Скачиваний:   0
Пользователь:   elenka
Добавлен:   24.10.2014
Размер:   1.3 МБ
СКАЧАТЬ

ВВЕДЕНИЕ

 

Опыт клинической работы и преподавания лучевой диагностики в медицинском институте (рентгенология, радионуклидная диагностика, начальные сведения о других разделах предмета) показывает, что современное клиническое исследование больного все более становится комплексным. Оно включает не только традиционное рентгенодиагностическое и радионуклидное исследование, но и новые, все шире распространяющиеся методы: эндоскопию с помощью волоконной оптики, ультразвуковую диагностику (УЗИ), компьютерную томографию (КТ), магнитную резонансную томографию (МРТ).

Однако, неверно мнение, что эти новейшие методы могут заменить классическое клинико-лабораторно-радиологическое исследование. Они расширяют и дополняют его возможности.

Преподавание лучевой диагностики в медицинском институте по программе проводится на III курсе, где основой является изучение фундаментальных дисциплин, а также введение в клинику. Исходя из этого, и преподавание лучевой диагностики имеет форму введения начальных сведений о предмете. Оно должно в какой-то мере касаться и частных вопросов, хотя студенты к этому еще не подготовлены. В основе преподавания, все же, лежит изучение студентами методов исследования, направленных на визуализацию патологических изменений в различных органах и системах.

В то же время, преподавание фундаментальных дисциплин и лучевой диагностики не совсем согласовано. Так, ряд вопросов лучевой диагностики в плане стоит раньше, чем в курсах патологической анатомии и патологической физиологии студенты получают сведения о морфологической и функциональной сущности различных заболеваний. Отсюда необходимость предпосылки морфологических сведений об изучаемом объекте в едином диагностическом курсе.

Место различных методов исследования в каждом конкретном случае и на разных этапах построения клинического диагноза неоднозначно. При определенных условиях приобретает решающее значение рентгеновское исследование, в других случаях его значение более скромно, основную роль приобретают другие методы. Но, как бы то ни было, данные любого метода ни в коем случае не заменяют клиническое исследование.

Предлагаемое пособие рассчитано на изучение студентами комплексной, поэтапной диагностики патологических изменений в плане визуализации морфологической картины, возникающей в органах при заболеваниях различной природы.

Начало книги посвящается краткому описанию физико-технических основ изучаемых методов лучевой диагностики, а также краткому историческому обзору становления и развития специальности.

Специальные главы строятся однотипно. Дается краткая характеристика патоморфологических изменений в органе при наиболее частых заболеваниях, описание методов рентгенологического исследования органа, данные о результатах рентгеновской визуализации при этих заболеваниях, возможности и результаты других методов исследования: РАДИОНУКЛИДНАЯ ДИАГНОСТИКА, КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ, МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ.

В заключение излагается перечень знаний и навыков, которые должен приобрести студент в ходе изучения предмета, а также указатель литературы.

 

 

 

 

 

 

 

Глава 1. КРАТКИЙ ИСТОРИЧЕСКИЙ ОБЗОР РАЗВИТИЯ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ

 

В 1895 г. Вильгельм Конрад Рентген, физик, профессор Вюрцбургского университета в Германии, проводя изучение свойств катодных лучей, обратил внимание на свечение экрана, покрытого платиноцианистым барием, при включении вакуумной круксовой трубки. Огромная заслуга Рентгена состоит в оценке открытого явления и заключении о существовании нового, дотоле неизвестного вида лучей, обладающих свойствами проникать через непроницаемые для видимого света преграды, вызывать засвечивание фотоэмульсии и свечение флюоресцирующих экранов.

В январе 1896 г. было опубликовано первое сообщение В.К. Рентгена "О новом виде лучей", был публично произведен первый рентгеновский снимок.

Немедленно после этого гениального открытия началось быстрое распространение его по всему миру. Так, уже в январе 1896 г. была изготовлена первая в России рентгеновская трубка, 16 января Н. Г. Егоров в Медико-хирургической академии, а также И. И. Боргман и А. Л. Гершун в Петербургском университете выполнили рентгеновские снимки кисти.

В феврале 1896 г. началось систематическое исследование больных в Медико-хирургической академии, сделано первое сообщение о применении рентгеновских лучей в целях изучения анатомии на живом человеке (В. Н. Тонков).

В последующие годы развитие рентгенологии шло бурными темпами. В 1918 г. в Петрограде был основан научно-исследовательский рентгеновский институт. Позднее такие институты были открыты в Харькове, Киеве, Москве и других городах.

Огромную роль в развитии рентгенологии сыграли многие ученые России: И. Р. Тарханов, Я. Т. Диллон, Н. И. Неменов, И. С. Рейнберг, Д. Г. Рохлин, Г. А. Зедгенидзе, В. А. Дьяченко, Л. Д. Линденбратен, Л. С. Розенштраух и другие. В нашей республике внесли значительный вклад в рентгенологию Б. М. Сосина, М. М. Маркварде, А. Н. Михайлов, И. И. Лазюк, Г. Д. Голуб и другие рентгенологи. Они сыграли большую роль в развитии науки, внедрении ряда научных разработок в практику и подготовке специалистов для лечебных учреждений.

В последние десятилетия, наряду с широким применением классического рентгенологического исследования, бурно развиваются и другие виды лучевого исследования.

Это связано, прежде всего, с достижениями медицинской техники. Открытие гибких световодов привело к разработке и широкому внедрению в практику гибких эндоскопов (гастродуоденоскопов, колоноскопов, бронхоскопов). Представилась возможность непосредственного осмотра слизистой пищевода, желудка, двенадцатиперстной и толстой кишки, бронхов, что явилось качественным скачком в диагностике.

Внедрение в практику лучевой диагностики радионуклидного исследования позволило получить новые сведения о топографии и функции целого ряда органов. Работы В. К. Модестова, Г. А. Зубовского, Ю. Н. Касаткина и других показывают огромное значение этой науки для диагностики целого ряда заболеваний.

Наконец, появление компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) открыло совершенно новые возможности для визуализации головного мозга, органов живота, малого таза, позвоночника и т.д.

Широко внедрено в медицинскую практику ультразвуковое исследование (УЗИ). УЗИ позволяет получить сведения о структуре щитовидной железы, внутренних структурах сердца, данные о состоянии поджелудочной железы, печени, желчного пузыря, почек, органов малого таза.

Все вышесказанное позволяет сделать вывод о том, что современное лучевое исследование различных органов и систем больного человека стало комплексным, оно не может ограничиваться чем-то одним, должно опираться на данные различных методов, каждый из которых вносит свою лепту в построение клинического диагноза.

 

Глава 2. КРАТКАЯ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МЕТОДОВ ЛУЧЕВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ И ФИЗИЧЕСКОЙ СУЩНОСТИ ИОНИЗИРУЮЩИХ ИЗЛУЧЕНИЙ

 

2.1. Рентгеновское исследование.

 

Рентгеновское излучение представляет собой поток квантов (фотонов) с длиной волны, измеряемой в нанометрах и энергией, измеряемой сотнями килоэлектронвольт. Это определяет его свойства: способность проникать сквозь ткани, вызывать ионизацию атомов и молекул вещества, что определяет фотохимический эффект и свечение флюоресцирующих экранов, а также биологическое действие. Рентгеновское излучение возникает в результате торможения пучка электронов в электромагнитных полях атомов вещества или при перестройке электронных оболочек атомов. Для генерации излучения служат рентгеновские трубки.

Рентгеновская трубка представляет собой герметически запаянный стеклянный баллон, из которого максимально выкачан воздух. Внутри баллона находятся:

1. Катод (К) - металлическая спираль, при накаливании которой возникает электронная эмиссия, образуется облачко свободных электронов.

2. Анод (А) - массивный электрод из тугоплавкого металла. Свободные электроны устремляются к аноду, при разгоне приобретая энергию, величина которой определяется напряжением на аноде. При торможении электронов в электромагнитных полях атомов вещества анода кинетическая энергия пучка электродов превращается в волновую. Основная часть энергии превращается в тепло, небольшая ее часть - в электромагнитные колебания с меньшей длиной волны - рентгеновское излучение. Чем больше напряжение на аноде, тем меньше длина волны генерируемого излучения, тем выше его проникающая способность.

Оптимальная характеристика пучка рентгеновского излучения, генерируемого в трубке, технически определяется рядом параметров. Это напряжение на аноде, достигающее в современных рентгеновских аппаратах 150 и более киловольт, мощность тока накала, а также размеры пучка разгоняемых от катода к аноду электронов. Этот пучок должен падать на возможно меньшую площадь поверхности анода. Поскольку именно здесь, в месте торможения электронов, генерируется рентгеновское излучение и образуется огромное количество тепла. Важнейшей технической задачей является охлаждение анода и всей трубки. Анод делается массивным, на нем закрепляется пластинка из тугоплавкого металла (вольфрам), имеются специальные устройства для охлаждения трубки.

В современных мощных трубках анод делают в виде вольфрамового диска, приводимого во время снимка во вращение. Этим достигается равномерный нагрев всего анода, а не только точки падения электронов, что и предохраняет анод от разрушения вследствие перегрева.

Рентгеновский диагностический аппарат имеет рентгеновскую трубку, помещенную в специальные металлические кожухи, пропускающие излучение пучком через узкое отверстие, ограниченное диафрагмой из двух пар взаимно перпендикулярных свинцовых шторок. К вспомогательным устройствам относятся штатив для просвечивания, стол для снимков, люминесцентный экран, кассетодержатели, а также приборы для преобразования электрического тока (трансформаторы, регулирующие устройства) в зависимости от заданных условий исследования больных.

Важной задачей является максимальная защита персонала и больных от рентгеновского излучения. Для этого существуют специальные, чрезвычайно жесткие требования к устройству рентгеновских кабинетов (специальные, не пропускающие рентгеновских лучей стены, большая площадь кабинетов, индивидуальные средства защиты и т.д.).

Согласно существующему законодательству, рентгеновское исследование производится только при клинических показаниях, а профилактическое рентгеновское обследование населения строго ограничено, особенно обследование детей.

 

2.1.1. Основные виды рентгеновского исследования.

 

2.1.1.1. Рентгеноскопия (просвечивание). Метод визуального изучения изображения на светящемся экране. Предполагает исследование больного в темноте. Врач-рентгенолог предварительно адаптируется к темноте, больной устанавливается за экран.

Изображение на экране позволяет, прежде всего, получить сведения о функции изучаемого органа - его подвижности, соотношении с соседними органами и т.д. Морфологические особенности изучаемого объекта при просвечивании не документируются, заключение только по просвечиванию во многом субъективно, зависит от квалификации рентгенолога.

Лучевая нагрузка при просвечивании довольно велика, поэтому его проводят только по строгим клиническим показаниям. Проводить профилактическое обследование методом просвечивания запрещено. Рентгеноскопия используется для изучения органов грудной клетки, желудочно-кишечного тракта, иногда как предварительный, "нацеливающий" метод при специальных исследованиях сердца, сосудов, желчного пузыря и др.

В последние десятилетия все шире распространяются усилители рентгеновского изображения (УРИ или ЭОП). Это специальные приборы, позволяющие с помощью электронно-оптического преобразования и усиления получать яркое изображение изучаемого объекта на экране телевизионного монитора с малой лучевой нагрузкой пациента. Применяя УРИ, можно проводить рентгеноскопию без темновой адаптации, в незатемненном кабинете и, что самое главное, при этом резко снижается доза облучения больного.

 

2.1.1.2. Рентгенография. Метод, основанный на засвечивании фотоэмульсии, содержащей частицы галоидного серебра, рентгеновскими лучами. Поскольку лучи поглощаются тканями по-разному, в зависимости от так называемой "плотности" объекта, различные участки пленки подвергаются воздействию разного количества энергии излучения. Отсюда разное фотографическое почернение разных точек пленки, лежащее в основе получения изображения.

Если соседние участки снимаемого объекта поглощают лучи неодинаково, говорят о "рентгенологической контрастности".

После облучения пленку необходимо проявить, т.е. восстановить образующиеся в результате воздействия энергии излучения ионы Аg+ до атомов Аg. При проявлении пленка темнеет, появляется изображение. Поскольку при снимке ионизируется только небольшая часть молекул галоидного серебра, оставшиеся молекулы необходимо удалить из эмульсии. Для этого, после проявления, пленку помещают в фиксажный раствор гипосульфита натрия. Галоидное серебро под воздействием гипосульфита переходит в хорошо растворимую соль, поглощаемую фиксажным раствором. Проявление проходит в щелочной среде, фиксирование - в кислой. После тщательной промывки снимок высушивают и маркируют.

Рентгенография - метод, позволяющий документировать состояние снимаемого объекта в данный момент. Однако, недостатками его являются дороговизна (эмульсия содержит крайне дефицитный драгоценный металл), а также затруднения, возникающие при изучении функции исследуемого органа. Облучение больного при снимке несколько меньше, чем при просвечивании.

В ряде случаев рентгенологическая контрастность соседних тканей позволяет получить на снимках их изображение в обычных условиях. Если же соседние ткани поглощают лучи примерно одинаково, приходится прибегать к искусственному контрастированию. Для этого в полость, просвет органа или вокруг него вводится контрастное вещество, которое поглощает лучи либо значительно меньше (газообразные контрастные вещества: воздух, кислород и т.д.), либо значительно больше, чем изучаемый объект. К последним относятся сернокислый барий, применяемый для исследования желудочно-кишечного тракта, и йодистые препараты. В практике употребляют масляные растворы йода (йодолипол, майодил и др.) и водорастворимые органические соединения йода. Водорастворимые контрастные вещества синтезируют, исходя из целей исследования, для контрастирования просвета сосудов (кардиотраст, урографин, верографин, омнипак и др.), желчных ходов и желчного пузыря (билитраст, йопогност, билигност и др.), мочевыводящей системы (урографин, омнипак и др.). Поскольку при растворении контрастных веществ могут образовываться свободные ионы йода, больные, страдающие повышенной чувствительностью к йоду ("йодизм"), не могут исследоваться. Поэтому, в последние годы чаще применяют неионные контрастные вещества, которые даже при введении больших количеств не вызывают осложнений (омнипак, ультравист).

О терминологии. Обычно употребляют термин "рентгенограмма такой-то области". Так, например, "рентгенограмма грудной клетки", или "рентгенограмма области таза", "рентгенограмма области правого коленного сустава" и т.д. Некоторые авторы рекомендуют строить название исследования из латинского названия объекта с добавлением       "-графия", "-грамма". Так, например, "краниограмма", "артрограмма", "колонограмма" и т.д. В случаях, когда используют газообразные контрастные вещества, т.е. в просвет органа или вокруг него вводят газ, к названию исследования прибавляют "пневмо-" ("пневмоэнцефалография", "пневмоартрография" и т.п.).

 

2.1.1.3. Флюорография. Метод, основанный на фотографической съемке изображения со светящегося экрана в специальной камере. Применяется при массовых профилактических исследованиях населения, а также в диагностических целях. Размер флюорограммы 7х7 см; 10х10 см позволяет получить достаточную информацию о состоянии органов грудной клетки и других органов. Лучевая нагрузка при флюорографии несколько больше, чем при рентгенографии, но меньше, чем при просвечивании.

 

2.1.1.4. Томография. При обычном рентгеновском исследовании плоскостное изображение объектов на пленке или на светящемся экране является суммарным за счет теней многих точек, расположенных ближе и дальше от пленки. Так, например, изображение органов грудной полости в прямой проекции - сумма теней, относящихся к переднему отделу грудной клетки, передним и задним отделам легких, задним отделам грудной клетки. Снимок в боковой проекции представляет собой суммарное изображение обоих легких, средостения, боковых отделов правых и левых ребер и т.д.

В ряде случаев такая суммация теней не позволяет детально оценить участок исследуемого объекта, расположенный на определенной глубине, т.к. его изображение прикрывается тенями выше и ниже (или кпереди и кзади) расположенных объектов.

Выходом из этого является методика послойного исследования - томография.

Сущность томографии заключается в использовании эффекта размазывания всех слоев изучаемого отдела тела, кроме одного, который и изучается.

В томографе рентгеновская трубка и кассета с пленкой во время снимка движутся в противоположных направлениях так, что луч постоянно проходит только через какой-то заданный слой, "размазывая" выше и нижележащие слои. Таким образом можно последовательно изучить всю толщину объекта.

Чем больше угол взаимного оборота трубки и пленки, тем тоньше слой, дающий четкое изображение. В современных томографах этот слой около 0,5 см.

В ряде случаев, наоборот, требуется изображение более толстого слоя. Тогда, уменьшая угол поворота пленки и трубки, получают так называемые зонограммы - томограммы толстого слоя.

Последовательно томографируя отдел тела больного, приходится давать ему большую, чем при обычных снимках, дозу ионизирующей радиации. Выходом из этого является так называемое симультанное исследование. Вместо обычной кассеты с пленкой устанавливается специальная коробка (симультанная кассета), в которой расположено несколько листов пленки, находящихся на заданном расстоянии друг от друга (0,5 - 1,0 см). Тогда при одном рабочем движении включенной трубки и кассеты происходит томографирование сразу всех заданных слоев.

Томография - очень часто применяющийся метод исследования, дающий ценную диагностическую информацию. Современные рентгеновские аппараты во всех странах выпускаются с томографическими приставками, что позволяет универсально использовать их как для просвечивания и снимков, так и для томографии.

 

2.1.1.5. Компьютерная томография.

Разработка и внедрение компьютерной томографии в практику клинической медицины - крупнейшее достижение науки и техники. Ряд зарубежных ученых (Э.Маркотред и др.) считают, что со времени открытия рентгеновских лучей в медицине не было более значительной разработки, чем создание компьютерного томографа.

КТ позволяет изучить положение, форму и структуру различных органов, а также их соотношение с соседними органами и тканями. При исследовании изображение объекта представляется, как подобие поперечного среза тела на заданных уровнях.

В основе КТ лежит создание изображения органов и тканей с помощью ЭВМ. В зависимости от вида излучения, которое используется при исследовании, томографы подразделяются на рентгеновский (аксиальный), магнитно-резонансный, эмиссионный (радионуклидный). В настоящее время все шире распространяются рентгеновское (КТ) и магнитно-резонансное (МРТ) томографическое исследование.

Впервые Oldendorf (1961 г.) произвел математическую реконструкцию поперечного изображения черепа, используя в качестве источника излучения 131 йод, Cormack (1963 г.) разработал математический метод реконструкции изображения головного мозга с источником рентгеновского изображения. В 1972 г. Hounsfield в английской фирме ЕМУ построил первый рентгеновский КТ для исследования черепа, а уже в 1974 г. был построен КТ для томографирования всего тела и с этого времени все более широкое распространение компьютерной техники привело к тому, что КТ, а в последние годы и ЯМР стали обычным методом исследования больных в крупных клиниках.

 Современные КТ состоят из следующих частей:

1) Стол для сканирования с транспортером для передвижения пациента в горизонтальном положении по сигналу ЭВМ.

2) Кольцеобразный штатив ("Гентри") с источником излучения, системами детекторов для сбора, усиления сигнала и передачи информации на ЭВМ.

3) Пульт управления установкой.

4) Компьютер для обработки и хранения информации с дисководом.

5) Телевизионный монитор, фотокамера, магнитофон.

КТ обладает рядом преимуществ перед обычным рентгеновским исследованием, а именно:

1. Высокой чувствительностью, позволяющей различать изображение соседних тканей не в пределах 10 - 20 % разницы в степени поглощения рентгеновых лучей, что необходимо при обычном рентгеновском исследовании, а в пределах 0,5 - 1 %.

2. Дает возможность изучать исследуемый слой ткани без наслоения "размазанных" теней выше- и нижележащих тканей, что неизбежно при обычной томографии.

3. Обеспечивает точную количественную информацию о протяженности патологического очага и его соотношении с соседними тканями.

4. Позволяет получить изображение поперечного слоя объекта, что невозможно при обычном рентгеновском исследовании.

Все это можно использовать не только для определения патологического очага, но и для тех или иных мероприятий под контролем КТ, например, для диагностической пункции, внутрисосудистых вмешательств и т.д.

КТ диагностика основана на соотношении показателей плотности или адсорбции соседних тканей. Каждая ткань, в зависимости от ее плотности (основанной на атомной массе составляющих ее элементов), по-разному поглощает, адсорбирует рентгеновские лучи. Для каждой ткани разработан соответствующий коэффициент адсорбции (КА) по шкале. КА воды принят за 0, КА костей, обладающих наибольшей плотностью, за +1000, воздуха - за -1000.

Для усиления контрастности изучаемого объекта с соседними тканями используют методику "усиления", для чего вводят контрастные вещества.

Лучевая нагрузка при рентгеновской КТ соизмерима с таковой при обычном рентгеновском исследовании, а информативность его во много раз выше. Так, на современных томографах даже при максимальном количестве срезов (до 90) она находится в пределах нагрузки во время обычного томографического исследования.

 

2.2. Радионуклидное исследование.

 

2.2.1. Общие сведения.

 

Метод радиоактивной индикации основан на изучении топографии и функции органов и тканей путем введения в организм меченых соединений, радиофармацевтических препаратов (РФП), обладающих свойствами участвовать в обмене в изучаемом органе или ткани. Использование этих свойств позволяет следить за поступлением, распределением и выведением радиоактивного индикатора с помощью радиометрических приборов и, тем самым, получать сведения о характере процессов, происходящих в исследуемом объекте, распределении функционирующей паренхимы и т.д.

Сразу же нужно ввести ряд уточняющих терминов.

Радионуклид (радиоактивный изотоп) - разновидность того или иного атома, отличающаяся от другого изотопа того же элемента количеством нейтронов в ядре, т.е. атомной массой.

Радиоактивное вещество (меченое соединение) - химическое вещество, в молекуле которого содержится радиоактивный изотоп того или иного элемента.

 

2.2.2. Характеристика радионуклидов.

 

Виды распада. Наиболее часто наблюдаются альфа- и бета-распад.

При альфа-распаде (чаще по этому типу распадаются изотопы тяжелых элементов) от ядра отделяется альфа-частица, состоящая из 2-х протонов и 2-х нейтронов, имеющая атомную массу 4, заряд +2. Заряд ядра уменьшается на 2 единицы, элемент превращается в другой, расположенный на 2 порядковых номера левее в таблице Менделеева.

226 Ra = 222 Rh + 4Не + e + гамма квант. Как видно из формулы, при альфа-распаде выделяются также бета-частицы и квант энергии - гамма-лучи.

Бета-распад бывает двух видов. Распад ядер изотопов, в которых число нейтронов меньше, чем в стабильном изотопе этого элемента (31S; 51Cr), сопровождается превращением одного из протонов в нейтрон. При этом высвечивается частица, имеющая заряд +1, по массе равная электрону (бета+-частица или позитрон). Заряд ядра уменьшается на 1, элемент превращается в другой, расположенный на 1 место левее в таблице Менделеева.

При "лишних" нейтронах в ядре (198Au; 131I и т.п.) происходит "обратное" - нейтрон превращается в протон, высвечивается - бета-частица, подобная электрону. Элемент превращается в расположенный на 1 клетку правее в таблице Менделеева.

В большинстве случаев, как при b+, так и при b- распаде выделяется сопутствующий квант энергии - g-излучение. Только в некоторых случаях наблюдается практически "чистое" излучение, без сопутствующих g-квантов (например, при распаде 32Р; 31S и др.).

2.2.3. Радионуклидная диагностика - самостоятельный раздел диагностики, направленный на распознавание патологических состояний различных органов и систем. С помощью радионуклидов и РФП можно изучить обмен веществ, функцию органов и систем, скорость кровотока, а также топографию различных органов. Особо эффективны радиоиммунологические исследования, проводимые с плазмой крови вне организма, не связанные с введением радионуклидов в организм.

Исследования, связанные с введением РФП в организм, естественно, вызывают облучение, но доза его не превышает таковую при одном рентгеновском снимке.

Нужно учитывать при этом вид излучения данного РФП и время его нахождения в организме, а также чувствительность органа, наиболее облучаемого при этом ("критический орган"). Интенсивность воздействия определяется следующими характеристиками:

Период полураспада - время, в течение которого интенсивность излучения радионуклида уменьшается вдвое (Т 1/2).

Период полувыведения - время, в течение которого из организма выводится половина введенного РФП (Т 1/2  выведения).

Период эффективного полувыведения - время, в течение которого интенсивность излучения введенного РФП уменьшиться вдвое как за счет распада радионуклида, так и за счет выведения РФП (Т 1/2 эффективное).

Исходя из этого, для того, чтобы свести к минимуму воздействие на организм, нужно применять РФП либо быстро выводящиеся, либо меченые короткоживущими радионуклидами.

Радионуклидные исследования, по мнению Г.А.Зубовского и Р.И.Габуния (1985), следует делить на 4 группы:

1. Полностью обеспечивающие постановку диагноза. Сюда относят комплексное исследование йодного обмена (исследование функции щитовидной железы на разных этапах, исследование топографии ее функционирующей паренхимы, радиоиммунологический анализ функции железы и др.); комплекс исследований углеводного обмена для выявления диабета, хронического панкреатита; исследование скелета для выявления метастазов и др.

2. Исследование функции почек и гепатобилиарной системы. Эти исследования, по мнению указанных авторов, являются предварительными для выявления показаний к другим, более сложным. Однако, в ряде случаев, например, при мочекаменной болезни, такие исследования являются решающими при постановке диагноза.

3. Сканирование и сцинтиграфия ряда органов (печень, почки, щитовидная железа и др.) для определения анатомо-топографического состояния их функционирующей паренхимы.

4. Исследование гемодинамики и состояния кровотока в легких, головном мозгу и т.д.

 Для выполнения перечисленных исследований применяются разные методики радионуклидного исследования, отличающиеся по виду регистрации получаемой информации.

Принципиально можно представить любой радиометрический прибор состоящим из трех составных частей:

а) Воспринимающее устройство (датчик, детектор) представляет собой сцинтилляционный кристалл или газоразрядную трубку, заключенную в коллиматор - свинцовый кожух с узким отверстием, только через которое проходит излучение от изучаемого объекта.

б) Преобразующий блок . Энергия излучения изучаемого объекта ничтожна. В сцинтилляторе при восприятии излучения возникают сцинтилляции, "вспышки", т.е. из кристаллической решетки выбиваются электроны. Зарегистрировать их, как таковые, можно только после многократного усиления. Для этого вводятся специальные усилители (фотоэлектронный умножитель - ФЭУ - и др.), а также устройства, очищающие полезную информацию от помех.

в) Регистрирующее устройство. По виду регистрации и различаются методики исследования.

- Радиометрия. Информация регистрируется по счету импульсов излучения, воспринимаемого датчиком в единицу времени. Так определяют накопление препарата в щитовидной железе и т.д.

- Радиография. Информация регистрируется в виде кривой интенсивности излучения во времени. Датчик устанавливают над изучаемым органом. Информация передается на самописец. По кривой определяют поступление препарата, его накопление, выведение. Так проводят исследование функции почек, печени, микроциркуляции, кровотока и т.д.

Сканирование. Изучение топографии функционирующей паренхимы печени, почек, щитовидной железы и др. Подвижный датчик последовательно воспринимает излучение со всей площади органа в прямой или боковой проекции. Связанный с ним регистратор дает изображение в виде строчек из штрихов, цифр. Изображение может быть черно-белым или многоцветным. В настоящее время сканирование практически не применяется, сменившись сцинтиграфией.

- Сцинтиграфия (исследование с помощью гамма-камеры). Излучение воспринимается сразу со всей площади изучаемого органа и передается на экран телевизионного монитора. Последовательно изучая изображение с помощью ЭВМ и визуально, получают не только характеристику топографии органа, но и часто его функциональную характеристику по срокам поступления, накопления и выведения РФП. Так изучают печень, почки, щитовидную железу и др.

В настоящее время сцинтиграфия стала ведущим методом исследования топографии органов в клинических радионуклидных диагностических лабораториях.

В настоящем пособии частные радионуклидные исследования различных органов кратко описаны в соответствующих главах.

 

2.3. Свойства излучений.

 

Альфа-излучение. Поток тяжелых частиц с огромной ионизирующей способностью. Поэтому вся энергия частицы тратится на ионизацию атомов и молекул среды сразу же, на ничтожном расстоянии от места возникновения излучения.

Бета-излучение. Поток положительно или отрицательно заряженных частиц, по массе равных электрону. Ионизирующая способность b-частиц в тысячи раз меньше, проникающая соответственно больше, чем у g-излучения.

Гамма-излучение. Поток квантов энергии. Ионизирующая способность сравнительно небольшая, проникающая - огромная. Полностью задержать жесткое гамма-излучение может только очень толстый слой тяжелого материала (свинец, бетон и др.).

Рентгеновское излучение. Также поток квантов энергии, но с большей длиной волны. Соответственно ионизирующая способность выше, а проникающая - меньше, чем у гамма-лучей.

 

2.4. Определение (физическая сущность) единиц измерения

 ионизирующих излучений.

 

 Рентген. Внесистемная единица экспозиционной дозы излучения, под воздействием энергии которого в 1 см3 воздуха при нормальных условиях образуются пары ионов суммарным зарядом в 1 электростатическую единицу (2,08 ´ 10 пар ионов).

 Кулон/кг. Системная единица экспозиционной дозы излучения, при котором в 1 кг сухого воздуха образуются ионы суммарным зарядом в 1 кулон.

 Р а д . Внесистемная единица поглощенной дозы излучения, при котором в 1 г вещества поглощается 100 эрг энергии.

 Грей. Системная единица поглощенной дозы излучения, при котором в 1 кг вещества поглощается 1 джоуль энергии. 1 грэй = 100 рентген.

 Кюри. Единица активности радиоактивного вещества, соответствующая активности 1 г Ra, в котором за 1 сек происходит 37 млрд. распадов ядер.

Беккерель.  Системная единица активности, соответствующая 1 распаду ядра в сек. БЭР. Внесистемная единица эквивалентной дозы (дозы воздействия), определяемая как воздействие дозы излучения в 1 рентген (или рад), умноженная на коэффициент, величина которого зависит от вида излучения. Для гамма-, бета и рентгеновского излучения К=1, для альфа-излучения = 10-20.

Зиверт. Системная единица эквивалентной дозы, соответствующая 1 грею, умноженному на указанный выше коэффициент К. 1 зиверт равен 100 БЭР.

 

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ К ГЛАВЕ:

 

1. Свойства рентгеновых лучей.

2. Устройство рентгеновского аппарата.

3. Рентгеновская трубка.

4. Основные виды рентгеновского исследования. Рентгеноскопия. Рентгенография. Томография. Компьютерная томография.Магнитно-резонансная томография.

5. Радионуклид. Радиофармацевтический препарат (РФП).

6. Свойства альфа-, бетта-, гамма-, рентгеновского излучения. Проникающая, ионизирующая способность. Фотохимический эффект.

7. Единицы измерения ионизирующих излучений, системные и несистемные. Рентген, кулон/кг, рад, ргэй, кюри, беккерель, БЭР, зиверт. Их физическая сущность и соотношение.

 

 

 

Глава 3. МЕТОДИКА ИЗУЧЕНИЯ РЕНТГЕНОВСКИХ СНИМКОВ ИИЗОБРАЖЕНИЙ ДРУГИХ ВИДОВ ЛУЧЕВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ.

 

Рентгеновское исследование является частью общеклинического исследования, призвано дополнять и расширять сведение о больном. Поэтому, прежде чем изучать рентгеновские данные, необходимо знать клиническую картину заболевания. Это определяет и методику, и особенности изучения данных исследования.

Рентгенограмма - это объективное отображение строения различных отделов тела. Вместе с тем, это суммарное, плоскостное изображение всех точек объекта исследования. Поэтому получить полное пространственное представление о различных деталях изучаемого объекта можно только при "полипозиционном" исследовании, т.е. для этой цели нужны рентгенограммы не менее, чем в двух проекциях.

В то же время, толкование патологических изменений, обнаруживаемых при рентгеновском исследовании, возможно только при знании анатомо-морфологических и функциональных изменений, возникающих при различных патологических состояниях. Общепринятым является мнение, что рентгеновское исследование должно визуализировать и дать объяснение анатомо-функциональным патологическим изменениям в больном организме. Новые методы исследования нисколько не умаляют, а наоборот, подчеркивают это, т.к. появилась возможность разностороннего изучения патологического процесса.

Для изучения представленной на снимке картины нужно владеть определенными методическими приемами, которые позволяют получить всю возможную информацию об объекте исследования.

Естественно, абсолютно необходимо знание нормальной рентгеновской картины, т.е. знание рентгеноанатомии.

Литературные данные (Л.Д.Линденбратен и др.) и опыт работы позволяют предложить следующую схему изучения и описания рентгеновского снимка.

 

3.1. Изучение непосредственно рентгенограммы следует начинать со знакомства с маркировкой. На каждом снимке должны быть обозначены фамилия, инициалы, возраст больного, дата исследования.

Следующим обязательным этапом является характеристика качества рентгенограммы. К сожалению, приходится констатировать, что весьма часто возникают затруднения, связанные с плохими снимками из-за плохого качества рентгеновской пленки, усиливающих экранов, проявителя, фиксажа, а иногда и нарушения техники исследования. Всякие пятна, царапины, "блики" и т.п. могут исказить картину и привести к диагностической ошибке.

Очень часто затруднения возникают из-за спешки, из-за желания дать немедленное заключение по еще не высушенному снимку, даже сразу в фотолаборатории, при взгляде на еще необработанный снимок, "прямо из проявителя". Это приводит к ошибкам. Какое бы то ни было суждение о патологическом процессе на основании не полностью обработанного снимка может быть только предварительным, требующим уточнения, когда снимок будет подготовлен окончательно.

Получив рентгенограммы, врач прежде всего должен посмотреть на ее поверхность под острым углом в сторону света. При этом лучше видны указанные пятна, царапины и другие дефекты фотоэмульсии.

Снимок изучается в проходящем свете на негатоскопе, при ярком равномерном свечении матового или молочного стекла.

Правильное расположение снимка на негатоскопе должно соответствовать анатомическому положению объекта. Снимок устанавливается в положении "как будто больной смотрит на врача, находясь в вертикальном положении". Только снимки кистей и стоп удобнее изучать "пальцами вверх".

Для определения правильного положения объекта, при съемке нужно обозначить специальными метками правую и левую стороны (обычно пользуются буквами "П" и "Л" из просвинцованной резины или свинца, устанавливая их с соответствующей стороны).

 

3.2. Рентгенограмма должна отвечать определенным требованиям.

Она должна быть произведена при правильной установке (укладке) больного. Для каждого отдела тела применяются определенные укладки, проекции, охарактеризованные в специальных атласах-руководствах (Надь; А.Н.Кишковский, Л.А.Тютин; Г.Н. Зенковская; А.Н.Михайлов и др.). Наиболее часто применяются так называемые прямая и боковая (иногда обозначаемые, как фронтальная и сагиттальная) проекции, но для некоторых отделов тела используют косые или специальные проекции.

Снимок должен охватывать изображение всего изучаемого объекта (части тела). Так, если мы изучаем какую-либо длинную кость, на снимке должны быть изображены оба ее суставных конца, на снимке черепа - все кости черепа и т.д. Исключением является снимок грудной клетки, на котором не всегда удается захватить и верхушки легких, и реберно-диафрагмальные синусы (лучше заранее при направлении больного указать, какой отдел нужно захватить обязательно).

На рентгенограмме должна четко прослеживаться структура изучаемого объекта. Это возможно, когда снимок сделан при правильной экспозиции, когда он выполнен при достаточных резкости и контрастности.

На снимке не должно быть артефактов, царапин, пятен, вуали, которые могут сделать его непригодным для изучения.

Только оценив качество снимка, как таковое, можно перейти к детальному изучению рентгеновского изображения. Прежде всего, нужно сделать общий обзор изображения, определяя анатомические образования, давшие изображение, их соотношение, целостность, форму, контуры. Уже при этом в ряде случаев выявляются те или иные патологические изменения на основе наличия патологических теней или просветлений.

Однако, этого недостаточно. Необходимо детальное изучение изображенного на снимке объекта, причем его последовательность определяется общим правилом: нельзя ограничиться только патологическими изменениями, изучение должно касаться всего изображенного объекта. Лучше выработать привычку последовательно рассматривать изображение "от периферии к центру, от здорового к больному". Тогда не произойдет досадных ошибок, когда врач "просматривает" какие-либо признаки патологии.

Изучение может проходить на основе последовательного просмотра снимков в динамике. Тогда врач получает впечатление о развитии патологического процесса, результатах лечения и т.д. При этом целесообразно сравнивать динамику рентгенологических изменений с их характеристикой, полученной другими методами исследования.

Протокол исследования отражает весь ход анализа диагностического материала и мышления врача.

Он должен состоять из характеристики теневой картины, сведений о патологических изменениях (патологоанатомическая и патологофизиологическая характеристика процесса), вызвавших данную теневую картину, и заключения, т.е. выводов о характере заболевания, вызвавшего описанные изменения. Если высказать определенное суждение о предполагаемом заболевании затруднительно, следует указать дифференциальный ряд, т.е. перечислить заболевания, при которых могут наблюдаться данные изменения.

 

3.3. Данные КТ и МРТ изучаются так же, как и рентгеновского исследования. Последовательно анализируется изображение на различной глубине томографируемого объекта на экране телевизионного монитора и на выполняемых при этом снимках. Ход анализа такой же - от представления о нормальной картине к анализу патологических проявлений. Однако, учитывая принципиально иные основы получения изображения, и описание его проходит несколько по-другому. Прежде всего, указывается ткань, в которой отмечается участок, отличающийся от нормы, характеризуется иная степень плотности этого участка, характерная для иной ткани, жидкостьсодержащих полостей и т.д. Указывается дислокация тех или иных образований (например, желудочков головного мозга).

Применяя дополнительное контрастирование, можно оценить, а следовательно, описать степень поглощения контрастного вещества патологической тканью и другие факторы.

Заканчивается анализ тем же: дается нозологическая характеристика, т.е. предположение или утверждение о заболевании, вызвавшем указанные в описании изменения.

 

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ К ГЛАВЕ:

 

1. Требования, предъявляемые к качеству рентгенограммы.

2. Общие правила изучения рентгеновского изображения.

3. Содержание протокола лучевого исследования.

 

 

 

Глава 4. ЛУЧЕВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ.

 

Скелет представляет собой наилучший объект для рентгенологического исследования. Именно исследование костей и суставов явилось толчком для бурного развития рентгенологии в самом начале ее развития. Благодаря рентгеновскому исследованию стало возможным открыть и описать целый ряд ранее неизвестных заболеваний костей и суставов, открыть новые симптомы для характеристики многих патологических состояний. Рентгеновский метод исследования позволяет проследить и оценить процессы развития костно-суставного аппарата, характер и динамику патологических процессов в нем.

Однако, несмотря на кажущуюся простоту и наглядность, оценивать данные рентгеновского исследования возможно только на основе знаний анатомии и патологической анатомии, физиологии и патологической физиологии костно-суставного аппарата. Нельзя оценивать состояние костей и суставов также вне оценки комплекса клинических проявлений заболевания.

 

4.1. Анатомическая характеристика костно-суставного аппарата в рентгеновском изображении.

 

Кость представляет собой совокупность различных тканей: собственно костной ткани, хряща, сосудов и других элементов, по-разному поглощающих рентгеновские лучи. На рентгенограмме мы видим изображение только собственно костной ткани. Мягкотканные образования практически не дают теневой картины. Так, суставные хрящи, мало поглощающие лучи, на снимке представлены в виде так называемой рентгеновской суставной щели.

Изображение обусловлено теми элементами кости, которые содержат соли кальция, поглощающие рентгеновские лучи больше других тканей и определяющие плоскостную картинку суммы элементов именно костной структуры.

На рентгенограмме длинной трубчатой кости взрослого различаются:

- диафиз - наиболее длинная средняя часть кости, представленная на снимке полосовидными тенями компактной кости и просветлением внутри за счет костномозгового канала;

- эпифиз - конец кости, имеющий суставную поверхность;

- метафиз - отдел кости, расположенный между ними, имеющий губчатую структуру.

Границей эпифиза и метафиза служит в детском и юношеском возрасте эпифизарный ростковый хрящ, за счет которого кость растет в длину. На рентгенограмме он дает линейное просветление так называемую эпифизарную ростковую щель. После окостенения росткового хряща на его месте остается поперечная исчерченность, которая исчезает к 35-40 годам (эпиметафизарный шов).

Границу метафиза и диафиза обычно указывают, как место, где кончается костномозговой канал. Однако, на рентгенограмме конец канала увидеть удается не всегда. Поэтому удобнее считать этой границей место, где толстый кортикальный слой диафиза резко истончается, переходя в тонкий кортикальный слой метафиза.

Суставные поверхности костей (замыкающие пластинки) покрыты хрящом, который на рентгенограммах не виден. На снимках они представлены в виде так называемой "рентгеновской суставной щели", которая отражает суммарную толщину двух суставных хрящей.

Развитие костей проходит в строгой последовательности. На определенном для каждой кости этапе появляются точки окостенения, затем смыкающиеся между собой. Эпифизарные ростковые хрящевые зоны закрываются с окончанием роста костей в длину, наступает синостоз всех отделов кости. Этот процесс заканчивается к 19-20 годам, а иногда и позже.

Все это можно представить в таблице "костного возраста".

В качестве примера можно представить возрастные особенности коленного сустава: на рентгенограмме коленного сустава новорожденного рентгеновская суставная щель широкая, имеется ядро окостенения только дистального эпифиза бедренной кости; на рентгенограмме коленного сустава подростка рентгеновская суставная щель сузилась, эпифизы имеют костную структуру, метафизы отделены от эпифизов метаэпифизарной ростковой зоной, по краю метафизов имеется зона предварительного обызвествления; на рентгенограмме взрослого рентгеновская суставная щель с четкими контурами, произошло слияние эпифизов с метафизами и на месте метаэпифизарного росткового хряща имеется эпифизарный шов.

Особое внимание следует обратить на особенности рентгенологической картины костей детей и на названия различных отделов кости. Эту терминологию нужно использовать в последующем при описании патологических процессов. При решении по рентгенограмме вопроса о возрасте ребенка следует пользоваться вышеприведенной таблицей.

 

4.2. Рентгенодиагностика переломов и вывихов.

 

Рентгенодиагностика переломов основывается на обнаружении двух основных (обязательных) признаков: линии перелома и смещении отломков. Однако, у детей нередко приходится основываться на третьем признаке: деформации контура кости.

Изменения состояния соседних с поврежденным участков кости вслед за травмой определяется характером механического воздействия. Вначале развиваются расстройства кровообращения в виде паретического расширения капилляров и артериол со стазом крови, сменяющиеся через 1-2 суток активной гиперемией как в центральном, так и в периферических отломках. Быстро прогрессирует травматический отек. Вслед за этим в зоне перелома появляется обильная лейкоцитарная инфильтрация с сетью фибрина. При микроскопическом исследовании на фоне указанных реактивных изменений выявляется некроз костной ткани, но основным морфологическим критерием жизнеспособности кости выступает не наличие или отсутствие в ней "мертвых" клеток (остеоцитов), а реактивность самого костного вещества, его способность к резорбции некротизированных элементов.

Клинико-анатомические проявления свежего перелома различны в зависимости от объема травмы. При закрытых переломах отмечается отек поврежденной части тела, деформация органа вследствие смещения обломков. Мягкие ткани, окружающие сломанную кость, пропитаны кровью. Размозжение мышц, повреждение крупных сосудов и нервных стволов происходит только при обширных травмах.

Линия перелома определяет возможность существования полных и неполных переломов.

Полным переломом следует считать такое повреждение, при котором линия перелома проходит через все структуры кости. При неполном - линия перелома распространяется не на все слои кости.

В подавляющем большинстве случаев переломы бывают полными. К неполным относятся переломы типа "зеленой ветки", поднадкостничные переломы у детей, переломы внутренней пластинки свода черепа.

В телах позвонков, губчатых костях стоп нередко встречаются так называемые компрессионные переломы, характеризующиеся уплотнением костной структуры, деформацией контуров и нарушением формы кости. Так, при компрессионных переломах тел позвонков они приобретают форму клина, обращенного вершиной вперед. При этом происходит сдавление и растрескивание костных балок спонгиозной ткани с их смещением, а также надломы и трещины в компактной пластинке.

В костях свода черепа чаще всего бывают трещины, реже вдавленные, террасовидные, дырчатые, оскольчатые переломы.

В детском возрасте нередко встречаются переломы, линия которых проходит через эпифизарную или апофизарную ростковые зоны, так называемые эпифизеолизы или апофизеолизы. При этом отмечается смещение ядра окостенения эпифиза или апофиза. Если линия перелома проходит не только через хрящ, но и через кость, возникает остеоэпифизеолиз, когда смещаются отломки не только эпифиза, но и части метафиза кости. Это грозит в дальнейшем нарушениями роста поврежденной кости.

Вывих - несоответствие расположения суставных поверхностей сочленяющихся костей. При полном вывихе суставная впадина запустевает, головка кости оказывается в стороне от нее. Если обнаруживается только частичное несоответствие положения головки и суставной впадины, говорят о подвывихе. Часто встречаются вывихи в плечевом, локтевом и других суставах. Нередко наблюдаются сочетанные повреждения костей - переломы и вывихи (перелом локтевого отростка локтевой кости и вывих в локтевом суставе, перелом локтевой кости и вывих головки лучевой кости, перелом дна вертлужной впадины и вывих головки бедренной кости и т.д.).

Иногда встречаются разрывы хрящевых сочленений (синхондрозов). Чаще всего отмечают разрыв ключично-акромиального сочленения, реже - симфиза, очень редко - других синхондрозов. Рентгенодиагностика основана на определении расхождения сочленяющихся костей в сравнении с противоположной стороной или на расхождении костей на месте сочленения.

 

4.2.1. Характеристика переломов при изучении рентгенограмм.

Линия перелома. Может располагаться поперек оси кости, проходить косо, по спирали, вдоль кости. При образовании осколков отмечают "сложную" линию перелома, условно сравнивая ее с буквами: Н-образный, М-образный, Х-образный и т.д. переломы. В результате перелома образуются отломки, т.е. дистальный и проксимальный фрагмент кости, отделяющиеся друг от друга линией перелома.

Локализация перелома. Если перелом определяется в диафизе кости, следует указать, в какой трети диафиза он локализуется (дистальная, средняя, проксимальная треть). Если он локализуется в метафизе или эпифизе, указывают его расположение по отношению к ближайшим анатомическим образованиям в кости. Например: "линия перелома в 2-х см от эпифизарной ростковой зоны", "в 1-ом см проксимальнее суставной поверхности такого-то сустава", "проходит через верхушки надмыщелков", "выходит на суставную поверхность такого-то сустава" и т.п. Это дает возможность сразу указать особенности перелома данной кости. Здесь же указывается отношение линии перелома к суставу (внутри или внесуставно). Критерием для этого служит распространение линии перелома на суставную поверхность кости или захождение ее за место прикрепления капсулы сустава. Последнее особенно важно при переломах вблизи крупных суставов, где капсула прикрепляется ближе к метафизу, на некотором расстоянии от суставной поверхности, например, при переломах шейки бедренной кости. Это играет большую роль в определении тактики лечения перелома.

Необходимо в каждом случае отмечать - полный или неполный перелом.

Указывается, имеются ли осколки, т.е. фрагменты кости, отделенные от отломков. В случаях, когда имеется до трех осколков, описываются размеры, форма и положение каждого из них, если больше трех - обычно указывают, что осколков "несколько" или "много", описание проводится в общем, например, "от 1 до 3 см в длину и от 0,5 до 2 см в ширину". Особенно важно отметить положение осколков, т.к. они могут находиться вблизи сосудистых пучков, нервов и т.д. Указание на их локализацию может явиться решающим для определения лечебной тактики.

Смещение отломков может быть нескольких видов:

- поперечное смещение - смещение отломков поперек продольной оси кости. Может быть разной степени. Измеряется в частях поперечника кости: "на 1/3 поперечника", "на 1/2 поперечника", "полное смещение".

- продольное смещение. Различают его разновидности: расхождение, захождение, вколачивание отломков, компрессию губчатых костей.

Расхождение (диастаз) отломков возникает при отрывных переломах отростков, а также при интерпозиции мягких тканей между отломками.

Захождение отломков друг за друга возникает в результате тяги мышц при полном поперечном смещении.

Количественно продольное смещение измеряется в сантиметрах.

Вколачивание отломков возникает при направлении вектора силы травмирующей нагрузки вдоль оси кости, например, при переломе лучевой кости в области проксимального метафиза (так называемый перелом лучевой кости в "типичном" месте). При этом конец дистального отломка вклинивается, вдавливается в конец проксимального отломка и фиксируется в нем.

Компрессия характерна для переломов тел позвонков в результате избыточной нагрузки. Чаще всего бывает клиновидной с вершиной клина, обращенной кпереди. Структура тела компремированного позвонка при этом как бы уплотняется за счет сближения костных балок.

Смещение при переломах плоских костей, в частности - свода черепа , разбирается отдельно. Различают трещины (полные и одной из пластинок), вдавленные, террасовидные, дырчатые, оскольчатые переломы. В целом, эти разновидности переломов можно трактовать, как варианты поперечного смещения отломков, относящиеся к плоской кости.

Смещение под углом измеряется в градусах между продольной осью кости (продольная ось проксимального отломка) и продольной осью дистального отломка.

Ротационное смещение возникает при переломах диафизов длинных костей, либо в результате непосредственного воздействия силы ("вращательная" нагрузка), либо в результате силы тяжести дистального отдела конечности, как это бывает при переломах диафиза бедренной кости.

 

4.2.2. Признаки заживления переломов.

Как известно, при травме возникает гематома между отломками. Здесь выпадает фибрин, гематома организуется с размножением мезенхимальных клеток и не отличается по своему строению от обычной грануляционной ткани. При этом концевые отделы отломков кости окружаются грануляциями, а в их гаверсовы каналы врастают сосуды. Через 3-4 дня начинается образование костной ткани. Именно появление костной ткани является рентгенологическим признаком костной мозоли, раньше отмечать ее развитие не удается. Исходя из этого, различают сроки появления первых рентгенологических признаков консолидации перелома. Для разного возраста и для разных отделов кости эти сроки различаются:

7-10 дней - первичная мозоль,

10-20 дней - остеоидная мозоль,

20-30 дней - первые островки обызвествления в костной мозоли при переломах в зоне метафизов. Нужно отметить, что костная мозоль здесь возникает преимущественно за счет эндостально расположенных хрящевых клеток, т.к. надкостница здесь тонкая, обладающая меньшей способностью трансформироваться в костную ткань, чем в диафизах.

Для молодого возраста (подростки) более характерно появление первых рентгенологических признаков костной мозоли сразу после 20-го дня, для взрослых, как правило, в метафизах костная мозоль отмечается к 28-30-му дню.

При диафизарных переломах костная мозоль развивается преимущественно за счет трансформации надкостницы в кость. Первые признаки ее отмечаются через 45-50 дней после перелома (С.А. Рейнберг и др.,19..).

При переломах тел позвонков костная мозоль, как таковая, не развивается, т.к. тела позвонков лишены надкостницы. Роль костной мозоли выполняет в данном случае обызвествление передней продольной связки.

После переломов дужек и отростков позвонков признаки костной мозоли отмечаются позже, 2-2,5 месяца спустя. В некоторых случаях костная мозоль развивается в виде массивных костных наплывов, на фоне которых трудно различить структурные элементы позвонков.

При радиационных поражениях и интоксикациях, например, солями тяжелых металлов, отмечается задержка репаративных процессов в костях.

 

4.3. Переломы и вывихи в различных участках скелета.

 

4.3.1. Плечевой пояс и верхняя конечность.

Ключица. На заднем снимке хорошо видны тело ключицы, ее акромиальный конец и ключично-акромиальное сочленение. Грудинный конец виден хуже из-за наложения тени средостения и позвоночника. Поэтому, при подозрении на повреждение в зоне медиального конца ключицы нужно делать снимок в специальной укладке для грудинно-ключичного сочленения.

Переломы ключицы встречаются довольно часто при прямом травмирующем воздействии (обычно при падении на плечо), иногда бывают у новорожденных при родовой травме.

Различают переломы акромиального конца ключицы, средней трети, грудинного конца. Основой точной локализации перелома, определения смещения отломков, наличия и локализации осколков является стандартная рентгенограмма, предпочтительнее в вертикальном положении больного.

У молодых людей в возрасте 18-20 лет может наблюдаться ядро окостенения в грудинном конце ключицы, что может быть принято за отделившийся при травме фрагмент кости. Это заставляет при подозрении на перелом в этой зоне делать для сравнения снимок другой ключицы.

При затруднениях в определении деталей смещения обломков дополнительно к снимку в прямой проекции рекомендуется делать снимок косым ходом луча.

Вывихи ключицы могут происходить как в ключично-акромиальном, так и в ключично-грудинном сочленениях. Определяются на обычных стандартных снимках или при наклонном ходе луча.

Учитывая, что в том и другом случае происходит разрыв связочного аппарата сочленений, нужно особо отмечать наличие или отсутствие костных фрагментов. Это может определять лечебную тактику.

Лопатка. Для диагностики повреждений лопатки выполняют снимки в прямой и, при необходимости, в специальной боковой укладках. Предпочтительнее делать эти снимки в положении больного стоя.

На снимках видны тело лопатки, ее углы, шейка, суставная поверхность, основание лопаточной ости, клювовидный и акромиальный отростки.

Переломы лопатки встречаются сравнительно редко. Среди них чаще наблюдают переломы тела лопатки ниже ее ости, встречаются переломы шейки лопатки, углов и отростков.

В молодом возрасте (12-19 лет) переломы отростков и нижнего угла лопатки необходимо дифференцировать с несросшимися ядрами окостенения. Ядра окостенения, в отличие от отломков, имеют гладкие контуры. Щель между ними и телом кости более широкая, форма их более округлая, чем у отделенных вследствие травмы фрагментов.

Плечевая кость. Снимки плечевой кости взрослым обычно делают с захватом плечевого или локтевого сустава, т.е.. по отдельности проксимальной или дистальной ее части.

Снимки области плечевого сустава обычно выполняют в прямой задней проекции, при необходимости - в боковой (с поворотом плеча кнутри) и аксиальной (т.е. при отведенной руке и направлении луча сверху вниз) проекциях. По снимкам можно изучить структуры проксимальной части плечевой кости: ее головку, анатомическую и хирургическую шейки, бугорки, суставную поверхность головки, ее соотношение со структурами лопатки.

Переломы головки плечевой кости встречаются редко, обычно в старческом возрасте, когда они могут быть оскольчатыми.

Для обнаружения перелома головки плечевой кости снимка в прямой проекции обычно недостаточно, лучше они выявляются в боковой или аксиальной проекциях.

Чаще всего в этой области встречаются переломы хирургической шейки плечевой кости, обычно сопровождающиеся вколачиванием обломков и более или менее выраженным угловым смещением.

В детском и юношеском возрасте нередко наблюдают чрезбугорковые переломы, у детей - подбугорковые эпифизеолизы. Вывихи плечевой кости наблюдают чаще всех других вывихов, обычно вследствие падения на приподнятую ротированную вперед руку. Головка плечевой кости при этом смещается вперед, назад или вниз. Соответственно различают передний, задний и подмышечный вывихи.

На рентгенограммах определяют смещение головки. Однако, необходимо помнить, что одновременно с вывихом могут возникать переломы краев суставной впадины лопатки в виде отделившихся костных фрагментов, иногда и переломы хирургической шейки или большого бугорка плечевой кости, который может быть значительно смещен тягой мышц.

Переломы диафиза плечевой кости. Ход линии перелома при переломах диафиза может быть самым разнообразным: поперечным, косым, спиральным. Могут образовываться осколки. Смещение отломков определяется тягой мышц, в большинстве случаев отломки смещены под углом.

Повреждения дистального отдела плечевой кости весьма разнообразны. Различают, прежде всего, внутри- и внесуставные переломы. Это определяет тактику лечения, а также анатомические и функциональные исходы переломов, поэтому на это нужно обращать пристальное внимание. Встречаются переломы надмыщелковые, чрезмыщелковые, обрывы надмыщелков, переломы мыщелка. Иногда линия перелома идет косо сверху вниз, пересекая метаэпифиз в самых разнообразных направлениях.

Смещение при таких переломах определяется механизмом травмы и тягой мышц.

В детском и юношеском возрасте иногда трудно отличить ростковые зоны от линии перелома. Поэтому в сомнительных случаях обязательно нужно делать снимки другого сустава.

Переломы костей предплечья также могут происходить в проксимальном и дистальном отделах.

В проксимальном отделе встречаются внутрисуставные переломы локтевого отростка и венечного отростка локтевой кости, шейки лучевой кости.

Перелом локтевого отростка наступает либо в результате прямой травмы при падении, либо при переразгибании руки в локтевом суставе и может сопровождаться вывихом локтевой или обеих костей предплечья.

Линия перелома проходит через середину или у основания отростка. При этом повреждается суставной хрящ, отломок локтевого отростка обычно смещается проксимально тягой трехглавой мышцы.

Переломы головки лучевой кости бывают внутрисуставными, шейки - внесуставными.

В диафизах костей предплечья линия перелома может проходить в разных направлениях. Смещение отломков чаще всего бывает под углом, при полных переломах обеих костей иногда наблюдается ротация отломков. Перелом диафиза локтевой кости может сопровождаться вывихом головки локтевой и, наоборот, перелом диафиза лучевой - вывихом головки лучевой кости. Поэтому при переломе диафиза той или другой кости необходимо захватить на снимках оба прилежащих сустава.

Особенно часто наблюдаются переломы дистального метафиза лучевой кости (т.н. перелом лучевой кости в типичном месте) обычно в результате падения на ладонь вытянутой руки. В результате этого чаще возникает поперечная линия перелома, дистальный отломок смещается в тыльную сторону и вколачивается в проксимальный, образуя "штыковидную" деформацию. Нередко дистальный отломок фрагментируется дополнительными трещинами, зачастую проникающими в полость лучезапястного сустава. Одновременно с переломом лучевой наблюдаются внутрисуставные переломы шиловидного отростка локтевой кости.

В детском и юношеском возрасте наблюдаются эпифизеолизы, при которых линия перелома обычно проходит не через хрящ, а через прилежащую зону костной структуры.

Для выявления переломов костей запястья в типичной прямой и боковой проекции недостаточно. Обычно при подозрении на такой перелом делают снимки в косых проекциях, устанавливая кисть под углом 45-50 град в ту и другую сторону.

Рентгенодиагностика повреждений пястных костей и фаланг обычно затруднений не вызывает. Однако, некоторые авторы (Г.А.Зедгенидзе, П.Л.Жарков, 1984, и др.) указывают, что иногда для выявления трещин в основаниях пястных костей приходится делать томограммы.

Вывихи в области лучезапястного сустава встречаются реже, чем плечевого и локтевого. Описаны нарушения соотношений проксимального ряда костей запястья и лучевой кости, второго ряда костей запястья к первому и первого ряда пястных костей к костям запястья. Такие вывихи, как правило, сопровождаются переломами сочленяющихся костей.

Иногда наблюдают вывих полулунной кости в ладонную сторону вместе с переломом ладьевидной кости.

 

4.3.2. Таз и нижняя конечность.

Переломы костей таза возникают, как результат тяжелой травмы. Для их выявления нужно делать рентгенограммы таза целиком, не ограничиваясь отдельными участками.

Различают переломы без нарушения целостности тазового кольца: переломы подвздошных костей (отрывные переломы в местах прикрепления мышц), верхней и нижней ветвей лонной кости, седалищных бугров и т.д., а также переломы с нарушением тазового кольца. Последние могут сопровождаться разрывами крестцово-подвздошных и лонных сочленений. При сдавлении может разрушаться вертлужная впадина, при этом происходит так называемый центральный вывих бедра, т.е. протрузия головки бедренной кости в полость таза через разрушенное дно впадины.

Переломы и вывихи копчика распознаются на рентгенограммах далеко не всегда. Необходимо делать прицельные снимки в боковой проекции, на которых иногда удается отметить деформацию и смещение копчика по отношению к крестцу почти под прямым углом.

Особенное значение имеют переломы шейки бедренной кости, чаще наблюдающиеся у лиц пожилого возраста. Диагностируя такие переломы, необходимо помнить, что в этом возрасте артерия круглой связки уже запустевает, и питание головки бедренной кости осуществляется по гаверсовым каналам из питающих сосудов. Поэтому внутрисуставные переломы шейки бедренной кости превращают головку по сути в инородное тело, лишенное кровоснабжения, что приводит иногда к ее некрозу.

Различают внутрисуставные (субкапитальный, трансцервикальный, надвертельный) и внесуставные переломы кости в этой зоне (межвертельный и подвертельный). Внесуставные переломы могут сопровождаться переломами малого вертела и его основания.

При переломах непосредственно шейки бедренной кости дистальный отломок вследствие тяги мышц обычно смещается кверху, при подвертельных и межвертельных довольно часто наблюдается угловое смещение и вколачивание отломков.

Травматические вывихи бедра выявляются на рентгенограммах достаточно четко. Признаками их являются "пустая" вертлужная впадина и смещение головки бедренной кости в ту или иную сторону (назад и вверх, назад и вниз и т.д.). Важным является выявление на рентгенограммах нередко сопровождающих вывих краевых переломов вертлужной впадины с возможным внедрением отделившихся фрагментов во впадину. Это осложняет лечение, так как препятствует вправлению головки на свое место.

Переломы диафиза бедренной кости могут наступать в результате прямого или косвенного воздействия силы (скручивание и т.п.). Встречаются и у взрослых, и у детей, особенно раннего возраста, могут быть поднадкостничными. Ход линии перелома может быть поперечным, косым, спиральным, у взрослых нередко образуются осколки.

Смещение отломков определяется тягой мышц. Наблюдаются угловые, поперечные, ротационные смещения, а также захождение отломков. Чаще всего встречаются переломы в средней трети диафиза бедра, несколько реже - в верхней и нижней трети, на границе диафиза и метафиза или в самом метафизе.

Так, в нижней трети бедренной кости различают надмыщелковые, межмыщелковые переломы, изолированные переломы одного или обоих мыщелков.

В детском возрасте поднадкостничные переломы диафиза могут не вызывать смещение отломков. Нередки дистальные эпифизеолизы, сопровождающиеся проникновением линии перелома в полость сустава, а также значительным смещением дистального отломка, вследствие тяги мышц, вперед.

Переломы надколенника, в зависимости от целости сухожилия четырехглавой мышцы бедра, могут не сопровождаться или сопровождаться значительным расхождением отломков.

Переломы костей голени весьма разнообразны. Также, как и в бедренной кости, различают переломы в зоне верхнего и нижнего метаэпифизов и переломы диафизов большеберцовой и малоберцовой костей.

Переломы мыщелков большеберцовой кости обычно бывают внутрисуставными и нередко сопровождаются нарушением целости проксимального отдела малоберцовой кости. При этом нередко нарушается суставная поверхность, и на снимке можно видеть ступенчатую ее деформацию, а на контрастной артрограмме - нарушение целости мест прикрепления крестовидных связок и менисков.

Весьма часто (на втором месте по частоте среди всех переломов, по данным Г.А.Зедгенидзе и П.Л.Жаркова,1984) встречаются переломы диафизов костей голени и лодыжек. Линия перелома большеберцовой кости чаще всего проходит на границе средней и нижней трети, малоберцовой - либо на этом же уровне, либо выше, иногда сразу под ее головкой. Выраженное смещение отломков, как правило, не наступает, так как другая кость удерживает их.

Переломы в зоне лодыжек обычно наступают вследствие поворота таранной кости в блоке сустава при "подвертывании" стопы. Часто наблюдаются надлодыжечные переломы и разрушение непосредственно лодыжек. В любом случае необходимо помнить, что наступающее при этом "раздвигание" дистальных концов костей голени нарушает блок сустава, что учитывается при репозиции отломков.

Встречаются изолированные переломы и переломы обеих лодыжек. Часто наступают переломы медиальной лодыжки на уровне суставной щели, сопровождающиеся переломом малоберцовой кости на 5-6 см выше эпифиза (перелом Дюпюитрена).

Иногда наблюдают, одновременно с переломами обеих лодыжек, еще и разрушение заднего края эпифиза большеберцовой кости, который травматологи часто называют "задней" или "третьей" лодыжкой. Это так называемые "трехлодыжечные" переломы, нередко сопровождающиеся вывихом или подвывихом в голеностопном суставе.

Переломы костей стопы. Чаще других встречаются переломы пяточной кости, возникающие в результате прямого воздействия при падении на пятки. Отмечают переломы тела, отломы бугров кости, бывают многооскольчатые вколоченные переломы. Переломы таранной, ладьевидной, кубовидной и других костей предплюсны встречаются реже, обычно вследствие падения на стопу тяжести или сдавления стопы. Они могут быть компрессионными, оскольчатыми.

Определение переломов в области предплюсны на снимках зачастую затруднено наложением контуров костей. Это заставляет делать снимки в разных проекциях, детально изложенных в специальных атласах рентгеновских укладок (А.Н. Руцкий, А.Н. Михайлов; А.Н. Кишковский, Л.А. Тюбин, Г.М. Есиновская и др.).

Переломы плюсневых костей также возникают вследствие падения на стопу тяжелых предметов или сдавления, переломы фаланг пальцев - вследствие падения тяжести или удара носком стопы о твердый предмет.

 

4.3.3. Повреждения черепа.

