prepod

Путь к Файлу: /медицина / Лечение грыж диска с пояснично-крестцовым радикулитом инфликсимабом.doc

Ознакомиться или скачать весь учебный материал данного пользователя
Скачиваний:   0
Пользователь:   prepod
Добавлен:   04.05.2015
Размер:   73.5 КБ
СКАЧАТЬ

Лечение грыж диска с пояснично-крестцовым радикулитом инфликсимабом: результаты рандомизированного,  3-месячного  исследования

 

 

Резюме

дизайн исследования. рандомизированное контролируемое испытание

Цель исследования. Оценить эффективность инфликсимаба, моноклональные антитела против фактора некроза опухоли (ФНО) - (альфа) в рандомизированных контролируемых условиях.

Резюме справочных данных. В последнее время мы получили обнадеживающие результаты в открытом исследование инфликсимаба у пациентов с грыжами диска вызывающие пояснично-крестцовый радикулит. Кроме того, результаты экспериментальных исследований поддерживают использование инфликсимаба при пояснично-крестцовом радикулите. Поэтому, мы инициировали рандомизированное контролируемое испытание,  чтобы подтвердить эффективность однократного внутривенного  вливания инфликсимаба для седалищной боли.

Методы. Критерии включения были односторонние умеренный к серьезной седалищной боли с МРТ-подтвержденной грыжей диска согласующиеся с симптомами и признаками радикулярной боли . Пациенты должны были быть кандидатами на дискектомию, как оценено независимым ортопедическим хирургом. Сорок пациентов были распределены для однократного внутривенного вливания либо 5mg/kg инфликсимаб или плацебо. Отчисления в точках исходных условий и в различное время проводилось клиническое обследование с измерением прямая нога повышения ограничений; опросники, связанные с субъективными симптомами (ноги и боли в спине на 100-мм визуальной аналоговой шкале, Освестри disadility); больничных листов, число дискектомий; и побочные эффекты возможно, связанных с лечением. Первичной конечной точкой было снижение в ноге боли от базового до 12 недель, которые были проанализированы с использованием теста Манна-Уитни и повторных измерений анализа.

Результаты. Значительное снижение боли в ногах наблюдалось в обеих группах, без существенных различий между схемами лечения.  Семь пациентов в каждой группе, были прооперированы. Никаких неблагоприятных эффектов, связанных с лечением не встречалось.

Заключения. Результаты этого рандомизированного испытания не поддерживают использование инфликсимаба для поясничного корешковой боли у пациентов с грыжами диска вызывающими ишиас.

 Седалищная боль определена как радикулярная боль, исходящая от спины в дерматомы затронутого корня нерва вдоль бедренного или седалищного ствола  нерва 1. Наиболее частой причиной является грыжа межпозвонкового диска, которая  здавливает  L5 или S1 нервные корешки с болью излучения ниже колена. Хирургический метод обычно рассматривается как единственный эффективный метод лечения для пояснично-крестцового радикулита 2,3.

В течение прошлого десятилетия знание патофизиологии пояснично-крестцового радикулита увеличилось, и теперь подразумевается, что в дополнение к механическому сжатию провоцирующий компонент недавно вовлечен в патофизиологию пояснично-крестцового радикулита 4 6, основная роль фактора некроза опухоли (ФНО) - [альфа] в ядре, вызванное повреждение корня нерва было показано 7,8. В Европе, инфликсимаб,  предназначен для использования у пациентов с ревматоидным артритом, анкилозирующем спондилите, и болезнью Крона. Наше предварительное исследование  предположило, что инфлексимаб эффективен при грыжах диска вызвающих пояснично-крестцовый радикулит 9 Десять пациентов с грыжами диска подтвержденных на МРТ, отображающим  острый или подострый период (то есть, длясь 2-12 недель), седалищная боль, согласующаяся с радиологическими результатами, получили однократное внутривенное вливание инфликсимаба 3 мг/кг. Спустя три часа после  вливания,  боль в ногах уменьшилась на 49 %  и на 66 % через 1 неделю. При 3-х месячной оценке у 9 пациентов боли исчезли, и никакие побочные действия препарата, не наблюдались. Этот эффект предопределил дальнейшее исследование в рандомизированном управляемом испытании, что бы подтвердить эффективность инфликсимаба при пояснично-крестцовом радикулите.

 

Пациенты и Методы

Пациенты. Пациенты были приняты  в двух финских центрах, Университетской Больнице Оулу и Ортопедической Больнице ORTON, Хельсинки. Centocor B.V. (Лейден, Нидерланды). Исследование было одобрено Университетским комитетом по этике Больницы Оулу. Прежде, чем любые процедуры исследования были выполнены, пациенты подписали согласие на основе полной информации.

