prepod

Путь к Файлу: /медицина / История болезни / Бластома желудка.doc

Ознакомиться или скачать весь учебный материал данного пользователя
Скачиваний:   0
Пользователь:   prepod
Добавлен:   04.05.2015
Размер:   79.0 КБ
СКАЧАТЬ

 

2) Жалобы:

на слабость, снижение аппетита, похудание (на 3 кг за 3 месяца),

ноющие, «голодные» боли в области эпигастрия, уменьшающиеся после приема пищи, отрыжку воздухом, тошноту, непереносимость твердой пищи, задержку стула (до 3-х дней).

 

 

 

3) Анамнез болезни:     

В 1962 году лечился в стационаре по поводу хронического гиперацидного гастрита, в 1963 году повторная плановая госпитализация. Впоследствии отмечал периодические обострения, проявляющиеся болями в эпигастрии, лечился самостоятельно. В августе этого года отмечает ухудшение состояния: усиление болей, похудание. 23 августа обратился в Туймазинскую ЦРБ. Было проведено обследование: ФГДС, контрастная рентгенография желудка. С диагнозом рак желудка направлен в РОД.

 

 

 

 

 

4) Анамнез жизни:

Родился 16.04.1933 в Туймазинском р-оне РБ в семье колхозника. Второй ребенок в семье, всего 7 детей. Рос и развивался соответственно полу и возрасту. С 1952 по 1955 год служил в СА в авиационных войсках. Женат, имеет двоих детей.

Перенесенные заболевания: грипп, ангина, ОРЗ, хронический гастрит (1962 г).

Операции: 1960г – грыжа белой линии живота; 1990г – ампутация дистальных фаланг 3-х пальцев правой кисти.

Жилищно-бытовые условия удовлетворительные.

Вредные привычки: курил до 32 лет, принимает алкоголь.

Наследственность: Родной брат оперирован по поводу рака желудка в РОД в прошлом году.

Аллергических реакций не отмечает. Гемотрансфузий не было.

 

 

 

5) Status praesens

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, легко вступает в разговор, выражение лица спокойное, походка обычная, осанка сутуловатая, телосложение нормостеническое. Питание удовлетворительное.

Кожа бледной окраски, тургор и эластичность ее снижены. Видимые слизистые оболочки обычной физиологической окраски. Подкожная жировая клетчатка умеренно выражена.

Мышечная система развита удовлетворительно, мышцы безболезненны, тонус и сила их достаточные.

Целостность костей не нарушена, поверхность их гладкая, болезненность при пальпации и поколачивании отсутствуют.

Суставы внешне не изменены. Конфигурация позвоночника правильная. Движения в суставах и позвоночнике в полном объёме.

Лимфатические узлы не увеличены.

 

Простейшие измерения тела.

1. Рост: 168 см.

2. Масса тела: 68 кг.

3. Температура тела: 36,7 0 С.

 

 

 

 

 

Дыхательная система.

Осмотр и пальпация грудной клетки.

При осмотре грудная клетка правильной формы, симметричная. Ход рёбер обычный, межрёберные промежутки не расширены. Частота дыхания 18 в мин., дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания брюшной.

Грудная клетка при сдавлении упругая, податливая. При пальпации целостность рёбер не нарушена, поверхность их гладкая. Болезненность при пальпации грудной клетки не выявляется. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаковое на симметричных участках грудной клетки.

 

Перкуссия лёгких.

1. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью лёгких определяется ясный лёгочный звук.

2. При топографической перкуссии:

 

Нижняя граница легкого

Ориентиры

Справа (ребра)

Слева (ребра)

Парастернальная линия

Срединно-ключичная

Передняя подмышечная

Средняя подмышечная

Задняя подмышечная

Лопаточная

Околопозвоночная

Хрящ V ребра

V

VII

VIII

IX

X

XI

 

 

VII

VIII

IX

X

XI

 

Подвижность легочного края:

Линии перкуссии

Вверх

Вниз

Общая

Срединноключичная

Средняя подмышечная

Лопаточная

2,5

3

2

2,5

3

2

5

6

4

 

Высота стояния верхушек лёгких:

Спереди: на 3,5 см. выше ключицы.

Сзади: на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

При аускультации в легких везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы не выслушиваются.

 

 

 

Сердечно-сосудистая система.