Диагностика повреждений костей черепа относится к наиболее сложным вопросам травмотологической рентгенодиагностики. Важно помнить, что клинические проявления при травме черепа определяются не разрушением костей, а состоянием внутренних структур - повреждением головного мозга (сотрясение, ушиб и т.д.), внутричерепным кровотечением. Так, при удовлетворительном общем состоянии больного могут выявляться обширные переломы костей свода, основания и лицевого скелета, а при тяжелых мозговых проявлениях переломы могут не определяться. Анатомические особенности строения черепа создают значительные трудности в дифференциации сосудистых борозд, пальцевых вдавлений, венозных выпускников с трещинами и вдавлениями свода. На типичных рентгенограммах в двух стандартных проекциях переломы основания черепа вообще не видны, всегда затруднительно определить, как далеко переходит трещина чешуи лобной, височной, затылочной кости на основание. Вследствие наложения теней костей лицевого черепа на типичных рентгенограммах зачастую плохо видны даже большие повреждения.

В специальных руководствах подробно описывают разнообразные специальные рентгеновские укладки для каждого отдела черепа. Выполнение таких специальных снимков зачастую связано с большими трудностями для пострадавшего.

Поэтому, в ряде случаев, когда пациент находится в тяжелом состоянии, приходится даже отказываться от исследования. Однако, когда рентгенодиагностика в данном конкретном случае является решающей для выбора лечебной тактики, необходимо помнить общий принцип: не голову пациента нужно поворачивать, чтобы добиться желаемого хода лучей по отношению к исследуемой области, а трубку и кассету с пленкой нужно наклонять так, чтобы, не беспокоя больного, добиваться необходимого направления пучка лучей. Так, для снимка в боковой проекции при положении больного лежа на спине можно сделать снимок боковым ходом луча, помещая кассету с пленкой вертикально, для снимка основания черепа можно поместить кассету вертикально, а луч направить почти горизонтально со стороны подбородка и т.д.

Переломы свода черепа. Различают полные и неполные переломы в зависимости от того, повреждены ли обе пластинки свода или одна из них. При неполных переломах повреждается только внутренняя стекловидная пластинка. Выявление таких повреждений возможно, когда данный участок выведен в краеобразующую зону на снимке.

Изолированное повреждение наружной пластинки возможно при непосредственном (прямом) воздействии ранящего предмета.

Полные переломы свода черепа классифицируются разными авторами по разному. Прежде всего различают (Г.А.Зедгенидзе и Л.Д.Линденбратен,1957) прямые (непосредственно в месте приложения действия повреждающей силы) и непрямые, т.е. образующиеся в отдалении от места приложения силы. Различают (Н.С.Косинская, 1949; Г.Н.Есиновская, 1965 и др.) трещины, вдавленные, террасовидные, дырчатые, оскольчатые переломы свода черепа.

Распознавание вдавленных, террасовидных, дырчатых, оскольчатых переломов на снимках не вызывает больших затруднений, чего нельзя сказать о трещинах.

Линейное просветление трещины зачастую очень трудно отличить от сосудистой борозды, особенно в чешуе височной или теменной костях. Необходимо помнить, что плоскость трещины в разных участках относится к центральному лучу по-разному. Поэтому на снимках определяется раздвоение и перекрест линий просветления, чего не бывает в сосудистых бороздах, когда видно и их ветвление.

Переломы основания черепа чаще локализуются в средней черепной ямке, реже - в передней, и еще реже - в задней. При этом повреждаются пирамиды височной кости, крылья основной, решетчатая, основание лобной кости и т.д. Поэтому, нужно применять специальные укладки для визуализации указанных структур, а также обращать внимание на косвенные признаки перелома (так, например, при переломах стенок воздухсодержащих полостей - решетчатая кость, стенки лобных пазух - может наблюдаться подкожная эмфизема).

Нужно учитывать, что чаще всего линия перелома проходит через пирамиду височной кости, о чем писал еще Г.А.Зедгенидзе в 1943г. Поэтому особо важно правильно делать снимки этих костей в специальных проекциях, когда луч проходит через пирамиду в поперечном (по Стенверсу) и продольном (по Майеру) направлениях.

Переломы костей лицевого черепа могут происходить вместе с переломами основания или возникать в результате прямого воздействия . Наблюдаются переломы скуловых костей (нижний край глазницы), верхней челюсти (альвеолярный отросток, тело кости, иногда с повреждением стенок гайморовой пазухи), особенно часто травмируются носовые косточки и сошник. Все это удается визуализировать на снимках со специальными укладками.

Нижняя челюсть довольно часто служит объектом рентгеновского исследования. Описываются переломы тела челюсти, иногда двусторонние, а также ее отростков.

 

4.3.4. Повреждения позвоночника.

Травма позвоночника занимает важное место в работе рентгеновских кабинетов.

При механической травме могут наступать повреждения как непосредственно позвонков, так и межпозвонковых дисков, причем часто нарушается целость тел позвонков, их дужек и отростков. Поскольку воздействие силы при травме обычно направлено вдоль оси позвоночника, чаще всего возникает еще и сгибание позвоночного столба и, вследствие этого, компрессия тел позвонков в местах возникающей наибольшей нагрузки. Типичными местами компрессионных переломов являются нижне-шейный (при так называемых "переломах ныряльщика"), нижне-грудной, верхне-поясничный отделы. При компрессионных переломах возникает деформация тела позвонка с образованием клина, узкой частью обращенного кпереди, иногда отделяются отломки типа клиновидных фрагментов, смещающихся кпереди, реже в стороны или кзади в позвоночный канал. Межпозвонковый диск может оставаться неразрушенным, может разрываться. Пульпозное ядро диска при этом выпадает, диск на рентгенограмме суживается.

В ближайший после травмы период (несколько дней) на рентгенограмме в прямой проекции иногда удается определить веретенообразную тень паравертебральной гематомы в грудном отделе или расширение теней m. ileopsoas в поясничном.

Переломы поперечных отростков возникают обычно в верхне-поясничном отделе в результате сильного сокращения мышц, прикрепляющимся к ним. Они могут быть единичными или множественными. При этом наблюдается смещение отделившегося фрагмента, что служит дифференциально-диагностическим признаком в сравнении с неприросшим ядром окостенения.

Переломы остистых отростков наблюдаются после непосредственного механического воздействия - удар или падение на спину. На снимке в прямой проекции при этом отмечается нарушение линии остистых отростков в месте повреждения, в боковой проекции можно видеть линию перелома и смещение отломка (в шейном и поясничном отделах). Суставные отростки изолированно, по данным различных авторов (Г.А.Зедгенидзе и Л.Д.Линденбратен, Г.А.Зедгенидзе и П.Л.Жарков, А.Н.Кишковский и соавт. и др.) повреждаются редко, они возникают как составная часть перелома - вывиха позвонков. Однако, нужно помнить о "симулирующем" перелом неприросшем ядре окостенения суставного отростка. Такой вариант встречается в нижних суставных отростках L3 и L4 позвонков и бывает односторонним (В.А.Дьяченко, 1940, и др.). В прямой проекции на снимке видно, что точка окостенения, в отличие от отломанного фрагмента, имеет гладкие контуры.

Дуги позвонков повреждаются чаще одновременно с остистыми отростками или телами позвонков, при этом возникает опасность смещения отломков в сторону позвоночного канала и повреждение спинного мозга.

Перелом зубовидного отростка С2 позвонка бывает изолированным, но может сопровождаться и вывихом или подвывихом атланта. В любом случае это чрезвычайно грозное по возможности осложнений повреждение позвоночника требует особо осторожного подхода при выполнении рентгенограмм. Все снимки производят, не меняя положения больного, а поворачивая вокруг него трубку и устанавливая под нужным углом кассету с пленкой.

Основной для диагностики является прямая проекция через открытый рот (больной лежит на спине). На снимке при переломе видно отделение фрагмента зубовидного отростка и его смещение. Для выявления состояния других отделов верхних шейных позвонков необходимы томограммы этого отдела.

Вывихи позвонков наблюдаются чаще в шейном отделе, сопровождаются переломами отростков, дужек, отделением костных фрагментов в местах прикрепления связок и разрушением дисков. Обычно в таких случаях употребляется термин "перелом-вывих". На рентгенограммах определяется смещение замыкающих пластинок тел позвонков по отношению одна к другой. Иногда удается отметить только смещение верхних суставных отростков по отношению к нижним (вывих или подвывих в дугоотростчатых суставах).

Большое значение в клинической практике имеет своеобразная патология, заключающаяся в соскальзывании тела одного из нижних поясничных позвонков по отношению к нижележащему, что в литературе обычно характеризуется термином "спондилолистез". Такое соскальзывание возникает в результате спондилолиза, т.е. аномалии развития, заключающейся в несращении ядер окостенения дужек этого позвонка (В.А.Дьяченко, 1940; И.Л.Тагер, 1952; В.С.Майкова-Строганова и Д.Г.Рохлин, 1957 и др.). При этом сравнительно небольшая, иногда даже незамеченная травма, особенно в пожилом возрасте при дегенеративно-дистрофических изменениях в этой области, приводит к смещению вышележащего позвонка (как правило L4 по отношению к L5 0или L5 по отношению к S1) вперед вплоть до полного соскальзывания. Описывают и так называемые псевдоспондилолистезы, т.е. смещения позвонков без аномальных дефектов дужек, только за счет дегенеративных изменений в связочном аппарате и межпозвонковом диске.

В результате травмы может произойти повреждение межпозвонковых дисков,

разрыв фиброзного кольца диска, в результате чего пульпозное ядро выдавливается кзади, в сторону позвоночного канала или, реже, кпереди. В результате этого на рентгенограммах отмечается сужение межпозвонкового диска. Одним из вариантов повреждения является продавливание замыкающей пластинки тела позвонка и внедрение в губчатую костную ткань пульпозного ядра диска. В результате этого на рентгенограммах можно видеть дефект в теле позвонка. Позднее, через несколько месяцев, вокруг такого дефекта появляется склеротический ободок, а межпозвонковый диск суживается. Детали повреждения позвонков и межпозвонковых дисков могут быть уточнены на томограммах, а также при компьютерном и магнитно-резонансном томографическом исследовании.

 

4.3.5. Повреждения ребер и грудины.

Переломы ребер возникают обычно при прямой травме (падение), локализуются чаще всего по задней подмышечной линии, смещение отломков, как правило, не выражено. Переломы реберных хрящей рентгенологически не распознаются. При съемке нужно устанавливать больного так, чтобы болезненный участок максимально плотно прилегал к середине кассеты, а луч направлен через этот участок перпендикулярно пленке.

Косвенными признаками переломов ребер могут быть подкожная эмфизема, пневмоторакс, гемоторакс.

Переломы грудины в последние годы, как указывают некоторые авторы (Г.А.Зедгенидзе и П.Л.Жарков,1984 и др.) участились, так как они нередки при автомобильных авариях.

На боковых рентгенограммах при таких переломах определяется деформация грудины с поперечной линией перелома, чаще в области сочленения между рукояткой и телом грудины.

 

4.3.6. Особенности переломов в пожилом возрасте.

У людей пожилого и старческого возраста на фоне остеопороза переломы возникают при сравнительно небольшой травме. В основном это переломы шейки бедренной кости и вертельной области, хирургической шейки плечевой кости, позвоночника, предплечья в типичном месте и др. Из-за хрупкости костей переломы, как правило, оскольчатые, края отломков заостренные, что способствует ранению сосудов и развитию кровотечений в зоне перелома.

Сроки заживления переломов зависят от нескольких факторов, в частности, является ли повреждение открытым, осложненным или закрытым, неосложненным, правильно ли сопоставлены концы отломков, достигнута ли устойчивая их фиксация. Немаловажное значение имеет своевременное восстановление кровоснабжения в зоне перелома.

 

 

4.3.7. Переломы костей огнестрельные.

Открытый перелом, вызванный огнестрельным ранящим снарядом. По механизму возникновения, морфологическим проявлениям и клиническому течению отличается от других костных повреждений. Огнестрельные переломы - компонент огнестрельных ран, что всегда утяжеляет общую патогенетическую ситуацию.

Особенности патологической анатомии огнестрельных переломов костей заключаются в неизбежном сочетании с повреждениями мягких тканей, массивности и "многооскольчатости" поражения костного органа, инфицировании костных ран с развитием осеомиелита. В тяжелых случаях наблюдается затяжной раневой процесс в виде гнойно-резорбтивной лихорадки с возможным исходом в раневой сепсис.

Морфология огнестрельных переломов разной локализации неодинакова. При повреждении диафизов трубчатых костей возникает так называемый взрыв кости, при котором вследствие раздробления, растрескивания ее множественные костные осколки рассеиваются в раневом канале и далеко за его пределами.

Травма эпифизов длинных трубчатых костей вызывает их разрушение и образование крупных осколков. В более мелких эпифизах определяются дырчатые дефекты, сочетающиеся с растрескиванием губчатого вещества самих эпифизов и периферических отделов диафизов.

Огнестрельные раны плоских костей обычно имеют вид дырчатых дефектов.

Как правило, при огнестрельных переломах наступают обширное размозжение костного мозга, резкие расстройства кровообращения в смежных с зоной повреждения отделах костно-мозговых пространств.

Рентгенологически огнестрельные переломы характеризуются значительными разрушениями кости, большим количеством отломков, в ряде случаев наличием металлических осколков. Огнестрельные переломы длинных трубчатых костей имеют вид крыльев бабочки или звезды, а для губчатого вещества характерен дырчатый перелом. Иногда разрушение кости имеет цилиндрический ход, от которого в виде радиуса идет то или иное число трещин.

Заживление огнестрельных костных ран протекает тяжелее в сравнении с другими, часто сопровождается осложнениями, среди которых на первом месте огнестрельный остеомиелит. Регенераторный процесс сопровождается резкими дистрофическими и атрофическими изменениями в отломках костей, длительным течением, обострением воспалительной реакции, секвестрацией.

Общие закономерности репаративного процесса и реактивные изменения в поврежденной костной ткани во многом сходны с таковыми при травмах костной ткани неогнестрельного происхождения.

 

4.3.8. Переломы костей осложненные.

Перелом, сопровождающийся повреждением магистральных сосудов, нервов и других тканей, называют осложненными.

Развиваются, как правило, при выраженных травматических повреждениях костей со значительным расхождением отломков, разрывом мягких тканей, инфицированием костной мозоли и др.

Образование костной мозоли при этом замедляется, концы отломков отчасти подвергаются резорбции. В результате может образоваться ложный сустав (псевдоартроз), признаком которого является закрытие костномозгового канала пластинкой компактного вещества. Если внутрисуставной перелом осложняется инфекцией, наблюдаются тяжелые остеоартриты с последующим анкилозом костей. При открытых переломах может развиваться остеомиелит. Продолжительные инфекции вызывают остеопороз, а позднее - выраженную атрофию пораженных костей. Иногда образующаяся костная мозоль бывает избыточной или недостаточно развитой; могут возникать посттравматические синостозы. Чаще это бывает при переломах предплечья, голени, ребер и др. В случае тяжелых разрывов и размозжений мягких тканей около места перелома позднее может образоваться местный оссифицирующий миозит.

При переломах иногда наблюдаются асептические травматические некрозы осколков и даже полное рассасывание костной ткани в зоне поражений, а также патологические заживления переломов: неправильно сросшиеся переломы, избыточная костная мозоль, фиброзное срастание концов отломков и различные ложные суставы - фиброзный ложный сустав, неоартроз и дефект части кости.

 

4.3.9. Переломы костей патологические.

Это сборная многочисленная группа переломов, возникающая вторично. Характеризуется нарушением целости измененной предшествующим патологическим процессам кости. Встречается как при генерализованных, системных заболеваниях скелета, так и при местных патологических изменениях.

На рентгенограммах патологические переломы имеют характер поперечных дефектов, чаще появляющихся там, где налицо наибольшее разрушение кости патологическим процессом, резко выражен остеопороз или другие изменения, которые снижают ее прочность. При этих переломах часты вклинения отломков, поэтому по рентгенограмме трудно себе представить размеры разрушения кости.

 Компрессионный патологический перелом позвонка характеризуется уплощением его за счет вдавления любой из пластинок, клиновидность наступает позднее вследствие разрушения передних отделов. Контур деструктивной полости, симулирующий грыжу диска, размыт. Межпозвонковая щель сужена. На томограммах - типичная каверна, иногда с секвестром. Паравертебральные ткани уплотнены, с течением времени уплотнение всегда нарастает, а деструкция в позвонке увеличивается. Может наступать контактное разрушение соседнего позвонка. Особенности заживления патологических переломов определяются характером основного процесса, при котором возник перелом, а также его локализацией.

 

4.3.10. Переломы костей усталостные.

Наступают от "усталости кости" и развиваются в результате множества последовательных травматических воздействий небольшой силы. Встречаются при продолжительных переходах, больших и необычных физических перегрузках. Чаще всего наблюдают так называемые "маршевые" переломы, излюбленной локализацией которых являются плюсневые кости, в особенности вторая, а также кости голени, бедра, таза и др. Клинически проявляются местной болью и отеком мягких тканей.

На рентгенограмме выявляют несколько фаз данного процесса: патологическую перестройку кости в виде краевого остеопороза, краевой резорбции, полного перелома и фазу репарации. В некоторых случаях перелом можно установить только по появлению костной мозоли. Характерный признак перелома - отсутствие смещения отломков.

 

4.4. Рентгенологические признаки нарушений костной структуры

при различных заболеваниях.

(рентгеновская семиотика заболеваний костей и суставов).

 

4.4.1. Нарушения, характеризующиеся уменьшением количества костной ткани.

 

4.4.1.1. Остеопороз. Синонимы: "Разрежение", "рарефикация" костной структуры. Состояние, характеризующееся уменьшением количества структурных элементов кости (костных балок) на единицу объема кости. Микроскопически остеопороз проявляется недостаточностью образования костного вещества. Кортикальный слой широкопетлистый, балки спонгиозы тонкие, расположены редко. Костномозговые пространства широкие. Расширенные гаверсовы каналы заполняются богатоклеточной тканью. Новообразованные балки длительно не обызвествляются, наблюдается большое количество остеокластов.

В старых литературных источниках это состояние трактовалось, как уменьшение количества солей кальция в кости. Однако, доказана неправильность этой концепции. Остеопороз - истинное уменьшение количества костных балок, т.е. при этом отмечается рассасывание костных элементов - остеонов.

На рентгенограмме в норме в области метафизов длинных костей отмечается примерно 100 костных балок на 1 см2 площади снимка. Уменьшение их количества удается заметить при потере примерно 15 % балок (сравнивая с симметричным участком здоровой кости), а в телах позвонков - 20-25 %.

Остеопороз трактуется, как универсальная реакция кости на любое заболевание или повреждение. Однако, нужно отметить, что симптом этот, как и другие симптомы заболеваний костей, выявляется далеко не сразу, а только через 2-4 недели после начала заболевания. Так, при остром остеомиелите, даже у детей, у которых все патологические процессы протекают быстрее, остеопороз отмечается на рентгенограммах не раньше, чем через 1-2 недели от начала заболевания.

Для остеопороза характерна повышенная "прозрачность" кости, истончение кортикального слоя и расширение костномозгового канала.

Различают очаговый ("островковый"), пятнистый, диффузный, а по распространенности - локальный, разлитой, регионарный остеопороз.

 

4.4.1.2. Деструкция костной ткани - как бы крайняя степень остеопороза - полное разрушение костной ткани на определенном участке кости в результате того или иного патологического процесса с замещением патологической тканью (гной, опухолевая ткань, грануляции) морфологически характеризуется различными в зависимости от этиологии клинико-анатомическими видами некроза костно-хрящевых балок обширных размеров. Вокруг некротического очага, как правило, определяется широкая зона лейкоцитарной инфильтрации, за пределами которой наблюдается отек костного мозга с набуханием ретикулярных клеток, тромбоз сосудов.

 

4.4.1.3. Секвестрация - отделение, отторжение фрагмента кости от здорового участка. Происходит в результате разных причин, чаще - некроза данного участка, наступающего как следствие нарушения трофики и заключается в отделении омертвевших участков кости, представленных зоной коагуляционного некроза, от окружающей костной ткани. Секвестр может быть краевым и центральным. Образование секвестра можно представить следующим образом: некротизированный участок кости отграничивается от здоровой кости грануляционным валом. Отмечается краевое рассасывание и образование щели, отделяющей этот участок от здоровой кости. Это происходит за счет рассасывания кости в зоне разрастания грануляций образующимися в них остеокластами, причем резорбции подвергается главным образом живая кость, граничащая с зоной некроза, а не омертвевшая ткань секвестра. На поверхности компактного слоя этот процесс приводит к образованию и постепенному углублению секвестральной щели, а в гаверсовых каналах - к их расширению и слиянию между собой, в губчатой кости - к исчезновению костных балок. Появляется большое количество гигантских клеток типа "инородных тел", выполняющих функцию макрофагов. В результате образуется секвестральная полость, в которой лежит секвестр, а вокруг - секвестральная капсула (синоним - секвестральная коробка), которые представляют собой разрастания губчатой кости, окружающие и замуровывающие полости с секвестрами. Секвестры могут отторгаться и какое-то время определяться в мягких тканях. На их месте остается полость - участок деструкции.

 

4.4.1.4. Зоны перестройки костной структуры. В результате функциональной перегрузки могут возникнуть полоски отсутствия костной структуры, располагающиеся поперек диафиза трубчатой кости. Вокруг этой зоны видны периостальные наслоения. Эти зоны могут напоминать линии перелома, но, в отличие от них, они шире и имеют гладкие края.

 

4.4.1.5. Атрофия кости - условное понятие, характеризующее задержку роста кости по сравнению со здоровой. При атрофии кость меньше здоровой либо по всем размерам, либо в толщину или длину.

 

4.4.2. Изменения структуры, протекающие с увеличением количества костного вещества.

4.4.2.1. Остеосклероз - понятие, противоположное понятию "остеопороз". При остеопорозе костных балок меньше, оставшиеся - тоньше, кортикальный слой истончается, костномозговой канал расширяется, остеосклероз можно представить как раз "наоборот". Количество костных балок больше, каждая из них - толще обычной. Кортикальный слой становится толще, костномозговой канал суживается вплоть до полной облитерации. Морфологически отмечается образование новых костных структур без процессов рассасывания ранее существовавшей кости. Нарастает расширение гаверсовых каналов, приводящее к спонгизации. Полости расширенных гаверсовых каналов заполнены рыхлой, волокнистой тканью.

Остеосклероз часто возникает в ходе процессов восстановления, репарации после того или иного поражения костной ткани.

 

4.4.2.2. Гипертрофия - увеличение того или иного участка кости. Возникает при эндокринных нарушениях (например, при аденоме гипофиза) - увеличение костей лицевого черепа, стоп, кистей - так называемая акромегалия, иногда - в результате функциональной нагрузки ("стопа балерины") и др.

 

4.4.2.3. Периостальные наслоения. В литературе употребляются термины: "периостоз", "оссифицирующий периостит" и др. Возникают в результате отслоения надкостницы от кости гноем, опухолью и др., вследствие чего надкостница избыточно продуцирует костную ткань, располагающуюся вокруг кости - гиперпластическая реакция надкостницы.

Различают линейные (в виде слоя), многослойные, кружевные (фестончатые), игольчатые периостальные наслоения.

Вновь сформированная костная ткань может срастаться с кортикальным слоем, который в результате этого утолщается. Возникают "ассимилированные" периостальные наслоения.

 

4.5. Рентгенологические признаки основных заболеваний костей и суставов.

 

Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов основана на достаточном знании рентгеноанатомии, а также возрастных и функциональных особенностей изучаемого объекта, знании клинических проявлений и морфологической характеристике различных заболеваний.

Классификация заболеваний костно-суставного аппарата разработана еще далеко не полностью. Это связано с тем, что этиология и патогенез многих заболеваний еще не выяснены, поэтому классификация по этиопатогенетическому принципу затруднительна. Положить в основу патоморфологический принцип также не совсем верно, так как при многих заболеваниях костей и суставов патоморфологические проявления многообразны. В то же время, при разных патоморфологических проявлениях могут проявляться подобные или даже полностью аналогичные нарушения функции. Поэтому классификация, а следовательно, и изложение заболеваний костей и суставов, должна быть комплексной, с учетом всех факторов патологического процесса.

Мы различаем:

1. Воспалительные заболевания.

2. Асептические некрозы и остеохондропатии.

3. Опухоли и опухолевидные заболевания.

4. Заболевания суставов, сухожильных влагалищ и сумок.

5. Изменения в скелете при некоторых заболеваниях нервной системы и эндокринной патологии.

6. Нарушения развития костно-суставного аппарата.

Подобная классификация, конечно, условна, и может вызвать много возражений. Так, Н.С.Косинская, 1961, вводила остеохондропатии и асептические некрозы в группу воспалительных процессов. То же можно говорить и о других группах заболеваний, особенно если учитывать, что многие из них неминуемо влекут за собой вторично развивающиеся дегенеративно-дистрофические процессы.

Поэтому, последовательность изложения рентгеновской картины при различных заболеваниях костно-суставного аппарата в известной мере условна.

 

4.5.1. Воспалительные заболевания костей.

 

4.5.1.1. Остеомиелит гематогенный острый - возникает в результате проникновения возбудителей гнойной инфекции в кость по кровеносному руслу с развитием очага гнойного воспаления чаще в метафизе длинной трубчатой кости (бедренная, большеберцовая, плечевая и др.), реже поражаются фаланги и плоские кости.

В течение первой недели болезни, пока процесс ограничивается костным мозгом структурных изменений на рентгенограмме в кости не выявляется. На второй неделе появляются ограниченный остеопороз и очаговый деструктивный процесс. Очаги имеют овальную и удлиненную форму, соответствующую ходу канала остеона. Их очертания нечеткие, неровные, смазанные. Одновременно появляются признаки периостальных наслоений - тонкая теневая полоска с совершенно гладким наружным и слегка неровным внутренним контуром, идущим параллельно корковому слою. Обнаруживаются также участки некроза кости. Омертвевший участок более плотный, интенсивный, особенно по контрасту с окружающими тканями. В более поздней стадии могут наблюдаться секвестры.

Эпифизарный остеомиелит бывает чаще у детей. В большинстве случаев он поражает головку бедренной кости или проксимальный эпифиз большеберцовой кости. На рентгенограмме выявляют очаги деструкции с быстро образующимися секвестрами. Пораженный эпифиз частично разрушается, и проникший в полость сустава гной вызывает разрушение хряща. Это приводит к сужению и неровному очертанию суставной щели, т.е. к развитию гнойного артрита.

При остеомиелите черепа чаще поражается лобная кость. Диагноз устанавливается на основе клиники (острое течение, выраженные мозговые симптомы, краснота, флюктуирующая припухлость) и рентгеновской картины. Острый остеомиелит вначале проявляется участком остеопороза, затем очагом деструкции, на фоне которого можно видеть секвестры. При хроническом течении процесса вокруг небольших участков деструкции с секвестрами имеется склеротический ободок, развивается утолщение кости.

Остеомиелит плоских костей дает круглые, резко очерченные очаги деструкции со значительным склерозом вокруг. Полости могут содержать мелкие секвестры неправильной формы.

Остеомиелит позвоночника имеет свои особенности. Рентгеновская картина сводится к быстро нарастающей литической деструкции тела позвонка с формированием "тающих" секвестров и разрушением прилежащих дисков. От туберкулеза и бруцеллеза отличается тяжестью течения (высокая температура, резкие, быстро нарастающие боли, появление клинических признаков спинального менингита и т.д.) и быстротой прогрессирования костных изменений. Могут формироваться "горячие" натечные абсцессы и свищи. В данной фазе течения возникают реактивные окостенения связочного аппарата в форме массивного оссифицирующего лигаментита, охватывающего муфтообразно область пораженного позвонка и разрушенных дисков. В ряде случаев в процесс вовлекаются дужки и отростки позвонков с развитием анкилозирования в этих (задних) отделах позвонка. При излечении наступает массивное костное анкилозирование тел позвонков.

4.5.1.2. Остеомиелит гематогенный хронический - развивается как исход острого гематогенного остеомиелита после прорыва гноя через мягкие ткани и ограничения процесса в кости; проявляется наличием секвестров, гнойных свищей, отличается рецидивирующим течением.

Переход острой формы в хроническую на рентгенограмме выражается нарастанием пролиферативных оссифицирующих процессов. Развивается воспалительный гиперостоз. Очаги разрушения окружены плотными склерозированными стенками, чередуются с очагами остеосклероза, кость принимает грубый пестрый вид, грубопятнистый рисунок. Губчатая кость подвергается значительной резорбции, сохранившиеся перекладины истончаются, ход их прерывается. В толще грануляционной ткани и в очагах некроза определяются костные фрагменты, которые могут быть отнесены к секвестрам, мертвым участкам костной ткани.

 

4.5.1.3. Остеомиелит огнестрельный - гнойный остеомиелит, возникающий как инфекционное осложнение огнестрельного повреждения костей. Течение и исход определяются характером повреждения, видом возбудителя, состоянием защитных сил организма.

Рентгеновские признаки обычно появляются на 3-4-й неделе после ранения. Вокруг костных осколков и инородных тел формируется костная полость. В ходе нагноения костно-мышечной раны в смежных участках кости и мягких тканях развиваются дистрофические и репаративные процессы. В костной ткани наступает диффузное разряжение, сочетающееся с элементами костеобразования.

 

4.5.1.4. Остеомиелит одонтогенный - остеомиелит челюсти, возникающий в результате проникновения возбудителей гнойной инфекции из очага воспаления, локализующегося в тканях зуба или пародонта. Чаще встречается у детей младших возрастных групп. Клиническое развитие заболевания и появление рентгенологических симптомов процесса по времени не совпадают. Первые рентгенологические признаки заболевания можно выявить обычно на 8-10-й день от его начала. Появляются участки пятнистого остеопороза, которые быстро превращаются в зоны расплавления костной ткани, захватывающие большие участки челюсти. Формируются губчатые и кортикальные секвестры. При своевременном лечении после отторжения секвестров в зоне остеомиелитического процесса у детей наблюдается полное и быстрое восстановление костной ткани.

 

4.5.1.5. Остеомиелит посттравматический. Возникновение его обусловлено травмой, как правило, переломом кости. Наиболее ранние признаки могут быть обнаружены через 8-10 дней от начала клинических проявлений. Первый симптом, который должен настораживать ретгенолога и клинициста - это отсутствие тенденции к сужению линии перелома и даже, напротив, увеличение ее. Контуры костных фрагментов нечеткие и неровные. По мере прогрессирования процесса в краевых отделах отломков появляются очаги разрушения костной ткани, которые вначале имеют вид зон пятнистого остеопороза, а затем сливаются и превращаются в участки деструкции. Возможно появление секвестров, интенсивность которых значительно выше, чем у здоровой костной ткани.

4.5.1.6. Остеомиелит Гарре - первично хронический диафизарный остеомиелит с преобладанием склеротических изменений кости. Встречается исключительно у мужчин в возрасте 20-30 лет и поражает длинные трубчатые кости.

На рентгеновских снимках видны веретенообразные утолщения диафиза кости на протяжении 8-12 см из-за периостальных наслоений, гиперостоза и эностоза, облитерирующего костномозговой канал. Контуры кости четкие, гладкие, характерен равномерный резко выраженный остеосклероз. На томограмме можно иногда обнаружить очаги деструкции и маленькие секвестры. Разновидностью остеомиелита Гарре является кортиколит, сопровождающийся ограниченным местным гиперостозом и остеосклерозом.

 

4.5.1.7. Абсцесс - Броди - первично-хронический абсцедирующий остеомиелит.

Проявляется наличием округлого или овального очага просветления диаметром 1,5-5 см с гладкими контурами, окруженного ограниченной зоной умеренного склероза. Периостальная реакция незначительная, главным образом в виде ассимилированного обызвествления периостита.

 

4.5.1.8. Спондилит бруцеллезный - спондилит, характеризующийся поражением нескольких позвонков преимущественно поясничного отдела позвоночника, причем III и IV занимают первое место по частоте, затем следует грудной отдел. Реже заболевает шейный отдел позвоночника.

Рентгенологическая картина полиморфна. Характерны мелкоочаговые участки деструкции величиной до 3-4 мм, располагающиеся в поверхностных участках тела позвонка, чаще всего у углов, в непосредственной близости к хрящевым дискам. Очаги имеют склонность к слиянию, и тогда поверхностные участки площадок тел позвонков разрушаются, появляются краевые костные дефекты, типичные местные асимметричные вдавления, нередко дугообразные и глубокие. Они ведут к бахромчатости или зазубренности контуров тела на ограниченном месте. Деструкции окружены склерозом, периостальными наслоениям со стороны передней и боковых поверхностей тела позвонка, никогда не достигающими большого развития. Нередко наблюдаются асимметричные, односторонние тонкие краевые усики и скобки. Выраженных клиновидных разрастаний краев тел позвонков не бывает. Межпозвонковые краевые диски суживаются, но, как правило, полностью не исчезают, т.е. полного костного слияния смежных тел позвонков обычно не встречается. В тяжелых случаях может быть клиновидная деформация пораженных тел позвонков, но не истинная их компрессия. Тогда развивается угловой горб или горбик, либо более или менее равномерный ограниченный дугообразный кифоз. Из-за асимметрии деструкции тел позвонков возможны и боковые осевые смещения. При бруцеллезе позвоночника поражаются его суставы с развитием бруцеллезного спондилоартрита.

 

4.5.1.9. Спондилит инфекционный - развивается после инфекционных заболеваний (тиф, пневмония, грипп и др.).

Рентгенологически различают 4 стадии: I - рентгенонегативная; II - сужение межпозвонковой щели, неровность и размытость линий замыкающих пластинок соседних с пораженным диском позвонков (подхрящевая резорбция), может наблюдаться и подхрящевой склероз; III - склероз подхрящевого слоя тел и позвонков, окостенение связок фиброзного кольца диска с образованием тонких "скобок", соединяющих соседние с пораженным диском края тел позвонков; IV - анкилозирование позвонков, уплотнение и утолщение связочных окостенений, заполнение межпозвонковой щели костной структурой, анкилоз суставов дужек позвонков. Процесс локализуется чаще в поясничном отделе и поражает один диск.

 

4.5.1.10. Туберкулез костно-суставной - форма туберкулеза с преимущественным поражением костей и суставов. Характеризуется длительным течением с возникновением очагов творожистого некроза в эпифизах и метафизах, разрушением суставных хрящей, образованием наружных свищей.

В классических руководствах описывается, как болезнь преимущественно детского возраста. Однако, в последние десятилетия встречается чаще у взрослых. Нужно отметить, что у детей патологический процесс разрушает большие участки костной ткани, у взрослых - обычно только краевые, субхондральные зоны.

Развитие процесса протекает по определенной схеме. Поражаются чаще крупные суставы (тазобедренный, коленный) и позвоночник. Развивается из очагов отсева в костном мозге (туберкулезный остеомиелит). Микробный эмбол попадает в концевой сосуд или гаверсов канал. Это приводит к эмболизации гаверсовых каналов под замыкающей пластинкой (суставной поверхностью) кости и, соответственно, нарушению питания суставного хряща, который, вследствие этого, гибнет.

Поэтому, первым рентгенологическим признаком туберкулезного остеоартрита бывает сужение суставной или межпозвонковой щели.

Позднее удается отметить остеопороз, захватывающий вначале небольшие участки кости, примыкающие к суставу, а затем все большие зоны. Суставные хрящи могут быть полностью разрушенными, возникают секвестры в виде "кусочков тающего сахара", большие участки деструкции костей, составляющих сустав.

Исходя из вышесказанного, рентгеновская картина при туберкулезном остеоартрите достаточно типична. Наблюдаются большие зоны остеопороза, анкилоз частично разрушенных костей, зачастую в неправильном положении. Секвестры приводят к деформации суставов, образованию горба и имеют вид "кусочков тающего сахара". Остеосклероз менее характерен.

Туберкулез суставов имеет 3 стадии течения: I - преартритическая - туберкулезный очаг располагается в губчатом веществе кости, имеет небольшую величину и выявляется лучше на снимках с прямым увеличением рентгеновского изображения; отмечают изменение ширины суставной щели, остеопороз и истончение коркового слоя; II - артритическая - определяется разрушение суставного конца пораженной кости - от небольших очажков деструкции до полного "расплавления" эпифизов. Суставной хрящ разрушается, поражается синовиальная сумка, процесс переходит на другую кость. Вследствие разрушений эпифизов и хряща суставная щель сужается и приобретает неровные контуры; III - постартритическая - процесс стабилизируется. При особо благоприятном течении заболевание заканчивается некоторой деформацией суставных поверхностей с сохранением функции сустава. Если разрушения выражены, то развиваются артроз, деструктивные вывихи или подвывихи либо костный анкилоз.

При туберкулезе позвоночника обычно поражаются тела позвонков. В результате деструкции происходит компрессионный перелом двух или нескольких (известны случаи, когда компрессии подвергались до восьми тел грудных позвонков) позвонков. Образуется единая клиновидная костная масса. Ось позвоночника, естественно, искажается, возникает угловой кифоз (горб).

В последующем, через годы, отмечается атрофия костей пораженной конечности и другие изменения, связанные с нарушением функции патологически измененного участка скелета.

 

4.5.2. Асептические некрозы и остеохондропатии.

 

Клинически при этой группе заболеваний закономерны сравнительно небольшие изменения объективного состояния больных в начале заболевания и только при уже выраженных изменениях появляются боли, нарушения функции, припухлость околосуставных тканей.

Рентгенологически закономерно чередование нескольких стадий заболевания. В начальной стадии определяется небольшое нарушение костной структуры по типу мелкопятнистого остеопороза, чередующиеся с участками уплотнения костной ткани.

В субхондральных зонах возникают множественные мелкие компрессионные переломы, в результате чего костная структура уплотняется, замыкающие пластинки становятся бугристыми, суставные щели расширяются. В более поздних стадиях рассасываются некротизированные костные балки, восстанавливаются нормальные. Возникает пестрая картина разрежения и уплотнения на фоне грубо-трабекулярной костной структуры.

В завершающей стадии восстанавливается костная структура, но форма кости остается измененной. В последующем развиваются дегенеративно-дистрофические изменения типа остеоартрозов. Суставная щель может оставаться расширенной.

 

4.5.2.1. Болезнь Альбана Келера I - заболевание, характеризующееся развитием асептического некроза эпифиза ладьевидной кости стопы, проявляющегося болезненной припухлостью стопы в этой области. Наблюдается у детей в возрасте 4-10 лет.

Определяется переднезаднее сплющивание кости, уплотнение и деформация ее, контуры кости неровные, но четкие, суставные щели не изменены или расширены. В стадии фрагментации кость разделена на 2-3 части с нечеткими контурами. С течением времени кость постепенно приобретает однородную структуру, а форма становится нормальной.

 

4.5.2.2. Болезнь Альбана Келера II - заболевание, характеризующееся развитием асептического некроза головки 2-й, реже 3-ей или 4-ой плюсневой кости. Проявляется болями в передней части стопы, ограничение движений и укорочением соответствующего пальца. Встречается чаще у девочек в подростковом периоде.

Рентгенологическая картина бывает различной в зависимости от стадии заболевания. Вначале заметно сплющивание наиболее выпуклой части головки и уплотнение этой части, появление субхондральных очагов просветления, суставные щели расширены. Затем очаги просветления увеличиваются, головка деформируется и растет в ширину, появляются периостальные наслоения. В стадии репарации отмечается блюдцеобразная деформация головки, а в стадии исхода - деформирующий артроз.

 

4.5.2.3. Болезнь Кенига - заболевание травматического происхождения, характеризующееся субхондральным асептическим некрозом ограниченного участка суставной поверхности кости с последующим выпадением в полость сустава костно-хрящевого фрагмента. Наблюдается главным образом у мужчин в возрасте 15-30 лет, занимающихся тяжелым физическим трудом. Обычно поражает одну кость, иногда несколько или расположенные симметрично кости, участвующие в образовании больших и более нагруженных суставов, как, например, коленные, тазобедренные, локтевые и др. Наиболее частым местом локализации является внутренний мыщелок бедренной кости.

В первой стадии, начинающейся незаметно, формируется некротический очаг, который затем отграничивается от здоровой ткани и какое-то время находится в костном ложе. В это время на рентгенограмме в субхондральной зоне выпуклой суставной поверхности выявляется четко отграниченная, интенсивная тень продолговатой или овальной формы, размером 0,5-1х1х1,5см, окруженная светлым ободком. При перемещении фрагмента в полость сустава образуется суставная "мышь", которая может приводить к периодической блокаде сустава, сопровождающейся резчайшей болью при движении. На рентгенограмме костная ниша на суставной поверхности оказывается пустой, в полости сустава выявляется костный фрагмент. Спустя несколько лет развивается деформирующий артроз.

 

4.5.2.4. Болезнь Кинбека - заболевание неясной этиологии, характеризующееся развитием асептического некроза полулунной кости запястья. Проявляется болью в области лучезапястного сустава, припухлостью на тыльной поверхности кисти.

Рентгеновская картина зависит от стадии болезни: 1) в течение 3-5 месяцев изменения отсутствуют; 2) повышается интенсивность кости и уменьшается ее объем; 3) появляются фрагментация, неоднородная структура тени; 4) наблюдаются сплющивание и дальнейшая деформация кости; 5) отмечается деформирующий артроз, иногда небольшой подвывих кости.

 

4.5.2.5. Кюммеля болезнь - посттравматический асептический некроз тела позвонка, приводящий к его деформации в виде клина или пластинки.

Наблюдаются переломы верхней или нижней пластинки тела и микропереломы губчатого слоя тела позвонка с кровоизлияниями, за которыми следует некроз костных балок. Различают 3 стадии: 1) непосредственно после травмы сильные боли в зоне ушиба в течение нескольких дней или недель. Рентгеновская картина нормальная, перелом не определяется и структурные изменения отсутствуют; 2) наступает светлый промежуток, в течение которого больной или вообще не предъявляет жалоб или они весьма незначительные. Продолжительность этой стадии от нескольких недель до 2 лет (в среднем от 4 до 8 месяцев). Рентгенологически эта стадия также бессимптомна; 3) снова появляются боли. На рентгенограмме пораженный позвонок сплющен, имеет форму клина, верхушкой обращенного кпереди, или же бокового клина. Позвонок может быть также в форме плосковогнутой линзы, при этом передний край его выступает кпереди, за границу соседних с ним тел позвонков. Верхние и нижние контуры поврежденного тела позвонка обычно резко подчеркнуты вследствие обызвествления хрящевых замыкательных пластинок. Структура позвонка не изменена, лишь в стадии репарации наблюдается его небольшой склероз. Межпозвонковые диски между пораженным позвонком и соседними чаще всего не изменены.

Как правило, поражается один позвонок и лишь в виде исключения два или более. Большими диагностическими возможностями обладает томограмма. На томограмме в I ст. всегда удается видеть трещины в теле позвонка или внедрение хрящевого диска в губчатую структуру его, а во II ст. - рарефикацию губчатого вещества.

 

4.5.2.6. Болезнь Кальве - болезнь неясной этиологии, характеризующаяся развитием асептического некроза тела одного из позвонков, чаще нижних грудных или верхних поясничных. Наблюдается в возрасте 2-15 лет.

Характерно равномерное сплющивание тела позвонка при одновременном удлинении в переднезаднем размере. Контуры тела позвонка четкие и резкие, тень его уплотнена, костные балки не прослеживаются, межпозвонковые щели расширены. На боковой рентгенограмме на уровне пораженного позвонка имеется небольшой угловой кифоз. В стадии исхода - деформация в виде рыбьего позвонка.

 

4.5.2.7. Болезнь Легга-Кальве-Пертеса - асептический некроз головки бедренной кости, чаще односторонний, возникающий преимущественно у мальчиков в возрасте 6-10 лет. Проявляется прихрамыванием, ограничением отведения и разгибания, болью при движении бедра.

Ранний рентгенологический признак - появление узурации в шейке бедренной кости (в месте прикрепления суставной капсулы) и затем в ямке ее головки, а также на границе эпифиза и метафиза. Далее развивается импрессионный перелом головки бедренной кости, сплющивание головки, уменьшение высоты и увеличение ее интенсивности, расширение суставной щели. В стадии фрагментации появляются различной плотности фрагменты, напоминающие секвестры. Отмечаются дальнейшее уплощение головки, укорочение и утолщение шейки бедра. В стадии восстановления - кистовидные просветления, затем полная репарация структуры кости. Стадия исхода заканчивается деформирующими артрозами. Анкилозов не бывает.

 

4.5.3. Опухоли и опухолеподобные заболевания.

 

4.5.3.1. Доброкачественные опухоли.

 

4.5.3.1.1. Остеома - доброкачественная опухоль кости, состоящая из хорошо дифференцированной зрелой костной ткани и характеризующаяся очень медленным ростом.

Как правило, поражает одну кость, при этом образуется единичный очаг, который чаще располагается по краю кости. В трубчатых костях остеомы обычно имеют губчатое строение и выглядят на рентгенограмме в виде нароста разнообразной формы, в основном на широкой ножке. Опухоль является прямым продолжением костного вещества самой кости. Контуры ее четкие, ровные, а структура напоминает структуру обычной кости. Остеопороз отсутствует, иногда на фоне губчатого строения остеомы видны компактные участки (смешанная форма. В черепе бывают главным образом компактные остеомы. Они встречаются чаще всего в лобных и верхнечелюстных пазухах; характеризуются высокой интенсивностью и гомогенностью тени.

 

4.5.3.1.2. Хондрома - доброкачественная опухоль, источником развития которой является гиалиновый хрящ. Встречается в 10-15% случаев среди доброкачественных опухолей костей. Наблюдается преимущественно в детском и юношеском возрасте. В подавляющем большинстве поражаются фаланги, пястные и плюсневые кости, передние концы верхних ребер, грудина и весьма редко длинные трубчатые и другие кости. Характеризуется солитарным очагом в одной кости. По отношению опухоли к кости различают экхондромы и энхондромы.

Экхондромы - преимущественно внекостные образования, лежащие большей своей частью с внешней стороны кости, поэтому на снимке на поверхности кости видны малоинтенсивные наросты, связанные довольно широким основанием с контуром ее и имеющие четкую наружную границу. Внутри опухоли нередко выявляются известковые вкрапления и перегородки. Большие экхондромы в результате известковых отложений могут иметь вид цветной капусты. Структура всей опухоли покрывается мелкокружевной сетью известковых вкраплений с четкими границами. У основания опухоли сохраняется скорлуповидное отграничение от мягких тканей.

Энхондромы - преимущественно внутрикостные образования наподобие кисты, дающие овальные или округлые просветления, соответствующие просветлениям хрящевой ткани. Они не имеют скорлупы, от окружающей кости отличаются по структуре. Часто наблюдаются истончения кортикального слоя, вздутие кости. Внутри хондром на фоне малоинтенсивной тени могут обнаруживаться мелкие, зернистые тени извести или костного вещества, создающие картину равномерной крапчатости; иногда бывает и трабекулярная структура.

Исходя из изложенного, выделяют три этапа энхондромы: 1) с преобладанием деструкции (просветления); 2) с преобладанием обызвествления; 3) смешанный тип. Наиболее опасен в смысле озлокачествления второй тип, наблюдающийся у взрослых. Озлокачествление проявляется быстрым ростом, появлением очагов деструкции, разрушением кортикального слоя и другими симптомами.

 

4.5.3.1.3. Гемангиома кости - доброкачественная опухоль кости, развивающаяся из ее кровеносных сосудов. Различают капиллярную, кавернозную и другие виды гемангиом.

Гемангиома свода черепа на рентгенограмме проявляется в виде округлых или овальных дефектов с довольно ясными очертаниями, окруженных ободком уплотненной костной ткани. Внутри дефекта видна сеть костных балок, часто расположенных радиально. В месте локализации опухоли отмечается "вздутие" кости, более выраженное снаружи.

Гемангиома поражает и позвоночник. По частоте возникновения на 1-м месте стоит грудной, на 2-м - поясничный, на 3-м - шейный его отделы. На рентгенограмме видна ячеистая и решетчатая структура с выраженными вертикальными балками, контуры тела позвонка ровные или выпуклые, сагиттальный размер его увеличен, межпозвоночный диск интактен. Признаками прогрессирования опухоли считают: 1) изменение костной структуры не только в теле позвонка, но и в дужке и отростках; 2) "вздутие" тела позвонка; 3) наличие внутрителовых хрящевых грыж; 4) прорастание опухоли в головку ребра и появление ангиоматозной структуры в ней; 5) развитие копмрессионного патологического перелома, при котором пораженный позвонок равномерно уплощается в краниальном и каудальном направлениях, структура его уплотняется. Лучевое лечение оказывает благоприятный эффект и может привести к репаративным изменениям и значительному восстановлению нормальной костной структуры.

Если гемангиома возникает в трубчатых костях, то обычно поражается метафиз. При этом наблюдается деформация кости в виде булавовидного расширения с изменением костной структуры по типу образования множества мелких дефектов, окруженных склерозированными краями. В этих случаях весьма ценна ангиография, которая наглядно демонстрирует лакуны и полости, заполненные контрастным веществом.

 

4.5.3.1.4. Остеоид - остеома - доброкачественная опухоль кортикального слоя кости. Представляет собой очаг резорбции кости, который заполнен тканью, содержащей большое количество остеобластов и остеокластов, и окружен зоной остеосклероза. Может локализоваться в любом отделе скелета, но чаще в бедренной, большеберцовой, плечевой и в коротких трубчатых костях. Как правило, это однокостное заболевание, поражается чаще метафиз и эпифиз кости вблизи надкостницы.

Рентгеновская картина зависит от стадии развития процесса. В начале болезни гнездо опухоли имеет плотную структуру, затем постепенно разрежается. Форма очага разрежения костной ткани округлая или овальная, диаметр чаще до 2 см. Очаг окаймлен умеренным или резко выраженным остеосклерозом. Внутри его могут быть плотные костные включения. При локализации в метафизе нередко наблюдается булавовидное, а в диафизе веретенообразное утолщение кости вследствие гиперостоза. Может встречаться нерезко выраженный продольный слоистый оссифицирующий периостоз. После оперативного удаления гнезда опухоли бывают рецидивы.

Остеоид-остеома может локализоваться в позвоночнике, где проявляется наличием в теле позвонка очага склероза звездчатой формы с зоной просветления в центре.

 

4.5.3.1.5. Фиброма кости - истинная доброкачественная опухоль остеогенного происхождения, являющаяся результатом опухолевого разрастания соединительнотканной субстанции. Встречается редко, в основном в детском возрасте. Может поражать любые кости.

На рентгенограмме проявляется очагом просветления и вздутием кости с четкой скорлупообразной костной пограничной каймой.

 

4.5.3.1.6. Фиброма кости хондромиксоидная - доброкачественная опухоль, состоящая из хрящевидного межуточного вещества, в котором расположены вытянутые и звездчатые клетки. Наиболее часто поражает лиц в возрасте 20-30 лет. Развивается в костях, возникших на основе хрящевой закладки, преимущественно в длинных трубчатых костях нижних конечностей, реже в верхних, а также в костях таза, ребрах, позвонках. Чаще локализуется в метафизарной области.

Рентгеновская картина неспецифична. В соответствующих участках костей находят округлый очаг просветления с ровными или фестончатыми контурами размером до 6-8 см, окруженный реактивным узким остеосклеротическим ободком. При субпериостальной локализации возможна резорбция кортикальной пластинки и выход опухоли за пределы кортикального слоя, что не следует оценивать как показатель опухолевого роста.

 

4.5.3.1.7. Хондробластома - доброкачественная опухоль, развивающаяся из хондробласта. Заболевание редкое. Чаще поражаются лица в возрасте 10-20 лет. Преимущественная локализация - проксимальные эпифизы и метафизы длинных трубчатых костей. Могут поражаться и другие отделы костно-суставного аппарата, кроме костей черепа.

На рентгенограмме хондробластома проявляется наличием эксцентрически расположенного очага деструкции кости округлой или овальной формы, иногда с ячеистой структурой, диаметром 1-5 см. Очаг располагается ближе к поверхности эпифиза кости, на фоне которого видны известковые крапчатые включения. Вокруг дефекта имеется четкий узкий склеротический ободок. Корковый слой приподнят, отличается негомогенностью. Периостальная реакция выражена слабо или отсутствует. Иногда наблюдается резорбция кортикального слоя, что не должно быть оценено как показатель малигнизации. Решающим в диагностике является микроскопическое исследование.

 

4.5.3.2. Злокачественные опухоли.

 

4.5.3.2.1. Саркома остеогенная - опухоль кости, исходящая из остеобластов, продуцирующих атипичное костное вещество; чрезвычайно злокачественная опухоль кости. Одна из наиболее частых форм костных сарком (30-60% злокачественных опухолей кости). Поражает преимущественно детей, подростков и лиц в возрасте до 30 лет. С меньшей частотой развивается в более поздние возрастные периоды, причем в пожилом возрасте возникает преимущественно у людей с болезнью Педжета. Мужчины заболевают в 1,5-2 раза чаще женщин. Наиболее частые локализации процесса - метафизарные отделы бедренной, большеберцовой и плечевой костей. Как правило, поражает дистальный отдел бедренной и проксимальный отдел большеберцовой кости, реже - проксимальные отделы плечевой, лучевой, малоберцовой и других костей.

Рентгеновская картина весьма разнообразна и зависит от типа остеогенной саркомы: остеолитический - периферический и центральный, остеобластический, лучистый и диафизарный.

Периферическая остеолитическая форма проявляется участками деструкции кости, очертания которых неровные и неясные, часто мелкозубчатые; костные балки в дефекте расположены свободно, по концам его виден разорванный, окостеневший периост в форме шипов ("периостальные шпоры"). Центральный остеолитический тип представляет собой круглый или овальный дефект внутри кости, который быстро увеличивается и нарушает целость коркового слоя. Лучистый вариант является переходным между остеолитическим и остеобластическим и характеризуется образованием спикул и периостальных шпор.

Остеобластическая форма проявляется выраженной остеогенной способностью, очагами беспорядочного костеобразования, превышающими по интенсивности соседние участки кости. Участки склероза могут располагаться центрально, по периферии кости или экстраоссально. Диафизарная остеогенная саркома встречается реже, дает веретенообразное утолщение диафиза за счет пластинчатых периостальных наслоений, очень похожа на саркому Юинга. Вместе с тем наблюдаются и очаги разрушения в виде полос, напоминающих остеомиелит.

Для всех видов остеогенной саркомы характерна периостальная реакция в виде симптома козырька или треугольника Кодмана. При поражении плоских костей образуются поверхностные или глубокие дефекты с неясными неровными очертаниями.

При прорастании опухоли в мягкие ткани обнаруживают: участок слоистых периостальных наслоений, мелкие спикулы, симптом козырька, разрушение кортикального слоя на ограниченном участке.

 К ангиографическим признакам, позволяющим диагностировать распространение саркомы в мягкие ткани, относятся: расширение диаметра артерий, кровоснабжающих опухоль, гиперваскуляризация, появление атипичных новообразованных сосудов, обрывы мелких сосудов, сосудистые "щели", контрастные "озера", раннее и длительное накопление рентгеноконтрастного вещества, ранний венозный отток. Эпифизарная хрящевая зона и зона предварительного обызвествления не являются препятствием для проникновения остеогенной саркомы в эпифиз и разрушаются опухолью. Выделяют 3 степени местного распространения остеогенной саркомы: I - внутрикостная, II - костно-мягкотканная, III - костно-мягкотканно-суставная. Болезнь прогрессирующая; в III ст. местного распространения, как правило, развиваются метастазы во внутренние органы (чаще - легкие) и вскоре наступает смерть.

 

4.5.3.2.2. Саркома параостальная - медленно растущая саркома кости, развивающаяся из камбиального слоя надкостницы. Составляет от 1 до 1,5% всех первичных злокачественных опухолей. Встречается преимущественно в возрасте 20-40 лет, одинаково часто поражает мужчин и женщин. Характерны бедная субъективная клиническая картина и большие морфологические изменения. Преимущественная локализация - метафиз длинных трубчатых костей и особенно кости, образующие коленный сустав; реже поражает плечевую и другие кости. В течении заболевания выделяют доброкачественный и злокачественный периоды.

В ранний период развития опухоль выглядит как параостальная остеома и имеет доброкачественный характер. В этой фазе основным симптомом является наличие плотной, бугристой, неподвижной, малоболезненной опухоли с незначительным ограничением движений в близлежащем суставе. На рентгенограмме определяются обширные напластования опухолевой костной ткани в виде массивного костного бугра интенсивного характера, с четкими фестончатыми контурами, прилегающего широким основанием к периостальной поверхности или окутывающего метафиз пораженной кости, не внедряясь в кортикальный слой. С помощью томографии деструктивные изменения костной ткани не выявляются, корковый слой иногда немного утолщен, его контур слегка шероховат. Опухоль, растущая в виде грибовидного нароста, располагается вдоль длинной оси кости. Между основанием опухоли и поверхностью прилежащей кости может определяться зона просветления в виде узкой прозрачной полоски (фиброзная ткань). В процессе роста и развития опухоль постепенно оссифицирует. Структура ее, особенно в периферических отделах, неоднородная из-за преобладания плотных масс костного вещества с включением мягкотканных участков - волокнистой или хрящеподобной ткани. Реактивное костеобразование обычно не определяется.

Дифференцировать опухоль, особенно в ранней стадии, необходимо с оссифицирующим миозитом, посттравматическими оссификатами.

После длительного (даже 20-летней давности) спокойного течения может наступить быстрое прогрессирование процесса с метастазированием в легкие. О наступлении злокачественной фазы свидетельствует ускорение роста опухоли, нарастание ее обызвествления и оссификации. Она прорастает подлежащую кость и окружающие мягкие ткани. Прорастание опухоли вглубь кортикального слоя может наблюдаться в одном или одновременно в нескольких участках. В этот период развития опухоли нередко выражено и периостальное костеобразование.

 

4.5.3.2.3. Фибросаркома кости - первичная злокачественная фибробластическая опухоль, развивающаяся из волокнистой соединительной ткани. Локализуется преимущественно в метафизах длинных трубчатых костей нижних конечностей. Наиболее часто поражаются дистальный метафиз бедра и проксимальный метафиз большеберцовой кости, хотя опухоль может встречаться и в других отделах скелета.

В зависимости от происхождения фибросаркомы подразделяются на периферические (периостальные) и центральные. Почти всегда имеется мягкотканный компонент. Периостальная фибросаркома на "мягких" снимках нередко обнаруживается в виде хорошо очерченной, неправильно округлой или овальной формы опухоли, расположенной в мягких тканях параллельно длинной оси кости, оттесняющей мышцы и кожу от кости. Прилежащая поверхность кости умеренно разрушена, виден плоский дугообразный дефект, захватывающий истонченный корковый слой. В ряде случаев на соседних костях могут быть выявлены узуры, образованные от давления опухоли. Здесь иногда выявляют и периостальную реакцию в виде плоского гребня или шипа от раздражения со стороны фибросаркомы. Опухоль может вызывать диастазы костей предплечья или голени.

Центральная форма фибросаркомы не имеет характерных рентгенологических признаков, и диагностика ее представляет большие трудности. Как и другие злокачественные опухоли, проявляется нарастающим разрушением кости и сопутствующими реактивными изменениями со стороны надкостницы. Деструктивные изменения в одних случаях имеют вид крапчатых очагов рарефикации, в других - однородного нечетко очерченного остеолитического очага. По мере роста опухоль распространяется по поперечнику и длиннику кости. Корковый слой вздувается, истончается и затем прорывается. Иногда удается обнаружить и мягкотканный компонент опухоли, как правило, без очагов обызвествления и окостенения. Центральную форму фибросаркомы необходимо дифференцировать с ретикулосаркомами, саркомой Юинга и солитарными остеолитическими метастазами. Эта группа опухолей скелета имеет лучший прогноз, чем остеогенные саркомы. Периостальная фибросаркома протекает более благоприятно, чем центральная.

 

4.5.3.2.4. Саркома Юинга - растет из ткани костного мозга. Встречается обычно у лиц молодого возраста (10-20 лет), чаще у мужчин. Развивается в метадиафизах или диафизах длинных трубчатых костей, ребрах, костях таза. Для нее характерны локальные боли, припухлость, гиперемия кожи, повышение температуры тела, лейкоцитоз, повышение СОЭ, что заставляет проводить дифференциальную диагностику с остеомиелитом.

Рентгенологическая картина многообразна, меняется в различные периоды развития заболевания. Характерно сочетание множественных мелких участков деструкции и расслоение, разволокнение кортикального слоя кости. Вместе с этим отмечаются признаки эндостального и периостального костеобразования: участки склероза и периостальные наслоения "луковчатого" типа. В более поздние сроки по краю кости отмечаются спикулообразные разрастания. Участки деструкции сливаются, становятся более крупными. Саркома Юинга высоко радиочувствительна.

 

4.5.3.2.5. Ретикулосаркома кости - солитарная злокачественная опухоль, исходящая из ретикулярной ткани костного мозга. Близка по клинической и рентгенологической картине к саркоме Юинга.

Встречается относительно редко (1-2% первичных злокачественных опухолей костей). Наблюдается преимущественно в возрасте 20-40 лет, мужчины заболевают в 2-3 раза чаще. По сравнению с остеогенной саркомой и опухолью Юинга клиническое течение более благоприятное - опухоль растет медленнее и поздно дает метастазы. Локализуется чаще в проксимальном эпиметафизе большеберцовой кости, дистальных и проксимальных концах бедра, реже в плечевой кости, ребре, позвонке, лопатке и других костях.

На рентгенограмме проявляется деструкцией с мелкими очагами округлой или продолговато-овальной формой с нечеткими и неровными, иногда зубчатыми контурами. В костях таза может встречаться деструкция в виде крупного округлого, четко отграниченного очага поражения с зоной склероза вокруг и тонкими перегородками внутри. Структура губчатого вещества в месте опухолевой инфильтрации нередко грубосетчатая или пятнистая, ноздреватая, иногда ячеистая. Процессы разрушения сочетаются с процессами созидания костной ткани, причем в различных местах преобладает тот или другой процесс. Корковое вещество рассасывается изнутри, иногда несколько расслаивается. Характерны большой мягкотканный компонент опухоли и отсутствие резкого перехода между изменениями, вызванными опухолью, и нормальной окружающей костной тканью. Грубых периостальных разрастаний не бывает. Особенностью является также наличие перемежающегося неспецифического синовиального выпота в соседнем суставе.

 

4.5.3.2.6. Хондросаркома - злокачественная опухоль кости, исходящая из клеток хрящевой ткани. Поражает преимущественно эпиметафизы длинных трубчатых костей, тазовые кости, ребра. Различают первичную и вторичную хондросаркомы. Первичная развивается чаще у лиц молодого возраста, возникает в неизмененной кости и характеризуется быстрым ростом и выраженной злокачественностью. Вторичная хондросаркома развивается из предшествующих патологических процессов (хондромы, остеохондромы, костно-хрящевых экзостозов и др.), течение ее относительно медленное, но неуклонно прогрессирующее.

По отношению к костному органу хондросаркома может быть центральной и периферической (юкстакортикальной). Центральная хондросаркома проявляется очагами деструкции с нечеткими контурами, на фоне которых имеются беспорядочные очаги обызвествления, создающие картину пятнистости; кортикальный слой разрушен, может наблюдаться отслоение периоста по типу периостального козырька, игольчатых или пластинчатых наслоений. При помощи ангиографии обычно выявляют немногочисленные атипично расположенные патологические сосуды. При периферических хондросаркомах на рентгенограмме в мягких тканях непосредственно у кости определяются плотные образования узловатого характера, содержащие вкрапления известковых солей и костных структур, без четких наружных границ. Прилежащая к опухоли поверхность кости может быть эрозирована или умеренно склерозирована. Иногда наблюдаются реактивные изменения со стороны надкостницы.

 

4.5.3.2.7. Хордома - опухоль, исходящая из остатков спинной струны (хорды) в крестцово-копчиковом отделе, реже - в области основания черепа и совсем редко - в других отделах позвоночника.

Проявляется обширным разрушением кости и инфильтрацией окружающих тканей. При больших хордомах на рентгенограмме удается выявить контуры и фон опухоли.

Краниальные хордомы развиваются у места соединения позвоночника с черепом в области блюменбахова ската. Особенно показательно обширное рассасывание клиновидной кости. Хордомы узурируют кости, иногда распространяются кпереди на турецкое седло, в пазуху основной кости, в носоглоточную полость и представляются в виде выраженных дефектов, не наблюдаемых ни при каких других процессах. Хордомы области турецкого седла могут расти интраселлярно, интракраниально, интраорбитально и назофарингеально. Они сдавливают соседние ткани, мозговые структуры, смещают глотку, трахею, мышцы.

Крестцово-копчиковые хордомы проявляются значительными деструкциями крестца и копчика вплоть до полного их исчезновения. Крестец увеличивается главным образом спереди назад. Хордомы обычно занимают срединное положение. На месте дефекта костей иногда видны известковые и костные включения. Обызвествлению подвергаются часто наблюдаемые дегенеративно-некротические измененные ткани. По локализации различают антесакральные, ретросакральные и центральные типы опухолей.

Вертебральные хордомы встречаются очень редко, обнаруживаются главным образом в нижних грудных и верхних поясничных позвонках. Поражается чаще один позвонок, но в дальнейшем в процесс вовлекаются 2-3 и больше позвонков. Опухоли проявляются в виде центральных дефектов в телах позвонков или выраженных деформаций и деструкций, возможны переломы позвонков с параличами нижних конечностей.

Опухоль может быть доброкачественной и злокачественной. Доброкачественная хордома растет медленно, хорошо отграничена и не достигает больших размеров. Злокачественная характеризуется быстрым ростом, значительным разрушением костей, рано метастазирует в лимфатические узлы.

 

4.5.3.2.8. Метастазы опухолей в кости - наблюдаются в основном у лиц старше 40 лет. Чаще бывают множественные. Как правило, метастазируют эпителиальные опухоли. Метастатические раковые узлы локализуются преимущественно в губчатых костях. Они обнаруживаются чаще всего в телах позвонков пояснично-крестцового отдела, в костях таза, проксимальных эпиметафизах длинных трубчатых костей, ребрах, черепе и других отделах скелета. Наиболее часты метастазы при раке молочной, предстательной и щитовидной желез, легких. почек, мочевого пузыря и др.

