Скачиваний:   0
Пользователь:   prepod
Добавлен:   04.05.2015
Размер:   101.0 КБ
СКАЧАТЬ

"В печать разрешаю"

Зам. директора

по научной работе

д.м.н., профессор

_____________В.А. Радченко

"____"______________ 2007 г.

СТЕНОЗ ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНОГО КАНАЛА: ТЕРМИНОЛОГИЯ, КЛАССИФИКАЦИЯ И МОРФОЛОГИЯ

А.И. Продан, О.А. Перепечай, С.И. Балан, А.Г. Чернышев

 

ГУ "Институт патологии позвоночника и суставов им. проф. М.И.Ситенко АМН Украины" (Харьков)

 

Введение. Первые упоминания о сужении поясничного позвоночного канала появились в XIX веке. Еще в 1925 году А.Д. Сперанский придавал важное значение изменениям формы и размеров позвоночного канала (ПК) в нарушениях функции позвоночника. С благодарностью отмечаем важный вклад этих ученых, но приоритет в становлении учения о стенозе позвоночного канала принадлежит замечательному шведскому нейрохирургу H.Verbiest, который впервые в серии работ [36, 37] выделил поясничный спинальный стеноз (ПСС) как отдельную структурно-функциональную сущность, создал его классификацию, описал синдром нейрогенной перемежающейся хромоты (НПХ) и предложил методы хирургического лечения.

Количество работ по проблеме ПСС лавинообразно нарастает. Сейчас в одном только журнале "Spine" – наиболее авторитетном издании, ежегодно публикуется 30-40 статей, посвященных различным аспектам ПСС. Немало работ о ПСС публикуется в других периодических специализированных изданиях: Eur. Spine J., J.Spine Disord, World Spine, Хирургия позвоночника, Rachis, в журналах ортопедического и нейрохирургического профиля, однако общепринятого понимания сущности ПСС, терминологии, классификации этого заболевания нет. Не только врачи общей практики, но и некоторые специалисты в области неврологии, нейрохирургии и ортопедии безосновательно включают в понятие стеноза ПК грыжи межпозвонковых дисков, опухоли элементов спинного мозга и даже арахноидальные или эпидуральные воспалительные процессы.

В последние 10-15 лет произошли принципиальные изменения в представлениях о сущности ПСС, накоплены новые данные о его патогенезе, появились новые подходы в области его диагностики и лечения.

Релевантная информация рассеяна в десятках изданий и сотнях статей. Поиск, обработка и обобщение такой информации представляет известные трудности не только для практикующих врачей, интересующихся проблемой ПСС, но и для научных сотрудников.

Цель нашего информационного исследования состоит в систематизации результатов научных исследований в области ПСС. Основная наша задача – ознакомить читателей журнала с современными концепциями ПСС, его терминологией, классификацией, морфологией.

Материалом исследования послужили рефераты статей национальной медицинской библиотеки США "MEDLINE", статьи в журналах "Spine", "Eur.Spine J." других специализированных журналов и периодических изданий в области ортопедии и нейрохирургии за последние 10-15 лет. Использовали и более ранние работы, сохраняющие научную ценность.

Терминология. Уменьшение размеров ПК относительно его содержимого, не вызывающее сдавления сосудов и нервных образований и клинически значимого нарушения их функции, нельзя назвать стенозом. Понятие "стеноз ПК" и "сужение ПК" принципиально различны [1, 2].

Стеноз ПК понятие структурное, функциональное и клиническое. Все три основания понятия "стеноз ПК" необходимы. Позвоночный канал, размеры которого меньше объема содержимого, но не приводящий к нарушению функции элементов спинного мозга и соответствующим клиническим проявлениям можно назвать узким, но не стенозированным. Из этого следует, что по рентгенограммам, компьютерным или ЯМР-томограммам устанавливать стеноз ПК нельзя. Можно судить о его сужении, об узком ПК, но не о стенозе.

