prepod

Путь к Файлу: /медицина / Мерцат аритмия (Cardioligy Review).doc

Ознакомиться или скачать весь учебный материал данного пользователя
Скачиваний:   0
Пользователь:   prepod
Добавлен:   04.05.2015
Размер:   174.0 КБ
СКАЧАТЬ

Cardioligy Review Vol 17 No2(SuppI) February 2000

Протоколы рабочего обсуждения за круглым столом, проведенного 25 августа 1999г., в Шотландии.

Международное соглашение по мерцательной аритмии

Стр. 4. Основные моменты при выборе лечения. Для всех пациентов с МА при выборе лечения необходимо рассмотреть по меньшей мере четыре вопроса (1) Есть ли органическое заболевание сердца или анатомический субстрат, устраняя которые можно замедлить прогрессирование, уменьшить частоту и персистирование МА? (2) Является ли желудочковый ответ уже физиологическим или требуется контроль частоты его сокращений -для ослабления симптомов, профилактики КМП, индуцированной тахикардией или для того и другого? Вели требуется лечение, то какие методы наиболее подходят для каждого отдельного пациента? (3) Необходима ли антикоагуляция и какой препарат нужно использовать, и являются ли он необходимым или не противопоказан ли он? (4) Что необходимо делать -восстанавливать/поддерживать синусовый ритм и какой метод следует считать наилучшим для каждого отдельного пациента?

3 контексте вышесказанного, следует четко выяснить цели лечения МА и, то, насколько они достижимы на практике. Мы надеемся на улучше ние качества жизни, снижение риска (эмболии, кардиомиопатии), сниже ние нежелательных побочных эффектов, продление жизни (насколько воз можно) и по возможности на снижение частоты, продолжительности и тя жести МА, несмотря на тот факт, что полностью устранить приступы МА с помощью современных лекарств удается нечасто. Наконец, следует также признать, что часто области очага аритмии могут взаимодействовать меж ду собой, равно как и органическое заболевание сердца и анатомический субстрат могут взаимодействовать с лекарствами для контроля ритма или антиаритмическими стратегаями и заболевание сердца - с ангикоагуляционной терапией.:

Стр. 12. Выбор антяармтмических лекарств для купирования МА.

При выборе антиаритмического препарата для лечения МА, в первый раз или в качестве продолжения лечения, следует придерживаться ряда принципов. Поскольку рецидивы МА редко бывают фатальными, безопасность антиаритмических лекарств должна учитываться в первую очередь, а затем эффективность. Кроме того, поскольку общий обзор литературных данных свидетельствует об одинаковой эффективности существующих ан-тиаритмических лекарств для лечения МА, то безопасность и переносимость снова становятся лучшими критериями для оценки оптимального выбора лекарства. Хотя результаты некоторых исследований свидетельствуют о том, что данное лекарство может быть несколько более эффективным, чем другое, а амиодарон, возможно» является слегка более эффективным, чем прочие, разница невелика. Различаются используемые одновременно с антиаритмиками препараты для контроля ритма, которые мо-

гут влиять на эффективность антиаритмических лекарств; демографические показателя популяций и используемые ранее лекарства и резистент-ность к ним также различны; а идеальное исследование - рандомизированное сравнение нескольких лекарств у пациентов, не принимавших ранее никаких препаратов и использующих один и тот же тип агентов для кон-троля ритма - еще не проводились.

При выборе антиаритмических лекарстз на основании эффективности и безопасности, при обзоре литературы обнаруживается высокая частота прекращения лечения хинидином, прокаинамидом и дизопирамидом вследствие «неприятных симптомов» (гастроинтестинальные жалобы, су-хосгь во рту, сыпь, нарушения сна, лихорадки). Другими, более серьезными побочными эффектами являются потенциально жизнеугрожающие (волчанка, агранулоцитоз, тромбоцитопения, фиброз легких, дисфункции основных органов) или желудочковая проаритмия. Согласно последним данным, наибольшая частота органных токсичностей наблюдается при приеме хинидина, прокаинамида и амиодарона, а минимальный или ничтожный риск - для пропафенона, флекаинида, соталола, дофетилида и дизопирами-да. С другой стороны, проаритмия не является свойством антиаритмиков, а скорее результатом взаимодействия между эффектами лекарств и соматическим окружением, а особенно субстратом желудочковых аритмий,

В целом, лекарства» которые могут нарушать проводимость, например, препараты I класса, при назначении пациентам, в чьих желудочках есть области с уже нарушенной проводимостью вследствие анатомических или функциональных (ишемия) изменений, ассоциируются с тахикардией и фибрилляцией желудочков и повышенным риском смерти. Лекарства Iс класса» однако, при назначении пациентам с нормальными желудочками для лечения наджелудочковых аритмий, не вызывают увеличение числа желудочковых проаритмий. Аналогично, клеточная гипертрофия может увеличивать вероятность развития пируэтных тахикардии при использовании лекарств Ш или Iа классов, в то время как если сердце нормальное, риск при приеме соталола или дофетилида меньше 1%, если отсутствуют другие предпосылки torsades de pointes (грпокалиемия, гипомагниемия, брадикардия, естественное или вызванное лекарствами удлинение интервала QТ и если лекарства с предосторожностями используются для лечения женщин.

Поэтому алгоритм для выбора антиаритмика для лечения МА, который мы разработали, основан на минимизации риска проаритмий и органной токсичности в каждой клинической ситуации. Для ситуаций, встре-чающихся наиболее часто, мы разработали специфический путь в нашей схеме (Т|бл.З). В других обстоятельствах практикующий врач должен под-

'               •;*                                                                                                                                                         ч

ходить к решению о лечении индивидуально, придерживаясь тех же прин ципов. Наконец, при включении в алгоритм амиодарона мы предполагали, что буадут использованы низкие дозы (менее; 200 мг/день) и соответствующне режимы наблюдений с целью раннего, выявления любых токсично

стей, а также что будет проводиться наблюдение за агентами Ш и Iа класса во избежание изменений электролитов, и наблюдение за лекарствами, выводимыми через почки, такими как соталол и дофетилид, дня того, чтобы избежать нежелательные изменения содержания лекарства в результате изменений функции почек. Был проведен обзор данных клинических испытаний (Рис.4), касающихся риска смерти и профиля безопасности лекарств, которые повлияли алгоритм выбора антиаригмических лекарств.