По рентгеновской картине различают остеолитические, остеопластические и смешанные метастазы. Чаще встречаются остеолитические. Они разрушают кость, что на рентгенограмме проявляется одиночными или множественными очагами деструкции округлой или неправильной формы, иногда больших размеров. Очертания их обычно мелкозубчатые. Часто в месте локализации метастазов наблюдаются патологические переломы. Остеопластические метастазы имеют другую рентгеновскую картину, отображающую реактивно-регенераторный процесс, сочетающий процессы разрушения опухолью костного вещества с одновременным костеобразованием. Это дает на снимках картину очагового остеосклероза. В ряде случаев остеолиз может быть слабым. Тогда метастазы не обнаруживают не только на рентгенограмме, но и на распилах препаратов. При смешанных метастазах очаги деструкции чередуются с зонами склероза. По характеру и локализации метастазов определить их источник трудно. Существенную помощь в этом может оказать биопсия.

Очень часто метастазы в костях могут быть раньше, чем проявится первичная опухоль (рак предстательной и щитовидной желез, рак бронхов и др.). В поисках первичной опухоли у женщин следует в первую очередь думать о раке молочной железы, у мужчин - о раке бронха и почек. Исключение составляют только остеопластические метастазы в пояснично-крестцовой области у пожилого мужчины, когда можно считать почти доказанным рак предстательной железы. У обоих полов с одинаковой частотой наблюдаются метастазы при раке желудка. Затем исследуются другие органы.

 

4.5.3.2.9. Остеобластокластома - опухоль кости, содержащая большое количество гигантских многоядерных клеток типа остеокластов. Одна из наиболее частых опухолей скелета. Наблюдается в основном у лиц моложе 30 лет, поражает эпифиз и метафиз преимущественно длинных трубчатых костей. На долю бедренных и большеберцовых костей приходится 60-70% всех случаев остеобластокластом. Различают следующие формы заболевания: доброкачественную (литическую и активно-кистозную), рецидивную, злокачественную.

На рентгенограмме остеобластокластома имеет вид овального очага просветления (пока опухоль находится в пределах кости), причем вначале очаг располагается несколько эксцентрично. Характер его границ зависит от вида доброкачественной остеобластокластомы. Так, если опухоль активно-кистозная, то границы очага просветления четкие не со всех сторон: в местах его продвижения и роста (чаще всего в сторону эпифизарной пластинки) очертания размытые. По мере роста остеобластокластомы зона очага разрежения увеличивается, кортикальный слой истончается и вздувается. При литических опухолях, которым присуще более агрессивное течение, четкие склеротические границы отмечаются обычно с одной стороны, чаще со стороны диафиза (при метафизарном расположении).

Важным рентгенологическим признаком обоих видов доброкачественной остеобластокластомы является отсутствие периостальной реакции в зоне опухоли и общего остеопороза как пораженных, так и соседних костей. Структура очага различна и зависит от вида остеобластокластомы. Так, у активно-кистозной опухоли структура ячеисто-трабекулярная, у литической - более или менее однородная с отсутствием вкраплений костной ткани в ее тень. Если в последнем случае опухоль прорывается за пределы надкостницы, что наблюдается в запущенных случаях, то ее тень определяется в мягких тканях, а надкостница прерывается и может выглядеть в виде козырька, имитируя саркому.

По-особому ведут себя доброкачественные остеобластокластомы в отношении к эпифизарному хрящу при локализации их в метафизе. Активно-кистозная опухоль не проникает в эпифиз, останавливается в росте на эпифизарном хряще, продолжая увеличиваться в ширину. Литическая остеобластокластома повреждает эпифизарный хрящ, проникает в эпифиз и разрастается в нем, не разрушая суставного хряща. Оба вида опухоли, подходя близко к зоне роста и нарушая ее питание, задерживают рост конечности в длину и вызывают значительное ее укорочение. В зоне опухоли нередко наблюдаются патологические переломы, которые, как правило, хорошо срастаются, но рост опухоли не прекращается, может даже усилиться и привести к деформациям и псевдоартрозам. Если остеобластокластома своевременно не удалена, то возможно превращение менее активной опухоли со сравнительно спокойным течением в более активную с агрессивным течением, из доброкачественной в злокачественную.

Злокачественная остеобластокластома - остеобластокластома длинных трубчатых костей, отличающаяся агрессивным ростом и бурным метастазированием. Различают первично-злокачественные формы остеобластокластом и вторичные (озлокачествившиеся). Злокачественные остеобластокластомы встречаются преимущественно в возрасте 25-40 лет с одинаковой частотой у мужчин и женщин. Чаще всего они локализуются в метафизах длинных трубчатых костей. Клинические признаки малигнизации: усиление болей, ускорение роста опухоли и резкое нарушение функции близрасположенного сустава. Подобные симптомы нередко наблюдаются и при доброкачественной остеобластокластоме в период беременности. Прерывание последней приводит к стиханию указанных симптомов. Динамическое рентгеновское исследование позволяет обнаружить быстрое увеличение опухоли, разрушение костной скорлупы, врастание опухоли в мягкие ткани с отслойкой периоста в виде козырька на границе со здоровой частью кости, бурное и раннее метастазирование в кости, легкие и другие органы.

Диагностика злокачественных форм возможна, как правило, на основе изучения и сопоставления клинических, рентгенологических и морфологических данных. Степень злокачественности опухоли устанавливают только гистологически. Однако с уверенностью подтвердить или отвергнуть злокачественный характер новообразования иногда бывает трудно. Если первично злокачественную опухоль гистологически диагностировать просто, то установить малигнизацию ранее доброкачественной остеобластокластомы, по мнению гистологов, нелегко, так как четких границ между доброкачественной и злокачественной остеобластокластомой не существует.

 

4.5.3.2.10. Болезнь миеломная (Рустицкого-Келера) - болезнь кроветворных органов, характеризующаяся диффузным или узловатым разрастанием плазматических клеток, обладающих свойством продуцировать парапротеины. Выделяют 4 клинико-рентгенологические формы миеломной болезни: 1) множественно-очаговую (множественно-узловую); 2) диффузно-поротическую; 3) остеосклеротическую; 4) солитарную (изолированную).

Множественно-очаговая форма (75% случаев) проявляется наличием многочисленных очагов деструкции в своде черепа, позвоночнике, костях таза, ребрах, реже - в трубчатых костях. Форма очагов округлая или слегка овальная, диаметр от нескольких миллиметров до 2-3 см. Как правило, они изолированы и четко очерчены. Форма костей не изменена. Реактивные изменения и периостальная реакция отсутствуют. Часты патологические переломы, что приводит к деформации костей, а в позвоночнике к сколиозу. В трубчатых костях корковое вещество изнутри истончается, костномозговая полость расширяется, на месте наиболее крупных узлов кость слегка вздувается и утолщается. В ряде случаев корковое вещество кости может полностью разрушаться с распространением опухоли в мягкие ткани. Характерная картина при поражении костей черепа: видны множественные, словно выбитые пробойником, дефекты кости.

Диффузно-поротическая форма (9-15% случаев) характеризуется общим распространенным остеопорозом костной системы без ограниченных очагов рассасывания костной ткани. Этот остеопороз может быть мелко-, грубозернистым или пятнистым. Локализуется чаще в плоских костях черепа, таза, ребрах. Иногда наблюдается резко выраженный системный остеопороз (диффузная миеломатозная декальцификация).

На остеосклеротическую форму приходится примерно 3% случаев. Она проявляется выраженным остеосклерозом очагово-гнездного или диффузного характера и в отдельных случаях дает картину мраморного позвонка.

Солитарная форма наблюдается еще реже, чем остеосклеротическая. Чаще выявляется в крыле подвздошной кости, в позвонке, черепе, ребре, бедренной и большеберцовой костях. Очаг разрушения кости бывает различных размеров и форм, ясно очерчен, контуры гладкие. В месте очага возможно вздутие кости, а внутри его - ячеистые образования.

 

4.5.3.2.11. Поражение костей при лейкозе - относится к группе опухолевых заболеваний кроветворной ткани, а точнее это формы с первичным опухолевым поражением костного мозга. Лейкозы делятся на острые и хронические. К острым лейкозам относят опухолевые заболевания системы крови, основным субстратом которых являются бластные клетки, к хроническим - лейкозы, при которых основная опухолевая масса костного мозга и крови состоит из созревающих или зрелых клеток. В соответствии с этим выделяют: хронический миелолейкоз, доброкачественный сублейкемический миелоз (миелофиброз, остеомиелосклероз), эритремию, хронический лимфолейкоз, миеломную болезнь, макроглобулинемию Вальденстрема.

При всех формах лейкоза всегда наряду с поражением костного мозга происходят глубокие изменения в костной ткани. В детском возрасте в скелете могут выявляться следующие изменения: 1) поперечные полосы разрежения костной структуры в метафизах преимущественно дистальных отделов бедра, голени и предплечья на границе с эпифизарным хрящом, а также в субхондральных отделах тел позвонков; 2) деструктивно-очаговые процессы на протяжении диафизов длинных трубчатых костей, а иногда и других отделов скелета, окруженные в ряде случаев участками склероза; 3) периостозы, имеющие вид нежных слоистых периостальных наслоений и реже - частокола или спикул; 4) общее диффузное разрежение костной структуры - остеопороз, рарефикация костей. У детей в возрасте 3-13 лет при разных формах и фазах острого лейкоза довольно часто встречается бревиплатиспондилия. Происходит разрежение костной структуры тел позвонков и отростков. Процессы рарефикации сопровождаются изменением формы тел позвонков. Последние уплощаются, приобретают форму двояковогнутых линз. Межпозвонковые диски утолщаются, становятся двояковыпуклыми.

У взрослых изменения в костной системе выявляются главным образом при подострых и хронических формах лейкоза. Они локализуются преимущественно на протяжении диафизов длинных трубчатых костей, но могут быть и в плоских, и в коротких костях. Рентгенологически преобладает однотипный характер изменений в виде продольного разволокнения коркового слоя с очажками разрежения. Очагово-деструктивные поражения наиболее часто наблюдаются при хроническом лейкозе. В редких случаях участки деструкции могут захватить почти всю толщину кости и сопровождаться периостальными наслоениями. Часто единственным рентгенологическим симптомом поражения скелета является продольная полоса уплотнения в среднем отделе обеих бедренных костей, выявляемая лишь на прямой рентгенограмме. Характерна рарефикация костей. Из плоских и коротких костей наиболее резко поражаются позвонки, в которых, помимо остеопороза, значительные деструктивные изменения могут привести к компрессионным переломам. При всех формах лейкоза с развитием его костные изменения, как правило, прогрессируют.

Изменения в костной системе более выражены при хроническом миелолейкозе. В этом случае определяются следующие рентгенологические формы поражения: очагово-деструктивные изменения, реже с образованием крупных опухолевых узлов; изменение структуры диафизов длинных трубчатых костей; общее диффузное разрежение костей скелета, иногда рентгенологически проявляющееся в виде подчеркнутой шероховатости линии бедра, что служит ранним признаком общей рарефикации костной ткани в бедре. В терминальной стадии хронического миелолейкоза в костной ткани могут появиться множественные опухолевые узлы, отличающиеся быстрым прогрессированием деструктивного процесса.

У больных хроническим лимфолейкозом в костях преобладает однотипный характер изменений в виде общего диффузного пороза с нечетко очерченными очагами разрежения. Чаще, чем при хроническом миелолейкозе, наблюдаются изменения в позвоночнике. В отдельных случаях компрессионные переломы тел позвонков могут быть первыми симптомами заболевания. Особенно характерно поражение не рядом лежащих позвонков, а находящихся друг от друга через 1-2-3 неизмененных позвонка. В отличие от туберкулеза при лейкозах не бывает натечников и межпозвонковый хрящ всегда остается неизмененным.

 

4.5.3.2.12. Лимфогранулематоз костей - наблюдается при диссеминированном лимфогранулематозе. Кости поражаются, как правило, вторично гематогенным и контактным путем. Локализуется в тех костях, где губчатое вещество богато красным костным мозгом (тела позвонков, метаэпифизы больших трубчатых костей, особенно проксимальные отделы бедренной кости, таз и т.д.).

Очаги поражения костей могут быть единичными и множественными. Последние встречаются чаще. При остеолитической форме рентгенологически выявляют очаги деструкции округлой или неправильной формы, различных размеров. Если они сочетаются с зонами остеосклероза, то образуется особая глубоковолокнистая структура, напоминающая деформирующий остоз. Реактивное уплотнение плоских костей, сопровождающее узелковую деструкцию, часто приводит к поликистозному виду изменений. Кроме деструкции и околоочагового склероза, иногда образуются пластинчатые или гребнеподобные периостальные наслоения.

Изменения черепа почти всегда имеют остеолитический характер и рентгенологически не отличаются от метастазов рака или деструктивных очагов миеломной болезни.

Позвоночник при лимфогранулематозе поражается часто (50 - 70%). Обычно это одновременное поражение нескольких позвонков, изолированных друг от друга. Иногда процесс ограничивается одним позвонком. Часто в процесс вовлекаются поперечные отростки и задние отделы ребер. Деструктивный процесс в позвоночнике, как правило, вначале односторонний. Затем он приводит к сплющиванию тела и образованию клиновидного позвонка. Характерно образование плоских позвонков. Обнаруживаемые паравертебрально мягкотканные тени относятся к гиперплазированным лимфатическим узлам. Деструктивные изменения могут сочетаться с очаговым склерозом. Изредка выявляются признаки тотального склероза изолированного позвонка. Секвестров и натечных абсцессов не бывает.

 

4.5.3.3. Опухоли некоторых типичных локализаций, поражающие кости.

 

4.5.3.3.1. Опухоль костей черепа - подразделяется на первичную и вторичную, в свою очередь включающие опухоли доброкачественные и злокачественные. Первичные опухоли встречаются редко и в основном поражают лицевой череп, особенно верхнюю и нижнюю челюсти, и околоносовые пазухи.

Вторичные опухоли костей черепа наблюдаются значительно чаще. К доброкачественным вторичным новообразованиям относят арахноидэндотелиому и холестеатому среднего уха, к злокачественным - метастазы рака и миеломы, невробластому у детей, хордому, краниофарингиому, саркому мягких тканей и рак покровов, прорастающие в кости из соседних тканей.

Среди вторичных злокачественных новообразований в первую очередь выделяют метастазы из других органов. По частоте метастазирования в череп ведущим является рак молочной железы, далее идут рак легкого, рак почки, надпочечников, рак предстательной железы и матки, рак щитовидной железы, рак желудка.

Наиболее часто встречаются остеолитические метастазы. Количество и размеры очагов деструкции варьируют в широких пределах. Форма их также может быть разная. Реакция окружающей кости большей частью отсутствует. Контуры очагов иногда нечеткие, но могут быть резко отграниченными. В дифференциальной диагностике с миеломной болезнью ведущее значение имеет клиника.

 

4.5.3.3.2. Опухоли околоносовых пазух - бывают доброкачественными и злокачественными. К доброкачественным опухолям относятся полип и остеома. Полип развивается обычно при хронических воспалениях синусов. Чаще всего наблюдается в нижних углах верхнечелюстных пазух, встречается и на боковых стенках, реже на верхней.

Имеет вид однородной тени небольшой плотности, с гладкими очертаниями. Количество и величина полипов могут быть различными. Злокачественные опухоли в основном эктодермального происхождения. В начале своего развития выглядят как полип, затем по мере роста разрушают стенку пазухи. Опухоли часто осложняются вторичным воспалительным процессом.

 

4.5.3.3.3. Опухоль позвоночника - может быть доброкачественной и злокачественной. Последняя в свою очередь бывает первичной и вторичной (метастатической). Из первичных опухолей в позвоночнике чаще локализуются доброкачественные. К ним (в порядке убывающей частоты) относятся следующие: гемангиома, доброкачественная форма остеобластокластомы, остеохондрома, остеоид-остеома, аневризматическая костная киста.

 

4.5.3.3.4. Опухоль спинного мозга - развивается из органов и тканей, расположенных в позвоночном канале. Достигнув определенного размера, начинает оказывать воздействие не только на содержимое, но нередко и на стенки позвоночного канала, обусловливая симптомы атрофии от давления: углубление (экскавацию) дорсальных поверхностей тел позвонков; увеличение фронтального диаметра позвоночного канала за счет атрофии ножек дуг; укорочение ножки дуги; расширение межпозвонкового отверстия. На рентгенограмме эти изменения характеризуются сохранной замыкательной пластинкой и нормальной структурой пораженного участка позвонка.

 

4.5.3.3.5. Опухоли турецкого седла - бывают весьма разнообразными как по гистологической структуре, так и по локализации. Различают эндоселлярные, супраселлярные, параселлярные и ретроселлярные опухоли.

Для эндоселлярной опухоли типично наличие округленного расширения просвета турецкого седла, спинка которого истончена, а иногда и вовсе не видна. Вход в турецкое седло расширен, углубление дна сравнительно небольшое, спинка может быть укорочена. Параселлярные опухоли вызывают изменения в костях свода черепа. Ретроселлярные опухоли разрушают спинку седла, которая вначале истончается, отдавливается вперед, иногда может надламываться.

 

4.5.3.3.6. Менингиома (арахноидэндотелиома) внутричерепная - доброкачественная опухоль, исходящая из клеток паутинной, реже мягкой оболочки головного мозга или стромы сосудистого сплетения. У детей встречается редко, чаще наблюдается у взрослых. Может исходить из любого отдела оболочек мозга. Однако существуют места типичной ее локализации, куда относятся: серповидный отросток, обонятельная ямка, бугорок седла, малое и большое крыло клиновидной кости, скат черепа, мосто-мозжечковый угол, средняя и задняя черепные ямки, палатка мозжечка и боковые желудочки головного мозга.

Изменения кости в прилежащих к опухоли отделах могут проявляться либо истончением вплоть до образования дефекта, либо локальным гиперосторозом. В некоторых случаях при этом может быть перестройка костной структуры по типу спикул. Нередко при конвекситальной локализации на снимках выявляется локальное расширение каналов диплоических вен костей свода черепа. Обызвествлению может подвергнуться и ткань опухоли (полностью и частично) и ее капсула.

4.5.3.3.7. Опухоли черепных нервов - поражают зрительные, слуховые и другие нервы.

При опухоли зрительного нерва на рентгенограмме можно видеть расширение зрительного отверстия с истончением его стенок. Опухоль слухового нерва вызывает обычно расширение отверстия внутреннего слухового прохода, а иногда и всего прохода вследствие давления опухолью. Нередко отмечается не только расширение, но и деструкция одной из стенок слухового прохода.

 

4.5.3.3.8. Краниофарингиома - доброкачественная опухоль, развивающаяся из эпителиальных клеток кармана Ратке (гипофизарного кармана).

Может быть кистозной и компактной. Обнаруживается у молодых людей. В 75% случаев наступает ее кальцификация. Эта опухоль диагностируется по отложению солей кальция, выявляющимся над турецким седлом и часто сочетаемым с разрушением его деталей (с признаками атрофии, деструкции).

 

4.5.4. Заболевания суставов, сухожильных влагалищ и сумок.

 

4.5.4.1. Артрит - воспаление сустава или некоторых его элементов. Может быть острым, подострым и хроническим. При остром артрите боль в суставе, которая носит спонтанный характер и наиболее интенсивна во вторую половину ночи и утром, уменьшается после движения. В случае хронического артрита боль возникает при движении.

Рентгенологическое исследование является одним из основных методов диагностики артрита. Рентгенологические изменения при воспалительных процессах отстают от начальных клинических изменений. Первыми ранними рентгенологическими признаками всех артритов служат расширение суставной щели и появление остеопороза, затем вследствие разрушения хряща суставная щель суживается, появляются деструкции в суставных концах костей, краевые костные узуры; отмечаются очаги деструкции в околосуставных участках костей, образование секвестров (чаще при туберкулезе), периостальные наложения в области метафизов длинных трубчатых костей, реактивный остеосклероз. Рельеф суставных поверхностей изменяется, появляются краевые костные разрастания на костях, образующих сустав. Могут наблюдаться вывихи и подвывихи. Быстрое разрушение хрящевых образований при кокковой инфекции приводит к анкилозу. Диагноз ставится на основе анамнеза, клинико-лабораторных и рентгенологических данных.

 

4.5.4.1.1. Артрит ревматоидный - инфекционно-аллергическая болезнь из группы коллагенозов, характеризующаяся системным поражением соединительной ткани с преимущественной локализацией в суставах и длительным прогрессирующим или хроническим течением. В диагностике большое значение имеет рентгенография суставов кистей, стоп и наиболее пораженных крупных суставов. Рентгенологически выделяют 4 стадии ревматоидного артрита: I ст. - поражен только хрящ, отмечаются диффузно-очаговый остеопороз костей и нечеткость эпифизов; II - вследствие разрушения суставного хряща сужается суставная щель; III - суставные поверхности костей неровные, изъеденные, разрушенные (наличие узур); IV - суставная щель резко сужена вплоть до развития костного анкилоза, могут наблюдаться подвывихи в пястно-фаланговых и других суставах.

 

4.5.4.2. Артроз - общее название болезней суставов, в основе которых лежит дегенерация суставного хряща, приводящая к его истончению и разволокнению, обнажению подлежащей кости, костным разрастаниям и нарушению конгруэнтности суставных поверхностей.

В ранних стадиях заболевания ограничения подвижности в пораженном суставе не бывает. Это важный признак, отличающий артроз от артрита, при котором наблюдается раннее ограничение подвижности.

Первичный артроз вначале (I стадия) проявляется умеренным сужением суставной щели, уплотнением краев суставных поверхностей и незначительными костными разрастаниями по краям впадины сустава. При прогрессировании процесса (II стадия) отмечаются: более выраженное сужение суставной щели, перестройка суставных поверхностей (деформация, уплощение, неровность), выраженные костные разрастания, нарушение конгруэнтности вплоть до развития подвывихов в суставе. В конечной стадии (III стадия) артроз характеризуется изменениями в более глубоких участках костей, наблюдаются субхондральный склероз, очаги кистозной перестройки, которые при расположении в краевых отделах образуют узуры, напоминающие туберкулезное поражение. Сравнительно редко имеются суставные остеомы, являющиеся следствием окостенения метаплазированного хряща в утолщенной стенке суставной капсулы. В ряде случаев могут выявляться внутрисуставные тела (в результате отрыва суставных остеом, обызвествленных ворсинок или кусочков некротизированного хряща).

Вторичные артрозы, развивающиеся на фоне первичного процесса, характеризуются деформациями и структурными изменениями в основном одной из костей, участвующей в образовании сустава. Степень выраженности артроза зависит от характера первичного заболевания. На рентгенограмме выявляют сужение суставной щели, увеличение суставной поверхности за счет краевых остеофитов и субхондрально расположенные очаги кистозной перестройки.

 

4.5.4.2.1. Артроз гемофилический - развивается при кровоизлияниях в сустав у больных гемофилией. Встречается только у мужчин в любом возрасте. Поражаются чаще всего коленный и локтевой, реже другие суставы. В развитии гемофилического артроза выделяют 4 стадии: I - могут наблюдаться остеопороз суставных концов, деформация надколенника с увеличением его размеров как в длину, так и в переднезаднем направлении, смещение надколенника в латеральную сторону и асимметрия суставной щели между надколенником и передней поверхностью бедра. Иногда отмечаются изменения в мягких тканях с утолщением капсулы и отклонением нечетко контурируемых теней; II - изменения надколенника более выражены: он сохраняет квадратную форму, приближается к передней поверхности бедра и смещается в латеральную сторону. Суставная поверхность надколенника и передняя поверхность бедренной кости становятся неровными. Наряду с утолщением капсулы и отложением гемосидерина в организующихся гематомах могут выявляться небольшие краевые вдавливания на боковых поверхностях суставных концов с костными разрастаниями по краям, развивающимися от давления внутрисуставных гематом на кость. Но в отличие от других артрозов эти разрастания не выходят за пределы контура кости. Суставная щель всегда сохранена; III - определяются выраженная атрофия мышц, утолщение капсулы сустава и увеличение мыщелков бедра (особенно медиального). Суставная щель сужена, конфигурация суставных концов изменена из-за разрушения подхрящевых отделов эпифизов, краевых костных разрастаний, кистовидной перестройки суставных концов, подвывихов. Смещенный в латеральную сторону надколенник вплотную приближается к передней поверхности латерального мыщелка бедра и, как правило, подвергается атрофии. На суставной поверхности надколенника выявляются глубокие узуры и шипы соответственно имеющимся изменениям на передней поверхности бедра; IV - клинически отмечаются почти полное ограничение движений и резкая деформация сустава. Суставная щель резко сужена или полностью отсутствует. Наблюдается выраженный субхондральный склероз. При поражении коленного сустава имеется кратерообразное разрушение костного вещества в области межмыщелковой ямки бедренной кости, симметрично расположенное между раздвинутыми мыщелками и ограниченное гладкими и резкими контурами, определяются также параартикулярные обызвествления.

 

4.5.4.3. Болезнь Бехтерева - болезнь группы коллагенозов, характеризующаяся преимущественным поражением суставносвязочного аппарата позвоночника (часто и конечностей), а также вовлечением в процесс внутренних органов (сердца, аорты, почки); имеет склонность к хроническому прогрессирующему течению с развитием анкилозов.

Типично массивное обызвествление связочного аппарата позвоночника, приводящее к его одеревенелости. В зависимости от локализации патологического процесса различают центральную форму, когда поражается только позвоночник, и периферическую, при которой в процесс вовлекаются и периферические суставы (плечевые, тазобедренные, кисти). Воспалительный процесс обычно начинается с крестцово-подвздошных сочленений, неравномерно и медленно распространяясь на вышележащие отделы позвоночника, заканчивается анкилозом межпозвонковых суставов. Одновременно происходят оссификация связочного аппарата и нередко дегенеративно-дистрофические изменения гиалиновых пластинок и тел позвонков.

Болеют преимущественно мужчины. Заболевание начинается, как правило, в возрасте 30-40 лет и медленно, неуклонно прогрессирует.

По данным рентгенологических исследований различают 3 стадии заболевания: I - признаки сакроилеита; II - признаки анкилоза крестцово-подвздошного сочленения; III - обызвествление передней продольной связки (симптом бамбуковой палки). Наиболее ценным рентгенологическим признаком является поражение межпозвонковых суставов, что в сочетании с изменениями крестцово-подвздошных сочленений дают возможность своевременно поставить диагноз.

 

4.5.4.4. Полиартрит псориатический - хронический полиартрит, характеризующийся поражением, как правило, дистальных межфаланговых суставов с их деформацией, деструкцией и анкилозированием. Развивается чаще у больных, имеющих кожные проявления псориаза, в среднем через 6 лет после их появления, но иногда может им предшествовать или появиться одновременно. При псориазе почти всегда поражаются дистальные межфаланговые суставы пальцев рук и их ногти, межпозвонковые суставы поясничной области и крестцово-подвздошные сочленения, где могут развиваться анкилозы.

На рентгенограмме кистей обнаруживают утолщение дистальных межфаланговых суставов (пальцы в форме "колбасок") и лизис дистальных фаланг пальцев. В остальном рентгенологическая картина мало отличается от таковой при ревматоидном артрите. Течение болезни ремитирующее, резкие обострения нередко чередуются с частичными ремиссиями.

 

4.5.4.5. Полиартрит ревматический - острый или подострый полиартрит в форме экссудативного синовита с воспалением периартикулярных тканей, чаще крупных и средних суставов конечностей. В большинстве случаев встречается в детском и юношеском возрасте.

При остром суставном ревматизме (болезни Соколовского-Буйо) изменений со стороны суставов не выявляется. В подострой стадии может определяться нерезко выраженный регионарный подхрящевой остеопороз. На рентгенограмме существенные изменения в суставах могут быть выявлены только через 2-3 года при переходе полиартрита в хроническую форму (вторично-хронический полиартрит), основными признаками которого являются: регионарный остеопороз, сужение суставной щели, узуры суставных поверхностей, псевдокистозные просветления, вокруг которых видны неясно очерченные зоны остеосклероза, искривления, подвывихи. Если течение длительное, то развивается деформирующий артроз. При полном разрушении суставного хряща процесс завершается образованием костного анкилоза.

 

4.5.4.6. Сакроилеит бруцеллезный - характеризуется изолированным односторонним или значительно чаще двусторонним поражением крестцово-подвздошных сочленений, выражающимся клинически главным образом в сильных болях. В костном массиве ушковидного отростка одной из костей теряется правильный губчатый структурный рисунок, появляются один или несколько округлых небольших, до 8-10 мм в окружности, деструктивных очагов, обычно сливающихся друг с другом. Контуры подвздошной кости и крестца вместо четких становятся изъеденными, изгрызенными. Вследствие разрушения хрящевых прослоек сочленения суставная щель постепенно суживается, а в дальнейшем очень часто наступает полный анкилоз, с переходом трабекулярного рисунка с одной кости непосредственно на другую. В окружности деструктивных очагов виден реактивный воспалительный грубопятнистый остеосклероз.

 

4.5.4.7. Сакроилеит склерозирущий - наблюдается главным образом у женщин в возрасте 20-40 лет. Клинически проявляется постепенно нарастающими умеренными болями в области поясницы, рентгенологически - остеосклерозом в костных элементах крестцово-подвздошного сочленения, преимущественно в прилегающих отделах подвздошной кости и редко - в крестце. Деструктивные изменения отсутствуют, крестцово-подвздошная щель и ее контуры остаются нормальными, т.е. анкилоза не бывает.

 

4.5.4.8. Сакроилеит туберкулезный - у женщин встречается в 2 раза чаще, чем у мужчин. Сопровождается натечными абсцессами. Деструктивные изменения вначале отмечаются в основном в нижней части крестцово-подвздошного сочленения, затем процесс распространяется на все сочленение. Контуры ушковидного отростка смазываются, теряют четкое ограничение, исчезает подхрящевая кайма, увеличивается ширина щели. Процесс заканчивается костным анкилозом.

 

4.5.4.9. Болезнь Форестье - анкилозирующий старческий гиперостоз позвоночника, фиксирующий лигаментоз.

Характеризуется массивными окостенениями продольных связок в шейном и грудном отделах, окаймляющих диски. Тела позвонков заметно увеличены в поперечном отделе, "талия" их выполнена костными массами. В отличие от болезни Бехтерева, заболевание развивается у пожилых людей, не поражает мелкие суставы и крестцово-подвздошные сочленения.

 

4.5.4.10. Бурсит известковый - хронический бурсит с серозно-фибринозным экссудатом и отложением солей кальция в сгустках фибрина и в стенке синовиальной сумки.

В области сустава выявляют тени известковой плотности, расположенные обычно между головкой плечевой кости и плечевым отростком лопатки. Тени бывают одиночные (чаще) или множественные, величиной до 1-1,5 см, иногда больше. Форма обызвествлений чаще округлая, овальная, реже угловатая, с неровными контурами.

 

4.5.4.11. Тендовагинит - воспаление синовиальной оболочки сухожильного влагалища, сочетающееся с дистрофическими изменениями сухожилия. Сухожилия поражаются в местах перехода в мышцу, у места прикрепления к кости, а также в средней части. Наиболее часто наблюдается в возрасте 25-40 лет.

На рентгенограмме выявляют веретенообразное утолщение сухожилия на протяжении 6-7 см. Толщина воспаленного сухожилия превышает нормальный размер не более чем в 1,5-2 раза. Структура уплотнения однородная, контуры обычно четкие и ровные. Толщина и контуры кожи в зоне воспаления не изменены.

4.5.4.12. Саркома синовиальная - саркома, исходящая из элементов сухожильных влагалищ, суставных и слизистых сумок.

На рентгенограмме выявляют солитарную тень овальной формы небольших размеров, не превышающую у большинства больных 10 см. На фоне тени иногда определяются аморфные или мелкоточечные известковые включения. В ранней стадии развития саркома от подкожной клетчатки отграничена фасцией. В дальнейшем она разрушает этот барьер, инфильтрирует клетчатку и кожу, вызывая блок венозных и лимфатических сосудов, который приводит к отеку. На рентгенограмме обнаруживают усиление рисунка фиброзной стромы подкожной клетчатки, нечеткость контура фасции и утолщение кожи в участках конечностей, расположенных дистальнее опухоли. В 50% случаев в близлежащих костях встречаются вторичные изменения: краевые деструкции и атрофия от давления, раздвигание и искривление плюсневых и пястных костей. Нередко в зоне поражения наблюдаются патологические переломы. При ограничении функции сустава развивается регионарный остеопороз. Велики диагностические возможности ангиографии, с помощью которой в зоне расположения опухоли обнаруживают гиперваскуляризацию с большим количеством патологических сосудов, нарушение кровотока, вовлечение в процесс магистральных сосудов.

 

4.5.4.13. Хондроматоз сустава - доброкачественная опухоль синовиального слоя капсулы сустава в виде множественной очаговой хрящевой метаплазии с последующим отделением образовавшихся узлов в полость сустава и их кальцинозом.

Если хрящевые узлы (тела) обызвествлены, то на снимках в области сустава обнаруживают множество отдельных резко отграниченных друг от друга неоднородных теней. При небольшом количестве хрящевые узлы по форме обычно овальные, при множестве - многогранные с фасетообразной поверхностью. Каждый хрящевой узел имеет в центре прозрачную хрящевую основу, а по периферии - неравномерную кольцевидную плотную кайму (скорлупу), обусловленную обызвествлением или окостенением поверхностных слоев хряща. Эпифизарные костные концы и суставные хрящи в ранних стадиях заболевания не изменены, в поздних - развивается их деформация и нарушается конгруэнтность суставных поверхностей.

Если обызвествления хрящевых узлов отсутствуют, например в тазобедренном суставе, то диагноз устанавливается по характерным четким краевым полулунным дефектам на шейке бедра близ основания головки и на истончении шейки в виде клина или конуса, верхушкой направленного кверху, реже - на формировании краевой узуры в области вертлужной впадины. Определению этих хрящевых узлов в суставе может способствовать пневмоартрография.

 

4.5.4.14. Врожденный вывих бедра - составляет около 3% всех ортопедических больных, в 75% случаев бывает односторонним и в 25% - двусторонним.

При отсутствии ядер окостенения вертикальная линия, проходящая через верхненаружный выступ вертлужной впадины, пересекает внутренний край "клюва" бедра, отстоящий от седалищной кости больше, чем на здоровой стороне; показатель вертлужной впадины (ацетабулярный индекс) доходит 35-40 град.; характерны уступообразная линия Менард-Шентона и прерывистая линия Кальве; расстояние от наиболее выступающей проксимальной поверхности бедра до линии Хильгенрейнера (ацетабулярная линия, соединяющая оба Y-образных хряща) меньше 1 см. Если ядра окостенения уже образовались, то, кроме этих симптомов, выявляются следующие: горизонталь, проведенная по нижнему краю шейки бедра, проходит выше запятой Келера, характерен симптом Майковой-Строгановой - "фигура полумесяца" накладывается на медиальный контур шейки бедра; линия Хильгенрейнера пересекает головку или расположена выше ее; окостенение на стороне вывиха задерживается, точка окостенения головки меньше, седалищно-лонный синхондроз открыт более широко, на стороне вывиха отмечаются атрофия костей, деформация головки, укорочение и утолщение шейки бедра, развивается антиторсия шейки и др.

 

 

4.5.5. Изменения в скелете при некоторых заболеваниях нервной системы и эндокринных заболеваниях.

 

4.5.5.1. Гипертензия внутричерепная - гипертензия в полости черепа, обусловленная наличием в ней патологического образования, отеком мозга, гиперсекрецией или недостаточностью оттока церебральной жидкости.

На рентгенограмме проявляется следующими симптомами: усилением внутреннего рельефа черепных костей и их истончением; изменением турецкого седла (расширением, остеопорозом, выпрямлением спинки, позднее - ее разрушением); расширением черепных швов и черепных отверстий; изменением формы черепа (форма шара) и расположения черепных ям; вторичными гемодинамическими изменениями вследствие нарушения венозного оттока - усилением (расширением) каналов диплоических вен и венозных выпускников.

Степень выраженности этих изменений зависит от возраста, анатомического строения черепа и быстроты нарастания внутричерепного давления.

 

4.5.5.2. Остеодистрофия ангионейротрофическая - возникает при нейротрофических расстройствах кровообращения; характеризуется остеопорозом и атрофией (иногда остеолизом) дистальных отделов мелких костей. В одних случаях появляются симптомы костной атрофии и остеопороза, в других - самостоятельные заболевания, связанные с более глубокими дистрофическими или некротическими изменениями. Атрофические процессы, развертывающиеся в костях, обусловлены повреждением нервной системы, расстройствами функции вазомоторов и кровообращения. Атрофия вследствие нарушений нервной трофики никогда не приводит к полному исчезновению костного органа. К группе нейродистрофических остеодистрофий относят остеопатии, при которых первичной является врожденная или приобретенная гибель афферентных корешков спинного мозга. Эти изменения наблюдаются при сирингомиелии и сухотке спинного мозга, которые сходны по нейродистрофическим поражениям костно-суставного аппарата.

Нейродистрофические остеодистрофии центрального происхождения проявляются остеопорозом, остеосклерозом, атрофией, остеолизом, очаговой интенсификацией костеобразовательного процесса, преимущественно типа интерстициального роста костей. Степень и выраженность отдельных изменений различны. Преобладают множественные поражения костей, тяжелые артропатии, нередко возникают спонтанные переломы.

Если повреждены иннервирующие кость нервы или внутрикостные сосуды, то развивается местный дистрофический процесс - спонтанный остеолиз, наблюдаемый преимущественно в периферических отделах конечностей. Он может захватить несколько костей одной области, например, всей нижней челюсти, грудины. Остеолиз (рассасывание костей) начинается с остеопороза, истончения кости по ширине, затем наступает патологический перелом с рассасывание костных фрагментов в обе стороны. Спонтанное или самопроизвольное рассасывание костей возникает без внешнего воздействия, протекает медленно, но все время прогрессирует.

4.5.5.3. Акромегалия - состояние, обусловленное значительным повышением секреции соматотропного гормона передней доли гипофиза. Характеризуется увеличением размеров кистей, стоп, нижней челюсти, внутренних органов и нарушениями обмена веществ. При частичной акромегалии изолированно увеличены отдельные части скелета или тела (пальцы, стопа, язык и т.п.). Наблюдается при доброкачественной эозинофильной аденоме передней доли гипофиза, реже - при гиперплазии ее и еще реже - при истинной аденокарциноме.

Проявляется гиперостозом. Гиперостоз очень хорошо выражен в черепе, кости которого становятся более толстыми и плотными, особенно надбровные дуги, скуловые кости, нижняя челюсть, наружный затылочный бугор и др. Турецкое седло расширено и углублено. Околоносовые пазухи, особенно лобные и пазуха основной кости, сильно пневматизированы. Тела позвонков увеличиваются, но высота их не изменена. Межпозвонковые диски утолщены. Отмечается гиперостоз и трубчатых костей, кортикальное вещество становится более широким и плотным, а костномозговой канал выглядит суженным. Увеличиваются фаланги, особенно дистальные. Ногтевые отростки большие и грубые. В местах прикрепления сухожилий к костям имеются остеофиты. На рентгенограммах обнаруживают также утолщение и удлинение ребер, деформацию грудной клетки, явления деформирующего спондилеза и другие изменения.

 

4.5.5.4. Остеодистрофия паратиреоидная - болезнь скелета, обусловленная возникновением гормонально-активной опухоли паращитовидных желез. Характеризуется остеопорозом одних участков костей и интенсивным разрастанием эндоста других в виде опухолевых образований. В основе лежит расстройство кальциевого обмена в связи с гиперфункцией паращитовидных желез, приводящей к усиленному выведению извести из организма. Наблюдается чаще у женщин в возрасте 20-50 лет.

На рентгенограмме выявляются системный остеопороз, придающий структуре кости ноздреватый вид, вздутие костей, дугообразное искривление длинных трубчатых костей, уплощение тел позвонков ("рыбьи позвонки"), приводящее к уменьшению туловища. В губчатом веществе кости имеются множественные, чаще всего крупные кистовидные дефекты овальной формы, нечетко отграниченные друг от друга. Корковый слой расщеплен и истончен, костномозговой канал расширен, периостальная реакция отсутствует. Часто наблюдаются зоны просветления Лоозера. Характерна деформация верхнего конца бедренной кости в виде пастушьей палки. Отмечаются также колоколоподобная деформация грудной клетки, деформация костей таза в виде карточного сердца и др. Со стороны крови находят гиперкальциемию, гипофосфатемию, в моче повышен уровень кальция и фосфора. Заболевание часто сопровождается почечнокаменной и желчнокаменной болезнями и др.

 

4.5.5.5. Киста кости аневризматическая - киста в костной ткани, возникшая на месте очага ее дистрофии, заполненная кровью и образующая вздутие кости, которая напоминает аневризму. Развивается вследствие местного нарушения кровообращения, что приводит к резорбции участка кости.

Рентгеновская картина весьма вариабельна и зависит от стадии развития кисты. В начальной стадии наблюдается округлой формы очаг остеолиза, отграниченный от смежных участков кости. Стадия роста характеризуется увеличением очага остеолиза, сопровождающимся нередко вздутием кости с истончением коркового вещества. Контуры очага могут быть в одних участках очень четкими, в других - менее выраженными. В ряде случаев при росте киста вызывает разрушение коркового слоя и выходит за пределы кости в мягкие ткани. В стадии стабилизации процесса отмечается вздутие пораженного отдела кости, который четко отграничен зоной склероза. В очаге появляются перегородки, создающие картину наподобие ячеистой структуры. Если киста выходит за пределы кости, то внекостная часть ее может быть окаймлена обызвествленным периостом. Для стадии репарации характерно появление в кисте толстых обызвествленных перегородок. Внекостная часть кисты окаймляется замыкательной пластинкой.

В зависимости от локализации и зрелости кисты размеры и форма ее значительно варьируют. Если киста малых размеров и не вздувает кость, не выходит за ее пределы, то она обычно округлая или овальная. В длинных трубчатых костях наблюдаются три типа кисты: эксцентрический, кортикальный и центральный. Эксцентрический тип развивается, как правило, в метафизе или метадиафизе с обязательным вздутием кости, окаймлением кисты тонкой пластинкой обызвествленного периоста и наличием нередко у дистального и проксимального краев ее периостального козырька. При кортикальном типе роста киста располагается параоссально и снаружи покрыта плотной пластинкой по типу скорлупы. Центральный тип роста кисты вызывает равномерное вздутие кости с истончением ее кортикального слоя. При этом периостальная реакция отсутствует. По рентгенологической картине аневризматическая костная киста нередко напоминает остеобластокластому, остеогенную литическую саркому, одиночные метастазы и миелому, хондробластому, хондромиксоидную фиброму, зозинофильную гранулему и другие заболевания. Аневризматическая киста может локализоваться и в позвоночнике. Поражаются преимущественно дуги и отростки позвонков, чаще шейного отдела. Рентгеновская картина очень схожа с таковой при литической форме остеобластокластомы. Окончательный диагноз устанавливается гистологически.

 

4.5.5.6. Остеоартропатия при сухотке спинного мозга анатомически и рентгенологически походит на обезображивающий остеоартроз, но изменения при ней выражены значительно более резко ("артропатия табическая - карикатура на деформирующий артроз" - С.А.Рейнберг, 1964). Поражаются чаще суставы нижних конечностей. В типичных случаях картина весьма характерна. Эпиметафизы утолщены и обезображены за счет множественных переломов суставных концов костей и бесформенных периартикулярных костных масс за счет параостального окостенения. Наблюдаются нарушения соотношения суставных концов - подвывихи и вывихи. В пораженном суставе, как правило, имеется избыточная подвижность.

 

4.5.5.7. Остеоартропатия при сирингомиелии - поражаются обычно суставы верхних конечностей, чаще - локтевой, реже - плечевой и лучезапястный. Сравнительно часто поражаются дистальные межфаланговые суставы и ногтевые фаланги. Рентгеновская картина сходна с таковой при сухотке спинного мозга. Определяются множественные переломы эпиметафизов, избыточное развитие костной мозоли в виде больших костных периартикулярных разрастаний, обызвествление суставной сумки. Также типичны подвывихи и разболтанность сустава. В некоторых случаях сустав представляет собой как бы мешок, заполненный костными фрагментами. Иногда наблюдается лизис головки плечевой кости без выраженного костеобразования.

При поражении кисти разрушаются и исчезают кости запястья, наблюдается "ампутация" ногтевых бугорков, заострение ногтевых фаланг.

Чешуйчатый лишай (псориаз) также приводит к остеоартропатии, но изменения при ней локализуются чаще в межфаланговых суставах кистей и стоп. Сутавные щели суживаются, развиваются краевые костные разрастания. В отличие от сирингомиелии и спинной сухотки, отмечаются анкилозы в пораженных суставах.

 

4.5.5.8. Остеохондроз позвоночника - хроническая болезнь позвоночника, обусловленная дегенеративно-дистрофическим поражением межпозвоночного диска, при котором процесс начинается чаще всего в пульпозном ядре и прогрессивно переходит на все элементы диска, а в дальнейшем вовлекает весь сегмент. Процесс необратимый, ведет к замещению хрящей, ядра и фиброзного кольца соединительной тканью, разрушению всех элементов диска и развитию сопутствующих вторичных реактивных костных изменений в телах позвонков.

Остеохондроз может развиваться в любом отделе позвоночника, но чаще страдает шейный. Болеют в основном люди молодого и среднего возраста.

В течении остеохондроза выделяют 4 стадии: 1) внутридисковое перемещение пульпозного ядра; 2) неустойчивость позвоночного сегмента; 3) полный разрыв диска; 4) распространение дегенеративного процесса на другие элементы позвоночного сегмента.

Рентгенологическому методу исследования принадлежит ведущая роль в выявлении характера и протяженности процесса. Рентгенограммы позвоночника проводят в прямой, боковой и косых проекциях. В начальных стадиях заболевания целесообразны функциональные исследования - рентгенограммы при максимальном разгибании и сгибании позвоночника, а также контрастные исследования (дискографии).

При первой стадии заболевания рентгенологические изменения не выявляются. Во второй стадии обнаруживают следующие симптомы: выпрямление физиологического лордоза (симптом струны), спондилолистез или соскальзывание позвонка (симптом лесенки), сколиоз, а на дискограммах - дегенерацию пульпозного ядра, грыжевые выпячивания и др. В третьей стадии остеохондроза шейного отдела позвоночника развивается деформация крючковидных отростков. Они удлиняются, заостряются, утолщаются, нередко отклоняются в боковую сторону. При двустороннем отклонении крючковидных отростков определяется деформация, напоминающая форму кастрюли (симптом кастрюли). Щель в суставе Лушки суживается. Имеет место симптом утолщения или уплотнения замыкающих пластинок тел позвонков, склероз их. На боковых рентгенограммах выявляется уменьшение высоты межпозвонкового диска, которое бывает трех степеней: 1) высота нижележащего диска равна высоте вышележащего (в норме высота хрящевых дисков увеличивается сверху вниз); 2) нижележащий диск незначительно меньше вышележащего; 3) нижележащий диск в 2 раза меньше вышележащего. Обнаруживают также скошенность передних углов тел позвонков.

Важным косвенным симптомом дегенерации межпозвонковых дисков являются вентральные и дорзальные экзостозы (заострения передних и задних углов тел позвонков). Однако последние отличаются от экзостозов при деформирующем спондилезе тем, что имеют меньшие размеры, расположены перпендикулярно к телу позвонка и служат как бы продолжением замыкающих пластинок. Межпозвонковые отверстия суживаются за счет уменьшения высоты диска и за счет задних экзофитов.

В четвертой стадии шейного остеохондроза развивается артроз унковертебральных сочленений, причем он бывает двух типов: деформирующий и склерозирующий. При деформирующем артрозе костные разрастания развиваются вдоль всего свободного края полулунного отростка. Последний заостряется, удлиняется, отклоняется латерально, принимает горизонтальное положение. Склерозирующий артроз проявляется увеличением полулунного отростка, который становится круглым, массивным, структура его уплотняется, костные разрастания в отростке отсутствуют. На косых рентгенограммах выявляется сужение межпозвонковых отверстий за счет пролабирования в них задних унковертебральных разрастаний.

В грудном отделе позвоночника часто наблюдается дегенерация гиалинового хряща с образованием узлов Шморля или Поммера. В ряде случаев удается выявить обызвествление задней грыжи диска. Но чаще все же обнаруживают симптомы остеохондроза в виде задних экзостозов, субхондрального склероза и снижения высоты диска.

В поясничном отделе позвоночника определяются те же рентгенологические симптомы, что и в грудном отделе. Часто развивается спондилолистез, более отчетливо выявляемый при функциональных нагрузках. Характерно развитие спондилоартроза.

 

4.6. Роль радионуклидного исследования в диагностике заболеваний скелета.

 

В основе исследования лежит эффект избыточного накопления так называемых остеотропных радионуклидов в участке ускоренного созидания костной ткани.

Для изучения заболеваний скелета предлагались различные остеотропные препараты, меченные 47Са, 85St, 85Cr и т.д.

Однако, широкого распространения эти препараты не получили. Новые возможности открылись после создания фосфатных соединений, меченных 99mTc. Эти соединения обладают высокой тропностью к костной ткани, мало токсичны. В настоящее время применяют пирофосфат, трифосфат, меченные 99mTc.

В большинстве случаев показанием для исследования скелета является поиск метастазов, злокачественных опухолей в костях, особенно когда имеется болевой синдром (Р.И.Габуния,1985). Этот метод применяют также для диагностики злокачественных опухолей скелета и их дифференциальной диагностики с доброкачественными опухолями. Возможно применять радионуклидное исследование для определения сращения отломков и развития костной мозоли.

 

4.6.1. Методики исследования.

 

Исследование костей проводится на гамма-камерах, на устройствах для сцинтиграфии всего тела или на быстродействующих скеннерах.

Доза пирофосфата 99mTc взрослым составляет 370-444 МБК (10-12 МК). Сцинтиграфию или скеннирование проводят через 3 часа после введения РФП.

При непораженном скелете пирофосфат распределяется равномерно во всех костях. Относительно большое количество индикатора определяется в мочевом пузыре.

При метастазах, а также при первичных злокачественных опухолях костей отмечается интенсивное накопление радионуклидов в очаге поражения - "горячий очаг". Р.И.Габуния и соавторы (1978) указывают, что у 152 больных с метастазами в кости в 77% метастазы были выявлены одновременно и рентгенологически, в 23% на сцинтиграммах они выявлялись раньше, чем на рентгенограммах в пределах от 3 месяцев до 3 лет.

Зона поражения на сцинтиграммах представляется большей, чем на рентгенограммах.

Повышение накопления индикаторов, меченных 99mTc, в зоне поражения наблюдается также и при некоторых других заболеваниях (остеомиелит, туберкулез, фиброзные дисплазии и др.).

 

 

Контрольные вопросы к главе:

 

1. Правила рентгенографии костей и суставов при подозрении на перелом.

2. Сроки образования костной мозоли.

3. Основные рентгеновские признаки перелома кости, вывиха, подвывиха.

4. Остеопороз.

5. Остеосклероз.

6. Периостальные наслоения.

7. Деструкция кости, секвестрация.

8. Основные рентгеновские признаки остеомиелита.

9. Основные рентгеновские признаки туберкулеза костей и суставов.

10. Основные рентгеновские признаки доброкачественной опухоли кости.

11. Основные рентгеновские признаки злокачественной опухоли кости.

12. Рентгенологические признаки артритов.

13. Рентгенологические признаки артроза.

14. рентгенологические признаки остеохондроза позвоночника.

 

 

 

Глава 5. ЛУЧЕВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ.

 

5.1. Методы исследования легких.

 

Пульмонология отличается наибольшим количеством непатогномоничных изображений, требующих порой нелегкой дифференциации. Ведущий и основной метод диагностики заболеваний органов грудной полости - рентгенологический.

Наиболее доступным способом получения изображения легких для большинства населения является рентгенография в стандартных проекциях. К томографии следует прибегать только для получения информации, которая может значительно повлиять на лечение.

Анализ литературы и наш опыт показывают, что рентгеновская компьютерная томография - оптимальный метод исследования в выявлении поражения лимфоузлов средостения и корней легких при злокачественных процессах в легких и средостении, особенно в случаях увеличения их размеров до 11-15 мм и склонности к агрегации.

Компьютерная томография дает четкое представление о распространенности опухолевого процесса в самой ткани легкого, а также на средостение и плевру, уточняет степень и характер плевральных изменений (опухоли плевры, плевральные выпоты). Этот метод резко повышает возможности выявления "скрытых" метастазов, которые обычно носят множественный характер и располагаются в периферических отделах легких. Окружающая их легочная ткань при этом не изменена.

С помощью компьютерной томографии можно выполнить пункционную биопсию.

Ультразвуковое исследование не имеет ценности в диагностике легочных заболеваний.

 

5.1.1. Рентгеноскопия (просвечивание). Должно быть всегда полипозиционным, т.е. во время просвечивания должно осуществляться многократное изменение положения тела больного так, чтобы рентгеновские лучи проходили в различных проекциях.

Ортоскопия - просвечивание при вертикальном положении больного.

Трохоскопия - просвечивание на горизонтально расположенном столе (штативе), когда рентгеновские лучи идут в вертикальном направлении.

Латероскопия - просвечивание больного в положении лежа на горизонтально расположенной доске - латероскопе при горизонтальном направлении рентгеновских лучей.

Выбор этих методик зависит от конкретных задач, стоящих перед рентгенологом. Чаще всего проводится ортоскопия, тяжело больным приходится проводить трохоскопию. Латероскопия проводится в специальных целях, когда необходимо сместить жидкость или газовый пузырь в изучаемом органе по направлению к боковой или задней поверхности тела.

Различают прямые, боковые и косые проекции, а также другие, атипичные проекции, применяемые в целях лучшей видимости изучаемого объекта.

 

5.1.2. Рентгенография. Снимки органов грудной клетки делятся на обзорные и прицельные. Обзорные снимки, как правило, должны выполняться в прямой и боковой проекциях, причем, на боковом снимке должна быть отмечена сторона, обращенная к пленке. Прицельные рентгенограммы выполняются под контролем просвечивания для лучшего выявления теней более плотных образований на фоне менее плотных, например, для выявления теней более плотных узлов на фоне перифокальной инфильтрации.

 

5.1.2.1. Томография. Томография легких является последующим этапом после выполнения двух предыдущих. Обычно производятся прямая, боковая продольная томография.

Средний "срез" в прямой проекции производится на уровне половины передне-заднего размера грудной клетки. На этом уровне видны бифуркация трахеи и крупные бронхи, узлы средостения и образующие в этой зоне патологические тени. Последующие снимки проводятся на основе изучения первого, ориентировочного "среза", причем шаг томографирования смещается вперед или назад.

 

5.1.2.2. Бронхография. Метод контрастного исследования бронхиального дерева. Под местной анестезией или под наркозом больному вводят в бронх эластичный зонд, через него заливают контрастное вещество. В качестве контрастного вещества обычно используют иодолипол (30% соединение иода и растительного масла). Перед исследованием иодолипол часто смешивают с пудрой сульфаниламидных препаратов для получения более густого контрастного вещества и профилактики осложнений. Некоторые авторы предпочитают проводить бронхографию с помощью масляной взвеси сернокислого бария, порошкообразных контрастных веществ и т.д.

После контрастирования делают серию снимков, на которых должны быть видны бронхи изучаемого участка легких.

 

5.1.2.3. Ангиопульмонография - методика контрастного исследования сосудов малого круга кровообращения. Заключается в зондировании правых отделов сердца с проведением зонда в одну из ветвей легочной артерии и введении в нее контрастного вещества. При этом выполняются быстро следующие друг за другом серийные снимки. Ангиопульмонография проводится в специализированных учреждениях, располагающих соответствующей аппаратурой.

 

5.2. Последовательность изучения рентгенограмм грудной клетки.

 

5.2.1. Качество снимка. Оценивается в первую очередь для того, чтобы избежать неминуемых ошибок, возникающих при изучении снимка плохого качества. Дело в том, что на снимках, произведенных в неправильной проекции, при неправильных технических условиях и т.д. возникают добавочные тенеобразования, которые могут симулировать патологический процесс, или, наоборот, скрыть искомую картину патологического процесса. Это вызывает необходимость тщательного изучения рентгенограммы, как таковой, перед оценкой состояния исследуемого органа и, в частности, легких.

 

5.2.1.1. Правильность проекции. На снимке грудной клетки должны быть видны два больших просветления, соответствующих легочным полям, т.е. суммарному изображению рентгеновской картины легких, легочных сосудов, легочных теней грудной клетки и других теней. На этом фоне видны перекрещивающиеся тени передних и задних отделов ребер и ключиц. В середине видна тень средостения. Критерием правильности проекции является линейная тень остистого отростка одного из верхних грудных позвонков, которая должна располагаться на середине расстояния между стернальными концами ключиц.

 

5.2.1.2. Жесткость снимка. Характеризует количество рентгеновских лучей, прошедших через исследуемый объект и попавших на пленку. На так называемом "жестком" снимке мелкие детали изображения оказываются как бы "пробитыми" и не видны на рентгенограмме. При малом количестве лучей, т.е. на "мягком" снимке, наоборот, видно слишком много деталей, что мешает изучению изображения. На снимке, сделанном с нормальной жесткостью, на фоне верхнего отдела средостения должны слабо различаться тени трех верхних грудных позвонков. Ниже позвонки не должны быть видны.

 

5.2.1.3. Четкость изображения определяется неподвижностью снимаемого объекта - больной во время снимка не должен дышать. Изображение краев ребер и сердца должно иметь четкие ("резкие") границы.

 

5.2.1.4. Контрастность снимка - разность в степени фотографического почернения участков, соответствующих теням и просветлениям. Снимок должен быть контрастным, т.е. даже самые маленькие тени должны быть четко различимы на фоне легочных полей.

Нужно учитывать еще так называемые артефакты, т.е. тени, появляющиеся вследствие дефектов самой пленки или ее фотообработки. Артефакты в некоторых случаях могут симулировать патологические образования в легких. Поэтому, при возникновении подозрения на артефакт, нужно повторить снимок.

 

5.3. Основы рентгеноанатомии грудной клетки в прямой и боковой проекции.

 

5.3.1. Мягкие ткани. Тени мягких тканей грудной стенки накладываются на легочные поля и воспринимаются в составе их суммарного изображения. Мягкие ткани, как таковые, видны на снимках в боковых отделах грудной стенки и выше верхушек легких. На фоне нижних отделов легочных полей в прямой проекции видны тени больших грудных мышц у мужчин и молочных желез у женщин.

 

5.3.2. Легочные поля. Прямая проекция. Снизу легочные поля ограничены куполами диафрагмы, латерально - грудной стенкой, медиально - тенью средостения. Правый купол диафрагмы в норме выше левого примерно на ширину одного ребра. Латеральные отделы куполов диафрагмы образуют с грудной стенкой реберно-диафрагмальные синусы.

На фоне легочных полей четко видны тени ключиц и ребер. При локализации процесса ориентируются по передним отделам ребер.

Таким образом, легочные поля делятся на верхушки и уровни соответствующих ребер и межреберий. В свою очередь, эти уровни условно делят на медиальную, среднюю и латеральные зоны.

В латеральных отделах легочных полей проецируются краевые тени лопаток.

На фоне легочных полей видны тени легких и легочного рисунка.

Корни легких - рентгенологическое изображение легочных артерий.

Корень правого легкого состоит из головки (место выхода артерии из-за тени средостения и поворота вниз, здесь отходит сосуд к верхней доле), тела - полосы шириной 11-12 мм, располагающиеся параллельно правой границе средостения, и хвоста - ветвления артерии на более мелкие ветви. Между телом корня и границей средостения располагается полоска просветления, параллельная ему. Эта полоска соответствует изображению основного бронха правого легкого. Головка корня расположена на уровне прикрепления хряща 2 ребра к грудине.

Корень левого легкого расположен в норме на одно ребро выше правого. Форма его иная, чаще всего он представляется в виде треугольной тени. Это вызвано тем, что левая легочная артерия, выходя из-за средостения, поворачивает вниз и кзади, располагаясь иначе, чем правая.

 

5.3.3. Легочный рисунок представляет собой радиально расходящиеся от корней и постепенно суживающиеся к периферии полоски затемнения, соответствующие, в основном, теням артериальных сосудов. Вены и бронхи практически не принимают участия в образовании легочного рисунка. Густота указанных тяжистых теней в средних зонах примерно 3-4 линии на 1 кв.см поверхности снимка.

К периферии тени сосудов суживаются, на границе средней и латеральной зон легочных полей исчезают. На периферии легочных полей рисунок не должен быть виден.

На фоне полосковидных теней легочного рисунка можно увидеть точечные тени того же калибра, соответствующие сосудам, идущим перпендикулярно пленке. Границы корней легких и теней легочного рисунка в норме должны быть четкими.

Лимфатические узлы средостения дают на рентгенограммах изображение только в случае их увеличения. Следует различать несколько групп лимфатических узлов.

Наиболее распространенной является классификация В.А.Сукенникова, по которой узлы делят на паратрахеальные, трахеобронхиальные, бифуркационные и бронхопульмональные группы.

 

5.3.4. Боковая проекция. Представляет собой суммарное теневое изображение обоих легких. Кзади проецируется тень позвоночника, кпереди - грудины. Куполы диафрагмы видны раздельно. Задние края куполов диафрагмы отграничивают задние отделы реберно-диафрагмальных синусов.

На фоне легочных полей, несколько кпереди, проецируется тень средостения. Примерно на середине легочного поля видно округлое просветление, соответствующее правому главному бронху. Здесь же видно суммационное изображение корней обоих легких в виде широкой полосы, расположенной сверху вниз и несколько спереди на протяжении 5-6 см. Иногда удается отметить раздельное изображение корней легких. Верхние отделы легких прикрыты тенью плечевого пояса.

 

5.3.5. Проекции долей и сегментов легких. На рентгенограмме в прямой проекции локализация патологических процессов по долям и, тем более, по сегментам, не представляется возможной. Только верхушки легких соответствуют верхней доле и участки над реберно-диафрагмальными синусами - нижней доле (слева только верхней и нижней). Поэтому, только сопоставление снимков в прямой и боковой проекции позволяет уточнить локализацию изучаемого участка легких. Сегметарное строение легких приведено в специальных таблицах.

 

5.4. Общая рентгеносимптоматика заболеваний легких.

 

Рентгеновская симптоматика заболеваний легких состоит из изменений легочного рисунка и возникновения затенений и просветлений вследствие тех или иных нарушений пневматизации легочной ткани, появления жидкости или газа в плевральной полости, а так же изменений в грудной стенке. Анализ этих симптомов, их патоморфологическое истолкование в сопоставлении с данными клиники и составляет существо рентгенодиагностики заболеваний легких.

 

5.4.1. Анализ легочного рисунка.

Понятие "легочный рисунок" - это чисто рентгеновское определение структуры легочных полей. Такое теневое изображение дает только легочная паренхима и никакая другая ткань. Тяжи легочного рисунка представляют собой в норме почти исключительно тени артериальных сосудов, при патологии появляются тяжистые тени другого происхождения. Анализ легочного рисунка нужно производить строго последовательно:

- общий обзор легочного рисунка, сравнение его в правом и левом легочном полях;

- анализ рисунка по межреберьям с обеих сторон.

Тени легочного рисунка удобнее всего рассчитывать на единицу площади рентгенограммы. В средней зоне на 1 кв.см поверхности снимка приходится примерно 3-4 тяжа.

Изменения легочного рисунка можно условно подразделить на усиление, ослабление и деформацию.

 

5.4.1.1. Усиление легочного рисунка - либо количественное увеличение числа элементов, либо увеличение их калибра. Здесь можно условно ввести следующие подразделения:

а) Увеличение калибра сосудистых теней в медиальных зонах с появлением мелкотяжистых теней в наружных зонах - признак гипертензии в артериальной и застоя в венозной частях малого круга кровообращения.

б) Увеличение числа теней легочного рисунка обычно служит проявлением разрастания соединительной ткани в периваскулярных и перибронхиальных промежутках, что дает тени тех сосудов и бронхов, которые до того не были видны.

в) "Лучистый" рисунок в прикорневых зонах и так называемые "фигурки шестиугольников" на периферии признак застоя в лимфатической системе (в лимфатических сосудах и периациозных лимфатических щелях).

г) Потеря четкости контуров теней легочного рисунка. Возникает при периваскулярной и перибронхиальной инфильтрации.

 

5.4.1.2. Деформация легочного рисунка возникает, как правило, при разрастании соединительной ткани вокруг сосудов и бронхов. При этом деформируется бронхиальное дерево и сосуды, развиваются участки эмфизематозных расширений бронхов и альвеол, чередующиеся с участками здоровых тканей.

В результате этого, возникает картина неправильного расположения теней легочного рисунка с образованием "пучков", "ячеек", "сот", "петель" и т.д.

Следует отметить случаи широкопетлистой структуры рисунка в нижнемедиальных отделах легочных полей на прямой рентгенограмме. По данным Ю.С.Вайля, это косвенные симптомы крупных цилиндрических и мешотчатых бронхоэктазов. Иногда такая картина наблюдается при врожденном поликистозе легких. В ряде случаев возникают как бы группы просветлений на фоне такого рисунка, что наиболее типично для данного заболевания.

Усиление и деформация легочного рисунка в рентгенологической трактовке в основном расцениваются, как результат хронического воспалительного процесса в легких с периваскулярным и перибронхиальным разрастанием соединительной ткани (пневмосклероз). Отдельно стоит термин "фиброз", под которым обычно понимают усиление легочного рисунка со сближением тяжистых теней за счет сморщивания участков легочной ткани. При разрастании соединительной ткани на большом протяжении сморщиваются большие участки легких или даже целое легкое. Тогда мы видим уменьшение легочного поля, его неравномерное затенение, на фоне которого могут быть видны отдельные просветления, смещение средостения в пораженную сторону. В этих случаях употребляется термин "цирроз легкого".

