prepod

Путь к Файлу: /медицина / История болезни / История болезни Хронический распространенный гастродуоденит.doc

Ознакомиться или скачать весь учебный материал данного пользователя
Скачиваний:   0
Пользователь:   prepod
Добавлен:   04.05.2015
Размер:   108.2 КБ
СКАЧАТЬ

                              2. ЖАЛОБЫ  БОЛЬНОГО

         Жалобы на боли в области эпигастрия, появляющиеся после приема пищи.

 

3. АНАМНЕЗ  ДАННОГО  ЗАБОЛЕВАНИЯ

Боли в эпигастральной области появились с осени 2003г.

В конце марта этого года у больной опять появились жалобы на боли в эпигастрии, в связи с чем она и была направлена на обследование и коррекцию лечения в детское отделение детской поликлиники № 8.

 

               4.  АНАМНЕЗ  ЖИЗНИ

               

1.АКУШЕРСКИЙ  АНАМНЕЗ

 

Родилась в срок от второй, нормально протекавшей беременности. Роды срочные, нормальные. При рождении закричала сразу. Масса при рождении 3,0 кг., длина тела- 51 см. Из роддома была выписана на 8 день.

 

2. РАЗВИТИЕ и ПИТАНИЕ РЕБЕНКА

Вскармливание естественное, регулярное с соблюдением ночного перерыва.

В физическом и психомоторном развитии от сверстников не отставала.

 

      5.ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ  АНАМНЕЗ

 

Больной были проведены профилактические прививки: БЦЖ.,АКДС, против полиомиелита.

 

     6. АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ  АНАМНЕЗ

 

Аллергические заболевания отсутствуют. Непереносимость каких-либо пищевых веществ отрицает. Аллергические заболевания у родственников не обнаружены.

 

7. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГРУППЫ ЗДОРОВЬЯ

 СЕМЕЙНЫЙ ( НАСЛЕДСТВЕННЫЙ АНАМНЕЗ)

 

       Родители ребенка среднего возраста. Отец вместе с семьей не живет. В семье 2 детей : мальчик, девочка. Здоровье ближайших родственников не вызывает опасений. У матери наличие хронического заболевания- нейродермит. Психические заболевания в семье не обнаружены.

 

  ЖИЛИЩНО-БЫТОВЫЕ УСЛОВИЯ      

 

     Отец не живет с семьей. Мать работает мастером на ООО « Мороз».Квартира трехкомнатная. Режим дня соблюдается. Продолжительность сна и пребывания на свежем воздухе соответствуют возрасту ребенка. Нагрузка в школе и дома умеренная.

 

      ОЦЕНКА  ФИЗИЧЕСКОГО  РАЗВИТИЯ

 

     Эмпирический способ

Показатели ребенка

 Стандарт

% отклонения

Рост 129 см

135

4.4 см

Вес 29.5 кг

31

0.4%

Окр.гол. 55см

52.4

5%

Окр.гр. 66см

61.5

7.1%

Окр.плеча 20см

 

 

Окр.бедра 46см

 

 

                

Заключение: физическое развитие соответствует возрасту.

    

      Параметрический способ

Показатели реб.

Станд. и допуст.откл.

Сигмальное отклонение от стандарта

Вес 29.5

26.32+/-4.39

+0.79&

Рост 129 см

123.5+/-7.42

+0.74&

Окр.гр. 66 см

68.8+/-3.8

-0.07&

       

Заключение: при среднем росте развитие гармоничное.

 

 

 

 

 

    Центильный способ

 

Пок-ли реб.

Номера коридоров

Сумма номеров кор

Вес 29.5 кг

5

 

Рост 129 см

4

 

Окр. гр. 66 см

5

            14

     

Заключение:  Ребенок мезомакросоматотипа, среднегармоничного развития. Ме0, Ма0, Ах0, Ро0.

 

 

  НЕРВНО – ПСИХИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ.

     

      Сознание ясное. Ориентирована в месте, времени и собственной личности полностью. С окружающими общительна.

      Речь не изменена. Артикуляции и модуляции речи ( дизартрия, скандирование, монотонность, афония) не выявлено.

     Сон нормальный. Сноговорения и снохождения не отмечает.

     Интеллект сохранен. Память не снижена. Эмоционально устойчива.

     Чтение, письмо, счет не страдает. Усидчива. Частых колебаний настроения не наблюдается.

     Заключение : нервно-психическое развитие соответствует возрасту.

 

             РЕЗИСТЕНТНОСТЬ

 

     Резистентность хорошая. Редкие, не тяжелые по характеру течения заболевания.

