prepod

Путь к Файлу: /медицина / Хирургическое лечение первичных опухолей позвоночника.doc

Ознакомиться или скачать весь учебный материал данного пользователя
Скачиваний:   0
Пользователь:   prepod
Добавлен:   04.05.2015
Размер:   6.5 МБ
СКАЧАТЬ

 

Хирургическое лечение первичных опухолей позвоночника

Радченко В.А., Попсуйшапка К.А., Попов А.И.

 

По данным различных авторов первичные опухоли позвоночника составляют небольшой процент (от 3,1% до 16% больных) от всех опухолей скелета [1; 4]. Первично возникшие опухоли позвоночника весьма разнообразны по своей морфологической структуре. Это связано в первую очередь с тем, что они исходят не только из костной ткани, но и из надкостницы, сосудов, нервов, хрящевой ткани, связок.

Небольшие размеры тела позвонка и дуги, близость нервных и сосудистых структур, большая степень осевой нагрузки, которую несет на себе позвоночник, создают целый ряд особенностей диагностики и сложности хирургического лечения. В связи с трудностями диагностики, особенно в начальных стадиях роста, больных лечат от других заболеваний. Правильный диагноз нередко ставят лишь тогда, когда деструктивные процессы приводят к деформации позвоночника, к развитию неврологической симптоматики. К сожалению, позднее распознавание опухоли усложняет хирургическое лечение и радикальное удаление опухоли во многих случаях невозможно.

Первичные опухоли позвоночника, как и в других отделах скелета, делятся на доброкачественные и злокачественные опухоли.

Из доброкачественных опухолей наиболее часто встречаются остеомы, остеохондромы, хондромы, остеокластомы, остеоид-остеомы. Из первично злокачественных опухолей – остеогенные саркомы, миеломы, ретикулосаркомы, гемангиоэндотемиомы, хордомы, часты и метастатические опухоли [1].

Говоря о доброкачественности опухолей позвоночника, мы имеем в виду лишь морфологические их особенности. Что касается клинических проявлений, большинство доброкачественных опухолей протекают обычно тяжело, вызывая деструкцию позвонка, с последующей деформацией и развитием неврологической симптоматики различной степени выраженности.

Лечение опухолей позвоночника представляет сложную проблему, зависит от характера опухолевого процесса, локализации и распространения опухоли, от гистогенеза  опухоли.

Основным методом лечения при доброкачественных опухолях являются хирургические, а при злокачественных процессах применяют хирургические, лучевые, лекарственные и комбинированные методы лечения.

В настоящее время нет единого мнения по поводу этапов применения различных методов лечения (лучевые, медикаментозные и хирургические методы) злокачественных новообразований позвоночника. Отсутствуют протоколы лечения опухолей позвоночника, и в первую очередь неосложненных неврологической симптоматикой. На наш взгляд наиболее актуальными вопросами хирургического лечения опухолей является выбор наиболее оптимального хирургического доступа, обеспечивающего достаточный обзор для манипуляций на позвоночных сегментах и прилегающим к ним сосудистым и нервным структурам. Вторым и наиболее главным является вопрос онкологического радикализма, подразумевающий удаление измененного позвонка единым блоком с окружающими тканями в пределах гистологически здоровых тканей.

Общая характеристика клинического материала и методы исследования.

Наши клинические наблюдения касаются 26 больных с доброкачественными и злокачественными первично возникшими опухолями и опухолеподобными поражениями позвоночника, лечившихся в отделении вертебрологии Института патологии позвоночника и суставов им. проф. М.И. Ситенко АМН Украины.

По локализации поражения: шейный отдел позвоночника – 6 пациентов, грудной – 6, поясничный – 12, крестец – 2. Среди них было 12 женщин и 14 мужчин в возрасте от 15 до 62 лет.

По патоморфологической классификации первичных опухолей  и опухолевидных поражений ВОЗ [1] пациенты распределились следующим образом:

I. Костеобразующие опухоли.

А. Доброкачественные:

1.Остеоид-остеомы и остеобластома – у 3 больных.

Б. Злокачественные:

Остеосаркома – у 3 больных.

II. Хрящеобразующие опухоли.

А.Злокачественная:

1.Хондросаркома – у 3 больных.

III. Гигантоклеточная опухоль – у 6 больных.

IV. Костномозговые опухоли.

1. Ретикулосаркома – у 1 больной.

2. Миелома – 4 больных.