 

5.4.1.3. Ослабление (обеднение) легочного рисунка. Сущность этого симптома заключается в том, что на единицу поверхности снимка приходится меньше тяжей легочного рисунка, чем в норме. В прикорневой зоне тяжей меньше и они тоньше, в средней зоне тяжи по своей структуре напоминают концевые. Возникают довольно большие участки легочных полей, лишенные рисунка, латеральные бессосудистые зоны шире, чем в норме. В силу указанных изменений прозрачность легких повышена.

Такие изменения возникают при диффузном повышении пневматизации легких (эмфизема) или при недостаточном кровоснабжении.

Ограниченные участки отсутствия легочного рисунка возникают при полостных образованиях в легких и пневмотораксе.

 

5.5. Характеристика теней на рентгенограммах легких.

 

Тени (затенения, затемнения) служат рентгенологическим отражением снижения пневматизации легочной ткани. Здесь дается характеристика теней по общепринятым признакам.

5.5.1. Количество теней. Тени могут быть единичными и множественными. Единичные тени возникают при пневмониях, опухолях злокачественных и доброкачественных, туберкулезе, туберкуломах и т.д. Множественные тени - при очаговых пневмониях, метастазах злокачественных опухолей и других процессах, сопровождающихся множественными участками поражения легочной ткани.

При количестве теней больше 3-4 принято говорить о диссеминации. Этот термин очень часто употребляется во фтизиатрической практике. Различаются ограниченные и распространенные диссеминации. Ограниченная - когда он захватывает не больше двух межреберий, распространенная - большой участок.

Здесь еще нужно упомянуть о делении диссеминаций по генезу на лимфогенную, бронхогенную и гематогенную. При лимфогенной диссеминации тени располагаются на фоне характерного "лучистого" усиления легочного рисунка, при гематогенной - рисунок может быть либо усиленным по типу фиброза, либо даже ослабленным. Бронхогенная диссеминация характеризуется группой теней, располагающихся в пределах одного сегмента или доли (часто около туберкулезной каверны).

 

5.5.2. Размер тени нужно выражать в сантиметрах. Тени размером до 1 см называют очаговыми. Во фтизиатрической практике принято делить очаги на мелкие (до 0,3 см в диаметре), средние (до 0,3-0,5 см), крупные (0,5-1 см).

Мелкие очаговые тени при просвечивании на экране не видны, отмечается только едва различимое диффузное затенение, в зоне диссеминации плохо виден легочный рисунок.

Крупные и средние очаги видны как на снимке, так и при просвечивании. Тени более 1 см в диаметре называют фокусными или инфильтративными тенями. Такие тени вызываются многими процессами, вызывающими инфильтрацию легочной ткани, могут быть вызваны изменениями в грудной стенке, а также наслоениями на плевре.

Субтотальные и тотальные тени отмечаются при снижении пневматизации или затенении больших участков или целого легкого располагающимися рядом образованиями. Так бывает при долевом или тотальном ателектазе, плеврите, врожденной аплазии легкого, распространенных наслоениях на плевре, диафрагмальных грыжах и т.д.

 

5.5.3. Интенсивность тени. Понятие "интенсивность тени" определяется способностью субстрата тени поглощать рентгеновские лучи, т.е. в конечном счете содержанием в ней солей кальция (или самого вещества при инородных телах).

Тень малой интенсивности - тень, на фоне которой виден легочный рисунок. Малоинтенсивные тени характерны для свежих воспалительных процессов, опухолей и т.д.

Тень средней интенсивности тень, на фоне которой не видно легочного рисунка, но сама эта тень прикрывается тенью ребра. Такие тени характерны для уплотняющихся (организующихся) воспалительных процессов.

Интенсивная тень - тень, видная на фоне ребра. Такие тени вызываются участками уплотнения тканей, в которых содержится много солей кальция - уплотненные туберкулезные очаги и т.д. Иногда отдельно характеризуют наиболее интенсивные тени обызвествления и тени металлических инородных тел.

 

5.5.4. Структура тени. По структуре тени можно подразделить прежде всего на гомогенные и негомогенные. Гомогенные (однородные, диффузные тени) - равномерные затенения большего или меньшего участка легочного поля. Гомогенные тени возникают при ателектазах, инфильтрации больших участков легочной ткани (крупозная пневмония, туберкулезная инфильтрация и т.д.), при жидкости в плевральной полости. Негомогенные тени возникают при разнообразных процессах, вызывающих неравномерное поглощение рентгеновских лучей в зоне патологического процесса. Так может быть при неравномерной инфильтрации легочной ткани (пятнистые тени), при пневмосклерозе (тяжистость), циррозе легких (грубая тяжистость с участками просветления). Появление на фоне тени участка просветления с горизонтальным уровнем свидетельствует о распаде легочной ткани с наличием жидкости в образовавшейся полости. Вообще горизонтальный уровень служит признаком границы сред с разным удельным весом (газ - жидкость, жидкости с разным удельным весом).

Линейные тени возникают при утолщении плевральных листков в междолевых щелях, а также при утолщении стенок бронхов. При разрастании соединительной ткани, когда появляются линейные тяжистые тени.

 

5.5.5. Контуры тени. Очертания теней определяются границами ткани, образующей тень, с легочной тканью. Здесь нужно рассматривать форму контура и четкость границ тени.

Форма контура зависит от формы самого патологического образования. Исходя из этого, можно рассматривать гладкие, изъеденные, зубчатые, полициклические, волнистые контуры и т.д.

Гладкие контуры характерны для теней образований, имеющих гладкие края (кистозные образования, опухоли в стадии интенсивного роста, метастазы, туберкуломы, осумкованные плевриты и др.).

"Изъеденные" контуры характерны для процессов, неравномерно прорастающих в окружающую ткань, а также при распаде ткани патологического образования.

Полициклические контуры имеют тени патологических образований, представляющих из себя конгломерат шарообразных источников тенеобразования (увеличенные лимфатические узлы, многокамерные заполненные кисти и т.п.).

Волнистые контуры наблюдаются при бугристых границах источника тенеобразования. Так бывает при периферическом раке легких, туберкуломе и других заболеваниях.

 

5.5.6. Четкость контуров тени определяется наличием вокруг патологического очага демаркационной зоны, т.е. слоя легочной ткани, инфильтрированной клетками мезенхимального происхождения. При наличии такой инфильтрации клеточные элементы располагаются гуще у самого патологического участка, а по направлению к здоровой ткани густота их уменьшается и, наконец, их количество постепенно сходит на нет. Граница тени при этом нечеткая. Так бывает при активных воспалительных процессах. При отсутствии инфильтрации вокруг (опухоль, старый неактивный воспалительный процесс) граница тени четкая, резкая.

 

5.5.7. Смещаемость тени помогает дифференцировать расположение патологических образований. Так, при расположении источника тени в грудной стенке или в куполе диафрагмы (под ним) тень при дыхании смещается вместе с указанным участком. При расположении в легочной ткани смещение тени происходит в противоположном направлении по отношению к грудной стенке. Важным является симптом изменения формы тени при дыхании, при изменении положения больного. Так, тень эхинококкового пузыря при дыхании из круглой становится овальной или как-то по-другому меняет форму (симптом Неменова), тень жидкости в плевральной полости изменяет свое положение при перемещении больного из вертикального положения в горизонтальное. Интересным является способ выявления небольших количеств жидкости, располагающейся в плевральной полости. Если жидкости мало (до 200-400 мл), она располагается в вертикальном положении больного преимущественно базально и ее тень сливается с тенью диафрагмы. В этом случае пациента необходимо уложить на латероскопе на больной бок. Тогда жидкость вытекает из базальных отделов и дает пристеночно расположенную тень с горизонтальным уровнем.

 

5.6. Характеристика просветлений на рентгенограммах легких.

 

Как уже указывалось, просветления в легочных полях вызываются повышением воздушности легочной ткани либо вследствие избыточного воздухонаполнения легочной ткани, либо при образовании воздухосодержащих полостей.

Диффузные просветления в легочных полях образуются при эмфиземе, не имеют четких границ, на их фоне виден легочный рисунок, хотя он часто и представляется ослабленным. Диффузное просветление, сочетающееся с низким стоянием купола диафрагмы, близким к горизонтальному расположению ребер и широкими межреберными промежутками, характерно для хронической легочной эмфиземы. Ограниченные участки просветления возникают при вентильном нарушении проходимости бронхов, когда воздух, попадающий в дренируемый участок легкого, не может выходить наружу и раздувает этот участок. При этом нередко наблюдается смещение средостения.

 

5.6.1. Краевые (пристеночные) просветления наблюдаются при пневмотораксе. В зонах просветления легочного рисунка не видно, определяются четкие границы поджатого легкого.

 

5.6.2. Просветления при полостных образованиях имеют отличительный от других просветлений признак - наличие вокруг просветления более или менее широкого ободка тени, определяющей стенку полости.

Необходимо помнить, что судить о наличии полости можно только тогда, когда мы видим просветление с замкнутым кольцом стенки вокруг не меньше, чем в двух проекциях (основной признак рентгенодиагностики полостей по К.А.Помельцеву).

Характеристика стенок таких просветлений производится по той же схеме, что и характеристика теней.

 

5.6.3. Количество полостей. Одиночные полости характерны для хронических абсцессов легких, распадающегося рака; множественные - для туберкулеза, абсцедирующей пневмонии, бронхоэктазов, врожденных кист.

 

5.6.4. Форма полостей. Полости могут быть шарообразными, вытянутыми, щелевидными и т.д. Это определяет характер процесса, его стадию, наличие вокруг полости разрастания соединительной ткани. Так, при сформировавшейся туберкулезной каверне, при хроническом абсцессе, при опорожнившейся кисте полость имеет шаровидную форму, просветление на снимке - круглое.

В начале формирования полости при ранних стадиях распада мы видим на фоне тени распадающегося образования (зона пневмонической инфильтрации, опухоль, туберкулезный инфильтрат) щелевидное, серповидное просветление, определяемое соответствующей формой полости. Расположение этого просветления, по отношению к тени, как правило, краевое.

 

5.6.5. Размеры полостей. Обычно делят полости на мелкие (диаметр до 1,5 см), средние (1,5-5 см), крупные (5-8 см) и гигантские (свыше 8 см).

 

5.6.6. Содержимое полости. Полости могут содержать только воздух, воздух и жидкость (при этом образуется горизонтальный уровень раздела сред), могут быть целиком заполнены жидкостью. В последнем случае просветление превращается в тень. Так бывает при заполненных кавернах, еще не вскрывшихся абсцессах. Иногда в полости находится кусок некротизированной ткани - секвестр.

 

5.6.7. Стенки полости. При полостях кистозного характера стенки тонкие, гладкие, наружный контур стенки повторяет внутренний. Стенка в виде довольно толстого более или менее очерченного кольца свидетельствует о развитии в ней фиброзной ткани. Для активных воспалительных процессов характерна стенка, имеющая неровный, изъеденный, волнистый внутренний контур и нечеткий наружный контур (инфильтративный вал). При распадающемся раке стенка полости составляется как самой опухолевой тканью, так и зоной периканкрозной пневмонии.

Все это дало возможность К.А.Помельцеву сформулировать такой признак: "внутренний контур стенки полости никогда не повторяет наружный". Автор относил этот признак к туберкулезной каверне, хотя он относится в равной мере и к другим полостям воспалительной природы (или имеющим вокруг стенки зону перифокального воспаления).

 

5.7. Некоторые синдромы, выявляемые при различных заболеваниях легких.

 

5.7.1. Ателектаз - состояние легкого или части его, при котором альвеолы не содержат или почти не содержат воздуха и представляются спавшимися.

5.7.1.1. Ателектаз легкого врожденный - ателектаз нефункционировавших легких или частей легких, например у мертворожденных или недоношенных детей, при аспирации новорожденным околоплодных вод. Разновидностью является дизонтогенетический ателектаз, в основе которого лежит аномалия развития бронхиального дерева.

 

5.7.1.2. Ателектаз легкого приобретенный - развивается в функционировавшем до этого легком в результате закупорки бронха опухолью, инородным телом, а также при некоторых других заболеваниях.

Рентгеновское исследование: в первые часы после закупорки бронха тень ателектазированного участка легкого неравномерная. Затем затемнение становится равномерным, треугольной формы, с ровными вогнутыми и четкими контурами, типичной локализации, соответствующей определенной доле или сегменту, объем которых уменьшен. Это влечет за собой увеличение и перемещение смежных частей легкого, а иногда и изменение положения соседних органов (высокое стояние диафрагмы, смещение корня и средостения к области поражения). Наблюдается и сужение межреберных промежутков. Нередко, особенно когда дело касается крупных бронхов, отмечаются рентгенофункциональные симптомы: симптом Гольцкнехта-Якобсона, толчкообразное смещение средостения в больную сторону при резком вдохе (симптом Вестермарка) или симптом кашлевого толчка, коромыслоподобные (парадоксальные) движения куполов диафрагмы при дыхании.

Рентгеновская компьютерная томография: гиповентиляция проявляется умеренным расширением, незначительным сближением сосудистых ветвей и нечеткостью их контуров. Показатель плотности легочной ткани в пораженных участках составляет - 624+30 ед.Н (в норме - 760+12 ед.Н). Полная облитерация просвета бронха сопровождается уменьшением объема ателектазированной части легкого, структура которой гомогенная, контуры ровные, полигональные или слегка волнистые. В зависимости от срока облитерации бронха показатель плотности ателектаза варьирует от - 5+4 до 23+5 ед.Н. Часть ателектазов может расправиться, тогда как другая - необратима и часто осложняется карнификацией.

 

5.7.2. Гидроторакс - скопление жидкости в плевральной полости.

Выявляют затемнение в задненаружном отделе с верхним косым уровнем. Если граница жидкости располагается выше уровня заднего конца IV-V ребер, говорят о тотальном гидротораксе, если между V и VII ребрами, достигая угла лопатки, - о среднем гидротораксе. Малый гидроторакс - это когда уровень жидкости не достигает угла лопатки. Правильное распознавание строится с учетом анамнеза и повреждений (переломы ребер, эмфизема легких, тканей груди и пр.). Без затруднений в плевральной полости обычно обнаруживается одновременное наличие воздуха и жидкости - гидропневмоторакс, при котором верхний уровень жидкости всегда горизонтальный. Ограниченный гидроторакс занимает небольшой участок плевральной полости, окруженный спайками. Различают верхушечный, междолевой, наддиафрагмальный, паракостальный и парамедиастинальный гидротораксы с соответствующей локализацией и характерной рентгеновской картиной.

5.7.3. Пневмосклероз - склероз легочной ткани, развивающийся в исходе хронического воспалительного или дистрофического процесса. Он бывает диффузным (распространенным) и ограниченным.

В зоне поражения определяются усиление и деформация легочного рисунка, местами с отчетливой ячеистостью, небольшие участки просветления (буллезной эмфиземы) и затемнения (ателектазы), грубые тяжи, исходящие из корня и постепенно исчезающие к периферии. Нередко наблюдаются изменения плевры, обусловливающие снижение прозрачности легочного поля в том или ином участке, либо видимая тень междолевой плевры, либо деформация купола диафрагмы. При бронхографии выявляются изменения, типичные для хронического бронхита или бронхоэктазов.

 

5.7.4. Пневмоторакс - наличие воздуха в плевральной полости. Сопровождается частичным или полным коллапсом легкого. Воздух проникает в плевральную полость снаружи, при повреждении грудной стенки, или из легкого, при разрыве висцеральной плевры, причиной чего может быть перелом ребра, когда острый конец отломка разрывает оба листка плевры. Наблюдают и так называемый спонтанный пневмоторакс, причиной которого может быть субплеврально расположенная эмфизематозная булла.

Рентгеновская картина. Небольшое количество воздуха в плевральной полости лучше видно на снимках при максимальном выдохе. Определяется развертывание реберно-диафрагмального синуса, а также полоса просветления разных размеров, вызванная спадением легкого. В спавшемся легком отмечается усиление рисунка и диффузное снижение прозрачности. В зависимости от количества воздуха, попавшего в плевру и наличие плевральных спаек, обнаруживается полное или частичное спадение легкого.

Если пневмоторакс сопровождается наличием жидкости в плевральной полости (кровь в плевральной полости при травме, попадание газа в плевральную полость при пункции по поводу эксудативного плеврита) на рентгенограмме виден газ и тень жидкости с горизонтальным уровнем над ней.

 

5.7.5. Цирроз легкого - разрастание фиброзной ткани в легком, сопровождающееся перестройкой его структуры и сморщиванием. Развивается при длительном воспалительном процессе. Часто сопровождается формированием бронхоэктазов и эмфиземой.

 

5.7.6. Эмфизема легких - характеризуется увеличенным содержанием в легких воздуха или стойким увеличением размеров воздушных пространств, расположенных дистальнее терминальных брохиол и сопровождающихся деструктивными измененимя стенок альвеол.

Рентгеновское исследование: можно довольно часто наблюдать изменения грудной клетки в виде бочко- или колоколообразной формы с горизонтально идущими задними отрезками ребер и расширенными межреберными промежутками, отмечается симптом "зияния" переднего средостения (расширение загрудинного пространства). Прозрачность легочной ткани повышена, изменение ее при максимальном вдохе и выдохе незначительное (проба Ю.Н.Соколова). Экскурсия диафрагмы при форсированном дыхании уменьшена. Легочный рисунок разрежен и обеднен. Корни легких расширены и выглядят в виде запятых. У больных эмфиземой легких наблюдается легочное сердце. Однородное повышение прозрачности нижних легочных полей, обеднение легочного рисунка, низкое стояние диафрагмы и "висячее сердце" более характерны для диффузной эмфиземы. При обструктивном бронхите, сопровождающемся обструктивной эмфиземой, более прозрачными выглядят верхние отделы легких, прозрачность нижних отделов значительно меньше вследствие перибронхита, пневмосклероза, связанного с перенесенными пневмониями, микроателектазов, а также расширения легочных артерий.

Рентгеновская продольная томография: выявляются редукция мелких артерий, сужение средних ветвей и расширение основных стволов легочной артерии, а также эмфизематозные буллы, расположенные преимущественно субплеврально, чаще в I-II сегментах. Буллы чаще множественные, в основном до 3 см в диаметре, неправильно-овальной формы.

Рентгеновская компьютерная томография: регистрирует уменьшение плотности паренхимы легких до -8 ед.Н и более. Имеет место различие между вышеи нижележащими отделами легких в пределах 115-130 ед.Н из-за повышенного кровенаполнения этих отделов. При выраженной декомпенсированной эмфиземе плотность паренхимы легких снижается до -925+25 ед.Н. Перепад показателей плотности у больных эмфиземой на высоте вдоха и выдоха примерно на 50% ниже, чем у здоровых лиц, и составляет в среднем соответственно 54+20 и 115+30 ед.Н. Нередко наружный контур легких волнистый вследствие вдавления паренхимы в межреберные промежутки. Часто наблюдаются медиастинальные легочные грыжи. В редких случаях могут быть выявлены аваскулярные поля.

 

5.8. Лучевое исследование при некоторых заболеваниях легких.

 

5.8.1. Воспалительные заболевания.

 

5.8.1.1. Абсцесс легкого острый - быстроразвевающееся гнойное воспаление легкого с расплавлением его ткани, образованием в ней полости. В развитии болезни выделяют две фазы: 1) острого инфекционного воспаления легкого; 2) открытого гнойника.

Наиболее часто абсцесс располагается в верхней доле справа и в нижней доле слева. Причем преимущественно поражаются II и VI сегменты. Размеры абсцесса могут быть самые различные: от 2-3 см до 4-10 см и более. В 90% случаев абсцессы одиночные.

В начальной фазе в зоне поражения видна массивная воспалительная инфильтрация без четких границ, округлой формы, с усилением плотности тени в центральном участке. Перед прорывом гнойника в бронх нередко можно выявить участки просветления. В первые дни после прорыва гнойника в бронх полость имеет вид небольшого эксцентрически расположенного просветления. По мере разжижения содержимого и опорожнения гнойника появляется горизонтальный уровень жидкости. Стенки абсцесса первоначально неравномерные по толщине, внутренний контур неровный, бахромчатый. Наличие секвестра в полости всегда свидетельствует об активности процесса. По мере отторжения некротических масс и формирования капсулы полость абсцесса принимает правильную форму с равномерными по толщине стенками и ровными внутренними контурами. Наружные контуры абсцессов, как правило, нечеткие. При благоприятном течении через 6-8 недель на месте полости абсцесса образуется рубец и наступает выздоровление. Если гнойник опорожнился плохо, процесс становится хроническим.

 

5.8.1.2. Абсцесс легкого хронический - медленно протекающий абсцесс, в стенках которого наступили необратимые изменения. Характерна цикличность болезни - периодические обострения и ремиссии. Внутри или вокруг полости абсцесса постоянно или периодически имеет место воспалительный процесс.

Выявляют полость неправильной конфигурации с множественными выступами и карманами, располагающимися в разных плоскостях. В окружающей легочной ткани определяются склеротические изменения. Иногда наблюдаются бронхогенные отсевы в виде пневмонических очагов. Лимфоузлы в корнях гиперплазированы, отмечаются ограниченное уплотнение и деформация реберной или междолевой плевры.

 

5.8.1.3. Гангрена легкого - острое прогрессирующее гнилостное расплавление омертвевшей легочной ткани с образованием секвестров и полостей.

Рентгеновское исследование: гангрена иногда не отличается от абсцедирующей пневмонии или проявляется интенсивным затемнением, которое часто бывает обширным, бесформенным и диффузным с постепенным переходом в неизмененную легочную ткань. На фоне затемнения определяются множественные просветления неправильной формы, особенно хорошо они видны на жестких рентгенограммах и томограммах. Корень пораженного легкого расширен, неструктурен. В процесс вовлекается плевра, в плевральной полости определяется жидкость.

Рентгеновская компьютерная томография: дает возможность выявить мелкие полости и секвестры (диаметром до 0,5 см), обнаружить изменения, которые при обычном рентгеновском исследовании не определяются, а также патологические изменения наиболее трудных локализаций - ретрокардиальное и парамедиастинальное пространства.

 

5.8.1.4. Альвеолит аллергический экзогенный - диффузное воспаление альвеол и интерстициальной ткани легких в результате аллергической реакции легочной ткани на определенный антиген через несколько часов после ингаляции органической пыли.

Выявляют диффузные милиарные, а также гранулематозно-нодулярные изменения в легких. При хроническом течении имеются разнородные очаговые тени и очаговая эмфизема легких.

 

5.8.1.5. Альвеолит фиброзирующий идиопатический проявляется прогрессирующей дыхательной и сердечной недостаточностью вследствие разрастания соединительной ткани в альвеолах, в межальвеолярных перегородках, вокруг мелких сосудов и бронхов.

Рентгеновское исследование: выявляются двустороннее диффузное усиление легочного рисунка по типу мелкосетчатого фиброза, выраженное больше в нижних и средних отделах легких, и рассеянные мало интенсивные мелкоочаговые тени. Характерны периальвеолярное развитие фиброза, усиление сосудистого рисунка, реакция междолевой плевры, ограничение подвижности диафрагмы. По мере прогрессирования процесса интерстициальные изменения становятся более выраженными (тяжистыми), распространяясь без четкой границы в апикальном и центральном направлениях.

Склерозирующий процесс в легких сопровождается смещением и деформацией междолевых щелей, высоким стоянием куполов диафрагмы и ограниченной ее подвижностью.

Рентгеновская компьютерная томография: в этот период приобретает особое значение. У длительно болеющих наряду со склеротическим процессом обнаруживают и неразрешившиеся инфильтраты, особенно в труднодоступных отделах. Интерстициальная инфильтрация имеет "губчатый" вид из-за сохраненной воздушности паренхимы.

 

5.8.1.6. Хаммена - Рича синдром - болезнь неясной этиологии, характеризующаяся развитием фиброзирующего альвеолита и быстро прогрессирующим диффузным пневмосклерозом с возникновением дыхательной недостаточности, гипертензии малого круга кровообращения и легочного сердца (см. 7.8.1.5).

Рентгеновская компьютерная томография позволяет детально изучить плащевидный слой паренхимы, в котором первоначально развивается фиброз интерстициальной ткани. Характерно распространение процесса от периферии легкого к центру. По мере прогрессирования заболевания интерстициальный фиброз становится более грубым, происходит утолщение соединительнотканного каркаса легкого, появляются буллезные образования. В единице площади легкого уменьшается количество сосудистых структур, отмечается расширение крупных и главных ветвей легочной артерии (в норме диаметр ствола легочной артерии равен 2,9+0,2 см, главных ветвей на уровне бифуркации ствола: справа - 2,4+0,1 см, слева - 2,1+0,1 см).

 

5.8.1.7. Альвеолит фиброзирующий токсический - наблюдается при токсическом воздействии химических веществ, в первую очередь некоторых групп лекарственных препаратов (цитостатических и др.).

В начальных фазах определяются признаки отека интурстициальной ткани. При прогрессировании патологического процесса - грубые двусторонние фиброзные изменения с мелкои крупноячеистой деформацией легочного рисунка.

 

5.8.1.8. Бронхит - воспаление бронхов: встречается как самостоятельная болезнь и как вторичный процесс при различных заболеваниях. Этим термином обозначаются отдельные нозологические формы (острый бронхит и хронический бронхит) и вторичное воспаление бронхов. В зависимости от функциональных нарушений различают необструктивные и обструктивные формы бронхита, а по наличию осложнений выделяют бронхиты неосложненные и осложненные астмоидным синдромом, перибронхитом, эмфиземой легких и др.

 

 

 

5.8.1.8.1. Бронхит острый - проявляется весьма многообразно.

Рентгеновское исследование: ограничиваются распознаванием функциональных расстройств, связанных с нарушением вентиляционной способности бронхов вследствие их спазма, отечности слизистой оболочки и задержки бронхиального секрета. На рентгенограмме легких на фоне общего их вздутия могут быть видны очаговые или пластинчатые ателектазы, а иногда и небольшие участки пневмонии, осложняющей острый бронхит. Дыхательная подвижность диафрагмы ограничена. В участках гиповентиляции сосудистый рисунок становится избыточным, в плаще легкого появляются мелкие сосудистые веточки. В зонах повышенной пневмотизации сосудистый рисунок, наоборот, скудный и менее заметный. При общем вздутии изображение мелких сосудов исчезает, а крупные отображаются более отчетливо.

 

5.8.1.8.2. Бронхит хронический - делится на диффузный и ограниченный. Рентгеновское исследование выявляет зону поражения, степень и характер патологических изменений в бронхах и легочной ткани. Вначале легочный рисунок усилен вследствие уплотнения стенок бронхов, осевые сечения которых хорошо видны при ортоградном их ходе. В поздних стадиях, когда развивается легочная гипертензия, легочный рисунок усиливается за счет сосудистого компонента. Изменение легочного рисунка в основном носит диффузный характер, но может наблюдаться различная степень выраженности его в верхних и нижних отделах легкого. Нередко прозрачность легочных полей неравномерно повышена, что отражает неоднородное регионарное распределение кровотока и эмфиземомотозного процесса. Повышение прозрачности чаще отмечается в верхних отделах, а усиление деформации легочного рисунка - в нижних зонах. Корни легких теряют свою дифференцировку. Характер прикорневого рисунка меняется, т.к. контуры сосудов и бронхов становятся нечеткими, появляются дополнительные линейные тени. При хроническом бронхите часто формируется легочное сердце.

Рентгеновская продольная томография: позволяет уточнить наличие диффузного пневмосклероза, явлений обструктивной эмфиземы легких, утолщения стенок сегментарных и субсегментарных бронхов преимущественно базальных отделов. В ряде случаев выявляются деформация бронхов, участки гиповентиляции и мелких ателектазов легочной ткани.

Рентгеновская компьютерная томография дает возможность зарегистрировать уменьшение числа средних и мелких ветвей легочной артерии в единице объема паренхимы. Обеднение сосудистого русла отражает снижение кровотока в малом круге кровообращения и характеризует перфузионные нарушения, являющиеся патогенетическим звеном формирования легочного сердца.

С помощью бронхографии у больных хроническим бронхитом можно обнаружить изменения в бронхах. На бронхограмме контуры бронхов неровные, образуют дивертикулоподобные выпячивания; калибр бронхов неравномерный (чередование расширенных и суженных участков), направление их изменено (уменьшены углы расхождения). Мелкие бронхи и бронхиолы чаще не заполняются контрастным веществом. Если же удается контрастировать бронхиолы, то в них обнаруживаются изменения типа бронхилоэктазов.

5.8.1.9. Бронхоэктазы - врожденные или приобретенные расширения ограниченных участков бронхов с нарушением структуры их стенок вследствие воспалительно-дистрофических изменений.

Основной метод диагностики - бронхография. В зависимости от рентгеновской картины различают следующие бронхоэктазы: варикозный (четкообразный), веретенообразный, мешотчатый, цилиндрический и смешанные. Описаны также ателектатический, атрофический, гипертрофический, деструктивный, диспластический, постбронхитический, ретенционный бронхоэктазы. Бронхоэктазы наиболее часто встречаются в левой нижней и правой средней долях.

 

5.8.1.10. Бронхоэктатическая болезнь - развивается при инфицировании бронхоэктазов и наличии в них хронического гнойного воспалительного процесса.

Рентгеновское исследование: выраженность рентгенологических признаков зависит от распространенности и формы бронхоэктазов, степени изменений в бронхах и окружающей ткани. На обычных рентгенограммах просветы расширенных бронхов выявить удается далеко не всегда. Вследствие этого приходится ориентироваться по таким косвенным признакам, как уменьшение объема пораженных отделов легкого, повышение прозрачности выше и нижерасположенных сегментов, появление перибронхиального склероза, подтягивание органов средостения в сторону поражения и т.д. На фоне грубого и усиленного легочного рисунка можно обнаружить ячеистость. При уменьшении объема доли легкого наблюдаются смещения междолевых шварт, средостения в сторону пораженной доли и высокое стояние соответствующего купола диафрагмы.

Рентгеновская продольная томография подтверждает диагноз и более точно определяет распространенность процесса. На томограмме более четко определяются неоднородное пятнисто-тяжистое затемнение чаще всего доли легкого, уменьшение ее объема и смещение в соответствии с известными закономерностями, множественные округлые или продолговатые просветления вследствие расширения бронхов - мешотчатых, цилиндрических или смешанных бронхоэктазов. Стенки бронхов обычно утолщены. Если бронхоэктазы заполнены жидкостью, то они отображаются в виде множественных крупноочаговых, довольно четко очерченных теней.

Рентгеновская компьютерная томография также уточняет распространенность бронхоэктазов и выясняет наличие осложнений. В зависимости от формы бронхоэктазы имеют вид тубулярных или кольцевидных структур с уровнями жидкости или без них.

Решающим методом диагностики является бронхография. При наиболее характерной мешотчатой форме патологически измененные бронхи IV-VI порядка выглядят неравномерно булавовидно расширенными, слепо заканчиваются, сближаются и лишены боковых ветвей. Диаметр их 3-4 мм - 2-3 см. При цилиндрических бронхоэктазиях бронхи равномерно расширены до 4-6 мм, не имеют тенденции к сужению по направлению к периферии. Часты смешанные бронхоэктазы, при которых обнаруживаются цилиндрические и мешотчатые деформации бронхов.

 

5.8.1.11. Пневмония острая - быстро развивающийся воспалительный процесс в тканях легкого с преимущественным поражением альвеол, межуточной ткани или сосудистой системы. Различают первичные и вторичные пневмонии. Последние развиваются на фоне хронических заболеваний органов дыхания, сердечно-сосудистой системы с застоем в малом круге кровообращения, почек, кроветворной системы и др.

По клинико-морфологическим признакам острую пневмонию подразделяют на крупозную (долевую или сегментарную), очаговую и интерстициальную. Для крупозной пневмонии характерна локализация в верхних и средних долях, для очаговой - в нижних.

В зависимости от зоны поражения различают верхушечную, центральную (прикорневую), паравертебральную и тотальную пневмонии. Если воспалительный процесс локализуется вокруг бронхов и возникает вследствие распространения из них воспаления на легочную ткань, то такая пневмония называется перибронхиальной. Об интерстициальном течении процесса свидетельствуют уплотнения межальвеолярных перегородок. Воспалительный процесс может поражать только альвеолы (альвеолярная пневмония), группу альвеол, образующих ацинус (аценозная пневмония), отдельные ацинусы и группы ацинусов (ацинозно-нодозная пневмония), дольку легкого (дольковая пневмония), сегмент легкого (сегментарная пневмония), долю легкого (долевая пневмония) и все легкое (тотальная пневмония).

В зависимости от характера поражения легочной ткани рентгенологически выявляют множественные мелкие, диаметром 1-2 мм, воспалительные очаги (милиарная пневмония), мелкоочаговые тени, занимающие ацинус или дольку (мелкоочаговая пневмония), очаговую инфильтрацию ограниченных участков легочной ткани (очаговая пневмония) и слияние отдельных мелких воспалительных очагов в более крупные (сливная пневмония). При рентгеновской продольной томографии пневмоническую инфильтрацию наиболее часто обнаруживают в основаниях сегмента, и по направлению к корню легкого интенсивность ее уменьшается. Корень легкого из-за распространения воспалительного процесса на его составные элементы часто расширен, малоструктурный, контуры его нечеткие, определяются увеличенные бронхолегочные лимфаузлы. Рассасывание инфильтрации идет обычно в обратном направлении - от корня легкого к периферии. В процессе рассасывания интенсивность инфильтрации уменьшается, появляется изображение сосудов, более четко определяются просветы бронхов, могут быть участки буллезного вздутия легочной ткани. В смежных участках часто наблюдаются гипервентиляция, дисковидные ателектазы.

Диагностика острой пневмонии строится на совокупности клинической картины, рентгенологических данных и результатах исследования крови и мокроты.

Рентгеновское исследование: рентгенологические признаки выявляются позднее клинических симптомов, а в некоторых случаях вообще могут быть не выявлены. Рентгеновская продольная томография позволяет обнаружить очаги инфильтрации паренхимы легкого, которые не определялись при обычном рентгеновском исследовании. Нередко пневмоническая инфильтрация может быть впервые выявлена в участках легких, которые не получают своего изображения на рентгенограмме, в частности, за куполами диафрагмы, на фоне позвоночного столба, в медиальных отделах легких.

Рентгеновская компьютерная томография: имеет ограниченное применение. По мнению большинства авторов, показаниями к рентгеновской компьютерной томографии являются: 1) наличие рентгенонегативных, но очевидных клинических проявлений болезни; 2) необходимость дифференциальной диагностики (например, прикорневой пневмонии и обструктивного пневмонита на почве центрального рака); 3) необходимость контрольного исследования больных с торпидным, плохо поддающимся терапии течением воспалительного процесса; 4) контроль излеченности больных с рецидивирующими и хроническими процессами.

В соответствии с принятым в отечественной литературе делением пневмоний по этиологическому принципу особое внимание обращается на клинические симптомы и лабораторные показатели, позволяющие поставить предположительный, а затем и окончательный этиологический диагноз. Для окончательного диагностического заключения учитываются примерно в равной мере и характер тенеобразований легких, и особенности клинических проявлений болезни.

 

5.8.1.11.1. Пневмония стафилококковая - развивается у лиц, имеющих очаги стафилококковой инфекции, или на фоне инфекции верхних дыхательных путей. Чаще болеют дети первого года жизни и лица пожилого возраста.

В зависимости от тяжести болезни возможно либо очаговое, либо гомогенное поражение сегментов. Характерна быстрая смена рентгеновских симптомов в течение 1-2 недель заболевания. Типично присоединение экссудативного плеврита. На одной рентгенограмме легких можно обнаружить все стадии развития болезни, что придает рентгеновской картине своеобразный пестрый вид: наличие инфильтратов, тонкостенных полостей и экссудативного плеврита (триада Шинца).

 

5.8.1.12. Пневмония неразрешающая - затянувшаяся острая пневмония, при которой воспалительный процесс не разрешается в течение месяца. Выяснение этиологии этих пневмоний - трудная диагностическая проблема. Неразрешающиеся долевые и сегментарные пневмонии особенно часто приходится отличать от инфильтративно-пневмонических форм туберкулеза легких, от опухолей бронха, альвеолярного рака легкого, легочной формы лимфогранулематоза. Очаговые пневмонии дифференцируют с тромбоэмболией в системе легочной артерии, очаговым туберкулезом легких, альвеолярным раком, туберкулемой легкого, лимфогранулематозом и саркомой легких. Диффузные милиарные неразрешающиеся пневмонии нередко симулируют гематогенно-диссемированные формы туберкулеза легких, милиарный карциноматоз, саркоидоз, пневмокониоз, альвеолиты и другие патологические процессы.

Прикорневую неразрешающуюся пневмонию весьма трудно отличить от центрального рака и туберкулезного бронхаденита. Наибольшие трудности возникают при разграничении прикорневой пневмонии и центральных опухолей легких, когда картина обструктивного пневмонита настолько сходна с банальным воспалением, что снять диагностические сомнения может только бронхологическое исследование. Если при рентгеновской компьютерной томографии обнаруживаются просветы воздушных бронхов (симптом воздушных бронхов) в уплотненной ткани легкого, то следует думать о воспалительном процессе. Наличие культи или сужения бронха, утолщение его стенок, увеличенные лимфоузлы говорят о раке. Опыт показывает, что неразрешающаяся прикорневая пневмония у лиц среднего и пожилого возраста нередко оказывается в действительности осложненным центральным раком легкого.

 

5.8.1.13. Бронхопневмония - очаговая, дольковая пневмония. Это самая частая пневмония у детей и взрослых в холодное время года.

Достоверным рентгенологическим признаком бронхопневмонии являются отдельные инфильтративные тени средней и малой интенсивности чаще в нижних отделах легких размером 0,3-1,5 см. Сосудистый рисунок в зоне очагов обогащен. У детей раннего возраста бронхопневмония вначале носит преимущественно односторонний характер и очаговые тени располагаются в пределах одного сегмента. При нарастании воспалительного процесса они могут распространяться на соседние сегменты. Возможно также появление очагов в противоположном легком. В процесс вовлекается интерстициальная ткань и имеет место лимфостаз.

 

5.8.1.14. Бронхопневмония бруцеллезная - протекает по типу хрониосепсиса.

Проявляется инфильтратами, связанными с корнем легкого, главным образом с хвостовой частью. В легочной ткани могут наблюдаться острые и хронические диссеминации, которые трудно отличить от метастазов рака и гематогенного туберкулеза. В таких случаях решающее значение имеют результаты лабораторной диагностики: реакции Райта, Хаддлсона, проба Бюрне, выделение возбудителя методом гемо- и миелокультур.

 

5.8.1.15. Синдром средней доли - уменьшение и уплотнение рентгеновской тени средней доли правого легкого; термин употребляется при формировании предварительного рентгеновского заключения в случаях, требующих дальнейшего уточнения. Причинами синдрома средней доли могут быть сужения среднедолевого бронха вследствие его заболевания или сдавления увеличенными лимфоузлами как неспецифической природы, так и туберкулезной.

По характеру изменений все хронические неспецифические воспалительные поражения средней доли разделяются на 5 групп: бронхоэктазы, цирроз и пневмосклероз, обструктивный пневмонит, фиброателектаз и гнойно-деструктивные процессы.

При бронхоэктазах на обзорных рентгенограммах определяются усиление и деформация легочного рисунка и кистовидные бронхоэктазы, томограмма - неоднородное затемнение средней доли, незначительное уменьшение ее в объеме, бронхография выявляет в большинстве случаев смешанные, реже - кистовидные бронхоэктазы.

В случае цирроза и пневмосклероза средняя доля значительно уменьшена в объеме тень ее неоднородная. Бронхография: бронхи деформированы, сближены, иногда умеренно расширены. При рентгеновской продольной томографии более четко определяются принадлежность изменений к средней доле (по локализации процесса и изменению положения сосудистых и бронхиальных ветвей в соседних участках), уменьшение ее объема, просветы бронхов на фоне тени.

Обструктивный пневмонит развивается вследствие бронхолитиаза или воспалительного стеноза бронха и проявляется рентгенологически однородным затемнением резко уменьшенной в объеме средней доли. Бронхография или бронхоскопия определяют истинную "культю" среднедолевого бронха.

Фиброателектаз средней доли - довольно редкое явление. Выявляется однородное затенение, которое на боковых рентгенограммах имеет лентовидный вид. Бронхограмма: обнаруживается полная ампутация среднедолевого бронха. С помощью рентгеновской компьютерной томографии выявляют объемное уменьшение доли по периферии оси бронха с сохранением топографии доли. В отличие от этого, при опухолевом ателектазе имеет место объемное уменьшение доли по периферии оси бронха с тенденцией тесного прилегания ее к средостению.

 Гнойно-деструктивные процессы проявляются неоднородным затемнением доли, одной или множественными полостями, которые при бронхографии контрастируются через расширенные и деформированные бронхи.

При синдроме средней доли и язычковых сегментов контуры тени сердца сливаются с патологическими изменениями в легких.

 

5.8.1.16. Туберкулез легких.

 

5.8.1.16.1. Туберкулезный комплекс первичный - ранние первичные специфические изменения в легких. Выявляются в основном у детей и подростков. Комплекс характеризуется поражением легочной ткани, лимфатических путей этого отдела и регионарных лимфатических узлов.

Вначале на рентгенограмме обнаруживают усиление легочного рисунка, корней и деформаций их. Затем процесс протекает по типу бронхиолита, а в выраженной форме - в виде экссудативно-десквамативной пневмонии и захватывает один или несколько ацинусов. По периферии последних появляется зона перифокального неспецифического воспаления, или так называемая первичная легочная инфильтрация. Первичный фокус имеет вид округлого или неправильной формы затемнения с размытыми контурами. Одновременно уплотняется и расширяется корень легкого за счет увеличения бронхолегочных лимфоузлов. Первичный легочный очаг, пораженные лимфоузлы средостения и характеризуют картину первичного туберкулезного комплекса ("биполярности изменений"), в котором легочный и железистый компоненты в различные фазы развития имеют многообразную ренгенологическую картину.

При первичном туберкулезном комплексе рентгеновская продольная томография позволяет уточнить локализацию и характер воспалительного процесса в легочной ткани, особенно в "скрытых" (медиальных и базальных) участках легких, выявить изменения внутригрудных лимфоузлов и их связь между собой в виде периваскулярной и перибронхиальной воспалительной инфильтрации и мелких туберкулезных очагов по ходу сосудисто-бронхиального пучка, распад в зоне поражения, определить наличие сегментарных и субсегментарных ателектазов, изменений в окружающей легочной ткани в виде очагов отсева или генерализации процесса. На томограмме легких обычно отображаются лимфатические узлы диаметром более 1 см. Практически не выявляются нижние трахеобронхиальные лимфоузлы без обызвествления. При неосложненном течении первичного комплекса выделяют 4 фазы его развития: 1) пневмоническая без реакции или с реакцией со стороны корня легкого; 2) рассасывание; 3) уплотнение (через 2-3 года); 4) кальциноз и окостенение очагов - очаг Гона (через 5-20 лет).

 

5.8.1.16.2. Туберкулез легких диссеминированный - характеризуется двусторонней локализацией, однотипностью и симметричностью патологических изменений в легких.

При острой форме изменения определяются на 7-10-й день заболевания в виде густого мелкоочагового обсеменения с величиной очагов до 3 мм. Прозрачность легочных полей снижена. Если форма подострая, то густота очаговых теней меньшая, а размеры различные: в верхних отделах легких диссеминация мелкоочаговая, в нижних - крупные очаги с эксудативной реакцией. Последние нередко подвергаются распаду с образованием штампованных (тонкостенных) каверн. При хронической форме выявляются четко очерченные очаги различной величины и плотности и свежие, плохо контурируемые фокусы затемнения. Локализуются поражения преимущественно в I-II сегментах легких на фоне мелкопетлистой фиброзной сетки. Тени корней подтянуты кверху, имеются уплотнения плевры. Если процесс длительный, волнообразный, развиваются фиброзно-рубцовые изменения, более выраженные в верхних отделах легких, а также полости распада и каверны.

Для хронических диссеминированных процессов бронхогенного генеза характерны многоэтапность формирования, наличие исходного очага в фазе распада (в легком или лимфоузлах), асимметрия их расположения и утолщение стенок бронхов. Чаще преобладает односторонняя диссеминация, необильная и неравномерная; очаги разной величины, более крупные и не столь округлые, с размытыми контурами, располагаются группами.

При диссеминациях лимфогенного генеза рентгенологически определяются мелкоочаговые интерстициальные образования в верхних кортикальных отделах легких и в прикорневой зоне.

Рентгеновская продольная томография при диссеминированном туберкулезе легких позволяет уточнить распространенность процесса, преимущественную локализацию очагов, характер последних и их слияние, дифференцировать гематогенную и бронхогенную диссеминацию, выявить тонкостенные полости распада на фоне густой очаговой диссеминации, увеличение внутригрудных лимфоузлов, изменения бронхов, включая нарушение их проходимости, плевры, контролировать обратное развитие или прогрессирование процесса.

Рентгеновская компьютерная томография более точно определяет локализацию патологического процесса, степень вовлечения различных слоев легочной паренхимы, что имеет значение для дифференциальной диагностики.

 

5.8.1.16.3. Туберкулез легких инфильтративный - характеризуется возникновением в легких очага эксудативного воспаления, обычно с творожистым некрозом в центре и выраженной перифокальной реакцией, склонного к быстрому распаду и обсеменению.

Различают ограниченные и обширные инфильтративные процессы. Ограниченные инфильтраты - это поражения группы долек легкого, субсегмента, сегмента легкого. Такие инфильтраты составляют группы близко расположенных бронхолобулярных очагов, в ряде случаев объединенных диффузной тенью перифокального воспаления, вследствие чего очертания их нечеткие. Форма затемнения неправильно вытянутая по направлению к корню, размер от 1 до 3 см в диаметре, окружающая легочная ткань изменена мало.

Часто ограниченные инфильтративные уплотнения бывают округлой или овальной формы более крупных размеров. Локализуются они преимущественно в I и II сегментах легкого, ближе к кортикальному слою. Инфильтрат Ассмана-Редекера однородный, имеет ясные очертания и размер 3-5 см, располагается в подключичной зоне. Неравномерный инфильтрат, без четких границ, называют облаковидным. От этих инфильтратов в сторону корней прослеживается усиление легочного рисунка - воспалительные перибронхиальные изменения, напоминающие симптом "тенисной ракетки". Если облаковидный инфильтрат, располагаясь в сегменте, локализуется у главной или дополнительной щели, его определяют как краевой инфильтрат (перисциссурит). Облаковидный инфильтрат с перисциссуритом чаще располагается в верхней доле правого легкого.

Обширные инфильтративные процессы имеют протяженность в двух и более сегментах. В основе их лежат множественные бронхолобулярные пневмонические очаги, объединенные перифокальным воспалением, которое характеризуется менее интенсивной тенью.

Если процесс распространяется на всю или большую часть доли легкого, то распознают лобит, который чаще всего наблюдается в верхней доле справа и дает интенсивное затемнение ее. Если перифокальная инфильтрация приобретает казеозный характер, то развивается казеозная пневмония, которая проявляется сначала в виде неравномерного, а затем диффузного интенсивного затемнения всей доли легкого без существенного изменения объема ее. В случае лобулярной казеозной пневмонии отмечаются ограниченные или рассеянные крупноочаговые затемнения во всех легочных полях. Форма их чаще неправильная, контуры нечеткие, интенсивность высокая. При выраженном казеозе возникают полости распада. Если в процесс вовлечены крупные бронхи, развиваются гиповентиляционно-ателектатические процессы, быстро появляются неправильной формы единичные или множественные полости. В отдаленных участках легких возникают очаги диссеминации.

Рентгеновская продольная томография при инфильтративном туберкулезе легких позволяет уточнить локализацию и протяженность процесса, определить структуру инфильтративного затемнения, выявить полость распада, очаги бронхогенной диссеминации, изучить структуру отводящей дорожки, определить состояние дренирующих бронхов и регионарных лимфатических узлов, провести дифференциальную диагностику, контролировать заживление полостей распада.

Рентгеновская компьютерная томография более точно устанавливает топографические структурные особенности инфильтратов, обнаруживает мелкие, иногда не выявляемые при рентгеновской продольной томографии полости распада. Рентгеновская компьютерная томография позволяет обнаружить паренхиматозные, корневые и плевральные признаки заболевания.

 

5.8.1.16.4. Туберкулез легких кавернозный - характеризуется образованием тонкостенной каверны при малоизмененной остальной ткани легкого. Поражение в большинстве случаев одностороннее, ограниченной протяженности (1-2 сегмента).

Рентгеновские исследования выявляют кольцевидную тень, иногда неправильной формы, различных размеров, чаще от 2 до 4 см. Каверна смещается при дыхании и покашливании, не изменяя формы и величины. Внутренние контуры кольцевидной тени не повторяют ее наружных очертаний, Стенки дренирующих бронхов уплотнены. Одним из признаков каверны считается симптом "мениска" - скопление небольшого количества жидкости на дне каверны. В окружающей ткани часто обнаруживаются очаговые образования, а на уровне каверны - тени плевропульмональных рубцов.

При кавернозном туберкулезе рентгеновская продольная томография позволяет не только выявить каверну, но и детализировать ее, определить выраженность воспалительных изменений в стенке каверны и по ходу "дорожки" к корню легкого, проводить дифференциальную диагностику, контролировать динамику процесса.

С помощью рентгеновской компьютерной томографии удается детально изучить состояние стенок каверны, соотношение их с прилежащими структурами и получить четкое представление о дренирующем бронхе.

 

5.8.1.16.5. Туберкулез легких милиарный - развивается при гематогенной диссеминации возбудителя. Характеризуется тяжелым острым течением с образованием в легких мелких туберкулезных бугорков (см. Туберкулез легких диссеминированный).

 

5.8.1.16.6. Туберкулез легких очаговый - характеризуются развитием органических очагов воспаления. Отличается большим полиморфизмом, наличием одиночных или множественных очагов различного генеза и давности, локализующихся в ограниченном участке одного или обоих легких при поражении 1-2 сегментов.

Свежие очаги бывают различной величины, но чаще до 1 см в диаметре, малой интенсивности с нерезкими очертаниями, переходящими в нормальный легочной рисунок. При некоторой давности процесса очаговые тени характеризуются меньшей величиной (до 3-6 мм), очертания их более четкие. Тень очагов однородная, по интенсивности несколько превышает тень продольной проекции сосудов. В случае обызвествления тень очагов становится очень интенсивной, очертания их резкие, форма неправильно округлая, иногда овальная или вытянутая (очажки Симона).

Если обострились старые очаги, то вокруг них видна зона перифокального воспаления. Рентгенологические изменения детализируются томографией легких. При этом выявляется до 80% малых полостей распада, невидимых на обзорной и даже прицельной рентгенограмме.

 

5.8.1.16.7. Туберкулез легких фиброзно-кавернозный - характеризуется образованием каверн, фиброзными изменениями и утолщением плевры.

На рентгенограмме могут обнаружиться каверны с деформированными стенками ввиду неравномерно выраженного фиброза окружающей легочной ткани, тяжистость от рубцовых изменений, очаги бронхогенной диссеминации в средних и нижних отделах обоих легких, утолщение плевральных листков, плевральные сращения, уменьшение объема легкого вследствие сморщивания (замещение легочной ткани фиброзной), смещение органов средостения в наиболее пораженную сторону. Течение этой формы туберкулеза, как правило, сопровождается развитием бронхогенных метастатических очагов. Постоянно наблюдаются изменения корней легких: в результате склероза они деформируются и уплотняются, смещаются кверху, кзади, кнаружи. Диафрагма уплощена, располагается низко, деформирована.

Рентгеновская продольная томография при фиброзно-кавернозном туберкулезе легких позволяет выявить каверны, их локализацию, количество, форму, признаки прогрессирования или инволюции каверн, определить состояние дренирующих бронхов и окружающей легочной ткани, уточнить распространенность процесса в целом, проводить дифференциальную диагностику с неспецифическими заболеваниями легких, кистами и буллами, уточнить показания к оперативному вмешательству, его объем, тактику.

В тех случаях, когда развитие фиброза сочетается с выраженными процессами очищения и рубцевания каверн, с частичным исчезновением в их стенках специфических изменений, фиброзно-кавернозный туберкулез переходит в цирротический.

 

5.8.1.16.8. Туберкулез легких цирротический - исход заболевания с обширным поражением ткани легких, а именно: развиваются фиброз, бронхоэктазы, эмфизема легких, выражены признаки легочной и сердечно-сосудистой недостаточности.

Рентгеновское исследование: в области пораженных участков отмечаются диффузное понижение прозрачности за счет фиброзных изменений, четко очерченные плотные очаги. Непораженные участки легких эмфизематозно расширены, а цирротически сморщенная доля легкого значительно уменьшена в объеме. При циррозе верхней доли корень подтянут кверху, тяжист и хвостовая часть его напоминает симптом "плакучей ивы"; средостение смещено в сторону цирроза; диафрагма уплощена, мало подвижна, в зоне поражения межреберные промежутки сужены; отмечаются плевральные наложения.

При цирротическом туберкулезе легких рентгеновская продольная томография позволяет определить деформацию, неравномерное расширение и сужение бронхов различного калибра, утолщение их стенок, бронхоэктазы, туберкулезные очаги, туберкулемы, каверны, признаки активности туберкулезного процесса и бронхогенной диссеминации, изменения эмфизематозного и индуративного характера, симптомы легочной гипертензии, провести дифференциальную диагностику.

Рентгеновская компьютерная томография помогает оценить имеющиеся изменения, несмотря на наличие плевральных наложений и смещение срединной тени, маскирующих процесс. Разрешающая способность ее выше, чем рентгеновская продольная томография.

Бронхография в пораженной доле выявляет деформацию или стеноз бронхов, их цилиндрические или мешотчатые расширения.

Ангиопульмонография обнаруживает резкое обеднение и деформацию сосудов.

 

5.8.1.16.9. Туберкулез трахеи и бронхов - представляет собой осложнение у больных с деструктивными формами туберкулеза легких и массивным бактериовыделением. В ряде случаев поражение бронхов возникает в результате перехода воспалительного процесса с внутригрудных лимфатических узлов на стенку бронха. Различают инфильтративную язвенную и свищевую формы туберкулеза бронхов.

Рентгеновское исследование: обнаруживают изменения ширины просвета и толщины стенок бронха, выбухание или прерывистость внутреннего контура бронха на отдельных участках. Вместе с тем находят нарушение вентиляции отдельных сегментов и долей легких (гиповентиляция, клапанное вздутие легкого, ателектаз), бронхогенное обсеменение без явлений деструкции в легких. Чтобы уточнить и окончательно установить диагноз, показана бронхоскопия.

Выявить изменения в мелких бронхах, изучить состояние их стенок, а также специфические изменения в окружающей легочной ткани и лимфатических узлах могут рентгеновская продольная томография и рентгеновская компьютерная томография. Последняя обладает большими диагностическими возможностями, она эффективнее при оценке распространенности процесса, изменений бронхов после оперативных вмешательств.

 

5.8.1.16.10. Туберкулема - клиническая форма туберкулеза легких, характеризующаяся появлением одной или нескольких (часто образующих конгломерат) крупных туберкулем, окруженных мало измененной легочной тканью. Представляет собой опухолевидный инкапсулированный очаг творожистого некроза при вторичном туберкулезе.

Рентгеновское исследование: выявляется неправильное округлое образование диаметром более 1,5 см. Чаще всего обнаруживаются солитарные туберкулемы, реже - множественные. Излюбленная локализация их - кортикальные отделы верхней доли легкого, причем в I и II сегментах, реже в нижней (VI сегмент) и крайне редко - в средней доле. Размеры туберкулемы различны - от 2 до 8 см, чаще 2-3 см. В зоне расположения туберкулем, как правило, отмечаются плевропульмональные рубцы, уплотнение реберной и междолевой плевры, очаговые тени.

Различают конгломератные и слоистые туберкулемы. Первые развиваются из казеозно-пневмонических очагов лобулярного характера. Контуры их четкие, но обычно фестончатые. Недавно возникшие и небольшой величины они чаще дают гомогенное затемнение округлой формы. При большей давности и значительных размерах их форма неправильно округлая или овальная, структура неоднородная - по периферии имеются более плотные и кальцинированные включения.

Если туберкулема прогрессирует, фокусное образование увеличивается, контуры его становятся нечеткими вследствие перифокальной инфильтрации. Происходит концентрический рост туберкулемы, создающий ее слоистость. Расплавление казеозного содержимого сопровождается появлением в фокусе участков просветления, а снаружи - нарастанием воспалительной инфильтрации по ходу сосудисто-бронхиальных пучков (дорожка оттока) и появлением очагов отсева вокруг.

Распад конгломератных туберкулом может быть множественным и мелкофокусным. Сливаясь, полости распада могут давать одну крупную полость, иногда распад дает небольшие краевые просветления щелевидной или серповидной формы. В полостях нередко содержатся секвестроподобные включения.

Стенки образующейся при распаде туберкуломы полости вначале толстые, затем, по мере рассасывания пристеночных казеозных масс, становятся все тоньше, и опорожненная туберкулома подобна каверне.

 

5.8.1.16.11. Туберкулезный бронхаденит - специфическое поражение внутригрудных лимфатических узлов при туберкулезной инфекции. Различают два основных варианта бронхаденита: с неосложненным и осложненным течением. Рентгеновские симптомы неосложненного бронхаденита обусловлены изменениями в области корней легких и зависят от величины и локализации увеличенных внутригрудных лимфатических узлов. Различают следующие формы неосложненного бронхаденита: малую (незначительная гиперплазия), большую (туморозную) и с частичной или полной кальцинацией лимфатических узлов. При осложненном течении бронхаденита воспалительный процесс с капсулы узла распространяется на легочную паренхиму, медиастинальную плевру, на стенку бронха. Поэтому рентгеновская картина обусловлена изменениями в легких, в корневой зоне и средостении.

Инфильтративный бронхаденит характеризуется гиперплазией лимфатических узлов и выраженным перифокальным воспалением. Корень или отдельные корни его участки увеличиваются, тень корня уплотняется. Линия наружного контура корня делается неясной и размытой от воспалительного уплотнения перибронхиальной, периваскулярной и межуточной тканей легкого.

Туморозный бронхаденит проявляется резкой гиперплазией лимфатических узлов средостения. Перифокальные явления в прилегающей легочной ткани обычно отсутствуют. Тень корня увеличена, менее структурна, отдельные сосудистые стволы корня плохо различимы. Проекции бронхов менее отчетливы, тень корня почти сливается с тенью средостения. Наружная линия корня волнообразная или бугристая, как правило, отчетливая, хотя и не всегда резкая. На стороне поражения легочной рисунок несколько усилен, прилежащие листки междолевой плевры уплотнены.

 

5.8.2. Опухоли и опухолеподобные заболевания легких, плевры и средостения.

 

5.8.2.1. Рак легкого.

В зависимости от локализации опухоли, условно различают центральный и периферический рак. К центральным относят опухоли, исходящие из крупных бронхов - главного, долевого, сегментарного, к периферическим - растущие из слизистой мелких бронхов.

 

5.8.2.1.1. Центральный рак легкого - развивается на фоне диспластических изменений, базальноклеточной гиперплазии и плоскоклеточной метаплазии в стенах бронхов различного калибра, обладая или экзофитным, или эндофитным ростом, с диффузным или узловым распространением. Раньше всего иногда удается выявить гипопневмотизацию участка легочной ткани в результате нарушения проходимости бронха, увеличения узлов средостения, а также сам опухолевый узел, дающий обычно округлую тень в зоне корня легкого.

Развивается наиболее часто в передних сегментах верхних долей и верхушечных сегментах нижних долей легких, поражает чаще правое легкое. Местом возникновения центрального рака в основном служит устье сегментарной ветви, реже - долевые и главные бронхи. В зависимости от характера роста опухоли различают: перибронхиальный, экзобронхиальный и эндобронхиальный рак.

 

5.8.2.1.1.1. Перибронхиальный (ветвящийся) рак характеризуется отсутствием опухолевого узла. Проявляется в виде грубых тяжей, веерообразно расходящихся от корня и уходящих в окружающую легочную ткань. Детали корня легкого плохо дифференцируются. На томограмме обнаруживают концентрическое равномерное сужение бронхов на большом протяжении со значительным утолщением их стенок. При опухолевой инфильтрации стенки бронха нередко наступают эндобронхиальные разрастания, что может привести к нарушению бронхиальной проходимости от гиповентиляции вплоть до полного ателектаза соответствующего участка легкого. Тогда рентгеновская картина подобна таковой при эндобронхиальной опухоли. При инфильтративном росте опухоли поражаются и сосуды, контрастное исследование которых выявляет резкое сужение их просвета, а иногда и культю артерии.

 

5.8.2.1.1.2. Рак экзобронхиальный (узловатый) на ранних стадиях при рентгеновском исследовании может не выявляться, особенно тогда, когда опухолевый узел находится в проекции тени корня. Если же опухоль проецируется на фоне легочной ткани, то она видна хорошо. В этом периоде из-за экзобронхиального роста опухоли просвет бронха длительное время остается свободным и симптомов нарушения вентиляции легких нет. По мере роста опухолевого узла развивается и нарушение бронхиальной проходимости. Из-за распада опухоли полная закупорка бронха наступает поздно, часто вокруг опухолевого узла можно отметить признаки гиповентиляции.

На снимках и томограммах удается получить отчетливое изображение узла, связанного со стенкой бронха. Структура тени узла чаще однородная, контуры зубчатые или полициклические, несколько нечеткие. На бронхограммах выявляется сужение бронха, иногда при таком типе роста можно видеть культю, симптом незаполнения, циркулярное сужение или дефект одной из стенок бронха. Характерным является симптом "восходящего солнца" - своеобразная картина радиально расходящихся от опухолевого узла тяжей за счет застоя в лимфатических сосудах легких и распространения опухоли по ним.

 

5.8.2.1.1.3. Рак эндобронхиальный (обтурирующий) - из-за малого размера сам опухолевый узел чаще не дает теневого изображения на снимке легких.

Обычно при эндобронхиальной форме роста такая опухоль осложняется сегментарным, долевым или тотальным ателектазом. При ателектазе (все легкое, доля, сегмент) видна тень с четкими контурами, соответствующая невентилируемому участку легкого. Средостение смещено в сторону ателектаза. На этом фоне различить тень опухолевого узла не удается, поскольку в результате нарушения дренажной функции бронха развивающаяся пневмоническая инфильтрация, а также уплотняющаяся вследствие рассасывания воздуха легочная ткань, маскируют сам опухолевый узел. Прикорневой рак чаще имеет гистологическое строение типа плоскоклеточного, реже железистого или недифференцированного. Если просвет бронха сужен частично (I степень сужения), наблюдается гиповентиляция: понижение прозрачности легочного поля, незначительное уменьшение объема сегмента или доли с усилением легочного рисунка за счет расширения сосудов.

На томограммах и бронхограммах выявляются культя или сужение сегментарного, долевого или главного бронха, тень опухоли в долевом, промежуточном или главном бронхе, утолщение стенки бронха, перибронхиальная часть опухоли, изменения в легочной ткани.

Ранними признаками такой формы рака являются сосудистые изменения в пораженной зоне - умеренное расширение, незначительное сближение ветвей и нечеткость контуров сосудов. Показатель плотности ткани легких в пораженных сегментах повышается до -624+29 ед.Н и более. На обычной рентгенограмме снижение пневматизации определяется лишь при изменении показателя плотности в пределах 200 ед.Н.

Большими диагностическими возможностями обладает бронхография. При обтурирующем раке на бронхограммах выявляется картина культи или ампутации бронха.

 

5.8.2.1.2. Рак легкого периферический - развивается в стенках бронхов IV-VI порядка и более мелких ветвей. Чаще располагается в верхних долях, преимущественно справа, наиболее часто у междолевых щелей в краевых участках III сегмента.

Проявляется в виде тени опухолевого узла на фоне ограниченного участка деформации легочного рисунка, пневмониеподобного фокуса и реже - в виде тонкостенной полости. При размере до 1-2 см в диаметре периферический рак, по мнению большинства исследователей, дает картину полигональной тени с неодинаковыми по протяженности сторонами, несколько напоминая звездчатый рубец. Контуры тени обычно нечеткие. Развивается опухоль преимущественно на фоне измененной легочной ткани. Врастая в нее, опухолевый узел образует злокачественную корону, или лучистый венчик, представляющий собой короткие (до 2-3 мм) линейные асимметричные тени. Эта лучистость имеет неодинаковую выраженность и не всегда выявляется по всему периметру опухоли. Полигональные и "звездчатые" очертания опухолевого узла характерны для плоскоклеточного рака легкого.

Интенсивность тени зависит от размеров опухолевого узла. Маленькие раки дают тень малой интенсивности. Структура тени чаще неоднородная, что обусловливается многоузловатостью опухоли, распадом ее и формированием полостей.

При плоскоклеточном раке, особенно при его низкодифференцированной форме, интенсивность тени опухоли, как правило, относительно небольшая; в меньшей степени это относится к аденокарциноме. Если рак мелкоклеточный, тень опухоли более интенсивная, крупноклеточный - средней интенсивности.

Некроз опухоли чаще бывает при плоскоклеточном раке, значительно реже - при аденокарценоме. Контуры тени опухоли нечеткие в 75% случаев плоскоклеточного рака, чаще при низкодифференцированной его форме. В случаях аденокарциномы нечеткие контуры наблюдаются у 60% больных и также чаще при низкодифференцированной форме. При мелкои крупноклеточном раке контуры тени опухоли, как правило, четкие.

