prepod

Путь к Файлу: /медицина / Образцы диссертаций / Мушарапов / Диссертация / ЭХИНОКОККОЗА ПЕЧЕНИ.doc

Ознакомиться или скачать весь учебный материал данного пользователя
Скачиваний:   0
Пользователь:   prepod
Добавлен:   04.05.2015
Размер:   37.6 МБ
СКАЧАТЬ

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ

И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ»

 

На правах рукописи

 

 

МУШАРАПОВ ДЕНИС РАЗИХОВИЧ

 

УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ И МИНИИНВАЗИВНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЭХИНОКОККОЗА ПЕЧЕНИ

 

14.00.27 – хирургия

 

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

 

 

 

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор М.А. Нартайлаков

 

 

 

 

Уфа - 2005

СОДЕРЖАНИЕ

 

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

4

ВВЕДЕНИЕ

5

ГЛАВА I. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ

ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ЭХИНОКОККОЗА ПЕЧЕНИ

(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

10

ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

 

2.1. Общая характеристика клинического материала

33

2.2. Методы обследования больных

38

2.3. Статистическая обработка материала

43

ГЛАВА III. ДИАГНОСТИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ

ДИАГНОСТИКА ГИДАТИДОЗНОГО ЭХИНОКОККОЗА ПЕЧЕНИ

 

3.1. Диагностическая ценность методов обследования при гидатидозном эхинококкозе печени и сочетанных поражениях

45

3.2. Возможности иммуноферментного метода в дифференциальной диагностике первичного и рецидивного гидатидозного эхинококкоза печени

60

3.3.Тактико-диагностический алгоритм при эхинококкозе печени

68

ГЛАВА IV. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГИДАТИДОЗНОГО ЭХИНОКОККОЗА ПЕЧЕНИ

 

4.1. Традиционные методы хирургического лечения гидатидозного эхинококкоза печени

71

4.2. Возможности новых хирургических технологий в лечении гидатидозного эхинококкоза печени

 

4.2.1. Применение лазеров в хирургии гидатидозного эхинококкоза печени

77

4.2.2. Место лапароскопической эхинококкэктомии в хирургии    

гидатидозного эхинококкоза печени

87

 

 

4.3. Сравнительная оценка течения раннего и отдаленного послеоперационных периодов у больных контрольной и основной групп

95

ГЛАВА V. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

105

ВЫВОДЫ

116

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

117

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

118

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

 

АЛТ

Аланинаминотрансфераза

АСТ

Аспартатаминотрансфераза

ГЭП

Гидатидозный эхинококкоз печени

ИФА

Иммуноферментный анализ

КТ

Компьютерная томография

ОП

Оптическая плотность

ОП К

Оптическая плотность отрицательного контрольного образца

ОПД

Оптическая плотность диагностикума

РНГА

Реакция непрямой гемагглютинации

РЛА

Реакция агглютинации латексом

СО2-лазер

Углекислотный хирургический лазер

СОЭ

Скорость оседания эритроцитов

УЗДГ

Ультразвуковая доплерография

УЗИ

Ультразвуковое исследование

ФА

Фибринолитическая активность

ФГДС

Фиброгастродуоденоскопия

ЦИК

Циркулирующие иммунные комплексы

ЩФ

Щелочная фосфатаза

ЭРХПГ

Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография

Ig

Иммуноглобулин

 

 

 

 

 

 

ВВЕДЕНИЕ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Несмотря на прогрессивное развитие современных технологий и внедрение их в медицинскую практику, разработку новых методов диагностики и хирургического лечения, многие тактические аспекты в гепатологии остаются неразрешёнными (Гальперин Э.И. с соавт., 1997; Назыров Ф.Г. с соавт., 2005; Men S., Hekimoglu В. et al., 1999). Это в немалой степени касается и эхинококкоза печени. Гидатидозный эхинококкоз печени является наиболее распространенным хроническим паразитарным заболеванием, которое до настоящего времени остается медицинской проблемой, обусловленной как увеличением количества больных в эндемических очагах, так и усилением процессов миграции населения. Летальность при хирургическом лечении больных с эхинококкозом печени даже в клиниках, располагающих значительным опытом лечения этого заболевания, остаётся высокой и достигает 3,1-8,6%. Республика Башкортостан является одним из эндемических очагов эхинококкоза, который чаще выявляется в районах Зауралья (Кадыров И.Г., 1953; Гатауллин Н.Г. с соавт., 1963; Нартайлаков М.А., 2005).

В диагностике и лечении эхинококкоза печени и его осложнений существует ряд окончательно нерешенных вопросов, обусловленных спонтанным прогрессированием, рецидивами заболевания, трудностью дифференциальной диагностики (Дейнека И.Я., 1968; Альперович Б.И., 1983; Сафин И.А. с соавт., 2001; Gossios K.J. et al., 1997). Сложности возникают в оценке диагностических возможностей серологических тестов, поскольку чувствительность и специфичность существующих тест-систем неодинаковая (Алиев М.А. и др., 1999; Назыров Ф.Г., Ильхамов Ф.А., 1999; Abu Zeid M. et al., 1998; Uravic M. et al., 1998).

До сих пор среди хирургов не достигнуто единогласия в вопросах выбора способов ликвидации остаточных полостей, возникающих после эхинококкэктомии, методов обработки фиброзной капсулы (Шалимов А.А. с соавт., 1993; Мовчун А.А. с соавт., 1997; Алиев М.А., Сейсембаев М.А. и др., 1999; Abu Zeid M. et al., 1998). Существующие методы хирургического лечения не вполне обеспечивают радикальное удаление паразита без оставления зародышевых элементов как в остаточной полости, так и за её пределами (Гайбатов С.П., Гайбатов Р.С., 1999; Balik A.A. et al., 1999).

На протяжении последних лет получили распространение новые способы выполнения радикальных операций с использованием современных плазменных устройств, кавитационного ультразвукового аспиратора и их сочетания (Ильхамов Ф.А., Вахидов А.В., 1998; Кахаров А.Н., Мадалиев И.Н., 1998; Давдани С.А. с соавт., 2000; Емельянов С.И. с соавт., 2000; Kollar A. et al., 1997). Имеются сообщения об использовании миниинвазивных технологий в хирургии печени (Шангареева Р.Х., 2000; Нагаев Н.Р., 2001; Тимербулатов В.М., 2002; Гумеров М.И., 2003). Однако применение этих методов ограничено, и требуют дальнейших разработок и научного обоснования.

 

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Улучшить результаты диагностики и хирургического лечения гидатидозного эхинококкоза печени путём разработки и внедрения миниинвазивных технологий и энергии лазерного излучения.

 

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Провести сравнительный анализ современных методов обследования и определить диагностическую ценность их при гидатидозном эхинококкозе печени и на основании их разработать оптимальный тактико-диагностический алгоритм.

2. Определить значимость серологической диагностики (иммуноферментный анализ) в диагностике гидатидозного эхинококкоза печени.

3. Разработать методику комплексного применения энергии лазерного облучения при хирургическом лечении гидатидозного эхинококкоза печени и в раннем послеоперационном периоде.

4. Разработать методику лапароскопической эхинококкэктомии и определить ее место в хирургическом лечении гидатидозного эхинококкоза печени.

5. Провести сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов различных методов хирургического лечения гидатидозного эхинококкоза печени.

 

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

· Определена диагностическая ценность методов обследования при гидатидозном эхинококкозе печени (ГЭП) и сочетанных поражениях, определены возможности иммуноферментного метода в дифференциальной диагностике первичного и рецидивного ГЭП.

· Разработан оптимальный тактико-диагностический алгоритм при ГЭП.

· Дана оценка эффективности операции лапароскопической эхинококкэктомии с применением энергии расфокусированного СО2-лазера в сравнении с традиционной эхинококкэктомией.

· Произведено сопоставление морфологических изменений ткани фиброзной капсулы ГЭП после обработки традиционным методом и высокоэнергетическим лазерным облучением.

· Показана положительная динамика течения послеоперационного периода у больных ГЭП при применении терапевтического лазерного облучения.

 

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ

Внедрен в клинику разработанный тактико-диагностический алгоритм ГЭП. Разработана и внедрена в клинику методика лапароскопической эхинококкэктомии с применением энергии расфокусированного СО2-лазера. Результаты проведенных исследований показывают, что низкоинтенсивное лазерное облучение в послеоперационном периоде способствует сокращению сроков ликвидации остаточной полости в печени и сроков пребывания больного в стационаре. Вытекающие из работы положения и выводы существенно расширяют возможности и улучшают результаты эхинококкэктомий печени.

 

ВНЕДРЕНИЕ

Результаты работы внедрены в комплекс лечения больных ГЭП в Республиканском центре хирургической гепатологии на базе отделения гастрохирургии Республиканской клинической больницы им. Г.Г. Куватова. Теоретические положения и практические рекомендации диссертации используются в программе обучения студентов, врачей-интернов, клинических ординаторов и аспирантов на кафедре общей хирургии БГМУ.

 

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

· Диагностика и лечение ГЭП затруднительны и требуют дифференцированных подходов.

· Миниинвазивная эхинококкэктомия – метод выбора при хирургическом лечении ГЭП.

· Использование энергии лазерного облучения является перспективным методом при хирургическом лечении ГЭП.

 

 

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Результаты работы докладывались и обсуждались на научно-практической конференции студентов и молодых ученых БГМУ (Уфа, 2002), Межрегиональной конференции, посвященной 70-летию проф. И.А.Сафина «Актуальные проблемы гепатологии» (Уфа, 2002), на заседании Ассоциации хирургов Республики Башкортостан (Уфа, 2004), на международной научно-практической конференции «Лазерные технологии в медицинской науке и практическом здравоохранении» (Москва, 2004).

 

ПУБЛИКАЦИИ

По материалам работы опубликовано 14 печатных работ, из них 2 в центральной печати, получено 3 удостоверения на рационализаторские предложения.

 

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, изложения материалов и методов исследований, двух глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 142 страницах машинного текста, содержит 25 рисунков, 27 таблиц и список литературы, включающий 263 работ, в том числе 181 отечественных и 82 зарубежных источников.

 

 

 

 

 

 

 

ГЛАВА I. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ЭХИНОКОККОЗА ПЕЧЕНИ

(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

 

1.1. Современное состояние эпидемиологии эхинококкоза.

Исторические аспекты. Клиническая характеристика эхинококкоза.

На сегодняшний день эхинококкоз – достаточно распространенное во всем мире эпидемиологическое паразитарное заболевание, приносящее огромный ущерб здоровью людей. Эхинококкоз с разной степенью экстенсивности инвазии распространен в разных частях мира от стран Южной и Северной Америки, Австралии и Новой Зеландии до стран Северной Африки и Евразийского региона, Индии, Японии. Заболевание имеет природную очаговость. Еще до недавнего времени оно считалось эндемическим заболеванием в районах Средней Азии, юга России, Закавказья. Наблюдения последних лет показывают, что заболевание имеет заметную тенденцию к росту, что, по-видимому, связано с увеличением числа больных в эндемических очагах, усилением процессов миграции населения, низким статусом иммунной реактивности организма, влиянием неблагоприятных факторов внешней среды, расцветом "натурального хозяйства", а также улучшением диагностики [6, 46, 102, 159, 160, 181, 203, 208, 215, 221, 244]. Болеющие эхинококкозом в возрасте от 20 до 49 лет составляют 53,7%, причем средний возраст перехода на инвалидность – 43,6 лет, а средняя продолжительность жизни – 54,5 года [46, 109, 118, 252]. Летальность при эхинококкозе, по данным литературы, составляет от 4 до 7,6% [37, 38, 118, 156].

Башкортостан является одним из эндемических очагов эхинококкоза, почти каждый район РБ имеет больных, страдающих эхинококковой болезнью. В нашей республике эхинококкоз чаще выявляется в районах Зауралья. По данным ряда авторов, преимущественное поражение эхинококкозом распространено в южных и юго-западных районах Башкирии, особенно в таких районах, как Баймакский, Хайбуллинский, Учалинский [37, 43, 69, 117, 118]. Частота заболевания, по данным различных авторов, составляет в пределах 4-10 чел на 100000 населения [37, 69, 118, 181, 260]. Недостаточная информированность населения об опасности и путях передачи эхинококкоза приводит к увеличению заболеваемости. Затраты на обследование, лечение и реабилитацию очень велики, а эффективные методы часто недоступны по медицинским, экономическим и другим причинам. Поэтому совершенствование методов диагностики и лечения эхинококкоза остается актуальной задачей, имеющей важное социально-медицинское значение [101, 102, 165, 181, 256, 257].

Эхинококкозные заболевания человека были известны в глубокой древности [34, 38, 49, 220]. Первые описания эхинококкоза принадлежат врачам античного мира, главным образом представителям школы Гиппократа. Считалось, что эхинококкоз представляет собой расширение лимфатических сосудов или серозные растяжения (cystides). Было известно, что болезнь понижает сопротивляемость организма, снижает умственное и физическое развитие, трудоспособность, прорыв жидкости кисты из печени в брюшную полость приводит к смерти. В то время использовался активный способ лечения эхинококкоза путем прижигания брюшной стенки и кисты раскаленным железом с опорожнением ее содержимого. Такое представление об эхинококкозе существовало до конца XVIII века. После того, как Pallas в 1760 г. выделил пузырчатую стадию эхинококка и отдифференцировал его от непаразитарных кист, началось изучение этой кисты как паразитарной. В дальнейшем была доказана стадийность развития паразита со сменой хозяина, был решен вопрос об идентичности эхинококкоза человека с эхинококкозом животных, выявлены пути заражения человека, что явилось началом развития эпидемиологии эхинококкоза [35, 45, 49, 149, 188, 202, 204, 211, 213, 229, 262]. Это позволило по-новому взглянуть на проблему диагностики и лечения эхинококкоза. Уже в тот период применялись попытки консервативного лечения болезни, однако они не имели большого успеха, сопровождались высоким процентом осложнений и летальных исходов и сейчас имеют лишь исторический интерес. Применение рентгенотерапии также не оправдало возлагаемых надежд. Единственно целесообразным и эффективным методом лечения эхинококкоза на сегодняшний день является оперативное лечение [17, 34, 49].

Клиническое течение эхинококкоза можно разделить на стадии [34, 38, 49, 112, 221]. Наиболее применимой считается классификация А.В. Мельникова (1935) [49], по которой выделяют три стадии развития заболевания: первая (бессимптомная), вторая (стадия проявления симптомов, характерных для неосложненных кист), третья (стадия выраженных патологических изменений и осложнений). А.Т. Пулатов (1983) также выделяет три стадии заболевания, но в отличие от классификации А.В. Мельникова, первая стадия характеризуется не отсутствием симптомов, а наличием признаков «хронической неспецифической интоксикации организма». Ряд авторов [120, 173] выделяют лишь неосложненные и осложненные формы. В.Г. Акопян (1982) выделяет четыре стадии течения эхинококкоза печени:

1. Проникновение онкосферы в организм до появления первых признаков заболевания.

2. Период начальных признаков заболевания.

3. Разгар болезни.

4. Стадия осложнений.

При изучении течения эхинококкоза, при оценке возраста паразитарных кист придерживаются классификации М.Ю. Гилевича (1986) [40]. При этом различают три фазы жизнедеятельности материнской кисты в соответствии с морфологическими изменениями в гидатиде: живая, когда в кисте нет дочерних пузырей, а жидкость светлая и прозрачная – первая фаза; когда в кисте имеются дочерние пузыри, но эхинококковая жидкость светлая и прозрачная – вторая А или фаза ранних посмертных изменений; когда жидкость становится мутной, и в фиброзной капсуле могут быть выявлены кальцификаты – вторая Б или фаза поздних посмертных изменений; осложнившаяся киста, когда киста нагнаивается, прорывается в желчные пути и т.д. – третья фаза. При посмертных изменениях материнской кисты, дочерние пузыри и сколексы могут быть живыми, что определяет возможность развития рецидива при любой фазе жизнедеятельности паразита [5, 19, 111, 144, 208].

Многочисленные исследования свидетельствуют о том, что эхинококкоз может развиваться в любом органе или ткани человеческого организма [39, 69, 76, 91, 156, 162, 190, 194, 195, 232, 260, 261]. Довольно часто встречается эхинококкоз печени, легкого или их сочетания - от 9,8 до 14,8% [41, 70, 98, 121, 135, 205, 238]. Как разновидность данной болезни, эхинококкоз печени, по данным ряда авторов, наблюдается от 30 до 80% общего числа пораженных [37, 38, 49, 97, 156, 208, 215]. Клиническая картина эхинококкоза печени многообразна. Первоначальные признаки заболевания часто трактуются как симптомы гепатита, дискинезии желчевыводящих путей, гепатохолецистита, цирроза печени и т.д. [22, 49, 117, 120, 141, 159, 167, 209, 221, 245]. В период разгара болезни наблюдаются повышение температуры тела, гепатомегалия, асимметрия живота, анемия, гипо- и диспротеинемия, эозинофилия [84, 86, 102, 154, 188]. Несвоевременная диагностика эхинококкоза печени способствует возникновению дистрофических изменений в паренхиме печени с последующим развитием цирроза печени с портальной гипертензией [6, 100, 141, 146, 209], ведет к развитию осложненных форм эхинококкоза печени, а также является причиной тяжелых послеоперационных осложнений [41, 92, 96, 124, 134].

Среди осложненных форм эхинококковых кист часто встречается нагноение паразитарной кисты - от 15 до 34% [21, 58, 92, 100, 124, 134, 238], прорыв паразитарной кисты в желчные протоки с закупоркой последних дочерними пузырями и развитием механической желтухи - от 6 до 23% [33, 102, 108, 133, 172, 218]. Отмечены тяжелые последствия системной и билиарной абсорбции концентрированного раствора сколицидного агента (анафилактический шок, холангит, рубцевание желчных протоков) [19, 187, 239]. Крайне тяжелым осложнением является разрыв кисты в брюшную полость с развитием анафилактического шока [124, 248]. Этому способствуют различные механические факторы, но чаще этому предшествует воспаление с повышением температуры. Также описаны случаи прорыва кист в желудок, кишку [130], плевральную полость [238], легкое [205], бронхи [44, 58], перикард и средостение [44, 194, 261]. При этом пациент может ощущать исчезновение опухолевидного образования в области печени, наблюдается отхождение эхинококковой жидкости и обрывков хитиновой оболочки и дочерних пузырей с рвотными и каловыми массами. Особенно опасным осложнением является прорыв эхинококковой кисты в печеночную и полую вены, вызывающий эмболию легочной артерии элементами паразитарной кисты [136]. Другим нередким осложнением является образование цистобилиарных свищей, частота которых составляет 2,6-10,6% [21, 29, 33, 108, 115, 151]. Осложненные формы эхинококкоза являются основной причиной летальных исходов, которые составляют по данным ряда авторов от 1,5 до 7,4% [6, 21, 102, 167, 181]. Перечисленные осложнения свидетельствуют об актуальности разработки вопросов ранней диагностики и лечения данного заболевания.

 

1.2. Возможности различных методов обследования в выявлении и дифференциальной диагностике эхинококкоза печени.

К настоящему времени накоплен большой опыт в диагностике этого заболевания [13, 61, 82, 102, 105, 107, 164, 207, 227, 228, 240, 247, 258, 259]. Вместе с развитием хирургии, эпидемиологии, постоянно углубляются и расширяются представления о его патогенезе, применяются более совершенные технические средства диагностики и лечения [62, 86, 99, 129, 151, 155, 180, 181]. Современная диагностика располагает большим набором различных методов исследования, многие из которых являются альтернативными, информативность различных методик при распознавании объемных образований печени неравнозначна, что необходимо учитывать при определении показаний и противопоказаний к той или иной методике исследования, а также определении алгоритма обследования. Остановимся на методах диагностики более подробно с целью анализа возможностей более точной верификации.

Методы диагностики эхинококкоза печени можно разделить по следующим принципам:

1) методы, определяющие общую реакцию организма на инвазию паразита (общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови);

2) иммунологические и серологические методы диагностики (реакция Казони, РНГА, РЛА, ИФА, иммунограмма);

3) методы стадийной и топической диагностики (рентгенодиагностика, радиоизотопное скенирование, УЗИ, УЗДГ, КТ).

Сложность ранней диагностики связана с отсутствием четкой симптоматики, особенно в начальном периоде и при неосложненных, даже множественных и распространенных формах его проявления, а также с отсутствием специфических для эхинококкоза изменений в общем и биохимическом анализах крови [45, 49, 86, 102].

Изменения в анализах крови характеризуются увеличением количества лейкоцитов, эозинофилов, СОЭ. По данным литературы лейкоцитоз наблюдается в 5-15% случаев [152, 154] и говорит о резистентности организма к хроническому процессу. По данным некоторых авторов, у больных эхинококкозом отмечается увеличение относительного количества эозинофилов с 18 до 83% [49]. Так как эозинофилия считается признаком живого паразита, при старых обызвествленных или нагноившихся кистах этот симптом отсутствует. Довольно постоянно при эхинококкозе отмечается повышение СОЭ [33]. Ю.А. Волох (1958) и другие авторы [34, 49, 77, 108, 120] наблюдали ускорение её более чем у 80% исследованных больных. Биохимические методы исследования имеют важное, а иногда и основное значение в диагностике и дифференциальной диагностике заболеваний печени. По полученным данным можно судить о степени повреждения гепатоцитов, стадии заболевания [117, 209].

Большое значение имеет внутрикожная анафилактическая проба Казони [21, 38, 49, 102]. Е.А.Хрущева придает значение исследованию эозинофилов непосредственно перед внутрикожной пробой Казони и через 24 часа после нее. Недостатком пробы считается ее низкая специфичность - от 56 до 83% [49, 180]. Многие авторы рекомендуют отказаться от пробы Казони ввиду ее малой эффективности и сенсибилизирующей способности, с возможным развитием тяжелых аллергических реакций [86, 180]. Кроме того, после хирургического лечения эта реакция остается следовой (ложноположительной) в течение 10-15 лет и не может быть использована для диагностики рецидивов [93].

Эти факты обусловливают основное значение современных иммунологических и инструментальных методов диагностики. Важную роль играют иммунологические реакции РНГА [102, 108, 213], РЛА [193, 222, 249] и ИФА [60, 222, 249]. Они позволяют при наличии положительного ответа говорить о наличии заболевания, имеется четкая зависимость интенсивности реакций от жизнедеятельности возбудителя, числа и размеров паразитарных узлов. Возможность проведения повторных реакций позволяет исследовать больных после операции. Достоверность каждой реакции составляет от 73 до 95%. Чувствительность реакций также не одинакова: для РЛА она составляет 87,7%, РНГА - 85,34%, ИФА - 92,6% [86, 102, 180]. Одновременное использование нескольких реакций увеличивает достоверность до 98%. Однако серологические тесты нередко сопровождаются ошибочными результатами - в 15-26% случаев бывают ложноположительными у больных со злокачественными новообразованиями печени и поликистозом и отрицательными при нагноившихся эхинококковых кистах и кистах с погибшим паразитом [8, 151, 180]. Возникновение ложноотрицательных результатов авторы связывают с локализацией, стадией развития и состоянием имеющихся у больных эхинококковых кист. Выявлено, что при локализации эхинококковых кист в легких, селезенке, головном мозгу частота ложноотрицательных результатов достоверно выше. Серонегативный результат исследований отмечается также при наличии у больных мертвых, кальцифицированных кист [93, 180]. Длительное сохранение положительных реакций РНГА, РЛА, ИФА может указывать, что паразит «прижился» у данного пациента, и он нуждается в динамическом наблюдении в течение нескольких лет, включающем иммунологические реакции и другие инструментальные исследования.

Иммунологические исследования крови пациентов эхинококкозом печени свидетельствуют о количественных и качественных сдвигах в популяциях Т- и В-лимфоцитов. Установлено значительное угнетение Т-системы клеточного иммунитета, особенно выраженное при многокамерном эхинококкозе, при осложненном течении заболевания. Угнетение В-системы наблюдается лишь в терминальной стадии болезни. Также есть сведения о депрессии всех субпопуляций лимфоидных клеток на фоне активации гуморального иммунитета (повышения Ig A и Ig G) [11, 59, 64, 83, 84, 93, 213, 249].

Рентгенологический метод диагностики позволяет выявлять внепеченочную локализацию паразита в легких, дифференцировать сочетанные очаговые заболевания печени и легких, особенно при подозрении на рецидивный эхинококкоз [52, 61, 82, 102, 143, 179]. В позднюю стадию осложненного эхинококкоза печени выявляет кальцифицирование кисты. Недостатком рентгенологического метода исследования при эхинококкозах брюшной полости и печени является то, что он не дает полной информации о количестве кист органов брюшной полости и их локализации в раннюю стадию эхинококкоза, поэтому низко информативен в эту стадию. В случае локализации кисты в VII-VIII сегментах печени или нижней доле правого легкого обычное рентгенологическое обследование не позволяет их выявить даже после наложения пневмоперитонуема, так как воздух не может проникнуть под диафрагму из-за сращения с поверхностью печени [143, 153, 179]. Что касается ангиографии, то некоторые рентгеноконтрастные препараты небезвредны, а иногда и опасны для жизни больного вследствие дополнительной аллергизации и без того сенсибилизированного пациента [49, 52]. Применение радиоизотопного сканирования оказывается эффективным только у 2/3 больных эхинококкозом печени, кроме того, этот метод является методом топической диагностики и не позволяет судить о генезе объемного образования [102, 151]. Вследствие этого обзорная рентгенография, ангиография, фистулография, радиоизотопное сканирование на современном этапе имеют лишь вспомогательное значение.

В последнее время в арсенале инструментальных методов исследования эхинококковых кист органов брюшной полости все шире применяются УЗИ [13, 105, 164, 207, 227, 228, 240, 247, 258, 259] и КТ [78, 102, 103, 142, 180]. УЗИ является доступным, высокоинформативным методом диагностики, который позволяет установить диагноз в 85-97% случаев и проводить длительное динамическое наблюдение за функцией и состоянием гепатобилиарной системы. УЗИ печени и КТ дают возможность более точного определения локализации эхинококковой кисты, стадии развития, количества кист, изменения в паразитарной кисте и наличия осложнений [61]. Использование инструментальных методов с высокой чувствительностью достигает 95% (УЗИ, КТ, ЭРХПГ) [198], что позволяет четко определить локализацию очага и топографические соотношения с прилегающими структурами [208, 221]. Ошибки при УЗ-диагностике эхинококкоза имеют место в 5-7,4% наблюдений, главным образом при начальных стадиях развития паразита и после его гибели. При сочетании нескольких методов - УЗИ, КТ, серологических реакций точность диагностики эхинококкоза по данным авторов повышается до 90-94% [61, 96, 180].

По данным некоторых авторов своевременная диагностика первичного и рецидивного эхинококкоза должна состоять из ряда диагностических методов, включающих УЗИ, рентгенологическое исследование и ИФА с эхинококковым антигеном, а оперированные больные должны находиться под диспансерным наблюдением в течение минимум 5 лет с ежегодным серологическим контролем [60, 82, 108, 151, 197].

Многие авторы для уточнения диагноза применяют лапароскопическое исследование [24, 28, 106, 119, 170]. Однако лапароскопия как метод инструментальной диагностики небезразлична для больного вследствие своей инвазивности, поэтому применение ее показано в диагностически сложных случаях, особенно при противоречивости полученных данных при УЗИ и КТ [1, 57, 81, 123]. Следует отметить, что проведение лапароскопии у больных эхинококкозом органов брюшной полости сопряжено с опасностью травмы кисты и возможностью обсеменения органов зародышевыми элементами паразита. Недостатком лапароскопии также является невозможность определения кист, расположенных в глубине органа, а также при наличии спаек после предыдущей операции. У больных эхинококкозом, осложненном желтухой или желчно-бронхиальным свищем, целесообразно выполнение ретроградной эндоскопической холангиографии, которая при обнаружении в гепатикохоледохе элементов паразита либо стеноза фатерова соска должна заканчиваться эндоскопической папиллотомией [72, 109, 198].

Анализируя изложенное, следует сделать вывод о том, что имеющийся арсенал диагностических методов обширен, однако методов, позволяющих с полной достоверностью поставить диагноз эхинококкоза печени, не существует. При тщательно собранном анамнезе, правильной оценке клинических, рентгенологических и лабораторных методов исследования своевременный диагноз эхинококкоза вполне возможен.

 

1.3. Методы лечения эхинококкоза печени.

При лечении больных с эхинококковыми кистами печени встречаются значительные трудности, обусловленные как спонтанным прогрессированием заболевания, так и рецидивами и возникающими осложнениями. Поскольку в настоящее время не существует эффективных антипаразитарных препаратов, эхинококкоз печени был и остается одной из актуальных проблем хирургии. Консервативная терапия используется лишь как альтернативный способ к основному хирургическому методу – исследования последних лет показали положительный эффект применения антигельминтных препаратов в комплексе с хирургическим лечением [174, 196, 200, 210, 223]. По данным Ф.Де Роза с соавт. [168], при применении альбендазола и мебендазола у 10% пациентов наблюдается полное исчезновение кист. В то же время многие хирурги отмечают улучшение результатов при сочетании хирургического и консервативного методов лечения с применением внутрь альбендазола или мебендазола до и после операции [80, 182, 183]. Однако монотерапия консервативными антигельминтными препаратами не всегда эффективна – нередко наблюдается дальнейший рост гидатидозных пузырей, а при гибели паразита – нагноение кист, прорыв в брюшную полость, желчные протоки [210, 233].

В настоящее время хирургический метод лечения эхинококкоза, в подавляющем большинстве случаев, не имеет альтернативы, однако операция представляет собой фактор риска, который определяется рядом причин: состоянием больного, локализацией паразитарных очагов, числом предшествующих операций [40, 77, 85, 112, 150, 241]. Характер и объем операции при эхинококкозе печени определяется клиническими особенностями заболевания, размерами, количеством и локализацией паразитарных кист, а также общим состоянием больного [76, 189]. Летальность при первой, второй и третьей хирургических операциях, при рецидивирующем течении эхинококкоза печени, составляет 2,6%, 6,0% и 20% соответственно [26, 109, 126]. Предоперационная подготовка при эхинококкозе печени должна быть направлена на снижение интоксикации организма, аллергического фона и улучшение функции жизненно важных органов [1, 64, 92, 102, 115, 132]. При осложненной форме хирурги придерживаются принципов подготовки больных к экстренной операции [45, 124, 126, 134]. Следует осторожно относиться к переливанию крови и белковых препаратов, так как при этом нередко имеет место активизация паразита вплоть до разрыва кисты. Ряд авторов [31, 120, 132] с целью профилактики пред- и послеоперационной инфекции назначают антибиотики широкого спектра действия в дооперационном периоде, а при наличии данных за осложнения – и в послеоперационном периоде в течение 7-14 дней.

