prepod

Путь к Файлу: /медицина / У БОЛЬНЫХ РЕАКТИВНЫМ АРТРИТОМ.doc

Ознакомиться или скачать весь учебный материал данного пользователя
Скачиваний:   0
Пользователь:   prepod
Добавлен:   04.05.2015
Размер:   594.0 КБ
СКАЧАТЬ

На правах рукописи

 

 

 

 

 

 

 

 

ЗОЗУЛЯ

Виктор Никифорович

 

 

 

ИЗМЕНЕНИЯ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ У БОЛЬНЫХ РЕАКТИВНЫМ АРТРИТОМ

 

 

 

14.00.05 – внутренние болезни

 

 

 

 

 

 

 

А в т о р е ф е р а т

на соискание учёной степени

 кандидата медицинских наук

 

 

 

 

 

 

У БОЛЬНЫХ РЕАКТИВНЫМ АРТРИТОМУ БОЛЬНЫХ РЕАКТИВНЫМ АРТРИТОММосква – 2008

Работа выполнена на кафедре пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова

 

 

Научный руководитель:

член–корреспондент РАЕН

доктор медицинских наук,

профессор                                                      ТЕЛЬНЫХ

                                                                        Юрий Викторович

 

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор                                                      УСПЕНСКИЙ

                                                                        Вячеслав Максимилианович

 

 

доктор медицинских наук,

профессор                                                       БЕЛОУСОВА

                                                                         Елена Александровна

 

 

Ведущая организация:  2-й  Центральный военный клинический госпиталь    имени П.В.Мандрыка.

                                                                    

                                                                    

Защита диссертации состоится  «____» ______________2008 г. в 14.00 на заседании диссертационного совета Д 215.009.02 при Государственном институте усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации (107392 г. Москва, ул. Малая Черкизовская, д.7).

 

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного института усовершенствования врачей РФ.

 

Автореферат разослан «_____» ________________ 2008 г.

 

Учёный секретарь диссертационного совета

У БОЛЬНЫХ РЕАКТИВНЫМ АРТРИТОМдоктор медицинских наук, профессор                                                        Бакулин И.Г. 

У БОЛЬНЫХ РЕАКТИВНЫМ АРТРИТОМ
 


ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

         Актуальность темы

         Понятие реактивного артрита (РеА) ввели P.Ahvonen и соавт. (1969), описавшие артрит, ассоциированный с иерсиниозной инфекцией и характеризующийся развитием «стерильного» синовита. По современным представлениям, РеА – острое воспалительное заболевание суставов, развивающееся в хронологической связи с кишечной [Сидельникова С.М., 1991], или мочеполовой инфекцией [Беленький А.Г., 1986; Агабабова Э.Р., 1998]. Чаще всего РеА страдают лица молодого и зрелого возраста [Насонова В.А., 1979;  Pranigan P.et al., 1996], он склонен  к рецидивированию [Доэрта М., Доэрта Дж., 1993; Amor В., 1996], хронизации [Сидельникова С.М., 1991; Aho K. et al, 1985] и даже трансформации в ревматоидный артрит [Агабабова Э.Р., 1998], что может приводить к инвалидизации больных, в связи с чем данное заболевание актуально как в медицинском, так и в социальном аспектах.

         При РеА развивается вторичный неспецифический реактивный гепатит (НРГ), термин которого в 50–х годах был введен F.Schaffner, H.Popper (1957). НРГ является одним из наиболее частых поражений печени, хотя его развитие связывают с нарушением обезвреживающей функции печени по отношению к воздействию разнообразных экзо- и эндотоксинов [Подымова С.Д., 1975, 1998, 2005; Nouri K.et al., 1982], патогенез заболевания до настоящего времени остаётся не изученным до конца [Сидельникова С.М., 1991; Bianchi L., 1983; Cain H., Kreul R., 1992].

         Кроме того, в доступной литературе недостаточно освещён вопрос о состоянии желчевыделительной системы у больных РеА, практически отсутствуют исследования о влиянии НРГ на течение основного заболевания. Все вышеизложенные положения и определяют актуальность выбранной нами темы исследования.

Цель работы: Изучить патогенез, клинические проявления, а также морфологические изменения в печени у больных реактивным артритом при развитии у них вторичной патологии гепатобилиарной системы, а также исследовать отдалённые исходы реактивного артрита.

           Задачи исследования

1.  Изучить патогенез развития неспецифического реактивного гепатита у больных РеА, особенности клинических проявлений и патоморфологические изменения в печени.

2. Исследовать характер и частоту развития патологии со стороны желчевыделительной системы у больных РеА.

3.  Разработать и оценить эффективность схем медикаментозной терапии гепатобилиарной патологии у больных РеА.

4.  Изучить отдалённые исходы РеА с развившейся патологией печени и желчевыделительной системы и без неё.