V. Сосудистые опухоли.

А. Промежуточные или неопределенные:

1. Гемангиоперицитома – 1 больной.

Б. Злокачественные:

1. Ангиосаркома – 1 больной.

VI. Другие соединительнотканные опухоли.

А. Злокачественные:

1. Фибросаркома – 1 больной.

VII. Прочие опухоли.

1. Хордома – 2 больных.

2. Нейрофиброма – 1 больной.

VIII. Неклассифицируемые опухоли – 0 больных.

IX. Опухолеподобные поражения – 0 больных.

Поводом для обращения у пациентов являлся болевой синдром, сочетающийся с компрессионной радикулопатией. У 6-ти больных отмечалась грубая неврологическая симптоматика в виде парезов и параличей.

Практически все поступившие в клинику больные лечились длительное время на ранних стадиях с неправильными диагнозами (остеохондроз, туберкулез).

Это продолжалось до тех пор, пока опухолевый процесс не приводил к деформации, вызывая неврологические расстройства.

 Для предоперационной диагностики мы использовали следующую схему обследования:

Клиническое обследование проводилось по общепринятым методикам и включало в себя сбор анамнеза болезни (начало заболевания, возможные причины, наличие онкологического анамнеза и т.д.), оценку ортопедического и неврологического статуса (нарушение функции позвоночника, контрактура мышц позвоночника, кифотическая или сколиотическая деформация позвоночника, изменение кожных покровов, нарушение чувствительной и двигательной сферы).

Клиническая картина опухолей позвоночника была обусловлена характером опухоли, локализацией и степенью поражения одного или нескольких позвонков с переходом на окружающие ткани.

Клинико-биохимическое исследование крови и мочи позволяет объективно оценить состояние пациента, определить уровень мочевой кислоты, общий белок и белковые фракции, уровень сиаловых кислот, кальция, фосфора и щелочной фосфатазы; суточная моча: определение кальция, фосфора, оксипролина, белка Бенс-Джонса.

Рентгенологический метод исследования – этот метод является ведущим и позволяет определить характер и распространенность процесса в теле или телах позвонков, переход на окружающие превертебральные ткани. Всем пациентам производилась рентгенография в стандартных проекциях (боковая и переднезадняя). По показаниям для визуализации боковых структур позвоночного столба производились  спондилограммы в косых проекциях (45°). Для исключения онкологического процесса в легких необходимо выполнять обзорную рентгенографию грудной клетки.

 Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) два ведущих метода диагностики, которые дополняют друг друга, и у больных с опухолями необходимо использовать как один, так и другой метод исследования. У большинства пациентов (при подозрении на злокачественные новообразования) мы производим МРТ всех отделов позвоночника для исключения очагов деструкции в других отделах позвоночного столба и рекомендуем использовать данную диагностическую тактику у всех пациентов с подозрением на злокачественное (первичное или вторичное) новообразование. КТ и МРТ дает наиболее полную информацию о структуре опухоли, ее размерах, взаимосвязи опухоли с окружающими тканями и органами (спинной мозг, паравертебральные ткани).

Ультразвуковое исследование внутренних органов является обязательным и позволяет уточнить или исключить наличие онкологического процесса в печени, почках, поджелудочной железе и т.д.

 Остеосцинтиграфия метод, который рекомендуется использовать для исключения патологического процесса в других отделах скелета.

Контрастную ангиографию мы использовали у 5 пациентов.

Данный метод исследования позволил нам судить о характере опухоли (сосудистое происхождение опухоли), ее васкуляризации и архитектоники сосудов, взаимоотношения с магистральными сосудами и окружающими тканями.

 

Хирургическое лечение первичных опухолей позвоночника Хирургическое лечение первичных опухолей позвоночника
 

 

 

 

 

 

 

 


Рис. 1. Фотоотпечаток ангиограммы шейного отдела позвоночника, позвоночных артерий и сосудов, питающих опухоль.

 

Необходимо отметить, что мы использовали контрастную ангиографию не только как диагностический, но и как лечебный метод. У данных больных, для уменьшения интрооперационной кровопотери мы использовали временную эмболизацию сосудов, питающих опухоль.

             

После тщательного клинико-лабораторного, рентгенологического, КТ, МРТ обследования далеко не всегда удавалось установить точный диагноз. Первичная это опухоль или метастаз? Если это метастаз, то из какого органа? Если первичная опухоль, то, какого происхождения? Тогда следующим диагностическим приемом является пункционная или открытая биопсия (вертебротомия).

