prepod

Путь к Файлу: /медицина / Малоинвазивный...спондилодез (2010).doc

Ознакомиться или скачать весь учебный материал данного пользователя
Скачиваний:   0
Пользователь:   prepod
Добавлен:   04.05.2015
Размер:   20.8 МБ
СКАЧАТЬ

В печать разрешаю

Зам директора по научной работе

проф. ______ В.О.Радченко

"___"_____________ 2010 г

МАЛОИНВАЗИВНЫЙ ТРАНСФОРАМИНАЛЬНЫЙ ПОЯСНИЧНЫЙ МЕЖТЕЛОВОЙ СПОНДИЛОДЕЗ: ОСОБЕННОСТИ ТЕХНОЛОГИИ И РЕЗУЛЬТАТЫ

Продан А.И., Елисеев С.Л., Перепечай О.А.,

Малинина Я.В., Фищенко Я.В.

ГУ "Институт патологии позвоночника и суставов им. проф. М.И. Ситенко АМН Украины", г. Харьков

ГУ "Институт травматологии и ортопедии АМН Украины", г. Киев

ГП "Клиническая больница", Центр патологии позвоночника и суставов "Genesis", г. Симферополь

 

Введение. Хирургия позвоночника эволюционирует в направлении минимизации инвазивности операций, селективности декомпрессивных вмешательств, оптимизации ригидных и динамических методов стабилизации позвоночных сегментов, а при необходимости декомпрессивно-стабилизирующий операций хирурги стремятся выполнить оба элемента из одного доступа.

В последнее десятилетие нарастает популярность способа надежной декомпрессии латеральных, фораминальных и экстрафораминальных участков канала спинномозгового нерва, межтелового спондилодеза с унилатеральной транспедикулярной фиксацией. Способ известен как трансфораминальный поясничный межтеловой спондилодез (TLIF). Считается, что TLIF впервые предложен J.Harms a D.Jeszenszky (1998) [9], но еще с начала 80-х годов этот способ широко используется в Институте патологии позвоночника и суставов им. проф. М.И. Ситенко АМНУ [1-4], постоянно совершенствовался [6] в том числе малоинвазивного варианта TLIF с использованием микрохирургической техники [5].

В настоящее время для выполнения TLIF используют [7, 17, 18] малоинвазивный вариант задне-бокового чрезмышечного доступа по L.L.Wiltse [27], в том числе с применением эндоскопической ассистенции [13]. Есть и другие модификации трансфораминального поясничного межтелового спондилодеза.

Цель работы: представить технологию и результаты TLIF.

Материалы и методы исследования. Материалом послужили протоколы обследования 32 пациентов, которым в период с января 2007 г. по январь 2008 г в Центре патологии позвоночника и суставов медицинского объединения "Genesis" выполнили трансораминальный межтеловой спондилодез. Женщин было 14, мужчин – 18. Средний возраст пациентов – 47,6 лет (вариации 22-74 года).

Критерии включения в материал исследования (показания):

- односторонняя радикулопатия, вызванная секвестированной грыжей диска, резистентная к активному консервативному лечению в течение 6-8 недель;

- односторонняя радикулопатия, вызванная латеральным, фораминальным или экстрафораминальным стенозом канала спинномозгового нерва при неудовлетворительном результате активного консервативного лечения в течение 6 месяцев;

- динамический дегенеративный стеноз позвоночного канала с радикулогенной или каудогенной перемежающейся хромотой;

- хроническая дискогенная люмбалгия или люмбоишиалгия, в том числе после предшествовавших операций на поясничном отделе позвоночника при необходимости ревизионного хирургического вмешательства.

Критерии исключения (противопоказания):

- необходимость билатерального доступа к позвоночному каналу;

- избыточный вес;

- ограничения, препятствующие ранней физической активности после операции.

Методы исследования включали клинические и рентгенологические. Кроме ортопедического и неврологического обследования до и в различные сроки после операции определяли интенсивность боли по шкале VAS, а динамику качества жизни определяли по шкале SSE Spine Tongo [19], предложенной обществом исследователей позвоночника Европы (SSE).

Рентгенометрически определяли изменения индекса высоты диска (Id) и индекса формы диска (Jf), равного отношению передней высоты диска к его задней высоте.