       25.03.2000- ветряная оспа

       27.12.2000- ОРВИ

       24.05.2001- ОРВИ

       20.10.2001- ОРВИ

       27.02.2002- ОРВИ

       20.07.2002- ОРВИ

       20.02.2003- Хроническии гастродуоденит

       14.10.2004- ОРВИ

       22.12.2005- ОРВИ

       4.02.2005- ОРВИ

      

            ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ  СОСТОЯНИЕ

    Имеются функциональные отклонения желчевыводящих протоков, гастродуодент. Наличествует кариес зубов, декомпенсированная форма.

  

            НАЛИЧИЕ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ РАЗВИТИЯ

    Имеется малая врожденная патология- дополнительная хорда лев. Желудочка сердца.

     ВЫВОД: девочка относится к 3-й группе здоровья.

        

           8. ОБЪЕКТИВНОЕ  СОСТОЯНИЕ НА ДЕНЬ ОСМОТРА

 

     Температура тела 36,7 С. Общее состояние больной удовлетворительное.

     Выражение лица спокойное, осмысленное. Глаза блестящие, широко раскрытые.

     Физическое развитие соответствует полу и возрасту. Рост 129 см, вес 29,5 кг, окружность головы 55 см, окружность груди 66 см.

          Телосложение правильное. Нормостеник.

                 Кожные покровы и видимые слизистые матового цвета, чистые, влажные.              

          Кровоизлияния, сыпи, рубцы и пигментные пятна на коже и слизистых оболочках отсутствуют. Симптом щипка отрицательный.     

 

  

 

            Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Тургор тканей нормальный - упругий. Уплотнений, подкожной эмфиземы. Отеков нет. Толщина подкожно-жировой клетчатки:

на животе-1,3 см

на груди -1 см

на спине -1 см

на внутренней поверхности

плеча-1,2 см

бедра-1,8 см

на щеках-1 см

            Лимфатические узлы не видны. Пальпации доступны поднижнечелюстные узлы. Они обычной формы и величины, безболезненные, нормальной консистенции, не спаяны с окружающими тканями.

            Мышечная система

            Мускулатура развита хорошо. Атрофии или гипертрофии мышц при осмотре не обнаружено. Тонус нормальный. Мышечная сила умеренная, активная и пассивные движения в суставах конечностей в предела нормы. Болезненность при пальпации отсутствует.

            КОСТНАЯ СИСТЕМА

            Форма черепа обычная. Деформаций, асимметричности, болезненности при пальпации лицевого и мозгового черепа нет. Размер головы соответствует возрасту больного ребенка.

            Форма грудной клетки коническая. Гаррисонова борозда, четки отсутствуют. Деформаций. Переломов нет.

Патологических искривлений позвоночника, деформации костей таза нет. Подвижность позвонковых суставов в норме, при движении безболезненные.

            Деформации конечностей( «браслеты», «нити жемчуга», «барабанные пальцы», о - или х – образные конечности, плоскостопие) отсутствуют.

            Суставы обычной формы и величины. Отечности и гиперемии нет. Болезненности, хруста при пальпации, а также при совершении пассивных и активных движений, не обнаружено. Объем движения в норме.

            ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ

            Носовое дыхание свободное. Отделяемого из носа нет при движении крылья носа не раздуваются.

            Осиплости, охриплости, носового оттенка нет. Присутствует периодический кашель.

            Тип дыхания смешанный. Дыхание глубокое, ритмичное. Одышки нет. ЧДД 20в минуту. Вспомогательная мускулатура участвует в дыхании умеренно. Обе половины грудной клетки нормостеническая, деформаций нет, при пальпации безболезненна.

Перкуторно - ясный легочной звук.

Высота стояния верхушек:

-спереди, с обеих сторон: на 3 см выше ключицы

-сзади: на уровне IIV шейного позвонка

Ширина полей Кренинга – 2,5 см.

 

                        Нижние границы легких:

Линии                                       Справа                        Слева

 

Парастенальная                        V межреберье             Не опр.

Срединно-ключичная              VI ребро                      Не опр.

Передняя подмышечная          VII ребро                     VII ребро

Средняя подмышечная            VIII ребро                   VIII ребро 

Задняя подмышечная               IX ребро                      IX ребро

Лопаточная                               X ребро                       X ребро

Околопозвоночная                   Остистый отросток  XI грудного позвонка

 

                    Экскурсия легочного края: вдох- 9 ребро

                                                                 выдох- 7 ребро

Сравнительная перкуссия. Перкуторно- ясный легочный звук в обеих легких, притупленности его не отмечается. Симптомы Кораньи, Домборовской, Аркавина отрицательны. Пробы Штанге-17с., Генче-23с.