По мере роста опухоль приобретает шаровидную или неправильно округлую форму с неровными, бугристыми, полициклическими контурами. Размер опухоли в среднем 4-6 см в диаметре, но может достигать 10 см и более. Легочный рисунок в окружности опухоли изменен, количество линейных теней увеличено, образуется грубая сетка, которая может прослеживаться до периферии. В ряде случаев выявляется дорожка к корню легкого, обусловленная либо лимфангиитом, либо перибронхиальным и перивоскулярным ростом опухоли. Большими диагностическими возможностями обладает томография, которая позволяет изучить структуру и контуры опухоли, бронхи и легочную ткань в ее окружности.

При компьютерной томографии наиболее частым признаком опухоли является неправильно округлая форма с различной степенью бугристости контуров. Структура опухоли, как правило, однородная, хотя иногда можно выявить мелкие кальцинаты в злокачественных опухолях, не определяемые при рентгенографии. Одним из главных признаков злокачественности является регионарный лимфангоит, симптомами которого являются "регионарный венец", лимфогенная дорожка. Последняя обычно начинается от одного из выступов опухоли. Толщина дорожки варьирует от 2 до 5 мм, длина достигает 6 см и более. Дистальный конец ее часто связан с увеличенными лимфатическими узлами корня легкого или крупным сосудом. В плащевой зоне имеет место опухолево-плевральная дорожка. Таким образом формируется симптом "вожжей".

Диагностике помогают также направленные бронхография и бронхоскопия. Достоверная диагностика основывается на данных, полученных с помощью трансторакальной пункции.

 

5.8.2.1.3. Рак легкого первично-множественный - наблюдается довольно часто и составляет, по данным многих авторов, от 2 до 30% случаев рака легких. В большинстве случаев узлы развиваются метахронно, т.е. последовательно в одном или обоих легких. Реже имеет место их синхронное развитие в легких. Первично-множественный рак представлен чаще всего двумя периферическими опухолями. Периферический рак может сочетаться с центральным раком легкого.

 

5.8.2.1.4. Рак легкого верхушечной локализации - обычно упоминается в литературе, как рак Пенкоста (Pancoast, 1924, 1932г.). Опухоль развивается из мелких бронхов в области верхушек, прорастает плевру, ребра. В процесс вовлекаются нижние шейные симпатические ганглии. Для рака Пенкоста характерны боли, связанные с прорастанием опухоли в плевру, а также синдром Горнера.

Рентгенологически определяют тень опухоли в области верхушки и деструкцию ребер.

5.8.2.1.5. Метастазы рака легкого. По статистике, приведенной В.А.Дьяченко, 1966, наиболее часто и рано (в 75% случаев) возникают метастазы в лимфатические узлы средостения, менее часто - в печень, кости, надпочечники и другие органы.

Различают метастазы, видимые при рентгенологическом исследовании, как увеличенные узлы, метастазы в виде опухоли средостения. Увеличение глубоко расположенных (бифуркационных, трахеобронхиальных) узлов выявляется на основании косвенных признаков - смещение пищевода, бронхов, но особенно хорошо определяются такие узлы при компьютерной томографии. В ряде случаев наблюдают метастазирование рака легкого в легкие в виде множественных мелких очаговых теней (милиарный карциноз) или резкого усиления легочного рисунка по типу выраженной "лучистости" за счет переполнения лимфатических сосудов раковыми клетками (лимфогенный карциноз или интерстициальная лимфогенная диссеминация).

Плевральные выпоты при раке легкого встречаются у почти 50% всех больных (В.А.Дьяченко, 1966г.). Они возникают вследствие прорастания или метастазирования опухоли в плевру.

Особенностью ракового плеврита является менее выраженное смещение средостения в противоположную сторону в сравнении с эксудативным плевритом воспалительной природы, а также более быстрое накопление жидкости после пункции. Характерен геморрагический характер эксудата, а также определение в нем атипических опухолевых клеток. Жидкость в плевральной полости может затруднять рентгенологическое обнаружение самой опухоли. В таких случаях прибегают к томографии. Хорошие диагностические результаты дает компьютерная томография.

 

5.8.2.2. Метастазы опухолей различных локализаций в легкие и плевру - бывают гематогенными, лимфогенными и смешанными. В количественном отношении метастазы разделяются на солитарные (одиночные), единичные (3-5 узлов в одном или обоих легких), множественные (10-12 узлов) и диссеминированные.

При обычной рентгенографии можно выявить метастазы размером 0,3 см. При раковом лимфангоите на рентгеновской продольной томографии обнаруживают метастазы диаметром 0,5 см и более. Рентгеновская компьютерная томография имеет преимущества в нахождении "скрытых" поражений, особенно субплевральных, которые располагаются на медиальной поверхности легочной паренхимы, по реберной поверхности плевры, прикрытой ребрами. Множественные мелкие метастазы на поверхности легкого и плевры дают характерный симптом "зубчатости". Нередко при рентгеновском исследовании и рентгеновской компьютерной томографии обнаруживают уплотнение и обызвествление метастазов в виде псевдопневмонического процесса, затяжной пневмонии, которые встречаются при почечно-клеточном раке (рак почки). При таких пневмониях многорежимная визуализация рентгеновской компьютерной томографией обнаруживает более плотное "ядро" в структуре образования.

 

5.8.2.2.1. Карциноз легких милиарный - множественное мелкоочаговое метастазирование раковой опухоли в легочную ткань.

Проявляется мелкоочаговой симметричной диссеминацией с наибольшей густотой в нижних отделах легких.

5.8.2.2.2. Карциноматоз легких - обширное поражение легких метастазами раковой опухоли в виде множественных и единичных узлов, карциноматозного лимфангиита, милиарного карциноза и псевдопневмонии.

Наиболее часто выявляют узловатые метастазы, которые дают тень округлой формы, гомогенного характера, малой или средней интенсивности. Контуры метастазов довольно четкие, гладкие, реже волнистые. Размеры их от 0,2-0,3 см до 10-14 см, чаще 2-6 см. Форма теней при дыхании не изменяется, структура окружающей легочной ткани в большинстве случаев не нарушена. Развитие множественных или солитарных метастазов в легких иногда сочетается с увеличением лимфатических узлов корней легких и средостения. Характерна быстрая динамика роста метастазов. Раковый лимфангиит вначале проявляется усиленным и деформированным легочным рисунком с образованием петлистых, сетчатых структур.

Прогрессирование опухолевого процесса приводит к увеличению лимфатических узлов корней легких, от которых в виде тяжей радиально отходят линейные тени.

Псевдопневмоническая форма карциноматоза похожа на воспалительный процесс. Фокусы уплотнения легочной ткани не имеют четких границ и постепенно переходят в окружающую нормальную легочную ткань.

 

5.8.2.3. Мезотелиома плевры - опухоль, морфологическим субстратом которой являются клетки мезотелия. Выделяют доброкачественную и злокачественную мезотелиомы.

Доброкачественная мезотелиома обычно выглядит, как узел на широком основании, иногда напоминает цветную капусту.

Злокачественная мезотелиома характеризуется инфильтрирующим ростом, склонна к быстрому метастазированию.

Рентгеновская картина: для солитарной мезотелиомы характерна пристеночная однородная малоинтенсивная тень с четкими, обычно волнистыми контурами. Тень смещается с ребрами при дыхании. Форма тени может быть полуовальной или узловатой с плавным или резким переходом к контуру плевры. Иногда обнаруживаются узуры и очаги остеолиза в близлежащих ребрах вплоть до патологических переломов. С появлением плеврального выпота возникает затемнение синусов.

Ведущим рентгеновским симптомом диффузной мезотелиомы наиболее часто бывает выпотной плеврит. Он характеризуется постоянным и быстрым накоплением жидкости в плевральной полости, несмотря на эвакуацию значительных ее количеств (симптом "неисчерпаемости"). Помимо жидкости, обнаруживают опухоль в виде бугристых или пластинчатых равномерных утолщений плевры. Довольно часто опухоль прорастает в близлежащие органы и ткани и метастазирует в лимфатические узлы средостения, которое становится расширенным с полицикличными очертаниями. Из-за образования плевральных шварт и прорастания мезотелиомы в легочную ткань смещения средостения не наблюдается.

Данные УЗИ и рентгеновской компьютерной томографии при оценке плевральных изменений, как правило, совпадают. При диффузной форме мезотелиомы на фоне плеврального выпота определяется неравномерное утолщение плевры (чаще париетального листка) от 0,6 до 2,5 см с множественными выбуханиями, неоднородной структурой и тяжами к легочной ткани. При рентгеновской компьютерной томографии лучше выявляются распространение опухоли по междолевым щелям и прорастание в грудную стенку, а также протяженность патологического процесса. Количество минимально выявляемого выпота при рентгеновской компьютерной томографии составляет 100-150 мл. При узловой форме на висцеральной или париетальной плевре определяются одиночное или множественные узловые образования с неровными, бугристыми контурами, солидной структуры, а также увеличенные внутригрудные лимфатические узлы более 1,5 см в диаметре.

Данные КТ исследования: мезотелиома, независимо от типа, имеет вид мягкотканной массы в плевральной полости с мелкобугристым или фестончатым контуром, обращенным к легочной поверхности. Она может распространяться на плевральные междолевые щели, перикард, осложняться гемотораксом. В отличие от обычной ренгенодиагностики, при КТ узловой компонент можно выявить и на фоне плеврального выпота, плотность которого несколько ниже.

 

5.8.2.4. Опухоли плевры доброкачественные (дермоидные кисты, фибромы, миомы, невриномы, ангиомы и др.) - встречаются очень редко, представляют собой одиночные узлы, более или менее плотные, отграниченные от окружающей ткани. Могут развиваться как из висцеральной, так и из париетальной плевры, клинически почти не проявляются.

На рентгенограммах видна однородная овальная тень, прилегающая широким основанием к грудной стенке или реже к тени средостения либо диафрагмы. Очертания тени обычно четкие, углы, образованные с реберным краем, тупые. Опухоль, исходящая из париетальной плевры, смещается при дыхании по реберному типу, исходящая из висцеральной плевры - по легочному типу. Рост опухоли медленный. Плевральной эксудации обычно не бывает. После диагностического искусственного пневмоторакса окончательно решается вопрос, из какой плевры исходит опухоль - висцеральной или пристеночной. Диагноз можно уточнить с помощью плевроскопии с биопсией опухоли.

 

5.8.2.5. Гамартома легких - возникает в результате нарушения эмбрионального развития легких. Она может располагаться в любом отделе легкого, чаще - в правой нижней доле.

Опухоль выглядит как плотное образование округлой или овальной формы величиной 0,5-5 см и более с ровными или дольчатыми четкими контурами и обызвествлениями внутри, чаще в виде центрального конгломерата. Окружающий ее легочный рисунок не изменен, отсутствуют реакция плевры и изменения со стороны корня легкого. Нет и дорожки по направлению к корню. В ряде случаев может наблюдаться симптом контрастной каймы, отмеченный при зиянии просвета бронха в ложе опухоли.

 

5.8.2.6. Тератома легкого - опухолеподобное образование, возникающее в результате нарушения в формировании тканей в эмбриональном периоде развития.

Обусловливает интенсивное затемнение с четкими, но неровными контурами. В части случаев содержит плотные включения (зубы, фаланги), что облегчает диагностику.

 

5.8.3. Паразитарные заболевания легких.

 

5.8.3.1. Альвеококкоз - гельминтоз из группы тениидозов. Альвеококк первично поражает печень, в легкие попадает вторично путем прорастания через печень либо метастатически гематогенным путем.

Различают очаговую, инфильтративную, опухолевидную, полостную, пневмоническую и смешанные формы заболевания. При очаговом альвеококкозе определяются небольшие тени от 0,2-0,3 до 1 см, которые располагаются в средних и нижних полях. Контуры очагов нечеткие, форма овальная или округлая. В динамике отмечается увеличение количества и размеров очагов. Инфильтративная форма характеризуется наличием одиночных или многочисленных теней различных размеров и формы со склонностью к распаду. Если форма опухолевая, имеется 1 или 2-3 узла округлой или овальной формы, однородной структуры, напоминающих периферический рак, но, в отличие от него, при этой форме нет гиперплазии лимфатических узлов в корнях. В случаях инфильтративной или опухолевой форм альвеококкоза нередко выявляются участки деструкции. Они занимают небольшую, преимущественно верхнюю, часть тени или распространяются на весь очаг, превращаясь в толстостенную полость, которая не содержит жидкости. Пневмоническая форма встречается редко и по рентгеновской картине напоминает бронхопневмонию, но в динамике медленно прогрессирует. Если форма альвеококкоза смешанная, то сочетаются несколько, а иногда и все формы заболевания.

 

5.8.3.2. Амебиаз - возникает вследствие гематогенного рассеивания в организме амебы или прорыва в легкое через диафрагму амебного абсцесса печени.

Острая амебная пневмония дает пневмониеподобное затемнение, локализующееся в области основания правого легкого, часто с захватом средней доли. Затемнение может быть массивным, сплошным, в других случаях - в виде крупных очагов и инфильтратов, которые в последующем могут рассасываться и образовывать участки пневмосклероза. Хроническая амебная пневмония напоминает туберкулезный или опухолевый процесс: в легких видны отдельные очаговые тени или шаровидные образования неправильной формы. Такая пневмония часто осложняется эксудативным плевритом, осумкованной эмпиемой и амебным абсцессом в нижней доле правого легкого, толщина стенок которого неодинаковая. При трансдиафрагмальном прорыве определяются высокое положение диафрагмы, ее деформация, ограничение подвижности; затем присоединяются плевральные наложения или выпот и инфильтрация в основании правого легкого. В некоторых случаях может образовываться картина песочных часов с перетяжкой на уровне диафрагмы и возникают бронхо-печеночные свищи. Диагноз может быть поставлен на основе фактов заболевания амебиазом кишечника, печени и обнаружения амеб в кале.

5.8.3.3. Аскаридоз - проявляется в период миграции личинок паразита из кишечника по кровеносному руслу в легочную ткань. Личинки вызывают механическое ее повреждение, а также сенсибилизацию организма продуктами жизнедеятельности и распада гибнущих во время миграции личинок.

Выявляются одиночные или множественные инфильтраты округлой, овальной или неправильной формы, малой интенсивности с более или менее однородной структурой и нечеткими очертаниями. По периферии инфильтратов легочной рисунок умеренно усилен, реакция корней непостоянная, расположенная по соседству плевра утолщена. В некоторых случаях появляются междолевые выпоты. Подобная картина продолжается 2-3, иногда 4-5 дней, затем инфильтраты уменьшаются или полностью исчезают (летучие инфильтраты).

 

5.8.3.4. Аспергиллез - встречается у лиц, контактирующих с голубями, и проявляется кровохарканьем и наличием в легких аспергиллом.

В остром периоде имеют место очаги и инфильтраты с усилением легочного рисунка в прикорневых отделах, лимфатические узлы в корнях увеличены. Хроническая форма первичного аспергиллеза проявляется мелкими, частично уплотненными, иногда обызвествленными очагами на фоне пневмосклероза и фиброзно измененных корней легких. При вторичной форме аспергиллеза определяется округлое однородное затемнение диаметром около 1,5-4 см, расположенное внутри кольцевидного просветления, у нижнего его полюса. Аспергиллема окружена с трех сторон светлой полоской воздуха. Ширина полоски зависит от величины самой опухоли и полости.

 

5.8.3.5. Цистицеркоз - вызывается цистицерками свиного цепня, которые попадают в пищеварительный тракт, а оттуда через его стенку проникают в кровеносное русло и в легкие.

В фазе жизнеспособности паразита обнаруживают большое количество четко очерченных округлых очаговых теней, размерами от 0,3-0,5 до 1 см, занимающих все легочные поля, за исключением верхушек. Легочный рисунок усилен, местами деформирован. Корни легких умеренно расширены, структурны, тяжисты. В ряде случаев отмечается реакция плевры. При гибели цистицерков и ликвидации воспалительной реакции на рентгенограмме видна своеобразная картина очаговой диссеминации на фоне диффузного пневмосклероза. По форме тени бывают округлые, овальные или веретенообразные размером около 3-4 мм. Интенсивность этих теней высокая вследствие отложения солей кальция в толще собственной и фиброзной капсулы паразитов.

 

5.8.3.6. Эхинококкоз - личиночная стадия (финны) ленточного гельминта в форме эхинококковых кист. Встречаются как единичные, так и множественные кисты с локализацией в любом отделе легких, чаще внизу справа.

Кисты дают затемнение, форма которого в большинстве случаев овальная или овоидная. Диаметр может достигать 15 см и более. Контуры кист четкие, иногда гладкие, часто фестончатые. Нечеткость контуров появляется при перекистозном воспалении. Характерна расположенная по краю кисты светлая полоска газа, имеющая форму вытянутого серпа или полумесяца. Ширина и протяженность полосы просветления могут быть различными. При наличии спаечного процесса на ограниченном участке капсулы может наблюдаться симптом заострения контуров тени кисты. После гибели паразита может наступить обызвествление оболочки кисты, что приводит к повышению интенсивности ее тени. Если отложение извести в стенках кисты неравномерное структура ее тени становится крапчатой. Иногда по краю кисты могут выявляться узкие полоски обызвествления, окаймляющие ее на всем протяжении или частично. При прорыве кисты в бронх появляется кольцевидная тень, содержащая газ и жидкость. Над горизонтальным уровнем жидкости иногда можно выявить тень сморщенной оболочки эхинококка, которая перемещается при перемене положения тела больного и напоминает изображение плавающей лилии или плавающего кусочка льда. Если полость нагнаивается, то развивается картина, напоминающая хронический абсцесс легкого. Диагноз эхинококкоза подкрепляется специальной внутрикожной пробой Касони.

КТ обнаруживает гомогенное округлой формы образование с четкими и ровными контурами. Коэффициент поглощения кисты приближается к плотности воды и составляет -2+2 ед.Н.

 

5.8.4. Пневмокониозы.

Общее название профессиональных болезней органов дыхания, обусловленных длительным воздействием производственной пыли и характеризующихся развитием склеротических изменений легочной ткани.

Диагностика пневмокониозов основана на соответствующих профессиональных анамнестических данных (профмаршруте), характерных рентгенологических изменениях в легких с учетом клинико-функциональной картины болезни. Клинико-рентгенологическая картина разнообразна и зависит от состава пыли, профессии и индивидуальных возможностей каждого заболевшего.

При рентгенографии выявляют двустороннее распространенное диффузное усиление и деформацию легочного рисунка вследствие фиброзно-склеротических изменений бронхолегочной ткани, корней легких и плевры, а также вторичные изменения со стороны сердца и сосудов легких. По степени выраженности фиброзных изменений выделяют 3 рентгенологические стадии пневмокониозов: I - интерстициальный фиброз (тонкие линейные и сетчатые изменения, тяжистые неправильной формы затемнения), или мелкоузелковый диффузный фиброз с размером очагов до 3 мм; II - крупноузелковый (узелки диаметром до 10 мм) пневмофиброз типа "снежной бури"; III - распространенный крупноузелковый фиброз с образование сливных конгломератов, буллезная эмфизема, массивные плевральные сращения.

При пневмокониозах рентгеновская продольная томография помогает выявить узелковые образования в плащевидных отделах легких на более ранних стадиях развития процесса.

 

5.8.4.1. Антракоз легких - пневмокониоз, развивающийся в результате систематического вдыхания каменноугольной пыли. В отличие от силикоза изменения в легких развиваются медленнее, имеют более диффузный и равномерный характер, проявляются умеренным уплотнением межуточной ткани и мелкопятнистыми изменениями.

5.8.4.2. Асбестоз - профессиональный пневмокониоз, развивающийся у лиц, которые добывают, обрабатывают или перерабатывают асбест.

Изменения определяются преимущественно в нижних отделах легких с увеличением интенсивности их к основанию. Преобладает краевой диффузный фиброз по типу интерстициальной хронической пневмонии, а зернистость и туморообразное затемнение отступают на задний план, отсутствует уплотненной изменение лимфатических узлов корней легких.

В первой стадии заболевания рентгеновская картина мало типична: в средних и нижних полях выявляется сетеобразное усиление легочного рисунка с вкраплениями маленьких нежных пятнистых затемнений. Во второй стадии обнаруживается легочный рисунок в виде полос, нежная сетка или петлеобразная структура легких уменьшается, прозрачность легких снижается, плотность и количество очаговых теней увеличиваются, корни расширяются и становятся более плотными. От них вдоль контура сердечной тени иногда отходят увеличенные тяжистые тени. В процесс вовлекается плевра, базальные отделы легких оказываются эмфизематозными, верхние легочные поля не поражаются. В третьей стадии процесс прогрессирует: в верхних полях появляется эмфизема, в средних и нижних - выражено уплотнение легочной ткани и легочной рисунок уже не различается, в околосердечной области определяются лентовидные затемнения, окружающие сердечный контур, от чего последний кажется размазанным, "лохматым", "ворсистым".

 

5.8.4.3. Силикоз - пневмокониоз, вызываемый систематическим вдыханием пыли, содержащей свободную двуокись кремния в высоких концентрациях. Это наиболее распространенный и тяжелый вид пневмокониоза.

В течении заболевания различают 3 стадии: I - увеличенная сете-, сото- и петлеобразная легочная структура, усиление и уплотнение корней легких. Вначале типичны только одиночные, при полностью выраженной I стадии уже довольно многочисленные мелкие, не редко очерченные и нежные узелки, которые распределяются в большинстве случаев симметрично в краевых отрезках среднего поля легкого; II - постепенное развитие уже более густой, диссеминированной и симметрично-двусторонней пятнистости, отдельные узелки которой кажутся больше, резче очерченными и более заметными. Рентгенологически определяется картина так называемой "снежной бури". Попутно наступает также слияние узелков с образованием больших очагов затемнения. Они располагаются преимущественно латерально под ключицей. Увеличенная сете- и сотообразная структура выступает еще ярче. Вокруг отдельных узелков можно обнаружить перифокальную эмфизему. В медиальных, верхушечных и особенно в диафрагмальных участках легких выявляется компенсаторная эмфизема; III - появление двусторонней густой резко очерченной, резко интенсивной зернистости ("легкое с дробью") или больших плоскостных образований в виде хлопьев, которые локализуются преимущественно в краевых зонах верхних и средних полей легких. Наряду с этим могут быть всевозможные комбинации: от изолированной зернистости до туморозного компактного затемнения. Из редко встречающихся форм силикоза следует отметить: силикоз с отложением в виде жемчужной нити, диафрагмальный силикоз, изолированный силикоз лимфатических узлов корня легкого, или паратрахеальный силикоз, плевросиликоз и др.

 

5.8.5. Заболевания плевры.

 

5.8.5.1. Выпотной плеврит.

При выпотных (эксудативных) плевритах в плевральной полости отмечается скопление жидкости, которая может либо перемещаться в плевральной полости, и ее тень при этом отмечается больше в нижерасположенном отделе, либо быть осумкованной.

При свободном расположении жидкости в плевральной полости ее тень отмечается в нижнелатеральных отделах легочного поля и имеет косую верхнюю границу. На самом деле жидкость имеет горизонтальный верхний уровень. Это объяснимо тем, что слой жидкости утолщается к периферии, поэтому здесь рентгеновские лучи задерживаются больше, чем ближе к средостению, где слой жидкости тоньше. Этим же можно объяснить и перкуторно определяемую линию Демуазо (опыт Прозорова, 1948).

Средостение при большом количестве жидкости смещается в противоположную сторону.

Что считать опознавательной точкой для определения верхней границы эксудата?

Рентгенологически принято локализовать участки легочного поля по передним отделам ребер. Однако, пункцию плевры чаще всего делают по задней подмышечной линии. Поэтому нужно отмечать, на уровне какого ребра именно по этой линии находится верхняя граница жидкости. Сделать это по одной рентгенограмме в прямой проекции зачастую затруднительно, тем более, что жидкость затеняет ребра, приходится проецировать на рентгенограмме тени передних отделов ребер по передней подмышечной линии на задние отделы ребер по задней подмышечной линии.

При нормастенической грудной клетке на рентгенограммах здесь "перекрещиваются" передние отделы ребер с задними соответственно на 2 ребра ниже. Так, передний отдел VII ребра по передней подмышечной линии обычно перекрещивается с задним отделом IX ребра и т.д. Можно пользоваться и другими ориентирами (латеральный конец ключицы, угол лопатки).

При большом количестве жидкости может быть затенено все легочное поле.

Осумкованные плевриты дают картину, соответствующую зоне расположения жидкости. Отмечается гомогенная тень с четкими выпуклыми контурами. В зависимости от локализации, различают костальный, междолевой, парамедиастинальный и другие виды осумкованного плеврита.

Динамика плевритов может быть различной. В одних случаях жидкость полностью рассасывается, в других - вследствие организации эксудата и разрастания соединительной ткани, остаются плевральные наслоения, видимые на рентгенограммах в виде пристеночных, парамедиастинальных, междолевых теней. Часто оказываются "заращенными" ребернодиафрагмальные синусы, нарушается подвижность куполов диафрагмы. При массивных паракостальных плевральных наслоениях уменьшается легочное поле, средостение смещается ("перетягивается") в эту сторону.

При массивных плевральных швартах на фоне их теней нередко можно отметить более интенсивные вкрапления или полосчатые тени известковых включений.

 

5.8.5.2. Плеврит фибринозный (сухой) - характеризуется отложением фибрина на поверхности плевры при незначительном количестве эксудата.

При рентгеноскопии проявляется неправильной подвижностью купола диафрагмы - при глубоком вдохе диафрагма отстает в подвижности; наружный и задний реберно-диафрагмальные синусы не расправляются на вдохе так полно, как на здоровой стороне, они теряют свою обычную остроту и могут быть затемнены за счет небольшого количества жидкости, поднимающейся вверх по продолжению заднего реберно-диафрагмального синуса. Если образуются  спайки между листками плевры, то реберно-диафрагмальные синусы больше не раскрываются на вдохе, они заращены, купол диафрагмы на стороне поражения приподнят, ограничен в подвижности или совсем неподвижен, деформирован, т.е. развивается картина слипчивого плеврита (плеврогенного фиброторакса).

 

5.8.5.3. Туберкулез плевры - как правило, осложняет различные формы легочного туберкулеза.

Рентгенологически определяется утолщение, деформация, уплотнение реберной и междолевой плевры, проявляющееся треуголными и аркоподобными тенями плевропульмональных рубцов. Нередко присоединяется эксудативный плеврит, рентгеновская картина которого такая же, как и при эксудативных плевритах другой этиологии.

 

5.8.5.4. Эмпиема плевры - скопление гнойного экссудата в плевральной полости. Может возникать при пневмонии (парапневмоническая эмпиема), как осложнение хирургической операции на органах грудной клетки, как осложнение осумкованного плеврита. Бывает ограниченной, локализованной в каком-либо отделе плевральной полости или тотальной. Хроническая эмпиема, как правило, локализованная.

Рентгеновская картина такая же, как при эксудативном или осумкованном плеврите.

 

5.8.6. Заболевания средостения.

 

5.8.6.1. Зоб загрудинный - аберрантный (добавочный, эктопический) зоб, расположенный позади грудины.

Дает однородную интенсивную тень округлой или овальной формы, верхний край которой переходит в тень шеи, нижний - сливается с тенью органов средостения. На фоне тени иногда могут быть участки обызвествлений и окостенений. Часто наблюдаются смещения и сдавления трахеи, пищевода. Если патологическая тень смещается толчкообразно вверх и вниз при кашле и особенно при глотании, то говорят о скрывающемся зобе. При нем трахея и пищевод отклоняются и искривляются обычно на более высоком уровне. Иногда зоб может локализоваться и в заднем отделе верхнего средостения. Это устанавливается рентгеновским исследованием грудной клетки в боковых проекциях.

КТ превосходит традиционные методы диагностики. Так, при доброкачественном зобе контуры его четкие, структура чаще неоднородная из-за отложения солей кальция. Большой зоб смещает сосуды плечеголовного пучка латерально, а трахею - медиально. Показатель плотности зоба варьирует в широких пределах - от 40 до 120 ед.Н. Обызвествленные участки достигают максимальных значений - 1000 ± 2 ед.Н. (в норме показатель плотности тканей щитовидной железы составляет 112-118 ± 12 ед.Н.). У больных с различными состояниями имеет место дискретность структуры. Признаками злокачественного перерождения являются: потеря дифференцировки сосудов на уровне узла, отсутствие жировых прослоек, появление ткани различной плотности и вовлечение в процесс прилежащих органов. Подозрение на малигнизацию узлов щитовидной железы требует обязательного проведения игловой прицельной аспирационной биопсии.

 

5.8.6.2. Гематосаркома легких и средостения - злокачественная опухоль, исходящая из лимфоидной и ретикулярной тканей легкого. Поражаются преимущественно лимфатические узлы средостения.

Картина зависит от характера роста опухоли и степени увеличения лимфатических узлов. В одних случаях определяются крупные шаровидные, четко очерченные тени диаметром 4-6 см, которые располагаются в средостении, расширяя тень его вправо и влево. В других случаях выявляется расширение сердечно-сосудистой тени в обе стороны. Причем с одной стороны контур ее выпрямлен, все дуги сглажены, а с другой - он имеет полициклический вид. Иногда увеличенные лимфатические узлы средостения могут сливаться с увеличенными лимфатическими узлами корня и образовывать единый конгломерат с четкими контурами. При инфильтративной фазе роста от конгломерата увеличенных лимфатических узлов отходят грубые тяжистые тени, которые внедряются в легочную ткань, образуя веерообразный рисунок в медиальных отделах легких. С генерализацией процесса происходит метастазирование в легочную ткань. Легочные изменения могут быть самые разнообразные: мелко- и крупноочаговые тени, инфильтраты, сегментиты и лобиты. Возможно поражение плевры с накоплением жидкости в плевральных полостях.

 

5.8.6.3. Кисты средостения бронхогенные и энтерогенные - образуются в результате порока эмбрионального развития бронхиального дерева и пищевода. Чаще встречаются бронхогенные кисты. Они подразделяются на околотрахеальные, бифуркационные и прикорневые.

Выявляют тонкостенные образования округлой, овальной или грушевидной формы размером от 2-3 до 20 см и более. Энтерогенные (эзофагеальные, гастрогенные, энтерогенные и смешанные) кисты - чаще солитарные тонкостенные образования различных размеров, округлой, овальной или колбовидной формы. Рентгенологически отличить бронхогенные кисты от энтерогенных очень трудно или даже невозможно: выявляются только те кисты, которые выходят за пределы средостения и проецируются на легочную ткань. Они дают гомогенную тень интенсивного характера с четкими контурами, расположенную по ходу пищевода или трахеи, выходящую за пределы средостения и проецирующуюся на легочную ткань. Бронхогенные кисты в 70% правосторонние, располагаются чаще в верхнем средостении паратрахеально, энтерогенные кисты - чаще в нижнем средостении. Важным симптомом является изменение их конфигурации при пневмомедиастинуме. Бронхогенные кисты часто вызывают сдавление, смещение и искривление пищевода. При прорыве такой кисты в бронх или трахею появляется полость с горизонтальным уровнем жидкости.

КТ обнаруживает патогномоничные признаки. Чаще кисты занимают околотрахеальное пространство. Очертания кист, как правило, четкие, содержимое гомогенное, показатель плотности в зависимости от характера содержимого может значительно колебаться. Нередко приходится прибегать к трансторакальной игловой биопсии.

 

5.8.6.4. Лимфогранулематоз - злокачественная гиперплазия лимфоидной ткани с образованием в лимфатических узлах лимфагранулем. Характеризуется волнообразным повышением температуры, потливостью, зудом кожи, увеличением печени и селезенки и постепенно нарастающей кахексией.

Медиастинальная форма лимфогранулематоза проявляется расширением сердечно-сосудистой тени за счет отодвигания средостенной плевры увеличенными лимфатическими узлами. Эти изменения могут быть односторонними и двусторонними. Наиболее часто поражаются передне-верхние трахеальные лимфатические узлы. Контуры расширенной срединной тени четкие, полицикличные, с неравномерным выступанием отдельных дуг. В некоторых случаях узлы могут образовать вытянутую овоидную тень, прилежащую к грудине или грудинно-реберным сочленениям и не выявляемую на прямом снимке. Медиально-легочная форма характеризуется сочетанием поражений лимфатических узлов средостения и легочной ткани и отражает дальнейшее прогрессирование болезни.

При поражении лимфатических узлов грудной полости процесс может переходить непосредственно на плевру, образуя мелкие высыпания или массивные разрастания в виде "пластов" лимфоидной ткани, отдельных узловатых фокусов или диффузных утолщений плевральных листков, замуровывающих легкое. Вовлечение плевры в опухолевый процесс может быть также результатом прорастания субплеврально расположенных гранулем. Изолированное поражение плевры при лимфогранулематозе встречается крайне редко.

Рентгеновская компьютерная томография обладает большими диагностическими возможностями, особенно в определении стадий лимфогранулематоза. Отчетливо визуализируются в клетчатке средостения лимфатические узлы размером 3 мм и более. "Зона интереса" у больных при рентгеновской компьютерной томографии имеет большую протяженность - от основания шеи до входа в малый таз. Томографирование выполняют по поисковой программе (толщина среза 10 мм, шаг 20 мм). Обнаружение патологии предусматривает прицельную программу исследования с контрастным усилением. Увеличение количества и размеров лимфатических узлов, появление нечеткости очертаний или слияние отдельных лимфатических узлов в конгломерат - признаки патологии. Вовлечение в процесс паренхимы легкого свидетельствует об агрессивности течения заболевания.

Диагноз лимфагранулематоза считается достоверным только при обнаружении в биопсированном узле или селезенке морфологического субстрата - клеток Березовского-Штернберга.

 

5.8.6.4.1. Легочная форма лимфогранулематоза - злокачественная гиперплазия лимфоидной ткани легких с образованием в ней лимфогранулем. Изолированная форма встречается редко.

Выявляют однородные тени преимущественно в нижних отделах легких, различной величины - от мелких узелков до крупных узлов. Изменения могут быть солитарные и множественные. В ряде случаев развиваются большие опухоли, которые могут давать картину лобита. При вовлечении в процесс плевры может возникнуть плеврит, фибринозный или эксудативный.

 

5.8.6.5. Лимфома доброкачественная - доброкачественная опухоль средостения и корней легких. Изредка обнаруживается в легких, на шее, в подключичной области и других местах. Встречается одинаково часто у молодых мужчин и женщин. Клинически особо не проявляется.

Наиболее часто опухолевый узел обнаруживается в области корня легкого в виде шаровидного или овоидного образования с гладкой поверхностью. Размеры опухоли колеблются от 2-3 до 10-12 см. При увеличении опухоли и оттеснении прилежащих тканей, в том числе и легочной паренхимы, изменения легочного рисунка не отмечаются. Раздвигая бронхи, опухоль их никогда не прорастает. Она может существовать на протяжении многих лет без признаков злокачественного перерождения. Диагноз уточняется по результатам исследования измененных лимфатических узлов.

 

5.8.6.6. Липома средостения - доброкачественная опухоль, развивающаяся из жировой ткани. На ее долю приходится почти 3% опухолей средостения. Липома обладает относительно медленным ростом. Размеры и масса ее весьма вариабельны. Различают шейно-медиастинальные, медиастинальные и абдомино-медиастинальные липомы. Последние встречаются наиболее часто (80%).

Шейно-медиастинальные липомы на рентгенограмме характеризуются неправильной округлой тенью в верхнем средостении. Структура тени однородная, контуры выпуклые и четкие. В отличие от загрудинного зоба эта тень при глотании не смещается.

Медиастинальные липомы бывают одно- и двусторонними. В первом случае липома чаще располагается справа, имеет форму удлиненной груши, обращенной широким основанием книзу. Тень ее тесно примыкает к сердечному силуэту и не отделяется от него при многопроекционном исследовании. Двусторонние липомы рентгенологически проявляются подковообразной тенью, направленной выпуклостью кверху. Большими диагностическими возможностями обладает газовая медиастинография, при которой опухоль отделяется от тени сердца и медиастинальной плевры. Выявленная при этом дольчатая структура опухоли дает основание поставить диагноз липомы средостения.

Абдомино-медиастинальные липомы локализуются, как правило, в правом сердечно-диафрагмальном синусе переднего средостения. Они по сути являются жировыми грыжами предбрюшинной и забрюшинной клетчатки, проникающей в средостение через щелевидные пространства диафрагмы. Липомы могут симулировать плевральные сращения, частичную релаксацию диафрагмы, целомические кисты перикарда и др. Клинически особо не проявляются. На рентгенограмме определяется округлая, однородная, средней интенсивности тень, сливающаяся с тенью сердца и диафрагмой. Форма тени при дыхании нередко меняется, становясь на вдохе несколько удлиненной, а на выходе - уплощенной.

Рентгеновская компьютерная томография позволяет распознать липомы любых размеров. Денситометрический показатель липом находится в пределах - 150±20 ед.Н. Повышение денситометрического показателя до - 800 ед.Н. следует рассматривать чаще всего как результат трофических нарушений с некротизацией липомы. В некоторых случаях это может наблюдаться при малигнизации ее. Если опухоль растет быстро и теряет четкость контуров, то следует также думать о ее злокачественном перерождении (липосаркома).

 

5.8.6.7. Лимфосаркома - злокачественная опухоль из незрелых лимфоидных клеток с преимущественным поражением лимфатических узлов средостения. Характеризуется быстрым ростом, большой злокачественностью.

Обнаруживают или одну значительную полуовальную с четкими контурами тень, сливающуюся с тенью средостения, или двустороннее увеличение лимфатических узлов, чаще паратрахеальных и трахеобронхиальных. Вследствие поражения множества лимфатических узлов различных групп наружные очертания тени обычно полицикличные, иногда неровные, смазанные. Нередко наблюдаются смещение и сдавление трахеи и пищевода. Часто осложняется эксудативным плевритом.

 

5.8.6.8. Медиастинит. Бывает острый и хронический.

 

5.8.6.8.1. Острый медиастинит - проявляется загрудинными болями, одышкой, дисфагией, ознобом, лихорадкой и другими симптомами. Одним из характерных является симптом Романова - боль за грудиной и в межлопаточной области, усиливающаяся при глотании и запрокидывании головы.

Выявляют расширение срединной тени и выпрямление ее контуров, которые в дальнейшем могут стать выпуклыми, нерезкими. Срединная тень принимает бочкообразную форму; в плевральных полостях появляется эксудат. На боковой рентгенограмме отмечается затемнение загрудинного и позадисердечного пространства. Если медиастинит развился в связи с перфорацией пищевода или трахеи, то в медиастинальной клетчатке можно обнаружить скопление газа (медиастинальная эмфизема) или абсцесс, заполненный газом и жидкостью.

 

5.8.6.8.2. Хронический медиастинит - в основном бывает при туберкулезном и сифилитическом поражении. Тяжесть его обусловлена образованием фиброзных рубцов, сдавливающих органы средостения. У таких больных наблюдаются отек лица и шеи, набухание вен на передней грудной стенке.

Выявляют сужение и деформацию пищевода на большом протяжении с регидностью стенок. Чрезвычайно важна топическая диагностика медиастинитов, так как от этого зависит выбор оперативного доступа.

 

5.8.6.9. Метастазы опухолей в лимфатические узлы средостения - клинически проявляются признаками сдавления средостения и верхней полой вены.

Обнаруживают одно- или двустороннее расширение срединной тени с полициклическими четкими контурами и увеличение лимфатических узлов одноименного корня или корней. В ряде случаев можно наблюдать симптом "кулис". Увеличенные лимфатические узлы, особенно трахео-бронхиальные, оказывают давление на переднюю стенку пищевода и нередко, не прорастая, вызывают его оттеснение.

КТ помогает дифференцировать сосудистую и лимфогенную природу расширения корней легких, дает возможность рано обнаружить метастазы в лимфатических узлах средостения, особенно расположенных по внешнему краю дуги аорты, нередко маскирующей даже крупные лимфатические узлы. Так, при раке легкого выявление лимфатических узлов диаметром 1 см заставляет предполагать, а диаметр 1,5 см и более однозначно указывает на метастазы. Показатель плотности пораженных метастазами лимфатических узлов такой же, как и при первичной опухоли.

В наиболее сложных случаях необходимо прибегать к пункционной биопсии (трантрахеальной или транспариетальной).

 

5.8.6.10. Невринома средостения - доброкачественная опухоль, развивающаяся из клеток шванновской оболочки пограничного симпатического ствола, межреберных нервов, блуждающего, диафрагмального, возвратного и других нервов и нервных элементов средостения. В зависимости от ткани, давшей начало росту, различают опухоли оболочек (неврилеммомы), опухоли симпатического ствола (ганглионевромы и симпатикобластомы) и опухоли параганглионарной ткани (параганглиомы). В 90% случаев неврогенные опухоли локализуются в области позвоночно-реберной борозды, в заднем средостении, отслаивая средостенную плевру. Встречаются в любом возрасте, но чаще у женщин в возрасте от 10 до 30 лет. Клинически проявляется болями в груди и спине, реже - симптомами сдавления органов средостения.

В типичных случаях в заднем отделе средостения выявляется однородная четко очерченная тень округлой или овальной формы, широко примыкающая к позвоночнику. Размеры ее могут быть от 2-3 до 25 см. Очертания гладкие, иногда волнистые, пульсация отсутствует. Тень не смещается и не меняет своей формы при дыхании и изменении положения тела исследуемого.

При возникновении опухоли из элементов нервных корешков или из оболочек спинного мозга появляются радикулярные боли, парезы, нередко -параличи. Увеличиваясь в размере и не вмещаясь в спинномозговом канале, опухоль выходит в грудную полость через межпозвонковое отверстие, вызывая его расширение. Проникнув в грудную полость, она дает на фоне легочной ткани округлую интенсивную тень формы песочных часов, иногда достигающую больших размеров.

Продольная томография при неврогенных опухолях средостения позволяет в части случаев выявить уплощенный внутренний контур образования, постепенный переход медиастинальной плевры на опухоль, обусловленный отслоением плевры патологическим образованием, изучить изменения прилегающих костных структур, заподозрить рост опухоли в виде песочных часов и др.

КТ дает наиболее полное представление о взаимоотношениях опухоли с соседними структурами, а также о связи ее с нервными стволами. Узурации и деструкции скелета обычно происходят от длительного давления на него опухоли. Следует помнить, что невриномы часто подвергаются некротизации с образованием полостей, заполненных детритом. В ряде случаев определить исходную локализацию опухоли не удается. Тогда прибегают к игловой аспирационной биопсии.

 

5.8.6.11. Саркоидоз (болезнь Бека-Бенье-Шаумана) - хроническая болезнь неясной этиологии. Характеризуется поражением лимфатической системы, внутренних органов и кожи с образованием специфических гранулем, окруженных слоем гиалиноза. Различают 3 стадии болезни.

I стадия характеризуется увеличением внутригрудных лимфатических узлов, что вызывает расширение срединной тени, чаще в обе стороны. Форма лимфатических узлов округлая или овальная, размеры 2-6 см в диаметре, структура гомогенная, контуры гладкие, четкие, без перифокальной инфильтрации или склероза. Наружные границы имеют полициклический контур, иногда с симптомом "кулис", что связано с суперпозицией отдельных лимфатических узлов. Во II стадии имеет место уже и поражение легких в виде сетчатой, мелко- и крупноочаговой инфильтрации, а в ряде случаев даже больших конгломератов с локализацией чаще в нижних отделах или прикорневых зонах. III стадия характеризуется диффузным фиброзом с участками цирроза и эмпиемы. В процесс вовлекается не только междолевая, но и костальная, диафрагмальная и средостенная плевра, которая неравномерно уплотняется.

Рентгеновская компьютерная томография дополняет представление о лимфатических узлах средостения. Так, типичным признаком саркоидоза I ст. является полицикличность корней легких вследствие "гроздьевидных" лимфатических узлов. Переход процесса на легочную паренхиму, наблюдающийся при II ст. заболевания, хорошо визуализируется КТ. Вовлечение легких чаще начинается с развития регионарного, прикорневого лимфангиита, что проявляется усилением и деформацией легочного рисунка. III ст. саркоидоза не имеет определенных признаков и характеризуется развитием склеротических изменений в легких, плевре и корнях. Лимфатические узлы, как правило, не увеличены.

 

5.8.6.12. Тератома средостения - опухолевидное образование, возникающее в следствие порока эмбриогенеза. В зависимости от гистологической структуры различают следующие дисэмбриомы: эпидермоидные и дермоидные кисты, а также тератому, содержащую производные всех трех зародышевых слоев. Как правило, до периода полового созревания тератомы развиваются бессимптомно, затем в результате роста и сдавления крупных сосудов, сердца возникают разнообразные "компрессионные" синдромы. Частыми осложнениями тератом являются: злокачественное перерождение (9-27%), воспаление с нагноением кист и спонтанным дренированием в дыхательные пути.

В 70% случаев образование локализуется в загрудинном пространстве.

Выявляют асимметричное расширение тени средостения, форма которой овальная или полуокруглая, контуры четкие, гладкие, реже волнистые. Очень важным, а порой и решающим является обнаружение в толще опухоли плотных включений (элементов трубчатых костей, зубов, челюстей и др.). Характерно также краевое обызветсвление в виде скорлупы. Быстрый рост, увеличивающаяся асимметрия и бугристость опухоли свидетельствуют о злокачественности тератоидного образования и развитии тератобластомы.

Диагностические возможности КТ значительно выше, чем стандартных рентгенологических методов. Она позволяет установить разнородную структуру тератомы и ее взаимоотношение с окружающими тканями.

 

5.8.6.13. Тимома - опухоль, исходящая из вилочковой железы. Различают доброкачественную и злокачественную ее формы. Клинические симптомы разнообразны и во многом зависят от строения опухоли, ее величины и воздействия на окружающие ткани. Доброкачественные опухоли нередко протекают бессимптомно, в других случаях - сопровождаются характерными клиническими симптомами: чувством давления за грудиной, одышкой и синдромом прогрессирующей мышечной слабости.

На рентгенограмме тимома, располагаясь в среднем отделе загрудинного пространства, представляется в виде значительного асимметричного расширения тени средостения, контуры которого четкие, часто волнистые. Структура тени опухоли однородная, форма неправильно овоидная, иногда грушевидная, острие обращено книзу. При злокачественной тимоме характерно двустороннее расширение средостения, контуры ее бугристые, рост опухоли быстрый. Нередко на фоне опухоли в железе бывают тонкостенные кисты. При пневмомедиастинографии такая опухоль может смещаться и менять форму на различных фазах дыхания, и изменении положения тела больного. Емкость кисты может достигать 1 л и более.

КТ проводят при наличии клинических симптомов или рентгенологических признаков от основания шеи до диафрагмы. Чаще всего вилочковая железа располагается в верхнем или среднем этаже переднего средостения между горизонтальной частью левой безымянной вены и правой главной ветвью легочной артерии. У лиц молодого возраста вилочковая железа часто прилежит к восходящему отделу дуги аорты, как бы охватывая ее спереди. Плотность ткани железы у молодых пациентов соответствует плотности крови в крупных сосудах средостения и составляет 30-40 ед.Н. В более зрелом и пожилом возрастах показатель плотности значительно снижен вплоть до отрицательных значений.

Доброкачественные тимомы чаще всего овальной или округлой формы, иногда они имеют умеренную бугристость, но четкие контуры, у 1/4 больных в ткани опухоли имеются участки обызвествления.

Озлокачествленные тимомы отличаются инвазивностью в прилежащие ткани средостения, часто метастазирует в легкие и перикард.

 

5.8.7. Аномалии развития легких.

 

5.8.7.1. Апневматоз новорожденных - нерасправившиеся участки легких у  новорожденных. Может быть массивным и рассеянным. Массивные апневматозы чаще наблюдаются у недоношенных детей, родившихся с массой больше 1500г, рассеянные - с массой менее 1500г.

Проявляется симптомами ателектазов легочной ткани или участками гипопневматоза. В средних отделах легких удается определить множественные тени размером с просяное зерно. Сочетаясь с сегментарными ателектазами, они создают пеструю картину. Участки легких, прилежащие к массивным ателектазам, компенсаторно вздуваются. В ателектазированном сегменте нередко прослеживаются бронхи, заполненные воздухом (симптом "воздушного бронха"). Массивный апневматоз сопровождается смещением средостения в сторону нерасправившегося легкого, при этом наблюдается подъем диафрагмы соответствующей стороны. Форма грудной клетки становится "колоколообразной". Межреберные промежутки на пораженной стороне сужены. В ряде случаев апневматоз может наблюдаться вдоль позвоночника, что проявляется околопозвоночными тенями, идущими параллельно тени средостения (полосчатые ателектазы).

При рассеянном апневматозе определяются множественные очаговые тени размером 0,1-0,3 см, что понижает воздушность легочных полей. Чаще наблюдается поражение внутренних отделов легких, что создает картину "расширенных" корней легких. Наряду с этим определяются отдельные более крупные участки ателектаза с нечеткими контурами. Мелкие участки апневматозы просматриваются до самого плаща легкого, а контуры диафрагмы и средостения теряют четкость. Если мелкие ателектазы располагаются преимущественно в одном легком, то средостение смещается в сторону поражения. Рассеянные ателектазы могут сохраняться до 2-3 месяцев.

При дифференциальной диагностике их с бронхопневмонией необходимо помнить, что воспалительный процесс чаще поражает преимущественно верхние доли легких, воспалительные очаги более крупные в связи со слиянием. Антибиотикотерапия в ближайшие дни приводит к уменьшению воспалительных изменений.

 

5.8.7.2. Гипоплазия легких - порок развития, в основе которого лежит отсутствие или недоразвитие распираторных отделов легких с одновременным недоразвитием стенок бронхов. Различают простую и кистозную гипоплазию.

На обзорных рентгенограммах площадь гипоплазированного легкого уменьшена, межреберные промежутки сужены, а неизмененные отделы легкого викарно увеличены, вздуты, часть их в виде "легочной грыжи" через слабые места средостения может пролабировать в сторону поражения. Недоразвитое легкое маловоздушно, неравномерно уплотнено. Легочной рисунок его обеднен, деформирован, у больных кистозной гипоплазией ячеистый. На томограмме часто выявляются множественные тонкостенные полости. На бронхограмме больных кистозной гипоплазией видны короткие, расширенные и деформированные бронхи, которые заканчиваются колбовидными или веретенообразными расширениями сегментарных, субсегментарных или более мелких бронхов. У больных простой гипоплазией бронхи не расширены, заканчиваются слепо на уровне ветвей III-V порядка или, наоборот, резко суживаются на периферии. Из-за отсутствия дистальных ветвлений бронхов на бронхограмме бронхиальное дерево приобретает вид "обгоревшего".

5.9. Радионуклидные исследования при заболеваниях легких.

 

Современная лучевая диагностика заболеваний легких приобретает все большее значение в связи с увеличением частоты заболеваний хроническими неспецифическими заболеваниями, туберкулезом и злокачественными опухолями. В то же время клинические и рентгеновские данные при ХНЗЛ и раке легкого в ряде случаев не дают убедительных данных для дифференциальной диагностики этих заболеваний. Отсюда иногда причина диагностических ошибок или запоздалой диагностики.

Поэтому актуальной является не только уточненная рентгеновская диагностика, но и применение функциональных методик исследования.

Именно радионуклидный метод обладает высокой чувствительностью и надежностью полученной информации, позволяет проводить оценку функциональных изменений , а также получать дополнительную информацию о морфологических особенностях заболевания.

 

5.9.1. Исследование функции внешнего дыхания (радиопневмография) осуществляется с помощью 133Хе путем определения интенсивности излучения с разных участков легкого при вдыхании радиоактивного газа.

Над многими участками легких устанавливаются датчики, связанные с самописцами. При вдохе радиоактивный газ, поступающий в легкие, дает более интенсивное излучение из участков, которым подлежит здоровая легочная ткань. Из участков легкого, куда поступает меньшее количество газа (при нарушении проходимости бронхов, пневмосклерозе и т.д.), излучение меньше.

 

5.9.2. Сцинтиграфия. Исследование основано на временной эмболизации капилляров легких радиоактивными частицами, имеющими калибр больше, чем просвет капилляров. Для этого используются макроагрегаты альбумина человеческой сыворотки (МАА), меченные 131I, 99mTc или 113In. Количество введенного РФП при этом незначительно, эмболизируется не больше, чем каждый десятитысячный капилляр, поэтому о нарушении гемодинамики вследствие введения индикатора речь не идет.

При проведении исследования с 131I МАА необходимо предварительное блокирование щитовидной железы стабильным йодом (раствор Люголя, йодистый калий и т.д.). МАА, меченные 99mTc или 113In, такой подготовки не требует.

Препарат активностью 200-250 микрокюри (7,4-9,25 МБК) 131I или до 200-300 МБК по 99mТс или 113In вводят внутривенно и через 5-10 минут проводят исследование.

Сцинтиграфия в этом случае заключается в считывании информации об интенсивности излучения над легкими датчиком и преобразовании ее в изображение на экране монитора. Поскольку излучение с разных участков легкого неодинаково по причине большего или меньшего количества частиц индикатора, застрявших в капиллярах, можно отрегулировать прибор так, чтобы разный уровень излучения отображался разными цветами.

Обычно так устанавливают чувствительность прибора, чтобы самый высокий уровень излучения отображался красным цветом, а самый низкий - синим или черным, что дает большую наглядность.

Участки, где гемодинамика в системе легочной артерии нарушена, дают либо понижение, либо даже отсутствие излучения. Это больше всего характерно для центрального рака легкого, при котором еще до появления каких-либо рентгеновских и даже КТ данных уже наблюдается нарушение накопления РФП в зоне нарушения васкуляризации того или иного участка легкого.

Локальные нарушения гемодинамики в малом круге наблюдаются при тромбоэмболиях ветвей легочной артерии, выраженном пневмосклерозе, деструктивных изменениях в легочной паренхиме и т.д.

Сцинтиграфия является методом, при котором изображение излучающего объекта получается не последовательным, в виде строчек из штрихов или цифр, как это раньше получали при сканировании, а сразу, на экране телевизионного монитора гамма-камеры.

В последние годы появились указания о применении при диагностике опухолей легких т.н. "туморотропных" РФП. Указывают (Р.И.Габуния,1985), что цитрат 67Ga и блеомицин 111In избирательно накапливаются в ткани злокачественной опухоли по сравнению с непораженной тканью. По литературным данным, можно судить о возможности раннего выявления злокачественных опухолей в виде участков избыточного излучения ("горячие узлы").

Таким образом, применение радионуклидного исследования подтверждает положение о необходимости комплексного, всестороннего исследования легких, что дает возможность раннего обнаружения и дифференциальной диагностики ряда грозных заболеваний.

 

 

Глава 6. ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ.

 

Необходимость знания основ рентгенокардиологии диктуется тем, что при диагностике заболеваний сердца и сосудов изучение анатомических основ изменения отделов сердца и сосудов малого круга кровообращения являются составной частью диагностики. В современной кардиологической клинике наблюдается тенденция к применению все более сложных методик детального рентгенологического исследования гемодинамики. Это приводит к внедрению все более совершенной и дорогостоящей аппаратуры (сериографы, устройства для зондирования и внедрения контрастных веществ и т.п.), которая, естественно, концентрируется в крупных кардиологических центрах, где диагностика находится на весьма высоком уровне. Однако, в любой больнице и поликлинике, располагающей рентгеновским кабинетом, можно и необходимо производить рентгеновское исследование в доступном объеме, что позволяет получить вполне достаточную информацию о функциональной и анатомической картине изменений сердца и сосудов. Особенно следует подчеркнуть, что рентгеновское исследование сердца входит, как составная часть, в исследование грудной клетки, по какому бы поводу оно не производилось, и рентгенолог при любом исследовании грудной клетки обязан давать информацию о состоянии сердца и крупных сосудов. Широкое внедрение УЗИ сердца для изучения внутренних структур ни в коей мере не умаляет значения классического рентгеновского исследования.

Наиболее яркая картина рентгенологических изменений наблюдается при таких структурных изменениях сердца, как гипертрофия миокарда и дилятация полостей сердца.

Гипертрофия миокарда является наиболее ярким проявлением патологической компенсаторной гипертрофии, при которой происходит увеличение объема мышечной стенки того или иного отдела сердца в зависимости от усиленной нагрузки мышцы данного отдела. Гипертрофия стенки левого желудочка встречается при аортальных пороках (сужении клапанного отверстия или недостаточности клапанного аппарата аорты), развивающихся в результате ревматизма (80%), затяжного эндокардита, сифилиса, атеросклероза аорты и т.д. При этом мышца гипертрофируется из-за значительного препятствия или же отсутствия сопротивления обратному току крови. То же самое наблюдается при заболеваниях, сопровождающихся стойкой артериальной гипертензией при гипертонической болезни, вторичных (симптоматических) гипертензиях, атеросклерозе и коарктации аорты. Гипертрофия стенки правого желудочка наблюдается при стенозе легочной артерии, хронических неспецифических заболеваниях легких, фиброзных изменениях при туберкулезе и т.д. При стенозе левого атриовентрикулярного отверстия (этиологически - практически всегда следствие ревматизма, очень иногда - септического эндокардита) сначала гипертрофии подвергается более сильно нагруженная стенка левого предсердия, а в дальнейшем при явлениях застоя в малом кругу кровообращения развивается гипертрофия стенки правого желудочка.

При резком увеличении одновременно левых и правых отделов сердца, его образно сравнивают с сердцем быка ("cor bovinum").

Кроме вышеуказанных причин гипертрофия миокарда может быть обусловлена наследственными причинами с неспособностью формирования нормальных миофибрил, когда развивается так называемая идиопатическая гипертрофическая кардиомиопатия. При этом сердце характеризуется равномерной гипертрофией стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки с уменьшением полости левого желудочка или без него. Иногда поражаются преимущественно правые отделы сердца. Морфологические изменения миокарда при рабочей гипертрофии в фазе компенсации могут нарастать, если причина, вызывающая ее, не будет устранена. Сократительная способность мышечных волокон падает, развивается сердечная декомпенсация, которая характеризуется расширением (дилатацией) полостей сердца. В результате этого развивается желудочковая недостаточность, когда мышца сердца не в состоянии выполнять свою работу.

Клинические проявления сердечно-сосудистых заболеваний многообразны и практический врач нередко встречается с большими трудностями при постановке диагноза. В комплексе клинического обследования больных важное место занимают методы лучевой визуализации. Выбор их зависит от технической оснащенности лечебного учреждения, квалификации медицинского персонала и ожидаемого качества результатов исследования. Необходимо также учитывать и то, что не всегда и не всем доступны многие методы получения диагностического изображения, особенно рентгеновская компьютерная томография и магнитно-резонансная томография. Основными методами лучевой диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы остаются рентгеновское исследование и ультразвуковое исследование.

 

6.1. Методика рентгенологического исследования.

 

Основными методами исследования сердца и прилегающих к нему крупных сосудов является рентгеноскопия и рентгенография, которые должны производиться минимум в трех проекциях - прямой, правой и левой косых. В ряде случаев необходимо пользоваться еще и боковыми проекциями.

Прямая проекция. Больной обращен лицом к экрану или к кассете с пленкой.

Левая боковая проекция. Больной обращен к экрану левым боком.

Правая (первая) косая проекция. Больной повернут правым плечом под углом 45 - 50 град. к экрану.

Левая (вторая) косая проекция. Больной повернут левым плечом под углом 45 - 50 град. к экрану.

В последнее время появилась тенденция заменять косые проекции левой боковой. Эта проекция рекомендуется некоторыми авторами, как оптимальная для определения небольшого увеличения левого предсердия. Однако, на наш взгляд, это не всегда оправдано. Мы согласны с Л.А.Иваницкой (1963) в том, что особых преимуществ левой боковой проекции, по сравнению с правой косой, не отмечается. Мы считаем, что левую боковую проекцию целесообразно применять лишь при динамическом наблюдении за больными, например, после оперативного вмешательства на сердце. При этом очень важным является точное повторение установки больного и условий снимка, при каждом последующем исследовании.

Учитывая, что задняя стенка сердца огибается пищеводом, а также то, что эта стенка в условиях естественной контрастности, особенно в правой боковой проекции, видна плохо, необходимо помнить, что непременным условием исследования сердца является контрастирование пищевода кашицеобразной бариевой взвесью. Увеличение левого предсердия вызывает искривление (оттеснение кзади) пищевода по дугам различного радиуса. Гипертрофия предсердия приводит к оттеснению пищевода по крутой дуге (радиусом до 6 см), дилатация - по большой пологой (радиусом более 8 см). Если гипертрофия и дилятация выражены примерно одинаково, дуга оттеснения пищевода имеет радиус примерно 7-8 см.

Рентгенография сердца и крупных сосудов должна производиться с максимально короткой выдержкой и только обзорная, на пленках 30х40 см в прямой проекции и 24х30 см в косых проекциях. Необходимым условием является контрастирование пищевода. Снимок в прямой проекции нужно производить путем телерентгенографии, т.е. располагать трубку аппарата на 1,5-2 м от пленки. Тогда изображение получается более или менее соответствующим действительному, т.е. увеличенным в меньшей степени, чем при снимке за экраном. Снимки в косых проекциях нужно производить за экраном, предварительно устанавливая проекцию во время просвечивания.

Томография применяется как специальный метод для уточнения некоторых деталей (обызвествления клапанов и т.д.). Обычно производят срезы в прямой, правой и левой косых проекциях.

Рентгенокимография - способ регистрации пульсаторных движений сердца на пленке. Контуры сердечно-сосудистой тени получаются в виде зубцов, высота которых соответствует глубине пульсаторных сокращений.

Зондирование сердца - исследование с помощью специальных рентгеноконтрастных зондов, вводимых в сердце через верхнюю или нижнюю полую вену. При этом измеряется давление в полостях сердца и крупных сосудах, определяется состав крови, взятой непосредственно из полостей, появляется возможность введения через зонд контрастного вещества в исследуемые полости для ангиокардиографии или селективного исследования сосудов малого круга.

Ангиокардиография - рентгенография контрастированных полостей сердца и крупных сосудов с помощью сериографа, т.е. аппарата, позволяющего производить снимки через определенные промежутки времени (0,25; 0,5; 1,0 и т.д. сек). При этом получается информация о размере полостей сердца, путях кровотока, патологических соустьях и т.д.

 

6.2. Последовательность изучения рентгеновского изображения сердца и крупных сосудов.

 

Для детального изучения рентгеновской картины любого отдела человеческого тела, необходимо выработать определенную систему, строгое соблюдение которой позволяет избежать ошибок, зависящих от неучтенных деталей картины.

Исходя из этого, рекомендуется следующая последовательность изучения рентгенограмм в стандартных обзорных проекциях: прямой, правой и левой косых и левой боковой.

 

6.2.1. Изучение рентгеновской картины легких в обычной последовательности.

Суждение о качестве снимков.

Состояние мягких тканей.

Состояние костей (ребра, ключицы, ширина межреберных промежутков).

Куполы диафрагмы, плевральные синусы.

Легочный рисунок. На эту деталь необходимо обратить особое внимание: учитывая частоту изменений рисунка при нарушениях гемодинамики.

При легочной гипертензии тяжи легочного рисунка в прикорневой зоне расширяются, контуры их остаются довольно четкими. Иногда тени легочного рисунка выглядят как бы "обрубленными".

При венозном застое определяется более "насыщенный" рисунок по всем легочным полям. Особенно характерна такая "насыщенность" в верхне-медиальных отделах легочных полей. При этом могут появляться тени расширенных верхних легочных вен (т.н. "симптом оленьих рогов").

Характерной является картина своеобразной ячеистости легочного рисунка, упоминающаяся в специальной литературе как "фигуры шестигранников" (шестиугольников), соответствующая отеку в периацинозных лимфатических щелях при застое. При этом появляются горизонтальные четкие полоски по периферии легких, являющиеся отображением лимфатического застоя в зоне междолевых щелей, так называемые "линии Керли".

Корни легких являются рентгенологическим отображением (тенями) правой и левой легочных артерий.

Корень правого легкого на прямом снимке выходит из-за тени средостения на уровне третьего ребра, поворачивает вниз, отдавая верхнедолевую артерию и просматривается далее в виде широкой полосы на протяжении 3-4 см. Между этой полосой и тенью средостения просматривается светлая полоса, соответствующая проекции основного бронха. Далее корень ветвится на несколько отдельных тяжей. Исходя из этого, различают "головку", "тело" и "хвост" корня. Ширина тела корня у взрослого здорового человека составляет не более 11-12 мм. Расширение тела корня наблюдается при артериальной гипертензии в малом круге.

Корень левого легкого расположен на одно ребро выше правого. Поскольку левая легочная артерия после выхода из средостения круто поворачивает вниз, кзади и медиально, корень левого легкого имеет треугольную форму.

 

6.2.2. Изучение тени средостения (срединная тень).

Сердце и сосуды на рентгенограммах и на экране отображены, как интенсивная срединная тень на фоне легочных полей. Эта тень состоит из двух составных частей: тени сосудистого пучка и тени собственно сердца. Место перехода тени сосудов в тень сердца представляется как бы сужением срединной тени и называется "талией" сердца.

При изучении рентгенограммы в прямой проекции определяется положение и фигура сердца. Изучаются его границы, что дает возможность иметь предварительную информацию о состоянии каждой из камер сердца. Целесообразно сразу изучать снимок в прямой проекции, что дает предварительную информацию, в дальнейшем ее нужно проверять и дополнять по рентгенограммам в косых проекциях.

Положение сердца в некоторой мере отражает конституцию человека. У астеников положение чаще вертикальное, у нормостеников - косое и у гиперстеников поперечное. Вертикальное положение сердца ("капельное сердце") наблюдается часто при диффузной эмфиземе легких.

С положением сердца тесно связана форма сердца (капельное, лежачее и т.п.). При патологических состояниях принято различать аортальную и митральную форму сердца.

Митральная форма - талия сердца сглажена или даже определяется выбухание на ее месте.

Аортальная форма - глубокая талия сердца за счет увеличения левого желудочка и дуги аорты.

Размеры сердца определяются в соответствии с легочными полями. О размерах отделов сердца судят по выженности отдельных дуг сердечно-сосудистой тени, что изучается в различных проекциях.

