prepod

Путь к Файлу: /медицина / История болезни / жалобы.DOC

Ознакомиться или скачать весь учебный материал данного пользователя
Скачиваний:   0
Пользователь:   prepod
Добавлен:   04.05.2015
Размер:   67.0 КБ
СКАЧАТЬ

 

 

I. Жалобы больного:

  Больная поступила в отделение в плановом порядке с жалобами на: периодические тянущие боли в правом подреберье, связанные с нарушением диеты (прием жирной, жареной пищи), тошнота и рвота.

 

 

II. Анамнез болезни (Anamnesis  morbi )

Больная заболела три года тому назад, когда впервые появились тянущие боли в правом подреберье, которые появляются после приема жирной, жареной пищи, копченостей. Больной было проведено исследование и выставлен диагноз: ЖКБ, хр. Холецистит. Проводилось консервативное лечение. Увеличение в диаметре камня послужило основанием для хирургического лечения. После проведения полного обследования летом 2002 года  в поликлинике от ГКБ № 21 (44) больная в плановом порядке была госпитализирована в хирургическое отделение.

УЗИ от 18.05.02. Печень не увеличена, однородная, умеренной эхогенности, обедненный сосудистый рисунок. Желчный пузырь – топика обычная, стенки утолщены, камень 10x8x9. Поджелудочная железа не увеличена, однородная, умеренно повышенной эхогенности. Почки нормальных размеров. Контуры ровные, чашечно-лоханочный комплекс умеренно расширен, одиночные мелкокристаллические включения. Селезенка не увеличена. Признаки хр. калькулезного холецистита, песок в почках.

ФГС от 26.04.02. Атрофический гастродуоденит, фолликулярный бульбит, не исключена ЖКБ.

Флюрография от 01.10.02.  Без патологии.

 

 

 

III.Анамнез жизни (Anamnesis vitae)

   Родилась в городе Уфе.  Росла  и развивалась соответственно возрасту и полу.  Закончил техникум. 9 лет тому назад работала в качестве связиста – электромеханика. Сейчас домохозяйка. Менструация с 13 лет. Половая жизнь – замужем. Здоровья мужа – удовлетворительное. Есть один ребенок – 8 лет. Жилищные условия – удовлетворительные, питание – регулярное. Алкоголем не злоупотребляет, не курит. Перенесенные болезни: пневмония 1976, аппендэктомия в 1984, кесарево сечение в 1994, ОРВи. В 1994 году гемотрансфузия, без осложнений.

Онкологические, психические, венерические заболевания и туберкулез у родственников отрицает.

 

 

 

IV.Обьективное исследование.

Общее состояние.

А) Телослождение – нормастеник.

Б) Положение больного в постели6 активное.

В) Сознание: ясное.

Г) Выражение лица: нормальное. Мимика не изменена.

Д) Глаза нормального блеска, движение глазных яблок не нарушены. Пучеглазие и глазные симптомы отсутствуют

 

Кожа и слизистые оболочки.

А)

Status praesens:

Общее состояние средней тяжести, сознание ясное, положение активное, осанка прямая. Ориентируется в месте и времени. Больной общителен, внимателен. Телосложение правильное, соответствует возрасту и полу. Нарушений роста нет. Пропорциональность сохранена. Нормостенический тип телосложения. Телесные повреждения, физические недостатки и аномалии развития отсутствуют. Удовлетворительного питания. Кожа обычной окраски, чистая теплая, гладкая, сухая, средней толщины, умеренной плотности, тургор

и эластичность снижены. На коже лица (лоб, щеки, нос, носогубный треугольник, подбородок, частично  область шеи, ушные раковины ) имеются вторичные элементы сыпи – красные пятна, чешуйки. Подкожная жировая клетчатка однородной консистенции, отеков и постозности нет. Волосяной покров развит соответственно возрасту и полу. Кожа волосистой части головы чистая. Форма ногтей обычная, цвет бледный, видимые слизистые бледные, язык обложен, зев чистый. Лицо, нос, уши и глаза без патологического отделяемого. Слух ослаблен. Носовое дыхание свободное. Губы не изменены. Десны крепкие без наложений, не кровоточат, плотно прилегают к шейкам зубов. Голос не изменен, соответствует полу.

   Форма шеи обычная, контуры ее ровные, щитовидная железа не визуализируется. Пальпируется перешеек, мягкой, эластичной консистенции, безболезненный, легко смещаем при глотании, не спаян с кожей и окружающими тканями. Периферические лимфатические узлы не увеличены.