Нормальный ПК характеризуется полным соответствием размеров канала и объема его содержимого с полной адаптацией и с большим резервом защитной функции элементов спинного мозга.

Сужение ПК ‑ понятие только морфологическое, характеризуется умеренным несоответствием размеров канала и объема его содержимого с полной компенсацией, но снижением резервов защитной функции элементов спинного мозга.

Стеноз позвоночного канала характеризуется выраженным несоответствием размеров канала и его содержимого с декомпенсацией функции, утратой резерва защитной функции и появлением специфических неврологических нарушений элементов спинного мозга.

Рассматривая ПК и его содержимое как биологическую функциональную систему, можно считать, что в норме система функционирует с высокой надежностью. При сужении ПК система функционирует нормально, но с низкой степенью надежности, то есть, находится в состоянии потенциального отказа, а при стенозе ПК система пребывает в состоянии фактического отказа.

Есть два принципиально различных определения позвоночного канала. Классическое определение позвоночного канала описывает его как костное образование [6, 12, 36, 37]. В 1976 году члены Международной ассоциации исследователей поясничного отдела позвоночника пришли к общему соглашению относительно терминологии и классификации поясничного спинального стеноза [4, 23].

В отличие от классического понятия ПК, как костного образования, Postacchini [33, 34] предложил считать ПК остеополигаментозным образованием, а стеноз ПК определяет как клинически значимое сужение костно-связочных его границ. Постепенно определения F.Pastacchini начали все шире использовать в научно-медицинской литературе, а в последние годы стали доминирующими.

Вместо классического определения позвоночного (спинального) канала, при котором, по сути, канал представляется прерывистым, состоящим из отдельных костных элементов, остеолигаментозное определение ПК обозначает его как непрерывное образование. При этом центральная часть ПК спереди ограничена телом позвонка, дисками и задней продольной связкой, сзади – внутренней поверхностью дуги и желтой связкой. Сагиттальный диаметр ПК в классическом понятии равен расстоянию от тела позвонка до наиболее выступающей в канал внутренней стенкой дуги. В норме этот диаметр больше 13 мм, хотя эта величина весьма относительна.

В случае ПК, как остеолигаментозного образования, сагиттальный диаметр составляет расстояние между передней и задней костно-связочными стенками. Физиологическое выпячивание диска и некоторая вогнутость задней поверхности тела позвонка делает переднюю стенку ПК волнистой.

Необходимо особо подчеркнуть, что понятие стеноза ПК касается клинически значимого уменьшения его размеров только за счет стенок канала. С этой точки зрения грыжа диска представляет собой выпавшие в позвоночный канал его фрагменты через дефект фиброзного кольца и задней продольной связки, то есть дефект передней стенки ПК, но не уменьшает размеры его, хотя может сочетаться со стенозом ПК или с его сужением. Процессы, развивающиеся в пределах ПК и способные вызвать компрессию элементов спинного мозга (опухоли, арахноидит, эпидуральный фиброз) также не уменьшают размеров ПК и относятся к отдельным нозологическим вариантам заболеваний позвоночника и спинного мозга.

Классификация. Первая классификация стеноза принадлежит H.Verbiest [36, 37], который разделил стеноз по этиологическому принципу на врожденный стеноз и стеноз развития. Первый вариант стеноза встречается очень редко. H.Verbiest наблюдал всего 3 случая врожденного стеноза. Идиопатический developmental stenosis (в дословном переводе – развивающийся стеноз) формируется в результате генетически детерминированного нарушения развития костных элементов позвонков в постнатальном периоде и обуславливает диспропорцию морфогенеза тел и дуг. Этот вид стеноза автор подразделяет на:

1) чистый абсолютный стеноз (сагиттальный диаметр позвоночного канала равен 10 мм и меньше);

2) чистый относительный (сагиттальный диаметр от 10 до 12 мм);

3) смешанный стеноз, когда один или несколько участков абсолютного стеноза перемежаются с участком относительного стеноза.

