prepod

Путь к Файлу: /медицина / Биохимическая диагностика острого коронарного синдрома.doc

Ознакомиться или скачать весь учебный материал данного пользователя
Скачиваний:   0
Пользователь:   prepod
Добавлен:   04.05.2015
Размер:   95.5 КБ
СКАЧАТЬ

Биохимическая диагностика острого коронарного синдрома

Изучение патогенеза атерогенных осложнений ИБС, разработка методов антитромботической, тромболитической терапии и эндоваскулярных вмешательств легли в основу концепции острых коронарных синдромов.

Механизм развития ОКС и возникновения ИМ един - тромбоз коронарной артерии. При полном тромбозе с окклюзией артерии возникает ИМ. При частичном (пристеночном) тромбозе коронарной артерии в области поврежденной бляшки возникают ОКС. Если пристеночный тромб лизируется или его рост не приводит к полной окклюзии пораженной коронарной артерии, возникает НС или острый ИМ без зубца Q. При полной окклюзии коронарной артерии развивается острый ИМ с зубцом Q.

Таким образом, к острым коронарным синдромам относятся клинические состояния от НС через острый ИМ без зубца Q до острого ИМ с наличием зубца Q (Braunwald E., 1997).

Для НС характерны относительно короткие, не более 10-20 минут, эпизоды нарушения перфузии миокарда вследствие обратимой, частичной, тромботической окклюзии или (и) спазма коронарной артерии, не вызывающие образование очага некроза.

При ИМ без зубца Q транзиторная тромботическая окклюзия имеет большую продолжительность (до 1 часа), вследствие чего ишемия части кардиомиоцитов становится необратимой. В отличие от ИМ с зубцом Q, такая окклюзия чаще неполная, что способствует ограничению массы образующегося некротического очага.

Поскольку в первые часы после возникновения ангинозного приступа часто бывает невозможно отличить одну форму ОКС oт другой, его paзделяют на две группы в зависимости от изменений сегмента SТ на ЭКГ:

1) ОКС с подъемом ceгмента ST – наблюдается при полной окклюзия коронарной артерии, завершается развитием ИМ с формированием зубца Q, если не наступает лизис тромба, спонтанный или вызванный тромболитическими препаратами.

2) ОКС без подъема сегмента ST (с депрессией сегмента ST и/или изменениями зубца Т или без существенных изменений ЭКГ) - наблюдается при частичной окклюзии коронарной артерии пристеночным тромбом, клинически проявляется НС или ИМ без зубца Q.

 

Биохимические маркеры повреждения (некроза) миокарда

При повреждении и некрозе кардиомиоцитов их клеточная мембрана разрушается и внутриклеточные макромолекулы выделяются в межклеточное пространство и лимфатическое русло сердца, а затем - в системный кровоток. Эти макромолекулы называют биохимическими маркерами повреждения (некроза) миокарда.

 

Цели определения маркеров повреждения миокарда:

- Выделение больных с ОКС без подъема сегмента ST (НС и с не-Q ИМ), имеющих очаги повреждения миокарда. Данные больные имеют повышенный риск развития острого ИМ и внезапной смерти.

- В случае отсутствия подъема сегмента ST при ОКС для различения пациентов с НС и с не-Q ИМ.

- При ОКС с подъемом сегмента ST повышенный уровень маркеров повреждения миокарда подтверждает диагноз ИМ в первые 2 - 6 ч, когда эффективно проведение тромболитической терапии или транслюминальной ангиопластики.

- При ОКС с подъемом сегмента ST уровни кардиальных маркеров могут отражать состояние достижения реперфузии после тромболизиса.

 

Креатинфосфокиназа (КК) содержится в мышечной и нервной тканях, в остальных тканях она либо не обнаруживается, либо выявляется в небольших количествах. Фермент участвует в обеспечении энергетических потребностей организма. В норме содержание КК в крови составляет 25– 195 МЕ/л или 0,52–3,05 нмоль/ч/л, коффициент пересчета 0,017.

При остром ИМ содержание КК в крови увеличивается через 4– 8ч, достигает пика через 24-30 ч и снижается до нормы через 72-96 ч.

Повышение активности КК происходит также при повреждениях скелетных мышц, при катетеризации подключичной вены, после в/мыш. инъекций.

Различают три изоэнзима КК: ВВ-изоэнзим присутствует в мозге, ММ- и МВ-изоэнзимы - в скелетных мышцах. В миокарде содержится МВ-изоэнзим КК. В норме содержание МВ-КК в крови составляет 0 - 12 МЕ/л или 0 – 0,2 нмоль/ч/л (< 5% активности КК).