На сегодняшний день лечение эхинококкоза печени предусматривает использование различных хирургических вмешательств – от эхинококкэктомии, перицистэктомии, до резекций печени [8, 50, 108, 113, 173, 199, 250, 251, 263]. Радикальное хирургическое лечение традиционными методами возможно только у 25-50% больных [174]. Также в последние годы получил распространение метод лечения эхинококкоза печени с помощью пункционных аспираций под контролем УЗИ и КТ [23, 31, 82, 163, 176, 207, 233]. Метод заключается в пункции эхинококковой кисты под контролем УЗИ или КТ, аспирации паразитарной жидкости с последующим введением антипаразитарных средств и обратной реаспирацией (метод РАIR – пункция, аспирация, введение, реаспирация). Однако целесообразность и варианты его применения активно дискутируются в научно-медицинских исследованиях [129, 234, 235, 236, 255]. Считается, что чрескожная пункция эхинококковых кист является недопустимой из-за опасности обсеменения брюшной полости онкосферами и сколексами паразита вследствие возможного подтекания содержимого кисты после ее прокола, а также может привести к анафилактическому шоку при попадании жидкости в брюшную полость и кровяное русло. G. Stoianov с соавт. (1995) [239] сообщают о летальном исходе больного от анафилактического шока, развившегося после чрескожной пункции эхинококковой кисты печени под контролем УЗИ. Предложенные методы пункционно-чрескожного дренирования кист печени под УЗИ и КТ возможны к применению лишь при лечении абсцессов, непаразитарных кист печени, для декомпрессии желчных протоков при обтурационной желтухе, остром холангите, при нагноившихся остаточных полостях печени, а также при единичных неосложненных эхинококковых кистах. Необходимым условием является также наличие специального оборудования (игл типа Chiba), возможности срочного цитологического исследования пунктата. При непреднамеренной пункции паразитарной кисты во время чрескожной биопсии печени должно производиться срочное оперативное вмешательство [15, 62, 129].

Касаясь вопросов классификации операций при эхинококкозе, следует отметить, что в литературе много разногласий в трактовке и терминологии. Ряд авторов под закрытой эхинококкэктомией подразумевает операцию удаления эхинококковой кисты с ушиванием фиброзной капсулы, под открытой – марсупиализацию остаточной полости [48, 132, 172], другие закрытой эхинококкэктомией называют операцию удаления кисты без вскрытия его просвета, открытой эхинококкэктомией - удаление элементов паразита после вскрытия ее оболочки. В литературе нет единого мнения хирургов по вопросу объема хирургического вмешательства. Остаются проблемы эффективной ликвидации или дренирования остаточной полости после выполнения эхинококкэктомии. Краеугольный камень в выборе метода хирургического лечения – это отношение к фиброзной капсуле. В связи с этим является вполне оправданным предложение ряда авторов [101, 109, 172] указывать в названии операции способ устранения паразитарной кисты и отношение к фиброзной капсуле.

Исследованиями многих авторов доказано, что фиброзная капсула не является элементом паразита, а наоборот представляет собой барьер для проникновения сколексов в пораженный орган, но может содержать сколексы и дочерние кисты при нарушении целостности хитиновой оболочки [79, 109, 144]. В связи с этим, авторы ряда публикаций [1, 4, 56, 219, 241, 252] используют радикальные вмешательства с удалением фиброзной капсулы. Причем некоторые из них предлагают выполнять только резекцию печени, другие производят перицистэктомию и резекцию печени лишь при определенных обстоятельствах, зависящих от локализации кисты, стадии ее жизнедеятельности и наличия осложнений [4, 40, 51, 108, 122, 129, 144]. Некоторые авторы [10, 185, 192, 217, 226, 241] отдают предпочтение перицистэктомиям и резекциям печени, так как считают операцию эффективной только при условии удаления паразитарной кисты вместе с фиброзной капсулой. Другие авторы предпочитают операции без удаления фиброзной капсулы, считая их менее травматичными [17, 36, 175, 253].

Как известно, радикальность оперативного вмешательства при эхинококкозе зависит от соблюдения принципа апаразитарности и антипаразитарности [30, 139, 144, 171]. В случае резекции необходимо учитывать возможность развития в будущем других паразитарных кист в оставшейся части печени [19, 102]. В связи с этим производить резекцию печени по поводу эхинококкоза нецелесообразно ввиду большой травматичности [5, 172]. В большинстве наблюдений хирурги отдают предпочтение закрытой и полузакрытой эхинококкэктомии с обработкой фиброзной капсулы. С целью антипаразитарной обработки фиброзной капсулы и остаточной полости используют химические растворы: 10-30% натрия хлорида [10, 170], раствор хлорида кальция, 30% декстрозы, 2-5% формалина, 60-80% глицерина, 70-96% этанола, 3-5% йода [21, 40], 0,05% хлоргексидина, 30% натрия тиосульфата и др. Наиболее широкое распространение получила обработка фиброзной капсулы 2-5% раствором формалина, предложенная Deve в 1925 г. [39, 49, 132, 171]. Применение формалиново-глицериновой смеси более эффективно в связи с тем, что глицерин из-за вязкости усиливает контакт формалина с зародышевыми элементами. Также доказана высокая антипаразитарная активность самого глицерина на все виды зародышевых элементов эхинококка [71, 80].

В последнее время в литературе появились работы о физических методах обеззараживания. С этой целью используются ультразвуковая кавитация остаточной полости [10, 53, 166], высокотемпературные плазменные потоки [7, 73, 88]. Некоторые авторы отдают предпочтение термическим способам обработки фиброзной оболочки: фурациллином, нагретым до 70°С [7], физиологическим раствором, нагретым до 60°С [30], текучим паром 100°С [9], криодеструкция, озонирование. Однако все вышеперечисленные методы оказываются не всегда эффективными, после них наблюдаются рецидивы заболевания, нередки осложнения [19, 124, 144, 224]. Высокоэнергетические лазеры также нашли широкое применение в хирургии печени и желчевыводящих путей [21, 114, 115, 131, 147, 157]. В последнее время с целью девитализации паразита в полости фиброзной капсулы после эхинококкэктомии стали применять расфокусированный луч лазера, большой популярностью отличаются СО2-лазеры, известные как "лазерные скальпели" [74, 87, 88, 125, 137, 138].

При небольших эхинококковых кистах остаточную полость можно оставить открытой или уменьшить ее путем иссечения фиброзной капсулы, выступающей из паренхимы, и ушивания ее краев обвивным швом по методу А.А. Вишневского [48, 50, 79, 132]. Чаще всего остаточную полость ликвидируют при помощи оментопластики или капитонажа [6, 10, 12, 17, 18, 36, 175, 254]. Однако существующие способы закрытия остаточной полости также не лишены недостатков. К примеру, А.А. Бобров и С.И. Спасокукоцкий [40, 49] предлагали заполнять оставшуюся полость физиологическим раствором и зашивать ее. Однако отдаленные наблюдения показали, что в дальнейшем могут образовываться непаразитарные кисты печени, произойти нагноение или кровотечение в остаточную полость. Есть методика ушивания полости путем наложения нескольких кисетных кетгутовых швов, предложенная Delbe и Posadas – производится ушивание стенки полости в несколько этажей, вворачивая края фиброзной капсулы в просвет в виде "рулета" с послойным ушиванием [21, 48, 156, 254]. А.А. Вишневский предлагал частично резецировать края полости с образованием корытообразного углубления [122]. Этот прием неприменим при расположении кисты в краевых отделах печени. Р.П. Аскерханов и ряд других авторов заполняли полость сальником на питающей ножке [17, 19, 163, 171, 173]. Методика также удобна, но неприменима при больших размерах остаточной полости, при рубцовых сморщиваниях сальника или после его резекции. Фиксация сальника в замкнутом пространстве также не всегда оправдана [6]. Существующие методики по заполнению остаточной полости клеевыми биосубстратами: тканевой клей МК-6, "сульфакрилат" [22, 67, 104, 132] более применимы при эхинококкозе легких. Ликвидация остаточных полостей предложенным способом при эхинококкозе печени грозит опасностью инфицирования.

Остается нерешенным вопрос ликвидации остаточной полости при наличии цистобилиарных коммуникаций, являющихся осложнением эхинококкоза, и обусловливающих возникновение механической желтухи при прорыве кист в желчные протоки. Интраоперационная диагностика желчных свищей и их ликвидация также являются проблемой - при длительном желчеистечении после операции нередко приходится повторно оперировать больного в условиях более сложных, чем изначально [29, 33, 250]. Следующим важным моментом операции является ушивание желчных свищей. По данным А.Н. Кахарова, у 74% больных с эхинококкозом печени на операции выявляются желчные свищи [74, 122]. Для ликвидации или ушивания остаточной полости предложено несколько методов. Наиболее распространенный способ – ушивание устья свища со стороны полости нерассасывающейся нитью на атравматической игле. Часть хирургов предпочитает радикальные операции с краевой резекцией или перицистэктомией вместе с кистой. При инфицированных и больших остаточных полостях предпочтение отдается методам дренирования [31, 32, 92, 255].

Методы хирургического вмешательства при эхинококкозе печени, как видно из анализа научной литературы, в настоящее время разработаны достаточно хорошо. Однако многообразие хирургических методов (от пункции эхинококковой кисты под контролем УЗИ до резекции печени) свидетельствуют о несовершенстве таковых. Поэтому актуальным остается поиск новых эффективных и малотравматичных методов лечения этого заболевания.

Традиционные общепринятые широкие доступы в хирургии печени и желчевыводящих протоков создают предпосылки к мучительному для больного течению ближайшего послеоперационного периода, к нарушению функций внешнего дыхания, длительной реабилитации, возникновению большого перечня осложнений. Уменьшение доступа вызывает сложности при выполнении операции, а в ряде случаев делает хирургическое вмешательство опасным или невыполнимым [24, 28, 148]. При эхинококкозе печени предпочтение отдается методикам с широким доступом и максимальным обнажением пораженного органа. В последние десятилетия получили довольно широкое распространение лапароскопические методы диагностики и лечения заболеваний органов брюшной полости, чему в значительной мере способствовал опыт ряда отечественных и зарубежных хирургов [57, 75, 81, 82, 89, 95, 123, 158, 218]. Большая значимость метода обусловлена возможностью выполнения различных лапароскопических операций, которые у некоторых больных могут быть альтернативой операциям, выполняемым из лапаротомного доступа [1, 11, 42, 53, 62, 72, 119, 161, 163, 201, 217]. Малотравматичность таких методов при их эффективности, не уступающей хирургическому лечению, позволяет существенно повысить качество жизни указанной категории больных [99, 106, 177, 219]. Внедрение эндохирургической технологии устранило один из наиболее существенных недостатков традиционной полостной хирургии - несоответствие между продолжительным травматичным созданием доступа к объекту операции и минимальным по времени вмешательством на самом органе. Трудно переоценить в этом плане значение лапароскопических методов лечения в хирургии кист печени. Если в оперативном лечении непаразитарных кист печени лапароскопическая хирургия утвердилась, то её применение при эхинококковых кистах печени остается спорным в связи с опасениями возникновения похожих осложнений, имеющих место при пункционном методе лечения [9, 43, 148]. С развитием эндохирургии эхинококковых кист печени проблема апаразитарности операций стала ещё более острой [30, 139].

Оптимальным способом инактивации жизнеспособных элементов эхинококка считается тот, при котором действие гермицидных препаратов осуществляется до вскрытия кисты. Еще в 1949 г. Deve предложил устройство для формолажа эхинококковых кист, состоящее из шприца, соединенного через Т-образный переходник с пункционной иглой [49]. Однако при пункции кисты происходило вытекание жидкости не только из просвета иглы, но и мимо нее, вследствие ригидности стенок фиброзной капсулы и высокого уровня интракистозного давления. Для профилактики обсеменения во время операций существуют разные способы: использование прибора дробилки-аспиратора, пункция эхинококковой кисты через троакар для эвакуации жидкости, удаление хитиновой оболочки с предварительным укладыванием его в контейнер [9, 53, 54, 170]. Однако предложенные способы не всегда удовлетворяют авторов. Применение пункционных троакаров для эвакуации содержимого кист с последующим введением гермицидных растворов, удаление хитиновых оболочек путем помещения в эндоконтейнер неизбежно приводит к контакту с органами брюшной полости, остается высокой вероятность обсеменения при удалении хитиновой оболочки, дочерних кист. Например, М.А. Алиев с соавт. [9] отмечает, что в ряде случаев во время пункции кисты через троакар имеет место затекание паразитарной жидкости в брюшную полость. Лапароскопические операции также не лишены интраоперационных осложнений: кровотечений, истечения эхинококковой жидкости в брюшную полость, нередко необходима конверсия в широкий доступ [1, 148]. Вследствие этого показаниями к лапароскопической эхинококкэктомии являются ограниченные однокамерные, поверхностно расположенные кисты небольших размеров [28, 42, 54, 76]. Многие авторы [71, 81] отмечают, что лапароскопическую эхинококкэктомию печени можно выполнять лишь при краевом расположении эхинококковых кист, когда имеется узкий «стебель», соединяющий его с печенью, которую можно пересечь или произвести краевую резекцию печени, не вскрывая кисты. Но, по мнению ряда авторов [170, 218, 219], лапароскопический метод может использоваться для лечения эхинококкоза печени в большинстве случаев.

Хотя эндовидеохирургическая техника позволяет проводить оперативное лечение, соблюдая принципы апаразитарности и антипаразитарности, но широкому внедрению эндоскопической хирургии эхинококковых кист препятствуют три основных фактора: высокая вероятность диссеминации, отсутствие эффективного метода инактивации паразита и ликвидации остаточной полости печени [42, 53, 148].

В этой связи очевидна актуальность разработки новых способов, выбора оптимального метода хирургического лечения эхинококкоза печени. Возникает необходимость в разработке оптимальных алгоритмов ранней диагностики эхинококкоза и совершенствовании способов предотвращения рецидивов заболевания, снижения травматичности операций и профилактики послеоперационных осложнений.

 

1.4. Послеоперационные осложнения эхинококкэктомии, их профилактика и лечение.

Касаясь вопросов анализа послеоперационных осложнений эхинококкэктомии печени, следует отметить, что они составляют 25-45% [40, 19, 92, 93, 133, 181]. Тем не менее, опасность тяжелых осложнений ограничивает выполнение радикальных операций. Наибольшее количество интра- и послеоперационных осложнений связано с обработкой и закрытием остаточной полости (повреждение сосудисто-секреторных структур, абсцессы печени, наружные желчные свищи, кровотечения, стриктуры желчных протоков, анафилактический шок).

По данным большинства авторов, наиболее частыми осложнениями в хирургии эхинококкоза печени является нагноение раны и остаточной полости. Они отмечаются у 6-30% пациентов, и это указывает на то, что имеющиеся виды используемых операций еще далеки от совершенства и не отвечают современным требованиям [13, 14, 74, 148, 156, 233, 241, 253].

Наружные желчные свищи образуются у 10-22% больных вследствие неадекватного закрытия остаточной полости и повреждения протоков сколицидными агентами, что требует выполнения повторных операций [4, 9, 10, 12, 25, 172]. При наличии цистобилиарных сообщений выполняют декомпрессионные вмешательства на желчных путях (20-35% наблюдений), применение эндоскопической папиллосфинктеротомии также способствует устранению билиарной обструкции и желчных свищей [198]. Трудность лечения данной патологии заключается в том, что нередко таких больных оперируют при наличии тяжелых осложнений: септического холангита, обтурационной желтухи, тяжелой интоксикации, печеночной недостаточности. Все это обуславливает высокую послеоперационную летальность (25-47%) и частые послеоперационные осложнения – перитонит, желчные и гнойные свищи, пневмонии [184].

После эхинококкэктомии печени нередко встречается также кровотечение из остаточной полости [108, 148], спаечная непроходимость кишечника, холангит, реактивный плеврит, пневмония и печеночно-почечная недостаточность [148]. Специфические послеоперационные осложнения наблюдаются преимущественно после наружного дренирования остаточной полости, чем и обусловлена длительность госпитализации.

Использование современных способов обработки фиброзной капсулы и ликвидации остаточной полости позволяет значительно улучшить исходы операций, однако отдаленные результаты остаются неудовлетворительными: рецидивные и резидуальные эхинококкэктомии печени наблюдаются у 10-36% больных, что связано с неполным удалением зародышевых элементов или их миграцией [5, 10, 12, 16, 111, 144]. Полное соблюдение принципов антипаразитарности при определенной локализации кист невозможно. Необходимость удаления фиброзной капсулы обусловлена тем, что при развитии паразита она может включать зародышевые элементы (экзогенная везикуляция), а при нагноении происходит ее микробная инфильтрация [7, 21, 74].

Есть ряд работ о положительном применении антибиотиков в раннем послеоперационном периоде, позволяющее снизить частоту гнойных осложнений со стороны остаточной полости, применение гемостатической желатиновой губки с адсорбированными антибиотиками также рассматривается рядом авторов [92, 124, 134, 178, 253]. А.З. Вафин [30] в комплекс мер по профилактике инфекционно-воспалительных осложнений в предоперационном периоде включает неинвазивное низкоэнергетическое лазерное облучение циркулирующей крови. Другие авторы [90, 114, 131, 147, 214] рекомендуют проводить курс лазеротерапии в послеоперационном периоде с целью профилактики гнойно-воспалительных осложнений. Как известно, энергия лазерного излучения способствует миграции лейкоцитов в зону облучения, усилению фагоцитоза, активации протеолитических ферментов, усилению митотической активности гепатоцитов и оказывает иммунокорригирующий эффект [114, 147]. Показана высокая эффективность применения низкоинтенсивного лазерного излучения с целью изменения как локального, так и генерализованного фазотомного моторно-вегетативного гомеостаза. Низкоинтенсивное лазерное излучение, воздействуя на рану, производит активацию пролиферативных процессов и происходит более быстрое восполнение тканевых дефектов за счет усиления обмена в тканях и регенерации, повышения потребления кислорода и окислительно-восстановительного потенциала, изменения проницаемости сосудов, усиления микроциркуляции и улучшения гемодинамики, стимуляции иммунной системы. Указанные изменения способствуют противовоспалительному, анальгезирующему и другим эффектам, которые, в конечном счете, реализуются терапевтическим эффектом [87, 127, 214].

Основными показателями успешного хирургического лечения эхинококкоза являются ближайшие и отдаленные результаты. По данным литературы послеоперационная летальность при эхинококкозе печени колеблется от 0,9 до 8% [6, 102, 109, 184, 189, 241]. По данным большинства авторов, рецидивы после эхинококкэктомии печени наблюдаются у 2,7-54% пациентов [5, 22, 30, 40, 132, 111, 144, 181, 184, 226]. При этом причинами рецидивов эхинококкоза печени могут быть первично-множественное поражение или сочетанное поражение эхинококкозом различных органов, при котором в связи с неравномерной интенсивностью роста разных гидатид клинически заболевание проявляется в течение ряда лет. Другой причиной повторных вмешательств являются кисты, незамеченные по время первого хирургического вмешательства, очевидно, из-за их малых размеров. Также причиной рецидива может служить интраоперационная и спонтанная диссеминация паразитарного процесса.

 

Резюме по главе I.

Таким образом, анализ литературы показал, что единого взгляда на методы хирургической тактики при эхинококкозе печени не выработано. Хирургическое вмешательство при эхинококкозе печени не всегда удовлетворяет клиницистов. Нередко риск лапаротомии при этом заболевании значительно превышает само вмешательство на печени. В ряде случаев лучше применить лапароскопические операции. Однако вопросы эндохирургического лечения при этом заболевании освещены недостаточно. На сегодняшний день не разработаны показания и противопоказания для выполнения лапароскопической эхинококкэктомии печени. Не разработана методика выполнения лапароскопических эхинококкэктомий печени, исключающая обсеменение брюшной полости элементами паразита. Нерешенность многих аспектов ранней диагностики, а также неудовлетворенность применяемыми на сегодняшний день методами лечения эхинококкоза печени послужили основанием для проведения настоящего исследования.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

 

2.1. Общая характеристика клинического материала.

Настоящее исследование основано на анализе 176 клинических наблюдений за больными, находившимися на лечении по поводу ГЭП в Республиканском центре хирургической гепатологии на базе Республиканской клинической больницы им. Г.Г. Куватова за период с 1998 по 2004 годы. Им были выполнены различные оперативные вмешательства по поводу ГЭП и его осложнений.

 

В зависимости от методики лечения больные распределены на две группы:

I - контрольная группа включала 112 (63,6%) больных ГЭП, которым выполнены вмешательства по обычным (традиционным) методам;

II - основная группа включала 64 (36,4%) больных ГЭП, которым выполнены хирургические вмешательства с использованием новых технологий: лазерная эхинококкэктомия, лапароскопическая эхинококкэктомия с эндолазерной обработкой и оментопластикой остаточной полости.

Для оценки клинико-лабораторных показателей была сформирована группа здоровых доноров (50 человек), которым были проведены все клинико-лабораторные исследования, применявшиеся при исследовании больных ГЭП.

Возраст пациентов был от 15 до 73 лет, средний возраст 39,1±16,1 лет. Женщин было 103 (58,5%), мужчин - 73 (41,5%) (соотношение 1,4 : 1) (табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных по полу и возрасту

Возраст, лет

Муж.

Жен.

Контрольная

группа

Основная

группа

Всего

абс. (%)

абс. (%)

абс. (%)

До 20 лет

14

8

16 (9,1)

6 (3,4)

22 (12,5)

20-40 лет

36

36

43 (24,4)

29 (16,5)

72 (41,0)

41-60 лет

17

43

39 (22,1)

21 (12,0)

60 (34,0)

Старше 60 лет

6

16

14 (8,0)

8 (4,5)

22 (12,5)

Итого . . .

73

103

112 (63,6)

64 (36,4)

176 (100,0)

ЭХИНОКОККОЗА ПЕЧЕНИ
Рис. 1. Распределение больных по полу в контрольной и основной группах

снаружи - контроль

внутри - основная группа

 

 

снаружи - контроль

внутри - основная группа

 

 
ЭХИНОКОККОЗА ПЕЧЕНИЭХИНОКОККОЗА ПЕЧЕНИ

Рис. 2. Распределение больных по полу и возрасту

Как видно из табл. 1, распределение больных по половому составу и возрасту в контрольной и основной группах сопоставимо, также как и по возрастному спектру (рис. 1, 2), предрасположенности к заболеванию по полу или возрасту выявлено не было.

Большая часть пациентов (73,9%) имели одиночные эхинококковые кисты, 2 кисты имели 15,9% пациентов, более 3 кист наблюдали у 10,2% больных (табл. 2).

Таблица 2

Распределение больных по количеству эхинококковых кист

Количество кист

Контрольная группа

Основная группа

Всего

абс. (%)

абс. (%)

абс. (%)

1 киста

83 (47,2)

47 (26,7)

130 (73,9)

2 кисты

18 (10,2)

10 (5,7)

28 (15,9)

3-5 кист

9 (5,1)

7 (4,0)

16 (9,1)

Более 5 кист

2 (1,1)

0

2 (1,1)

Итого . . .

112 (63,6)

64 (36,4)

176 (100,0)

В дооперационном периоде с помощью ультразвукового исследования и компьютерной томографии печени и органов брюшной полости, а также интраоперационно визуально определяли размеры кист, которые представлены в табл. 3.

Таблица 3

Распределение больных по размерам эхинококковых кист

Размеры кист *

Контрольная группа

Основная группа

Всего

абс. (%)

абс. (%)

абс. (%)

До 5 см

8 (4,5)

3 (1,7)

11 (6,2)

5-10 см

64 (36,4)

34 (19,3)

98 (55,7)

11-20 см

33 (18,8)

27 (15,3)

60 (34,1)

Более 20 см

7 (4,0)

0

7 (4,0)

Итого . . .

112 (63,7)

64 (36,3)

176 (100,0)

Примечание: * при множественных кистах учитывается размер наибольшей кисты.

Размеры кист в печени варьировали от 2 до 30 см в диаметре и содержали от нескольких миллилитров до 3 литров жидкости, основную массу (89,8%) составляли пациенты с кистами от 5 до 20 см. По своему характеру в 138 наблюдениях жидкость была прозрачной, бесцветной или светло-желтой, в 8 - коричневой, мутной, в 30 - гнойной.

Как правило, кисты чаще локализовались в правой доле печени - 79%, левая доля поражалась в 13%, множественное поражение с вовлечением обеих долей печени наблюдали в 8% случаев (табл. 4).

Таблица 4

Распределение больных ГЭП по локализации кист

Локализация

Контрольная группа

Основная группа

Всего

муж.

жен.

муж.

жен.

муж.

жен.

Правая доля

38

50

23

28

61

78

Левая доля

5

10

2

6

7

16

Обе доли печени

3

6

2

3

5

9

Итого . . .

112

64

176

При этом поражалась в основном только печень (157 случаев, 89,2%), реже имелось сочетанное поражение печени и легких (12 случаев, 6,8%), селезенки (2 случая, 1,1%), другой редкой локализации: брюшной стенки, забрюшинной клетчатки, малого таза, почек, головного мозга (5 случаев, 2,9%). В 4 случаях наблюдалось сопутствующее поражение печени – у 2 пациентов хронический гепатит, и у 2 лиц наблюдался цирроз печени. Следует отметить, что у 22 (12,5%) поступивших в клинику пациентов, которым ранее производились хирургические вмешательства в других лечебных учреждениях по поводу ГЭП, в последующем наступил рецидив заболевания, и они поступили вновь на оперативное лечение. Осложненный ГЭП наблюдали у 30 (17,0%) пациентов, распределение больных с осложненным ГЭП было статистически сопоставимо (p<0,05) в обеих группах больных (табл. 5).

Распределение больных по группам в зависимости от видов оперативных вмешательств представлено в табл. 6.

 

Таблица 5

Распределение пациентов по наличию осложнений

Осложнение

Контрольная группа

(n=112)

Основная группа

(n=64)

Всего

(n=176)

абс. (%)

абс. (%)

абс. (%)

Нагноившийся эхинококк

12 (10,7)

7 (10,9)

19 (10,8)

Обызвествление кисты

1 (0,9)

1 (1,6)

2 (1,1)

Прорыв кисты в желчные протоки, холангит

2 (1,8)

1 (1,6)

3 (1,7)

Прорыв кисты в брюшную полость

1 (0,9)

0

1 (0,6)

Механическая желтуха

4 (3,6)

1 (1,6)

5 (2,8)

Итого . . .

20 (17,9)

10 (15,7)

30 (17,0)

 

Таблица 6

Основные виды оперативных вмешательств у больных ГЭП

Методы оперативного лечения ГЭП *

Контрольная группа

Основная группа

абс. (%)

абс. (%)

Открытая эхинококкэктомия

29 (16,5)

Идеальная эхинококкэктомия

18 (10,2)

Закрытая эхинококкэктомия

44 (25,0)

Резекция печени традиционная

21 (11,9)

Резекция печени с использованием лазера

4 (2,3)

Лазерная эхинококкэктомия

48 (27,3)

Лапароскопическая эхинококкэктомия

12 (6,8)

Итого . . .

112 (63,6)

64 (36,4)

Примечание: * При сочетанных хирургических вмешательствах учитывали основную методику.

Пациентам, имеющим сочетанный ГЭП и легких (n=12), вначале было произведено удаление кисты легкого, вторым этапом пациентам была произведена эхинококкэктомия кист печени.

 

 

2.2. Методы обследования больных

Диагностика эхинококкоза печени складывается из анализа клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования.

1.      Общее клиническое обследование проводили с учетом специфики патологии по разработанному алгоритму, который включал в себя изучение субъективного (детальное изучение жалоб, анамнеза заболевания), объективного состояния пациента и общелабораторное исследование (общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, обзорная рентгенография органов грудной клетки).

Общий анализ крови – особое внимание уделялось содержанию лейкоцитов и эозинофилов крови, а также СОЭ. Для оценки функционального состояния печени (нарушения белкового, пигментного обмена, дезинтоксикационной функции) использовали биохимические исследования: исследование метаболизма билирубина, активности ферментов сыворотки крови (АЛТ, АСТ, ЩФ), определение общего белка и его фракций, осадочной тимоловой пробы, показатели мочевины, креатинина, определялся уровень фибриногена и протромбиновый индекс.

2.      Иммунологическое обследование - определение показателей гуморального иммунитета (концентрации Ig G, Ig М, Ig А сыворотки крови по Манчини, концентрации ЦИК фотометрическим методом, комплементарной активности), клеточного иммунитета (фракции Т- и В-лимфоцитов, фагоцитарного числа и фагоцитарного индекса). Полученные данные сравнивались со значением нормы, принятыми в иммунологической лаборатории РКБ им. Г.Г. Куватова на основании результатов обследования 50 здоровых доноров. Анализ проводился по методике, принятой в иммунологической лаборатории выше названной клиники:

· количественное определение Т-лимфоцитов методом спонтанного розеткообразования с эритроцитами барана (Е-РОК);

· количественное определение Т-активных лимфоцитов методом ЕА-РОК;

· количественное определение В-лимфоцитов методом спонтанного розеткообразования с эритроцитами мыши (Ем-РОК);

· количественное определение иммуноглобулинов классов G, A, M в сыворотке крови методом радиальной иммунодиффузии в геле;

· определение циркулирующих иммунных комплексов методом осаждения в 3,75% растворе полиэтиленгликоля;

· исследование функциональной активности нейтрофилов: фагоцитоз частиц латекса с подсчетом фагоцитарного индекса (процентное содержание нейтрофилов, вступивших в фагоцитоз от общего их числа) и фагоцитарного числа (среднее содержание находящихся внутриклеточно частиц латекса в одном фагоцитирующем нейтрофиле).

В ходе диагностики эхинококкоза печени, с целью дифференцировки заболевания с очаговыми поражениями печени другой этиологии (непаразитарной, поражения альвеококкозом, опухолями) проводилось исследование сыворотки крови больного на эхинококкоз путем проведения ИФА с использованием твердофазной иммуноферментной тест-системы «Эхинококк-IgG-стрип». Выявление специфических иммуноглобулинов считается подтверждением диагноза эхинококкоза.

3.      Неинвазивные методы исследований.

В качестве неинвазивных методов исследования использовали обзорную рентгенографию органов брюшной полости, сцинтиграфию печени, ультразвуковое исследование и компьютерную томографию органов брюшной полости, холангиографию печени.

При наружном дренировании остаточных полостей кист в послеоперационном периоде при необходимости дополнительно выполняли чрездренажную фистулографию в двух проекциях. Это исследование позволяло установить размеры остаточной полости, ее конфигурацию, наличие или отсутствие воспалительных изменений стенок и цистобилиарных коммуникаций.

Всем больным в дооперационном периоде выполнялось УЗИ печени. Использовали различные ультразвуковые аппараты: эхокамера Aloka-680 и Toshiba-3S (Япония) с использованием конвексного датчика 3,5 мГц. Учитывая, что при эхинококкозе возможен множественный и сочетанный характер поражения, у всех больных было обязательным ультразвуковое исследование селезенки, а при рецидивном эхинококкозе – органов малого таза.

Интраоперационное ультразвуковое исследование проводили с помощью портативного ультразвукового сканера Aloka SSD-500 (Япония) с набором стандартных стерилизуемых линейных датчиков 5 и 7,5 мГц. Ультразвуковое исследование в ходе лапароскопических вмешательств выполняли с использованием 5 мГц датчика, который вводили в брюшную полость через 33 мм троакар фирмы Ethicon.

Контрольное УЗИ в послеоперационном периоде было основным методом визуализации остаточной полости, что являлось одним из критериев оценки эффективности оперативного вмешательства. УЗИ выполняли и после выписки больных из стационара, в амбулаторных условиях или при повторной госпитализации. При выявлении остаточной полости проводили оценку формы, границ, структуры, окружающей паренхимы печени, проводили ультразвуковую биометрию. Измеряли максимальный и минимальный диаметры в двух перпендикулярных направлениях. Объем полости вычисляли, используя встроенные программные функции ультразвуковых аппаратов, а при отсутствии такой возможности - по формуле объема эллипсоида.