           Научная новизна

1.    В результате комплексного обследования 73 больных РеА с применением современных методов исследования изучены особенности патогенеза развития гепатобилиарной патологии, характер и тяжесть которой зависят от этиологии реактивного артрита, а также от степени активности острого суставного синдрома.

2.   Показано, что патоморфологические изменения в печени в виде лобулярного гепатита чаще наблюдаются при энтероколитическом варианте РеА, тогда как для урогенного варианта  РеА  характерны портальные изменения печени и развитие фиброза.

3.   Изучение частоты и характера патологии желчевыделительной системы показало, что у больных РеА с НРГ они более разнообразны, как правило, имеют вторичное происхождение, тогда как у пациентов РеА без НРГ билиарная патология выражается в меньшей степени и является первичной.                           

4.   Наряду с развитием НРГ у больных РеА, часто развивается патология желчевыделительной системы, что связано с тем, что печень и желчный пузырь с желчными протоками представляют собой единый патофизиологический комплекс вследствие общности нейро-гуморальной регуляции и функционального взаимодействия.

 

Практическая значимость

Комплексное обследование больных РеА позволило  выявить вторичные поражения гепатобилиарной системы и установить их патогенетическую взаимосвязь, частоту, характер и клиническую симптоматику.

Доказано, что характер патоморфологических изменений в печени, а также патология желчевыделительной системы зависят от этиологии РеА и степени активности суставного синдрома.

Предложены схемы терапевтической коррекции патологии гепато-билиарной системы в зависимости от характера как клинических проявлений, так и патоморфологических изменений в печени.

Доказана клиническая эффективность проводимой терапии НРГ на течение и исходы РеА.

         Реализация результатов исследования

         Результаты работы внедрены в лечебную практику терапевтических клиник ММА им. И.М.Сеченова, института ревматологии РАМН, а также используются при проведении практических занятий со студентами и чтении лекций на кафедре пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета ММА им. И.М.Сеченова.

          Апробация диссертации

         Материалы исследования доложены и обсуждены на: Пленуме правления ВНОГ, посвящённом памяти академика В.Х.Василенко (1988); на Всесоюзных конференциях ревматологов (1988, 1990); 4, 5 и 7-й Российских гастроэнтерологических неделях (1998, 1999, 2001), 8 и 11-й Российских гепатологических неделях (2003, 2005);   4,  5 и 6-м съездах Научного общества гастроэнтерологов (1990, 2005, 2006); научной конференции кафедры пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета ММА им. И.М.Сеченова (2007).

Публикации

          По теме диссертации опубликовано 17 научных работ,  в том числе 2 - в отечественных рецензируемых журналах.

 

 

          Основные положения, выносимые на защиту

  У больных РеА как осложнение часто развивается неспецифический реактивный гепатит. При этом клинико – морфологические проявления НРГ зависят от активности острого суставного синдрома и этиологии РеА. Энтероколитический вариант НРГ как клинически, так и морфологически по сравнению с урогенным протекает более активно.

Кроме НРГ у больных в 86,3% случаев развиваются также патологические изменения со стороны желчевыделительной системы в виде воспаления, дискинезии и сладжа желчного пузыря. Их частота и выраженность зависят не только от этиологии и степени тяжести РеА, но и от наличия или отсутствия у данных больных НРГ.

Своевременная и дифференцированная терапия как НРГ, так  и патологии желчевыделительной системы приводит к более быстрой ремиссии реактивного артрита и улучшает исходы заболевания.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 85 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, результаты собственных исследований, лечения и их обсуждение), выводов, практических рекомендаций, списка литературы из 135 источников (70 отечественных и 65 зарубежных авторов). Диссертация иллюстрирована 16 таблицами и 13 рисунками.

 

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

         В основу работы положены результаты обследования и лечения 73 больных РеА, которые в начале были госпитализированы в институт ревматологии РАМН, после верификации диагноза для дальнейшего лечения переведены в клинику пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии ММА им. И.М.Сеченова (директор – академик РАМН профессор В.Т.Ивашкин). После комплексного обследования в клинике все пациенты были разделены на две группы. I группа из 10 человек кроме поражения суставов других жалоб не предъявляла и не имела каких-либо осложнений. II группу составили 63 больных, у которых были диагностированы изменения со стороны печени и желчевыделительной системы. Преобладали мужчины в возрасте 17-25 лет (86,3%).

Распределение больных РеА в зависимости от этиологии и степени активности острого суставного синдрома представлено в табл. 1. Наибольший процент составляли больные с энтероколитическим вариантом РеА (76,7%) и с высокой степенью активности суставного синдрома (62.75%) по сравнению с урогенным вариантом (41.2%).

         По данным ГУ института ревматологии РАМН, в результате бактериологического исследования, выполненного в специализированных бактериологических лабораториях, среди больных энтероколитическим вариантом РеА была выявлена внутриклеточная инфекция: иерсиниоз (71.5%) и псевдотуберкулёз (28,0%) (рис.1). Что касается урогенного варианта РеА, то потенциальной этиологической структурой во всех случаях была инфекция, вызванная облигатным внутриклеточным паразитом – хламидией.

