prepod

Путь к Файлу: /медицина / Консервативное лечение ППС.doc

Ознакомиться или скачать весь учебный материал данного пользователя
Скачиваний:   0
Пользователь:   prepod
Добавлен:   04.05.2015
Размер:   60.0 КБ
СКАЧАТЬ

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ППС

 

Консервативное лечение ППС долгое время считалось бесперспективным. Jonsson и др. (1992) обнаружили улучшение после консервативного лечения только у 15% больных, у 70 % состояние осталось прежним, а у 15 % наступило ухудшение.

Однако, в последние 10-15 лет отношение к консервативному лечению изменилось.

Программы лечения включают лечебную флексионную гимнастику, уменьшение веса тела, обучение и тренировки ходьбы во флексионной позе на тредмиле (Whiteman J., et al. 2006). Медицинская терапия состоит в назначении аналгетиков и нестероидных противовоспалительных препаратов, средств для улучшения микроциркуляции в корешках конского хвоста.

Известно, что простагландин У1 существенно увеличивает дистанцию ходьбы у пациентов с НПХ, связанной с хронической компрессией конского хвоста (Sekiguhi M., 2006).

В этом отношении перспективно применение агонистов простагландина Е4. В экспериментах с моделированием поясничного спинального стеноза у собак доказано, что после введения высокоспецифичного агониста простагландина Е4 (циклодекстин клатрат) существенно увеличивается кровоток и диаметр сосудов корешков конского хвоста (Sekiguhi M. et al., 2006).

Высоко эффективно по данным некоторых исследователей обладает эпидуральное введение стероидных препаратов (Simotas, 2000; Weiner, 1997; Amundsen, 2000; Jenis, 2000; Karaeminoglulari O.O., et al., 2005; Siegel, Whainaker, 2005; Продан А.И., 1994).

Основные аспекты клинического применения эпидуральных блокад с кортикостероидными препаратами подробно представлены в наших недавних публикациях (Продан А.И., 2005а, 2005б).

Здесь уместно лишь привести последние данные об их применении у больных с ПСС. Так, A.Simotas et al. (2000) изучили результаты "агрессивного" консервативного лечения с применением эпидуральных инъекций стероидных препаратов у 49 больных с ПСС через 3 года.

В сочетании с лечебной гимнастикой – фиксацией корсетом проводился семидневный курс эпидуральных инъекций. При недостаточной эффективности повторно делали 1-3 эпидуральных инъекций в течении 3-6 месяцев. У 9 пациентов результат такого лечения был плохим и все они оперированы, но остальные 40 – лечились только консервативно. Уменьшение боли отмечено у всех пациентов, но парестезии и слабость в ногах при ходьбе мало изменилась. Не увеличивалась и дистанция ходьбы. Всего 80% из 40 (или 68 % из 49) были удовлетворены результатом консервативного лечения.

Авторы пришли к выводу, что консервативное лечение может быть рекомендовано вместо оперативного, или по крайней мере, до операции.

K.Botwin et al. (2002) у 75 % больных со спинальным стенозом отметили положительные результаты применения перирадикулярных и эпидуральных блокад с кортикостероидами. S.Kikushi и M.Hasue (1998) также отметили высокую эффективность блокад у больных с радикулопатиями, причем у пациентов сдегенеративным стенозом и дегенеративным спондилолистезом со стенозированием ПК результаты существенно лучше, чем у больных с грыжами дисков или спондилолизным спондилолистезом.

K.Riew et al. (2000) сообщили об одинаково хороших функциональных результатах лечения блокадами у больных с грыжами поясничных дисков и с поясничным спинальным стенозом. По данным Lutz G.E. и др. (1998) чем тяжелее латеральный спинальный стеноз, тем менее благоприятны результаты повторных перирадикулярных блокад и больше вероятность необходимости хирургического вмешательства.

L.C.Ng и P.Sell (2004) сравнили результаты через 1,5 и 3 месяца после трансфораминальных перирадикулярных эпидуральных блокад с кортикостероидами у больных с грыжами дисков (55 больных) и у пациентов с ПСС (62 больных). У большинства больных обеих групп после процедуры отмечено улучшение, но 16 больных со стенозом оперированы в связи с недостаточной эффективностью блокад со стероидами. Авторы пришли к выводу, что трансфораминальная перирадикулярная инфильтрация эффективна, особенно при грыжах дисков. При ППС эффективность блокад меньше, но тоже обеспечивает существенное улучшение.

