Скачиваний:   0
Пользователь:   prepod
Добавлен:   04.05.2015
Размер:   83.0 КБ
СКАЧАТЬ

II. Жалобы.

 

- на затрудненное, учащенное, болезненное мочеиспускание, ночью до 5-6 раз.    

 

 

III. Anamnesis morbi.

 

Появление заболевания связывает с тяжелыми условиями труда: большие физические нагрузки, препады температуры. Первые симптомы появились около 7 лет назад: периодические неприятные ощущения при мочеиспускании, которые усиливались после переохлождения. За медицинской помощью долгое время не обращался, лечился самостоятельно. 6.09.2000 в плановом порядке поступил в отделение урологии РКБ им. Куватова.

   

 

IV. Anamnesis vitae.

 

Родился в 1944 году в г.Уфа,. Рос и развивался в соответствии с  возрастом. Физически хрошо развит. Образование: средне-специальное. Служил  в ВС 2 года              . 

Жилищные условия удовлетворительные, живет в отдельной квартире, питание регулярное, полноценное и  разнообразное.  Вредные привычки – курение (1-2 пачки сигарет без фильтра в сутки).

Из перенесенных болезней указывает на хронический обструктивный бронхит, частые ангины, острый гломерулонефрит после пребывания в ледяной воде.   Оперативные вмешательства  - тонзиллэктомия. Гемотрансфузий не было.

Аллергии на пищевые продукты и лекарства отрицает. 

Наследственность – отягощенна: отец –смерть от рака легких, мать – рак желудка. Туберкулезом, венерическими и  психическими  заболеваниями, врожденными уродствами, по словам больного, никто из родственников не страдает.

 

 

V. Status praesens.

 

 

1.1 Общее состояние

Самочувствие   нормальное, но отмечает затрудненное, учащенное, болезненное мочеиспускание, преимущественно ночью (до 5-6 раз).    

 

1.2 Органы дыхания

Через нос дышит свободно, насморк и явления ано- либо  гиперосмии отсутствуют. Носовые кровотечения не отмечает.  Фонация сохранена. Болей в груди, кровохаркания  не отмечал. Утренний кашель с отхождением мокроты обусловленный большим стажем курения.   Иногда бывает затруднен вдох.  Отмечает незначительную инспираторную одышку  при физической нагрузке.

 

1.3 Сердечно-сосудистая система

 На боли и неприятные ощущения  в области сердца пациент не жалуется. Отмечает периодическое повышение артериального давления, связанное с длительной физической работой.

 

1.4 Органы пищеварения

Аппетит нормальный. Необычного вкуса во рту, сухости или  чрезмерного слюнотечения не отмечает. Пищу пережевывает тщательно. Глотание  свободное,  безболезненное.  Пища  по  пищеводу  проходит   свободно, безболезненно, как жидкая, так и твердая. Болей в  животе не отмечает. Кал  оформленный, плотный, темно-коричневого цвета, без прожилок  крови  и иных примесей. Запорами не страдает.

 

1.5 Мочеполовая система

Болей в области поясницы нет. Мочеиспускание затрудненное, учащенное, болезненное мочеиспускание, ночью до 5-6 раз.    

Цвет  мочи соломенно-желтый. 

Половая функция сохранена.

Венерическими заболеваниями не болел.

 

1.6 Органы движения и опоры

Болей в конечностях и позвоночнике нет.

Заболеваниями костей и суставов не  было.

 

1.7 Нервная система и органы чувств

 Считает себя по характеру уравновешенным, сон спокойный, глубокий, память хорошая,  обоняние,  осязание,  вкус  без  отклонений, зрение и слух в норме.  Коллаптоидных состояний ранее не отмечалось.

 

2.1 Общее обследование

Гиперстеник.

Состояние – удовлетворительное.

Положение  активное, передвигается свободно, сознание ясное. Выражение лица спокойное, мимика живая, движения глазных яблок осуществляются  в  полном объеме, симптомы Грефе и Мебиуса отрицательны.

Рост - 169 см.  Вес -70 кг.

Кожа и видимые слизистые бледные, чистые,  без участков  гиперпигментации, влажность – умеренная, тургор – незначительно снижен.  Волосы  густые, блестящие, участков облысения нет. Ногти  бледно-розового  цвета, без деформаций и грибковых поражений. Подкожная клетчатка  развита умеренно.

Периферические лимфатические узлы не пальпируются.

Мышцы развиты соответственно полу и возрасту, тонус сохранен, при пальпации безболезненны.