Пункционная биопсия проведена нами на различных уровнях позвоночника 12 больным. Осложнений при пункционной биопсии мы не имели. Пункционную и открытую биопсию не следует противопоставлять друг другу. В тех случаях, где не удалось или невозможна пункционная биопсия, гистологическую верификацию опухоли необходимо проводить путем открытой вертебротомии [4]. У 14-ти наших больных выполнялась открытая биопсия, позволяющая получить достаточное количество биопсийного материала, дать четкое гистологическое заключение.

Далее открытая биопсия продолжалась радикальным хирургическим вмешательством, заключающимся в резекции опухоли и надежной стабилизации позвоночного (-ых) сегментов.

У наших пациентов хирургическое вмешательство из переднего доступа было выполнено у 7-ми больных, из заднего доступа у 6-ти больных, комбинированный переднезадний доступ был выполнен у 13-ти пациентов, причем у 8-ми пациентов использовалось одноэтапное хирургическое вмешательство, а у 5-ти пациентов – двухэтапное.

Границы удаления опухоли достигали гистологически здоровой костной ткани, т.е., производили максимально широкую резекцию опухоли в пределах здоровых тканей.

Так же всем пациентам выполнялось удаление мягкотканого компонента с соблюдением принципов онкологического радикализма по необходимости с внедрением и лигированием позвоночной артерии, резекции ребер, связочного аппарата, мягких тканей, плевры.                                                

Стабилизация позвоночных сегментов достигалась путем применения различных конструкций. Выбор метода стабилизации и выбор конструкции мы основывали на двух основных принципах – первый это возможность восстановления нормальных анатомических взаимоотношений в позвоночном сегменте и второй это создание надежной и жесткой стабилизации позвоночника.

Для переднего межтелового спондилодеза использовали вертикальные титановые клетки различных производителей (титановый кейдж фирмы «Восток» (рис.), клетка «Хармса» фирмы «De Puy» (рис.) телескопический кейдж фирмы «Stryker»).

 Для заднего спондилодеза применяли различные транспедикулярные системы.

 

Хирургическое лечение первичных опухолей позвоночникаХирургическое лечение первичных опухолей позвоночникаХирургическое лечение первичных опухолей позвоночникаХирургическое лечение первичных опухолей позвоночника                    Хирургическое лечение первичных опухолей позвоночника         Хирургическое лечение первичных опухолей позвоночника

                а)                                                  б)                                            в)

                                   Рис.2 Фотоотпечатки с послеоперационных рентгенограмм

а – вертикальная клетка «Хармса» фирмы «De Puy»; б – телелескопический кейдж фирмы «Stryker»; в – вертикальная клетка фирмы «Восток» 

 

 

Клинический пример:

Больная К., 15 лет поступила в клинику патологии позвоночника Института патологии позвоночника и суставов им. проф. М.И. Ситенко АМН Украины с диагнозом: аневризмальная костная киста L2 позвонка.

Данный диагноз был установлен на основании патоморфологического заключения лечебного учреждения, где пациентка находилась на лечении до поступления в институт, где больной выполнялась закрытая биопсия.

При поступлении больная предъявляла жалобы на стойкие боли в верхнепоясничном отделе позвоночника, ограничение функции.

Из данных анамнеза – пациентка считает себя больной в течение 2-х месяцев, когда впервые возникли вышеуказанные жалобы.

При поступлении в институт пациентке была выполнена остеосциниграфия, УЗИ внутренних органов – без патологии.

По данным лучевых методов исследования (рентгенологического и компьютернотомографического) определялись крупноочаговая деструкция тела L2 позвонка с разрушением правой дужки и основания правого верхнего суставного отростка. Замыкательные пластинки тела позвонка сохранены. Установлен предварительный диагноз: Деструкция L2 позвонка.

 

 

 

Хирургическое лечение первичных опухолей позвоночника              Хирургическое лечение первичных опухолей позвоночника     Хирургическое лечение первичных опухолей позвоночника

Рис. 3 Фотоотпечаток с рентгенограмм и компьютерных томограмм больной К., при поступлении. Диагноз – деструкция L2 позвонка.

 

 

Учитывая данные клинико-рентгенологического обследования, больной определены показания к двухэтапному хирургическому лечению.

I этап – открытая биопсия, тотальная корпорэктомия L2 позвонка, передний межтеловой костнопластический спондилодез с использованием телескопического кейджа и передней конструкции фирмы «Stryker».

