prepod

Путь к Файлу: /медицина / И.Б. ПО ПЕДИАТРИИ МАГИН.DOC

Ознакомиться или скачать весь учебный материал данного пользователя
Скачиваний:   0
Пользователь:   prepod
Добавлен:   04.05.2015
Размер:   75.0 КБ
СКАЧАТЬ

 

Жалобы.

 

Жалобы на одышку усиливающаяся в ночное время, повышение температуры тела t-38,9° С, влажный кашель, беспокойство, слабость, вялость, сниженный аппетит.

 

Аnamnesis morbi .

 

 Больна с 30.11.2006. начало заболевания с насморка и редкого покашливания.

 1.12.2006. появилась t-37,2º С

 2.12.2006. появилась t-38,9º С, беспокойство, слабость, вялость, к врачу не обращались.

 4.12.2006. направлена на Авдонскую участковую больницу, откуда направили в РДКБ   из-за тяжелого состояния.

 В приемном отделении сделано рентгенография, ОГК, госпитализирована в пульмоотделение РДКБ.

 

Аnamnesis vitae.

 

Ребенок от 1беременности, 1 родов. Беременность протекала без осложнений, токсикоза не было. Режим дня соблюдался. Питание было разнообразным полноценным и калорийным. Во время беременности лекарственными препаратами не лечилась, принимала специальные витамины. Роды в срок кессоровым сечением. Закричал громко сразу. Осложнений при родах не было. Рост  при рождении – 51 см., вес –  2800 г. Грудное вскармливание в первые 2часа, сосал активно. Пупочный остаток отпал  на 3 сутки. Пупочная рана закрылась быстро, самостоятельно.

Кожа без пиодермий, заболевание со стороны глаз и ушей, пупочной раны, органов дыхания, молочницы у детей не проявлялось.

 Выписался с массой тела 3100 г. Искусственное вскармливание с 2 месяцев. 

 

Развитие ребенка и вскармливание на первом году жизни.

 

Возраст ребенка по паспорту: 1 год 9 месяцев.

Масса на настоящий момент: 11400г.

Длина на настоящий момент: 82 см.

 

Развитие: ребенок голову держит с 2-х мес., поворачивается со спинки на живот и с живота на спинку в 4.5 мес., ползать с 5 мес., сидит с 6-и мес., встает в кроватке с 7 мес., ходит  с поддержкой с 8 мес., с 10 мес.

 

 Психо-эмоциональное развитие соответствует возрасту.

Аз(зрительный анализатор)- соответствует возрасту. С 2-х мес. Фиксирует взгляд на блестящем предмете, следит за движущимися перед глазами игрушками. С 3-х мес. Фиксирует взгляд на неподвижных предметах. С 4-х мес. Узнает своих близких отличает их от чужих.

Ас.( слуховой анализатор)- соответствует возрасту. Мигание, сосредоточивание, поворачивание головы на звук данной последовательности с 1-ого мес. жизни.

Э(эмоций)-  соответствует возрасту. Первая улыбка появилась в 2 мес., сосредоточение когда с ним разговаривают с 2,5 мес. В 3 мес. начал громко смеяться.

Др(движение рук)- соответствует возрасту.

До(общее движение)- соответствует возрасту.

Рп(речь понимания)- соответствует возрасту. На вопрос «где», находит предмет глазами, выполняет  «ладушки».

Ра(речь активная)- соответствует возрасту. Начал  гулить  с   3-х   месяцев . С   6-ти   месяцев  произносит   слоги «ма», «ба». В настоящее время произносит слоги многократно (лепечет).

Н (навыки)- соответствует возрасту. С 5-ти мес. снимает пищу губами с ложки при кормлений, с 6-ти мес. пьет из чашечки, которую держит мама.

 

Лист расчета питания.

 

1) Фактический вес:                         11400 г.

2) Долженствующий вес:                9200 г.

3) Вид вскармливания:     искусственное.

4) Суточный объем:                          880 мл.

5) Количество кормлений:              5.

 

 

 

Наследственность.

