prepod

Путь к Файлу: /медицина / Диагностика костных опухолей.doc

Ознакомиться или скачать весь учебный материал данного пользователя
Скачиваний:   0
Пользователь:   prepod
Добавлен:   04.05.2015
Размер:   635.0 КБ
СКАЧАТЬ

Диагностика костных опухолей

Опухоли костей за своим гистогенезом и морфологическим строением являются наиболее сложными и наименее изученными разделами клинической онкологии. Это объясняется тем, что кость является сложным органом, который имеет энергетический обмен веществ и выполняет опорную, гемопоэтическую, иммунобиологическую и другие важные функции организма. Кость является многотканной структурой, в которой содержится костная, хрящевая, кроветворная, ретикулярная, сосудистая, нервная, жировая ткани.  Поэтому кость потенциально может давать разные по своему гистогенетическому происхождению опухоли. На данное время выделено около 56 костных новообразований, в том числе 20 видов разных остеосарком. Такое большое количество нозологических форм опухолевых поражений костной системы усложняет их изучение и ставит сложные, тяжело решаемые задачи в проведении своевременной и качественной диагностики. Распознавание опухолей костей - один из наиболее ответственных этапов в системе комплексного лечения данной категории больных, поскольку от этого существенно зависит как план лечения, так и дальнейшая судьба больного.

1. РАБОЧИЕ КЛАССИФИКАЦИИ ОПУХОЛЕЙ КОСТЕЙ

Классификация опухолей костей  ВОЗ (2002)

Хрящевые опухоли.

Остеохондрома

Хондрома

  Энхондрома

периостальная хондрома

множественный хондроматоз

Хондробластома

Хондромиксоидная фиброма

Хондросаркома

центральныя ( первичная, вторичная )

периферическая

дедифференцированная

мезенхимальная

светлоклеточная

 

Остеогенные опухоли

Остеоид – остеома

Остеобластома

Остеосаркома

    Обычная

хондробластическая

фибробластическая

остеобластическая

Телеангиэктатическая

Мелкоклеточная

Низкой степени злокачественности, центральная

Вторичная

Паростальная

Периостальная

Высокой степени злокачественности, поверхностная

 

Фиброгенные опухоли

Десмопластическая фиброма

Фибросаркома

 

Фиброгистиоцитарные опухоли

Доброкачественная фиброзная гистиоцитома

Злокачественная фиброзная гистиоцитома

 

Саркома Юинга ( примитивная нейроэктодермальная опухоль)

Саркома Юинга

 

Гематопоэтические опухоли

Плазмоклеточная миелома

Злокачественная лимфома

 

Гигантоклеточные опухоли

Гигантоклеточная опухоль

Злокачественная гигантоклеточная опухоль

 

Хордальные опухоли

Хордома

 

Сосудистые опухоли

Гемангиома

Ангиосаркома

 

Гладкомышечные опухоли

Лейомиома

Лейосаркома

 

Липогенные опухоли

Липома

Липосаркома

 

Нейтральные опухоли

Нейролеммома

 

Разнообразные опухоли

Адамантинома

Метастатические опухоли

 

Разнообразные поражения

Аневризмальная костная киста

Простая солитарная костная киста

Фиброзная дисплазия

Остеофиброзная дисплазия

Ларгенгансоклеточный гистиоцитоз

Болезнь Эрдхэм-Честера

Гамартрома грудной стенки

 

Суставные поражения

Синовиальный хондроматоз

 

Классификация по системе TNM ( 6-е издание, 2002 год):

Т (tumor) - первичная опухоль

Tx – недостаточно информации для оценки первичной опухоли

T0 – нет признаков первичной опухоли

T1 – опухоль отграничена кортикальным слоем

T2 – опухоль распространяется за кортикальный слой

T3 – отдельные опухолевые очаги в пораженной кости или сопредельных косткях, опухоли с поражением мягких тканей и нейроваскулярных структур

N (nodulus) - региональные лимфоузлы

Nx – недостаточно данных для оценки

N0 – нет метастазов в регионарных лимфоузлах

N1 – регионарные метастазы в лимфоузли

М (metastasis) - отдаленные метастазы

Mx – недостаточно данных для оценки наличия отдаленных метастазов

M0 – отдаленные метастазы отсутствуют

M1 – отдаленные метастазы присутствуют.

