крови. Эйзенменгера синдром — врожденный синий порок сердца. Ха- рактеризуется сочетанием дефекта межжелудочковой перегородки с расширением легочного ствола и недостаточностью его клапана, а так- же (нередко) с декстрапозицией аорты, отходящей от обоих желудочков непосредственно над дефектом перегородки («аорта-всадник»). Рентгеновское исследование. Сердце округлой формы, умеренно уве- личено в поперечнике преимущественно за счет правого желудочка. Верхушка сердца приподнята и закруглена. Левый сердечно-диаф- рагмальный угол прямой или тупой. Ствол и главные ветви легочной ар- терии резко расширены, амплитуда пульсации их увеличена, характерна «пляска» сосудов корней легких. Легочная гипертензия чаще III стадии. Сосудистый рисунок в периферических отделах легких отсутствует. При ангиокрадиографии отмечается одновременное попадание рентгенокон- трастного вещества в аорту и легочную артерию из правого желудочка. При УЗИ симптоматика складывается из ультразвуковых призна- ков дефекта межжелудочковой перегородки, расширения ствола и главных ветвей легочной артерии и др. Коарктация аорты — аномалия развития аорты в виде сужения на границе перехода ее дуги в грудной отдел (перешейка аорты — зоны впадения артериального протока в аорту). На коарктацию аорты прихо- инфантильный и взрослый. При инфантильном типе коарктация сочета- ется с незаращением артериального протока. В свою очередь, инфан- тильный тип разделяется на два варианта: а) устье артериального про- тока находится выше зоны стеноза аорты; б) устье расположено после сужения. При взрослом типе коарктации артериальный проток заращен. межпредсердной перегородки и дефектом межжелудочковой перего- родки. Формирование различных типов и вариантов коарктации играет существенную роль в развитии коллатерального кровообращения и на- рушения гемодинамики. Отсюда и многообразие клинической картины. При рентгеновском исследовании в прямой проекции у больных коарктацией аорты контуры аорты в месте ее сужения не выявляются. Тень сосудистого пучка сужена, размеры сердца увеличены в основ- ном за счет левого желудочка, а при функционирующем артериаль- ном протоке — и правого, дуги слабо дифференцированы, сердце овоидной или шаровидной формы, верхушка закруглена, а в ряде слу- чаев контур сердечной тени касается грудной стенки. Резко выпячена дуга аорты и ее восходящая часть. Одним из характерных рентгенов- ских симптомов для коарктации при значительно выраженных и дли- тельно существующих коллатералях являются узуры по нижним кра- ям ребер, вызванные давлением расширенных межреберных артерий. Следует обратить внимание на симптом Фишера — своеобразный пятнистый рисунок теней расширенных коллатеральных сосудов на фоне мягких тканей в подмышечной области и книзу от нее. На жест- ких рентгенограммах в прямой проекции можно обнаружить тень расширенной левой подключичной артерии, дуга аорты слева слабо выражена, тень исходящей аорты слева от позвоночника расширена, контур ее выпуклый. Может быть отмечена «зарубка» контура в мес- те перехода дуги в нисходящую часть аорты. Сужение аорты и рас- ширенная левая подключичная артерия здесь образуют фигуру, по- добную перевернутой тройке. Появление добавочной пульсирующей тени выше сужения и ниже его свидетельствует о наличии аневризмы. При одномерной эхокардиографии определяются только признаки перегрузки левого желудочка. Непосредственное визуальное исследова- ние стеноза аорты в области ее перешейка крайне затруднено даже с по- мощью двухмерной эхокардиографии. Допплеровская эхокардиография позволяет выявить турбулентный ускоренный поток за местом стеноза. Незаращение артериального протока. Характеризуется сохра- нением просвета артериального (баталлова) протока, соединяющего аорту и легочной ствол, как правило, над полулунными клапанами со Проявляется грубым систоло-диастолическим шумом, громкость кото- рого максимальна во II–III межреберье по левой грудинной линии. Рентгеновское исследование. Отмечается увеличение сердечно- сосудистой тени вследствие значительного выбухания дуг аорты, ствола легочной артерии, левого и умеренно-правого желудочков. Ствол и ветви легочной артерии расширены. Резко усилена пульсация левого желудочка и крупных сосудов, особенно аорты. Корни легких расширены и пульсируют, больше левый (при сращении протока с ле- вой легочной артерией). Легочный рисунок усилен равномерно с обе- их сторон (или преимущественно слева) из-за резкого расширения со- судов, особенно артериальных. Кроме того, у взрослых могут вы- явиться пневмосклероз и эмфизема легких. При ангиокардиографии иногда определяется воронкообразное расширение в начале нисходящего отдела аорты, направленное в сто- рону легочной артерии, отмечаются длительная задержка рентгено- контрастного вещества в сосудах малого круга кровообращения и по- кровью аорты и легочной артерии. Одномерная эхокардиография неэффективна. С помощью двух- мерной эхокардиографии из супрастернального подхода может быть выявлен незаращенный боталлов проток. Эффективен и импульсный допплер, если датчик расположить во II–III межреберье слева от гру- дины, при этом луч направляют к устью протока. СВЯЗАННЫХ С ПОРАЖЕНИЕМ СТЕНКИ СЕРДЦА И ПЕРИКАРДА Болезнь сердца ишемическая (ИБС) характеризуется сужением просвета коронарных артерий сердца вследствие их атеросклероза и возникновением локальной ишемии миокарда. Проявляется коронар- ной недостаточностью в форме стенокардии, очаговой дистрофии или инфаркта миокарда. Для подтверждения диагноза и дифференциальной диагностики с кардиалгиями различного генеза используются различные методы ис- следования. При рентгеноскопии с использованием усилителя рентгеновского изображения обнаруживают участки обызвествлений в коронарных артериях, снижение сократительной способности миокарда. Коронарография — надежный тест в диагностике стеноза и окк- люзии коронарных артерий. УЗИ регистрирует локальные нарушения сократимости левого желудочка, а также нарушения его глобальной диастолической и сис- толической функции, снижение фракции выброса левого желудочка из-за гипокинезии или акинезии пораженного участка миокарда. Инфаркт миокарда — острая болезнь сердца, возникающая вследствие ишемического некроза его мышцы, который обусловлен нарушением коронарного кровотока. Проявляется многообразными клиническими симптомами, зависящими от характера нарушений сер- сердечной деятельности и рефлекторных реакций. Инфаркт может локализоваться в толще миокарда (интрамуральный инфаркт), в непо- средственной близости к эндокарду (субэндокардиальный инфаркт) и эпикарду (субэпикардиальный инфаркт). Если некроз захватывает все слои стенки сердца (эндокард, миокард и висцеральный перикард), то образуется трансмуральный инфаркт миокарда. В связи с сократительной недостаточностью левого желудочка на рентгенограмме легких находят нарушение гемодинамики в малом кру- ге кровообращения: перераспределение кровотока с наслаивающимися на него явлениями отека. С повышением давления в венозной системе сначала происходит расширение сегментарных ветвей верхних легоч- ных вен. При этом латеральный контур основного ствола вены стано- вится четким и выпуклым, угол между ее стволом и промежуточной ар- часто определяется альвеолярный отек различного вида, в основном с односторонней локализацией в частях легких, лежащих ниже сердца. Чаще всего межуточный отек легких (III стадия венозной гипертензии) бывает у больных с отягощающими факторами, влияющими на способ- ность левого желудочка к восстановлению работоспособности. Инфаркт миокарда можно распознать с помощью электрокимогра- фии и рентгенокимографии. В остром периоде на электрокимограмме в фазе систолы определяются замедление начала сокращения желудоч- ков, уменьшение или отсутствие волн сокращения, извращение обычно- го сокращения и латеральное смещение; в фазе диастолы — отсутствие расширения желудочков или парадоксальное смещение. На рентгено- кимограмме выявляется уменьшение амплитуды зубцов, иногда полное исчезновение их. В фазе консолидации на ограниченном участке появ- ляются резкое уменьшение амплитуды зубцов, нечеткость контуров, имеются также участки без зубцов (адинамическая зона). В фазе рубце- вания инфаркта наблюдаются различная по величине амплитуда зубцов и их деформация, чаще низкие и плоские зубцы, зубчатость диастоличе- ского колена, а в ряде случаев — отсутствие зубцов вообще. При элек- трокимографии в этом периоде можно обнаружить удлинение латентно- го времени, частичную систолическую экспансию, не превышающую половину систолы, локальное снижение амплитуды. Чтобы оценить состояние коронарного сосудистого русла у боль- ных острым инфарктом миокарда в специализированных лечебных учреждениях нередко применяют экстренную коронарографию. В первую очередь осуществляют контрастирование коронарной арте- рии, предположительно не связанной с зоной инфаркта, а затем — пи- тающей зону инфаркта. Если выявлена окклюзия коронарной артерии, для исключения спазма интракоронарно вводят раствор, содержащий ную вентрикулографию в правой передней косой проекции. После коронарографии и выявления очага поражения миокарда проводят тромболитическую терапию. Результаты коронарографии показыва- ной артерии соответственно зоне поражения и восходящим направле- нием тромбоза. В области окклюзии часто отмечается симптом «дли- тельного смыва» рентгеноконтрастного вещества, что в прогностиче- ском отношении является благоприятным фактом для эффективной тромболитической терапии. Оценка коллатералей при инфаркте мио- карда важна для характеристики состояния коронарного сосудистого русла. Выраженный резидуальный стеноз инфаркт-связанной коро- нарной артерии в сочетании с множественным поражением сосудов коронарного русла при отсутствии или слабом развитии коллатераль- ного кровообращения сердца могут обусловить возникновение пост- инфарктной стенокардии вслед за успешно проведенной тромболити- ческой терапией. Ультразвуковое исследование. Инфаркт миокарда вызывает наруше- ния локальной сократимости разной степени выраженности — от гипо- кинезии отдельных сегментов до истинной аневризмы левого желудочка. Структура ткани в области с нарушенной сократимостью может указать на давность инфаркта. В остром периоде УЗИ не всегда дает полезную диагностическую информацию, так как нарушение сократительной спо- собности миокарда, регистрируемое при эхокардиографии, может на- блюдаться и при другой патологии. Эхокардиографические изменения в виде дискинезии не позволяют также прогнозировать дальнейшее тече- ние болезни и возможное возникновение осложнений. Наличие диасто- лической деформации левого желудочка с резко выраженной демаркаци- онной линией свидетельствует об образовании аневризмы. Аневризма сердца может быть острой и хронической. Острая аневризма развивается обычно в острой стадии трансмурального ин- фаркта и представляет собой растянутый и выбухающий участок нек- ротизированного миокарда. При хронической аневризме стенки ее образованы фиброзной тканью. Аневризма локализуется преимущест- венно в бассейне левой венечной артерии, а именно: на переднебоковой стенке левого желудочка, реже на задней и очень редко в межжелудоч- ковой перегородке. Форма и характер аневризм весьма разнообразны: диффузная, мешковидная, грибовидная, тромбированная и др. Рентгенологически определяют чаще всего горбовидное выпячива- ние, контуры которого вверху и внизу переходят в очертания тени серд- ца и не могут быть отделены от нее ни в одной проекции. При аневриз- ме передней стенки левого желудочка выявляется углубление между верхней границей аневризмы и неповрежденной частью стенки. Стенка аневризмы может пульсировать, причем ее пульсация направлена об- ратно пульсации сердца: при систоле она выпячивается, а при диастоле спадается. Если стенка аневризмы уплотнена или полость ее тромбиро- вана, то аневризма может и не пульсировать. Тогда в области располо- жения аневризмы может определяться двухконтурность сердца. Большими диагностическими возможностями обладает рентгено- кимография. Она позволяет выявить «немые» или адинамические зо- ны, симптом «оторванных сегментов» и симптом чрезмерной попе- речной полосатости, характеризующийся наличием теневых полос с заостренными краями, расположенных в верхнем отделе аневризмы. При УЗИ выявляют диастолическую деформацию левого желу- дочка с резко выраженной демаркационной линией, асинергию пора- женного сегмента. Достоверными признаками хронической постин- фарктной аневризмы считаются дискинезия или акинезия в сочетании с истончением пораженного сегмента. На двухмерной эхокардио- грамме любая аневризма характеризуется систоло-диастолическим выбуханием пораженного сегмента за пределы нормального контура сердца. Плоскостные аневризмы дают обширную акинезию поражен- ных сегментов. Аневризматический участок во время систолы левого Плоскостные аневризмы межжелудочковой перегородки на одномер- ной эхокардиограмме характеризуются истончением, слабовыражен- ной дискинезией или асинхронным движением перегородки, когда начало ее систолы совпадает с началом диастолы желудочков. При дискинезии межжелудочковой перегородки отмечается однонаправ- ленное движение ее с задней стенкой левого желудочка. Амплитуда Аневризмы задней стенки на одномерной эхокардиограмме характе- дискинезией. Мешковидные аневризмы проявляются эллипсоидным или шаровидным выбуханием пораженного сегмента в период систо- Конечный диастолический объем и конечный диаметр левого желу- дочка у больных хронической постинфарктной аневризмой превыша- ет соответствующие показатели у больных без аневризмы. Появление жидкости в полости перикарда при инфаркте миокарда в подавляющем большинстве случаев связано не с разрывом миокар- да, а со стенокардитическим или постинфарктным перикардитом. Миокардит — воспаление миокарда; проявляется признаками на- рушения его сократимости, возбудимости и проводимости. Клиниче- ские симптомы: кардиалгия, одышка, сердцебиение, общая слабость, быстрая утомляемость, потливость и др. Рентгеновское исследование характеризуется функциональными и морфологическими признаками. Диагноз основывается на изменениях величины и формы тени сердца и характера пульсаций, что наилучшим образом выявляется при рентгеноскопии и регистрируется рентгеноки- мографией. Вначале развития процесса может обнаруживаться усилен- ная пульсация с достаточной амплитудой систоло-диастолического размаха. Затем сокращения сердца становятся неправильными, появ- ляется аритмия, постепенно нарастает слабость сократительной функции сердца. Сокращения становятся мелкими, поверхностными, местами малозаметными. По мере ослабления тонуса сердца насту- пают рентгеноморфологические изменения. Сердце расширяется рав- номерно во все стороны и приобретает треугольную или митральную конфигурацию, при которой длинник сердечной тени преобладает над ее поперечным размером, острые сердечно-диафрагмальные углы становятся тупыми, сердечные сегменты теряют округлость, межсег- ментарные переходы неясные, контуры сердца сглаживаются. Пуль- сация аорты ослаблена, легочный рисунок усилен (венозный застой). Кардиосклероз атеросклеротический возникает при атероскле- розе венечных артерий. Рентгенологически отмечается увеличение всех (чаще) размеров сердца, особенно левого желудочка (удлинение его дуги и закругле- ние верхушки сердца). Нередко сильно ослабленное сердце может иметь и нормальные размеры и выглядит как бы погруженным в жи- вот. На жестких рентгенограммах в ряде случаев определяются обыз- вествления венечных сосудов сердца в виде узелковых, полостчатых и сплошных теней. При нарастании сердечной недостаточности полости сердца уве- личиваются (в основном левого желудочка), минутный объем снижа- ется, диастолическое давление в левом желудочке повышается; раз- виваются разные виды асинергии сокращений — гипокинезия, акине- зия, дискинезия. На рентгенограмме сердечные дуги определяются плохо, контуры сердца сливаются с тенями корней легких, утрачи- вающих первоначальную форму и очертания. Тонус сердца снижает- ся. На рентгенограмме зубцы имеют малую амплитуду, а в ряде слу- чаев по левожелудочковому контуру могут вообще отсутствовать. Перикардит эксудативный характеризуется скоплением эксуда- та в полости перикарда. Рентгенологически выявляется при наличии в ется прежде всего в передне-верхнем отделе и по бокам сердца, а за- тем уже при большом количестве выпота спускается книзу. Рентгеновское исследование. В начале заболевания левый контур сердца выпрямляется или становится даже несколько выпуклым в верхней части. Далее сердечная тень приобретает все более округлую форму, поперечник ее преобладает над длинником, тень сосудистого пучка укорачивается, кардио-диафрагмальные углы, особенно пра- вый, заостряются, пульсация контуров сердечной тени в зависимости от количества выпота ослаблена или полностью отсутствует при со- хранении нормальной пульсации аорты. При больших количествах жидкости срединная тень на рентгено- грамме имеет своеобразную форму «крыши дома с трубой». Нижние отделы тени резко расширены, по сравнению с нормой, а верхние представляются даже как бы суженными. Перикардит может сопро- вождаться нарушением легочного кровообращения, застойными яв- лениями в корневых и прикорневых отделах легких. Быстрое расши- рение перикарда влечет за собой сдавление и коллабирование приле- гающих участков легких. При наличии в перикарде жидкости и воз- духа тень сердца пульсирует на их фоне, выявляется волнообразное движение уровня жидкости вследствие пульсаций сердца. кости в перикарде. При УЗИ выявляется повышенная экскурсия эпикарда, даже при отсутствии в поле зрения эксудата. Основными признаками эксуда- тивного перикардита при эхокардиографии являются свободное от эхосигналов пространство вокруг сердца либо у какой-то отдельной его стенки; снижение амплитуды движений перикарда; увеличение глубины локализации передней стенки правого желудочка; деформа- ция камер сердца, изменение формы и скорости движения клапанов; электромеханическая альтернация. Перикардит фибринозный может развиваться как самостоятельное заболевание или быть начальной стадией эксудативного перикардита. Бывает ограниченным и общим. Проявляется шумом трения перикарда. Рентгеновская картина бедная, на рентгенограмме можно обнару- вующее об отложении фибрина. Рентгеновская компьютерная томография. Визуализации перикарда способствует жировая клетчатка эпикарда и средостения, увеличение толщины перикарда, появление неровностей, спаек с плевральными ли- стками и других изменений указывает на патологическое состояние. Перикардит констриктивный — хронический спаечный (слип- чивый) перикардит. Характеризуется развитием мощных перикарди- альных сращений между обоими листками перикарда и между наруж- ным листком перикарда и средостенной плеврой. Рентгеновское исследование. Размеры сердца чаще всего не увели- чены или увеличены незначительно. К прямым рентгенологическим признакам относятся неровности, зазубренности, угловатости и другие нарушения очертаний сердечного силуэта. Иногда эти изменения выяв- ляются на вдохе. К прямым симптомам относятся и кальциноз перикарда, который чаще всего тонкой полоской окаймляет с боков сердечную тень или отображается на рентгенограмме в виде мелких островков и крупных полосок. Нередко сердце на большом протяжении окружено обызвеств- ленным перикардом (панцирное сердце). Медиастино-перикардиальные сращения распознаются по затемнению ретрокардиального и ретро- стернального пространства. В случае перикардиальных сращений отме- чаются ограниченная смещаемость сердца при перемене положения больного, смещение тени сердца во время вдоха вслед за передними от- делами ребер и др. Нередко определяются застойные явления в легких. Наиболее эффективна одномерная эхокардиография, которая вы- являет утолщение и обездвиженность перикарда, уменьшенные раз- меры левого желудочка и другие симптомы. Гидроперикард — скопление транссудата в полости перикарда. Как правило, наблюдается при общей водянке в результате общего венозно- го застоя, хронической почечной недостаточности, при гипотиреозе. и более выявляют увеличение тени сердца в поперечнике, укорочение сосудистого пучка и еле заметную, поверхностную пульсацию по контуру сердца. КТ позволяет обнаружить минимальное количество жидкости в пе- на равномерного утолщения перикарда вследствие сохраненной рези- стентности листков и поверхностного натяжения жидкости. Большое ко- личество жидкости, растягивая перикард, занимает преимущественно нижележащие отделы. При положении больного на животе жидкость пе- ремещается в боковые отделы в результате прилегания сердца к перед- ней грудной стенке. Этот прием позволяет дифференцировать транссудат от ограниченного утолщения перикарда и неопластических изменений. Сердце легочное — патологическое состояние, характеризую- щееся гипертрофией и (или) дилатацией правого желудочка сердца в результате легочной гипертензии. Возникает, как правило, при пора- жениях бронхов, легких, легочных сосудов, диафрагмы, плевры и грудной клетки. Сердце легочное декомпенсированное характеризуется выра- женной недостаточностью кровообращения и внешнего дыхания. Рентгенологически проявляется увеличением размеров сердца в основном за счет увеличения правого желудочка, расширением попе- речника правой и левой легочной артерии и обеднением легочного рисунка на периферии. Сердце легочное острое проявляется внезапным и стремительным развитием правожелудочковой недостаточности. Возникает при внезап- ном и резком повышении кровяного давления в системе легочного ствола, чаще при эмболии легочного ствола или его крупных ветвей. Рентгеновское исследование. Расширение тени сердца в попереч- ном направлении и кпереди за счет увеличения размеров правых от- делов сердца, особенно правого предсердия, расширение легочной ар- терии (легочного ствола) и верхней полой вены. При окклюзии круп- случаев, а при окклюзии мелких ветвей у большинства больных его расширение не выявляется. Рентгенологическими признаками тром- боэмболии легочной артерии также является расширение верхней по- лой вены. Степень ее расширения отражает повышение центрального венозного давления. Тень расширенной полой вены имеет вид поло- сы, идущей по правому сосудистому контуру, и прослеживается от места перехода восходящей аорты в дугу аорты (до уровня ключицы), где направляется несколько косо вверх и кнаружи. Сердце легочное хроническое развивается постепенно на протя- жении многих лет при хронических заболеваниях легких, например, диффузном пневмосклерозе, эмфиземе легких, хронической пневмо- нии, при которых уменьшается сеть кровеносных сосудов в малом круге кровообращения и увеличивается сопротивление току крови в легких. Рентгеновская картина в каждом конкретном случае не носит абсолютно типичного характера, а зависит от степени и длительности легочной гипертензии и изменений миокарда, которые варьируют. Ведущими рентгенологическими признаками являются гипертензия в малом круге кровообращения и гипертрофия правого желудочка. Рентгеновские симптомы правожелудочковой недостаточности при легочном сердце: увеличение сердца вправо вследствие расшире- ния правого предсердия из-за диастолической гипертензии в правом желудочке или из-за относительной недостаточности трехстворчатого клапана; свободный выпот в плевральной полости справа; расшире- ние верхней полой вены; уменьшение симптомов отека легких с од- новременным развитием левожелудочковой недостаточности. Опухоли сердца могут быть первичными и вторичными, доброкаче- ственными и злокачественными. Наиболее часто встречается миксома. Рентгеновское исследование. К прямым признакам относятся симптомы обызвествления опухоли и неровные очертания контура сердца. Часто опухоли сердца сопровождаются скоплением жидко- сти в полости перикарда. Жидкость маскирует рентгеновскую кар- тину опухоли. Наибольший диагностический интерес представляют внутриполостные опухоли, которые проявляются значительным уве- личением камер сердца и вызывают нарушение кровообращения. В диагностически трудных случаях с помощью ангиокардиографии выявляют дефекты наполнения полостей сердца, а точнее левого (чаще) и правого предсердий. Желудочковая локализация встречает- ся казуистичеки редко. УЗИ. При миксоме левого предсердия регистрируют облако раз- личной плотности эхосигналов кзади от передней митральной створ- ки. Применение двухмерной эхокардиографии дает возможность про- следить характер движения опухоли, ее расположения относительно полости сердца и створок митрального клапана в разные фазы сер- дечного цикла, а также оценить размеры опухоли. Инородные тела в сердце и перикарде выявляются, прежде всего, с помощью рентгеноскопии при многоосевом рентгеновском иссле- довании, после чего делаются прицельные рентгенограммы. Топическая диагностика инородного тела осуществляется путем сопоставления движений тела с движениями сердечной мышцы. Ино- родное тело, расположенное в полости перикарда, выводится на кон- тур сердечной тени и пульсирует вместе с нею. Если в перикарде ско- пилось жидкое содержимое, то инородное тело располагается в по- лости перикарда свободно и при изменении положения тела больного меняет свое расположение по отношению к тени сердца. Инородное тело, находящееся в мышце сердца, пульсирует синхронно с ней и на рентгенокимограмме образует зубцы, подобные сердечным зубцам этой области. Инородные тела, расположенные свободно в полостях сердца, при пульсации сердца совершают вихреподобные вращатель- ные движения. Инородные тела в межжелудочковой перегородке об- разуют тень, погруженную в сердечный силуэт в проекции перего- родки и совершающую небольшие горизонтальные движения. Уточ- нение локализации инородного тела в сердце по одним лишь рентге- нограммам, даже произведенным в двух проекциях, ни в коем случае не может быть точным. Только функциональная оценка способствует определению их локализации. ВСТРЕЧАЮЩИХСЯ ЗАБОЛЕВАНИЯХ СОСУДОВ Коронаросклероз — склероз венечных артерий сердца. Возрас- тной коронаросклероз — проявление генерализованного артерио- склероза. Стенозирующий коронаросклероз обычно имеет атероскле- ротическое происхождение и характеризуется значительным и быст- рым сужением венечных артерий. Рентгеновское исследование. На суперэкспонированных прицель- ных снимках с очень короткой экспозицией можно выявить обызвест- вленные артерии в форме тонких прерывающихся неодинаковых ли- нейных теней или маленьких овальных кружочков. При различном расположении кальциевых отложений в