КТ печени выполнили 21 пациенту на компьютерном томографе Somatom SR фирмы "Siemens" (Германия). При обнаружении очаговых образований выполняли динамическую КТ с болюсным введением контрастного вещества.

Комбинированное рентген-эндоскопическое исследование проводили 5 больным с механической желтухой, обусловленной поражением желчевыводящих протоков. ЭРХПГ выполняли при помощи волоконного дуоденоскопа JF 1T20 фирмы "Olympus" (Япония).

4.      Радиоизотопные методы.

К изотопным методам исследования относятся реогепатография и скенирование печени, которые мы проводили в 5 случаях с целью определения размеров, формы, положения органа, оценки поглотительной и выделительной функции, активности макрофагальной системы печени.

Функциональную активность печени оценивали на установке "SCINTICART-MB-8100" фирмы «Гамма» (Венгрия) внутривенным введением радиофармацевтического препарата «Техневит, 99 мТС» на основании анализа кривых радиогепатограммы. Определяли клиренс крови, характеризующий степень освобождения кровеносного русла от радиоактивного препарата; накопление и выведение последнего печенью, который отражает ее поглотительную, желчеобразовательную и антитоксическую функцию; поступление радиоактивного препарата в кишечник, отражающее желчевыделительную функцию печени.

5.      Иммуноферментный анализ крови.

Тест-система «Эхинококк-IgG-стрип» представляет собой набор реагентов для выявления антител к антигенам эхинококка однокамерного. Активными компонентами тест-системы являются антигены эхинококков, иммобилизированные в лунках стрипов; конъюгат антител против IgG человека с пероксидазой хрена; контрольный и отрицательный образцы. Метод представляет собой твердофазный ИФА, в ходе которого при взаимодействии исследуемых образцов сыворотки крови с иммобилизированными в лунках планшетов антигенами гельминта происходит связывание специфических антител и образование комплекса «антиген-антитело» на поверхности лунок. После удаления несвязавшихся компонентов сыворотки и добавления в лунки стрипов конъюгата антител против иммуноглобулинов человека с пероксидазой происходит комплекс. В результате ферментативной реакции, проведенной в лунках (отмытых от избытка конъюгата) с субстратным раствором для пероксидазы, содержащим перекись водорода и 5-аминосалициловую кислоту (АСК), образуется окрашенный продукт. Интенсивность окраски продукта пропорциональна концентрации антител к антигенам эхинококка однокамерного в анализируемом образце сыворотки.

Учет результатов проводили визуально или с помощью анализатора колориметрического иммуноферментного, регистрируя оптическую плотность (ОП) в лунках стрипов при длине волны 492 нм.

Оценку результатов проводили только в том случае, если окраска субстратной смеси в лунках с положительным контрольным образцом имеет коричневый цвет, а в лунках с отрицательным контрольным образцом и без сыворотки (контроль-конъюгата) бесцветная или слабо-розовая, при этом регистрируемая ОП в лунках с положительным контрольным образцом должна быть не менее 0,5 о.е.; с отрицательным контрольным образцом (ОП К) не должна превышать 0,3 о.е.; а контроль конъюгата не должен превышать 0,2 о.е. Сыворотку считали положительной, если значение ее ОП в разведении 1:100 равно или превышает величину, определяемую по формуле: ОПД = 2,02 х ОП К + 0,06.

При использовании тест-системы «Эхинококк-IgG-стрип» в некоторых случаях у больных описторхозом, трихинеллезом и токсокарозом возможны ложноположительные результаты из-за иммунохимического перекреста между антигенами эхинококков, описторхисов, трихинелл и токсокар.

6.      Интраоперационные методы диагностики.

Во время операций по поводу ГЭП в 6 случаях проводили интраоперационное ультразвуковое исследование гепатобилиарной системы.

Лапароскопическая диагностика выполнялась непосредственно перед лапароскопической эхинококкэктомией на эндохирургической стойке "Olympus" по разработанной нами методике.

В послеоперационном периоде во всех случаях проводилось гистологическое исследование удаленной фиброзной капсулы и хитиновой оболочки паразита, что, по нашему мнению, является наиболее информативным методом диагностики эхинококкоза печени и степени запущенности патологии. С этой целью материал кисты фиксировали в 10% растворе нормального формалина, проводилась проводка по общепринятой схеме: фиксировали на фосфатном буфере и заливали парафином. Из парафиновых блоков готовили срезы толщиной 10-12 m. Для обзорного изучения состояния ткани печени срезы окрашивали гематоксилин-эозином, для изучения соединительной ткани использовали окраску по Ван Гизону.

Для выработки оптимальных условий проведения антипаразитарной обработки остаточной полости проводилось изучение биологических свойств возбудителя гидатидозного эхинококкоза, морфологических особенностей фиброзной капсулы и хитиновых оболочек кист. Изучены гистологические препараты удаленных эхинококковых кист от 12 пациентов, у которых определялась устойчивость протосколексов к воздействию стандартных методов обработки остаточной полости (раствором 10% кислого формалина и 70% этилового спирта) и высокоэнергетического лазерного облучения (расфокусированного углекислотного лазера). Жизнеспособность протосколексов оценивали с помощью красителей.

При наружном дренировании остаточных полостей кист, для объективного суждения о течении раневого процесса, применяли метод цитологического исследования раневого экссудата.

 

2.3. Статистическая обработка материала.

Объективная оценка информативности различных диагностических методов осуществлялась вычислением совокупности показателей чувствительности, специфичности, достоверности положительных и отрицательных результатов, общей доли правильных результатов [57]. Расчет этих критериев производился по методике В.В. Двойрина и А.А. Клименкова (1985) [47].

Для изучения эффективности различных методов диагностики и разработки алгоритма обследования дополнительно был проведен анализ данных медицинских карт 52 пациентов, поступавших в стационар с предварительным диагнозом «эхинококкоз печени». У этих пациентов впоследствии на этапах обследования и лечения выявлены другие очаговые заболевания печени (первичные опухоли и метастазы, непаразитарные кисты, гемангиомы).

Проводился качественный и количественный анализ возникших послеоперационных осложнений. Изучалось время оперативных вмешательств, сроки нахождения больных в стационаре.

Статистическую обработку проводили с использованием IBM-совместимого персонального компьютера. Для удобного представления и дальнейшего анализа сведений историй болезни пациентов была создана специализированная электронная база данных. Непосредственно обработку данных проводили с помощью пакета прикладных программ Microsoft Excel XP и Statistica 6.0. С помощью методов вариационной статистики определяли среднюю арифметическую (М), стандартную ошибку средней арифметической (m), для показателей, подчиняющихся закону нормального распределения, выясняли достоверность различий между выборками по критерию Стьюдента (t).


ГЛАВА III. ДИАГНОСТИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ГИДАТИДОЗНОГО ЭХИНОКОККОЗА ПЕЧЕНИ

 

3.1. Диагностическая ценность методов обследования при гидатидозном эхинококкозе печени и сочетанных поражениях.

В основу диагностического поиска нами был положен принцип "от неинвазивного и высокочувствительного к сложному и высокоспецифичному".

Диагностическая тактика заключается в решении ряда вопросов:

1) киста паразитарная или непаразитарная;

2) при солитарной кисте - не является ли она проявлением первичного рака или другого очагового поражения печени;

3) имеются ли осложнения кисты.

Для решения этих вопросов мы проанализировали жалобы и анамнез заболевания пациентов. Клинические проявления у больных ГЭП слагаются из ряда признаков (табл. 7), среди которых наиболее часто встречались болевой синдром разной степени выраженности и локализации, чувство тяжести в правом подреберье, увеличение печени (гепатомегалия).

Таблица 7

Характер и частота основных клинических признаков у больных

ГЭП и сочетанных поражениях

Жалобы и объективные симптомы

Количество пациентов *

Абс (%)

Болевой симптом

94 (53,4)

Чувство тяжести

103 (58,5)

Общая слабость

61 (34,7)

Увеличение печени (гепатомегалия)

68 (38,6)

Опухолевидное образование

48 (27,3)

Асимметрия живота

15 (8,5)

Гипертермия (в анамнезе)

4 (2,3)

Спленомегалия

5 (2,8)

Продолжение таблицы 7

Жалобы и объективные симптомы

Количество пациентов *

Абс (%)

Желтуха

6 (3,4)

Варикозное расширение вен передней брюшной стенки

2 (1,1)

Похудание

31 (17,3)

Диспепсические расстройства

(дискомфорт, тошнота, рвота, неустойчивый стул)

47 (26,7)

Анафилактический шок, бронхоспазм

1 (0,6)

Клинические симптомы отсутствуют

10 (5,7)

Примечание: * количество клинических проявлений эхинококкоза больше числа пациентов за счет их сочетания.

Наличие пальпируемых образований в верхней половине живота выявлено у 48 (27,3%) больных. У 10 (5,7%) пациентов киста сообщалась с желчными протоками, при этом возникали симптомы, характерные для холедохолитиаза, желтуха выявлена у 6 (3,4%) больных. Появление других клинических симптомов зависело от наличия сопутствующих заболеваний (хронический калькулезный холецистит, хронический панкреатит, хронический бронхит, мочекаменная болезнь). По данным ряда авторов, прорыв эхинококковой кисты в свободную брюшную полость может спровоцировать выраженный иммунный ответ с эозинофилией, бронхоспазмом и анафилактическим шоком. Из числа наших пациентов наблюдался только один такой случай.

Было выявлено, что клиническая картина паразитарных кист печени очень вариабельна, отличается полиморфизмом и не имеет специфических клинических признаков, что обуславливает определенные трудности в диагностике.

Поскольку клинико-лабораторные методы дают возможность в предоперационном периоде получить дополнительную информацию для уточнения диагноза и стадии развития паразита и, кроме того, позволяют исключить другие очаговые заболевания печени, в том числе абсцесс, рак печени, нами было проведено исследование показателей общего анализа крови (табл. 8) и биохимических показателей крови (табл. 9).

Таблица 8

Результаты общих анализов крови у больных ГЭП

Показатель

Норма

Значение

Эритроциты, х1012

4,6±0,3

4,5±0,6

Лейкоциты, х109

6,5±2,5

6,7±2,4

Гемоглобин, г/л

132,0±3,2

126,4±20,0

Гематокрит, %

38,0±4,2

40,8±6,2

Тромбоциты, х 109

280,0±19,7

267,3±80,6

Эозинофилы, %

2,6±2,4

0,9±2,3

СОЭ, мм/ч

7,3±2,9

14,3±12,0

Анализ результатов показал, что показатели красной крови оставались в пределах нормы. Мы не обнаружили существенного повышения уровня лейкоцитов (рис. 3) - лейкоцитоз выше 9х109 наблюдался лишь у 12% обследуемых, что, по-видимому, вызвано слабым иммунным ответом организма на наличие возбудителя, то есть резистентностью к хроническому процессу.

ЭХИНОКОККОЗА ПЕЧЕНИ

Рис. 3. Диаграмма распределения лейкоцитов у обследованных пациентов

У наблюдаемых нами больных (рис. 4) эозинофилия выше 5% наблюдалась лишь в 3% случаев и не являлась надежным постоянным признаком эхинококкоза.

ЭХИНОКОККОЗА ПЕЧЕНИ

Рис. 4. Диаграмма распределения эозинофилов у обследованных пациентов

Однако, нами отмечалось достоверное увеличение (р=0,048) показателей СОЭ (рис. 5) - среднее значение составляло 14,3±12,0 мм/ч, что было выше нормальных значений (7,3±2,9 мм/ч). Количество пациентов с повышенным СОЭ составляло около 49%, что по нашему мнению должно иметь вспомогательное значение в диагностике эхинококкоза печени.

ЭХИНОКОККОЗА ПЕЧЕНИ

Рис. 5. Диаграмма распределения СОЭ у обследованных пациентов

В биохимических анализах крови (табл. 9) обследуемых пациентов с неосложненным эхинококкозом выявлены отклонения во фракциях белков сыворотки – недостоверное снижение альбумина (52,7±4,9, р=0,058) и увеличение гамма-глобулина (21,2±3,3, р=0,056).

Таблица 9

Результаты биохимических анализов крови больных ГЭП

Показатель

Норма

Неосложненный

эхинококкоз (n=146)

Осложненный эхинококкоз (n=30)

Общий белок, г/л

73,8±6,8

74,7±7,5

73,9±6,7

Мочевина, ммоль/л

5,7±1,9

5,2±1,3

6,9±2,7

Креатинин, ммоль/л

0,09±0,03

0,08±0,04

0,09±0,07

Тимоловая проба, ед.

2,7±1,1

2,9±2,5

3,6±2,6

Общий билирубин, ммоль/л

15,8±3,9

15,8±11,9

17,3±19,9

Глюкоза, ммоль/л

4,5±0,7

4,5±0,8

4,5±0,7

Калий, ммоль/л

4,8±0,7

4,6±0,5

4,4±0,5

Натрий, ммоль/л

142,0±4,5

140,9±3,9

140,4±5,0

Фибриноген, г/л

2,3±1,1

4,8±7,4

3,7±1,8

Фибринолитическая активность, %

15,7±0,8

17,0±10,1

20,3±12,3

Общий холестерин, ммоль/л

4,6±2,6

4,7±1,4

4,1±1,2

АЛТ, ммоль/ч*л

0,3±0,6

0,2±0,2

0,3±0,2

АСТ, ммоль/ч*л

0,3±0,5

0,2±0,1

0,2±0,1

Альбумин, %

53,5±3,1

52,7±4,9

40,7±9,9

Альфа1-глобулин, %

4,7±1,3

4,1±1,4

3,6±2,0

Альфа2-глобулин, %

11,7±1,8

9,8±2,9

11,9±4,0

Бета-глобулин, %

12,3±3,0

11,8±1,7

12,6±1,5

Гамма-глобулин, %

17,8±3,1

21,2±3,3

24,8±2,4

У пациентов с осложненным ГЭП (нагноившийся эхинококкоз, эхинококкоз, осложненный прорывом кисты в желчные протоки, прорывом кисты в брюшную полость, холангитом и др.) показатели незначительно отличались от основной группы. Отмечалось достоверное (p<0,05) снижение содержания альбумина (40,7±9,9), повышение гамма-глобулина (24,8±2,4), что, вероятно, говорит о заинтересованности гуморальной системы иммунитета у части больных. Остальные показатели были в пределах нормы, существенных изменений между основной и контрольной группами не выявлено. Оценка функционального состояния печени показала, что при осложненном течении заболевания (нагноении, поражении желчных путей), отмечаются нарушения в виде диспротеинемии, гипергаммаглобулинемии, что требует проведения интенсивной предоперационной терапии.

В дооперационном периоде нами выполнялось определение показателей гуморального иммунитета (концентрации Ig G, Ig A, Ig M сыворотки крови, концентрации ЦИК, комплементарной активности), клеточного иммунитета (фракции Т- и В-лимфоцитов, фагоцитарного числа и фагоцитарного индекса). Полученные данные представлены в табл. 10.

Таблица 10

Результаты иммунологических анализов крови больных ГЭП

Показатель

Норма

Неосложненный

эхинококкоз (n=146)

Осложненный эхинококкоз (n=30)

Лейкоциты, х 109

6,5±2,5

6,4±2,6

7,0±2,2

Лимфоциты, %

29,0±9,5

31,6±6,7

33,1±3,7

Лимфоциты абс., х 109

1,7±0,6

1,8±0,7

1,6±0,1

Жизнеспособность, %

2,9±1,3

2,8±1,2

2,6±0,8

Т-лимф. %

64,3±12,2

62,6±11,0

59,5±7,5

Т-лимф. абс., х 109

1,5±0,7

1,1±0,5

0,9±0,4

Т-акт. лимф. %

30,0±5,4

21,5±4,3

19,1±2,7

В-лимф. абс., х 109

0,19±0,02

0,07±0,03

0,08±0,04

В-лимф., %

7,4±3,4

4,5±1,3

5,8±2,8

Ig G, г/л

13,2±4,7

13,7±6,8

12,2±3,9

Ig A, г/л

3,1±1,4

2,4±1,2

2,6±1,7

Ig M, г/л

1,4±0,4

1,8±0,6

1,7±1,1

ЦИК, ед.

64,4±12,8

54,8±15,9

58,9±9,9

Фагоцитарный индекс, %

67,8±3,1

42,3±8,5

40,8±7,0

Фагоцитарное число, ед.

6,6±2,4

6,4±3,9

6,0±2,5

Комплементарная активность, СН50

69,5±17,2

70,8±13,1

72,2±3,7

В ходе исследований выявлено, что у больных ГЭП наблюдается достоверное (р<0.05) угнетение Т-клеточного звена гуморального иммунитета: снижение относительных показателей Т-активных лимфоцитов до 21,5±4,3% в группе больных с неосложненным эхинококкозом и до 19,1±2,7% в группе больных осложненными формами болезни, а также абсолютных показателей В-лимфоцитов - 0,07±0,03х109/л в группе с неосложненным эхинококкозом и 0,08±0,04 х109/л в группе осложненного эхинококкоза. Однако относительные величины B-лимфоцитов оставались в пределах нормы - 4,5±1,3% и 5,8±2,8% соответственно. Также заслуживает внимания низкий показатель фагоцитарного индекса - 42,3±8,5%, который особенно выражен в группе осложненного эхинококкоза - 40,8±7,0%. Все это свидетельствует о супрессии Т- и В-звена иммунитета у больных ГЭП. Мы считаем, что исходная супрессия активности иммунной системы у больных ГЭП снижает диагностическую ценность специфической серодиагностики, что определяет тактику доклинической диагностики ГЭП и смещает ее акценты в сторону инструментальных методов исследования (УЗИ, КТ). Использование в послеоперационном периоде иммуномодуляторов Т-звена иммунитета может способствовать нормализации функционального состояния печени и иммунной системы организма.

Отсутствие патогномоничных симптомов и специфических изменений лабораторных показателей периферической крови, как при неосложненном, так и при осложненном течении заболевания, представляет значительные трудности первичной диагностики. Стандартное клинико-лабораторное обследование не дает полную информацию о состоянии пациента и информативно лишь в случае нарушений функции печени. Таким образом, необходимо продолжать дальнейшее обследование с использованием инструментальных методов диагностики.

С этой целью в дооперационном периоде проводилось рентгенографическое исследование органов грудной клетки, часть пациентов обследована на амбулаторном этапе диагностики или при поступлении в стационар. Особое внимание уделялось рецидивным случаям ГЭП (n=21) и пациентам, оперированным ранее по поводу эхинококкоза печени и легких.

При этом рентгенологически (рис. 6) определялось округлое очаговое образование легких (n=12), высокое стояние купола диафрагмы (n=8), сдавление нижней доли легкого очаговым внелегочным образованием (n=6), внутриплевральные сращения (n=6). В 9 случаях диагностирован хронический бронхообструктивный процесс в виде хронического бронхита, умеренный застой в малом круге кровообращения диагностирован в 3 случаях. В 8 случаях рентгенологически определялись последствия перенесенной эхинококкэктомии легких – лобэктомия, резекция легких. Клинически диагноз сочетанного ГЭП и легких подтвержден в 12 случаях.

ЭХИНОКОККОЗА ПЕЧЕНИЭХИНОКОККОЗА ПЕЧЕНИ

Рис. 6. Обзорная рентгенограмма легких.

Гидатидозная эхинококковая киста левого легкого

(указано стрелкой)

Данный метод диагностики не выявляет специфических признаков паразитарных кист, не дает полной информации о количестве кист органов брюшной полости, а также их локализации, но позволяет определить план дальнейшего инструментального обследования больного в свете дифференциальной диагностики сочетанных очаговых заболеваний печени и легких, и при подозрении на рецидивный ГЭП.

С целью дальнейшей дифференциальной диагностики для определения размеров, формы, положения кисты, оценки поглотительной и выделительной функции и активности макрофагальной системы печени нами проводилось сканирование печени радиофармпрепаратами (рис. 7).

ЭХИНОКОККОЗА ПЕЧЕНИЭХИНОКОККОЗА ПЕЧЕНИ

Рис. 7. Сканирование печени.

Гидатидозная эхинококковая киста правой доли печени

(указано стрелкой)

Исследование проводилось в каудальном направлении с захватом области живота до уровня пупка. На сканограммах изображение печени было обычных или увеличенных размеров, обычного положения, контуры четкие, накопление контраста в очаговом образовании печени снижено или отсутствовало, распределение его неравномерное по всему изображению. При проведении сканирования печени радиоактивный изотоп определялся вокруг кисты в исследуемом органе, и не поглощался очаговым образованием. По полученной картине мы могли судить не только о состоянии исследуемого органа, но и оценить размеры, его внутреннюю структуру, функциональную полноценность. Наиболее частыми сканографическими симптомами были «дефекты» накопления изотопа (59,7%), диффузное изменение размеров печени (20,1%), деформация изображения печени (16,2%), несоответствие площади накопления препарата пальпаторным размерам печени (22%). По результатам исследования в 3 наблюдениях выявлено резкое нарушение функции печени, что подтверждено клинически (хронический гепатит, цирроз печени). Однако полученные данные лишь подтверждали наличие очагового заболевания, поскольку метод является методом топической диагностики и не позволяет судить о генезе объемного образования. Мы считаем, что применение сканирования печени обосновано при исключении гемангиом и других сосудистых опухолей печени, поскольку при этих образованиях происходит поглощение радиофармпрепарата и сканограмма имеет характерный вид. При проведении исследований аллергических реакций у пациентов мы не наблюдали.

В диагностическом плане всем больным выполнялось дооперационное ультразвуковое исследование печени, части больным в диагностически сложных случаях выполнялась компьютерная томография. Ультразвуковое исследование выполнено всем пациентам. Ультразвуковое исследование с высокой точностью выявляло кисты печени, их локализацию, размеры, связь с окружающими тканями и органами, патологические изменения в самих кистах (рис. 8).

ЭХИНОКОККОЗА ПЕЧЕНИ

Рис. 8. УЗ-картина неосложненной гидатидозной

эхинококковой кисты правой доли печени

Простая непаразитарная киста печени при ультразвуковом сканировании определялась как гипоэхогенное образование с ровными контурами, окруженное паренхимой и не имеющее заметной стенки, заполненное жидкостью. Отсутствие одной из этих характеристик позволяло заподозрить развитие осложнений (например, инфицирование кисты) или наличие у пациента эхинококковой гидатидной кисты.

При ультразвуковом сканировании гидатидная киста визуализировалась как сложное образование неоднородной эхоструктуры (из-за многочисленных включений и перемычек), часто многокамерное с толстыми, обызвествленными стенками. Нагноившиеся кисты диагностировались по наличию множественных включений, перетяжек, а также признаков отслоения стенок кисты (рис. 9).

ЭХИНОКОККОЗА ПЕЧЕНИ

Рис. 9. УЗ-картина осложненной гидатидозной эхинококковой кисты печени

УЗИ позволяет выявлять ГЭП на ранней стадии, однако дифференцирование последнего от непаразитарной кисты затруднительно, поэтому у 52 пациентов проводились серологические реакции ИФА. Бессимптомная стадия заболевания успешно диагностируется комбинацией ультразвуковой и компьютерной диагностики в сочетании с иммуносерологическими реакциями.

Использование УЗИ позволило диагностировать ГЭП и селезенки у 5 больных, у 1 пациента – ГЭП и почки, в 6 случаях – других органов брюшной полости и внеорганную локализацию паразита.

Неинвазивность метода позволила в динамике наблюдать за состоянием остаточной полости в раннем послеоперационном периоде, выявлять возникающие осложнения в виде кровотечения, нагноения остаточной полости. С этой целью всем пациентам на 2-4 сутки после операции и перед выпиской из стационара выполнялось контрольное УЗИ печени.

Компьютерная томография была проведена 21 пациенту. При компьютерной томографии гидатидозная эхинококковая киста определялась как четко отграниченное образование низкой или жидкостной плотности со спицеобразными перемычками с плотной капсулой (рис. 10). Наличие кальцифицированного ободка или дочерних кист значительно повышало специфичность компьютерной томографии.

ЭХИНОКОККОЗА ПЕЧЕНИ

Рис. 10. Компьютерная томограмма гидатидозного

эхинококкоза правой доли печени

Приводим клинический пример сложного для диагностики случая ГЭП.

Пациентка Л., 32 г., мед. карта № 102834, поступила в клинику 12.03.2001 г. с диагнозом киста правой доли печени. При поступлении пациентка жаловалась на боли в правом подреберье, слабость.

При обследовании: телосложение нормостеническое, удовлетворительного питания. Кожные покровы чистые. Язык сухой, обложен белым налетом. В легких везикулярное дыхание. Сердечные тоны ясные, ритмичные, пульс 84 в минуту. Живот не вздут, мягкий. Пальпаторно выявлена болезненность в правом подреберье. Печень у края реберной дуги.

Общий анализ крови: эритроциты - 4,23*1012/л, гемоглобин – 119 г/л, гематокрит – 39%, тромбоциты – 239*109/л, лейкоциты – 4,6*109/л, сегментоядерные-57%, палочкоядерные-2%, лимфоциты-38%, моноциты-2%, эозинофилы-1%, СОЭ-10 мм/ч.

Биохимический анализ крови: общий белок крови- 80 г/л, общий билирубин – 10,8 ммоль/л, креатинин – 0,09 ммоль/л, мочевина – 6,7 ммоль/л, тимоловая проба – 2,7 ед., Na – 137 ммоль/л, К – 4,7 ммоль/л, АЛТ – 0,2 ед., АСТ – 0,15 ед.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости: печень диффузно увеличена, контуры сглажены, паренхима диффузно-неоднородная. В правой доле печени лоцируется округлое объемное образование с нечёткими, неровными контурами, неоднородной эхоструктуры, размерами 14,9х13,4 см. Поджелудочная железа нормальных размеров, контуры размытые, эхогенность повышена. Желчный пузырь небольших размеров, сокращён. Почки обычных размеров и топики. Селезенка без особенностей. Забрюшинные лимфатические узлы не увеличены. Заключение: Опухоль печени? Киста печени? Хронический панкреатит.

Компьютерная томография: Печень 26,1х13,4 см, плотность 66 фп. Внутрипеченочные желчные протоки не расширены. В 7-8 сегментах печени определяется округлое образование до 15 см, имеющее капсулу, незначительно обызвествлена, плотность образования 25-35 фп. На этом фоне внутри образования определяются 2 дочерних округлых образования до 2,3 и 6,5 см. Диагноз: гепатомегалия, паразитарная киста правой доли печени, эхинококк (рис. 11).

ЭХИНОКОККОЗА ПЕЧЕНИ

Рис. 11. Компьютерная томограмма больной Л., 32 г.,

мед. карта № 102834, 2001 г.

Иммуноферментный анализ на эхинококкоз: результат положителен - 0,52 ед. (норма 0,098-0,104 ед.).

После проведенной предоперационной подготовки в условиях операционной выполнена закрытая эхинококкэктомия с лазерной обработкой остаточной полости.

УЗИ на 3 сутки после операции: в 7 сегменте печени определяется жидкостное образование неправильной формы с неровным контуром, 35х26 мм (остаточная полость), выявляется неоднородность прилежащего сегмента печени. Поддиафрагмальное и подпечёночное пространство без особенностей.

Больная выписана из стационара с выздоровлением. При осмотре через 6 месяцев – здорова, при контрольном УЗИ – остаточная полость в печени не определяется, признаков рецидива заболевания нет. Контрольный анализ крови на эхинококкоз: результат отрицателен - 0,12 ед. (норма 0,22 ед.).

Проведенное наблюдение демонстрирует особенность диагностики и клинических проявлений гидатидозной эхинококковой кисты печени, а также диагностические возможности компьютерной томографии, позволяющей правильно выставить диагноз и определиться с дальнейшей тактикой лечения пациента.

Комплексное исследование, проводимое с использованием УЗИ, компьютерной томографии, серологических методов позволило улучшить дооперационную диагностику паразитарных кист до 100%.

Возможности сонографии и рентгеновской компьютерной томографии, как в диагностике, так и в определении анатомических условий проведения оперативного вмешательства, были различными. УЗИ позволило во всех случаях определить наличие очаговых образований печени. Ультрасонографические и компьютерно-томографические данные совпали во всех наблюдениях только в отношении числа и размеров кист. Для уточнения характера патологических изменений, обнаруженных при ультрасонографии, а также в случаях неотчетливого изображения внутренней структуры и стенок кист, преимущества КТ были очевидны.

Дифференциальную диагностику механической желтухи, вызванной перфорацией эхинококковых кист в желчные протоки, цистобилиарных коммуникаций, проводили при помощи ЭРХПГ. Однако возможности прямого контрастирования в определении протяженности окклюзии и уровня поражения желчных протоков до операции были ограничены, что требовало во всех случаях выполнения интраоперационной холангиографии. Детальные изменения структуры желчных протоков и сосудов печени в непосредственной близости от стенок кист в ходе дооперационного обследования можно было установить при КТ и МРТ. Дополнительную информацию о числе эхинококковых кист, топографии, характере пролиферации и строении фиброзной капсулы у 10 пациентов получили при интраоперационном ультразвуковом исследовании.


3.2. Возможности иммуноферментного метода в дифференциальной диагностике первичного и рецидивного гидатидозного эхинококкоза печени.

В литературе мало уделено внимания значению серологических методов диагностики ГЭП, к тому же имеющиеся данные противоречивы. В связи с этим нами изучена эффективность ИФА при диагностике и дифференциальной диагностике ГЭП.

С целью верификации первичного ГЭП и легких, а также сочетанного эхинококкоза нами проводилось исследование сыворотки крови больных в дооперационном периоде путем проведения иммуноферментного анализа с использованием твердофазной иммуноферментной тест-системы «Эхинококк-IgG-стрип» с паразитарными диагностикумами на наличие эхинококкоза и альвеококкоза. Данные обследования у 52 больных представлены в табл. 11.

Таблица 11

Результаты иммуноферментного анализа у больных

с подозрением на первичный ГЭП

№ п/п

Оптическая плотность сыворотки пациента

(ОПд), о.е.

