prepod

Путь к Файлу: /медицина / РОЗРОБКА ТА ОПРАЦЮВАННЯ ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНИХ МОДЕЛЕЙ.doc

Ознакомиться или скачать весь учебный материал данного пользователя
Скачиваний:   0
Пользователь:   prepod
Добавлен:   04.05.2015
Размер:   7.2 МБ
СКАЧАТЬ

УДК 614.89;629.113]-06-084-089

КП

№ держреєстрації                                

інв. №

 

 

Державна установа

«Інститут патології хребта та суглобів ім. проф. М.І.Ситенка

Академії медичних наук України»

61024, м. Харків-24, вул. Пушкінська, 80.

Тел.(057) 715-75-06

 

                                                                  ЗАТВЕРДЖУЮ

                                                                           Директор ДУ «ІПХС АМНУ»

                                                                           д-р мед. наук, професор

                                                                           _____________М.О.Корж

                                                        2010.11.

 

З В І Т

про науково-дослідну роботу

 

Вивчити механізми розвитку дегенеративного стенозу

поперекового відділу хребтового каналу

 

РОЗРОБКА ТА ОПРАЦЮВАННЯ ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНИХ           МОДЕЛЕЙ: ВИВЧЕННЯ МЕХАНІЗМІВ РОЗВИТКУ

СТЕНОЗУ ХРЕБТОВОГО КАНАЛУ НА ОРГАНІЗМЕННОМУ РІВНЯХ

(проміжний)

 

 

Керівник НДР

Зав. відділом

малоінвазивної та інструментальної

хірургії хребта

д-р мед. наук, професор       _________________                   В.О.Радченко

                                                  2010.11.21

 

Нормоконтролер                                                                             Л.А.Васильцова

                                                  2010.11.21

                  

 

2010

 

Рукопис закінчено      листопада 2010 р.

                                   Результати цієї роботи розглянуто Вченою радою ДУ «ІПХС АМНУ»

                                               протокол від  ____________№ ______


СПИСОК АВТОРІВ

 

 

Керівник НДР

Завідувач відділом малоінвазивної

та інструментальної хірургії хребта

д-р мед. наук, професор                                         В.О. Радченко

            2010.11.15                             (розд. 1, 2, 3, 4, 5,

                                                          6, 7)

 

 

Відповідальний виконавець

головний наук. співробітник

відділу малоінвазивної

та інструментальної хірургії хребта

д-р мед. наук, професор                                         О.І. Продан

            2010.11.15

 

 

Завідувач відділу захворювань

та пошкоджень хребта

д-р мед. наук                                                В.О. Куценко

 

            2010.11.15                              (розд. 1, 2, 3, 6)

 

Старший наук. співробітник

відділу малоінвазивної

та інструментальної хірургії хребта

канд. мед. наук                                            О.А. Левшин

            2010.11.15                             (розд. 1, 2, 3, 4, 5,

                                                          6, 7)

 

 

Старший наук. співробітник лабораторії

морфології сполучної тканини

канд. біол. наук                                           Л.М. Бенгус

            2010.11.15                             (розд. 1, 6)

 

 

Завідувач лабораторії

морфології сполучної тканини

д-р біол. наук, професор                                        Н.В. Дєдух

            2010.11.15                              (розд. 1, 6)    

 

 

Завідувач лабораторії

патофізіології

канд. мед.наук                                             І.В.Котульський

            2010.11.15                             (розд. 1, 2, 5)

 

 

 

 

Завідувач відділу проблем

лабораторної діагностики

та імунології

канд. біол. наук                                           Ф.С.Леонтьєва

            2010.11.15                              (розд. 1, 2, 7)

 

Завідувач лабораторії

експериментального моделювання

канд. біол. наук                                           С.В. Малишкіна

            2010.11.15                              (розд. 1, 2, 7)

 

Молодший наук. співробітник

відділу малоінвазивної та

інструментальної хірургії хребта

канд. мед. наук                                            К.О.Попсуйшапка

            2010.11.15                              (розд. 1, 3, 4)

 

 

Науковий співробітник

відділу науково-медичної інформації                                         К.М.Литвиненко

            2010.11.15                              (розд. 1, 3)

 

 

Лікар відділення вертебрології

канд. мед. наук                                            А.Г.Скіданов

            2010.11.15                             (розд. 1,3,4)

 

 

Старший наук. співробітник

відділу проблем лабораторної

діагностики та імунології

канд. фарм. наук                                         В.О. Туляков

            2010.11.15                              (розд. 1, 2, 7)

 

 

Науковий співробітник

лабораторії експериментального

моделювання                                               Г.В. Іванов

            2010.11.15                             (розд. 1, 6)

 

Завідувач лабораторії

біомеханіки

д-р мед. наук                                                О.А.Тяжелов

            2010.11.15                              (розд. 1, 6)

 

 

Науковий співробітник відділу

захворювань та пошкоджень хребта

канд. мед. наук                                            І.Ф. Федотова

            2010.11.15                             (розд. 1, 2, 7)

 

Науковий співробітник

лабораторії біомеханіки                                        М.Ю. Карпінський

            2010.11.15                              (розд. 1, 5)

 

 

Аспірант відділу

малоінвазивної та

інструментальної хірургії хребта                                                О.Г.Чернишов

            2010.11.15                              (розд. 1, 3, 6)

 

 

Аспірант відділу

малоінвазивної та

інструментальної хірургії хребта                                                М.В. Шимон

            2010.11.15                              (розд. 1, 3)

 

 

Старший наук. співробітник

відділу лабораторної діагностики та

імунології                                          Б.М.Шевцов

            2010.11.15                              (розд. 1, 7)

 

 

Відповідальний

за метрологічне забезпечення

Голов. метролог                                          Л.А.Васильцова 

            2010.11.15                              (метрологічна

                                               експертиза

                                               документації)

 

 


 

СПІВВИКОНАВЦІ

 

Лікар консультаційного відділення

канд. мед. наук                                           А.Г. Грунтовський

 

Інженер відділу захворювань та пошкоджень хребта                                  О.Д. Карпінська

 

Лікар відділу екстреної травматологічної допомоги

приймального покою канд.мед. наук                                        О.А. Сиренко

           


 

РЕФЕРАТ

 

Звіт про НДР: 78 с., 18 рис., 8 табл., 100 джерел.

Об’єкт дослідження – поперековий спінальний стеноз.

Мета роботи – вивчення механізмів розвитку стенозу поперекового відділу хребтового каналу.

Методи дослідження – експериментальне моделювання, клінічні, рентгенометричні, магнітно-резонансна та комп’ютерна томографія, біохімічні обстеження, статистичні обчислення.

 

Розроблена та опрацьована експериментальна модель поперекового спінального стенозу на щурах, що максимально приближена к стенозу хребтового каналу у людей, що дозволяє вивчити механізми розвитку стенозу хребтового каналу.

Вивчен вплив супутніх захворювань на тяжкість неврологічних синдромів у хворих на поперековий спінальний стеноз.

Вивчен патогенетичний зв’язок клінічних проявів поперекового спінального стенозу зі стенозом нижньої полої вени.

Здобуті нові знання про рентгенометричні параметри хребтового каналу у хворих різних вікових груп при поперековому спінальному стенозі, а також встановлені особливості біохімічних змін у сироватці крови при поперековому стенозі.

 

ПОПЕРЕКОВИЙ СПІНАЛЬНИЙ СТЕНОЗ, ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНЕ МОДЕЛЮВАННЯ, НЕВРОЛОГІЧНІ СИНДРОМИ, СТЕНОЗ НИЖНЬОЇ ПОРОЖНИННОЇ  ВЕНИ.

 


 

ЗМІСТ

 

Перелік умовних позначень, символів,  одиниць, скорочень і термінів  9

Вступ  11

1 Аналітичний огляд літератури  14

2 Матеріали та методи досліджень  21

2.1 Матеріали та методи клінічних досліджень  21

2.2 Матеріал та методи рентгенологічних та рентгенометричних     досліджень  21

2.3  Матеріали та методи вивчення впливу супутніх захворювань                   на тяжкість неврологічних синдромів у хворих на поперековий        спінальний стеноз  22

2.4 Матеріали та методи вивчення патогенетичного зв’язку клінічних  проявів поперекового спінального стенозу зі стенозом нижньої                 полої вени  24

2.5  Матеріал та методики експериментальних досліджень  25

2.6 Матеріал та методи біохімічних досліджень  25

3  Результати рентгенологічних та рентгенометричних досліджень              при поперековому спінальному стенозі поперекового відділу           хребтового каналу  27

4 Результати вивчення впливу супутніх захворювань на тяжкість неврологічних синдромів у хворих на поперековий спінальний стеноз  30

5 Вивчення патогенетичного зв’язку клінічних проявів поперекового спінального стенозу зі стенозом нижньої полої вени  36

5.1Анатомічні данні про будову кровоносної системи та її гемодинаміку  36

5.2 Закономірності течії крові по судинам   41

5.3 Особливості гемодинаміки у венах  45

5.4 Загальна характеристика методичних підходів до оцінки даних, отриманих в різних режимах сканування  47

5.5 Результати сонографічних досліджень нижньої порожнинної вени у хворих на стеноз хребтового каналу  51

6 Експериментальна модель стенозу поперекового відділу               хребтового каналу  55

7  Результати біохімічного дослідження сироватки крові    експериментальних щурів із моделлю посттравматичного стенозу  хребтового каналу поперекового відділу хребта  63

Висновки  69

Перелік посилань  71

Додаток А Патент на корисну модель  78

 


 

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ, СИМВОЛІВ, ОДИНИЦЬ, СКОРОЧЕНЬ І ТЕРМІНІВ

 

ПСС - поперековий спінальний стеноз

ГД - грижі дисків

ДС – дегенеративний спондилолістез

ОЗПЗ - осифікація задньої подовжньої зв’язки

ОЖЗ – осифікація жовтої зв’язки

ХК – хребтовий канал

ХБ - хронічний бронхіт

БА -бронхіальна астма

ІХС – ішемічна хвороба серця

ХСН - хронічна серцева недостатність

ГХ – гіпертонічна хвороба

АН – хронічна артеріальна недостатність нижніх кінцівок

ВН - хронічна венозна недостатність нижніх кінцівок

ДБ - диабет II типа

ОА - остеоартроз суставов нижніх кінцівок

ОП - системный остеопороз

СС - хронічні захворювання сечостатевої  системи

 ТС - хронічні захворювання травної  системи

ІМТ – індекс маси тіла

Z - тяжкість неврологічних порушень

РП – радикулопатія

НПК -  нейрогенна переміжна кульгавість

ГАГ – глікозаміноглікан

ГАГс - глікозаміноглікансульфат

ФНП – фактор некрозу пухлин

ІЛ – інтерлейкін

Sds- сагітальний розмір ХК

Pds - парамедіальний розмір ХК) справа та зліва

Dvs - сагітальний розмір тіла хребця

IT - індекс Томсона-Джонса sds÷dvs

Tgc - товщина дуги серединна у основи остистого відростка, перпендикуляр, справа та зліва

Tgl - товщина дуги латеральна у основи нижнього суглобного відростка, справа та зліва

La - кут суглобної щілини до сагітальної площини, справа та зліва

DC - довжина суглобної щілини, справа та зліва

Df - фронтальний розмір ХК

Dfa - фронтальний розмір ХК на рівні суглобної щілини

Tc - товщина суглобу - фронтальний розмір від медіального краю на рівні щілини паралельно лінії Dfa до зовнішнього краю суглоба, справа та зліва.

 

 


 

ВСТУП

 

   Поперековий спінальний стеноз (ПСС) – зменшення розмірів хребтового каналу  відносно об’єму його вмісту (спинномозкових корінців, нервів та сосудів), що проявляється клінічно. Частота ПСС суттєво збільшується з віком.  Хірургічна активність при цьому захворюванні постійно зростає, а у пацієнтів похилого віку хірургія поперекового спінального стенозу займає перше місце серед усіх оперативних втручань на хребті в ортопедичних та нейрохірургічних клініках.(Szpalsky M. a    Gunzburg R. 2003). За даними В.О. Радченка та ін. (2003) у інституті на ім. М.І. Ситенка серед пацієнтів, оперованих у віці понад 50 років більш у 70% приводом до хірургічного втручання є ПСС.

Проблеми патогенезу ПСС слід розглядати як мінімум з двох позицій:

 - механізми морфологічних та функціональних змін стінок хребтового каналу  та зменшення його розмірів;

- механізми структурних та функціональних змін елементів спинного

мозку, тобто розвитку неврологічних порушень (радікулопатії та нейрогенної переміжаючої кульгавості ).

         У патогенезі ПСС можна виділити механізми зменшення об’єму хребтового каналу за рахунок  змін його стінок та механізми збільшення об’єму вмісту хребтового каналу, тобто спинномозкових нервів та їх корінців, дурального  мішка, епідуральних  та радікулярних сосудів, епідурального та периневральної жирової клітковини.

         Механізми зменшення розмірів та об’єму хребтового каналу включають вроджене, конституціональне та дисонтогенетичне  порушення морфогенезу хребців  та стінок хребтового каналу (Колесніченко В.А., 2001; Корж М.О. та інші, 2000; Garfin S. et al., 1999; Postacchini F., 1999), та дегенеративне гіперпластичне ремоделювання хребців із зменшенням розмірів хребтового каналу: в тому числі при остеохондрозі, спондилоартрозі, спондильозі, дегенеративному спондилолістезі та дегенеративному сколіозі (Продан О.І., 1994; В.О. Радченко, 1996; Szpolaky M. a Cunzburg R., 2003), гіперплазії та оссифікації задньої продольної та жовтих зв'язок (Epstein N., 1999; Okuda T. et al., 2004, 2005).

Але в науково-медичній літературі до недавнього часу панувало аксіоматичне твердження про важливу роль в патогенезі ПСС дегенеративної гіперплазії дуг та суглобових відростків, без достатніх доказів. Лише в недавній роботі В.О. Радченка та А.Г. Скиданова (2007) показано, що  дегенеративний артрогенний латеральний стеноз хребтового каналу виникає лише при вродженій або конституціонально сформованій трилистніковій формі хребтового каналу.

Деякі дослідники пов’язують віковий зріст частоти клінічно значущого ПСС з гіперпластичним збільшенням товщини спинномозкових корінців і нервів, кінського хвоста, лікворною гіпертензією та збільшенням об’єму дурального мішка (Tsuji T. et al., 1985; Weisz G. a Lee P., 1983), але більшість авторів головною причиною вікового зростання клінічних проявів ПСС вважають хронічну венозну недостатність, гіпертензію, варикоз епідуральних та радикулярних вен (Продан О.І., 1994, 2001; Kaiser M. et al., 1984; Parke W. a Watanobe R., 1985; Watanobe R. a Parke W., 1986; Porter R. a Ward D., 1992).

За даними K. Takahashi (1995), рухливість в сагітальній площині приводить до збільшення епідурального тиску, навіть при флексії (15-18 мм Hg), що значно вище за венозний тиск, особливо при екстезії (80-100мм Hg).

  Крім того, підвищене венозне повернення з м’язів нижніх кінцівок, що під навантаженням,  призводить до підвищення тиску в нижній полій вені  та у внутрішньому хребтовому венозному сплетінні Batson’s, що ще більше зменшує простір для кінського хвоста. Епідуральний венозний тиск додається до блокуючого тиску.

Більш того, венозний стаз в епідуральних та радикулярних венах будь якої етіології здатен викликати нейрогенну переміжаючу кульгавість або радикулопатію, навіть при нормальних розмірах хребтового каналу.

Описано спостереження нейрогенної переміжаючої кульгавості у молодих пацієнтів із стенозом нижньої полої вени в її печінковій ділянці при синдромі Budd-Chiari (Bozkurt G. еt al., 2006) або при агенезії інфраренальної порції нижньої полої вени (Dudeck O. еt al., 2007). Виражений венозний стаз у внутрішньому венозному сплетінні хребтового каналу  привів до нейрогенної переміжаючої кульгавості, котра зникла після ендоваскулярного розширення стенозованої ділянки нижньої полої вени.

Цілі роботи: вивчення механізмів розвитку стенозу поперекового відділу хребтового каналу.

Задачі роботи:

- Розробити та опрацювати експериментальну модель стенозу поперекового відділу хребтового каналу.

- Вивчити вплив супутніх захворювань на тяжкість неврологічних синдромів у хворих на поперековий спінальний стеноз.

- Вивчити патогенетичний зв’язок клінічних проявів поперекового спінального стенозу зі стенозом нижньої полої вени.


 

1 Аналітичний огляд літератури

 

Епідеміологія поперекового спінального стенозу

У зв’язку з різницею термінології, класифікації та критеріїв діагностики ПСС результати епідеміологічних досліджень неоднозначні, змінюються у широких межах, а кількісні епідеміологічні параметри треба розцінювати як приблизні.

Остеометричні дослідження хребтового каналу на мацерованих хребцях показують лише розподіл та середні значення компоненту морфології хребтового каналу й дають уявлення лише о частоті звуження ХК відносно норми, хоча критерії норми залишаються суперечливими.