Karaeminoglulari O. и др. (2005) оценили интенсивность боли у 41 пациен6та с ПСС до и в различные сроки после трансфораминальных эпидуральных инъекций стероидов под контролем компьютерной томографии. Средняя исходная интенсивность боли по шкале VAS біла 9 см (6-10 см). Через день и спустя одну неделю интенсивность боли уменьшилась почти до нуля, но к 3 неделе и в 6 месяцев снова увеличилась до 2 см. (0-9 см). Степень уменьшения интенсивности боли к полугоду после лечения составила 77,8 %.

В периодических изданиях продолжается дискуссия об эффективности применения кальцитонина у больных с ПСС. Основанием для его применения при поясничном спинальном стенозе послужили данные о его высокой эффективности у пациентов с болезнью Педжета (Walpin a.Singer, 1997).

R.Porter и C.Hibbert (1983) обратили внимание на тот факт, что при болезни Педжета часто наблюдается стенозирование ПК с парапарезом нейрогенной перемежающейся хромотой, которые исчезают или уменьшаются после инъекций кальцитонина. Авторы предположили, что кальцитонин может быть полезным при НПХ у больных с ПСС. Пременив короткий курс подкожных инъекций кальцитонина, исследователи у 40 % пациентов с НПХ обнаружили значительное улучшение состояния за счет уменьшения боли и значительного увеличения дистанции ходьбы. В последующих работах R.Porter и др. (1985, 1989, 1997) показана высокая эффективность кальцитонина. Позже эти результаты подтвердили другие авторы (Streifler et al., 1989; Eskola et al., 1989, 1992).

D. Onel et al. (1993) после месячного курса инъекций кальцитонина у 91% больных ПСС отметили значительное уменьшение боли, у 55 % - существенно повысились функциональные возможности, а у 89 % - существенно увеличилась дистанция ходьбы. Правда, наряду с кальцитонином пациенты получали физиотерапию (инфракрасное прогревание, ультразвуковая диатермия, лечебная гимнастика), поэтому однозначно судить об эффекте кальцитонина трудно.

В последние годы наряду с инъекционной появилась аэрозольная форма кальцитонина для интраназального введения. Клинические испытания назального введения препарата показали, что эффект кальцитонина и плацебо практически одинаков (Podichetty V. et al., 2004; Sell P. et al., 2006). В обстоятельной работе Tafasal S. et al. (2007) на основании рандомизированного исследования с плацебо-контролем подтверждена неэффективность назальной формы кальцитонина однако биоабсорбция назальной формы составляет в среднем 3% по сравнению с инъекционной формой.

Авторы полагают, что отсутствие эффекта кальцитонина при назальном введении связано с малым количеством активного вещества, проникающего в систему кровообращения.

Эффективность инъекций кальцитонина можно считать доказанной. Механизм действия кальцитонина недостаточно выяснен. Он, прежде всего, предотвращает резорбцию кальция из костной ткани и повышает ее минеральную плотность, поэтому используется при остеопорозе (Peiche et al., 1999; Papadokostakis et al., 2006). Механизм системного аналгезирующего эффекта кальцитонина неясен. В экспериментальных исследованиях (Azria, 2002) показано, что кальцитонин ингибирует синтез простагландинов и провоцирует увеличение обмена кальция между нервной тканью и ликвором. По некоторым данным (Fabbri et al., 1985) кальцитонин оказывает прямое действие на рецепторы нервных клеток среднего мозга и околоводоприводного ядра, ответственных за трансформацию ноцицептивных импульсов. Кроме того, кальцитонин повышает содержание эндорфинов в плазме крови у принимавших его пациентов (Mystakidou et al., 1999).

У больных с ПСС помимо системного аналгезирующего действия (Escola, 1989), кальцитонин снижает метаболическую активность костной ткани позвонков и, следовательно, снижает ее потребность в кровоснабжении. При этом улучшается кровоснабжение элементов спинного мозга (Escola, 1992).

Применение инъекций кальцитонина, агонистов простагландина Е4, эпидуральные блокады с кортикостероидами, лечебная гимнастика, флексионное ортезирование и обучение ходьбе во флексионной позе на тредмиле, другие средства консервативного лечения позволяют, судя по данным литературы, существенно улучшить состояние больных с ПСС. K.Todokoro et al. (2005) показали, что у больных с радикулопатиями и неполным блоком на миелограммах прогноз консервативного лечения весьма благоприятен. Лишь у пациентов с синдромом конского хвоста и полным блоком предпочтительнее хирургическое лечение. Но, несмотря на достигнутые успехи в области консервативного лечения, многие пациенты с поясничным спинальным стенозом не доверяют официальной медицине.