В отличие от H.Verbiest, считавшего, что дегенеративные изменения ПДС являются лишь дополнительными факторами, увеличивающими степень стеноза, но не способными вызвать его самостоятельно, многие другие исследователи выделяют дегенеративный стеноз в качестве отдельной формы.

M.Nelson [29] предложил свою классификацию, которая позже была трансформирована в классификацию международного общества исследователей поясничного отдела позвоночника [4].

Эта классификация включает:

1. Врожденный стеноз:

а) идиопатический;

б) хондродистрофический.

2. Приобретенный стеноз:

а) дегенеративный (центральный стеноз позвоночного канала, латеральный стеноз позвоночного канала, дегенеративный спондилолистез);

б) комбинированный стеноз (сочетание одного из вариантов врожденного стеноза и дегенеративного);

в) спондилолистезный стеноз;

г) ятрогенный (постламинэктомический, после вентрального или дорсального спондилодеза;

д) посттравматический (поздние последствия);

е) другие формы стеноза.

В Институте им. проф. М.И. Ситенко предложено полностью исключить нозологический принцип деления понятия "стеноз позвоночного канала" [1]. Стеноз ПК этиологически подразделяется на диспластический, дегенеративный и смешанный (комбинированный). Диспластический стеноз может быть связан как с врожденной дисплазией, так и с дисплазией развития, то есть нарушением морфогенеза позвонков в постнатальном периоде вплоть до завершения морфогенеза позвонков, в том числе конституциональные особенности.

Под дегенеративным стенозом подразумевается любой вариант приобретенного стеноза вследствие дегенеративных изменений стенок позвоночного канала независимо от нозологической принадлежности заболевания.

Каждый род стеноза патогенетически подразделяют на 3 вида: дислокационный, гиперпластический и смешанный, а каждый вид – на несколько вариантов, в зависимости от локализации стеноза: центральный, латеральный, фораминальный и различные их сочетания.

F.Pastacchini [33, 34] разделяет стеноз ПК на первичный, вторичный и комбинированный. Первичный делится на врожденный и стеноз развития (developmental). Последний делится на остеохондропатический и конституциональный, который развивается при конституционально узком позвоночном канале. Вторичный стеноз формируется при конституционально нормальных размерах позвоночного канала за счет, например, спондилеза. Комбинированный стеноз – сочетание конституционально узкого канала и его дегенеративного сужения.

H.Crock [9] впервые выделил в отдельную форму стеноз канала спинального нерва, чтобы подчеркнуть изолированное клинически значимое сужение полутрубочной костной структуры, через которую проходит спинальный нерв от выхода из дурального мешка до выхода из межпозвонкового отверстия. В канале спинномозгового нерва выделяется зона входа (от выхода из дурального мешка до входа в межпозвонковое отверстие), центральную или фораминальную зону, и зону выхода или экстрафораминальную зону.

В настоящее время во всех современных классификациях выделяются варианты стеноза центральной части ПК и стеноза различных участков каналов спинномозговых нервов (латеральный, фораминальный, экстрафораминальный стеноз).

Морфология поясничного спинального стеноза. Центральная часть позвоночного (спинального) канала спереди ограничена задней поверхностью тел позвонков, межпозвоночных дисков и задней продольной связкой, с боку ‑ внутренними поверхностями ножек дуг, а сзади ‑ внутренними поверхностями дуг и желтыми связками.

Нужно помнить, что между стенками центральной части ПК и твердой мозговой оболочкой имеются непостоянные передние связки Гофмана [38].

При эпидуральном введении контрастных или лекарственных препаратов у пациентов с такими связками инъектат может распространяться только с одной стороны, не проникая на противоположную сторону.

Канал (туннель) нервного корешка – важная часть позвоночного канала, анатомически начинающаяся у места отхождения рукава корешка от твердой мозговой оболочки и заканчивающаяся в месте выхода спинального нерва из межпозвоночного отверстия.

