prepod

Путь к Файлу: /медицина / История болезни / История болезни Пдб.doc

Ознакомиться или скачать весь учебный материал данного пользователя
Скачиваний:   0
Пользователь:   prepod
Добавлен:   04.05.2015
Размер:   65.5 КБ
СКАЧАТЬ

Жалобы при поступление

 Жалобы на головную боль, утомляемость, кашель чаще в ночное время, боли в грудной области справа.

 

История настоящего заболевания

Болен с рождения. Первое обращение в 4 месяц. Появился сильный кашель, повышенная температура. В возрасте 1 года поставили диагноз врожденный порок развития легких. С этого времени проводится периодическая, плановая госпитализация (2 раза в год). Также получает санаторное лечение в санаториях Мечетлино и Зеленной рощи.

На момент курации делается лечение: электрофорез, ингаляция, массаж. Даются лекарственные средства. Больной указывает на улучшение самочувствия.

 

История жизни больного

Ребенок от второй беременности. Беременность протекала без особенностей. Роды прошли без осложнений. Ребенок закричал сразу. Вакцинация БЦЖ проведена. Вскармливание грудное.

 

Перенесенные заболевания.

ОРВИ в 2003 году. Ветреную оспу перенес в 12 лет, везикуло – бубулезная форма.

 

Календарь прививок выполнялся.

 

Аллергологический анамнез

- непереносимость пищевых продуктов нет.

- бронхиальной астмы, аллергических дерматитов, поллинозов, крапивницы, аллергических ринитов, ревматизма у родителей и ближайших родственников нет.

- домашних животных нет.

- жилищно-бытовые условия в норме.

 

Семейный анамнез

- отец – 1966 года рождения – ЗДОРОВ

- брат – 1983 года рождения – ЗДОРОВ

 

Наследственных заболеваний (туберкулез, злокачественных новообразования, СПИД и др.) – отрицательны.

Вредные привычки родителей: отец курит.

 

Материально-бытовые условия.

- родители работают.

- бытовые условия удовлетворительные, ребенок имеет отдельную кровать, обеспечен бельем и игрушками.    

 

Оценка физического и нервно-психического развития ребенка.

Общие данные:

Масса – 43 кг.

Рост – 150 см.

Окружность головы – 53 см.

Окружность грудной клетки – 73 см.

Эмпирический способ.

 

Показатель ребенка

Стандарты (формулы и расчеты)

Отклонения

Масса 43 кг

50 кг

-7

Рост 150 см

150 см

0

Окр. головы 53 см

56 см

-3

Окр. гр. клетки 73 см

84 см

-11

 

Заключение: Вес недостает 6 кг, рост без отклонений, окружность головы недостает 3 см, окружность груди недостает 11 см.

 

Центильный способ.

 

Показатель ребенка

№ коридоров

Сумма коридоров

Рост 150 см

II

8 коридоров

Масса 43 кг

III

1 балл

Окр. груди 73 см

III

 

 

Заключение: Микросоматический тип. Развитие гармоничное.

 

Параметрический способ

 

Показатель ребенка

Стандарты и допустимые отклонения

Сигмальные отклонения от стандартных

Масса 43 кг

40,73±6,18

+ 0,37 σ

Рост 150 см

153±6,8

- 0,49 σ

Окр. гр. Клетки 73 см

68,74±4,88

+ 0,87 σ

 

Заключение: Рост средний. Масса и окружность груди развитие гармоничное.  

 

 

Настоящее состояние больного

Общее состояние ребенка: Положение активное.

 

Кожа: чистая, бледно-розовая, отмечаются рубцы после перенесенной ветреной оспы. При пальпации кожа эластичная.

 

Подкожно-жировая клетчатка: развита нормально, питание умеренное 3 раза в день. Тургор мягкий тканей на внутренней поверхности бедра и плеча нормальный.

 

Лимфатические узлы: не пальпируется.

 

Органы дыхания: Дыхание свободное, отделяемое из носа нет, отдышка не выражена.

Перкуторная: легочный звук нормальный.

Аускультативно: ослабленное

Хрипы влажные по нижнему отделу легкого справа.

 

Система кровообращения:

Осмотр сердечной области – отмечается пульсация верхушечного толчка, на уровне V межреберья по средней ключичной линии.

Перкуссия:

 

Верхний край

III межреберье

Левый край

На 2 см кнаружи от среднеключичной линии

Правый край

Грудная линия

 

Тоны сердца ясные, шум отсутствует.

Пульс ритмичный ЧСС – 82 в минуту, величины средней, одинаков на обеих руках.

 

Органы пищеварения:  

Губы: бледно – розовые, влажные.

Рот: видимые слизистые бледно – розового цвета, чистые.

Язык: розового цвета, влажный, обложен белым налетом.

Зубы: Уровень возрастного развития по зубной формуле в норме. Имеются 3 кариозных зуба.