В прямой проекции хорошо видны два контура сердечно-сосудистой тени (левый и правый). На правом контуре (счет здесь и далее сверху вниз) видны дуги аорты (вместе с верхней полой веной) и правого предсердия. На левом контуре видны 4 дуги: 1. дуга аорты, 2. дуга легочного конуса, 3. ушко левого предсердия, 4) левый желудочек. По контуру дуги левого желудочка определяется левая граница тени сердца.

В левой боковой проекции различают передний и задний контуры сердца. Передний контур сердечно-сосудистой тени в верхней части образован восходящей аортой, в средней части - легочной артерией, в нижней - правым желудочком.

Задний контур в верхней части образован левым предсердием, в нижней - левым желудочком. Кзади от изображения позвоночника в виде широкой полосы намечается тень восходящей аорты.

В норме передняя поверхность сердца примыкает к грудной стенке на протяжении 4-7 см. При увеличении правого желудочка линия соприкосновения сердца с грудной стенкой удлиняется.

В правой косой проекции видны ретрокардинальное и ретрокостальное пространства, передний и задний контуры тени сердца. Задняя граница сердца контурируется контрастированным пищеводом.

По заднему контуру видны три дуги: дуга аорты, дуга левого предсердия, дуга правого предсердия. Здесь снова нужно отметить, что увеличение левого предсердия оценивается по признаку отклонения пищевода: при гипертрофии предсердия дуга бывает крутой (радиус до 6 см), при дилатации - пологой (радиус больше 8 см).

По переднему контуру видны дуги аорты, легочного конуса и левого желудочка. Средняя дуга представляется как бы "углубленной" между верхней и нижней. Нижняя дуга не доходит до линии ребер, оставляя свободным ретрокостальное пространство шириной 2-5 см.

В левой косой проекции также различают передний и задний контуры. По переднему контуру видны дуги аорты (1) и суммарная дуга правых предсердий и желудочка (2-3). Угол между ними обращен вперед. При увеличении дуги аорты он открывается вперед и вниз, при увеличении правого желудочка - вперед и вверх.

Сзади различают дуги левого предсердия и левого желудочка. Дуга левого предсердия составляет передне-нижнюю границу аортального окна - просветления, ограниченного спереди, сзади и сверху дугой аорты, имеющей в норме 2-3 см в поперечнике. На фоне этого просветления видны трахея и ее бифуркация. Главные бронхи в этой проекции расходятся под углом 45-55 градусов .

Отсутствие аортального окна и увеличение указанного угла свидетельствуют об увеличении левого предсердия.

Задний контур тени левого желудочка не должен заходить на тень позвоночника, причем следует различать три степени увеличения:

- Желудочек заходит на тело позвонка до его середины (нерезкое увеличение).

- Желудочек заходит за середину тела позвонка (выраженное увеличение).

- Желудочек заходит за все тело позвонка (резкое увеличение).

Прямая линия, проведенная в этой проекции по переднему контуру изображения трахеи, при продолжении вниз примерно соответствует проекции межжелудочковой перегородки.

Рекомендуется вначале изучить рентгенограмму в прямой проекции. Это дает возможность получить предварительную информацию о состоянии отделов сердца и их соотношении.

В дальнейшем эта информация уточняется, проверяется по данным, полученным при изучении рентгенограмм в косых проекциях. Очень важно оценить состояние каждого из отделов сердца по каждой из рентгенограмм. Это дает возможность сделать окончательные выводы о каждом из отделов сердца.

Эти выводы сопоставляются с данными просвечивания.

При просвечивании получается информация о пульсации сердца и крупных сосудов, соотношении пульсации по контурам, определяются патологические симптомы, свидетельствующие, например, о регургитации крови (симптом "коромысла"), отсутствие сокращений участков стенки сердца, патологической пульсации корней легких и т.д.

 

6.3. Изменения отделов сердца, выявляемые при различных приобретенных и врожденных его пороках.

 

6.3.1. Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия - обнаруживается у 54% больных ревматическими пороками сердца. В изолированном виде наблюдается в 44-68% случаев митральных пороков сердца, в остальных сочетается с недостаточностью митрального и поражением других клапанов. Клинически проявляется хлопающим первым тоном, пресистолическим, протодиастолическим шумом на верхушке сердца, акцентом или расщелением второго тона над легочным стволом.

Атрио-вентрикулярное отверстие обладает значительным резервом площади, поэтому только уменьшение последней более чем наполовину может вызвать заметные гемодинамические нарушения (в норме площадь отверстия 4-6 см.кв.).

В течении митрального стеноза различают 3 стадии:

1) Происходит формирование клинической и аускультативной картины стеноза, рентгенологически изменений со стороны сердца не определяется, стеноз полностью компенсируется левым предсердием.

 2) Развивается легочная гипертензия, функция правого желудочка повышается, наступает его гипертрофия, сердце ротируется против часовой стрелки, верхушка левого желудочка двигается влево и кзади, талия сердца сглаживается, левое предсердие увеличивается и смещает назад левый верхнедолевой бронх, расширяет бифуркационный угол до 900 и более. Увеличенное левое предсердие обычно проступает назад и вправо и на фоне правого предсердия в прямой проекции образует второй контур. Легочная гипертензия проявляется выбуханием дуги легочной артерии, расширением крупных разветвлений и сужением ее мелких ветвей с обеднением легочного рисунка в периферических зонах легкого. В далеко зашедших случаях это дает картину "обгорелого дерева", или симптом "ампутации корней". При нарушении легочной гемодинамики может наблюдаться гемосидероз легких, который на рентгенограмме выглядит, как равномерное мелкоочаговое затемнение с диаметром теней 1-2 мм;

3) Развиваются правожелудочковая недостаточность и застойные явления в большом круге кровообращения. Значительное расширение полости правого желудочка может привести к возникновению относительной недостаточности трехстворчатого клапана. В этих случаях наблюдается расширение сердца вправо за счет гипертрофии и дилетации правого предсердия.

При ультразвуковом исследовании из парастернальной позиции оси левого желудочка передняя створка митрального клапана во время его максимального раскрытия в диастолу имеет куполообразное закругление в сторону задней створки. В середине диастолы прикрытие передней створки митрального клапана происходит замедленно или вообще отсутствует. Кровоток из левого предсердия в желудочек в период диастолы приобретает равномерный характер. Постоянный градиент давления между предсердием и желудочком заставляет створки клапана постоянно находиться в открытом положении. Дилатированное левое предсердие в конце диастолы уже не может обеспечить гемодинамически полное сокращение. Двухмерная эхокардиография позволяет определить диаметр и площадь митрального потока крови: двухфазный или куполообразный. Скорость трансмитрального кровотока увеличена до 1,6-2,0 м/с (норма - до 1 м/с).

 

6.3.2. Недостаточность левого предсердно-желудочкового клапана (митральная недостаточность) - неспособность левого предсердно-желудочкового клапана эффективно препятствовать обратному движению крови левого желудочка в левое предсердие во время систолы желудочков сердца. Обусловлена неполным смыканием или перфорацией створок клапана. Аускультативно проявляется систолическим шумом на верхушке. Недостаточность может быть функциональной (относительной) и органической.

Общие размеры сердца увеличены, талия отсутствует, в прямой проекции наблюдается закругление IV дуги на левом контуре сердца вследствие дилатации и гипертрофии левого желудочка. Кроме того, увеличение левого предсердия обусловливает выбухание III дуги слева. Увеличение левого предсердия определяется также по смещению назад левого верхнедолевого бронха и расширению бифуркационного угла. При большом увеличении левого предсердия тень его может выступать за правый контур сердца в виде добавочной тени. В случаях выраженной митральной недостаточности наблюдаются симптомы регургитации крови и систолической экспансии левого предсердия. Это четко проявляется пульсацией тени пищевода и коромыслоподобными движениями в месте соприкосновения контура левого предсердия с контуром левого желудочка. Признаки нарушения кровообращения в легких выражены слабо или отсутствуют. При левожелудочковой недостаточности может выявиться венозный застой: расширение корней с нечеткими контурами, прослеживаемость сосудистого рисунка до периферии легочных полей.

При ультразвуковой диагностике четких и прямых признаков нет. Это происходит потому, что движения митрального клапана в систолу минимальны, хотя имеет место выраженная митральная регургитация. Определяют косвенные признаки этого порока. К ним относятся: увеличение размера левого предсердия, повышение амплитуды открытия митрального клапана, дилатация полости левого желудочка с повышенной амплитудой движения его стенок, возрастание общего ударного объема. Гораздо эффективнее допплеровская эхокардиография, с помощью которой обнаруживают признаки турбулентного потока.

 

6.3.3. Болезнь митральная - ревматический сочетанный митральный порок: сужение левого предсердно-желудочкового отверстия и недостаточность левого предсердно-желудочкового (митрального) клапана. В зависимости от их превалирования можно судить о преобладании сужения или недостаточности; реже они выражены в равной степени.

 

6.3.4. Недостаточность правого предсердно-желудочкового клапана (трикуспидальная недостаточность) - неспособность правого предсердно-желудочкового клапана эффективно препятствовать обратному движению крови из правого желудочка в правое предсердие во время систолы желудочков сердца. Обусловлена неполным смыканием или перфорацией створок клапана. Может быть функциональной (относительной) и органической. Обычно сочетается с поражением других клапанов сердца, как изолированный порок -  редок.

Рентгенологически выявляется значительное увеличение сердца за счет расширения правого предсердия и правого желудочка, что обусловливает его трикуспидальную конфигурацию - сердце имеет вид деревянного башмака. Увеличены поперечник сердца и его основание, которым оно прилегает к диафрагме. По левому контуру сердца выступает ствол легочной артерии. Дуга правого предсердия увеличена и смещена вправо, атриовазальный угол расположен высоко. Верхушка сердца приподнята вследствие увеличения правого желудочка, последний участвует в образовании нижней части правого и левого контуров сердца. В общем сердце приобретает шаровидную форму. В левом боковом и первом косом положениях правое предсердие выбухает назад в заднее средостение, а правый желудочек - вперед, уменьшая ретростернальное пространство. Часто можно видеть тень расширенной верхней полой вены. Легочный рисунок обычно выражен нерезко и даже может отсутствовать, застой в малом круге кровообращения не наблюдается.

При ультразвуковом исследовании прямые признаки не определяются. При выраженной регургитации может наблюдаться дилатация правого желудочка, парадоксальное движение межжелудочковой перегородки, увеличение правого предсердия. Информативным методом является контрастная эхокардиография.

 

6.3.5. Стеноз правого атриовентрикулярного отверстия (трикуспидальный стеноз) - порок сердца, характеризующийся сужением правого предсердно-желудочкового отверстия. Заболевание редкое, встречается в 6-8% случаев приобретенных пороков сердца. Как правило, комбинируется с митральным (иногда с аортальным) стенозом; кроме того, почти всегда отмечается недостаточность трехстворчатого (правого предсердно-желудочкового) клапана. Клинически проявляется усилением первого тона и протодиастолическим шумом в точке аускультации трехстворчатого клапана.

Обнаруживается значительное увеличение правого предсердия. Тень сердца расширена вправо, атрио-вазальный угол расположен высоко, сердечно-диафрагмальный угол сглажен, заднее средостение сужено выбухающим правым предсердием. Придается известное значение отсутствию признаков легочного застоя и расширения ствола и ветвей легочной артерии.

При ультразвуковом исследовании наблюдается значительное сужение скорости диастолического прикрытия передней створки клапана, отсутствие или резкое снижение амплитуды предсердной волны, движение задней стенки клапана в том же направлении, что и передней. Двухмерная эхокардиография позволяет выявить уплотнение и утолщение створок клапанов, их спаяние, ограничение подвижности.

 

6.3.6. Стеноз устья аорты - порок сердца, характеризующийся сужением отверстия аорты, препятствующим изгнанию крови в аорту при сокращении левого желудочка. Во время систолы левый желудочек опорожняется не полностью, так как вся кровь не успевает перейти через суженное отверстие в аорту. В период диастолы к этой остаточной крови в желудочке добавляется еще нормальное количество крови из левого предсердия, что ведет к переполнению желудочка и повышению в нем давления. Это нарушение внутрисердечной гемодинамики компенсируется усиленной работой левого желудочка. Аускультативно порок проявляется систолическим шумом над аортой, проводящимся по ходу крупных артерий.

Стеноз устья аорты в периоде компенсации обычно не сопровождается изменением размеров сердца, в ряде случаев может отмечаться лишь незначительное увеличение левого желудочка. С развитием сердечной недостаточности происходит прогрессирующее расширение левого желудочка, а затем и левого предсердия. Рентгеновская картина характеризуется прежде всего аортальной конфигурацией сердечной тени: дуга левого желудочка увеличена, закруглена, талия сердца выражена, верхушка его закруглена, смещена вниз и влево и обычно проецируется под диафрагмой, нередко на фоне газового пузыря желудка. Увеличение левого желудочка наблюдается и кзади, что особенно хорошо видно во втором косом и левом боковом положениях. Пульсация левого желудочка медленная, глубокая, сильная, а при декомпенсации ослабевает. Изменения со стороны аорты заключаются в постстенотическом расширении ее начальной части, амплитуда пульсации которой увеличена. Нередко происходят обызвествления аортальных клапанов. Изменения со стороны сосудов малого круга в виде признаков венозной легочной гипертензии выявляются лишь при снижении сократительной функции левого желудочка в период развития декомпенсации порока. Сократительная недостаточность левого желудочка часто ведет к относительной митральной недостаточности.

При ультразвуковом исследовании эхокардиограмма створок клапана изменяется, отражение ультразвука от створок становится более интенсивным в связи с их фиброзом, степень расхождения створок в систолу резко снижается. При выраженном стенозировании и склерозировании створки лоцируются как единый конгломерат эхосигналов, что зачастую не позволяет установить степень их расхождения во время систолы. В свою очередь степень расхождения створок аортального клапана во время систолы является производной характеристикой и зависит от кровотока через клапанное кольцо.

Фибротизированные, уплотненные, спаянные аортальные створки бывают хорошо видны в продольном сечении сердца на двухмерной эхокардиограмме во все фазы сердечного цикла. Эти измененные створки также отчетливо регистрируются и в поперечном сечении. По степени расхождения створок можно ориентировочно оценивать выраженность клапанного аортального стеноза. При допплеровской эхокардиографии выявляется турбулентность аортального потока при положении контрольного объема на уровне клапана и в надклапанном пространстве в виде расширенного спектра. Помимо этого, нередко увеличивается время изгнания крови в аорту. Скорость кровотока через аортальный клапан, превышающая 4 м/с, указывает на критический, требующий протезирования клапана, аортальный стеноз; скорость ниже 3 м/с - на нетяжелый стеноз. С помощью непрерывного допплеровского исследования можно ориентировочно оценить аортальный чрезклапанный градиент давления. Эхокардиограмма митрального клапана практически не изменена.

 

6.3.7. Недостаточность клапана аорты (аортальная недостаточность) - порок, при котором полулунные заслонки не закрывают полностью аортального отверстия либо имеют перфорации. Вследствие этого во время диастолы происходит обратный ток крови из аорты в левый желудочек. Аускультативно выявляют диастолический шум.

В периоде компенсации и если клапанный дефект небольшой, размеры сердца не увеличены или незначительно увеличен левый желудочек. При выраженной аортальной недостаточности развивается типичная аортальная конфигурация сердечной тени, сердце значительно увеличено за счет левого желудочка, талия его резко выражена, верхушка смещена влево, округлена и обычно располагается над куполом диафрагмы. Сердце лежит на широком основании на диафрагме. Увеличенный левый желудочек в левой боковой и во второй косой проекциях выбухает кзади и суживает ретрокардиальное пространство. Тень аорты обычно диффузно расширена и уплотнена. В области верхушки сердца и дуги аорты определяется очень сильная ("скачущая") пульсация с высокой амплитудой. При развитии сердечной недостаточности появляются признаки венозной легочной гипертензии со значительным увеличением левого предсердия.

При ультразвуковом исследовании у ряда больных обнаруживают несмыкание створок клапана в период диастолы, которые регистрируются в виде двух параллельных линий. Значительно чаще имеет место регургитация крови из аорты, которая вызывает высокочастотные и мелкоамплитудные колебания передней створки митрального клапана, а в выраженных случаях - задней створки и даже межжелудочковой перегородки. Полость левого желудочка увеличена, задняя стенка его и межжелудочковая перегородка утолщены. Значительно увеличены их амплитуда и скорость движения в период систолы и диастолы. Значительно повышены масса миокарда левого желудочка и общий ударный объем.

 

6.3.8. Пролабирование митрального клапана - довольно распространенный и обычно доброкачественный синдром. В основе его лежит нарушение структуры и функции аппарата митрального клапана. Клинические проявления этого состояния крайне разнообразны.

Рентгеновское исследование мало эффективно, признаков гемодинамических нарушений почти нет, тенденция к увеличению левого желудочка обнаруживается у 5% больных.

При ультразвуковом исследовании погружение створок клапана в середину систолы и "гамачное" движение всей створки или обеих створок. При допплеровской эхокардиографии признаки систолической регургитации обнаруживаются почти у 15% лиц, признаки нарушения ламинарности систолического кровотока в различных зонах выносящего тракта левого желудочка - у 65% больных.

 

6.3.9. Тромбоз внутрисердечный - образуется при воспалении, травме, инфарктах миокарда или замедлении кровотока. Наиболее часто бывает тромбоз левого предсердия при митральном пороке.

Выявляется, как правило, с помощью ангиокардиографии. На обзорной прямой рентгенограмме можно в ряде случаев обнаружить западение третьей дуги левого контура сердца в сочетании с легочной гипертензией на фоне мерцания предсердий.

При ультразвуковом исследовании мелкие тромбы, локализующиеся в ушке предсердия, распознать невозможно. Тромбы средних размеров, исходящие из ушка и распространяющиеся на большую или меньшую часть стенки предсердия, диагностируются также трудно из-за отсутствия значительной разницы в акустической плотности тромба и стенки. Большие тромбы при эхокардиографии диагностируются по утолщению и неравномерности задней стенки предсердия, а также по пристеночно расположенным дополнительным эхосигналам. Могут быть зарегистрированы и дополнительные эхосигналы линейного характера. Шаровые тромбы встречаются редко. Они создают эхокардиографическую картину подвижной опухоли левого предсердия. Двухмерная эхокардиография более эффективна, так как устанавливает для внутрисердечных тромбов границы с окружающей кровью. Они видны в разных сечениях как в систолу, так и в диастолу, обычно двигаются синхронно с сокращениями сердца, а также имеют определенную связь с прилегающим участком эндокарда.

Тромбоз левого желудочка чаще всего встречается при инфаркте миокарда и дилатационной кардиомиопатии. Эхогенность и эхо-структура тромбов зависят от давности их образования. Старые тромбы обычно имеют неяркую, гладкую границу, структура их напоминает ткань печени, иногда бывает слоистой. Вновь образовавшиеся тромбы более яркие и, как правило, занимают более центральное положение в полости левого желудочка.

 

6.3.10. Кальциноз клапанов сердца - отложение солей кальция в клапанах сердца и волокнистых кольцах. Следствие перенесенного воспаления (эндокардита) или дегенеративных изменений. Диагностируется с помощью рентгеноскопии с применением усилителя рентгеновского изображения и рентгенографии. Наиболее часто наблюдается кальциноз аортальных клапанов при изолированном сужении отверстия аорты и реже - митральных.

Проявляется наличием на фоне тени сердца интенсивных включений. В передней проекции кальцификаты митрального клапана лежат на 2-3 см влево от позвоночника, а кальцификаты в аортальном клапане обычно накладываются на тень позвоночника, могут располагаться и сразу же слева от него. В передней правой косой проекции тени кальцификатов локализуются в середине сердечной тени. В левой передней косой проекции при кальцинозе аортального клапана они видны центрально, а митрального - более кзади. Кальцификаты аортального клапана совершают круговые, более или менее вращательные движения под углом наклона вперед и вверх. В боковой проекции аортальные кальцификаты располагаются кпереди от средней сердечной линии, митральные кальцификаты - более кзади. Обширная кальцификация клапанов при выраженных аортальном и митральном пороках может приводить к появлению тени высокой плотности, скорее пятнистости длиной 2 см и шириной до 0,2-0,5см. Чаще наблюдается изолированное обызвествление фиброзного кольца левого предсердно-желудочкового отверстия, при котором обращает на себя внимание необычная движущаяся, "танцующая" тень в области сердца. Движения тени совпадают с тактом пульсации сердца, но они более "живые", более заметные, что хорошо видно при рентгеноскопии в первом косом положении.

Кальциноз всего фиброзного кольца имеет вид замкнутого овала, частичный же кальциноз - полукольца, отдельных сегментов. При распространении кальциноза на эндокард и клапаны изображение его будет иметь вид кольца с отростками. Тень обызвествленного фиброзного кольца негомогенна, зерниста, в виде инкрустаций.

В отличие от внутрисердечных обызвествлений, кальцификаты в лимфатических узлах корней или в легких при глубоком вдохе смещаются вниз вместе с примыкающими сосудами.

На основании компьютерной томографической картины можно выделить три степени кальциноза клапанов сердца. I степень характеризуется наличием в зоне клапана единичных небольших очагов повышенной плотности, дифференцируемых на 1-2 сканах. II степень кальциноза выглядит в виде более мощных участков повышенной плотности с диаметром "ядра" в пределах 10-25 мм, дифференцируемых по высоте минимум на 3 сканах. III степень кальциноза устанавливается при наличии в проекции клапана конгломерата высокой плотности с диаметром "ядра" 30 мм и более. Отложения извести выявляются более чем на 4 сканах.

 

6.3.11. Врожденные пороки сердца.

 

6.3.11.1. Дефект межпредсердной перегородки. Характеризуется наличием сообщения между правым и левым предсердием. В изолированной форме встречается в 7-12% врожденных пороков сердца, в сочетании с другими пороками - у 85% больных.

При рентгеновском исследовании находят увеличение правых камер сердца, усиление артериального рисунка легких, выбухание и усиленную пульсацию дуги легочного ствола. Иногда появляется аневризмоподобное расширение ствола легочной артерии. Увеличенное правое предсердие выступает вправо и назад и суживает ретрокардиальное пространство. Правый желудочек суживает ретростернальное пространство. Левое предсердие и левый желудочек обычно нормальной величины. Аорта узкая и отодвинута расширенной легочной артерией вправо.

Клинические признаки заболевания наблюдаются при дефектах перегородки не менее 1 см в диаметре.

Решающая роль в диагностике принадлежит катетеризации сердца: катетер проходит в поперечном направлении в области основания сердца из правого предсердия непосредственно в левое. В правом предсердии давление увеличено и насыщение крови кислородом выше, чем в верхней полой вене.

Непосредственная визуализация и оценка межпредсердной перегородки с помощью одномерной эхокардиографии практически невозможны. Двухмерная эхокардиография может визуализировать межпредсердную перегородку и ее дефект. Оптимальным является субкостальный подход к сечению и камерам сердца, когда перегородка оказывается наиболее перпендикулярной к ходу ультразвуковых лучей. Методом импульсного допплера можно обнаружить выраженный сброс слева направо на уровне предсердий как при анализе временных интервалов, так и при изучении характера кровотока.

6.3.11.2. Дефект межжелудочковой перегородки. Характеризуется наличием сообщения между правым и левым желудочками вследствие незаращения перепончатой или мышечной части межжелудочковой перегородки. Самый частый порок у детей раннего возраста, в изолированном виде встречается в 25-30%. В 85-90% случаев он располагается в мембранозной части перегородки - это высокий дефект, размер которого в диаметре может достигать 3 см и более. В 10-15% дефект возникает в мышечной части межжелудочковой перегородки - это низкий дефект, получивший название болезни Толочинова-Роже, при которой размер дефекта обычно не превышает 1 см. Чем выше располагается дефект в перегородке, тем тяжелее клинические проявления порока.

При дефектах до 5 мм все рентгеновские признаки порока отсутствуют. Если размер дефекта около 1 см и более, сердце представляется умеренно расширенным за счет гипертрофии и дилатации обоих желудочков, главным образом правого, верхушка опущена вниз, закруглена и смещена латерально, ствол легочной артерии расширен, легочный артериальный рисунок усилен. Во второй косой проекции выявляется симметричная конфигурация сердца в виде груши. Иногда может определяться глубокая пульсация корней легких. Ангиокардиография и катетеризация сердца являются решающими в распознавании дефекта межжелудочковой перегородки.

Ценную информацию можно получить с помощью одномерной эхокардиографии при анализе соотношения размеров левого и правого желудочков, периода предъизгнания и периода изгнания правым желудочком, а также эхокардиографии легочной артерии. Дефекты, локализованные в мембранозной или субаортальной области, при двухмерном исследовании нередко визуализируются только в фазу систолы желудочков, так как в диастолу могут прикрываться перегородочной створкой трикуспидального клапана. Чувствительность и специфичность двухмерной эхокардиографии составляет около 75-90%, а при локализации дефекта в мышечной или субпульмональной зоне - около 35-65%.

6.3.11.3. Дефект межжелудочковой перегородки с аортальной недостаточностью - развивается при неполном сращении бульбарных перегородок в эмбриональном периоде. Вместе с тем наблюдается и провисание  створки аортального клапана, чаще правой. В зависимости от того, как высоко расположен дефект в межжелудочковой перегородке и как низко провисает створка аортального клапана, различают 4 формы нарушения гемодинамики: 1) створка изменена незначительно и во время систолы желудочка не перекрывает отверстие в межжелудочковой перегородке; 2) створка удлинена и частично перекрывает отверстие в межжелудочковой перегородке; 3) створка во время систолы полностью перекрывает дефект межжелудочковой перегородки; 4) створка резко удлинена и проталкивается при систоле через отверстие в межжелудочковой перегородке в правый желудочек.

Клинико-рентгенологическая картина объединяет в себе признаки дефекта межжелудочковой перегородки и недостаточности клапана. Окончательный диагноз устанавливается при зондировании правого желудочка и аортографии.

 

6.3.11.4. Фалло тетрада - врожденный синий порок сердца. Характеризуется декстропозицией аорты, высоким дефектом межжелудочковой перегородки, сужением устья легочного ствола и вторично развивающейся гипертрофией миокарда правых отделов сердца.

При рентгеновском исследовании часто размеры сердца не изменены и даже может определяться "маленькое" сердце. Если положение диафрагмы высокое, сердце принимает аортальную конфигурацию с закругленной и приподнятой верхушкой вследствие увеличения правого желудочка. Сосудистый пучок сужен. Дуга аорты смещена вправо. Талия сердца сильно выражена, вогнута, так как отсутствует дуга легочной артерии. Левый желудочек маленький и имеет вид шапочки, как придаток правых отделов. Правое предсердие увеличено. Легочные поля светлые. Тени корней легких выражены слабо, пульсация их ослаблена. При ангиокардиографии происходит одномоментное заполнение аорты и легочной артерии сразу же после контрастирования правого желудочка. Во время зондирования сердца катетер из правого желудочка легко проникает в аорту и почти никогда - в легочную артерию. Развитое коллатеральное кровоснабжение приводит иногда к возникновению вдавлений на нижних реберных краях. Рентгенокимограмма показывает усиленную пульсацию аорты и правого желудочка при ослабленной пульсации легочной артерии.

При одномерной эхокардиографии определяют отсутствие взаимного перехода передней стенки аорты в межжелудочковую перегородку, аорта как бы "сидит верхом" на межжелудочковой перегородке. Взаимный переход задней стенки аорты и передней створки митрального клапана сохранен. Типичны расширение корня аорты и увеличение размера правого желудочка по сравнению с левым. Можно выявить гипертрофию правых отделов сердца и сужение выносящего тракта правого желудочка, визуально исследовать легочную артерию с ее клапаном, а также выявить транспозицию аорты.

 

6.3.11.5. Фалло триада - врожденный синий порок сердца, характеризующийся дефектом межпредсердной перегородки, стенозом устья легочной артерии и вторично развивающейся гипертрофией миокарда правого желудочка.

При рентгеновском исследовании определяется некоторое увеличение сердца за счет левого предсердия и правых отделов сердца, особенно желудочка, который может выходить на левый контур сердца. Верхушка сердца закруглена и несколько приподнята кверху, отмечаются постстенотическое расширение легочной артерии и пульсация ее дуги. Легочной рисунок обеднен, корни небольшие, пульсация их сосудов ослаблена. Во время зондирования катетер проникает в левое предсердие. Давление в правом желудочке высокое, в легочной артерии - низкое. При ангиокардиографии наблюдается сброс крови справа налево на уровне предсердий и одновременное их контрастирование, затем контрастное вещество поступает в оба желудочка. При этом раньше контрастируется левый желудочек. Контрастное вещество долго задерживается в расширенном предсердии и медленно удаляется из него. Тень аорты нерезкая.

При ультразвуковом исследовании распознавание строится из получения симптомов дефекта межпредсердной перегородки, стеноза легочного ствола и гипертрофии правого желудочка.

 

6.3.11.6. Стеноз легочного ствола - порок сердца, характеризующийся сужением путей оттока крови из правого желудочка. Клинически проявляется резкой одышкой, систолическим шумом, "кошачьим мурлыканьем" и ослаблением второго тона сердца, выслушиваемыми в области проекции легочного ствола. Чаще бывает клапанным, реже - над- и подклапанным.

Рентгеновское исследование: при небольшом сужении легочного ствола в большинстве случаев сердце сохраняет форму и величину. Если степень стеноза умеренная, выявляется гипертрофия правого желудочка. Выраженная степень стеноза сопровождается значительным увеличением правых камер сердца, особенно правого желудочка, и постстенотическим расширением легочной артерии. Причем расширение левой легочной артерии выражается в резкой закругленности левого пульмонального сегмента, достигающей иногда аневризмоподобной степени. Особенно типичен для порока обедненный легочной рисунок и его несоответствие с рисунком центральных широких корневых сосудов легких. При компенсированном пороке пульсация правого желудочка более глубокая, чем в норме; с наступлением декомпенсации она становится поверхностной. Если стеноз легочного ствола подклапанный, то имеется расширение в легочном конусе правого желудочка, если надклапанный - гипоплазия основного легочного ствола.

При инфундибулярном стенозе на эхокардиограмме задней створки клапана легочной артерии можно определить мелкоамплитудные высокочастотные систолические колебания створки либо среднесистолическое прикрытие створки в результате постстенотических турбулентных течений. При одномерной эхокардиографии отмечаются сужение выносящего тракта правого желудочка и гипертрофия стенки правого желудочка. Дилатация появляется только при появлении признаков правожелудочковой недостаточности. При клапанном стенозировании легочной артерии по двухмерной эхокардиографии обнаруживают своеобразное выбухание створок в просвет легочной артерии. Створки клапана в отличие от нормы регистрируются утолщенными и выступают в просвет легочной артерии, что особенно отчетливо видно в фазу систолы, когда нормальные створки прилегают к ее стенкам. С помощью импульсного допплера можно обнаружить стенозирование несколько выше его расположения, т.е. в месте наибольшего турбулентного течения крови.

 

6.3.11.7. Эбштейна аномалия - врожденный синий порок сердца. Характеризуется неправильным образованием трехстворчатого клапана, смещением створок клапана дистальнее фиброзного кольца во внутрь правого желудочка с деформацией и распластыванием клапанов по внутренней стенке желудочка. Правый желудочек разделяется створками на две части. При этом образуется и относительное сужение устья легочной артерии. Неправильно развитые створки трехстворчатого клапана не смыкаются, что приводит к клапанной недостаточности правого венозного устья и увеличению правого предсердия. Патология часто сочетается с открытым овальным окном, с дефектом межпредсердной (реже межжелудочковой) перегородки.

Постоянные рентгенологические признаки - обеднение легочного рисунка, сердце расширено, главным образом вправо, легочная артерия запавшая, дуги по левому контуру сердца сглажены. Обращает на себя внимание несоответствие между резко расширенным правым предсердием, малыми размерами правого желудочка и легочной артерии. Левые отделы сердца небольших размеров, аорта гипопластична, тени корней легких выражены слабо и не пульсируют.

На эхокардиограмме передняя створка трикуспидального клапана лоцируется слева от грудины при вертикальном расположении ультразвукового датчика. Значительно увеличена амплитуда открытия створок клапана, раннего диастолического прикрытия створок снижена. Более чем на 0,3 сек по сравнению с митральным запаздывает закрытие трикуспидального клапана. Дистопия трехстворчатого клапана особенно четко определяется при двухмерной эхокардиографии. Диаметр атрезированного правого желудочка определяется с двухмерной эхокардиографии.

 

6.3.11.8. Эйзенменгера синдром - врожденный синий порок сердца. Характеризуется сочетанием дефекта межжелудочковой перегородки с расширением легочного ствола и недостаточностью его клапана, а также (нередко) с декстрапозицией аорты, отходящей от обоих желудочков непосредственно над дефектом перегородки ("аорта-всадник").

Рентгеновское исследование: округлой формы сердце, умеренно увеличенное в поперечнике преимущественно за счет правого желудочка. Верхушка сердца приподнята и закруглена. Левый сердечно-диафрагмальный угол прямой или тупой. Ствол и главные ветви легочной артерии резко расширены, амплитуда пульсации их увеличена, характерна "пляска" сосудов корней легких. Легочная гипертензия чаще III ст. Сосудистый рисунок в периферических отделах легких отсутствует. При ангиокрадиографии отмечается одновременное попадание рентгеноконтрастного вещества в аорту и легочную артерию из правого желудочка.

При УЗИ симптоматика складывается из ультразвуковых признаков дефекта межжелудочковой перегородки, расширения ствола и главных ветвей легочной артерии и др.

 

6.3.11.9. Коарктация аорты - аномалия развития аорты в виде сужения на границе перехода ее дуги в грудной отдел (перешейка аорты - зоны впадения артериального протока в аорту). На коарктацию аорты приходится 6-18% пороков сердца и сосудов. Выделяют два типа коарктации: инфантильный и взрослый. При инфантильном типе коарктация сочетается с незаращением артериального протока. В свою очередь инфантильный тип разделяется на два варианта: а) устье артериального протока находится выше зоны стеноза аорты; б) устье расположено после сужения. При взрослом типе коарктации артериальный проток заращен. Длина стенозированного отдела аорты при обоих типах от 0,5 до 7 см. Вместе с тем коарктация аорты в 14% случаев сочетается с дефектом межпредсердной перегородки и дефектом межжелудочковой перегородки. Формирование различных типов и вариантов коарктации играет существенную роль в развитии коллатерального кровообращения и нарушения гемодинамики. Отсюда и многообразие клинической картины.

При рентгеновском исследовании в прямой проекции у больных коарктацией аорты контуры аорты в месте ее сужения не выявляются. Тень сосудистого пучка сужена, размеры сердца увеличены в основном за счет левого желудочка, а при функционирующем артериальном протоке - и правого, дуги слабо дифференцированы, сердце овоидной или шаровидной формы, верхушка закруглена, а в ряде случаев контур сердечной тени касается грудной стенки. Резко выпячена дуга аорты и ее восходящая часть. Одним из характерных рентгеновских симптомов для коарктации при значительно выраженных и длительно существующих коллатералях являются узуры по нижним краям ребер, вызванные давлением расширенных межреберных артерий. Следует обратить внимание на симптом Фишера - своеобразный пятнистый рисунок теней расширенных коллатеральных сосудов на фоне мягких тканей в подмышечной области и книзу от нее. На жестких рентгенограммах в прямой проекции можно обнаружить тень расширенной левой подключичной артерии, дуга аорты слева слабо выражена, тень исходящей аорты слева от позвоночника расширена, контур ее выпуклый. Может быть отмечена "зарубка" контура в месте перехода дуги в нисходящую часть аорты. Сужение аорты и расширенная левая подключичная артерия здесь образуют фигуру, подобную перевернутой тройке. Появление добавочной пульсирующей тени выше сужения и ниже его свидетельствует о наличии аневризмы.

При одномерной эхокардиографии определяются только признаки перегрузки левого желудочка. Непосредственное визуальное исследование стеноза аорты в области ее перешейка крайне затруднено даже с помощью двухмерной эхокардиографии. Допплеровская эхокардиография позволяет выявить турбулентный ускоренный поток за местом стеноза.

 

6.3.11.10. Незаращение артериального протока. Характеризуется сохранением просвета артериального (баталлова) протока, соединяющего аорту и легочной ствол, как правило, над полулунными клапанами со сбросом крови из аорты в легочную артерию. Длина соустья чаще 10-12 мм. Проявляется грубым систоло-диастолическим шумом, громкость которого максимальна во II-III межреберье по левой грудинной линии.

Рентгеновское исследование: отмечается увеличение сердечно-сосудистой тени вследствие значительного выбухания дуг аорты, ствола легочной артерии, левого и умеренно - правого желудочков. ствол и ветви легочной артерии расширены. Резко усилена пульсация левого желудочка и крупных сосудов, особенно аорты. Корни легких расширены и пульсируют, больше левый (при сращении протока с левой легочной артерией). Легочный рисунок усилен равномерно с обеих сторон (или преимущественно слева) из-за резкого расширения сосудов, особенно артериальных. Кроме того, у взрослых могут выявиться пневмосклероз и эмфизема легких.

При ангиокардиографии иногда определяется воронкообразное расширение в начале нисходящего отдела аорты, направленное в сторону легочной артерии, отмечаются длительная задержка рентгеноконтрастного вещества в сосудах малого круга кровообращения и повторное заполнение (спустя 2-6 сек после введения) контрастированной кровью аорты и легочной артерии.

Одномерная эхокардиография неэффективна. С помощью двухмерной эхокардиографии из супрастернального подхода может быть выявлен незаращенный боталлов проток. Эффективен и импульсный допплер, если датчик расположить во II-III межреберье слева от грудины, при этом луч направляют к устью протока.

 

6.4. Лучевое исследование при заболеваниях, связанных с поражением стенки сердца и перикарда.

 

6.4.1. Болезнь сердца ишемическая (ИБС) - характеризуется сужением просвета коронарных артерий сердца вследствие их атеросклероза и возникновением локальной ишемии миокарда. Проявляется коронарной недостаточностью в форме стенокардии, очаговой дистрофии или инфаркта миокарда.

Для подтверждения диагноза и дифференциальной диагностики с кардиалгиями различного генеза используются различные методы исследования.

При рентгеноскопии с использованием усилителя рентгеновского изображения обнаруживают участки обызвествлений в коронарных артериях, снижение сократительной способности миокарда.

Коронарография - надежный тест в диагностике стеноза и окклюзии коронарных артерий.

УЗИ регистрирует локальные нарушения сократимости левого желудочка, а также нарушения его глобальной диастолической и систолической функции, снижение фракции выброса левого желудочка из-за гипокинезии или акинезии пораженного участка миокарда.

 

6.4.2. Инфаркт миокарда - острая болезнь сердца, возникающая вследствие ишемического некроза его мышцы, который обусловлен нарушением коронарного кровотока. Проявляется многообразными клиническими симптомами, зависящими от характера нарушений сердечной деятельности и рефлекторных реакций. Инфаркт может локализоваться в толще миокарда (интрамуральный инфаркт), в непосредственной близости к эндокарду (субэндокардиальный инфаркт) и эпикарду и эпикарду (субэпикардиальный инфаркт). Если некроз захватывает все слои стенки сердца (эндокард, миокард и висцеральный перикард), то образуется трансмуральный инфаркт миокарда.

В связи с сократительной недостаточностью левого желудочка на рентгенограмме легких находят нарушение гемодинамики в малом круге кровообращения: перераспределение кровотока с наслаивающимися на него явлениями отека. С повышением давления в венозной системе сначала происходит расширение сегментарных ветвей верхних легочных вен. При этом латеральный контур основного ствола вены становится четким и выпуклым, угол между ее стволом и промежуточной артерией уменьшается. Нижнедолевые вены сужены. У лиц старше 40 лет часто определяется альвеолярный отек различного вида, в основном с односторонней локализацией в частях легких, лежащих ниже сердца. Чаще всего межуточный отек легких (III ст. венозной гипертензии) бывает у больных с отягощающими факторами, влияющими на способность левого желудочка к восстановлению работоспособности.

Инфаркт миокарда можно распознать с помощью электрокимографии и рентгенокимографии. В остром периоде на электрокимограмме в фазе систолы определяются замедление начала сокращения желудочков, уменьшение или отсутствие волн сокращения, извращение обычного сокращения и латеральное смещение; в фазе диастолы - отсутствие расширения желудочков или парадоксальное смещение. На рентгенокимограмме выявляется уменьшение амплитуды зубцов, иногда полное исчезновение их. В фазе консолидации на ограниченном участке появляются резкое уменьшение амплитуды зубцов, нечеткость контуров, имеются также участки без зубцов (адинамическая зона). В фазе рубцевания инфаркта наблюдаются различная по величине амплитуда зубцов и их деформация, чаще низкие и плоские зубцы, зубчатость диастолического колена, а в ряде случаев - отсутствие зубцов вообще. При электрокимографии в этом периоде можно обнаружить удлинение латентного времени, частичную систолическую экспансию, не превышающую половину систолы, локальное снижение амплитуды.

Чтобы оценить состояние коронарного сосудистого русла у больных острым инфарктом миокарда в специализированных лечебных учреждениях нередко применяют экстренную коронарографию. В первую очередь осуществляют контрастирование коронарной артерии, предположительно не связанной с зоной инфаркта, а затем - инфаркт-связанного сосуда. Если выявлена окклюзия коронарной артерии, для исключения спазма интракоронарно вводят раствор, содержащий 0,25 мг раствора нитроглицерина. В ряде случаев непосредственно перед коронарографией применяют внутриартериальную низкодозную (30 мл 25-28% раствора контрастного вещества) дигитальную субтракционную вентрикулографию в правой передней косой проекции. После коронарографии и выявления очага поражения миокарда проводят тромболитическую терапию. Результаты коронарографии показывают, что у 1/4 больных причиной инфаркта служит спазм сосудов, у 3/4 - инфаркт миокарда сопровождается окклюзией крупной коронарной артерии соответственно зоне поражения и восходящим направлением тромбоза. В области окклюзии часто отмечается симптом "длительного смыва" рентгеноконтрастного вещества, что в прогностическом отношении является благоприятным фактом для эффективной тромболитической терапии. Оценка коллатералей при инфаркте миокарда важна для характеристики состояния коронарного сосудистого русла. Выраженный резидуальный стеноз инфаркт-связанной коронарной артерии в сочетании с множественным поражением сосудов коронарного русла при отсутствии или слабом развитии коллатерального кровообращения сердца могут обусловить возникновение постинфарктной стенокардии вслед за успешно проведенной тромболитической терапией.

Ультразвуковое исследование: инфаркт миокарда вызывает нарушения локальной сократимости разной степени выраженности - от гипокинезии отдельных сегментов до истинной аневризмы левого желудочка. Структура ткани в области с нарушенной сократимостью может указать на давность инфаркта. В остром периоде УЗИ не всегда дает полезную диагностическую информацию, так как нарушение сократительной способности миокарда, регистрируемое при эхокардиографии, может наблюдаться и при другой патологии. Эхокардиографические изменения в виде дискинезии не позволяют также прогнозировать дальнейшее течение болезни и возможное возникновение осложнений. Наличие диастолической деформации левого желудочка с резко выраженной демаркационной линией свидетельствует об образовании аневризмы.

 

6.4.3. Аневризма сердца - может быть острой и хронической. Острая аневризма развивается обычно в острой стадии трансмурального инфаркта и представляет собой растянутый и выбухающий участок некротизированного миокарда. При хронической аневризме стенки ее образованы фиброзной тканью. Аневризма локализуется преимущественно в бассейне левой венечной артерии, а именно: на переднебоковой стенке левого желудочка, реже на задней и очень редко в межжелудочковой перегородке. Форма и характер аневризм весьма разнообразны: диффузная, мешковидная, грибовидная, тромбированная и др.

Рентгенологически определяют чаще всего горбовидное выпячивание, контуры которого вверху и внизу переходят в очертания тени сердца и не могут быть отделены от нее ни в одной проекции. При аневризме передней стенки левого желудочка выявляется углубление между верхней границей аневризмы и неповрежденной частью стенки. Стенка аневризмы может пульсировать, причем ее пульсация направлена обратно пульсации сердца: при систоле она выпячивается, а при диастоле спадается. Если стенка аневризмы уплотнена или полость ее тромбирована, то аневризма может и не пульсировать. Тогда в области расположения аневризмы может определяться двухконтурность сердца.

Большими диагностическими возможностями обладает рентгенокимография. Она позволяет выявить "немые", или адинамические, зоны, симптом "оторванных сегментов" и симптом чрезмерной поперечной полосатости, характеризующийся наличием теневых полос с заостренными краями, расположенных в верхнем отделе аневризмы.

При УЗИ выявляют диастолическую деформацию левого желудочка с резко выраженной демаркационной линией, асинергию пораженного сегмента. Достоверными признаками хронической постинфарктной аневризмы считаются дискинезия или акинезия в сочетании с истончением пораженного сегмента. На двухмерной эхокардиограмме любая аневризма характеризуется систоло-диастолическим выбуханием пораженного сегмента за пределы нормального контура сердца. Плоскостные аневризмы дают обширную акинезию пораженных сегментов. Аневризматический участок во время систолы левого желудочка выбухает до 3 мм за пределы нормального контура стенки. Плоскостные аневризмы межжелудочковой перегородки на одномерной эхокардиограмме характеризуются истончением, слабовыраженной дискинезией или асинхронным движением перегородки, когда начало ее систолы совпадает с началом диастолы желудочков. При дискинезии межжелудочковой перегородки отмечается однонаправленное движение ее с задней стенкой левого желудочка. Амплитуда движения дискинетического участка колеблется от 3 до 9 мм.

Аневризмы задней стенки на одномерной эхокардиограмме характеризуются акинезией или слабовыраженной (амплитуда движения до 3 мм) дискинезией. Мешковидные аневризмы проявляются эллипсоидным или шаровидным выбуханием пораженного сегмента в период систолы остальных сегментов. Степень выбухания достигает иногда 25 мм. Конечный диастолический объем и конечный диаметр левого желудочка у больных хронической постинфарктной аневризмой превышает соответствующие показатели у больных без аневризмы.

Появление жидкости в полости перикарда при инфаркте миокарда в подавляющем большинстве случаев связано не с разрывом миокарда, а с стенокардитическим или постинфарктным перикардитом.

 

6.4.4. Миокардит - воспаление миокарда; проявляется признаками нарушения его сократимости, возбудимости и проводимости. Клинические симптомы: кардиалгия, одышка, сердцебиение, общая слабость, быстрая утомляемость, потливость и др.

Рентгеновское исследование характеризуется функциональными и морфологическими признаками. Диагноз основывается на изменениях величины и формы тени сердца и характера пульсаций, что наилучшим образом выявляется при рентгеноскопии и регистрируется рентгенокимографией. Вначале развития процесса может обнаруживаться усиленная пульсация с достаточной амплитудой систоло-диастолического размаха. Затем сокращения сердца становятся неправильными, появляется аритмия, постепенно нарастает слабость сократительной функции сердца. Сокращения становятся мелкими, поверхностными, местами малозаметными. По мере ослабления тонуса сердца наступают рентгеноморфологические изменения. Сердце расширяется равномерно во все стороны и приобретает треугольную или митральную конфигурацию, при которой длинник сердечной тени преобладает над ее поперечным размером, острые сердечно-диафрагмальные углы становятся тупыми, сердечные сегменты теряют округлость, межсегментарные переходы неясные, контуры сердца сглаживаются. Пульсация аорты ослаблена, легочный рисунок усилен (венозный застой).

 

6.4.5. Миокардит идиопатический - болезнь неясной этиологии. Характеризуется возникновением миокардита с сердечной недостаточностью, нарушениями ритма и проводимости, внутрисердечным тромбообразованием и эмболизацией артерий большого круга кровообращения. Болеют преимущественно лица молодого возраста.

При остром и подостром течении внезапно развиваются клинические симптомы быстро прогрессирующей сердечной недостаточности.

Рентгеновское исследование: имеет место довольно быстрое увеличение размеров сердца, резкое ослабление пульсации сердечного контура, признаки право- или левожелудочковой недостаточности, венозного застоя в сосудах малого круга кровообращения, иногда виден выпот в сердечных оболочках, инфаркты легких.

 

6.4.6. Кардиомиопатия гипертрофическая обструктивная - имеет много названий, а именно: идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз, функциональная обструкция левого желудочка, псевдоаортальный стеноз, функциональный аортальный стеноз, мышечный субаортальный стеноз, асимметричная септальная гипертрофия и др. Отличается резким сужением полости левого желудочка в связи с образованием под аортальным клапаном циркулярно расположенного валика гипертрофированного миокарда. Типичны также утолщение и выбухание в просвет левого желудочка передней створки митрального клапана, создающие дополнительное препятствие для кровотока. Характерны одышка, головокружение, обморочное состояние, не зависящая от нагрузки тахикардия, боли в области сердца.

Рентгенологически выявляют расширение сердца в поперечнике и повышенную частоту сердечных сокращений.

УЗИ: асимметричная гипертрофия межжелудочковой перегородки, гипоконтрактильность и гипокинез ее, переднесистолическое движение передней створки митрального клапана, соприкосновение передней створки митрального клапана с межжелудочковой перегородкой в период диастолы, нарушение формы движения передней створки митрального клапана, среднесистолическое прикрытие створок аортального клапана, уменьшение размера полости левого желудочка, нарушение топографоанатомических соотношений в виде уменьшения расстояния от межжелудочковой перегородки до передней створки митрального клапана в начале систолы.

Допплеровская эхокардиография выявляет значительную систолическую турбулентность и ускорение потока крови в субаортальном пространстве.

 

6.4.7. Кардиомиопатия дилатационная (застойная) - характеризуется резкой дистрофией волокон миокарда с большим растяжением камер сердца и резким падением сократительной способности его.

Рентгенологически выявляют равномерное увеличение размеров сердца с преобладанием поперечного. Краеобразующие дуги сердца сглажены, оно широко прилегает к диафрагме, образуя прямые или тупые сердечно-диафрагмальные углы. Форма и размеры сердца значительно изменяются при дыхательных пробах. Амплитуда сокращений сердца и пульсации сосудов малая, ритм учащенный.

 При эксцентрической дилатации миокарда отмечается значительное увеличение сердца, но выпуклость краеобразующих дуг сохранена, сократительная функция мышцы сердца нарушена.

При УЗИ находят расширение всех полостей сердца и выраженное снижение сократительной способности миокарда при нормальной или уменьшенной толщине его стенок. Имеет место снижение амплитуды движения аорты. Объем левого желудочка часто превышает 250 мл, а левого предсердия - 125 мл. Фракция выброса левого желудочка нередко оказывается ниже 20%, но чаще всего она составляет от 20 до 30%. Левый желудочек приобретает сферическую форму, систолическое движение всех сегментов идет внутрь его. Обе створки митрального клапана хорошо лоцируются и движутся в противофазе ("рыбий зев"). Помимо этого, нередко определяется аномалия закрытия митрального клапана, что объясняется высоким конечным диастолическим давлением в левом желудочке.

 

6.4.8. Кардиосклероз атеросклеротический - возникает при атеросклерозе венечных артерий.

Рентгенологически отмечается увеличение всех (чаще) размеров сердца, особенно левого желудочка (удлинение его дуги и закругление верхушки сердца). Нередко сильно ослабленное сердце может иметь и нормальные размеры и выглядит как бы погруженным в живот. На жестких рентгенограммах в ряде случаев определяются обызвествления венечных сосудов сердца в виде узелковых, полостчатых и сплошных теней.

При нарастании сердечной недостаточности полости сердца увеличиваются (в основном левого желудочка), минутный объем снижается, диастолическое давление в левом желудочке повышается; развиваются разные виды асинергии сокращений - гипокинезия, акинезия, дискинезия. На рентгенограмме сердечные дуги определяются плохо, контуры сердца сливаются с тенями корней легких, утрачивающих первоначальную форму и очертания. Тонус сердца снижается. На рентгенограмме зубцы имеют малую амплитуду, а в ряде случаев по левожелудочковому контуру могут вообще отсутствовать.

 

6.4.9. Кардиосклероз миокардитический - развивается в исходе миокардита.

Рентгенологически чаще выявляют увеличение размеров сердца за счет путей притока обоих желудочков. Расширение их полостей нередко носит миогенный характер. Форма сердца преимущественно треугольная. Сердце широко прилегает к диафрагме, сердечно-диафрагмальные углы прямые и тупые. Сократительная функция его обычно уменьшена, бывает вялой, поверхностной. Чаще встречается тахикардия, реже - аритмия.

 

6.4.10. Кардиосклероз постнекротический - крупно- или мелкоочаговый кардиосклероз, развивающийся в исходе инфаркта миокарда и являющийся одной из наиболее распространенных форм хронической ишемической болезни сердца.

Рентгенологически проявляется изменением формы и размеров сердца и наличием рентгенофункциональных признаков. Форма сердца зависит от выраженности инфаркта миокарда. Чаще встречается изотоническая перегрузка и гипертрофия путей притока левого желудочка с расширением его полостей, а также  гипертрофия путей оттока правого желудочка. Часто выявляются местные плевро-перикардиальные сращения в зоне бывшего инфаркта миокарда.

Рентгенофункциональные признаки постнекротического кардиосклероза следующие: уменьшение амплитуды и различная деформация зубцов на рентгенокимограмме, а также их отсутствие; парадоксальная пульсация по контуру левого желудочка из-за замены эластичных волокон миокарда соединительной тканью (зубцы сосудистого характера). Диагнозу способствует электрокимография: она позволяет более точно изучить изменения миокарда. При мелкоочаговой форме склероза отмечается снижение амплитуды кривой левого желудочка. После крутого подъема диастолического колена образуется плато. Систолическое колено удлиняется и деформируется. Пути кровотока левого желудочка диссоциируются, определяется фаза внутрижелудочкового перемещения крови. Крупноочаговый постинфарктный кардиосклероз проявляется увеличением амплитуды кривой левого желудочка: после крутого подъема диастолического колена и его деформации образуется плато, систолическое колено круто спускается. Нет синхронности в работе желудочков сердца и больших сосудов. У больных диффузным крупноочаговым постинфарктным кардиосклерозом, кроме описанных изменений, обнаруживается парадоксальная пульсация части или всей стенки левого желудочка.

 

6.4.11. Перикардит эксудативный - характеризуется скоплением эксудата в полости перикарда. Рентгенологически выявляется при наличии в полости перикарда не менее 50-100 мл жидкости, которая скапливается прежде всего в передне-верхнем отделе и по бокам сердца, а затем уже при большом количестве выпота спускается книзу.

Рентгеновское исследование: в начале заболевания левый контур сердца выпрямляется или становится даже несколько выпуклым в верхней части. Далее сердечная тень приобретает все более округлую форму, поперечник ее преобладает над длинником, тень сосудистого пучка укорачивается, кардио-диафрагмальные углы, особенно правый, заостряются, пульсация контуров сердечной тени в зависимости от количества выпота ослаблена или полностью отсутствует при сохранении нормальной пульсации аорты. Перикардит может сопровождаться нарушением легочного кровообращения, застойными явлениями в корневых и прикорневых отделах легких. Быстрое расширение перикарда влечет за собой сдавление и коллабирование прилегающих участков легких. При наличии в перикарде жидкости и воздуха тень сердца пульсирует на их фоне, выявляется волнообразное движение уровня жидкости вследствие пульсаций сердца.

Рентгеновская компьютерная томография выявляет 50-70 мл жидкости в перикарде. Малое количество жидкости не подлежит денситометрическому контролю из-за эффекта "усреднения" и некорректности получаемых данных. По мере увеличения количества жидкости роль денситометрии возрастает. Показатель плотности выпота 10 ± 5 ед.Н характерен для застойного транссудата и аллергических состояний. При показателе плотности, равном 25-30 ± 10 ед.Н, следует думать о примеси крови в выпоте.

При УЗИ выявляется повышенная экскурсия эпикарда, даже при отсутствии в поле зрения эксудата. Основными признаками эксудативного перикардита при эхокардиографии являются: свободное от эхосигналов пространство вокруг сердца либо у какой-то отдельной его стенки; снижение амплитуды движений перикарда; увеличение глубины локализации передней стенки правого желудочка; деформация камер сердца, изменение формы и скорости движения клапанов; электромеханическая альтернация.

 

6.4.12. Перикардит фибринозный - может развиваться как самостоятельное заболевание или быть начальной стадией эксудативного перикардита. Бывает ограниченным и общим. Проявляется шумом трения перикарда.

Рентгеновская картина бедная, на рентгенограмме можно обнаружить только утолщение стенки перикарда свыше 2 см, свидетельствующее об отложении фибрина.

Рентгеновская компьютерная томография: визуализации перикарда способствует жировая клетчатка эпикарда и средостения. увеличение толщины перикарда, появление неровностей, спаек с плевральными листками и других изменений указывает на патологическое состояние.

 

6.4.13. Перикардит констриктивный - хронический спаечный (слипчивый) перикардит. Характеризуется развитием мощных перикардиальных сращений между обоими листками перикарда и между наружным листком перикарда и средостенной плеврой.

Рентгеновское исследование: размеры сердца чаще всего не увеличены или увеличены незначительно. К прямым рентгенологическим признакам относятся неровности, зазубренности, угловатости и другие нарушения очертаний сердечного силуэта. Иногда эти изменения выявляются на вдохе. К прямым симптомам относятся и кальциноз перикарда, который чаще всего тонкой полоской окаймляет с боков сердечную тень или отображается на рентгенограмме в виде мелких островков и крупных полосок. Нередко сердце на большом протяжении окружено обызвествленным перикардом (панцирное сердце). Медиастино-перикардиальные сращения распознаются по затемнению ретрокардиального и ретростернального пространства. В случае перикардиальных сращений отмечаются ограниченная смещаемость сердца при перемене положения больного, смещение тени сердца во время вдоха вслед за передними отделами ребер и др. Нередко определяются застойные явления в легких.

Наиболее эффективна одномерная эхокардиография, которая выявляет утолщение и обездвиженность перикарда, уменьшенные размеры левого желудочка и другие симптомы.

 

6.4.14. Гемоперикард - скопление крови в полости перикарда, причинами которого могут быть разрыв стенки сердца (у больного инфарктом миокарда), аневризмы синусов аорты и магистральных сосудов венечной артерии, ранение сердца.

Рентгеновское исследование: определяются увеличение тени сердца из-за скопившейся в перикарде крови, сглаженность сердечных дуг, уменьшение амплитуды пульсации сердца. После слепых ранений сердца и перикарда образуются ограниченные, осумкованные гемоперикарды, подобно осумкованным эксудативным плевритам. Локализация осумкованного гемоперикарда обычно соответствует местоположению металлического осколка или пули, застрявшей в перикарде.

 

6.4.15. Гемопневмоперикард - скопление крови и воздуха в полости перикарда при его ранении. Характеризуется оттеснением пристеночной пластинки перикарда от тени сердца.

Возле сердечной тени определяется тонкая линейная тень. Пульсация сердца очень живая, она передается на кровь, скопившуюся в полости перикарда: по верхнему горизонтальному уровню жидкости ритмично пробегают волны.

 

6.4.16. Гидроперикард - скопление транссудата в полости перикарда. Как правило наблюдается при общей водянке в результате общего венозного застоя, хронической почечной недостаточности, при гипотиреозе.

Рентгеновское исследование: при скоплении жидкости около 200 мл и более выявляют увеличение тени сердца в поперечнике, укорочение сосудистого пучка и еле заметную, поверхностную пульсацию по контуру сердца.

КТ позволяет обнаружить минимальное количество жидкости в перикарде (50-70 мл). При таком количестве жидкости имеет место картина равномерного утолщения перикарда вследствие сохраненной резистентности листков и поверхностного натяжения жидкости. Большое количество жидкости, растягивая перикард, занимает преимущественно нижележащие отделы. При положении больного на животе жидкость перемещается в боковые отделы в результате прилегания сердца к передней грудной стенке. Этот прием позволяет дифференцировать транссудат от ограниченного утолщения перикарда и неопластических изменений.

 

6.4.17. Гидропневмоперикардит - перикардит, при котором в полости перикарда, кроме эксудата, содержится воздух (см. Перикардит эксудативный).

 

6.4.18. Киста перикарда целомическая - врожденная истинная киста в виде выпячивания серозной полости перикарда. Располагается, как правило, в нижнем отделе переднего средостения.

Рентгеновское исследование: тень кисты округлой формы, однородной структуры, средней интенсивности, не отделяется от сердечной тени и прилежащего купола диафрагмы. Наружный контур кисты четкий, внутренний сливается с более интенсивной тенью сердца. В ряде случаев выявляется симптом плавного перехода медиастинальной плевры с сердечно-сосудистой тени на кисту. В боковом положении больного задний край кисты образует с диафрагмой острый, реже - прямой угол, а передний контур не дифференцируется из-за тесного контакта ее с передней грудной стенкой. Киста может менять свою форму при различных фазах дыхания, на вдохе удлиняясь и на выдохе уплощаясь. Размеры кисты обычно не превышают 4-6 см, но могут быть и 15-20 см.

При целомических кистах перикарда на рентгеновской продольной томографии более четко определяется симптом плавного перехода медиастинальной плевры с сердечно-сосудистой тени на патологическое образование, а при дивертикулах перикарда имеет место связь (шейка) такого патологического образования с полостью перикарда.

Рентгеновская компьютерная томография: кисты представляются отделенными от перикарда тонкой жировой прослойкой. Вместе с тем очертания контуров ее плавные и закругленные. Отчетливо определяются наружная и внутренняя стенки кисты.

 

6.4.19. Сердце легочное - патологическое состояние, характеризующееся гипертрофией и (или) дилатацией правого желудочка сердца в результате легочной гипертензии. Возникает, как правило, при поражениях бронхов, легких, легочных сосудов, диафрагмы, плевры и грудной клетки.

 

6.4.19.1. Сердце легочное декомпенсированное - характеризуется выраженной недостаточностью кровообращения и внешнего дыхания.

Рентгенологически проявляется увеличением размеров сердца в основном за счет гипертрофии правого желудочка, расширением поперечника правой и левой легочной артерии в среднем на 7 мм и обеднением легочного рисунка на периферии. При электрокимографии отмечается увеличение периода наполнения правого желудочка (0,14 с), что вызвано падением сократительной функции его миокарда и повышением диастолического давления. Период наполнения правого желудочка также изменяется: удлиняется и составляет в среднем 0,36 с. Характерные электрокимографические изменения наблюдаются и в легочной артерии: пологая, почти горизонтальная кривая в диастоле, смещение вырезки и дикротической волны в верхнюю четверть нисходящего колена, двух- и трехвершинные кривые, увеличение амплитуды пульсации легочной артерии в сравнении с амплитудой аорты. Имеет место снижение респираторной активности легочной ткани в основном в средних и нижних отделах, а в верхних отделах - относительная компенсаторная вентиляция. Амплитуда смещения диафрагмы уменьшается в среднем на 25 мм, средостения - на 6 мм, ребер - на 6 мм.

 

6.4.19.2. Сердце легочное острое - проявляется внезапным и стремительным развитием правожелудочковой недостаточности. Возникает при внезапном и резком повышении кровяного давления в системе легочного ствола, чаще при эмболии легочного ствола или его крупных ветвей.

Рентгеновское исследование: расширение тени сердца в поперечном направлении и кпереди за счет увеличения размеров правых отделов сердца, особенно правого предсердия, расширения тонуса легочной артерии (легочного ствола) и верхней полой вены. При окклюзии крупных ветвей легочной артерии правое предсердие увеличивается в 70% случаев, а при окклюзии мелких ветвей у большинства больных его расширение не выявляется. Рентгенологическими признаками тромбоэмболии легочной артерии также является расширение верхней полой вены. Степень ее расширения отражает повышение центрального венозного давления. Тень расширенной полой вены имеет вид полосы, идущей по правому сосудистому контуру, и прослеживается от места перехода восходящей аорты в дугу аорты (до уровня ключицы), где направляется несколько косо вверх и кнаружи.

 

6.4.19.3. Сердце легочное подострое - характеризуется появление признаков перегрузки правых отделов сердца за несколько дней, а правожелудочковой недостаточности - за несколько недель. Возникает при быстром повышении сосудистого сопротивления в малом круге кровообращения или развитии легочного ствола, вдыхании паров иприта. Наибольший интерес представляют повторные эмболии мелких ветвей легочной артерии.

Рентгеновское исследование: выявляют увеличение правого предсердия и правого желудочка и изменения легочного рисунка (симптом увеличения нисходящих ветвей легочной артерии, хаотический легочный рисунок, очаговоподобные тени и дисковидные ателектазы).

 

6.4.19.4. Сердце легочное хроническое - развивается постепенно на протяжении многих лет при хронических заболеваниях легких, например, диффузном пневмосклерозе, эмфиземе легких, хронической пневмонии, при которых уменьшается сеть кровеносных сосудов в малом круге кровообращения и увеличивается сопротивление току крови в легких. Рентгеновская картина в каждом конкретном случае не носит абсолютно типичного характера, а зависит от степени и длительности легочной гипертензии и изменений миокарда, которые варьируют.

Ведущими рентгенологическими признаками являются гипертензия в малом круге кровообращения и гипертрофия правого желудочка. С развитием хронического легочного сердца обнаруживают снижение вентиляционной активности средних и относительной гиперфункции верхних отделов легких. Снижаются также показатели респираторной изменчивости сердца и подвижности диафрагмы.

Если положение диафрагмы низкое, симптомы легочной гипертензии могут быть смазаны вследствие поворота сердца вправо и увеличения его в продольном направлении. Симптом выбухания талии сердца и увеличение сердца влево в подобных случаях отсутствуют. Сердце имеет небольшие размеры и располагается центрально. "Маленькое легочное сердце" в условиях нагрузки может обнаружить признаки декомпенсации, а "большое легочное сердце", наоборот, может оставаться компенсированным в условиях покоя.