Та6л.З. Выбор антнарнтмкческюг лекарств для лечения МА: ал-горнтм, основанный на безопасности лекарств

 

 

Безорганического заболе-

вания сердца

 

Гипертония (+/- ГЛЖ)

 

Органиче

Ишеми- ческое

 

ское заболевавание

Неишемическая ДКМП

 

сердца

Явная ЗСН

 

Первая

линия

 

пропафенон

Флекаинид

 

Пропафенон

Флекаинид*

 

Соталол Дофетинид Амиодарон**

 

Соталол Дофетшшд Амводарон**

 

Амиодарон** Дофетилид

 

Вторая

линия

 

Соталол Дофетилид Дизопирамид

Амяодарон**

 

Соталол**** Дофетилид**

Дизопирамид**

Амиодарон***

 

 

 

 

 

 

 

*см. текст

***значительная ГЛЖ вызывает  опасения пируэтной тахикардии.

** необходим тщательный постоянный мониторинг за токсичностыо **** решение в пользу соталола вследствие его комбинированного действия действия П и Ш класса . ГЛЖ

t   •        г                                                                                                                                                                           -f

i                                                                                                                                                                           'i

 

В отсутствие органического заболевания сердца выбором первой линии должен быть пропафенон или флекаинид, которые обладают наименьшим риском в этом случае. Флекаинид назначается дважды в день, пропафенон два или три раза в день. Препараты второй линии - соталол, дофе-тилид, дизопирамид и амиодарон, в силу их минимальной органной токсичности и низкого риска проаритмии (соталол, дофетилид, дизопирамид) или практического отсутствия проаритмического риска, но некоторого риска органной токсичности (амиодарон). Хотя риск проаритмии при ис-

пользовании соталола или дофетилида может быть менее 1%, его все равно следует учитывать, принимая во внимание абсолютное число пациентов с одиночными приступами МА, которые могут лечиться (Табл.3).

Для пациентов с гипертонией, наиболее распространенным заболеванием, ассоциирующимся с МА, у которых часто обнаруживается умеренная ГЛЖ, применяется такая же последовательность антиаритмической терапии, за исключением того, что в этом случае предполагается, что про-пафенон является лучшим для начала терапии, чем флекаинид. В исследованиях желудочковых аритмий частота возникновения проаритмий при приеме пропафенона была несколько ниже. К сожалению, эти исследования были либо небольшими, либо не давали рандомизированных или сравнительных данных. Однако и противоположных данных в литературе нет.

Для пациентов с органическим заболеванием сердца, особенно пациентов с ИБС, для которых существует большинство данных клинических исследований, или для пациентов с неишемкческой КМП при наличии или отсутствии открытой ЗСН, наш алгоритм предлагает отдельный путь выбора Для нацистов с ИБС препаратами первого выбора является соталол, дофетилид и амиодарон, что определено по результатам клинических исследований (Табл.4). Дофетилид требует дополнения препаратом для контроля ЧСС. Выбор между соталолом и амиодароном осуществляется в основном на сравнении токсичности и риске проарттлий.

Аналогичный метод представляется подходящим при неишемической КМП, за исключением сравнения данных Аргентинского исследования (GESICA) и Исследования ангааритмической терапии при ЗСН (CHF-STATX говорящие о том, что в этих случаях при использовании амиодаро-на могут быть достигнуты преимущества в выживаемости.

Соталол, как правило, плохо переносится пациентами с явной ЗСН, поэтому препаратами выбора являются амиодарон и дофетилид. Заметим, что ФВЛЖ не является определяющим признаком, поскольку обычно она не является предиктором непереносимости соталола и обычно не изменяется при приеме соталола (хотя отдельные пациенты могут быть исключением). Скорее всего, как и в случае большинства БАБ, симптомы явной ЗСН являются предиктором непереносимое» соталола Хотя медленное наращивание бета-блокады может быть полезным при ЗСН, соталол может быть не лучшим агентом несмотря на его дополнительный антиаритмический эффект, поскольку неосуществимо его медленное титрование.

Наконец, на процесс выбора может также может влиять доступность лекарств^ как это происходит при выборе кардаоверсии. Так, выбор между пропафеноном и флекаинидом или доступность дизопирамида или дофетилида может различаться в зависимости от географии. Аналогично, несмот-

ря на всемирный интерес к азимилиду, основанный на ранних исследованиях, мы не смогли включить его а этот алгоритм из-за его недоступности в некоторых регионах. Когда будут закончены проводимые в настоящее время исследования азиммилида, при внесении этого препарата в нашу схему необходимо руководствоватеся принципами, аналогичными для лекарств, доступных в настоящее время.

Следует отметить отсутствие в нашей схеме хинидина и прокаинами-да, хотя они по-прежнему используются. На основании профилей их пере-носимости, удобства в применении, эффективности и риска, мы считаем, что они более всего подходят либо как альтернатива лекарствам, внесенным в алгоритм, если они противопоказаны или неэффективны, или для пациентов, которые уже постоянно принимают эти лекарства и доказана их эффективность и отсутствие непереносимости.

Табл.4, Данные клинических испытаний

Лекарство

 

ИБС

 

Неишемическое заболевание сердца

 

Результат (по сравн. с плацебо)

 

Флекаинид

 

CAST

 

 

 

увелич. летальности

 

Все I класса

 

Мета-анализ Тео et al

 

 

 

увелич. летальности

 

d,l-соталол

 

Julian et al

 

 

 

Тенденция к сниж. ле-тальности

 

Амиодарон

 

EMIAT CAMIAT CHF-STAT

 

GUSICA CHF-Stat(noдrpynna)

 

Нет Дельта  летальности Нет Дельта летальности Нет Дельта  летальности Сниж. летальности Сниж. летальности

 

Дофетилид

 

DIAMOND

 

DIAMOND

 

Нет Дельта летальности

 

Увелич. летальности при использовании агатов I класса; Сниж.  летальности при использовании

d,l-соталола

CAMIAT - Канадское исследование амиодарона при лечении аритмий после ИМ

CAST = Исследование по купированию аритмий сердца

CHF-STAT = Исследование выживаемости после аритмической терапии пациентов с

ЗСН

DIAMOND - Группа исследователей дофетилида из Датского исследования аритмии

и летальности

ЕМIAT = Европейское исследование амиодарона при ИМ

GESICA = Аргентинское исследование сердечной недостаточности

Стр.17. Где начинать антнаргтмнческую теранио мерцательной арштмшн

Решение проблемы условий, в которых необходимо начинать антиаритмическую терапию МА, основано на рассмотрении степени риска, формальных рекомендаций, данных клинических испытаний и практических аспектов.

В случае если может развиться сильная брадикардия, например у па циентов с блокадой левой ножки, принимающих антиаритмики I класса или у пациентов с дисфункцией синусового узла, принимающих любое антиаритмическое лекарство, либо у пациентов с МА, возникшей впервые, и неизвестным состоянием синусового узла необходимы меры предосторож ности и начало лекарственной терапии в условиях под постоянным на блюдением. Стационарный мониторинг также показан для начала дачи ле карства, когда проаритмия может быть стационарны идиосинкратический (напр, в случае хинидина) или для пациентов, которые вызывают опасения повышения риска проаритмии вследствие органического заболевания сердца иди выбранного лекарства.