Техника TLIF. Положение больного на операционном столе пронационное (лицом вниз). Под флюроскопическим контролем с использованием электронно-оптического преобразователя выполняется разметка операционного доступа. Разрез ≈ 3 см продольный и парамедиальный (на 3-4 см латеральнее линии остистых отростков). Тупо разъединяются пучки мышечных волокон и обнажается дугоотростчатый сустав. Устанавливается микрохирургический ранорасширитель Caspar'a. В дальнейшем операция проводилась с дополнительным осветителем и оптикой с увеличением в 2,5 раза. Поэтапно выполняется резекция нижнего суставного отростка вышележащего позвонка, затем резекция верхнего суставного отростка нижележащего позвонка. Обнажается диск. Проксимальный корешковый нерв защищается ретрактором и выполняются дискотомия и дискэктомия. На этом этапе операции при необходимости может быть выполнена флавэктомия, менингорадикулолиз и удаление отдаленных секвестров диска, устранение других факторов компрессии. Затем выполняется резекция хрящевых замыкательных пластин. Под ЭОП-контролем производится фенестрация корней дуг и установка транспедикулярных винтов. В момент дистракции в межтеловой промежуток вводится шаблон межтелового имплантата, с помощью которого определяется необходимый размер кейджа. Полость диска заполняется фрагментированными костными трансплантатами и устанавливается кейдж, заполненный аутокостной тканью. Устанавливается адаптированная балка, выполняется умеренная компрессия, окончательная фиксация транспедикулярной системы и типичное закрытие операционного доступа.

На рис. 1 показаны этапы операции:

а) разметка доступа к левому дугоотростчатому суставу L4-L5;

б) расположение ранорасширителя;

в) резекция суставных отростков;

г) схематическое изображение доступа, фасетэктомии, резекции диска, установка кейджа и транспедикулярных винтов;

д) установка кейджа в межтеловой промежуток;

е) унилатеральная транспедикулярная фиксация L5-S1.

На рис. 2 и рис. 3 представлены МРТ до операции и рентгенограммы после операции двух наших пациентов.

Результаты исследования и их обсуждение.

Вставать разрешали на следующий день после операции без внешней фиксации, а выписывали для амбулаторного наблюдения на 2-3 день. По данным многих авторов [7, 8, 12, 16, 17, 18] кровопотеря, время операции и время пребывания в стационаре при PLIF и TLIF одинакова.

Операция в сегменте L5-S1 выполнена у 15 пациентов, L4-L5 – у 14, а L3-L4 – у 3 больных.

Терапевтически резистентная люмбоишиалгия послужила поводом к TLIF у 6 пациентов, в том числе у 5 из них ревизионная операция при безуспешности предшествующей декомпрессии позвоночного канала. У 8 пациентов имелся динамический стеноз позвоночного канала с каудогенной перемежающейся хромотой, у 8 больных имелся стойкий или динамический фораминальный стеноз ПК с радикулопатией и радикулогенной перемежающейся хромотой, а у 10 имелась секвесторная фораминальная грыжа диска с радикулопатией.

В таблице 1 представлены средние значения показателя интенсивности боли по шкале VAS и качества жизни (QL) по шкале SSESpine Tango до и в различные сроки после операции.

В 1 месяц после операции интенсивность боли уменьшилась почти в 2 раза, но пациенты щадили позвоночник и испытывали умеренную боль в области раны. В последующие 12 и 24 месяцы интенсивность боли уменьшилась по сравнению с дооперационного до 1,5-1,6 баллов, то есть в 5,4 раза.

Таблица 1 – Динамика интенсивнгости боли (по VAS) и качества жизни (QL по шкале SSESpine Tango

Параметры

Сроки обследования

до операции

1 месяц

после операции

12 месяцев

после операции

24 месяца

после операции

VAS

8,1±1,3

4,1±0,8

1,6±0,6

1,5±0,7

QL

18,3±4,7

7,2±1,6

5,8±0,9

5,9±0,8

 

До операции у большинства пациентов интенсивность боли составила 8-10 балов (18больных), реже 6-8 баллов (14 больных). В первый месяц после операции показатель VAS у всех 32 пациентов варьировал в пределах от 3 до 5 баллов.

В сроки 12 и 24 месяца интенсивность боли по VAS не превышали 3 баллов. Интенсивность резидуальной боли не коррелирует ни с диагнозом, но с возрастом. Даже ревизионный TLIF у больных с неудовлетворительным исходом задней декомпрессии позвоночного канала обеспечивает существенное уменьшение интенсивности боли.