Звуження кісткових меж поперекового ХК до критичних розмірів знайдено у 6,3% скелетів, а зменшення передньозаднього розміру бічних заглиблень ХК – у 24,6% хребців, переважно L5 (Eisenstein S., 1980) [1].

У серії морфо метричних досліджень нативних препаратів поперекового відділу хребта, які взяли при автопсії померлих людей, А.Н.Борисевич і А.В.Еремейшвили (1979) [2] знайшли, що у найбільш вузькій частині ХК, тобто на рівні L3 хребця та L3-L4 диска у середньому сагітальний діаметр складає 12,2±0,4 мм та 10,2±0,4 мм відповідно, а варіації складають відповідно від 9,5 до 15,0 мм на рівні тіла L3 та від 7,0 до 12,0 мм на рівні L3-L4 диска.

Якщо прийняти 12 мм як критичний сагітальний діаметр ХК (Verbiest H., 1954) [3], то вузьким ХК треба враховувати у всіх досліджених препаратах. Автори встановили також, що досягнув максимальних значень у віці 17-21 років, сагітальний та фронтальний розміри мало змінюються з віком.

Sasaki K. (2007) [4] при автопсії суб’єктів старіше 70 років виявив звуження поперекового відділу хребтового каналу у 80 %.

Відомо, що за даними клініко-рентгенологічних досліджень частота ПСС різко зростає у осіб старіше 50 років (Porter, 1996) [5].

Оскільки ПСС поняття клініко-анатомічне, то у всіх пацієнтів з поперековим стенозом є неврологічні порушення . від 8 до 11 % всіх радикулопатій пов’язано з ПСС (Kunogi, Hasue, 1991) [6]. У половини хворих на ПСС є полісегментарний білатеральний радикулярний дефіцит, тобто різні варіанти ураження кінського хвосту. Частота нейрогенной перемінної кульгавості у хворих на ПСС змінюється за даними різних дослідників від 11 до 100 % (Adamova B., 2003) [7].

У середньому нейрогенна перемінна кульгавість зустрічається у 62 % хворих на ПСС, переважно у осіб 50 років та старіше (Porter, 1996) [5].

Cummins J. et al. (2006) [8] провели епідеміологічне дослідження за даними обстеження в 13 медичних центрах 11 штатів США, у тому числі у 8 академічних та 5 приватних центрах. Вивчені соціодемографічні данні, свідомості про попередні методи лікування, функціональний статус 1411 пацієнтів з точно встановленим діагнозом при дегенеративних захворюваннях хребта.

Найбільш часто кандидатами хірургічного лікування були пацієнти з грижами дисків (ГД) (743 хворих), другу за кількістю становила група пацієнтів з ПСС (365 хворих), а третя група (303 людини) представлена хворими на дегенеративний спондилолістез (ДС).

Середній вік у групі ГД – 41 рік, в групі ПСС – 64 роки, а у групі ДС – 66 років.

У групі ГД було 43 % жінок, при ПСС – частка жінок становила 40%, а у групі ДС – 71%.

Є суттєві расові та етнічні різниці у групах: темношкірі американці суттєво рідше зустрічаються у групі ГД (6%), ніж у групах ПСС (9%) та ДС (11%). Освітній рівень був вищим у групі ГД (30 % закінчили коледж), ніж у групах ПСС (20 %) та ДС (16 %).

Сімейний стан у значній мірі залежав від віку: у групі ГД одинокими були 18 %, у 3 рази частіше, ніж у групах ПСС та ДС, але в останній значно частіше зустрічалися вдові пацієнти.

Від віку залежав і трудовий статус: у групі ГД було суттєво більше було тих, хто працює та отримує компенсацію у зв’язку зі втратою працездатності.

Коморбідність, тобто частота супровідних захворювань суттєво віще у групах ПСС та ДС. Особливо часто у цих групах зустрічаються супутні захворювання суглобів (52; 57 % відповідно), гіпертонія (44; 45% відповідно), серцеві захворювання (24; 20%), шлунково-кишкові захворювання (22; 23%),діабет (13; 14 %), остеопороз (10; 12%),захворювання нирок (6; 5%) та периферичних судин (6; 7%). Всі перелічені супутні захворювання значно рідше зустрічаються у пацієнтів з грижами дисків.

У 35 % пацієнтів грижами дисків термін симптоматики до дослідження був менше 3 місяців, більшість звернулися у період між 3 і 6 місяцями після початку захворювання, і тільки у 9 % термін захворювання був більше 1 року. Навпаки, у групах ПСС та ДС через рік після появи симптомів звернулися біля третини (33 %), а до 3 місяців – тільки 3 і 2 % відповідно.

Інтенсивність болю (за шкалою SF-36) і ступінь дисабілітації (за шкалою Oswestry) суттєво більше у групі ГД, ніж у групах ПСС і ДС, хоча інтенсивність болі всього на 7 балів, а дисабілітації – приблизно на 10 балів більші у групах ГД, ніж у групах ПСС і ДС по 100-бальній шкалі.

 

Патогенез поперекового спінального стенозу

Патогенетично поперековий спінальний стеноз пов’язаний з гіперпластичними та дискогенними процесами [9]: зниження висоти диска, антелістез, ретролістез і латеролістез хребців, дислокація дуговідросчатих суглобів, остеофіти тіл хребців, гіперпластична деформація дуг і суглобних відростків, остеофіти суглобних фасеток, випинання дисків та жовтих зв’язок, гіпертрофія та осифікація задніх подовжніх та жовтих зв’язок призводять до зменшення розмірів центральної частини ХК, латеральних його карманів, форамінальних і екстрафорамінальних ділянок каналу спинномозкових нервів [9, 10, 11, 12].

Важливу роль у патогенезі дегенеративного ПСС грає остеоартроз дуговідросчатих суглобів. Зв’язок дегенеративних змін міжхребцевих дисків та дуговідросчатих суглобів продовжують вивчати багато дослідників [13, 14, 15, 16]. W.Edvards и S.La Rocca [17] доказали, що дегенеративна гіперплазія у сполученні зі остеоартритами здатні зменшити сагітальний діаметр хребтового каналу на 8-10 мм, тобто майже у осіб з уродженим широким хребтовим каналом його розміри можуть зменшитися до критичних. При дегенерації під впливом великих зсувних навантажень можуть значно деформуватися суглобні відростки, викликаючи звуження каналів, і знижуючи резерви захисної функції хребтових сегментів. Цей факт підтверджений дослідженнями R.Porter и соавт [18, 11], M.Kornberg и Y.Rechtrue [19], які знайшли статистично значущі різниці розмірів хребтового каналу у здорових людей та осіб з клінікою дегенеративного захворювання хребтових сегментів.

З ремоделюванням дуг і суглобних відростків пов’язують дегенеративний ПСС і інші дослідники [12, 20, 21], але целюлярні та макромолекулярні основи, біомеханічні та біофізичні причини такої ціленаправленої перебудови кісткової тканини цих структур вивчені мало, хоча в останнє десятиріччя суттєво підвищилася активність досліджень проблеми формування, трансформації кісткової тканини і загоєння її ушкоджень.

В монографії А.Г. Бруско и Г.В. Гайко (2005) [22] дані сучасні концепції кісткової перебудови на організменному та тканинному рівні. Вивчаються клітинні механізми моделювання та ремоделювання кісткових структур [23,24,25,26,27,28].

Особливу зацікавленість з погляду ортопеда мають біомеханічні основи моделювання та подальшої трансформації кісткових елементів, що складають стінка хребтового каналу. Як показано у наших недавніх роботах [29,30] параметри хребтово-тазового балансу не тільки визначають варіанти вертикальної постави людини, але й суттєво впливають на тяжкість дегенеративних змін переднього та заднього опорних комплексів поперекового відділу хребта. У свою чергу дегенеративне ремоделювання задніх кісткових елементів поперекових сегментів корелює з частотою тя тяжкістю дегенеративного ПСС.

В останні роки по мірі все більш широкого розповсюдження остеолигаментозної концепції стенозу ХК досліджуються зміни задніх подовжніх та жовтих зв’язок, як можливих джерел стенозування каналу. Гіперплазія задньої подовжньої зв’язки як причина ПСС, зустрічається при хворобі Форестьє [9], при анкілозуючому гіперстозі [31]. Тяжкі варіанти спінального стенозу виникають при флюорозі, який характеризується осифікацією міжкісткових мембран усіх зв’язок, у тому числі задньої подовжньої зв’язки [32].

Особливу зацікавленість представляє специфічне захворювання, яке характеризується переважно осифікацією задньої подовжньої зв’язки (ОЗПЗ). Воно розповсюджено у корінного населення Далекого Сходу. Не випадково його називають «Японською хворобою» [33]. Однак ОЗПЗ зустрічається у Північній Америці і у Європі [34,35,36]. Осифікаціїї передує гіпертрофія задньої подовжньої зв’язки як перша стадія одного процесу [34,35]. Хоча частіше ОЗПЗ  зустрічається у шийному та у грудному відділах хребта, MatsumotoT. et al. [37] описали гіпертрофію задньої подовжньої зв’язки зі стенозуванням хребтового каналу у поперековій області. Цей стан пов’язують з особливостями харчування, гормональним дисбалансом, травмою. Kobashi G. et al. [38] на основі вивчення 69 пацієнтів з ОЗПЗ та 138 осіб того ж віку та полу визначили, що факторами ризику служить діабет ІІ типу, епізод люмбаго в анамнезі та високий індекс маси тіла у віці до 25 років.

Про патогенну роль жовтих зв’язок, як причини компресії поперекових спинномозкових корінців відомо ще з 30-х років минулого віку [39], але особливу зацікавленість дослідників до вивчення їх структурних змін у пацієнтів х ПСС проявився в останні 10-15 років [40,41,42].

Суттєве збільшення товщини жовтих зв’язок у пацієнтів з ПСС у порівнянні з контрольною групою виявили M.Yoshida et al. [43]. Автори виділили 3 типа структурних змін жовтих зв’язок при стенозі:

а) різке збільшення вмісту колагену ІІ типа та фіброзно-хрящове заміщення;

б) окостеніння жовтої зв’язки;

в) депонування кристалічного кальцію.

K.Okuda et al. [44,45] виявили мембранокистозні зміни жовтих зв’язок та пов’язують цей стан з дегенерацією.

Schraider P. et al. [46] при гістологічному дослідженні видалених під час задньої декомпресії жовтих зв’язок у 21 пацієнта з дегенеративним ПСС, встановили, що майже у всіх зв’язках (92,2 %) визначені осередки кальцифікації, в середньому складаючи 0,17; % об’єму жовтої зв’язки. Чим більше вік хворих,тим більше частота та об'єм кальцифікації (p<0,05). У порівнянні з частотою та об’ємом кальцифікації жовтих зв’язок у осіб того ж віку, але без ПСС (15 % та 0,015 % відповідно) різниці статистично значимі (p<0,05).

Кількість еластичних волокон у жовтих зв’язках хворих на ПСС втричі менше, ніж у жовтих зв’язках пацієнтів контрольної групи (p<0,05). У нормі волокна жовтих зв’язок орієнтовані майже паралельно, а при ПСС дисперсія орієнтації у 2,75 разів ширше, ніж у контролі.

Аналогічні результати отримали при  вивченні жовтих зв’язок у хворих зі спінальним стенозом інші дослідники [47,48,12]. Гіпертрофія, осифікація та хрящова метаплазія та проліферація [44] призводять до втрати еластичності та суттєвому потовщенню жовтої зв’язки й до спінального стенозу [49,50].

Цікаві результати вивчення взаємовідносин дурального мішка, спинномозкових корінців, нервів та жовтих зв’язок привели T.Okuda та співат. [45].

Патогенез гіпертрофії та осифікації жовтих зв’язок не ясний. Багато вчених розцінюють цей стан, як системну патологію з уродженою схильністю [51].

Різниці ОЗПЗ та ОЖЗ дозволяють враховувати, що головну роль у патогенезі останніх грають дифузні механічні навантаження та дегенеративні процеси [52,53,45,54,43]. Факторами ризику розвитку ОЖЗ служать ожиріння,діабет ІІ типу, гіперінсулінізм, гемохроматоз та порушення кальцієвого обміну [55,56,57].

Втрата еластичності та гіпертрофія жовтої зв’язки призводить до їх випинання у ХК при розгинанні сегмента, що призводить, поряд з іншими факторами, до динамічного ПСС. Вперше поняття динамічного стенозу ввели М.І. Хвисюк та ін. [58] і W.Kirkaldy-Willis et al. [59].

Пізніше проблема динамічного ПСС вивчалася переважно в Інституті ім. проф.. М.І. Ситенка [60, 9].

Важливу роль в патогенезі дегенеративного ПСС грають дислокація хребців (антелістез, ретролістез, латеролістез) і суглобних фасеток.

Дислокація і гіперпластичне ремоделювання кісткових та зв’язкових структур, що складають стінки хребтового каналу визначаються біомеханічними умовами функціонування хребта, але багато аспектів впливу механічних навантажень на процеси ремоделювання хребтових рухових сегментів залишаються неясними.

Подальші наукові дослідження у цих напрямках актуальні і перспективні, особливо для прикладних розробок для вирішення питань прогнозування, профілактики та лікування поперекового спінального стенозу.

 

 


 

2 МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕНЬ

 

2.1 Матеріали та методи клінічних досліджень

 

Матеріалом клінічних досліджень стали протоколи обстеження та медична документація 71 пацієнта обстежених в клініці вертебрології ДУ «Інститут патології хребта та суглобів ім . проф. М.І.Ситенка АМН України».

Пацієнти були розділені на 3 вікових групи:

1 група – вік до 50 років (n=25);

2 група – від 50 до 59 років (n=27);

3 група – 60 років і старше (n=19).

Чоловіків було 41, жінок 30. Середній вік  складав 55,7 років.

При клінічному обстеженні вивчали дані анамнезу захворювання, конкретизували скарги, виявляли об’єктивні симптоми та синдроми.

Виключно важливим вважали неврологічні дослідження: ступінь стійкого неврологічного дефіциту, а також використовували метод функціонального неврологічного обстеження, запропонований О.І.Проданом [61].

 

2.2 Матеріал та методи рентгенологічних та рентгенометричних досліджень

 

Рентгенологічно та рентгенометрично обстежені всі хворі. Досліджували рентгенограми в бічній та передньо-задній проекціях. Суттєва частка досліджень була виконана за допомогою рентгенконтрастних методів (епідурографія, мієлографія).

Рентгенометричні дослідження проводились типово за методом О.І.Продана [62] . При цьому вимірювалися наступні показники

Sds (сагітальний розмір ХК);

Pds (парамедіальний розмір ХК) справа та зліва;

Dvs (сагітальний розмір тіла хребця);

IT (індекс Томсона-Джонса sds÷dvs);

Tgc (товщина дуги серединна у основи остистого відростка, перпендикуляр) справа та зліва;

Tgl (товщина дуги латеральна у основи нижнього суглобного відростка) справа та зліва;

La (кут суглобної щілини до сагітальної площини) справа та зліва;

DC (довжина суглобної щілини) справа та зліва;

Df (фронтальний розмір ХК);

Dfa (фронтальний розмір ХК на рівні суглобної щілини)

Tc (товщина суглобу - фронтальний розмір від медіального краю на рівні щілини паралельно лінії Dfa до зовнішнього краю суглоба) справа та зліва.

Також всім хворим була проведена магнітно-резонансна та комп’ютерна томографія, яка дала можливість більш точніше провезти вимірювання розмірів хребтового каналу.

 

2.3  Матеріали та методи вивчення впливу супутніх захворювань на тяжкість неврологічних синдромів у хворих на поперековий спінальний стеноз

 

Критерії включення в матеріал дослідження: конституціональний, дисонтогенетичний, дегенеративний ПСС або їх різні поєднання.

Критерії виключення: пацієнти з ПСС, грижами дисків, епідуральним фіброзом (рубцевим стенозом ХК) та спондилолістезом.

Як супутні реєстрували рекурентні і хронічні захворювання, що були виявлені при обстеженні: хронічний бронхіт (ХБ) і бронхіальна астма (БА), ішемічна хвороба серця (ИХС), хронічна серцева недостатність (ХСН), гіпертонічна хвороба (ГХ), хронічна артеріальна недостатність нижніх кінцівок (АН), хронічна венозна недостатність нижніх кінцівок (ВН), діабет II типу (ДБ), остеоартроз суглобів нижніх кінцівок (ОА), системний остеопороз (ОП), хронічні захворювання сечостатевої (СС) і травної (ТС) систем. Надмірна вага, тобто збільшення індексу маси тіла (ІМТ вимірюється в кг/м2) до 25,0 і більш, так само вважали супутнім захворюванням.

Тяжкість неврологічних порушень (Z) в балах оцінювали за раніше запропонованою [63] шкалою (табл.2.1).