Глотка: Слизистые бледно – розового цвета, миндалины не увеличены.  

Живот: округлой формы, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. Селезенка не пальпируется, размеры 3 – 4,5 см. Стул 1 раз в сутки, нормальный.

 

Мочеполовая система: Мочеиспускание безболезненное. Моча светло – желтого цвета.

 

 

 

Нервная система: Сознание ясное. Общий интеллектуальный уровень не соответствует возрасту. Имеется дефект речи.  

 

Костно-суставная система: без патологии.          

   

Общие анализы.

 

ОАК:

Показатель

У ребенка

В норме

Эритроциты

4,01*1012

4,98*1012

Лейкоциты

3,1*109

7,65*109

Гемоглобин

115 г/л

146,2г/л

Гематокрит

33,2 %

 

Нейтрофилы

(сегментоядерные)

(палочкоядерные)

 

47

2

60,5

 

Эозинофилы

0

2,0

Лимфоциты

41

28,0

Моноциты

10

9,0

СОЭ

3 мм/ч

8 мм/ч

 

Заключение: Отмечается преданемическое состояние, лейкопения, нейтропения, лимфоцитоз.

 

ОАМ:

Показатель

У ребенка

В норме

Цвет

Светло-желтый

Светло-желтый

Реакция

Нейтральная

Кислая, нейтральная, щелочная

Уд. вес

1015

1010-1020

Прозрачность

Прозрачная

Прозрачная

Белок

Следы

0,033%

 

Заключение: Общий анализ мочи без патологии.

 

Исследование кала:

Кал на яйца гельминтов – отрицателен.

 

ЭКГ:

Синусовая брадикардия 56-57 в минуту. ЭОС вертикальная. Ортопроба синусовая тахикардия 116 в минуту.

 

Фибробронхоскопия:

Аномалия ветвления верхнего долевого бронха справа: бронхолегочная дисплазия. Бронходисплазия правых отделов ТБД. Аномалии развития трахеи.

 

 

Спирография:

ЖЕЛ в норме, бронхиальная проходимость не нарушена. Бронхиальное сопротивление снижено.

 

ОСНОВНОЙ ДИАГНОЗ: Врожденный порок развития легких.

 

СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛВАНИЯ: Хроническая пневмония.

 

Лечение:

Anaxicilini 500×3 раза – 10 дней.

Бромгексин 0,008 ×3 раза в день

Супрастин 1 таб. × 2 раза  в день

ЛФК, массаж грудной клетки, электрофорез.

В результате проведенного лечения состояние ребенка улучшалось.

 

Определение группы здоровья:

С учетом всех вышеперечисленных критериев данного ребенка можно отнести к Ш группе здоровья (дети с хроническими болезнями в стадии компенсации, которое определяется редкими (1 – 2 раза в год) обострениями хронических болезней. Отсутствие длительного субфебрилитета после обострения, единичными случаями острых болезней, нормальным уровнем функционирования организма).

 

Рекомендации:

Отхаркивающие травы: корень солодки, девясил, шалфей, мать и мачеха.

Массаж грудной клетки, ЛФК, дыхательная гимнастика.

Санаторно – курортное лечение (Мечетлино).   

Принимать: амбрабене, халиксол по 5 мл  × 3 раза в день – по 2 недели (курсами).

При отдышке: сальбутамол.

 

Эпикриз:

Больной Косолапов С.А. находился на лечении в РДКБ в пульмонологии II с 21.02.06 г. поступил с жалобами на частые головные боли, утомляемость, отдышку, кашель с мокротой. После проведенного лечения состояние ребенка улучшалось.

Выписали больного 03.03.06 г.

 

 

  

 

Наверх страницы

Внимание! Не забудьте ознакомиться с остальными документами данного пользователя!

Соседние файлы в текущем каталоге:

На сайте уже 21970 файлов общим размером 9.9 ГБ.

Наш сайт представляет собой Сервис, где студенты самых различных специальностей могут делиться своей учебой. Для удобства организован онлайн просмотр содержимого самых разных форматов файлов с возможностью их скачивания. У нас можно найти курсовые и лабораторные работы, дипломные работы и диссертации, лекции и шпаргалки, учебники, чертежи, инструкции, пособия и методички - можно найти любые учебные материалы. Наш полезный сервис предназначен прежде всего для помощи студентам в учёбе, ведь разобраться с любым предметом всегда быстрее когда можно посмотреть примеры, ознакомится более углубленно по той или иной теме. Все материалы на сайте представлены для ознакомления и загружены самими пользователями. Учитесь с нами, учитесь на пятерки и становитесь самыми грамотными специалистами своей профессии.

Не нашли нужный документ? Воспользуйтесь поиском по содержимому всех файлов сайта:



Каждый день, проснувшись по утру, заходи на obmendoc.ru

Товарищ, не ленись - делись файлами и новому учись!

Яндекс.Метрика