 

2. СХЕМА ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

Основными компонентами обследования является клиническая характеристика больного, специальные исследовательские приемы, лабораторная диагностика и патоморфологические исследование. Любая из групп диагностического комплекса имеет существенное влияние на процесс обследования больного. Только на основании комплексного объединения всех полученных результатов можно установить диагноз и разрабатывать индивидуальную схему лечения.

Диагностика костных опухолейДиагностика костных опухолей

Рис.    Схема обследования больного при опухолях и опухолеподобных

поражениях костей.

 

3. КЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА

3.1. Общие данные

Первым этапом проводится общее обследование больного, которое включает в себя стандартные вопросы (пол, возраст, перенесенные прежде заболевания и др.) и более глубокую информацию из каждого раздела анамнеза жизни и заболевания. Например, детальные данные о профессии пациента могут указать на причину возникновения опухолевого образования как следствия действия любого вредного фактора. Сведения о возможных бытовых факторах, с которыми больной ежедневно контактирует, также могут быть полезными для составления общей картины заболевания пациента. Необходимо выявить возможное опухолевое поражение внутренних органов, поскольку частой локализацией отдаленных метастазов являются кости.

Одним из ведущих моментов, который объясняет возникновение опухолей человека, в том числе и опухолей костей, есть территориальный фактор, например, проживания или продолжительное пребывание пациента в неблагоприятной местности.

3.2. Анамнез жизни и болезни

Переходя к сбору данных анамнеза жизни онкобольного, большое значение следует уделять частоте вирусных инфекций, склонности больного к стрессам, хроническому переутомлению, депрессивным состояниям, наличию хронических заболеваний, особенно патологии железистых и паренхиматозных органов, выяснить возможные причины, которые в дальнейшем спровоцировали развитие опухоли (например, травма). Важно наиболее точно определить и дифференцировать возникновение первых симптомов опухоли, а потом тщательно охарактеризовать саму боль: ее локализацию, интенсивность, частоту, время возникновения, а также возможность купирования болевого синдрома. Также во время сбора анамнеза болезни следует обратить внимание на лечебные мероприятия,   которые возможно проводились раньше, в начале возникновения первых признаков заболевания. Необходимо выяснить получения пациентом курсов физиотерапии, массажа и т.п., и как после этого изменялось течение заболевания.

 

 

3.3. Клинический симптомокомплекс

При осмотре следует обращать внимание на такие симптомы, как наличие пигментации, выраженного сосудистого рисунка, атрофию мышц, общую и местную температурную реакцию, увеличение объема сегмента, наличие опухолевого образования и деформацию пораженной конечности. Например, усиленный венозный рисунок над опухолевым образованием свидетельствует о злокачественном процессе (рис.  ). При пальпации определяется выраженность болевого синдрома, консистенция опухоли (плотная, мягкая, пульсирующая), спаянность новообразования с окружающими тканями, его подвижность, определяются размеры опухоли (особенно важно при динамическом наблюдении). Обязательна пальпация периферических лимфатических узлов. Далее оценивается объем движений в суставах. Наличие сгибательной контрактуры коленного сустава при остеосаркоме н/3 бедренной кости один из характерных признаков данного заболевания (рис.   ). Оценивается состояние сосудисто-нервных структур пораженной конечности.

Диагностика костных опухолейДиагностика костных опухолей

Диагностика костных опухолейДиагностика костных опухолей

Рис.  . Пациентка М., 17 лет, диагноз: параостальная саркома н/3 левой бедренной кости. Усиленный венозный рисунок над опухолью.