коронарных сосудах возни- кают тени, проецирующиеся в различных участках по ходу сосудов. Единственным методом, позволяющим судить о проходимости ве- нечных артерий и об анатомическом типе коронарного кровообраще- ния, является коронарография. С ее помощью выявляются как огра- ниченные атеросклеротические участки в виде дефектов наполнения, сегментарных или полных окклюзий венечных сосудов, так и нерав- номерность заполнения коронарных артерий, их извитость и истон- ченность, отсутствие постепенного сужения от центра к периферии. Атеросклероз аорты — хроническая болезнь, характеризующая- ся липоидной инфильтрацией внутренней оболочки аорты эластиче- ского и смешанного типа с последующим развитием в ее стенке со- единительной ткани и кальциноза. Рентгеновское исследование. Вначале проявляется удлинением аорты и увеличением степени выбухания аортального «клюва». В дальнейшем развиваются расширение и изогнутость аорты, тень становится разверну- той, размеры «аортального окна» увеличиваются. Расширение может быть равномерным по всей аорте или ограниченным в области восходя- щей части и ее дуги. При удлинении аорта выступает вправо и вверх, значительно заходя за тень верхней полой вены, а вверх может дойти до высоты грудино-ключичного сочленения или даже превысить его. Рас- ширение восходящей аорты выявляется в виде добавочной тени с четким наружным контуром, проецирующейся паракардиально в левом легоч- ном поле. Характерными признаками атеросклероза являются уплотне- ние аорты и наличие кальцинированных атеросклеротических бляшек, которые лучше всего выявляются в области дуги аорты и выглядят в ви- де почти замкнутого кольца, полукольца или цепочки. При резко выра- женном атеросклерозе может иметь место массивное обызвествление всей грудной аорты, распространяющееся на ее абдоминальный отдел. В случае атеросклероза аорты обычно имеет место аортальная конфигура- ция сердца, обусловленная гипертрофией левого желудочка. Атеросклероз периферических артерий поражает чаще мужчин артериях, чаще в местах их разветвлений и изгибов. При рентгеновском исследовании обнаруживают обызвествления в стенках сосудов, которые выглядят в виде двух параллельных не- ровных линий по ходу извитых и удлиненных сосудов. При ортоград- ном расположении артерии определяется тень в виде кольца с целост- ными или зернистыми очертаниями. Ангиографически заболевание проявляется неравномерными су- жениями артерий, неровностью их стенок и четкообразностью пора- женного сосуда. В некоторых случаях может наблюдаться и локаль- ное расширение артерий или полное исчезновение их просвета. От места полной закупорки к периферии идет богатая коллатеральная сеть, которая связывает отдаленные друг от друга участки артерии. Тип коллатералей при окклюзиях зависит от характера поражения со- суда. Если окклюзии распространенные, то коллатерали длинные и изви- тые как «штопор», если сегментарные — короткие, типа «мостиков». Синдром Лериша — совокупность клинических проявлений хро- нической окклюзии брюшной аорты и подвздошных артерий, разви- вающийся, в основном, вследствие атеросклероза. Характер и выра- женность симптомов зависят от уровня и протяженности поражения, а также от степени коллатерального кровообращения. Рентгеновское исследование. Основным методом диагностики яв- ляется аортография, при которой выявляют удлинение и изогнутость брюшной аорты и подвздошных артерий, неровность контуров сосу- дов и мелкие дефекты наполнения; неравномерная интенсивность те- ни заполненных контрастным веществом сосудов, краевые и цен- тральные дефекты заполнения; частичное или полное закрытие про- света сосуда и образование культи с неровными контурами; расши- ренные и извитые коллатерали. Могут наблюдаться следующие формы синдрома Лериша: изолиро- ванная окклюзия бифуркации брюшной аорты, окклюзия общей под- вздошной артерии, окклюзия наружной подвздошной артерии, сочетанная окклюзия общей и наружной подвздошной артерий, диффузный атеро- склероз брюшной аорты и подвздошных артерий. Иногда встречается вы- сокая окклюзия аорты, вплоть до уровня отхождения почечных артерий. Аневризма аорты — выраженное локальное или диффузное рас- ширение просвета аорты. Может образоваться в любом ее участке. лис, травма, неспецифический аортит. Каждый из этиологических факторов имеет свое место локализации. Так, аневризма сифилитиче- ского происхождения локализуется преимущественно в восходящей ского происхождения — в брюшной аорте, дистальнее отхождения почечных артерий, при аортоартериите — в нисходящей аорте. Трав- матические аневризмы развиваются во всех слоях стенки аорты. Не- редко аневризмы аорты заканчиваются расслоением и разрывом. При рентгеновском исследовании наблюдается местное расшире- ние тени аорты, величина которой может быть различной. По форме выделяют веретенообразные и мешковидные аневризмы аорты. КТ — высокоинформативный метод диагностики аневризм аорты. ложненной аневризмы аорты выглядит однородной, денситометрический показатель соответствует плотности крови. Наличие тромботических масс в аневризме вызывает неоднородность ее структуры, тромбы распо- лагаются циркулярно или пристеночно и выглядят как участки понижен- ной плотности в сравнении с денситометрическим показателем крови. При расслоении аорты отмечается двуконтурность стенки. Обызвеств- ленная интима может свободно лежать в просвете аорты, разделяя ее русло на истинный и ложный каналы. После введения рентгеноконтраст- ного вещества денситометрические показатели этих каналов возрастают неодновременно, что связано с разницей скорости кровотока в них. При разрыве аневризмы на рентгеновской компьютерной томо- графии около или вокруг наружного контура аорты определяется мяг- котканный компонент с неровными и нечеткими контурами, размеры которого зависят от массивности кровотечения. Денситометрический Ультразвуковая диагностика обладает также высокой разрешаю- щей способностью, но в ряде случаев отсутствует четкая визуализа- ция ветвей аорты. Аневризма легочной артерии может быть расположена в надкла- панной области, в легочном стволе или в одной из ветвей легочной арте- рии. Обычно она сопровождается признаками склероза легочной артерии. Наиболее характерный рентгенологический признак — расшире- ние тени ствола и левой легочной артерии влево и вперед. Это выра- жается увеличением дуги легочной артерии в области корня левого легкого, имеющего вид пульсирующего округлого теневого образова- ния с ровными и довольно четкими контурами. При более значитель- ном расширении артерии во втором (левом) косом положении наблю- дается затемнение, заполняющее «аортальное окно», особенно его пе- реднюю часть, где общий ствол делится на две главные артерии. Рас- довании в прямой передней проекции в области правого корня, нижняя половина которого расширена, равномерно уплотнена и очерчена в виде полукруга с выпуклостью в сторону легочного поля. Иногда это очерта- ние состоит из двух или трех дуг. Контур обычно резкий, пульсирую- щий. В первом (правом) косом положении можно видеть оттеснение пищевода кзади расширенной правой легочной артерией. Рентгеновская картина аневризмы периферических ветвей легочной артерии характеризуется затемнениями различной величины и формы. Решающее значение для установления аневризм легочных сосудов имеет томография, данные которой подтверждаются ангиокардиографией. Варикозное расширение вен. Характеризуется неравномерным уве- личением их просвета с образованием выпячивания стенки, развитием узлоподобной извитости сосудов и функциональной недостаточности пенсация и декомпенсация. В стадии компенсации больные обычно не предъявляют серьезных жалоб. Только в стадии декомпенсации имеются все признаки венозного застоя: тяжесть в ногах, боли, отеки, пастозность тканей в нижней трети голени, индурация и, наконец, трофические язвы. Болезнь диагностируется с помощью флебографии. Характерны широкие лентовидные тени, обычно весьма извилистые. Они образу- ют густую и грубую сеть. По ходу вен или в узлах этой сети наблю- даются круглые пятна — варикозные расширения. Очень богата кол- латеральная сеть, вены которой по ширине достигают размеров глав- ных вен. Тромбированные участки выявляются, как разрывы в тени контрастного вещества. В этих же участках обычно наблюдается раз- витие богатой коллатеральной сети. Флебография позволяет выявить частичную или полную реканализацию пораженных вен. При частич- ной реканализации имеется дефект наполнения вены и иногда раз- двоение ее за счет выбухающего в просвет тромба. Если реканализация полная, отмечаются неровность стенки вены, отсутствие или деформа- ция клапанов и значительное расширение коммуникационных вен. В КАРДИОЛОГИИ Использование РФП в кардиологической клинике началось на заре развития радионуклидной диагностики с измерения времени кровото- ка в сосудах. Для изучения кровообращения вводили больным РФП, установив два датчика — сразу за местом введения и на расстоянии. Так измеряли время кровотока на участках «локтевая вена — правый желудочек», «подвздошная артерия — артерия стопы», «вены стопы — вены бедра» и т.п. Большое распространение получили методы изуче- ния тканевого кровотока, а также радиокардиоциркулография. После появления гамма-камер появилась возможность изучения крово- тока в миокарде и состояние камер сердца. Выделяют три основных разде- ла радионуклидной диагностики в современной кардиологии. Это радио- кардиоциркулография, миокардиосцинтиграфия и тканевой кровоток. Prinzmetal и соавторами. РКГ основана на измерении скорости циркуля- ции болюса (небольшого количества, вводимого в локтевую вену) РФП через камеры сердца. Поскольку одной из составляющих РКГ является измерение объема разведения препарата в крови (объем циркулирующей крови — ОЦК), требованием к РФП является его нахождение в крови без всасывания через стенки капилляров. Этому требованию отвечает альбу- вводимого меченного варительно, как и при подготовке к исследованиям других органов, свя- занными с введением йодистых РФП, необходимо блокировать щитовид- ную железу препаратами стабильного йода (раствор Люголя, йодистый ка- лий и т.п.) по общепринятой методике. Исследование производят в поло- жении больного лежа. Коллимированный датчик устанавливают над про- екцией сердца так, чтобы в «поле его зрения» находились оба желудочка. Болюс РФП после предварительного измерения интенсивности излучения в импульсах в единицу времени вводится в вену правого локтевого сгиба. По достижении РФП правых отделов сердца, датчик начинает воспринимать излучение и на ленте самописца, движущейся ОАБВГ, соответствующая излучению препарата, проходящего через отделы сердца и малый круг кровообращения. дения препарата записывают положение пера самописца, соответст- вующее интенсивности излучения после разведения РФП в крови. Брать кровь из той же вены нельзя, т.к. игла и зона введения неми- крови в импульсах в единицу времени. Метод позволяет рассчитать МОС (минутный объем сердца), УО (ударный объем), время кровотока в малом круге. Однако, с широким внедрением УЗИ и применением допплеровского исследования, ра- диоциркулография применяется редко. Миокардиосцинтиграфия. При подозрении на инфаркт миокарда пирофосфатом. Наряду с накоплением пирофосфата в костях, он избирательно на- капливается в зоне организации поврежденного вследствие ишемии участка миокарда. На сцинтиграммах в таком случае можно увидеть участки избирательного накопления Попытки визуализации миокарда путем введения в коронарные сосуды меченных макроагрегатов, как заключительный этап ангио- кардиографии, не получили широкого распространения вследствие сложности выполнения. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ сосудов. ца и каждого из его отделов при рентгеновском исследовании? ции сосудов могут быть обнаружены при рентгеновском исследовании? сердца (стеноз левого атриовентикулярного отверстия, недостаточ- ность митрального клапана). ца (стеноз аортального отверстия, недостаточность аортального клапана). вого перикардита, миокардита, гипертонической болезни. периферических артерий и вен. ЛУЧЕВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА Современная клиническая гастроэнтерология использует многие методы исследования больных. Однако, рентгеновское исследование органов желудочно-кишечного тракта было и остается важным в ди- агностике ряда заболеваний, среди которых такие часто встречаю- щиеся, как язвенная болезнь и злокачественные опухоли. Ранняя ди- агностика этих заболеваний приобретает особое значение в свете эф- фективности лечения, проводимого в ранних стадиях болезни. Внедрение таких новых методов исследования, как УЗИ, фиброгаст- роскопия, КТ, никоим образом не заменяет рентгеновское исследование. Исходя из этого, знание основ этого раздела является необходи- мым для врачей любого профиля. Основной особенностью, отличающей рентгеновское исследова- ние органов желудочно-кишечного тракта от исследования других разделов является то, что стенки органов желудочно-кишечного трак- та поглощают рентгеновские лучи так же, как окружающие ткани. Поэтому естественная контрастность на снимках и при просвечива- нии не возникает, приходится прибегать к искусственному контра- стированию. Из этого вытекает тот факт,что мы изучаем состояние внутренней (при заполнении контрастным веществом полости органа) или наружной (при введении контрастного вещества вокруг органа) поверхности стенки непрямым, косвенным методом, т.е. судим о со- стоянии органа по состоянию контрастного вещества. Основные требования, предъявляемые к контрастным веществам: большая разница в поглощении рентгеновских лучей (контрастность) с окружающими тканями и безвредность для организма. Применяе- мые контрастные вещества подразделяются на тяжелые, т.е. погло- щающие лучи больше, чем мягкие ткани (сернокислый барий) и лег- кие (газы). Иногда применяется двойное контрастирование, т.е. за- полнение органов взвесью бария и газом. При этом четко видны детали рельефа слизистой желудка иссле- дуемого. Подготовка больного к рентгеновскому исследованию заключает- ся в максимальном очищении желудочно-кишечного тракта от содер- жимого и газа. Для этого больной последний раз принимает пищу на- ром больному делается очистительная клизма. В большинстве случа- ев такой подготовки достаточно. Однако, при подготовке больных, страдающих запорами, прихо- дится производить более интенсивную подготовку, заключающуюся в заблаговременном назначении соответствующей диеты, слабитель- ных, а также других мероприятий. При стенозах выходного отдела желудка, когда желудок заполнен жидкостью и пищей, приходится иногда производить перед исследо- ванием промывание желудка. Направление на рентгеновское исследование желудочно-кишечного тракта должно ставить врача-рентгенолога в известность о целях ис- следования. Невыполнение этого условия влечет за собой частые ди- агностические ошибки. Перед исследованием должны быть проведены необходимые ла- бораторные анализы (желудочного содержимого, желчи и др.), перед ирригоскопией — ректороманоскопия. ЗАБОЛЕВАНИЙ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА Рельеф слизистой исследуемого органа. Контуры органа. Изучение рельефа слизистой осуществляется при небольшом количестве контрастной взве- си. Темные полоски на экране соответ- ствуют углублениям, между складками, светлые полоски — складки слизистой. В разных отделах желудочно-кишечного тракта рельеф слизистой различный. В пищеводе складки слизистой рас- полагаются продольно. Контур глад- кий. По малой кривизне желудка также продольно, контур гладкий. По большой кривизне желудка складки переходят с передней стенки и антральном отделе желудка Для тонкой кишки характерен так называемый «перистый» рель- еф, обусловленный своеобразным «косо-поперечным» ходом складок. В толстой кишке определяются гаустры, дающие своеобразные выпячивания стенки при тугом заполнении, перистая картина при не- большом остаточном количестве бариевой взвеси, импрегнирующей слизистую. Изменения структуры рельефа слизистой характеризуются либо как диффузные (истончение, атрофия, гипертрофия), либо локальные — об- рыв складок, появление контрастных пятен, «злокачественный» атипич- ный рельеф, конвергенция складок и т.д. Отсюда изменяются и контуры тени контрастного вещества (обычно их называют контурами органа). Контуры органа. Ограниченное выпя- чивание контура ор- гана соответствует ли- бо затеку контрастно- го вещества в локаль- ный дефект стенки органа, возникающий в результате распада ткани, либо в выпя- чивание стенок (ди- вертикул). В первом случае мы видим, что складки слизистой обрываются, во вторм — входят в выпячивание, т.е. это является либо изъязвлением, либо ме- заполненного бариевой взвесью в норме, при циркулярном сужении на небольшом протяжении и при локальном выпячивании стенки Симптом локального затека контрастного вещества вследствие дест- рукции стенки характеризуется термином «ниша» (плюс тень, минус ткань). Ниша может выявляться на контуре, когда ее глубина соответст- вует глубине дефекта, соответсвенно ширина — ширине, распростра- ненности дефекта, а также на рельефе, анфас, в виде контрастного пятна. Определив нишу, необходимо оценить состояние соседних участков стенки. Так, вокруг ниши может определяться так на- зываемый инфильт- ративный вал — коль- цевидное утолщение стенки в результате отека или разраста- ния соединительной ткани вокруг дефекта стенки. Вокруг ниши могут отмечаться разрас- тания патологической ткани, вдающиеся в просвет органа. фекта наполнения, сужение до уровня «нитевидной» проходимости на большом протяжении и при циркулярном сужении в наддиафраг- мальном отделе Слизистая вокруг ниши также может претерпевать различные из- менения. Весьма характерна так называемая конвергенция — схожде- ние складок слизистой к нише, как к центру. Иногда отмечают вокруг ниши беспорядочное расположение складок — «злокачественный рельеф», заставляющий заподозрить опухоль. Форма ниши, в зависимости от характера распада стенки, может быть различной. Так, наблюдаются ниши конические, цилиндриче- ские, плоские, расширяющиеся в глубине и др. можно думать, что изъязвление еще находится в пределах стенок же- считать, что произошла пенетрация, т.е. проникновение язвы в соседние ткани. В таких случаях часто содержимое ниши трехслойное — пузырь газа, под ним слой жидкости и ниже — бариевая взвесь. Состояние просвета органа изучается при тугом заполнении. Оп- ределяется положение, форма, смещаемость, перистальтика, эвакуа- ция контрастного вещества. Положение изучаемого органа зависит от состояния соседних органов. Возможны патологические смеще- ния. Например, пищевод может быть оттеснен увеличенным левым предсердием, увеличенными лимфатическими узлами, желудок мо- жет быть оттеснен увеличенными печенью, селезенкой, приподнят за счет асцита и т.д. Форма органа определяется прежде всего его тонусом. Так, могут от- мечаться диффузные расширения вследствие потери тонуса или вздутия за счет метеоризма, стойкие сокращения, сочетания того и другого. Так, например, при ахалазии (кардиоспазме) вследствие длительного спазма кардии возникает диффузное расширение пищевода. Частичное расширение просвета возникает чаще всего при сужении в нижележащих отделах (супрастеноти- ческое расширение). Так бывает при заболеваниях, сопровождающихся суже- нием просвета пораженного отдела (руб- цевания после ожога пищевода, цирку- при этом может возникнуть и диффузное расширение, как, например, при стенозе выходного отдела желудка вследствие опухоли или рубцевания язвы. Схема со снимка в левой боковой проекции Расширение просвета может определяться после суженного участка (постстенотическое расширение), например, при опухолях кишечника и при частичной хронической непроходимости другой этиологии. Дивертикулы встречаются двух видов: пульсионные и тракцион- ные. Дивертикулы кишечника встречаются истинные (когда наблюда- ется выпячивание всей стенки на ограниченном участке) и ложные (происходит выпячивание лишь слизистой и подслизистого слоя че- рез дефект мышечной оболочки). Пульсионный дивертикул — следствие локальной слабости мышеч- ного слоя стенки. Возникает при давлении пищевого комка, по прохож- дении этого комка исчезает. Контуры такого дивертикула гладкие. Тракционный дивертикул возникает при спайке дна дивертикула с со- седними тканями. Вследствие тяги этих спаек дно дивертикула зубчатое. Сужение просвета органа на большом протяжении может быть функциональным (спазм) или возникнуть вследствие инфильтрации, а также рубцовых изменений в стенке. При обнаружении такой карти- ны необходимо учитывать состояние контуров стенки органа в су- женном и соседних участках. При опухолевой инфильтрации стенки, когда образуется так называемый «раковый канал» контуры суженно- го участка вследствие распада бывают обычно неровньми, «изъеден- ными». При рубцовом сужении, как это бывает после ожогов едкими жидкостями, образуется сужение на большом протяжении вплоть до «нитевидной» проходимости. Контуры суженного участка остаются гладкими, хотя складки слизистой, естественно, отсутствуют. Картина опухолевого сужения («раковый канал») встречается чаще всего при инфильтративных раках антрального отдела желудка. Рубцо- вые сужения наблюдаются преимущественно после ожогов пищевода. Циркулярное сужение на небольшом протяжении может развиваться в силу различных причин — стойкий спазм, как это бывает при ахолазии кардии, рубцовые сужения, например, при рубцующейся язве выходного отдела желтка или привратника, циркулярно растущая опухоль и т.д. При рентгеновском исследовании в таких случаях, прежде всего, бросается в глаза больших размеров супрастенотическое расширение органа. В то же время, дифференциальная диагностика таких сужений порой бывает чрезвычайно затруднительна. Учитывая указанные трудности в дифференциальной диагностике таких состояний, следует отдать предпочтение фиброгастроскопии — методу, позволяющему непосредственно визуально изучать слизи- стую пораженного участка. Циркулярные сужения кишки в том или ином отделе встречаются реже, чем пищевода и желудка, дифференциальная диагностика таких состояний еще более трудна, т.к. эндоскопически изучить поражен- ный участок зачастую бывает невозможным. Однако, в ряде случаев, особенно при поражении толстой кишки, при рентгеновском исследо- вании удается отчетливо видеть суженный участок с изъеденными контурами, что служит указанием на рак. Неравномерное уменьшение тени контрастного вещества в по- лости изучаемого органа служит признаком наличия на данном участке дополнительной ткани. Обычно при этом употребляется рентгенологиче- ский термин «дефект наполнения» или «плюс ткань, минус тень». Нужно учитывать, что дефекты наполнения возникают как вслед- ствие изолированного разрастания стенок органа при опухолях и по- липах, так и вследствие инородных тел любого происхождения (пи- ща, проглоченные предметы, каловые камни, камни в желчном пузы- ре, безоары и др.). Однако чаще всего этот термин, конечно, употребляется при рент- генодиагностике опухолей. Дефект наполнения может быть краевым (при краевом располо- жении препятствия для распространения контрастной массы) или центральным. В любом случае нужно производить многоосевое про- свечивание для того, чтобы выявить, на какой стенке расположен де- фект. Расположение дефекта наполнения в дистальном отделе органа приводит к затруднению эвакуации контрастного вещества. В таком случае дистальный отдел полости органа выглядит как бы «ампутиро- ванным», а проксимальный, по понятным причинам, расширяется. При циркулярном расположении дефекта отмечается сужение просве- та органа на большем или меньшем протяжении. Характерная карти- на, например, возникает при циркулярно растущем инфильтративном раке антрального отдела желудка, когда вместо широкой полости на- блюдается узкий канал, по которому контрастное вещество протекает струей (так называемый «раковый канал»). Определяя дефект наполнения, нужно дать его подробную харак- теристику. Отмечается его расположение (краевой, центральный, на протяжении целого отдела органа), форма, связь со стенкой (связана на всем протяжении, на широком основании, на ножке), контуры (гладкие, волнистые, изъеденные). Особое значение имеет состояние слизистой вокруг дефекта наполнения. Так, при злокачественной опу- холи дефект наполнения имеет обычно краевое расположение, широ- ко связан со стенкой, контуры его изъеденные или бугристые, слизи- стая вокруг имеет неправильный атипичный рельеф. Доброкачествен- ные опухоли (встречаются редко) и полипы дают округлый дефект с гладкими контурами, слизистая вокруг имеет обычный рельеф. Поли- пы на ножке дают центральный дефект наполнения, так как ножку определять удается далеко не всегда. Характер дефекта наполнения при инородных телах зависит от их формы и размеров. Перистальтика рентгенологически выражается в виде ритмич- ных волнообразных сокращений контуров тени. Необходимо отме- чать ритм, длительность, глубину перистальтических волн. Различа- ется нормальная, живая, вялая, глубокая, сегментирующая перисталь- тика, что является показателем моторной функции изучаемого органа. Особое внимание необходимо обращать на выявление перерыва пери- стальтики на том или ином участке, что может быть признаком ин- фильтрации стенки органа. В таких случаях нужно производить спе- циальные «полиграммы», т.е. несколько снимков на одной пленке с стальтирующие участки стенки органа изображаются при этом в виде перекрещивающихся волнистых линий, при отсутствии перистальти- ки линии контуров не перекрещиваются. Эластичность стенки органа — понятие, включающее в себя спо- собность стенки перистальтировать, а также физиологическую изменчи- вость рельефа слизистой под воздействием перистальтики, при прохож- дении контрастного вещества и т. д. Нарушение эластичности проявляет- ся в виде ригидности, т.е. неподатливости, неизменяемости части стенки исследуемого органа. Сюда входит ригидность стенки и патологическая ригидность рельефа, т.