Рентгеновские симптомы правожелудочковой недостаточности при легочном сердце: увеличение сердца вправо вследствие расширения правого предсердия из-за диастолической гипертензии в правом желудочке или из-за относительной недостаточности трехстворчатого клапана; свободный выпот в плевральной полости справа; расширение верхней полой вены; уменьшение симптомов отека легких с одновременным развитием левожелудочковой недостаточности.

 

6.4.20. Опухоли сердца - могут быть первичными и вторичными, доброкачественными и злокачественными. Наиболее часто встречается миксома.

Рентгеновское исследование: к прямым признакам относятся симптомы обызвествления опухоли и неровные очертания контура сердца. Часто опухоли сердца сопровождаются скоплением жидкости в полости перикарда. Жидкость маскирует рентгеновскую картину опухоли. Наибольший диагностический интерес представляют внутриполостные опухоли, которые проявляются значительным увеличением камер сердца и вызывают нарушение кровообращения. В диагностически трудных случаях с помощью ангиокардиографии выявляют дефекты наполнения полостей сердца, а точнее левого (чаще) и правого предсердий. Желудочковая локализация встречается казуистичеки редко.

УЗИ: при миксоме левого предсердия регистрируют облако различной плотности эхосигналов кзади от передней митральной створки. Применение двухмерной эхокардиографии дает возможность проследить характер движения опухоли, ее расположения относительно полости сердца и створок митрального клапана в разные фазы сердечного цикла, а также оценить размеры опухоли.

 

6.4.21. Метастатическое поражение сердца - встречается в 20-40 раз чаще, чем первичные его опухоли. В сердце чаще всего метастазирует меланома (в 50% случаев), несколько реже - бронхогенный рак легкого, рак молочной железы. На электрокардиограмме выявляется быстрое развитие крупноочаговых изменений в миокарде. Нарушение предсердно-желудочковой проводимости, пароксизмальная тахикардия.

Рентгеновское исследование. Отмечается быстрое увеличение сердца  за счет всех отделов.

 

6.4.22. Эхинококк сердца - образует единичную, чаще множественные кисты в диаметре 0,5-2-2,5 см и более.

При рентгеноскопии и рентгенографии обнаруживают сливающиеся с тенью сердца и неотделяющиеся от нее добавочные тени с полуовальным наружным контуром. Если кисты впадают в просвет полостей сердца, то могут вызывать нарушение кровообращения и протекать под видом порока сердца или перикардита. Диагностика облегчается при обызвествлении кисты. Ангиокардиография выявляет дефект наполнения полости сердца.

УЗИ: киста имеет вид четко очерченного с ровными контурами округлой или овальной формы дополнительного эхонегативного образования. В случае гибели эхинококка происходит кальциноз кисты. Тогда она изображается как кольцевидной формы образование, дающее акустическую тень.

 

6.4.23. Опухоли перикарда - бывают доброкачественные и злокачественные.

Опухоль перикарда проявляется бугристостью контуров сердца, обусловленной выхождением на его контур узлов опухоли. Тень сердца обычно увеличивается с ростом опухоли. Доброкачественные опухоли имеют гладкие и четкие контуры, злокачественные очерчены неясно. Как правило, опухоли перикарда сопровождаются скоплением кровянистой жидкости в его полости - геморрагическим перикардитом. Рентгеновское исследование эффективно после эвакуации жидкости и введения воздуха в полость перикарда.

 

6.4.24. Инородные тела в сердце и перикарде - выявляются прежде всего с помощью рентгеноскопии при многоосевом рентгеновском исследовании, после чего делаются прицельные рентгенограммы.

Топическая диагностика инородного тела осуществляется путем сопоставления движений тела с движениями сердечной мышцы. Инородное тело, расположенное в полости перикарда, выводится на контур сердечной тени и пульсирует вместе с нею. Если в перикарде скопилось жидкое содержимое, то инородное тело располагается в полости перикарда свободно и при изменении положения тела больного меняет свое расположение по отношению к тени сердца. Инородное тело, находящееся в мышце сердца, пульсирует синхронно с ней и на рентгенокимограмме образует зубцы, подобные сердечным зубцам этой области. Инородные тела, расположенные свободно в полостях сердца, при пульсации сердца совершают вихреподобные вращательные движения. Инородные тела в межжелудочковой перегородке образуют тень, погруженную в сердечный силуэт в проекции перегородки и совершающую небольшие горизонтальные движения. Уточнение локализации инородного тела в сердце по одним лишь рентгенограммам, даже произведенным в двух проекциях, ни в коем случае не может быть точным. Только функциональная оценка способствует определению их локализации.

 

6.4.25. Кальциноз внутрисердечный - отложения солей кальция в пристеночных тромбах, в опухолях сердца, растущих в просвет полости. Тромбы локализуются наиболее часто в ушке и полости левого предсердия, реже - правого предсердия. Опухоли также чаще исходят из стенки левого предсердия. Наблюдается кальциноз только части тромба или опухоли: по окружности у одного из полюсов.

Рентгеновское исследование: кальциноз проявляется более интенсивными, чем тень сердца, образованиями различной величины, формы и структуры. Обызвествленный тромб располагается, как правило, по задне-боковой стенке соответствующего предсердия и имеет вид отдельных глыбок, которые могут сливаться в более крупные интенсивные тени. Эти тени не выходят за пределы контура предсердия и совершают движения вместе с ними. При кальцинозе опухоли на фоне сердца определяются своеобразные интенсивные тени многослойного характера, имеющие вид полукруга, который обращен выпуклостью вниз с четко очерченным нижнепередним контуром. Их движения совершаются по дугообразной траектории протяженностью до 3 см. Детально изучить структуру и движения внутрисердечных обызвествлений можно только при наличии усилителя рентгеновского изображения.

 

6.5. Лучевое исследование при наиболее часто встречающихся заболеваниях сосудов.

 

6.5.1. Коронаросклероз - склероз венечных артерий сердца. Возрастной коронаросклероз - проявление генерализованного артериосклероза. Стенозирующий коронаросклероз обычно имеет атеросклеротическое происхождение и характеризуется значительным и быстрым сужением венечных артерий.

Рентгеновское исследование: на суперэкспонированных прицельных снимках с очень короткой экспозицией можно выявить обызвествленные артерии в форме тонких прерывающихся неодинаковых линейных теней или маленьких овальных кружочков. При различном расположении кальциевых отложений в коронарных сосудах возникают тени, проецирующиеся в различных участках по ходу сосудов. Единственным методом, позволяющим судить о проходимости венечных артерий и об анатомическом типе коронарного кровообращения, является коронарография. С ее помощью выявляются как ограниченные атеросклеротические участки в виде дефектов наполнения, сегментарных или полных окклюзий венечных сосудов, так и неравномерность заполнения коронарных артерий, их извитость и истонченность, отсутствие постепенного сужения от центра к периферии.

Зная тип кровоснабжения сердца, можно тактически решить вопрос о целесообразности реваскуляризации той или иной артерии при окклюзионном поражении. Тип кровоснабжения определяется по тому, какая из артерий кровоснабжает заднюю поверхность сердца. Если левая огибающая артерия переходит в заднюю межжелудочковую ветвь, то говорят о левом типе кровообращения. При продолжении правой огибающей ветви в заднюю межжелудочковую подразумевают правый тип. Когда от левой и правой коронарных артерий параллельно отходят выраженные магистрали - смешанный тип.

При оценке характера поражения коронарных сосудов учитываются локализация окклюзии (ствол левой коронарной артерии, передняя межжелудочковая ветвь, огибающая ветвь, правая коронарная артерия, краевая ветвь правой коронарной артерии), степень стенозирования (50% сужения просвета, до 70%, полная окклюзия), распространенность патологического процесса (локальный, диффузный, множественный с указанием ветви артерии). Чаще поражается передняя межжелудочковая артерия, на втором месте стоит правая коронарная артерия. С помощью серийной коронарографии выясняются возможные перетоки в кровоснабжении сердца, анастомозирование бассейнов коронарных артерий и их ветвей.

 

6.5.2. Атеросклероз аорты - хроническая болезнь, характеризующаяся липоидной инфильтрацией внутренней оболочки аорты эластического и смешанного типа с последующим развитием в ее стенке соединительной ткани и кальциноза.

Рентгеновское исследование: вначале проявляется удлинением аорты и увеличением степени выбухания аортального "клюва". В дальнейшем развиваются расширение и изогнутость аорты, тень становится развернутой, размеры "аортального окна" увеличиваются. Расширение может быть равномерным по всей аорте или ограниченным в области восходящей части и ее дуги. При удлинении аорта выступает вправо и вверх, значительно заходя за тень верхней полой вены, а вверх может дойти до высоты грудино-ключичного сочленения или даже превысить его. Расширение восходящей аорты выявляется в виде добавочной тени с четким наружным контуром, проецирующейся паракардиально в левом легочном поле. Характерными признаками атеросклероза являются уплотнение аорты и наличие кальцинированных атеросклеротических бляшек, которые лучше всего выявляются в области дуги аорты и выглядят в виде почти замкнутого кольца, полукольца или цепочки. При резко выраженном атеросклерозе может иметь место массивное обызвествление всей грудной аорты, распространяющееся на ее абдоминальный отдел. В случае атеросклероза аорты обычно имеет место аортальная конфигурация сердца, обусловленная гипертрофией левого желудочка.

 

6.5.3. Атеросклероз периферических артерий - поражает чаще мужчин старше 40 лет. В большей степени процесс локализуется в крупных артериях, чаще в местах их разветвлений и изгибов.

Рентгеновское исследование: обнаруживают обызвествления в стенках сосудов, которые выглядят в виде двух параллельных неровных линий по ходу извитых и удлиненных сосудов. При ортоградном расположении артерии определяется тень в виде кольца с целостными или зернистыми очертаниями.

 Ангиографически заболевание проявляется неравномерными сужениями артерий, неровностью их стенок и четкообразностью пораженного сосуда. В некоторых случаях может наблюдаться и локальное расширение артерий или полное исчезновение их просвета. От места полной закупорки к периферии идет богатая коллатеральная сеть, которая связывает отдаленные друг от друга участки артерии. Тип коллатералей при окклюзиях зависит от характера поражения сосуда. Если окклюзии распространенные, то коллатерали длинные и извитые как "штопор", если сегментарные - короткие, типа "мостиков".

 

6.5.4. Синдром Лериша - совокупность клинических проявлений хронической окклюзии брюшной аорты и подвздошных артерий, развивающейся, в основном, вследствие атеросклероза. Характер и выраженность симптомов зависят от уровня и протяженности поражения, а также от степени коллатерального кровообращения.

Рентгеновское исследование: основным методом диагностики является аортография, при которой выявляют удлинение и изогнутость брюшной аорты и подвздошных артерий, неровность контуров сосудов и мелкие дефекты наполнения; неравномерная интенсивность тени заполненных контрастным веществом сосудов, краевые и центральные дефекты заполнения; частичное или полное закрытие просвета сосуда и образование культи с неровными контурами; расширенные и извитые коллатерали.

Могут наблюдаться следующие формы синдрома Лериша: изолированная окклюзия бифуркации брюшной аорты, окклюзия общей подвздошной артерии, окклюзия наружной подвздошной артерии, сочетанная окклюзия общей и наружной подвздошной артерий, диффузный атеросклероз брюшной аорты и подвздошных артерий. Иногда встречается высокая окклюзия аорты, вплоть до уровня отхождения почечных артерий.

 

6.5.5. Аортит - воспаление стенок аорты. Чаще встречается сифилитический и ревматический аортит. При сифилитическом аортите изменения локализуются преимущественно в восходящей аорте и в дуге ее и реже - в нисходящей части аорты.

Аортит характеризуется неравномерным расширением тени аорты, негомогенностью ее, местами с неясными очертаниями. Наблюдаются локальные расширения, но в общем тень сосуда не удлинена. Уплотнение тени неравномерное. В ряде случаев можно наблюдать и отложение кальция в стенке аорты. Как правило, в пораженных участках пульсация ослаблена. Рентгенокимография - зубцы деформированы, имеют низкую амплитуду. Часто поражается аортальный клапан, развивается его недостаточность. Аортиты несифилитической этиологии протекают с такой же симптоматикой, но при них процесс более диффузный, а изменения выражены слабее.

 

6.5.6. Аневризма аорты - выраженное локальное или диффузное расширение просвета аорты. Может образоваться в любом ее участке. Основные причины: атеросклеротический процесс (65-75%), сифилис, травма, неспецифический аортит. Каждый из этиологический факторов имеет свое место локализации. Так, аневризма сифилитического происхождения локализуется преимущественно в восходящей аорте или ее дуге (около 95% случаев), аневризмы атеросклеротического происхождения - в брюшной аорте, дистальнее отхождения почечных артерий, при аортоартериите - в нисходящей аорте. Травматические аневризмы развиваются во всех слоях стенки аорты. Нередко аневризмы аорты заканчиваются расслоением и разрывом.

Рентгеновское исследование: местное расширение тени аорты, величина которой может быть различной. По форме выделяют веретенообразные и мешковидные аневризмы аорты. Чаще всего, однако, форма аневризм аорты бывает смешанной или даже неопределенной. При многоосевой рентгеноскопии тень аневризмы не отделяется от аорты. Наружный контур тени может быть четким и ровным или неровным, волнистым и фестончатым из-за вторичных воспалительных изменений и развития спаечного процесса вокруг аневризмы. Плотность тени в различных участках аневризмы неодинакова, зависит от ее величины и изменений плотности стенки. Как правило, тень аневризмы более плотная, чем тень других отделов аорты. Характерна пульсация аневризмы, сила которой может быть различной в зависимости от состояния стенки. Особенно сильно пульсирует расслаивающаяся аневризма. При образовании тромбов в аневризме пульсация слабая или может вообще отсутствовать. В ряде случаев решающими в диагностике являются ангиокардиография и аортография, которые позволяют уточнить диагноз, установить размеры и протяженность аневризмы, обнаружить затромбированные аневризмы и др.

КТ - неинвазивный, быстрый и высокоинформативный метод диагностики аневризм аорты. Диаметр расширенной аорты колеблется от 3,5 до 11 см. Структура неосложненной аневризмы аорты выглядит однородной, денситометрический показатель соответствует плотности крови. Наличие тромботических масс в аневризме вызывает неоднородность ее структуры, тромбы располагаются циркулярно или пристеночно и выглядят как участки пониженной плотности (10-30 ед.Н) в сравнении с денситометрическим показателем крови. При расслоении аорты отмечается двуконтурность стенки. Обызвествленная интима может свободно лежать в просвете аорты, разделяя ее русло на истинный и ложный каналы. После введения рентгеноконтрастного вещества денситометрические показатели этих каналов возрастают неодновременно, что связано с разницей скорости кровотока в них.

При разрыве аневризмы на рентгеновской компьютерной томографии около или вокруг наружного контура аорты определяется мягкотканный компонент с неровными и нечеткими контурами, размеры которого зависят от массивности кровотечения. Денситометрический показатель гематомы варьирует от 40 до 70 ед.Н.

Ультразвуковая диагностика обладает также высокой разрешающей способностью, но в ряде случаев отсутствует четкая визуализация ветвей аорты.

 

6.5.7. Аневризма легочной артерии - может быть расположена в надклапанной области, в легочном стволе или в одной из ветвей легочной артерии. Обычно она сопровождается признаками склероза легочной артерии.

Наиболее характерный рентгенологический признак - расширение тени ствола и левой легочной артерии влево и вперед. Это выражается увеличением дуги легочной артерии в области корня левого легкого, имеющего вид пульсирующего округлого теневого образования с ровными и довольно четкими контурами. При более значительном расширении артерии во втором (левом) косом положении наблюдается затемнение, заполняющее "аортальное окно", особенно его переднюю часть, где общий ствол делится на две главные артерии. Расширение правой легочной артерии (в норме 10-13 мм) видно при исследовании в прямой передней проекции в области правого корня, нижняя половина которого расширена, равномерно уплотнена и очерчена в виде полукруга с выпуклостью в сторону легочного поля. Иногда это очертание состоит из двух или трех дуг. Контур обычно резкий, пульсирующий. В первом (правом) косом положении можно видеть оттеснение пищевода кзади расширенной правой легочной артерией.

Рентгеновская картина аневризмы периферических ветвей легочной артерии характеризуется затемнениями различной величины и формы. Они могут быть в виде небольшого округлого или овального солитарного, или множественного затемнения легочной ткани, к которому от корня легкого подходят расширенные сосуды. Часто эти аневризмы могут пульсировать и сопровождаться признаками легочной гипертензии, могут явиться причиной тяжелых кровотечений. Диффузное расширение легочной артерии, как правило, сопровождается расширением и вены. Решающее значение для установления аневризм легочных сосудов имеет томография, данные которой подтверждаются ангиокардиографией.

 

6.5.8. Эндартериит - воспаление внутренней оболочки артерий, проявляющееся ее неравномерным утолщением, сужением просвета артерии, тромбозом и нарушением кровоснабжения соответствующих органов или частей тела. Наиболее часто имеет место облитерирующий эндартериит нижних конечностей у лиц молодого возраста (20-40 лет). Заболевание часто начинается после перенесенных инфекций, на фоне хронических воспалительных процессов, после отморожения или переохлаждения. Типично рецидивирующее течение с периодами обострения и временной ремиссии. Наиболее часто поражаются мелкие сосуды голени и стопы.

При ангиографии находят сужение просвета сосуда или его полную закупорку. Если облитерация развивается медленно, выражены коллатерали. В поздних стадиях - полная облитерация сосуда, коллатеральная сеть слабая. В пораженной конечности изменения наблюдаются и в костях (диффузный остеопороз, истончение кортикального слоя и трабекул, расширение костно-мозговых лакул в костях фаланг, плюсны и др.).

 

6.5.9. Тромбофлебит - воспаление вен с образованием тромбов. Может развиться в различных отделах венозной системы, но чаще поражает систему нижней полой вены: вены нижних конечностей, подвздошные вены.

На флебограммах область поражения плохо контрастирована. Как правило, тромб закупоривает просвет не полностью, часть контрастного вещества проникает между его поверхностью и стенкой сосуда в виде полоски по направлению к проксимальному участку вены. При полной закупорке вены линия контрастного изображения прерывается. Обычно этот процесс распространенный, и изменения наблюдаются в нескольких венах пораженного участка. Часто тромбофлебит сопровождается признаками флебэктазии.

 

6.5.10. Эмболия - закупорка кровеносного сосуда эмболом. Может быть бактериальной, воздушной (газовой), жировой, клеточной и др. Чаще встречается закупорка сосуда вследствие перемещения тромба из вышележащих отделов артериальной системы.

Ангиография показывает резкую остановку полоски контрастного вещества. Свежий эмбол имеет выпуклую границу в области остановки кровотока, а старый организованный эмбол - вогнутое очертание. Сосуд может быть закупорен не полностью, и тогда часть контрастного вещества проходит с одной стороны, заполняя периферические участки артерии. Центральный участок слегка раздут, а периферический, в котором меньше контрастного вещества, затемнен слабо, но в контуре сосуда изменений не отмечается. Ложную картину закупорки сосуда при ангиографии могут давать спазмы сосудов. Для спазма характерно постепенное сужение просвета сосуда к периферии на протяжении нескольких сантиметров, причем сужение равномерное с обеих сторон, с гладкими контурами. В периферическом отделе тень контрастного вещества выглядит заостренной. Подобную картину можно получить и в момент заполнения сосуда.

 

6.5.11. Варикозное расширение вен. Характеризуется неравномерным увеличением их просвета с образованием выпячивания стенки, развитием узлоподобной извитости сосудов и функциональной недостаточности клапанов с извращением кровотока. Выделяют 2 стадии болезни: компенсация и декомпенсация. В стадии компенсации больные обычно не предъявляют серьезных жалоб. Только в стадии декомпенсации имеются все признаки венозного застоя: тяжесть в ногах, боли, отеки, пастозность тканей в нижней трети голени, индурация и, наконец, трофические язвы.

Болезнь диагностируется с помощью флебографии. Характерны широкие лентовидные тени, обычно весьма извилистые. Они образуют густую и грубую сеть. По ходу вен или в узлах этой сети наблюдаются круглые пятна - варикозные расширения. Очень богата коллатеральная сеть, вены которой по ширине достигают размеров главных вен. Тромбированные участки выявляются, как разрывы в тени контрастного вещества. В этих же участках обычно наблюдается развитие богатой коллатеральной сети. Флебография позволяет выявить частичную или полную реканализацию пораженных вен. При частичной реканализации имеется дефект наполнения вены и иногда раздвоение ее за счет выбухающего в просвет тромба. Если реканализация полная, отмечаются неровность стенки вены, отсутствие или деформация клапанов и значительное расширение коммуникационных вен.

 

6.5.12. Гипертоническая болезнь характеризуется устойчивым повышением артериального давления и регионарными расстройствами сосудистого тонуса. Сопровождается увеличением сердца, которое происходит в определенной последовательности.

Рентгеновское исследование: сначала в процесс вовлекаются пути оттока левого желудочка, развивается концентрическая гипертрофия его, что рентгенологически проявляется в виде закругления верхушки левого желудочка. Прямой зависимости между длительностью артериальной гипертензии и размерами сердца не существует. Нормальные размеры сердца не столь уж необычны у больных, страдающих гипертонической болезнью 10 лет и более. Если же со временем гипертрофия левого желудочка приобретает эксцентрический характер, то верхушка сердца опускается вниз и проступает влево. Сердце имеет вид удлиненного овала.

При гипертрофии и дилатации путей притока левый желудочек увеличивается кзади, суживая ретрокардиальное пространство. Одновременно у ряда больных увеличиваются левое предсердие и артериальный конус правого желудочка, несколько сглаживается талия сердца. В более поздних стадиях заболевания или при его быстром прогрессировании увеличиваются все отделы сердца: правый желудочек расширяется вправо, оттесняя вверх и кзади увеличенное правое предсердие. Во втором косом положении видно, что правый желудочек увеличивается и кпереди, суживая ретростернальное пространство. Длинник сердца заметно возрастает из-за высокого стояния правого атрио-вазального угла и смещения книзу верхушки левого желудочка. Поперечник сердца увеличивается за счет расширения обоих желудочков. Сердце приобретает треугольную форму с преимущественным выступанием левой границы.

 

6.5.13. Гипертензия вазоренальная - артериальная гипертензия, вызванная нарушением кровоснабжения почек, как правило, в связи с ужением одной или обеих почечных артерий.

Решающий метод диагностики - почечная аортография, при которой могут выявляться как ограниченные, так и диффузные поражения, а также комбинированная патология почечных артерий и брюшной аорты. Отсутствие контрастирования одной почки или значительное ее уменьшение говорит о тяжести стенозирующих изменений почечных артерий. На артериограмме видны сужение просвета артерий, размытость контуров и разница в интенсивности контрастирования аорты и почечной артерии, коллатерали, заполнение дистальных артерий на поздних снимках через коллатеральное русло, запаздывание и снижение интенсивности контрастирования фазы нефрограммы, уменьшение размеров почки более чем на 1,5 см.

Радионуклидная ренография показывает нарушение функции почек с одной или обеих сторон, что, зачастую, является решающим для диагностики первичного и вторичного нефроартериосклероза, развивающихся вследствие гипертонической болезни и заболеваний почек.

На артериограммах атеросклеротический стеноз отличается преимущественным поражением устья сосуда на протяжении 1-1,5 см, с краевым дефектом наполнения и резким переходом от стенозированного к неизмененному участку сосуда. Выражено постстенотическое расширение, коллатеральная сеть развита незначительно. Для аорто-артериита характерно сочетание поражения аорты и проксимального сегмента артерии. Стеноз обычно имеет циркулярный характер. Артерия поражается на значительном расстоянии, постстенотическое расширение выражено меньше, чем при атеросклерозе.

 

6.5.14. Гипертензия легочная - повышенное давление крови в сосудах малого круга кровообращения. Выделяют первичную и вторичную, прекапиллярную и посткапиллярную легочную гипертензию. Прекапиллярная гипертензия обусловлена повышением сопротивления артериол и мелких артерий легких, а посткапиллярная - нарушением оттока крови из легочных вен.

 

6.5.14.1. Гипертезия легочная артериальная - развивается обычно после хронического течения легочной венозной гипертензии.

Рентгеновское исследование: легочные поля постепенно становятся светлее, поперечник периферических сосудов уменьшается и заполнение легких кровью сокращается. Возникает сильно выраженное сужение артериол малого круга кровообращения. Давление в артериальной части постепенно возрастает. По мере развития легочной артериальной гипертензии процесс сужения захватывает не только мелкие, субсегментарные, но и все центральные ветви легочной артерии и сами эти артерии, а также легочный ствол, которые расширяются значительно, иногда гигантски. Такое изменение калибра легочных артерий называют прыжком калибра легочной артерии, что типично для легочной артериальной гипертензии. Достоверный признак легочной артериальной гипертензии - расширение нисходящей ветви правой легочной артерии свыше 18 мм, а левой легочной артерии более 24 мм.

По изменению рентгеновской картины ветвей легочной артерии и легочного ствола с учетом формы и величины сердца выделяют 4 стадии артериальной легочной гипертензии. I ст. - видно проступание контура легочного ствола и легочных артерий с ветвями первого порядка (давление в стволе 30-40 мм рт.ст.). Путь оттока правого желудочка удлинен. Во II ст. заметно увеличение сердца, легочной ствол резко выступает в область бухты. Артерии также широки и извиты на периферии (давление 40-60 мм рт.ст.). III ст. отличается значительным расширением сердца преимущественно за счет правых отделов. Правый желудочек образует и левый контур. Левый ствол и легочные артерии резко расширены. Долевые, сегментарные и субсегментарные артерии резко сужены, извитость их отсутствует (давление в легочном стволе 50-60 мм рт.ст.). IV ст. - видно резко расширенное сердце, контуры которого образованы исключительно правыми отделами, закрывающими на переднем снимке крупные артерии. Определяются лишь резко суженные периферические вены, которые далеко не достигают краевых легких (давление в легочном стволе равно 60-90 мм рт.ст.).

 

6.5.14.2. Гипертензия легочная венозная - нарушение оттока крови из легочных вен. Развивается при болезнях сердца и легких. Она имеет три стадии повышения давления в легочных венах и характерную рентгеновскую картину.

При I ст. на рентгенограмме легких верхние вены умеренно расширены, нижние обычного калибра, что соответствует давлению в венах до 20 мм рт.ст. II ст. отличается резким расширением верхнедолевых вен и сужением нижних групп вен, что соответствует давлению до 25 мм рт.ст. III ст. проявляется некоторым уменьшением поперечника верхних вен при суженных нижних. Одновременно видно небольшое расширение легочных артерий и легочного ствола. Давление в венах достигает 30-40 мм рт.ст.

 

6.5.14.3. Гипертензия легочная первичная - диагноз устанавливается только начиная с 10-15-летнего возраста больного. Выделяют 4 стадии в течении данного страдания.

При I ст. на рентгенограмме обнаруживают небольшие тени в основном в нижних полях, верхушки не поражены, во II ст. - увеличение количества теней, которые сливаются и образуют слабо выраженное затемнение вблизи корней легких. При III и IV ст. развивается картина хронического легочно-сердечного синдрома, обусловленная наличием барьера на уровне мелких ветвей легочной артерии. Это приводит к значительной гипертрофии и расширению правых отделов сердца и гипоплазии левых. Развивается центральный артериальный тип сердечного застоя в легких, легочная гипертензия: обрубленный артериальный сосудистый рисунок на уровне сегментарных ветвей, бессосудистая зона в латеральных отделах легочных полей.

В последние годы развивается новое направление - "рентгеноинтервенционные" вмешательства на коронарных артериях при угрожающих инфарктах миокарда (А.Н.Савченко и др.). Конец зонда, в который вмонтирован эластический баллончик, вводится в просвет коронарной артерии и устанавливается у места сужения. Баллончик раздувается, при этом атеросклеротическая бляшка вдавливается в толщу стенки сосуда. Кровоток по сосуду восстанавливается.

Опубликованные многими авторами результаты свидетельствуют о высокой степени эффективности этого вмешательства.

 

Контрольные вопросы к главе:

(зачетные вопросы).

 

1. Методики рентгенологического исследования сердца и крупных сосудов.

2. На основании каких признаков определяется увеличение сердца и каждого из его отделов при рентгеновском исследовании?

3. Какие изменения сократительной способности сердца и пульсации сосудов могут быть обнаружены при рентгеновском исследовании?

4. Основные рентгенологические признаки митральных пороков сердца (стеноз левого атриовентикулярного отверстия, недостаточность митрального клапана).

5. Основные рентгенологические признаки аортальных пороков сердца (стеноз аортального отверстия, недостаточность аортального клапана).

6. Основные рентгенологические признаки выпотного и слипчивого перикардита, миокардита, гипертонической болезни.

7. Основные рентгенологические признаки заболеваний аорты, периферических артерий и вен.

 

6.6. Радионуклидные методы исследования в кардиологии.

 

Использование РФП в кардиологической клинике началось на заре развития радионуклидной диагностики с измерения времени кровотока в сосудах. Для изучения кровообращения вводили больным РФП, установив два датчика - сразу за местом введения и на расстоянии. Так измеряли время кровотока на участках "локтевая вена правый желудочек", "подвздошная артерия - артерия стопы", "вены стопы вены бедра" и т.п. Большое распространение получили методы изучения тканевого кровотока, а также радиокардиоциркулография.

После появления гамма-камер появилась возможность изучения кровотока в миокарде и состояние камер сердца. Г.А.Зубовский (1985) выделяет три основных раздела радионуклидной диагностики в современной кардиологии. Это радиокардиоциркулография, миокардиосцинтиграфия и тканевой кровоток.

 

6.6.1. Радиокардиоциркулография (РКГ).

Метод предложен в 1948 г. Prinzmetal и соавторами. РКГ основана на измерении скорости циркуляции болюса (небольшого количества, вводимого в локтевую вену) РФП через камеры сердца. Поскольку одной из составляющих РКГ является измерение объема разведения препарата в крови (объем циркулирующей крови - ОЦК), требованием к РФП является его нахождение в крови без всасывания через стенки капилляров. Этому требованию отвечает альбумин человеческой сыворотки (PISA), меченный 131I или 99mTc. Активность вводимого меченного 131I РФП составляет 30-50 микрокюри (1,11-1,85 МБк), часть йода выделяется в виде свободных ионов. Поэтому предварительно, как и при подготовке к исследованиям других органов, связанными с введением йодистых РФП, необходимо блокировать щитовидную железу препаратами стабильного йода (раствор Люголя, йодистый калий и т.п.) по общепринятой методике. Исследование производят в положении больного лежа. Коллимированный датчик устанавливают над проекцией сердца так, чтобы в "поле его зрения" находились оба желудочка.

Болюс РФП после предварительного измерения интенсивности излучения в импульсах в единицу времени вводится в вену правого локтевого сгиба. По достижении РФП правых отделов сердца, датчик начинает воспринимать излучение и на ленте самописца, движущейся со скоростью 30-60 см в минуту, вычерчивается "двугорбая" кривая ОАБВГ, соответствующая излучению препарата, проходящего через отделы сердца и малый круг кровообращения.

Запись продолжается 20-25 секунд. Через 10-15 минут после введения препарата записывают положение пера самописца, соответствующее интенсивности излучения после разведения РФП в крови.

После этого берется 2-3 мл крови, обязательно из другой вены. Брать кровь из той же вены нельзя, т.к. игла и зона введения неминуемо будут загрязнены РФП. Изменяется интенсивность излучения 1 мл крови в импульсах в единицу времени.

Метод позволяет рассчитать МОС (минутный объем сердца), УО (ударный объем), время кровотока в малом круге. Однако, с широким внедрением УЗИ и применением допплеровского исследования, радиоциркулография применяется редко.

 

6.6.2. Миокардиосцинтиграфия. При подозрении на инфаркт миокарда в некоторых учреждениях принято проводить сцинтиграфию с 99mTc пирофосфатом.

Наряду с накоплением пирофосфата в костях, он избирательно накапливается в зоне организации поврежденного вследствие ишемии участка миокарда. На сцинтиграммах в таком случае можно увидеть участки избирательного накопления 99mTc в поврежденной зоне.

Попытки визуализации миокарда путем введения в коронарные сосуды меченных макроагрегатов, как заключительный этап ангиокардиографии, не получили широкого распространения вследствие сложности выполнения.

 

 

Глава 7. ЛУЧЕВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА.

 

Современная клиническая гастроэнтерология использует многие методы исследования больных. Однако, рентгеновское исследование органов желудочно-кишечного тракта было и остается важным в диагностике ряда заболеваний, среди которых такие часто встречающиеся, как язвенная болезнь и злокачественные опухоли. Ранняя диагностика этих заболеваний приобретает особое значение в свете эффективности лечения, проводимого в ранних стадиях болезни.

Внедрение таких новых методов исследования, как УЗИ, фиброгастроскопия, КТ, никоим образом не заменяет рентгеновское исследование.

Исходя из этого, знание основ этого раздела является необходимым для врачей любого профиля.

Основной особенностью, отличающей рентгеновское исследование органов желудочно-кишечного тракта от исследования других разделов является то, что стенки органов желудочно-кишечного тракта поглощают рентгеновские лучи так же, как окружающие ткани. Поэтому естественная контрастность на снимках и при просвечивании не возникает, приходится прибегать к искусственному контрастированию. Из этого вытекает тот факт,что мы изучаем состояние внутренней (при заполнении контрастным веществом полости органа) или наружной (при введении контрастного вещества вокруг органа) поверхности стенки непрямым, косвенным методом, т.е. судим о состоянии органа по состоянию контрастного вещества.

Основные требования, предъявляемые к контрастным веществам - большая разница в поглощении рентгеновских лучей (контрастность) с окружающими тканями и безвредность для организма. Применяемые контрастные вещества подразделяются на тяжелые, т.е. поглощающие лучи больше, чем мягкие ткани (сернокислый барий) и легкие (газы). Иногда применяется двойное контрастирование, т.е. заполнение органов взвесью бария и газом.

При этом четко видны детали рельефа слизистой желудка исследуемого.

Подготовка больного к рентгеновскому исследованию заключается в максимальном очищении желудочно-кишечного тракта от содержимого и газа. Для этого больной последний раз принимает пищу накануне, лучше всего за 15-16 часов до исследования. Вечером и утром больному делается очистительная клизма. В большинстве случаев такой подготовки достаточно.

Однако, при подготовке больных, страдающих запорами, приходится производить более интенсивную подготовку, заключающуюся в заблаговременном назначении соответствующей диеты, слабительных, а также других мероприятий.

При стенозах выходного отдела желудка, когда желудок заполнен жидкостью и пищей, приходится иногда производить перед исследованием промывание желудка.

Направление на рентгеновское исследование желудочно-кишечного тракта должно ставить врача-рентгенолога в известность о целях исследования. Невыполнение этого условия влечет за собой частые диагностические ошибки.

Перед исследованием должны быть проведены необходимые лабораторные анализы (желудочного содержимого, желчи и др.), перед ирригоскопией - ректороманоскопию.

 

7.1. Рентгенологическая симптоматика заболеваний желудочно-кишечного тракта.

 

7.1.1. Рельеф слизистой исследуемого органа. Контуры органа.

Изучение рельефа слизистой осуществляется при небольшом количестве контрастной взвеси. Темные полоски на экране соответствуют углублениям, между складками, светлые полоски - складки слизистой. В разных отделах желудочно-кишечного тракта рельеф слизистой различный.

В пищеводе складки слизистой располагаются продольно. Контур гладкий. По малой кривизне желудка, так же продольно, контур гладкий.

По большой кривизне желудка складки переходят с передней стенки на заднюю, контур зубчатый.

Для тонкой кишки характерен так называемый "перистый" рельеф, обусловленный своеобразным "косо-поперечным" ходом складок.

В толстой кишке определяются гаустры, дающие своеобразные выпячмвания стенки при тугом заполнении, перистая картина при небольшом остаточном количестве бариевой взвеси, импрегнирующей слизистую.

Изменения структуры рельефа слизистой характеризуются либо как диффузные (истончение, атрофия, гипертрофия), либо локальные - обрыв складок, появление контрастных пятен, "злокачественный" атипичный рельеф, конвергенция складок и т.д. Отсюда изменяются и контуры тени контрастного вещества (обычно их называют контурами органа).

 

7.1.2. Контуры органа.

Ограниченное выпячивание контура органа соответствует либо затеку контрастного вещества в локальный дефект стенки органа, возникающий в результате распада ткани, либо в выпячивание стенок (дивертикул). В первом случае мы видим, что складки слизистой обрываются, во вторм - входят в выпячивание, т.е. это является либо изъязвления, либо местной слабости стенки органа.

Симптом локального затека контрастного вещества вследствие деструкции стенки характеризуется термином "ниша" (плюс тень, минус ткань). Ниша может выявляться на контуре, когда ее глубина соответствует глубине дефекта, соответсвенно ширина - ширине, распространенности дефекта, а также на рельефе, анфас, в виде контрастного пятна.

Определив нишу, необходимо оценить состояние соседних участков стенки. Так, вокруг ниши может определяться так называемый инфильтративный вал - кольцевидное утолщение стенки в результате отека или разрастания соединительной ткани вокруг дефекта стенки. Вокруг ниши могут отмечаться разрастания патологической ткани, вдающиеся в просвет органа.

Слизистая вокруг ниши также может претерпевать различные изменения. Весьма характерна так называемая конвергенция - схождение складок слизистой к нише, как к центру. Иногда отмечают вокруг ниши беспорядочное расположение складок - "злокачественный рельеф", заставляющий заподозрить опухоль.

Форма ниши, в зависимости от характера распада стенки, может быть различной. Так, наблюдаются ниши конические, цилиндрические, плоские, расширяющиеся в глубине и др.

Разной может быть глубина ниши. Так, если она не превышает 5 - 7 мм, можно думать, что изъязвление еще находится в пределах стенок желудка, а если глубина ниши больше 1 см, иногда до 3 - 5 см, нужно считать, что произошла пенетрация, т.е. проникновение язвы в соседние ткани. В таких случаях часто содержимое ниши трехслойное - пузырь газа, под ним слой жидкости и ниже - бариевая взвесь.

 

7.1.3. Состояние просвета органа изучается при тугом заполнении. Определяется положение, форма, смещаемость, перистальтика, эвакуация контрастного вещества. Положение изучаемого органа зависит от состояния соседних органов. Возможны патологические смещения. Например, пищевод может быть оттеснен увеличенным левым предсердием, увеличенными лимфатическими узлами, желудок может быть оттеснен увеличенными печенью, селезенкой, приподнят за счет асцита и т.д.

Форма органа определяется прежде всего его тонусом. Так, могут отмечаться диффузные расширения вследствие потери тонуса или вздутия за счет метеоризма, стойкие сокращения, сочетания того и другого. Так, например, при ахалазии (кардиоспазме) вследствие длительного спазма кардии возникает диффузное расширение пищевода.

 

7.1.3.1. Частичное расширение просвета возникает чаще всего при сужении в нижележащих отделах (супрастенотическое расширение). Так бывает при заболеваниях, сопровождающихся сужением просвета пораженного отдела (рубцевания после ожога пищевода, циркулярные опухоли и т.д.). Однако, при этом может возникнуть и диффузное расширение, как, например, при стенозе выходного отдела желудка вследствие опухоли или рубцевания язвы.

Расширение просвета может определяться после суженного участка (постстенотическое расширение), например, при опухолях кишечника и при частичной хронической непроходимости другой этиологии.

Дивертикулы встречаются двух видов пульсионные и тракционные. Дивертикулы кишечника встречаются истинные (когда наблюдается выпячивание всей стенки на ограниченном участке) и ложные (происходит выпячивание лишь слизистой и подслизистого слоя через дефект мышечной оболочки).

Пульсионный дивертикул - следствие локальной слабости мышечного слоя стенки. Возникает при давлении пищевого комка, по прохождении этого комка исчезает. Контуры такого дивертикула гладкие.

Тракционный дивертикул возникает при спайке дна дивертикула с соседними тканями. Вследствие тяги этих спаек дно дивертикула зубчатое.

 

7.1.3.2. Сужение просвета органа.

Сужение просвета органа на большом протяжении может быть функциональным (спазм) или возникнуть вследствие инфильтрации, а также рубцовых изменений в стенке. При обнаружении такой картины необходимо учитывать состояние контуров стенки органа в суженном и соседних участках. При опухолевой инфильтрации стенки, когда образуется так называемый "раковый канал" контуры суженного участка вследствие распада бывают обычно неровньми, "изъеденными". При рубцовом сужении, как это бывает после ожогов едкими жидкостями, образуется сужение на большом протяжении вплоть до "нитевидной" проходимости. Контуры суженного участка остаются гладкими, хотя складки слизистой, естественно, отсутствуют.

Картина опухолевого сужения ("раковый канал") встречается чаще всего при инфильтративных раках антрального отдела желудка. Рубцовые сужения наблюдаются преимущественно после ожогов пищевода.

Циркулярное сужение на небольшом протяжении может развиваться в силу различных причин - стойкий спазм, как это бывает при ахолазии кардии, рубцовые сужения, например, при рубцующейся язве выходного отдела желтка или привратника, циркулярно растущая опухоль и т.д.

При рентгеновском исследовании в таих случаях прежде всего бросатся в глаза больших размеров супрастенотическое расширение органа. В то же время, дифференциальная диагностика таких сужений порой бывает чрезвычайно затруднительна.

Учитывая указанные трудности в дифференциальной диагностике таких состояний, следует отдать предпочтение фиброгастроскопии - методу, позволяющему непосредственно визуально изучать слизистую пораженного участка.

Циркулярные сужения кишки в том или ином отделе встречаются реже, чем пищевода и желудка, дифференциальная диагностика таких состояний еще более трудна, т.к. эндоскопически изучить пораженный участок зачастую бывает невозможным. Однако, в ряде случаев, особенно при поражении толстой кишки, при рентгеновском исследовании удается отчетливо видеть суженный участок с изъеденными контурами, что служит указанием на рак.

 

7.1.3.3. Неравномерное уменьшение тени контрастного вещества в полости изучаемого органа служит признаком наличия на данном участке дополнительной ткани. Обычно при этом употребляется рентгенологический термин "дефект наполнения" или "плюс ткань, минус тень".

Нужно учитывать, что дефекты наполнения возникают как вследствие изолированного разрастания стенок органа при опухолях и полипах, так и вследствие инородных тел любого происхождения (пища, проглоченные предметы, каловые камни, камни в желчном пузыре, безоары и др.).

Однако чаще всего этот термин, конечно, употребляется при рентгенодиагностике опухолей.

Дефект наполнения может быть краевым (при краевом расположении препятствия для распространения контрастной массы) или центральным. В любом случае нужно производить многоосевое просвечивание для того, чтобы выявить, на какой стенке расположен дефект.

Расположение дефекта наполнения в дистальном отделе органа приводит к затруднению эвакуации контрастного вещества. В таком случае дистальный отдел полости органа выглядит как бы "ампутированным", а проксимальный, по понятным причинам, расширяется. При циркулярном расположении дефекта отмечается сужение просвета органа на большем или меньшем протяжении. Характерная картина, например, возникает при циркулярно растущем инфильтративном раке антрального отдела желудка, когда вместо широкой полости наблюдается узкий канал, по которому контрастное вещество протекает струей (так называемый "раковый канал").

Определяя дефект наполнения, нужно дать его подробную характеристику. Отмечается его расположение (краевой, центральный, на протяжении целого отдела органа), форма, связь со стенкой (связана на всем протяжении, на широком основании, на ножке), контуры (гладкие, волнистый, изъеденный). Особое значение имеет состояние слизистой вокруг дефекта наполнения. Так, при злокачественной опухоли дефект наполнения имеет обычно краевое расположение, широко связан со стенкой, контуры его изъеденные или бугристые, слизистая вокруг имеет неправильный атипичный рельеф. Доброкачественные опухоли (встречаются редко) и полипы дают округлый дефект с гладкими контурами, слизистая вокруг имеет обычный рельеф. Полипы на ножке дают центральный дефект наполнения, так как ножку определять удается далеко не всегда. Характер дефекта наполнения при инородных телах зависит от их формы и размеров.

 

7.1.4. Перистальтика желудка рентгенологически выражается в виде ритмичных волнообразных сокращений контуров тени. Необходимо отмечать ритм, длительность, глубину перистальтических волн. Различается нормальная, живая, вялая, глубокая, сегментирующая перистальтика, что является показателем моторной, функции изучаемого органа. Особое внимание необходимо обращать на выявление перерыва перистальтики на том или ином участке, что может быть признаком инфильтрации стенки органа. В таких случаях нужно производить специальные "полиграммы", т.е. несколько снимков на одной пленке с интервалом в 5 - 15 сек при неподвижном положении больного. Перистальтирующие участки стенки органа изображаются при этом в виде перекрещивающихся волнистых линий, при отсутствии перистальтики линии контуров не перекрещиваются.

 

7.1.5. Эластичность стенки органа - понятие, включающее в себя способность стенки перистальтировать, а также физиологическую изменчивость рельефа слизистой под воздействием перистальтики, при прохождении контрастного вещества и т.д. Нарушение эластичности проявляется в виде ригидности, т.е. неподатливости, неизменяемости части стенки исследуемого органа. Сюда входит ригидность стенки и патологическая ригидность рельефа, т.е. неизменяемость складок слизистой.

Ригидность может быть вызвана воспалительной или опухолевой инфильтрацией стенки органа, при этом отмечается также отсутствие или ослабление перистальтики исследуемого органа.

Смещаемость органов желудочно-кишечного тракта может быть нарушена в результате спаечного процесса или прорастания опухоли. Иногда отмечается оттеснение за счет увеличения.

 

7.1.6. Эвакуация содержимого, т.е. продолжительность прохождения пищи через желудочно-кишечный тракт может колебаться в зависимости от функциональных особенностей организма, но в среднем бывает в норме следующей:

4 - 6 сек - время прохождения по пищеводу,

3 - 4 часа - полная эвакуация из желудка,

2 - 3 часа - начало поступления в толстую кишку,

15 - 20 часов - достижение сигмовидной кишки,

18 - 20 часов - достижение прямой кишки.

Через 24 часа после приема контрастное вещество обычно полностью находится в толстой кишке.

Задержка эвакуации может происходить как из-за функциональных нарушений, так и из-за стенозов. Типичной является картина задержки контрастного вещества в желудке через 24 часа вследствие стеноза выходного отдела этого органа при рубцующихся язвах или стенозирующих опухолях.

 

7.2. Краткие сведения по частной лучевой диагностике заболеваний органов желудочно-кишечного тракта.

 

7.2.1. Пищевод.

 

7.2.1.1. Дисфаргия - общее название расстройств глотания органической или функциональной природы.

РИ: при приеме РКВ длительно задерживается на корне языка и в грушевидных синусах, собираясь над входом в пищевод, и поступает в него узкой струей. Во время акта глотания бариевая взвесь нередко попадает в дыхaтельныe пути. Нарушение акта глотания может наблюдаться в результате сужения пищевода, вызванного аномально отходящей и расположенный справа подключичной артерией.На задней, реже на передней стенке в области верхней трети грудного отдела пищевода появляется характерное вдавление (дефект наполнения) линейной или жолобообразной фopмы шириной 1 - 1.5 см, расположенное поперечно или косо слева снизу, вправо и кверху, напоминающете симптом штыка или перелома с небольшим захождением "отломков".

 

7.2.1.2. Изменения в пищеводе, связанные с пороками развития.

 

7.2.1.2.1. Атрезия пищевода - отсутствие просвета на каком-то участке пищевода или на всем его протяжении.

РИ: наиболее часто (90%) оральный отревок пищевода эаканчивается слепо выше уровня бифуркации трахеи, а аборальный - сообщается свищевым ходом с одним из главных бронхов. На обзорных снимках в этом месте выявляют наличие воздуха и уровня жидкости, а также слепой проксимальный конец пищевода и отсутствие воздуха в ЖКТ. С помощью контрастного вещества находят не только форму и уровень непроходимости, но и состояние органов грудной и брюшной полостей, а также наличие или отсутствие сообщения с бронхами или трахеей.

7.2.1.2.2. Пищевод короткий врожденный - аномалия развития, при которой дистатльный отдел пищевода выстлан желудочным эпителием.

РИ: укороченный пищевод (у новорожденных в норме длина его 10 - 11 см), расположение нижнего, кардиального его сфинктера выше обычного, наличие над диафрагмой складок слизистой оболочки желудка. Пищевод выглядит выпрямленным, без изгибов, с параллельно идущими стенками. В области перехода его в желудок имеетется перетяжка с гладкими контурами в виде восьмерки, или песочных часов. Пищеводное отверстие шиpокое. B горизонтальном положении ребенка содержимое желудка переходит в пищевод.

7.2.1.2.3. Ахалазия пищевода врожденная - обусловлена дефицитом нейронов в ганглиях межмышечного (ауэрбахова) сплетения на протяжении пищевода.

При рентгеновском исследовании отмечают нарушение открытия кардии, сочетанного с актом глотания, и гипотонию, реже атонию пищевода. Это проявляется расширением его просвета, снижением или отсутствием перистальтики.

 

7.2.1.3. Дивертикулы пищевода - бывают фарингоззофагеальные (ценкеровские, шейные), бифуркационные, располагающиеся на уровне бифункации трахеи, и наддиафрагмальные (эпифренальные).

После приема первых порций бариевой взвеси в пищеводе с пульсионными дивертикулами выявляется ограниченное булавовидное или мешковидное выпячивание, связанное с просветом пищевода с помощью шейки, контуры которого четкие, ровные, стенки эластичные. Неэависимо от количества попавшей в дивертикул бариевой взвеси она образует в нем горизонтальный уровень. При тракционных дивертикулах шейка отсутствует и в них редко задерживается бариевая взвесь, вследствие чего не часто бывает виден горизонтальный уровень. Длительная задержка бария в дивертикуле (свыше 24 ч), а также неровные контуры его, грубый рельеф слизистой, отек шейки и отсутствие сокращений стенок дивертикула свидетельствуют о наличии дивертикулита.

 

7.2.1.4. Нарушения со стороны пищевода, связанные с механическими и термическими воздействиями.

 

7.2.1.4.1. Инородное тело пищевода - встречается часто.

Наиболее легко распознаются рентгеноконтрастные инородные тела (монеты, иглы, гвозди, шурупы, гайки, значки и др.). Для выявления рентгеноконтрастных инородных тел применяется рентгеноскопия с поспедующими снимками в различных положениях больного. При исследовании без искусственного контрастирования основным прямым симптомом инородного тела является дополнительная тень, располагающаяся во фронтальной плоскости длинником вдоль пищевода.

При отрицательных данных бесконтрастного исследования для искусственного контрастирования инородного тела следует использовать бариевую взвесь или водноpacтвopимыe иoдcoлepжaщиe препараты. Больному за экраном дают проглотить чайную ложку густой бариевой взвеси, которая, медленно проходя по пищеводу, обязательно оседает, обмазывает инopoдное тело и делает его видимым. Повторяющаяся кратковременная задержка контрастного вещества в виде "помарки" или "полоски" по ходу складок слизистой - признак повреждения стенки инородным телом. Признаками инородного тела в пищеводе являются также задержка контрастной массы и полная непроходимость пищевода на уровне расположения инородного тела.

Если пищевод перфорирован, можно выявить: остаточное пятно на рельефе слизистой оболочки, инородное тело зa пределами пищевода, воздух в средостении или в мягких тканях шеи, проникновение РKB в мягкие ткани шеи или средостения, наличие горизонтального уровня жидкости в мягких тканях шеи или средостения, расширение срединной тени, эмфизему шеи, увеличение объема превертебральных мягких тканей и смещение пищевода и трахеи кпереди, а также припухлость мягких тканеи.

 

7.2.1.4.2. Oжоги пищевода - возникают от местного воздействия теплового или химческого фактора.

При тяжелой форме отравления кислотами или щелочами в первые три дня ограничиваются производством обзорных снимков для выявления различных осложнений: пневмонии, плеврита, пневмоторакса. Исследовать пищевод и желудок можно по истечении 6 - 8 дней. В остром периоде в зависимости от степени выраженности воспалительных изменений в пищеводе может наблюдаться сглаженность или утолщение складок слизистой оболочки. Bcледcтвиe понижения тонуса cтенок пищевода просвет его бывает расширенным, может определиться ослабление перистальтических сокращений. Из-зa большого количества слизи рельеф слифистой выглядит зернистым. Ее изъявлeния обуславливают неровность и мелкую изъеденность контуров пищевода. По мере распространения воспалительного процесса на глубокие слои стенки наступает сужение просвета чаще всего в дистальной и средней трети пищевода. Над уровнем сужения отмечается равномерное его расширение. При paзвитии периэзофагита стенки суженного участка выглядят ригидными. В завиcимocти от числа пораженных участков, их протяженности и развивающихся рубцовых изменений пищевод может в разных отделах иметь вид yзкого шнура, песочных часов, четок и др. В расширенном участке (над сужением) бариевая взвесь обычно длительно задерживается, и выявляется картина эзофагита.

 

7.2.1.4.3. Синдром Маллори-Вейса - желудочное кровотечение, обусловленное разрывами слизистой оболочки брюшного отдела пищевода и кардиальной части желудка при упорной рецидивирующей рвоте.

При исследовании отмечается стойкая задержка контрастного вещества в местах разрывов слизистой оболочки и депо бариеевой взвеси линейной, округлой или неправильно-овальной формы. В зоне разрыва слизистой обнаруживаются ее отек и спазм пищевода. Если разрыв распространяется на подслизистый слой, то можно определить на контуре остроконечную нишу.

 

7.2.1.5. Рентгеновская картина пищевода при некоторых заболеваниях.

 

7.2.1.5.1. Кардиоспазм - характеризуется нарушением сократительной способности пищевода и рефлекторного раскрытия кардиального отверстия.

Выделяют 4 стадии кардиоспазма: 1 ст. - при прохождении контрастного вещества по пищеводу отмечается кратковременный спазм кардии, моторика пищевода несколько усилена с возникновением сегментарных сокращений, но выраженной задержки бария в нем не отмечается. Время прохождения контрольной массы по пищеводу 15 - 20 с до 1 - 1,5 мин. Дистальный отдел пищевода сужен, имеет гладкие контpы, просвет не расширен, поперечник его равен 2 - 2,5 см. Газовый пузырь желудка небольшой.

При 2 ст. обнаруживаетсн более стойкий, стабильный спазм кардии, эвакуация бариевой взвеси из пищевода замедлена. Характерные рентгеновские признаки: расширение грудного отдела пищевода от 2,5 до 4 см, конусообразное сужение его терминального отдела с гладкими контурами, нарушение эвакуации контрастного вещества в желудок и изменение перистальтики. Это проявляется выраженными сегментарными некоординированными сокращениями преимуществeннo в средней и нижней трети пищевода.

Вместе с тем, наряду с сегментарными coкpащениями, выявляются и истинные перистальтические волны. Длительность задержки бария в пищеводе oт 1 - 5 до 20 мин.

В 3 ст. отмечается значительное (4 - 9 см), довольно paвномеpнoe расширение грудного отдела пищевода, отмечают также некоторе его удлинение и искривление. Cтепень и протяженность сужения терминального отдела более выраженные, чeм во 2 ст. Характерен постепенный переход расширенной нижней трети пищевода в суженный терминальный отдел с гладкими контурами - конусообраэное сужение терминального отдела. У большинства больных моторика пищевода уcилена, глубина сегментарных сокращений по сравнению со 2 ст. уменьшается, становится поверхностной. Длительность задержки в пищеводе - 5 - 20 мин и более.

При 4 ст. пpoхождение пищи через желудочно-кишечный переход резко затруднено, что приводит к значительному расширению, удлиннению и искривлению пищевoдa. Сегментарные сокращения oтcутcтвуют, пищевод выглядит широким атоничным мешком с конусовидным сужением в концевом отделе. Натощак в пищеводе обнаруживаатся большое количество жидкого содержимого и пищевых масс. Длительность задержки содержимого пищевода 10 - 30 мин и более.

У больных кардиоспазмом прохождение первого глотка нередко свободное, а потом задерживается. Ширина струи бария при эвакуации обычно узкая. Выявить рельеф слизистой абдоминального отдела пищевода, как правило, не удается. Эвакуация бариевой взвеси не зависит от высоты ее столба в пищеводе, т.е. от повышенного гидростатического давления.

Кардиоеспазм следует отличать от врожденной ахалазии пищевода, при которой страдaeт его нейромышечный аппарат, наступает дегенерация внутристеночных ганглионарных клеток и нервных сплетений, что приводит к дискоординации чретавычайно сложных двигательных функций пищевода.

 

7.2.1.5.2. Кардиостеноз - сужение кардиального отверстия, обусловленное морфологическими изменениями (опухолями, спайками и др.).

При рентгеновском исследовании обнаруживают стойкий стеноз кардии (диаметр сужения менее 5 мм), супрастенотическое расширение пищевода, деформацию кардии и газового пузыря желудка, а также симптомы, зависящие от характера органического поражения.

 

7.2.1.5.3. Халазия кардии - стойкое расширение кардиального отверстия, обусловленное разными причинами и приводящее к желудочно-пищеводному рефлюксу.

Чаще всего набдюдается при аксиальных грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, встречается также после операций, сопровождающихся резекцией или повреждением замыкающего аппарата кардии, при склеродермии и других заболеваниях. Функциональная недостаточность кардии развивается при повышении внутрижелудочного давления, гипертонусе желудка, значительном повышении внутрибрюшного давления.

Недостаточность функции пищеводно-желудочного перехода характеризуется его зиянием, плохим смыканием стенок, в результате чего в горизонтальном положении больного выявляется желудочно-пищеводный рефлюкс - эабрасывание в пищевод желудочного содержимого. При этом грудной отдел пищевода расширяется. Во время рентгеновского исследования применяют раэличные специальные диагностические приемы: натуживание, покашливание, давление тубосом в проекции желудка и другие, вызывающие повышение внутрибрюшного давления.

Частый желудочно-пищеводный рефлюкс приводит к различным осложнениям, в первую очередь к развитию рефлюкс-эзофагита, периээофагита, пептических язв, рубцовых сужений.

 

7.2.1.5.4. Ээофагит - воспаление слизистой оболочки пищевода. Различают острый и хронический. Наиболее часто встречается хронический эзофагит.

РИ: наблюдаются изменение рельефа слизистой оболочки, неровные контуры пораженного отдела, замедпенное прохождение РКВ, ослабление перистальтики, пептический (или язвеный) эзофагит проявляется желудочно-пищеводным рефлюксом, отечностью, наличием эрозий, язв, грубых складок слизистой, неровностью контуров, деформацией, укорочением пищевода, спазмам его дистального отдела. При периэзофагите наблюдается укорочение пищевода, вследствие чего часть желудка через пищеводное отверстие втягивается в заднее средостение.

 

7.2.1.5.5. Язва пищевода - дефект слизистой оболочки пищевода и подлежащих тканей. Чаще встречается одиночная язва, реже - множественные. В развитии язв пищеэвода важную роль играет забрасывание кислого содержимого желудка в пищевод при желудочно-пищеводном рефлюксе.

Прямыми рентгеновскими признаками являются ниша, чаще в супракардиальном отделе пищевода, воспалительный вал вокруг нее и радиарная конвергенция складок. Размер язвенной ниши чаще варьирует от 0,2 до 0,8 см (более крупные встречаются редко). К функциональным симптомам относятся: спазм пищевода у кардии, циркулярное сужение на уровне расположения язвы, спастическое втяжение противоположной стенки пищевода.

7.2.1.5.6. Варикозное расширение вен пищевода. Проявляется довольно характерными симптомами. Признаки заболевания завысят от степени расширения вен.

При 1 стадии определяют неравномерное расширение просвета пищевода и замедление прохождения бариевой взвеси, особенно в дистальных сегментах из-за снижения тонуса стенок. Рельеф слизистой оболочки образован утолщенными и извитыми складками, похожими на желудочные. Иногда выявляется недостаточность кардии в виде желудочно-пищеводных рефлюксов. 2 ст. характеризуется появлением на рельефе или контуре пищевода единичных или групповых дефектов наполнения, расположенных главным образом вдоль оси его. Форма дефектов округлая, овальная или извитая. В процессе исследования картина постоянно изменяется. Наряду с признаками, подобными псевдополипозу, при растяжении слизистой оболочки во время прохождения бариевой взвеси рельеф ее может полностью исчезнуть. При 3 ст. варикоза сладки слизистой оболочки расширены постоянно, отчетливо выявляются крупные узлы и гроздевидные и полиповидные их конгломераты, резко выбухающие и суживающие просвет пищевода. Эти изменения обнаруживаются в средней и нижней трети пищевода, контуры стенок которого становятся фестончатыми с полулунными краевыми дефектами, просвет его сужается. В отличие от опухоли никогда не наблюдается полной закупорки пищевода.

7.2.1.5.7. Рак пищевода - бывает экзофитным и эндофитным. Эта опухоль, обладая злокачественным ростом, прорастает соседние ткани и органы, быстро суживает пищевод, распадается, дает метастазы, приводит к высокой интоксикаци и прогрессирующему истощению больного.

Рентгеновское исследование - ведущий метод в уточнении локализации опухоли, макроскопической формы роста, протяженности поражения и характера распада.

Экзофитная форма рака проявляется разрушением слизистой оболочки на месте расположения опухоли (злокачственным рельефом или обрывом отдельным складок), дефектом наполнения с неровными полициклическими контурами, с изъявлением или без такового. Отличают патологичскую тень на фоне заднего средостения соответственно расположению дефекта наполнения, ригидность стенки пищевода (аперистальтическая зона, неподатливость стенки) в области расположения опухоли, супрастенотичесое расширение расположенных выше отделов при выраженном сужении просвета пищевода выдающейся опухолью.

При высокой локализации опухоли может быть нарушенк акт глотания. При этом бариевая взесь забрасывается в дыхательные пути, наблюдаются асимметричное заполнение и опорожнение валлекул и грушевидных синусов, длительная задержка в них бариевой взвеси после многократных глотательных движений.

Низко расположенные экзофитно растущие раковые опухоли обычно вызывают нарушение функции пищеводно-желудочного перехода из-за механического препятствия, развивающегося вследствие сопутствующего эзофагита, который вызывает спазм. Иногда экзофитно растущие опухоли, расположенные вблизи кардии, образуют клапанный механизм и резко увеличивают газовый пузырь желудка, что является косвенным признаком ракового поражения.

Эндофитно растущие опухоли пищевода вызывают ригидность, отсутствие перистальтики, более или менее выраженное сужение просвета пищевода, супрастенотическое расширение, зависящее от степени выраженности и длительности существования сужения просвета пищевода. Определяются также истончение или сглаженность складок слизистой оболочки, утолщение стенки пищевода на ограниченном участке соответственно распопожению опухоли, мелкая зазубренность (изъеденность) контуров пораженного участка, выявляемая на рентгенограммах при расположении опухоли вблизи кардии наблюдается непроходимость или зияние последней.

Если опухоль изъязвлена, контрастная масса задерживается в язвенном кратере в виде депо бария неправильной формы с нечеткими очертаниями. Величина и форма язвенного кратера варьируют в зависимости от размеров и глубины изъязвления, а также от степени заполнения пищевода и проекции исследования. Вокруг изъязвления определяется более или менее выраженный опухолевый вал.

КТ позволяет получить дополнительную информацию. Наибольшее применение она получила для оценки распространенности рака. При оценке местной распространенности следует обращать внимание на: 1) ширину прилегания опухоли к грудной аорте; 2) наличие разделпительных жировых прослоек между опухолью и прилежащими структурами; 3) состояние медиастинальных листков плевры, толщину ножек диафрагмы, размеры и количество лимфатических узлов; 4) состояние паренхиматозных органов брюшной полости - величину, структуру, плотность и др. Специально для КТ разработана и классификация рака пищевода, в которой предусмотрено 4 стадии процесса: 1 - опухоль находится внутри просвета и не выходит за пределы мышечного споя; 2 - опухоль вызывает локальное утолщение стенки; 3 - опухоль распространяется на регионарные структуры средостения с увеличением лимфатических узлов; 4 - имеются отдаленные метастазы.

 

 

 

7.2.2. Желудок.

Лучевое исследование, обнаруживая патологический процесс, определяет его расположение, размеры, распространенность по органу и в соседние органы и ткани. Для описания патологии в желудке нужно обозначать его отделы в рентгенологическом представлении, т.е. выдерживать рентгенологическую номенклатуру отделов желудка, основанную на анатомической номенклатуре. В практике врачей лучевых диагностов обычно пользуются следующими терминами:

Кардиальный отдел - место впадения пищевода в желудок;

Свод желудка - поддиафрагмальная часть желудка, содержащая при вертикальном положении пациента газовый пузырь;

Тело желудка - вертикальная часть органа. Обычно делится на верхнюю, среднюю и нижнюю трети;

Антральный отдел - нижняя горизонтальная часть желудка (анатомы обознаяают этот отдел как antrum piloricom);

Синус - нижняя часть желудка у большой кривизны между телом и антральным отделом;

Препилорический отдел - небольшой участок желудка у привратника;

Угол желудка - перегиб малой кривизны между телом и антральным отделом.

 

7.2.2.1. Изменения в желудке, связанные с пороками развития.

 

7.2.2.1.1. Атрезия делудка - может наблюдаться в области привратника, что связано с наличием в нем чаще перепончатой мембраны.

Рентгенологически выявляются больших размеров желудок и полное отсутствие воздуха в петлях кишечника.

 

7.2.2.1.2. Пилоростеноз врожденный - обусловлен аномалией развития желудка в виде гипертрофии, гиперплазии и нарушения иннервации мышц привратника. Выражается нарушением проходимости его отверстия в первые 12 - 14 дней жизни ребенка. Клинически проявляется "фонтанной" рвотой после кормления ребенка.