Чтобы иметь право на зачисление в этом процессе, пациенты (по крайней мере 18 лет) должны были быть кандидатами на дискэктомии  агентства по политике здравоохранения  и правилам исследования. 10. Пациенты были для отображения грыжи диска на МРТ, согласованные с соответствующими клиническими признаками и симптомами корешковые боли, с продолжительностью симптомов от 2 до 12 недель и нейронных захвата (прямая нога повышение [SLR] <= 60 °) либо краткое срок (2-4 недели) тяжелой или долгосрочных (4-12 недель) умеренной боли в ногах. Пациенты также должны были получать нестероидные противовоспалительные средства в минимальных дозах, по крайней мере за 2 недели до начала исследования.

Критерии исключения: необходимость неотложного хирургического вмешательства; перенесенные операции на спине; продолжающейся беременности; серьезные инфекции в предыдущие 3 месяца; активный или латентный туберкулез; документально инфицирования человека вирусом иммунодефицита; активный гепатит; текущей тяжелой, прогрессивным или неконтролируемым сопутствующих заболеваний (например, печеночная , неврологических, или мозговой болезни, включая демиелинизирующих заболеваний, таких как рассеянный склероз); до использования инфликсимаба; до использования человеческих / мышиного рекомбинантных продуктов, лечение с любого другого лекарственного средства, направленные на снижение ФНО-[альфа] (например, пентоксифиллин, талидомид, этанерцепт) или любого системного иммунодепрессантов в течение предыдущих 3 месяцев; сопутствующей  сердечной недостаточности; известны последние наркомании; наличие пересаженного органа; истории лимфопролиферативных заболеваний и злокачественных в течение последних 5 лет.

Методы. Пациенты были проинформированы о возможных побочных эффектах инфликсимаб и были обследованы на туберкулез (который включал подробные заболеваний и воздействия истории, туберкулиновой пробы и рентгеновский снимок груди), инфекции (которая включала лабораторные исследования гемоглобина и лейкоцитов, скорость оседания эритроцитов [ЭПР], и С-реактивного белка [СРБ]), и сопутствующих заболеваниях печени (S) (которая включала оценку печеночных трансаминаз [АЛТ, АСТ] и билирубина). Клиническое обследование включены истории болезни, что собраны демографические данные, сопутствующие лекарства (ы), и как общие (жизненно важных) и болезнь-специфической информации (SLR, поясничный изгиб, боковой изгиб, сухожильных рефлексов, руководство моторных и сенсорных тестирование). Пациент записанных субъективные оценки симптомов включены 100-мм визуальной аналоговой шкале на боль в ноге и обратно, Освестри обратно связанных индекса инвалидности, и число  дней на больничном листе  в связи с ишиазом.

После подписания соглашения, пациенты были распределены на группы лечения с использованием случайных таблиц номер со случайным изменением размеров блоков от четырех до шести в обоих центрах.  Пациенты получали однократное вливания либо инфликсимаб 5 мг / кг или плацебо (физиологический раствор) в течение 2-часового периода времени. Боли в ногах и боли в спине оценивалась через 3 часа после начала инфузии и по телефону на 1-й день после инфузии. Клиническое обследование повторялось после прекращения инфузии. Для проведения последующих оценок (в том числе клинических исследований и субъективные оценки симптомов) были выполнены на 1 неделю, 2 недели, 1 месяц, и через 3 месяца после инфузии. Кроме того, возникновение побочных эффектов и число дискектомий  контролировалось и регистрировалось.

Статистика. Первичной конечной точкой было снижение боли в ногах через 12 недель, измеряемый 100-мм визуальной аналоговой шкале, для инфликсимаб пациентов по сравнению с плацебо. Вторичные конечные точки включали между группами сравнения назад снижение боли, Освестри инвалидности, улучшение ограничение SLR, различия в больничных листах, и число дискектомий. Изменения в ногах и боли в спине по сравнению с исходным до 12 недель был сокращен до нуля (0%) для больных, перенесших дискектомию. Для оценки воздействия усечения к нулю, вторичный анализ проводили с использованием последней стоимость перенесенных с предыдущего метода, в котором послеоперационный данные были заменены последним имеющимся оценка до дискэктомии. Решения для выполнения как анализ был сделан до unblinding судебного разбирательства и до начала анализа данных. Этот подход был также использован для Освестри инвалидности и SLR ограничения

