prepod

Путь к Файлу: /медицина / ДИАГНОСТИКА ПОЯСНИЧНОГО СПИНАЛЬНОГО СТЕНОЗА.doc

Ознакомиться или скачать весь учебный материал данного пользователя
Скачиваний:   0
Пользователь:   prepod
Добавлен:   04.05.2015
Размер:   74.0 КБ
СКАЧАТЬ

ДИАГНОСТИКА ПОЯСНИЧНОГО СПИНАЛЬНОГО СТЕНОЗА

 

Болевые синдромы малоинформативны в диагностике ПСС. Поскольку стеноз ПК заболевание преимущественно пожилого возраста, то чаще встречается синдром спондилоартралгии, реже – дискалгический синдром и синдром нестабильности (Радченко и др., 2004).

Заметим, однако, что при МРГ-исследовании у 20-70 % выявляются асимптотические грыжи дисков (Dora et al., 2002). Надежных критериев определения асимптотических и симптоматических грыж нет.

Впервые на связь симптоматических грыж дисков и сужения ПК обратил внимание в конце 70-х годов R.W. Porter (1978) изучая данные ультразвукового измерения размеров канала.

Одним из факторов риска симптоматических грыж дисков является сужение позвоночного канала. По нашим данным, основанным на измерениях величины грыж дисков и размеров ПК на боковых эпидурограммах, тяжесть неврологического дефицита (в баллах) прямо пропорциональна переднезадней величине протрузии или грыжи диска и  обратно пропорциональна величине сагиттального диаметра ПК (Продан А.И., 1994). Позже, N. Boos et al. (1995) показали, что единственным критерием симптоматической грыжи служит компрессия нервных корешков, а появление признаков их компрессии связано соотношением размеров грыж и ПК. В этой связи у пациентов с узким позвоночным каналом значительно чаще встречается синдром "конского хвоста" (Guigui et al., 1997).

Частота нарушений функции мочевого пузыря существенно выше у пациентов с ПСС. По данным уродинамических исследований Y. Jnui et al. (2004) установлено, что невропатическое нарушение функции мочевого пузыря коррелирует с уменьшением переднезаднего размера дурального мешка на ЯМР-томограммах, а критическим является уменьшение его до 8 мм. Dora et al. (2002) изучили по данным ЯМР-томограммам размеры позвоночного канала у больных с симптоматическими и асимптоматическими грыжами дисков и установили, что у симптоматических больных сагиттальный диаметр существенно меньше ((14,3±0,8) мм), чем у асимптотических пациентов ((16,9±0,6) мм), а площадь поперечного сечения ПК в симптоматической группе также значительно меньше ((2,3±0,5) см2), чем в асимптотической ((2,8±0,7) см2). Различия существенны (p<0,05). S.G.Pheumaticos et al. (2000) на основании клинических и ЯМР-исследований установил, что уменьшение сагиттального диаметра дурального мешка до 10,2 мм на уровне трех нижнепоясничных сегментов обладает 74% сенсетивностью и 74% специфичностью относительно боли в ногах. Относительно этой же боли переднезадний размер грыжи не менее 3 мм имеет 95% сенсетивность и специфичность.

Напомним, что специфичность отражает частоту ложно-положительных данных диагностического критерия, а сенситивность – частоту ложноотрицательных результатов критерия. Чем меньше число ложно-положительных результатов, чем больше специфичность критерия, и чем меньше число ложноотрицательных.

Иными словами, у пациентов, жалующихся на боль в ноге с 74% вероятностью имеется сужение ПК, и с 95% вероятностью у них имеется выпячивание или грыжа диска размером не менее 3 мм.

Все приведенные результаты свидетельствуют о важности определения размеров ПК для диагностики патологии дисков, но ПСС как самостоятельное заболевание, вызывающее нарушение функции элементов спинного мозга не проявляются каким-либо специфическим болевым синдромом. В среднем, у пациентов с ПСС, интенсивность поясничной боли умеренная (20-30 мм по 100 мм визуальной аналоговой шкале). Интенсивность боли в ногах (или  водной ноге) значительно больше и варьирует от 60 до 80 мм по VAS (Ng L., Sell P., 2004; Tafazal et al., 2007), хотя у 20-40 % больных интенсивность боли превышает 80 мм (Adnervik, Jansson, 2006).