Латеральная часть ПК или зона входа канала спинального нерва, спереди образована телом позвонка и диском, боковой его стенкой служила внутренняя поверхность ножки дуги, сзади ограничена верхним суставным отростком и капсулой дугоотростчатого сустава (желтой связкой), а медиально – твердой мозговой оболочкой. Латеральная часть ПК соответствует латеральному углублению ПК.

Латеральные карманы имеются далеко не у всех людей. По данным морфологических исследований S.Eisenstein [10, 11] форма позвоночного канала в виде трилистника с достаточно глубокими латеральными карманами встречается на уровне L3 позвонка крайне редко (0,2%), на уровне L4 – у 1,5 %, а чаще всего на уровне L5 – 15 %.

По данным J.Ciric et al. [8] переднезадний размер латерального канала в норме больше 5 мм. У больных со стенозом латерального кармана эта величина уменьшается до 1-4 мм.

На боковой рентгенограмме сагиттальный размер латерального углубления равен переднезаднему размеру верхней вырезки позвонка, то есть длине ножки дуги от тела до основания верхнего суставного отростка.

Фораминальная часть ПК (средняя зона канала спинального нерва) ограничена сверху нижней поверхностью ножки дуги, спереди – телом позвонка, сзади – межсуставной частью дуги, верхушкой верхнего суставного отростка и капсулой сустава (желтой связкой), а снизу – фораминальными связками, которые фиксируют спинномозговой нерв в межпозвонковом отверстии.

В этой зоне располагается спинномозговой узел, окруженный жировой клетчаткой и радикулярными сосудами. Фораминальная часть канала спинномозгового нерва составляет в норме около 30% площади  межпозвонкового отверстия [16]. Высота межпозвонкового отверстия составляет в норме 20-30 мм, переднезадний размер нижней вырезки позвонка равна 8-10 мм [13, 14, 15], а площадь поперечного сечения варьирует от 40 до 160 мм2 [35]. Заметим, что спинномозговой ганглий S1 корешка и сами корешки расположены интраканально в боковом кармане L5 позвонка [13, 15, 16, 21, 22].

Интрафораминальные связки играют важную роль в обеспечении нормальной функции спинномозгового нерва.

Основная связочная структура представляет собой по форме перевернутую латинскую буквы "Y" [5]. Верхняя ветвь этой связки начинается от нижнего края ножки дуги вышележащего позвонка в месте ее соединения с поперечным отростком, идет вниз коротким и широким пучком к периневрию спинномозгового нерва. Медиальнозадняя нижняя ветвь идет от передневерхней поверхности верхнего суставного отростка нижележащего позвонка, идет косо вверх и кпереди к спинному нерву, а латеральнопередняя нижняя ветвь связки начинается от места соединения тела и ножки дуги нижележащего позвонка, идет вверх и прикрепляется к периневрию спинального нерва. Есть и другие интрафораминальные связки, которые в совокупности образуют, своего рода, sustentaculum nervi spinale

Дегенеративный, латеральный и фораминальный стеноз связан с дегенеративными изменениями позвоночных сегментов. По данным T.Hasegawa [4] у субъектов со снижением высоты межпозвонкового отверстия до 15 мм и меньше, а также при уменьшении высоты диска сзади до 4 мм и менее, обычно наблюдается значительная компрессия спинального нерва в средней (фораминальной) зоне. От 8 до 11 % всех радикулопатий связано со стенозом каналов спинномозговых нервов [27].