Мышечная система развита удовлетворительно, мышцы безболезненные, сила достаточная. Целостность кожи не нарушена, поверхность ее не нарушена, поверхность гладкая, болезненность при пальпации и поколачивании отсутствуют. Суставы внешне не изменены. Конфигурация позвоночника – сколиоз. Движения в суставах и позвоночнике в полном объеме.

Масса тела – 69  кг, объем грудной клетки -94 , рост – 168  см.

Индекс Кетли – 24,4

Формула Брокка – 68

Индекс Брокка –101

 

Дыхательная система:

При осмотре грудная клетка правильной формы, симметричная. Над-  и под-ключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с обоих сторон. Ход ребер обычный, межреберные промежутки не расширены. Частота дыхания –18 раз в минуту. У больного экспираторная одышка. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Смешанный тип дыхания. Грудная клетка при сдавлении упругая, податливая. При пальпации  целостность ребер не нарушена, поверхность их гладкая. Болезненность при ощупывании ребер, межреберных промежутков и грудных мышц не выявляется. Голосовое дрожание выражено умерено, одинаковое на симметричных участках грудной клетки. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется 

При перкуссии легких:

                        А). Справа                                                     Б). слева:

l. cl. m. – VI                                               - l.a.a. - VII

l. a.a     -  VII                                              - l.a.m. - IX

l.a.m. – VIII                                                - l.a.p.  - IX

l.a.p.  – IX                                                   - l.sc.   - X

l.sc.   – X                                                     - l.pv.  - XI

l.pv.  - XI

Подвижность нижнего края легкого по задним подмышечным линиям 6-8см с обеих сторон.

Высота стояния верхушек правого и левого легкого спереди на 2- 3 см выше уровня ключиц сзади на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Ширина верхушек легких (поля Кренинга ) – 5 –8 см с обеих сторон.

При аускультации над легкими с обеих сторон определяется везикулярное дыхание. На фоне везикулярного дыхания у больного выслушиваются сухие, жужащие и свистящие хрипы. Бронхофония сохранена с обоих сторон.

Проба Штанге-  37 с.

Проба Генча – 18 с.

Проба Тифно – в норме.

 

Сердечно – сосудистая система:

При осмотре верхушечный толчок распологается на уровне 5 –ого межреберья на 2,0 см кнаружи от левой средино - ключичной линии, шириной не более 2 см, совпадает  во времени с пульсом на лучевой артерии. Сердечный толчок и выпячивания в прекардиальной области, ретростернальная и эпигастральная пульсация не наблюдается. Набухание шейных, (яремных)вен, расширение подкожных вен туловища и конечностей, а также видимая пульсация сонных и периферических артерий отсутствуют.

При пальпации лучевых артерий пульс удовлетворительного наполнения, одинаковый на обеих руках, синхронный, равномерный, ритмичный, частотой 68 в минуту, нормального напряжения, сосудистая стенка вне пульсовой волны не прощупывается.

  При перкуссии правая граница относительной  сердечной тупости на уровне четвертого межреберья проходит по правому краю грудины, абсолютной сердечной тупости – по левому краю грудины; верхняя граница относительной  сердечной тупости, определяемая по левой окологрудинной линии, находится на 2 ребре, абсолютная сердечная тупости- на 3 ребре; граница сердца на уровне пятого межреберья расположена на 2,0 см кнаружи от левой срединно- ключичной линии. Ширина сосудистого пучка на уровне второго межреберья находится в пределах ширины грудины.

При аускультации число сердечных сокращений соответствует пульсу. Систолический шум на верхушке проводится до подмышечной области.  Акцент 2-ого тона на легочной артерии. Ослабление первого тона и систолический шум на верхушке На периферических артериях и луковицах яремных вен шумы не определяются.

  Артериальное давление  130/90 мм.рт.ст. Разница его на правой и левой плечевых артериях не превышает  10 мм.рт.ст. ( при поступлении АД составило  160/100 мм.рт.ст. )

 

  Органы брюшной полости:

При осмотре живот обычных размеров, правильной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхание. Видимая перистальтика, расширение подкожных вен живота не определяется.