 

Таблиця 2.1 - Шкала кількісної оцінки тяжкості неврологічних порушень (Z) в балах

Неврологічний симптом

Число

балів

Норма

0

Гіпалгезія в зоні 1 дерматома

1

Гіпералгезія в зоні 1 дерматома

1

Аналгезія в зоні 1 дерматома

2

Підвищення одного сухожильного рефлексу

1

Підвищення одного сухожильного рефлексу з клонусом

2

Зниження одного сухожильного рефлексу

1

Випадання одного сухожильного рефлексу

2

Легкий парез в зоні одного миотома

(зниження м’язової  сили до 3-4 балів)

2

Важкий парез або плегия в зоні одного міотома

(зниження м’язової  сили до 2-0 балів)

4

Порушення функції тазових органів

4

Транзиторні радикулярні порушення в зоні одного корінця

1

Радікулогенна переміжна кульгавість

2

Каудогенна переміжна кульгавість

4

Мієлогенна переміжна кульгавість

6

 

Дані були оброблені статистично. Оскільки дані, що стосуються супутніх захворювань, описувалися дихотомічними змінними (наявність або відсутність симптому), для розрахунку частоти зустрічаючості (у відсотках) захворювань використовували метод зв'язаних таблиць. Враховуючи характер опису даних як центральні тенденції використовували модальні характеристики. Для решти даних (неврологічна симптоматика, індекс маси тіла, вік), представлених інтервальними даними як центральну величину використовували середнє значення. Кореляційний аналіз проводили по Спірману. Аналіз даних проводився за допомогою пакету прикладних програм SPSS 11.0 і Excel.

 

2.4 Матеріали та методи вивчення патогенетичного зв’язку клінічних проявів поперекового спінального стенозу зі стенозом нижньої полої вени

 

Нами було досліджено 49 пацієнтів зі стенозом ХК та з симптоматикою нейрогенної переміжної кульгавості. За допомогою УЗ-дослідження оцінювали стан нижньої порожнинної вени пацієнтів. Дослідження проводили в два етапи:

- Пацієнт находиться у спокої, лежачи на спині на кушетці;

- Після проведення дихальної проби (або проби Вальсальви). Дихальна проба полягає у виконанні пацієнтом глибокого вдихання з подальшою затримкою дихання. Проба Вальсальви полягає у виконанні пацієнтом глибокого вдихання з одночасним надуживанням або надуттям живота.

Нижню порожнинну вену досліджували на апараті Siemens Sonoline 50G.  Частота датчика становила 5 МГц. Досліджували такі параметри кровотоку: Максимальна швидкість кровотоку (Vmax), усереднену за часом середня швидкість кровотоку (TAV), усереднену за часом максимальну швидкість кровотоку (TAMX) та геометричні розміри вени.

У перетині вена має овальний отвір, тому ми розраховували площу перетину виходячи із виміряних по УЗ-грамі діаметрів судини. Площу овалу розраховували за формулою (5.8)

РОЗРОБКА ТА ОПРАЦЮВАННЯ ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНИХ МОДЕЛЕЙ,                                                      (2.1)

де      D1, D2 – діаметри овального отвору вени.

Використовуючи отриманий діаметр судини, ми розраховували величину об’ємної швидкості кровотоку за формулою (5.9):

РОЗРОБКА ТА ОПРАЦЮВАННЯ ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНИХ МОДЕЛЕЙ                                                  (2.2)

УЗ-дослідження проведені в атестованій лабораторії (атестат №100-3698/2010 від 19.07.2010р.).

 

 

2.5  Матеріал та методики експериментальних досліджень

 

Ми розробили експериментальну модель поперекового спінального стенозу. Створення зон стенозу шляхом зміщення у вентральному напрямку середньої ділянки міжсуглобової частини дуги хребця разом з жовтими зв’язками забезпечує мінімізацію хірургічних втручань в порожнині хребтового каналу, виключає непередбачене цілями експерименту травмування вмісту хребтового каналу, оскільки жовті зв’язки залишаються інтактними. Жовті зв’язки також приймають участь у формуванні стенозу, що наближає експериментальну модель до реальних умов стенозу у людини.

Всі тварини утримувалися в однакових умовах експериментально-біологічної клініки. За тваринами проводили клінічне спостереження: загальний огляд, контроль післяопераційного стану, стан операційної рани, термометрія, зважування.

Операції виконували в асептичних умовах у операційній кімнаті. Анестезія виконувалася введенням внутрішньо розчину тіопенталу натрію у співвідношенні до ваги тварини. Анестезія наступала через 15-20 хвилин та тривала 1-1,5 години.

Після операції, при необхідності, тваринам вводили стимулятори (кофеїн) та кардіотонічні (кордіамін) препарати. Рентгенографію виконували до операції та через 1,3, 6 місяців після операції. Виведення тварин з експерименту здійснювали передозуванням ефіру. Загальна кількість тварин складала 20, строки спостереження становили 1,3, 6 місяців після операції.

 

2.6 Матеріал та методи біохімічних досліджень

 

За  2010  рік у  відділі  вертебрології та  лабораторної діагностики та імунології ДУ „Інститут патології хребта та суглобів ім. проф. М.І.Ситенка АМН України” було проведено експериментальне дослідження змін біохімічних показників метаболізму сполучної тканини в сироватці крові щурів при посттравматичному стенозі хребетного каналу. Моделювання включало в себе оперативне втручання у 3-місячних білих щурів із відтворенням травматичного стенозу хребетного каналу. Після цього щури були випадковим чином розподілені на групи по 6 тварин.

Для біохімічних досліджень біли надані біологічні зразки від двох груп щурів віком 7 місяців. Перша група тварин після двохмісячного інтервалу часу була знову прооперована із відтворенням фізіологічної величини хребтового каналу. Друга група, контрольна, не отримувала лікування всі 4 місяці. Тварин виводили з досліду декапітацією під ефірним наркозом. Також для порівняння були досліджені показники у 6-ти інтактних тварин. Водночас із виведенням із експерименту у щурів проводили забір крові для біохімічного аналізу.

Всього на даному етапі роботи було використано 18 білих щурів лінії Вістар популяції експериментально-біологічної клініки ДУ „ІПХС ім. проф. М.І. Ситенка” АМНУ.

Відбір методик для біохімічного обстеження проводили таким чином, щоб дослідити основні групи метаболітів сполучної тканини. При цьому визначали вуглеводно-білкові комплекси: (сероглікоїди, сіалові кислоти за Гессом [64], фракційний склад глікозаміноглікансульфатів (ГАГс) із виділенням фракцій гіалуронатів і хондроїтин-4-сульфату (І фракція), хондроїтин-6-сульфату (ІІ фракція), високосульфатованих глікозаміногліканів (ІІІ фракція) [65], загальних хондроїтинсульфатів за реакцією з ріванолом [66], ензиматичні маркери функції остеобластів, зокрема, активність лужної фосфатази, дослідженої за гідролізом β-гліцерофосфату [64].

Окрім цього, було проведено визначення маркерів запальних реакцій та показників мінерального обміну та соматичного стану. З цією метою був визначений вміст загального білка біуретовим методом, кальцію, поставлена проба Вельтмана [64].

Біохімічні дослідження проведені в атестованій лабораторії (атестат №100-2890/2008 від 12.06.2008р.).


 

3  РЕЗУЛЬТАТИ РЕНТГЕНОЛОГІЧНИХ ТА РЕНТГЕНОМЕТРИЧНИХ ДОСЛІДЖЕНЬ ПРИ ПОПЕРЕКОВОМУ СПІНАЛЬНОМУ СТЕНОЗІ ПОПЕРЕКОВОГО ВІДДІЛУ ХРЕБТОВОГО КАНАЛУ

 

Після вимірювання та аналізу таких показників розмірів поперекових  хребців як:

Sds (сагітальний розмір ХК);

Pds (парамедіальний розмір ХК) справа та зліва;

Dvs (сагітальний розмір тіла хребця);

IT (індекс Томсона-Джонса sds÷dvs);

Tgc (товщина дуги серединна у основи остистого відростка, перпендикуляр) справа та зліва;

Tgl (товщина дуги латеральна у основи нижнього суглобного відростка) справа та зліва;

La (кут суглобної щілини до сагітальної площини) справа та зліва;

DC (довжина суглобної щілини) справа та зліва;

Df (фронтальний розмір ХК);

Dfa (фронтальний размір ХК на рівні суглобної щілини)

Tc (товщина суглобу - фронтальний розмір від медіального краю на рівні щілини паралельно лінії Dfa до зовнішнього краю суглоба) справа та зліва;

визначилося, що у більшості хворих деякі розміри хребців справа та зліва значно відрізняються, тому було введено два нових коефіцієнти: Середній розмір, та коефіцієнт асиметрії (відношення меншого розміру до більшого). У разі, коли коефіцієнт асиметрії дорівнював 1 – розміри хребця справа та зліва були однакові.

У таблиці 3.1 дані результати вимірювання розмірів ХК поперекового відділу хребта у всіх хворих.

Всі хворі були поділені за віком на 3 групи:

1 група – вік до 50 років (n=25);

2 група – від 50-59 років (n=27);

3 група – 60 років і старше (n=19).

Таблиця 3.1 – Результати вимірювання розмірів ХК поперекового відділу хребта у хворих на стеноз ХК

Параметри хребтового каналу

Середнє значення ± довірчий інтервал

Мінімальне значення

Максимальне значення

Прямі вимірювання розмірів

Sds

13,1

4,3

6,0

36,0

Dvs

40,9

10,5

26,0

90,0

IT

0,39

0,1

0,2

0,5

Df

28,6

11,3

8,2

70,0

Dfa

21,6

9,9

6,4

60,0

Середні значення та коефіцієнти асиметрії

Pds_mean

9,4

4,2

4,5

29,0

Pds_Kas

0,8

0,2

0,4

1,0

Tgc_mean

9,5

3,6

4,5

20,0

Tgs_Kas

0,9

0,1

0,7

1,0

Tgl_mean

16,2

5,8

5,5

31,0

Tgl_Kas

0,9

0,1

0,6

1,0

La_mean

43,3

7,5

24,5

61,0

La_Kas

0,8

0,1

0,6

1,0

DC_mean

18,2

5,5

7,0

36,0

DC_Kas

0,9

0,1

0,6

1,0

Tc_mean

12,1

4,1

5,00

28,5

Tc_Kas

0,8

0,1

0,45

1,0

 

 

Були вивчені розміри хребтового каналу у осіб зі стенозом ХК поперекового відділу хребта  у різні вікові періоди (табл. 3.2 та табл.3.3).

 

 

Таблиця 3.2 – Розміри хребтового каналу у осіб зі стенозом ХК поперекового відділу хребта у різних вікових груп

Параметри хребтового каналу

Вікові групи, років

До 50 років

(n=25)

Від 50 до 59

(n=27)

Старше 60

(n=19)

Sds

13,02±3,67

13,08±5,13

13,46±2,06

Dvs

40,96±9,03

42,05±12,26

36,07±5,33

IT

0,32±0,08

0,31±0,07

0,38±0,05

Df

29,94±8,45

27,59±13,84

28,20±7,26

Dfa

23,93±7,82

19,98±11,84

20,87±5,90

 

 

Таблиця 3.3 – Величини розрахованих значень середніх розмірів симетричних вимірювань розмірів поперекових хребців та коефіцієнтів асиметрії

Параметри хребтового каналу

Вікові групи, років

До 50 років

(n=25)

Від 50 до 59

(n=27)

Старше 60

(n=19)

Pds_mean

9,75±3,58

9,07±5,06

9,19±1,86

Pds_Kas

0,78±0,18

0,83±0,14

0,86±0,08

Tgc_mean

9,19±2,92

10,19±4,27

7,54±1,77

Tgs_Kas

0,93±0,09

0,90±0,09

0,93±0,05

Tgl_mean

16,88±5,79

16,00±6,17

14,77±4,14

Tgl_Kas

0,91±0,07

0,87±0,08

0,87±0,10

La_mean

44,05±8,44

43,11±7,15

42,00±5,68

La_Kas

0,84±0,12

0,86±0,11

0,81±0,08

DC_mean

19,13±5,05

17,77±6,16

16,58±3,71

DC_Kas

0,92±0,08

0,88±0,11

0,87±0,11

Tc_mean

12,99±3,98

11,81±4,48

10,60±2,45

Tc_Kas

0,85±0,10

0,82±0,12

0,77±0,14

 

Був проведений дисперсійний аналіз із застосування апостеріорного тесту Дункана, який виявив, що індекс Томсона-Джонса (ІТ) у людей похилого віку (старіше 60 років) статистично значимо відрізняється від індексу в інших вікових групах (α<0,05). Теж стосується і розрахованого середнього розміру товщини дуги у основи остистого відростка (Tgc) – у хворих старше   60 років він найменший (7,54±1,77) і статистично значимо відрізняється від такого у пацієнтів інших вікових груп. Коефіцієнт асиметрії товщини суглобу (фронтальний розмір від медіального краю на рівні щілини паралельно лінії Dfa до зовнішнього краю суглоба) (Tc) найменший у хворих старше 60 років (0,77±0,14), що статистично значимо (α<0,05) відрізняється від такого в інших вікових групах.

Говорячи про інші розраховані параметри треба казати, що ми не знайшли статистичних різних в їх значення у хворих у різні періоди життя, тобто можна вважати, що ці розміри обумовлені анатомічними особливостями кожної людини.


 

4 РЕЗУЛЬТАТИ ВИВЧЕННЯ ВПЛИВУ СУПУТНІХ ЗАХВОРЮВАНЬ НА ТЯЖКІСТЬ НЕВРОЛОГІЧНИХ СИНДРОМІВ У ХВОРИХ НА ПОПЕРЕКОВИЙ СПІНАЛЬНИЙ СТЕНОЗ

 

Поперековий спинальный стеноз (ПСС) часто зустрічається переважно у людей на 5-6 десятилітті життя.

Природжене, конституціональне або дисонтогенетичне звуження хребтового каналу (ХК) довгі роки не виявляється клінічними симптомами і лише у віці близько 50 років і старше з'являються специфічні клінічні ознаки ПСС: різні варіанти радикулопатії і нейрогенна переміжна кульгавість.

Причини перетворення безсимптомного звуження ХК в  клінічно манифестуючий недостатньо з'ясовані.

Цілком імовірно, що в патогенезі клінічних проявів ПСС грають важливу роль супутні захворювання, пов'язані з віком: хвороби серцево-судинної  і дихальної системи, діабет, ожиріння та ін.

Багато дослідників пов'язують підвищений ризик дегенеративних захворювань хребта з атеросклерозом [67, 68].

Деякі кардіоваскулярні захворювання і діабет істотно підвищують ризик появи поперекового болю і радікулопатії [69, 70, 71, 72]. У деяких дослідженнях показаний зв'язок поперекового болю і радікулопатії з ожирінням [73, 74, 72].

Результати дослідження  частоти супутніх захворювань наведені в табл.4.1

Респіраторні захворювання, зокрема бронхіальна астма, виявлена у 17 (24,1 %) хворих без істотної різниці у вікових групах. Наші дані співпадають з даними T.J.Kleeman [75], але в 2,3 разу більше, ніж в інших публікаціях [76,73,77].

Висока частота серцево-судинних захворювань. Так, частота ІХС в групі хворих до 50 років складала 28,6% (7 хворих), і зростала до 44,8 % (9 хворих) у віковій групі 60 років і старше.

 

 

Таблица 4.1 - Частота зустрічаємості супутніх захворювань (в%) у хворих на ПСС в різних вікових групах

п/п

Супутні

захворювання

Групи хворих

Всього

(n=71)

1 група

(< 50 лет)

(n=25)

2 група

(50-59 лет)

(n=27)

3 група

(> 60 лет)

(n=19)

1

Надмірна вага (%)

54,3±11,8

94,8±9,0

89,7±11,7

84,7±8,2

2

Хронічний бронхіт (%)

20,0±6,9

27,3±5,1

22,4±5,5

24,1±4,1

3

Бронхіальна астма (%)

8,6±4,8

9,1±3,3

8,6±3,7

8,8±2,8

4

Ішемічна хвороба серця (%)

28,6±7,8

41,6±5,7

44,8±6,6

40,0±4,9

5

Хронічна серцева недостатність (%)

11.4±5,5

19,5±4,5

20,7±5,4

18,2±3,9

6

Гіпертонічна хвороба (%)

34,3±8,1

51,9±5,7

50,0±6,6

47,7±5,0

7

Хронічна артеріальна недостатність (%)

11,4±5,5

10,4±3,5

13,8±3,7

11,8±3,2

8

Хронічна венозна недостатність (%)

37,1±8,3

62,3±5,6

63,3±6,5

56,5±5,0

9

Діабет II типу (%)

11,4±5,4

23,4±3,9

29,3±6,0

22,9±4,2

10

Остеоартроз (%)

20,0±7,9

44,2±5,7

50,0±6,6

41,2±4,9

11

Системний остеопороз (%)

8,6±4,8

33,7±5,4

34,5±6,3

28,8±4,5

12

Захворювання сечостатевої системи (%)

11,4±5,5

14,3±4,0

11,7±1,7

9,4±2,9

13

Захворювання травної системи (%)

22,9±7,2

27,3±5,1

31,0±6,1

27,7±4,5

14

Відносна коморбидность

62,9±6,5

72,7±8,5

84,5±10,2

74,7±8,8

15

Середній індекс коморбидности

2,25±2,74

3,65±2,9

3,67±2,67

3,37±2,83

 

Обструктивні захворювання артерій нижніх кінцівок (АН) виявлені у 8 хворих (11,8%) без істотної різниці в окремих вікових групах. Наші дані близькі до результатів аналогічних досліджень W.B.Fredman [77] і J.Cummins [76].