Cummins J. и др. (2006) привели весьма любопытные данные о лечении поясничного спинального стеноза (ПСС) и дегенеративным спондилолистезом ПК (ДС) в период до обращения для обследования в специализированные клиники. Отмечено, что более 20 % пациентов обращались к специалистам альтернативной медицины, т.е. к гомеопатам, остеопатам, специалистам по акупунктуре и др. Почти 30 % пробовали получить облегчение у хиропрактиков и специалистов по мануальной терапии.

Многофакторый логистический регрессионный анализ показал, что независимо от диагноза пациенты старше 60 лет существенно больше доверяют лечебным блокадам и анестезиологов и специалистов по боли, значительно реже обращаются к хиропрактикам и к услугам скорой помощи и физиотерапевтам.

В этой же возрастной группе (старше 60 лет) пациенты существенно реже применяют наркотики для купирования боли, антидеприссанты и миорелаксанты, но существенно чаще используют гомеопатические препараты. Женщины более склонны к нетрадиционным методам лечения.

Уровень образования не влияет на обращаемость к хиропрактикам и специалистам по лечебным блокадам.

Уровень доверия пациентов к официальной медицине во многом зависит от информированности населения, с одной стороны, и от активности и стремления квалифицированных специалистов, представителей традиционной медицины, использовать методы "агрессивного" консервативного лечения.

После того, как в области Северной Ютландии (Дания) организовано и стали активно работать два центра нейрохирургического лечения больных с заболеваниями позвоночника, частота хирургических вмешательств с 60-80 на 100 000 населения (1997) сократилась до 40 на 100 000 жителей в 2001 году, то есть почти вдвое. В отличие от этого, в остальных регионах Дании количество хирургических вмешательств за этот же период не изменилось (Rasmussen С. et al., 2005). Из этого следует, что более активное отношение органов здравоохранения к проблеме консервативного лечения заболеваний позвоночника, в том числе ПСС, по меньшей мере, вдвое повышает удовлетворенность исходами консервативного лечения и уровень доверия населения к официальной медицины, представители которой должны знать возможности нейрохирургического лечения и уметь ими пользоваться.

С этой точки зрения большой интерес представляют результаты сравнительного изучения эффективности хирургического и консервативного лечения ПСС.

S.Atlas и др. (2000) проследили и сравнили результаты хирургического (67 больных) и консервативного лечения (62 больных) через 4 года.

В группе хирургического лечения симптоматика была более тяжелой. В течение 4 лет 70 % оперированных и 52 % лечившихся консервативно отметили улучшение. На момент последнего обследования спустя 4 года удовлетворены результатом 63 % оперированных и 42 % лечившихся консервативно. Авторы пришли к выводу, что к 4 годам после лечения различия в группах несущественные. Эффект консервативного лечения почти не изменяется со временем, а результаты хирургического лечения достоверно ухудшаются.

Заметим, что в аналогичной работе S.Atlas и др. (2001), посвященный сравнению хирургического (220 пациента) консервативного (182 пациента) лечения больных с грыжами поясничных дисков, доказано, что через 5 лет после лечения у 70 % оперированных и у 56 % лечившихся консервативно (p<0,001).

Процентное отношение положительных результатов у оперированных и неоперированных пациентов с грыжами дисков (70 и 56 % соответственно), и у больных с ПСС (70 и 52 % соответственно) почти одинаково, но различия в группе больных с грыжами оказались достоверными, а в группе ПСС разница результатов не существенна из-за небольшого числа наблюдений.

В недавней работе S.Atlas и соавт. (2005) представлены данные о динамике функционального статуса и интенсивности боли у пациентов с ПСС, получивших консервативное лечение и оперированных методом декомпрессии без спондилолистеза.

В сроки 1 и 4 года лучшие результаты отмечены в группе хирургического лечения. При обследовании спустя 8 и 10 лет после лечения степень улучшения почти одинакова у оперированных и лечившихся консервативно: уменьшение поясничной боли отмечено у 53 и 50% соответственно (p=0,8), преобладающая жалоба уменьшилась у 54 и 42 %, а удовлетворенность результатом лечения – 55 % оперированных и 49 получавших консервативное лечение (р=0,5).

За прошедшие 10 лет 23 % первично оперированных больных реоперированы минимум 1 раз, а 39 % лечившихся консервативно хотя бы один раз оперированы. Следовательно, в отдаленные сроки после лечения эффективность хирургического и консервативного методов лечения почти одинакова.

T.Amudsen и др. (2000) проследили результаты консервативного и хирургического лечения 100 больных с ПСС в течение 10 лет.