Показатель качества жизни (QL) по шкале SSE Spine Tongo  до операции составил 18,3±4,7 баллов. Уже через 1 месяц после вмешательства QL уменьшился до 7,2±1,6 балла, а в 12 и 24 месяца качество жизни существенно улучшилось (уменьшение QL до 5,8±0,9 и 5,9±0,8 баллов соответсвенно).

Показатель QL до операции у 14 больных составил 14 – 18 баллов, еще у 14 пациентов – 18 – 26 баллов, а у 4 QL варьировал в пределах 22 – 25 баллов, что свидетельствует об экстремальном снижении качества жизни.

Уже в 1 месяц после операции у подавляющего большинства (28 из 32) показатель QL уменьшился до 5 – 8 баллов, и лишь у 4 пациентов QL был 10 – 12 баллов. В дальнейшем качество жизни оперированных пациентов улучшилось: QL у 28 больных составило 5 – 6  баллов, у 4 пациентов – 8 – 10 баллов. Заметим, что достигнутый к году положительный эффект сохраняется и в дальнейшем (до 2 лет).

Изучение рентгенометрических параметров геометрии межпозвонкового промежутка (рис. 4) показало, что в оперированном сегменте индекс высоты диска и индекс формы диска сразу же после операции увеличиваются. Увеличение высоты диска и нормализация сегментарного лордоза благоприятно сказываются на функции поясничного отдела позвоночника и состояние позвоночно-тазового баланса.

Полученные нами результаты совпадают с данными исследователей [8, 10, 12]. Так, L.Hackenberg et al. (2005) [8] выявили уменьшение интенсивности боли после TLIF с 8,2 баллов до операции до 4,4 баллов в первые 6 месяцев после вмешательства.

Используемая нами техника TLIF позволили сократить время хирургического вмешательства в среднем до 138 минут, и уменьшить кровопотерю в среднем до 235 мл. Некоторые авторы [8, 12] сообщают о большей продолжительности операции (173 и 144 минут соответсвенно) и о более высокой кровопотери (348 и 485 мл). Впрочем, объяснить такие различия только различиями техники операции нельзя. Много времени затрачивается и значительная доля кровопотери связаны с манипуляциями в межпозвонковом отверстии после фасетэктомии. Именно в этой зоне располагаются как правило варикозно расширенные вены межпозвонкового отверстия.

Сократить кровопотерю и время операции можно за счет временной томпонады гемостатической марлей в зоне между экстрафораминальных участков диска и смежных тел позвонков. Использование электрокоагуляции в этой зоне считаем нежелательным, а в нижней вырезке вышележащего позвонка, где расположен спинномозговой узел и нерв электрокоагуляцию считаем недопустимой из-за риска ятрогенной радикулопатии.

Применение эндоскопической техники [13]  помогает избежать повреждение нерва, но не исключает такого осложнения. Известны так же модификации инструментальной фиксации сегмента [14, 15].

Мы не выявили интра- и послеоперационных осложнений. Не нашли осложнений при использовании TLIF S.C.Humphreyes et al. (2001) [12] в отличие от технологии РLIF при которой авторы обнаружили их у 10 из 34 оперированных больных (29,4 %). Однако есть публикации, в которых приведены осложнения TLIF [8, 10, 20]. Так, L.Hackenberg et al. (2005) [8] тяжелые осложнения выявил у 4 из 52 пациентов, которым выполняли TLIF (7,7 %);

ятрогенная радикулопатия L5 у 1 пациента, новообразованная контрлатеральная грыжа оперированного диска - у 1, глубокое нагноение раны – у 1; еще у 1 пациента в связи с остеопорозом, связанным с длительным приемом кортикостероидных препаратов по поводу ревматоидного полиартрита утрачена стабильность фиксации и сформировался болезненный псевдоартроз.

Биомеханическое сравнительное исследование ALIF и TLIF показало, что деформируемость оперированного сегмента при фиксации кейджами практически одинакова [11], а клинические сравнительные исследования [7, 12, 18], а также результаты наших работ показывают, что преимущества TLIF по сравнению с технологией РLIF следующие:

- исключен доступ к диску через позвоночный канал (уменьшение риска эпидурального фиброза, арахнопатии, повреждений твердой мозговой оболочки и спинномозговых корешков [7 – 9, 12, 18];

- возможность межтелового спондилодеза верхнепоясничных сегментов из-за исключения необходимости ретракции конуса спинного мозга [8, 12];

- уменьшение интраоперационного повреждения мышц и связок,более быстрое восстановление физической активности и реабилитации [12, 18];

- меньше стоимость операции [21];

- уменьшает опасность осложнений при ревизионной хирургии.