   При поверхностной пальпации живот безболезненный, прямые мышцы живота умеренно напряжены, расхождение прямых мышц живота отсутствуют. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный. Симптом Менделя отрицательный. При глубокой скользящей пальпации живота по Образцову живот нормальный. Передний край печени гладкий, плотный, безболезненный. Перкуторные границы печени по Курлову: 6-7-8.  Желчный пузырь не прощупывается, пальпация в проекции безболезненна, симптомы Вера, Образцова –Мерфи, Василенко, Грекова –Ортнера и Мюсси отрицательные. Селезенка в положении лежа не пальпируется. Признаки скопления свободно жидкости в брюшной полости методом перкуссии не выявлены. Шум трения брюшины, а также систолический шум над аортой и мезентеральными артериями отсутствует.

 

Status localis:  в правой пахово-мошоночной области обнаруживается небольшое опухолевидное выпячивание диаметром 3х4 см. При пальцевом обследовании правого пахового кольца положительный кашлевой симптом.

 

Предварительный диагноз:

 На основании:

Жалоб: жалобы на острые боли разной интенсивности, усиливающиеся при физической нагрузке, опухолевидное выпячивание в правой пахово-мошоночной области диаметром 3-4 см.

 

Анамнеза: Настоящее заболевание наступило год назад. Появилась безболезненное опухолевидное выпячивание диаметром 2-3см в правой паховой области.

К врачам не обращался. 17.10.99. утром в 10.00 утра появилась резкая острая боль в правой пахово-мошоночной области. Был доставлен скорой медицинской помощью в ГКБ №21. Диагноз при поступлении ущемленная правосторонняя паховая грыжа.

 

Status localis: в правой пахово-мошоночной области обнаруживается небольшое опухолевидное выпячивание диаметром 3х4 см. При пальцевом обследовании правого пахового кольца положительный  симптом кашлевого толчка.

 

Выставляем предварительный диагноз: Скользящая правосторонняя пахово-мошоночная грыжа.  Осложнение –ущемление.

 

Дифференциальная диагностика: Проводим дифференциальную диагностику с крипторхизмом. При крипторхизме у больного отмечаются жалобы на боли в месте задержки яичка в паховом канале и отсутствие яичка в мошонке.

Также дифференциальную диагностику следует проводить с варикоцеле.

При этом у больного тянущие боли в яичках, паховых областях, усиливающиеся при физической нагрузке, неприятные ощущения в мошонке. У больного с соответствующей стороны увеличено яичко, при ее ощупывании определяются гроздьеподобные узловато-расширенные вены семенного канатика. У больного может быть снижение половой функции, развитие олигоспермии и бесплодие.

 

План обследования:

Общий анализ крови;

Общий анализ мочи;

Кровь на RW, ВИЧ, австралийский антиген;

Группа крови и RH – фактор;

Б/ах  крови: общий белок, фракции, били рубин, Акт, АсТ, тимоловая проба, электролиты, креатинин;

 ЭКГ;

УЗДГ гепатопанкреатолиенальной зоны;

Флюорография органов грудной клетки;

ФГС;

 

План лечения:

Оперативное лечение

Послеоперационный уход за больным

Консерваитвное лечение

 

Обоснование диагноза:

На основании

Жалоб: жалобы на острые боли разной интенсивности усиливающиеся при физической нагрузке, опухолевидное выпячивание в правой пахово-мошоночной области диаметром 3-4 см.

 

Анамнеза: Настоящее заболевание наступило год назад. Появилась безболезненное опухолевидное выпячивание диаметром 2-3см в правой паховой области. К врачам не обращался. 17.10.99. утром в 10.00 утра появилась резкая острая боль в правой пахово-мошоночной области. Был доставлен скорой медицинской помощью в ГКБ №21. Диагноз при поступлении ущемленная правосторонняя паховая грыжа.

 

Status localis: в правой пахово-мошоночной области обнаруживается небольшое опухолевидное выпячивание диаметром 3х4 см. При пальцевом обследовании правого пахового кольца положительный  симптом кашлевого толчка.

 

Выставляем диагноз: Скользящая правосторонняя пахово-мошоночная грыжа

Осложнение: ущемление.

 

Этиология:

Появлению пахово-мошоночной грыжи могло способствовать повышение внутрибрюшного давления вследствие тяжелого физического труда (работа грузчиком), а также утрата и истончение эластичности тканей (возраст пациента 64 года).

 

Проведено лечение:

Оперативное лечение:

Предоперационный эпикриз: больной Глухов поступил в экстренном порядке с диагнозом Ущемленная правосторонняя паховая грыжа. Показано оперативное лечение в экстренном порядке и грыжесечение под общим обезболиванием. Противопоказаний для проведения оперативного вмешательства нет.