Скелет без деформаций, конечности одинаковой длины.

Суставы обычной конфигурации, движения в коленных суставах совершаются   полном  объеме,  не  сопровождаясь хрустом и болевыми ощущениями.

Шея: опухолей  и  свищей визуально  нет. Окружность  40 см. Голос низкий, чистый, без гнусавого оттенка. Щитовидная железа  не  увеличена.  Склеры  чистые, изъязвлений роговицы не наблюдается.

 

2.2 Органы дыхания

Грудная клетка конической формы, без деформаций, над- и подключичные ямки выражены слабо. Окружность груди на уровне  сосков 110 см. Тип дыхания грудной, дыхание глубокое, ритмичное, с  частотой 18 в минуту. При  сравнительной перкуссии грудной клетки над симметричными участками легких слышен ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия

 

Правое легкое

левое легкое

Верхняя граница легких

 

 

высота стояния верхушек спереди над ключицей

3см

3,2см

высота стояния верхушек сзади над ключицей

По уровню остистого отростка VII шейного позвонка

Нижняя граница легких

 

 

по окологрудинной линии

V межреберье

-

по среднеключичной

VI ребро

-

по переднеаксиллярной

VII ребро

VII ребро

по среднеаксиллярной

VIII ребро

VIII ребро

по заднеаксиллярной

IX ребро

IX ребро

по скапулярной

X ребро

X ребро

по паравертебральной

ост. отр.Th XI

ост. Отр.Th XI

 

    Аускультация - дыхание везикулярное, свистящие сухие хрипы при форсированном выдохе,  бронхофония одинакова над симметричными участками с обеих сторон.

 

 

2.3 Органы кровообращения

При осмотре видимого выпячивания в области сердца не  найдено, пульсация визуально не определяется.

При пальпации  верхушечный толчок локализуется в 5 межреберье на 1,5 см внутрь от  левой  среднеключичной линии;  высокий,  локализованный,  резистентный.   Эпигастральной пульсации не наблюдается. Дрожания в области сердца  нет. 

Перкуторно границы относительной тупости сердца: справа по правому краю  грудины (по IV межреберью), слева на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии (по V ребру), сверху  по  окологрудинной линии на уровне III ребра.

Границы абсолютной тупости сердца: справа по левому краю грудины (по IV межреберью), слева на  2  см   кнутри от левой среднеключичной линии (по V  межреберью),  сверху  IV ребро по окологрудинной линии.

Ширина сосудистого  пучка  -  5 см.

При аускультации тоны сердца ритмичные, ясные.

ЧСС  67 уд/мин.

Величина пульсовых волн на обеих руках  одинакова, пульс ритмичный, частый, твердый, среднего наполнения,  равномерный; одинаково хорошо прощупывается на  височных,  сонных,  бедренных, подколенных артериях и артериях тыла стопы, дефицит пульса отсутствуетАД 110/70 мм. рт. ст.

Шейные вены не выражены. Венный  пульс  отрицательный.  На  поверхности  грудной клетки, передней брюшной стенки, конечностей расширенные вены отсутствуют. Уплотнений и болезненности по ходу вен нет.

 

2.4 Органы пищеварения

Язык влажный, розовый, чистый, сосочки выражены, язвы  и  трещины  отсутствуют. Десны и небо бледно-розовой окраски, без налета и  изъязвлений. Кариозных зубов нет. Повышенной  кровоточивости  десен  и расшатывания зубов не отмечается. Зев розовый, чистый, без припухлости и налета. Неприятный  запах  из  полости  рта  отсутствует.

Живот правильно выпуклый, симметричный в акте  дыхания  участвует, перистальтика желудка и кишечника визуально не заметна,  венозные коллатерали не выражены.  Окружность живота  на  уровне  пупка 120 см.

При перкуссии звук над полыми органами тимпанический.

Границы печени по Курлову:  верхняя граница абсолютной тупости по правой среднеключичной линии VI ребро; нижняя граница абсолютной тупости по правой среднеключичной линии по правой реберной дуге по срединной на границе верхней трети расстояния от мечевидного  отростка до пупка.

     Размеры печени по Курлову:

по правой среднеключичной линии 10 см

по передней срединной линии 8 см

по левой реберной дуге 7 см

Симптом Ортнера отрицателен. При поверхностной пальпации живот мягкий, мышцы не напряжены, симптом Щеткина-Блюмберга   отрицателен. 