Рис. . Пациент Р., 18 лет, диагноз: остеогенная саркома н/3 левой бедренной кости. Сгибательная контрактура коленного сустава.

 

 

 

 

4. ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

    4.1. Рентгенография

            При проведении рентгенографического исследования пораженного сегмента, как в стандартных, так и в дополнительных проекциях, с целью дифференциальной диагностики, особое внимание следует обращать на локализацию очага, его размеры, вид, структуру, распространение по длине и в поперечном размере кости, наличие патологических переломов. Очень важные такие рентгенологические симптомы как "прорыв" опухоли в мягкие ткани  или наоборот - четкость, очерченность ее контуров, состояние костной ткани, которая окружает патологический очаг, состояние окружающих суставов и мягких тканей, наличие патологических включений в очаге, периостальная реакция.     Общеизвестны трудности разграничения доброкачественного и злокачественного опухолевого процесса. В пользу доброкачественного роста свидетельствуют правильная форма опухоли, правильный ее структурный рисунок, признаки медленного роста, резко и четко очерченные контуры, отграниченность от нормальной, неатрофированной кости (рис.   ). На первичную доброкачественную природу опухоли всегда указывает наличие ножки. Признаками злокачественного роста служат неправильная форма опухоли, разрушение костной ткани с образованием дефекта, разрушение кортикального слоя, беспорядочный структурный рисунок, изъеденные контуры, неровные границы с атрофированной основной костью, из которой опухоль исходит, и надкостничная реакция (рис.  ).

 

 

Диагностика костных опухолей

Диагностика костных опухолейДиагностика костных опухолей

Рис.  Фотоотпечаток рентгенограммы костей голени. Остеохондрома в/3 большеберцовой кости.

Рис.. Фотоотпечаток рентгенограммы пациента А., 16 лет с диагнозом: лимфосаркома в/3 левой плечевой кости.

 

При подозрении на миеломную болезнь или метастатическое поражение костей скелета диагностическую ценность имеют дополнительные рентгенограммы других сегментов (черепа, таза). При подозрении на злокачественную опухоль кости необходимо выполнение рентгенографии и компьютерной томографии органов грудной клетки. Поскольку костные опухоли метастазируют в первую очередь в легкие.

4.2. Спиральная компьютерная томография (СКТ)

СКТ - разрешает значительно дополнить результаты, полученные при проведенной раньше рентгенографии, получить дополнительную информацию о достоверных размерах очага поражения, распространенности опухолевого процесса по костно-мозговому каналу кости и в окружающие мягкие ткани, более достоверно оценить структуру опухоли. Выполнение СКТ с контрастированием сосудов позволяет определить степень вовлеченности магистральных сосудов в опухолевый процесс. Этот метод исследования особенно необходим при злокачественных новообразованиях костей. В данных случаях определяется повышенная васкуляризация опухолевого очага (один из признаков злокачественности), а также наличие  питающих опухоль артерий и их количество (рис. ,  ).

Диагностика костных опухолей 

Диагностика костных опухолей

Рис.  Фотоотпечаток КТ с контрастированием сосудов пациента Б., 17 л., с диагнозом: остеогенная саркома в/3 бедренной кости. Определяются питающие опухоль сосуды.

 

Диагностика костных опухолей

Диагностика костных опухолей

Рис.   . Фотоотпечаток КТ с контрастированием сосудов пациента Д., 60 л., с диагнозом: метастаз в/3 плечевой кости. Определяется разрушение кортикального слоя кости, наличие мягкотканного компонента.

 

4.3. Магнитно-резонансная томография (МРТ)

МРТ - это метод, который широко используется при исследовании в основном мягкотканных новообразований (липома, липосаркома, рабдомиосаркома и др.), а также помогает визуализировать опухолевый процесс в костях (позвоночник) (рис.  ).