Больной на операцию согласен.

 

Протокол операции № 427.

Диагноз ущемленная скользящая пахово-мошоночная грыжа.

Название операции: грыжесечение, пластика по Кукуджанову.

Операционная бригада: хирург Зиганшин, Абдуллин,

Анестезиолог: Гараев,

Операционная сестра: Бадретдинова;

Начало операции: 18.10.99.  14.30-15.15

Ход операции:  При интубации произошло самопроизвольное вправление грыжи. Под интубационным наркозом косым разрезом из грыжевого выпячивания справа на 2 см выше паховой складки послойно вскрыт паховый канал. Грыжевой мешок в элементах семенного канатика. Грыжевой мешок послойно выделен, вскрыт. При ревизии через герниолапоротомную рану выявлен скользящий характер грыжи с ущемленным куполом слепой кишки. При ревизии близлежащих петель тонкой кишки патологии нет. Случай консультирован ст. хирургом Верзаевой В.Г. При проведении ревизии гноя , выпота, фибрина в брюшной полости нет. Грыжевой мешок прошит у основания, перевязан и рассечен. Произведена пластика по Кукуджанову. Наложены швы и асептическая повязка.

 

Послеоперационное лечение:

Rp: Sol. Analgini 50%-1ml

      D.t.d. N.6 in ampul.

      S. по 1мл в мышцы     

Rp: Sol. Dimedroli 1%-1,0

      D.t.d. N.10 in ampull.

      S. по 1 мл в мышцы 1-2 раза в день

Rp: Oxacillini Natrici 0,5

      D.t.d. N.10.  in amp.

      S. по 2 ампулы 4 раза в день

Ежедневная смена повязки.

 

Дневники:

 23.10.99.

Пятые сутки после операции. Жалоб нет, отсутствие болей. АД –130/90, пульс 68.  Язык влажный, обложен беловатым налетом. Живот  мягкий, умеренная болезненность при пальпации в правой подвздошной области. Рана при осмотре без патологических выделений, сухая.

24. 10.99

Жалоб на боли нет. Ночь прошла спокойно. АД-130/90, пульс 68. .  Язык влажный, обложен беловатым налетом. Живот  мягкий, умеренная болезненность при пальпации в правой подвздошной области.

Рана при осмотре без патологических выделений, сухая. Акцент 2-ого тона на легочной артерии сохраняется, систолический шум на верхушке сердца. Аускультативно над всеми полями прослушивается везикулярное дыхание с рассеянными хрипами. Рекомендовано к лечению основного заболевания –дигоксин 1таблетка 2 раза в день. Эуфилин в/в 2,4% -10 мл, струйно, фуросемид 40 мг 2 раза в нед.

25.10.99.

Жалобы на головную боль. Ночь прошла спокойно. АД- 120/70мм.рт.ст., пульс-72. Живот  мягкий, умеренная болезненность при пальпации в  правой подвздошной области. На фоне проведенной терапии дигоксином, эуфилином, фуросемидом хрипы над полями значительно уменьшились.

Выписной эпикриз:

Больной Глухов П.Е.  находился на стационарном лечении в хирургическом отделении №2 больницы № 21 с 18.10.99 по 26.10.99.

Диагноз: Ущемленная скользящая правосторонняя пахово-мошоночная грыжа

 

Проведено обследование:

Общий анализ крови от                                                                               

19.04.99.                                                                18/10/99

Hb

19.04.99.                                                                18/10/99

Hb –136г/л                                                            Hb –136  г/л

Эритроциты – 4,4х10  г/л                                    Эритроциты – 4,3х10 /л

Лейкоциты – 11,5 х10 /л                                      Лейкоциты –13,5х10  /л

СОЭ –12 мм/ч                                                       СОЭ – 13 мм/ч

Цв.показатель – 0,8

 

Общий анализ мочи от 21.10.99                 

Цвет светло-желтый,    

Реакция нейтральная,

Удельный вес – 1008,

Общий белок- 70 г/л

Общий билирубин- 12,9г/л

Креатинин –11,2г/л

Мочевина – 3,6 ммоль/л,

Проведено лечение:

Оперативное лечение:

Предоперационный эпикриз: больной Глухов поступил в экстренном порядке с диагнозом Ущемленная правосторонняя паховая грыжа. Показано оперативное лечение в экстренном порядке и грыжесечение под общим обезболиванием. Противопоказаний для проведения оперативного вмешательства нет.