Набухание шейных вен, расширение подкожных вен туловища и конечностей, а также видимая пульсация сонных и периферических артерий отсутствуют.

Сердечный горб и сердечный толчок визуально не определяются. АД 135 / 90

              При пальпации: верхушечный толчок определяется слева на 2 см. кнутри от срединно-ключичной линии в области 5 межреберья. Верхушечный толчок невысокий, умеренной силы, шириной 2 см. Феномен «кошачьего мурлыканья» отрицательный.

При пальпации лучевых артерий пульс одинаковый на обеих руках, ритмичный, нормального напряжения, удовлетворительного наполнения, по величине большой, по форме – нормальный, ЧСС 75 уд/мин,

При аускультации: тоны сердца приглушены, ритмичны. Акцент второго тона над аортой. Патологические шумы не прослушиваются.

При перкуссии:

Границы относительной тупости сердца:

   Правая -    на уровне 4 межреберья проходит по правому

                     краю грудины

   Левая -      на уровне 5 межреберья на 1,5 см. кнутри от

                    левой срединно-ключичной линии

   Верхняя -  по левой окологрудинной линии на  3 ребре

  

Границы абсолютной тупости сердца:

   Правая -    на уровне 4 межреберья проходит по левому

                     краю грудины

   Левая -      на уровне 5 межреберья на 2,0 см. кнутри от

                    левой срединно-ключичной линии

   Верхняя -  по левой окологрудинной линии на  4 ребре

 

Конфигурация сердца не изменена

 

Желудочно-кишечный тракт.

Слизистая полости рта розовой окраски, язык обычной величины и формы, влажный, обложен у корня белым налетом. Мягкое и твердое небо розовые, миндалины не увеличены. Неприятный запах изо рта не отмечается, глотание не нарушено. Живот округлый, обе половины симметричны, активно участвуют в акте дыхания, пупок умеренно втянут, кожа живота бледно-розовая, сосудистые звездочки и грыжевые выпячивания не наблюдаются. По средней линии – послеоперационный рубец.

 При пальпации: живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области; уплотнений и опухолевидных образований не обнаружено, резистентность мышц пресса выражена умеренно. Зона проекции поджелудочной железы безболезненна. Печень пальпируется по краю реберной дуги, безболезненна. Край печени ровный, гладкий.

 

 

Размеры печени по Курлову:

1 размер (по правой срединно-ключичной линии) – 10 см.

2 размер (по передней срединной линии) – 8 см.

3 размер (по краю левой рёберной дуги) – 7 см.

 

 

 

Мочеполовая система.

Поясничная область при осмотре не изменена. Почки в положениях лёжа на спине и стоя не пальпируются. Проникающая пальпация в проекции почек и мочеточников безболезненны с обеих сторон. Симптом поколачивания отрицательный.

При пальпации  мочевой пузырь не выступает за верхний край симфиза.

 

 

 

Нервная система.

Характер спокойный, устойчивый. Ориентирован во времени, месте, ситуации. Судороги и непроизвольные движения не наблюдаются, трофических нарушений и болезненность по ходу нервных стволов нет, обоняние и вкус не нарушены, слух нормальный.

Движение глазных яблок в полном объеме, зрение нормальное, со стороны черепно-мозговых нервов патология не обнаружена, мимическая мускулатура симметрична, язык располагается посередине.

 

 

Status localis:

При пальпации: живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области.

ФГДС с биопсией и цитологическим исследованием биоптата. 31.09.2000.

Пищевод и кардия не изменена, желудок вытянут, укорочен, складки грубые, при инсуфляции не расправляются, перистальтика отсутствует. В средней трети участки изъязвления слизистой. 12 п.к. не изменена.

Цитологическое исследование от 05.09.2000

Умеренно- и малодифференцированная аденокарцинома.

 

 

 

Предварительный диагноз:

На основании жалоб, анамнеза болезни, анамнеза жизни, данных объективного исследования, данных ФГДС от 24.08.2000, рентгенографии желудка от 24.08.2000 выставлен диагноз:

Рак желудка, III стадия, II группа.

 

 

План обследования больного:

 

1) Общий анализ крови

2) Общий анализ мочи

3) Биохимический анализ крови

4) Анализ крови на коагулограмму

5) ЭКГ

6) Флюрография ОГК

7) ФГДС с биопсией и морфологическим исследованием биоптата.