е. неизменяемость складок слизистой. Ригидность может быть вызвана воспалительной или опухолевой инфильтрацией стенки органа, при этом отмечается также отсутствие или ослабление перистальтики исследуемого органа. Смещаемость органов желудочно-кишечного тракта может быть нарушена в результате спаечного процесса или прорастания опухоли. Иногда отмечается оттеснение за счет увеличения. Эвакуация содержимого, т. е. продолжительность прохождения пищи через желудочно-кишечный тракт может колебаться в зависи- мости от функциональных особенностей организма, но в среднем бы- вает в норме следующей: стью находится в толстой кишке. Задержка эвакуации может происходить как из-за функциональ- ных нарушений, так и из-за стенозов. Типичной является картина за- стеноза выходного отдела этого органа при рубцующихся язвах или стенозирующих опухолях. ДИАГНОСТИКЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА Дисфаргия — общее название расстройств глотания органиче- ской или функциональной природы. РИ: при приеме РКВ длительно задерживается на корне языка и в грушевидных синусах, собираясь над входом в пищевод, и поступает в него узкой струей. Во время акта глотания бариевая взвесь нередко попадает в дыхaтельныe пути. Нарушение акта глотания может наблю- даться в результате сужения пищевода, вызванного аномально отходя- щей и расположенной справа подключичной артерией.На задней, реже на передней стенке в области верхней трети грудного отдела пищевода появляется характерное вдавление (дефект наполнения) линейной или или косо слева снизу, вправо и кверху, напоминающее симптом штыка или перелома с небольшим захождением «отломков». Изменения в пищеводе, связанные с пороками развития. Атре- зия пищевода — отсутствие просвета на каком-то участке пищевода или на всем его протяжении. слепо выше уровня бифуркации трахеи, а аборальный — сообщается свищевым ходом с одним из главных бронхов. На обзорных снимках в этом месте выявляют наличие воздуха и уровня жидкости, а также сле- пой проксимальный конец пищевода и отсутствие воздуха в ЖКТ. С помощью контрастного вещества находят не только форму и уровень непроходимости, но и состояние органов грудной и брюшной полостей, а также наличие или отсутствие сообщения с бронхами или трахеей. Пищевод короткий врожденный — аномалия развития, при ко- торой дистальный отдел пищевода выстлан желудочным эпителием. РИ: укороченный пищевод (у новорожденных в норме длина его обычного, наличие над диафрагмой складок слизистой оболочки же- лудка. Пищевод выглядит выпрямленным, без изгибов, с параллельно идущими стенками. В области перехода его в желудок имеетется пе- ретяжка с гладкими контурами в виде восьмерки или песочных часов. Пищеводное отверстие шиpокое. B горизонтальном положении ре- бенка содержимое желудка переходит в пищевод. Дивертикулы пище- вода бывают фарингоззо- фагеальные (ценкеровские, шейные), бифуркационные, располагающиеся на уров- не бифункации трахеи, и наддиафрагмальные (эпи- После приема первых порций бариевой взвеси в пищеводе с пульсион- ными дивертикулами вы- является ограниченное булавовидное или мешковидное выпячивание, связанное с просветом пищевода с помощью шейки, контуры кото- рого четкие, ровные, стенки эластичные. Независимо от количест- ва попавшей в дивертикул бариевой взвеси она образует в нем го- ризонтальный уровень. При тракционных дивертикулах шейка от- сутствует и в них редко задерживается бариевая взвесь, вследствие чего не часто бывает виден горизонтальный уровень. Длительная туры его, грубый рельеф слизистой, отек шейки и отсутствие со- кращений стенок дивертикула свидетельствуют о наличии дивер- тикулита. (схемы с рентгенограмм) с механическими и термическими воздействиями Инородное тело пищевода. Наиболее легко распознаются рент- геноконтрастные инородные тела (монеты, иглы, гвозди, шурупы, гайки, значки и др.). Для выявления рентгеноконтрастных инородных тел применяется рентгеноскопия с последующими снимками в раз- личных положениях больного. При исследовании без искусственного контрастирования основным прямым симптомом инородного тела яв- ляется дополнительная тень, располагающаяся во фронтальной плос- кости длинником вдоль пищевода. При отрицательных данных бесконтрастного исследования для искусственного контрастирования инородного тела следует использо- вать бариевую взвесь или водоpacтвopимыe йoдcoдepжaщиe препара- ты. Больному за экраном дают проглотить чайную ложку густой ба- риевой взвеси, которая, медленно проходя по пищеводу, обязательно оседает, обмазывает инopoдное тело и делает его видимым. Повто- ряющаяся кратковременная задержка контрастного вещества в виде «помарки» или «полоски» по ходу складок слизистой признак повре- ждения стенки инородным телом. Признаками инородного тела в пи- щеводе являются также задержка контрастной массы и полная непро- ходимость пищевода на уровне расположения инородного тела. Если пищевод перфорирован, можно выявить остаточное пятно на рельефе слизистой оболочки, инородное тело зa пределами пищевода, воздух в средостении или в мягких тканях шеи, проникновение РKB в мягкие ткани шеи или средостения, наличие горизонтального уровня жидкости в мягких тканях шеи или средостения, расширение средин- ной тени, эмфизему шеи, увеличение объема превертебральных мяг- ких тканей и смещение пищевода и трахеи кпереди, а также припух- лость мягких тканеи. Oжоги пищевода возникают от местного воздействия теплового или химческого фактора. При тяжелой форме отравления кислотами или щелочами в пер- вые три дня ограничиваются производством обзорных снимков для выявления различных осложнений: пневмонии, плеврита, пневмото- В остром периоде в зависимости от степени выраженности воспали- тельных изменений в пищеводе может наблюдаться сглаженность или утолщение складок слизистой оболочки. Bcледcтвиe понижения тону- са cтенок пищевода просвет его бывает расширенным, может опреде- литься ослабление перистальтических сокращений. Из-зa большого ко- личества слизи рельеф слизистой выглядит зернистым. Ее изъявлeния обусловливают неровность и мелкую изъеденность контуров пищево- да. По мере распространения воспалительного процесса на глубокие слои стенки наступает сужение просвета чаще всего в дистальной и средней трети пищевода. Над уровнем сужения отмечается равномер- ное его расширение. При paзвитии периэзофагита стенки суженного участка выглядят ригидными. В завиcимocти от числа пораженных уча- стков, их протяженности и развивающихся рубцовых изменений пище- вод может в разных отделах иметь вид yзкого шнура, песочных часов, четок и др. В расширенном участке (над сужением) бариевая взвесь обычно длительно задерживается, и выявляется картина эзофагита. при некоторых заболеваниях Ахалазия пищевода характеризуется нарушением сократитель- ной способности пищевода и рефлекторного раскрытия кардиального отверстия. контрастного вещества по пищеводу отмечается кратковременный спазм кардии, моторика пищевода несколько усилена с возникнове- нием сегментарных сокращений, но выраженной задержки бария в нем не отмечается. Время прохождения контрольной массы по пищево- Газовый пузырь желудка небольшой. кардии, эвакуация бариевой взвеси из пищевода замедлена. Харак- терные рентгеновские признаки: расширение грудного отдела пище- ла с гладкими контурами, нарушение эвакуации контрастного веще- ства в желудок и изменение перистальтики. Это проявляется выра- женными сегментарными некоординированными сокращениями пре- имущественно в средней и нижней трети пищевода. Вместе с тем, наряду с сегментарными сокращениями, выявляют- ся и истинные перистальтические волны. Длительность задержки ба- ное расширение грудного отдела пищевода, отмечают также некото- рое его удлинение и искривление. Степень и протяженность сужения степенный переход расширенной нижней трети пищевода в суженный терминальный отдел с гладкими контурами — конусообразное суже- ние терминального отдела. У большинства больных моторика пище- дией уменьшается, становится поверхностной. Длительность задерж- ход резко затруднено, что приводит к значительному расширению, уд- линнению и искривлению пищевода. Сегментарные сокращения отсут- ствуют, пищевод выглядит широким атоничным мешком с конусовид- ным сужением в концевом отделе. Натощак в пищеводе обнаруживают- ся большое количество жидкого содержимого и пищевых масс. Дли- Прохождение первого глотка бариевой взвеси при этом заболева- нии нередко свободное, а потом задерживается. Ширина струи бария при эвакуации обычно узкая. Выявить рельеф слизистой абдоминаль- ного отдела пищевода, как правило, не удается. Эвакуация бариевой взвеси не зависит от высоты ее столба в пищеводе, т.е. от повышенно- го гидростатического давления. Халазия кардии — стойкое расширение кардиального отверстия, обусловленное разными причинами и приводящее к желудочно- пищеводному рефлюксу. Чаще всего наблюдается при аксиальных грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, встречается также после операций, сопровож- дающихся резекцией или повреждением замыкающего аппарата кар- дии, при склеродермии и других заболеваниях. Функциональная не- достаточность кардии развивается при повышении внутрижелудочно- го давления, гипертонусе желудка, значительном повышении внутри- брюшного давления. Недостаточность функции пищеводно-желудочного перехода харак- теризуется его зиянием, плохим смыканием стенок, в результате чего в го- ризонтальном положении больного выявляется желудочно-пищеводный рефлюкс — забрасывание в пищевод желудочного содержимого. При этом грудной отдел пищевода расширяется. Во время рентгеновского исследования применяют различные специальные диагностические приемы: натуживание, покашливание, давление тубосом в проекции желудка и другие, вызывающие повышение внутрибрюшного давления. Частый желудочно-пищеводный рефлюкс приводит к различным осложнениям, в первую очередь к развитию рефлюкс-эзофагита, пе- риэзофагита, пептических язв, рубцовых сужений. Эзофагит — воспаление слизистой оболочки пищевода. Различают острый ихронический. Наиболее часто встречается хроническийэзофагит. При рентгеновском исследовании наблюдаются изменение релье- фа слизистой оболочки, неровные контуры пораженного отдела, за- медленное прохождение РКВ, ослабление перистальтики, пептиче- ский (или язвеный) эзофагит проявляется желудочно-пищеводным рефлюксом, отечностью, наличием эрозий, язв, грубых складок сли- зистой, неровностью контуров, деформацией, укорочением пищевода, спазмом его дистального отдела. При периэзофагите наблюдается укорочение пищевода, вследствие чего часть желудка через пищевод- ное отверстие втягивается в заднее средостение. Язва пищевода — дефект слизистой оболочки пищевода и под- лежащих тканей. Чаще встречается одиночная язва, реже — множест- венные. В развитии язв пищевода важную роль играет забрасывание ки- слого содержимого желудка в пищевод при желудочно-пищеводном рефлюксе. Прямыми рентгеновскими признаками являются ниша, чаще в супракардиальном отделе пищевода, воспалительный вал вокруг нее и радиарная конвергенция складок. Размер язвенной ниши чаще варь- циональным симптомам относятся спазм пищевода у кардии, цирку- лярное сужение на уровне расположения язвы, спастическое втяжение противоположной стенки пищевода. Варикозное расширение вен пищевода. Проявляется довольно характерными симптомами. Признаки заболевания зависят от степени расширения вен. пищевода и замедление прохождения бариевой взвеси, особенно в дистальных сегментах из-за снижения тонуса стенок. Рельеф слизи- стой оболочки образован утолщенными и извитыми складками, похожи- ми на желудочные. Иногда выявляется недостаточность кардии в виде желудочно-пищеводных рефлюксов. Вторая стадия характеризуется по- явлением на рельефе или контуре пищевода единичных или групповых дефектов наполнения, расположенных, главным образом, вдоль его оси. Форма дефектов округлая, овальная или извитая. В процессе исследова- ния картина постоянно изменяется. Наряду с признаками, подобны- ми псевдополипозу, при растяжении слизистой оболочки во время прохождения бариевой взвеси рельеф ее может полностью исчез- постоянно, отчетливо выявляются крупные узлы, гроздевидные и по- липовидные их конгломераты, резко выбухающие и суживающие про- свет пищевода. Эти изменения обнаруживаются в средней и нижней трети пищевода, контуры стенок которого становятся фестончатыми с полулунными краевыми дефектами, просвет его сужается. В отличие от опухоли никогда не наблюдается полной закупорки пищевода. Рак пищевода бывает экзофитным и эндо- фитным. Эта опухоль, обладая злокачественным ростом, прорастает соседние ткани и органы, быстро суживает пищевод, распадается, дает метастазы, приводит к высокой интоксикаци и прогрессирующему истощению больного. Рентгеновское исследование — ведущий ме- тод в уточнении локализации опухоли, макро- скопической формы роста, протяженности по- ражения и характера распада. разрушением слизистой оболочки на месте распо- ложения опухоли (злокачственным рельефом или обрывом отдельных складок), дефектом наполне- ния с неровными полициклическими контурами, с изъявлением или без такового. Отличают патологичскую тень на фоне заднего средостения соответственно расположению дефекта наполнения, ригидность стенки пищевода (аперистальтическая зона, неподатливость стенки) в области расположения опухоли, супрастенотическое расшире- ние расположенных выше отделов при выраженном сужении просвета пищевода выдающейся опухолью. нения с изъеденными конту- рами при экзофитно расту- щем раке пищевода При высокой локализации опухоли может быть нарушенк акт гло- тания. При этом бариевая взесь забрасывается в дыхательные пути, наблюдаются асимметричное заполнение и опорожнение валлекул и грушевидных синусов, длительная задержка в них бариевой взвеси после многократных глотательных движений. Низко расположенные экзофитно растущие раковые опухоли обычно вызывают нарушение функции пищеводно-желудочного пе- рехода из-за механического препятствия, развивающегося вследствие сопутствующего эзофагита, который вызывает спазм. Иногда экзо- фитно растущие опухоли, расположенные вблизи кардии, образуют клапанный механизм и резко увеличивают газовый пузырь желудка, что является косвенным признаком ракового поражения. Эндофитно растущие опухоли пищевода вызывают ригидность, отсутствие перистальтики, более или менее выраженное сужение про- света пищевода, супрастенотическое расширение, зависящее от сте- пени выраженности и длительности существования сужения просвета пищевода. Определяются также истончение или сглаженность скла- док слизистой оболочки, утолщение стенки пищевода на ограничен- ном участке соответственно распопожению опухоли, мелкая зазуб- ренность (изъеденность) контуров пораженного участка, выявляемая на рентгенограммах при расположении опухоли вблизи кардии, на- блюдается непроходимость или зияние последней. ная масса задерживается в язвенном кратере в виде депо бария неправильной формы с нечетки- ми очертаниями. Величина и форма язвенного кратера варьируют в зависимости от размеров и глубины изъязвления, а также от степени запол- нения пищевода и проекции исследования. Во- круг изъязвления определяется более или менее выраженный опухолевый вал. КТ позволяет получить дополнительную ин- формацию. Наибольшее применение она получи- ла для оценки распространенности рака. При оценке местной распространенности следует об- лительных жировых прослоек между опухолью и плевры, толщину ножек диафрагмы, размеры и количество лимфати- лости — величину, структуру, плотность и др. Специально для КТ разработана и классификация рака пищевода, в которой предусмотре- имеются отдаленные метастазы. дефект наполнения с изъ- еденными контурами при раке пищевода Лучевое исследование, обнаруживая патологический процесс, оп- ределяет его расположение, размеры, распространенность по органу и в соседние органы и ткани. Для описания патологии в желудке нужно обозначать его отделы в рентгенологическом представлении, т.е. вы- держивать рентгенологическую номенклатуру отделов желудка, осно- В практике врачей лучевых диагностов обычно пользуются сле- дующими терминами мальном тонусе (А), гипертонусе (Б), положении больного на левом боку на латероскопе (В) и желудок в боковой проекции (Г) Кардиальный отдел — место впадения пищевода в желудок. Свод желудка — поддиафрагмальная часть желудка, содержащая при вертикальном положении пациента газовый пузырь. Тело желудка — вертикальная часть органа. Обычно делится на верхнюю, среднюю и нижнюю трети. Антральный отдел — нижняя горизонтальная часть желудка (ана- томы обознаяают этот отдел как antrum piloricom). Синус — нижняя часть желудка у большой кривизны между телом и антральным отделом. Препилорический отдел — небольшой участок желудка у привратника; Угол желудка — перегиб малой кривизны между телом и ан- тральным отделом. Атрезия желудка может наблюдаться в области привратника, что связано с наличием в нем чаще перепончатой мембраны. Рентгенологически выявляются больших размеров желудок и полное отсутствие воздуха в петлях кишечника. Пилоростеноз врожденный обусловлен аномалией развития же- лудка в виде гипертрофии, гиперплазии и нарушения иннервации мышц привратника. Выражается нарушением проходимости его от- «фонтанной» рвотой после кормления ребенка. До введения контрастного вещества в желудке натощак определяется жидкое содержимое, а количество газа в петлях кишечника уменьшено или вовсе отсутствует. При контрастировании желудка отмечаются его увеличение, сужение и удлинение пилорического канала, длительное за- большими порциями в петли тонкой кишки. Перистальтика желудка усиленная, глубокая или сегментирующая. Желудок принимает форму песочных часов с образованием двух валов, изменяется и его положение. Эвакуаторная способность желудка резко замедлена, часть бария Прямыми рентгеновскими приемами пилоростеноза являются су- жение и удлинение пилорического канала. В процессе исследования картина меняется: начальная часть привратника может выглядеть как клюв (когда в результате гипертрофии и спазма просвет привратника закрывается и дальнейшее контрастирование прекращается), антраль- ный отдел — в виде клина. Иногда образуется клюв либо клин с вдав- лениями в антральном отделе за счет гипертрофированной мускула- туры. О сужении и удлинении пилорического канала говорит сим- птом «усика» или «жгутика», образующийся, когда контрастное ве- щество доходит до луковицы двенадцатиперстной кишки, но не кон- трастирует ее, т. е. имеется частичное заполнение стенозированного участка, дающее большой разрыв между «клювом» и луковицей ДПК. УЗИ позволяет видеть пилорический канал в продольном и попе- речном срезах, определять характер перистальтики желудка, наблю- дать продвижение содержимого через канал привратника, который не раскрывается при прохождении перистальтической волны. Длина ка- ном разрезе двумя параллельными гипоэхогенными полосами, между которыми — полоска слизистой. На поперечном срезе циркулярная мышца визуализируется в виде гипоэхогенного кольца вокруг эхоген- Выпадение слизистой оболочки желудка — внедрение части врожденно гипертрофированной слизистой оболочки желудка в про- свет привратника, ДПК или пищевода, что может привести к высокой непроходимости. У основания луковицы определяют дефект наполнения с фестон- чатыми полигональными контурами, чаще ассиметричного характера. перистальтики сжимаются и сходятся у основания луковицы. Вслед- ствие этого здесь появляется пятно бария, напоминающее картину ниши на рельефе и исчезающее при расслаблении желудка. При асимметричном выпадении складок наблюдается асимметричная де- формация луковицы, при симметричном вокруг привратника образу- ется картина «розы» или «морской звезды». Если слизистая желудка выпала в пищевод, появляется грибовид- ный дефект наполнения в дистальном конце пищевода, лучше выяв- ляемый при горизонтальном положении тела больного. Дивертикул желудка — своеобразное ограниченное выпячива- ние, чаще по малой кривизне в кардиальном отделе. Дивертикул имеет округлую или овальную форму с гладкими, четкими контурами. Характерны складки слизистой оболочки в шей- см. Стенки эластичные, сохраняют способность к сокращению, вслед- ствие чего размеры его во время исследования могут изменяться. связанные с функциональными нарушениями Атония желудка — острое расширение желудка, возникающее чаще всего после операций на брюшной полости, реже после приема больших количеств пищи, травмы и др. РИ: обнаруживают огромных размеров неопорожняющийся желу- док; контрастная масса образует горизонтальный уровень и скаплива- ется в его синусе, провисающем в малый таз. Перистальтика отсутст- вует, эвакуация бария не определяется. Аэрогфагия — заглатывание избыточного количества воздуха с последующем его отрыгиванием. Наблюдается при неправильном приеме пищи (например, при быстрой еде), некоторых заболеваниях пищеварительного аппарата, неврозах. Диагностируется по резко увеличенному газовому пузырю, высо- кому стоянию левого купола диафрагмы. Возможен функциональный каскад желудка. Гастрит хронический — широко распространенное заболевание. Различают поверхностный и атрофический хронический гастрит. По- верхностный гастрит может быть очаговым и диффузным. Этот гастрит По механизму развития хронические атрофические гастриты делят на типы А, В и АВ. Гастрит типа А — аутоиммунный, для него характерно раннее на- чало атрофических процессов и поражение главным образом фун- дального отдела желудка. Гастрит типа В — бактериальный, наиболее распространенный тральный отдел желудка, а затем распространяется по малой кривизне в кардиальном направлении. Гастрит типа АВ — это смешанная форма хронического гастрита, кото- рому присущи признаки как аутоиммуного, так и бактериального гастрита. К рентгенофункциональным признакам хронического гастрита относятся гиперсекреция, изменение тонуса; стойкая деформация привратниковой части желудка, нарушение перистальтики и др. В ди- агностике такого гастрита решающее значение имеет изучение мик- рорельефа слизистой. Так, при поверхностном гастрите наблюдается нежный равномер- ный рисунок ареол неправильно-округлой или полигональной формы, друга очень тонкими бороздками бария. Если поражаются железы, то имеет место равномерный тернистый рисунок, обусловленный боль- При атрофическом гастрите отмечают грубый неравномерный ри- сунок желудочных полей разной формы и величины (максимальный полиповидных образований. Типична мелкая рубчатость большой кривизны выходного отдела желудка, обусловленная тангенциальным изображением увеличенных ареол. Если воспалительный процесс локализуется в дистальной трети желудка (антральный отдел), то эта часть органа деформируется, из- меняется рельеф ее слизистой, нарушается перистальтика. Поздняя стадия этого гастрита характеризуется секреторной недостаточно- стью, исчезновением и уплотнением привратника, склерозированием подслизистой оболочки и развитием ригидного антрального гастрита. Разновидностью хронического процесса является и гастрит с эро- зиями слизистой оболочки желудка, проявляющийся симптомами же- лудочно-кишечных кровотечений. На слизистой оболочке желудка на- ходят множественные депо бария, окруженные воспалительным валом. Анастомозит — воспаление в области искусственно наложенного анастомоза преимущественно органов пищеварительного тракта. Часто встречается после хирургических операций на желудке. Проявляется воспалительной инфильтрацией стенки желудка в области анастомоза. Складки слизистой резко утолщаются, возникают полиподобные и подушкообразные возвышения, анастомоз суживается, проходимость его нарушается, что сопровождается задержкой эвакуации контраст- ного вещества из культи желудка. Выявляют больших размеров меш- ковидной формы культю с широким и низким горизонтальным уров- нем бариевой взвеси. Сужение анастомоза наблюдается и в позднем послеоперационном периоде, чаще после гастрэктомии, как следствие воспаления с последующим рубцеванием. Язва желудка острая характеризуется преобладанием процессов экс- судации и некроза, зона которых нечетко отграничена от здоровых тканей. Ниша обычно небольших размеров, округлой, треугольной или овальной формы с выраженным воспалительным валом вокруг. Ино- гда вал перекрывает вход в язвенный кратер и в зоне поражения мо- жет образовываться дефект наполнения. преобладанием продуктивных процессов, раврастанием в ее краях и дне грануляционной и соединительной ткани, четко разграничиваю- щей пораженные и здоровые ткани. При рентгеновском ис- следовании большие размеры ниши и рубцовые изменения вокруг. Если язва располагает- ся в привратнике, определя- ются симметричные стяжения основания луковицы, удлине- ние и угловатость ее, картина песочных часов в антропи- лоробульбарном отделе, ре- же — воспалительная гипертрофия пилорического канала. Рубцую- щаяся язва пилорического канала часто выглядит как звездчатое кон- трастное пятно с лучисто расходящимися складками слизистой обо- различной глубины: неглубокая, глубокая в пределах стенки желудка, пенетрирующая лочки. При большой рубцовой деформации пилорического канала с образованием несколькик карманов возникают значительные диагно- стические трудности. В одних случаях язва ошибочно расценивается как карман, в других некоторые из карманов имитируют язву. В яз- венной нише в отличие от рубцового кармана не видны складки сли- зистой. Контуры язвы более четкие и ровные, форма правильная. Рубцовый карман — менее стабильное образование, его форма и раз- меры меняются в завивимости от сокращения привратника, и самое главное, в нем обязательно (особенно на пневморельефе) видны складки слизистой оболочки. разрушением всех слоев стенки пораженного органа и повреждением соседнего органа с образованием канала, не сообщающегося с брюш- ной полостью. тела желудка по малой кривизне при пенетрирующей язве содержимым в средней трети тела желудка по малой кривизне Ниша проникает далеко за контур желудка. При этом нередко появ- ляется симптом двух- или даже трехслойности: нижний слой бариевая взвесь, средний — жидкость, верхний — газ. Края ниши подрытые, по- перечник входа в нее меньше поперечника самого язвенного кратера, воспалительный вал хорошо выражен. После опорожнения желудка со- храняются остатки контрастного вещества рядом с тенью стенки же- лудка. При пенетрации язвы в близлежащий полый орган определяется канал, по которому контрастное вещество поступает в этот орган. Язва желудка перфоративная характеризуется разрушением стенки органа на всю ее толщину с образованием канала, сообщаю- щего полость или просвет пораженного органа с соседней брюшной полостью. РИ: проявляется наличием свободного газа и жидкости в брюшной полости, высоким стоянием и ограничением подвижности левого ку- пола диафрагмы. Возможно однородное затемнение левой поддиаф- рагмальной области ее счет наибольшего скопления жидкости вблизи места разрыва. При этом могут отсутствовать или быть нечеткими контуры селезенки и печени. Петли тонкой кишки