Для дофетилида, все клинические испытания которого проводились в стационарных условиях, решение также бесспорно. Однако в условиях, когда опасения проаритмии минимальны и формальные указания для начала в стационарных условиях не существуют (напр., в случае агентов 1с класса для пациентов без органического заболевания сердца, нарушений проводимости или дисфункции синусового узла), оправдано начало терапии в амбулаторных условиях, что также дешевле. Аналогично, амбулаторное начало может быть рациональным для пациентов, принимающих соталол и не имеющих маркеров риска пируэтных тахикардии и у которых на момент начала терапии соталолом был синусовый ритм.

В клинических испытаниях, в которых следовали этим рекомендациям и дозы были менее 240 мг/день или менее 320 мг/день, риск пируэтных тахикардии при приеме соталола составил от 0 до 0,3%. Интересно, что в Европе амбулаторное начало соталола практиковалось в течение многих лет. Аналогично и лекарства 1а класса в Европе также назначались амбула-торно, а в США в различного рода рекомендациях указывается обратное.

Если у пациента МА, то возникают большие сомнения в возможности начала терапии соталолом в амбулаторных условиях. Для любого лекарства, продлевающего потенциал действия, например, соталола, дофетилида или агентов 1а класса, самый большой риск возникновения torsades de pointes может быть при самой низкой ЧСС или наибольшей длине цикла, которые бывают как раз во время или после конверсии. Для амиодарона, при его необычно длинном периоде полужизни, стационарное начало тера-

пии непрактично, Однако если есть опасения относительно риска бради-кардин, то предлагается амбулаторный транстелефонный электрокардиографического мониторинг, то же самое можно осуществлять при амбулаторном применении соталола.

Наконец, если антиаритмическая терапия начинается в амбулаторных условиях, то для сведения к минимуму риска терапию следует начинать с низкой дозы и наблюдать до досгажения устойчивого состояния (рассчитанного по самому длинному периоду полужизни, определенного для лекарства). В связи с этим следует отметить, что даже если терапия начата в стационарных условиях, то не все брадикардии или проаритмии удается зафиксировать. Как правило, продолжительность госпитализации небольшая и устанавливается по ожидаемому среднему времени до досгажения устойчивого состояния, которое опять-таки может быть ниже истинного времени до достижения устойчивого состояния для пациентов, время полужизни лекарства для которых больше среднего, установленного для данного лекарства. Стационарное начало терапии также не позволяет фиксировать события, связанные с изменением дозы, последующим применши-ем лекарства или изменениями, происходящими с органическим заболеванием.

Cardiology review Januatyl999 Vol 16 Nol Практические подходы к лечению мерцательной аритмии

Обсуждение за круглым столом

Аритмии могут развиваться при наличии и отсутствии органического заболевания сердца. Когда мы выбираем лекарство для лечения аритмии, например МА, мы надеемся, что оно будет лечить аритмию и не вызовет побочных эффектов, кардиальных и некардиальных, в том числе проарит-мию. Способность лекарства вызвать ироаритмии зависит от электрохимических свойств, однако тип проаритмии - ее манифестации и частота возникновения - также зависит от типа органического заболевания сердца, ассоциирующегося с основной аритмией. Вследствие взаимодействия между заболеванием и лекарством одно и то же лекарство может вызвать низкий риск проаритмии в одних клинических обстоятельствах и высокий в других. Обстоятельства, повышающие подверженность к развитию лекарственной проаритмии, обычно связаны с органическим заболеванием сердца, но иногда могут быть только электрическими, например синдром длинного интервала QT.

В первую очередь мы должны обсудить случаи острой МА. Одна из основных проблем состоит в том, что она действительно острая - длится менее 48 часов. Если фибрилляция длится более 48 часов, то возникает угроза тромбоэмболии и следует рассмотреть применение антикоагуля-ции.

Если МА действительно острая, то наряду с контролем частоты сокращений желудочков, обычно основным моментом является восстановление синусового ритма Фармакологическое восстановление СР имеет преимущества перед элекгрокардаоверсией, поскольку нет необходимости в анестезии. Однако электрокардиоверсия может быть более быстрой.

До последнего времени для лекарственной кардиоверсии использовали хинидин, чаще всего пероральный и лишь изредка внутривенно. Обычно назначали большую дозу хинидина при постоянном наблюдении за больным. В большинстве исследований частота конверсии составила только 25%. Прокаинамид также приводил к 25% частоте ранней конверсии острой МА.

В настоящее время стал доступен ибутилид. Частота конверсии недавно возникшей МА колеблется от 30 до 50%, несколько выше она для трепетания предсердий. Преимуществом и/в ибутилвда является его способность к быстрой конверсии, которая наступает в течение нескольких минут после употребления. Недостатком ибутилида является то, что он вызывает пируэтные тахикардии у 2-4% пациентов.

Двумя другими препаратами для конверсии острой МА являются пероральный пропафенон от 400 до 600 мг и пероральный флекаинид от 200

до 300 мг. Частота конверсии для каждого из этих лекарств около 70-80% в течение 8 часов после применения.

Препарат Ш класса соталол менее всего эффективен для конверсии МА. Однако при этом частота пируэтных тахикардии значительная, особенно если у пациента низкая ФВЛЖ или доза превысила 320 мг в день. Амиодарон, другой препарата III класса, в пероральной или в/в форме, также неэффективен для конверсии МА, хотя редко взывает пируэтные тахикардии.

Электрокардиоверсия (ЭКВ) редко бывает безуспешной при конверсии МА и является безопасной, если проводится в течение 48 часов. Недавно было показано, что если чреспищеводная эхокардиография показала отсутствие в левом предсердии тромба или его предшественника, так называемого тумана, то ЭКВ может быть безопасно проведена без предварительной трехнедельной антикоагуляции. Однако, по общему мнению, антикоагуляцию необходимо поддерживать в течение 4 недель после ЭКВ.

К сожалению, специфичность чреспищеводной эхокардиографии при определении маленьких тромбов в левом предсердии низка.

Если острая МА сопровождается гипотензией, стенокардией или СН, то перед ЭКВ совсем не лишней является антикоагуляция в течение 3 недель. Для таких пациентов традиционными лекарствами для контроля ритма являются дигоксин, верапамил и БАБ, Большинство данных свидетельствует о том, что пероральный или в/в дигоксин приводит к снижению частоты сокращения желудочков лишь на 10-15%, и мало данных в подтверждение того, что дигоксин приводит к конверсии чаще, чем пла-цебо.