 

Родители – здоровы. Наличие злокачественных новообразований, эндокринных и психических нарушений, алкоголизма, геморрагических диатезов у ближайших родственников отрицает.

 

Жилищно-бытовые условия:  удовлетворительные

В контакте с туберкулезными и инфекционными больными не был. Травм , переломов , операций не было . Аллергии нет .

 

Профилактические прививки: 24.03.05. БЦЖ

                                                                         21.11.05. АКДС

                                                                         28.03.06. Корь и паратит

                                                                         28.03.06. краснуха.

 

Status  praesens.     

 

Общий осмотр: Общее состояние тяжелое, степень тяжести обусловлена дыхательной недостаточностью, гиперемией. Сознании сохранено. Положение активное. Настроение беспокойное.

 

Оценка физического развития ребенка:

Вес – 11400 г.

Рот – 82 см.

Окружность  головы – 45 см.

Окружность  груди – 49 см.

Правильного телосложения, удовлетворительного питания.

 

1) По центильному методу:

  Рост – 82 см.

  Коридор № 4 . (между 25 и 75 центилями)

  Вес – 11400 г.

  Коридор № 4 ( между 25 и 75 центилями )

  Окр. головы –  45,0 см.

  Коридор № 1  (3 центиль)

  Окр. гр. кл – 49 см.

  Коридор № 2 (между 10 и 25 центилями)

  Разница коридоров между любыми из показателей     

  Не больше 2 знаков – развитие среднее дисгармоничное.

 

  Определение соматотипа по схеме Р.И. Дорохова и И.И Бакваха.

  Сумма коридоров центильных зон составляет = 11

   --- мезосоматотип. 

 

2) По эмпирическим формулам:

 

   Определение долженствующего роста:

  21-6=15×1,5=22,5

  66+22,5=88,5

  Следовательно рост исследуемого ребенка ниже         

  возрастной нормы.

 

 Определение долженствующего массы тела:

   2 года – 13 кг.

  Следовательно масса тела исследуемого ребенка ниже          

  возрастной нормы.

 

 Определение долженствующего окружность грудной клетки:

6 мес.=45 см

21-6=15×0,5=7,5

45+7,5=52,5

Следовательно окружность грудной клетки исследуемого ребенка ниже          

  возрастной нормы.

 

Заключение: Физическое развитие ребенка гармоничное, микросоматотип,

за счет уменьшения всех параметров.

 

Кожные покровы: бледно розовой окраски, умерено влажные, эластичные, видимых опрелостей и шелушении нет.

 

 Слизистые: глаз и губ  розового цвета, влажные, без высыпаний. Слизистые носа, зева ярко гиперемированы, воспалены, миндалины рыхлые налета нет. Отделяемое из носа насморк.

 

Подкожно жировой слой развит удовлетворительно, тургор тканей не снижен. Периферические  лимфатические узлы  не пальпируются.

 

Мышечная система: развита умерено, тонус не снижен, сила достаточная. При пальпации болезненности не наблюдается.

 

Костная система: голова округлой формы, выпячивания лобных и теменных бугров не наблюдается.

При пальпации кости черепа плотные, швы без патологических изменений.

Осмотр грудной клетки без особенностей.

Суставы правильной конфигурации, подвижные, при пальпации безболезненны, активные и пассивные движения в полном объеме.

 

Лимфатическая система

 

Пальпаторно- затылочные, задние шейные, околоушные, грудные, подмышечные, паховые не увеличены, безболезнены, плотной консистенции.

Подчелюстные, передние шейные - увеличены, болезненые, плотной консистенций.

 

Система  органов  дыхания.

 

При осмотре дыхание через нос затруднено. Число дыхания 38 в мин. Одышка смешанного характера. Форма грудной клетки нормальная, дыхательные движения симметричные, наблюдается участие в дыхании вспомогательной мускулатуры.

 

   Границы  легких:

    

Ориентиры

ср.ключная

подмышечная

лопаточная

околопозв.

справа

VI реб.

VII реб

VIII реб

X

слева

---

VIII реб

IX реб

X

    

При аускультации в легких везикулярное, жестковатое дыхание. Побочные дыхательные шумы не выслушиваются.