 

Аускультативно выслушивается везикулярное дыхание; хрипов нет; шум трения плевры не определяется.

 

                      

Сердечно-сосудистая система.

  Видимой пульсации сосудов и выпячиваний в области сердца нет. Сердечный горб отсутствует. Эпигастральной пульсации нет.

Пальпаторно. В V межреберье на 0,5 см кнаружи от срединно-ключичной линии определяется умеренной силы, ограниченный верхушечный толчок. "Кошачье мурлыкание" не определяется.

Перкуторно. Границы относительной сердечной тупости соответствуют полу и возрасту.

Граница                        

Правая                 На 1 см кнаружи от правого края грудины

Верхняя               Верхний край III ребра

Левая                   На 0.5 кнутри от срединно-ключичной линии

 

Граница              Абсолютная сердечная тупость

Правая                 Край грудины

Верхняя               3-е межреберье

Левая                   Окологрудинная линия

 

Аускультативно. Ритм сердечной деятельности нормальный. Частота сердечных сокращении 88 ударов в минуту, патологические шумы не выслушиваются. Первый тон нормальной громкости. Второй тон ослаблен.

Внесердечные шумы- шум трения перикарда, плевроперикардиальные и кардиопульмональные, шумы в области крупных сосудов не обнаружены.

Пульс ритмичный, нормального наполнения напряжения, одинаковый на обеих руках. Частота пульса-88 ударов в минуту. АД-110/70.

 

                        ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА. ЖКТ.

Язык влажный, розового цвета, без налета. Слизистая оболочка внутренних поверхностей губ, щек, неба, зева нормальной розовой окраски, влажная, чистая, без эрозии, кровотечентй. Запах изо рта обычный.

Десны плотно охватывают шейки зубов, бледно-розового цвета, компактные, не разрыхлены, не изьязвлены, не кровоточат.

Зубы постоянны, обычной формы.

Твердое небо симметрично, подвижно. Язычок расположен по средней линии. Небные миндалины на уровне дужек, не спаяны с ними, компактные, умеренно гиперемированные, без гнойных пробок, налета и язв. Слизистая оболочка задней стенки глотки розовая, влажная. Подчелюстные, верхние шейные лимфоузлы не увеличены.

 

Осмотр живота. Форма живота обычная. Живот симметричен, не вздут, с втянутым пупком. Равномерно учавствует в акте дыхания. Венозные коллатерали, видимая перистальтика желудка и кишечника отсутствуют. Грыжевых выпячивании нет.

Пальпация. При поверхностной пальпации живот мягкий, расхождения мышц брюшного пресса, грыжи, поверхностнно расположенные опухоли не определяются. Симптомы Щеткина-Блюмберга и Менделя отрицательные. Спазмов кишечника нет. Определяется умеренная болезненность, защитное напряжение мышц и повышенная кожная чуствительность в эпигастрии и пупочной области справа. При глубокой пальпации лимфоузлов, плотных конгломератов, инфильтратов не выявлено. При болевой пальпации выявлена болезненность в т. Мейо- Робсона, Кера.

Печень. Печень пальпирунтся  у края реберной дуги: край закругленный, поверхность плотная, гладкая, безболезненная. Болезненность в точке Кера. Симптом Мерфи положителен.

Перкуссия. Размеры печени по Курлову.

1-й размер-6 см

2-й размер-5 см

3-й размер-5 см

Симптом Ортнера отрицательный. Желчный пузырь не пальпируется.

Селезенка. Не пальпируется. Перкуторно: длинник-7 см, поперечник- 5 см.

             Мочеполовые органы.

При осмотре поясничной области покраснения, припухлости, болезненности не выявлено. Напряжения поясничных мышц нет. Симптом покалачивания отрицателен с обеих сторон. Болезненность в болевых точках почек, мочеточников нет. Почки, мочевой пузырь не пальпируются. Дизурических расстроиств нет. Дневной диурез преобладает над ночным. Моча соломенно-желтого цвета, прозрачная.

             Система половых органов.

Вторичных половых признаков не наблюдается. Болей внизу живота, пояснице нет.

              Эндокринная  и нервная система.

Первичные и вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту. Нарушении роста нет. Части тела пропорциональны. Щитовидная железа не видна и не пальпируется.