Контрольный отрицательный

результат

(ОП К), о.е.*

Оценка

результата **

Число кист

Размер кист, см

Интраоперационная характеристика кист

Клинически подтвержден эхинококкоз

1

2

3

4

5

6

7

8

1

0,183-0,392

0,098-0,104

+

1

7х10

Непаразитарная киста печени

2

0,074-0,214

0,098-0,104

1

6х8

Фертильная эх. киста легкого

+

3

0,111-0,135

0,098-0,104

1

12х20

Плотная фиброзная капсула, частичное обызвествление

+

4

0,117-0,172

0,098-0,104

1

6х8

Фертильная эх. киста печени

+

5

0,091-0,094

0,098-0,104

2

7х7

4х4

Фертильные эх. кисты печени

+

6

0,0

0,217-0,223

1

12х12

Плотная фиброзная капсула, обызвествление и отслойка

+

 

 

1

2

3

4

5

6

7

8

7

0,712-0,843

0,098-0,104

+

1

5х6

Фертильная эх. киста печени

+

8

1,867-1,919

0,098-0,104

++

2

7х7 7х8

Фертильные эх. кисты печени, множество дочерних кист

+

9

0,261-0,516

0,098-0,104

+

1

10х12

Нагноившаяся эх. киста печени

+

10

0,166-0,278

0,098-0,104

+

1

8х12

Фертильная эх. киста печени

+

11

1,251-2,043

0,098-0,104

++

1

10х10

Прорыв кисты печени в брюшную полость

+

12

0,651-0,777

0,098-0,104

+

1

6х8

Фертильная эх. киста печени

+

13

0,383-0,455

0,098-0,104

+

1

10х12

Нагноившаяся эх. киста печени

+

14

0,705-0,880

0,098-0,104

+

1

7х8

Фертильная эх. киста печени

+

15

1,433-1,467

0,098-0,104

++

1

12х15

Фертильная эх. киста печени

+

16

1,911-2,127

0,098-0,104

++

1

6х8

Фертильная эх. киста печени

+

17

0,638-0,914

0,098-0,104

+

1

6х8

Фертильная эх. киста легкого

+

18

0,619-0,646

0,098-0,104

+

1

10х10

Фертильная эх. киста печени

+

19

1,492-1,637

0,098-0,104

++

3

6х6

4х6

7х8

Фертильные эх. кисты легкого и печени

+

20

1,584-1,806

0,098-0,104

++

2

4х6

7х8

Фертильные эх. кисты печени

+

21

1,748-1,832

0,098-0,104

++

2

7х11

9х11

Нагноившиеся эх. кисты печени

+

22

0,523-0,801

0,098-0,104

+

1

8х8

Фертильная эх. киста легкого

+

23

0,603-1,036

0,098-0,104

+

1

15х20

Фертильная эх. киста печени

+

24

0,432-0,523

0,098-0,104

+

1

5х5

Фертильная эх. киста печени

+

25

2,031-2,090

0,098-0,104

++

1

20х30

Нагноившаяся эх. киста печени, дочерние кисты

+

26

1,339-1,408

0,098-0,104

++

1

10х11

Фертильная эх. киста печени

+

27

0,356-0,491

0,098-0,104

+

1

10х11

Фертильная эх. киста печени

+

28

1,459-1,552

0,098-0,104

++

1

15х22

Фертильная эх. киста печени

+

29

0,229-0,361

0,098-0,104

+

2

10х10

7х7

Фертильные эх. кисты печени

+

30

0,209-0,477

0,098-0,104

+

1

4х6

Фертильная эх. киста легкого

+

31

1,456-1,488

0,098-0,104

++

3

2х2

6х6

12х15

Фертильные эх. кисты гол. мозга, легкого и печени

+

32

0,503-0,524

0,098-0,104

+

1

8х8

Фертильная эх. киста легкого

+

33

0,391-0,436

0,098-0,104

+

1

15х15

Фертильная эх. киста легкого

+

34

0,515-0,727

0,098-0,104

+

1

8х12

Фертильная эх. киста печени

+

35

0,0085-0,095

0,098-0,104

1

6х6

Непаразитарная киста перикарда

36

0,909-1,012

0,098-0,104

++

3

5х5

8х8

15х20

Нагноившиеся эх. кисты печени

+

37

1,668-1,748

0,098-0,104

++

1

20х25

Фертильная эх. киста печени

+

38

0,182-0,172

0,098-0,104

1

4х5

Непаразитарная киста почки

39

1,259-1,474

0,098-0,104

++

2

6х6

12х15

Фертильные эх. кисты печени и легкого

+

40

0,450-0,548

0,098-0,104

+

2

8х8

12х12

Фертильные эх. кисты печени

+

41

0,788-0,977

0,098-0,104

+

1

8х12

Фертильная эх. киста печени

+

42

2,42

0,178-0,184

++

1

20х25

Фертильная эх. киста печени

+

43

0,60

0,287-0,293

+

1

4х6

Фертильная эх. киста печени

+

44

1,18

0,178-0,184

+

1

7х8

Фертильная эх. киста печени

+

45

0,37

0,108-0,114

+

1

10х10

Фертильная эх. киста печени

+

46

0,90

0,217-0,223

++

1

8х10

Фертильная эх. киста печени

+

1

2

3

4

5

6

7

8

47

0,17

0,178-0,184

±

1

5х12

Фертильная эх. киста почки, сдавливающая печень

+

48

1,86

0,108-0,114

++

1

6х8

Фертильная эх. киста печени

+

49

0,0

0,217-0,223

1

11х15

Непаразитарная киста печени

50

0,27

0,067-0,073

+

1

6х10

Фертильная эх. киста печени

+

51

1,85

0,296-0,304

++

16

от 1 до 6 см

Фертильные эх. кисты печени, большого сальника, матки, забрюшинной клетчатки, малого таза

+

52

1,32

0,217-0,223

++

7

от 4 до 5 см

Фертильные эх. кисты печени, большого сальника, брюшной полости, малого таза

+

Примечание: * при проведении тестов использовались разные наборы реагентов с отрицательными контрольными образцами.

Примечание: ** «+» - результат положительный, «++» - результат резко положителен, «±» - результат слабо положителен, «–» - результат отрицателен.

Как видно из табл. 11, из 52 больных положительный результат ИФА (визуальная оценка) отмечался у 44 больных в титре 1:100. Число паразитарных узлов колебалось от 1 до 16 (в среднем 1,7±2,2), размером от 1х1 до 20х30 см (в среднем 8,4±4,0х10,4±5,4 см). Выявлена выраженная корреляционная зависимость между состоянием кисты и показателем ИФА (p<0,05). У 37 пациентов из 41 с жизнеспособными (фертильными) паразитарными узлами, реакция была положительной. Однако в 4 случаях (10%) реакция оказалась отрицательной. У пациентов с осложненным эхинококкозом ИФА анализ был всегда положительный и высокий. Просматривается также определенная связь между интенсивностью иммунного ответа, с одной стороны, и числом и размером паразитарных узлов – с другой. Значения результатов ОПд были выше в пробах с множественными узлами, при больших размерах кист. При частичном обызвествлении узлов результат снижался или был вовсе отрицательным.

При сопоставлении клинических данных и полученных в ходе исследования результатов выявлен один ложноположительный и 5 ложноотрицательных результатов, доля достоверных результатов составила 88%. Ложноположительный результат, который наблюдался у 1 пациента с непаразитарной кистой правой доли печени, а также 4 случая ложноотрицательных ответов, вероятно, связаны с диагностической ошибкой диагностикума. В одном случае ложноотрицательный результат мы связываем с наличием обызвествленной фиброзной капсулы гидатиды, что подтверждено гистологически.

В 18 случаях результат был резко положительным. Реакция усиливалась при наличии нагноения (n=3) или прорыве кисты в брюшную полость (n=1). При наличии дочерних кист (n=2) или сочетанной патологии (n=6) реакция всегда была резко положительной. Резко положительный ответ диагностикума говорит о наличии высокого титра антител, что может быть следствием клинически запущенных и осложненных случаев заболевания. Из 18 случаев 4 пациентам был выставлен диагноз множественный эхинококкоз печени, в 4 случаях киста занимала всю правую долю печени, в 2 случаях зарегистрирован многокамерный эхинококкоз печени, в 5 – рецидивный эхинококкоз, в 2 – нагноившийся эхинококкоз, в одном случае наблюдался прорыв кисты в брюшную полость.

На основании данных иммуноферментного анализа у больных с подозрением на ГЭП была составлена табл. 12.

Таблица 12

Диагностическая значимость тест системы эхинококк-Ig G-стрип

Тест-система

Количество образцов, признанных положительными

Количество образцов, признанных отрицательными

Подтверждены клинически как положительные

Подтверждены клинически как отрицательные

Эхинококк-IgG-стрип

44

8

43

3

На основании табл. 12 определена специфичность метода – она составляет 75% и чувствительность - 89,6%, что является высоким показателем для верификационных тест-систем эхинококкоза.

При диспансерном наблюдении оперированных пациентов с целью ранней диагностики рецидивного ГЭП также проводилось исследование сыворотки крови больных путем проведения ИФА анализа в сроки от 6 месяцев до 1 года после эхинококкэктомии. Данные обследования у 15 больных представлены в табл. 13.

Таблица 13

Результаты иммуноферментного анализа у больных

с подозрением на рецидивный ГЭП

№ п/п

Оптическая плотность сыворотки пациента

(ОПд), о.е.

Контрольный отрицательный

результат

(ОП К), о.е. *

 

Оценка

результата **

Число кист

Размер кист, см

Интраоперационная характеристика кист

Клинически подтвержден эхинококкоз

1

0,48

0,217-0,223

±

1

5х5

Фертильная эх. киста печени

2

0,33

0,128-0,134

+

1

4х5

Фертильная эх. киста печени

3

0,26

0,105-0,111

±

1

4х5

Фертильная эх. киста печени

4

0,64

0,217-0,223

+

1

5х6

Фертильная эх. киста печени (рецидив)

+

5

0,51

0,217-0,223

+

1

6х6

Фертильная эх. киста печени (рецидив)

+

6

0,0

0,416-0,422

1

3х4

Остаточная полость после эхинококкэктомии

7

0,18

0,128-0,134

1

2х3

Остаточная полость после эхинококкэктомии

8

0,22

0,217-0,223

0

Патологии не обнаружено

9

0,81

0,416-0,422

1

3х4

Остаточная полость после эхинококкэктомии

10

1,52

0,217-0,223

++

2

4х4

5х5

Фертильные эх. кисты печени (рецидив)

+

11

0,0

0,416-0,422

0

Патологии не обнаружено

12

0,33

0,217-0,223

0

Патологии не обнаружено

13

1,37

0,308-0,314

++

1

7х8

Фертильная эх. киста печени (рецидив)

+

14

0,64

0,416-0,422

0

3х3

Остаточная полость после эхинококкэктомии

15

1,1

0,416-0,422

+

1

4х5

Фертильная эх. киста печени (рецидив)

+

Примечание: * при проведении тестов использовались разные наборы реагентов с отрицательными контрольными образцами.

Примечание: ** «+» - результат положительный, «++» - результат резко положителен, «±» - результат слабо положителен, «–» - результат отрицателен.

При сопоставлении результатов было выявлено 5 случаев рецидива кист, с положительными результатами ИФА. Кроме того, был выявлен один ложноположительный и 2 слабоположительных результата, доля достоверных результатов составила 80%, специфичность метода составила 91%. Ложноположительные результаты мы объясняем присутствием в крови пациентов остаточных титров антител после перенесенного эхинококкоза. Для окончательного исключения рецидива заболевания был проведен повторный ИФА-анализ через 6 месяцев, он оказался отрицательным. Особое значение имеет отсутствие вторичной инфекции у пациента во время сдачи анализа для исключения повышения общего титра антител и ложноположительного ответа. Положительные и резко положительные ответы диагностикума свидетельствовали о возможном присутствии зрелого паразита в организме, такие пациенты были дообследованы, им в дальнейшем был подтвержден диагноз рецидивного ГЭП. Приводим клинический пример.

Пациентка В., 48 лет, мед. карта № 112780, поступила в клинику 04.12.2001 г. с диагнозом эхинококкоз печени. При поступлении пациентка предъявляла жалобы на боли в правом подреберье распирающего характера, субфебрильную температуру, слабость. При обследовании: телосложение гиперстеническое, повышенного питания. Кожные покровы чистые, розовые. Язык сухой, обложен белым налетом. В легких везикулярное дыхание. Сердечные тоны приглушены, ритмичные, пульс 88 в минуту. Живот не вздут, мягкий, пальпаторно болезненный в правом подреберье и эпигастрии. Печень у края реберной дуги.

Общий анализ крови: эритроциты – 4,03*1012/л, гемоглобин – 124 г/л, гематокрит – 37%, тромбоциты – 190*109/л, лейкоциты – 6,6*109/л, сегментоядерные-54%, палочкоядерные-2%, лимфоциты-40%, моноциты-3%, эозинофилы-1%, СОЭ-15 мм/ч.

Биохимический анализ крови: общий белок крови- 64 г/л, общий билирубин – 10,8 ммоль/л, креатинин – 0,08 ммоль/л, мочевина – 5,8 ммоль/л, тимоловая проба – 4,4 ед., Na – 139 ммоль/л, К – 4,7 ммоль/л, АЛТ – 0,40 ед., АСТ – 0,35 ед.

Иммуноферментный анализ: результат положителен – 0,87 ед. (норма 0,22 ед.).

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости: печень увеличена за счет правых отделов, контуры ровные, паренхима диффузно-неоднородная. В правой доле печени в проекции 5 сегмента определяется округлое объемное образование с чёткими, ровными контурами, неоднородной эхоструктуры, размерами 7х8 см, прилегающее к желчному пузырю. Желчный пузырь небольших размеров, сокращён. Поджелудочная железа нормальных размеров, неоднородной консистенции, эхогенность повышена. Почки обычных размеров и топики. Селезенка без особенностей. Забрюшинные лимфатические узлы не увеличены. Заключение: эхинококкоз правой доли печени.

После проведенной предоперационной подготовки выполнена закрытая эхинококкэктомия путем капитонажа с традиционной обработкой фиброзной капсулы, холецистэктомия.

УЗИ на 4 сутки после операции: в 5 сегменте печени определяется жидкостное образование неправильной формы с неровным контуром, 45х35 мм (остаточная полость), выявляется неоднородность прилежащего сегмента печени. Поддиафрагмальное и подпечёночное пространства без особенностей.

Больная выписана из стационара с выздоровлением.

При осмотре через 6 месяцев после операции:

Иммунограмма: лейкоциты – 4,9*109/л, лимфоциты – 1,91*109/л (39%), жизнеспособность – 1%, Т-лимфоциты – 1,24*109/л (65%), Т-акт. лимфоциты – 22%, В-лимфоциты – 0,11*109/л (6%), Ig G-15,2, Ig A-4,4, Ig M-2,1, ЦИК-54, фагоцитарный индекс-39%, фагоцитарное число – 6,0.

Иммуноферментный анализ на эхинококкоз: результат слабо положителен – 0,35 ед. (при норме 0,32 ед.).

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости: печень не увеличена, контуры ровные, эхогенность средняя, диффузно-неоднородная. В 5 сегменте печени определяется округлое образование с неровным контуром, 35х25 мм (остаточная полость). Желчные протоки не расширены. Желчный пузырь удален. Холедох до 6 мм, проходим. Поджелудочная железа не увеличена, повышенной эхогенности, диффузно неоднородная. Селезенка без особенностей.

При осмотре через 1 год после операции:

Иммуноферментный анализ: результат положителен – 1,32 ед. (при норме 0,22 ед.).

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости: в проекции 5 сегмента печени определяется полостное структурное образование неправильной формы до 25 мм, состоящее из жидкости с тонкими перегородками. Прилежащая структура печени вокруг не деформирована. Другие эхоорганы брюшной полости, почки без структурной патологии.

Выставлен диагноз – рецидивный эхинококкоз правой доли печени, пациентка госпитализирована в стационар, после проведенной предоперационной подготовки в плановом порядке выполнена закрытая эхинококкэктомия путем оментопластики с обработкой фиброзной капсулы расфокусированным лучом СО2-лазера.

После проведенного лечения выписана из стационара с выздоровлением.

Вышеописанный пример показывает возможности метода ИФА, которое выявило повышение титра антител к эхинококкозу в послеоперационном периоде, и оказалось решающим для направления пациента на проведение дополнительного обследования – УЗИ органов брюшной полости, что в конечном итоге подтвердило предварительный диагноз рецидивного эхинококкоза печени.

Таким образом, результат проведенного анализа позволяет заключить, что тест ИФА является достаточно информативным в отношении оценки состояния возбудителя, особенно при многокамерном эхинококкозе и печеночной локализации однокамерного эхинококка. Выявлена четкая зависимость интенсивности реакции от жизнедеятельности возбудителя, числа и размеров паразитарных узлов.

Следует также отметить неинвазивность метода ИФА, быстроту выполнения, невысокую стоимость, высокую чувствительность и специфичность. Учитывая высокую информативность метода, его можно рекомендовать для скрининга как первичного, так и рецидивного ГЭП вместе с другими неинвазивными методиками.


3.3. Тактико-диагностический алгоритм при гидатидозном эхинококкозе печени.

Диагностическую эффективность УЗИ, КТ и серологических методов (ИФА) оценивали по результатам оперативного лечения в клинике. Сравнительная оценка эффективности применявшихся нами методов диагностики гидатидозных эхинококковых кист печени представлена в табл. 14.

Таблица 14

Оценка эффективности неинвазивных методов диагностики ГЭП

Диагностический метод (число обследованных пациентов)

Критерии оценки

достоверность положительных результатов, %

достоверность отрицательных результатов, %

чувствительность, %

специфичность, %

общая доля правильных заключений, %

УЗИ (n=200)

96,8

42,2

85,2

79,2

84,5

КТ (n=30)

90,5

88,9

95,0

80

90,0

ИФА (n=52)

97,7

37,5

89,6

75

88,5

Комбинация всех трех методов (n=46)

97,8

Было установлено, что УЗИ и КТ обладают различной чувствительностью и специфичностью в диагностике первичного ГЭП, что диктует необходимость последовательного комплексного применения обоих методов. Все методы обладают высокой чувствительностью, но наряду с этим УЗИ и ИФА имеют низкий процент достоверности отрицательных результатов, и вследствие этого снижена специфичность методов. Сравнительно низкие показатели диагностической эффективности ИФА не позволяют использовать ее как моно-тест на догоспитальном этапе, однако значение серологических реакций возрастает при дифференциальной диагностике рецидивов от остаточных полостей после эхинококкэктомии.

Мы также считаем необходимым в алгоритм диагностики механической желтухи эхинококкового генеза в обязательном порядке включать УЗИ брюшной полости, в том числе интраоперационное, компьютерную томографию и ЭРХПГ с обязательной декомпрессией желчных путей. Оперативное вмешательство должно носить срочный или срочно-отложенный характер и выполняться после комплексной предоперационной подготовки, должно включать удаление паразита, разрешение остаточной полости, холедохотомию с удалением эхинококковых элементов и дренирование холедоха.

Анализ результатов обследования и наблюдений за больными ГЭП позволил выработать оптимальный тактико-диагностический алгоритм (рис. 12).

Мы считаем, что нижеприведенный алгоритм позволяет наиболее точно определить тактику хирурга при диагностике ГЭП, как при обычных, так и при осложненных кистах, в догоспитальном периоде и при диагностике в послеоперационном периоде.

Таким образом, в диагностике ГЭП основное значение мы придаем методу УЗ-диагностики в сочетании с лабораторной верификацией. Кроме того, УЗ-исследование занимает важное место в раннем и отдаленном послеоперационных периодах. Применение моно-тестов для диагностики ГЭП в догоспитальном, а также в раннем и отдаленном послеоперационном периодах считаем нецелесообразным ввиду низкой достоверности и информативности. Применение УЗ-диагностики и ИФА в отдаленном послеоперационном периодах способствует ранней диагностике рецидивов заболевания, нагноения и других осложнений со стороны остаточной полости. Последовательное применение комплекса диагностических мероприятий в дооперационном периоде позволяет с достоверностью до 97,8% диагностировать ГЭП.

ЭХИНОКОККОЗА ПЕЧЕНИЭХИНОКОККОЗА ПЕЧЕНИ

Рис. 12. Тактико-диагностический алгоритм при ГЭП

 

 
 



ГЛАВА IV. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГИДАТИДОЗНОГО ЭХИНОКОККОЗА ПЕЧЕНИ

4.1. Традиционные методы хирургического лечения гидатидозного эхинококкоза печени.

 

Радикальность оперативного вмешательства при ГЭП зависит от полноценности удаления материнских пузырей с их содержимым при предотвращении попадания зародышевых элементов (дочерних пузырей и сколексов) в рану и оставления их в остаточной полости. Предложено большое количество способов и видов оперативного лечения ГЭП, но все они в той или иной мере далеки от совершенства. Нашей задачей было выявить положительные и отрицательные стороны каждого вида операций с учетом возможностей нашей клиники.

В исследование включены пациенты контрольной группы, которым выполнялись традиционные хирургические методы эхинококкэктомии печени, они составили 112 (63,6%) наблюдений. Под традиционной эхинококкэктомией мы понимаем операцию удаления кисты путем широкого лапаротомного доступа с удалением фиброзной капсулы или оставлением последней после обработки 3-10% раствором формалина и 70% спирта.

При хирургическом лечении больных с ГЭП мы пользовались терминологией, предложенной Б.И. Альперовичем (1983), в соответствии с которой основными оперативными методами являлись:

1. Открытая эхинококкэктомия с удалением хитиновой оболочки, содержимого эхинококковых пузырей без фиброзной капсулы, с последующим дренированием оставшейся полости и брюшной полости. Она выполнена у 29 (16,5%) больных, у 22 (12,5%) гидатида располагалась в правой доле, у 3 (1,7%) в левой доле, и у 4 (2,3%) эхинококковые кисты локализовались в обеих долях печени. Осложненный эхинококкоз диагностирован у 10 (5,7%) больных, из них у 6 пациентов выявлено инфицирование содержимого кист или образование абсцессов остаточной полости, в одном случае мелкоузловой цирроз печени, и один раз наблюдался прорыв содержимого кисты в брюшную полость. У 7 (4%) отмечен рецидивный эхинококкоз, причем рецидив заболевания после открытого способа эхинококкэктомии выявлен у 5 пациентов (2,8%).

Данный вид операции применялся нами в основном, когда полость кисты имела ряд выростов и карманов, в которых могли остаться жизнеспособные дочерние пузыри и сколексы эхинококка, в осложненных случаях ГЭП – при нагноении кисты с весьма вирулентной инфекцией, протекающей по типу абсцесса печени, наличии цистобилиарных коммуникаций, при большом объеме остаточной полости. В комплекс дезинфицирующей противосколексной терапии входила обработка полости кисты 10% раствором формалина и 70% спирта. В полость устанавливался дренаж для оттока содержимого из остаточной полости и контроля ее состояния. При наличии цистобилиарных коммуникаций (n=5) последние ушивались со стороны остаточной полости нитями на атравматической игле.

2. Эхинококкэктомия без рассечения хитиновой оболочки (“идеальная“ эхинококкэктомия) является оптимальным вариантом предупреждения обсеменения, хотя ее выполнение редко представляется возможным, в основном при небольших размерах кист и при кистах, соприкасающихся с печенью незначительной своей частью. Нами выполнено 18 (10,2%) данных вмешательств, в этой группе у 12 (6,8%) эхинококковая киста располагалась в правой доле, у 4 (2,3%) в левой доле, и у 2 (1,1%) эхинококковые кисты локализовались в обеих долях печени. Осложненный эхинококкоз (нагноение кист) диагностирован в 4 (2,3%) случаях, из них у 2 (1,1%) отмечен рецидивный эхинококкоз печени.

3. Закрытая эхинококкэктомия с удалением хитиновой оболочки без фиброзной капсулы с последующим пластическим закрытием остаточной полости выполнена у 44 (25%) пациентов. В этой группе больных у 37 (21%) гидатидозная эхинококковая киста располагалась в правой доле, у 5 (2,8%) в левой доле, и у 2 (1,1%) эхинококковые кисты локализовались в обеих долях печени. Осложненный эхинококкоз диагностирован у 2 (1,1%) больных, рецидивов не отмечено, у обоих больных отмечено инфицирование содержимого кист.

Для ликвидации остаточной полости в каждом отдельном случае применялись дифференцированные оперативные приемы, зависящие от размера, глубины расположения, толщины и наличия обызвествления фиброзной капсулы, формы самой фиброзной капсулы. У 8 больных в связи с тем, что правая доля представляла собой эхинококковую кисту, и желчный пузырь был распластан на ней, выполнена холецистэктомия. У 2 больных в желчном пузыре были конкременты, им также произведена холецистэктомия. Эхинококковые кисты находились в различных периодах жизнедеятельности, имели различные размеры, локализацию. Выбор способа ликвидации остаточной полости после эхинококкэктомии решался индивидуально, с учетом возникающих в ходе операции условий.

Нами использовались несколько методов ликвидации остаточной полости. Капитонаж по Delbe с использованием узловых или “П”-образных швов с созданием дубликатуры из лоскутков стенки кисты или инвагинацией краев кисты применен нами в 26 (14,8%) случаях. При этом свободные обызвествленные участки фиброзной капсулы иссекались, а со стороны ткани печени – частично иссекались (частичная перицистэктомия). В 3 (1,7 %) случаях остаточную полость кисты заполняли сальником на ножке. Комбинированный способ - ушивание истонченной печеночной ткани с наложением погружных швов с оментопластикой – выполнен у 15 (8,5%) больных. У 16 (9%) больных применяли полузакрытую эхинококкэктомию с частичным ушиванием остаточной полости и ее дренированием. У 5 (2,8%) больных с множественным ГЭП одновременно использовали различные виды оперативных вмешательств в зависимости от локализации кисты и наличия осложнений. При этом производили удаление кисты с её герминативной и хитиновой оболочками после отсасывания её содержимого и санации кисты.

В 9 (5,1%) случаях выполнялась интраоперационная холангиография с целью выявления сообщения между желчными путями и остаточной полостью. У 8 больных при этом выявлены мелкие желчные свищевые ходы, которые ушиты “П”-образными швами нитями на атравматической игле.

4. Эхинококкэктомия с иссечением фиброзной капсулы (перицистэктомия) выполнена в 5 (2,8%) случаях. В этой группе больных у 4 (2,3%) эхинококковая киста располагалась в правой доле, у 1 (0,5%) в левой доле. Осложненный эхинококкоз диагностирован у 2 (1,1%) больных, из них у обоих выявлен нагноившийся эхинококкоз, рецидивов не отмечено. При наличии больших и гигантских кист печени и при кистах с обызвествленной капсулой, когда закрытие остаточной полости затруднено или невозможно, показано проведение резекции печени, в основном, в атипичном варианте с максимальным сохранением функционирующей паренхимы печени.

5. Эхинококкэктомия с резекцией печени выполнена у 16 (9,1%) пациентов. В этой группе больных у 8 (4,5%) эхинококковая киста располагалась в правой доле, у 7 (1,1%) в левой доле, и у 1 (0,6%) гидатида локализовалась в обеих долях печени. При этом методика резекции может быть атипичной или анатомической в зависимости от характера поражения печени, объема резекции и принципиальных установок хирурга. Осложненный эхинококкоз диагностирован у 4 (2,3%) больных, из них у 2 (1,1%) больных отмечено инфицирование содержимого кист, в 1 случае течение эхинококкоза осложнилось обызвествлением фиброзной оболочки. Рецидивов не отмечено.

Краевая резекция печени производилась при расположении кист возле края органа. У 6 (3,4%) произведена анатомическая и у 10 (5,7%) атипичная резекция печени. Из них правосторонняя гемигепатэктомия произведена у 2 (1,1%), левосторонняя гемигепатэктомия у 4 (2,3%), у 3 (1,7%) резекция правой доли печени, у 3 (1,7%) резекция левой доли печени и у 4 (2,3%) эхинококкэктомия с краевой резекцией печени. У 2 больных при множественном ГЭП резекция одной пораженной доли сочеталась с эхинококкэктомией из другой доли органа. У 3 больных с множественным эхинококкозом органов брюшной полости при эхинококкэктомии с резекцией печени производилось удаление кист другой локализации.

Размеры кист оперированных пациентов варьировали от 0,8 до 30 см (в среднем 7,1±2,4 х 9,0±2,8 см). Сочетание ГЭП с кистами других локализаций являлось показанием к комбинированным операциям. При сочетании с эхинококкозом селезенки в 2 наблюдениях произведена спленэктомия. В одном случае при сочетании с кистой почки выполнена идеальная эхинококкэктомия почки. При других сопутствующих внеорганных кистах брюшной полости удавалось выполнить «идеальную» цистэктомию без вскрытия просвета хитиновой оболочки. В 12 наблюдениях, при сочетании ГЭП и легких, выполняли сначала (независимо от локализации кисты) торакальный этап операции, затем абдоминальный. У 2 больных по поводу тотального обсеменения брюшной полости лечение было этапным с максимальным удалением эхинококковых кист при первой операции с последующим проведением курсов консервативной противосколецидной терапии препаратом «Немозол» (альбендазол). Средняя продолжительность оперативного вмешательства в контрольной группе пациентов составляла 103,8±18,4 мин.

Особый интерес представляют интраоперационные находки, выявленные при проведении оперативных вмешательств (табл. 15). Из интраоперационных находок отметим следующие: в 8 случаях нами было выявлено расположение эхинококковой кисты на желчном пузыре, иногда с прорастанием капсулы эхинококка в стенку желчного пузыря, что потребовало выполнения холецистэктомии с последующим удалением кисты. В 2 случаях был выявлен хронический калькулезный холецистит, что также потребовало удаления желчного пузыря. При расположении эхинококкового пузыря на крупных артериальных, венозных коммуникациях (n=3) нами выполнялось удаление эхинококковой кисты с оставлением части фиброзной капсулы на сосуде, с тщательной обработкой последней.

 

Таблица 15

Интраоперационные находки, выявленные при

оперативных вмешательствах у больных контрольной группы

Интраоперационные находки

Контрольная группа (n=112)

абс. (%)

Эхинококковая киста селезенки

2 (1,8)

Эхинококковая киста почки

1 (0,9)

Эхинококковая киста сальника

1 (0,9)

Эхинококковая киста плевральной полости

1 (0,9)

Эхинококковая киста поджелудочной железы

1 (0,9)

Эхинококковая киста, являющаяся стенкой желчного пузыря

8 (7,1)

Эхинококковая киста, расположенная на крупном сосуде

3 (2,7)

Эхинококковая киста забрюшинного пространства

1 (0,9)

Эхинококковая киста яичника

1 (0,9)

Хронический гепатит

1 (0,9)

Хронический калькулезный холецистит

2 (1,8)

Холангит

3 (2,7)

Желчный свищ между кистой и протоками

3 (2,7)

Прорыв содержимого эхинококковой кисты в желчный проток

2 (1,8)

Прорыв содержимого эхинококковой кисты в брюшную полость

1 (0,9)

Прорастание диафрагмы

10 (8,9)

Прорастание стенки кишки

2 (1,8)

Прорастание брюшной стенки

1 (0,9)

Спаечный процесс

7 (6,3)

Пневмоторакс

1 (0,9)

Всего . . .

52 (46,4)

В 3 случаях при обнаружении явлений холангита выполнялось дренирование желчных протоков с последующим промыванием и антибиотикотерапией в послеоперационном периоде. При прорыве кисты в брюшную полость с обсеменением органов брюшной полости нами выполнялась тщательная санация и обработка брюшной полости, максимальное удаление остатков кисты из печени с последующим дренированием остаточной и брюшной полостей. Следует отметить также, что часть пациентов, оперированных после предыдущих операций, пациенты с рецидивным эхинококкозом имели массивный спаечный процесс брюшной полости, кроме того, эхинококковая киста печени нередко прорастала окружающие ткани и органы: нами выявлены случаи прорастания диафрагмы (n=10), брюшной стенки (n=1) и даже стенки толстой кишки (n=2).


4.2. Возможности новых хирургических технологий в лечении гидатидозного эхинококкоза печени.

4.2.1. Применение лазеров в хирургии гидатидозного эхинококкоза печени.

 

В исследование включены пациенты основной группы, которым выполнялись хирургические методы эхинококкэктомии печени с применением расфокусированного луча СО2-лазера, они составили 64 человека. При сочетанном ГЭП и другой локализации выполнялось одномоментное удаление всех кист. При множественном ГЭП нередко выполняли эхинококкэктомию различными методиками с использованием хирургического лазера.