Содержание MB-KK в скелетных мышцах составляет менее 5 % концентрации КК, а в кардиомиоцитах – 20 %, поэтому диагностическое значение при ОКС и ИМ имеет повышение доли MB-KK на 5 % - 10 % от общей активности КК, что указывает на миокардиальный источник пика КК.

При НС повышение активности МВ-КК кратковременное, наблюдается, лишь в течение 1-х суток от начала дестабилизации процесса.

Активность МВ-КК повышается через 3 – 4 ч после начала ИМ, через 18 – 24 ч достигает максимума, в 5 – 10 раз превышающего норму и через 2 сут. возвращается к норме.

Другой подход к диагностике ОКС состоит в использовании изоформ MB-фракции КК. В клетках миокарда содержатся изоформа МВ2-КК, в плазме –МВ1-КК. При повреждении кардиомиоцитов внутриклеточная КК-МВ2 высвобождается в кровоток – определяется уже через 1 ч от начала ИМ. Уровень изоформы МВ2-КК> 2,6 МЕ/л или отношение МВ2-КК/МВ1-КК > 1,4 является характерным для острого ИМ в 59 % в период 2 - 4 ч и 92 % в период 4 - 6 ч с момента его развития. При успешной реперфузии ранее ишемизированного миокарда пик отношения МВ2-КК/МВ1-КК > 3,8 наблюдается через 2 ч.

 

Миоглобин (Мг) в мышечных клетках транспортирует кислород. Молекулярная масса Мг мала - 18 кДа. Мг идентичен в миоцитах скелетной мускулатуры и сердца. Мг присутствует в крови в концентрации ниже 85 нг/мл.

Увеличение содержания миоглобина в крови при повреждении миокарда происходит на протяжении первых 2 часов, т. е. на 2–3 ч раньше, чем повышается активность МВ-КК, достигает максимума к 6-му часу и снижается к норме через 24 ч. У 10 % больных с НС наблюдается повышение уровня миоглобина в сыворотке крови, что имеет неблагоприятное прогностическое значение, поскольку прямо коррелирует с развитием острого ИМ в ближайшие 2 – 5 сут. При ИМ уровень Мг в крови повышается в 10–20 раз и превышает 400 нг/мл.

Мг свободно проходит через гломерулярный фильтр и экскретируется с мочой и содержание Мг в крови быстро понижается. Поэтому при определении пиков уровня Мг в крови диагностируют повторные ИМ, развивающиеся через несколько часов после первого эпизода гибели кардиомиоцитов.

 

Тропонин Т и тропонин I В кардиоцитах функционирует кальций-зависимый тропониновый комплекс, состоящий из трех субъединиц: тропонина Т, I и С. ТнТ и ТнI присутствуют в миокарде и в скелетных мышцах, но представлены различными изоформами. В связи с этим они могут быть количественно определены. Концентрация сТнТ в сыворотке крови в норме < 0,1 нг/мл, а сТнI < 0,5 нг/мл.

Миокардиальные сТнТ и сТнI являются специфичными маркерами некроза кардиомиоцитов. Повышенным считается уровень сТнТ в сыворотке крови > 0,1 нг/мл, а сТнI 0,5 - 2,0 нг/мл. У больных с ОКС без подъема сегмента ST повышение уровней сТнТ и сТнI при нормальной активности МВ-КК наблюдается в 30 % случаев и свидетельствует о наличии очага некроза миокарда. Таким больным устанавливают диагноз ИМ без зубца Q. Больные с ОКС без подъема сегмента ST и нормальными уровнями сТнТ в крови имеют хороший прогноз и более, чем у 95 % из них не развивается ИМ. Заболевание протекает клинически как НС. Пациентам с повышенным уровнем сТнТ назначение антагонистов гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa или низкомолекулярного гепарина является белее эффективным по сравнению с лечением этими же препаратами больных с нормальными уровнями тропонинов.

При ложнопозитивном повышении концентрации МВ-КК в крови (при травме мышц), исследование сТнT и сТнI позволяет обнаружить некроз миокарда.

Определение сТнТ позволяет провести диагностику ИМ как в ранние, так и в поздние сроки. У пациентов с ИМ увеличение концентрации сТнТ т сТнI в крови наблюдается через 3-4 ч с момента возникновения болевого синдрома, достигает пика через 12-48 ч и может сохраняться от 7 до 10 дней после развития ИМ.