БАБ хороши для контроля ЧСС, но неэффективны при конверсии. Их нельзя назначать пациентам с явной СН, астмой или синдромом слабого синусового узла

При ведении пациентов с МА антагонисты кальция верапамил и дил-тиазем эффективны для контроля ЧСС. В исследованиях было показано, что дилтиазем приводит к достижению контроля у 30% пациентов в течение первых 10-15 мин. после применения болюсной инъекции или начала инфузии.

Выбор метода зависит от того, страдает пациент от трепетания или мерцания предсердий. Есть мало лекарств, способных контролировать ЧСС при трепетании предсердий. Эту аритмию необходимо конвертировать, и в/в ибутилид приводит к самой высокой частоте конверсии трепетания после ЭКВ или стимуляции. Что касается пероральных препаратов, то очень мало опубликовано результатов сравнения их и в/в лекарств. В клинической ситуации большинство пероральных лекарств позволяет замедлить трепетание, а не добиться контроля сокращений желудочков.

Клинический опыт показывает, что частота конверсии выше при использовании перорального пропафенона и флекаинида, чем в/в ибутилвда,

если мы объединим впервые возникшую МА и впервые возникшее трепетание и определим эффективность в течение 6-8 часов. Но при этом ибу-тилид действует быстрее - от 70 до 80% в первые 4 -8 часов. Поэтому можно сказать, что ибутилид является наиболее эффективным среди в/в препаратов. Если целью является контроль частоты желудочковых сокращений у пациентов с трепетанием, резисгентным к контролю, то удалось добиться значительного успеха, применяя пероральный амиодарон, даже если лекарство не приводило к восстановлению синусового ритма. Амио-дарон в этом случае был более эффективным, чем дигоксин, БАБ или бло-каторы кальциевых каналов.

Что касается ЭКВ, то помимо присущих ей проблем голодания и анестезии добавляется неоднородная эффективность. Поэтому возникла новая концепция - вместо восстановления СР кардиоверсией пациенту назначают 600 мг пропафенона, особенно если у пациента здоровое сердце.

Однако перед тем как начать применять этот метод, требуется соответствующая подготовка пациента. При первом обращении больного по поводу МА никто с уверенностью не может назвать время ее появления, знать, есть ли органическое заболевание сердца и есть ли у больного синдром браднкардии-тахикардии, который может проявиться после кардио-версии как тяжелая брадикардия. Однако вы хотите конвертировать эту аритмию у пациента как можно быстрее, поскольку вы обеспокоены опасными последствиями электрического ремоделирования. Если пациент только что поел или есть какие-либо другие соображения не в пользу ЭКВ, то оправданной альтернативой является использование в/в лекарства или пероральной нагрузочной дозы пропафенона при условии, что пациент находится в больнице под наблюдением.

Стр.4, Предположим, что не возникло проблем после использования пероральных препаратов 1с класса для купирования первого эпизода и что структурное заболевание сердца и существенное заболевание проводящей системы впоследствии исключено. Тот же пациент со следующим эпизодом спустя полгода или год. Длительная терапия не проводилась, но у пациента была одиночная МА или незначительная гипертензия. В случае этого эпизода мы не беспокоимся о том, ел пациент или нет, и госпитализация при этом не нужна Прописывая пероральнае лекарство, мы не подвергаем пациента большому риску. Если события происходят не часто, пациента можно лечить этим методом каждый раз, когда эпизод имеет место. В этом случае предпочтительнее сначала добиться быстрого уре-жения частоты, а затем назначать лекарство 1с класса.

Что касается больных, у которых восстановйпъ синусовый ритм с помощью ЭКВ удается на короткое время, а затем МА рецидивирует, мы должны отметить интересные экспериментальные данные из Голландии [1]. Они показали, что электрическое ремоделирование частично связано с кальциевым потоком и что нежелательные механические и элекгрофи-

 

 

зиологические эффекты электрического ремоделирования могут быть ослаблены верапамилом. Из этих исследований следует, что верапамил, который мы используем для контроля ЧСС, может быть благоприятным и в поддержании СР. Однако, если у пациента тяжелая СН, то верапамил использовать нельзя.

Конверсия является не единственной целью. Почти все лекарства рано или поздно приводят к конверсии. Проблема в том, чтобы конвертировать как можно быстрее и сократить время МА. Другой вопрос - стоимость. Инфузия амиодарона стоит 900$ в день, две дозы в/в ибутилида -240$, а 600 мг пропафенона раз в день - несколько долларов и никакой необходимости мониторинга, если кардиоверсия без проблем достигнута после первого эпизода.

Рассматривая аспекты безопасности острой конверсии, необходимо выделить 4 группы пациентов: (1) с минимальной или не доказанным заболеванием сердца; (2) пациенты с гипертрофическим заболеванием; (3) с не ишемической КМП; (4) с ИБС. Следует учитывать, что тип и тяжесть органического заболевания сердца влияет на относительную безопасность - в основном, но не исключительно, это касается лекарственной тахиа-ритмии и злокачественной брадиаритмии - и эффективность любого лекарства, используемого для лечения МА (Табл. I)

Таблица I. Относительное значение вида и тяжести органического заболевания сердца.

 

 

Эффективность

 

Безопасность

 

Прокаинамид (в/в)

 

+

 

+++

 

Хинидин (перорольно)

 

++

 

+++

 

Пропафенон (пероральный)

 

++

 

+

 

Флекаинидтягпгкд (пероральный)

 

++

 

++

 

Ибутилид (в/в)

 

+

 

+

 

Амиодарон (в/в)

 

+

 

+

 

Б АБ/антагоннсты кальция/ дигоксин (в/в)

 

 

 

+++

 

Как клиницисты, мы лечим пациентов, используя лекарства, проверенные в клинических испытаниях, часто включающие различные группы пациентов. Чтобы использовать информацию дня руководства при выборе лекарства для индивидуального пациента, мы должны найти соответствие между этим пациентом и подгруппой исследования и быть уверенными, что исследование показало эффективность и безопасность лекарства именно для этой подгруппы.

Стр.6. Например, обзор литературы показывает, что профили безопасности лекарств класса 1а и блокаторов АВ узла существенно различаются для различных групп пациентов. Например, мы не станем давать БАБ или антагонисты кальция пациентам с тяжелой дисфункцией ЛЖ, поскольку эти лекарства обладают отрицательным инотропным эффектом. Мы не будем применять лекарства 1а класса для лечения пациентов с бо-

лезнями, поражающими поляризацию - например, тяжелая гипертрофия -или пациентов с удлиненными интервалами QT.