Различия между непрерывных переменных были по сравнению с тест Манна-Уитни U или Т-критерия Стьюдента для нормально распределенных переменных (возраст, рост, вес и продолжительность симптомов). точный критерий Фишера или  2 тест был использован для категориальных переменных. Выше сокращения у пациентов, получающих одной инфузии инфликсимаба достижения статистической значимости с двусторонним P значение <0,05 упрочил бы эффективность инфликсимаба. Ноги и боли в спине, Освестри инвалидности, и SLR ограничения были также проанализированы с помощью повторных измерений анализ с линейной смешанной модели с фиксированным раз и регрессоров, в том числе базовые значения переменной. В этих анализов, последний стоимость перенесенных метод был применен для послеоперационного значения. Все анализы были проведены на намерение к удовольствию основе.

Результаты

 

 

 Пациенты были набраны в период с декабря 2002 года по ноябрь 2003 года. Из 97 пациентов  , 56 были исключены и 41 были рандомизированы в группу лечения. У одного пациента были неправильные тесты функции печени и он был исключен после рандомизации, но до получения инфузии. В конечном населения исследования, 21 из 40 пациентов были выделены группы инфликсимаба и 19 в группе плацебо (рис. 1, таблица L). Средний возраст и гендерное распределение исключены пациенты был похож на базовых характеристик конечной популяции исследования описаны в таблице л Двадцать один пациент получил вливания в Оулу университетской больнице и 19 в Ортон ортопедической больнице в Хельсинки. В начале исследования, не было никаких существенных различий между двумя группами лечения. Однако, перед вливанием, пациенты в группе плацебо было более высокой степени ограничения SLR сравнению с инфликсимаб группы (35 ° против 45 ° соответственно, р = 0,018), хотя и субъективные симптомы были схожи между группами (табл. 1) Два. пациентов в инфликсимаб группе SLR значение, выходящее критериям включения (65 ° [N = 1] и 70 ° [N = 1]) и 1 пациент в инфликсимаб группе с симптомами продолжительностью 14 недель; эти критерии включения нарушения рассматриваться как незначительные. Все пациенты придерживались графика визита исследования.

 Эффективность

К 12 неделе, среднее снижение боли в ноге была 43 мм в инфликсимаб группе (диапазон 0-90 мм) и 50 мм в группе плацебо (диапазон 0-89 мм). Когда общее изменение было сокращено до нуля в случаях, требующих дискектомию (P = 0,77),  разница лечения (инфликсимаба по сравнению с плацебо) была -7 мм (95% доверительный интервал [ДИ], -21 до 31 мм). К 12 неделе, снижение боли в спине  была 12 мм (диапазон, -26 до 82 мм) в группе инфликсимаба и 4 (диапазон, -9 до 89  мм) в группе плацебо (р = 0,93), и лечение разница была 8 мм  (95% ДИ, -19 до 16). Когда последний стоимость переносится метод был использован, Различия были еще ближе к нулевой гипотезы (данные не приведены). Нуль  гипотеза также подтверждается результатами анализа повторных измерений для боли в ногах (P = 0,82, рисунок 2), боли в спине (P = 0,98, рисунок 3), Освестри инвалидности (P  = 0,37, рисунок 4), и зеркальные ограничение (P = 0,51, рисунок 5). Среднее нахождение пациентов на больничном листе было 28 дней (диапазон 0-106 дней) в группе инфликсимаба и 25 дней (Диапазон 0-91 дней) в группе плацебо (р = 0,91). Количество дискектомий которые выполнялись к 12 неделе было похоже между группами: 7 из 21 (33%) в группе инфликсимаба и 7 из 19 (37%) в группе плацебо (р = 1,00). Тем не менее, существуют значительные различия в числе дискектомий между двумя лечебными центрами, 10 из 19 (53%) пациентов в Ортон ортопедической больницы Хельсинки и 4 из 21 (19%) пациентов в больнице Университета Оулу нуждались в операции на 12 неделю (P = 0,046). В одном случае хирургического вмешательства, не была обнаружена грыжа несмотря на ее присутствие грыжи на магнитной резонансной томографии. Этот пациент отметил, однако, полное исчезновение  седалищной боли   после операции.