умеренно выдуты. ничные и множественные, главным образом, в антральном отделе желудка. Они распола- гаются либо на широком основании, либо на ножке различной длины, что определяет их некоторую подвижность. Различают адено- матозные и гиперпластические полипы. желудка при единичном полипе на задней стенке в антральном отделе Аденоматозные полипы характеризуют- ся округлыми или овальными дефектами наполнения с четкими ровными контурами и появлением симптома «кольца». Гиперпластические полипы также дают дефекты наполнения, ко- торые располагаются по ходу утолщенных складок слизистой, диа- ца» отсутствует. Во всех случаях складки слизистой оболочки сохраняются. Они огибают дефект наполнения. Перистальтика желудка обычная. При злокачественных полипах обнаруживают стойкое депо барие- вой взвеси в области дефекта наполнения, имеющего правильно- округлую форму. Заметно увеличение полипа за сравнительно корот- кий промежуток времени, нередко оно асимметричного характера. Появляется неравномерная бугристость, неоднородность дополни- тельной тени на фоне воздуха за счет отдельных более плотных уча- стков, неправильная форма полипа. Отмечают симптом кулисы при расположении попипа на контуре, неровность основания полипа и прилежащих соседних стенок кишки (указывает на инвазивность рос- та). Важными симптомами являются достаточная изменчивость фор- мы полипа при изменении внутрижелудочного давления, краевое рас- положение полипа, наличие у нескольких полипов одного основания, диспропорция между величиной полипа и длиной ножки (большой полип и короткая, широкая ножка). Окончательно вопрос о малигни- зации полипа решается после эндоскопии и гистологического иссле- дования биоптата. Рак желудка ранний может быть эрозивно-язвенным, выбухаю- При эрозивно-язвенном раке на рельефе выявляют умеренно выра- форма его обычно неправильная, нередко звездчатая, края изъедены. В процессе двигательной деятельности желудка определяется поверхност- ная ниша, которая меняет свою форму и размеры. При прохождении глубокой перистальтической волны она может исчезать. При выведении на контур изъязвление проявляется в виде тонкого штриха, длинник ко- торого располагается вдоль малой кривизны. Как правило, ниша окру- жена воспалительным валиком, дающим светлый ореол вокруг депо ба- риевой взвеси со смазанными наружными контурами. Благодаря разви- тию склероза в зоне поражения отмечаются выпрямление и ригидность контура стенки желудка, некоторое выпрямление угла малой кривизны. Нередко появляется конвергенция складок слизистой оболочки, может наблюдаться локальное втяжение противоположной стенки желудка. Выбухающая в просвет желудка опухоль характеризуется проли- феративно-гиперпластическим ростом. Различают следующие виды выбухающего рака: бляшковидный, полиповидный и в виде локаль- ного утолщения складок слизистой оболочки. Бляшковидный рак проявляется округлым, бесструктурным де- фектом наполнения на рельефе слизистой оболочки желудка, реже — центральным дефектом наполнения с четкими, ровными границами. В центре дефекта иногда видно пятно бария (более или менее глубокое депо) — результат изъязвления опухоли. Диаметр бляшковидного ра- экзофитно (А, Б, В) и эндофитно (Г, Д, Е) растущего рака А Б В Г Д Е Полиповидная форма рака напоминает полип на широком осно- вании. При тугом заполнении желудка бариевой взвесью и дозиро- ванной компрессии обнаруживают дефект наполнения неправильно- ровными и нечеткими контурами. представлен неравномерно утолщенными складками, напоминающи- ми полипоподобные возвышения. Весьма трудно диагностировать начальный рак в виде локального утолщения складок слизистой обо- лочки желудка. При этой форме на в диаметре, определяется утолщение одной или двух складок слизистой с плавным постепенным переходом в неизмененный рельеф соседних уча- стков, причем эти складки не меняют своей формы и размеров при прохож- дении перистальтической волны. «Злокачественный» рельеф слизистой вокруг дефекта наполнения с контрастным пятном на его фоне при распадающемся раке желудка Патологически измененные уча- стки рельефа слизистой должны быть изучены фиброгастроскопиче- ски с последующей биопсией. Рак желудка экзофитный — выбухающий рак, образующий в просвете желудка полипозное или грибовидное выпячивание. при «блюдцеобразном» раке в антральном отделе растущем инфильтрирующем раке в антральном отделе Диагностируется по дефекту наполнения неправильно-округлой формы с нечеткими контурами. Часто наблюдается скопление (депо) бариевой взвеси в дефекте наполнения, что указывает на изъязвление его. У краев дефекта наполнения складки слизистой обрываются. Пери- стальтика желудка в области поражения отсутствует. При локализации опухоли в кардиальном отделе изменяется форма газового пузыря, де- формируется и утолщается свод желудка, появляется асимметричность и неровность его контуров. Характерен «симптом айсберга», обуслов- ленный тем, что основная часть опухоли скрыта в бариевой массе, а верхняя часть ее выступает в виде дополнительной ткани, проецируясь на газовый пузырь. В процесс очень часто вовлекается абдоминальный отдел пищевода, что вызывает его деформацию. Изменяются положе- ние и функция пищеводно-желудочного перехода. Пищевод отклоняет- ся влево, контрастное вещество проникает в желудок узкой изломанной струей и далее растекается по неравномерно-бугристой поверхности опухоли. Могут наблюдаться отбрасывание и разбрызгивание струи ба- риевой взвеси, поступающей из пищевода в желудок, зияние кардии. Рак желудка эндофитный — рак, растущий в толщину стенки желудка. При рентгеновском исследовании обнаруживают плоский дефект наполнения обычно большой протяженности. Контуры дефекта ино- гда шероховатые, слегка волнистые, в большинстве случаев выпрям- лены и видны только при тугом наполнении желудка бариевой взве- сью. Стенка желудка на уровне дефекта наполнения ригидна, не пе- ристальтирует. Нередко выявляются укорочение желудка из-за ин- фильтрации малой кривизны и его деформация. При тотальном поражении стенок желудка развивается микрогаст- рия. Если раковая инфильтрация ограничивается телом желудка, то воз- никает деформация по типу песочных часов. Складки слизистой оболоч- ки ригидные, рельеф местами сглажен. При изъязвлении опухоли опре- деляются неглубокие депо контрастной массы (плоские ниши), к кото- рым могут конвергировать складки слизистой. Часто на границе опухо- левой инфильтрации образуется угол из-за растягивания стенки желудка. При локализации опухоли в зоне привратника обнаруживаются дефект наполнения, деформирующий препилорический отдел желудка, неров- ный просвет привратника, исчезновение складок его слизистой. Рак желудка язвенный (изъязвленный) — рак, при котором пре- обладает симптом изъязвления. Продольный размер ниши больше ее поперечника и глубины, изъ- язвление располагается ближе к дистальному краю опухоли и парал- лельно длинной оси органа, оно неправильной формы с неровными бухтообразными очертаниями. Дно раковой язвы, как правило, нерав- номерно-бугристое. Инфильтративный вал вокруг ниши большой, асимметричный, вытянут в продольном направлении, края его слегка приподняты, неровные, как бы «размытые». Окончательный диагноз устанавливается с помощью эндоскопии с гастробиопсией. Рак желудка диффузный. Лока- лизуется чаще в антральном отделе желудка. Проявляется концентрическим, сим- метричным сужением и удлинением антрального отдела. Характерна беспо- рядочная зубчатость (изъеденность) по одной или обеим кривизнам. Не пора- женная опухолью часть стенки желуд- ка нависает на пораженную ее часть в виде ступеньки. Рельеф слизистой в начале заболевания сглажен, в даль- нейшем появляется «злокачественный рельеф». Перистальтика стенок в на- чальных стадиях болезни не нарушена, при сужении просвета органа оп- ределяется аперистальтическая зона. В случаях субтотального и тоталь- ного поражения желудка раковая инфильтрация вызывает деформацию и смарщивние пораженных стенок, уменьшение емкости желудка и разви- тие микрогастрии. с изъеденными контурами при смешанной форме рака в нижней трети тела желудка Саркома желудка отличается большим полиморфизмом и зави- сит от характера роста и стадии процесса. При тотальном поражении желудок имеет форму воронки со значительно суженным, горизон- тально расположенным выходным отделом. Контуры стенок его не- ровные. Образуются большие, сливающиеся друг с другом дефекты наполнения, между которыми расположены широкие ригидные складки слизистой оболочки. На фоне пораженной слизистой оболоч- ки желудка могут выявляться единичные или множественные изъязв- ления — депо контрастного вещества с подрытыми, неровными края- ми. Эвакуация бариевой взвеси из желудка замедлена или происходит непрерывной струей. Для узловатой формы саркомы характерны солитарные или мно- жественные округлые дефекты наполнения. Перистальтика обычно не нарушена. При инфильтративной форме роста стенки желудка утол- щены, ригидны. Если опухоль растет преимущественно перигаст- рально, в области поражения желудка определяются небольших раз- меров плоский дефект контура, умеренное сужение просвета желудка и несоответствие большой пальпируемой опухоли мало выраженным рентгеновским симптомам. Лейомиома желудка. Как и все доброкачественные опухоли же- лудка, встречается довольно редко. Локализуется чаще на задней стенке средней и нижней трети тела желудка или в антральном отде- ле. Характерен экзосгастральный рост. Нередко обызвествляется или изъязвляется и кровоточит. Рентгенологически проявляется дефектом наполнения округлой или овальной формы с четкими, ровными контурами. В центре дефек- та часто обнаруживается поверхностная ниша. Состояние слизистой в области расположения лейомиомы зависит от ее размеров и направ- ления роста: складки дугообразно оттеснены, раздвинуты, растянуты или могут прерываться и не определяться вовсе из-за резкого натяже- ния слизистой. Иногда экстрагастральная лейомиома может оттяги- вать у своего основания часть стенки желудка, образуя углубление, в котором задерживается бариевая взвесь, что создает ложную картину изъязвления. В трети случаев лейомиома переходит в лейомиосарко- му, но рентгенологически установить это трудно. желудка, затрудняющее его опорожнение. Может быть обусловлен рубцеванием язвы желудка, опухолевым и другими процессами. и субкомпенсированный стеноз выходного отдела желудка вследствие рубцевания язв тела и антрального отдела Компенсированный стеноз характе- ризуется усиленной сегментирующей пе- ристальтикой, чередующейся со сниже- нием тонуса и умеренным расширением желудка. Отчетливо выражены периоди- ческие колебания тонуса. Продолжитель- ность фаз покоя превышает продолжи- тельность периодов двигательной актив- ности. Эвакуация замедлена. Субкомпесированный стеноз сопровождается рвотой, тонус же- лудка снижен, отмечается наличие натощак жидкости и пищевых масс. Перистальтика вначале оживленная, но скоро затухает, истоща- ется, периоды кратковременной двигательной активности чередуются с ное вещество задерживается в желудке на сутки и более. При декомпенсированном стенозе желудок больших размеров, имеет вид растянутого мешка со слабой перистальтикой, а в ряде слу- чаев — ее отсутствием. При наличии перистальтики паузы покоя оседает в виде серпа или чаши в синусе желудка. Рубцово-язвенный стеноз сопровождается значительным расши- рением желудка, привратник асимметрично сужен, не удлинен, малая кривизна желудка укорочена, по большой кривизне имеется кармано- подобное выпячивание. Рельеф слизистой желудка сохранен, часто отмечаются утолщение и извитость складок, иногда ниша. Луковица ДПК деформирована. Болезнь Менетрие. Харктеризуется резкой гипертрофией слизи- стой оболочки желудка с развитием в ней множественных аденом и кист, повышенным содержанием белка в желудочном соке, что может приводить к гипоальбуминемии, проявляющейся постоянными или перемежающимися отеками. Рентгенологически обнаруживают резкое увеличение калибра причем они очень извитые. Такие массивные беспорядочно и тесно расположенные складки внешне напоминают множественные поли- поподобные или крупные бугристые образования, особенно по боль- шой кривизне в области синуса и тела. На малую кривизну и антральный отдел желудка процесс обычно не распространяется. При формировании краевого дефекта наполнения складки напоминают раковую опухоль, а скопление бария между склад- ками — мнимые изъязвления. Особенность рельефа — его изменчивость (складки удлиняются и перестраиваются при дозированной компрессии). Дивертикулы двенадцатиперстной кишки наиболее часто ло- кализуются по медиальной поверхности в нисходящем отделе кишки и сообщаются с ней перешейком различного диаметра. Величина мо- заполненный барием, выступает за контур ДПК и дает тень с четкими контурами. Размер ее зависит от степени заполнения, а также растя- жимости самого дивертикула и кишки. Рельеф слизистой дивертикула в норме имеет тот же вид, что и рельеф ДПК, т. е. перистый или попе- речно-извилистый. Слизистая ДПК при переходе в канал-перешеек Дуоденит. Вызывает изменения рель- ефа слизистой двенадцатиперстной киш- ки. Четкость рельефа слизистой теряет- ся, ширина складок становится неравно- мерной, складки могут сглаживаться. В просвете кишки натощак часто содер- жится жидкость, слизь. Омечают гипо- тоническое состояние двенадцатипер- стной кишки, чередующееся со спастическими сокращениями, об- ратной перистальтикой, иногда с забросом содержимого двенадца- типерстной кишки назад, в желудок через зияющий привратник. дивертикулах двенадцатиперстной кишки Язва двенадцатиперстной кишки бульбарная. Локализуется чаще всего на передней и задней стенках луковицы двенадцатиперстной кишки. Диагностика основывается на наличии ниши, воспалительного ва- ла вокруг нее, конвергенции складок слизистой оболочки и рубцово- секреция, глубокая перистальтика желудка, поздний пилороспазм, бо- лезненность в области луковицы, высокая кислотность, дуодениты). Язвы вызывают деформации в виде трилистника и укорочения малой кривизны, карманоподобные выбухания (выпячивания) луковицы, глубокие втяжения, сглаживание и укорочение контуров, трубкообраз- ное сужение луковицы, удлинение и расширение заворотов — выпячи- ваний у краев основания луковицы. В случае язвы передней стенки име- ется дефект (втяжение) на латеральном или карман (выпячивание) на медиальном контуре луковицы. При язве задней стенки опреде- ляется дефект на ме- диальном или карман на латеральном кон- туре. «Целующиеся» в сравнении с нормальной картиной (А). Схемы с рентгенограмм язвы передней и задней стенок сопровождаются подобными дефор- мациями по обоим контурам луковицы. Язва двенадцатиперстной кишки постбульбарная локализуется ксимальной трети нисходящей части двенадцатиперстной кишки. Рентгенологическая симптоматика складывается из морфологиче- ских и функциональных изменений. Симптом ниши является основ- ным и решающим. При выходе на контур ниша имеет округлую фор- му и небольшой размер, не изменяется во время перистальтики. После опорожнения кишки бариевая взвесь задерживается в нише. Показа- тельна картина конвергенции складок в виде воротничка из-за их попе- речного хода. В месте локализации язвы всегда определяется эксцен- трическое сужение кишки и признаки сопутствующего дуоденита. Язва сопровождается дискинезией желудка и двенадцатиперстной кишки. Рак двенадцатиперстной кишки по локализации делится на над- сосковый (супраампулярный), околососковый (перипапиллярный) и подсосковый. Рентгенологически определяется угнетение или отсутствие пери- стальтики и замедление продвижения контрастной массы в зоне по- ражения, наличие маятникообразных, антиперистальтических движе- ний, усиление перистальтики выше пораженного участка, расширение желудка, недостаточность привратника, увеличние размера луковицы, циркулярный дефект наполнения, суживающий просвет двенадцати- перстной кишки. На месте опухоли круговые складки разрушены. При ее распаде на фоне дефекта наполнения выявляется депо контра- стного вещества с изъеденными контурами. Рефлюкс дуодено-гастральный — перемещение содержимого двенадцатиперстной кишки в желудок. Обусловлен недостаточно- стью, расслаблением или зиянием привратника. Одним из ведущих инструментальных методов диагностики не- достаточности привратника является рентгенологический. Для этих целей рекомендуется применять в основном два способа. При пер- вом способе в двенадцатиперстную кишку через зонд вводят барие- вую взвесь и на экране рентгеновского аппарата или телевизора ре- гистрируют заброс РКВ в желудок. Второй способ предусматривает применение внутривенной и пероральной холецистографии. Недос- таточность привратника и наличие синдрома дуоденального рефлюк- са определяют по регургитации из двенадцатиперстной кишки в желу- док. Этот способ наиболее объективный: осуществляется без нарушения физиологических взаимоотношений в гастро-дуоденальной зоне. Дивертикулы подвздошной кишки — непостоянно встречающий- ся врожденный дивертикул нижней трети подвздошной кишки, являю- щийся остатком не полностью редуцированного желточного стебля. Рентгенологически выявляют выпячивание стенки подвздошной лом и подвздошной кишкой, его можно заполнить бариевой взвесью. В зависимости от степени и характера облитерации протока диверти- кул приобретает форму конуса, шара или аппендикса. Бариевая взвесь длительно задерживается в дивертикуле. Дивертикул следует диффе- ренцировать с червеобразным отростком, который при пероральном контрастировании заполняется бариевой взвесью позже дивертикула. Если дивертикул открываются в пупоный канатик, он определяется в виде яркого возвышения и свища на коже, из него выделяется жид- кость. Контрастировать дивертикул в таких случаях можно через этот пупочный свищ. Дискенизия тонкой кишки — нарушение двигательной деятель- ности кишки. Различают спазматическую гиперэвакуаторную, паре- тическую гипоэвакуаторную и дистоническую дискинезию. Спазматической гиперэвакуаторной дискинезии свойственны су- жение просвета кишки и ускорение продвижения бариевой взвеси по ее петлям с более быстрой, чем в норме, эвакуацией содержимого в слепую кишку. Паретическая гипоэвакуаторная дискинезия сопрово- ждается расширением просвета тонкой кишки и медленным продви- жением контрастного вещества по ее петлям. Дистоническая дискине- зия проявляется чередованием суженных и расширенных сегментов тонкой кишки, вследствие чего РКВ надолго задерживается, перебра- сываясь вперед или назад в расширенных петлях в других сегментах кишки эвакуация его бывает ускоренной. Непроходимость тонкой кишки динамическая обусловлена на- рушениями ее двигательной деятельности. На обзорном снимке отмечают вздутие отдельных петель по ходу всего кишечника без четких горизонтальных уровней жидкости. Чет- ко выраженного симптома Клойбера не бывает. При отсутствии уровней жидкости концы кишечных арок у основания как бы закруглены, а при наличии небольшого количества жидкости ее горизонтальные уровни располагаются на одной высоте. Симптома перемещения жидкости из одной петли в другую никогда не наблюдается. Стенка кишки не утол- щена, контуры ее четкие. Свободная жидкость в брюшной полости от- сутствует. Вздутые петли кишечника вплотную прилегают друг к другу. Непроходимость тонкой кишки механическая обусловлена пре- пятствием на пути продвижения кишечного содержимого. образованием чаш Клойбера, у которых ширина уровня жидкости больше высоты газового пузыря. Симптом арки при этом представля- ет собой изогнутую кверху петлю тонкой кишки, эаполненную газом и почти наполовину жидкостью, которая образует горизонтальные уровни, расположенные на равной высоте. Особое диагностическое значение имеет симптом перемещения (переливания) жидкости из од- ной петли кишки в другую, являющийся отображением усиленной двигательной функции кишки. При просветлении выявляются бы- строе перемещение уровней жидкости, своеобразное качание их на- подобие сообщающихся сосудов. Важен также симптом постстеноти- ческого спадения (сужения) кишки, характеризующийся отсутствием газа или малым его содержанием в толстой кишке (дистальнее уровня препятствия). Постоянный признак — супрастенотическое расшире- ние просвета кишки. При этом виден характерный рисунок складок слизистой оболочки в виде поперечных полос или растянутой пружи- ны. Решающий момент в установлении диагноза — выявление стой- кой задержки РКВ над местом препятствия с сохранением горизон- тальных уровней жидкости в тонкой кишке. В результате скопления бария в нижнем отделе кишечника образуются контрастированные чаши, над которыми располагаются жидкость и газ. При спаечной не- проходимости в положении больного на боку обнаруживаются фик- сация петель тонкой кишки и их сращение между собой. Непроходимость тонкой кишки странгуляционная — механи- ческая непроходимость кишечника, сопровождающаяся перекручива- нием или ущемлением брыжейки со сдавлением проходящих в ней кровеносных сосудов. Такой вариант непроходимости наиболее часто вздутие тонкой кишки и множественные горизонтальные уровни некроза всех слоев стенки ущемленного участка кишки. Высота газо- вого пузыря резко уменьшается, а длина уровней жидкости увеличи- вается, причем уровни располагаются на одной линии. Заворот кишок — один из видов странгуляционной непроходи- мости кишечника, характеризующийся перекручиванием петли киш- ки вокруг оси брыжейки с нарушением кровоснабжения и проходи- мости. Особенно тяжело протекает тонкокишечный заворот. Клини- чески он проявляется схваткообразными болями и вздутием живота, повторной рвотой. Состояние больного прогрессивно ухудшается вследствие развивающегося шока. Завороту петель кишечника способствует отсутствие фиксации брыжейки или недостаточное ее прикрепление на всем протяжении. Заворот может произойти в эмбриональном или постнатальном пе- риоде. Он приводит к сдавлению проксимальных отделов тощей киш- ки, тромбозу брыжеечных сосудов, омертвлению средней кишки. Клинически врожденный заворот средней кишки проявляется уси- ленной перистальтикой кишечника, задержкой стула, редким мочеис- пусканием, рвотой с примесью желчи. При осмотре живота отмечает- ся его увеличение в объеме, при перкуссии — тимпанит. Рентгенологическое исследование дает симптоматику механиче- ской кишечной непроходимости. Желудок и ДПК значительно увели- чены в размерах, с горизонтальными уровнями жидкости. Инвагинация илеоцекальная характеризуется внедрением тон- кой кишки в толстую. На обзорном снимке брюшной полости иногда удается определить «головку» инвагината на фоне газа в слепой или восходящей кишке в виде конуса или опухолевидного образования. Ретроградное контра- стирование толстой кишки взвесь бария показывает полную непрохо- димость на участке инвагинации: полукруглый дефект наполнения с хо- рошо очерченными ровными контурами (симптом полумесяца или по- лулуния). Медленно проникая между «головкой» инвагината и стенка- ми кишки, бариевая взвесь скиалогически дает картину «раковых клеш- ней». После акта дефекации на уровне инвагината может появиться се- рия колец, отображающих растянутые складки рельефа слизистой. Болезнь Крона — болезнь неясной этиологии, характеризующая- ся ограниченным воспалением какого-либо участка пищеварительно- го тракта. В кишечной стенке его появляются гранулематозные изме- нения, изъязвления слизистой оболочки и сужение просвета кишки вплоть до полной обтурации. Чаще воспалительный процесс локали- зуется в терминальном отделе подвздошной кишки. Рентгенологически обнаруживаются неравномерное, прерывистое сужение пораженного отдела кишки, деформация ее контуров, ригид- ность стенки, часто со свищами, имеющиими характер «слепого синуса», и ограничение подвижности кишечных сегментов. Если форма стенози- рующая, появляется «признак веревки» — резкое и стойкое сужение просвета кишки на значительном протяжении. Рельеф слизистой стано- вится зернистым, полиповидным, при наличии язв выявляются ниши. Опухоли тонкой кишки Опухоли карциноидные тонкой кишки чаще встречаются в под- вздошной кишке, особенно в ее терминальном отделе. Обычно обнаруживают небольшой округлый дефект наполнения. Эластичность стенок кишки не нарушена, рельеф слизистой вокруг опухоли не изменен. При наличии нескольких рядом расположенных карциноидов возникает множество дефектов наполнения, разделен- ных неизмененными участками кишки. Если несколько карциноидов сливаются в единый конгломерат, образуется бугристая опухоль, диаметр которой может быть равным диаметру просвета кишки или превышать его. Иногда наблюдается инфильтративный рост опухоли, характеризующийся коротким циркулярным сужением пораженной кишки с ее супрастеноточеским расширением и задержкой пассажа. При ангиографии выявляют звездчатую деформацию мелких артери- альных сосудов, сужение ветвей верхней брыжеечной артерии и не- резко выраженное «пропитывание» опухоли контрастным веществом. Рак тонкой кишки встречается чаще в начальном отделе тощей и конечных петлях подвздошной кишки. Опухоль в большинстве случаев растет в просвет кишки, реже — внутристеночно (инфильтративно). В рентгеновском изображении опухоль имеет вид дефекта напол- нения неправильной формы с неровными контурами. Вследствие циркулярной инфильтрации кишки равзиваются сужение ее просвета и непроходимость кишечника. Обнаруживается деформация рельефа слизистой в зоне опухоли, складки слизистой разрушаются, замеща- ясь бугристой опухолью. Контуры кишки изъедены, перистальтика на этом участке отсутствует. Опухоль может изъязвляться и давать мета- стазы в основном лимфогенным путем. Туберкулез тонкой кишки встречается в виде изолированного поражения или как осложнение туберкулеза легких. Наиболее часто поражается илеоцекальная область (особенно терминальный отдел тонкой кишки вблизи илеоцекального клапана), часто сочетается с туберкулезным мезентериальным лимфаденитом. Рентгенологически вначале на рельефе обнаруживают гипертрофированные лимфатиче- ские фолликулы, имеющие вид зернисто-нодулярных образований до гут определяться резидуальные контрастные пятна, свидетельствую- щие о наличии изъязвлений, придающих своеобразную мраморность рельефу тонкой кишки; в местах расположения язв нередко обнару- живают локальные спазмы. При обызвествлении туберкулезных бу- горков в стенке кишки видны кальцификаты с четкими контурами. При гиперпластической форме туберкулеза определяются дефекты наполнения в местах поражения тонкой кишки, в этих участках отмеча- ются сужения просвета кишки. Петля кишки, расположенная выше су- женного