II-й этап – удаление опухоли в области дуги и суставного отростка. Задний спондилодез L1-L3 аппаратом транспедикулярной фиксации «Stryker».

I этап. Положение больной на левом боку. Произведен правосторонний передне-боковой доступ по линии X ребра к передне-верхней ости подвздошной кости. Ткани послойно рассечены. Рассечена диафрагма. Мобилизирована брюшина и легкие. Обнажена передняя поверхность тел позвонков. Мобилизированы сосуды. Реценированы межпозвонковые диски L1-L2; L2-L3. В теле L2 позвонка определяется значительный костный дефект заполненный патологической серо-коричневой тканью. Произведена открытая биопсия. Удалена опухоль тела позвонка в пределах здоровых тканей, то есть произведена тотальная корпорэктомия. В межтеловой промежуток L1-L3 установлен телескопический кейдж фирмы “Stryker”. По передней поверхности позвоночного столба на уровне L1-L3 установлена передняя конструкция производства фирмы “Stryker”. Дренирование. Ткани послойно ушиты.

Послеоперационный период стабилен, без осложнений. На 5-е сутки после операции больная самостоятельно передвигается.

 

Хирургическое лечение первичных опухолей позвоночника              Хирургическое лечение первичных опухолей позвоночника

Рис. 4 Фотоотпечаток с рентгенограмм больной К., операция (I этап) – тотальная корпорэктомия L2 позвонка, передний межтеловой спондилодез с использованием телескопического кейджа и передней конструкции фирмы «Stryker».

 

II-й этап. На 14-е сутки после первого этапа хирургического вмешательства определены показания ко второму этапу.

Ход операции: Положение больной на животе. Произведен разрез кожи по линии остистых отростков L1-L3. Скелетированы задние структуры позвоночного столба. После предварительного формирования костных площадок транспедикулярно проведены винты в тела L1-L3 позвонка. Интраоперационно в области верхнего суставного отростка и дуги L2 позвонка определяется образование серо-коричневого цвета. Образование удалено в пределах здоровых тканей. Монтаж транспедикулярной конструкции фирмы “Stryker”. Дренирование. Ткани послойно ушиты.

 

Хирургическое лечение первичных опухолей позвоночника                 Хирургическое лечение первичных опухолей позвоночника

Рис.5 Фотоотпечаток с рентгенограммы больной К.. Операция – Удаление опухоли в области дуги и суставного отростка L2 позвонка справа. Задний спондилодез L1-L3 аппаратом транспедикулярной фиксации «Stryker».

 

После патоморфологического заключения больной установлен окончательный диагноз: Гигантоклеточная опухоль L2 позвонка. Послеоперационный период стабилен, без осложнений. Больная получала симптоматическое лечение (антибактериальная, противовоспалительная терапия и т.д.). На 2-е сутки после операции самостоятельно передвигается. В послеоперационном периоде у больной отмечается значительное уменьшение интенсивности болевого синдрома. На 12-е сутки после снятия швов больная в удовлетворительном состоянии выписана.

 

 

Хирургическое лечение первичных опухолей позвоночника                              Хирургическое лечение первичных опухолей позвоночника

 

Рис. 6 Фотоотпечаток с рентгенограмм больной К. – 6 месяцев после операции.

 

 

Хирургическое лечение первичных опухолей позвоночника          Хирургическое лечение первичных опухолей позвоночника        Хирургическое лечение первичных опухолей позвоночника

 

Рис. 7  Больная К.; клинический результат через 6 месяцев после операции.

 

 

 

Результаты лечения.

Оценку результатов хирургического лечения опухолей позвоночника мы проводили по следующим критериям: радикализм вмешательства, наличие осложнений, динамика неврологических и ортопедических нарушений, наличие рецидивов опухоли и продолжительность жизни пациентов.

Радикальное удаление опухоли в пределах здоровых тканей было достигнуто у 23-х из 26-ти больных. Причинами, помешавшими достичь абластичности, являлись прорастание твердой мозговой оболочки спинного мозга у одного пациента с ретикулосаркомой Тh12 позвонка, прорастание опухолью нижней полой вены и у одного пациента массивное неостанавливающееся кровотечение при котором дальнейшее удаление опухоли могло привести к гибели больного. Это подтверждает необходимость совершенствования и дальнейшей разработки методов радикального удаления опухолей позвоночника. После операции положительный эффект неврологических нарушений был отмечен у всех пациентов с явлениями компрессионной радикулопатии, и с синдромом парапареза. Общее состояние больных после операций улучшилось. Жизнедеятельность пациентов значительно повысилась после снятия болевого синдрома и улучшения функции позвоночника.