 

У БОЛЬНЫХ РЕАКТИВНЫМ АРТРИТОМ

Рис. 1. Этиологическая структура энтероколитического варианта РеА

 

Таблица 1 - Распределение больных РеА по этиологии и степени активности  острого  суставного синдрома

 

Варианты РеА

 

Количество больных

 

Степень активности

 

абс

 

%

I

(абс/%)

II

(абс/%)

III

(абс/%)

 

Энтероколитический Урогенный

 

56

17

 

76,7

23,3

 

7/12.5

5/29,4

 

11/20

5/29,4

 

38/67,5

7/41,2

 

Все больные обследовались в клинике трижды: при поступлении, после лечения и через 2 года после выписки в целях изучения исходов РеА. Кроме тщательного анализа жалоб, анамнеза заболевания, рутинных методов проводилось биохимическое исследование крови с определением глюкозы, активности АЛТ, АСТ, ЩФ, содержания белка, билирубина, определяли липидный спектр крови, креатинин, острофазовые показатели (фибриноген, СРБ), основные иммуноглобулины: IgG, IgA, IgM, ЦИК, а также маркёры вирусных гепатитов: HbsAg, HBeAg, анти-HBC. До лечения и после лечения всем больным проводилось ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости. Группе больных с патологией печени и желчевыделительной системы (63 чел.) было проведено многомоментное фракционное дуоденальное зондирование с посевом желчи на стерильность до лечения и после лечения. Прижизненные морфологические исследования ткани печени были выполнены у 28 больных РеА с НРГ, а у 10 больных повторно после лечения. Эти исследования проводились на кафедре патологической анатомии и оценивались профессором В.Б.Золотаревским.

 

         Статистическая обработка результатов

         Полученные данные подвергались статистической обработке по общепринятому плану. В частности, статистическая оценка значимости различия среди величин проводилась по t-критерию Стьюдента для связанных и несвязанных друг с другом данных. Относительные показатели сопоставлялись по методу арксинусного преобразователя Фишера. Различия среди значений признаков считались статистически достоверными с вероятностью ошибки менее 0.05 (p < 0,05) при t=2.

Значения определялись по определённым таблицам.

 

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

          Клинико-лабораторная характеристика НРГ у больных РеА

         Наиболее часто НРГ развивался у пациентов с энтероколитическим вариантом РеА (83,3%) по сравнению с урогенным вариантом заболевания (53,3%). При этом, как при энтероколитическом, так и урогенном варианте реактивного артрита, НРГ диагностирован только при III в (67%)  и II (39%) степени активности суставного синдрома и ни в одном случае при I степени, то есть лёгком течении РеА. Чаще всего НРГ протекал с астеновегетативным синдромом (87%), клинически он проявлялся слабостью, реже нарушением сна и раздражительностью. Диспепсический синдром диагностирован у 61% больных в виде снижения аппетита, вздутия живота, реже чувства горечи во рту по утрам и неустойчивого стула. Болевой синдром наблюдался только у 6 (11%) больных и выражался в основном чувством тяжести в правом подреберье после физической нагрузки. При этом гепатомегалия выявлялась у 28 (52%) больных, край печени был гладкий, слегка чувствительный при пальпации. Спленомегалия  была только у 7 (13%) человек и определялась в основном при УЗИ. Субиктеричность склер отмечалась у 5 (9,3%) больных, а желтуха только у 2 пациентов (3,2%) (табл. 2). У пациентов с НРГ, развивавшимся при энтероколитическом варианте РеА, чаще диагностированы диспепсический синдром (70 против 22,2%), а также гепатомегалия (62.5 против 33,3%), чем при урогенном варианте, что, возможно, связано с большей реакцией печени в ответ на патологию желудочно-кишечного тракта. Из лабораторных показателей (табл. 3) наиболее значимыми различиями между энтероколитическим и урогенном вариантах РеА при НРГ является цитолитический синдром, так как при первом варианте активность аминотрансфераз увеличивалась в среднем в 1,5-2 раза, тогда как при втором было незначительное повышение. Остальные биохимические показатели статистически не были значимы, хотя и отмечалась тенденция к повышению билирубина и глюкозы.

         Таким образом, представленные данные показали, что НРГ развивается в 74% случаев у больных РеА, тяжелее протекает у пациентов с энтероколитическим вариантом по сравнению с урогенным вариантом заболевания, что, по-видимому, обусловлено большим вовлечением печени в патологический процесс при иерсиниозном поражении желудочно-кишечного тракта.

 

Таблица 2 - Частота основных клинических симптомов и синдромов при НРГ у больных РеА

Синдромы и симптомы

Абс.