Для хирургического лечения больных ГЭП использовали серийные отечественные СО2-лазерные установки «Скальпель-3» и «Ланцет-1» (мощность излучения 20 Вт) с комплексом лазерных инструментов. Методика воздействия хирургического лазера заключается в интраоперационной обработке остаточной полости после традиционной эхинококкэктомии расфокусированным лучом СО2-лазера. Обработка производилась после удаления содержимого гидатидозной эхинококковой кисты и хитиновой оболочки паразита. Производилась обработка фиброзной капсулы раствором 10% формалина в течение 5 минут, фиброзная капсула иссекалась. После этого расфокусированным лучом хирургического лазера выполнялась тщательная фотокоагуляция фиброзной капсулы гидатиды на всем протяжении до образования темно-коричневого струпа. При наличии крупных желчных свищей на них накладывались швы викриловой нитью на атравматичной игле. Мелкие (до 2 мм в диаметре) свищи коагулировались с использованием лазерного излучения. Избыток фиброзной капсулы иссекался лазерным скальпелем, а остаточная полость ликвидировалась путем капитонажа. При локализации кисты в проекции ворот печени после удаления паразита и лазерной обработки желчные свищи ушивались, а капитонаж полости не производился и полость оставалась открытой. При нагноившемся ГЭП, при наличии больших размеров кист закрытие полости не осуществлялось и проводилось ее открытое ведение с дренированием. В ряде случаев (после резекции печени, перицистэктомии, идеальной эхинококкэктомии без вскрытия оболочек паразита) нами также производилась лазерная обработка раневой поверхности печени, что обеспечивало интраоперационный гемостаз, уничтожение протосколексов и подавление микрофлоры.

Морфологические исследования, проведенные нами у 14 пациентов, свидетельствуют о высокой эффективности лазерной фотокоагуляции фиброзной капсулы гидатидозной эхинококковой кисты печени. Для этого во время операции были взяты кусочки фиброзной капсулы с поверхностных отделов кисты, с участков, подлежащих иссечению до обработки противосколецидными препаратами, после обработки формалином и спиртом, после обработки расфокусированным лучом хирургического лазера. Фрагменты фиброзной капсулы промывали в 0,89% растворе хлористого натрия, фиксировали 10% нейтральным раствором формалина, заливали в парафин. Срезы окрашивали гематоксилином и эозином. Применяли методику световой микроскопии.

Морфологически в лазерной ране выделяют три зоны. Первая - это зона коагуляционного некроза, включающая ожоговую кайму, рыхлый слой некроза, образованный в результате испарения жидкостной фазы ткани, и компактный слой некроза, собственно зона коагуляции. Вторая - зона воспалительного отека. Третья - зона дисфункциональных изменений. Процессы во второй и третьей зонах обратимы, так как не имеют деструктивного характера. Особенностями лазерных ран печени являются относительно раннее и активное формирование грануляционной ткани и улучшение микроциркуляции, рост микрососудов, что обеспечивает трофику тканей и более быстрое завершение репаративных процессов. Морфологические исследования фиброзной капсулы гидатидозной эхинококковой кисты печени до и после обработки формалином, а также после обработки ее расфокусированным СО2-лазером, представлены ниже (рис. 13-18).

На рис. 13-15 представлена фиброзная капсула ГЭП до обработки ее противосколецидными препаратами. Как видно из рис. 13, протосколексы сохраняются в фиброзной ткани печени - определяется внутренний герминативный слой эхинококка с единичными протосколексами. Кроме того, нами наблюдались случаи кальциноза фиброзной капсулы (рис. 14), а также склеротические изменения в прилежащих участках паренхимы печени (рис. 15) – определялись участки разрастания соединительной ткани, гигантские клетки инородных тел с лейкоцитарной инфильтрацией. В ткани печени определялись очаги холестаза и лимфоцитарной инфильтрации по ходу портальных трактов.

ЭХИНОКОККОЗА ПЕЧЕНИЭХИНОКОККОЗА ПЕЧЕНИЭХИНОКОККОЗА ПЕЧЕНИ

Рис. 13. Фиброзная капсула ГЭП до обработки традиционными методами.

1 - фиброзная капсула,

2 – внутренний герминативный слой

с протосколексами (указаны стрелками).

Окр. гематоксилин-эозином. Увеличение х 100.

ЭХИНОКОККОЗА ПЕЧЕНИ

Рис. 14. Фиброзная капсула ГЭП до обработки

традиционными методами.

1 - фиброзная капсула, 2 – очаги кальцинации.

Окр. гематоксилин-эозином. Увеличение х 100.

 

ЭХИНОКОККОЗА ПЕЧЕНИ

Рис. 15. Фиброзная капсула ГЭП с тканью печени

до обработки традиционными методами.

1 - фиброзная капсула с участками разрастания соединительной ткани, 2 – гигантские клетки инородных тел, 3 – очаги холестаза, 4 – очаги лимфоцитарной инфильтрации.

Окр. гематоксилин-эозином. Увеличение х 100.

ЭХИНОКОККОЗА ПЕЧЕНИ

Рис. 16. Фиброзная капсула ГЭП после обработки формалином и спиртом.

1 – очаг некроза,

2 – полиморфно-ядерный лейкоцитарный инфильтрат.

Окр. гематоксилин-эозином. Увеличение х 100.

 

ЭХИНОКОККОЗА ПЕЧЕНИ

Рис. 17. Фиброзная капсула ГЭП после обработки

лазером.

1 – фиброзная капсула, 2 – гомогенизация волокон

фиброзной капсулы, 3 – очаг некроза.

Окр. гематоксилин-эозином. Увеличение х 100.

ЭХИНОКОККОЗА ПЕЧЕНИ

Рис. 18. Фиброзная капсула ГЭП после обработки

лазером.

1 – некротический детрит,

2 – фрагментация волокон фиброзной капсулы,

3 – очаги гомогенизации фиброзной капсулы.

Окр. гематоксилин-эозином. Увеличение х 100.

Нами установлено, что после обработки фиброзной капсулы 10% формалином и 96% спиртом происходит поверхностный некроз фиброзной капсулы (рис. 16) с явлениями полиморфно-ядерной лейкоцитарной инфильтрации последней. При этом глубина некроза незначительная (0,49±0,03 мм), в некоторых местах отсутствует, что наводит на мысль о недостаточной эффективности обработки указанным способом. После применения расфокусированного луча хирургического лазера (рис. 17, 18) также происходят некротические изменения фиброзной капсулы. Ткань фиброзной капсулы утрачивает свой обычный рисунок, имеется некроз, гомогенизация и фрагментация поверхностных волокон фиброзной капсулы. В отдельных местах выявляется отек и инфильтрация полиморфно-ядерными лейкоцитами, скоплениями эритроцитов. При этом глубина некротических изменений значительно выше, чем после обработки формалином и спиртом и составляет 0,97±0,02 мм.

Нами выполнены следующие виды оперативных вмешательств у больных ГЭП с применением расфокусированного луча хирургического лазера (табл. 16).

Таблица 16

Количество оперативных вмешательств у больных ГЭП

с использованием расфокусированного луча хирургического лазера

Вид операции

С использованием СО2-лазера *

Лапароскопическая эхинококкэктомия с эндолазерной обработкой

Всего

Открытая эхинококкэктомия

12 (18,8%)

12 (18,8%)

64 (100%)

Идеальная эхинококкэктомия

2 (3,1%)

Закрытая эхинококкэктомия

34 (53,1%)

Резекция печени

4 (6,2%)

Примечание: * при множественном ГЭП в ряде случаев выполняли несколько эхинококкэктомий различными методиками.

Эхинококкэктомия из печени произведена во всех 64 (100%) случаях, комбинированные операции выполнены в 3 (4,7%) случаях, из них 1 спленэктомия, 2 случая удаления кисты брюшной полости. Осложненные формы ГЭП выявлены у 10 (5,7%) пациентов. Из их числа нагноившийся ГЭП встречался у 7 больных, 1 пациент имел желчный свищ между эхинококковой кистой и желчными протоками с явлениями холангита, в 1 случае мелкоузловой цирроз печени, у одного пациента обнаружено обызвествление стенок кисты. Кисты локализовались преимущественно в правой доле печени - 51 чел. (29%), в левой доле – 8 чел. (4,5%). Средние размеры кист составляли 7,7±4,0 х 9,4±4,5 см. Средняя продолжительность оперативного вмешательства составляла 90,0±35,9 мин.

Как видно из табл. 16, обработку расфокусированным лучом лазера мы проводили в основном у пациентов при закрытом способе эхинококкэктомии, что составляет около половины (53,1%) оперативных вмешательств с использованием хирургического лазера. Энергия лазера для обработки фиброзной капсулы применялась также при открытом способе эхинококкэктомии с дренированием остаточной полости (18,8%). Применение высокоэнергетического лазера при идеальной эхинококкэктомии и резекциях печени было единичным и, как правило, выполнялось с целью гемостаза, для чего производили коагуляцию раневой поверхности расфокусированным лучом и прижатие салфеткой в течение 1-2 минут, чем добивались полного гемостаза. При оставлении неудалимой части фиброзной капсулы (открытая, закрытая эхинококкэктомия, частичная перицистэктомия) производилась антипаразитарная обработка капсулы – коагуляция до равномерного струпа. Образование коагулированной «сухой» поверхности позволяло обходиться в ряде случаев без капитонажа. Коагуляция также позволяла предупредить кровотечение из краев раны. В одном случае наблюдали желчный свищ, открывавшийся в просвет остаточной полости, обработка лазером обеспечило надежный желчестаз без ушивания свища.

Во время выполнения оперативных вмешательств у пациентов основной группы обнаружены следующие интраоперационные находки (табл. 17).

Таблица 17

Интраоперационные находки, выявленные при

оперативных вмешательствах у больных основной группы

Интраоперационные находки

Основная группа, (n=64)

абс. (%)

Хронический гепатит

1 (1,6)

Мелкоузловой цирроз печени

1 (1,6)

Хронический калькулезный холецистит

2 (3,0)

Холангит

1 (1,6)

Желчный свищ между кистой и протоками

1 (1,6)

Эхинококковая киста селезенки

1 (1,6)

Эхинококковая киста сальника

1 (1,6)

Эхинококковая киста расположена на желчном пузыре

5 (7,8)

Эхинококковая киста расположена на крупном сосуде

1 (1,6)

Эхинококковая киста забрюшинного пространства

1 (1,6)

Прорастание диафрагмы

2 (3,0)

Прорастание брюшины

1 (1,6)

Спаечный процесс

2 (3,0)

Пневмоторакс

1 (1,6)

Всего . . .

21 (32,8)

Клинические наблюдения показали, что при применении лазерного скальпеля сокращается время операции, уменьшается кровопотеря, достигается надежный гемо-, холестаз. Приводим клинический пример.

Пациентка М., мед. карта № 104133, 17 лет, из г. Кумертау поступила в гастрохирургическое отделение РКБ им. Г.Г. Куватова на плановое оперативное лечение 16.04.02 с диагнозом эхинококкоз правой доли печени. При поступлении жалобы на неприятные ощущения в правом подреберье, слабость. Из анамнеза – больна около 3 месяцев, когда при профилактическом медосмотре на УЗИ органов брюшной полости обнаружена киста печени. При поступлении состояние пациентки удовлетворительное, кожные покровы и видимые слизистые обычного цвета. В легких дыхание везикулярное. ЧД 15 в мин. Тоны сердца ритмичные, ясные. ЧСС 84 уд. в 1 мин. АД 120/80 мм рт. ст. Язык влажный. Живот мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье. По данным дооперационного УЗИ: в 7 сегменте печени визуализируется жидкостное образование с плотной стенкой до 3-4 мм, содержимое однородное. Размер 60х80 мм. Другие сегменты печени и органы брюшной полости без видимой патологии, эхогенность обычная. После проведенной предоперационной подготовки больной произведена операция: закрытая эхинококкэктомия путем обработки расфокусированным углекислотным лазером с капитонажем остаточной полости. Во время ревизии выявлен желчный свищ, открывающийся в остаточную полость кисты печени. Применением энергии углекислотного лазера удалось осуществить холестаз путем коагуляции и сваривания местных тканей. Произведен капитонаж остаточной полости путем погружения фиброзной капсулы вворачивающимися кетгутовыми швами. В остаточной полости установлена дренажная трубка. Время операции составило 90 минут. Послеоперационный период протекал без осложнений, желчеистечения из остаточной полости не наблюдалось, дренаж удален на 7 сутки после операции, заживление послеоперационной раны первичным натяжением. При выписке из стационара на 20-е сутки жалоб не предъявляет, общее состояние больной удовлетворительное, на контрольных УЗИ в динамике через 1 месяц уменьшение размеров остаточной полости до 15х15 мм, неправильной формы, содержит воздух. Внутрипечёночные протоки не расширены. Подпечёночное пространство без дополнительных образований, по остальным органам брюшной полости без особенностей. Контрольное УЗИ печени через 6 месяцев после операции – остаточной полости не определяется, внутри- и внепеченочные протоки не расширены, органы брюшной полости без структурной и органической патологии.

Вышеприведенный пример показывает возможности высокоэнергетического лазерного излучения в лечении цистобилиарных свищей, профилактике желчеистечения и кровотечения в послеоперационном периоде.

Результаты проведенной лазеротерапии (рассматриваются в главе 4.3) свидетельствуют о высокой эффективности последней, применение ее показано для стимуляции репаративных процессов тканей, ускорения их органоспецифической и функциональной адаптации, снижения болевой чувствительности. Кроме того, надо отметить неинвазивность методики, отсутствие специфических противопоказаний для пациента, возможность комбинации с другими методами лечения.


4.2.2. Место лапароскопической эхинококкэктомии в хирургии гидатидозного эхинококкоза печени.

 

Мы применяли собственную разработку лапароскопической эхинококкэктомии с использованием эндоскопической обработки остаточной полости энергией расфокусированного высокоэнергетического лазера. Показаниями к операции были солитарные кисты диаметром 40-150 мм, без признаков экзогенной пролиферации, у пациентов с впервые выявленным ГЭП. Большое значение в выборе тактики лечения мы придавали изучению топографии кист, их взаимоотношению со смежными органами, для чего в предоперационном периоде производили ультразвуковое исследование, компьютерную томографию печени.

Как известно, техника лапароскопии должна быть максимально простой и безопасной для больного. Учитывая опасность повреждения внутренних органов, мы, как и другие авторы, вначале производили прокол брюшной стенки троакаром: в положении больного лежа на спине под наркозом. Производился захват пупочного кольца двумя цапками, и брюшная стенка поднималась кверху. По белой линии живота, отступя от пупка на 2-3 см, остроконечным скальпелем прокалывалась кожа. Под углом 45° к передней брюшной стенке вводился троакар, в его просвет вставлялась резиновая трубка, по которой через компрессор в брюшную полость нагнеталось 2-2,5 л углекислого газа до получения ригидности передней брюшной стенки (обычно 3000-4500 см3). После наложения карбоксиперитонеума через троакар вводилась оптическая система. Сначала производился осмотр всех органов брюшной полости по часовой стрелке, начиная от правой доли печени, потом тщательно осматривалась доля печени, в которой предполагался патологический процесс. Определялись размеры кисты, положение относительно сегментарного строения печени, вовлечение в процесс других органов (желчного пузыря, наружных желчных протоков, диафрагмы, сальника и др.). При осмотре брюшной полости определяли наиболее удобные точки для постановки троакаров-фиксаторов, дополнительно для манипуляций в брюшной полости вводили 5 мм троакары. Выделенная киста печени обкладывалась салфетками с 10% раствором формалина. К троакару подсоединялся электроотсос (рис. 19).

ЭХИНОКОККОЗА ПЕЧЕНИЭХИНОКОККОЗА ПЕЧЕНИ

Рис. 19. Эндоскопическая пункция кисты троакаром, удаление содержимого

кисты электроотсосом (слева фото, справа схема)

При постоянной аспирации вращательными движениями троакара производили перфорацию кисты и фиксацию в стенке фиброзной капсулы. Таким образом, создавалась закрытая система – троакар-киста без сообщения с полостью брюшины. Использовали обычную систему для аспирации, скорость аспирации составляла от 0,5 до 1 л/мин, в зависимости от характера содержимого. Вслед за пункцией и некоторым уменьшением интракистозного давления начальные этапы аспирации сопровождались плотным захватом фиброзной капсулы зажимом Babcock, что впоследствии значительно облегчало создание складки для рассечения фиброзной капсулы. После аспирации части жидкости производилось вскрытие просвета кисты. Входное отверстие расширяли путем введения манипулятора-зажима, края дефекта печени брали на швы-держалки, с помощью которых широко раскрывали остаточную полость. Производилось рассечение элекрокоагулятором краев входного отверстия фиброзной капсулы кисты с целью увеличения доступа, после чего в полость кисты вводилась оптическая система и манипуляторы. Характер паразитарной кисты определялся согласно классификации М.Ю. Гилевича – киста живая, когда в кисте нет дочерних пузырей, а жидкость светлая и прозрачная – первая фаза; когда в кисте имеются дочерние пузыри, но эхинококковая жидкость светлая и прозрачная – вторая «А» или фаза ранних посмертных изменений; когда жидкость становится мутной и в фиброзной капсуле выявляются кальцинаты – вторая «Б»; фаза поздних посмертных изменений, осложнившихся нагноением или перфорацией в желчные пути – третья фаза. Нами встречались все виды кист. Все манипуляции в остаточной полости осуществлялись под визуальным контролем. Остатки жидкости, хитиновая оболочка и дочерние кисты удалялись путем аспирации и механически путем помещения в эндоконтейнер (рис. 20). Если оставшаяся фиброзная оболочка легко отслаивается от предлежащих тканей, ее удаляют частично остро, частично тупо с активным использованием режима коагуляции.

ЭХИНОКОККОЗА ПЕЧЕНИ ЭХИНОКОККОЗА ПЕЧЕНИ

Рис. 20. Механическое удаление хитиновой оболочки

(слева фото, справа схема)

Иссеченная часть фиброзной капсулы с хитиновой оболочкой отправляется на гистологическое исследование. Полость кисты внимательно осматривается с целью выявления мелких желчных ходов, а также крупных сосудисто-секреторных структур, которые могут располагаться в непосредственной близости. При необходимости выполняли монополярную электрокоагуляцию, устья крупных свищей клипировали или зашивали.

После осмотра остаточной полости производилась ее обработка противогермицидными препаратами (10% формалина). Через троакар манипулятора вводили лазерную лапароскопическую жесткую насадку (рис. 21) ЛН-2-375 (г.Тула), которая присоединялась к лазерному аппарату «Ланцет-1» (рис. 22) (г.Тула).

ЭХИНОКОККОЗА ПЕЧЕНИ

Рис. 21. Лазерная эндоскопическая жесткая насадка

ЭХИНОКОККОЗА ПЕЧЕНИ

Рис. 22. Лазерная установка «Ланцет-1»

Расфокусированным лучом углекислотного лазера, с мощностью лазерного излучения 15-20 Вт, производилось выпаривание фиброзной капсулы кисты изнутри (рис. 23), чем достигалось ее полное обеспложивание и гемостаз, то есть по существу выполнялась бескровная цистперицистэктомия.

ЭХИНОКОККОЗА ПЕЧЕНИ ЭХИНОКОККОЗА ПЕЧЕНИ

Рис. 23. Выпаривание фиброзной капсулы расфокусированным лучом лазера

(слева фото, справа схема)

Далее по краю фиброзной капсулы производили краевую резекцию последней с использованием эндоскопического электрокоагулятора. После такой обработки остаточную полость рыхло заполняли прядью большого сальника на ножке достаточно большого размера для максимальной тампонады полости, сальник клипировали к фиброзной капсуле (рис. 24) с оставлением в остаточной полости перфорированной силиконовой трубки, которую выводили через одно из троакарных отверстий.

ЭХИНОКОККОЗА ПЕЧЕНИЭХИНОКОККОЗА ПЕЧЕНИ

Рис. 24. Клипирование сальника к фиброзной капсуле

(слева фото, справа схема)

Дренажную трубку удаляли через 4-6 суток после операции. В послеоперационном периоде всем пациентам проводилась антибактериальная терапия. Выполнялась активная аспирация содержимого из остаточных полостей при помощи систем для вакуумного дренирования. Контроль за состоянием остаточной полости осуществляли ультразвуковыми исследованиями печени в динамике. Приводим клинический пример лапароскопической эхинококкэктомии.

Пациент К., 23 года, мед. карта № 102654, поступил 06.03.2000 г в гастрохирургическое отделение РКБ им. Г.Г. Куватова на плановое оперативное лечение. Жалобы при поступлении на боли в животе, больше в правом подреберье, слабость. Из анамнеза – болен около 11 месяцев. При поступлении состояние больного относительно удовлетворительное, кожные покровы и видимые слизистые обычного цвета. В легких дыхание везикулярное. ЧД 16 в мин. Тоны сердца ритмичные, ясные. ЧСС 80 уд. в 1 мин. АД 120/80 мм рт. ст. Язык влажный. Живот мягкий, болезненный в правом подреберье и эпигастрии. По данным дооперационного УЗИ: в 5 сегменте печени визуализируется жидкостное образование с толстой до 4 мм стенкой, содержимое однородное. Размер 70х50х65 мм. Другие сегменты печени и органы брюшной полости без видимой патологии, эхогенность обычная. После проведенной предоперационной подготовки больному произведена операция: лапароскопическая эхинококкэктомия с обработкой остаточной полости расфокусированным лучом углекислотного лазера. Послеоперационный период протекал без осложнений. Дренаж остаточной полости удален на 5 сутки. УЗИ в динамике на 6 сутки после операции уменьшение размеров остаточной полости до 30х20 мм, стенки ее толстые, содержимое с жидкостным компонентом. Послеоперационная рана зажила первичным натяжением. При выписке из стационара жалоб не предъявляет, общее состояние больного удовлетворительное. Срок госпитализации составил 12 койко-дней. На контрольном УЗ-обследовании печени через 3 месяца остаточная полость отсутствует, органической и структурной патологии органов брюшной полости не выявлено.

Вышеприведенный пример демонстрирует возможности лапароскопической эхинококкэктомии с применением высокоэнергетического лазерного излучения для обработки фиброзной капсулы и закрытие остаточной полости путем ее оментопластики. Данным способом прооперировано 12 пациентов с одиночными эхинококковыми кистами печени. Средний возраст пациентов составлял 38,4±17,6 лет. Мужчин было – 2, женщин – 10 чел. Кисты локализовались преимущественно в правой доле печени - 10 чел. (83,3%), в левой доле – 2 чел. (16,7%). Размеры кист составляли от 3,5 до 15 см, в среднем 9,3±3,1 х 11,1±3,1 см (табл. 18).

Таблица 18

Характеристики эхинококковых кист при

традиционной и лапароскопической эхинококкэктомии

Показатель

Контрольная

группа, n=112

Лапароскопическая эхинококкэктомия с эндолазерной обработкой,  n=12

Одна киста

84

11

Две кисты

16

1

Поликистоз

12

0

Средний размер кист печени, см

7,1±2,4 х 9,0±2,8

9,3±3,1 х 11,1±3,1

При гистологическом исследовании удаленных препаратов во всех случаях выявлены эхинококковые кисты печени, хитиновые оболочки паразитов и участки фиброзной капсулы. В 3 случаях определялась фиброзная стенка кисты с явлениями воспаления.

В сравнении с контрольной группой пациентов, оперированных стандартными методиками, выявлены следующие показатели (табл. 19): средняя продолжительность оперативного вмешательства лапароскопическим методом составила 92,1±50,5 мин, среднее пребывание пациентов в стационаре составило 11,5±3,2 койко-дня.

Таблица 19

Характеристики оперативного лечения пациентов при

традиционной и лапароскопической эхинококкэктомии

Показатель

Контрольная

группа, n=112

Лапароскопическая эхинококкэктомия с эндолазерной обработкой, n=12

Средняя продолжительность оперативного вмешательства, мин

103,8±58,4

92,1±50,5

Среднее пребывание пациента в стационаре

23,3±11,1

11,5±3,2

В одном случае нами была произведена эхинококкэктомия сразу двух гидатидных кист печени размерами 8х8 см и 7х10 см в диаметре соответственно. Закрытие полости кист произведено путем капитонажа. Следует также учесть, что стандартными методиками можно выполнить эхинококкэктомии сразу нескольких кист печени, но это довольно проблематично при выполнении лапароскопическим методом. Говоря о возможности закрытия остаточной полости, мы придерживались варианта максимального уменьшения остаточной полости и по возможности максимального иссечения оставшейся фиброзной капсулы. С этой целью мы применяли как капитонаж путем вворачивания остаточной фиброзной капсулы и краев печени в полость кисты (5 пациентов, 41,7%), так и оментопластику остаточной полости с клипированием пряди сальника к краю остаточной полости (6 пациентов, 50,0%). У ряда пациентов не всегда удается подвести большой сальник и тампонировать остаточную полость. Такие ситуации встречаются в случаях спаечного процесса, куда вовлечен большой сальник, а также при расположении кист ближе к диафрагмальной поверхности печени, когда создается большое расстояние для подведения пряди сальника. В этих случаях мы не осуществляли биологическую тампонаду, а ограничились простым дренированием полости на короткий срок (1 пациент, 8,3%). Быстро развивающийся спаечный процесс приводит к отграничению зоны вмешательства, а оставшаяся полость, как правило, закрывается самостоятельно. Перицистэктомия и резекция печени нами не применялись в виду большой травматичности и длительности методик.


4.3. Сравнительная оценка течения раннего и отдаленного послеоперационных периодов у больных контрольной и основной групп.

Для объективной оценки различных методов хирургического лечения ГЭП нами были изучены непосредственные результаты лечения больных с ГЭП в ранние послеоперационные сроки, а также в отдаленные сроки от 6 месяцев до 5 лет. Оценку проводили по данным общеклинического обследования, биохимических и клинических анализов и печеночных проб, иммунологических исследований, на основании сопоставления данных ультразвукового исследования печени до и после оперативного вмешательства (отношение объема остаточной полости к первоначальному объему кисты), температурной кривой (продолжительность послеоперационной гипертермии), наличия или отсутствия нагноения остаточной полости, других осложнений, времени пребывания больного в стационаре после операции.

В 1-ю группу вошло 112 (63,6%) больных, которым произведены традиционные эхинококкэктомии. Во 2-ю группу вошло 64 (36,4%) пациента, которым произведены эхинококкэктомии с использованием хирургического лазера, в том числе лапароскопические эхинококкэктомии с эндолазерной обработкой печени (12 пациентов, 6,8%). В послеоперационном периоде хорошим результатом считали, если пациенты не предъявляли жалоб, связанных с проведенным вмешательством, а данные обследования указывали на положительную функциональную и структурную динамику. К неудовлетворительным результатам относили случаи развития осложнений, развившихся в ранние и отдаленные сроки, потребовавшие повторных оперативных вмешательств, случаи рецидива кист. Из всех наблюдений осложнения в обеих группах возникли у 24 (13,6%) пациентов. В первой группе осложнения возникли у 18 (16,1%) пациентов, во второй – у 6 (9,4%) человек, в том числе в группе пациентов, оперированных лапароскопическим методом, у 2 (3,0%) больных. Имевшиеся послеоперационные осложнения приведены в табл. 20.

Таблица 20

Частота послеоперационных осложнений у больных ГЭП

Осложнения

Контрольная группа (n=112)

Основная

группа (n=64)

традиционное хирургическое лечение

традиционное хирургическое лечение + лазеротерапия

эхинококкэктомия с использованием CO2-лазера

эхинококкэктомия с использованием CO2-лазера + лазеротерапия

абс.(%)

абс.(%)

абс.(%)

абс.(%)

Абсцесс печени,

нагноение остаточной полости

5 (4,5)

1 (0,9)

1 (1,6)

1 (1,6)

Нагноение послеоперационной раны

3 (2,7)

1 (0,9)

0

1 (1,6)

Желчный свищ

4 (3,5)

0

1 (1,6)

0

Кровотечение из остаточной полости

1 (0,9)

0

1 (1,6)

0

Пневмоторакс, гидроторакс, пневмония

2 (1,8)

0

0

1 (1,6)

Ранняя спаечная кишечная непроходимость

1 (0,9)

0

0

0

Всего . . .

18 (16,1)

6 (9,4)

Частота послеоперационных осложнений после эхинококкэктомии в зависимости от вида оперативного вмешательства приведена в табл. 21.

Таблица 21

Частота послеоперационных осложнений у больных ГЭП

в зависимости от вида оперативного вмешательства

 

 

 

 

 

Вид операции

Число оперированных

Характер осложнений

абсцесс печени, нагноение остаточной полости

нагноение послеоперационной раны

желчный свищ

кровотечение из остаточной полости

пневмоторакс, гидроторакс, пневмония

ранняя спаечно-кишечная непроходимость

Закрытая эхинококкэктомия

44

2

1

1

1

1

1

Открытая эхинококкэктомия

29

4

3

2

0

0

0

Перицистэктомия

5

0

0

0

0

0

0

Идеальная эхинококкэктомия

18

0

0

1

0

0

0

Резекция печени

16

0

0

0

0

1

0

Лазерная эхинококкэктомия

52

2

0

1

1

0

0

Лапароскопическая эхинококкэктомия

12

0

1

0

0

1

0

Всего . . .

176

8

5

5

2

3

1

Нагноение остаточной полости и абсцессы печени были наиболее часто встречающимися послеоперационными осложнениями и диагностированы у 8 (4,5%) больных. Также наблюдалась послеоперационная лихорадка более 7 суток (в редких случаях до 21 суток) как в контрольной группе пациентов (n=17), так и в основной (n=5). Она была связана с наличием сопутствующих инфекционно-воспалительных заболеваний, гнойных осложнений со стороны остаточной полости или послеоперационной раны. Абсцессы печени чаще наблюдались после операций по поводу эхинококковых кист диафрагмальной и задней поверхностей печени (7-8 сегменты). Данные осложнения отмечались после открытой (n=4), закрытой (n=2) эхинококкэктомии, лазерной эхинококкэктомии (n=2) и потребовали проведения релапаротомии для ликвидации гнойников. У 2 больных нами было применено пункционное лечение нагноившихся остаточных полостей. Нагноившийся ГЭП, при котором применялись открытые методы эхинококкэктомий, в послеоперационном периоде чаще осложнялся нагноением остаточной полости и послеоперационной раны (n=4). После эхинококкэктомий с использованием хирургического лазера, а также после проведения лечения низкоинтенсивным лазерным излучением, частота гнойных осложнений была достоверно ниже (p<0,05), чем в контрольной группе (табл. 20). Пациенты с нагноительными процессами нуждались в длительном лечении в стационаре (42,7±11,2 сут.). Так как нагноившаяся остаточная полость может служить причиной возникновения осложнений в послеоперационном периоде, она всегда требует активных действий, поэтому всем пациентам проводилось промывание дренажей, обработка остаточной полости антисептиками и склерозирующими растворами. Преждевременное удаление дренажей без полной облитерации остаточной полости таит в себе опасность образования абсцессов, возникновения желчных свищей. Удаление дренажей производилось нами только после проведения контрольного ультразвукового исследования (на 3-4 сутки после операции) и, при необходимости, фистулографии.