участка, дилатирована, содержит газ, перистальтика ее вначале нередко усилена, а в далеко зашедших случаях ослаблена. При просвечи- вании в кишечных петлях, расположенных выше суженного участка кишки, обнаруживаются газ и горизонтальные уровни жидкости. Стенозирование кишки может наблюдаться и при рубцевании язв. Если язвы множественные, пораженные петли тонкой кишки не- равномерно сужаются и приобретают четкообразный вид, болезненны при пальпации, ограничены в подвижности, часто спаяны между со- бой. Иногда обнаруживаются разрозненность, развернутость пора- женных петель кишки, что связано с ригидностью кишечной стенки и сопутствующим мезентериальным лимфаденитом. Определяются бо- лезненные пустоты между кишечными петлями (симптом лысины). Рентгеновское исследование производится, в основном, методом ирригоскопии — заполнением кишки путем контрастной клизмы. При этом изучается проходимость отделов кишки, их размеры, соотношения, подвижность. Введение контрастной взвеси в изводят обычно с помощью аппарата Боброва или других заполнении и после частичного опорожнения (Б) Под контролем просвечивания заполняют все отделы кишки, а после опорожнения изучают рельеф слизистой. ма контрастного вещества дает меньше, в сравнении с ирритокопией, информации. развивающиеся на их основе Гиршпрунга болезнь проявляется запорами и признаками хрони- ческой интоксикации. Рентгенологически выявляют расширение и удлинение кишки, а в остальных отделах толстой кишки. У взрослых аганглионарная зона проявляется сужением просвета тальных. В некоторых случаях возможно даже небольшое расшире- Определяются и другие признаки: резкий воронкообразный переход от расширенных к нормальным или несколько суженным дистальным отделам толстой кишки, выпрямленность контуров дистальных отде- лов и отсутствие ампульности прямой кишки, грубая продольная складчатость с отсутствием гаустр в расширенных отделах. При пас- саже бариевой взвеси отмечается задержка ее в переходной зоне. Аганглиоз толстой кишки врожденный сегментарный — особая патоморфологическая форма болезни Гиршспрунга, при которой в толстой кишке имеется одна либо две аганглионарные зоны с нор- мальным участком кишки между ними. Кроме этого, характерная особенность — аганглиоз не распространяется на прямую кишку. Рентгеновская картина зоны аганглиоза такая же, как и при болез- ни Гиршпрунга. Мегаколон — значительное расширение части или всей ободоч- ной кишки. Возникает как аномалия развития или в результате пато- логического процесса. Исходя из патогенеза заболевания, выделяют следующие типы расширения кишки: аганглионарный (болезнь Гиршпрунга), обструктивный, психогенный, эндокринный, токсиче- ский, нейрогенный, идиопатический. Обструктивный тип расширения кишки обусловливается механи- ческими препятствиями на пути эвакуации кишечного содержимого: длительное сужение просвета кишки либо стойкие перегибы ее из-за внутрипросветных образований или спаечных и рубцовых процес- сов, послеоперационных деформаций анального канала и прямой кишки и других причин. Исследование толстой кишки методом кон- трастной клизмы при обструктивном типе расширения, как и при идиопатическом, редко позволяет судить о природе заболевания. Значение РИ при данном типе определяется главным образом воз- можностью оценить морфологические и функциональные изменения толстой кишки. Протяженность расширения последней бывает раз- личной — от мегаректум до тотального. Степень расширения тол- стой кишки зависит от взаимодействия многих факторов: характера механического препятствия, длительности заболевания, индивиду- альной способности к компенсации, эффективности предшествую- щего лечения. Психогенный мегаколон развивается вследствие «не- правильных привычек», длительного подавления рефлекса на дефе- кацию из-за каких-либо неблагоприятных внешних условий или осо- бенностей личности. Этот тип носит вторичный характер и обуслов- лен несвоевременностью опорожнения прямой кишки, постоянное перерастяжение которой ведет к формированию мегаректум. Причи- нами нейрогенного расширения кишки служат различные заболева- ния центральной нервной системы. Патологическое расширение тол- стой кишки у данной категории больных не отличается от психоген- ного. Расширение толстой кишки может наблюдаться при некоторых эндокринных заболеваниях, в частности, микседеме, кретинизме и др. Рентгенологически дифференцировать последние типы практи- чески невозможно. Долихосигма — аномалия развития, при которой определяются удлиненная сигмовидная кишка и ее брыжейка при нормальной ши- рине просвета и толщине стенок кишки. Удлиненная сигмовидная ляется симптом трехстволки. При этом рядом со «стволом», соответ- ствущим нисходящему отделу толстой кишки, два «ствола» образует удлиненная сигмовидная ободочная кишка, делающая в селезеночном углу дополнительный изгиб. Вследствие этого селезеночный угол представляется заполненым петлями толстой кишки, растянутыми га- зом. Такое скопление газа является своеобразной «воздушной подуш- кой», приподнимающей левый купол диафрагмы и смещающей серд- це в противоположную сторону. У детей удлинение сигмовидной кишки сопровождается ее расширением. Дивертикулы толстой кишки бывают внутристеночные, гребне- особенно множественные, располагаются в сигмовидной кишке, но нередко их можно обнаружить на всем протяжении толстой кишки или только в правой ее половине. РИ: выявляются характерные одиночные или множественные вы- пячивания кишечной стенки с плавными, четкими контурами, вызы- вающими деформацию гаустр. После опорожнения на фоне нормаль- ного рельефа слизистой отчетливо контурируются округлые скопле- ния бариевой взвеси, отображающие выполненные дивертикулы. Осо- бенно хорошо они видны при последующем раздувании воздухом опорожненной кишки, так как при этом дивертикул расширяется, а задержавшаяся в нем бариевая вавесь окаймляет его стенки хорошо очерченным ободком. Колит хронический встрчается довольно часто. Чаще локализу- ется в сигме и прямой кишке (проктосигмоидит). При ирригоскопии определяется патологическая перестройка рельефа слизистой оболочки, нарушение тонуса и эластичности стен- ки кишки, двигательные расстройства. Обычно обнаруживают мно- жественные асимметричные сокращения, выраженную асимметрич- ную гаустрацию, спастические сужения в раз- личных участках толстой кишки, уменышение размеров и спазм ампулы прямой кишки. В части случаев из-за спастического сокращения просвет кишки полностью закрывается (сим- птоп шнура), что приводит к задержке бария и ны изменения со стороны слизистой оболоч- ки. Вследствие воспалительного отека рельеф ее пестрый, складки расширенные, подушко- образные, число их уменьшено. Направление складок изменено, нередко в дистальных от- делах ободочной кишки обнаруживаются поперечные складки (по- лоски), не совпадающие с гаустрами. Спастическое сокращение нис- ходящей ободочной и сигмо- видной кишок Колит язвенный неспецифический — болезнь неясной этиоло- гии, характеризующаяся развитием язв, кровоизлияний, псевдополи- пов, эрозий и других поражений кишечной стенки. Клинически про- является главным образом болями в животе, поносом с тенезмами и кишечными кровотечениями. Рентгеновская симптоматика в начальных стадиях болезни бед- на и проявляется спазмами, ускоренным заполнением толстой кишки, позывами на дефекацию с последующим быстрым опорож- нением, утолщением и извитостью складок слизистой оболочки, в ряде случаев нарушением правильности их хода. Характерны так- же мелкосетчатый, пятнистый, ноздреватый рисунок слизистой, крапчатость на рельефе. На контурах кишки и складках появляется мелкая зубчатость, фестончатость. Кишка может быть диффузно расширенной или с отдельными циркулярными спастическими со- кращениями. В острых фазах болезни вследствие большого отека слизистой оболочки и мышечных сокращениях просвет кишки сужается, гауст- ры исчезают или становятся поверхностными, продольная складча- тость не определяется. При прогрессировании процесса и распространении его на мы- шечный слой ширина просвета кишки еще более уменьшается, в по- раженных участках скапливаются жидкость и газ, гаустрация отсут- ствует, стенка кишки на протяжении всего исследования не изменяет- ся. Характерно быстрое прохождение бариевой взвеси. Контуры киш- ки приобретают отчетливую зубчатость или бахромчатость, появляет- ся двойной контур. Иногда удается видеть лишь обрывки, отчетливые фрагменты складок слизистой оболочки (лоскутный рельеф), складки слизи- стой чередуются со скоплениями псевдополипов и участками, ли- шенными складок, — рубцами на месте бывших язв. В таких случа- ях внутренняя поверхность кишки имеет «ландкартообразный рель- еф», который французские авторы уподобляют «панцирю черепахи» или «мостовой короля». Если изменения ведут к глубокой инфильтрации с последующим развитием индуративных процессов, картина имеет ряд особенностей: кишка значительо укорачивается, печеночный и селезеночный изгибы ее смещаются книзу и медиально, просвет кишки суживается, кишка превращается в узкую ригидную трубку с отсутствием гаустр; склад- ки слизистой сглажены, рисунок рельефа бедный, местами может во- все не прослеживаться, появляются продольные полосы. Серьезным осложнением заболевания может быть острая дила- тация толстой кишки, часто заканчивающаяся перфорацией. На об- зорной рентгенограмме проявляется расширением просвета кишки лением на фоне газа валикообразных слабых дополнительных те- ней, обусловленных утолщенными складками слизистой оболочки. Бариевой взвесью заполнять такую кишку противопоказано. Частым осложенением бывает и образование ограниченных стой- ких структур толстой кишки, имеющих веретенообразную форму. Колит язвенный постдизентирийный характеризуется стойким депо бария округлой или овальной формы с окружающим воспалитель- ным валом, изменением ширины просвета и гаустр толстой кишки, пе- рестройкой рельефа слизистой оболочки, наличием большого количест- ва секрета и газа в толстой кишке. Все это сопровождается спазмами сфинктеров толстой кишки с нарушением моторно-эвакуаторной функ- ции ее, изменяет форму, положение и размеры, влияет на интенсивность и распределение контрастного вещества в толстой кишке. Аппендицит подразделяется на простой и деструктивный. При простом остром аппендиците выявить какие-либо изменения в боль- шинстве случаев не удается. При деструктивном аппендиците имеется ограниченное вздутие кишечных петель в илеоцекальной области с нечетким горизонтальным уровнем жидкости, нечеткость наружного контура большой поясничной мышцы справа в нижних отделах, за- темнение правой подзадошной области, утолщение стенки слепой кишки, левосторонний сколиоз поясничного отдела позвоночника. В случаях прободения аппендицита симптомы классического пневмоперитонеума практически не встречаются. Свободный газ при перфорации отростка обычно определяется в виде мелких пузырьков, расположенный чаще под нижним контуром печени в области лате- рального канала. Осложнениями аппендицита могут быть аппендикулярный и по- стаппендикулярный инфильтраты, а также аппендикулярный абсцесс. Инфильтрат аппендикулярный на обзорных рентгенограммах проявляется нежной тенью в зоне расположения червеобразного от- ростка. Отчетливо выявляются ригидность и уплощение купола сле- пой кишки, чаще по нижне-медиальному контуру, иногда определяет- ся полуовальный или плоский краевой дефект наполнения. Изменения рельефа слизистой после опорожнения толстой кишки от бариевой взвеси определяются, но отчетливее обнаруживается внекишечное расположение инфильтрата. Инфильтрат постаппендикулярный — инфильтрат, возникший после аппендэктомии. На прицельных снимках дает нежную тень, а при ангиографии имеет типичные признаки воспалительного процесса: гиперваскуля- ризация без атипии, вытянутость артерий, неинтенсивное гомогенное окрашивание. Абсцесс аппендикулярный локализуется в полости брюшины или в ретроцекальной клетчатке, возникает как осложнение острого аппендицита. На обзорном снимке брюшной полости проявляется наличием до- полнительной тени в правом нижнем квадранте брюшной полости и небольших горизонтальных уровней жидкости в слепой кишке и тер- минальном отделе подвздошной. При контрастировании кишечника определяется дефект наполнения или деформация медиальной стенки слепой кишки; терминальный отдел подвздошной кишки сужен и смещен медиально и вверх. Складки слизистой оболочки слепой киш- ки сохранены, но могут быть оттеснены латерально и сближены. Аппендицит хронический протекает в виде продуктивного вос- паления межуточной ткани главным образом вокруг интрамуральных сосудов червеобразного отростка. Клинически проявляется нерезкими постоянными или коликообразными болями. Возникает чаще как следствие перенесенного острого аппендицита. Рентгенологически проявляется фиксацией червеобразного отростка, ограничением его подвижности, изменением положения и деформацией. Наблюдаются неравномерное наполнение его барием, задержка опорож- нения отростка и локальная болезненность, совпадающая с тенью отро- стка или с местом вероятного положения его при отсутствии контрасти- рования. К функциональным признакам относятся илеостаз, аппендико- стаз, цекостаз, спастические явления в слепой кишке, усиление пери- стальтических волн и др. При хроническом аппендиците может иметь место феномен А. Лемберга, проявляющийся в виде спазма и усиления перистальтики желудка, особенно во время пальпации отростка. В ряде случаев наблюдается и незаполнение отростка контрастным веществом. Туберкулез толстой кишки. Наблюдается чаще в слепой и вос- ходящем отделе ободочной кишки. Встречается в двух формах — экссудативно-язвенной и пролиферативной (опухолевидной). Рентгненологически выявляют дефект наполнения с относительно плавными и четкими контурами, укорочение и сужение просвета пора- женного участка кишки, неровность, как бы изъеденность контуров. На рельефе и на контурах определяются изъязвления и бугристые возвы- шения. Гаустры сглаживаются и исчезают. Кишка становится ригидной, не расправляется при тугом заполнении и раздувании. В результате рубцевания и склеротических явлений возникают стенозы кишки. Из функциональных признаков характерен симптом быстрого прохожде- ния контрастного вещества через пораженный участок кишки. Непроходимость толстой кишки механическая — нарушение про- хождения кишечного содержимого из-за механического препятствия. На обзорных снимках определяют симптом Клойбера в виде пузырей газа с уровнями жидкости под ними и арок, но они располагаются чаще в латеральных отделах брюшной полости. Характерно перемещение жидко- сти из одной петли кишки в другую. Ширина чаш при симптоме Клойбера в большинстве случаев меньше высоты газового пузыря; отмечается значи- тельное вздутие толстой кишки со скоплением каловых масс выше места препятствия. При медленно развивающемся процессе, особенно наличии препятствия в правой половине толстой кишки, горизонтальные уровни жидкости образуются и в тонкой кишке, вызывая иногда типичную карти- ну непроходимости. Поэтому для распознания характера изменения в тол- стой кишке необходимо прибегать к контрастному методу исследования. Непроходимость толстой кишки паралитическая — динамиче- ская непроходимость кишечника, обусловленная прекращением пери- стальтики и расширением его просвета, особенно правой половины толстой кишки, содержащей жидкость и (или) газ. Заворот сигмовидной кишки — частая форма странгуляционной непроходимости кишечника у мужчин. Обнаруживают резко раздутую газом сигмовидную кишку, напоми- нающую автомобильную шину или двухстволку, которая может распо- лагаться в любом отделе брюшной полости. Нередко она окружена светлым ореолом кишечных петель. В малом тазу может определяться небольшое количество жидкости. Контуры кишки почти ровные, без четкой гаустрации, стенка утолщена вследствие отека. При ретроград- ном введении РКВ туго заполняется расширенная ампула прямой киш- ки и дистальный отдел сигмовидной кишки, где выявляется симптом «стоп» с заостренным концом, напоминающим клюв птицы. Заворот слепой кишки — редкая форма кишечной непроходимо- сти. Чаще встречается у мужчин. Рентгенологически определяют растянутую и заполненную газом слепую кишку, которая может находиться на обычном месте, но чаще оказывается в центре живота или даже в левом подреберье при нали- чии удлиненной ее брыжейки. Часто в слепой кишке выявляют и го- ризонтальный уровень жидкости, которому сопутствуют мелкие уровни в подвздошной кишке. При ретроградном контрастировании бариевая взвесь заполняет толстую кишку до печеночного изгиба. После опорожнения кишки от бария хорошо видны накручивание и пересечение сладок слизистой оболочки на месте заворота. Полипы толстой кишки относятся к доброкачественным опухо- лям. Наиболее часто локализуются в левом фланге толстой кишки. При тугом заполнении кишки контрастным веществом полип дает дефект наполнения, чаще округлой или овальной формы с гладкими, четкими контурами, оттесняющий и раздвигающий складки слизи- стой. Если полип имеет длинную ножку, дефект наполнения подви- жен и часто отклоняется по ходу тока бариевой взвеси. пах на месте опухоли после опорожнения можно наблюдать неполное сокращение стенки кишки. Структура полипа зависит от степени дольчатости и сосочковых разрастаний. Если дольчатость незначительная, то дефект бесструк- турен, при выраженной дольчатости отмечается ячеистость, которая обусловлена попаданием бариевой взвеси в бороздки между долька- ми. При цветном контрастировании полип на фоне воздуха дает до- полнительную тень. Аденоматозные полипы в толстой кишке обычно небольшого размера формы и размеров, если повышается внутрикишечное давление. нистые, структура ячеистая, при повышении внутрикишечного давления они изменяют форму, часто имеют ножку. Ювенильные по- липы встречаются, главным образом, в детском и молодом возрасте, величина их различная, контуры преимущественно ровные. Они дают однородную интенсивную тень и не изменяют формы вслед за изме- нением внутрикишечного давления. Если стенка кишки в месте локализации полипа мелко узурирована и имеется одностороннее утопление слизистой (феномен «односторонне- го уса»), то следует думать о озлокачествлении и больного срочно на- правлять на эндоскопию и гистологическое изучение биоптатов. Рак толстой кишки с анатомо-клинико-рентгенологических пози- щественно в просвет кишки и имеющий вид полипа, бляшки, цветной ка- смешанный (эндофитно-экзофитный). Рак ободочной и прямой кишок дает многочисленные симптомы. Это дефект наполнения (краевой или центральный), атипическая пе- рестройка рельефа слизистой оболочки и дефект на рельефе, симптом кольца на рельефе, сужение кишки, неровность контуров, остаток ба- риевой взвеси в суженном отделе после опорожнения кишки, отсутст- вие гаустр на ограниченном участке, расширение кишки выше и ниже пораженного опухолью сегмента, сегментарное укорочение кишки, неполная эвакуация бария из кишки после ее опорожнения, обрыв складок, стойкое депо бария в дефекте наполнения или в дефекте на рельефе, ригидность стенок, подрытость краев, задержка продвиже- ния бария у нижнего полюса опухоли при ретроградном наполнении, дополнительная тень на фоне воздуха, неполное сокращение кишки на уровне опухоли после ее опорожнения. Каждая форма рака имеет свою симптоматику. Экзофитные раки дают отграниченый краевой или центральный дефект наполнения, при изъязвлении — неправильной формы депо бариевой взвеси. Эндо- В диагностике рака большое значение при- дается тугому заполнению толстой кишки, исследование ее после опорожнения и мето- дике двойного контрастирования. Метастазы опухолевые в толстую кишку наблюдаются относительно часто у больных раком поджелудочной железы, желудка, яич- ников. Бывают одиночные и множественные. При меланобластоме метастазы всегда множественные. Как правило, они имеют вид узлов, четко отграниченых от окружающих здоровых тканей, нередко изъязвляются и кровоточат. Метастазы рака молочной желе- зы склонны к инфильтрирующему росту рака почки — к образованию крупных внутристе- ночных узлов. В толстой кишке они еще на- поминают картину множественного рака, выявляются обычно на фоне метастазирования в другие органы. МТЗ кишечника могут вызывать деформацию и сужение кишки, а также ее Циркулярное сужение восходящей ободочной кишки при раке фиксацию из-за поражения смежных тканей, в том числе участков ее брыжейки. Выявляют различных размеров одиночные или множест- венные дефекты наполнения, напоминающие полипы, однако края их менее приподняты, т. е. дефекты имеют широкое основание и тупой угол со здоровым участком. Контуры дефекта наполнения четкие. При изъязвлении в центре его определяется относительно правильной формы ниша. Диагноз солитарной метастатической опухоли кишеч- ника поставить трудно. В пользу метостаза может свидетельствовать наличие доказанной первичной опухоли другой локализации. Однако окончательно решить вопрос можно только на основе результатов эн- доскопии с биопсией. Дискинезии толстой кишки сопровождаются изменением тону- са, ускорением или замедлением продвижения и эвакуации кишечно- го содержимого. По тоническому состоянию выделяют нормотониче- скую, спазматическую, паретически-спазматическую, паретическую и паралитическую дискинезии. Спазматические дискинезии, проявляющиеся сужением просвета, по степени и характеру спазма подразделяются на следующие: а) сфинк- терная, характеризуется повышением тонуса круговых мышечным во- локон в местах расположения сфинктеров; б) гаустральная, выра- жающаяся в нарушении правильного ритма гаустральных сегмента- ций и наличии спастических межгаустральных перетяжек, вплоть до разрыва бариевого столба; в) шнуровая, проявляющаяся резким суже- нием просвета кишки и исчезновением гаустрации, подобная симпто- му шнура; г) комбинированная — сочетание сфинктерного и гауст- рального, гаустрального и шнурового спазмов и др. Паретически-спазматическое состояние оболочной кишки харак- теризуется расширением просвета проксимальных и спазмов дисталь- ных отделов. Паретическая дискинезия проявляется снижением тону- са, расширением просвета всей кишки со слабо выраженной редкой гаустрацией. Паралитическая форма дискинезии выражается полным расслаблением мускулатуры и отсутствием гаустр. Дискинезии ободочной кишки могут быгь локальными, сегмен- тарными и диффузными (тотальными). При локальных дискинезиях функция ободочной кишки нарушена на ограниченном отрезке, при сегментарных — в процесс вовлечены значительные участки или от- делы, при диффузных — вся кишка. При гиперэвакуаторной дискинезии содержимое продвигается по торной — продвижение замедлено, полное опорожнение кишки ние содержимого кишки отсутствует на протяжении длительного времени. Рентгенологическое исследование печени обычно сводится к производству и изучению обзорных снимков, что дает очень скудные сведения. Можно увидеть инородные тела, обладающие более высо- кой рентгеновской контрастностью (металлические), воздух в полости абсцесса и др. При газе в брюшной полости зачастую видна поддиаф- рагмальная поверхность органа. С появлением контрастных веществ, поглощаемых печенью и выводимых с желчью, появилась возмож- ность изучения состояния желчных путей. Холецистография. Контрастное вещество (билитраст, йопогност и т.п.) трастное вещество концентрируется с желчью в желчном пузыре, ко- торый становится видимым на снимке. Лучше выполнять прицельные снимки за экраном, т.к. при этом можно выбрать оптимальную проекцию. На фоне контрастного веще- ства становятся видными дефекты наполнения (камни, полипы, опу- холи пузыря), деформации пузыря. При непроходимости пузырного протока пузырь не контрастируется. При наличии препятствий нор- мальному оттоку желчи (желчно-каменная болезнь, рак желчного пу- зыря, рак головки поджелудочной железы и фатерова соска, метаста- зы в лимфатические узлы ворот печени, атрезин желчевыводящих пу- тей) нарушается эвакуаторная функция желчного пузыря. После выполнения снимков больному дают желчегонный завтрак нут повторяют снимки. Пузырь за это время должен сократиться до половины или даже до трети первоначальной величины. При атониях, вызванных хроническим холециститом или другими причинами, пу- зырь не сокращается. При хронических холециститах с выраженным фиброзом стенки и образованием спаек, стенка пузыря деформирует- ся, утолщается, нередко спаяна с нижней поверхностью печени. Сли- зистая оболочка при этом атрофируется. Холеграфия. Контрастное вещество (билигност и т.п.) вводится ние как пузыря, так и желчевыводящих протоков. Во многих хирургических клиниках принято проводить холегра- фию во время операции по поводу желчнокаменной болезни. Контра- стное вещество вводят пункционно непосредственно в пузырь или общий желчный проток. Снимки, выполненные при этом, дают воз- можность установить местонахождение препятствия оттоку желчи (камень, маленькая опухоль). Для проведения ультразвукового исследования органов пищева- рения обычно особой подготовки не требуется. Только больным, страдающим метеоризмом, рекомендуется проводить заблаговремен- ное исключение из рациона молока, груш, винограда, бобовых, боль- шого количества клетчатки. Некоторым больным рекомендуют при- нимать за три дня до исследования карболен, фестал или другой пан- креатический фермент для уменьшения газообразования. При двумерном УЗИ получают изображение границ органов, а так- же различную эхоструктуру, позволяющую разделить изучаемые участ- ки на жидкостные, полужидкостные и плотные структуры. Некоторые органы отделяются друг от друга стенкой, имеющей собственную структуру (сосуды, желчный пузырь и др.), другие — линиями, не имеющими собственной структуры (печень, селезенка и др.). Наличие тонкого слоя жидкости, прилегающей к органу, дает двойной контур. Весьма важную роль играет интерпретация контуров органа. Так, объемные процессы вызывают «бугристость» контура, прерывистый контур может быть свидетельством разрыва стенки, неровный контур с «псевдоподиями» (как бы нечетные ножки) — признак прорастания злокачественного процесса и т.д. Изображение на экране дает информацию о том или ином слое сканирования тела, поэтому исследуют различные уровни изучаемого объекта. Эхоструктура. Различают органы и ткани, имеющие различную звукопроводимость. Жидкостные образования не задерживают звук, поэтому на экране монитора образуется однородное темное изобра- жение. Плотные ткани характеризуются различной степенью отраже- ния, вследствие чего изображение на экране различных тканей имеет разную интенсивность. Так, эхоструктура селезенки слабее эхострук- туры печени, поджелудочная железа имеет более сильную эхострук- туру. Можно видеть гомогенное изображение (например, печени) или неравномерное изображение разного характера за счет всевозможных нормальных и патологических включений в органах — сосуды и желчные ходы на фоне печени, метастазы в печени, кисты, опухоли и т.