%

Астеновегетативный синдром

Диспепсический синдром

Болевой синдром

Гепатомегалия

Спленомегалия

Субиктеричность склер

Желтуха

47

33

6

28

7

5

2

87

61

11

52

13

9,3

3,7

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Таблица 3 - Сравнительная частота основных лабораторных показателей у   

больных НРГ в зависимости от этиологии РеА (M±m)

 

Показатель

 

Норма

Варианты НРГ

энтероколитический

урогенный

АЛТ (ед/л)

АСТ (ед/л)

ЩФ (ед/л)

ГГТП (ед/л)

Билирубин общий:

· прямой (мг/дл)

· непрямой (мг/дл)

Альбумины (г/дл)

ОХ (мг/дл)

Глюкоза (мг/дл)

Креатинин (мг/дл)

10-40

10-40

32-92

11–61

0,2–1,0

0,1–0,3

0,2–0,7

 

3,5–5,0

150–250

70–110

0,7–1,4

            79,0 ± 5,0*

            81,0 ± 5,0*

            91,0 ± 5,5

            67,0 ± 4,0

              1,2 ± 0,2

0,35 ± 0,05

0,25 ± 0,05

 

3,7 ± 0,3

147 ± 8,0

115 ± 9,0

0,9 ± 0,1

          43,0 ± 3,0**

           47,0 ± 13,5**

87,0 ± 5,0

61,0 ± 3,5

1,0 ± 0,1

0,25 ± 0,04

0,6 ± 0,1

 

3,9 ± 0,4

158 ± 8,5

105 ± 7,0

0,8 ± 0,1

* Статистически значимые различия между показателями НРГ по сравнению с нормой   (р<0,05).

** Статистически значимые различия между показателями НРГ в зависимости от этиологии (р<0,05).

 

        Морфологическая характеристика НРГ

        Патоморфологические изменения в печени у больных НРГ чаще всего соответствовали портальному и лобулярному вариантам течения заболевания. При портальном варианте обнаруживали отёк  и расширение портальных трактов с инфильтрацией их лимфогистиоцитарными элементами, гепатоциты находились в состоянии гидропической и жировой дистрофии. При лобулярном варианте гепатита чаще обнаруживались некрозы печёночных клеток, иногда они носили сливной характер, располагались преимущественно в центральных отделах печёночных долек. Реже НРГ протекал по перипортальному варианту. Для него характерно было наличие инфильтрации портальных трактов макрофагами, лимфоцитами, инфильтрат мог проникать внутрь дольки, разрушая пограничную пластинку.

       Варианты течения НРГ зависели от этиологии РеА. В частности, при энтероколитическом варианте НРГ патоморфологические изменения печени соответствовали лобулярному характеру воспалительного процесса (63%), реже портальному (26,3%), ещё реже перипортальному (10,4%) воспалению. Для урогенного варианта НРГ, наоборот, наиболее характерным была портальная форма воспалительного процесса (89%).

        Проведенный нами анализ гистологической активности по Knodell (табл. 4) показал, что при энтероколитическом варианте НРГ он соответствовал 9 баллам, в основном за счёт наличия дистрофических и некробиотических изменений гепатоцитов, тогда как при урогенном НРГ индекс Кноделя составил лишь 5 баллов, что соответствовало слабой активности патологического процесса, в основном за счёт развития фиброза, который был выражен слабо: расширение и фиброз портальных трактов, без образования портальных септ.  Таким образом, несмотря на неспецифические изменения печени при НРГ у больных РеА, характер воспалительного процесса в печени и степень его выраженности зависели от этиологического фактора.

Таблица 4 - Индекс гистологической активности по Knodell и соавт. (1981) у больных НРГ в зависимости от этиологии РеА

 

Гистологические признаки

Баллы

Энтероколитический НРГ

Урогенный НРГ

Ступенчатые некрозы

Перипортальные некрозы

Дистрофия гепатоцитов внутридольковая: жировая, гидропическая и очаговые некрозы

Портальное воспаление

1

2

4

 

 

 

 

2

0

0

1

 

 

 

4

Всего…

9

5

 

Клинико-лабораторная характеристика изменений желчевыделительной системы у больных РеА

        В результате клинического обследования больных РеА патологические изменения со стороны желчевыделительной системы были выявлены у 63 (86,3%) больных. Причём, эти изменения отмечались у всех 54 пациентов с НРГ и у 9 человек без поражения печени. Из клинических проявлений чаще всего регистрировался болевой синдром (46,7%). Как правило, больные предъявляли жалобы на боли тупого, тянущего характера в правом подреберье, они были почти постоянными, усиливались после еды и физической нагрузки. Реже боли носили острый характер, иногда иррадиировали в шею, сопровождались сердцебиением, реже тошнотой. Провоцировались такие боли погрешностями в еде или психоэмоциональными нагрузками. У таких больных при объективном обследовании выявлялись слегка положительные пузырные симптомы: Кера, Мэрфи, Ортнера. 