В экспериментальных исследованиях G.Cinotti et al. [7] показано, что коллапс диска, то есть полная утрата его высоты, приводит к уменьшению вертикального размера межпозвонкового отверстия на 6,5 мм (5,5 – 7 мм), но сагиттальный размер межпозвонкового отверстия при этом не изменяется. Переднезадний размер верхней и нижней вырезок позвонка коррелирует с величиной сагиттального диаметра центрального позвоночного канала. В препаратах позвоночника с выраженными дегенеративными изменениями сегментов высота отверстия уменьшается в среднем до 17,5 мм (10-18 мм), переднезадний размер нижней вырезки позвоночника до 7,4 мм, а верхней вырезки нижележащего позвонка – до 4,2 мм, что статистически несущественно отличается от соответствующих размеров в не дегенерированных препаратах или с легкими признаками дегенерации. Поскольку площадь поперечного сечения фораминального канала спинального нерва составляет лишь около 30% площади поперечного сечения межпозвонкового отверстия [15‑17], то большое в норме резервное пространство вряд ли может, по мнению автора, уменьшиться до такой степени, чтобы вызвать вертеброрадикулярный конфликт при изолированном снижении высоты диска. Эти данные G.Cinotti [7] совпадают с результатами ранее выполненных исследований T.Hasegawa [14] и M.A.Mayoux-Benhamon et al. [28].

G.Cinotti [7] условно выделяет в фораминальном стенозе вариант "поперечного стеноза" (уменьшение сагиттального размера) и "вертикальный стеноз" (уменьшение высоты межпозвонкового отверстия), которые в комбинации приводят к циркумферентному стенозу фораминальной части канала спинального нерва.

Как и в случае центрального стеноза [24, 25] существует понятие динамического стеноза каналов спинномозговых нервов [1‑3, 19, 20, 30].

По данным изучения функциональный миелограмм и эпидурограмм [1, 3] разгибание в ПДС всегда приводит к увеличению степени стенозирования и центрального позвоночного канала, и каналов спинальных нервов, в том числе их латеральной и фораминальной зон. Эти данные подтвердили A.Jnufusa et al. [20] методом криомикротомических и КТ-исследований: частота компрессии спинальных нервов в средней (фораминальной) зоне при нейтральном положении сегментов встречается в 21%, при флексии уменьшается до 15%, а при экстензии увеличивается до 33,3%.

При стенозе каналов спинальных нервов в 75% случаев наблюдается стеноз канала L5 нерва, в 15 % случаев встречается стеноз канала  L4 нерва, а стеноз каналов более проксимальных нервов отмечается в 4-5 % случаев [7].

Это можно объяснить тем, что спинномозговые нервы L5 и S1 и их ганглии значительно толще, чем более краниальные аналогичные структуры. Кроме того, дегенеративные изменения сегментов и, следовательно, дегенеративный стеноз каналов спинномозговых нервов чаще встречается и более выражен в сегментах L4-L5 и L5-S1.

Отношение площади поперечного сечения каналов к площади поперечного сечения нервов уменьшается больше на двух нижнепоясничных сегментах, что и приводит к стойкому и (или) динамическому стенозу.

Термины "латеральный стеноз" и "стеноз зоны выхода спинального нерва", "фораминальный стеноз" и "стеноз центральной зоны канала спинального нерва" определяют одинаковые соответствующие понятия. Относительно экстрафораминальной зоны, то есть о морфологии участка канала спинального нерва за пределами межпозвонкового отверстия работ очень мало.

Wiltse L. [40] назвал этот участок канала "запредельной зоной" и описал компрессию L5 спинального нерва между поперечным отростком L5 позвонка и верхним краем медиальной части боковой массы крестца. Более подробно морфологию экстрафораминальной зоны канала спинального нерва изучали [31, 32].