Значно частіше зустрічається хронічна венозна недостатність (ВН) унаслідок варікозного розширення вен, наслідків тромбофлебіту - 40 хворих (56,5%), особливо у вікових групах 50-60 років і 60 і старше - 29 хворих    (62-63 %).

Частота діабету II типу - 6 хворих (22,5%), остеоартрозу суглобів нижніх кінцівок – 27 хворих (41,2%), системного остеопорозу – 20 хворих (28,8%) істотно зростає з віком. Навпаки, частота захворювань сечостатевої -7 хворих (9,4%) і травної – 20 хворих (27,7%) систем хоч і збільшується з віком, але статистично не істотно.

Надмірна вага була виявлена у більшості обстежених пацієнтів - 60 хворих (84,7%), істотно частіше  у вікових групах старше 50 років.

Поперековий спінальный стеноз за визначенням супроводжується неврологічними синдромами: радикулопатиями і (або) нейрогенною переміжною кульгавістю.

Діагноз стенозу ХК у пацієнтів без специфічних неврологічних синдромів навіть при грубому звуженні хребтового каналу, встановлювати помилково.

Відомості про середні показники і статистичні відхилення загальної тяжкості неврологічних порушень і тяжкості окремих специфічних синдромів в різних вікових групах показані табл. 4.2.

 

Таблиця 4.2 - Середні відсоткові значення загальної тяжкості неврологічних порушень і окремих синдромів в різних вікових групах (%)

Основні неврологічні

синдроми

 

Групи хворих

Всього

(n=71)

1 група

(< 50 лет)

(n=25)

2 група

(50-59 лет)

(n=27)

3 група

(> 60 лет)

(n=19)

Переміжна радікулопатії

36

37,05

42.

5,8±4,3

Парез         зокрема:

16

18.52

2,7±1,7

2,4±1,7

Нейрогенна переміжна кульгавість

48

44.43

0,2±0,5

0,2±0,5

 

З таблиці 4.2 видно, що як переміжна радикулопатія, зокрема парези м'язів нижніх кінцівок, та неврогенна переміжна кульгавісті істотно збільшуються з віком.

Зв'язок загальної тяжкості неврологічних порушень з деякими супутніми захворюваннями у хворих з ПСС ілюструється діаграмами на рис.4.1, 4.2. У пацієнтів з хронічною серцевою недостатністю і ішемічною хворобою серця, гіпертонічною хворобою і діабетом, хронічною артеріальною і венозною недостатністю кровообігу в нижніх кінцівках загальна тяжкість неврологічного дефіциту від 13 до 45% більше, ніж у пацієнтів, що не мають вказаних супутніх захворювань (рис.4.1, 4.2 а,б).

Системний остеопороз і остеоартроз суглобів нижніх кінцівок значно скорочують дистанцію ходьби із-за болів в суглобах і тим самим потенціюють тяжкість нейрогенної переміжної кульгавості (рис. 4.2 в,г).

бали

 

бали

 
 


РОЗРОБКА ТА ОПРАЦЮВАННЯ ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНИХ МОДЕЛЕЙ

бали

 
а

РОЗРОБКА ТА ОПРАЦЮВАННЯ ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНИХ МОДЕЛЕЙ

бали

 
б

РОЗРОБКА ТА ОПРАЦЮВАННЯ ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНИХ МОДЕЛЕЙ

в

РОЗРОБКА ТА ОПРАЦЮВАННЯ ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНИХ МОДЕЛЕЙ

г

Рисунок 4. 1 - Діаграми зв'язку супутніх захворювань із загальною тяжкістю неврологічних порушень:

а) хронічною серцевою недостатністю;

б) ішемічною хворобою серця;

в) гіпертонічною хворобою;

г) діабетом II типа

 

бали

 
РОЗРОБКА ТА ОПРАЦЮВАННЯ ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНИХ МОДЕЛЕЙ

бали

 
а

бали

 
РОЗРОБКА ТА ОПРАЦЮВАННЯ ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНИХ МОДЕЛЕЙ

бали

 
б

РОЗРОБКА ТА ОПРАЦЮВАННЯ ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНИХ МОДЕЛЕЙ

в

РОЗРОБКА ТА ОПРАЦЮВАННЯ ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНИХ МОДЕЛЕЙ

г

Рисунок 4. 2 - Діаграми зв'язку супутніх захворювань із загальною тяжкістю неврологічних порушень

а) артеріальної недостатності;

б) венозної недостатності;

в) остеоартрозу;

г) остеопорозу.

 

 

 

 

 

 

 

 

Оскільки загальна тяжкість неврологічних порушень у хворих з ПСС пов'язана, переважно з НПК і у меншій мірі з тяжкості радикулопатії, то кореляція загальної тяжкості неврологічного дефіциту і супутніх захворювань опосередкована їх зв'язком з НПК.

На підставі результатів дослідження встановлений зв'язок, розраховані коефіцієнти кореляції і значущість зв'язку основних неврологічних синдромів поперекового спінального стенозу зі супутніми захворюваннями і віком. Найбільший вплив на тяжкість нейрогенної переміжної кульгавості роблять супутні серцево-судинні захворювання, діабет і надмірна вага, зв'язані в свою чергу з віком пацієнтів. Це служить вагомим підтвердженням гіпотези про патогенетичну роль залежних від віку супутніх захворювань в перетворенні безсимптомного звуження поперекового відділу хребтового каналу в клінічно значущий поперековий спінальний стеноз.

Отримані результати слід враховувати при плануванні і проведенні лікування хворих на ПСС і можуть бути основою розробки системи прогнозування і перебігу ПСС.

 


 

5 ВИВЧЕННЯ ПАТОГЕНЕТИЧНОГО ЗВ’ЯЗКУ КЛІНІЧНИХ ПРОЯВІВ ПОПЕРЕКОВОГО СПІНАЛЬНОГО СТЕНОЗУ ЗІ СТЕНОЗОМ НИЖНЬОЇ ПОЛОЇ ВЕНИ

 

5.1Анатомічні данні про будову кровоносної системи та її гемодинаміку

 

Кровозабезпечення спинного мозку

Артеріальні магістралі спинного мозку численні. Спинний мозок розподіляють на три відділи відповідно басейнам кровозабезпечення [78,79] (рис. 5.1).

РОЗРОБКА ТА ОПРАЦЮВАННЯ ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНИХ МОДЕЛЕЙ

а                                             б

А – шийний відділ спинного мозку:

1 – передня спінальна артерія; 2 – корінцева артерія шийного потовщення; 3 – радикулярні артерії шийного потовщення;

Б – Грудний відділ спинного мозку:

4 – грудна корінцева артерія; 5 – радикулярні артерії грудного відділу;

В – Попереково-крижовий відділ спинного мозку:

6 – поперекова корінцева артерія або артерія поперекового потовщення; 7 – анастоматична петля конусу; 8 – радикулярні артерії поперекового потовщення (артерія Адамкевича)

 

Рисунок 5.1 – Кровозабезпечення спинного мозку

а) три басейні артеріального кровозабезпечення спинного мозку;

б) джерела кровозабезпечення спинного мозку.

 

Верхній, або шийно-грудний, басейни складаються з верхнього шийного відділу спинного мозку (С1-С4-сегменти) і шийного потовщення (С5-D-сегменти). Сегменти (С1-С4) споживаються передньою спінальною артерією, яка формується від злиття двох гілок хребетних артерій. Корінцеві артерії участі у кровозабезпеченні цього відділу не приймають. Шийне потовщення (C5-D2) складає функціональний центр верхніх кінцівок і має автономну васкуляризацію. Кровозабезпечення здійснюється двома-чотирма крупними корінцево-спінальними артеріями, які супроводжують 4-й, 5-й, 6-й, 7-й або 8-й корінці, що відходять від хребетної, висхідної і глибокої шийної артерій.

Проміжний, або середній, грудний басейн відповідає рівню D3-D8-сегментів, кровозабезпечення яких здійснюється єдиною артерією, яка супроводжує 5-й або 6-й грудний корінець. Цей відділ дуже ранимий і є вибірковим місцем ішемічного ушкодження, бо можливості перетоку на цьому рівні дуже невеликі.

Нижній, чи грудний і поперековий басейн. На цьому рівні кровозабезпечення частіше залежить від однієї артерії – великий передній корінцевій артерії Адамкевича або від артерії поперекового потовщення Лазорта (рис. 5.2). Це єдиний артеріальний стовп васкуляризує майже третину спинного мозку: артерія відходить високо і йде з 7-м, 8-м, 9-м або 10-м грудними корінцями, нижче може бути друга передня корінцево-спінальна артерія. Задні корінцево-спінальні артерії численні. Цей відділ спинного мозку функціонально дуже диференційований і рясно васкуляризований, у тому числі дуже крупною артерією поперекового потовщення. Однією з найбільш постійних артерій, які беруть участь у васкуляризації нижній відділів спинного мозку, є артерія, що супроводжує корінці L5 або S1. Приблизно у третині випадків артерії, що супроводжують корінці L5 або S1, є вірними радикуломедулярними, які буруть участь у кровозабезпеченні сегментів епіконусу спинного мозку (a.Desproqes-Gotteron).

 

РОЗРОБКА ТА ОПРАЦЮВАННЯ ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНИХ МОДЕЛЕЙ

1 – передня корінцева артерія; 2 – задня корінцева артерія; 3 – артерія поперекового потовщення; 4 – передня спінальна артерія; 5 – заднє-хребетна спінальна артерія; 6 – анастомотична петля конусу; 7 – крижово корінцева артерія.

 

Рисунок 5.2 – Артерія поперекового потовщення та анастомотична сітка конусу спинного мозку (вигляд у профіль).

 

 

Передні корінцеві артерії входять у спинний мозок почергово – то справа, то зліва (частіше зліва). Задні спінальні артерії орієнтовані вверх та униз подовженням задніх корінцевих артерій. Гілки задніх спінальних артерій з’єднуються анастомозами з аналогічними гілками передньої спінальної артерії, створюючи численні судинні сплетіння у м’якій мозковій оболонці (піальну судинну сітку) (рис. 5.3).

 

РОЗРОБКА ТА ОПРАЦЮВАННЯ ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНИХ МОДЕЛЕЙ

1 – задня спінальна артерія; 2 – задня корінцево-спінальна артерія; 3 – передня корінцево-спінальна артерія; 4 – передня спінальна артерія; 5 – дорсо-спінальна артерія; 6 – межреберна артерія; 7 – аорта; 8 – теріторія кровозабезпечення задніх спінальних артерій; 9 – теріторія кровозабезпечення передньої спінальної артерії.

 

Рисунок 5.3 – Схема кровозабезпечення сегмента спинного мозку

 

 

Передні корінцеві артерії входять у спинний мозок почергово – то справа, то зліва (частіше зліва). Задні спінальні артерії орієнтовані вверх та униз подовженням задніх корінцевих артерій. Гілки задніх спінальних артерій з’єднуються анастомозами з аналогічними гілками передньої спінальної артерії, створюючи численні судинні сплетіння у м’якій мозковій оболонці (піальну судинну сітку).

Венозна гемодинаміка. Венозна гемодинаміка складається з об’єднання венозного відтоку, який йде з обох половин спинного мозку при наявності хороших анастомозів, як у вертикальній площині, так і між центральним і периферичним венозним басейнами (рис. 5.4).

 

РОЗРОБКА ТА ОПРАЦЮВАННЯ ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНИХ МОДЕЛЕЙ   РОЗРОБКА ТА ОПРАЦЮВАННЯ ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНИХ МОДЕЛЕЙ

 

1 – переднє зовнішнє венозне сплетіння; 2 – переднє внутрішнє венозне сплетіння; 3 – заднє внутрішнє венозне сплетіння; 4 – внутрішня хребтова вена; задньозовнішнє венозне сплетіння; 5 – передня і задня корінцеві вени

 

Рисунок 5.4 - Венозний відтік від спинного мозку та хребців:

а) боковий розтин;

б) вигляд зверху

 

Розділяють передню та задню системи відтоку. Центральний передній шляхи відтоку йдуть в основному від сірої спайки, передніх рогів, пірамідних пучків. Периферичний і задній шляхи починаються від заднього рога, задніх та бічних стовпів. Розподіл венозних басейнів не відповідає розподілу артеріальних. Вени вентральної поверхні відводять кров з однієї ділянки, яка займає передньо третину поперечника спинного мозку, від всієї частини и, що залишилася кров поступає у вени дорсальної поверхні. Таким чином, задній венозний басейн стає більш значимим, ніж задній артеріальний, і навпаки, передній венозний басейн в об’ємі стає менше артеріального.

Вени  поверхні спинного мозку об’єднані значною анастомотичною сіткою. Перев’язка однієї або декількох корінцевих вен, майже крупних, не викликає ніяких спінальних ушкоджень або порушень.

Внутрішньохребетнє епідуральнє венозне сплетіння має поверхню, приблизно у 20 разів більшу, ніж сітка відповідних артерій. Сплетіння побудовані таким чином, що при закритті одних судин, кров зразу ж відтікає іншим шляхом без відхилень в об’ємі та тиску. Тиск спинномозкової рідини у фізіологічних межах при диханні, кашлі, серцевих скороченнях та ін. супроводжується різним ступенем заповнення венозних сплетінь. Збільшення внутрішнього венозного тиску при стисканні яремних вен або вен черевної порожнини, при компресії нижньої полої вени визначається збільшенням об’єму епідуральних венозних сплетінь, наростанням тиску спинномозкової рідини.

Стискання нижньої полої вени через черевну стінку використовується при спінальній внутрішньокістковій венографії, щоб отримати кращу візуалізацію венозних сплетінь хребців.

 

5.2 Закономірності течії крові по судинам

 

У фізіологічних умовах майже у всіх відділах кровоносної системи спостерігається ламінарна течія крові, яка характеризується однонаправленістю руху частинок паралельно подовжньої осі судини. Швидкості руху шарів рідини зростають в напрямку від стінки судини до її центральної частини. Чим менше діаметр судини, тим ближче центральні шари до її нерухомої стінки і тим більше вони гальмуються в результаті в’язкістної взаємодії зі стінкою. В наслідок цього, у маленьких судинах середня швидкість кровотоку нижче. В крупних судинах центральні шари розташовані дальше від стінок, тому по мірі наближення до подовжньої осі судини, ці шари ковзають відносно один одного зі все більшою швидкістю – в результаті середня швидкість кровотоку значно збільшується. При деяких умовах ламінарна течія перетворюється в турбулентну. Для турбулентної течії притаманне наявність вихрів, в яких частинки рідини переміщуються не тільки паралельно осі судини, але й перпендикулярно їй, порушуючи одно направленість руху потоку. При деяких патологіях (наприклад звужені судини) можна спостерігати турбулентний рух крові у судинах, в яких у нормі потік ламінарний.

Фізичні аспекти типа течії рідини були вивчені Osborne Reynolds (1883). Вводячи за допомогою подовжньої циліндричної трубки фарбу в осьовій потік, дослідник показав, що потік рідини залишається ламінарним, поки не досягне якоїсь критичної швидкості, після чого він стає турбулентним с утворенням вихрів. На основі отриманих даних була виведена формула (5.1):

РОЗРОБКА ТА ОПРАЦЮВАННЯ ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНИХ МОДЕЛЕЙ,                                             (5.1)

де      r- радіус судини (в м),

v - середня лінійна швидкість кровоточу (в м·с1),

ρ – шільність (в кг·м3),

η – в’язкість (в Па·с),

Re – число Рейнольдса.

 

Таким чином, число Рейнольдса є  кількісною мірою турбулентності потоку. У переважній кількості пацієнтів до розвитку турбулентного потоку призводять різні види локальної судинної патології. Значення числа Рейнольдса складає в них від 200 до 1000. Але у ряді випадків турбулентний потік є наслідком загальних порушень гемодинаміки або патологічних змін реологічних властивостей крові. При цьому число Рейнольдса перевищує 1000 [80].

В основі оцінки кількісних параметрів кровоточу (об’ємної, лінійної швидкостей) лежать закони гідродинаміки. Головними обмеженнями застосування цих законів в гемодинаміці в їх класичному вигляді (всі вони справедливі для жорстких не пульсуючих трубок, гомогенних рідин, ламінарного типу течії рідини) є еластичність судинної стінки, наявність пульсації, гетерогенний характер крові, наявність фізіологічного турбулентного потоку у ряді зон судинної системи. [81]

Згідно законам гемодинаміки, кількість рідини (Q), яка протікає через будь-яку трубку прямо пропорційно різниці тисків на початку (Р1) та на кінці (Р2) трубки та обернено пропорційно опіру (R) потоку рідини (4.2) [82]:

РОЗРОБКА ТА ОПРАЦЮВАННЯ ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНИХ МОДЕЛЕЙ.                                                        (5.2)

Якщо застосувати це рівняння до судинної системи, то треба мати на увазі, що тиск на її кінці, тобто у місці впадіння порожнистих вен у серце, наближається до нуля. У цьому випадку рівняння можна записати так (5.3):

РОЗРОБКА ТА ОПРАЦЮВАННЯ ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНИХ МОДЕЛЕЙ,                                                      (5.3)

де      Q – кількість крові, яку вигнало серце у хвилину (хвилинний об’єм);

Ρ – величина середнього тиску в аорті;

R – величина судинного опіру.