        При УЗИ одним из самых частых признаков, указывающих на поражение желчного пузыря, являлось повышение эхогенности его стенок, которое отмечено у 16,6% (9 чел.) больных РеА. У части этих больных (4 чел.) в 7,4% случаев определялось утолщение стенок желчного пузыря, что свидетельствовало о воспалительном процессе и формировании фиброзных изменений. Другими частыми признаками при УЗИ желчного пузыря была неоднородность желчи (22,2%). В частности, в полости желчного пузыря появлялись включения, которые свободно плавали или «прилипали» к его стенкам, а также образовывали желчный осадок (рис.2). У части (5,5%) этих больных обнаруживали «очаговый холестероз» в виде множественных мелких пристеночных гиперэхогенных образований, не дающих ультразвуковой тени и не смещающихся при полипозиционном исследовании (рис.3). Эти изменения, так же как и неоднородность желчи, можно рассматривать как показатель физико-химической нестабильности пузырной желчи у больных РеА, то есть первого этапа формирования желчно-каменной болезни. С помощью ультразвуковой томографии желчевыделительной системы у 30 (7%) пациентов была диагностирована дискинезия желчного пузыря, причём её гипомоторный вариант (44%) преобладал  над гипермоторным (13%) в 3 раза. При сопоставлении результатов исследования желчевыделительной системы у больных с НРГ и без него нами были выявлены определённые различия в характере и частоте изменений макроструктуры. Так, гиперэхогенность, утолщение стенок, очаговый холестероз наблюдали только у больных НРГ. Тогда как у больных РеА без НРГ преобладала лишь гипермоторная и отсутствовала гипомоторная дискинезия желчного пузыря. Данный факт свидетельствует о том, что при   НРГ развиваются более выраженные изменения со стороны желчевыделительной системы, а дискинезия желчного пузыря носит вторичный характер, в то время как у пациентов без НРГ дискинезия являлась первичным функциональным заболеванием.

 

У БОЛЬНЫХ РЕАКТИВНЫМ АРТРИТОМУ БОЛЬНЫХ РЕАКТИВНЫМ АРТРИТОМ

Рис. 2. «Желчный осадок» в просвете желчного пузыря

 У БОЛЬНЫХ РЕАКТИВНЫМ АРТРИТОМУ БОЛЬНЫХ РЕАКТИВНЫМ АРТРИТОМ 

Рис. 3. Множественно мелких пристеночных гиперэхогенных образований, не дающих ультразвуковой тени и не смещающихся при полипозиционном исследовании.

         Нарушения моторно-эвакуационной функции желчевыделительной системы, определённые методом ультразвуковой томографии, нашли своё подтверждение и при проведении многомоментного дуоденального зондирования  (табл.5). В частности, при гипомоторной дискинезии желчного пузыря характерным явилось удлинение 4-й фазы (порция В) до 40 мин, а также увеличение количества желчи до 78 мл и повторное желчеотделение после введения 50 мл 10% раствора сорбита. При гипермоторной дискинезии желчного пузыря, наоборот, отмечалось уменьшение как продолжительности

4-й фазы желчеотделения, так и объёма желчи, а также характерным было увеличение протоковой желчи 2-й фазы до 9,5 минут, что свидетельствовало о спастическом состоянии сфинктера Одди.

        При бактериологическом исследовании желчи (табл. 6) у 30 больных (47,0%) была выявлена её обсеменённость различными штаммами бактерий из 8 наименований, относящихся как к патогенной, так и к условно-патогенной по 0,3 х 2 раза в день в течение 5-7 дней.

 

Таблица 5 - Сравнительные показатели нарушения моторно-эвакуаторной функции   желчевыделительной системы у больных РеА по результатам многомоментного дуоденального зондирования (M±m)

 

 

Фазы желчеотделения

 

 

Продолж.

(мин)

 

 

Норма

объема

(мл)

Больные с гипомоторной дискинезией желчного пузыря (n=23)

Больные с гипермоторной дискинезией желчного пузыря (n=7)

Продолж.

(мин)

Количество желчи (мл)

Продолж.

(мин)

Количество желчи (мл)

Первая фаза

Вторая фаза

Третья фаза (порция А)

Четвертая фаза

(порция В)

Пятая фаза (порция С)

Повторное введение раздражителя

(50 мл 10% раствора сорбита)

10-15

3-6

3-5

 

20-30

 

10-20

 

15-20

3-5

 

30-50

 

10-30

 

18,0±2,0

5,0±0,5

5,0±0,6

 

40,0±3,0*

 

20,0±2,5

 

7,0±1,0

22,0±2,0

6,5±0,5

 

78,0±5,0*

 

28,0±3,0

 

17,0±2,0*

10,0±4,0*

9,5±1,0**

3,5±0,2

 

15,0±1,0**

 

16,0±1,5

 

11,0±1,0**

3,0±0,2

 

25,0±2,0**

 

23,0±3,0

 

 * Различия достоверны по сравнению с нормой (р<0,05)

 ** Различия достоверны по сравнению с показателями у больных в    

        монокультуре.