В ранние сроки ИМ чувствительность определения Мг и МВ-КК оказывается выше чувствительности определения сТнТ, но с 3-го дня уровень сТнТ выходит на плато, которое сохраняется при постепенном снижении 10–14 дней.

Кинетика высвобождения сТнТ у пациентов с острым Q-ИМ и неQ-ИМ одинакова. Пациенты с острым ИМ, перенесшие реканализацию инфаркт-связанной коронарной артерии характеризуются быстрым высвобождением сТнТ в кровь, что может быть использовано как индикатор реперфузии.

Определение сТнТ при остром ИМ выявляет эпизоды миокардиального некроза, находящиеся ниже чувствительности метода определения МВ-КК. Поэтому в настоящее время введен термин «малое миокардиальное поражение» для описания патологических процессов у пациентов, у которых имеются боли в груди и повышенный уровень сТнТ, но уровень КК-МВ остается в норме.

Показана более высокая диагностическая чувствительность сТнI по сравнению с сТнТ. Большая степень повышения в крови сТнI после ИМ определена более высоким по сравнению с сТнТ содержанием ТнI в ткани миокарда, наличием в цитозоле свободного сТнI (3–5%), который покидает клетку в первую очередь и при ИМ дает раннее повышение содержания сТн I в крови по сравнению с сТнТ.

Недостатком тропонинов является невозможность идентифицировать реинфаркт, т.к. концентрация сТнІ сохраняется повышенной в плазме в течение 5 - 10 дней, а сТнТ - в течение 10-14 дней после возникновения ИМ. В то же время повторное повышение уровней MB-КК или КК (маркеров, активность которых снижается до нормальных уровней в течение первых 24-36 ч острого ИМ), периодически измеряемое на протяжении 12-24 часов с момента поступления пациента в стационар может свидетельствовать о возникновении реинфаркта.

Если больной поступает в клинику в течение первых 2-3 часов с момента возникновения ангинозного приступа, с целью установления некроза кардиомиоцитов (ИМ) целесообразно измерять миоглобин и MB-КК.

Аминотрансферазы – ферменты, катализирующие межмолекулярный перенос аминогруппы между амино- и кетокислотами. Наибольшее диагностическое значение имеют аспартатаминотрансфераза (АсАТ) и аланинаминотрансфераза (АлAT).

Наибольшее количество АсАТ обнаружено в миокарде, меньше в печени, скелетных мышцах, головном мозге, почках. Активность АлАТ больше в печени и поджелудочной железе, меньше в мышце сердца, скелетных мышцах. У здоровых людей в сыворотке крови содержится: АсАТ – 11–47 МЕ/л или 0,11–0,45 ммоль/ч/л, АлАТ – 7-53 МЕ/л или 0,10–0,35 ммоль/ч/л.

Активность АсАТ повышается через 6–12 ч после начала ИМ и достигает максимума через 24–48 ч, затем уменьшается, возвращаясь к норме через 4– 5 дней. Если после 4–5-го дня ИМ уровень АсАТ не снижается, то это является плохим прогностическим признаком или признаком рецидива ИМ.

Соотношение активностей АсАТ/АлАТ в норме равно 1,33–0,42, при ОКС (НС и ИМ) оно возрастает.

Активность АсАТ и АлАТ возрастает при миокардитах, катетеризации сердца, ХСН, после пароксизмов тахикардии, тромбоэмболии легочной артерии, инсульте, при заболеваниях печени, после инъекций морфина.

 

Лактатдегидрогеназа (ЛДГ) Наибольшая активность ЛДГ обнаружена в миокарде, почках, мышцах, печени. Уровень ЛДГ в крови 35–88 МЕ/л или 750-1500 нмоль/ч/л. Кривая активности ЛДГ при ИМ отстает от АсАТ: подъем наступает в течение 2-х суток болезни, максимум активности — на 3—6-й день, показатели возвращаются к норме к концу 2-й недели. Повышенная активность ЛДГ наблюдается также при лейкозе, злокачественных опухолях, интоксикациях.

Различают 5 изоферментов ЛДГ. В 1-е сутки при НС и в течение первых 3–5 суток ИМ в крови отмечается значительное повышение содержания изоферментов ЛДГ1 и ЛДГ2.

Соотношение ЛДГ1/ЛДГ2 при ИМ превышает 1 (в норме отношение ЛДГ1/ЛДГ2 =0,45-0,74).