Ибутилид - особый случай. Помимо отдельных пациентов с очевидным синдромом удлиненного QT или гипокалиемией, применение ибути-лида изучали на различных популяциях, включая пациентов со значениями ФВ от нормальных до очень низких. Эта исследования показывают, что ибутилид можно назначать довольно широкому кругу пациентов без неприемлемых побочных эффектов. Что касается лекарств 1с класса, то исследование Capucci и его группы включало пациентов с минимальными заболеваниями сердца или без таковых [2,3].

В таблице 2 перечислены лекарства первого, второго и третьего выбора для каждого типа заболевания сердца Для пациентов без заболевания сердца или с минимальным заболеванием препараты первого и второго выбора - лекарства 1с класса - первый пропафенон, второй флекаинид. Обоснование - в основном убедительные данные об эффективности из Итальянского исследования и профиль безопасности, определенный в этих исследованиях [2,3], Ибутилид помещен на третье место, поскольку в/в лекарство более трудно использовать и требуется более тщательный мониторинг. Для пациентов с гипертрофией порядок такой же - те же лекарства 1с класса и ибутилид. Нам известно достаточно о гипертрофической болезни, чтобы ожидать, что пропафенон и флекаинид, не влияющие отрицательно на реполяризацию, будут безопасными.

Что касается данных о группе не ишемической КМП, то их маловато. Мы до сих пор не понимаем патофизиологию предсердных аритмий в этой группе, а взаимодействие лекарств с желудочковым электрическим субстратом при не ишемических КМП изучено не гак хорошо, как в случае ИБС. В поддержку подобного выбора при не ишемической КМП существует достаточно информации, при условии, что функция желудочка ухудшена незначительно. Однако, если ФВ меньше 40%, то при таком выборе возникают проблемы. Действительно, при тяжелой не ишемической КМП - т.е., если есть выраженная дисфункция желудочков - препаратом выбора является амиодарон, поскольку первичной целью является контроль ЧСС, которую невозможно достичь с помощью традиционных бло-каторов АВ у,зла. Ибутилид - лекарство второго выбора. У нас достаточно данных для того, чтобы сделать вывод о том, что ибутилид одинаково эффективен для пациентов с низкой и высокой ФВ- Для кардиоверсии пациентов с не ишемической КМП препаратов третьего выбора нет. На практике, если не удается быстро конвертировать в/в амиодароном или в/в ибутилидом, то следующей целью является контроль частоты сокращений желудочков, даже если это подразумевает аблацию АВ узла и пейсмейкер.

Пациенту с ишемической КМП, даже при умеренной дисфункции желудочков, нельзя назначать лекарства 1с класса Первый выбор - ибутилид, второй - амиодарон. Третий - фармакологический контроль ЧСС или

ЭКВ. Если ишемическая КМП тяжелая, то подход такой же, как для не ишемического заболевания сердца: первое - попытка конвертировать с помощью в/в амиодарона; второе - в/в ибутнлид; третье - контроль частоты сокращений желудочков и затем ЭКВ.

Подводя итог, допустим для стабильного пациента с впервые возникшей МА длительностью менее 48 часов, которому не требуется срочная ЭКВ или МА длится более 48 часов, но чреспищеводная эхокардио-графия не показала тромб. Тогда вы знаете, что вы всегда можете провести ЭКВ. Но при этом есть промежуток, чтобы попытаться конвертировать фармакологически. В этой ситуации ранними интервенциями, доступными в клинической практике, являются пероральное лекарство 1с класса, если вы видите, что заболевание сердца минимальное или отсутствует. Либо, если у пациента есть причинное заболевание, то вы можете назначить в/в амиодарон или в/в ибутилид. Что касается хинидина и прокаина-мида, то они интересны с точки зрения исторической перспективы, но для практических целей больше не используются,

Табл.2. Выбор начальной терапии МА в зависимости от типа и тяже-сти заболевания сердца

 

 

Без заболевания сердца

 

Гипертрофическое заболевание

 

Не ишемнческая

КМП

 

Ишемическая КМП

 

Умеренная

 

Тяжелая

 

Умеренная

 

Тяжелая

 

1    выбор

 

Пропафенон

(рег оз)

 

Пропафенон (per os)

 

Пропафенон (per os)

 

Амиодарон (в/в)

 

Ибугалид (в/в)

 

Амиодарон (в/в)

 

2    выбор

 

Флекаинид

 

Флекаинид

 

Флекаи-

нид

(рег оз)

 

Ибути-лид (в/в)

 

Амиодарон (в/в)

 

Ибуги-

лид(в/в)

 

(per os)

 

(peros)

 

3    выбор

 

Ибутилид

(в/в)

 

Ибутилид

(в/в)

 

Ибутилид (в/в)

 

Контроль ЧСС (в/в дигок-син) ЭКВ

 

Контроль ЧСС (БАБ, антагонисты кальция) ЭКВ

 

Контроль ЧССдя-токсин в/в) ЭКВ

 

Комментарии: Для того, чтобы предотвратить возможную конверсию фибрилляции в трепетание и сопутствующее ему учащение желудочкового ритма, необходимо сначала использовать препарат для контроля ЧСС? а затем - лекарство 1с класса. Можно дать сначала 10 мг пропранолола, или другого краткодействующего БАБ. затем удвоить дозу, пока не будет достигнут контроль ЧСС. У некоторых пациентов синусовый ритм может восстановиться в течение этого периода; другим пациентам назначается лекарство 1с класса,

Если пациент хорошо отвечает на единичную дозу лекарства для кон-троля острой иритмии, то можно приименять это лекарство длительно, да-

же если нет данных о том, что этот препарат одинаково хорош в острых и хронических ситуациях. При переходе от неотложной к длительной терапии необходимо помнить, что при использовании единичной дозы лекарства - скажем, 600 мг пропафенона - не достигаются те уровни в сыворотке, которые достигаются и поддерживаются при ежедневном приеме. Эта единичная доза выполняет роль нагрузочной, которая не достигает равновесного состояния. Среди прочего это означает, что риск проарит-мии одной 600-мг дозы пропафенона может быть ниже, чем при использовании этой дозы ежедневно.

Мы знаем, что риск проаритмии зависит не только от дозы. Есть другие метаболические факторы - длительность приема лекарства, а также состояние тканей, на которые лекарство воздействует. Это также верно и для других свойств. Отрицательные инотропные свойства лекарства могут не проявиться, если оно используется в виде единичной дозы.

Для того, чтобы вызвать проаритмический ответ, зависящий от реен-три, вы должны сложным образом насыщать проводящие ткани, поскольку изначально существуют область нормального миокарда и область частично поврежденного миокарда. Лекарство должно будет блокировать проведение в поврежденной части и замедлить его в здоровой. Единичная доза, ко времени, когда она туда попадет, уже вымывается из области нормального миокарда. Таким образом, с точки зрения риска, единичное применение может совершенно отличаться от повторного.