Из 100 пациентов 19 оперированы и 50 лечились без рандомизации, 13 рандомизированны в подгруппе хирургического лечения и 18 рандомизированы в подгруппы – консервативного лечения.

Хороший результат консервативного лечения достигнут у 70% из 50 нерандомизированных больных к 6 месяцу, к году часть хороших результатов уменьшилась до 64 %, а к концу 4 года – до 57 %.

Из 19 оперированных без рандомизации у 79% в срок 6 месяцев после вмешательства отмечен хороший результат, в 1 год – у 89 %, а после 4 лет – у 84 %. Только 1 из 19 реоперирован по причине плохого результата.

В подгруппе 18 пациентов рандомизированных для консервативного лечения хороший результат после 6 месяцев отмечен только у 7 (39%),а у 10 (56 %) наступило ухудшение. К году после лечения хороший результат был у 6 (33 %) из 18, а после 4 лет – у 8(47 %) из 17. Один из 18 умер.

В подгруппе рандомизированных к хирургическому лечению (13 больных) у 12 (92 %) после 6 месяцев выявлены хорошие результаты. Частота хороших спустя 1 год после операции уменьшилась до 9 (69 %), но после 4 лет наблюдения число хороших результатов снова возросло до 11 (92 %) из 12 (один из 13 умер).

После 10 лет наблюдения 14 пациентов умерли. Хорошие результаты консервативного лечения почти одинаковые в рандомизированной и нерандомизированной подгруппах (71 % и 73 % соответственно). К 10 годам 5 из 58 больных консервативной группы оперированы.

В группе оперированных больных в период после 4 лет и до 10 лет число хороших результатов в нерандомизированной подгруппе уменьшилось от 84 до 71 %. В рандомизированной к хирургическому лечению подгруппе хорошие результаты к 10 годам остались у 10 (91%) из 11.

На основании полученных результатов авторы считают, что у более половины больных с ПСС консервативное лечение оправдано и может обеспечить удовлетворительный эффект. Результаты лечения в 3 месяца можно считать критерием прогноза лечения в отдаленном периоде. Отсрочка хирургического вмешательства не ухудшает результат в отдаленном периоде, поэтому рекомендуется первичное лечение проводить консервативно.

В исследованиях A.Malmivaara и др. (2007), основанном на анализе результатов лечения больных с ПСС в 4 университетских клиниках показано, что улучшение наступает как после консервативного, так и после хирургического лечения, хотя в сроки 1 и 2 года более эффективным является хирургическое лечение.

Спустя 1 год разница между результатами консервативного и хирургического лечения составила 11,3% по шкале Oswestry, интенсивность боли в ногах 1,7 см и поясничной боли 2,3 см по шкале VAS. Но уже через 2 года после лечения преимущество хирургической декомпрессии уменьшилось: разница по дисабилитации по шкале Oswestry уменьшилась до 7,8 %, разница интенсивности боли по шкале VAS так же уменьшилась как относительно боли в ногах (до 1,5 см) и в пояснице (до 2,1 см). Различий дистанции ходьбы в группах консервативного и хирургического лечения не было. Эти данные свидетельствуют, что хирургическое лечение имеет определенные преимущества у больных с ПСС, но разница эффективности по сравнению с консервативным лечением невелика.

Наверх страницы

Внимание! Не забудьте ознакомиться с остальными документами данного пользователя!

Соседние файлы в текущем каталоге:

На сайте уже 21970 файлов общим размером 9.9 ГБ.

Наш сайт представляет собой Сервис, где студенты самых различных специальностей могут делиться своей учебой. Для удобства организован онлайн просмотр содержимого самых разных форматов файлов с возможностью их скачивания. У нас можно найти курсовые и лабораторные работы, дипломные работы и диссертации, лекции и шпаргалки, учебники, чертежи, инструкции, пособия и методички - можно найти любые учебные материалы. Наш полезный сервис предназначен прежде всего для помощи студентам в учёбе, ведь разобраться с любым предметом всегда быстрее когда можно посмотреть примеры, ознакомится более углубленно по той или иной теме. Все материалы на сайте представлены для ознакомления и загружены самими пользователями. Учитесь с нами, учитесь на пятерки и становитесь самыми грамотными специалистами своей профессии.

Не нашли нужный документ? Воспользуйтесь поиском по содержимому всех файлов сайта:



Каждый день, проснувшись по утру, заходи на obmendoc.ru

Товарищ, не ленись - делись файлами и новому учись!

Яндекс.Метрика