Клинически значимый стеноз позвоночного канала проявляется нейрогенной перемежающейся хромотой и неврологическими радикулярными и радикуломиелоишемическими синдромами.

Классическое описание синдрома каудогенной перемежающейся хромоты принадлежит J. Blau и V. Loque [71], Д.К.Богородинскому и др. [5].

Для дифференциации васкулярной и нейрогенной перемежающейся хромоты используют тест велосипедной езды Ch.Van Gelderen [99, 240], тест "обезьяньей позы"  [225], состоящий в том, что боль и пругие признаки НПХ быстро исчезают в позе сгибания поясницы, бедер и коленных суставов. P.Dyck [100] приводит тест, названный им стоп-тестом: после неврологического обследования больной встает и начинает быструю ходьбу в выпрямленной позе. Вскоре возникает боль, парастезии и слабость в нижних конечностях. Больного просят остановиться и продолжить ходьбу на месте в согнутой позе. Боль и другие симптомы быстро проходят, но если прекратить ходьбу и стать в выпрямленной позе, то вскоре снова появляются, чего не бывает при васкулярной перемежающейся хромоте.

Впрочем, дифференциация васкулярной и нейрогенной перемежающейся хромоты существенно облегчается использованием ультрасонографии, допплерографии сосудов нижних конечностей, брюшной аорты (Абдуллаев Р.Я. и др., 2003). Но возможно сочетание и васкулярной и нейрогенной перемежающейся хромоты у одного и того же пациента.

Синдром НПХ необходимо также дифференцировать с "ишиалгической" перемежающейся хромотой при недостаточности нижней ягодичной артерии [205].  Известны варианты перемежающейся хромоты при миксидеме, при артерио-венозных фистулах сосудов нижних конечностей.

При диабете развивается генерализованная периферическая нейропатия дистально-аксиального типа, весьма напоминающая НПХ (Adamova B., 2002, 2004). Трудности дифференциальной диагностики НПХ и диабетической полиневропатии связаны, кроме всего, тем, что оба таких состояния встречаются преимущественно у лиц старше 50 лет.

Тяжесть НПХ определяется расстоянием, которое пациент способен свободно пройти. Оно варьирует в очень широких пределах от 10-20 м до километра и более.

B.Adamova et al. (2002) легким ПСС считают, если пациент способен пройти более 100 м. По мнению Z.Arinzon et al. (2004) тяжелой НПХ можно считать при способности пройти менее 50 м; средней – от 50 до 500 м, а легкой – 500 до 2000 м.

Наиболее надежным методом измерения дистанции ходьбы служит регистрация скорости и расстояния ходьбы на бегущей дорожке (тредбан, тредмайл).

Симптомокомплекс транзиторной радикулопатии (Продан А.И., 1994) состоит в том, что неврологическое исследование при отдыхе и после ходьбы вплоть до появления НПХ выявляет существенную разницу состояния болевой чувствительности и сухожильных рефлексов: до нагрузки неврологических расстройств часто вообще нет, но после нагрузки появляются нарушения чувствительности в зоне соответствующих дерматом, снижение или даже выпадение ахиллового, плантарного, иногда коленного рефлексов.

Позже об этом приеме неврологического исследования, информативного для диагностики стеноза позвоночного канала, сообщили K.Sato и S. Kukushi [223], S.Garfin et al. [120]. Подробных данных об исследовании транзиторного неврологического дефицита у больных со стенозом позвоночного канала мы не обнаружили.

Рентгенометрическое определение сагиттального и фронтального диаметров ПК сохраняет значение лишь для предварительной оценки его размеров. Дискуссии о преимуществах и недостатках рентгенометрии и методов измерений, основанных на применении компьютерной и ЯМР-томографии разрешились в пользу последних.