Вторым по частоте послеоперационным осложнением было длительное желчеистечение с образованием наружного желчного свища. Оно встречалось в 5 (2,8%) случаях. Определенную роль в возникновении желчных свищей играет первичное состояние фиброзной капсулы паразита, размер кисты, примененный метод оперативного лечения. При наличии кальцинации фиброзной капсулы, гибели паразита или нагноении кисты, с наличием цистобилиарных коммуникаций, не выявленных интраоперационно, высока вероятность возникновения желчных свищей в послеоперационном периоде. С этой целью, при интраоперационном обнаружении цистобилиарных коммуникаций выполнялось ушивание последних узловыми швами на атравматической игле, с последующим дренированием остаточной полости. В результате консервативного и местного лечения у 4 больных желчные свищи закрылись в стационаре. Один пациент выписан на амбулаторное лечение с дренажами. У него желчные свищи закрылись в течение 2-х месяцев самостоятельно.

При наличии обызвествления капсулы выполнялись операции с максимальным удалением фиброзной капсулы – перицистэктомии или резекции печени. Однако последние операции очень травматичны и в раннем послеоперационном периоде могут осложниться кровотечением из мест ушивания печени, образованием гематомы в остаточной полости. Нами было отмечено 2 (1,1%) таких случая.

В раннем послеоперационном периоде у 3 (1,7%) пациентов возникали явления застоя в малом круге кровообращения, пневмонии с явлениями плеврита и гидроторакса, в одном случае наблюдался пневмоторакс на фоне пневмонии. Это потребовало проведения длительной консервативной терапии с проведением антибиотикотерапии, лаважа трахеобронхиального дерева, бронхоскопии. В одном случае возникла ранняя спаечная кишечная непроходимость, потребовавшая проведения релапаротомии с устранением непроходимости. У 3 пациентов с выраженными нарушениями функций печени, с сопутствующими заболеваниями печени (гепатит, цирроз) послеоперационный период протекал тяжелее и характеризовался длительной лихорадкой, гнойными осложнениями со стороны операционной раны и остаточной полости.

В послеоперационном периоде летальных исходов не было. Зафиксирован один летальный исход до операции при спонтанном разрыве кисты печени с прорывом в брюшную полость.

Наши данные согласуются с результатами других хирургов, которые указывают на больший процент осложнений, возникающих после выполнения органосохраняющих эхинококкэктомий, по сравнению с осложнениями, возникающими после резекций печени. Мы считаем, что послеоперационные осложнения связаны чаще всего с нарушением основных принципов обработки остаточной полости: недостаточной санацией неликвидированной остаточной полости, неполной ликвидацией остаточной полости, неэффективным дренированием и неадекватным оттоком из полости с последующим нагноением ее, наличием необнаруженных коммуникационных желчных ходов в стенке остаточной полости, крове- и желчеистечением из фиброзной капсулы с образованием желче-гнойных свищей, и оставлением обызвествленных участков кист, препятствующих облитерации полости, преждевременным удалением дренажей.

В послеоперационном периоде части больным проводилось физиотерапевтическое воздействие низкоинтенсивными терапевтическими лазерами. Нами проведен сравнительный анализ течения послеоперационного периода у больных, оперированных с применением лазерного скальпеля и при использовании послеоперационной лазеротерапии остаточной полости. Из 176 прооперированных пациентов 56 человек (29 контрольной, 27 основной – 31,8%) получило послеоперационную лазеротерапию (табл. 22).

Таблица 22

Количество пациентов получивших в

послеоперационном периоде лазеротерапию

Вид лазеротерапии

Контрольная группа,

n=112

Основная группа,

n=64

Всего,

n=176

абс. (%)

абс. (%)

абс. (%)

Чрездренажное лазерное облучение остаточной полости

30 (26,8)

26 (40,6)

56 (31,8)

Для послеоперационного лазерного чрездренажного облучения печени использовался красный гелий-неоновый лазер (установка «АЛОК-1») через кварцевый моноволоконный световод, с мощностью излучения на конце световода 1 мВт, длиной волны 0,63 мкм.

Сущность метода: начинали облучение на 2-3 сутки после операции, курс состоял из 5-10 ежедневных сеансов продолжительностью 10 минут. Для уменьшения возможной адаптации к лазерным лечебным воздействиям производилось изменение частотных характеристик воздействия, варьирование локализации и площади воздействия, увеличение длительности и/или интенсивности лазерного облучения в вышеуказанных пределах.

Для объективной оценки влияния лазерного облучения определяли сроки нормализации числа лейкоцитов, СОЭ, активности ферментов трансаминаз, а по данным динамического УЗИ в раннем послеоперационном периоде – сроки ликвидации остаточных полостей в печени.

Как в контрольной, так и в основной группе больных, получавших лазеротерапию в раннем послеоперационном периоде, достоверно наблюдалась нормализация исследуемых показателей (сокращение длительности лейкоцитоза, СОЭ, активности ферментов печени - АЛТ, АСТ, уменьшались сроки ликвидации остаточной полости печени) по сравнению с традиционным послеоперационным ведением (табл. 23). Результаты проведенного обследования свидетельствуют о положительном влиянии низкоинтенсивного лазерного облучения на послеоперационный период, что обусловлено, по-видимому, непосредственным действием лазерного облучения на регенераторные процессы в печени с повышением уровня адаптивных защитных и компенсаторных реакций организма.

Таблица 23

Влияние чрездренажного лазерного облучения

остаточной полости на ранний послеоперационный период

Показатели раннего

послеоперационного периода

Контрольная группа

Основная группа

традиционное ведение

(n=82)

с лазерным облучением

(n=30)

традиционное ведение

(n=38)

с лазерным облучением

(n=26)

Длительность лейкоцитоза, сут.

8,2±1,2

5,4±2,1*

7,1±2,4

3,9±1,7*

Нормализация СОЭ, сут.

12,5±3,4

10,9±2,9

10,6±3,6

9,1±2,3

Нормализация АЛТ и АСТ, сут.

9,4±1,9

6,1±1,8*

7,2±1,7

4,1±1,2*

Ликвидация остаточной полости печени, сут.

10,8±3,2

7,4±2,7*

5,1±1,4

2,5±0,7*

Примечание: * различия показателей при лазерном облучении достоверны (p<0,05) по сравнению с традиционными методами.

Клинически это проявлялось в более раннем исчезновении слабости, тошноты и болей в правом подреберье и области операционного доступа, уменьшении симптомов интоксикации и диспепсических явлений. Использование различных низкоинтенсивных лазеров, оказывающих бактерицидное, противовоспалительное действие и стимулирующих репаративные процессы в тканях, позволяет ускорить заживление остаточных полостей в печени, а также уменьшить сроки заживления послеоперационных ран, что обеспечивает улучшение результатов лечения больных после эхинококкэктомии, способствует сокращению сроков пребывания больных в стационаре.

При осмотре больных в отдаленном послеоперационном периоде ими предъявлялись следующие жалобы: у 4 больных спустя 1–1,5 года после операции выполнены грыжесечения по поводу послеоперационных вентральных грыж (оперировались по месту жительства). Симптомокомплекс спаечной болезни брюшины выявлен у 7 больных. Также 3 больных предъявляли жалобы на наличие послеоперационных осложнений, приведших к снижению трудоспособности и инвалидности. Комплексное ультразвуковое исследование органов брюшной полости проведено 38 больным основной группы. При ультразвуковой эхографии, которая проводилась через 6 месяцев после операции, в паренхиме органа выявлялась зона пониженной эхогенности, что соответствовало остаточной полости после эхинококкэктомии. В динамике отмечено постепенное уменьшение размеров последней. В сроках 9-12 месяцев отмечается замещение остаточной полости тканью печени или увеличение культи печени (после резекции, перицистэктомии) до предоперационных размеров.

В отдаленном послеоперационном периоде нами проведен анализ частоты рецидивов ГЭП в сроках от 6 месяцев до 5 лет. Из 176 оперированных больных ГЭП повторно оперированы по поводу рецидива заболевания 21, причем более 2 раз – 4 пациентов. Рецидивные случаи чаще встречались в сроках от 6 до 12 месяцев – 71,4%, в сроках от 12 до 18 месяцев частота рецидивов составляла – 6 случаев (28,6 %). За период от 18 месяцев до 5 лет после проведенных оперативных вмешательств по поводу ГЭП рецидивные случаи нами не регистрировались (табл. 24).

Таблица 24

Частота рецидивных случаев ГЭП по времени регистрации

Срок регистрации рецидивного ГЭП

Количество

пациентов

абс. (%)

от 6 до 12 месяцев

15 (71,4)

с 12 до 18 месяцев

6 (28,6)

с 18 месяцев до 5 лет

0

Всего . . .

21 (100)

Представляет интерес сравнение частоты рецидивов с характером проведенных операций (табл. 25). Так, при закрытой эхинококкэктомии (капитонаж, иссечение свободных краев фиброзной капсулы, оментопластика) повторные операции проводились у 5 (4,5%) пациентов основной группы, тогда как после резекции печени – у 2 (1,8%), после применения расфокусированного луча СО2-лазера для обработки фиброзной капсулы – у 3 (4,6%). Между тем после открытых методов эхинококкэктомии в связи с осложненным процессом рецидивы составляли большую часть – 9 (8,0%) больных.

Таблица 25

Частота рецидивных случаев ГЭП в зависимости

от вида проведенных оперативных вмешательств

Вид предыдущей операции

Количество

пациентов

абс. (%)

Контрольная группа (n=112)

18 (16,0)

 Открытая эхинококкэктомия

9 (8,0)

 Идеальная эхинококкэктомия

2 (1,8)

 Закрытая эхинококкэктомия

5 (4,5)

 Резекция печени традиционная

2 (1,8)

Основная группа (n=64)

3 (4,7)

 Резекция печени с использованием лазера

1 (1,5)

 Лазерная эхинококкэктомия

2 (3,1)

 Лапароскопическая эхинококкэктомия

0

Всего (n=176) . . .

21 (11,9)

Нами установлено достоверное (р<0,05) снижение частоты рецидивов в основной группе пациентов до 4,7% по сравнению с контрольной группой (16,0%).

Сравнение этих данных согласуется с данными других авторов и показывает, что причинами последующих операций могут быть диагностические и технические ошибки во время первой операции (невыявленные гидатиды), диссеминация органов брюшной полости содержимым гидатидозных пузырей, недостаточная обработка фиброзной капсулы паразита. В то же время повторная инвазия исключалась в связи с небольшими сроками, прошедшими после выполнения первой операции. Операциями, менее всего приводящими к рецидивам ГЭП, являются резекции печени, а также операции с использованием хирургического лазера. Но условия для осуществления резекций печени не всегда выполнимы – нередко киста занимает большой объем печени, иногда всю долю или половину органа, имеется множественное поражение органа. Перицистэктомия, идеальная эхинококкэктомия, несмотря на наибольшую радикальность, достаточно травматичны, сопровождаются большой кровопотерей. Лапароскопические методы с использованием эндолазерной обработки очень перспективны, поскольку после них рецидивов не отмечено. Однако использование их ограничено технически – возможностью удаления лишь небольших эхинококковых кист близко расположенных к передней брюшной стенке, необходимостью специального оборудования и навыков. Ввиду этого наиболее целесообразны операции с применением закрытых вариантов эхинококкэктомии с применением энергии хирургического лазера, которые являются наиболее простыми и достаточно надежными операциями.

Таким образом, отдаленные результаты лечения ГЭП вполне удовлетворительные и определяются выбором оптимальных методов оперативных вмешательств. Ультразвуковое исследование в отдаленные сроки позволяет выявить как наличие остаточной полости, так и рецидив гидатиды.

Хирургическое лечение эхинококкоза и особенно его осложненных форм является сложной многоплановой проблемой, которую может решить квалифицированный хирург с опытом лечения эхинококкоза в специализированном стационаре с широким арсеналом современной диагностической и хирургической аппаратуры. Хирургическая тактика должна быть индивидуальной в каждом конкретном наблюдении.

 

 

ГЛАВА V. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

 

Анализ литературных данных показал актуальность многих вопросов эхинококкоза печени. Высокая заболеваемость эхинококкозом печени, обусловленная спонтанным прогрессированием, рецидивами заболевания и трудностью дифференциальной диагностики приводит к инвалидизации пациентов, снижению их работоспособности [37, 38, 69, 141]. Сохраняется летальность при хирургическом лечении таких больных даже в клиниках, располагающих значительным опытом лечения этого заболевания [102, 108]. Сложности возникают в оценке диагностических возможностей серологических тестов, поскольку чувствительность и специфичность существующих тест-систем неодинаковая [60, 180]. До сих пор среди хирургов не достигнуто единогласия в вопросах выбора способов ликвидации остаточных полостей, возникающих после эхинококкэктомии, методов обработки фиброзной капсулы [87, 88, 114]. Существующие методы хирургического лечения не вполне обеспечивают радикальное удаление паразита без оставления зародышевых элементов как в остаточной полости, так и за её пределами. Применение миниинвазивных технологий в хирургии эхинококкоза печени ограничено и требует дальнейших разработок и научного обоснования [16, 42, 43, 89]. Известно, что при эхинококкэктомии из минидоступа высока вероятность обсеменения брюшной полости, интраоперационных кровотечений, послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений, желчеистечения из остаточной полости кисты [53, 63, 177]. Следовательно, актуальным является поиск методов эхинококкэктомии и обработки фиброзной капсулы, методов ликвидации остаточной полости при гидатидозном эхинококкозе печени и профилактики послеоперационных осложнений и рецидивов при миниинвазивных методах лечения [12, 111, 171, 178].

Клиническая картина паразитарных кист печени очень вариабельна, отличается полиморфизмом и не имеет специфических клинических признаков. Отсутствуют патогномоничные симптомы и специфические изменения лабораторных показателей периферической крови как при неосложненном, так и при осложненном течении заболевания. Все это обуславливает определенные трудности первичной диагностики ГЭП. Исследование общего анализа и биохимических показателей крови выявило, что эозинофилия не является надежным постоянным признаком эхинококкоза, повышение СОЭ выше нормы выявлено у половины обследованных, отмечаются неспецифические отклонения во фракциях белков сыворотки. Однако выявлены специфические изменения в иммунограмме крови больных – выраженная иммуносупрессия Т- и В-звена иммунитета. У пациентов с осложненным ГЭП отклонения более значимы. Рентгенография, сканирование печени – методы топической диагностики, применимы для дифференцировки сопутствующих заболеваний легких, печени, подтверждают наличие очагового заболевания, но не позволяют судить о генезе объемного образования. Неинвазивность метода УЗИ позволяет диагностировать и дифференцировать в большинстве случаев гидатидозные эхинококковые кисты печени, внепеченочную локализацию эхинококкоза, в динамике позволяет наблюдать за состоянием остаточной полости в раннем и отдаленном послеоперационном периодах и выявлять возникающие осложнения. Для уточнения характера патологических изменений, обнаруженных при ультрасонографии, а также в случаях неотчетливого изображения внутренней структуры и стенок кист, были очевидны преимущества КТ.

В ходе исследований выявлена диагностическая значимость ИФА на эхинококкоз. Методика позволяет выявлять кисты в дооперационном периоде как при первичном, так и при рецидивном ГЭП. Специфичность метода составляет 75%, чувствительность - 89,6%, что является высоким показателем для верификационных тест-систем эхинококкоза. При диагностике рецидивного эхинококкоза печени путем проведения ИФА доля достоверных результатов составила 80%, специфичность метода составила 91%. Сравнительно низкие показатели диагностической эффективности ИФА не позволяют использовать ее как моно-тест на догоспитальном этапе, однако значение серологических реакций возрастает при дифференциальной диагностике рецидивов от остаточных полостей после эхинококкэктомии.

Комплексное исследование, проводимое с использованием УЗИ, КТ, серологических методов позволяет улучшить дооперационную диагностику паразитарных кист до 97,8%. В отдаленном послеоперационном периоде применение методов УЗ-диагностики и ИФА гарантирует раннюю диагностику рецидивов заболевания, нагноения и других осложнений со стороны остаточной полости. В разработанном нами тактико-диагностическом алгоритме основное значение мы придаем методу УЗ-диагностики в сочетании с лабораторной верификацией. Алгоритм является оптимальным комплексом мероприятий по диагностике и лечению ГЭП и включает все необходимые методы диагностики с учетом клинической ситуации.

Эхинококкэктомия требует решения трех проблем: во-первых – гемостаз, во-вторых – уничтожение сколексов в фиброзной капсуле, в третьих – ликвидация остаточной полости. Касаясь хирургического лечения ГЭП, отметим, что наиболее трудной проблемой был выбор технического приема по отношению к фиброзной капсуле и ликвидации остаточной полости после эхинококкэктомии. Нами были проанализированы результаты хирургического лечения 176 больных с ГЭП, госпитализированных в клинику с 1998 по 2004 годы включительно. Всем больным предоперационное обследование проведено в соответствии с нашим алгоритмом диагностики и с учетом возможностей клиники.

Большое значение при выполнении оперативного вмешательства имел хирургический доступ. Последний должен определяться точной локализацией очагового образования, его распространенностью и отношением к внутрипеченочным сосудисто-секреторным элементам. Выбор способа операции и операционного доступа у больных с ГЭП производился индивидуально, с учетом топографо-анатомических особенностей, размеров и локализации кист, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний, предыдущих оперативных вмешательств на органах грудной и брюшной полостей. Мы разделяем мнение тех хирургов, которые считают, что различные абдоминальные доступы к правой доле печени с резекцией реберной дуги травматичны, длительны по исполнению и не создают требуемых условий для вмешательства. При выполнении оперативных вмешательств на правой доле печени мы использовали косой доступ по Кохеру или Федорову в правом подреберье, а также Т-образный доступ Лежара, который позволяет произвести полноценную ревизию органов гепатодуоденальной зоны и выполнить оперативное вмешательство. При вмешательствах на левой, а также на хвостатой доле печени мы ограничивались в большинстве случаев верхнесрединным доступом. Следует отметить, что после пересечения связок печени и при использовании ранорасширителя-подъемника реберных дуг Сигала открывается оптимальный простор и значительно увеличивается хирургическое поле действия. Нами применялись следующие доступы: верхнесрединная лапаротомия (n=92), косой доступ по Кохеру в правом подреберье (n=56), Т-образный доступ Лежара (n=11), доступ по Федорову (n=2), лапароскопический доступ (n=12), в одном случае применен доступ Лонгера.

В зависимости от выбора метода оперативного доступа в табл. 26 приведена длительность оперативного вмешательства.

Таблица 26

Продолжительность оперативного вмешательства в

зависимости от вида операционного доступа

Вид операционного доступа

Количество операций

Время оперативного вмешательства, мин

контрольная группа

основная группа

контрольная группа

основная группа

Верхнесрединная лапаротомия

65

27

97,6±40,7

82,0±28,6

Доступ по Кохеру в правом подреберье

35

21

105,6±72,6

86,2±24,2

Т-образный доступ Лежара

8

3

147,0±79,9

99,7±40,3

Лапароскопический доступ

12

92,1±50,5

Прочие

4

1

65,0±40,4

100,0

Всего . . .

112

64

103,8±58,4

90,0±35,9

Как видно из табл. 26, время оперативного доступа было достоверно меньше (p=0,032) в основной группе пациентов, чем в контрольной. Изучение результатов наиболее часто применяемых доступов (табл. 27) показало, что при пересечении мышц передней брюшной стенки частота нагноения операционных ран была в 2,4 раз выше (11 случаев из 84 наблюдений, 13,1%), чем при верхнесрединной лапаротомии (5 случаев из 92 наблюдений, 5,4%) и отсутствовала в группе пациентов, оперированных лапароскопическим доступом.

Таблица 27

Частота нагноения послеоперационных ран в

зависимости от вида операционного доступа

Вид операционного доступа

Количество операций

Нагноение

послеоперационной раны

основная группа (n=64)

контрольная группа (n=112)

основная группа (n=64)

контрольная группа (n=112)

Верхнесрединная лапаротомия

27

65

2

3

Доступ по Кохеру в правом подреберье

21

35

3

5

Т-образный доступ Лежара

3

8

0

2

Лапароскопический доступ

12

-

0

-

Прочие

1

4

0

1

Всего . . .

5

11

Предоперационная подготовка 23 больным заключалась в коррекции гемодинамических нарушений (анемии, гипопротеинемии, водно-электролитных нарушений), инфекционно-воспалительных явлений (предоперационная антибиотикотерапия, лечение сопутствующих заболеваний), детоксикации с использованием форсированного диуреза или экстракорпоральных методов, остальная часть больных не получала коррекции. Средний срок предоперационной подготовки пациента составлял 8±5,3 койко-дня в основной группе и 7,2±4,5 в контрольной группе. Таким образом, срок предоперационной подготовки в основной группе был в среднем больше на 1 сутки. Это мы связываем с более тщательной подготовкой больного к операции, применением таких методов диагностики как УЗДГ, КТ печени, коррекции гемодинамических и водно-электролитных нарушений.

Срок пребывания больного в стационаре составлял 22,1±10,7 койко-дня в основной группе и 23,3±11,1 в контрольной группе, что также сопоставимо. При сравнении группы пациентов, оперированных лапароскопическим методом, и контрольной группы, выявляется следующее: хотя дооперационный период был ненамного больше (7,4±5,7 койко-дня), чем у пациентов, оперированных традиционными методиками (7,2±4,5 койко-дня), но средний срок пребывания больного в стационаре сократился примерно вдвое - на 12 суток (23,3±11,1 в контрольной группе и 11,5±3,2 койко-дня в группе с лапароскопическим методом эхинококкэктомии) (рис. 25).

В целях профилактики рецидивов ГЭП в комплексной программе лечения эхинококковой болезни 5 пациентам нами использовалась противопаразитарная специфическая консервативная терапия (альбендазол 15-20 мг/кг в течение 28 суток, по 3 курса в год).

Летальный исход отмечен у 1 больного, с разрывом эхинококковой кисты в брюшную полость и развитием анафилактического шока, общая летальность составила 0,6 %.

ЭХИНОКОККОЗА ПЕЧЕНИ

Рис. 25. Сроки пребывания в стационаре пациентов оперированных

традиционными и лапароскопическим методами

Анализ традиционных методов эхинококкэктомий выявил положительные и отрицательные стороны каждого вида операций, остановимся на них подробнее. Открытая эхинококкэктомия подразумевает широкое рассечение фиброзной капсулы, это имеет свои недостатки – при широком рассечении оставшееся жидкостное содержимое кисты, содержащее дочерние эхинококковые кисты, может излиться в свободную брюшную полость. Кроме того, истечение жидкости возможно на этапе операции, когда извлеченные из фиброзной капсулы эхинококковые оболочки находятся в свободной брюшной полости до их удаления. Операция достаточно травматична, так как требует выполнения широкого подхода, сопровождающегося выраженным кровотечением. При расположении кист в области ворот печени операция не всегда представляется возможной из-за существующего определенного риска повреждения магистральных трубчатых структур. Для ликвидации остаточной полости печени после эхинококкэктомии применяли различные варианты наружного дренирования. Дренирование остаточных полостей, особенно при осложненном эхинококкозе (нагноение, кальциноз), сквозными перфорированными трубками создает условия для их проточно-аспирационной санации и контроля процесса заживления. С целью антисептической обработки через дренажные трубки выполняется антибиотикотерапия, промывание остаточной полости. Статистический анализ показал, что при этом виде вмешательств частота развития послеоперационных гнойных осложнений была достоверно выше, чем при «закрытых» способах ликвидации остаточной полости.

Идеальная эхинококкэктомия также имеет свои недостатки. Во-первых, этим способом может быть удалена только небольшая киста, не спаянная и не прорастающая окружающие ткани. Во-вторых, при попытке удаления кисты нередко происходит ее вскрытие и опорожнение в окружающие ткани, что может привести к обсеменению и последующим рецидивам заболевания.

Наиболее приемлема радикальная эхинококкэктомия с различными вариантами ликвидации остаточной полости. Существует мнение о применении наиболее радикальной операции – эхинококкэктомии с резекцией всей фиброзной капсулы (перицистэктомии). Удаление гидатиды с фиброзной капсулой имеет смысл при внеорганной локализации в брюшной полости и малом тазу. При локализации кисты в печени перицистэктомия из-за травматичности и послеоперационных осложнений (кровотечения) является неоправданной по объему операцией. При одиночных кистах, даже достигающих больших размеров, операцией выбора должна быть закрытая эхинококкэктомия. Мы полностью согласны с этим мнением, так как данное оперативное вмешательство требует индивидуального и осторожного подхода, особенно при локализации кист вблизи крупных сосудисто-секреторных структур печени, когда выполнение перицистэктомии таит в себе опасность их повреждения.

Резекция печени показана при эхинококковой кисте или кистах, целиком занимающих анатомическую область печени (правую или левую половину, долю, сегмент), а также при обнаружении конгломерата нагноившихся кист. Такая операция обоснована и в случаях обызвествления гидатидной кисты. Более целесообразно производство атипичных резекций печени, за исключением тех случаев, когда кисты паразита занимают всю долю или половину органа.

Применение капитонажа, оментопластики и различных вариантов закрытой эхинококкэктомии также не всегда было возможно, так как при этом возможно повреждение крупных сосудов и желчных протоков, расположенных по периферии капсулы и на своей поверхности. Плотные стенки фиброзной капсулы играют роль каркаса, устранение которого технически не всегда было выполнимо. Как активные, так и пассивные способы ведения дренажей не обеспечивают в полной мере адекватных условий для облитерации остаточной полости. Скопление раневого экссудата с последующим его инфицированием приводит к нагноению и формированию наружных желчно-гнойных свищей, лечение которых требует длительного времени.

Детальная оценка результатов лечения показала, что ведущую роль в развитии послеоперационных осложнений играют: недостаточная санация полости, неполная ликвидация остаточной полости, неэффективное дренирование и неадекватный отток из полости, крове- и желчеистечение из фиброзной капсулы, наличие необнаруженных коммуникационных ходов в стенке остаточной полости, оставление обызвествленных участков кист, препятствующих облитерации полости. Метод закрытой эхинококкэктомии является методом выбора при ГЭП, являясь органосохраняющей операцией.

Основным направлением улучшения результатов оперативного лечения ГЭП нами выбрано уменьшение травматичности вмешательств путем совершенствования способов обработки остаточной полости с применением энергии высокоэнергетического лазерного излучения (углекислотного лазера) и лапароскопической эхинококкэктомии. При обработке фиброзной капсулы лучом лазера отпадает необходимость в её удалении, так как при этом уничтожаются живые протосколексы. Кроме того, зона нежного коагуляционного некроза (струпа), возникающая на поверхности фиброзной капсулы, играет роль биологического барьера, препятствующего проникновению содержимого раневой поверхности и инфекции в морфологически сохраненные ткани. Коагуляционная способность, благодаря которой происходит коагуляция мелких кровеносных и внутрипеченочных желчных протоков, предотвращает такие осложнения, как кровотечение, желчеистечение и скопление крови и желчи в остаточной полости с последующим нагноением. В раннем послеоперационном периоде с целью антисептической обработки и для стимуляции регенеративных процессов через дренажные трубки выполняли лазеротерапию.

Анализ ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения ГЭП показал, что при выполнении эхинококкэктомий с использованием энергии лазера снижается уровень послеоперационных осложнений, уменьшается срок пребывания больного на операционной койке, в 4 раза уменьшаются рецидивы заболевания. Специфических осложнений, связанных с применением лазерного излучения, мы не наблюдали. Это позволяет заметно улучшить результаты хирургического лечения больных ГЭП.

Анализ собственных наблюдений и литературных данных позволяет высказать некоторые мысли относительно возможных осложнений и мер их профилактики при выполнении лапароскопической эхинококкэктомии печени. Сочетание УЗИ с КТ при дооперационном обследовании позволяет отбирать больных с ГЭП в первой фазе жизнедеятельности паразита, при этом в кисте нет дочерних пузырей, жидкость светлая и прозрачная. Максимальный диаметр кист не должен превышать 8-10 см, особенно на этапе освоения методики. Перед пункцией зона операции должна быть обложена марлевыми салфетками, смоченными противосколексными препаратами. Необходимо обязательное подведение к зоне пункции эхинококковой кисты отсосной трубки. Если надежные пункционные устройства отсутствуют, от лапароскопической операции следует воздержаться. При выборе способа пункции имеет значение расположение кисты по отношению к паренхиме печени, необходимо пунктировать наиболее выступающую часть кисты. Антипаразитарная обработка при лапароскопической эхинококкэктомии должна быть не только сколексоцидными препаратами, но и с использованием расфокусированного луча хирургического лазера. После вскрытия фиброзной капсулы необходимо переместить содержимое кисты в эндоконтейнер для безопасной эвакуации из брюшной полости. Сюда же помещаются страховочные марлевые салфетки и выявленные в полости печени остатки оболочек паразита. Основным возможным осложнением лапароскопической эхинококкэктомии печени является истечение содержимого кисты в свободную брюшную полость. Для профилактики желчеистечения обязательным этапом операции следует считать эндовидеоскопию остаточной полости печени. После коагуляции мелких цистобилиарных свищей обязателен контроль желчестаза прикладыванием к фиброзной капсуле марлевого тупфера или тампона. При выявлении крупных желчных свищей необходимо своевременно решить вопрос о переходе на открытую лапаротомию. Нагноение остаточной полости печени предупреждают тщательным гемо- и желчестазом во время операции, адекватной санацией и дренированием зоны операции. При ликвидации остаточной полости печени следует отдавать предпочтение оментопластике. Обязательна профилактическая антибиотикотерапия. Вместе с тем полагаем, что при правильном отборе больных и строгом соблюдении принципа апаразитарности лапароскопическая эхинококкэктомия печени является перспективным методом хирургического лечения неосложненного ГЭП. Положительными моментами метода являются - отсутствие рецидивов заболевания (при сроках наблюдения 2 года), снижение количества послеоперационных осложнений, раннее восстановление трудоспособности пациентов. Предлагаемый способ значительно малотравматичен, обладает большей противогермицидной активностью, сокращает время оперативного вмешательства, сроки пребывания пациента в стационаре и улучшает его качество жизни.

Осложнения в основной группе наблюдались у пациентов с изначально нагноившимися кистами, у которых применены открытые методы эхинококкэктомий. Длительная послеоперационная лихорадка наблюдалась у 3 пациентов с абсцессами брюшной полости, в 2 случаях с нагноением послеоперационной раны, по поводу которых были выполнены повторные операции. В послеоперационном периоде летальных исходов не было.

Одним из критериев эффективности способа обработки остаточной полости является наличие рецидивов. В контрольной группе больных процент рецидивных случаев составил 16,0%, в основной группе больных повторные оперативные вмешательства по поводу рецидивного ГЭП составили 4,7%, что свидетельствует о надежности предложенного способа обработки эхинококковых кист и остаточных полостей.

Таким образом, использование современных малотравматичных способов обработки фиброзной капсулы и ликвидации остаточной полости позволяют значительно улучшить исходы операций, комбинированное использование энергии лазера во время и в раннем послеоперационном периоде позволяет значительно улучшить результаты лечения данного контингента больных.

ВЫВОДЫ:

 

1. Основным методом скрининг-диагностики ГЭП является ультразвуковое исследование (УЗИ), но специфичность данного метода составляет 79,2%, а чувствительность – 85,2%. Достоверность положительных результатов при серологических методах (ИФА) высокая 97,7%, однако достоверность отрицательных результатов не превышает 37,5%. Применение КТ в дифференциально сложных случаях позволяет повысить выявляемость первичного ГЭП до 90%. И только комплексное применение указанных методов согласно разработанному нами тактико-диагностическому алгоритму позволяет провести более точную (97,8%) дооперационную диагностику эхинококкоза печени.