8) УЗИ органов брюшной полости

9) Диагностическая лапароскопия

 

1) Общий анализ крови

Показатели крови

Данные от

(01.09.2000)

 

Эритроциты

Гемоглобин

СОЭ

Цветовой показатель

Тромбоциты

Лейкоциты

Эозинофилы

Нейтрофилы палочкоядерные

Нейтрофилы сегментоядерные

Лимфоциты

Моноциты

 

4.1*1012

134 г/л

8 мм./час

0,9

385*109

8.3*109

3

1

58

36

2

 

 

2) Общий анализ мочи

Показатели

Данные от 01.09.2000

 

Удельный вес

Цвет

Прозрачность

Кислотность

Белок

Лейкоциты

Плоские эпителиальные клетки

Слизь

Оксалаты

 

1020

желт

прозрачная

кислая

нет

1-2-4 в п. з.

Ед в п. з.

 

+

+

 

3) Биохимический анализ крови

Показатели крови

Данные от   01.09.2000

Общий белок

Альбумин

Мочевина

Билирубин общ.

Сахар

73,0 г/л

38 г/л

4,9 ммоль/л

13,8 ммоль/л

4,1 ммоль/л

 

 

4) Анализ крови на коагулограмму

Показатели крови

Данные от   01.09.2000

Фибриноген А

Фибриноген Б

Эуглобулиновый

 фибринолиз

Этаноловая проба

 

2,4 г/л

(+)

120/.

 

( - )

 

 

 

5) ЭКГ от 05.09.2000

Закл.: ЭОС вертикальная. Метаболические изменения в миокарде.

 

 

6) Флюрография ОГК от 24.08.2000      Сердце и легкие без патологических изменений.

 

7) ФГДС с биопсией и морфологическим исследованием биоптата. 31.09.2000.

Пищевод и кардия не изменена, желудок вытянут, укорочен, складки грубые, при инсуфляции не расправляются, перистальтика отсутствует. В средней трети участки изъязвления слизистой. 12 п.к. не изменена.

Морфологическое исследование от 05.09.2000

Умеренно- и малодифференцированная аденокарцинома. 

Закл.: Рак желудка инфильтративно-стенозирующая форма, тотальное поражение.

 

8) УЗИ органов брюшной полости от 06.04.2000

Печень по краю реберной дуги, контуры ровные, структура однородная, эхогенность умеренная.

Желчный пузырь – овальной формы, с внутриполостной перегородкой, стенки обычные, содержимое анэхогенное.

Поджелудочная железа – обычных размеров, контуры ровные, структура однородная, эхогенность повышенная.

Почки – обычных размеров и топики, отток мочи не нарушен.

 

 

9)Диагностическая лапароскопия от 13.07.2000

При осмотре печень без особенностей, желчный пузырь не увеличен. Брюшина гладкая. Швы на рану, асептическая повязка.

Закл.: Отдаленных метастазов не выявлено.

 

 

8) Клинический диагноз и его обоснование:

Основной: Рак желудка, инфильтративно-язвенная форма, тотальное поражение IIIстадия, II группа, T3NXM0 ; гистологическое исследование N 34248-50: малодифференцированная аденокарцинома.

Сопутствующие:               гипертоническая болезнь II ст.

Диагноз выставлен на основании:

· жалоб: на слабость, снижение аппетита, похудание (на 3 кг за 3 месяца), ноющие, «голодные» боли в области эпигастрия, уменьшающиеся после приема пищи, отрыжку воздухом, тошноту, непереносимость твердой пищи, задержку стула (до 3-х дней).

                · анамнеза: В 1962 году лечился в стационаре по поводу хронического гиперацидного гастрита, в 1963 году повторная плановая госпитализация. Впоследствии отмечал периодические обострения, проявляющиеся болями в эпигастрии, лечился самостоятельно. В августе этого года отмечает ухудшение состояния: усиление болей, похудание. Родной брат оперирован по поводу заболевания желудка в РОД в прошлом году.

                · данных объективного обследования: При пальпации: живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области.

                · данных лабораторно-инструментальных исследований:

1) ФГДС с биопсией и морфологическим исследованием биоптата. 31.09.2000.

Желудок вытянут, укорочен, складки грубые, при инсуфляции не расправляются, перистальтика отсутствует. В средней трети участки изъязвления слизистой.