 Неблагоприятные события

Существовали не связанные с лечением нежелательные явления встречаются во время или сразу после лечения, или в любое последующее посещение после

Обсуждение

Это первый доклад о рандомизированном контролируемом исследовании оценки эффективности анти-TNF-лечения [альфа] при грыжах диска-вызывающих пояснично-крестцовый радикулит. Хотя наши предварительные результаты о были весьма обнадеживающими, 9 и результаты были воспроизведены в других открытых исследованиях использования растворимого рецептора ФНО-антагониста [альфа], этанерцепт, "результаты данном исследовании не поддерживают использование однократного вливание инфликсимаба 5 мг / кг для лечения умеренных и тяжелых грыж диска-вызывающих пояснично-крестцовый радикулит.

Наши негативные результаты разочаровывают как анти-TNF-лечения [альфа] как ожидается, будет эффективным для лечения пояснично-крестцовый радикулит. 12 Это ожидание было оправдано, как ФНО-[альфа] производства пульпозного ядра клетки оказались тесно связаны с основными событиями патофизиологические приводит к дисфункции и нервных корешков и боли. Фармакологического ингибирования ФНО- Мы подчеркиваем, что результаты этого рандомизированного контролируемого исследования абсолютно не означает, что предыдущие теоретические основы для анти-ФНО-терапии [альфа] следует игнорировать. Однако, основываясь на результатах данного исследования, рутинной клинической использование ФНО-[альфа] антагонистов грыжи диска-вызывающей ишиас не может быть рекомендовано. Очевидно, что нужны дополнительные исследования, чтобы определить возможные сферы полезных анти-TNF-терапии [альфа] в лечении  седалищного болевого синдрома  из-за грыжи диска.

 

     ФНО-[альфа] считается потенциально эффективным для лечения грыж диска-вызывающими ишиас 7,13 и терапевтические эффекты, наблюдаемые в открытом  исследовании 9,11 были аналогичны тем, которые наблюдаются на животных моделях. Etanercept, обратная пульпозного ядра-индуцированной проводимости нерва блок, и отека нервного корешка в свиной модели, 8 и нейтрализации ФНО-антител [альфа] предотвратить частично ненормальные nociresponses вызванных применением пульпозного ядра на корнях нерва крысы. 14

Существуют различные объяснения этих противоречивых результатов. Помимо эффекта плацебо,  разумно предположить, что седалищный болевой синдром из-за грыжи диска включает в себя различные этапы в отношении сроков заболевания, т. е. хронического заболевания. Боль всегда централизованно воспринимается  и модулированных, и сложность увеличивается при хронических болевых синдромах. Однако, пациенты в текущем рандомизированном  исследовани были подобные продолжительность симптомов, как и в открытом исследовании. Таким образом, хронизации воспаления седалищного нерва не является правдоподобным объяснением для непредвиденных результатов. Анатомические изменения в отношении размера грыжи и диаметр позвоночного канала в этих двух популяций может частично объяснить различия. Все пациенты в рандомизированных клинических испытаний были выбраны из кандидатов на дискэктомии (за исключением 1 пациента, у которого  грыжа не была обнаружена во время операции), тогда как пациенты не всегда отвечают критериям для дискэктомии и симптомы были менее серьезными в открытом этикетки суда.

Другим возможным объяснением является мощный эффект плацебо. Внутривенные инфузии солевого р-ра были удивительно эффективным для снижении боли в ногах. Трудно себе представить, что солевой р-р имеет какой-либо физиологическое действие на эффект плацебо. Это, однако, предполагается, что плацебо обезболивания предполагает как более высокого порядка когнитивных сетей и эндогенной опиоидной системы. Позитронно-эмиссионная томография подтвердила, что оба опиоидной и плацебо обезболивания связаны с повышенной активностью в ростральной передней cingulated коры, что указывает на аналогичные нейронных механизмов в плацебо и опиоидной анальгезии. 15

Ключевые моменты

* Это первый доклад о рандомизированном контролируемом исследовании оценки эффективности инфликсимаба при грыжах диска-вызывающими пояснично-крестцовый радикулит.

* Нет различия между схемами лечения,  наблюдались в первичной конечной точки, снижение боли в ногах через 12 недель. Значительное снижение боли в ногах наблюдалось в обеих  группах.

* Кроме того, не наблюдалось различий в результатах вторичной (уменьшение болей в спине и Освестри инвалидности, улучшение прямое ограничение в ноге, различия в числе дней нетрудоспособности по болезни, и число дискектомий).