 

 

 

 

Таблица 6 - Частота и характер бактериальной обсемененности желчи у больных РеА с патологией желчевыделительной системы

Микроорганизмы

Количество обследованных больных (n=63)

абс.

%

Enterobacter cloacae

E. coli

Staphylococcus aureus MS’

Staphylococcus epiderm. MS’

Klebsiella pneumonia

Pseudomonas aeruginosa

Citrobacter

Arizona

12

4

4

2

2

2

2

2

19,0

6,3

6,3

3,2

3,2

3,2

3,2

3,2

Всего…

30

47,6

 

Наиболее часто выявлялись Enterobacter cloacae (19,0%), E. coli (6,3%) и Staphylococcus aureus (6,3%). Анализ бактериологической обсеменённости желчи, полученный при многомоментоном дуоденальном зондировании в разные фазы желчеотделения, показал, что чаще всего бактериальная флора обнаруживалась в первой порции желчи, то есть из общего желчного протока и двенадцатиперстной кишки и реже в пузырной желчи. При этом инфицированность желчи в подавляющем большинстве случаев (93,3%) была у больных НРГ и только в 6,2% случаев - у пациентов РеА без НРГ.

 

Лечение гепатобилиарной патологии у больных РеА и его исходы

         Терапия больных РеА, находящихся в клинике была комплексной и зависела от характера и выраженности патологических изменений со стороны печени и желчевыделительной системы. В частности, всем больным с патологией гепатобилиарной системы назначался  стол № 5 по Певзнеру, а остальным пациентам - общий стол № 15.  Если у больных сохранялся суставной синдром, то они продолжали получать противовоспалительные препараты (вольтарен, индометацин и др.), назначенные им ещё в ГУ института ревматологии РАМН. Таким пациентам независимо от наличия или отсутствия жалоб со стороны желудка назначались антациды (альмагель, фосфалюгель и др.), а также антисекреторные препараты (ранитидин, Де-нол и др.) для профилактики эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки. В течение 7-10 дней больным, у которых была установлена достоверная связь реактивного артрита и инфекции, назначались антибиотики, чаще доксициллин по 0,15 х 2 раза в день, а пациентам с обсеменённостью желчи  - рондомицин по 0,3 х 2 раза в день в течение 5-7 сут. Все больные с НРГ получали гепатопротекторы: эссенциале–форте по 2 капсулы (600 мг) 3 раза в день в течение 2 месяцев. Кроме того, больные с энтероколитическим вариантом РеА и НРГ получали полиферментные препараты (панзинорм, пангормон, панкреатин и др.) для купирования диспепсического синдрома. Пациентам с гипомоторной дискинезией желчного пузыря, а также его сладжа назначали аллохол по 2 таблетки 3 раза в день, а также 1-2 раза в неделю «слепой тюбаж». Больные с гипермоторной дискинезией желчного пузыря получали спазмолитики (но-шпа, платифиллин и др.), частое 5-разовое питание.

         В результате лечения общее состояние больных улучшилось, уже в течение первых 10 дней терапии уменьшилась слабость, прошли боли, через 2 недели нормализовались лабораторные показатели, на третей неделе сократились печень и селезенка. Контрольная пункционная биопсия печени, проведенная 10 больным с НРГ через 4 недели лечения показала, что гистологические признаки активности патологического процесса в печени исчезли.

        При сравнении исходов РеА, проведенных нами через 2 года, были выявлены интересные данные (табл. 7). Так, хроническое течение РеА с развитием НРГ урогенного характера наблюдалось реже, чем у пациентов без НРГ (11,1% против 16,6%). Полное выздоровление также было аналогичным (27,7% против 44%), р < 0,05.

 

 

 

 

Таблица 7 - Сравнительные исходы РеА у больных с патологией гепато-билиарной системы и без нее (М±m)  

 

ГРУППА

БОЛЬНЫХ

 

 

 

 

ВЫЗДО

РОВЛЕ

НИЕ

Абс/%

ПАТОЛОГИЯ (абс/%)

Дискинезия

желче-

выводящей

стистемы

Сладж

желч

ного

пузыря

 

 

Хрон.

течение

РеА

 

 

 

Артралгия

 

 

Остеоартоз

отдельных

суставов

 

 

 

Спондило

артроз

 

I группа -

энтеро-

колитический

вариант РеА

 с НРГ

(n = 35)

 

17/48,5

 

 

5/14,2

 

1/11,4

 

2Х/5,6

 

9Х/25,4

 

3Х /8,6

 

4/11,4

II группа -

урогенный

вариант РеА

с НРГ

(n = 9)

 

4ХХ/44,4

 

1/11,1

 

1/11,1

 

1Х /11,1

 

 

1/11,1

 

2Х /22,2

 

 

1ХХ /11,1

 

III группа -

урогенный

вариант РеА

без НРГ

(n = 18)

 

5/27,7

 

 

3/16,6

 

2/11,1

 

3/16,6

 

2/11,1

 

5/27,7

 

3/16,6

Х  – статистически значимые показатели I группы по сравнению со II  группой (р < 0,05).