 

Маркеры повреждения миокарда при НС

Чтобы доказать или исключить повреждение миокарда при ОКС, необходимо определять активность ферментов в крови (сТнT, сТнI, МВ-КК, изоформы МВ2-КК или отношение МВ2-КК/МВ1-КК, КК и миоглобина) при госпитализации, на протяжении первых 6-12 ч после нее или после эпизодов сильной боли в груди и каждые 12 ч в течение первых 2—3 суток от начала заболевания (Табл. 1.).

 

Таблица 1. Время наилучшего определения маркеров повреждения миоакрда (Браунвальд Е., 1998)

Маркер повреждения миокарда

Время наилучшего определения

Мг

Через 1 – 2 ч после болей в груди

КК

Каждые 12 ч, 3 раза.

МВ-КК

Каждые 12 ч, 3 раза. Чувствительность возрастает при определении каждые 6 – 8 ч.

Изоформы (МВ2-КК и МВ1-КК)

Через 60 – 90 мин после болей в груди

сТнТ

Однократно, через 12 ч после болей в груди.

сТнI

Однократно, через 12 ч после болей в груди.

Появление в крови маркеров некроза миокарда (сТнТ и сТнI), регистрируемых при НС, ассоциируется с высоким риском ИМ и сердечной смерти. Выявление пациентов с повышенным уровнем сТнT при НС позволяет выделить больных, которым полезно назначение низкомолекулярного гепарина или  ингибиторов GP llb/llla.

 

Маркеры повреждения миокарда при ИМ без зубца Q

При ИМ без зубца Q обнаруживается повышенный уровень в крови кардиоспецифических ферментов, прежде всего МB-КК. Его уровень целесообразно определять в динамике, чтобы уловить характерный пик. В отличие от ИМ с зубцом Q, этот пик наступает раньше и имеет меньшую величину. Повышение активности КК или МВ-КК при ИМ без зубца Q регистрируется до 24 - 48 ч с момента возникновения болевого синдрома.

При НС активность КК и МВ-КК может повышаться, однако такая динамика наблюдается только в 1-е сутки заболевания, при этом повышение активности КК и МВ-КК не превышает 50 % верхней границы нормы.

Диагностическое значение имеет определение активности АсАТ, которая увеличивается в 93—98 % случаев ИМ с зубцом Q и в 60—90 % случаев ИМ без зубца Q. Степень активности фермента и длительность ее повышения зависят от величины поражения миокарда, тяжести течения процесса. Прогностически неблагоприятным считается значительное увеличение (в 5 раз и более по сравнению с нормой) и отсутствие заметного снижения показателя к 5-м суткам заболевания.

Активность АсАТ может повышаться у некоторых больных и при НС, но незначительно (в 1,5 раза по сравнению с нормой). При этом такая динамика непродолжительна, на 2-е сутки активность фермента возвращается к норме.

При ИМ без зубца Q повышение уровня миоглобина в крови наблюдается уже спустя 1 — 4 ч от момента развития приступа боли с максимальным значением через 6 — 7 ч, достигая 200—400 нг/мл. Для кривой содержания миоглобина в крови при ИМ без зубца Q характерны множественные пики, что обусловлено неоднородностью вымывания его из поврежденной ткани. Продолжительность гипермиоглобинемии 1 сут. Умеренная гипермиоглобинемия возможна при НС.

 

Маркеры повреждения миокарда при ИМ

Маркерами гибели кардиомиоцитов являются повышение концентрации в плазме крови КК, Mг, сТнТ и сТнI, AсАT, ЛДГ. Специфичными для некроза миокарда является повышение концентрация в крови изоферментов МВ-КК,  сТнТ, сТнI и ЛДГ1.

Учет временных интервалов Выходя за пределы мембраны миоцита при его повреждении (некрозе), белковые молекулы попадают в межклеточную жидкость и оттекают от сердца по лимфатическим путям. Это определяет довольно длительный промежуток времени (3–6 ч) от момента гибели миоцитов до появления маркеров в крови. Первыми повышается в крови содержание Мг и сТнТ, сТнI, МВ-КК, далее – КК и AсАT; позже возрастает активность ЛДГ1 и ЛДГ. Так, для МВ-КК в первые 3–4 ч после приступа клиническая чувствительность при остром ИМ составляет только 25–45 %, но она возрастает до 98 % в сроки 8–32 ч. Активность AсАT и ЛДГ1 – маркер гибели миоцитов через 12 ч после приступа.

