prepod

Путь к Файлу: /медицина / История болезни / клинфарма1.doc

Ознакомиться или скачать весь учебный материал данного пользователя
Скачиваний:   0
Пользователь:   prepod
Добавлен:   04.05.2015
Размер:   57.5 КБ
СКАЧАТЬ

ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ.

 

 

     Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное. Положение активное. Телосложение правильное, соответствует возрасту и  полу, конституционный тип –нормостеник, рост 158 см, масса 54,2 кг. Температура тела 36,60. Кожные покровы обычной окраски, влажные, чистые. Видимые слизистые бледно-розовой окраски, влажные, чистые. Подкожножировая  клетчатка распределена равномерно по женскому типу. Отеков и пастозности нет. Волосяной покров развит в соответствии с возрастом и полом. Лимфатические узлы не пальпируются. Зрение, вкус, обоняние и тактильная чувствительность сохранены. Щитовидная железа не увеличена.

Мышечная система развита удовлетворительно, тонус и сила мышц достаточные. Целостность костей не нарушена, суставы внешне не изменены. Движения в суставах и позвоночнике в полном объёме.

Дыхательная система.  Дыхание через нос свободное. Голос не изменён, соответствует возрасту и полу. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Тип дыхания-грудной. Частота дыхания — 16 в минуту, ритм дыхания правильный.

При пальпации грудной клетки болезненности не отмечается, целостность рёбер не нарушена, поверхность их гладкая, грудная клетка ригидна. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаково на симметричных участках грудной клетки.  При сравнительной перкуссии над всей поверхностью лёгких  определяется ясный легочный звук.При аускультации над легкими определяется везикулярное дыхание, хрипов нет, бронхофония не изменена.

Сердечно-сосудистая система:Верхушечный толчок пальпируется в 5-м межреберье на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии, локализованный, невысокий, умеренной силы. Набухание шейных вен, расширение подкожных вен туловища и конечностей, видимая пульсация сонных и периферических артерий, пульсация в эпигастральной области отсутствуют. Аускультация сердца:Тоны сердца ясные, ритмичные. Частота сердечных сокращений 56 в минуту. Пульс 56 ударов в минуту,  удовлетворительного наполнения, нормального напряжения.

Артериальное давление – 100/60 мм рт ст..

Группа крови В(III)  Rh  «+» (пол.).

 

 

Пищеварительная система:

 Аппетит хороший. Вкусовые ощущения  изменены. Слизистая оболочка бледно-розовой окраски. Язык чистый, влажный. Полость рта санирована. Акт глотания не нарушен.Деятельность кишечника регулярная. Стул бывает ежедневно, оформленной консистенции, коричного цвета без патологических примесей.  Отхождение  газов свободное, умеренное. Живот обычной формы, симметричен, равномерно участвует в акте дыхания, безболезненный. При пальпации печень не увеличена, край ровный, острый, эластичный. Симптомы Кера, Ортнера,  Василенко, Мерфи,  Георгиевского - Мюсси - отрицательные. Селезёнка не пальпируется. Поджелудочная железа не пальпируется.

Нервно-психическая система:

Пациентка правильно ориентирована в пространстве, времени и собственной личности, адекватно воспринимает происходящее. Мышление сохранено. Контактна, доброжелательна, речь внятная.. Головные боли отсутствуют, головокружения, обмороков нет. Сон хороший. При исследовании черепно-мозговых нервов патологических изменений не выявлено. Физиологические рефлексы сохранены, патологические рефлексы не выявлены. Нарушений чувствительности не отмечается.

Мочеполовая система:

Поясничная область при осмотре не изменена. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.  Мочеиспускание регулярное, безболезненное.

Наружные половые органы развиты правильно. Менструации с 14 лет по 4дня через 26 дней, регулярные. Матка безболезненная, в нормальном тонусе, увеличена до28-29 недель. Придатки матки справа и слева  без особенностей.

 

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ И ЛАБОРАТОРНЫЕ  ИССЛЕДОВАНИЯ.

 

RW, ВИЧ, Hbs Ag – отрицательные.

ЭКГ     от 28.05.04

Заключение: синусовая брадикардия ЧСС  55 ударов в минуту, электрическая ось сердца не отклонена.Преобладание биопотенциалов левого желудочка.

УЗТ почек 28.05.04

Справа: почка 110+60 мм, паренхима 1,8 см

Слева:  почка 100+ 50 мм, паренхима 1,7см

Гидронефроз  I степени справа.

ОАК                         

                                                       04.05.04                     

Эритроциты                               3,21 × 1012\л                                    

Гемоглобин                                94     г\л                                            

ЦП                                                0,8                                     

Лейкоциты                                 10,2 × 109\л                   

СОЭ                                               35мм/ч

Время свёртывания крови 5мин.