Список литературы

1. van Akkerveeken PF. Pain patterns and diagnostic blocks. In: Wiesel SW, Weinstein JN, Herkowitz H, et al, eds. The Lumbar Spine. Philadelphia: Saunders, 1996. [Context Link]

2. Mixter WJ, Barr JS. Rupture of the intervertebral disc with involvement of the spinal canal. N En%l J Med 1934;211:210-5. [Context Link]

3. Weber H. Lumbar disc herniation: a controlled, prospective study with ten years of observation. Spine 1983;8:131-40. Request Permissions! Buv N<w| Bibliographic Links | [Context Link]

4. Marshall LL, Trethewie ER. Chemical irritation of nerve-root in disc prolapse. Lancet 1973;2:320.  Bibliographic Links | [Context Link]

5. McCarron RF, Wimpee MW, Hudkins PG, et al. The inflammatory effect of nucleus pulposus: a possible element in the pathogenesis of low-back pain. Spine 1987;12:760-4. [Context Link]

6. Olmarker K, Rydevik B, Nordborg C. Autologous nucleus pulposus induces neurophysiologic and histologic changes in porcine cauda equina nerve roots. Spine 1993;18:1425-32.  Request Permissions! Buy Now | Bibliographic Links |

[Context Link]

7. Igarashi T, Kikuchi S, Shubayev V, et al. Exogenous tumor necrosis factor-alpha mimics nucleus pulposus-induced neuropathology: molecular, histologic, and behavioral comparisons in rats. Spine 2000;25:2975-80.  Ovid Full Text| Request Permissions! Bibliographic Links| [Context Link]

8. Olmarker K, Rydevik B. Selective inhibition of tumor necrosis factor-alpha prevents nucleus pulposus-induced thrombus formation, intraneural edema, and reduction of nerve conduction velocity: possible implications for future pharmacologic treatment strategies of sciatica. Spine 2001;26:863-9. [Context Link]

9. Karppinen J, Korhonen T, Malmivaara A, et al. Tumor necrosis factor-alpha monoclonal antibody, infliximab, used to manage severe sciatica. Spine 2003;28:750-3.  Ovid Fuli Text| Request Permissions! Bibliographic Links |

[Context Link]

10. Agency for Health Care Policy and Research. Acute Low Back Problems in Adults: Clinical Practice Guidelines 14. Rockville, MD: U.S. Department of Health and Human Services, 1994. [Context Link

11. Genevay S, Stingelin S, Gabay C. Efficacy of etanercept in the treatment of acute and severe sciatica: a pilot study. Ann Rheum Dis 2004;63:1120-3.   Buy Now | Bibliographic Links | [Context Link]

12. Cooper RG, Freemont AJ. TNF-alpha blockade for herniated intervertebral disc-induced sciatica: a way forward at last? Rheumatology (Oxf) 2004;43:119-21.

[Context Link]

13. Aoki Y, Rydevik B, Kikuchi S, et al. Local application of disc-related cytokines on spinal nerve roots. Spine 2002;27:1614-7.  Ovid Full Text| Request Permissions | Bibliographic Links | [Context Link]

14. Onda A, Yabuki S, Kikuchi S. Effects of neutralizing antibodies to tumor necrosis factor-alpha on nucleus pulposus-induced abnormal nociresponses in rat dorsal horn neurons. Spine 2003;28:967-72.  Ovid Full Text| Request Permissions! Bibliographic Links| [Context Link]

15. Petrovic P, Kalso E, Petersson KM, et al. Placebo and opioid analgesia: imaging a shared neuronal network. Science 2002;295:1737-40.  Bibliographic Links | [Context Link]

 

Наверх страницы

Внимание! Не забудьте ознакомиться с остальными документами данного пользователя!

Соседние файлы в текущем каталоге:

На сайте уже 21970 файлов общим размером 9.9 ГБ.

Наш сайт представляет собой Сервис, где студенты самых различных специальностей могут делиться своей учебой. Для удобства организован онлайн просмотр содержимого самых разных форматов файлов с возможностью их скачивания. У нас можно найти курсовые и лабораторные работы, дипломные работы и диссертации, лекции и шпаргалки, учебники, чертежи, инструкции, пособия и методички - можно найти любые учебные материалы. Наш полезный сервис предназначен прежде всего для помощи студентам в учёбе, ведь разобраться с любым предметом всегда быстрее когда можно посмотреть примеры, ознакомится более углубленно по той или иной теме. Все материалы на сайте представлены для ознакомления и загружены самими пользователями. Учитесь с нами, учитесь на пятерки и становитесь самыми грамотными специалистами своей профессии.

Не нашли нужный документ? Воспользуйтесь поиском по содержимому всех файлов сайта:



Каждый день, проснувшись по утру, заходи на obmendoc.ru

Товарищ, не ленись - делись файлами и новому учись!

Яндекс.Метрика