 

 

Система органов кровообращения.

 

Сонные артерий пульсируют умеренно. Венный пульс не выражен. Артериальный пульс ритмичный на обеих лучевых артериях, полный, умеренного напряжения, средней величины, сосудистая стенка эластичная, гладкая.

При осмотре области сердца видимых пульсаций не выявлено.

Верхушечный толчок локализуется в 4-м межреберье на 1,5 см. кнаружи от левой среднеключичной линии,  умеренной силы и высоты, ограниченный.

Перкуссия:

 

 

Верхняя граница

Левая граница

Правая граница

Границы относительной тупости сердца

II ребро

1,5 см. кнаружи от левой среднеключичной  линии в 5 межреберье

по правой парастернальной линии.

 

Границы обсолютной тупости сердца

III ребро

По среднеключичной  линии в 5 межреберье

По правой парастернальной линии.

 

Поперечник относительной тупости сердца 7 см., абсолютной 2,5 см. Ширина сосудистого пучка 2 см., не выходит за пределы грудины.

Аускультация:

Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС –  134 в мин. Патологические шумы не выслушываются.

 

 

 

 

Система органов пищеварения.

 

Аппетит  понижен. Диспепсических явлений (изжога, отрыжка, тошнота, рвота, понос и др. ) нет.

При осмотре полости рта – язык влажный, обложенный – белый; десны, мягкое и твердое небо розовой окраски; зев  гиперемирован.

Живот правильной формы, не увеличен, участвует в акте дыхания.  Видимой перистальтики желудка и кишечника не наблюдается. Венозные коллатерали отсутствуют.

При пальпации живот мягкий, безболезненный, перитонеальные симптомы отрицательные.

Результаты глубокой скользящей пальпации:

- сигмовидная кишка - пальпируется в виде гладкого, эластичного, умерено плотного тяжа, безболезненная,    смещаемая;    поверхность    ровная,    не урчащая.

- слепая кишка  -  пальпируется  в  виде  тяжа, безболезненная,    смещаемая;    поверхность    ровная,    гладкая; консистенция эластичная; не урчащая. Аппендикс не пальпируется.

- поперечная  ободочная  кишка  -  пальпируется  в  виде   цилиндра,  безболезненная,  смещаемая;  поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; урчащая.

- восходящая и нисходящая ободочные кишки  -  пальпируются  в  виде цилиндра,  безболезненные,  смещаемые; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; не урчащие.

- большая кривизна желудка - пальпируется в виде  валика  на  3  см выше    пупка,   безболезненная;   поверхность   ровная,   гладкая; консистенция эластичная; ощущение соскальзывания с порожка.

Верхняя граница печени совпадает с нижней границей правого легкого, нижняя проходит  ниже  правой  реберной  дуги.  .  Нижний край печени пальпируется на 1 см ниже реберной дуги, эластичный, острый, безболезненный. Поверхность ровная, гладкая.

Аускультативно перистальтические  шумы  обычные.  Пульсацию брюшной части аорты выслушать не удается из-за перистальтических шумов. Шума трения брюшины нет.

При осмотре видимого увеличения области печени не наблюдается; ограничения этой области в дыхании отсутствуют.

Пальпаторно печень выступает из-под края реберной дуги по сосковой  линии  на 2 см. Край печени закругленный, мягкий, безболезненный. Поверхность печени гладкая.

Симптомы  Ортнера, Кера, Мерфи отрицательные.

Селезенка, желчный пузырь, поджелудочная железа не пальпируется.

Стул, со слов мамы, оформленный, до 2-х раз  в  день.

 

Мочеполовая система.

 

Выпячивания над лобком и в области почек не наблюдается. Симптом Пастернацкого отрицательный, рёберно-позвоночные, верхние, средние, нижние мочеточниковые точки безболезненные. При пальпации почки пальпируются как гладкие, умеренной эластичности, безболезненные образования. Мочевой пузырь не пальпируется, перкуссия определяет тупой звук.

Мочеиспускание свободное, безболезненное.