M.Omojola et al (1981) сравнили результаты измерений позвоночного канала тремя способами E.Epstein'a (1964), S.Eisenstein'a (1976) и V.Hinck'a (1965) с данными измерений на миелограммах и обнаружили, что совпадение результатов измерений изменяется в пределах от 25,9 % (способ Eisenstein'a) до 53 % (способ Hinck'a). Частота ложноположительных данных рентгенометрии варьировали от 12,1% (способ Hinck'a) до 38,9 % (способ Eisenstein'a), а частота ложноотрицательных данных от 25,9 % (способ Epstein'a) до 59,3% (Eisenstein'a).

Из множества предложенных для диагностики сужений ПК рентгенометрических индексов в последние годы сохранил некоторое значение канально-корпоральный индекс Jones, Tompson (1968).

Индекс Joness-Tompson равен отношению сагиттального диаметра канала и сагиттального размера тела позвонка. При индексе ½ канал достоверно широк, а при индексе 1/4,5 – имеется стеноз позвоночного канала.

С появлением компьютерной, а затем ЯМР-томографии, качество диагностики ПСС многократно возросло. Существенно повысилась точность измерения размеров позвоночного канала, появилась возможность измерения площади поперечного сечения ПК и дурального мешка.

ЯМР-томография считается "золотым стандартом" в диагностике и оценке ПСС.

Но есть два ограничения: у этой технологии высокая стоимость и наличие некоторых противопоказаний (для некоторых пациентов с имплантированным водителем сердечного ритма). Альтернативным методом служит использование сочетания КТ и миелографии.

Сенситивность этой методики для определения ПСС составляет по данным H.L. George и др. (2006) 90,6 %, а специфичность – 96%.

Данные КТ в сочетании с миелографией хорошо коррелирует с данными клинического обследования и с данными МРТ. Костные границы ПК лучше определяются по КТ с миелографией, а мягкотканные границы – по МРТ.

Определение переднезаднего диаметра ПК и площади поперечного сечения дурального мешка одинаково хорошее как при МРТ, так и при сочетании КТ с миелографией (George et al., 2006).

A.C.Speciale et al. (2002) предложили 7 опытным специалистам определить по данным МРТ тяжесть ПСС.

В среднем тяжелый стеноз характеризуется уменьшением площади поперечного сечения до 100 мм2 и меньше.

При средней тяжести стеноза площадь поперечного сечения ПК составляет 100-120 мм2, легкого – 140-180 мм2, а нормальный ПК считается при площади поперечного сечения более 250 мм2. Однако, разброс данных оказался весьма широким: тяжелый стеноз – от 37 до 205 мм2, средний стеноз – от 25 до 434 мм2, легкий – от 25 до 571 мм2, а нормальный канал – от 31 до 927 мм2.

В среднем, показатель субъективности определения степени тяжести ПСС составил 0,26, что расценивается как удовлетворительный.

Показатель надежности правильной оценки наиболее высок среди рентгенологов (k=0,40), вдвое меньше среди нейрохирургов (k=0,21),а среди ортопедов надежность самая низкая (k=0,15).

Площадь поперечного сечения ПК, как диагностический критерий, хорошо характеризует тяжесть только центрального стеноза. Тяжесть латерального и фораминального стеноза _____________

Авторы пришли к выводу, что уровень согласованности между различными специалистами относительно диагностики ПСС и его тяжести по данным ЯМР-томографии нельзя считать хорошим, поэтому необходимы исследования по стандартизации общеприемлимых ЯМР-томографических критериев для повышения согласованности интерпретации данных ЯМР-томографии.