Диагностика костных опухолейДиагностика костных опухолей

Рис.  . Фотоотпечаток МР-томограммы пациента С., 17 лет с диагнозом эозинофильная гранулема S1.

 

 

4.4. Ультразвуковая диагностика (УЗД)

            УЗИ позволяет определить  мягкотканый компонент опухоли, нарушение целостности структуры кости, наличие гиперэхогенных включений и большое количество дополнительных опухолевых сосудов. Допплерография предоставляет дополнительную информацию о состоянии магистрального кровотока пораженной конечности. При злокачественных опухолях УЗИ позволяет определить наличие или отсутствие метастазов во внутренних органах.  

4.5. Радиоизотопная диагностика

Основная цель радионуклидной диагностики при исследовании костной системы заключается в определении радиоассиметрии, которая наблюдается при формировании костной ткани любого происхождения - при опухолевом и реактивном костеобразовании, патологической и физиологической перестройке, которая представляет собой ранний симптом патологического процесса. Базируясь на полученных результатах исследования, можно провести дифференциальную диагностику между воспалительным и опухолевым процессом кости, а при наличии в организме первичной опухоли определить наличие метастазов и их распространенность.

 

Диагностика костных опухолейДиагностика костных опухолей Диагностика костных опухолейДиагностика костных опухолей

Рис.  . Остеосцинтиграфия пациентки Ш., 16 лет диагноз: остеогенная саркома н/3 правой бедренной кости.

 

 

5. ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА

5.1 Клинические анализы жидкостей организма

При доброкачественных процессах показатели клинических анализов мочи и крови обычно остаются в пределах нормы. Злокачественные процессы костей, наоборот, как правило, сопровождаются анемией, поскольку происходит ингибирования гемопоетической активности кроветворных клеток. При малигнизации костных опухолей и метастазировании также может изменяться количество лейкоцитов, процентное содержание показателей лейкоцитарной формулы, увеличение СОЭ, снижение количества числа тромбоцитов. При тяжелой патологии могут выявляться протеинурия, гематурия, цилиндрурия.

5.2. Биохимическое исследование

Биохимические исследования играют существенную роль в определении характера и стадии патологического процесса кости. В сыворотке крови больного определяют белок и белковые фракции, мочевую кислоту, кальций, сиаловые кислоты, активность кислой и щелочной фосфатазы и костного изоферменту последней. В суточной моче определяют экскрецию кальция, оксипролина, уроновых кислот, при подозрении на миеломную болезнь - наличие белка Бенс-Джонса.

При злокачественных новообразованиях могут быть найдены патологические белки (парапротеины), которые входят в любую фракцию белку, а чаще за все - к γ-глобулиновые фракции.

α1- и α2-глобулину фракции белку характеризуют процессы острого и хронического восспаления, которые обычно сопровождают формирование и рост опухолей.

Повышенное количество (в 3,0-3,5 раза) мочевой кислоты сопровождает интенсивный распад клеток, независимо от характера и локализации опухоли, а также после проведения курса химиотерапии.

У пациентов с остеосаркомой, при метастазах в кость активность щелочной фосфатазы и ее костного изофермента могут быть в 2,0-2,5 раза выше, чем в контрольной группе, в то время, как при доброкачественных опухолях - лишь незначительно отличаются от нормы. Активность кислой фосфатазы характеризует способность опухоли разрушать костную ткань и она значительно повышенна у пациентов со злокачественными опухолями.

Увеличение содержимого кальция крови, как и увеличение его экскреции наблюдается при метастазировании опухоли к костной ткани и ее разрушении.

Уровень сиалових кислот у больных с доброкачественными опухолями не отличается от нормы, в то время как при злокачественных новообразованиях часто превышает ее в 2,5-3 раза.

При опухолях, которые имеют происхождение из хрящевой ткани (хондросаркомы, хондромы и др.) наблюдается повышение содержание в сыворотке крови хондроитинсульфатов и экскреции уроновых кислот.