 

Судинна система складається з багатьох окремих трубок (судин), з’єднаних паралельно то послідовно. При послідовному з’єднанні ії загальний опір дорівнює сумі опору кожної трубки. Сумація величин веде до збільшення опору у кінці ланцюга і закономірному зниженню об’ємної швидкості кровотоку [80,81].

На величину судинного опіру та об’ємної швидкості кровотоку впливає безпосередньо показник в’язкості крові, який є особистою властивістю рідини та визначаючий її текучість. Згідно рівнянню Ньютона (5.4), ця величина дорівнює відношенню напруження зсуву τ (сили, що приходиться на одиницю площини) до градієнта швидкості мід сусідніми шарами γ:

РОЗРОБКА ТА ОПРАЦЮВАННЯ ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНИХ МОДЕЛЕЙ                                                       (5.4)

В’язкість крові перемінною величиною, яка залежить від швидкості течії, кількості формених елементів крові, білків плазми, діаметра судин, температури. В’язкість виражається у відносних одиницях, приймаючи за одиницю в’язкість води при 20°С (103 Па·с). У людини в’язкість крові дорівнює 3-5 відносних одиниць, в’язкість плазми – 1,9-2,3 відн. од.

Об'єм крові, яка протікає за 1 хв. через аорту  (або полі вени) і через легеневу артерію (або легеневі вени), однаковий. Відтік крові від серця відповідає її притоку. При постійному об’ємі крові (об’ємній швидкості кровотоку) величина лінійної скорості є перемінною та залежить від загальної ширини судинного русла. Це виходить з рівняння, яке виражає співвідношення лінійної та об’ємної швидкості кровотоків (5.5):

РОЗРОБКА ТА ОПРАЦЮВАННЯ ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНИХ МОДЕЛЕЙ,                                                  (5.5)

де      V – лінійна швидкість кровотоку;

Q – об’ємна швидкість кровотоку;

r - радіус судини.

При цьому, що чим більше площа перетину судин, тим менше лінійна швидкість кровотоку. У кровоносній системі самим вузьким місцем є аорта. Найбільше розширення русла відмічається у капілярній сітці: сума просвітів всіх капілярів приблизно у 500-600 разів більше просвіту аорти. Відповідно цьому кров в капілярах рухається у 500-600 разів повільніше, ніж в аорті.

У венах лінійна та об’ємна швидкості кровотоку знову зростають, бо при злиття вен сумарний просвіт кровяного русла звужується. Крім того, венули відрізняються значно меншим опіром кровотоку, ніж артеріоли. У порожнистих вінах лінійна швидкість кровотоку сягає половини, що реєструється в аорті. Величина внутрішньо просвітного тиску продовжує знижуватися (рис. 5.5)

 

 

РОЗРОБКА ТА ОПРАЦЮВАННЯ ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНИХ МОДЕЛЕЙ

 

Рисунок 5.5 – Швидкість потоку та об’єм крові у різних частинах судинної системи.

 

 

5.3 Особливості гемодинаміки у венах

 

Повернення крові від периферичних судин до серця здійснюється по венам. З капілярів кров по венулам стікає у вени все більшого діаметру, звідки поступає до серця. По мірі збільшення діаметру судин, в їх стінках появляються м’язові елементи. У венах діаметром від 0,3 до 1 мм, особливо у кінцівках, вперше з’являються клапани у вигляді складок інтими. Завдяки цим клапанам потік крові направлений тільки до серця [83].

У нормі кровоток у венулах та термінальних судинах носить постійний характер. У більш крупних венах з’являються невеличкі коливання тиску та скорості кровотоку, обумовлені передачею імпульсації від розташованих поблизу артерій. Коливання скорості кровотоку у магістральних венах пов’язані з диханням та скороченням серця та посилюються по мірі наближення до правого передсердя. Коливання тиску та об’єму у венах, розташованих біля серця називають венним пульсом.

Венний пульс обумовлений утрудненням притоку крові з вен у серце під час систоли передсердь та шлуночків. У цей період тиск у нутрі вен підвищується та виникає коливання їх стінок.

Криву венного пульсу називають флебограмою (рис.5.6). При цьому реєструються деякі характерні хвилі. Перша позитивна хвиля (або α-хвиля), пов’язана зі скороченням передсердь. Через невеличкий проміжок часу йде друга позитивна хвиля – с-хвиля, обумовлена головним чином розкриттям атріовентрикулярного клапану у праве передсердя у час скорочення шлуночка. Потім виникає швидке падіння (х), пов’язане зі зміщенням площини клапанів до верхівки у період вигнання. При розслабленні правого шлуночка атриовентрикулярні клапани спочатку залишаються закритими і тому тиск у венах відносно швидко зростає, потім, коли клапани відкриваються і кров тече у шлуночок, тиск падає. В результаті такої послідовності з’являється третя позитивна хвиля (ν-хвиля), за якою поглиблення (y). Далі починається новий період венного пульсу.

 

РОЗРОБКА ТА ОПРАЦЮВАННЯ ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНИХ МОДЕЛЕЙ

 

Рисунок 5.6 – Венний пульс

 

 

Швидкість кровотоку у периферичних венах середнього калібру складає 6-14 см/с. У покої середня швидкість у порожнинних венах змінюється від 10 до 16 см/с, але може зростати до 50 см/с.

Венозному поверненню крові допомагають три головні компоненти: так званий м’язовий насос, дихальний насос, присисаючи дія серця.

Дія м’язового насосу полягає у тому, що при скороченні скелетних м’язів стискаються вени, що проходять в їх товщині. Дія дихального насосу засновано на зміні тиску у грудній та очеревинній порожнині при акті дихання. Збільшення венозного кровотоку при вдиханні особливо виражено у верхній порожнинній вені. Діяльність серця сприяє прискоренню кровотоку у розташованих рядом з ним венах. У період вигнання атріовентрикулярна перетинка зміщується вниз і тиск у правому передсерді та прилеглих відділах порожнинних вен снижується, що позитивно впливає на венозний кровотік.

Стенооклюзуючі процеси у венозній системі, як правило мають тромботичне походження. Часткова непрохідність просвіту вени не призводить до значних порушень венозного кровотоку – локальний гемодинамічний сзув у венозній системі практично не виражений [84].

Будь-яке оклюдуюче ураження вен є гемодинамічно значущим, оскільки колатеральна перебудова системи дає можливість тільки тимчасово скоригувати циркулярні порушення, що мають місце. Природна гістологічна перебудова стінок колатералей, а також їх клапанного апарату призводить у різні терміни до зриву компенсації та розвитку клінічної картини хронічної венозної недостатності.

 

5.4 Загальна характеристика методичних підходів до оцінки даних, отриманих в різних режимах сканування

 

Дослідження артеріальної системи методом дуплексного сканування направлено на отримання інформації про стан судин (його стінки, отвору) та оточуючих тканин у В-режимі та оцінку гемодинамічних феноменів із застосуванням ефекту Доплера. При цьому якісну інформацію про стан кровотоку отримують у світовому, а кількісну – у спектральному доплеровському режимах. Комплексний аналіз параметрів у всіх трьох режимах дозволяє отримати цілісну уяву про характер патологічного процесу.

При аналізі даних в В-режимі можлива кількісна оцінка наступних параметрів внутрішньопросвітного діаметра судини, ступеня порушення прохідності отвору судини при наявності внутрішньопросвітних утворень.

При візуалізації судин в В-режимі можлива відносна корекція оцінки величини його внутрішньопросвітного діаметра. Обмеженням для вимірювання зовнішнього діаметра судини є близькі акустичні характеристики адвентиції та оточуючих судини тканин.

Отже при візуалізації нижньої порожнинної вени, якщо зона біфуркації приходиться на область шлунка, практично не можлива, через наявність шумів, викликаних кровоносною системою шлунка.

Для оцінки ступеня звуження отвору артерій та порожнинних вен при наявності внутрипросвітних утворень можливо застосування двох способів: відносно діаметра та відносно площині поперечного перетину судини.

Величина внутрішньо просвітного діаметру незміненого отвору може бути оцінена проксимальніше або дістальніше зони стенозу при відсутності різниці діаметрів судини в області звуження та прилеглих до неї відділах (5.6).

РОЗРОБКА ТА ОПРАЦЮВАННЯ ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНИХ МОДЕЛЕЙ                                  (5.6)

де      S – ступінь редукції отвору судини, %;

D1 – незмінений діаметр судини, мм;

D2 - діаметр вільного отвору судини.

При оцінці меж умовно незміненої отвору виходять з того, що можлива товщина незміненої судинної стінки складає біля 1,2 мм.

Ступінь стенозу по площині (рис. 5.7, г)визначають за формулою (5.7)

РОЗРОБКА ТА ОПРАЦЮВАННЯ ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНИХ МОДЕЛЕЙ                                          (5.7)

де      S – ступінь редукції отвору судини, %;

S1 – площа поперечного перетину незміненого отвору судини, мм2,

S2  - площа вільного отвору судини, мм2.

 

РОЗРОБКА ТА ОПРАЦЮВАННЯ ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНИХ МОДЕЛЕЙа                          б

РОЗРОБКА ТА ОПРАЦЮВАННЯ ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНИХ МОДЕЛЕЙ

в

РОЗРОБКА ТА ОПРАЦЮВАННЯ ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНИХ МОДЕЛЕЙ

г

Рисунок 5.7 - методика оцінювання ступеня звуження судини:

а) методика вимірювання внутрішньо просвітного діаметру судини у прокольній площині;

б) теж саме у площині перетину;

в) Внутрішньо просвітний (D1) та зовнішній (D2) діаметр судин

г) оцінка ступеня звуження отвору судин по площині

 

 

Кількісне значення ступеня стенозу, яке розраховують при автоматичній обробці даних не відповідає реальним значенням, Діапазон помилки, як правило не перевищую 10 %.

При більшості патологічних станів достатньо складно на первинному етапі діагностики оцінити вклад артеріальних та венозних циркуляторних порушень в розвиток клінічного синдрому, що є у хворого.

Дослідження вен проводять у трьох, вищезгаданих режимах. Отримані дані доповнюють одні одних при постановці достовірного ультразвукового діагнозу. При оцінці стану вен, в яких можлива візуалізація стінки (у тому числі нижня порожнинна вена) визначають їх прохідність, геометрію (відповідність хода судини анатомічної траєкторії), діаметр (внутрішньо просвітний), стан судинної стінки (цілісність, луногенність), стан отвору (наявність, локалізацію, протяжність, луногенність внутрішньо просвітних утворень), ступінь  порушення прохідності), стан венозних клапанів (наявність, луногенність, рухливість, повноту змикання) та ін.. Якість та повнота оцінки всіх перелічених параметрів залежать від глибини залягання вени, її розмірів.

При досліджені вен в В-режимі кількісно можна оцінити внутрішньо просвітний діаметр вени, ступінь порушення прохідності отвору при наявності внутрішньо просвітних утворень. Оцінку товщини судинної стінки не проводять у зв’язку з розташуванням навколо вени структурних компонентів, акустично близьких до неї.

Основним обмеженням для точної оцінки діаметра вени є залежність отриманих значень від акту дихання, положення пацієнта, глибини залягання вени.

Оцінку ступеня порушення прохідності вени проводять за описаними вище методиками (рис. 5.7)

У світовому доплеровському режимі у всіх венозних басейнах оцінюють такі параметри: наявність кольорової картограми потоку, її однорідність (наявність ознак турбулентності, регургітації потоку в зоні клапанів), рівномірність заповнення отвору судини кольором (наявність дефектів заповнення на кольоровій картограмі, патологічне розширення кольорової картограми).

Якісну та кількісну інформацію про стан венозної гемодинаміки отримують при використанні спектрального доплеровського режиму. До якісних параметрів відносять: форму згинаючої доплеровського спектра (фазність), наявність коливань амплітуди доплеровського спектру пов’язаного з актом дихання (синхронізація).

Принципи оцінки кількісних показників венозного кровотоку

Максимальна швидкість кровотоку (Vmax – maximum velocity) – характеризує максимальне відхилення згинаючої доплеровського спектру від базової лінії за серцевий цикл. Од. вимірювання: м/с, см/с, кГц (рис.5.8).

 

 

РОЗРОБКА ТА ОПРАЦЮВАННЯ ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНИХ МОДЕЛЕЙ

а

РОЗРОБКА ТА ОПРАЦЮВАННЯ ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНИХ МОДЕЛЕЙ

б

 

Рисунок 5.8 - Доплеровський спектр потоку у венах. Синхронізація з ЕКГ

а) кольорове доплеровське кодування зі спектральним аналізом потоку

б) вимірювання максимальної швидкості кровотоку у вені

 

Усереднена за часом максимальна швидкість кровотоку (TAMX – time average maximum velocity) є результатом усереднення швидкісних складових огинаючої доплеровського спектра за один, або декілька циклів. Од. вимірювання; м/с, см/с, кГц (рис.5.9).

Усереднена за часом середня швидкість кровотоку (TAV – time average velocity) є результатом усереднення складових спектрального розподілу за один або декілька серцевих циклів. Одиниці вимірювання м/с, см/с, кГц (рис.5.10)

 

РОЗРОБКА ТА ОПРАЦЮВАННЯ ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНИХ МОДЕЛЕЙ

РОЗРОБКА ТА ОПРАЦЮВАННЯ ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНИХ МОДЕЛЕЙ

Рисунок 5.9 - Вимірювання усередненої за часом максимальної швидкості потоку

Рисунок 5.10 - Вимірювання усередненої за часом середньої швидкості потоку (білим виділена зона усереднення)

 

 

До числа основних факторів, які знижують точність кількісної оцінки показників кровотоку у венах, відносять залежність амплітудних характеристик від акту дихання, положення хворого, глибини залягання вени.

 

 

5.5 Результати сонографічних досліджень нижньої порожнинної вени у хворих на стеноз хребтового каналу

 

Нами було досліджено 49 пацієнтів зі стенозом ХК та з симптоматикою нейрогенної переміжної кульгавості. За допомогою УЗ-дослідження оцінювали стан нижньої порожнинної вени пацієнтів. Дослідження проводили в два етапи:

- Пацієнт находиться у спокої, лежачи на спині на кушетці;

- Після проведення дихальної проби (або проби Вальсальви). Дихальна проба полягає у виконанні пацієнтом глибокого вдихання з подальшою затримкою дихання. Проба Вальсальви полягає у виконанні пацієнтом глибокого вдихання з одночасним надуживанням або надуттям живота.

Нижню порожнину вену досліджували на апараті Siemens Sonoline 50G.  Частота датчика становила 5 МГц. Досліджували такі параметри кровотоку: Максимальна швидкість кровотоку (Vmax), усереднену за часом середня швидкість кровотоку (TAV), усереднену за часом максимальну швидкість кровотоку (TAMX) та геометричні розміри вени.

У перетині вена має овальний отвір, тому ми розраховували площу перетину виходячи із виміряних по УЗ-грамі діаметрів судини. Площу овалу розраховували за формулою (5.8)

РОЗРОБКА ТА ОПРАЦЮВАННЯ ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНИХ МОДЕЛЕЙ,                                                      (5.8)

де      D1, D2 – діаметри овального отвору вени.

Використовуючи отриманий діаметр судини, ми розраховували величину об’ємної швидкості кровотоку за формулою (5.9):

РОЗРОБКА ТА ОПРАЦЮВАННЯ ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНИХ МОДЕЛЕЙ                                                  (5.9)

 

РОЗРОБКА ТА ОПРАЦЮВАННЯ ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНИХ МОДЕЛЕЙРОЗРОБКА ТА ОПРАЦЮВАННЯ ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНИХ МОДЕЛЕЙ

РОЗРОБКА ТА ОПРАЦЮВАННЯ ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНИХ МОДЕЛЕЙРОЗРОБКА ТА ОПРАЦЮВАННЯ ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНИХ МОДЕЛЕЙ

а

б

 

Рисунок 5.11-  Методика сканування порожнинної вени:

а) анатомічна зона сканування;

б) розташування УЗ датчика.

 

При дослідженні у В-режимі просвіт нижньої порожнинної вени у всіх пацієнтів мав однорідну структуру. Стінка нижньої порожнинної вени на шарі не диференціювалася, її отвір у більшості пацієнтів повністю спадався при компресії датчиком. У деяких пацієнтів, з залишковою вагою або розвиненими м’язами (переважно чоловіків) при компресії залишався невеличких отвір. При цьому кровотік не припинявся, а спостерігалося зростання його швидкості та появою турбулентності під час наростання венного пульсу.

Середній діаметр вени не перевищував нормальної фізіологічної  величини – 2 см [85]. Діаметр нижньої порожнинної вени сильно залежить від акту дихання, при тесті Вальсальви діаметр вени теж збільшується.

Отримані дані були оброблені статистично за допомогою парного критерію Стьюдента. Результати тесту надані в табл.5.1.