Цитологическое исследование от 05.09.2000

Умеренно- и малодифференцированная аденокарцинома. 

Закл.: Рак желудка инфильтративно-стенозирующая форма, тотальное поражение.

2) Диагностическая лапароскопия от 13.07.2000

Закл.: Отдаленных метастазов не выявлено.

 

 

9) Дифференциальный диагноз:

Клиническая картина рака желудка у данного больного схожа со следующими предраковыми заболеваниями:

Ø Язвенная болезнь

Ø Хронический атрофический гастрит

Ø Полипоз

Ø Болезнь Менетрие

Основные методы диагностики этих заболеваний являются: рентгендиагностика и ФГДС с биопсией.

¨Язвенная болезнь: На RG – с-м «ниши», при ФГДС – типичная язва, в биоптате определяется H.p.

¨Хронический атрофический гастрит: в слизистой желудка наряду с атрофией нередко обнаруживают участки выраженной пролиферации и дисплазии эпителиальных клеток.

¨Полипоз: локализуются преимущественно в антральном отделе желудка. Имеют вид выступающих в просвет желудка округлых образований, расположенных на тонкой ножке или широком основании. При RG полип имеет вид округлого дефекта наполнения с ровными или полициклическими контурами.

¨Болезнь Менетрие: характеризуется гиперплазией эпителия и резким утолщением складок слизистой оболочки желудка, напоминающие извилины мозга. В крови нередко обнаруживается гипоальбуминемия.

 

 

10) Лечение:

Вследствие тотального поражения желудка, отсутствия отдаленных метастазов и отсутствие поражения соседних органов планируется радикальная операция: гастрэктомия с наложением анастомоза по Бильрот-2. После операции – курс противорецидивной, цитостатической терапии.

 

11) Дневник:

08.09.2000 Состояние удовлетворительное. Жалобы на умеренные боли в эпигастральной области, задержку стула до 3-х дней.

Сознание ясное положение активное. АД 135/90 мм.рт.ст. Пульс 76 уд. в мин. При аускультации в легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Сердечные тоны ритмичные, приглушенные, акцент II тона над аортой. Живот при пальпации мягкий, болезненный в эпигастральной области. Печень пальпируется по краю реберной дуги. Мочеиспускание свободное, дизуретических явлений не наблюдается.

 

12.09.2000 Состояние удовлетворительное. Жалобы на умеренные боли в эпигастральной области.

Сознание ясное положение активное. АД 140/90 мм.рт.ст. Пульс 72 уд. в мин. При аускультации в легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Сердечные тоны ритмичные, приглушенные, акцент II тона над аортой. Живот при пальпации мягкий, болезненный в эпигастральной области. Дизуретических явлений не наблюдается.

 

16.09.2000 Состояние тяжелое, соответствует тяжести перенесенной операции.

Сознание ясное, положение пассивное. Гемодинамика стабильная. АД 140/90 мм.рт.ст. Пульс 80 уд. в мин. При аускультации в легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Сердечные тоны ритмичные, приглушенные, акцент II тона над аортой. Перистальтика кишечника вялая. Дизуретических явлений не наблюдается.

 

18.09.2000 Состояние тяжелое, соответствует тяжести перенесенной операции. Жалобы на умеренную боль в послеоперационной ране.

Сознание ясное, положение пассивное. Гемодинамика стабильная. Ночь провел спокойно. АД 140/90 мм.рт.ст. Пульс 76 уд. в мин. При аускультации в легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Сердечные тоны ритмичные, приглушенные, акцент II тона над аортой. Перистальтика кишечника вялая. Дизуретических явлений не наблюдается.

 

 

12) Протокол операции:

Операция: Чрезбрюшинная гастроэктомия по Бондарю.

Хирурги: Мингазина А.С., Шакуров В.К.

Анестезиолог: Ларин М.М.

Опер. сестра: Шелест Н.

                Дата: 15.09.2000                               Начало: 10-20   

Продолжительность: 2 ч. 45 мин.

Под общим обезболиванием после обработки операционного поля

3-х кратно спиртовым р-ром йода выполнена верхняя срединная лапаротомия.