При доброкачественных процессах экскреция оксипролина увеличивается в 2,0-2,5 раза, при злокачественных - в 3,0-5,0 раз и больше.

Патологический белок Бенс-Джонса может быть выявлен в суточной моче больных с миеломной болезнью приблизительно в 15% случаев.

Метастазирование в костную ткань часто приводит к активации свертывающей системы крови. Так карцинома простаты с метастазированием отличается от доброкачественной гиперплазии простаты повышенным уровнем D-димеров (маркеров фибринолиза) в плазме крови.

5.3. Исследование показателей иммунитета

Для костных злокачественных опухолей, как и для других онкологических состояний, характерное снижение соотношения Т-хелперы/Т-супресоры вследствие относительного и абсолютного увеличения количества последних. Также наиболее характерными иммунологическими показателями при злокачественных опухолях костей есть сенсибилизация лимфоцитов к антигенам опухоли, снижение содержимого клеток нормальных килеров наличие блокирующихсывороточных факторов, дефицит малых лимфоцитов. Одновременное наличие лимфоцитов, которые распознают антигены опухолей и не способны дифференцироваться в киллеры, свидетельствует об активном угнетении опухолью функции иммунной системы.

 

6.  ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Проведения забора материала при опухолях возможно с помощью пункционной биопсии, трепанбиопсии и открытой биопсии. Пункционная биопсия, которая проводится тонкими иглами типа Кассирского или другими, как правило, не разрешает получить достаточного количества материала для гистологического исследования при опухолях костей и потому проводится в основном при мякотканных опухолях. При костных опухолях наиболее целесообразней проводить трепанбиопсию, и в редких случаях – открытую биопсию.

Особое внимание необходимо уделить выбору места биопсии, с учетом данных рентгенологического исследования и учетом планируемого операционного доступа. Во время выполнения оперативного вмешательства ход от трепана должен быть обязательно иссечен для профилактики развития местных рецидивов опухолевого процесса (рис.  ).

Диагностика костных опухолей

Рис.  Планирование доступа с иссечением места биопсии.

 

Экспресс-биопсия или интраоперационная биопсия обязательно должна выполняться для определения правильности уровня резекция кости. При наличии в биоптате атипичных клеток зону резекции кости необходимо увеличить.

Патогистологическое исследование удаленной опухоли позволяет окончательно подтвердить диагноз, а также определить степень лечебного патоморфоза при злокачественных опухолях после неоадъювантной полихимиотерапии (рис.  ).

Диагностика костных опухолей

Диагностика костных опухолей

Рис.  Микропрепарат остеогенной саркомы высокой степени злокачественности.

Рис.  Микропрепарат фибросаркомы низкой степени злокачественности.

 

Наверх страницы

Внимание! Не забудьте ознакомиться с остальными документами данного пользователя!

Соседние файлы в текущем каталоге:

На сайте уже 21970 файлов общим размером 9.9 ГБ.

Наш сайт представляет собой Сервис, где студенты самых различных специальностей могут делиться своей учебой. Для удобства организован онлайн просмотр содержимого самых разных форматов файлов с возможностью их скачивания. У нас можно найти курсовые и лабораторные работы, дипломные работы и диссертации, лекции и шпаргалки, учебники, чертежи, инструкции, пособия и методички - можно найти любые учебные материалы. Наш полезный сервис предназначен прежде всего для помощи студентам в учёбе, ведь разобраться с любым предметом всегда быстрее когда можно посмотреть примеры, ознакомится более углубленно по той или иной теме. Все материалы на сайте представлены для ознакомления и загружены самими пользователями. Учитесь с нами, учитесь на пятерки и становитесь самыми грамотными специалистами своей профессии.

Не нашли нужный документ? Воспользуйтесь поиском по содержимому всех файлов сайта:



Каждый день, проснувшись по утру, заходи на obmendoc.ru

Товарищ, не ленись - делись файлами и новому учись!

Яндекс.Метрика