2. Ложноположительные и ложноотрицательные результаты ИФА (10,4% случаев) не позволяют считать данный метод в качестве окончательного тест-диагностикума в выявлении ГЭП. В то же время применение ИФА в динамике в отдаленные сроки после эхинококкэктомии способствует раннему выявлению рецидивов заболевания и дифференцировке их от остаточных полостей печени.

3. Применение луча хирургического лазера при эхинококкэктомии способствует гемо- и холестазу, является эффективным методом противосколексной обработки фиброзной капсулы кисты. Чрездренажное лазерное облучение остаточной полости в раннем послеоперационном периоде способствует сокращению сроков ликвидации остаточной полости в печени и сроков пребывания больных в стационаре.

4. Лапароскопическая эхинококкэктомия с одномоментной эндолазерной обработкой фиброзной капсулы и оментопластикой остаточной полости является миниинвазивным и эффективным методом лечения ГЭП, сокращающим сроки пребывания больных в среднем вдвое (с 23,3±5,1 до 11,5±3,2 койко-дня).

5. Новые миниинвазивные технологии при хирургическом лечении ГЭП способствуют снижению частоты ранних послеоперационных осложнений до 9,4% по сравнению с традиционными методами (16,1%). В отдаленные сроки частота рецидивного ГЭП сократилась с 16,0% в контрольной группе больных до 4,7% - в основной.

 

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

 

1. Комплекс диагностических мероприятий при эхинококкозе печени должен включать в себя обязательное УЗИ обследование печени с ИФА на эхинококкоз. Учитывая высокую информативность метода, его можно рекомендовать для скрининга как первичного, так и рецидивного эхинококкоза печени вместе с другими неинвазивными методиками.

2. В связи со сложностью диагностики, решения вопроса объема оперативного пособия и многогранного подхода к течению послеоперационного периода, необходимостью наличия высокотехнологичного оборудования, лечение больных эхинококкозом печени необходимо осуществлять в специализированных гепатологических центрах.

3. При хирургическом лечении ГЭП оптимальным является метод закрытой эхинококкэктомии с лазерной обработкой фиброзной капсулы и оментопластикой остаточной полости.

4. Показаниями к миниинвазивной методике – лапароскопической эхинококкэктомии являются: неосложненные гидатидозные эхинококковые кисты с максимальным диаметром кист до 8-10 см.

5. В послеоперационном периоде пациентам с ГЭП рекомендуется проводить чрездренажное облучение остаточной полости низкоэнергетическим лазером.

 

 

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

 

1.

Абзаров, А.А. Особенности анестезиологического обеспечения лапароскопических операций / А.А. Абзаров, Н.В. Гнелица, Б.Д. Чупрынин // Эндоскопическая хирургия. - 1999. - № 2. - С. 3.

2.

Абдуллаев, А. Г. Хирургическая тактика при эхинококкозе печени с поражением желчных протоков / А.Г. Абдуллаев, А.А. Мовчун, Р.М. Агаев // Хирургия. - 2005. - № 2. - С. 38-42.

3.

Агаев, Р.М. Ультраструктурные изменения в паренхиме печени, прилегающей к эхинококковой кисте / Р.М. Агаев, Р.Э. Джафарли // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2005. - № 1. - С. 43.

4.

Агзамходжаев, С.С. Диагностика и особенности хирургического лечения гигантского эхинококкоза печени: автореф. дис. … канд. мед. наук. - Ташкент, 1989. - 21 с.

5.

Акматов, Б.А. Диагностика и лечение рецидивного эхинококкоза печени / Б.А. Акматов, М. Канджаев, Э.Ф. Рыскулов // Материалы II съезда хирургов Таджикистана. - Душанбе, 1989. - С. 63-66.

6.

Акматов, Б.А. Сравнительные результаты хирургического лечения больных эхинококкозом, госпитализированных по обращаемости и выявленных активным путем / Б.А. Акматов // Хирургия. - 1989. - № 8. - С. 90-95.

7.

Акматов, Б.А. Термический способ обеззараживания полости эхинококковой кисты / Б.А. Акматов // Хирургия. - 1989. - № 8. - С. 123-125.

8.

Алиев, М.А. Эхинококкоз печени и его хирургическое лечение / М.А. Алиев, М.А. Сейсембаев, С.О. Ордабеков // Хирургия. - 1999. - № 3. - С. 15-17.

9.

Алиев, М.А. Эхинококкэктомия с использованием лапароскопической техники / М.А. Алиев, М.Е. Сейсембаев // Эндоскопическая хирургия. - 1997. - № 1. - С. 40.

10.

Алимпиев, С.В. Тактика хирургического лечения эхинококкоза печени / С.В. Алимпиев, С.С. Саидов, Р.З. Икрамов // Новые технологии в хирургии: тез. докл. Всерос. симпозиума. - Уфа, 1996. - С. 5-6.

11.

Альперович, Б.И. Особенности иммунологического статуса у больных альвеококкозом печени / Б.И. Альперович, В.Ф. Цхай, И.В. Михайлов // Клин. хирургия. - 1987. - № 9. - С. 29-31.

12.

Альперович, Б.И. Резекция печени при повторных операциях у больных с паразитарными заболеваниями печени / Б.И. Альперович, Н.В. Мерзликин, Г.Н. Ярошкин // Хирургия. - 1990. - № 10. - С. 116-119.

13.

Альперович, Б.И. Ультразвуковая диагностика осложнений при повторных операциях на печени / Б.И. Альперович, Н.В. Мерзликин, Т.Н. Ярошкина // Хирургия. - 1991. - № 4. - С. 129-133.

14.

Альперович, Б.И. Хирургия очаговых поражений печени / Б.И. Альперович // Бюллетень сибирской медицины. - 2002. - № 1. - С. 20-25.

15.

Альперович, Б.И. Хирургия печени. - Томск, 1983. - 350 с.

16.

Арутюнян, Ю.А. Лапароскопическое лечение кист печени / Ю.А. Арутюнян, С.Ч. Захарян // Эндоскопическая хирургия. - 1999. - № 2. - С. 5.

17.

Аскерханов, Р.П. Закрытая и полузакрытая эхинококкэктомия печени оментопластикой / Р.П. Аскерханов, Г.С. Саидов, М.М. Махатилов // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. - 1973. - № 11. - С. 40-44.

18.

Аскерханов, Р.П. Хирургия эхинококкоза. - Махачкала, 1976. - 371 с.

19.

Ахмедов, И.Г. Отдаленные результаты хирургического лечения эхинококкоза печени: автореф. дис. … канд. мед. наук. - Махачкала, 1998. - 21 с.

20.

Ахунбаева, Н.И. Успешное хирургическое лечение распространенного эхинококкоза брюшной полости / Н.И. Ахунбаева, М.Э. Эсенгельдиев // Хирургия. - 1990. - № 12. - С. 141-142.

21.

Бабаджанов, Б.Р. Диагностика и хирургическое лечение эхинококкоза печени / Б.Р. Бабаджанов, А.Р. Эшчанов, В.И. Корепанов // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. - 1989. - № 11. - С. 55-56.

22.

Бабур, А.А. Диагностика и хирургическое лечение эхинококкоза печени: автореф. дис. … д-ра мед. наук. - М., 1975. - 23 с.

23.

Бакиров, С.X. Выбор оптимальных методов хирургического лечения непаразитарных кист печени: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Уфа, 1996. - 23 с.

24.

Балалыкин, А.С. Эндоскопия. - Л.: Медицина, 1987. - 288 с.

25.

Барлыбаева, Р.А. Ультразвуковая характеристика остаточной полости после эхинококкэктомии / Р.А. Барлыбаева // Новые технологии в хирургической гепатологии: матер. третьей конф. хирургов-гепатологов. - СПб., 1995. - С. 17-18.

26.

Березкин, Н.Ф. К вопросу о причинах и технике лечения эхинококковых кист печени / Н.Ф. Березкин // Хирургия. - 1946. - № 1. - С. 47-49.

27.

Бисвас, С.К. Диагностика и хирургическое лечение солитарных непаразитарных кист печени: автореф. дис. … канд. мед. наук. - М., 1990. - 31 с.

28.

Бронштейн, А.С. Малоинвазивная хирургия: рук-во для врачей. - М., 1995. - 224 с.

29.

Ванцян, Э.Н. Наружные и внутренние свищи в хирургической клинике. - М., 1990. - 220 с.

30.

Вафин, А.З. Апаразитарность и антипаразитарность хирургического вмешательства при эхинококкозе / А.З. Вафин // Хирургия. - 1993. - № 4. - С. 70-74.

31.

Вафин, А.З. Новый принцип дренирования остаточных полостей после эхинококкэктомии / А.З. Вафин, Е.В. Левченко // Новые технологии в хирургии: тез. докл. Всерос. симпозиума. - Уфа, 1996. - С. 223-224.

32.

Вахидов А.В. Чрескожно-чреспеченочное дренирование остаточных полостей после эхинококкэктомии под контролем компьютерного томографа / А.В. Вахидов, Б.А. Абдурахманов, Ф.А. Ильхамов // Новые технологии в хирургической гепатологии: матер. третьей конф. хирургов-гепатологов. - СПб., 1995. - С. 224-227.

33.

Вахидов, А.В. Диагностика и лечение эхинококкоза печени, осложненного цистобилиарным свищом / А.В. Вахидов, Ф.А. Ильхамов, Л.П. Струсский // Хирургия. - 1998. - № 5. - С. 15-17.

34.

Волох, Ю.А. Эхинококковая болезнь у людей. - Фрунзе, 1957. - 259 с.

35.

Выделение антигенов из пузырей echinococcus granulosus методом ступенчатой мембранной фильтрации / А.И. Збарский, Е.А. Совина, А.В. Ермолаев, М.В. Далин // Мед. паразитология и паразитарные болезни. - 1989. - № 2. - С. 57-61.

36.

Гайбатов, С.П. Ликвидация остаточных полостей при множественном эхинококкозе печени / С.П. Гайбатов, Р.С. Гайбатов // Хирургия. - 1999. - № 1. - С. 29-31.

37.

Гатауллин, Н.Г. Об эхинококковой болезни в Башкирской АССР / Н.Г. Гатауллин, М.Х. Камалов, А.А. Легос // Материалы по борьбе со злокачественными опухолями. - Уфа, 1963. - Вып. 3. - С. 247-256.

38.

Геллер, И.Ю. Эхинококкоз. - М., 1989. - 208 с.

39.

Гидатидозный эхинококк грудного отдела аорты / И.И. Семенов, В.И. Железчиков, А.М. Беляев, П.М. Ларионов // Хирургия. -1998. - № 11. - С. 66-68.

40.

Гилевич, М.Ю. Зависимость способа эхинококкэктомии от стадии развития паразита / М.Ю. Гилевич, А.В. Бодулин // Хирургия. - 1986. - № 4. - С. 94-97.

41.

Гоош, Б. Сочетанный и осложненный эхинококкоз печени: автореф. дис. … д-ра мед. наук. - М., 1988. - 24 с.

42.

Горемыкин, И.В. Видеолапароскопия в лечении эхинококкоза печени: автореф. дис. … д-ра мед. наук. - Саратов, 1999. - 34 с.

43.

Гумеров, М.И. Хирургическое лечение эхинококкоза легких у детей: автореф. дис. … канд. мед. наук. - Уфа, 2003. - 20 с.

44.

Гурбаналиев, И.Г. Внутригрудные осложнения при эхинококкозе печени / И.Г. Гурбаналиев, Ш.М. Гаджиев // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 1985. - № 6. - С. 46-60.

45.

Дамянов, Б.Д. Эхинококкоз печени - ультраструктурные патогенетические аспекты и клинико-лабораторные сопоставления / Б.Д. Дамянов, Г.И. Стоянов, В.А. Николова // Хирургия. - 1985. - № 1. - С. 65-67.

46.

Дарченкова, Н.Н. Изучение распространения эхинококкоза по фактическим данным с использованием картографического метода / Н.Н. Дарченкова, Т.В. Старкова, З.М. Гафурова // Актуальные вопросы теоретической и прикладной трематодологии и цестодологии: матер. науч. конф. - М., 1997. - С. 48-50.

47.

Двойрин, В.В. Методика контролируемых клинических испытаний / В.В. Двойрин, А.А. Клименков. - М.: Медицина, 1985. - 144 с.

48.

Дедерер, Ю.М. Атлас операций на печени / Ю.М. Дедерер, Н.П. Крылова. - М.: Медицина, 1975. - 200 с.

49.

Дейнека, И.Я. Эхинококкоз человека. - М., 1968. - 376 с.

50.

Дееничин, П. Классификация методов хирургического лечения эхинококкоза / П. Дееничин // Хирургия. - 1979. - № 12. - С. 29-34.

51.

Диагностика и хирургическая тактика при доброкачественных объемных образованиях печени / И.Н. Малиновский, Л.Л. Мовчун, А.Г. Абдуллаев [и др.] // Хирургия. - 1997. - № 2. - С. 21-23.

52.

Диагностическое значение радиоизотопных методов исследования при множественном и сочетанном эхинококкозе легких и печени / М.Н. Ризаев, Т.М. Кариев, М.Х. Ходжибеков [и др.] // Грудная хирургия. - 1980. - № 2. - С. 84-89.

53.

Емельянов, С.И. Лапароскопическое удаление эхинококковых кист печени / С.И. Емельянов, М.А. Хамидов // Хирургия. - 2000. - № 11. - С. 32-34.

54.

Емельянов, С.И. Эндовидеохирургия гидатидных кист и остаточных полостей при эхинококкозе печени / С.И. Емельянов, М.А. Хамидов // Эндоскопическая хирургия. - 2000. - № 1. - С. 13-15.

55.

Ефимова, М.Р. Общая теория статистики. - М., 2001. - 416 с.

56.

Журавлев, В.А. Радикальные операции у неоперабельных больных с очаговыми поражениями печени. - Киров, 2000. - 222 с.

57.

Забарский, Л.Т. Диагностика и лечебные возможности лапароскопии: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Чимкент, 1978. - 21 с.

58.

Загидов, М.З. Характеристика внутригрудных осложнений нагноившихся эхинококковых кист печени / М.З. 3агидов // Мед. паразитология и паразитарные болезни. - 1992. - № 2. - С. 10-12.

59.

Збарский, А.И. Динамика иммунного ответа на специфический и эритроцитарный антигены при экспериментальном многокамерном эхинококкозе линейных мышей / А.И. Збарский, Ф.П. Коваленко, В.С. Цветков // Мед. паразитология и паразитарные болезни. - 1984. - № 2. - С. 16-21.

60.

Зорихина, В.И. Эффективность иммуноферментного метода (ИФМ) для диагностики ранней стадии эхинококкозов / В.И. Зорихина, Г.З. Фатхулина // Мед. паразитология и паразитарные болезни. - 1988. - № 3. - С. 64-67.

61.

Зубарев, А.В. Методы медицинской визуализации - УЗИ, КТ, МРТ - в диагностике опухолей и кист печени. - М., 1995. - 110 с.

62.

Ильхамов, Ф.А. Малоинвазивные чрескожные вмешательства при нагноившихся остаточных полостях в печени после эхинококкэктомии / Ф.А. Ильхамов, А.В. Вахидов // Хирургия. - 1998. - № 12. - С. 30-31.

63.

Ильхамов, Ф.А. Современные технологии в хирургии эхинококкоза печени / Ф.А. Ильхамов, А.В. Вахидов // Новые технологии в хирургической гепатологии: матер. третьей конф. хирургов-гепатологов. - СПб., 1995. - С. 114-115.

64.

Иммунокоррекция при хирургическом лечении эхинококкоза печени с использованием препарата Чеблин-СК-1 / В.К. Гостищев, А.В. Стреляева, Н.Д. Бунятян [и др.] // Анналы хирургии. - 2000. - № 5. - С. 41-46.

65.

Интерфероновый статус и антигены системы HLA. 1. Однокамерный эхинококкоз / Н.Н. Озерецковская, А.М. Щербаков, С.Н. Сунцов [и др.] // Мед. паразитология и паразитарные болезни. - 1992. - № 1. - С. 42-45.

66.

Интраоперационное ультразвуковое исследование в хирургии эхинококкоза печени / А.В. Гаврилин, В.А. Вишневский, Р.З. Икрамов, В. Амбади // Хирургия. - 1991. - № 2. - С. 78-82.

67.

Исламбеков, Э.С. Применение медицинского клея при хирургическом лечении эхинококкоза легких/ Э.С. Исламбеков, Д.А. Исмаилов // Хирургия. - 1984. - № 12. - С. 26-29.

68.

Итин, Л.С. Диагностика и хирургическое лечение поликистоза печени: автореф. дис. … канд. мед. наук. - М., 1990. - 22 с.

69.

Кадыров, И.Г. Материалы к вопросу об эхинококковой болезни в Башкирии / И.Г. Кадыров // Материалы по борьбе со злокачественными опухолями. - Уфа, 1953. - С. 125-132.

70.

Казакбаев, А.Т. Одномоментные операции при сочетанном эхинококкозе печени и правого легкого / А.Т. Казакбаев, А.А. Ашиналиев, Ж.О. Белекон // Хирургия Казахстана. -1996. - № 1-2. - С. 31-34.

71.

Каримов, Ш.И. Лапароскопическая эхинококкэктомия селезёнки / Ш.И. Каримов, Н.Ф. Кротов // Эндоскопическая хирургия. - 1997. - № 1. - С. 67.

72.

Касумьян, С.А. Лапароскопия у больных желтухой / С.А. Касумьян // Хирургия. - 1981. - № 1. - С. 46.

73.

Кахаров, А.Н. Плазменная перицистэктомия и внутриканальная электрокоагуляция при эхинококкозе печени / А.Н. Кахаров, И.Н. Мадалиев // Хирургия. - 1998. - № 3. - С. 14-16.

74.

Кахаров, А.Н. Современные возможности хирургического лечения эхинококкоза печени / А.Н. Кахаров, И.Н. Мадалиев // Рос. журнал гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 1997. - № 2. - С. 42-45.

75.

Клерг, Ф. Лапароскопические операции и функция легких / Ф. Клерг // Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии. - Архангельск, 1997. - С. 91-95.

76.

Клинико-морфологические обоснования в выборе метода лечения эхинококкоза органов брюшной полости и забрюшинного пространства / М.Ю. Гилевич, Г.М. Князева, Г.С. Натрошвили, И.П. Касторная // Хирургия. - 1990. - № 11. - С. 116-120.

77.

Комилов, Т.С. Диагностика и пути улучшения результатов хирургического лечения эхинококкоза печени / Т.С. Комилов, И.А. Мирходжаев // Анналы хирургической гепатологии. - 2004. - Т. 9, № 2. - С. 11-13.

78.

Компьютерная томография в диагностике эхинококкоза печени (обзор литературы) / О.Б. Милонов, И.Х. Рабкин, Х.Ф. Гуреева [и др.] // Хирургия. -1983. - № 5. - С. 113-116.

79.

Кошелев, П.И. Способ лечения большой эхинококковой кисты печени и легкого с плотной фиброзной капсулой / П.И. Кошелев, Н.В. Солод // Клин. хирургия. - 1986. - № 9. - С. 76-77.

80.

Кротов, А.И. Современное состояние химиотерапии эхинококкозов / А.И. Кротов, В.И. Джабарова // Мед. паразитология и паразитарные болезни. - 1986. - № 5. - С. 82-85.

81.

Кротов, Н.Ф. Возможности применения эндовизуальной техники при эхинококкозе легких / Н.Ф. Кротов, А.Э. Расулов, З.Ф. Шаумаров // Эндоскопическая хирургия. - 1998. - № 2. - С. 62-63.

82.

Кузин, Н.М. Диагностика и малоинвазивные методы лечения непаразитарных кист печени / Н.М. Кузин, А.Н. Лотов, В.Н. Авакян // Хирургия. - 1996. - № 5. - С. 16-21.

83.

Кулаков, А.В. Особенности гуморального антибактериального иммунитета у больных эхинококкозом / А.В. Кулаков, М.И. Карсонова, А.Д. Черноусов // Иммунология. - 2000. - № 4. - С. 62-64.

84.

Кулаков, А.В. Параметры гуморального антибактериального иммунитета у больных эхинококкозом с послеоперационными гнойными осложнениями / А.В. Кулаков, М.И. Карсонова, А.Д. Черноусов // Иммунология. - 2001. - № 1. - С. 45-48.

85.

Курбаниязов, З.А. Совершенствование методов хирургического лечения эхинококкоза печени: автореф. дис. … канд. мед. наук. - Самарканд, 1991. - 19 с.

86.

Лабораторная и инструментальная диагностика эхинококкоза при проведении диспансеризации и хирургическом лечении / М.Ю. Гилевич, В.И. Милонова, Т.Ю. Филимонова [и др.] // Хирургия. - 1990. - № 6. - С. 115-119.

87.

Лазерное излучение в лечении эхинококкоза печени / В.С. Пантелеев, М.А. Нартайлаков, Д.Р. Мушарапов [и др.] // Лазерная медицина. - 2004. - Т. 8, № 1-2. - С. 45-47.

88.

Лазеры и плазменный скальпель в хирургии эхинококкоза печени / А.В. Вахидов, Ю.И. Калиш, Ф.А. Ильхамов Ф.А. [и др.] // Хирургия. - 1991. -№ 11. - С. 74-78.

89.

Лапароскопические эхинококкэктомии при поражении печени у детей / А.А. Гумеров, Р.Х. Шангареева, Ш.С. Ишимов [и др.] // Детская хирургия. - 1999. - № 2. - С. 27-30.

90.

Левина, А.В. Дозиметрия лазерного излучения / А.В. Левина // Гигиена труда и профессиональных заболеваний. - 1988. - № 7. - С. 48-49.

91.

Левина, В.П. Эхинококк селезенки, проросший в диафрагму / В.П. Левина // Клин. хирургия. - 1995. - № 11-12. - С. 46.

92.

Левченко, Е.В. Прогнозирование и профилактика инфекционно-воспалительных осложнений в хирургии эхинококкоза печени: автореф.

дис. … канд. мед. наук. - Ставрополь, 1995. - 23 с.

93.

Лейкина, Е.С. Итоги и перспективы развития исследований по иммунологии эхинококкозов / Е.С. Лейкина, Л.С. Яроцкий, Н.Н. Озерецковская // Мед. паразитология и паразитарные болезни. - 1987. - № 2. - С. 3-7.

94.

Лосев, А.А. Видеоэндоскопические операции при эхинококкозе печени у детей / А.А. Лосев, В.Н. Бурыгин, В.А. Мельниченко // Эндоскопическая хирургия у детей: тез. науч. работ симпоз. - Уфа, 2002. - С. 85-87.

95.

Луцевич, О. Возможности лапароскопической хирургии / О. Луцевич, С. Гордеев, Ю. Прохоров // Врач. - 1993. - № 4. - С. 39-41.

96.

Лучевые методы исследований в диагностике и лечении гнойных осложнений эхинококкоза печени / Ф.Г. Назыров, Х.А. Акилов, А.И. Икрамов [и др.] // Анналы хирургической гепатологии. - 2001. - Т. 6, № 1. - С. 47-51.

97.

Магомедов, А.З. Изолированный эхинококк левой доли печени / А.З. Магомедов, С.П. Гайбатов // Хирургия. - 1995. - № 4. - С. 49-50.

98.

Максумов, Д.Т. Диагностика и хирургическое лечение множественных и сочетанных форм эхинококкоза легких и печени: автореф. дис. … канд. мед. наук. - Ташкент, 1990. - 20 с.

99.

Малоинвазивные операционные вмешательства и химиотерапия при эхинококкозе / С.А. Дадвани, А.В. Стреляева, В.К. Гостищев [и др.] // Анналы хирургии. - 2000. - № 4. - С. 38-41.

100.

Масалин, М.М. Хирургическое лечение эхинококкоза печени / М.М. Масалин // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. - 1988. - № 5. - С. 61-63.

101.

Милонов, О.Б. Первая всесоюзная конференция с международным участием «Хирургия эхинококкоза человека»: обзор / О.Б. Милонов // Хирургия. - 1988. - № 3. - С. 143.

102.

Милонов, О.Б. Современные аспекты диагностики и хирургического лечения паразитарных заболеваний печени человека / О.Б. Милонов, В.А. Смирнов, О.Е. Колосс // Вестн. АМН СССР. - 1987. - № 5. - С. 54-61.

103.

Милонова, В.И. Компьютерная томография в диагностике заболеваний печени и других органов брюшной полости: автореф. дис. … канд. мед. наук. - М., 1986. - 23 с.

104.

Мингазов, Р.С. Некоторые аспекты хирургии эхинококкоза в Республике Башкортостан / Р.С. Мингазов, К.Г. Валеева, С.А. Муслимов // Новые технологии в хирургии: тез. докл. Всерос. симпозиума. - Уфа, 1996. - С. 299-300.

105.

Мирошников, Б.И. Возможности ультразвукового исследования в диагностике заболеваний внепеченочных желчных путей / Б.И. Мирошников, И.А. Балабушкин // Хирургия. - 1992. - № 1. - С. 27-29.

106.

Митюк, И.И. Лапароскопия в плановой хирургии / И.И. Митюк, Б.В. Головацкий // Клин. хирургия. - 1989. - № 1. - С. 39-41.

107.

Мишин, В.Ю. Диагностические и лечебные пункции органов брюшной полости под ультразвуковым контролем / В.Ю. Мишин // Хирургия. - 1998. - № 5. - С. 43-45.

108.

Мовчун, А.А. Диагностика и хирургическое лечение эхинококкоза печени / А.А. Мовчун, Г.А. Шатверян, А.Т. Абдуллаев // Хирургия. - 1997. - № 2. - С. 28-30.

109.

Мовчун, А.А. Ошибки и опасности хирургии эхинококкоза печени: метод. рекоменд. / А.А. Мовчун, О.Е. Колосс, Ю.И. Яшков. - М., 1992. - 33 с.

110.

Мустафин, А.Х. Совершенствование хирургического лечения очаговых заболеваний печени / А.Х. Мустафин, М.А. Нартайлаков, И.А. Сафин [и др.] // Здравоохранение Башкортостана. - 2001. - № 1: Труды ассоциации хирургов Республики Башкортостан за 2000 год (т. 5/2000). - С. 42-46.

111.

Назаревский, Н.Г. Рецидивы эхинококковой болезни: дис. … канд. мед. наук. - М., 1958. - 24 с.

112.

Назыров, Ф.Г. Классификация эхинококкоза печени и методов его хирургического лечения / Ф.Г. Назыров, Ф.А. Ильхамов // Анналы хирургической гепатологии. - 2005. - Т. 10, № 1. - С. 8-11.

113.

Назыров, Ф.Г. Хирургическое лечение осложненного эхинококкоза печени / Ф.Г. Назыров, Ф.А. Ильхамов // Анналы хирургической гепатологии. - 1999. - Т. 4, № 1. - С. 11-16.

114.

Нартайлаков, М.А. Клинико-экспериментальное обоснование применения аллогенных трансплантатов и медицинских лазеров при хирургическом лечении больных с очаговыми заболеваниями и повреждениями печени: дисс. … д-ра мед. наук. - Уфа, 1995. - 174 с.

115.

Нартайлаков, М.А. Хирургическое лечение кист печени. Уфа, 1997. - 52 с.

116.

Нартайлаков, М.А. Хирургическое лечение поликистоза печени / М.А. Нартайлаков, А.Х. Мустафин // Научная конференция молодых ученых России, посвящ. 50-летию АМН. - М., 1994. - С. 132-133.

117.

Некоторые аспекты диагностики и хирургического лечения хронического активного гепатита и цирроза печени / И.А. Сафин, М.А. Нартайлаков, Р.С. Мингазов, А.Х. Мустафин // Здравоохранение Башкортостана. - 1994. - № 1. - С. 34-36.

118.

Некоторые аспекты хирургического лечения эхинококкоза / М.А. Нартайлаков, А.Х. Мустафин, И.А. Сафин [и др.] // Здравоохранение Башкортостана. - 2002. - № 1: Труды ассоциации хирургов Республики Башкортостан за 2001 год (т. 6/2001). - С. 27-31.

119.

Никифоров, Б.И. Комбинированная лапароскопия в диагностике заболеваний органов гепатопанкреатодуоденальной зоны / Б.И. Никифоров, В.М. Мирошников // Хирургия. - 1984. - № 2. - С. 43-45.

120.

Нихинсон, Р.А. Очерки диагностики и хирургии очаговых поражений печени / Р.А. Нихинсон, Ю.М. Лубенский, А.И. Краковский. - Красноярск, 1988. - 187 с.

121.

О лечении множественного и сочетанного двустороннего эхинококкоза легких и печени / К.А. Цыбырнэ, Л.Г. Андон, В.Г. Липован [и др.] // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 1990. - № 9. - С. 54-57.

122.

Обоснование удаления фиброзной капсулы при эхинококкэктомии из печени / М.А. Кахаров, В.А. Кубышкин, В.А. Вишневский [и др.] // Хирургия. - 2003. - № 1. - С. 31-35.

123.

Ордабеков, С.О. Лапароскопия в диагностике опухолей и эхинококкоза органов брюшной полости / С.О. Ордабеков, Т.М. Сек, К.А. Усенов // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. - 1984. - Т. 132, № 5. - С. 61-62.

124.

Ордабеков, С.О. Послеоперационные осложнения при хирургическом лечении эхинококкоза печени и их профилактика / С.О. Ордабеков // Хирургия Казахстана. - 1995. - № 3-4. - С. 38-42.

125.

Ордабеков, С.О. Хирургическое лечение эхинококкоза печени с использованием углекислотного лазера / С.О. Ордабеков // Хирургия. - 1991. - № 11. - С. 79-80.

126.

Ошибки и опасности хирургического лечения эхинококкоза печени / А.А. Мовчун, О.Е. Колосс, Г.А. Шатверян [и др.] // Хирургия. - 1991. - № 11. - С. 113-117.

127.

Пантелеев, В.С. Стимуляция регенераторных процессов в послеоперационной ране с использованием аллогенного биоматериала и энергии лазерного излучения: автореф. дис. … канд. мед. наук. - Уфа, 2002. - 28 с.

128.

Патоморфоз печени после точечного воздействия на нее высокоэнергетическим лазерным излучением / Н.В. Абрамовская, Д.В. Гарбузенко, А.В. Лукин, Д.А. Кувыкин // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2005. - № 1. - С. 96.

129.

Первый опыт лечения эхинококковых кист печени пункционным-чрескожным дренированием / В.А. Вишневский, В.С. Помелов, А.В. Гаврилин [и др.] // Хирургия. - 1992. - № 1. - С. 22-26.

130.

Перфорация эхинококковой кисты печени в желудок / К.А. Цыбырнэ, Л.Г. Андон, Н.А. Цуркан [и др.] // Хирургия. - 1989. - № 7. - С. 133-134.

131.

Петров, В.П. Применение лазерной техники в хирургической практике / В.П. Петров // Воен.-мед. журнал. - 1993. - № 3. - С. 14-16.

132.

Петровский, Б.В. Хирургия эхинококкоза / Б.В. Петровский, О.Б. Милонов, П.Г. Дееничин. - М.: Медицина, 1985. - 216 с.

133.

Помелов, В.С. Диагностика и лечение эхинококкоза печени, осложненного прорывом в желчные пути / В.С. Помелов, Ш.И. Каримов, Х.Т. Нишанов // Хирургия. - 1991. - № 12. - С. 87-91.

134.

Помелов, В.С. Осложнения после эхинококкэктомии печени и возможности их профилактики / В.С. Помелов, Ш.И. Каримов, Х.Т. Нишанов // Хирургия. - 1992. - № 1. - С. 83-86.