Первичной патологии со стороны нервной системы и органов чувств не выявлено. Зрение, обояние, вкус в норме.

 

              ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ.

1. Общий анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. Определение глюкозы в крови

4. УЗИ в плане

5. ЭХО

6. Кал на копрологию

7. Спирография

 

            РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

Общий анализ крови 10.03.06.

Показатели                         Данные                Норма 9 лет

Эритроциты                       4.0 Т/л                 4.8 Т/л

Гемоглобин                        128 г/л                 129 г/л

ЦП                                       0.9                       0.9.

Лейкоциты                          8.4*10 г/л            8.6*10 г/л

Базофилы                            3%                       2.5%

Лимфоциты                         30%                     36.5%

Моноциты                           3%                       9.5%

СОЭ                                    8 мм/час              8 мм/час

 

Общий анализ мочи 10.01.06.

* цвет светло- желтый

* реакция кислая

* удельный вес 1025

* прозрачность полная

* общий белок 8.5 г/л

* сахар нет

Кал на капрологию- яйца не обнаружены.

Спирография- показатели в норме. Изменнений со стороны дыхательной системы не выявлено.

 

                    ДНЕВНИК.

27.03.06.Жалобы  на боли области эпигастрий. Сост. относительно удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. АД110/70.t-36/7. ЧД-20. ЧСС-88.

28.03.06. Жалоб на момент осмотра не предъявляет. Сост относит. удовл. Зев спокойный. В легких дыхание везикулярное.

 

                   КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ.

Основной: Хронический распространенный гастродуоденит фаза неполной ремисси.

Сопутствующий: Дискинезия желчевыводящих путей по гипотологическому типу.

   Возможно, имеется также и Реактивный панкреатит.

 

ЛЕЧЕНИЕ.

*диетическое питание: стол №1а на 2-3 дня, затем стол №1б в течение 2 недель и далее стол №1 не менее 6 месяцев.

*фармакотерапия

1. Купирование болевого приступа с помощью холинолитиков и спазмолитиков

Rp: Tab. Platyphyllini hydrotartratis 0.005 №30

       D.S. Принимать внутрь по 1 таб. 3 раза в день.

 

Rp: Tab. Papaverini hydrochloridi 0.04  № 20

       D.S. Принимать по 1 таб. 3  раза в день.

 

2. Rp: Tab. Metromidozoli 0.25 №5

           D.S. по 1 таб в день.

 

Физиотерапия. Электрофорез с MgSO4 на эпигастральную область и правое подреберье с папаверином иновокаином.

 

ПРОФИЛАКТИКА.

Вторичная профилактика направлена на предупреждение рецидивов. Проведение противорецидивного лечения курсами 1-2 мес. в осенний и весенний периоды. Диета- стол №5. Применяют заместительную стимулирующую терапию, желчегонные препараты. Профилактические прививки через 6-12 мес. после рецидива. Физиотерапия, занятия лечебной физкультурой.

 

ЭПИКРИЗ.

1. 2 года назад обнаружен гастродуоденит с дискинезией ЖВП. Сейчас гастродуоденит хронический. Группа здоровья 3-я (см.выше).

2. Лечение.

3. Исход заболевания к концу курации- без перемен.

4. Прогноз заболевания- хр. гастродуоденит.

5. Диетика.

Наверх страницы

Внимание! Не забудьте ознакомиться с остальными документами данного пользователя!

Соседние файлы в текущем каталоге:

На сайте уже 21970 файлов общим размером 9.9 ГБ.

Наш сайт представляет собой Сервис, где студенты самых различных специальностей могут делиться своей учебой. Для удобства организован онлайн просмотр содержимого самых разных форматов файлов с возможностью их скачивания. У нас можно найти курсовые и лабораторные работы, дипломные работы и диссертации, лекции и шпаргалки, учебники, чертежи, инструкции, пособия и методички - можно найти любые учебные материалы. Наш полезный сервис предназначен прежде всего для помощи студентам в учёбе, ведь разобраться с любым предметом всегда быстрее когда можно посмотреть примеры, ознакомится более углубленно по той или иной теме. Все материалы на сайте представлены для ознакомления и загружены самими пользователями. Учитесь с нами, учитесь на пятерки и становитесь самыми грамотными специалистами своей профессии.

Не нашли нужный документ? Воспользуйтесь поиском по содержимому всех файлов сайта:



Каждый день, проснувшись по утру, заходи на obmendoc.ru

Товарищ, не ленись - делись файлами и новому учись!

Яндекс.Метрика