ХХ   –  статистически значимые показатели II группы по сравнению с II  группой (р < 0.05).         

Таким образом, у больных с энтероколитическим вариантом РеА чаще выявлялся артралгический синдром, а у пациентов с урогенным вариантом – хроническое течение и остеоартроз. Кроме того, лучшие исходы отмечены у больных РеА с НРГ, чем без его развития, в связи с чем можно предположить, что проведенное лечение гепатопротекторами в течение 2 мес сказалось на общем состоянии больных, так как печень является органом, ответственным за детоксикационную функцию организма, обмен веществ, а также улучшает функционирование иммунной системы, принимая непосредственное участие в ней.

 

 

 

ВЫВОДЫ

1. У больных реактивным артритом в 74% случаев развивается НРГ и в 86,3% случаев – патология желчевыделительной системы: дискинезия желчного пузыря (77,4%); бактериальная обсемененность желчи (47,6%); сладж желчного пузыря (27,7%); воспалительные изменения (24%).

2.  Клинические проявления и патоморфологические изменения в печени при НРГ зависят от этиологии РеА. При энтероколитическом варианте РеА клинически чаще диагностируются диспепсический и цитолитический синдромы, гепатомегалия и увеличение селезенки, а гистологически – развиваются дистрофические и некробиотические изменения гепатоцитов, что характерно для лобулярного и реже перипортального гепатита. При урогенном варианте РеА для НРГ характерным является развитие слабого фиброза в виде расширения  и фиброза только портальных трактов.

3. Характер, частота и выраженность патологических изменений со стороны желчевыделительной системы у больных РеА зависели от наличия или отсутствия НРГ. У пациентов с НРГ наиболее часто развивались гипомоторная дискинезия желчного пузыря (42,2%), бактериальная обсемененность желчи (33,3%), сладж (22,2%) и повышенная эхогенность стенок (16,6%) желчного пузыря, тогда как у больных РеА без НРГ характерным было развитие гипермоторной дискинензии желчного пузыря (22,2%).

4. Комплексное лечение больных РеА с гепатобилиарной патологией, ключающей диету, гепатопротекторы, антибиотики, полиферментные препараты, спазмолитики и транквилизаторы, приводит не только к полной ликвидации этих осложнений, но и положительно влияет на течение и исход основного заболевания.

5. Исходы РеА зависят от этиологии заболевания и НРГ. В исходах энтероколитического варианта РеА чаще всего развивался артралгический синдром (25,4%), а при  урогенном варианте РеА – хроническое течение (11,1%) и остеоартроз отдельных суставов (22,2%). Исходы РеА без развития НРГ были значительно хуже, чем у больных РеА с НРГ, в связи с чем в этой группе количество полностью выздоровевших пациентов было меньше на 16,7% (27,7 - против 44,4%).

Практические рекомендации

1. Больные РеА нуждаются в консультации и диспансерном наблюдении в течение 1 года гастроэнтерологом с проведением комплексного клинико-инструментального обследования печени и желчевыделительной системы с целью раннего выявления НРГ и заболеваний желчного пузыря и их своевременного лечения.

2. В комплексное лечение больных РеА с патологией гепатобилиарной системы необходимо включать гепатопротекторы, холекинетики или холеретики в зависимости от характера дискинезии желчевыводящих путей в течение 1-2 мес, так как данная терапия не только устраняет эти осложнения, но и положительно влияет на течение самого РеА.

3. Больным РеА, у которых развились осложнения в виде гипо- или гипермоторной дискинезии желчного пузыря, целесообразно проведение многомоментного дуоденального зондирования с определением бактериальной обсеменённости желчи в целях своевременного назначения антибактериальной терапии для предупреждения холецистита.

 

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Клинико-функционально-морфологические параллели состояния кишечника у больных реактивным артритом // Матер. Респ. Лит. науч. конф. при участ. ВНОГ. – Вильнюс, 1988 – С. 612-613, (соавт.: Шатихин А.И., Сидельникова С.М., Асеева Э.М.).

2.   Лечение постинфекционного колита как основа патогенетической терапии реактивного артрита // Матер. Всесоюз. конф. ревматол. М., 1988 – С. 25-26. (соавт.: Шатихин А.И., Асеева Э.М., Сидельникова С.М.).

3.      О некоторых элементах патогенеза реактивного артрита // Матер. конф.: Микробиологические исследования в неинфекционной клинике. Барнаул, 1988. – С. 156-157 (соавт.: Асеева Э.М., Сидельникова С.М., Шатихин А.И.).

4.       О необходимости диспансеризации больных, перенесших иерсиниоз // Матер. пленума правл. ВНОГ, посвящ. памяти акад. В.Х.Василенко. – Смоленск, 1988 - С. 568-569 (соавт.: Шатихин А.И., Сидельникова С.М., Асеева Э.М.).