У 3-х пациентов с компрессионно-ишемической миелопатией с синдромом параплегии в неврологическом статусе, в раннем послеоперационном периоде отмечалось без динамики.

Осложнения возникшие при радикальном удалении опухоли позвоночника мы разделили на две группы: осложнения, возникшие во время оперативного вмешательства и послеоперационные осложнения. Из интрооперационных осложнений у нас имело место кровотечение из сосудов, питающих опухоль при удалении ангиосаркомы С5 позвонка. Применялись механические методы гемостаза: томпанада, коагуляция сосудов, воск, гемостатическая губка; проводилось тщательное возмещение кровопотери. В послеоперационном периоде у наших пациентов отмечалась задержка мочеиспускания, парез кишечника, которые после проведения соответствующего лечения купировались.

Сроки наблюдения больных составили от 3-х до 18-ти месяцев. Прогрессирование заболевания после удаления опухоли отмечалось у одной больной с остеосаркомой L1 позвонка. Рецидив опухоли, а именно хордомы L4 позвонка отмечался так же у одного пациента, который в дальнейшем был удачно прооперирован повторно.

Продолжительность жизни в наблюдаемой группе пациентов будет проанализирована в дальнейшем. Всем этим пациентам по показаниям проводилась дополнительная противоопухолевая терапия с использованием лучевых и медикативных методов лечения.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Выводы:

 

1. Оперативное вмешательство с первичными опухолями позвоночника является оправданным, позволяет предотвратить неврологические осложнения и продолжить жизнь пациентов.

2. У всех пациентов с опухолями позвоночника необходимо проводить тщательную предоперационную диагностику включающую клиническое, рентгенологическое, компьютернотомографическое, магнитнорезонансное, остеосцинтиграфическое и ультразвуковое обследование, ангиографическое обследование с возможной временной эмболизацией сосудов питающих опухоль, лабораторное и патоморфологическое обследования.

3. Хирургическое лечение опухолей позвоночника должно включать в себя радикальное удаление образования в пределах «здоровых» тканей, восстановление нормальных анатомических взаимоотношений в пораженном позвоночном сегменте и создание надежной и жесткой стабилизации позвоночника.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Список литературы:

 

1) Ардашев И.П. Спондилэктомия (экспериментально-клиническое исследование)//. Проблемы хирургии позвоночника и спинного мозга. – Новосибирск. – 1996. с.112-113.

2) Ардашев И.П.   Стабилизация позвоночника при опухолях. Хирургия позвоночника и спинного мозга. Новокузнецк. – 1995. с.19-24.

3) Бурдыгин В.Н. Первичные опухоли и опухолеподобные диспластические процессы позвоночника у взрослых.: Дисс. Докт. Мед. Наук. – М., 1986. – с.502.

4) Корж А.А. Комплексное лечение опухолей костей – Киев. «Здоров¢я». 1979. 221 с.

5) Чиссов В.И., Решетов И.В., Щетинин В.В., и др. Первый опыт радикального удаления первичных и метастатических опухолей позвоночника. // Хирургия позвоночника. – 2005. – №1. – с. 85-90.

 

 

 

Наверх страницы

Внимание! Не забудьте ознакомиться с остальными документами данного пользователя!

Соседние файлы в текущем каталоге:

На сайте уже 21970 файлов общим размером 9.9 ГБ.

Наш сайт представляет собой Сервис, где студенты самых различных специальностей могут делиться своей учебой. Для удобства организован онлайн просмотр содержимого самых разных форматов файлов с возможностью их скачивания. У нас можно найти курсовые и лабораторные работы, дипломные работы и диссертации, лекции и шпаргалки, учебники, чертежи, инструкции, пособия и методички - можно найти любые учебные материалы. Наш полезный сервис предназначен прежде всего для помощи студентам в учёбе, ведь разобраться с любым предметом всегда быстрее когда можно посмотреть примеры, ознакомится более углубленно по той или иной теме. Все материалы на сайте представлены для ознакомления и загружены самими пользователями. Учитесь с нами, учитесь на пятерки и становитесь самыми грамотными специалистами своей профессии.

Не нашли нужный документ? Воспользуйтесь поиском по содержимому всех файлов сайта:



Каждый день, проснувшись по утру, заходи на obmendoc.ru

Товарищ, не ленись - делись файлами и новому учись!

Яндекс.Метрика