 

Связь тяжести клинической симптоматики по данным теста ходьбы тредмиле (ТТ), интенсивность боли по VAS (визуальная анлоговая шкала), по индексу дисабилитации Oswestry (ODI) с метрическими параметрами МРТ (площадь поперечного сечения дурального мешка, площадь межпозвонкового отверстия и задняя высота диска) изучили T.Benz et al. (2006). При средних значениях ТТ равных 70 м (30-135 м), максимальной дистанции ТТ равной 200 м (100-300 м), VAS равнялась 33 баллам (32-37 баллов), площади поперечного сечения дурального мешка 91 мм2 (65 – 143 мм2) площади межпозвонкового отверстия 43 мм2 (36-51 мм2) и высоте заднего контура диска 1,4 мм (0,9 – 2,5 мм) обнаружена корреляция по Спирману между ЕЕ и площадью дурального мешка (r=0,54; p<0,006), с высотой диска (r=0,45; p=0,03) и с ODI (r=0,51; p=0,01), но ТТ не коррелирует с площадью межпозвонкового отверстия и с интенсивностью боли по VAS. С другой стороны, VAS и ODI коррелируют с задней высотой диска (r=0,6 и 0,46 соответственно, при р=0,02), но не коррелируют с другими параметрами МРТ.

Диагностические критерии стеноза каналов спинальных нервов плохо изучены. Радикулярная боль, увеличивающаяся при разгибании и уменьшающаяся при сгибании, может быть связана с фораминальной или экстрафораминальной грыжей. Трудно дифференцировать латеральный стеноз (стеноз зоны входа спинального нерва) и фораминальный стеноз, фораминальный и экстрафораминальный стеноз.

Визуализация межпозвонковых отверстий на боковых рентгенограммах достаточно хорошая, но может быть ошибочно интерпретирована, так как в нижнепоясничных сегментах межпозвоночные отверстия ориентированы под углом к сагиттальной плоскости. Миелография так же малоинформативна для диагностик  стеноза каналов спинномозговых нервов, так как контраст проникает только в устье рукава спинального нерва, а сам канал на дальнейшем протяжении не контрастируется (Продан А.И., 1994, Kornberg, 1987, Ohnmeiss, 1999).

Более информативна ЯМР-томография. Послядняя позволяет не только определить сагиттальные размеры латеральных углублений и фораминального участка канала, но и в Т-1 режиме видеть исчезновение периневральной жировой клетчатки.

Мы полаем, что лучшим методом диагностики стеноза каналовспинномозговых нервов служит эпидурография, особенно трансартикулярная или селективная радикулография, которые позволяют визуализировать канал спинальногь нерва на всем протяжении (в норме) или до участка его сужения – при стенозе.

Функциональня миелография и эпидурография пока еще незаменимы для диагностики динамического стеноза (Sortland et al., 1977; OOi Y. Et al., 1990; Продан А.И., 1994).

Впрочем, в последние годы появились открытые системы ЯМР-томографии (Harvey et al., 1998; Moriarty et al., 1996; Zomani et al, 1998; Konig, Vitzhum, 2001), позволяющие выполнять функциональные ЯМР-исследования позвоночника, в том числе для диагностики динамического поясничного спинального стеноза и нестабильности позвоночных сегментов (Konig, Vitzhume, 2001; Danielsson, Willen, 2001; Smith, 2001; Smith et al., 2001). Известные системы выполнения КТ с вертикальными нагрузками на позвоночник (Willen, Danielsson, 2001), но ценность этих методик исследования для диагностики ПСС невелика (Speciale et al., 2002).

Совершенствование диагностической апаратуры продолжается. Компьютерные томографы с одной сканирующей головкой позволяют делать срезы от 0,5 до 1 мм в секунду. Мультидетекторная КТ имеет 4-6 до 16 и даже 36 головок, что обеспечивает многократное повышение разрешения и скорости сканирования. И, следовательно, диагностировать состояние движущихся органов и систем.

Аппараты с мощными магнитами обеспечивают такую скорость сканирования и степень разрешения, что дают возможность визуализировать движущиеся мягкотканные элементы позвоночника и даже степень оксигинации тканей спинного мезга. В подробном и весьма интересном обзоре современного состояния визуализирующих методов исследования позвоночника V.Haughton (2004)отметил, что к новым и потенциально полезным методам визуализации относятся динамическая КТ, динамическая ЯМРТ, магнитно-резонансная спектроскопия и визуализация диффузии определенных химических компонентов.