5.      Поражение кишечника и реактивный артрит // Матер. Респ. науч.-практ. конф.: Современные тенденции развития гастроэнтерологии. – Ижевск, 1989. – С. 147-149 (соавт.: Шатихин А.И., Сидельникова С.М., Асеева Э.М.).

6.      Состояние желудочно-кишечного тракта при реактивном артрите // Вестн. АМН СССР. - М., 1989. – С.87-91 (соавт.: Асеева Э.М., Сидельникова С.М., Агабабова Э.Р.).

7.      Эндоскопически-морфологические параллели состояния желудочно-кишечного тракта при реактивном артрите // Матер. 4-го Всесоюз. съезда гастроэнтерол. - Л., 1990. – С. 642-643 (соавт.: Чумаков А. М., Варшавский В.А., Румянцев А.И.).

8.     Взаимоотношения между кишечной инфекцией, хроническим энтеритом, хроническим колитом и реактивным артритом // В сб.: Современные аспекты гастроэнтерологии. Депонирован в НИИМИ. – 1991. - №21656. - С.291-292. (соавт.: Шатихин А.И., Румянцев А.И., Сидельникова С.М.).

9.    Патология желудочно-кишечного тракта у больных реактивным артритом и её возможная роль в патогенезе заболевания // Тер. арх. – 1991. - №5. – С. 86-92 (соавт.: Асеева Э.М., Агабабова Э.Р., Сидельникова С.М.).

10.        Энтерогенная и урогенная инфекция в развитии реактивного артрита и вопросы его терапии // Матер. Всесоюз. конф.: Методы исследования и лечения, аппаратные системы в гастроэнтерологии. Механизмы действия минеральных вод на функциональное состояние органов пищеварения. -  Ессентуки – Железноводск, 1991. – С.130-131 (Соавт.: Шатихин А.И., Сидельникова С.М., Асеева Э.М.).

11.   Состояние органов дуоденогепатобилиарной зоны у больных с реактивным артритом (РеА/энтерогенной патологии) // Матер. конф.: Развитие идей академика В.Х.Василенко в современной гастроэнтерологии. - М., 1992. – С. 144-146  (Соавт.: Шатихин А.И., Байдина О.И., Бурков С.Г.).

12.      Об особенностях течения неспецифического реактивного гепатита у больных с суставным синдромом (реактивным артритом) энтерогенной и урогенной этиологии // Матер. конф.: Развитие идей академика В.Х.Василенко в современной гастроэнтерологии. - М. 1993. – Т. II. – с. 134-136 (соавт.: Шатихин А.И., Золотаревский В.Б.).

13.    Реактивный артрит и нарушение барьерной функции слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта // В сб.: Новое в гастроэнтерологии. – М., 1995. – Т. IV. – С. 112-114 (соавт.: Шатихин А.И., Варшавский В.А., Румянцев А.И., Асеева Э.М.).

14.     Изменения печени при реактивном артрите // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 1998.- Приложение № 5. Т. 8. – С. 192 (соавт.: Тельных Ю.В., Золотаревский В.Б.).

15.    Изменения желчевыделительной системы у больных реактивным артритом // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 1999. -    Приложение № 8. – С.107 (Соавт.: Тельных Ю.В., Гурвич Р.Н.).  

16.      Билиарный сладж и дискинезия желчного пузыря как осложнение реактивного артрита.  //  Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2005. - Приложение № 24. – С. 82 (соавт.: Тельных Ю.В.).

17.      Случай развития реактивного гепатита у больного с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки // VI Съезд Науч. общ. гастроэнтерол. России. - М., 2006. – С. 64-65 (соавт.: Тельных Ю.В., Рейзин А.Б.).

Наверх страницы

Внимание! Не забудьте ознакомиться с остальными документами данного пользователя!

Соседние файлы в текущем каталоге:

На сайте уже 21970 файлов общим размером 9.9 ГБ.

Наш сайт представляет собой Сервис, где студенты самых различных специальностей могут делиться своей учебой. Для удобства организован онлайн просмотр содержимого самых разных форматов файлов с возможностью их скачивания. У нас можно найти курсовые и лабораторные работы, дипломные работы и диссертации, лекции и шпаргалки, учебники, чертежи, инструкции, пособия и методички - можно найти любые учебные материалы. Наш полезный сервис предназначен прежде всего для помощи студентам в учёбе, ведь разобраться с любым предметом всегда быстрее когда можно посмотреть примеры, ознакомится более углубленно по той или иной теме. Все материалы на сайте представлены для ознакомления и загружены самими пользователями. Учитесь с нами, учитесь на пятерки и становитесь самыми грамотными специалистами своей профессии.

Не нашли нужный документ? Воспользуйтесь поиском по содержимому всех файлов сайта:



Каждый день, проснувшись по утру, заходи на obmendoc.ru

Товарищ, не ленись - делись файлами и новому учись!

Яндекс.Метрика