 

Таблиця 5.1 – Статистичні показники кровотоку нижньої порожнинної вени у спокої та при проведенні тесту Вальсальви

Показники кровотоку нижньої порожнинної вени

Вимірювання у спокої

Вимірювання при тесті Вальсальви

Статистична значимість різниці показників

Площа перетину вени, см2

3,69±1,35

4,32±1,67

0,002

Максимальна швидкість кровотоку (Vmax)

24,00±1,35

30,48±4,06

0,002

Усереднена за часом максимальна швидкість кровотоку (TAMX)

19,17±3,78

24,08±7,24

0,001

Усереднена за часом середня швидкість кровотоку (TAV)

4,68±0,89

4,75±0,98

0,010

Об’ємна швидкість кровотоку, см3/см

17,48±7,24

21,15±9,79

0,002

 

Розрахунок показав, що проведення функціональної проби веде до статистично значимих змін як геометричних параметрів вени, так і швидкісних характеристик кровотоку у неї. При проведенні проби було встановлено, що функціональне навантаження більше впливає на зростання максимальної швидкості кровотоку.

При проведені дослідження було відмічено, що у деяких пацієнтів при виконанні функціональної проби не відмічалося збільшення розмірів вени. Це свідчить про венозну гіпертензію.

У однієї пацієнтки (її показники не увійшли до розрахунку) ми не змогли правильно диференціювати вену, на наш погляд за двома причинами: по-перше біфуркація розташовувалася за межами зони дослідження (можливо у зоні шлунка), и по-друге – у хворій спостерігалося підвищена ЧСС – вище 88 уд./хв. разом з доволі слабкою роботою міокарда. Разом з тим було визначено, що діаметр вени не перевищував 1-1,2 см, слід відмітити, що і розміри аорти були теж невеличкими – приблизно 1,2-1,5 см. Але хвора не відмічала якісь скарги до серцево-судинної системи.

У хворих, у яких зміна поперечного перетину вени у спокої та після функціональної проби була менше, ніж 15 % відмічалися більш важкі неврологічні порушення (парези, більш тяжкі прояви нейрогенного переміжної кульгавості), але зв’язку з кількістю уражених хребцевих сегментів (грижі, протрузії) не знайшли. Це підтверджує теорію, що неврологічні порушення пов’язуються з порушенням відтоку крові.

Отже на основі отриманих даних можна зробити висновок, що вивчення кровотоку нижньої порожнинної вени за допомогою УЗД багато говорить про загальний стан судинної системи, і можуть бути використані при первинній діагностиці причин неврологічних порушень при захворюваннях хребта. Але проведені дослідження окреслили нові кола досліджень, проведення яких повинні збільшити діагностичні можливості УЗД.

По-перше, необхідно враховувати те, що нижня порожнинна вена відображує порушення кровообігу не тільки хребта, а і органів очеревини, малого тазу, та нижніх кінцівок, і для локальної діагностики треба враховувати наявність супутніх патології у цих сегментах.

По-друге, необхідно проведення ретельних досліджень, які пов’язують не тільки наявність неврологічних порушень, а й геометричні особливості хребтового каналу, наявність гриж, протрузій, інших утворень, кількість уражених сегментів, тощо.

 


 

6 ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНА МОДЕЛЬ СТЕНОЗУ        ПОПЕРЕКОВОГО ВІДДІЛУ ХРЕБТОВОГО КАНАЛУ

 

 

В рамках проведення данного етапу НДР був розроблений спосіб експериментального моделювання стенозу хребтового каналу на дрібних дослідних тваринах, в якому б забезпечувалось точне відтворення реальних умов стенозу хребтового каналу за рахунок мінімізації  травмуючих хірургічних втручань в порожнині хребтового каналу, виключення непередбаченого цілями експерименту травмування вмісту хребтового каналу та за рахунок забезпечення можливості фіксації та регулювання місцеположення зон стенозу та ступеня стенозу хребтового каналу.

Поставлена задача вирішується тим, що в способі моделювання стенозу хребтового каналу, що включає оголення із заднього доступу міжсуглобової частини дуги хребця поперекового відділу хребтового каналу та механічне стиснення вмісту хребтового каналу примусовим локальним зменшенням його сагітального діаметру поперечного перерізу, згідно з корисною моделлю, відокремлюють середню ділянку оголеної міжсуглобової частини дуги хребця від решти міжсуглобової частини дуги хребця, розрізом міжсуглобової частини дуги у вертикальній площині під гострим кутом до сагітальної площини у двох місцях, розташованих зліва та справа від остистого відростку симетрично відносно сагітальної площини, зміщують відокремлену ділянку міжсуглобової частини дуги відносно решти міжсуглобової частини дуги разом з прикріпленими до дуги жовтими зв’язками у вентральному напрямку до її упирання у решту міжсуглобової частини дуги в місцях розтину та фіксують її до решти міжсуглобової частини дуги у місцях розрізу кістковим цементом. 

Створення зон стенозу шляхом зміщення у вентральному напрямку середньої ділянки міжсуглобової частини дуги хребця разом з жовтими зв’язками забезпечує мінімізацію хірургічних втручань в порожнині хребтового каналу, виключає непередбачене цілями експерименту травмування вмісту хребтового каналу, оскільки жовті зв’язки залишаються інтактними. Жовті зв’язки також приймають участь у формуванні стенозу, що наближає експериментальну модель до реальних умов стенозу у людини. При цьому розріз міжсуглобової частини дуги у вертикальній площині під гострим кутом до сагітальної площини у двох місцях, розташованих зліва і справа від остистого відростку симетрично відносно сагітальної площини дає можливість відокремити від решти міжсуглобової частини дуги хребця таку ділянку дуги, зміщення якої у вентральному напрямку забезпечує створення умов як центрального стенозу, так і латерального стенозу відносно рівномірно по поперечному перерізу хребтового каналу з можливістю регулювання місцеположення зон стенозу та ступеня стенозу шляхом регулювання величини зміщення відокремленої ділянки міжсуглобової частини дуги зміною кута нахилу до сагітальної площини та ширини кожного з двох розрізів міжсуглобової частини дуги. Фіксація відокремленої частини дуги до решти дуги у місцях розрізу кістковим цементом забезпечує фіксацію відокремленої частини дуги у заданому положенні зміщення, тобто фіксацію зон стенозу та ступеня стенозу хребтового каналу.

Таким чином, сукупність суттєвих ознак корисної моделі забезпечує підвищення точності відтворення реальних умов стенозу хребтового каналу та можливість створення моделі стенозу хребтового каналу, близької до реальної структури хребтового каналу при наявності стенозу у людини.

Суть корисної моделі пояснюється конкретним прикладом її здійснення та кресленнями (рис. 6.1-6.5).

РОЗРОБКА ТА ОПРАЦЮВАННЯ ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНИХ МОДЕЛЕЙ

1 - міжсуглобова частина дуги поперекового хребця;

2 – остистий відросток;

3,4 – частини дуги поперекового хребця;

5,6 – міста розрізів дуги;

7 – середня ділянка;

8 – порожнина хребтового каналу;

9 – жовти зв’язки;

РОЗРОБКА ТА ОПРАЦЮВАННЯ ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНИХ МОДЕЛЕЙ - кут нахилу розрізу дуги поперекового хребця.

 

Рисунок 6.1 – Схематичне зображення міжсуглобової частини дуги хребця з прикріпленими до неї жовтими зв’язками та відокремленою середньою ділянкою у її незміщеному положенні, вигляд зверху.

 

 

 

 

 

 

РОЗРОБКА ТА ОПРАЦЮВАННЯ ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНИХ МОДЕЛЕЙ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рисунок 6.2 – Схема утворення стенозу хребтового каналу:

 а) частковий вигляд зверху у збільшеному масштабі міжсуглобової частини дуги поперекового хребця з прикріпленими жовтими зв’язками на етапі, коли середня ділянка міжсуглобової частини дуги відокремлена від її решти і знаходиться у незміщеному положенні;

б) частковий вигляд зверху у збільшеному масштабі міжсуглобової частини дуги поперекового хребця з прикріпленими жовтими зв’язками на етапі, коли середня ділянка міжсуглобової частини дуги відокремлена від її решти, зміщена у вентральному напрямку і зафіксована у зміщеному положенні кістковим цементом.

 

 

 

А–А  

 

РОЗРОБКА ТА ОПРАЦЮВАННЯ ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНИХ МОДЕЛЕЙ

Рисунок 6.3 – Вигляд за А-А на рис.6.1 у збільшеному масштабі, що демонструє ділянку міжсуглобової частини дуги з виконаним розтином.

 

 

 

РОЗРОБКА ТА ОПРАЦЮВАННЯ ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНИХ МОДЕЛЕЙ

 

Рисунок 6.4  – Фоторентгенограма поперекового хребця щура до початку моделювання стенозу хребтового каналу.

 

 

РОЗРОБКА ТА ОПРАЦЮВАННЯ ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНИХ МОДЕЛЕЙ

 

а)

 

 

 

РОЗРОБКА ТА ОПРАЦЮВАННЯ ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНИХ МОДЕЛЕЙ

б)

Рисунок 6.5 - Фоторентгенограми поперекового хребця щура після створення експериментальної моделі стенозу хребтового каналу.

 

Моделювання стенозу хребтового каналу згідно з корисною моделлю здійснюють таким чином.

Із заднього доступу оголюють міжсуглобову частину 1 дуги поперекового хребця (решта дуги та тіло хребця на кресленні не показані). Після цього за допомогою циліндричної фрези розрізають міжсуглобову частину 1 дуги у двох місцях 3,4 розташованих відповідно зліва і справа від остистого відростка 2 симетрично відносно сагітальної площини, що проходить через вісь Х під кутом нахилу РОЗРОБКА ТА ОПРАЦЮВАННЯ ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНИХ МОДЕЛЕЙ від 150 до 350 до сагітальної площини. Розрізи 5,6 міжсуглобової частини 1 дуги хребця виконують у два етапи. Циліндричною фрезою виконують розрізи 5,6 шириною від 1,0 до 1,5 мм до тонких пластинок кортикального шару кісткової тканини дуги хребця. Потім за допомогою мікрохірургічних ножиців розрізають пластинки внутрішнього кортикального шару. Таким чином забезпечують відокремлення середньої ділянки 7 міжсуглобової частини 1 дуги від її решти.

Далі зміщають відокремлену ділянку 7 міжсуглобової частини дуги разом з прикріпленими жовтими зв’язками 9 у вентральному напрямку в порожнину хребтового каналу 8 на певну відстань, до упирання бічними краями відокремленої ділянки 7 міжсуглобової частини дуги у її решту на ділянках 10, 11 ширини міжсуглобової частини дуги в місцях розрізів 5,6 і фіксують ділянку 7 з її бічних країв до решти міжсуглобової частини 1 дуги кістковим цементом 12. Величину зміщення S середньої ділянки 7 міжсуглобової частини 1 дуги у вентральному напрямку обчислюють за формулою (6.1) [61]:

РОЗРОБКА ТА ОПРАЦЮВАННЯ ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНИХ МОДЕЛЕЙ ,                                                  (6.1)

де  S – величина зміщення середньої ділянки 7 міжсуглобової частини 1 дуги у вентральному напрямку, яка визначає ступінь стенозу хребтового каналу;

b – ширина кожного з двох розрізів 5,6 міжсуглобової частини 1 дуги;

РОЗРОБКА ТА ОПРАЦЮВАННЯ ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНИХ МОДЕЛЕЙ - кут нахилу площини кожного з двох розрізів 5,6 міжсуглобової частини 1 дуги до сагітальної площини.

Зміщення S середньої ділянки 7 міжсуглобової частини 1 дуги хребця приводить до зменшення сагітального діаметру хребтового каналу 9. При цьому зменшується передньо-задній розмір як центральної частини хребтового каналу 9, так і його латеральних відділів (на кресленні не показані), що дає можливість моделювати центральний та латеральний стеноз хребтового каналу. Жовті зв’язки 8 як під час розрізу дуги хребця, так і під час вентрального зміщення відокремленої середньої ділянки 7 місжсуглобової частини 1 дуги не травмуються. Хірургічні маніпуляції в порожнині хребтового каналу 9 при цьому мінімальні і травмування його вмісту виключається.

Пропонований згідно з корисною моделлю спосіб експериментального моделювання стенозу хребтового каналу випробуваний на 20 статевозрілих щурах лінії Вістар. Виживаність становила 95 %. Рентгенологічні дослідження, проведені через 1,3 і 6 місяців на щурах підтвердили, що локалізація і ступінь стенозу хребтового каналу залишаються регульованими та незмінними. Побічних наслідків в результаті хірургічних втручань при здійсненні моделювання стенозу хребтового каналу пропонованим згідно з корисною моделлю способом не виявлено. Вибір кута нахилу РОЗРОБКА ТА ОПРАЦЮВАННЯ ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНИХ МОДЕЛЕЙ площини кожного з двох розрізів 5,6 міжсуглобової частини 1 дуги до сагітальної площини у межах від 150 до 350 і ширини кожного з цих розрізів у межах від 1,0 до 1,5 мм дозволив регулювати ступінь стенозу хребтового каналу у досить широкому діапазоні – від 15 до 75 %, що значно розширює функціональні можливості способу моделювання стенозу хребтового каналу.

Таким чином, пропонований згідно з корисною моделлю спосіб моделювання стенозу хребтового каналу дає можливість з високою точністю відтворити умови стенозу хребтового каналу, що реально існують у людини.

На запропонований спосіб моделювання стенозу хребтового каналу оформлений Патент України № 46960 (див. Додаток А).

 

 

 


 

7  РЕЗУЛЬТАТИ БІОХІМІЧНОГО ДОСЛІДЖЕННЯ СИРОВАТКИ КРОВІ ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНИХ ЩУРІВ ІЗ МОДЕЛЛЮ ПОСТТРАВМАТИЧНОГО СТЕНОЗУ ХРЕБТОВОГО КАНАЛУ ПОПЕРЕКОВОГО ВІДДІЛУ ХРЕБТА

 

 

У відповідь на пошкодження хряща спостерігається збільшення біосинтезу глікозаміногліканів (ГАГ) [86,87].

Посттравматичні остеоартрози - одне з найбільш частих ускладнень після травм [88].

При пошкодженнях суглобів спостерігається вивільнення ГАГ з міжклітинного матриксу, що є наслідком порушення біосинтезу макромолекул хондроцитами [89].

Після пошкодження суглоба спостерігається різка активація лейкоцитів [90].

Через 4 тижні після експериментального пошкодження суглобів щурів спостерігалося підвищенням концентрацій фактору некрозу пухлин-β (ФНП-β) і інтерлейкіну-1β (ІЛ-1β) в зразках синовіальній рідини [91,92,93].

Результати указують на те, що матриксні металопротеази (ММП) грають ключову роль в регулюванні балансу структурних білків матриксу суглобового хряща відповідно до локальних механічним навантажень [94].

Пошкодження суглобів викликає продукцію різноманітних реакційних окислювачів і зменшення антиоксидантного захисту. Ця нестійкість середовища сприяє клітинній смерті і деградації екстрацелюлярного матриксу [95].

Смерть хондроцитів, що індукується механічними пошкодженнями, може бути інгібійована таким антиоксидантами як вітамін E і N-ацетилцистеїн [96],

Теорія етіопатогенезу стенозу хребтового каналу включає спадкову схильність до дегенеративних захворювань сполучної тканини, про розвиток стенозу унаслідок нейро-ендокринних порушень [97]. Причиною розвитку цієї клінічної ситуації також; може бути надлишкова рухливість хребців, біомеханічні невідповідності в дуговідросчастих суглобах, значне перевантаження опорно-рухової системи, ослаблення зв'язково-м'язового апарата, що стабілізує хребці.

Звичайним явищем можна вважати сполучення декількох причинних факторів, що дає привід стверджувати, що ДЗХ є мультифакторіальними захворюваннями.

З погляду різних авторів захворювання може починатися з дегенеративних змін як протеогліканів, так і колагену, гіперактивації ферментів, що руйнують матрикс, або при утворенні хондроцитами свідомо неповноцінних ГАГ і, відповідно, агрегатів протеогліканів [98].

Присутністю амінопохідних полісахаридів, зокрема, ГАГ – хондроїтин-4-сульфату, хондроїтин-6-сульфату, гіалуронової кислоти, кератансульфату, дерматансульфату, гепарансульфату та ін. ГАГ в значній мірі визначаються міцнісно-еластичні властивості сполучної тканини [89].

Розвиток стенозу хребтового каналу супроводжується зміною показників метаболізму макромолекул сполучної тканини, які можуть бути зафіксовані біохімічними методами. При цьому спостерігається кореляція між інтенсивністю руйнування сполучної тканин та ступенем відхилення від норми зазначених показників. Тому біохімічні маркери можуть служити в якості інформативного джерела про перебіг дегенеративних захворювань хребта [89].