Есть однако, и несколько существенных ограничений [18]:

- недостаточность визуализации патологических изменений в позвоночном канале;

- противопоказан при необходимости билатеральной декомпрессии позвоночного канала;

- повышение селективности вмешательства в ущерб его более широкой применимости;

- обязательность внутренней транспедикулярной фиксации.

Заключение. Трансфораминальный поясничный межтеловой спондилодез является альтернативой классическому заднему поясничному межтеловому спондилодезу и обладает рядом преимуществ, хотя имеет и некоторые ограничения. Высокая селективность способа подразумевает надежную безошибочную диагностику структурных изменений, которые могут быть устранены методом TLIF.

 

Литература

1. Корж А.А. Принципы диагностики и лечения стеноза позвоночного канала / Корж А.А., Продан А.И., Грунтовский Г.Х. – Рига, 1986. – С. 286-289.

2. Продан А.И. Хирургическое лечение различных вариантов спондилолистеза со стенозом позвоночного канала / Продан А.И. Радченко В.А. // Хирургическое лечение спондилолистеза. – Л., 1987. – С. 14-18.

3. Продан А.И. Поясничный спондилоартроз / Продан А.И., Пащук А.Ю., Радченко В.А., Грунтовский Г.Х. – Харьков: Основа, 1992. – 106 с.

4. Радченко В.А. Диагностика и лечение артроза дугоотростчатых суставов при поясничном остеохондрозе: Автореф. дис… канд. мед. наук. – Харьков, 1988. – 24 с.

5. Титов Ю.В. Хирургическое лечение дистрофически-деструктивных заболеваний поясничного отдела позвоночника с использованием микрохирургической техники: Автореф. дис… канд.мед. наук. – Харьков, 1996. – 19 с.

6. Шармазанов А.В. Задний межтеловой керамоспондилодез в лечении поясничного остеохондроза: Автореф. дис… канд. мед.наук. – Харьков, 1994. – 23 с.

7. Aydinli U. Posterolateral approach for posterior stabilization, fusion and transforaminal interbody fusion in lumbar spine / Aydinli U., Aksen B., Korakoyali M. [et al.] // Eur. Spine J. – 2005. – V. 14, N3. – P. 318.

8. Hackenberg L. Transforaminal lumbar interbody fusion: a safe technique with satisfactory three to five year results / Hackenberg L., Halm H., Bullmann V [et al.] // Eur. Spine J. – 2005. – V. 14. – P. 551-558.

9. Harms J.C. Unilateral transforaminal approach for posterior lumbar interbody fusion / Harms J.C., Jeszenszky D. // Orthop. Traumatol. – 1998. – V. 6. – P. 88-99.

10. Hee H.T. Anterior / posterion lumbar fusion spine versus transforaminal lumbar interbody fusion: analysis of complications and predictive factors / Hee H.T., Castro F.P., Majd M.E. [et al.] // J. Spinal Disord. – 2001. – V.14. – P. 533-540.

11. Heth J.A. A biomechanical comparission between anterior and transforaminal interbody fusion cages / Heth J.A., Hitchon P.W., Goel V.K. [et. al.] // Spine. – 2001. – V. 26, N 12. – P. E261-E267.

12. Humphreyes S.C. Comparision of posterior and transforaminal approaches to lumbar interbody fusion / Humphreyes S.C., Hodges S.D., Patwardhan A.G. [et al.] // Spine. – 2001. – V.26, N 5. – P. 567-571.

13. Isaacs R.E. Minimally invasive microendoscopy-assisted transforaminal lumbar interbody fission with instrumentation / Isaacs R.E., Podichetty V.K., Santiago P. [et al.] // J. Neurosurg. Spine. – 2005. – V. 3. – P. 98-105.

14. Jang J.S. Minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion with ipsilateral pedicle screw and contrlateral facet screw fixation / Jang J.S., Lee S.H. // J. Neurosurg. Spine. – 2005. – V. 3. – P. 218-223.