Спереди и медиально границей экстрафораминальной зоны служит задне-боковая поверхность тела позвонка кнаружи от ножки дуги, а дорсальной и латеральной стенкой канала служит наружный край желтой связки и связки, идущей веерообразно от нижнего края ножки вышележащего позвонка к поперечному отростку (или к боковой массе крестца в сегменте L5-S1). В треугольнике между латеральным краем желтой связки и связкой между ножкой дуги и поперечным отростком выходит задняя ветвь спинального нерва, располагается бифуркации поясничных артерий и вены. В сегменте L5-S1 дорсальную стенку экстрафораминальной зоны спинального нерва L5 образует кроме указанной связки, пояснично-крестцовая связка, идущая от поперечного отростка L5 к боковой массе крестца. Эта связка в виде капюшона прикрывает нерв и образует с телами позвонка люмбосакральный туннель [39].

Эта структура специфична только для люмбосакрального сегмента и может служить анатомической основой стеноза экстрафораминальной зоны.

Кроме указанных продольных связок, в экстрафораминальной части канала имеются поперечные связки [26].

Заключение. Современные данные о поясничном спинальном стенозе и его классификации свидетельствуют, что существующие термины и деление понятия общеприняты и доминируют в текущей научно-медицинской литературе.

Несмотря на значительные успехи в изучении морфологии ПСС, многие вопрсы нуюдаются в дальнейших исследованиях. Недостаточно изучена функциональная морфология позвоночного канала, в том числе, его латеральных, фораминальных и экстрафораминальных участков.

 

Список литературы.

1. Продан А.И. Стеноз поясничного отдела позвоночного канала: Автореф. Дис…докт. мед. наук. ‑ Харьков, 1994. ‑ 40 с.

2. Продан А.И. Ортопедические аспекты хирургического лечения стеноза позвоночного канала // Ортопедия, травматология и протезирование. ‑ 2005. ‑ № 1. ‑ С. 93‑97.

3. Продан А.И., Радченко В.А., Перепечай О.А., Исаенко А.Л. Динамический поясничный спинальный стеноз (клинико-рентгенологическое исследование // Ортопедия, травматология и протезирование. ‑ 2005. ‑ № 3. ‑ С. 21‑25.

4. Arnoldy C.C., Brodsky A.E., Cachoix J. et al.  Lumbar spinal stenosis and nerve root entrapment. Syndromes, definition, and classification // Clin Orthop . – 1976. – Vol. 115, № 4-5. – P.4-5

5. Caglar Y.S., Dolgun H., Ugur H.C., Kahilogullari G., Tekdemir I., Elhan A. A Ligament in the Lumbar Foramina: Inverted Y Ligament: An Anatomic Report. // Spine. ‑ 2004. ‑ Vol. 29, № 14. ‑ P. 1504-1507.

6. Cauchoix J., Lassale B., Deburge A. et al. Stenosis lumbaires degenerative. Revue de 78 casoperes // Revue de Clin. Orthop. ‑ 1981. ‑ Vol. 67, № 3. ‑ P. 40 7‑420.

7. Cinotti G., DeSantis P., Nofroni J. et al. Stenisis of lumbar intervertebral foramen. Anatomic study on predisposing factor // Spine. ‑ 2002. ‑ Vol. 27, № 3. ‑ P. 223-229.

8. Ciric J., Mikhael M., Tarkington J. et al. The lateral recess syndrome. A variant of spinal stenosis // J. Neurosurg. ‑ 1980. ‑ Vol. 53. ‑ P. 433-442.

9. Crock H. Normal, pathologic anatomy of the lumbar spine nerve root canals // J. Bone J.Surgery. ‑ 1981. ‑ Vol. 63-B. ‑ P. 487-490.

10. Eisenstein S. Measurements of the lumbar spinal canal in 2 racial groups // Clin. Ortop. Rel. Res. ‑ 1976. ‑ № 115. ‑ P. 42-46.

11. Eisenstein S. The trefoil configuration of the lumbar vertebral canal: a study of south African skeletal material // J. Bone J.Surgery. ‑ 1980. ‑ Vol. 62-B, № 1. ‑ P. 73-77.

12. Epstein J., Epstein B., Rosenthal A. et al. Sciatica caused by nerve root entrapment in the lateral recess: the superior facet syndrome // J. Neurosurg. ‑ 1972. ‑ № 36. ‑ P. 584-589.