Принимая во внимание то, что ПСС по определению связан с нарушением функции элементов спинного мозга, можно предполагать, что данные электрофизиологические исследования играют важную роль в диагностике стеноза позвоночного канала (Tang et al., 1988; Ishikawa, Sato, 1997; K.Mazzocchio,     ) показали, что нарушение Н-рефлекса и икроножной мышцы служит ранним признаком дисфункции S1 корешка еще до появления нарушений чувствительности и сухожильных рефлексов.

По данным A.Haig et al. (2005) электромиографическое картирование параспинальных мышц обладает 100% специфичностью, но 30 % сенсетивностью в диагностике ПСС (p<0,04).

Сложные фибрилляции с мышц конечностей и параспинальных мышц имеют сенсетивность 47,8%, а специфичность 87,5 % (p=0,008), а сенсетивность и специфичность Р-волн составляет соответственно 36,4% и 91,3% (р=0,026). Результаты, полученные авторами, свидетельствуют о довольно высокой специфичностью указанных электрофизиологических критериев диагностики ПСС и его дифференциации нейромышечных заболеваний, маскирующих стеноз.

Особое внимание многие ученые уделяют электрофизиологическим исследованиям у пациентов с нейрогенной перемедающейся хромотой ПСС до и после ходьбы (Baramki et al., 1999; Deen et al., 2000; London, England, 1991; Pastor, Valls-Sole, 1998).

Впервые функциональные исследования соматосенсорных вызванных потенциалов до и после ходтьы у больных с НПХ при ПСС выполнили M.Kondo et al. (1989), H.G.Baramki et al. (1999) и установили, что характеристики моторных вызванных потенциалов и время периферической моторной проводимости существенно изменяется у больных с НПХ при ПСС после ходьбы по сравнению с исходными параметрами в покое.

Обнаружены изменения Н-рефлекса икроножной мышцы после ходьбы у больных с НПХ (Pastor P., Valles-Sole J., 1998) и динамические изменения F-волн (London S.F., England, 1991).

Особенно важные результаты динамических электрофизиологических исследованиц опубликованы в серии работ словацких ученых A.Adamova, S.Vohanka и L. Dusek. Уже в первых публикациях (Adamova et al., 2001; Vohanka et al., 2002) показали ограниченность электрофизиологических исследований для диагностики ПСС. Не обнаружено связи протяженности стеноза ПК и электрофизиологических данных, хотя амплитуда Н-рефлекса с m.solena и время центральной моторной проводимости отражают тяжесть стеноза в самом узком участке ПК.

До и после ходьбы по «бегущей дорожке» изучали Р-рефлекс с m.solena, тибиальные F-волны и двигательные вызванные потенциалы с m.abductor hallucis. Авторы обнаружили, что только хронодисперсия тибиальных F-волн достоверно изменяется после ходьбы одновременно с появлением признаков нейрогенной перемежающейся хромоты. Это существенный параметр, способный предсказать появление НПХ. Авторы пришли к выводу, что динамические электрофизиологические исследования не добавляют принципиально новой информации для принятия диагностических и лечебных решений.

Позже, авторы изучили информативность динамических электрофизиологиче6ских исследований для дифференциальной диаогностики нейрогенной перемежающейся хромоты при легкой степени ПСС и диабетической полиневропатии (Adamson et al., 2003) и установили полезность такого исследования. Особенно высокая статистическая разница в группах пациентов с НПХ и больных диабетом установлена относительно ульнарных и тибиальных F-волн, сенсорных потенциалов действия лучевого и икроножного нерва, Н-рефлекс с икроножного нерва и двигательные вызванные потенциалы с m.abductor hallucis.

Электрофизиологические тесты хорошо иллюстрируют патофизиологические изменения при НПХ у больных с поясничным стенозом, но с практической точки зрения их ценность для дифференциальной диагностики НПХ и диабетической полиневропатии невелика (Adamson et al., 2005).