15. Kuklo T.R. Computerized tomography evaluation of a resorbable implant after transforaminal lumbar interbody fusion / Kuklo T.R., Rosner M.K., Polly D.W.Jr // Neurosurg Focus. – 2004. – V. 16. – N 3. – P. E10.

16. Lowe T.G. Unalateral transforaminal posterior lumbar interbody fusion (TLIF): indications, techique, and 2-year results / Lowe T.G., Tahernia A.D., O'Brien M.F. [et al.] // J. Spinal Disord. – 2002. – V. 15. – P. 31-38.

17. Moskowitz A. Transforaminal lumbar interbody fusion / Moskowitz A. // Orthop. Clin. North Am. – 2002. – V.33. – P. 359-366.

18. Ozgur B.M. Minimally-invosive technique for transforaminal lumbar interbody fusion / Ozgur B.M., Yog K., Rodriguez G., Taylor W.R. // Eur. Spine J. – 2005. – V. 14. – P. 887-894.

19. Roder C. A Europian spine registry / Roder C., El-Kerdi A., Grob D., Albi M. // Eur. Spine J. – 2002. – V. 11. – P. 303-307.

20. Rosenberg W.S. Transforaminal lumbar interbody fusion: technique, complication, and early results / Rosenberg W.S., Mummanen P.V. // Neurosurgery. – 2001. – V. 48. – P. 568-575.

21. Whitecloud T.S. III Transforaminal interbody fusion versus anterior / posterior interbody fusion of the lumbar spine: financial analysis / Whitecloud T.S. III, Roesch W.W., Ricciard J.E. // J. Spine Disord. – 2001. – V. 14. – P. 100-103.

22. Wiltse L.L. The paraspinal-sacrospinalis splitting approach to the lumbar spine / Wiltse L.L. // Clin. Orthop. – 1973. – V. 91. – P. 48-57.


Малоинвазивный...спондилодез (2010)

а

Малоинвазивный...спондилодез (2010)

б

Малоинвазивный...спондилодез (2010)  Малоинвазивный...спондилодез (2010)

в

Малоинвазивный...спондилодез (2010) Малоинвазивный...спондилодез (2010) Малоинвазивный...спондилодез (2010) Малоинвазивный...спондилодез (2010)

г

Малоинвазивный...спондилодез (2010) Малоинвазивный...спондилодез (2010) Малоинвазивный...спондилодез (2010)

д

Малоинвазивный...спондилодез (2010) Малоинвазивный...спондилодез (2010)

е

Рис. 1 Этапы выполнения TLIF (объяснения в тексте)

 

Малоинвазивный...спондилодез (2010) Малоинвазивный...спондилодез (2010) Малоинвазивный...спондилодез (2010)

Рис. 2. Трансфораминальный межтеловой спондилодез L4-L5

 

Малоинвазивный...спондилодез (2010) Малоинвазивный...спондилодез (2010)

Рис. 3. Трансфораминальный межтеловой спондилодез L5-S1

 

Малоинвазивный...спондилодез (2010)

Рис. 4. Динамика рентгенометрических показателей геометрии межпозвонкового промежутка

 

Наверх страницы

Внимание! Не забудьте ознакомиться с остальными документами данного пользователя!

Соседние файлы в текущем каталоге:

На сайте уже 21970 файлов общим размером 9.9 ГБ.

Наш сайт представляет собой Сервис, где студенты самых различных специальностей могут делиться своей учебой. Для удобства организован онлайн просмотр содержимого самых разных форматов файлов с возможностью их скачивания. У нас можно найти курсовые и лабораторные работы, дипломные работы и диссертации, лекции и шпаргалки, учебники, чертежи, инструкции, пособия и методички - можно найти любые учебные материалы. Наш полезный сервис предназначен прежде всего для помощи студентам в учёбе, ведь разобраться с любым предметом всегда быстрее когда можно посмотреть примеры, ознакомится более углубленно по той или иной теме. Все материалы на сайте представлены для ознакомления и загружены самими пользователями. Учитесь с нами, учитесь на пятерки и становитесь самыми грамотными специалистами своей профессии.

Не нашли нужный документ? Воспользуйтесь поиском по содержимому всех файлов сайта:



Каждый день, проснувшись по утру, заходи на obmendoc.ru

Товарищ, не ленись - делись файлами и новому учись!

Яндекс.Метрика