13. Hasegawa T., An H., Haughton V. Imaging anatomy of the lateral lumbar spine canal // Semin Ultrasound CT, MRI. ‑ 1993. ‑ Vol. 14. ‑ P. 403-413.

14. Hasegawa T., An H.S., Haughton V.M., Nowicki B.H. Lumbar foraminal stenosis: critical heights of the intervertebral discs and foramina // J. Bone J.Surgery. ‑ 1995. ‑ Vol. 77 Am. ‑ № 1. ‑ P. 32-38.

15. Hasegawa T., Mikawa Y., Watanabe R., An H. Morphometrie analysis of the lumbosacral nerve roots and dorsal root ganglia by magnetic resonance imaging // Spine. ‑ 1996. ‑ Vol. 21. ‑ P. 1005-1009.

16. Hasue M., Kunogi J., Konno S., Kikuchi S. Classification by position of dorsal root ganglia in lumbosacral region // Spine. ‑ 1989. ‑ Vol. 14. ‑ P. 1261-1264.

17. Hoyland J.A., Freemont A.J., Jeyson M.V. Intervertebral foramen venous obstruction: a cause of periradicular fibrosis? // Spine. ‑ 1989. ‑ Vol. 14. ‑ P. 558-568.

18. Jenis L., An H. Lumbar foraminal stenosis // Spine. ‑ 2000. ‑ Vol. 25, № 3. ‑ P. 389-394.

19. Inufusa A., An H., Glover J., McGrody L., Lim T., Riley T. The ideal amount of lumbar foraminal distraction for pedicle screw instrumentation // Spine. ‑ 1994. ‑ Vol. 19. ‑ P. 2218-2223.

20. Inufusa A., An H., Lim T., Hasegawa T., Haughton V., Novicki B. Anatomic changes of the spinal canal and intervertebral foramen associated with flexion-extension movements // Spine. ‑ 1996. ‑ Vol. 21. ‑ P. 2412-2420.

21. Kikuchi S., Sato K., Konno S., Hasue M. Anatomic, radiographic stidy of dorsal root ganglia // Spine. ‑ 1994. ‑ Vol. 19, № 1. ‑ P. 6-11.

22. Kikuchi S., Hasue M. Radicular syndromes of lumbosacral spine - anatomical consideration. ‑ Tokio: Kanehara, 1996. ‑ P. 32-40.

23. Kirkaldy-Willis W., McIvor G. Editorial comment: lumbar spine stenosis // Clin. Ortop.‑ 1976. ‑ № 115. ‑ P. 2-3.

24. Kirkaldy-Willis W.H., Wedge J.H., Yong-Hing K., Reilly J. Patology and pathogenesis of lumbar spondylosis and stenosis // Spine. ‑ 1978. ‑ Vol. 3, № 3. ‑ P. 319-328.

25. Kirkaldy-Willis W., Wedge J., Yong-Hing K., Tchang S., de Kjorompay V., Shannon R. Lumbar spinal nerve lateral entrapment // Clin. Ortop. ‑ 1982. ‑ Vol. 169. ‑ P. 171-178.

26. Kraan G.A., Delwel E.J., Hoogland P.V.J.M., van der Veen M.R., Wuisman P.I.J., Stoeckart R., Kleinњnsink G.J., Snijders C.J. Extraforaminal Ligament Attachments of Human Lumbar Nerves // Spine. ‑ 2005. ‑ Vol. 30 (6). ‑ P. 601-605.

27. Kunogi J., Hasue M. Diagnosis, operative treatment intraforaminal, extraforaminal nerve root compression // Spine. ‑ 1991. ‑ Vol. 6. ‑ P. 1312-1330.

28. Mayiux-Benhamou M.A., Revel M., Aaron C., Chomette G., Amore B. A morphometrie study of the lumbar foramen // Surg. Radiol. Anat. ‑ 1989. ‑ Vol. 1, № 1. ‑ P. 97-102.