При ревизии органов брюшной полости выявлена опухоль желудка инфильтративно-язвенная форма от пилорического жома до средней трети тела желудка, по задней стенки прорастает серозу, передний листок мезоколон. Этот участок бессосудистой мезоколон иссечен.

Желудок мобилизован по большой кривизне до пищевода с большим и малым сальником, связочным аппаратом, сосудами. 12 п.к. прошита аппаратом УО-40, перитонизация кисетным и Z-образным швами.

Левая желудочная артерия пересечена у места отхождения от чревного ствола, прошита, перевязана.

Рассечена желудочно-диафрагмальная связка, 2-х сторонняя стволовая ваготомия, гастрэктомия.    

Пищеводно-кишечный анастомоз наложен на длинной петле впередиободочно конец в бок 2-х рядныим узловыми швами, муфтеобразный по методике проф. Бондаря шириной до 2-2,5 см, проходим, проходимость проверена зондом. По прериметру анастомоз фиксирован узловыми швами к диафрагмальной брющине.

Отступя 5 см от Трейцевой связки наложен Брауновский анастомоз бок вбок 2-х рядными узловыми швами шириной до 3-4 см, проходим. Окно в мезоколон подшито узловыми швами к петлям тонкой кишки на уровне верхней трети Брауновского анастомоза.

Тщательная ревизия на гемостаз, инородные тела.

Послойно швы на рану, асептическая повязка.

Особенности операции: Макропрепарат – Удаленный желудок, от пилорического отдела по средней трети инфильтративно-язвенный процесс циркулярно поражает все стенки.

 

 

13) Прогноз:

1) для жизни: благоприятный, вследствие проведения радикального хирургического лечения и отсутствия отдаленных метастазов.

2) для трудоспособности: относительно благоприятный.

 

14) Этапный эпикриз:

Больной, 67 лет находится на стационарном лечении в РОД с 31 августа 2000 г. Поступил с жалобами на ноющие, «голодные» боли в области эпигастрия, уменьшающиеся после приема пищи, непереносимость твердой пищи, задержку стула (до 3-х дней), похудание (на 3 кг за 3 месяца).

                Было проведено обследование: ФГДС с биопсией и цитологическим исследованием биоптата, УЗИ органов брюшной полости, диагностическая лапароскопия.

Выставлен диагноз: рак желудка, инфильтративно-язвенная форма, тотальное поражение IIIстадия, II группа, T3NXM0 ; гистологическое исследование N 34248-50: малодифференцированная аденокарцинома.

Сопутствующие: гипертоническая болезнь II ст.

                Выполнена радикальная операция: чрезбрюшинная гастрэктомия по Бондарю. Послеоперационный период протекает без особенностей. Состояние больного соответствует степени тяжести перенесенной операции.

 

 

 

 

 

 

 

 

15) Используемая литература:

 

ü Н.Н.Трапезников, А.А.Шайн «Онкология», М. 1992 г.

ü Петерсон «Онкология», 1980 г.

ü Р.М.Фазлыева «Руководство по болезням органов пищеварения», Уфа, 2000 г.

ü В.К.Султанов «Исследование объективного статуса больного», С-П, 1997 г.

ü Лекционный материал.

 

Наверх страницы

Внимание! Не забудьте ознакомиться с остальными документами данного пользователя!

Соседние файлы в текущем каталоге:

На сайте уже 21970 файлов общим размером 9.9 ГБ.

Наш сайт представляет собой Сервис, где студенты самых различных специальностей могут делиться своей учебой. Для удобства организован онлайн просмотр содержимого самых разных форматов файлов с возможностью их скачивания. У нас можно найти курсовые и лабораторные работы, дипломные работы и диссертации, лекции и шпаргалки, учебники, чертежи, инструкции, пособия и методички - можно найти любые учебные материалы. Наш полезный сервис предназначен прежде всего для помощи студентам в учёбе, ведь разобраться с любым предметом всегда быстрее когда можно посмотреть примеры, ознакомится более углубленно по той или иной теме. Все материалы на сайте представлены для ознакомления и загружены самими пользователями. Учитесь с нами, учитесь на пятерки и становитесь самыми грамотными специалистами своей профессии.

Не нашли нужный документ? Воспользуйтесь поиском по содержимому всех файлов сайта:



Каждый день, проснувшись по утру, заходи на obmendoc.ru

Товарищ, не ленись - делись файлами и новому учись!

Яндекс.Метрика