п. Трубчатые и полостные образования дают картину четко ограни- ченной стенками зоны с жидкостной эхоструктурой. В клинической работе размерам печени придают большое значе- ние, т. к. это может быть важным показателем степени поражения ор- гана при различных процессах. С помощью УЗИ устанавливают кра- нио-каудальный, поперечный размеры печени, ее объем. Наиболее постоянным является сагиттальный размер, составляющий у здоро- Эхоструктура печени здорового человека образуется в основном за счет отражения сигналов от поверхности кровеносных сосудов и желчных протоков. Поэтому левая доля, имеющая меньше кровенос- ных сосудов, чем правая, дает более слабую эхоструктуру. При диффузных поражениях печени структура становится более светлой, при очаговых поражениях — неравномерной. Нижняя полая вена визуализируется при сагиттальном cканировании справа от средней линии живота в виде трубчатого образования со колеблется при дыхании, на вдохе он может уменьшаться до полного закрытия. При застое диаметр вены возрастает, при сдавлении (уве- личенные узлы в воротах печени, метастазы и др.) — уменьшается. Воротная вена образуется в результате слияния верхней брыжееч- стральной области справа от средней линии. В ряде случаев она видна как трубчатая структура дорзальнее общего желчного протока и вен- тральнее нижней полой вены. Воротная вена имеет стенки с более ин- тенсивной эхоструктурой, чем нижняя полая, поэтому видна не толь- ко сама, но и ее ветви внутри печени. При портальной гипертензии калибр вены возрастает. В последние годы, в связи со все более широким распространением УЗИ, использование рентгеновского метода при диагностике заболева- ний желчных ходов и желчного пузыря значительно уменьшилось. Од- нако, это вряд ли можно считать оправданным. УЗИ следует считать не альтернативным, а составляющим, вместе с рентгеновским, единый комплекс исследования состояния желчевыводящих путей. щи. Специальной подготовки обычно не требуется. Только людям, стра- тов, усиливающих газообразование, а при неэффективности — назначать Эхографию проводят в положении лежа на левом боку, на спине и стоя. При этом пузырь выявляют обычно под правой долей печени, кпереди от ее ворот в виде удлиненного эхонегативного образования тельное усиление эхоструктуры. Дорзальная стенка пузыря, в силу ным М. М. Богера и С. А. Мордвова свидетельствует о патологиче- ском процессе в этой зоне. Желчные протоки в норме видны, начиная с общего печеночного в виде трубчатых образований с эхонегативной внутренней структурой. Внутрипеченочные протоки не видны. Общий желчный проток имеет Гепатит. В зависимости от распространенности процесса может быть очаговым и диффузным, а в зависимости от длительности тече- ния острым и хроническим. Рентгенологически при острой стадии проявляется увеличением печени и повышением интенсивности ее тени. Контуры печени чет- кие, гладкие, ровные. Вследствие снижения функциональной актив- ности ее при холеграфии наблюдается слабое контрастирование желчного пузыря. Иногда изображение его тени вообще отсутствует. При асците рентгеновские данные малоубедительны. КТ: обнаруживают увеличение печени. Контуры ее ровные, па- ренхима гомогенная. Денситометрический показатель колеблется от УЗИ: в зависимости от тяжести и стадии заболевания при остром гепатите могут обнаруживаться различные изменения. Возможно увеличение размеров печени, чаще за счет правой доли. Контуры печени остаются гладкими, чаще острыми, хотя иногда можно отметить их закругление. Контур диафрагмы обычно визуали- зируется отчетливо в виде непрерывной гиперэхогенной линии. Структура паренхимы печени в большинстве случаев остается одно- родной, однако у некоторых пациентов отмечается более четкая ви- зуализация ветвей воротной вены либо небольшое утолщение их сте- нок вследствие повышения гидрофильности паренхимы, что может привести к неоднородности эхоструктуры. При значительной выра- женности воспалительного процеса и соответственно значительном отеке паренхимы печени эхогенность ее снижается. Сосудистый ри- сунок печени при остром гепатите может выделяться более отчетливо за счет внутрипеченочных ветвей воротной вены. Печеночные же ве- ны либо визуализируются так же, как и в норме, либо мелкие ветви не дифференцируются на фоне выраженного, отека паренхимы. В случае регрессии воспалительного процесса эхографическая картина приближается к норме. Если гепатит хронический, изменения УЗ-картины печени во многом зависят от тяжести заболевания. При легкой степени и в начальной ста- дии заболевания существенных изменений может быть не зафиксирова- но. Однако в дальнейшем, в случае прогрессирования заболевания, либо умеренной или тяжелой формы этой патологии картина разнообразна. Достаточно часто при хроническом гепатите встречается увеличе- ние размеров печени, также возможно закругление нижнего края. Контуры печени остаются ровными. Эхогенность паренхимы печени умеренно повышена, происходит снижение звукопроводимости орга- на. Повышение эхогенности паренхимы может быть неравномерным — отдельными участками, «полями». Контур диафрагмы в большинстве случаев визуализируется отчетливо, однако иногда наблюдается его «истончение» вследствие повышения затухания ультразвука в ткани печени. Отмечается появление участков неоднородности структуры эхогенности. В большинстве случаев, особенно при выраженном про- цессе, возможно изменение сосудистого рисунка — объединение его на периферии из-за ухудшения визуализации мелких ветвей печеноч- ных вен, которые не прослеживаются в субкапсулярных областях, а также из-за усиления отражений от стенок мелких ветвей воротной вены. Основной ствол воротной вены не расширен. Как было сказано, степень выраженности изменений УЗ-картины зависит от степени повреждений печеночной ткани. К сожалению, еще не найдено четкой корреляционной связи между этиологией и морфологической формой хронического гепатита, с одной стороны, и изменениями УЗ-картины — с другой. Абсцесс печени представляет собой полость, заполненную гноем и отграниченную тканевой пиогенной мембраной. Формируются гнойники главным образом в правой доле печени, под ее капсулой и верхним полюсом. Абсцессы печени чаще единичые и небольшие, реже множествен- крайне редко у детей. Они бывают газосодержащие и безгазовые, по- следние встречаются чаще. Рентгенологическим признаком абсцесса является изображение его на снимках, косвенными — увеличение печени, изменения в диа- фрагме, легких и плевре. При выявлении полости, содержащей жид- кость и газ, диагноз внутрипеченочного абсцесса ясен. Внутренний контур полости, расположенной внутри печени, обычно неровный, волнистый, что отличает его от поддиафрагмальных гнойников. Наиболее постоянным и важным признаком безгазовых гнойников является увеличение тени печени или отдельных ее долей. Увеличе- ние левой доли печени может быть выявлено во время исследования желудка с бариевой взвесью. При этом отмечается смещение карди- альной части и тела желудка кзади и влево, антрального отдела же- лудка книзу. Чем больше размеры абсцесса и чем ближе он распола- гается к диафрагме, тем больше выражены нарушения ее функции. Распространение воспалительного процесса на диафрагму вызывает развитие острого диафрагматита. КТ: обладает большими диагностическими возможностями. Абсцес- сы обычно имеют вид участков просветления на фоне паренхимы пече- более, нечеткость контуров, иногда бугристость и снижение коэффи- циента адсорбции печени. При контрастном усилении вокруг гнойни- ка определяется гиперконтрастное кольцо, которое обусловлено гра- нуляционной тканью. Динамическая КТ дает возможность врачу на- блюдать за формированием абсцесса. УЗИ: изображение абсцесса печени зависит от стадии его разви- тия. В начальной, инфильтративной стадии выявляется едва заметная зона несколько пониженной эхогенности по сравнению с нормальной тканью печени. Границы ее нечеткие. Прогрессирующий абсцесс ха- рактеризуется появлением на фоне пониженной эхогенности образо- вания неправильной формы с неровными контурами, содержащего множественные нежные, хаотически разбросанные внутренние струк- туры. Вокруг образования почти всегда имеется кайма пониженной эхогенности с нечетко очерченными границами (зона реактивного воспаления). Если образуется капсула абсцесса, то он приобретает ок- руглую или овальную форму, контуры его в печени становятся более ровными. Внутри абсцесса можно видеть тонкие перегородки и уро- вень расслоения жидкой части и взвеси. Кальциноз абсцесса дает аку- стическую тень. При газовом абсцессе внутри его опрелеляюся пу- зырьки газа, которые изображаются как гиперэхогенные образования. Холангит. Наиболее частой формой поражения желчных ходов является хронический холангит, который может быть диффузным и локализованным. Диффузный стенозирующий холангит развивается вследствие врожденной атрезии внутри- и внепеченочных желчных ходов. Протекает с механической желтухой, перивисцеритом, били- арным циррозом печени. Значительно чаще встречаются локализо- ванные стенозирующие холангиты на почве сужения конечной части общего желчного протока. При холеграфии обнаруживают неравномерное расширение желч- ных протоков и неровность их очертаний, затруднение перехода кон- трастного вещества в ДПК, не устраняемое спазмолитическими пре- паратами. При склерозирующем холангите выявляют полную или частичную непроходимость желчных протоков или их локальные сте- нозы. Супрастенотического расширения не наблюдается, а отмечает- ся, наоборот, сужение протока: этим он отличается от рака. При УЗИ обнаруживают расширенные внутрипеченочные желч- ные ходы с периваскулярными инфильтратами. Холецистит — воспаление желчного пузыря. По клиническому течению различают острый и хронический. При остром холецистите на холеграммах отсутствует тень желчного пузыря при наличии тени желчных протоков. Иногда удается обнару- жить конкременты в проекции желчного пузыря. Могут наблюдаться ре- активные изменения со стороны диафрагмы, легких и плевры справа. Совокупность косвенных локальных рентгеновских симптомов с тенью конкремента позволяет высказаться в пользу острого холецистита. Деструктивный холецистит дает косвенные данные преимущест- венно в правом, подреберье. Это ограниченное вздутие правой поло- вины поперечно-ободочной кишки или печеночного ее угла, вздутие петель тонкой кишки с образованием типичных небольших «арок» с закругленными концами без уровней жидкости в них, располагаю- щихся чаще справа. Хронический холецистит сопровождается нарушением концен- трационной функции желчного пузыря. Двигательная функция его изменяется, что приводит к большому объему «остаточной желчи». В результате застоя желчи объем желчного пузыря увеличивается, ин- тенсивность тени контрастированного пузыря уменьшается. Может хронический воспалительный процесс в ряде случаев ведет к склеро- тическому сморщиванию, уменьшению и деформации желчного пу- зыря. На обзорном снимке могут быть выявлены конкременты или (не очень часто) отложение извести в виде глыбок в склерозированной стенке желчного пузыря. Иногда обызествляется сплошь весь пузырь вместе со своим содержимым («каменный желчный пузырь»). УЗИ: наиболее информативно в диагностике острого холецистита. Можно определить конкременты в желчном пузыре, однако не всегда уверенно выявляются камни в пузырном и общем желчном протоках. Основными признаками острого холецистита являются утолщение и уп- лотнение стенки желчного пузыря (равномерное и очаговое), диффузная или пристеночная негомогенность его полости, удвоение контура и ин- фильтрацин стенки, инфильтрация околопузырной клетчатки (толщина ной ткани печени. Размеры желчного пузыря могут быть увеличенными, нормальными и даже уменьшенными. Это зависит от состояния стенки пузыря до возникновения острого приступа, в частности, от развития в ней фиброза, а также от нарушения его дренажной функции. Важный признак — напряженность передней брюшной стенки и болезненность при накладывании датчика на область проекции желчного пузыря. Основные признаки хронического холецистита: изменение формы желчного пузыря и толщины стенок, наличие эхоконтрастных вклю- чений, нарушение опорожнения и реакция региональных лимфатиче- ских узлов. Эмпиема желчного пузыря — гнойное воспаление желчного пу- зыря с накоплением в его полости гноя. Рентгенологически обнару- живают реактивные изменения со стороны диафрагмы и легких, огра- ниченный метеоризм кишок. УЗИ: имеют место все признаки острого холецистита. В полости пузыря определяются множественные нежные средней эхогенности структуры (гной), хаотически расположенные или образующие уро- вень, но не дающие акустической тени. При гангрене в полости желчного пузыря также определяеся взвесь. На отдельных участках отмечается нечеткость стенки и иногда десква- мация слизистой, которая свисает в полость пузыря и колеблется под влиянием передаточной пульсации со стороны магистральных сосудов. Цирроз печени — хроническая прогрессирующая болезнь, характе- ризующаяся дистрофией и некрозом печеночной паренхимы, которые сопровождаются ее узловой регенерацией, диффузным разрастанием со- единительной ткани, глубокой перестройкой архитектоники печени. Проявляется признаками функциональной недостаточности печени и портальной гипертензии. Для диагностики применяются радионуклидная сциниграфия, спленопортография, ангиография и другие методы. На обзорных рентгенограммах отмечается увеличение или умень- шение размеров печени. Если цирроз атрофический, то тень печени уменьшена, контуры ее неровные, неравномерно-бугристые, полицик- личные. Вокруг печени развиваются спайки, вследствие чего ее конту- ры кое-где становятся нечеткими. При пневмоперитонеуме хорошо вы- являются фиброзные тяжи, идущие к диафрагме и брюшной стенке. При спленопортографии отмечают, что вследствие облитерации сосудов печени, развития блокады спленопортальный венозный ствол расширяется и удлиняется, селезеночная вена становится извилистой, архитектоника внутрипеченочных сосудов резко меняется. Количест- во сосудистых ветвей уменьшается, их распределение становится не- регулярным, появляются бессосудистые участки. Крупные внутрипе- ченочные сосуды деформируются и изменяют направление. Скорость наполнения сосудов снижается, время опорожнения удлиняется. Развиваются пути окольного кровотока, в частности, возникает варикозное раширение вен пищевода. Возможно развитие асцита. КТ: обнаруживают увеличение органа, спленомегалию, расшире- печени ровные, паренхима гомогенная. Денситометрический показатель УЗИ: размеры органа на ранних стадиях могут быть значительно увеличены: вначале правая, затем левая и хвостовая доли. Толщина по- гипертрофии. В терминальной стадии размеры долей, в первую очередь правой, уменьшаются. Контуры печени постепенно становятся неров- ными, бугристыми за счет рубцовых втяжений и участков регенерации в субкапсулярных зонах. Капсула четко не дифференцируется. Нижний край обеих долей становится тупым. Контур диафрагмы либо не визуа- лизируется, либо имеет истонченный и фрагментированный вид, хотя при наличии асцита контур диафрагмы хорошо очерчен. Структура паренхимы обычно становится диффузно неоднород- ной с множественными участками повышенной эхогенности (парен- химатозные очаги фиброза, утолщенные стенки внутрипеченочных ветвей воротной вены, участки фиброза в перипортальных зонах), а также участками средней или пониженной эхогенности (очаги реге- нерации и островки нормальной ткани). Размеры участков неодно- участков (мелкие или крупные) не всегда коррелирует с морфологической формой цирроза (мелконодуллярный, крупнонодуллярный и т.п.). Обыч- но вследствие появления большого количества соединительноткан- ных элементов в органе резко повышается общая эхогенность парен- химы с выраженным затуханием ультразвука в глубоких отделах, что говорит об ухудшении звукопроводимости тканью печени. Сосудистый рисунок претерпевает значительные изменения на периферии органа, печеночные вены мелкого и среднего калибра не визуализируются. Достаточно четко видны лишь как бы «обрублен- ные» магистральные стволы печеночных вен, ухудшается визуализа- ция ветвей воротной вены, стенки их могут выглядеть утолщенными. В области ворот печени могут наблюдаться зоны значительно по- вышенной эхогенности, обусловленные развитием массивных фиб- розных изменений. При развитии портальной гипертензии отмечается В качестве дополнительных признаков учитывается наличие асци- та и спленомегалии. Однако следует всегда помнить о возможности развития синдрома портальной гипертензии вследствие ряда других заболеваний, например, первичного рака печени, множественного ме- тастатического поражения печени и др. Болезнь желчнокаменная. В обнаружении желчных камней эф- фективна холецистография. В тени желчного пузыря, заполненного контрастным веществом отмечаются дефекты наполнения. Единич- ные камни в большинстве случаев имеют округлые очертания; мно- жественные бывают фестончатой формы, иногда округлой. Если кам- ни занимают весь объем желчного пупыря, контрастное вещество, за- полняя промежутки между камнями, дает неравномерную сетчатую тень. Мелкие конкременты, располагаясь в области дна, могут давать дефект наполнения в виде полулуния. Иногда камни становятся видимыми после того, как произойдет опорожнение желчного пузыря от контрастного вещества. В таких случаях еще остается контрастная смесь, имбибирующая поверхность камней. Иногда вследствие этого могут быть видимы кольцевые кон- туры. В некоторых случаях обнаруживаются так называемые «пла- вающие» камни, перемещающиеся в желчном пузыре. При располо- жении камней в желчных протоках наблюдаются их прерывистость и расширение проксимальных отделов. КТ: конкременты, содержащие известь, визуализируются в желч- Деситометрический показатель холестериновых камней колеблется от камни на КТ не выявляются и становятся видимыми лишь после внутривенного введения гепатотропного контрастного вещества. При обструкции желчных путей наблюдают их супрастенотическое рас- ном протоке) отмечают гиподенсивный ободок желчи, которая распо- лагается в узком промежутке между конкрементом и стенкой протока. УЗИ: выделяют три типа изменений, характерных для камней: пузыря отсутствует, а в месте проекции ее прослеживаются плотные и Б. При подтипе А в полости желчного пузыря определяются фо- кальные эхо-структуры, не дающие «акустической тени». Частота вы- ного пузыря имеется диффузное расположение эхо-структур или крупнозернистая негомогенность; процент выявления камней снижается ния мощности сигнала. При этом мягкие структуры исчезают, а плот- ные остаются, выявление камней приближается к абсолютному. Эхинококкоз печени — гельминтоз из группы цестодозов, харак- теризующийся развитием эхинококковых кист в печени. РИ: могут быть обнаружены увеличение и деформация печени или ее части в виде выбухания контура, смещение и деформация желудка, толстой кишки и желчного пузыря, смещение и ампутация желчных протоков. Облегчает диагностику выявление признаков обызвествле- ния фиброзной капсулы эхинококка. Большое значение в диагностике имеют выявление бессосудистого участка при ангиографии и дефекта накопления радиоактивного препарата при сцинтиграфии печени. Аваскулярная зона имеет округлую или овальную форму с ровными контурами. При прорыве кисты через диафрагму и плевру в плев- ральной полости появляется жидкость, определяются деформация и ограничение подвижности диафрагмы. В случае прорыва кисты в пи- щеварительный тракт происходит частичное или полное опорожнение кисты и заполнение ее газом с горизонтальным уровнем жидкости. Контур жидкости мелковолнистый из-за многочисленных маленьких дочерних пузырей, плавающих на поверхности содержимого. РКТ: эхинококкоз печени характеризуется единичными или множе- ственными округлыми полостями с четкими и ровными контурами раз- нием времени плотность эхинококковых кист постепенно повышается. шинстве случаев при эхинококовых кистах имеют место дочерние пузы- ри, которые хорошо визуализируются в их полостях. Специфическими симптомами являются частичная или тотальная кальцинация капсулы кисты, отложение кальция внутри ее или полное обызвествление кисты. УЗИ: выделяют несколько вариантов УЗ-изображений. Наиболее ничных или множественных жидкостных эхонегативных образований четко контурируемые округлой формы эхонегативные образования с множественными, наподобие пчелиных сот, дочерними кистами. жидкостного образования. Однако основная их особенность — нали- чие утолщенной кальцинированной капсулы, оставляющей за собой акустическую тень. Внутри таких образований нередко выявляется мелкодисперсная взвесь или отдельные хлопьевидные включения, располагающиеся обычно возле задней стенки кисты. Эхинококковые вильной формы, с неровными внутренними контурами, окруженные эхинококк визуализируется как четко очерченный округлый или овальный опухолевый узел с более высокой эхогенностью, чем ткань печени, имеющий как бы мелкосетчатое внутреннее строение. Иногда внутри образования могут быть кальцификаты. Киста печени — патологическая полость в органе, окруженная фиброзной тканью. Рентгенологически определяют увеличение и деформацию пече- ни. Нередко отмечается высокое положение и деформация правой половины диафрагмы и оттеснение желудка. Диагноз облегчается при отложении извести в стенки кисты. Ангиография позволяет ус- тановить несоответствие между узким калибром печеночной арте- рии и большими размерами печени. Артерии удлинены и дугооб- разно искривлены соответственно поверхности кисты или кист. В паренхиматозной фазе обнаруживаются округлые просветления в тени печени. КТ: выявляют округлые дефекты в тени печени, плотность кото- сти. Стенка непаразитарной кисты обычно не дифференцируется как более. Крупные солитарные кисты могут иметь плотные включения не- сгустки, образовавшиеся после кровоизлияния в полость кисты. Поли- кистоз печени проявляется множественными округлыми и овальными собой. Печень увеличена и деформирована. Передний и задний края ее неровные. Коэффициент адсорбции кист до и после «усиления» почти не меняется, а в окружающей паренхиме — возрастает. УЗИ: киста видна, как эхонегативное образование с ровными гра- ницами, четким контуром, гладкой стенкой, округлой или овальной формы. Киста может содержать перегородки, как правило, тонкие, имеется дистальное усиление эхо-сигналов. Могут быть первичными и метастатическими. Из первичных доб- рокачественных опухолей наиболее часто встречается гемангиома, реже — другие новообразования, из злокачественных — рак. Гемангиома печени — наиболее распространенная доброкачест- па гемангиом: кавернозный и капиллярный. Рентгеновское исследование в начальных стадиях малоинформа- тивно, в поздних — выявляет гепатомегалию. При ангиографии опухоль обнаруживается в виде аваскулярного участка, по краям которого сосу- ды имеют форму дуги, сдавлены, но контуры их четкие и ровные. при большем диаметре — неправильная. Нередко в гемангиоме бы- вают участки более низкой плотности, неправильной формы, что свя- зано с развитием внутри опухоли некроза. Иногда имеют место очаги кальциноза. После усиления плотность тени опухоли повышается. УЗИ выявляет только объемное образование, а установить сосуди- стую природу его не может. Различают два основных типа гемангиом. Первый тип имеет повышенную эхогенность, овальную или округлую форму, контуры четкие и ровные, внутренняя структура однородная. Иногда внутри образований могут быть небольшие эхонегативные включения. Позади таких образований нередко обнаруживают незна- личие образования повышенной эхогенности с четким краевым эхо и отсутствием заметного дистального усиления. В практике встречается и третий, смешанный тип гемангиом. При нем имеет место гиперэхо- пах. Наименьший размер гемангиомы, которая может быть выявлена с Рак печени. Ранняя диагностика первичного рака печени сложна, потому что он протекает бессимптомно. Рентгенологически опухоль обнаруживается только тогда, когда она обызвествлена или достигает больших размеров, вызывая смеще- ние соседних органов. Особенно ценен пневмоперитонеум, при кото- ром отчетливо определяются деформация соответствующего контура печени и увеличение размеров пораженной доли. На ангиограммах выявляются деформации и смещение сосудов пораженной области, бессосудистые участки и др. Злокачественная опухоль сначала сдав- ливает окружающие сосудистые ветви, затем прорастает и закрывает диаметре) опухоль становится заметной на ангиограмме в виде ава- скулярного участка, по краям которого сосуды имеют форму дуги, сдавлены, но контуры их четкие и ровные. В непосредственной бли- зости от опухоли печеночная паренхима часто атрофируется, сосуды в этой области тонкие, прямые. КТ: первичные опухоли печени без контрастирования обнаружи- мой. При контрастировании коэффициент адсорбции опухоли может возрастать, но плотность опухоли даже после «усиления» остается меньше, чем у паренхимы печени. Динамическая КТ позволяет про- следить за накоплением и вымыванием контрастного вещества в зло- качественных опухолях и окружающей паренхиме. При УЗИ обнаруживают неправильной формы участок паренхимы, как правило, пониженной плотности, может быть и повышенной, с не- четкими контурами, ободком, в ряде случаев несколько гасящим сигнал. Структура очага негомогенная, так как имеются включения жидкостно- го характера и плотные. Архитектоника сосудов этой области нарушена. При динамическом наблюдении отмечается быстрый рост очага. Полип желчного пузыря — доброкачественная опухопь слизистой оболочки, которая тесно связана с ней широким основанием или ножкой. При холецистографии выявляют дефект наполнения с ровными и четкими контурами. выбора. Полип исходит из стенки, имеет ограниченное распростране- ние, вдается в просвет желчного пузыря, четко виден контур его стен- ки. Полипы визуализируются как образования средней эхогенности акустической тени. Иногда при изменении положения пациента мож- но видеть ножку полипа. При этом опухоль незначительно отходит от стенки, никогда не смещается вдоль нее или на противоположную сторону. Трудно диагностировать маленькие полипы при наличии в полости пузыря «эхогенной» желчи, песка и камней. Рак желчных протоков и пузыря бывает двух типов: экзофит- ный и эндофитный. При экзофитном росте опухоли с помощью холецистографии об- наруживают дефект наполнения в тени заполненных желчных прото- ков или пузыря либо закупорку протока. Рак внепеченочных протоков рано приводит к обтурации и развитию механической желтухи. Эн- дофитный рак желчного пузыря инфильтрирует стенку, вызывает ее ригидность, приводит к замедлению опорожнения пузыря. фузное утолщение стенки, расширение желчных протоков, которые оп- имеющие радиальную направленность к воротам печени. УЗИ: при раке желчного пузыря отмечают локальное, неподвиж- ное утолщение стенки желчного пузыря, не дающее «акустической тени»; неоднородность контура стенки; внутрипросветные массы; полная облитерация желчного пузыря без определения его просвета, нередко в сочетании с камнями и обтурацией внепеченочных желч- ных путей (при расположении опухоли в шейке желчного пузыря). Метастазы в печень дают преимущественно рак желудка и кишечника. Процесс метастазирования ведет к увеличению печени и дефор- мации ее контуров. Увеличение бывает либо диффузным, либо огра- ничивается одной долей. В поздних стадиях болезни печень может достигать гигантских размеров, появляются бугристость ее контуров, ограничение подвижности и выпячивание правого купола диафрагмы. Характерны смещение желудка, двенадцатиперстной и толстой киш- ки. В плевральной и брюшной полостях нередко отмечается реактив- ный выпот. Эти изменения лучше выявляются после наложения диаг- ностического пневмоперитонеума. В распознавании метастазы, особенно при очаговых поражениях печени, большую роль играет сцинтиграфия. Патологически изме- ненные части органа, в которых располагается объемное образова- ние, не поглощают радиоактивное вещество и обусловливают уча- стки пониженной радиоактивности — дефекты в общем изображе- нии. При ациографии выявляются метастазы в виде множественных бессосудистых участков, особенно демонстративно видимых в па- ренхиматозной фазе. КТ: метастазы злокачественных опухолей в печень характеризу- химы печени. При ряде злокачественных опухолей, например, раке толстой кишки, раке почки, меланоме, денситометрический показа- тель метастаз может быть выше, чем у паренхимы. Вместе с тем, плотность метастаз у одного и того же больного так- же может быть различной. Динамическое исследование позволяет деляются с помощью обычной КТ. УЗИ: акустическая картина зависит от сроков появления мета- стаз и принадлежности к основному очагу. Печень, как правило, увеличена с волнистым краем. Паренхима ее имеет неравномерную акустическую плотность. Очаги метастаз обычно с неровными кон- турами, сливающиеся, изменяющие ход сосудов и печеночных хо- дов. Когда отдельные метастазы становятся очень обширными и сливающимися, то вся печень принимает вид «изъеденной молью». Часто метастазы подобны «бычьему глазу», в центре которого эхо- генность повышена, а по периферии — зона понижения эхогенно- сти. Множественные мелкие эхогенные очажки иногда напоминают картину «снежной бури». КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ следование. тракта. димости, инородного тела. леваний желчных путей. структуры пищевода. кишки? тракте. ния исследования. ЛУЧЕВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ Рентгенологическое исследование в урологии является ведущим методом, позволяющим выявлять многие морфологические и функ- циональные изменения. Оно складывается из обзорной рентгенографии, рентгенографии с внутривенным или ретроградным введением контрастного вещества, исследования сосудов, введения воздуха в параренальную клетчатку и других методов. Несмотря на все большее распространение УЗИ моче- выводящих путей и КТ этой зоны, рентгенологическое исследование пока остается основным методом. Обзорная рентгенография проводится после тщательной подго- товки больного с целью очистить кишечник от содержимого и, глав- ное, от газа. На снимках видны края пояснично-чресленных мышц, нижние полюсы почек, позвонки, нижние ребра, кости таза. ся в клинике внутривенная контрастная урография. Контрастное ве- щество (урографин и др.) быстро поглощается из крови почками и выводится с мочой, контрастируя ее. Схема исследования. После подготовки делают обзорный снимок, прояв- ляют его, чтобы убедить- ся в отсутствии пузырей газа в кишечнике. Затем вводится контрастное ве- щество. Снимки делают нут после введения. На снимках должны быть видны контрастированные чашечки, лоханки, мочеточники, наблюдается и поступление контрастной мочи в пузырь. Ретроградная пиелография — значи- тельно более сложный и, в то же время, весь- ма информативный метод. Через введенный в пузырь цистоскоп вводят мочеточниковый ка- тетер, через него заполняют контрастным веще- ством лоханку, чашечки и мочеточник, которые при этом хорошо видны на снимках. Обычно Однако, иногда вместо тяжелого контрастного вещества в лоханку вводят воздух (пневмопие- лография). Подобным образом исследуют и мо- чевой пузырь (пневмоуроцистография). Мочевой пузырь можно исследовать также графия. Рефлюкс контрастного вещества в верхнем полюсе правой почки. Схема Ретропневмоперитонеум — методика, заключающаяся во введении газа в забрюшин- ное пространство через иглу. Прокол делают кпереди от копчика, конец иглы уста- навливают кпереди от крест- ца в пресакральной клетчат- газа, который поднимается по забрюшинной клетчатке, при этом контрастируются наруж- ные контуры почек и надпочечники. Этот метод часто комбинируют с урографией, томографией. В последние годы, в связи с распростране- нием новых методов исследования, в клинике применяется редко. Тугое заполнение мочевого пузыря (А). Дивертикул мочевого пузыря (Б). Схемы Ангиография. Для исследования почечных артерий контрастное вещество (омниипак, ультравист) вводят в аорту выше их отхождения или непосредственно в одну из артерий. Для этого либо пунктируют Сельдингера, который вводят обычно через бедренную артерию. На времени видна последовательность заполнения сосудов почек: арте- риальная, капиллярная, венозная фазы. При этом визуализируются нарушения кровотока, бессосудистые участки, дополнительная сосу- дистая сеть при различных заболеваниях. УЗИ почек в современной клинике является обязательным мето- дом исследования из-за его простоты, безопасности и весьма большой информативности. Эхографическое исследование визуализирует почку как четко от- личающееся от соседних тканей удлиненно-овальное образование при продольном сканировании и овальное при поперечном. По контурам его определяется эхопозитивная капсула, кнаружи — эхонегативная зона за счет жировой параренальной клетчатки. Паренхима почки имеет низко-эхогенную структуру, на фоне которой можно различить эхонегативные образования — почечные пирамиды. Полостные обра- зования на этом фоне представляются эхопозитивными. Показанием к КТ являются опухоли, кисты, гидронефроз, анома- лии развития, травмы почек. КТ проводится после урографии и УЗИ. верхние полюсы почек, дальше они четко прослеживаются на всем почек, слева несколько краниальнее, чем справа. Почки видны в виде округлого образования с полостью внутри. Корковое и мозговое ве- щество паренхимы отличить обычно не удается. ПРИ НЕКОТОРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПОЧЕК Поликистоз почки — наиболее тяжелая аномалия развития: на- личие в почке множественных тонкостенных кист разной величины, что может вызвать почечную недостаточность. Рентгенологическое исследование. Восходящая пиелография выяв- ляет сдавленную и вытянутую, смещенную и опущенную лоханку; чашки имеют вид полулуний, начальные отделы их могут быть колбо- образно расширены, смещены к периферии. Контуры их от давления кист четко очерчены, количество чашек не увеличено, они только де- формированы и разделены, шейки их удлинены. Кистозная почка с воз- растом больного увеличивается, нарастающий поликистоз может давать изображение в виде виноградной кисти. Определенную ценность пред- ставляют и результаты ангиографии. В малых поликистозных почках сосуды артериального дерева мелко рассыпаны, узкие, искривленные, далеко отстоят друг от друга. Для большой поликистозной почки харак- терно наличие бессосудистых полей различного размера, а также удли- ненные, истонченные магистральные артерии с очень малым числом мелких ответвлений. В капиллярную фазу тень почки напоминает круп- ные соты (бессосудистые участки, похожие на куски рыхлой ваты). При КТ довольно хорошо выявляются кистозные поражения почек Контуры кист четкие, окружающая ткань кортикальной части почки имеет вид серпа, плотность содержимого кисты равна плотности во- ды. Капсулы кист тонкие, едва заметные, содержимое гомогенное, плотность его после введения контрастного вещества не изменяется. УЗИ: при поликистозе в большинстве случаев отмечается увеличе- ние почек и появление в них множественных эхонегативных зон различ- ной формы и размеров. Иногда кисты занимают почти всю паренхиму увеличении почек границы их плохо различимы, особенно верхний и нижний полюс. Чаше-лоханочная система, как правило, не визуализиру- ется или выявляется с трудом. Если при поликистозе почек имеется одна или несколько крупных кист, определяется деформация чашечно- лоханочной системы. Выявление в паренхиме почки множественных то- чечных и небольших размеров линейных эхо-структур также может сви- детельствовать о наличии поликистоза. Появление этого акустического феномена обусловлено наличием большого числа отражающих ультра- звук поверхностей на границе между отдельными мелкими кистозными образованиями или между ними и нормальной тканью почки. Следует отметить, что при исследовании со стороны спины с ис- пользованием приборов ручного сканирования небольшие кисты, В то же время они в большинстве случаев могут быть достаточно чет- ко выявлены при сканировании левой и правой почки. Почки сращенные и почки удвоенные. Аномалия развития: сра- щение обех почек между собой. Обе почки могут быть сращены верхними, нижними или разноименными полюсами, образуя при этом как бы один орган, выявляемый чаще в виде подково- или галетооб- Применяются обзорные снимки и урография, что позволяет выявить ха- рактер с ащения. Подковообразная поч- ка — одна из самым частых аномалий. Как правило, почки соединяются ниж- ними полюсами, имеются две лоханки неправильной формы, с разветвленными атипичными чашками, лоханки часто рас ирены ассиметричны, располага- ются экстраренально на передней по- верхности органа. Мочеточники отходят от средней и верхней части лоханки. Га- летоподобная почка образуется вследст- вие сращения обеих почек медиальными краями на всем протяжении. Локализуется обычно в тазу. Каждая половина такой почки имеет свой мочеточник. Другие виды сращений встречаются реже. р ш , КТ: уточняет диагноз. раз и сос лий почек. Характеризуется малыми разме уме меньшенную почку, контуры ее гладкие. и полным (Б) удвоением мочеточника. Схемы. А Б УЗИ: из всех пороков вития почек УЗИ под- ковообразной почки пред- ставляет наибольшие труд- ности. УЗИ рекомендует- ся делать не со стороны спины, а со стороны перед- ней брюшной стенки, что дает возможность виуали- зировать перешеек почки. Гипоплазия почк рами почки от рождения. Установить аномалию можно методами выделительной урографии, ретроградной пиелографии, пневморетроперитонеума и почечной АГ. Выделительная урография выявляет маленькую почку с резко ньшенной лоханкой и чашками без деформации, тонкий, с узким просветом мочеточник. УЗИ визуализирует у Дистопия почки — расположение почки в необычном месте, обусловленное ся при помощи выделительной урографии. Различают гом нтиграфии обнаруживается расположе- ние кое состояние, характеризующееся чре опущения и подвиж- нос вить нефроптоз и определить его выраженность, УЗИ пер Гломерулон спаление почек с п дизэмбриогенезом, травмой или хирургическим вме- шательством. Распознает о- и гетеролатеральную (перекрестную) дистопию. При последней устья обоих мочеточников располагаются в мочевом пузыре на обыч- ном месте, а обе почки находятся на одной стороне. При радионуклидной сци почек на необычном месте, иногда даже в малом тазу. Опущены могут быть обе почки или одна. Нефроптоз — патологичес змерной подвижностью почек с нарушением гемо- и уродинамики. Следствие слабости связочного аппарата. Рентгенологически распо- знается при сравнении снимков в различных положениях больного Решающее значение в диагностике степени ти почки имеют выделительная урография и ретроградная пиело- графия. Исследование в горизонтальном и вертикальном положениях позволяет установить не только уровень расположения почки, но и наличие поворота ее вокруг сагиттальной оси, при котором тень ло- ханки становится узкой, чашки укороченными. Определяют перегибы с образованием острого лоханочно-мочеточникового угла и скручивания мочеточника, над которым выявляется расширение мочеточника и по- лостей почки. Чтобы выя воначально проводят в положении больного на животе. Затем при помощи линейного датчика прибора, работающего в реальном мас- штабе времени, находят верхний полюс почки и в месте его проекции делают отметку на коже спины. После этого аналогичное исследова- ние производят при вертикальном положении больного. По выражен- ности смещения почки устанавливают степень нефроптоза. Смещаясь книзу, почка одновременно может поворачиваться вокруг своей вер- тикальной и горизонтальной осей. На эхограмме это проявляется в изменении формы органа, что косвенно указывает на его ротацию. ефрит — двустороннее диффузное во реимущественным поражением клубочков. Бывает острый, подо- стрый и хронический. На рентгенограммах обнаруживают увеличение почки, изменение чаш очек при остром и уменьше- ние ициальной тка тмечаются уве- лич нического пиелонефрита у некоторых бол с е-лоханочной структуры вследствие увеличения массы паренхи- мы почек из-за ее отека. На выделительной урограмме определяется деформация чашек и их шеек за счет сдавления, причем шейки чашек могут быть вытянуты, сближены между собой или, наоборот, раздви- нуты. Иногда чашки и их шейки находятся в состоянии спазма. От- сутствие увеличения почек и сдавления чашек и их шеек, при выра- женной клинической картине гломерулонефрита очень характерно для гематурической формы болезни. При хроническом гломеруло- нефрите почки уменьшены, особенно если заболевание протекает с признаками почечной недостаточности. При УЗИ определяется увеличение п — при хроническом процессе. Имеет место деформация чаше- лоханочной системы. При значительном отеке околопочечной клет- чатки вокруг почки возникает как бы «ореол разрежения». Пиелонефрит — воспаление преимущественно интерст ни почки и почечной лоханки. Может быть обусловлен распро- странением возбудителей инфекции из мочевых путей (восходящий пиелонефрит) или гематогенным заносом их в межуточную ткань почки (гематогенный или нисходящий пиелонефрит). При остром пиелонефрите на обзорных снимках о ение тени пораженной воспалительным процессом почки, отсут- ствие контуров поясничной мышцы, иногда диффузное затемнение в области почки и небольшой сколиоз в сторону поражения. На ретро- градных пиелограммах обнаруживается подчеркнутая резкость кон- туров лоханки и чашек в результате ограничения подвижности почки или полной ее неподвижности. При выделительной урографии пора- женная почка заполняется позже, чем здоровая. В случаях острого очагового пиелонефрита на пиелограммах можно видеть нечеткость контуров пораженной чашки. В начальных стадиях хро ьных на урограммах удается обнаружить локальные пазмы чаше- лоханочной системы, чаще всего в области верхних чашек, небольшие дефекты наполнения чашек, обусловленные отеком и инфильтрацией их стенок. В дальнейшем с прогрессированием процесса спастическая фаза сменяется гипотонической и атонической. Определяется расширение лоханки, чашек и мочеточника. Начальные чашки округлые, своды их деформированы, концы чашек грибовидной формы. В инфильтративной стадии заболевания тень почки увеличена, ато обнаруживаются неровность и изъ- еде зможностями обладает почечная ангиография. Раз- лич тарных артерий вплоть до и ериального дерева всей почки; еформи- ров фестончатые очертания, отсутст- вуе раженном остром пиелонефрите отмечается значи- тел движности почки даже при оля- ет о процесса приводит к с нические чашки отстоят далеко друг от друга. В конечной стадии хронического пиелонефрита развивается сморщенная почка, в кото- рой часто имеется значительно уменьшенная в размерах лоханочная система с узкой каймой паренхимы, что устанавливается при ретро- градных пиелограммах. При некротическом папиллите нность контуров малых чашек, особенно у их верхушек, а также кольцевидные тени или сосочковые петли. В поздних стадиях можно выявить ампутацию чашки, наличие контрастного вещества в почеч- ной паренхиме. Большими во х полного исчезновения. аны, количество их уменьшено. КТ: почка деформирована, имеет т изображение синуса, уплотнена жировая капсула, под фиброзной капсулой может быть газ. Имеют место псевдокисты и сморщивание почечной ткани. УЗИ: при вы ьное увеличение почки, что наиболее четко выявляется при одно- стороннем поражении. Наблюдается также существенное увеличение паренхимы почки при нормальной величине чашечных структур. Иногда при остром пиелонефрите отмечается возникновение как бы «ореола разряжения» вокруг пораженной почки, появление которого обусловлено отеком околопочечной клетчатки. Резкое ограничение или полное отсутствие по форсированном дыхании является одним из дополнительных при- знаков острого воспалительного процесса, определяемых при УЗИ. В начальной стадии хронического пиелонефрита УЗИ не позв выявить каких-либо характерных признаков этого заболевания. При далеко зашедшем патологическом процессе отмечается умень- шение размеров почки при относительном увеличении площади ча- шечных структур по отношению к ее паренхиме. Прогрессирование хронического воспалительног морщиванию почки. При резко выраженном уменьшении размеров почки, она выявляется с трудом, а ее контур иногда становится неров- ным. В отдельных случаях чашки либо вообще не определяются, либо выявляются в виде отдельных, нечетко различимых структур. Цистит — воспаление слизистой оболочки мочевого пузыря. Раз- лич афия) хронический неспецифический цис и. Иногда в ост размеров поч ают острый и хронический. Рентгенологически (цистогр тит характеризуется утолщением стенки пузыря и складок слизи- стой оболочки, уменьшением емкости, повышением тонуса, функ- циональными нарушениями устья мочеточников и задней уретры. Чем выраженнее отек, тем толще стенка пузыря. Если отек слизистой оболочки сопровождается образованием пузырей (буллезный цистит), то контуры полости мочевого пузыря будут волнообразными. При очаговом цистите, сопутствующем острому везикулиту или простати- ту, определяется локальное утолщение стенки мочевого пузыря с гру- бым рельефом слизистой. Если цистит язвенный, то на рельефе сли- зистой обнаруживают контрастные пятна (депо) и ниши. УЗИ не позволяет получить необходимой информаци ром периоде удается выявить утолщение стенки и асимметрию пу- зыря. При хроническом процессе отмечается неровность внутренней поверхности пузыря. Туберкулез почек лет после первого клинических проявлений туберкулеза. Туберку- лезные очаги локализуются преимущественно в кортикальных отде- лах почки, а также на границе коркового и мозгового слоев. Туберкулезный процесс приводит к изменению формы и ек, что может быть выявлено на обзорных снимках в виде ее сморщивания или увеличения. При очаговом поражении процесс ог- раничивается чаще всего одним из полюсов, что проявляется дефор- мацией и втяжениями контура почки. Вместе с тем, почка может иметь обычные размеры и даже быть увеличенной с неправильными выбуханиями по поверхности. Выявление на обзорном снимке неод- нородных пестрых теней на фоне почки при наличии соответствую- щей клинической картины болезни позволяет с известной степенью вероятности высказаться в пользу специфического процесса. Изредка можно наблюдать тени обызвествлений, повторяющих картину свода чашки и почечного сосочка. Иногда удается выявить кольцевидные тени различной интенсивности, обусловленные наличием каверн с обызвествленнымим стенками. В далеко зашедших случаях туберку- леза можно видеть участки обызвествления, занимающие почти всю почку (так называемое омелотворение почки). В ряде случаев обызве- ствления почки дают картину полос и пятен различной интенсивности В паренхиме почки можно выявить каверны неп расширение лоханки. Есл Если функциональная про чках подразделя- ютс нных деструктивных изменений (папиллит), вне фиброзно- кав ность раз равильной формы, с изъеденными и нечет- кими контурами, сообщающиеся с чашками или лоханкой узкими каналами. Величина и количе- ство каверн бывают разными. При рубцовом сморщивании находят расширение чашек, их сдавление и ампутацию. Нередко наблюдают и в процесс вовлечен мочеточник, отмечает- ся его укорочение с наличием участков сужения и расширения. При выделительной урографии каверна заполняется раньше чашек и лоханки, опорожняется последней. Выделительная функ- ция пораженной почки, как правило, снижена. способность почки снижена, а провести ретро- градную пиелографию невозможно, следует применять почечную АГ. Выявляемая при УЗИ картина многообразна, зависит от стадии почки. Полость деструкции в области нижнего полюса почки. Ретроградная пиелография. Схема цесса. Изменяются форма, размеры и структура почек и др. Могут определяться псевдокисты в толще паренхимы почки. Форма их не- правильно треугольная, многоугольная, вытянутая. По данным УЗИ, деструктивные изменения в по я на папиллит, кавернозный туберкулез, фиброзно-кавернозный туберкулез и пионефроз. При наличии ограниче зависимости от распространенности процесса и длительности за- болевания, изменений не выявляется. УЗИ в таких случаях показано для исключения замкнутых очагов деструкции, распознать которые по рентгеновским данным в ряде случаев затруднительно. Наиболее надежные данные могут быть получены при ернозном туберкулезе почки. УЗИ дает представление о локализации, размерах каверны, показывает взаимоотношение ее с чашечно - лоханоч- ной системой. Каверна выявляется как четко очерченное округлой или овальной формы эхонегативное образование с четкими контурами. УЗИ в значительном числе наблюдений также дает возмож личить содержимое каверн, т. е. установить, заполнена она жидко- стью или казеозными массами. В то же время картина туберкулезного пионефроза практически нео ечаются довольно часто. Представляют собой пол х дает выпячивание контура почки. При ая плотность тени кисты. Форма кис низ од контролем УЗИ с помощью специального датчика проводят пун изуется образованием в по- чеч ние позволяет установить наличие кам сит от размеров, химического соста- ва тличима от пионефроза, обусловленного неспецифическим воспа- лительным процессом. Кисты почек. Встр ости округлой формы в паренхиме почки, содержащие серозную или геморрагическую жидкость. На обзорных рентгенограмма урографии выявляют изменение формы лоханки, легкое уплоще- ние и смещение отдельных чашек. КТ: основной признак — низк ты округлая, контуры четкие и ровные. Капсула имеет вид тонкой нитевидной, равномерной по толщине и более плотной, чем киста, полоски по контуру. Киста больших размеров вызывает сужение па- ренхимы по толщине среза по направлению от синуса к периферии в виде острого угла или «шпоры» с четкими ровными краями. Структу- ра кисты гомогенная. Кальцинаты, как правило, отсутствуют. Инфи- цированная киста связана с утолщенной поясничной мышцей, имеет малую плотность, не реагирует на усиление, отделена толстой капсулой. УЗИ: киста определяется в виде округлой формы образования кой плотности с четкими гладкими контурами, лишенного внут- ренних эхо-структур. Как правило, имеют место деформация, ампута- ция, смещение или расщепление чаше-лоханочной системы. При больших кистах изменяется контур почки она увеличивается в разме- рах. П кцию кист с удалением содержимого. Болезнь почечнокаменная. Характер ной паренхиме или чашках и лоханке конкрементов, формирую- щихся из составных частей мочи. Рентгенологическое исследова ней, их размеры, форму, локализацию, а также деструктивные из- менения в почках, вызванные камнями. Размеры камней могут быть разными: от микролитов до камней гигантской величины, заполняю- щих всю чаше-лоханочную полость. Камни бывают различной фор- мы, единичные и множественные. Обнаружение их на снимках зави и локализации. Наиболее интенсивное изображение дают оксалаты, затем камни смешанного состава и фосфаты. Оксалаты имеют шиповид- ные, фестончатые контуры. Коралловидные камни чаще всего компакт- ны, но могут быть слоистыми, как и остальные конкрементысмешанного состава. Иногда они достигают гигантских размеров. Камни с низким атомным весом (ураты, белковые, цистиновые, ксантиновые) на снимках дают слабую тень или совсем не видны («невидимые камни»). При почечнокаменной болезни довольно часто конкременты са- моп бо- лее е на традиционных рентгено- граммах но эффективна КТ в случаях «нефункционирующей» по дан лая или овальная структура выс тиаза не вызывает сомнений, если позади камня отм роизволно выходят из чаше-лоханочной системы. Они имеют тенденцию задерживаться над одним из анатомических сужений мо- четочника. При частичном перекрытии моче- точника камнем отмечается расширение его ки (пиелоуретероэктатазия). Во время почеч- ной колики на урограммах выявляется увели- ченная почка без контрастирования чашечно- лоханочной системы и мочеточника (большая белая почка), функция которой сохранена. При длительной полной блокаде камнем ( хан л ки вследствие нарушения от- тока в месте перехода лоханки в мочеточник (гидронефроз). Схема почечной паренхимы снижается и может полно- стью утратиться. В этих случаях при отсутствии камня на снимках и сомнений в диагнозе произ- водят ретроградную пиелографию с жидким контрастным веществом или кислородом. КТ: может визуализировать невидимы камни почек и мочеточников, позволяет вычислить их разме- ры, изучить структуру, соотношение с паренхимой и чаше-лоханочной системой. Особен ным экскреторной урографии почки. УЗИ: камень определяется как округ окой плотности. При интерпретации УЗ-картины следует пом- нить, что камни в чашках и обызвествленные сосочки выглядят прак- тически одинаково. Диагноз нефроли ечается эффект ослабления или возникает акустическая тень, по- явление которой обусловлено полным поглощением и отражением УЗ-волн от его плотных структур. Обычно этот акустический фено- Небольшие камни чаще располагаются в паренхиме почки в непо- средственной близости от места первичного их образования, т.