Группа Capucci обнаружила минимальное удлинение комплекса QRS при единичных дозах пропафенона [5]. При длительной терапии такое же удлинение QRS может быть более значительным.

Обсуждение длительной терапии.

Рассмотрим теперь длительную терапию пациента с ишемией, у которого МА конвертирована и у которого необходимо поддерживать НСР. Нет больших различий в эффективности хинидина, дизеяшрамида, сота-лола, пропафенона, флекаинида Проблема в том, какое из лекарств наиболее безопасное, учитывая, что ишемия имеет тяжелые последствия, которые могут усугубить риск проаритмий, вызванных лекарствами. Эти последствия можно подразделить на риски, относящиеся к проаритмиям лекарств I класса, проаритмиям лекарств Ш класса и проаритмиям, не зависящим от класса лекарств.

Мы знаем, что ишемия может сдвигать потенциал покоя к менее отрицательному. Это приводит к замедлению скорости проведения. И, хотя в зонах ишемии проводимость нарушена, ишемия также снижает энергию, необходимую для фибрилляции желудочков. Это означает, что аритмия, проявляемая как эктопия желудочков или желудрчковая тахикардия, может с наибольшей вероятностью переродиться в фибрилляцию желудочков.

Инфаркт миокарда, вероятно, приводит к образованию островков мертвых клеток и фиброзированных областей, вкрапленных среда нормальных клеток, так что образуются микрозоны для вероятного развития реентрантных путей. Вероятно, такое состояние сохраняется и интенсифицируется, если такие зоны становятся функционально ишемическими с поврежденными электрическими потенциалами и уменьшенной скоростью проведения. В этой ситуации для того, что возбудить опасные аритмии, лекарства надо меньше. Кроме того, постинфаркгная ишемия может привести к компенсаторной региональной гипертрофии, в этом случае надо рассмотреть использование лекарства Ш класса Поскольку гипертрофия удлиняет потенциал действия, она может способствовать возникновению пируэтных тахикардии. Кроме того, инфаркт или ишемия способствуют удлинения QT, другому фактору, который может неблагоприятно взаимодействовать с лекарством III класса.

Одним из неспецифических эффектов является денервация гиперчув-ствителъносги. Зона инфаркта может прерывать симпатическое и парасимпатическое распространение за пределами этой зоны, что приводит к тому, что экзогенные или эндогенные катехоламины могут оказывать различные эффекты в различных зонах миокарда Доставка и вымывание антиаритмических лекарств может быть нарушено. Все эти неоднородности могут способствовать реентрантным формам проарнпгмий. Кроме того, многие пациенты с ишемией принимают другие лекарства, поэтому фармакологические взаимодействия также могут играть роль.

В целом, ишемия способствует риску проаритмии в желудочке несколькими способами, так что может понадобиться немного лекарства I или III класса, чтобы сдвинугь равновесие и начать проаритмию. Однако то же лекарство может быть безопасным и хорошо переносимым в отсутствие заболевания сердца

Как эти проблемы решаются на практике? Мы должны начать с выяснения ряда вопросов. Во-первых, есть ли признаки предшествующего инфаркта? Если да, то насколько он был обширным? Какой величины рубец? Вызвал ли он гипертрофию или дилатацию? Во-вторых, продолжается ли ИБС в активной форме и можно ли подозревать функциональную ишемию? И в-третьих, если был инфаркт, но нет манифестаций ишемии сейчас или инфаркта не было, но у пациента много факторов риска ишемии, то мы должны задать следующий вопрос: Как мы узнаем, не возникнет ли ишемия через два-три года? Если мы сейчас начнем дачу лекарства, не возникнет ли проблема позже? Узнать мы никак не сможем. Необходимо периодически наблюдать за пациентом, чтобы определить признаки ишемии. А как наблюдать и как часто? На эти вопросы возможны различные ответы, но опыт показывает, что если у пациента есть несколько факторов риска ишемии, то нагрузочный тест необходимо проводить каждый год. Для стабильных пациентов - раз в три года При использова-

нии некоторых лекарств периодические нагрузочные тесты необходимы, пока пациент принимает лекарство, поскольку учащение ЧСС может повлиять на эффекты лекарства В случае лекарств 1с класса быстрая ЧСС может усиливать эффект. Другой фактор - длительность терапии. Например» если вы не собираетесь очень долго лечить прослереваскуляризаци-онные предсердные аритмии, то можете лечиться лекарствами 1с класса. Однако если у пациента предшествующий инфаркт и ФВ 28%, то его не стоит лечить этими лекарствами, равно как и пациентов с неполной рева-скуляризацией или рецидивирующей ишемией.

Данные из Исследования по Купированию Сердечных Аритмии (CAST) показывают, что для постинфарктных пациентов амиодарон - более приемлемый препарат [6]. Исследования EMIAT и С AMI AT показали, что амиодарон может не вызывать аритмии, даже если он не продлевает общую выживаемость [7,8].

К сожалению, не проводились плацебо-контролируемые исследования антиаритмиков для постинфарктных предсердных аритмий. Все исследования были нацелены на желудочковые аритмии, поэтому мы вынуждены экстраполировать. В исследованиях желудочковых аритмий d,l -соталол и амиодарон ассоциировались с выживаемостью, аналогичной для плацебо. При ИБС с ишемией или старым рубцом используется соталол, если позволяет функция ЛЖ и нет симптомов ЗСН. Риск проаритмии низкий, токсичность незначительна. Если есть явная ЗСН или тяжелая дисфункция ЛЖ, то используется амиодарон. Риск проаритмии низкий, а токсичность возникает только при длительном использовании, В этих обстоятельствах лекарства 1C класса не являются хорошим выбором.

Рассмотрим ситуацию ГКМП. Это важно по двум причинам. Первая -распространенность ГКМП существенная, и при этом и распространенность МА может .возрасти. Во-вторых, появляющиеся данные свидетельствуют о том, что желудочковые эктопии могут быть более частыми при гипертрофии, чем полагали ранее.

При гипертрофии потенциал действия длиннее, а реполяризация отсрочена. Два механизма могут продлевать потенциал действия - непрерывные входящие кальциевые или натриевые токи и снижение исходящего калиевых токов. В ситуации гипертрофии преходящий выходящий ток, воздействующий на раннюю реполяризацию, снижен почти на 50%, и входящий ток, влияющий на позднюю реполяризацию., также снижен.