До введения контрастного вещества в желудке натощак определяется жидкое содержимое, а количество гаэа в петлях кишечника уменьшено или вовсе отсутствует. При контрастировании желудка отмечаются его увеличение, сужение и удлинение пилорического канала, длительное закрытие привратника (иногда от 2 до 5 ч), переход контрастной массы небольшими порциями в петли тонкой кишки. Перистальтика желудка усиленная, глубокая или сегментирующая. Желудок принимает форму песочных часов с образованием двух валов, изменяется и положение его.

Эвакуаторная способность желудка резко замедлена, часть бария выявляется в нем спустя 24 - 72 ч после приема.

Прямыми рентгеновскими приемами пилоростеноза являются сужение и удлинение пилорического канала. В процессе исследования картина меняется: начальная часть привратника может выглядеть как клюв (когда в результате гипертрофии и спазма просвет привратника закрывается и дальнейшее контрастирование прекращается), антральный отдел - в виде клина. Иногда образуется клюв либо клин с вдавлениями а антральном отделе за счет гипертрофированной мускулатуры. О сужении и удинении пилорического канала говорит симптом "усика" или "жгутика", образующийся, когда контрастное вещество доходит до луковицы двенадцатиперстной кишки, но не контрастирует ее, т.е. имеется частичное заполнение стенозированного участка, дающее большой разрыв между "клювом" и луковицей ДПК.

На фоне суженного канала в ряде спучаев могут быть видны 2 - 3 продольно расположенные избыточно выраженные складки слизистой. Для выраженного пилоростеноза, связанного с гипертрофией, характерен симптом "плечиков" или "фигурной скобки", когда стенки антрального отдела надвигаютсл на гипертрофированный, ригидный привратник, и вокруг антрального клюва появляются вдавления, напоминающие приподнятые плечи. Гипертрофированный привратник может вызвать вдавления в области основания луковицы ДПК в виде полумесяца.

УЗИ позволяет видеть пилорический канал в продольном и поперечном срезах, определять характер перистальтики желудка, наблюдать продвижение содержимого через канал привратника, который не раскрывается при прохождении перистальтической волны. Длина канала в среднем 21,1 мм (от 18 до 25 мм), наружный диаметр привратника от 11 до 16 мм. Циркулярная мышца представлена на продольном разрезе двумя параллельными гипоэхогенными полосами, между которыми - полоска слизистой. На поперечном срезе циркулярная мышца визуализируется в виде гипоэхогенного кольца вокруг эхогенного кружка слизистой. Тольщина мышцы в среднем 4,8 мм (3,5 - 6 мм).

 

7.2.2.1.3. Выпадение слизистой оболочки желудка - внедрение части врожденно гипертрофированной слиизстой оболочки желудка в просвет привратника, ДПК или пищевода, что может привести к высокой непроходимости.

У основания луковицы определяют дефект наполнения с фестончатыми полигональными контурами, чаще ассиметричного характера. В расширенном привратнике видны 2 - 3 складки, которые в момент перистальтики сжимаются и сходятся у основания луковицы. Вследствие этого здесь появляется пятно бария, напоминающее картину ниши на рельефе и исчезающее при расслаблении желудка. При асимметричном выпадении складок наблюдается асимметричная деформация луковицы, при симметричном вокруг привратника образуется картина розы или морской эвезды.

Если слизистая желудка выпала в пищевод, появляется грибовидный дефект наполнения в дистальном конце пищевода, лучше выявляемый при горизонтальном положении тела больного.

 

7.2.2.1.4. Дивертикул желудка - своеобразное ограниченное выпячивание, чаще по малой кривизне в кардиальном отделе.

Дивертикул имеет округлую или овальную форму с гладкими, четкими контурами. Характерны складки слизистой оболочки в шейке, иногда и в самом дивертикуле. Величина дивертикула чаще 1 - 3 см. Стенки эластичные, сохраняют способность к сокращению, вследствие чего размеры его во время исследования могут изменяться.

 

7.2.2.2. Изменения в желудке, связанные с функциональными нарушениями.

 

7.2.2.2.1. Атония желудка - острое расширение желудка, возникающее чаще всего после операций на брюшной полости, реже после приема больших количеств пищи, травмы и др.

РИ: обнаруживают огромных размеров неопорожняющийся желудок; контрастная масса образует горизонтальный уровень и скапливается в его синусе, провисающем в малый таз. Перистальтика отсутствует, эвакуация бария не определяется.

 

7.2.2.2.2. Аэрография желудка - заглатывание избыточного количества воздуха с последующем его отрыгиванием. наблюдается при неправильном приеме пищи (например, при быстрой еде), некоторых заболеваниях пищеварительного аппарата, неврозах.

Диагностируется по резко увеличенному газовому пузырю, высокому стоянию левого купола диафрагмы. Возможен функциональный каскад желудка.

 

7.2.2.2.3. Желудок каскадный - особая форма деформации желудка, характеризующаяся смещением его проксимального отдела кзади, а дистального - кверху и влево и наличием двух горизонтальных уровней бариевой взвеси.

В прямой проекции желудок кажется укороченным, антральный отдел его сужен и расположен отвесно, наклонно в каудальном направлении. Желудок образует проксимальный и дистальный резервуары. Сводом первого (верхнего) резервуара оказывается свод желудка, а образование нового свода происходит за счет других нижележащих частей передней стенки тела желудка. По мере заполнения бариевой взвесью обычно перегиб полностью или частично расправляется.

 

7.2.2.2.4. Демпинг-синдром - это функциональное расстройство, возникающее после операций на желудке.

РИ: выявляют быстрое опорожнение культи жвпудка и ускоренный пассаж содержимого по кишечнику с явлениями дискинезии его.

 

7.2.2.2.5. Пилороспазм врожденный - функциональное дискинетическое расстройство желудка, наблюдающееся в первые недели и месяцы жизни ребенка.

РИ: значительное количество газов в кишечнике и отсутствие натощак жидкого содержимого в желудке. Сужения и удлинения пилорического канала не наблюдаются. Желудок обычных размеров, привратник закрыт не более 15 - 20 мин, а после открытия его РКВ большими порциями тотчас поступает в кишечник, в котором имеются явления дистонии чередование спазмированных и расширенных участков. Бариевая взвесь не задерживается в желудке дольше 6 - 8 ч.

 

7.2.2.3. Изменения в желудке при некоторых заболеваниях.

 

7.2.2.3.1. Гастрит хронический - широко распространенное заболевание. Различают поверхностный и атрофический хранический гастрит. Поверхностный гастрит может быть очаговым и диффузным. Этот гастрит обратимый. Чтобы развился атрофический гастрит, требуется 15 - 20 лет. По механизму развития хронические атрофические гастриты делят на типы А, В и АВ.

Гастрит типа А - аутоиммунный, для него характерно раннее начало атрофических процессов и поражение главным образом фундального отдела желудка.

Гастрит типа В бактериальный, наиболее распространенный (около 80% всех случаев). Поражает виачале преимущественно антральный отдел желудка, а затем распространяется по малой кривизне в кардиальном направлении.

Гастрит тила АВ - это смешанная форма хронического гастрита, которому присущи признаки как аутоиммуного, так и бактериального гастрита.

К рентгенофункциональным признакам хронического гастрита относятся: гиперсекреция (о наличии слизи свидетельствует симптом "снежной метели" или "створоженного молока"); иаменение тонуса; стойкая деформация привратниковой части желудка; нарушение перистальтики и др. В диагностике такого гастрита решающее значение имеет изучение микрорельефа слизистой.

Так, при поверхностном гастрите наблюдается нежный равномерный рисунок ареол неправильно-округлой или полигональной формы, имеющих в поперечнике в среднем 2-5 мм, отграниченных Друг от друга очень тонкими бороздками бария. Если поражаются железы, то имеет место равномерный тернистый рисунок, обусловленный большой высотой округлых или овальных по форме ареол размерами от 3 до 5 мм, расположенных иногда в виде частокола.

При атрофическом гастрите отмечают грубый неравномерный рисунок желудочных полей разной формы и величины (максимальный поперечник ареол более 5 мм), сходный в ряде сучаев с картиной полиповидных образований. Типична мелкая рубчатость большой кривизны выходного отдела желудка, обусловленная тангенциальным изображением увеличенных ареол.

Если воспалительный процесс локализуется в дистальной трети желудка (антральный отдел), то эта часть органа деформируется, изменяется рельеф ее слизистой, нарушается перистальника. Поздняя стадия этого гастрита характеризуется секреторной недостаточностью, исчезновением и уплотнением привратника, склерозированием подслизистой оболочки и развитием ригидного антрального гастрита.

Разновидностью хронического гастрита является и эрозивный гастрит с эрозиями слизистой оболочки желудка, проявляющийся симптомами желудочно-кишечных кровотечений. На слизистой оболочке желудка находят множественные депо бария, окруженные воспалительным валом.

 

7.2.2.3.2. Анастомозит - воспаление в области искусственно наложенного анастомоза преимущественно органов пищеварительного тракта.Часто встречается после хирургических операций на желудке. Проявляется воспалительной инфильтрацией стенки желудка в области анастомоза.

Складки слизистой резко утолщаются, возникают полиподобные и подушкообразные возвышения, анастомоз суживается, проходимость его нарушается, что сопровождается задержкой эвакуации контрастного вещества из культи желудка. Выявляют больших размеров мешковидной формы культю с широким и низким горизонтальным уровнем бариевой взвеси. Сужение анастомоза наблюдается и в позднем послеоперационном периоде, чаще после гастрэктомии, как следствие воспаления с последующим рубцеванием.

 

7.2.2.3.3. Язва желудка.

 

7.2.2.3.3.1. Язва желудка острая - характеризуется преобладанием процессов экссудации и некроза, зона которых нечетко отграничена от здоровых тканей.

Нише обычно неебольших размеров, округлой, треугольной или овальной формы с выраженным воспалительным валом вокруг. Иногда вал перекрывает вход в язвенный кратер и в зоне поражения может образовываться дефект напопнения.

 

7.2.2.3.3.2. Язва желудка хроническая - характеризуется преобладанием продуктивных процессов, раврастанием в ее краях и дне грануляционной и соединительной ткани, четко разграничивающей пораженные и здоровые ткани.

При рентгеновском исследовании большие размеры ниши и рубцовые изменения вокруг. Если язва располагается в привратнике, определяются симметричные стяжения основания луковицы, удлинение и угловатость ее, картина песочных часов в антропилоробульбарном отделе, реже - воспалительная гипертрофия пилорического канала. Рубцущаяся язва пилорического канала часто выглядит как звездчатое контрастное пятно с лучисто расходящимися складками слизистой оболочки. При большой рубцовой деформации пилорического канала с образованием несколькик карманов возникают значительные диагностические трудности. В одних случаях язва ошибочно расценивается как карман, в других некоторые из карманов имитируют язву. В язвенной нише в отличие от рубцового кармана не видны складки слизистой. Контуры язвы более четкие и ровные, форма правильная. Рубцовый карман - менее стабильное образование, его форма и размеры меняются в завивимости от сокращения привратника, и самое главное - в нем обязательно (особенно на пневморельефе) видны складки слизистой оболочки.

 

7.2.2.3.3.3. Язва желудка пенетрирующая - характеризуется разрушением всех слоев стенки пораженного органа и повреждением соседнего органа с образованием канала, не сообщающегося с брюшной полостью.

Ниша проникает далеко за контур желудка. При этом нередко появляется симптом двух- или даже трехслойности: нижний слой бариевая взвесь, средний - жидкость, верхний - газ. Края ниши подрытые, поперечник входа в нее меньше поперечника самого язвенного кратера, воспалительный вал хорошо выражен. После опорожнения желудка сохраняются остатки контрастного вещества рядом с тенью стенки желудка. При пенетрации язвы в близлежащий полый орган определяется канал, по которому контрастное вещество поступает в этот орган.

 

7.2.2.3.3.4. Язва желудка перфоративная - характеризуется разрушением стенки органа на всю ее толщину с обраэованием канала, сообщающего полость или просвет пораженного органа с соседней брюшной полостью.

РИ: проявляется наличием свободного газа и жидкости в брюшной полости, высоким стоянием и ограничением подвижности левого купола диафрагмы. Возможно однородное затемнение левой поддиафрагмальной области ее счет наибольшего скопления жидкости вблизи места разрыва. При этом могут отсутствовать или быть нечеткими контуры селезенки и печени. Петли тонкой кишки умеренно выдуты.

 

7.2.2.3.4. Полипы желудка - бывают единичные и множественные, главным образом в антральном отделе желудка. Они располагаются либо на широком основании, либо на ножке различной длины, что определяет их некоторую подвижность. Рааличают аденоматозные и гиперпластические полипы.

Аденоматозные полипы характеризуются округлыми или овальными дефектами наполнения с четкими ровными контурами и появлением симптома "кольца".

Гиперпластические полипы также дают дефекты наполнения, которые располагаются по ходу утолщенных (складок слизистой, диаметр их не превышает 1 см. Контуры попипов четкие, симптом "кольца" отсутствует.

Во всех случаях складки слизистой оболочки сохраняются. Они огибают дефект наполнения. Перистальтика желудка обычная.

При злокачественных полипах обнаруживают стойкое депо бариевой взвеси в области дефекта наполнения, имеющго правильно-округлую форму. Заметно увеличение полипа за сравнительно короткий промежуток времени, нередко оно асимметричного характера. Появляется неравномерная бугристость, неоднородность дополнительной тени на фоне воздуха за счет отдельных более плотных участков, неправильная форма полип. Отмечают симптом кулисы при расположении попипа на контуре, неровность основания полипа и прилежащих соседних стенок кишки (указывает на инвазивность роста). Важными симптомами являются достаточная изменчивость формы полипа при изменении внутрижелудочного давления, краевое расположение полипа, наличие у нескольких полипов одного основания, диспропорция между вепичиной полипа и длиной ножки (большой полип и короткая, широкая ножка). Окончательно вопрос о малигнизации полипа решается после эндоскопии и гистологического исследования биоптата.

 

7.2.2.3.5. Рак желудка.

 

7.2.2.3.5.1. Рак желудка ранний - может быть эрозивно-язвеным, выбухающим (полиповидным) и плоско инфильтрирующим.

При эрозивно-язвенном раке на рельефе выявляют умеренно выраженное контрастное пятно, чаще не превышаюцее 1 - 2 см в диаметре; форма его обычно неправильная, нередко звездчатая, края изъедены. В процессе двигательной деятельности желудка определяется поверхностная ниша, которая меняет свою форму и размеры. При прохождении глубокой перистальтической волны она может исчезать. При выведении на контур изъяфвление проявляется в виде тонкого штриха, длинник которого располагается вдоль малой кривизны. Как правило, ниша окружена воспалительным валиком, дающим светлый ореол вокруг депо бариевой взвеси со смазанными наружными контурами. Благодаря развитию склероза в зоне поражения отмечаются выпрямление и ригидность контура стенки желудка, некоторое выпрямление угла малой кривизны. Нередко появляется конвергенция складок слизистой оболочки, может наблюдаться локальное втяжение противоположной стенки желудка.

Выбухающая в просвет желудка опухоль характеризуется пролиферативно-гиперпластическим ростом. Различают следующие виды выбухающего рака: бляшковидный, полиповидный и в виде локального утолщения складок слизистой оболочки.

Бляшковидный рак проявляется округлым, бесструктурным дефектом наполнения на рельефе слизистой оболочки желудка, реже - центральным дефектом наполнения с четкими, ровными границами. В центре дефекта иногда видно пятно бария (более или менее глубокое депо) - результат изъязвления опухоли. Диаметр бляшковидного рака редко превышает 1,5 - 2 см..

Полиповидная форма рака напоминает полип на широком основании. При тугом заполнении желудка бариевой взвесью и дозированной компрессии обнаруживают дефект наполнения неправильно-овальной или округлой формы (диаметр около 1 см), местами с неровными и нечеткими контурами.

Рельеф слизистой вокруг опухоли площадью 5 - 4 см изменен и представлен неравномерно утолщенными складками, напоминающими полипоподобные возвышения.

Весьма трудно диагностировать начальный рак в виде локального утолщения складок слизистой оболочки желудка. При этой форме на ограниченном участке, чаще до 3 см. в диаметре, определяется утолщение одной или двух складок слизистой с плавным постепенным переходом в неизмененный рельеф соседних участков, причем эти складки не меняют своей формы и размеров при прохождении перистальтической волны.

Патологически измененные участки рельефа слизистой должны быть изучены фиброгастроскопически с последующей биопсией.

7.2.2.3.5.2. Рак желудка экзофитный - выбухающий рак, образующий в просвете желудка полипозное или грибовидное выпячивание.

Диагностируется по дефекту наполнения неправильно-округлой формы с нечеткими контурами .Часто наблюдается скопление (депо) бариевой взвеси в дефекте наполнения, что указывает на изъязвление его. У краев дефекта наполнения складки слизистой обрываются. Перистальтика желудка в области поражения отсутствует. При локализации опухоли в кардиальном отделе изменяется форма газового пузыря, деформируется и утолщается свод желудка, появляется асимметричность и неровность его контуров. Характерен "симптом айсберга", обусловленный тем, что основная часть опухоли скрыта в бариевой массе, а верхняя часть ее выступает в виде дополнительной ткани, проецируясь на газовый пузырь. В процесс очень часто вовлекается абдоминальный отдел пищевода, что вызывает его деформацию. Изменяюется положение и функция пищеводно-желудочного перехода. Пищевод отклоняется влево, контрастное вещество проникает в желудок узкой изломанной струей и далее растекается по неравномерно-бугристой поверхности опухоли. Могут наблюдаться отбрасываине и разбрызгивание струи бариевой взвеси, поступающей из пищевода в желудок, зияние кардии.

 

7.2.2.3.5.3. Рак желудка эндофитный - рак, растущий в толщину стенки желудка.

При рентгеновском исследовании обнаруживают плоский дефект наполнения обычно большой протяженности. Контуры дефекта иногда шероховатые, слегка волнистые, в большинстве случаев выпрямлены и видны только при тугом наполнении желудка бариевой взвесью. Стенка желудка на уровне дефекта наполнения ригидна, не перистальтирует. Нередко выявляются укорочение желудка из-за инфильтрации малой кривизны и его деформация.

При тотальном поражении стенок желудка развивается микрогастрия. Если раковая инфильтрация ограничивается телом желудка, то возникает деформация по типу песочных часов. Складки слизистой оболочки ригидные, рельеф местами сглажен. При изъязвлении опухоли определяются неглубокие депо контрастной массы (плоские ниши), к которым могут конвергировать складки слизистой. Часто на границе опухолевой инфильтрации и нормальной стенки желудка образуется угол из-за растягивания нормальных стенок желудка. При локализации опухоли в зоне привратника обнаруживаются дефект наполнения, деформирующий препилорический отдел желудка, неровный просвет привратника, исчезновение складок его слизистои.

 

 

7.2.2.3.5.4. Рак желудка язвенный (изъязвленный). Рак, при котором преобладает симптом изъязвления.

Продольный размер ниши больше ее поперечника и глубины, иаъязвление располагается ближе к дистальному краю опухоли и параллельно длинной оси органа, оно неправильной формы с неровными бухтообразными очертаниями. Дно раковой яавы, как правило, неравномерно-бугристое. Инфильтративный вал вокруг ниши большой, асимметричный, вытянут в продольном направлении, края его слегка приподняты, неровные, как бы "размытые". Окончательный диагноз устанавливается с помощью эндоскопии с гастробиопсией.

7.2.2.3.5.5. Рак желудка диффузный. Локализуется чаще в антральном отделе желудка.

Проявляется концентрическим, симметричным (сужением и удлинением антрального отдела. Характерна беспорядочная зубчатость (изъеденность) по одной или обеим кривизнам. Не пораженная опухолью часть стенки желудка нависает на пораженную ее часть в виде ступеньки. Рельеф слизистой в начале заболевания сглажен, в дальнейшем появляется "злокачественный рельеф". Перистальтика стенок в начальных стадиях болезни не нарушена, при сужении просвета органа определяется аперистальтическая зона. В случаях субтотального и тотального поражения желудка раковая инфильтрация вызывает деформацию и сморщивние пораженных стенок, уменьшение емкости желудка и развитие микрогастрии.

 

7.2.2.3.6. Саркома желудка. Отличается большим полиморфизмом и зависит от характера роста и стадии процесса. При тотальном поражении желудок имеет форму воронки со значительно суженным, горизонтально расположенным выходным отделом. Контуры стенок его неровные. Образуются большие, сливающиеся друг с другом дефекты наполнения, между которыми расположены широкие ригидные складки слизистой оболочки. На фоне пораженной слизистой оболочки желудка могут выявляться единичные или множественные изъязвления - депо контрастного вещества с подрытыми, неровными краями. Эвакуация бариевой взвеси из желудка замедлена или происходит непрерывной струей.

Для узловатой формы саркомы характерны солитарные или множественные округлые дефекты наполнения. Перистальтика обычно не нарушена. При инфильтративной форме роста стенки желудка утолщены, ригидны. Если опухоль растет преимущественно перигастрально, в области поражения желудка определяются небольших размеров плоский дефект контура, умеренное сужение просвета желудка и несоответствие большой пальпируемой опухоли мало выраженным рентгеновским симптомам.

 

7.2.2.3.7. Леомиома желудка. Как и все доброкачественные опухоли желудка, встречается довольно редко. Локализуется чаще на задней стенке средней и нижней трети тела желудка или в антральном отделе. Характерен экзосгастральный рост. Нередко обызвествляется или изъязвляется и кровоточит.

Рентгенологически проявляется дефектом наполнения округлой или овальной формы с четкими, ровными контурами. В центре дефекта часто обнаруживается поверхностная ниша. Состояние слизистой в области расположения лейомиомы зависит от ее размеров и направления роста: складки дугообразно оттеснены, раздвинуты, растянуты или могут прерываться и не определяться вовсе из-за резкого натяжения слизистой. Иногда экстрагастральная лейомиома может оттягивать у своего основания часть стенки желудка, образуя углубление, в котором задерживается бариевая взвесь, что создает ложную картину изъязвления. В трети случаев лейомиома переходит в лейомиосаркому, но рентгенологически установить это трудно.

 

7.2.2.3.7. Лимфогранулематоз желудка. Наиболее часто поражает его антральный отдел.

Узловатая форма лимфогранулематоза проявляется солитарными или множественными, округлыми или овальными дефектами наполнения. Складки слизистой оболочки чаще огибают опухолевидное образование, но могут обрываться у его краев при значительных размерах гиперплазированной лимфоидной ткани. Перистальтика желудка обычно сохранена, перистальтические волны неглубокие, медленные. При инфильтративноЙ форме стенка желудка утолщена. В некоторых случаях лимфогранулематозная инфильтрация распространяется и на двенадцатиперстную кишку. Складки слизистой оболочки расширены, полипообразно выпячены, склонны к изъязвлению.

 

7.2.2.3.8. Безоар - инородное тело в желудке, образованное из проглоченных непереваренных частиц пищи растительного или животного происхождения.

Признаком безоара является центральный дефект наполнения в желудке при компрессии. Без применения компрессии при тугом заполнении желудка безоарный конгломерат "тонет" в контрастной массе и становится невидимым. Краевые дефекты, как правило, не наблюдаются. Перистальтика сохранена. Для всех типов безоаров характерно свободное смещение их в просвете желудка. Чтобы установить точный диагноз, показана ФГС.

 

7.2.2.3.9. Пилоростеноз приобретенный - сужение привратника желудка, затрудняющее его опорожнение. Может быть обусловлен рубцеванием язвы желудка, опухолевым и другими процессами.

Компенсированный стеноз характеризуется усиленной сегментирующей перистальтикой, чередующейся со снижением тонуса и умеренным расширением желудка. Отчетливо выражены периодические колебания тонуса. Продолжительность фаз покоя превышает продолжительность периодов двигательной активности. Эвакуация замедлена.

Субкомпесированный стеноз сопровождается рвотой, тонус желудка снижен, отмечается наличие натощак жидкости и пищевых масс. Перистальтика вначале оживленная, но скоро затухает, истощается, периоды кратковременной двигательной активности чередуются с продолжительными паузами покоя длительностью до 5 мин. Контрастное вещество задерживается в желудке на сутки и более.

Декомпенсированный стеноз: желудок больших размеров, имеет вид растянутого мешка со слабой перистальтикой, а в ряде случаев - ее отсутствием. При наличии перистальтики паузы покоя длятся до 5 - 10 мин. РКВ в желудке задерживается на много суток, оседает в виде серпа или чаши в синусе желудка.

Рубцово-язвенный стеноз сопровождается значитепьным расширением желудка, привратник асимметрично сужен, не удлинен, малая кривизна желудка укорочена, по большой кривизне имеется карманоподобное выпячивание. Рельеф слизистой желудка сохранен, часто отмечаются утолщение и извитость складок, иногда ниша. Луковица ДПК деформирована.

Раковый стеноз привратника характеризуется умеренным расширением желудка. Пилорический канал циркулярно сужен и удлинен, обе кривизны желудка в области сужения с мелкозубчатыми контурами. Рельеф слизистой не прослеживается. Луковица ДПК неизменена, иногда определяется умеренная вогнутость ее основания, которое может нависать над привратником.

 

7.2.2.3.10. Болезнь менетрие. Харктеризуется резкой гипертрофией слизистой оболочки желудка с развитием в ней множественным аденом и кист, повышенным содержанием белка в желудочном соке, что может приводить к гипоальбуминемии, проявляющейся постоянными или перемежающимися отеками.

Рентгенологически обнаруживают резкое увеличение калибра складок слизистой, достигающих 2 см ширины и 2,5 - 3 см высоты, причем они очень иэвитые. Такие массивные беспорядочно и тесно расположенные складки внешне напоминают множественные полипоподобные или крупные бугристые образования, особенно по большой кривизне в области синуса и тела.

На малую кривизну и антральный отдел желудка процесс обычно не распространяется. При формировании краевого дефекта наполнения складки напоминают раковую опухопь, а скопление бария между складками - мнимые изъязвления. Особенность рельефа - его изменчивость (складки удлиняются и перестраиваются при дозированной компрессии).

 

7.2.3. Двенадцатиперстная кишка (ДПК).

 

7.2.3.1. Дивертикулы двенадцатиперстной кишки - наиболее часто локализуются по медиальной поверхности в нисходящем отделе кишки и сообщаются с ней перешейком различного диаметра. Величина может быть от 0,5 до 4 - 5 см, форма округлая или овальная. Дивертикул, заполненный барием, выступает за контур ДПК и дает тень с четкими контурами. Размер ее зависит от степени заполнения, а также растяжимости самого дивертикула и кишки. Рельеф слизистой дивертикула в норме имеет тот же вид, что и рельеф ДПК, т.е. перистый или поперечно-извилистый. Слизистая ДПК при переходе в канал-перешеек дивертикула образует складчатость.

 

7.2.3.2. Дуоденцит. Вызывает изменения рельефа слизистой ДПК. Четкость рельефа слизистой теряется, ширина складок становится неравномерной, складки могут сглаживаться. В просвете кишки часто натощак жидкость, слизь. Омечают гипотоническое состояние ДПК, чередующееся со спастическими сокращениями, обратной перистальтикой, иногда - с забросом содержимого ДПК назад, в желудок через зияющий привратник.

 

7.2.3.3. Язва двенадцатиперстной кишки бульбарная. Локализуется чаще всего на передней и задней стенках луковицы ДПК.

Диагностика основывается на наличии ниши, воспалительного вала вокруг нее, конвергенции складок слизистой оболочки и рубцово-язвенных изменений, а также косвенных признаков (гиперсекреция, глубокая перистальтика желудка, поздний пилороспазм, болезненность в области луковицы, высокая кислотность, дуодениты). Язвы вызывают деформации в виде трилистника и укорочения малой кривизны, карманоподобные выбухания (выпячивания) луковицы, глубокие втяжения, сглаживание и укорочение контуров, трубкообразное сужение луковицы, удлинение и расширение заворотов - выпячиваний у краев основания луковицы. В случае язвы передней стенки имеется дефект (втяжение) на латеральном или карман (выпячивание) на медиальном контуре луковицы. При язве задней стенки определяется дефект на медиальном или карман на латеральном контуре. "Целующиеся" язвы передней и задней стенок сопровождаются подобными деформациями по обоим контурам луковицы.

 

7.2.3.4. Язва двенадцатиперстной кишки постбульбарная - локализуется после луковицы, в 95 % случаев в верхней кривизне (изгибе) и в проксимальной трети нисходящей части ДПК.

Рентгенологическая симптоматика складывается из морфологических и функциональных изменений. Симптом ниши является основным и решающим. При выходе на контур ниша имеет округлую форму и небольшой размер, не изменяется во время перистальтики. После опорожнения кишки бариевая взвесь задерживается в нише. Показательна картина конвергенции складок в виде воротничка из-за их поперечного хода. В месте локализации язвы всегда определяется эксцентрическое сужение кишки и признаки сопутствующего дуоденита. Язва сопровождается дискинезией желудка и ДПК.

 

7.2.3.4. Рак двенадцатиперстной кишки - по локализации делится на надсосковый (супраампулярный), околососковый (перипапиллярный) и подсосковый.

Рентгенологически определяется угнетение или отсутствие перистальтики и замедление продвижения контрастной массы в зоне поражения, наличие маятникообразных, антиперистальтических движений, усиление перистальтики выше пораженного участка, расширение желудка, недостаточность привратника, увеличние размера луковицы, циркулярный дефект наполнения, суживающий просвет ДПК. На месте опухоли круговые складки разрушены. При ее распаде на фоне дефекта наполнения выявляется депо контрастного вещества с изъеденными контурами.

 

7.2.3.5. Рефлюкс дуодено-гастральный -перемещение содержимого ДПК в желудок. Обусловлен недостаточностью, расслаблением или зиянием привратника.

Одним на ведущих инструментальных методов диагностики недостаточности привратника является рентгенологический. Для этих целей рекомендуется применять в основном два способа. При первом способе в ДПК через зонд вводят бариевую вевесь и еа экране рентгеновского аппарата или телевизора регистрируют заброс РКВ в желудок. Второй, способ предусматривает применение внутривенный и пероральной холецистографии. Недостаточность привратника и наличие синдрома дуоденального рефлюкса определяют по регургитации из ДПК в желудок. Этот способ наиболее объективный: осуществляется без нарушения физиологических взаимоотношений в гастро-дуоденальной зоне.

 

 

 

7.2.4. Тощая и подвздошная кишки.

 

7.2.4.1. Дивертикулы подвздошной кишки - непостоянно встречающийся врожденный дивертикул нижней трети подвздошной кишки, являющийся остатком не полностью редуцированного желточного стебля.

Рентгенологически выявляют выпячивание стенки подвздошной кишки длиной от 1 до 20 - 30 см, диаметром 0,5 - 5 см на расстоянии от илео-цекального клапана у новорожденных 10 - 25 см, у взрослых 40 - 80 см, иногда и 1,5 - 2 м. Если имеется сообщение между дивертикулом и подвздошной кишкой, его можно заполнить бариевой взвесью. В зависимости от степени и характера облитерации протока дивертикул приобретает форму конуса, шара или аппендикса. Бариевая взвесь длительно задерживается в дивертикуле. Дивертикул следует дифференцировать с червеобразным отростком, который при пероральном контрастировании заполняется бариевой взвесью позже дивертикула. Если дивертикул открываются в пупоный канатик, он определяется в виде яркого возвышения и свища на коже, из него выделяется жидкость. Контрастировать дивертикул в таких случаях можно через этот пупочный свищ.

 

7.2.4.2. Дискенизия тонкой кишки - нарушение двигательной деятельности кишки. Различают спазматическую гиперэвакуаторную, паретическую гипоэвакуаторную и дистоническую дискинезию.

Спазматической гиперэвакуаторной дискинезии свойственны сужение просвета кишки и ускорение продвижения бариевой взвеси по ее петлям с более быстрой, чем в норме, эвакуацией содержимого в слепую кишку. Паретическая гипоэвакуаторная дискинезия сопровождается расширением просвета тонкой кишки и медленным продвижением контрастного вещества по ее петлям. Дистоническая дискинезия проявляется чередованием суженных и расширенных сегментов тонкой кишки, вследствие чего РКВ надолго задерживается, перебрасываясь вперед или назад в расширенных петлях в других сегментах кишки эвакуация его бывает ускоренной.

 

7.2.4.3. Непроходимость тонкой кишки

 

7.2.4.3.1. Непроходимость тонкой кишки динамическая - обусловлена нарушениями ее двигательной деятельности.

На обзорном снимке отмечают вздутие отдельных петель по ходу всего кишечника без четких горизонтальных уровней жидкости. Четко выраженного симптома Клойбера не бывает. При отсутствии уровней жидкости концы кишечных арок у основания как бы закруглены, а при наличии небольшого количества жидкости ее горизонтальные уровни располагаются на одной высоте. Симптома перемещения жидкости из одной петли в другую никогда не наблюдается. Стенка кишки не утолщена, контуры ее четкие. Свободная жидкость в брюшной полости отсутствует. Вздутые петли кишечника вплотную прилегают друг к другу.

 

7.2.4.3.2. Непроходимость тонкой кишки механическая - обусловлена механическим препятствием на пути продвижения кишечного содержимого.

Сопровождается резким расширением просвета кишки до 5 - 6 см и образованием чаш Клойбера, у которых ширина уровня жидкости больше высоты газового пузыря. Симптом арки при этом представляет собой изогнутую кверху петлю тонкой кишки, эаполненную газом и почти наполовину жидкостью, которая образует горизонтальные уровни, расположенные на равной высоте. Особое диагностическое значение имеет симптом перемещения (переливания) жидкости из одной петли кишки в другую, являющийся отображением усиленной двигательной функции кишки. При просветлении выявляются быстрое перемещение уровней жидкости, своеобразное качание их наподобие сообщающихся сосудов. Важен также симптом постстенотического спадения (сужения) кишки, характеризующийся отсутствием газа или малым его содержанием в толстой кишке (дистальнее уровня препятствия). Постоянный признак - супрастенотическое расширение просвета кишки. При этом виден характерный рисунок складок слизистой оболочки в виде поперечных полос или растянутой пружины. Решающий момент в установлении диагноэа - выявление стойкой задержки РКВ над местом препятствия с сохранением горизонтальных уровней жидкости в тонкой кишке. В результате скопления бария в нижнем отделе кишечника образуются контрастированнные чаши, над которыми располагаются жидкость и газ. При спаечной непроходимости в положении больного на боку обнаруживаются фиксация петель тонкой кишки и их сращение между собой.

 

7.2.4.3.3. Непроходимость тонкой кишки странгуляционная - механическая непроходимость кишечника, сопровождающаяся перекручиванием или ущемлением брыжейки со сдавлением проходящих в ней кровеносных сосудов. Такой вариант непроходимости наиболее часто встречается в клинической практике. Выделяют 4 стадии развития процесса: 1 - изолированное вздутие тонкой кишки без горизонтальных уровней жидкости; 2 - появляются и горизонтальные уровни жидкости с перемещеним их из одной петли в другую; 3 - резкое вздутие тонкой кишки и множественные горизонтальные уровни жидкости; 4 - тонус кишки резко снижается вследствие развития некроза всех слоев стенки ущемленного участка кишки. Высота газового пузыря резко уменьшается, а длина уровней жидкости увеличивается, причем уровни располагаются на одной линии.

Заворот кишок - один из видов странгуляционной непроходимости кишечника, характеризующийся перекручиванием петли кишки вокруг оси брыжейки с нарушением кровоснабжения и проходимости. Особенно тяжело протекает тонкокишечный заворот. Клинически он проявляется схваткообразными болями и вздутием живота, повторной рвотой. Состояние больного прогрессивно ухудшается вследствие развивающегося шока.

Завороту петель кишечника способствует отсутствие фиксации брыжейки или недостаточное ее прикрепление на всем протяжении. Заворот может произойти в эмбриональном или постнатальном периоде. Он приводит к сдавлению проксимальных отделов тощей кишки, тромбозу брыжеечных сосудов, омертвлению средней кишки. Клинически врожденный заворот средней кишки проявляется усиленной перистальтикой кишечника, задержкой стула, редким мочеиспусканием, рвотой с примесью желчи. При осмотре живота отмечается его увеличение в объеме, при перкуссии - тимпанит.

Рентгенологическое исследование дает симптоматику механической кишечной непроходимости .Желудок и ДПК значительно увеличены в размерах, с горизонтальными уровнями жидкости.

 

7.2.4.3.4. Инвагинация илеоцекальная - характеризуется внедрением тонкой кишки в толстую.

На обзорном снимке брюшной полости иногда удается определить "головку" инвагината на фоне газа в слепой или восходящей кишке в виде конуса или опухолевидного образования. Ретроградное контрастирование толстой кишки взвесь бария показывает полную непроходимость на участке инвагинации: полукруглый дефект наполнения с хорошо очерченными ровными контурами (симптом полумесяца или полулуния). Медленно проникая между "головкой" инвагината и стенками кишки, бариевая взвесь скиалогически дает картину "раковых клешней". После акта дефекации на уровне инвагината может появиться серия колец, отображающих растянутые складки рельефа слизистой.

 

7.2.4.4. Болезнь Крона - болезнь неясной этиологии, характеризующаяся ограниченным воспалением какого-либо участка пищеварительного тракта. В кишечной стенке его появляются гранулематозные изменения, изъязвления слизистой оболочки и сужение просвета кишки вплоть до полной обтурации. Чаще воспалительный процесс локализуется в терминальном отделе подвздошной кишки.

Рентгенологически обнаруживаются неравномерное, прерывистое сужение пораженного отдела кишки, деформация ее контуров, ригидность стенки, часто со свищами, имеющиими характер "слепого синуса", и ограничение подвижности кишечных сегментов. Если форма стенозирующая, появляется "признак веревки" - резкое и стойкое сужение просвета кишки на значительном протяжении. Рельеф слизистой становится зернистым, полиповидным, при наличии язв выявляются ниши.

 

7.2.4.5. Опухоли тонкой кишки.

 

7.2.4.5.1. Опухоли карциноидные тонкой кишки - чаще встречаются в подвздошной кишке, особенно в ее терминальном отделе.

Обычно обнаруживают небольшой округлый дефект наполнения. Эластичность стенок кишки не нарушена, рельеф слизистой вокруг опухоли не изменен. При наличии нескольких рядом расположенных карциноидов возникает множество дефектов наполнения, разделенных неизмененными участками кишки. Если несколько карциноидов сливаются в единый конгломерат, образуется бугристая опухоль, диаметр которой может быть равным диаметру просвета кишки или превышать его. Иногда наблюдается инфильтративный рост опухоли, характеризующийся коротким циркулярным сужением пораженной кишки с ее супрастеноточеским расширением и задержкой пассажа. При ангиографии выявляют звездчатую деформацию мелких артериальных сосудов, сужение ветвей верхней брыжеечной артерии и нерезко выраженное "пропитывание" опухоли контрастным веществом.

7.2.4.5.2. Рак тонкой кишки - встречается чаще в начальном отделе тощей и конечных петлях подвздошной кишки. Опухоль в большинстве случаев растет в просвет кишки, реже - внутристеночно (инфильтративно).

В рентгеновском изображении опухоль имеет вид дефекта наполнения неправильной формы с неровными контурами. Вследствие циркулярной инфильтрации кишки равзиваются сужение ее просвета и непрохрдимость кишечника. Обнаруживается деформация рельефа слизистой в зоне опухоли, складки слизистой разрушаются, замещаясь бугристой опухолью. Контуры кишки изъедены, перистальтика на этом участке отсутствует. Опухоль может изъязвляться и давать метастазы в основном лимфогенным путем.

 

7.2.4.6. Туберкулез тонкой кишки - встречается в виде изолированного поражения или как осложнение туберкулеза легких. Наиболее часто поражается илеоцекальная область (особенно терминальный отдел тонкой кишки вблизи илеоцекального клапана), часто сочетается с туберкулезным мезентериальным лимфаденитом. Рентгенологически вначале на рельефе обнаруживают гипертрофированные лимфатические фолликулы, имеющие вид зернисто-нодулярных обраеований до 2 - 3 мм в диаметре и располагающиеся между складками. Позже могут определяться резидуальные контрастные пятна, свидетельствующие о наличии изъязвлений, придающих своеобраеную мраморность рельефу тонкой кишки; в местах расположения язв нередко обнаруживают локальные спазмы. При обызвествлении туберкулезных бугорков в стенке кишки видны кальцификаты с четкими контурами.

При гиперпластической форме туберкулеза определяются дефекты наполнения в местах поражения тонкой кишки, в этих участках отмечаются сужения просвета кишки. Петля кишки, расположенная выше суженного участка, дилатирована, содержит газ, перистальтика ее вначале нередко усилена, а в далеко зашедших случаях ослаблена. При просвечивании в кишечных петлях, расположенных выше суженного учаска кишки, обнаруживаются газ и горизонтальные уровни жидкости.

Стенозирование кишки может наблюдаться и при рубцевании язв. Если язвы множественные, пораженные петли тонкой кишки неравномерно сужаются и приобретают четкообразный вид, болезненны при пальпации, ораничены в подвижности, часто спаяны между собой. Иногда обнаруживаются разрозненность, развернутость пораженных петель кишки, что связано с ригидностью кишечной стенки и сопутствующим мезентериальным лимфаденитом. Определяются болеэненные пустоты между кишечными петлями (симптом лысины).

 

7.2.5. Толстая кишка.

Рентгеновское исследование производится в основном методом ирритокопии - заполнением кишки путем контрастной клизмы. При этом изучается проходимость отделов кишки, их размеры, соотношения, подвижность. Введение контрастной взвеси в количестве 1,0 - 1,5 литра производят обычно с помощью аппарата Боброва или других устройств.

Под контролем просвечивания заполняют все отделы кишки, а после опорожнения изучают рельеф слизистой.

Изучение состояния кишки через 24 часа после перорального приема контрастного вещества дает, меньше в сравнении с ирритокопией, информации.

 

7.2.5.1. Аномалии толстой кишки и заболевания, развивающиеся на их основе.

 

7.2.5.1.1. Гиршспрунга болезнь - проявляется запорами и признаками хронической интоксикации.

Рентгенологически выявляют расширение и удлинение кишки, а также агаглионарную зону. От 44 до 70 % случаев зона локализуется в ректосигмоидальном отделе, от 22 до 35 - прямой кишке, от 6 до 14 % случаев - в нижнеампулярном отделе прямой кишки и редко - в остальных отделах толстой кишки.

У взрослых аганглионарная зона проявляется сужением просвета кишки до 1 - 3 см у 43 - 50 % больным либо отсутствием такового у остальных. В некоторым случаям возможно даже некоторое расширение просвета кишки, особенно прямой, в зоне поражения, до 6 - 9 см. Определяются и другие признаки: резкий воронкообразный переход от расширенных к нормальным или несколько суженным дистальным отделам толстой кишки, выпрямленность контуров дистальных отделов и отсутствие ампульности прямой кишки, грубая продольная складчатость с отсутствием гаустр в расширенных отделах. При пассаже бариевой взвеси отмечается задержка ее в переходной зоне.

Аганглиоз толстой кишки врожденный сегментарный - особая патоморфологическая форма болезни Гиршспрунга, при которой в толстой кишке имеется одна либо две аганглионарные зоны с нормальным участком кишки между ними. Кроме этого, характерная особенность - аганглиоз не распространяется на прямую кишку.

Рентгеновкая картина зонв аганглиоза такая же, как и при болезни Гиршспрунга.

 

7.2.5.1.2. Мегаколон - значительное расширение части или всей ободочной кишки. Возникают как аномалия развития или в результате патологического процесса. Исходя из патогенеза заболеввния выделяют следующие типы расштрения кишки: аганглионарный (болезнь Гиршспрунга), обструктивный, психогенный, эндокринный, токсический, нейрогенный, идиопатический.

Обструктивный тип расширения кишки обуславливается механическими препятствиями на пути эвакуации кишечного содержимого: длительное сужение просвета кишки либо стойкие перегибы ее из-за внутрипросветных образований или спаечных и рубцовых процессов, послеоперационных деформаций анального канала и прямой кишки и другим причин. Исследование толстой кишки методом контрастной клизмы при обструктивном типе расширения, как и при идиопатическом, редко позволяет судить о природе заболевания. Значение РИ при данном типе определяется главным образом возможностьго оценить морфологические и функциональные изменения толстой кишки. Протяженность расширения последней бывает различной - от мегаректум до тотального. Степень расширения толстой кишки зависит от взаимодействия многих факторов: характера механического препятствия, длительности заболевания, индивидуальной способности к компенсации, эффективности предшествующего лечения. Психогенный мегаколон развивается вследствие "неправильных привычек", длительного подавления рефлекса на дефекацию из-за каких-либо неблагоприятных внешних условий или особенностей личности. Этот тип носит вторичный характер и обусловлен несвоевременностью опорожнения прямой кишки, постоянное перерастяжение которой ведет к формированию мегаректум. Причинами нейрогенного расширения кишки служат различные заболевания центральной нервной системы. Патологическое расширение толстой кишки у данной категории больных не отличается от психогенного. Расширение толстой кишки может наблюдаться при некоторых эндокринных заболеваниях, в частности микседеме, кретинизме и др. Рентгенологически дифференцировать последние типы практически невозможно.

 

7.2.5.1.3. Долихосигма - аномалия развития, при которой определяются удлиненная сигмовидная кишка и ее брыжейка при нормальной ширине просвета и толщине стенок кишки. Удлиненная сигмовидная кишка, как правило, образует 2 - 3 и более добавочных петель. Выявляется симптом трехстволки. При этом рядом со "стволом". соответствущим нисходящему отделу толстой кишки, два "ствола" образует удлиненная сигмовидная ободочная кишка, делающая в селезеночном углу дополнительный изгиб. Вследствие этого селезеночный угол представляется заполненым петлями толстой кишки, растянутыми газом. Такое скопление газа является своеобразной "воздушной подушкой", приподнимающей левый купол диафрагмы и смещающей сердце в противоположную сторону. У детей удлинение сигмовидной кишки сопровождается ее расширением.

 

7.2.5.1.4. Дивертикулы толстой кишки - бывают внутристеночные, гребневидные и мешотчатые. Размеры 0,2 - 3 см. Чаще всего дивертикулы, особенно множественные, располагаются в сигмовидной кишке, но нередко их можно обнаружить на всем протяжении толстой кишки или только в правой ее половине.

РИ: выявляются характерные одиночные или множественные выпячивания кишечной стенки с плавными, четкими контурами, вызывающими деформацию гаустр. После опорожнения на фоне нормального рельефа слизистой отчетливо контурируются округлые скопления бариевой взвеси, отображающие выполненные дивертикулы. Особенно хорошо они видны при последующем раздувании воздумом опорожненной кишки, так как при этом дивертикул расширяется, а задержавшаяся в нем бариевая вавесь окаймляет его стенки хорошо очерченным ободком.

 

 

 

 

7.2.5.2. Воспалительные заболевания.

 

7.2.5.2.1. Колит хронический - встрчается довольно часто. Чаще локализуется в сигме и прямой кишке (проктосигмоидит).

При ирригоскопии определяется патологическая перестройки рельефа слизистой оболочки, нарушение тонуса и эластичиости стенки кишки, двигательные расстройства. Обычно обнаруживают множественные асимметричные сокращения, выраженную асимметричную гаустрацию, спастические сужения в различных участках толстой кишки, уменышение размеров и спазм ампулы прямой кишки. В части случаев из-за спастического сокращения просвет кишки полностью закрывается (симптоп шнура), что приводит к задержке бария и болям в животе. Особенно характерны изменения со стороны слизистой оболочки. Вследствие воспалительного отека рельеф ее пестрый, складки расширенные, подушкообразные, число их уменьшено. Направление складок изменено, нередко в дистальных от-

делах ободочной кишки обнаруживаются поперечные складки (полоски), не совпадающие с гаустрами.

 

7.2.5.2.2. Колит язвенныйнеспецифический - болезнь неясной этиологии, характеризующаяся развитием язв, кровоизлияний, псевдополипов, эрозий и других поражений кишечной стенки. Клинически проявляется главным образом болями в животе, поносом с тенезмами и кишечными кровотечениями.

Рентгеновская симптоматика в начальных стадиях болезни бедна и проявляется спазмами, ускоренным заполнением толстой кишки, позывами на дефекацию с последующим быстрым опорожнением, утолщением и извитостью складок слизистой оболочки, в ряде случаев нарушением правильности их хода. Характерны также мелкосетчатый, пятнистый, ноздреватый рисунок слизистой, крапчатость на рельефе. На контурах кишки и складках появляется мелкая зубчатость, фестончатость. Кишка может быть диффузно расширенной или с отдельными циркулярными спастическими сокращениями.

В острых фазах болезни вследствие большого отека слизистой оболочки и мышечных сокращениях просвет кишки сужается, гаустры исчезают или становятся поверхностыми, продольная складчатость не определяется.

При прогрессировании процесса и распространении его на мышечный слой ширина просвета кишки еще более уменьшается, в пораженных участках скапливаются жидкость и газ, гаустрация отсутствует, стенка кишки на протяжении всего исследования не изменяется. Характерно быстрое прохождение бариевой взвеси. Контуры кишки приобретают отчетливую зубчатость или бахромчатость, появляется двойной контур.

Иногда удается видеть лишь обрывки, отчетливые фрагменты складок слизистой оболочки (лоскутный рельеф), складки слизистой чередуются со скоплениями псевдополипов и участками, лишенными складок, - рубцами на месте бывших язв. В таких случаях внутренняя поверхность кишки имеет "ландкартообразный рельеф", который французские авторы уподобляют "панцирю черепахи" или "мостовой короля".

Если изменения ведут к глубокой инфильтрации с последующим развитием индуративных процессов, картина имеет ряд особенностей: кишка значительо укорачивается, печеночный и селезеночный изгибы ее смещаются книзу и медиально, просвет кишки суживается, кишка превращается в узкую ригидную трубку с отсутствием гаустр; скадки слизистой сглажены, рисунок рельефа бедный, местами может вовсе не прослеживаться, появляются продольные полосы.

Серьезным осложнением заболевания может быть острая дилатация толстой кишки, часто заканчивающаяся перфорацией. На обзорной рентгенограмме проявляется расширением просвета кишки до 15 см и более, истончением стенки, исчезновением гаустр, появлением на фоне газа валикообразных слабых дополнительных теней, обусловленных утолщенными складками слизистой оболочки. Бариевой взвесью заполнять такую кишку противопоказано.

Частым осложенением бывает и образование ограниченных стойких структур толстой кишки, имеющих веретенообразную форму.

 

7.2.5.2.3. Колит язвенный постдизентирийный - характеризуется стойким депо бария округлой или овальной формы с окружающим воспалительным валом, изменением ширины просвета и гаустр толстой кишки, перестройкой рельефа слзистой оболочки, наличием большого количества секрета и газа в толстой кишке. Все это сопровождается спазмами сфинктеров толстой кишки с нарушением моторно-эвакуаторной функции ее, изменяет форму, положение и размеры,влияет на интенсивность и распределение контрастного вещества в толстой кишке.

 

7.2.5.2.4. Аппендицит подразделяется на простой и деструктивный.

При простом остром аппендиците выявить какие либо изменения в большинстве случаев не удается. При деструктивном аппендиците имеется ограниченное вздутие кишечных петель в илеоцекальной области с нечетким горизонтальным уровнем жидкости, нечеткость наружного контура большой поясничной мышцы справа в нижним отделах, затемнение правой подзадошной области, утолщение стенки слепой кишки, левосторонний сколиоз поясничного отдела позвоночника.

В случаях прободения аппендицита симптомы классического пневмоперитонеума практически не встречаются. Свободный газ при перфорации отростка обычно определяется в виде мелких пузырьков, расположенный чаще под нижним контуром печени в области латерального канала.

Осложнениями аппендицита могут быть аппендикулярный и постаппендикулярный инфильтраты, а также аппендикулярный абсцесс.

Инфильтрат аппендикулярный - на обзорных рентгенограммах проявляется нежной тенью в зоне расположения червеобразного отростка. Отчетливо выявляются ригидность и уплощие купола слепой кишки, чаще по нижне-медиальному контуру, иногда определяется полуовальный или плоский краевой дефект наполнения. Изменения рельефа слизистой после опорожнения толстой кишки от бариевой взвеси определяются, но отчетливее обнаруживается внекишечное расположение инфильтрата.

Инфильтрат постаппендикулярный - инфильтрат, возникший после аппендэктомии.

На прицельных снимках дает нежную тень, а при ангиографии имеет типичные признаки воспалительного процесса: гиперваскуляризация без атипии, вытянутость артерий, неинтенсивное гомогенное окрашивание.

Абсцесс аппендикулярный - локализуется в полости брюшины или в ретроцекальной клетчатке, возникает как осложнение острого аппендицита.

На обзорном снимке брюшной полости проявляется наличием дополнительной тени в правом нижнем квадранте брюшной полости и небольших горизонтальных оуровней жидкости в слепой кишке и терминальном отделе подвздошной. При контрастировании кишечника определяется дефект наполнения или деформация медиальной стенки слепой кишки; терминальный отдел подвздошной кишки сужен и смещен медиально и вверх. Складки слизистой оболочки слепой кишки сохранены, но могут быть оттеснены латерально и сближены.

Аппендицит хронический - протекает в виде продуктивного воспаления межуточной ткани главным образом вокруг интрамуральных сосудов червеобразного отростка. Клинически проявляется нерезкими постоянными или коликообразными болями. Возникает чаще как следствие перенесенного острого аппендицита.

Рентгенологически проявляется фиксацией червеобразного отростка, ограничением его подвижности, изменением положения и деформацией. Наблюдаются неравномерное наполнение его барием, задержка опорожнения отростка и локальная болезненность, совпадающая с тенью отростка или с местом вероятного положения его при отсутствии контрастирования. К функциональным признакам относятся: илеостаз, аппендикостаз, цекостаз, спастические явления в слепой кишке, усиление перистальтических волн и др. При хроническом аппендиците может иметь место феномен А. Лемберга, проявляющийся в виде спазма и усиления перистальтики желудка, особенно во время пальпации отростка. В ряде случаев наблюдается и незаполнение отростка контрастным веществом.

 

7.2.5.2.5. Туберкулез толстой кишки. Наблюдается чаще в слепой и восходящем отделе ободочной кишки. Встречается в двух формах - экссудативно-язвенной и пролиферативной (опухолевидной).

Рентгненологически выявляют дефект наполнения с относительно плавными и четкими контурами, укорочение и сужение просвета пораженного участка кишки, неровность, как бы изъеденность контуров. На рельефе и на контурах определяются изъязвлнния и бугристые возвышения. Гаустры сглаживаются и исчезают. Кишка становится ригидной, не расправляется при тугом заполнении и раздувании. В результате рубцевания и склеротических явлений возникают стенозы кишки. Из функциональных признаков характерен симптом быстрого прохождения контрастного вещества через пораженный участок кишки.

 

7.2.5.3. Непроходимость толстой кишки.

 

7.2.5.3.1. Непроходимость толстой кишки механическая - нарушение прохождения кишечного содержимого из-за механического препятствия.

На обзорных снимках определяют симптом Клойбера в виде пузырей газа с уровнями жидкости под ними и арок, но они располагаются чаще в латеральных отделах брюшной полости. Характерно премещение жидкости из одной петли кишки в другую. Ширина чаш при симптоме Клойбера в большинстве случаев меньше высоты газового пузыря; отмечается значительное вздутие толстой кишки со скоплением каловых масс выше места препятствия. При медленно развивающемся процессе, особенно наличии препятствия в правой половине толстой кишки, горизонтальные уровни жидкости образуются и в тонкой кишке, вызывая иногда типичную картину непроходимости. Поэтому для распознания характера изменения в толстой кишке необходимо прибегать к контрастному методу исследования.

 

7.2.5.3.2. Непроходимость толстой кишки паралитическая - динамическая непроходимость кишечника обусловленная прекращением перистальтики и расширением его просвета, особенно правой половины толстой кишки, содержащей жидкость и (или ) газ.

 

7.2.5.3.3. Заворот сигмовидной кишки - частая форма странгуляционной непроходимости кишечника у мужчин.

Обнаруживают резко раздутую газом сигмовидную кишку, напоминающую автомобильную шину или двухстволку, которая может располагаться в любом отделе брюшной полости. Нередко она окружена светлым ореолом кишечных петель. В малом тазу может определяться небольшое количество жидкости. Контуры кишки почти ровные, без четкой гаустрации, стенка утолщена вследствие отека. При ретроградном введении РКВ туго заполняется расширенная ампула прямой кишки и дистальный отдел сигмовидной кишки, где выявляется симптом "стоп" с заостренным концом, напоминающим клюв птицы.

 

7.2.5.3.4. Заворот слепой кишки - редкая форма кищечной непроходимости. Чаще встречается у мужчин.

Рентгенологически определяют растянутую и заполненную газом слепую кишку, которая может находиться на обычном месте, но чаще оказывается в центре живота или даже в левом подреберье при наличии удлиненной ее брыжейки. Часто в слепой кишке выявляют и горизонтальный уровень жидкости, которому сопутствуют мелкие уровни в подвздошной кишке. При ретроградном контрастировании бариевая взвесь заполняет толстую кишку до печеночного изгиба. После опорожнения кишки от бария хорошо видны накручивание и пересечение сладок слизистой оболочки на месте заворота.

 

7.2.6. Опухоли толстой кишки.

 

7.2.6.1. Полипы толстой кишки - относятся к доброкачественным опухолям. Наиболее часто локализуются в левом фланге толстой кишки.

При тугом заполнении кишки контрастным веществом полип дает дефект наполнения, чаще округлой или овальной формы с гладкими, четкими контурами, оттесняющий и раздвигающий складки слзистой. Если полип имеет длинную ножку, дефект наполнения подвижен и часто отклоняется по ходу тока бариевой взвеси.

Чаще встречаются полипы размером до 2 см. При крупных попипах на месте опухоли после опорожнения можно наблюдать неполное сокращение стенки кишки.

Структура полипа зависит от степени дольчатости и сосочковых разрастаний. Если дольчатость незначительная, то дефект бесструктурен, при выраженной дольчатости отмечается ячеистость, которая обусловлена попаданием бариевой взвеси в бороздки между дольками. При цветном контрастировании полип на фоне воздуха дает дополнительную тень.

Аденоматозные полипы в толстой кишке обычно небольшого размера (до 1 см), контуры их ровные или несколько волнистые. Они не изменяют формы и размеров, если повышается внутрикишечное давление.

Аденопапилломатозные полипы превышают 1 см, контуры их волнистые, структура ячеистая, при повышении внутрикишечного давления они изменяют форму, часто имеют ножку. Ювенильные полипы встречаются главным образом в детском и молодом возрасте, величина их различная, контуры преимущественно ровные. Они дают однородную интенсивную тень и не изменяют формы вслед за изменением внутрикишечного давления.

Если стенка кишки в месте локализации полипа мелко узурирована и имеется одностороннее утопление слизистой (феномен "одностороннего уса"), то следует думать о озлокачествлении и больного срочно направлять на эндоскопию и гистологическое изучение биоптатов.

 

7.2.6.2. Рак толстой кишки - с анатомо-клинико-рентгенолигичесих позиций целесообразно подразделять на: 1) экзофитный, растущий преимущественно в просвет кишки и имеющий вид полипа, бляшки, цветной капусты; 2) блюдцеобразную карциному, также преимущественно экзофитный, но с глубоким кратером; 3) эндофитный; 4) эндофитно-язвенный; 5) смешанный (эндофитно-экзофитный).

Рак ободочной и прямой кишок дает многочисленные симптомы. Это дефект наполнения (краевой или центральный), атипическая перестройка рельефа слизистой оболочки и дефект на рельефе, симптом кольца на рельефе, сужение кишки, неровность контуров, остаток бариевой взвеси в суженном отделе после опорожнения кишки, отсутствие гаустр на ограниченном участке, расширение кишки выше и ниже пораженного опухолью сегмента, сегментарное укорочение кишки, неполная эвакуация бария из кишки после ее опорожнения, обрыв складок, стойкое депо бария в дефекте наполнения или в дефекте на рельефе, ригидность стенок, подрытость краев, задержка продвижения бария у нижнего полюса опухоли при ретроградном наполнении, дополнитепьная тень на фоне воздуха, неполное сокращение кишки на уровне опухоли после ее опорожнения.

Каждая форма рака имеет свою симптоматику. Экзофитные раки дают отграниченый краевой или центральный дефект наполнения, при изъязвлении - неправильной формы депо бариевой взвеси. Эндофитные раки проявляются циркулярным дефектом наполнения и т.д. В диагностике рака большое значение придается тугому заполнению толстой кишки, исследование ее после опорожнения и методике двойного контрастирования.

 

7.2.6.3. Метастазы опухолевые в толстую кишку - наблюдаются относительно часто у болых раком поджелудочной железы, желудка, яичников. Бывают одиночные и множественные.

При меланобластоме метастазы всегда множетвенные. Как правило, они имеют вид узлов, четко отграниченых от окружающих здоровых тканей, нередко изъязвляются и кровоточат. Метастазы рака молочной железы склонны к инфильтрирующему росту, рака почки - к образованию крупных внутристеночных узлов. В толстой кишке они еще напоминают картину множественного рака, выявляются обычно на фоне метастазирования в другие органы. МТЗ кишечника могут вызывать деформацию и сужение кишки, а также ее фиксацию из-за поражения смежных тканей, в том числе участков ее брыжейки. Выявляют различных размеров одиночные или множественные дефекты наполнения, напоминающие полипы, однако края их менее приподняты, т.е. дефекты имеют широкое основание и тупой угол со здоровым участком. Контуры дефекта наполнения четкие. При изъязвлении в центре его определяется относительно правильной формы ниша. Диагноз солитарной метастатической опухоли кишечника поставить трудно. В пользу метостаза может свидетельствовать наличие доказанной первичной опухоли другой локализации. Однако окончательно решить вопрос можно только на основе результатов эндоскопии с биопсией.

 

7.2.7. Дискинезии толстой кишки - сопровождаются изменением тонуса, ускорением или замедлением продвижения и эвакуации кишечного содержимого. По тоническому состоянии выделяют нормотоническую, спазматическую, паретически-спазматическую, паретическую и паралитическую дискинезии.

Спазматические дискинезии, проявляющиеся сужением просвета, по степени и характеру спазма подразделяются на следующие: а) сфинктерная, характеризуется повышением тонуса круговых мышечным волокон в местах расположения сфинктеров; б) гаустральная, выражающаяся в нарушении правильного ритма гаустральных сегментаций и наличии спастических межгаустральных перетяжек, вплоть до разрыва бариевого столба; в) шнуровая, проявляющаяся резким сужением просвета кишки и исчезновением гаустрации, подобная симптому шнура; г) комбинированная - сочетание сфинктерного и гаустрального, гаустрального и шнурового спазмов и др.

Паретически-спазматическое состояние оболочной кишки характеризуется расширением просвета проксимальных и спазмов дистальных отделов. Паретическая дискинезия проявляется снижением тонуса, расширением просвета всей кишки со слабо выраженной редкой гаустрацией. Паралитическая форма дискинезии выражается полным расслаблением мускулатуры и отсутствием гаустр.

Дискинезии ободочной кишки могут быгь локальными, сегментарными и диффузными (тотальными). При локальных дискинсзиях функция ободочной кишки нарушена на ограниченном отрезке, при сегментарных - в процесс вовлечены значительные участки или отделы, при диффузных - вся кишка.

При гипер эвакуаторной дискинезии содержимое продвигается по кишке быстро, опорожнение ее наступает до 24 ч, при гипоэвакуаторной - продвижение замедлено, полное опорожнение кишки происходит позже 72 ч, при анэвакуаторной дискинезии продвижение содержимого кишки отсутствует на протяжении длительного времени.

 

7.3. Печень и желчные пути.

 

7.3.1. Лучевое исследование печени и желчных путей.

 

7.3.1.1. Рентгенологическое исследование печени обычно сводится к производству и изучению обзорных снимков, что дает очень скудные сведения. Можно увидеть инородные тела, обладающие более высокой рентгеновкой контрастностью (металлические), воздух в полости абсцесса и др. При газе в брюшной полости зачастую видна поддиафрагмальная поверхность органа. С появлением контрастных веществ, поглощаемых печенью и выводимых с желчью, появилась возможность изучения состояния желчных путей.

 

Холецистография. Контрастное вещество (билитраст, йопогност и т.п.) принимают внутрь за 13 - 14 часов до исследования. Дозировка обычно 1 таблетка на 10 кг веса больного. Всасываясь из кишечника, контрастное вещество концентрируется с желчью в желчном пузыре, который становится видимым на снимке.

Лучше выполнять прицельные снимки за экраном, т.к. при этом можно выбрать оптимальную проекцию. На фоне контрастного вещества становятся видными дефекты наполнения (камни, полипы, опухоли пузыря), деформации пузыря. При непроходимости пузырного протока пузырь не контрастируется. При наличии препятствий нормальному оттоку желчи (желчно-каменная болезнь, рак желчного пузыря, рак головки поджелудочной железы и фатерова соска, метастазы в лимфатические узлы ворот печени, атрезин желчевыводящих путей) нарушается эвакуаторная функция желчного пузыря.

После выполнения снимков больному дают желчегонный завтрак (обычно 2 яичных желтка или раствор сульфата натрия), через 45 минут повторяют снимки. Пузырь за это время должен сократиться до половины или даже до трети первоначальной величины. При атониях, вызванных хроническим холециститом или другими причинами, пузырь не сокращается. При хронических холециститах с выраженным фиброзом стенки и образованием спаек, стенка пузыря деформируется, утолщается, нередко спаяна с нижней поверхностью печени. Слизистая оболочка при этом атрофируется.

 

Холеграфия. Контрастное вещество (билигност и т.п.) вводится внутривенно. Уже через 5 - 7 минут в норме отмечается контрастирование печеночных протоков, через 30 - 45 минут - желчного пузыря. Исходя из этого рекомендуется производить снимки через 7, 15, 40, 90 минут после введения. Это дает возможн