е. в об- ласти сосочков, в то время, как крупные обычно локализуются в ча- ше-лоханочной системе. Легче всего обнаруживаются коралловидные камни, так как они име ке, который мож ающую способность совре- мен дают тень кон ностика камней в мочеточнике трудна. Это обусловлено неб в нижнем отделе мочеточника на рас- сто ют значительные размеры и занимают большую часть чаше- лоханочной системы. Они определяются как четко контурируемые эхопозитивные образования, позади которых отмечается акустиче- ский эфект ослабления или возникает акустическая тень. Минимальная толщина камня, расположенного в поч необходимо отметить, что если чашка расширена и камень находится во взвешенном состоянии, то он может быть обнаружен даже в тех Однако, несмотря на высокую разреш ной УЗ-аппаратуры, визуализация мелких камней представляет определенные трудности. Это обусловлено тем, что в своем изобра- жении они приближаются к плотности чашечных структур. Поэтому нераспознанными. В то же время визуализация небольших камней возможна при изменении режима работы прибора почти до полного исчезновения изображения почечных структур. Затем проводят тща- тельное поперечное и продольное сканирование. Появление в этих условиях небольших четких эхопозитивных образований свидетель- ствует о наличии камней. Аналогично камням изображаются метал- лические осколки, находящиеся в почках. Камни в мочеточниках на обзорных рентгенограммах кремента или инородного тела. При урографии образуют дефект наполнения. УЗИ: диаг ольшим диаметром мочеточников, а также наличием газа в ки- шечнике, который представляет выраженное препятствие для прохо- ждения упьтразвуковых волн. Если камень располагается может быть обнаружен практически во всех наблюдениях по харак- терным для него признакам. При более высоком расположении ка- мень определяется, если позади него возникает акустическая тень, имеется значительное расширение мочеточника и нет выраженного метеоризма. В некоторых случаях при тщательном УЗ-сканировании могут быть выявлены камни, не дающие акустической тени. Диагно- стика их значительно улучшается при расширенном мочеточнике. К косвенным признакам камня в мочеточнике следует отнести расши- рение лоханки и чашек, особенно если оно отмечается при динамиче- ском наблюдении. Камни мочевого пузыря. Бывают первичными (т.е. образовав- ши лучаев на обзорном снимке удается обнаружить тен пу- зыр ется стойким значительным расшире- ние проявляется расширением лох ах в артериальной фазе выявляют растянутые и сме идронефротический мешок, который рас- полагает мися в пузыре) либо вторичными, спустившимися в него из верх- них мочевых путей. В большинстве с лее; интенсивность теней различная и зависит от содержания солей кальция. Некоторые камни (ураты, цистиновые) вообще не дают те- ней. Такие камни обнаруживают при цистографии с контрастным ве- УЗИ: камень характеризуется выявлением в полости мочевого я подвижной округлой плотной эхо-структуры, за которой распо- лагается «акустическая тень». Гидронефроз. Характеризу м лоханки и чашек с атрофией почечной паренхимы. Развивается вследствие нарушения оттока мочи. Если еще нет атрофии почечной паренхимы, а имеется только расширение лоханки и чашек, то такое состояние называют прегидронефрозом. Рентгенологически прегидронефроз анки и чашек, контуры которых четкие, тень почки не увеличе- на, функция ее либо нормальная, либо замедленная. При гидро- нефрозе наблюдается расширение полостей почки, почечная ло- ханка на границе с почечной паренхимой делается шире, почечный синус увеличивается, сосочки уплощаются и как бы вздуваются. Лоханка вследствие этого опорожняется медленнее, чем в норме. Размеры тени почек могут быть нормальными или увеличенными, гигантскими, секреторная и экскреторная функции резко снижены или вообще отсутствуют. Наблюдается либо очаговая, либо диф- фузная атрофия. На ангиограмм щенные к периферии сосуды почки. Расширенной лоханкой от- тесняется и сама почечная артерия. Вместе с тем выявляют и сужение почечной артерии, обусловленное не только давлением на нее извне, но и атрофией паренхимы. При КТ определяется г ся на месте почечной лоханки и вытянут к ее воротам. Форма мешка может быть каплевидной, овальной, кистообразной (при атро- фии паренхимы). Внутренний край почки волнистый, чашки расши- рены. В ряде случаев обнаруживается прослойка жировой ткани меж- ду расширенной лоханкой и паренхимой почки. УЗИ: изображение зависит от стадии заболевания. В начальной ста Опухол ественны- ми, цев. тропневмоперитонеуме дование почек лучше нач оль почки обуславли- дии отмечается лишь небольшое расширение лоханки. На попе- речных сканах она изображается как округлой или овальной формы эхонегативное образование, расположенное в области ворот и имею- имущественное увеличение одной лоханки по сравнению с другой. По степени расширения чаше-лоханочной системы судят о степени нарушения пассажа мочи по верхним мочевым путям. и почек бывают доброкачественными и злокач но независимо от гистологической структуры все опухоли реко- мендуется считать злокачественными. Для диагностики используют вначале, как правило, УЗИ, при этом обнаруживают образование, де- формирующее контур почки и выступающее за ее пределы, с неров- ными границами, неоднородной внутренней структурой. Эхо-сигналы бывают пониженной плотности, соответствующие паренхиме почки, повышенной плотности или чередующиеся между собой. Участки по- ниженной плотности свидетельствуют о распаде опухоли. Обязатель- ными параметрами исследования должны быть размеры и объем опу- холи, ее топическое расположение, взаимоотношение с соседними ор- Рак почки развивается из эпителия почечных каналь Обзорные снимки и томограммы при ре- Дефект наполнения чашечно- лоханочной системы в области верхнего полюса. Расширенная лоханка. Схема обнаруживают увели- чение тени почки или одного из ее полюсов, бугристые очертания контуров. На обзорном снимке в ряде случаев независимо от размеров опухоли можно увидеть тень обызвествлений или уплотнений в ней. Контрастное иссле инать с урографии, а при отсутствии чет- кой симптоматики дополнять ретроградной Поверхностная опух вае формы. роль в уточнении диагноза. Так, уже при раке поч ражения опухоли III и IV стадий схожи. Основными сим- пто т увеличение расстояния от края раструба чашки до капсулы поч- ки. Если опухоль расположена глубоко, наблюдается смещение ча- шек, незаполнение одной из них, или симптом ампутации из-за про- растания ее опухолью. При оттеснении опухолью лоханки выявляется ее деформация, нередки вытягивание и распластывание по краю опу- фектом наполнения с неровными нечеткими контурами. Большие опухоли смещают верх- нюю часть мочеточника к средней линии, ино- гда с дугообразным его искривлением. Если опухоль прорастает околопочечную клетчатку, то при пневморетроперитонеуме газовая про- слойка вокруг почки в месте инфильтрации ок- ружающих тканей отсутствует. Небольшие опухоли почек, расположенные в поверхност- ных отделах, не дают изменений со стороны чашек и лоханки. Ангиографическими признаками опухоли являются увеличение диаметра стволовой части почечной артерии, обрыв ветвей перво- го и второго порядка вблизи опухолевого уз- ла, артерио-венозные свищи в виде озер и лу- жиц за счет скоплений контрастного вещества неправильной КТ играет большую Деформация и «распластывание» чашечно-лоханочной системы. Схема относительная плотность которой равна или несколько выше, чем у почечной паренхимы. Из-за опухолевого образования деформируются контуры почки и просвет синуса вплоть до облитерации его. Могут иметь место единичные кальцинаты в толще опухоли. Рак почки II ста- дии характеризуется прорастанием фиброзной капсулы почки и око- имеет округлую форму и примыкает широким основанием к поверх- ности почки. КТ — изоб мами в этих стадиях являются замещение околопочечной клетчатки негомогенной опухолевой тканью. Увеличение калибра нижней полой вены наблюдается в основном при поражении правой почки. Калибр ве- ны увеличивается, сечение приобретает округлый вид. На наличие тром- ба указывает расширение вены тотчас выше отхождениня почечных вен. Ниже этого уровня калибр вен либо обычный, либоменьше. УЗИ: опухоль почки выявляется, как округлой или овальной фор- мы здвоение, смещение или мер цию к экстра- рен олем. Осо мса — эмбриональная злокачественная, смешан- ная нную бугристую почку, ино ание в ложе почки. Новообразо- ван образование обычно небольшой эхогенности, иногда с неровными контурами. Отмечаются деформация и увеличение почки. В ее парен- химе появляются дополнительные эхо-структуры. Нередко определяются деформация, сдавление, ра уменьшение чашечно-лоханочного комплекса. При очень больших опухолях изображение чашечно-лоханочной системы может отсутствовать. В значительном числе наблюдений, особенно при небольших раз- ах образования, опухоль почки по своим акустическим свойствам практически не отличается от паренхимы. Поэтому при выявлении опухолей почек основное внимание следует обращать на деформацию чашечно-лоханочной системы и неровность ее контура. В связи с тем, что некоторые опухоли имеют тенден альному росту, сканирование почек следует производить во всех плоскостях и при различных положениях больного. Только при таком тщательном исследовании можно добиться уменьшения числа как ложноположительных, так и ложноотрицательных результатов. Решающим методом диагностики является биопсия под УЗ-контр бенно информативны инвазивные исследования при нефункцио- нирующих почках. Опухоль Вилья , чаще всего встречающаяся опухоль почки у детей. Наблюдаются варианты с преобладанием нефрогенной мезенхимальной или нейро- эктодермальной ткани и разной степенью дифференцировки клеток. Обнаружить опухоль у ребенка трудно, так как клинические симпто- мы появляются поздно или просматриваются. Одним из характерных ранних симптомов является микрогематурия. На обзорном снимке определяют увеличе гда участки обызвествления опухоли. При урографии и ретро- градной пиелографии выявляются дефекты лоханки, ассиметричное ее расположение, медиальное смещение верхнего отдела мочеточни- ка. В некоторых случаях даже при большой опухоли лоханка и чашки не деформированы, так как опухоль оттесняет их кпереди или кзади. Тогда показана боковая РГФ почки. При КТ находят округлое образв ие имеет правильную округлую форму и гомогенную структуру, толстую капсулу. Она может прорастать в капсулу, распространяться на соседние органы, но не выходит за пределы брюшной полости. В поздней стадии дает метастазы в отдаленные органы. Структура опу- холи в поздних стадиях приобретает негомогенный характер из-за кистозных участков и кальцинатов. УЗИ: опухоль может быть представлена узлами различной формы и раз встречается, в осн диаг- нос контура опухоли использу- ухоль проявляется изменением калибра и то- пог меров. Внутренняя структура ее характеризуется значительным по- лиморфизмом. Нередко наблюдается один небольших размеров эхонега- тивный узел, полностью свободный от внутренних структур. В других случаях, наряду с плотной тканью, имеются множественные жидкостные включения, обусловленные кровоизлияниями и некрозами. В тех случа- ях, когда опухоль распространяется на всю чаше-лоханочную систему и прорастает паренхиму почки, отмечается деформация, чаше-лоханочного комплекса. В ряде случаев наблюдаются дополнительные эхо-структуры, которые по своим акустическим характеристикам отличаются как от чашечного комплекса, так и от паренхимы почки. Рак мочевого пузыря чаще у мужчин, чем у женщин. Рентгеновское исследование. Для тики применяют нисходящую, восхо- дящую и осадочную цистографию. При инфильтрирующем раке обнаруживается дефект наполнения мочевого пузыря ют осадочную цистографию, а для определения глубины раковой ин- фильтрации ее сочетают с перицистографией и томографией, при по- мощи которых выявляют утолщение стенок, неровность и нечеткость ее контуров. Чтобы уточнить степень прорастания опухолью стенки моче- вого пузыря и окружающих его органов, применяют тазовую флебогра- фию и артериографию. Злокачественная оп Дефект наполнения мочевого пузыря при раке. Схема рафии сосудов. Они неправильно расположены и штопорообразно изогнуты, имеют неравномерный просвет, особенно в основании опу- холи. При тазовой флебографии наблюдаются слабое контрастирование венозной сети соответственно месту локализации новообразования и значительно выраженная асимметрия венозной архитектоники. Прорас- тание опухоли в околопузырную клетчатку, предстательную железу и другие органы сопровождается смещением, сдавлением и сужением вен вплоть до полного нарушения их проходимости. Если рост опухоли ог- раничен мышечным слоем, изменений в строении пузырного и предста- тельного сплетения и внутренних половых вен не отмечается. КТ обладает большими диагностическими возможностями. Перед исс я: утолщение стенки, неровные и бугри- сты щее ие через пе- ред выявление про э ухоль, раз ивают дефект наполнения. Стенка пу- зыр апиллома может вы- зва и с неровными внутренними кон ледованием в полость мочевого пузыря вводят воздух с целью бо- лее четкого выявления контуров стенки мочевого пузыря и обнару- жения инфильтрации околопузырной клетчатки. КТ мочевого пузыря проводится после цистоскопии. Признаки рака мочевого пузыр е контуры ее, деформация полости мочевого пузыря вследствие экзо- фитного роста опухоли и инфильтрации стенок. Особенно важную инфор- мацию КТ позволяет получить о распространенности опухоли на околопу- зырную жировую клетчатку, что очень важно при выборе тактики лечения. При УЗИ обнаруживают различных размеров образование, вдаю- ся в просвет пузыря и имеющее неровную поверхность. Основа- ние его, как правило, широкое. Внутренняя структура опухоли обыч- но неоднородная. Внутри опухоли часто определяются участки не- одинаковой эхогенности и небольшие кальцификаты, что особенно хорошо заметно при снижении режима работы прибора. С помощью комплексного исследования (сканирован нюю брюшную стенку и применение ректальных датчиков) в большинстве случаев удается определить степень инвазии. Чрезвычайно важное практическое значение имеет никновения опухоли за пределы мочевого пузыря. Об том могут свидетельствовать деформация контуров мочевого пузыря, расшире- ние мочеточника, а также появление околонаружной его стенки до- полнительных тканей, отличающихся несколько большей эхогенно- стью от паравезикальной клетчатки и смежных с нею органов. Папиллома мочевого пузыря — доброкачественная оп вивающаяся из плоского или переходного эпителия и выступаю- щая над его поверхностью в виде сосочка. Папилломы могут быть одиночными и множественными, могут иметь тонкую длинную нож- ку или широкое основаниие. На цистограммах обнаруж я у основания опухоли обычно не изменена. Расположенная вблизи устья мочеточника п ть блокаду верхних мочевых путей. КТ: обнаруживает утолщение стенк турами, деформирующими полость мочевого пузыря. УЗИ: при небольших, особенно множественных папилломах обна- руж езы исходит из ткани предстатель- ной ростатического отдела уретры и е растущая в просвет мочевого пуз а приобретает шаровидную фор еле- зы ление на ивают утолщение стенки мочевого пузыря и неровность его внут- ренней поверхности. Неинвазивные опухоли в большинстве случаев определяются как четко очерченные, небольшой эхогенности образо- вания с хорошо дифференцируемой ножкой, инфильтрации стенки нет. Минимальный размер опухоли, которая может быть установлена Аденома предстательной жел железы, развивается вследствие гормональной дисфункции, как правило, в климактарическом периоде. Распознается на основе удлинения п е расширения в сагиттальной плоскости, что видно на уретеро- граммах. Задняя уретра саблевидно искривляется соответственно вы- пячиваниям узлов аденомы в ее просвете. Контуры уретры четкие. На цистограмме видны контуры увеличенной железы. На нижнем конту- ре мочевого пузыря отмечается вдавление в виде холма, соответст- вующее увеличенной железе. Дно мочевого пузыря из-за этого не- сколько приподнято и располагается над симфоизом. Контуры моче- вого пузыря и простаты ровные, четкие. КТ: аденома предстательной железы, ыря, дает округлое вдавление с четкими контурами на задней его стенке. Структура опухоли однородная. УЗИ: размер железы увеличен, он му с гладкими контурами. Внутренняя структура состоит из диф- фузных низкоамплитудных эхо-сигналов, чередующихся с темными участками. При трансректальном исследовании аденоматозный узел выглядит как округлое образование с четкими и ровными контурами, отграниченное от окружающих тканей тонким гипоэхогенным обод- ком. Внутренняя структура узла однородная, плотность его несколько превышает плотность собственной ткани предстательной железы. Рак предстательной железы развивается из собственной ткани ж Симптомы выражены в основном уже при распространенном раке. На цистограммах рак предстательной железы вызывает вдав нижней стенке мочевого пузыря с нечеткими и неровными конту- рами. При прорастании стенки мочевого пузыря определяется дефект наполнения в нижней его части, нечеткость контуров боковых стенок пузыря или его дна. Если опухоль прорастает в семенные пузырьки, то на ВГМ выявляется дефект наполнения наряду с расширенными полостями, которые асимметрично расположены и резко деформиро- ваны. При прорастании опухоли в околопростатическую клетчатку на ФГМ можно видеть непроходимость вен в области опухоли и наличие опухолей по ходу крупных вен таза. Если рак предстательной железы вызывает сдавление предпузырной час ие раз- мер зы — метаста- за в характерные особенно- сти тролем. пен енхимы без повреждения полостей; - лоха- ти мочеточника, то на урограммах выявляется степень этого сдавле- ния — от начальной стадии до полной обструкции мочеточника. В на- чальной стадии контрастное вещество видно на всем протяжении не- сколько расширенного мочеточника, почечная лоханка еще не измене- на. Если сдавление нарастает, то мочеточник, почечная лоханка и чашки расширяются. Полная обструкция мочеточника приводит к выключе- нию почки (ее изображение на стороне сдавления отсутствует). КТ: при раке предстательиой железы отмечаются увеличен ов, бугристость контуров и уплотнение железы. Можно опреде- лить распространенность опухолевого процесса на семенные пузырь- ки, жировую клетчатку и стенку мочевого пузыря. Характерная особенность рака предстательной желе костную систему: в кости таза, крестец, поясничный отдел позво- ночника, шейку бедра и др. Таким больным необходима рентгено- грамма и сцинтиграфия этих отделов скелета. УЗИ: рак предстательной железы имеет свои . Даже на ранних стадиях заболевания отмечаются асимметрия желе- зы и деформация ее контура. Непрерывность капсулы в этих случаях еще сохраняется. Однако на отдельных участках может наблюдаться ее истончение. По мере роста опухоли наблюдается увеличение железы, преимущественно за счет переднезаднего размера. Внутренняя структу- ра железы становится неоднородной. В паренхиме отмечается появле- ние участков чаще пониженной эхогенности и более однородной струк- туры (опухоль). В случае прорастания опухоли в смежные ткани нару- шается целостность капсулы. При выраженной инвазии опухолевые массы выявляются за пределами предстательной железы. Точность ди- Наибольшую ценность имеет пункционная биопсия под УЗ-кон т обычно при тяжелых травмах живота. Разли и повреждения почек: ноч и, по- вре ки или отрыв почки от сосу- дов нтгенограммах можно обнаружить повреждение кос ной урографии отмечаются деформация чашек поч- ки, я поч- ки, овреждении почки показана контрастная урогра- фия зволяет получить представле- ние и кровь обна- руж опреде- ной системой (с нарушением или без нарушения капсулы); ждение полостей и капсулы почки); и мочеточника. На обзорных ре тей и признаки забрюшинного кровоизлияния: отсутствие четко- сти контуров почек и больших поясничных мышц, смещение вздутых кишечных петель. При выделитель их смещение и сдавление, обусловленные образованием подкап- сульной гематомы и отеком паренхимы. Контрастное вещество может скапливаться под капсулой в виде узкой дугообразной линии, повто- ряющей очертания почки, с четким наружным и смазанным внутренним контуром. При значительных повреждениях паренхимы и капсулы поч- ки с повреждением чашечно-лоханочной системы наблюдается полное отсутствие контрастирования полостей почки (в связи с нарушением ее функции) или же контрастное вещество распределяется в виде бесфор- менной неоднородной тени в проекции почки и за ее пределами. АГ позволяет выявить специфические признаки повреждени характер и протяженность повреждения, что имеет важное значе- ние для решения вопроса не только об оперативном вмешательстве, но и об его объеме. При открытом п в сочетании с фистулографией. Определяются взаимоотношение обнаруженного инородного тела с почкой, ход раневого канала, функциональное состояние почки и др. При травме почек исследование по о реальном объеме и характере паренхиматозных изменений (час- тичные или полные разрывы), а также о сопутствующем им кровоте- чении. Подкапсульные гематомы при КТ имеют характерную форму, повторяющую конфигурации органа, четкие контуры и более высо- кую по сравнению с паренхимой почки плотность. При повреждениях чаше-лоханочной системы моча иваются на КТ за пределами поврежденного органа в виде четко очерченных скоплений жидкости (урогематома), количество и плот- ность которых могут возрастать при динамическом наблюдении, а также после внутривенного введения контрастного вещества. УЗИ: при наличии параренальной гематомы разрыв почки ляе ВОПРОСЫ тей: обзор- ные дования при почечно-каменной болезни, опу тся в виде деформации чашечно-лоханочной системы, прерыви- стости наружных контуров почки в месте повреждения и скопления жидкости в параренальной клетчатке. КОНТРОЛЬНЫЕ мочевыделительной системы рентгенограммы, контрастные методы рентгеновского исследо- вания, ультразвуковое исследование, компьютерная томография, ан- гиография. Характеристика. холях почек, мочевого пузыря, простаты. Литература тав внутренних орг тгеновских снимков / Л. Д радиология. (Основы луче- вой енодиагностике / А. Н. Михай- лов вая диагностика в гастроэнторологии Х / А. Н кий иагностика диагностики и лучевой терапии) / Л. Д. Линденбратен, И. П. Ко- Содержание диагностики................................................................. Краткая общая характеристика методов лучевого исследования и физической сущности ионизирующих излучений ............................................................................ изирующих излучений.................................................................. других видов лучевого исследования.............................. аппарата.................................................................................... при различных заболеваниях. (Рентгеновская семиотика заболеваний костей и суставов)............................................ костной ткани...................................................................... Изменения структуры, протекающие с увеличением количества костного вещества ......................................... тгенологические признаки основных заболеваний костей и суставов.................................................................................... Глав Гла системы и эндокринных заболеваниях................................ ь радионуклидного исследования в диагностике заболеваний скелета............................................................................................. проекции........................................................................................ и средостения ............................................................................. системы ...................................................................................... сердца и крупных сосудов......................................................... Изменения отделов сердца, выявляемые при различных приобретенных и врожденных его пороках........................... Гла Глав Лучевое исследование при наиболее часто встречающихся заболеваниях сосудов................................................................. кишечного тракта .................................................................... Краткие сведения по частной лучевой диагностике заболе- ваний органов желудочно-кишечного тракта....................... ническими и термическими воздействиями.................. Рентгеновская картина пищевода при некоторых заболеваниях.................................................................. нарушениями ................................................................. ющиеся на их основе................................................... почек.......................................................................................... Л Учебное Галкин Леони Порфирьевич М ОСНОВЫ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ Учебно-методическое пособие д Редактор Т. . Рулинская Компь злович тура «Таймс» Издатель и полиграфическое исполнение издание д ихайлов Анатолий Николаевич ля студентов медицинских вузов Ф ютерная верстка С. Н. Ко . Гарни Учреждение ия «Гомель рситет» образован ский государственный медицинский униве


Внимание! Не забудьте ознакомиться с остальными документами данного пользователя!

Соседние файлы в текущем каталоге:

На сайте уже 21970 файлов общим размером 9.9 ГБ.

Наш сайт представляет собой Сервис, где студенты самых различных специальностей могут делиться своей учебой. Для удобства организован онлайн просмотр содержимого самых разных форматов файлов с возможностью их скачивания. У нас можно найти курсовые и лабораторные работы, дипломные работы и диссертации, лекции и шпаргалки, учебники, чертежи, инструкции, пособия и методички - можно найти любые учебные материалы. Наш полезный сервис предназначен прежде всего для помощи студентам в учёбе, ведь разобраться с любым предметом всегда быстрее когда можно посмотреть примеры, ознакомится более углубленно по той или иной теме. Все материалы на сайте представлены для ознакомления и загружены самими пользователями. Учитесь с нами, учитесь на пятерки и становитесь самыми грамотными специалистами своей профессии.

Не нашли нужный документ? Воспользуйтесь поиском по содержимому всех файлов сайта:



Каждый день, проснувшись по утру, заходи на obmendoc.ru

Товарищ, не ленись - делись файлами и новому учись!

Яндекс.Метрика