При руйнуванні хондроцитів або при запаленні хрящової тканини спостерігається підвищення швидкості вивільнення матриксних металопротеаз [99]. При цьому, як показано в експерименті, синтез ПГ і колагену не знижується, а патологічно змінюється. При цьому утвориться не менше, ніж у здорових індивідуумів, а часом і більша кількість макромолекул, але самі ці макромолекули відрізняються за структурою від нормальних, унаслідок чого вони перетерплюють швидкі зміни і руйнуються ферментами. Слід мати на увазі, що синтез ГАГ є складним багатоступінчастим процесом, у якому задіяні не менш 8-ми ферментів. Порушення функції кожного з них призводить до структурної неповноцінності макромолекул і зміні макромолекулярної організації хрящової тканини [100].

На основі аналізу даних літератури слід зазначити, що суттєву інформацію про дегенеративні процеси в міжхребцевих дисках можна отримати при дослідженні біохімічних показників метаболізму макромолекул сполучної тканини. Зокрема при дегенеративних і диспластичних захворюваннях хребта доцільне вивчення фракційного складу ГАГс, співвідношення між різними видами хондроітинсульфатів. Рівень запального компоненту захворювання варто оцінювати за допомогою концентрації маркерів запального процесу, таких як сіалові кислоті, сероглікоїди, а також проби Вельтмана.

Результати біохімічних досліджень

Вміст загального білка і кальцію в сироватці крові експериментальних тварин не змінювалося і не мало достовірних відмінностей від такого в контрольних щурів та у тварин інтактної групи. Зазначені дані підтверджують відсутність грубих порушень білкового обміну у експериментальних тварин.

Перша (контрольна) група

Характер оперативного втручання на хребті експериментальних тварин, що формувало спондилолістез, призводив до змін біохімічних показників у сироватці крові.

При моделюванні стенозу хребтового каналу у експериментальних щурів відзначено маніфестування дистрофічних змін, що знаходило своє відображення у суттєвому (+130,30 %, див. таблицю7.1) збільшенні вмісту у їх сироватці крові загальних хондроїтинсульфатів. Паралельно із цим спостерігалося перерозподілення фракційного вмісту ГАГс із підвищенням їх загальної кількості  на  32,50  %  у  порівнянні із даними  інтактних  тварин       (таблиця 7.1). Зазначені зміни тривали за рахунок, головним чином, першої фракції ГАГс, до якої відходили гіалуронати та хондроїтин-6-сульфат, що свідчить про прискорене вивільнення ново синтезованих ГАГс із суглобового хрящу та про компенсаторне збільшення їх формування, що зазвичай трапляється за перебігу дистрофічних процесів.

Зазначені зміни біохімічних показників, що характеризують дистрофічні процеси, супроводжувалися збільшенням прояв маркерів запальних процесів. До цієї групи показників відноситься вміст у сироватці крові сіалових кислот (збільшено на 64,02 %) та сероглікоїдів (на 115,09 %). Також збільшений на 96,65 % був результат проби Вельтмана. Зазначене характеризує запуск процесів запалення, вторинного, по відношенню до дистрофії.

Спостерігалася активація формування та перебудови кісткової тканини, що відображалося у збільшенні активності лужної фосфатази у сироватці крові експериментальних тварин на 40,61 %.

Друга (дослідна) група

У тварин дослідної групи спостерігалися затихання дистрофічних процесів, що почалися після ураження кістково-хрящових структур хребців, хоча до повної нормалізації маркерів дистрофії було ще далеко.

При цьому вміст хондроїтинсульфатів у тварин дослідної знижався на 37,80 % по відношенню до нелакованих тварин, але продовжував перевищувати аналогічний показник інтактних щурів на 43,25 % (таблиця 7.1).

При цьому мало місце наближення до початкових значень (інтактних) значень фракційного складу та загального вмісту ГАГс у сироватці крові експериментальних щурів. При цьому зниження у порівнянні до даних контрольних тварин склало19,33 % із відповідним зменшенням вмісту у сироватці крові фракції гіалуронатів та хондроїтинсульфатів на 31,88 %. Зафіксовано, що після лікування не змінювалася вміст фракції хондроїтин-4-сульфатів, що свідчить про те, що досить активним залишався процес перебудови кісткової тканини хребців. Це підтверджувалося збільшеною активністю лужної фосфатази у сироватці крові пролікованих щурів на 66,38 %.

Виразність запальних показників у експериментальних щурів із моделлю посттравматичного стенозу хребтового каналу поперекового відділу хребта, у яких оперативним шляхом було відновлено конфігурацію здорового хребця, також була наближена до такого у інтактних тварин у порівнянні із таким у контрольних щурів. При цьому спостерігалося зниження вмісту у сироватці крові сіалових кислот на 17,36 %, сероглікоїдів – на 14,04 %, результатів проби Вельтмана – на 20,00 %. В той же час, зазначені показники залишалися більш високими, ніж у інтактних тварин на 42,90 % по вмісту сіалових кислот, та на 56,62 % по результатам проби Вельтмана (табл. 7.1).

Таким чином:

- при порівняльному дослідженні біохімічних показників сироватки крові щурів, у яких моделювали посттравматичний стеноз поперекового відділу хребтового каналу, спостерігався розвиток дегенеративного процесу, про що свідчить перерозподіл фракційного складу ГАГс, підвищення рівня загальних хондроітинсульфатів;

- за відновленням цілісності уражених хребців проходила реактивна перебудова кісткової тканини хребців, про що свідчить виражене підвищення активності лужної фосфатази;

- направленість біохімічних показників а саме: підвищення рівня сіалових кислот, сероглікоїдів, збільшення значення проби Вельтмана, характеризують наявність запального процесу;

- отримані в експерименті дані є попередніми і потребують подальшої верифікації та уточнення із спостереженнями у динаміці.

 


Таблиця 7.1 – Біохімічні показники експериментальних білих щурів із моделлю посттравматичного стенозу хребтового каналу поперекового відділу хребта, M±m

Показники

Одиниці виміру

Інтактні

тварини (n=6)

Контрольна група (n=6)

Тварини з лікуванням

(n=6)

Загальний білок

г/л

86,1±1,8

85,6±1,4

–0,58 %1)

84,2±2,4

–2,21 %1)

–1,63 %2)

Кальцій

ммоль/л

2,40±0,04

2,60±0,03

+8,33 %1)

2,49±0,03

+3,75 %1)

–4,23 %2)

Сіалові кислоти

ммоль/л

3,03±0,05

5,24±0,26

+64,02 %1)3)

4,33±0,20

+42,90 %1) 3)

–17,36 %2)

Сероглікоїди

г/л

0,53±0,03

1,14±0,03

+115,091) 3)

0,98±0,021)

4,91 %1)

–14,04 %2) 3)

Проба Вельтмана

мл

0,46±0,02

0,90±0,051)

+96,65 %1) 3)

0,72±0,02

+56,52 %1) 3)

–20,00 %2) 3)

Хондроїтинсульфати

г/л

0,363±0,021

0,836±0,042

+130,301) 3)

0,520±0,0431)

+43,25 %1) 3)

–37,80 %2) 3)

Активність лужної фосфатази

ммоль/л год.

2,29±0,301)

3,22±0,28

+40,61 %1) 3)

3,81±0,321)2)

+66,38 %1) 3)

+18,32 %2) 3)

Фракції глікозаміноглікансульфатів:

Сума:

г/л

0,160±0,004

0,212±0,007

+32,50 %1) 3)

0,171±0,0091)

+6,88 %1)

–19,33 %2) 3)

І фракція

г/л

0,106±0,003

0,160±0,004

+50,94 %1) 3)

0,109±0,0031)

+2,83 %1)

–31,88 %2) 3)

ІІ фракція

г/л

0,032±0,0031)

0,032±0,003

0,00%1)

0,039±0,004

+21,88 %1) 3)

+21,88 %2) 3)

ІІІ фракція

г/л

0,022±0,0021)

0,020±0,004

–9,09 %1)

0,023±0,002

+4,54 %1)

+15,00 %2) 3)

1) – по відношенню до даних тварин інтактної групи

2) – по відношенню до даних тварин контрольної групи

3) – P<0,05

 


 

ВИСНОВКИ

 

1 Пропонований згідно з корисною моделлю спосіб моделювання стенозу хребтового каналу дає можливість з високою точністю відтворити умови стенозу хребтового каналу, що реально існують у людини.

2 На підставі результатів клінічних досліджень розраховані коефіцієнти кореляції і значущість зв'язку основних неврологічних синдромів поперекового спінального стенозу зі супутніми захворюваннями і віком. Найбільший вплив на тяжкість нейрогенної переміжної кульгавості роблять супутні серцево-судинні захворювання, діабет і надмірна вага, зв'язані в свою чергу з віком пацієнтів. Це служить вагомим підтвердженням гіпотези про патогенетичну роль залежних від віку супутніх захворювань в перетворенні безсимптомного звуження поперекового відділу хребтового каналу в клінічно значущий поперековий спінальний стеноз.

3 Вивчення кровотоку нижньої порожнинної вени за допомогою УЗ- дослідження багато говорить про загальний стан судинної системи, і можуть бути використані при первинній діагностиці причин неврологічних порушень при захворюваннях хребта. Але проведені дослідження окреслили нові кола досліджень, проведення яких повинні збільшити діагностичні можливості УЗ- дослідження.

По-перше, необхідно враховувати те, що нижня порожнинна вена відображує порушення кровообігу не тільки хребта, а і органів очеревини, малого тазу, та нижніх кінцівок, і для локальної діагностики треба враховувати наявність супутніх патології у цих сегментах.

По-друге, необхідно проведення ретельних досліджень, які пов’язують не тільки наявність неврологічних порушень, а й геометричні особливості хребтового каналу, наявність гриж, протрузій, інших утворень, кількість уражених сегментів, тощо.

4 При порівняльному дослідженні біохімічних показників сироватки крові щурів, у яких моделювали посттравматичний стеноз хребтового каналу поперекового відділу хребта спостерігався розвиток дегенеративного процесу, про що свідчить перерозподіл фракційного складу ГАГс, підвищення рівня загальних хондроітинсульфатів.

За відновленням цілісності уражених хребців проходила реактивна перебудова кісткової тканини хребців, про що свідчить виражене підвищення активності лужної фосфатази.

 Направленість біохімічних показників а саме: підвищення рівня сіалових кислот, сероглікоїдів, збільшення значення проби Вельтмана, характеризують наявність запального процесу.

Отримані в експерименті дані є попередніми і потребують подальшої верифікації та уточнення із спостереженнями у динаміці.

 

 

 


 

 

ПЕРЕЛІК ПОСИЛАНЬ

 

1. Eisenstein S. The trefoil configuration of the lumbar vertebral canal: a study of south African skeletal material // J. Bone J.Surgery. ‑ 1980. ‑ Vol. 62-B, № 1. ‑ P. 73-77.

2. Борисевич А.Н., Еремейшвили А.В. Поясничный отдел позвоночного канала человека в различные возрастные периоды // Арх. анатомии, гистологии и эмбриологии. – 1979. – Т. 77, вып. 2. – С. 12-21.

3. Verbiest H. A radicular syndrome from developmental narrowing of the lumbar canal // J. Bone Joint Surgery.-1954.-Vol. 36-B.-P. 230-237.

4. Sasaki N., Kikuchi S., Konno S. et al. Anti-TNF-[alpha] antibody reduces pain-behavioral changes induced by epidural application of nucleus pulposus in arat model depending on the timing of administration // Spine. - 2007. - № 32 (4). - P. 413-416.

5. Porter R. Spinal stenosis and neurogenic claudication // Spine.-1996.-Vol. 21, № 7.-P. 2046-2052.  

6. Kunogi J., Hasue M. Diagnosis, operative treatment intraforaminal, extraforaminal nerve root compression // Spine. ‑ 1991. ‑ Vol. 6. ‑ P. 1312-1330.

7. Adamova B., Vohanka S., Dusek L. Differential diagnostics in patients with mild lumbar spinal stenosis: the contributions and limits of various tests // Eur Spine J . – 2003. – Vol. 12. – P.190-196

8. Cummins J., Lurie J., Tosteson T.  et al. Descriptive epideiology and prior healthcare utilization of patients in the spine patient outcomes research trial’s (SPORT)  three observational cohorts: disc herniation, spinal stenosis, and degenerative spondylolisthesis // Spine. -2006. –Vol.31, №7. –P.806-814.

9. Продан А.И. Стеноз поясничного отдела позвоночного канала: Автореф. дисс. докт. мед. наук. – Харьков, 1994. – 40 с.

10. Garfin S., Herkowitz H., mircowic S. Instruction course lectures. The American Academy of Orthopaedic Surgeons-Spine Stenosis // J. Bone Joint Surg. – 1999. – Vol. 81, № 4. – P. 572-586.

11. Porter R. Spine stenosis and neurogenic claudication // Spine. – 1996. – Vol. 21, № 7. – P. 2046-2052.

12. Postacchini F. Spine Update. Surgical management of lumbar spine stenosis // Spine. ‑ 1999. ‑ Vol. 24. ‑ P. 1043-1047.

13. Абальмасов Е.А. Дисонтогенетические изменения в позвоночнике у детей как одна из причин остеохондрозов взрослых // Ортопедия, травматология и протезирование. – 1982. ‑ № 12. – С. 25-31.

14. Fujiwara A., Tamai K., Yamato M. Howard S. An, Yoshida H., Saotome K., Kurihashi A. The relationship between facet joint osteoarthtritis and disc degeneration of the lumbar spine: an MRI study // Eur Spine J. – 1999. – Vol. 8. – P. 396-401.

15. Fujiwara A., An H., Lim T-H. et al. Morphologic changes in the lumbar intervertebral forament due to flexion-extension, lateral bending and axial rotation: an in vitro anatomy and biomechanical study // Spine. – 2001. – Vol. 26, № 8. – P. 876-882.

16. Gries N., Berlemann U., Moore R., Vernon-Roberts B. Early histologic changes in lower lumbar discs and facet joints and their correlation // Eyr. Spine J. – 2000. – Vol. 9. – S. 23-29.

17. Edwards W., La Rocca S. The developmental segmental sagittal diameter in combines cervical and lumbar spondylosis // Spine. – 1985/ ‑ Vol. 10, № 1. – P. 42-49.

18. Porter R., Ward D. Cauda equina dysfunction: the significance of multiple level pathology // Spine. – 1992. – Vol. 17, № 1. – P. 9-15.

19. Kornberg M., Rechtine Y. Quantitative assessment of the fifth lumbar spine canal by computed tomography in symptomatic L4-L5 disc disease // Spine. – 1985. – Vol. 10, № 4. – P. 328-330.

20. Cinotti G., De Santis P., Nofroni I., Postacchini F. Stenosis of lumbar intervertebral foramen. Anatomic study of predisposing factors // Spine. ‑ 2002. ‑ Vol. 27. ‑ P. 223-229.

21. Jenis L., An H. Spine update. Lumbar foraminal stenosis // Spine. – 2000. – Vol. 25. – p. 389-394.

22. Бруско А.Т., Гайко Г.В. Функциональная перестройка костей и ее клиническое значение. – Луганск, 2005. – 211 с.

23. Aubin J.E., Bomelye E. Osteoprotegerin and ist ligand: a new paradigm for regulation of osteoclastogenesis and bone resorption // Medscape Womens health. ‑ Vol. 5. ‑ P.5.

24. Ferrari S.L., Traianedes K., Thorne M. et al. A role for N-cadherin in the development of the differentiated osteoblastic phenotype // J. Bone Miner Res. ‑ 2000. ‑ Vol. 15. ‑ P. 198-208.

25. Hofbauer L.C., Heufelder A.E. Clinical review 114: hot topic. The role of receptor activator of nuclear factor-kappaB ligand and osteoprotegerin in the pathogenesis and treatment of metabolic bone diseases // J.Clin Endocrinol Metab. ‑ 2000. ‑ Vol. 85. ‑ P. 2355-2363.

26. Hofbauer Khosla S., Dunstan C.R. et al. The roles of osteoprotegerin and osteoprotegerin ligand in the paracrine regulation of bone resorption // J.Bone Miner Res. ‑ 2000. ‑ Vol. 15. ‑ P. 2-12.

27. Lind M., Bunger C. Factors stimulating bone formation // Eur. Spine. J. ‑ 2001. ‑ Vol. 10. ‑ S. 102-109.

28. Sommerfeldt D.W., Rubin C.T. Biology of bone and how it orchestrates the form and function of the skeleton // Eur. Spine J. ‑ 2001. ‑ Vol. 10. ‑ S. 86-95.

29. Продан А.И., Радченко В.А., Хвисюк А.Н., Куценко В.А. Закономерности формирования вертикальной осанки и параметры сагиттального позвоночно-тазового баланса у пациентов с хронической люмбалгиею и люмбоишиалгиею // Хирургия позвоночника. – 2006. ‑ № 4. – С. 56-61.

30. Продан А.И., Хвисюк А.Н. Корреляции параметров сагиттального позвоночно-тазового баланса и дегенеративных изменений нижнепоясничных позвоночных сегментов // Хирургия позвоночника. – 2007. ‑ № 1. – С. 32-37.

31. Leroux J.L., Legeron P., Moulinier L. et al. Stenosis of the limbar spinal canal in vertebral ankylosing hyperostosis // Spine. ‑ 1992. ‑ Vol. 17, № 10. ‑ P. 1213-1218.