Больной на операцию согласен.

 

Протокол операции № 427.

Диагноз ущемленная скользящая пахово-мошоночная грыжа.

Название операции: грыжесечение, пластика по Кукуджанову.

Операционная бригада: хирург Зиганшин, Абдуллин,

Анестезиолог: Гараев,

Операционная сестра: Бадретдинова;

Начало операции: 18.10.99.  14.30-15.15

Ход операции:  При интубации произошло самопроизвольное вправление грыжи. Под интубационным наркозом косым разрезом из грыжевого выпячивания справа на 2 см выше паховой складки послойно вскрыт паховый канал. Грыжевой мешок в элементах семенного канатика. Грыжевой мешок послойно выделен, вскрыт. При ревизии через герниолапоротомную рану выявлен скользящий характер грыжи с ущемленным куполом слепой кишки. При ревизии близлежащих петель тонкой кишки патологии нет. Случай консультирован ст. хирургом Верзаевой В.Г. При проведении ревизии гноя , выпота, фибрина в брюшной полости нет. Грыжевой мешок прошит у основания, перевязан и рассечен. Произведена пластика по Кукуджанову. Наложены швы и асептическая повязка.

 

Послеоперационное лечение:

Rp: Sol. Analgini 50%-1ml

      D.t.d. N.6 in ampul.

      S. по 1мл в мышцы     

Rp: Sol. Dimedroli 1%-1,0

      D.t.d. N.10 in ampull.

      S. по 1 мл в мышцы 1-2 раза в 

      день

Rp: Oxacillini Natrici 0,5

      D.t.d. N.10.  in amp.

      S. по 2 ампулы 4 раза в день

Ежедневная смена повязки.

 

Самочувствие больного улучшилось.  Наблюдение у хирурга, лечение у терапевта.

 

Лечащий врач

Зав. отделением

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Список литературы:

 

 

1. В.Х. Василенко, Пропедевтика внутренних болезней: / Учебник /

       Издательство «Медицина», Москва, 1989, с изменениями

 

2. Ю.М. Лопухин, В.С. Савельев. /Руководство для врачей и студентов/

       Издательство «ГЭОТАР МЕДИЦИНА», Москва, 1998 г.

 

3. А.А. Шелагуров, Пропедевтика внутренних болезней: / Учебник /

      Издательство «Медицина», Москва, 1975

 

4. В.В. Шведов, И.И. Шапошник, Курс пропедевтики внутренних болезней в схемах и таблицах, Учебное пособие для студентов II – III курсов медицинского института, Москва, 1995

 

5. В.К.Султанов, Исследование объективного статуса больного./Учебное пособие/,

       СПб.: Питер пресс, 1997

 

6. И.А. Захарченко, Ю.Н. Морозова, С.В. Сивков, А.Е. Стрижков, Справочник начинающего врача – Уфа, Башк. кн. изд-во, 1991.

 

7. Под редакцией профессора В.И. Никуличевой,  Учебно -  методическое пособие по обследованию больных и оформлению диагноза – Республиканский фонд обязательного медицинского страхования, Башкирский  государственный медицинский университет

 

8. Лекции по хирургии БГМУ

 

 

 

 

 

 

 

 

Наверх страницы

Внимание! Не забудьте ознакомиться с остальными документами данного пользователя!

Соседние файлы в текущем каталоге:

На сайте уже 21970 файлов общим размером 9.9 ГБ.

Наш сайт представляет собой Сервис, где студенты самых различных специальностей могут делиться своей учебой. Для удобства организован онлайн просмотр содержимого самых разных форматов файлов с возможностью их скачивания. У нас можно найти курсовые и лабораторные работы, дипломные работы и диссертации, лекции и шпаргалки, учебники, чертежи, инструкции, пособия и методички - можно найти любые учебные материалы. Наш полезный сервис предназначен прежде всего для помощи студентам в учёбе, ведь разобраться с любым предметом всегда быстрее когда можно посмотреть примеры, ознакомится более углубленно по той или иной теме. Все материалы на сайте представлены для ознакомления и загружены самими пользователями. Учитесь с нами, учитесь на пятерки и становитесь самыми грамотными специалистами своей профессии.

Не нашли нужный документ? Воспользуйтесь поиском по содержимому всех файлов сайта:



Каждый день, проснувшись по утру, заходи на obmendoc.ru

Товарищ, не ленись - делись файлами и новому учись!

Яндекс.Метрика