Сравнение тяж ести клинической симптоматики и степени уменьшения площади поперечного сечения дуроального мешка при КТ-исследованиях также не виявили корреляции (Lohman C.М. et al., 2006).

В систематическом обзоре точности диагностических ьестов при поясничном спинальном стенозе, приведенном I.deGaaf с соавт. (2006) и основанном на анализе 24 статей, показано, что общее качество исследований по критериям Quadas плохое. Только в двух работах по этим критериям качество превышает 50%. Диагностическая ценность тестов различается значительно. Точность миелографии не выше, чем точность КТ или ЯМРТ. Различия диагностической ценности также сильно различаются.

В некоторых работах выявлена высокая их сенситивность, в других – высокая специфичность. Все это свидетельствует об отсутствии качественных исследований в области диагностики ПСС.

Диагностическое значение рентгеноконтрастных исследований (миелографии и эпидурографии) с появлением современных ЯМР-томографоф, обладающих высокой степенью разрешения, в значительной мере утратили.

Проблема прогнозирования дегенеративного, посттравматического и ятрогенного ПСС впервые системно исследовали в Институте им. проф. М.И. Ситенко (Продан, 1994ж Радченко, 1996), остается недостаточно изученной. Установлены клинические и рентгенологические критерии прогноза развития ПСС, его благоприяьтного и неблагоприяьного течения. Разработанные прогностические талицы основаны на методе последовательного статистического анализа А.Вальда в модификации Е.В. Гублера и А.А. Генкина (1973).

Ограничения этой методики состоят в том, что точность прогноза менее 95%, прогнозируются только два крайних состояния (вероятный или невероятный, благоприятный Илии неблагоприятный), без учета степени вероятности верного прогноза. Кроме того, некоторые критерии прогнозирования взаимосвязаны, хотя и косвенно.

Известны попытки использования для прогноза ПСС данных электрофизиологиченских исследований (Vohanka et al., 2001), но связь изменения F-волны с малоберцовой группы мышц с появлением НПХ у больных с узким ПК хотя и значима (р=0,02), но слабая, а имеющаяся корреляция между параметрами Н-рефлекса с камбаловидной мышцы и появлением НПХ статистически несущественна.

В недавней и превосходно документированной работе A.Haig с соавт (2006) авторы подтвердили наши данные о важной прогностической ценности некоторых клинических критериев, но данные электрофизиологических исследований и магнитно-резонансной томографии не позволяют прогнозировать дальнейшее течение функциональных нарушений у больных с ПСС.

На основании анализа литературы можно считать, что проблема прогнозирования развития и течения ПСС изучена плохо, хотя практическая важность решения ее для принятия решений относительно лечебной стратегии и тактики очевидна.

 

 

 

Наверх страницы

Внимание! Не забудьте ознакомиться с остальными документами данного пользователя!

Соседние файлы в текущем каталоге:

На сайте уже 21970 файлов общим размером 9.9 ГБ.

Наш сайт представляет собой Сервис, где студенты самых различных специальностей могут делиться своей учебой. Для удобства организован онлайн просмотр содержимого самых разных форматов файлов с возможностью их скачивания. У нас можно найти курсовые и лабораторные работы, дипломные работы и диссертации, лекции и шпаргалки, учебники, чертежи, инструкции, пособия и методички - можно найти любые учебные материалы. Наш полезный сервис предназначен прежде всего для помощи студентам в учёбе, ведь разобраться с любым предметом всегда быстрее когда можно посмотреть примеры, ознакомится более углубленно по той или иной теме. Все материалы на сайте представлены для ознакомления и загружены самими пользователями. Учитесь с нами, учитесь на пятерки и становитесь самыми грамотными специалистами своей профессии.

Не нашли нужный документ? Воспользуйтесь поиском по содержимому всех файлов сайта:



Каждый день, проснувшись по утру, заходи на obmendoc.ru

Товарищ, не ленись - делись файлами и новому учись!

Яндекс.Метрика