Важно вспомнить о неоднородности тканей - региональной, эпикар-диальной по сравнению с эндокардиальной, предсердной по сравнению с желудочковой и т.д. Различные клетки в различных частях сердца имеют различную плотность входящих и выходящих каналов и поэтому могут вести себя по-разному. Это означает, что может быть значительное увеличение дисперсии рефрактерности в гипертрофированном желудочке. Неоднородная проводимость в гипертрофированном сердце, связанная с gap

junction, другими способами сопряжения клеток, фиброзом, неупорядо-. ченностъю миоцитов и т.д., также могут привести к дисперсии проведения. Добавление лекарства может усугублять все эти различия проводимости. Лекарства I и Ш класса могут оказывать дополнительный полный эффект на длительность потенциала действия, в то время как те, которые оказывают блокирующее действие на натриевые каналы, оказывают больший эффект на проводимость. Эти комбинированные эффекты могут быть важными при обострении реентрантных аритмий.

Продление потенциала действия приводит к повышению риска триг герных аритмий. Более длинные потенциалы действия могут привести к ранней постдеполяризации. Преходящие увеличения уровня внутриклеточного кальция могут также к усилению этого явления.

Каким образом неоднородность физиологии клеток воздействует на способ лечения пациентов с тяжелой гипертрофией или гипертрофической обструктивной КМП? Она является причиной необходимости проявлять осторожность при выборе антиаритмика для лечения МА. Хотя гипертрофия сама по себе не определена как независимый предиктор про-аритмии, стоило бы побеспокоиться о дальнейшем снижении выходящих калиевых токов при использовании лекарств Iа класса или селективных Ш класса. Исходя из этих соображений, соталол или хинидин попадают в конец списка, а наиболее предпочтительными являются лекарства 1с класса, которые сначала продлевают рефрактерность и при этом их блокада калиевых каналов ограничена.

Второй в списке - амиодарон., который селективно не блокирует отсроченные rectifier каналы, но оказывает более сбалансированный эффект на другие калиевые и кальциевые каналы, что может быть причиной его низкой проаритмической способности. Амиодарон проявляет тенденцию к снижению дисперсии рефрактерности, продления интервала QT и неоднородности реполяризации. Также амиодарон оказывает одинаковое воздействие на реполяризацию независимо от ЧСС, блокирует бета-адренергические рецепторы, что является потенциально благоприятным длительным эффектом. Что касается лечения болезни, лежащей в основе аритмии, то есть данные в поддержку использования антагонистов кальция или БАБ или ингибиторов АПФ, которые могут привести к регресси-рованию гипертрофии. Помимо этого благоприятного эффекта, эти препараты могут подавлять триггеры аритмии, связанные основным заболеванием.

Если гипертрофия умеренная или тяжелая, то у пациента могут быть проблемы с проводящей системой. В этом случае должна повыситься бдительность при использовании лекарств 1с класса, и можно первым использовать амиодарон. Однако это не означает, что лекарства 1с класса абсолютно противопоказаны.

Наиболее частым заболеванием, ассоциирующимся с МА, является гипертензия, а у гипертоников обычно не бывает значительной гипертрофии ЛЖ, что означает, что для большинства пациентов правильным является применение лекарств 1с класса Однако при этом в момент начала терапии необходимо обратить внимание на строение ЛЖ. Если пациента обследуют впервые, то обычно с помощью УЗИ определяют риск инсульта по размерам предсердия и функции желудочка, а также любое заболевание, которое может повлиять на выбор лекарств и порядок их применения. Если есть умеренная или тяжелая гипертрофия, то возникают указанные выше опасения. Кроме того, необходимо провести нагрузочный тест для определения наличия ишемии; если есть, то это также влияет на выбор лекарства и уменьшает энтузиазм по поводу агентов 1с класса Если есть опасения по поводу ишемии, то выбор смещается в сторону соталола или амиодарона.

На самом деле для пациентов с гипертрофией необходим стресс-тест. Даже в отсутствие клинических симптомов, наличие факторов риска ЙБС говорит о необходимости нагрузочного теста. Поэтому до того, как выбрать и назначить антиаритмическое лекарство, необходимо собрать анамнез, провести физикалъное, ЭКГ и ЭХО-обследование и затем, если возраст и факторы риска вызывают опасения, провести стресс-тест. Если вы полагаете, что у пациента может быть желудочковые проаритмии, которые могут влиять на риск проаритмий, то добавьте Холтеровское мони-торирование.

Получены данные о том, что после регрессировашя гипертрофии ЛЖ поврежденные ионные каналы возвращаются к норме. Эти данные также показывают, что средне-миокардиальные клетки, которые имеют тенденцию к самой длинной продолжительности действия, являются наиболее важными в генезисе проаритмии.

К вопросу о масштабности проблемы МА и ДКМП. Частота МА в популяции старше 75 лет 5%-6%, может 10%. Среди пациентов с тяжелой СН - больше - 30-40%. Почему? Может быть, первичный процесс, приводящий к миопатии желудочков, также ведет и к заболеванию миокарда предсердий. Возможно, МА - вторичное следствие желудочковой недостаточности, дилатации и высокого предсердного давления - объемной перегрузке. Наиболее вероятно, что работают оба процесса.

МА имеет тяжелые последствия. Утрачена транспортная функция предсердий, что снижает сердечный выброс. И неконтролируемая частота сокращений желудочков, и выраженная нерегулярность сокращений желудочков могут содействовать прогрессивному снижению функции ЛЖ. По всем этим причинам сохранение синусового ритма становится основной частью ведения пациентов с МА.

Ряд данных указывает на то, что МА увеличивает летальность среди пациентов с ДКМП. Этот повышенный риск может быть следствием и

MA самой по себе, но и побочных эффектов терапии МА. Трудно выбрать из многих специфическое лекарство только на основании эффективности. При лечений пациентов с ДКМП мы прежде всего должны думать о безопасности лекарства. Какое из лекарств обладает наименьшим риском желудочковых проаритмий? Каким образом эти лекарства будут взаимодействовать с сопутствующей лекарственной терапией? У пациентов с ДКМП есть ишемия в субэндокарде, у также гипертрофия и фиброз. Gap junctions и потенциалы мембран увеличены. В результате скорость проведения снижена и проведение происходит по обходным путям в миокарде. Эти изменения и удлинение потенциала действия и несоразмерность длительности потенциалов действия могут привести к реентри.

Важно отметить, что реентри у пациентов с ДКМП отличается от таковой, наблюдаемой у пациентов с ИБС и предшествующим инфарктом. У последних есть определенный рубец с относительно хорошо описанными волнами реентри, которые приводят к мономорфной упорной желудочковой тахикардии. У пациентов с СН вследствие не ишемической КМП нарушения проводимости и реполяризации имеют тенденцию к большей разбросанности. Реентри случайны, изменяющиеся и наиболее вероятно приводят к полиморфной желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков.