           

ОАМ                           28.05.04                       

Цвет                               с/ж                                  

Прозрачность              прозрачная                          

Реакция                         нейтральная

Удел. вес                       1010                                                         

Белок                             отр

Микроскопия:            

Эпителий плоский      0-1

Лейкоциты                    единицы в п/з      

Соли фосфора                     +                 

 

 

БХ КРОВИ         28.05.04

Белок                               63,9г/л Креатинин                      44,2 ммоль/л

Мочевина                       1,8 ммоль/л

Билирубин общий          8,9 мкмоль/л

Билирубин свободный   6,7 мкмоль/л

Глюкоза                             4,1 ммоль/л

Тимоловая проба            2,8 Ед

ALT                                   30,6  ед/л

AST                                    30,1 ед/л

Сывороточное железо   14,5 мг/л  (Норма 8,0-28,0)

 

 

Коагулограмма   28.05.04

 АПТВ   28,2 сек

 ПТИ    0,89 %

 Фибриноген 5,6 г/л

 

 

Анализ мочи по Зимницкому  31.05.04

№порций

Количество

мочи, мл

Удельный вес

Примечание

1

450

1009

Дневной диурез-1290мл

Ночной диурез-1070мл

Суточный диурез-2360мл

 

2

210

1008

3

480

1002

4

150

1005

5

420

1005

6

250

1002

7

250

1003

8

150

1008

 

 

 

Анализ выделений вагины 28.05.04

Гонококки Нейссера  отр.

Лейкоциты 15-25 в п/зр.

Эпителий 10-14  в п/зр.

Слизь  +

Диплококки, трихомонады не обнаружены.

 

 

 

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ.

На основании жалоб пациентки, (Жалобы на слабость, быструю утомляемость), анамнеза (anamnesis morbi, гинекологический, акушерский), объективного, гинекологического исследований (Наружные половые органы развиты правильно. Менструации с 14 лет по 4дня через 26 дней, регулярные. Матка безболезненная, в нормальном тонусе, увеличена до28-29 недель. Придатки матки справа и слева  без особенностей.), данных дополнительных лабораторных исследований, (ОАК   04.05.04  Эритроциты 3,21 × 1012\л; Гемоглобин    94     г\л ;   ЦП 0,8; Лейкоциты 10,2 × 109\л ;СОЭ 35мм/ч;БХ КРОВИ 28.05.04Белок     63,9г/л; Креатинин   44,2 ммоль/л  ; Мочевина    1,8 ммоль/л; Билирубин общий   8,9 мкмоль/л; Билирубин свободный   6,7 мкмоль/л; Глюкоза    4,1 ммоль/л; Тимоловая проба   2,8 Ед; ALT   30,6  ед/л; AST   30,1 ед/л; Сывороточное железо   14,5 мг/л  (Норма 8,0-28,0); выставлен клинический диагноз: Беременность 28-29 недель, головное предлежание. Анемия I степени. Внутриутробная гипоксия плода. Риск внутриутробного инфицирования плода.

 

ЛЕЧЕНИЕ.

 

 

Rp.: “Sorbifer  Durules”

          D.t.d. № 50 in tab.obd.

           S.: по 1 таб 2 раза в день внутрь.

 

Rp.:  Sol. Piracetami 20%-5 ml

          D.t.d. № 10 in amp.

           S.: по 10мл 1 раз в день в/в

 

Rp.: Tab. Curantyli   0,025  № 20

        D.S.: по 1 таб 3 раза в день внутрь.

 

Rp.:  Sol. Glucosae  10%-200 ml

        Sol. Ac. Ascorbinici  5%- 5ml

         D.S.: в системе 1 раз в день в/в капельно.

 

Rp.:  Sol. Riboxini 2%-5 ml

          D.t.d. № 10 in amp.

           S.: по 5 мл 1 раз в день в/в

 

 

Пиополифаг  по 2ст.л. 3 раза в день внутрь.

 

 

 

 

 

 

ЛИТЕРАТУРА.

 

 

1. Кукес В.Г. «Клиническая фармакология» Москва,1999

2. Машковский М.Д. «Лекарственные средства» Москва, 2001

3. Справочник «Видаль» Москва, 2000

4. Султанов В.К. «Исследование объективного статуса больного» С- Петербург,1999

5. Лекции и методические пособия по клинической фармакологии БГМУ.

 

 

 

 

Наверх страницы

Внимание! Не забудьте ознакомиться с остальными документами данного пользователя!

Соседние файлы в текущем каталоге:

На сайте уже 21970 файлов общим размером 9.9 ГБ.

Наш сайт представляет собой Сервис, где студенты самых различных специальностей могут делиться своей учебой. Для удобства организован онлайн просмотр содержимого самых разных форматов файлов с возможностью их скачивания. У нас можно найти курсовые и лабораторные работы, дипломные работы и диссертации, лекции и шпаргалки, учебники, чертежи, инструкции, пособия и методички - можно найти любые учебные материалы. Наш полезный сервис предназначен прежде всего для помощи студентам в учёбе, ведь разобраться с любым предметом всегда быстрее когда можно посмотреть примеры, ознакомится более углубленно по той или иной теме. Все материалы на сайте представлены для ознакомления и загружены самими пользователями. Учитесь с нами, учитесь на пятерки и становитесь самыми грамотными специалистами своей профессии.

Не нашли нужный документ? Воспользуйтесь поиском по содержимому всех файлов сайта:



Каждый день, проснувшись по утру, заходи на obmendoc.ru

Товарищ, не ленись - делись файлами и новому учись!

Яндекс.Метрика