Динамика маркеров гибели миоцитов. Выход в кровь маркеров некроза кардиомиоцитов имеет характерную динамику нарастания и убывания их концентрации. При ИМ содержание в крови маркеров увеличивается между 8 и 24 ч каждые 2–3 ч. При неосложненном течении ИМ далее происходит элиминация белков-маркеров из сосудистого русла. При этом каждый маркер "выписывает" дугообразную динамичную кривую с разными временными параметрами. Однократное исследование AсАT, КК или ЛДГ обладает низкой клинической специфичностью – 66 %, возрастание активности маркеров через 3–4 ч повышает специфичность диагностики до 96 %. Третье измерение кардиоспецифических ферментов окончательно подтверждает ИМ. Если нет динамичного нарастания активности ферментов в крови на протяжении первых 8–24 ч с момента появления приступа болей в сердце, то нет и ИМ.

Органоспецифичность изоферментной диагностики ИМ основана на различии процентного отношения изоферментов в отдельных органах и тканях, а следовательно, и в сыворотке крови. Изофермент МВ-КК является специфичным для миокарда, потому что в кардиомиоцитах его активность составляет 15 % обшей активности КК; в ткани скелетных мышц его содержание не превышает 5 %. При ИМ содержание МВ-КК превышает 5 % общей активности КК, или 12 МЕ/л при кинетическом исследовании.

Понятие "серая зона". Постановка диагноза ИМ не представляет трудностей, когда активность КК превышает 300 МЕ/л и содержание КК-МВ выше 6 % общей активности КК. Однако, если активность ферментов повышена не столь значительно, диагностика ИМ становится не столь очевидной. Поэтому для достоверности лабораторной диагностики ИМ введено понятие "серой зоны". Она, с одной стороны, отражает достоверное повышение маркеров некроза кардиомиоцитов, с другой показывает, что этого повышения недостаточно для рутинной постановки диагноза ИМ. Для КК "серая зона" составляет интервал от 50 до 200 МЕ/л. Так, повышение активности КК до 180 Е/л является достоверным, но недостаточным для постановки диагноза ИМ. Если гиперферментемия локализована в пределах "серой зоны", диагноз ИМ может поставить только лечащий врач.

 

Маркеры повреждения миокарда при ОКС

Ключевым моментом в дифференциации пациентов с НС, коронарогенным некрозом кардиомиоцитов и в оценке массивности ИМ является определение кардиоспецифических ферментов, уровень которых возрастает в крови в первые 2- 4 ч с момента возникновения ангинозных болей, что позволяет начинать терапию с целью улучшения перфузии миокарда и предупреждения развития некроза – ввести тромболитики или осуществить коронарную ангиопластику. Поэтому при ОКС используют быстрые индикаторы некроза миокарда.

Миоглобин является быстрым и высокочувствительным плазменным маркером некроза миокарда. При ОКС с подъемом сегмента ST его концентрация возрастает до 400—3200 нг/мл и более.

Диагностическое значение, указывающее на некроз кардиомиоцитов при ОКС, имеет увеличение процентного отношения MB-KK к активности КК в крови более 5 % - 10 %.

Информативным является исследование сТнТ и сТнI, медленно вымывающихся из миокарда в кровь, что позволяет контролировать кардиоспецифичность выброса КК.

Рабочая группа Европейского кардиологического общества (2000 г.) разработала алгоритм оценки риска и лечения больных ОКС с учетом определения маркеров некроза миокарда.

 

Наверх страницы

Внимание! Не забудьте ознакомиться с остальными документами данного пользователя!

Соседние файлы в текущем каталоге:

На сайте уже 21970 файлов общим размером 9.9 ГБ.

Наш сайт представляет собой Сервис, где студенты самых различных специальностей могут делиться своей учебой. Для удобства организован онлайн просмотр содержимого самых разных форматов файлов с возможностью их скачивания. У нас можно найти курсовые и лабораторные работы, дипломные работы и диссертации, лекции и шпаргалки, учебники, чертежи, инструкции, пособия и методички - можно найти любые учебные материалы. Наш полезный сервис предназначен прежде всего для помощи студентам в учёбе, ведь разобраться с любым предметом всегда быстрее когда можно посмотреть примеры, ознакомится более углубленно по той или иной теме. Все материалы на сайте представлены для ознакомления и загружены самими пользователями. Учитесь с нами, учитесь на пятерки и становитесь самыми грамотными специалистами своей профессии.

Не нашли нужный документ? Воспользуйтесь поиском по содержимому всех файлов сайта:



Каждый день, проснувшись по утру, заходи на obmendoc.ru

Товарищ, не ленись - делись файлами и новому учись!

Яндекс.Метрика