 

 

Эндокринная система

Нарушение роста, массы тела, распределения подкожно-жирового слоя не отмечается. Пропорциональность частей тела соответствует возрасту. Щитовидная железа не увеличена. Симптомы Грефе, Мебеуса, Штельвага отрицательны. Увеличение размеров языка носа, ушных раковин, кистей рук и стоп не наблюдается.

Половые органы без патологии, соответствует полу.

 

Нервная  система.

 

Сознание ясное. Ребенок активный, динамичный, на осмотр реагирует. Повышенной раздражительности, вялости, двигательного беспокойства не наблюдалось. Слабость в конечностях, дрожания и судорог нет. Координация движения не нарушена. Нервно-психическое развитие соответствует возрасту. Сон хороший. Состояние черепно-мозговых нервов без отклонений. Чувствительность не нарушена.

Сухожильные рефлексы живые.

Менингеальные симптомы отрицательны.

 

Предварительный диагноз

Основной: Бронхопневмония с обтструктивным синдромом. ДН I-II ст. Острое течение.

 

                       План  обследования.

 

1. Общий анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

3. Биохимический анализ крови.

4. Кал на копрологию.

5. Рентгенография органов грудной клетки.

6. ЭКГ.

7. ЛОР

8. Кал на яйца глист.

 

Данные лабораторных, инструментальных  методов.

Оценка полученных данных.

 

1. Рентгенография 06.12.06

На фоне неравномерности пневматизации легочной ткани и значительно обогащенного легочного рисунка очаговые тени и местами-сливается в фокусы; снижена структура корня правого легкого с увеличением легочного лимфоузлов. Плевральных осложнении нет. Срединная тень не смещена.

Диагноз: Пневмония.

2. Биохимическии анализ крови. 5.12.06

 

Общий белок

66 г/л

60-80

Мочевина

4,3 ммоль/л

1,7-8,3

Креатинин

75,9 мкм/л

53-97

АЛТ

12 Е/л

0-32

Холестерин

2,3 ммоль/л

3,1-5,2

Билирубин

4,2

 

К

4,16

 

NA

136,5

 

Са

2,46

 

 

3. Обнаружены Z. Лямблии 5.12.06.

 

          

                                           Дневник .

 

5.12.06

ЧД-24

ЧСС-120

t-37,0                  

Жалобы на кашель , высокую температуру .

Объективно : Общее состояние средней степени тяжести .Самочувствие хорошее.

 Девочка вялая, кожные покровы бледные . Зев гиперемирован, налета нет. Язык влажный обложен белым налетом. Аускультативно : дыхание ослабленное влажные мелкопузырчатые хрипы . Сердечные тоны ритмичные . Живот не вздут. , при пальпации безболезнен .Мочеиспускание безболезненное. Телосложение с проявлениями рахита из-за деформирования черепа, снижен тонус мышц. Грудная клетка цилиндрической формы.

 

    

 

 

 

                  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

     

Наверх страницы

Внимание! Не забудьте ознакомиться с остальными документами данного пользователя!

Соседние файлы в текущем каталоге:

На сайте уже 21970 файлов общим размером 9.9 ГБ.

Наш сайт представляет собой Сервис, где студенты самых различных специальностей могут делиться своей учебой. Для удобства организован онлайн просмотр содержимого самых разных форматов файлов с возможностью их скачивания. У нас можно найти курсовые и лабораторные работы, дипломные работы и диссертации, лекции и шпаргалки, учебники, чертежи, инструкции, пособия и методички - можно найти любые учебные материалы. Наш полезный сервис предназначен прежде всего для помощи студентам в учёбе, ведь разобраться с любым предметом всегда быстрее когда можно посмотреть примеры, ознакомится более углубленно по той или иной теме. Все материалы на сайте представлены для ознакомления и загружены самими пользователями. Учитесь с нами, учитесь на пятерки и становитесь самыми грамотными специалистами своей профессии.

Не нашли нужный документ? Воспользуйтесь поиском по содержимому всех файлов сайта:



Каждый день, проснувшись по утру, заходи на obmendoc.ru

Товарищ, не ленись - делись файлами и новому учись!

Яндекс.Метрика