29. Nelson M. Lumbar spine stenosis // J. Bone Joint Surgert. ‑ 1973. ‑ Vol. 55-B. ‑ P. 506-512.

30. Nowicki B.H., Haughton V.M., Schmidt T.A . et al. Occult lumbar lateral stenosis in neural foramina subjected to physiologic loading // Am. J. Neuroradiol. ‑ 1996. ‑ Vol. 17. ‑ P. 605-614.

31. Jruda T., Fujimoto Y., Tanaka N. et al. Morphological changes of the ligamentum flawum as a cause of nerve root compression // Eur Spine J. ‑ 2005. ‑ Vol. 14, № 2. ‑ P. 277-286.

32. Okuda T., Baba I., Fujimoto Y. et al. The Pathology of Ligamentum Flavum in Degenerative Lumbar Disease // Spine. ‑ 2004. ‑ Vol. 29(15). ‑ P. 1689-1697.

33. Postacchini F. Lumbar spine stenosis // Springer. ‑ 1988. ‑ P. 173-218.

34. Postacchini F. Surgical management of lumbar spine stenosis // Spine. ‑ 1999. ‑ Vol. 24, № 10. ‑ P. 1043-1047.

35. Stephens M., Evans J., O'Brien J. Lumbar intervertebral foramens: an in vitro study of ther shape in relation to intervertebral disc pathology // Spine. ‑ 1991. ‑ Vol. 16. ‑ P. 525-529.

36. Verbiest H. A radicular syndrome from developmental narrowing of the lumbae vertebral canal. // J Bone Joint Surg. –1954. – Vol.368. – P.230-237

37. Verbiest H. Further experiences on the pathological influence of the developmental narrowness of bony lumbar vertebral canal // J. Bone Joint Surgery. ‑ 1955. ‑ Vol. 37-B. ‑ P. 576-583.

38. Wadhwani S., Loughenbury P., Soames R. The Anterior Durai (Hofmann) Ligaments // Spine. ‑ 2004. ‑ Vol. 29(6). ‑P. 623-627.

39. Weizenbluth N.H., Halperin H. Lumbosacral ligament (LSL) with special emphasis of "lumbo-sacral tunnel" and the entraptment of the fifth lumbar nerve // Int. Ortop. ‑ 1982. ‑ Vol. 7. ‑ P. 197-202.

40. Wiltse L.L. Alar transverse process impingement of the L5 spinal nerve syndrome: the far-out syndrome // Spine. ‑ 1984. ‑ Vol. 9, № 1. ‑P. 31-34.

 

Наверх страницы

Внимание! Не забудьте ознакомиться с остальными документами данного пользователя!

Соседние файлы в текущем каталоге:

На сайте уже 21970 файлов общим размером 9.9 ГБ.

Наш сайт представляет собой Сервис, где студенты самых различных специальностей могут делиться своей учебой. Для удобства организован онлайн просмотр содержимого самых разных форматов файлов с возможностью их скачивания. У нас можно найти курсовые и лабораторные работы, дипломные работы и диссертации, лекции и шпаргалки, учебники, чертежи, инструкции, пособия и методички - можно найти любые учебные материалы. Наш полезный сервис предназначен прежде всего для помощи студентам в учёбе, ведь разобраться с любым предметом всегда быстрее когда можно посмотреть примеры, ознакомится более углубленно по той или иной теме. Все материалы на сайте представлены для ознакомления и загружены самими пользователями. Учитесь с нами, учитесь на пятерки и становитесь самыми грамотными специалистами своей профессии.

Не нашли нужный документ? Воспользуйтесь поиском по содержимому всех файлов сайта:



Каждый день, проснувшись по утру, заходи на obmendoc.ru

Товарищ, не ленись - делись файлами и новому учись!

Яндекс.Метрика