135.

Помелов, В.С. Хирургическая тактика при сочетанном эхинококкозе печени и легких / В.С. Помелов, Ш.И. Каримов, Х.Т. Нишанов // Хирургия. - 1991. - № 11. - С. 69-74.

136.

Попандопуло, Г.Д. Эмболия легочной артерии дочерними эхинококковыми пузырями / Г.Д. Попандопуло, С.А. Данильченко // Клин. хирургия. - 1985. - № 10. - С. 58.

137.

Применение СО2-лазера при лечении гидатидозного эхинококкоза печени / Б.Р. Бабаджанов, А.Р. Эшчанов, Б.Н. Курьязов, Ф.Р, Якубов. // Хирургия. - 2000. - № 11. - С. 35-36.

138.

Применение СО2-лазера при хирургическом лечении осложненного эхинококкоза печени / М.А. Алиев, М.М. Мамедов, М.А. Сейсембаев, В.П. Маджуга // Хирургия. - 1990. - № 1. - С. 46-48.

139.

Принцип апаразитарности при лапароскопической эхинококкэктомии печени / С.И. Емельянов, М.А. Хамидов, В.В. Феденко, С.А. Панфилов // Эндоскопическая хирургия. - 2000. - № 4. - С. 26-29.

140.

Продукция интерлейкина-1 у больных однокамерным эхинококкозом / А.Ю. Марцинюк, Н.Н. Озерецковская, А.А. Лурье, А.В. Ульянов // Мед. паразитология и паразитарные болезни. - 1990. - № 2. - С. 16-18.

141.

Пышкин, С.А. Эхинококкоз печени, осложненный билиарным циррозом и портальной гипертензией / С.А. Пышкин, Д.А. Борисов, В.В. Волков // Клин. медицина. - 1997. - № 12 - С. 63-64.

142.

Рабкин, И.Х. Компьютерная томография в диагностике эхинококкоза печени и органов брюшной полости / И.Х. Рабкин, В.И. Милонова // Хирургия. - 1986. - № 3. - С. 68-72.

143.

Рейнберг, С.А. Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов: в 2 т. - М.: Медицина, 1964.

144.

Рецидивный и резидуальный эхинококкоз / М.Ю. Гилевич, Ю.С. Гилевич, В.Н. Порфисенко [и др.] // Хирургия. - 1990. - № 12. - С. 64-69.

145.

Сафин, И.А. Гемостатический шов при микрорезекциях печени / И.А. Сафин // Клин. хирургия. - 1988. - № 9. - С.72.

146.

Сафин, И.А. Комплексное лечение хронических гепатитов и циррозов печени: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Уфа, 1973. - 25 с.

147.

Скобелкин, О.К. Лазеры в хирургии. - М., 1989. - 254 с.

148.

Слесаренко, С.С. Возможные осложнения при лапароскопической эхинококкэктомии печени / С.С. Слесаренко, И.В. Горемыкин // Эндоскопическая хирургия. - 1999. - № 2. - С. 61.

149.

Совина, Е.А. Иммунохимическая характеристика фракций эхинококковой жидкости / Е.А. Совина // Мед. паразитология и паразитарные болезни. - 1990. - № 4. - С. 48-50.

150.

Современная технология хирургического лечения эхинококкоза печени / В.А. Кубышкин, Р.З. Икрамов, В.А. Вишневский // Новые технологии в хирургической гепатологии: матер. третьей конф. хирургов-гепатологов. - СПб., 1995. - С. 122-123.

151.

Современные подходы к диагностике и лечению гидатидозного эхинококкоза / Г.Х. Мусаев, О.С. Шкроб, А.И. Лотов, А.М. Бронштейн // Хирургия. - 2003. - № 1. - С. 72.

152.

Содержание эозинофилов в крови, сывороточных иммуноглобулинов, циркулирующих иммунных комплексов и продукция интерферонов у больных однокамерным эхинококкозом в зависимости от локализации кист / Н.Н. Озерецковская, Ю.А. Легоньков, А.М. Щербаков [и др.] // Мед. паразитология и паразитарные болезни. - 1993. - № 2. - С. 10-14.

153.

Современное состояние вопроса диагностики и лечения эхинококкоза легких / А.А. Вишневкий, И.Р. Рустамов, А.Х. Одилов, Т.А. Шамурадов // Грудная хирургия. - 1986. - № 3. - С. 74-79.

154.

Содержание Т- и В-лимфоцитов и их функциональная активность у больных первичным раком и альвеококкозом печени / Г.А. Стражникова, В.П. Сухоруков, Л.Д. Ворончихина [и др.] // Вопр. онкологии. - 1984. - Т. 30, № 1. - С. 56-59.

155.

Сравнительная характеристика непаразитарных и описторхозных кист печени / Б.И. Альперович, Н.А. Бражникова, В.Я. Митасов, Т.Н. Ярошкина // Клин. хирургия. - 1990. - № 9. - С. 35-37.

156.

Старицкий, А.В. Эхинококкоз печени / А.В. Старицкий // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. - 1979. - № 1. - С. 26-29.

157.

Странадко, Е.Ф. Механизм действия фотодинамической терапии / Е.Ф. Странадко // Рос. онкологический журнал. - 2000. - № 4. - С. 52-56.

158.

Стреколовский, В.П. Первый опыт лапароскопического лечения непаразитарных кист печени / В.П. Стреколовский, В.А. Вишневский, Н.А. Гришин // Хирургия. - 1995. - № 6. - С. 71-72.

159.

Сунаргулов, Т.С. Болезни печени и желчных путей по материалам патолого-анатомического отделения Башкирской республиканской специализированной клинической больницы за 1950-1957 гг. // Материалы по борьбе со злокачественными опухолями. - Уфа, 1961. - Вып. 2. - С. 167-171.

160.

Сунаргулов, Т.С. Материалы к вопросу об эхинококкозе. По данным некоторых прозектур города Уфы // Материалы по борьбе со злокачественными опухолями. - Уфа, 1958. - Вып. 2. - С. 47-52.

161.

Тимербулатов, М.В. Возможности эндовидеохирургических технологий при оперативном лечении доброкачественных новообразований селезенки / М.В. Тимербулатов, Е.И. Сендерович, В.М. Тимербулатов // Анналы хирургии. - 2004. - № 5. - С. 61-65.

162.

Тиходеев, С.А. Эхинококкоз позвоночника / С.А. Тиходеев, Н.А. Советова, С.Н. Миролюбов // Вестн. рентгенологии и радиологии. - 1995. - № 3. - С. 53-56.

163.

Торбунов, А.С. Эндохирургические методы лечения непаразитарных кист печени / А.С. Торбунов, Д.К. Сорокин, К.Л. Сорокин // Эндоскопическая хирургия. - 1999. - № 2. - С. 65.

164.

Третьякова, А.Е. Ультразвуковая диагностика гидатидоза печени / А.Е. Третьякова // Вестн. рентгенологии и радиологии. - 1990. - № 1. - С. 39-43.

165.

Тумольская, Н.И. Клинические аспекты проблемы эхинококкозов и пути ее решения / Н.И. Тумольская // Мед. паразитология и паразитарные болезни. - 1992. - № 5-6. - С. 5-9.

166.

Ультразвук низкой частоты в хирургии эхинококкоза легких / Ю.В. Бирюков, Е.Г. Абдримов, В.С. Моисеев [и др.] // Хирургия. - 1987. - № 3. - С. 61-67.

167.

Усманов, Н.У. Диагностика и лечение поддиафрагмального эхинококкоза печени / Н.У. Усманов, М.К. Гарипов // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. - 1991. - № 5-6. - С. 105-109.

168.

Успех в лечении гидатидозов человека / Ф. Де Роза, М. Ластелла, К. Франки [и др.] // Рос. мед. журнал. - 1997. - № 1. - С. 25 -30.

169.

Фазылов, А.А. Эхотомография при эхинококкозе печени / А.А. Фазылов, Ф.Л. Аляви, А.М. Дусмуратов // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. - 1988. - № 9. - С. 23-25.

170.

Хамидов, М.А. Эндовидеохирургия гидатидных кист и остаточных полостей при эхинококкозе печени / М.А. Хамидов // Эндоскопическая хирургия. - 1999. - № 2. - С. 70.

171.

Хирургическое лечение эхинококкоза печени / Э.Р. Губайдуллин, М.А. Галеев, Т.И. Мустафин [и др.] // Новые технологии в хирургии: тез. докл. Всерос. симпозиума. - Уфа, 1996. - С. 28-29.

172.

Хирургия паразитарных заболеваний / О.Б. Милонов, И.И. Перельман, Н.Н. Плотников [и др.]; под ред. И.Л. Брегадзе, Э.Н. Ванцяна. - М.: Медицина, 1976. - 310 с.

173.

Хирургия печени и желчевыводящих путей / А.А. Шалимов, С.А. Шалимов, М.Е. Ничитайло, Б.В. Доманский. - Киев: Здоровье, 1993. - 301 с.

174.

Черникова, Е.А. Экспериментальное обоснование оптимизации химиотерапии альвеококкоза / Е.А. Черникова, Ю.А. Легоньков, Ф.П. Коваленко // Мед. паразитология и паразитарные болезни. - 2005. - № 1. - С. 43-44.

175.

Четвериков, С.Г. Проблема остаточной полости в хирургическом лечении эхинококкоза печени / С.Г. Четвериков // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2005. - № 1. - С. 74.

176.

Чрескожное дренажно-аспирационное лечение эхинококкоза печени / Р.З. Икрамов, А.В. Гаврилин, В.А. Вишневский [и др.] // Новые технологии в хирургической гепатологии: матер. третьей конф. хирургов-гепатологов. - СПб., - 1995. - С. 240-241.

177.

Шангареева, Р.Х. Лапароскопические эхинококкэктомии печени у детей: автореф. дис. … канд. мед. наук. - Уфа, 2000. - 18 с.

178.

Шатверян, Г.А. Новый метод интраоперационной профилактики рецидива эхинококкоза: (экспериментально-клиническое исследование): дис. … канд. мед. наук. - М., 1991. - 151 с.

179.

Штерн, В.Н. Рентгенодиагностика эхинококкоза у человека. - М., 1973. - 286 с.

180.

Эль-Муалля, А.А. Сравнительная оценка современных методов диагностики эхинококкоза / А.А. Эль-Муалля // Хирургия. - 1987. - № 4. - С. 112-114.

181.

Эпидемиологические аспекты эхинококкоза / Ш.И. Каримов, Х.Т. Нишанов, А.Т. Ещанов, Б.Д. Дурманов // Хирургия. - 1998. - № 7. - С. 37-39.

182.

Aktan, A.O. Preoperative albendazole treatment for liver hydatid disease decreases the viability of the cyst / A.O. Aktan, R. Yalin // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. - 1996. - Vol. 8, N. 9. - P. 877-879.

183.

Albendazole-soybean oil emulsion for the treatment of human cystic echinococcosis: Evaluation of bioavailability and bioequivalence / W. Mingjie, X. Shuhua, C. Junjie [et al.] // Acta Trop. - 2002. - Vol. 83, N. 2. - P. 177-181.

184.

Androulakis, GA. Surgical management of complicated hydatid cysts of the liver / G.A. Androulakis // Eur. Surg. Res. – 1986. – Vol. 18, N. 3-4. – P. 145-150.

185.

Belli, L. Casier and sofer and cystopericystectomy usein the Pringle manenver / L. Belli, F. Romani, M. Puffini // Surg. Gynec. Obst. - 1987. - Vol. 164, N. 1. - P. 75.

186.

Casaravilla, C. Characterization of carbohydrates of adult Echinococcus granulosus by lectin-binding analysis / C. Casaravilla, R. Malgor, C. Carmona // J. Parasitol. - 2003. - Vol. 89, N. 1. - P. 57-61.

187.

Caustic sclerosing cholangitis: report of four cases and a cumulative review of the literature / G. Castellano, D. Moreno-Sanchez, J. Gutierrez [et al.] // Hepatogastroenterology. - 1994. - Vol. 41. - P. 458-470.

188.

Cellular immunity to Echinococcus granulosus cysts / J.K. Magambo, E. Zeyhle, T.M. Wachira [et al.] // Afr. J. Health Sci. - 1995. - Vol. 2, N. 1. - P. 250-253.

189.

Comparison of the results of different surgical techniques in the management of hydatid cysts of the liver / S. Demirci, S. Eraslan, E. Anadol, L. Bozatli // World J. Surg. - 1989. - Vol. 13, N. 1. - P. 88-91.

190.

Cystic echinococcosis of the tongue leading to diagnosis of multiple localizations / J. Saez, P. Pinto, W. Apt, I. Zulantay // Am. J. Trop. Med. Hyg. - 2001. - Vol. 65, N. 4. - P. 338-340.

191.

Czermak, B.V. Echinococcus granulosus revisited: radiologic patterns seen in pediatric and adult patients / B.V. Czermak, K.M. Unsinn, T. Gotwald // Am. J. Roentgenol. - 2001. - Vol. 177, N. 5. - P. 1051-1056.

192.

Debesse, B. La perikystectomic au plus pres dans le traitement du kyste hydatique du foie / B. Debesse, A. Dujon // Ann. Chir. - 1987. - T. 41, N. 9. - P. 646-651.

193.

Devi Chandrakesan, S. Latex agglutination test (LAT) for antigen detection in the cystic fluid for the diagnosis of cystic echinococcosis / S. Devi Chandrakesan, S.C. Parija // Diagn. Microbiol. Infect. Dis. - 2003. - Vol. 45, N. 2. - P. 123-126.

194.

Echinococcal hydatid cyst at the right ventricle outlet with leakage to the pulmonary artery outflow causing follicular airway disease and sudden death / N.E. Aydin, E. Ege, M.A. Selcuk, R. Erguvan // Am. J. Forensic. Med. Pathol. - 2001. - Vol. 22, N. 2 - P. 165-168.

195.

Echinococcosis of the pelvic bone: four cases / H. Chiboub, F. Boutayeb, S. Wahbi [et al.] // Rev. Chir. Orthop. Reparatrice Appar. Mot. - 2001. - Vol. 87, N. 4. - P. 397-401.

196.

Echinococcus granulosus: ultrastructural effect of albendazole therapy / J.K. Magambo, E. Zeyhle, N.T. Nganda [et al.] // Afr. J. Health Sci. - 1994. - Vol. 1, N. 4. - P. 169-174.

197.

Eckert, J. Predictive values and quality control of techniques for the diagnosis of Echinococcus multilocularis in definitive hosts / J. Eckert // Acta Trop. - 2003. - Vol. 85, N. 2. - P. 157-163.

198.

Effectiveness of endoscopic sphincterotomy in complicated hepatic hydatid disease / A.N. Rodriguesz, A.L.S. Del Rio, L.V. Alguacil [et al.] // Gastr. Endoscopy. - 1998. - Vol. 48. - P. 593-597.

199.

Elective hepatic surgery / W.P. Longmire, H.H. Trout, J. Greenfield, R.K. Tompkins // Ann. Surg. - 1974. - Vol. 179, N. 5. - P. 712-720.

200.

El-On, J. Benzimidazole treatment of cystic echinococcosis / J. El-On // Acta Trop. - 2003. - Vol. 85, N. 2. - P. 243-252.

201.

Endoscopic management of biliary hydatid disease / H. Akkiz, A. Akinoglu, S. Colakoglu [et al.] // Can. J. Surg. - 1996. - Vol. 39, N. 4 - P. 287-292.

202.

Esteves, A. A tropomyosin gene is differentially expressed in the larval stage of Echinococcus granulosus / A. Esteves, M. Senorale, R. Ehrlich // Parasitol. Res. - 2003. - Vol. 89, N. 6. - P. 501-502.

203.

European echinococcosis registry: human alveolar echinococcosis, Europe, 1982-2000 / P. Kern, K. Bardonnet, E. Renner [et al.] // Emerg. Infect. Dis. - 2003. - Vol. 9, N. 3. - P. 343-349.

204.

Gauci, C. Molecular cloning of genes encoding oncosphere proteins reveals conservation of modular protein structure in cestode antigens / C. Gauci, M.W. Lightowlers // Mol. Biochem. Parasitol. - 2003. - Vol. 127, N. 2. - P. 193-198.

205.

Gottstein, B. Hydatid lung disease (echinococcosis/hydatidosis) / B. Gottstein, J. Reichen // Clin. Chest. Med. - 2002. - Vol. 23, N. 2. - P. 397-408.

206.

Grosdidier, I. Hepatectomie droite elagie avec ablation de la voie biliare principale pour echinociccose alveolare du foie / I. Grosdidier // J. Chir. (Paris). - 1958. - T. 75, N. 4. - P. 408-416.

207.

Hepatic cysts: Diagnosis and therapy by sonographic needle aspiration / E.E. Roemer, J.T. Ferrucci, P.R. Mueller, J.F. Simeque // Am. J. Roentgenol. - 1981. - Vol. 136, N. 6. - P. 1065-1070.

208.

Hepatic echinococcus disease: our experience over 22 years / G. Di Matteo, A. Bove, S. Chirini [et al.] // Hepatogastroenterology. - 1996. - Vol. 43. - P. 1562-1565.

209.

Hepatic hydatic cyst associated with portal hypertension / S.C. Bustios, M.R. Uribe, C.G. Vargas, B.C. Myuri // Rev. Gastroenterol. Peru. - 1999. - Vol. 19, N. 4. - P. 307-311.

210.

Horton, J. Albendazole for the treatment of echinococcosis / J. Horton // Fundam. Clin. Pharmacol. - 2003. - Vol. 17, N. 2. - P. 205-212.

211.

Identification and molecular characterisation of a gene encoding a member of the insulin receptor family in Echinococcus multilocularis / C. Konrad, A. Kroner, M. Spiliotis [et al.] // Int. J. Parasitol. - 2003. - Vol. 33, N. 3. - P. 301-312.

212.

Intraopetative ultrasound of the liver and pancreas / B. Sigel, J. Machi, T. Kikuchi [et al.] // Adv. Surg. - 1987. - Vol. 21. - P. 213-215.

213.

Jiang, L. Immunodiagnostic differentiation of alveolar and cystic echinococcosis using ELISA test with 18-kDa antigen extracted from Echinococcus protoscoleces / L. Jiang, H. Wen, A. Ito // Trans. R. Soc. Trop. Med. Hyg. - 2001. - Vol. 95, N. 3. - P. 285-288.

214.

Karu, T.J. Photobiology et low-power laser therapy. - London; N. Y.: Harwerd Acad. Publishers, 1989. - 187 p.

215.

Kemp, C. Infectious diseases: echinococcosis (hydatid disease) / C. Kemp, A. Roberts // J. Am. Acad. Nurse Pract. - 2001. - Vol. 13, N. 8. - P. 346-347.

216.

La resection da dome saillant du kyste hydatique du foie / M. Moumen, M.E. Elalaoui, M. Mehhane [et al.] // J. Chir. (Paris). - 1990. - T. 127, N. 2. - P. 83-86.

217.

Laparoscopic pericystectomy for liver hydatid cysts / C. Manterola, O. Fernandez, S. Munoz [et al.] // Surg. Endosc. - 2002. - Vol. 16, N. 3. - P. 521-524.

218.

Laparoscopic surgery of hepatic hydatid disease: initial results and early follow-up of 16 patients / A. Alper, A. Emre, H. Hazar [et al.] // World J. Surg. - 1995. - Vol. 19, N. 5. - P. 725-728.

219.

Laparoscopic treatment of hepatic hydatid disease / A. Alper, A. Emre, K. Acarli [et al.] // J. Laparoendosc. Surg. - 1996. - Vol. 6, N. l. - P. 29-33.

220.

Larrieu, E.J. Human cystic echinococcosis: contributions to the natural history of the disease / E.J. Larrieu, B. Frider // Ann. Trop. Med. Parasitol. - 2001. - Vol. 95, N. 7. - P. 679-687.

221.

Lewall, D.B. Hydatid disease: biology, pathology, imaging and classification / D.B. Lewall // Clin. Radiol. - 1998. - Vol. 53. - P. 863-874.

222.

Li, S.P. Immunodiagnostic study on protoscolex antigen of Echinococcus multicularis / S.P. Li , Y.T. Chen, C.P. Jiang // Zhongguo Ji Sheng Chong Xue Yu Ji Sheng Chong Bing Za Zhi. - 2001. - Vol. 19, N. 1. - P. 56-57.

223.

Liu, Y. Continuous long-term albendazole therapy in intraabdominal cystic echinococcosis / Y. Liu, X. Wang, J. Wu // Chin. Med. J. (Engl). - 2000. - Vol. 113, N. 9. - P. 827-832.

224.

Liver abscess of hydatid origin: Clinical features and results of aggressive treatment / C. Manterola, M. Barroso, M. Vial [et al.] // ANZ. J. Surg. - 2003. - Vol. 73, N. 4. - P. 220-224.

225.

Liver regeneration after anatomical resections / A. Szubert, L. Zajac, M. Walski [et al.] // Med. Sci. Monit. - 2001. - Vol. 7. - P. 298-300.

226.

Loi, A. Surgical treatment of hydatidosis / A. Loi, B. Mann, R. Montisci // Ann. Chir. Gynaecol. - 1991. - Vol. 80, N. 1. - P. 59-64.

227.

Losanoff, J.E. Ultrasonographic diagnosis of pelvic echinococcosis / J.E. Losanoff, B.W. Richman, J.W. Jones // J. Ultrasound. Med. - 2002. - Vol. 21, N. 9. - P. 1057-1058.

228.

Macpherson, C.N. Performance characteristics and quality control of community based ultrasound surveys for cystic and alveolar echinococcosis / C.N. Macpherson, R. Milner // Acta Trop. - 2003. - Vol. 85, N. 2. - P. 203-209.

229.

Major carbohydrate antigen of Echinococcus multilocularis induces an Immunoglobulin G response independent of alphabeta(+) CD4(+) T Cells / W.J. Dai, A. Hemphill, A. Waldvogel [et al.] // Infect. Immun. - 2001. - Vol. 69, N. 10. - P. 6074-6083.

230.

Matsuhisa, T. With component makes distant metastases of alveolar echinococcosis: germinal cells or protoscoleces? / T. Matsuhisa // Alveolar echinococcosis. - Sapporo, 1996. - P. 233-239.

231.

Morphological variability and degenerative evolution of human hepatic hydatid cysts. / G. Bortoletti, M. Cagetti, F. Gabriele, M. Conchedda // Parassitologia. - 2002. - Vol. 44, N. 3-4. - P. 159-171.

232.

Off-pump technique for the treatment of ventricular myocardial echinococcosis / C.L. Birincioglu, O. Tarcan, H. Bardakci [et al.] // Ann. Thorac. Surg. - 2003. - Vol. 75, N. 4. - P. 1232-1237.

233.

Percutaneous drainage of abscessus and fluid collections: technique, results and applications / E. Van Sonnenberg, J.T. Ferrucci, P.R. Mueller [et al.] // Radiology. - 1982. - Vol. 142, N. 1. - P. 1-10.

234.

Percutaneous treatment of hepatic cysts by aspiration and sclerotherapy / G. Simonetti, S. Profili, G.L. Sergiacomi [et al.] // Cardiovasc. Intervent. Radiol. - 1993. - Vol. 16, N. 2. - P. 81-84.

235.

Percutaneous treatment of hepatic hydatid cysts: an alternative to surgery / S. Men, B. Hekimoglu, D. Yucesoy [et al.] // Am. J. Roentgenol. - 1999. - Vol. 172. - P. 83-90.

236.

Percutaneous treatment of hydatid cysts of the liver: long-term results / B. Ustrunsoz, O. Akhan, M.A. Kamiloglu [et al.] // Am. J. Roentgenol. - 1999. - Vol. 172. - P. 91-96.

237.

Perez-Serrano, J. Depolarization of the tegument precedes morphological alterations in Echinococcus granulosus protoscoleces incubated with ivermectin / J. Perez-Serrano, C. Grosman, M.A. Urrea-Paris // Parasitol. Res. - 2001. - T. 87, N. 10. - P. 804-807.

238.

Pleural complications of hydatid disease / O.K. Aribas, F. Kanat, N. Gormus, E. Turk // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 2002. - Vol. 123, N. 3. - P. 492-497.

239.

Pre-, intra- and postoperative allergic manifestations in hepatic echinococcosis / G. Stoianov, N. Damianov, D. Bochev, S. Ivanova // Khirurgiia (Sofiia). - 1996. - Vol. 49, N. 5. - P. 22-25.

240.

Public health education/importance and experience from the field. Educational impact of community-based ultrasound screening surveys / M. Kachani, C.N. Macpherson, M. Lyagoubi [еt al.] // Acta Trop. - 2003. - Vol. 85, N. 2. - P. 263-269.

241.

Radical surgery for liver hydatid disease: a study of 89 consecutive patients / S. Alfieri, G.B. Doglietto, F. Pacelli [et al.] // Hepatogastroenterology. - 1997. - Vol. 44, N. 14. - P. 496-500.

242.

Ryncki, P.V. Hepatectomie droite elagie (“reglee”) avec hepatojejunostomie latelale externe gauche en Y pour echinociccose alveolare adcedee et ictere obstructif total / P.V. Ryncki, P. Magnenat // Helv. Chir. Acta. - 1995. - Vol. 32, N. 1-2. - P. 94-104.

243.

Schantz, P.M. Foreword for special issue on echinococcosis: international cooperation and progress in research on echinococcosis and hydatid disease / P.M. Schantz, N. Altintas // Acta Trop. - 2003. - Vol. 85, N. 2. - P. 103.

244.

Schmidt-Matthiesen, A. Surgery and long-term Follow-up of hepatic Echinococcosis outside endemic Regions / A. Schmidt-Matthiesen, O. Schott, A. Encke // J. Gastroenterol. - 2002. - Vol. 40, N. 2. - P. 51-57.

245.

Schwed, D.A. Biliary obstruction due to spontaneous hemorrhage into being hepatic cysts / D.A. Schwed, J.K. Edoga, L.B. Stein // J. Clin. Gastroenterol. - 1993. - Vol. 16, N. 2. - P. 84-86.

246.

Smith, E.H. The hazards of fine-needle aspiration biopsy / E.H. Smith // Ultrasound. Med. Biol. - 1984. - Vol. 10. - P. 617-619.

247.

Sonographic diagnosis of hydatidosis: the sign of the cyst wall / M. Caremani, L. Lapini, D. Caremani, U. Occhini // Eur. J. Ultrasound. - 2003. - Vol. 16, N. 3. - P. 217-223.

248.

Sozuer, E.M. The perforation problem in hydatid disease / E.M. Sozuer, E. Ok, M. Arslan // Am. J. Trop. Med. Hyg. - 2002. - Vol. 66, N. 5. - P. 575-577.

249.

Study on immunobiology in endoparasites of public health interest: echinococcosis-hydatidosis / M. Conchedda, G. Bortoletti, A.R. Ecca [et al.] // Parassitologia. - 2001. - Vol. 43. - P. 11-19.

250.

Surgical treatment of hepatic hydatid cysts / M. AbuZeid, G. El-Eibiedy, A. Abu-El-Einien [et al.] // Hepatogastroenterology. - 1998. - Vol. 45. - P. 1802-1806.

251.

Surgical treatment of human echinococcosis / M. Safioleas, E.P. Misiakos, J. Kakisis [et al.] // Int. Surg. - 2000. - Vol. 85, N. 4. - P. 358-365.

252.

Surgical treatment of hydatid disease of the liver: an experience from outside the endemic area / P. Aeberhard, R. Fuhrimann, P. Strahm [et al.] // Hepatogastroenterology. - 1996. - Vol. 43, N. 9. - P. 627-636.

253.

Surgical treatment of hydatid disease of the liver: review of 304 cases / A.A. Balik, M. F. Basoglu, Celebi [et al.] // Arch. Surg. - 1999. - Vol. 134, - P. 166-169.

254.

Surgical treatment of pulmonary hydatid cysts: is capitonnage necessary? / A. Turna, M.A. Yilmaz, G. Haciibrahimoglu [et al.] // Ann. Thorac. Surg. - 2002. - Vol. 74, N. 1. - P. 191-195.

255.

The results of surgical treatment and percutaneous drainage of hepatic hydatid disease / A. Tan, M. Yakut, N. Kaymakcioglu [et al.] // Int. Surg. - 1998. - Vol. 83. - P. 314-316.

256.

Torgerson, P.R. Economic effects of echinococcosis / P.R. Torgerson // Acta Trop. - 2003. - Vol. 85, N. 2. - P. 113-118.

257.

Torgerson, P.R. The use of mathematical models to simulate control options for echinococcosis / P.R. Torgerson // Acta Trop. - 2003. - Vol. 85, N. 2. - P. 211-221.

258.

Ultrasonographic diagnosis of ovine cystic echinococcosis / E.A. Guarnera, E.M. Zanzottera, H. Pereyra, A.J. Franco // Vet. Radiol. Ultrasound. - 2001. - Vol. 42, N. 4. - P. 352-354.

259.

Ultrasonographic diagnosis of pelvic echinococcosis: case report and review of the literature / A.C. Ranzini, D.C. Hale, Sonam [et al.] // J. Ultrasound Med. - 2002. - Vol. 21, N. 2. - P. 207-210.

260.

Unusual localizations of hydatid cyst. Epidemiological aspects and diagnostic problems. Description of a clinical case / G. Galati, E. Fiori, F. Sammartino [et al.] // Minerva Chir. - 2003. - Vol. 58, N. 2. - P. 231-234.

261.

Unusual recurrence of hydatid cysts of the heart: report of two cases and review of the clinical and surgical aspects of the disease / Giorgadze, A. Nadareishivili, M. Goziridze [et al.] // J. Card. Surg. - 2000. - Vol. 15, N. 3. - P. 223-228.

262.

Vuitton, D.A. The ambiguous role of immunity in echinococcosis: protection of the host or of the parasite? / D.A. Vuitton // Acta Trop. - 2003. - Vol. 85, N. 2. - P. 119-132.

263.

Yasawy, M.I. Prospects in medical management of Echinococcus granulosus / M.I. Yasawy, M.A. Alkarawi, A.R. Mohammed // Hepatogastroenterology. - 2001. - Vol. 48, N. 41. - P. 1467-1470.

 

Наверх страницы

Внимание! Не забудьте ознакомиться с остальными документами данного пользователя!

Соседние файлы в текущем каталоге:

    На сайте уже 21970 файлов общим размером 9.9 ГБ.

    Наш сайт представляет собой Сервис, где студенты самых различных специальностей могут делиться своей учебой. Для удобства организован онлайн просмотр содержимого самых разных форматов файлов с возможностью их скачивания. У нас можно найти курсовые и лабораторные работы, дипломные работы и диссертации, лекции и шпаргалки, учебники, чертежи, инструкции, пособия и методички - можно найти любые учебные материалы. Наш полезный сервис предназначен прежде всего для помощи студентам в учёбе, ведь разобраться с любым предметом всегда быстрее когда можно посмотреть примеры, ознакомится более углубленно по той или иной теме. Все материалы на сайте представлены для ознакомления и загружены самими пользователями. Учитесь с нами, учитесь на пятерки и становитесь самыми грамотными специалистами своей профессии.

    Не нашли нужный документ? Воспользуйтесь поиском по содержимому всех файлов сайта:



    Каждый день, проснувшись по утру, заходи на obmendoc.ru

    Товарищ, не ленись - делись файлами и новому учись!

    Яндекс.Метрика