32. Wang W., Kong L., Zhao H., Jia Z. Ossification of the Transverse Atlantal Ligament Associated With Fluorosis: A Report of Two Cases and Review of the Literature // Spine. 2004. ‑ Vol. 29, № 4. ‑ P. E75-E78

33. Braidahl P. Ossifacation of the posterior longitudinal ligament in the cervical spine, "the Japanese disease" ocuring in patients of British descent // Austral Radiol. – 1969. – Vol. 13. – P. 311-313.

34. Epstein N. Ossification of the posterior longitudinal ligament: diagnosis and surgical management // Neurosurg Q. – 1992. – Vol. 2. – P. 223-241.

35. Epstein N. Ossification of the posterior longitudinal ligament in evolution in 12 patients // Spine. – 1994. – Vol. 19. – P. 673-681.

36. Epstein N. Ossification of the yellow ligament and spondylosis and/or ossification of the posterior longitudinal ligament of the thoracic and lumbar spine // J. spine Disord. – 1999.  Vol. 3. – P. 250-256.

37. Matsumoto T., Yoshida M., Yamada H. et al. Lumbar canal stenosis caused by hypertrophy of the posterior longitudinal ligament // Spine. – 2001. – Vol. 26, № 24. – P. 576-579.

38. Kobashi G., Washio M., Okamoto K. et al. High Body Mass Index After Age 20 and Diabetes Mellitus Are Independent Risk Factors for Ossification of the Posterior Longitudinal Ligament of the Spine in Japanese Subjects: A Case-Control Study in Multiple Hospitals. // Spine. ‑ 2004. ‑ Vol. 29, № 9. ‑ P. 1006-1010.

39. Brown H.A. Enlargement of the ligamentum flavum // J Bone Joint Surg. – 1938. – Vol. 20. – P. 325-338

40. Baba H., Jchida K., Haezawa Y. et al. Microsurgical nerve root canal widening without fusion for lumbosacral intervertebral foraminal stenisis; thechnical notes and each results // Spine Cord. – 1996. – Vol. 34, № 11. – P. 644-650.

41. Olsewski J.M., Simmons E.H., Kallen F.C., Mendel F. Evidence from cadavers suggestive of entrapment of fifth lumbar spinal nerves by lumbosacral ligaments // Spine. – 1991. – Vol. 16. – P.336-347

42. Postacchini F., Gumina S., Cinotti G., Perugia D., DeMartino C. Liga-menta flava in lumbar disc herniation and spinal stenosis // Spine. ‑ 1994. – Vol. 19. – P.917-922

43. Yoshida M., Shima K., Taniguchi Y. et al. Hypertrophied ligamentum flavum in lumbar spinal canal stenosis. Pathogenesis and morphologic and immu-nohistochemical observation // Spine. – 1992. – Vol.17. – P. 1353-1360.

44. Okuda T., Baba I., Fujimoto Y., Tanaka N., Sumida T., Manabe H., Hayashi Y., Ochi M. The Pathology of Ligamentum Flavum in Degenerative Lumbar Disease // Spine. ‑ 2004. ‑ Vol. 29, № 15. ‑P. 1689-1697.

45. Okuda T., Fujimoto Y., Tanaka N. et al. Morphological changes of the ligamentum flavum as a cause of nerve root compression // Eur. Spine. J. – 2005. – S. 277-286.

46. Schrader P., Grob D., Rahn B., Cordey J., Dvorak J. Histology of the ligamentum flavum in patients with degenerative lumbar spinal stenosis // Eur. Spine J. ‑ 1999. ‑ Vol. 8. ‑ P. 323-328.

47. Avrahami E., Wigler I., Stern D., Caspi D., Yaron M. Computed tomo-graphic (CT) demonstration of the ligamenta flava of the lumbosacral spine associated with protrusion of the inter-vertebral disc // Spine. – 1990. – Vol. 15. – P.21-23.

48. Postacchini F., Gumina S., Cinotti G., Perugia D., DeMartino C. Liga-menta flava in lumbar disc herniation and spinal stenosis // Spine. ‑ 1994. – Vol. 19. – P.917-922

49. Sato K., Kikuchi S. An anatomic study of foraminal nerve root lesions in the lumbar spine // Spine. ‑ 1993. – Vol. 18. – P.2246-2251

50. Sato K., Kikushi S. Clinical analysis of two-level compression of cauda equina and the nerve roots in lumbar spinal stenosis // spine. – 1997. – Vol. 22, № 16. – P. 1898-1903.

51. Sakou T, Taketomi F, Matsunaga S, et al. Genetic study of ossification of the posterior longitudinal ligament in the cervical spine with human leukocyte antigen haplotype // Spine. – 1991. – Vol.! 6. – P.129-52.

52. Maigne J.Y., Ayral X., Guerin-Survillc H. Frequency and size of ossifications in the caudal attachments of the ligamentum flavum of the thoracic spine. Role of rotatory strains in their development. An anatomic study of 121 spines // Surg Radiol Anat.  – 1992. – Vol.14. – P.119-24.

53. Nakamuta T., Hashimoto N., Maeda Y. et al. Degeneration and ossification of the yellow ligament in unstable spine. // Spinal Disord. – 1990. – Vol.3. – P.288 -292.

54. Pascal-Moussellard H., Cabre P., Smadja D., Catonne Y. Symptomatic Ossification of the Ligamentum Flavum: A Clinical Series From the French Antilles // Spine. ‑ 2005. ‑ Vol. 30, № 14. ‑ P. E400-E405.

55. Ikegawa S, Kurosawa T, Hizuka N, et al. Increase of serum growth hormone-finding protein in patients with ossification of the .posterior longitudinal ligament of the spine // Spine. – 1993. – Vol. 18. – P. 1757-1760.

56. Miyamoto S., Yorenobu K., Ono K. Elekated plasma fibronectin concentrations in patients with ossification of the posterior longitudinal ligament and ossification of the ligamenrum flavum // Spine. – 1993. – Vol.18. – P.2267-1270.

57. Vera C.L., Cure J.K., Naso W.B. et al. Paraplegia due to ossification of ligamenta flava in X-linked hypophosphatemia. A case report // Spine. – 1997. – Vol. 22. – P. 710-715.

58. Хвисюк Н.И., Продан А.И., Фендриков В.В. Некоторые формы стеноза поясничного отдела позвоночного канала // Заболевания и повреждения позвоночника / Под ред. Н.П. Демичева. – Саратов, 1978. – С. 19-23.

59. Kirkaldy-Willis W., Wedge J., Yong-Hing K. et al. Pathology and pathogenesis of lumbar of lumbar spondylosis and stenosis // Spine. – 1978. – Vol. 3. – P. 319-328.

60. Продан А.И. Клинико-рентгенологические особенности и хирургическое лечение полисегментарного поясничного остеохондроза : Автореф. дисс. какнд. мед. наук. – Харьков, 1981. – 23 с.

61. Продан А.И. Стеноз поперекового відділу хребтового каналу : Дис. ... докт. мед. наук: 14.00.22. –Харків , 1994. -412с.

62. Продан А.И. Клинико-рентгенологические особенности и хирургическое лечение полисегментарного остеохондроза: Дис. ... канд. мед. наук: 14.00.22/ХНДІОТ. –Харків , 1981. -215с.

63. Продан А.И. Стеноз поясничного отдела позвоночника: Автореф. дис. докт. мед. наук. – Харьков, 1994.

64. Камышников В.С. Клинико-биохимическая лабораторная диагностика. Справочник в 2-х т. Т.1.-Минск: Интерсервис.-2003.-495 с.

65. Патент України на корисну модель № 29198 МПК (2006) G 01N 33/48. Спосіб визначення фракцій сульфатованих гексозаміногліканів / Державна установа Інститут патології хребта та суглобів ім.проф. М.І.Ситенка АМНУ; Харківська державна зооветеринарна академія / Ф.С.Леонтьєва, В.А.Філіпенко, О.П.Тимошенко, І.Карташов, Д.В.Кібкало, В.О.Туляков, Рябкова Л.П.-Заявка №u 200708505.-Заявл. 24.07.2007.-Опубл. 26.11.2007.-Бюл. № 20.

66. Левченко В.І., Новожитская Ю.М., Сахнюк В.В. та ін. Біохімічні методи дослідження крові хворих. Методичні рекомендації для лікарів хіміко-токсикологічних відділів державних лабораторій ветеринарної медицини України.-Київ, 2004.-104 с.

67. Kauppila L.I. Disc degeneration / back pain and calcification of the abdominal aorta. A 25-years follow-up in Franningham / L.I.Kauppila, T.McAlindon, S.Evans [et al.] // Spine. – 1997. – V. 22. – P. 1642-1647.

68. Kauppila L.I. MR-aortography and serum cholesterol levels in patients with long term nonspecificlower back pain / L.I.Kauppila, R.Mikkonen, P.Mankinen [et al.] // Spine. – 2004. – V. 29. – P. 2147-2152.

69. Han T.S. The prevalence of low back pain and associations with fatness fat distribution and height / T.S.Han, J.S.Shouten, M.E. Lean [et al.] // Int J. Obes. – 1997. – V. 21. – P. 606-607.

70. La Gars L. Systemic inflamatory response with plasma C-reactive protein elevation in disc-related lumbosciatic syndrome / L.La Gars, D.Borderie, G.Kaplan, F.Berenbaum // Joint Bone Spine. – 2000. – V. 67. – P. 452-455.

71. Miranda H. Individual factors, occupational loading and physical exercise as predictors of sciatic pain / H.Miranda, E. Viikari-Juntura, R.Martikainen [et al.] // Spine. – 2002. – V. 27. – P. 1102-1109.

72. Shiri R. Cardiovascular and lifestyle risk factors in lumbar radicular pain or clinically defined sciatica: a systematic review / R.Shiri, J.Karppinen, P.Leino-Arjas [et al.] // Eur. Spine. J. – 2007. – V. 16. – P. 2043-2054.

73. Fanuele J.C. Association between obesity and functional status in patients with spine disease / J.C.Fanuele, W.A.Abdu, B.Hanscom, J.N.Weinstein // Spine. 2002. – V. 27. – P. 306-312.

74. Leboeuf-Yde C. Body weight and low back pain. A systematic literature review of 56 Journal articles reporting on 65 epidemiologic studies / C.Leboeuf-Yde // Spine. – 2000. – V.25. – P. 226-237.

75. Kleeman T.J. Patient outcomes after minimally destabilizing lumbar stenosis decompression / T.J.Kleeman, A.C.Hiscoe, E.E.Berg // Spine. – 2000. – V. 7. – P. 865-870.

76. Descriptive epidemiology and prior healthcare utilization of patients in the spine patient outcomes research trial's (SPORT) three observational cohorts / J.Cummins, J.D.Lurie, T.D.Tosteson [et al.] // Spine. – 2006. – V. 31. – C.806-814.

77. Fredman B. observations the safety and efficacy of surgical decompression for lumbar spine stenosis in geriatric patients // B.Fredman, Z.Arinzon, E.Zohar [et al.]. // Eur. spine. – 2002. – V. 11. – P. 571-574.

78. Скоромец А. А. Ишемический спинальный инсульт: Автореф. дис.... д-ра мед. наук. - Л., 1972. - 44 с.

79. Lazorthes G., Gouaze A., Djingjan R. Vascularisation et circulation de la moelle epiniere. - Paris,1973. - 255 p.)

80. Покровский В.М. Физиология человека / Покровский В.М., Коротько Г.Ф., Кобрин В.И. – М.: Медицина, 1998. – С. 363-396

81. Физиология человека В 3 томах. Т.2. Пер. с англ. / Под ред. Шмидта Р. Тевса Г. – 3-е узд. – М.: Мир, 2005. – С. 498-565

82. Каро К. Механика кровообращения. Пер с. англ. / Каро К., Педли Т., Шротер Р., Сид У. / Под ред. С.А.Регирера, В.М. Хаютина. – М.: Мир., 1981. – 624 с.

83. Салин М.Р. Анатомия человека / М.Р.Салин, Г.Л. Билич. – М.: Высшая школа, 1989. – С. 324-362

84. Лелюк В.Г. Ультразвуковая ангиология / Лелюк В.Г., ЛелюкС.Э. – 2- изд. – М.: Реальное время, 2003 – 324. с.

85. Куцевич Г.И., Белокалойкого Е.А. Цветовое допплеровское картирование и импульсной допплерографии абдеминальных сосудов // Ультразвуковая допплеровская диагностика сосудистых заболеваний / Под. ред. Никитина Ю.М., Труханова А.И. –М.:Видар.1998. –С.297-330.

86. Moreau M.J. Stern P. Metabolic activity in osteoarthroitis knees correlates with body mass index // J. Bone Joint Surg.-2010.-Vol 92-B, N 1 (Suppl.).-P. 13-14.

87. Buchholz A.L., Niesen M.C., Gausden E.B. et al. Metabolic activity of osteoarthritic knees correlates with BMI // Knee.-2010.-Vol. 17, № 2.-P. 161-166.

88. Lotz M.K. New developments in osteoarthritis. Posttraumatic osteoarthritis: pathogenesis and pharmacological treatment options // Arthritis Research and Therapy.-2010.-Vol. 12, № 3.-P. 211-219.

89. Otsuki S., Brinson D.C., Creighton L. et al., The effect of glycosaminoglycan loss on chondrocyte viability: a study on porcine cartilage explants // Arthritis Rheum.-2008.-Vol. 58, № 4.-P. 1076-1085.

90. Borsiczky B., Fodor B., Racz B. et al. Rapid leukocyte activation following intraarticular bleeding // J. Orthop. Res.-2006.-Vol. 24.-P. 684-689.

91. Elsaid K.A., Machan J.T., Waller K. et al. The impact of anterior cruciate ligament injury on lubricin metabolism and the effect of inhibiting tumor necrosis factor alpha on chondroprotection in an animal model // Arthritis Rheum. 2009.-Vol. 60, № 10.-P. 2997-3006.

92. Jones A.R., Chen S., Chai D.H. et al. Modulation of lubricin biosynthesis and tissue surface properties following cartilage mechanical injury // Arthritis Rheum.-2009.-Vol. 60.-P. 133-142.

93. Flannery C.R., Zollner R., Corcoran C. et al. Prevention of cartilage degeneration in a rat model of osteoarthritis by intraarticular treatment with recombinant lubricin // Arthritis Rheum.-2009.-Vol. 60.-P. 840-847.

94. Monfort J., Garcia-Giralt N., López-Armada M.J. et al. Decreased metalloproteinase production as a response to mechanical pressure in human cartilage: a mechanism for homeostatic regulation // Arthritis Res. Ther. -2006.-Vol. 8.-№ 5.-P. 149.

95. Martin J.A., Brown T., Heiner A., Buckwalter J.A. Post-traumatic osteoarthritis: the role of accelerated chondrocyte senescence // Biorheology.-2004.-Vol. 41.-P. 479-491.

96. Beecher B.R., Martin J.A., Pedersen D.R. et al. Antioxidants block cyclic loading induced chondrocyte death // Iowa Orthop. J.-2007.-Vol. 27.-P. 1-8.

97. Продан А.И., Радченко В.А., Корж Н.А. Дегенеративные заболевания позвоночника.-Харьков: ИПП Контраст, 2007.-272 с.

98. Roy–Beaudry M., Martel–Pelletier J., Pelletier P.J. et al. Endotelin 1 promotes osteoarthritic cartilage degradation via matrix metalloprotease 1 and matrix metalloprotease induction // Arthritis Rheum.–2003.–Vol. 48, № 10.–P. 2855–2864.

99. Sharif M., Whitehouse A., Sharman P., et al. Increased apoptosis in human cartilage corresponds to reduced cell–density and expression of caspase–3 // Arthritis Rheum.–2004.–Vol.50, № 2.–P. 507–515.

100. Brandt K.D., Doherty M., Lohmander L.S. Osteoarthritis. Second edition.–OXFORD University Press.–2003.–P.74–99.


 

Додаток А  Патент на корисну модель

 

РОЗРОБКА ТА ОПРАЦЮВАННЯ ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНИХ МОДЕЛЕЙ

Наверх страницы

Внимание! Не забудьте ознакомиться с остальными документами данного пользователя!

Соседние файлы в текущем каталоге:

На сайте уже 21970 файлов общим размером 9.9 ГБ.

Наш сайт представляет собой Сервис, где студенты самых различных специальностей могут делиться своей учебой. Для удобства организован онлайн просмотр содержимого самых разных форматов файлов с возможностью их скачивания. У нас можно найти курсовые и лабораторные работы, дипломные работы и диссертации, лекции и шпаргалки, учебники, чертежи, инструкции, пособия и методички - можно найти любые учебные материалы. Наш полезный сервис предназначен прежде всего для помощи студентам в учёбе, ведь разобраться с любым предметом всегда быстрее когда можно посмотреть примеры, ознакомится более углубленно по той или иной теме. Все материалы на сайте представлены для ознакомления и загружены самими пользователями. Учитесь с нами, учитесь на пятерки и становитесь самыми грамотными специалистами своей профессии.

Не нашли нужный документ? Воспользуйтесь поиском по содержимому всех файлов сайта:



Каждый день, проснувшись по утру, заходи на obmendoc.ru

Товарищ, не ленись - делись файлами и новому учись!

Яндекс.Метрика