В гипертрофировнном желудочке также возникают нарушения репо-ляризации. Нарушения калиевого тока и снижение плотности калиевых каналов может привести к триггерной активности - эффекту, который усугубляется высокими уровнями катехоламинов, которые обычно обнаруживаются у этих пациентов. Возникает так называемая механическая/электрическая обратная связь (feedback), при которой пораженный миокард желудочка растягивается, каналы в мембране открываются, и происходит неселективное увеличение входящих натриевых и калиевых токов. Это еще один механизм, который может привести к триггерной активности.

При выборе лекарства для лечения МА необходимо учитывать то, как будет проводиться антиаритмическая терапия и как она будет взаимодействовать с другими видами лечения. Пациенты с тяжелой ДКМП имеют низкие показатели распределения; печеночный кровоток у них снижен, равно как и почечный. Метаболизм и элиминация лекарств происходит более медленно, поэтому возникает вероятность токсикаций при низких дозах. Вследствие объемной перегрузки этим пациентам часто назначают диуретики, которые еще больше снижают почечную функцию. Нарушается электролитный баланс, особенно калия и магния, что способствует проаритмическим эффектам некоторых антиаритмиков.

В результате число агентов для лечения МА, имеющих хороший про-аригмический профиль, намного снижается. Амиодарон становится ле-

такие как препараты 1с и 1а классов, менее привлекательны вследствие их проаритмического потенциала Лекарства 1а класса и соталол могут также еще больше нарушать реполяризацию, приводя к проаритмии.

Наконец, еще одним ограничением применения антиаритмических лекарств, за возможным исключением хинидина и амиодарона, является их потенциал проявлять отрицательный инотропизм. Для лечения пациента с тяжелыми нарушениями функции ЛЖ и МА нельзя использовать лекарство, которое будет усугублять СН. В случае тяжелой СН амиодарон может быть единственным агентом, который при длительном применении переносится гемодинамически, В некоторых случаях амиодарон может привести даже к улучшению функции ЛЖ. Таким образом, амиодарон становится основой терапии МА в случае тяжелой ДКМП,

Есть ли различия риска проаритмии между флекаинидом и пропафе-ноном в лечении желудочковых аритмий. Известно мало сравнительных работ, но некоторый опыт свидетельствует о том, что пропафенон вызывает меньше проаритмии. Хотя при добавлении БАБ к флекаиниду частота проаритмии снизилась. Затем, есть ли разница в риске проаритмий между этими двумя лекарствами у пациентов с некоторой гипертрофией так же, как у пациентов с гипертензией? В этих случаях пропафенон предпочтительнее флекаинида. Эта разница объясняется тем, что флекаинид оказывает некоторый эффект на калиевые каналы, а пропафенон — нет. И пропафенон обладает некоторыми бета-блокирующими свойствами.

Важным клиническим моментом является то, что нельзя путать ЗСН с КМП. Если у пациента МА и ЗСН и умеренно частое сокращение желу-дочков (вероятно вследствие декомпенсации ЛЖ), но хорошая функция ЛЖ, то пациента можно начинать лечить лекарствами 1с, Напротив, если есть КМП без ЗСН, то надо подумать, применять или нет етот класс.

При тяжелой ДКМП дизопирамид - не выбор. Вы хотите выбрать лекарство, имеющее лучший профиль безопасности, а значит лучше всего переносится гемодинамически. Это может быть амиодарон или хинидин, прокаинамид на третьем месте, поскольку больший отрицательный ино-тропный эффект.

Подводя итог, следует сказать, что нет единого лекарства для всех пациентов во всех обстоятельствах (Табл.3 и 4). Поскольку МА сама по себе нефатальное событие, то основное соображение - безопасность. Эффективность важна при первоначальном лечении, а для длительной терапии важнее безопасность; Для пациентов без органического заболевания сердца или с умеренной гипертрофией или умеренной дисфункцией ЛЖ с точки зрения переносимости, органической токсичности и низкого проаритмического потенциала лучше всего препараты 1с класса. При более тяжелых формах заболевания сердца соталол и амиодарон - препараты выбора

Другой важный момент - то, что есть тенденция к рецидивам МА. Бели мы определим, что лекарство не позволяет избавиться от рецидивов, то следует быстро от него отказаться. Чем тяжелее заболевание, тем раньше возникают рецидивы и тем быстрее лечение станет безуспешным. Если после приема лекарства число эпизодов МА снизится с одного в неделю до двух в год, то это эффективное лекарство.

Табл.3. Лекарства для поддержания нормального СР при рецидиви-рующей МА

 

 

Без заболевания сердца

 

Гипертрофия ЛЖ (умеренная)

 

ИБС

 

ЗСН

 

Другие

 

1 выбор

 

Пропафенон, флекаинид

 

Пропафенон, флекаинид

 

Соталол

 

Амио-дарон

 

Индивидуально

 

2 выбор

 

Соталол, дизо-пирамид

 

Соталол, дизо-пирамид

 

Амиода-рон

 

 

 

Индивидуально

 

Табл.4, Фармакологическая конверсия острой МА. * показывает, что лекарство часто плохо переносится и поэтому не является препаратом первого выбора; ** - лекарство следует избегать при значительном органическом заболевании сердца

Бета-блокаторы; антагонисты кальция, дигоксин

 

Не эффективны

 

Амиодарон; соталол

 

Эффективны нечасто

 

Прока инамид; хинидин*

 

Эффективны иногда

 

Ибутилид

 

Эффективны и быстро действуют

 

Пропафенон**; флекаинид**

 

Высоко эффективны (в течение 6-8 часов)

 

Мерцат аритмия (Cardioligy Review)

 

Наверх страницы

Внимание! Не забудьте ознакомиться с остальными документами данного пользователя!

Соседние файлы в текущем каталоге:

На сайте уже 21970 файлов общим размером 9.9 ГБ.

Наш сайт представляет собой Сервис, где студенты самых различных специальностей могут делиться своей учебой. Для удобства организован онлайн просмотр содержимого самых разных форматов файлов с возможностью их скачивания. У нас можно найти курсовые и лабораторные работы, дипломные работы и диссертации, лекции и шпаргалки, учебники, чертежи, инструкции, пособия и методички - можно найти любые учебные материалы. Наш полезный сервис предназначен прежде всего для помощи студентам в учёбе, ведь разобраться с любым предметом всегда быстрее когда можно посмотреть примеры, ознакомится более углубленно по той или иной теме. Все материалы на сайте представлены для ознакомления и загружены самими пользователями. Учитесь с нами, учитесь на пятерки и становитесь самыми грамотными специалистами своей профессии.

Не нашли нужный документ? Воспользуйтесь поиском по содержимому всех файлов сайта:



Каждый день, проснувшись по утру, заходи на obmendoc.ru

Товарищ, не ленись - делись файлами и новому учись!

Яндекс.Метрика