При  глубокой  скользящей пальпации по Образцову-Стражеско живот без болезненный. Нижняя граница желудка эластична, выпукла; Сигмовидная кишка не прощупывается, слепая кишка прощупывается в виде умеренно напряженного цилиндра с закругленным дном,  диаметром 3 см, на 1 см ниже  межостной линии. Подвздошная кишка не прощупывается.  Другие  участки кишечника не прощупываются.  

Селезенка не пальпируется,  перкуторно  ее  границы  определить  не удается. Поджелудочная железа не  пальпируется. Симптомы Мейо-Робсона, Карте, Курвуазье отрицательны.  Аускультативно шума трения брюшины и сосудистых шумов нет. Слышен  шум  перистальтики кишечника.

 

2.5 Мочеполовая система

Выбуханий в области поясницы нет. Симптом Пастернацкого  отрицателен с обеих сторон. Почки и мочевой  пузырь  не пальпируются. Болезненности в почечных и  мочеточниковых точках нет.

Оволосение на лобке и в аксиллярных  областях по мужскому  типу, волосы густые, вьющиеся. Голос низкий. Наружные половые органы сформированы правильно.

 При ректальном пальцевом исследовании - простата увеличена, полотно-эластичная, гладкая, серединная борозда сглаженна.

 

 

 

 

VI. Предварительный диагноз

доброкачественная гиперплазия предстательной железы II стадии.

 

 

VII. План обследования

1. общий анализ крови

2. общий анализ мочи

3. биохимия крови

4. электрокардиограмма

5. УЗИ ОБП

6. ТР УЗИ

7. урофлоуметрия

8. радиоизотопная ренография

 

 

VIII. Результаты лабораторных и других дополнительных исследований

 

16.09.2000     Биохимия крови

общий белок     74,2 (N 65-82 )

билирубин       23 (N 8,55-20,5 )

креатинин       0,116

холестерин      4,2 (N- 3,64 - 6,76)

глюкоза 4,6 (N- 3,33 - 5,55)

K – 3,8

Na - 145

16.09.2000     ОАК

эритроциты – 4,8*10  /л,         

Hb - 147 г/л,

лейкоциты - 5,9*10 /л,

СОЭ - 5 мм/ч,

ЦП - 0,9.

Гематокрит - 33,3%,

тромбоциты - 234*10 /л,

нейтрофилы - 56,2%,

эозинофилы - 3%,

лимфоциты - 33,7%,

моноциты - 5,3%.                

 

 

 

 

16.09.2000 Общий анализ мочи

 

Цвет       соломенно-желтый

Реакция                 кислая

Удельный вес      1010

Белок     отрицательный

Лейкоциты           единичные в поле зрения

Эпителиальные клетки    единичные в поле зрения

 

 

16.09.2000 УЗИ ОБП

Печень селезенка не увеличенны; контуры ровные однородные, поджелудочная железа – не изменнина, размеры в пределах нормы.

Заключение:, со стороны эхоорганов брюшной полости структурной и объемной патологии не выявлено.

 

 

 

16.09.2000 ТР УЗИ

Предстательная железа увеличена, объем 4,0 см, гиперплазия центральных переходных зон обеих половин, капсула железы сохранена на всем протяжении, ровная, семенные пузырьки не деформи рованы.

 

16.09.2000 Урофлоуметрия

Кривая результатов урофлоуметрии платообразния, в конце кривой – изменения в форме волн (повторяют подъемы внутрибрюшного давления при натуживании больного). Снижение миксимальной и средней объемной скорости мочи; увеличение продолжительности мочеиспускания;

 

16.09.2000 . Радиоизотопная ренография

- функция печек сохранена.

 

 

IX. Клинический диагноз

 

Доброкачественная гиперплазия  предстательной железы II стадии.

Диагноз основан на:

1.данных анамнеза: затрудненное, учащенное, болезненное мочеиспускание, ночью до 5-6 раз,

2.обективного исследования (ректальное пальцевое исследование): простата увеличена, полотно-эластичная, гладкая, серединная борозда сглаженна 

3.специальных исследований:

3.1 ТР УЗИ:  предстательная железа увеличена, объем 4,0 см, гиперплазия центральных переходных зон обеих половин, капсула железы сохранена на всем протяжении, ровная, семенные пузырьки не деформи рованы.

3.2 Урофлоуметрия: кривая результатов урофлоуметрии платообразния, в конце кривой – изменения в форме волн (повторяют подъемы внутрибрюшного давления при натуживании больного). Снижение миксимальной и средней объемной скорости мочи; увеличение продолжительности мочеиспускания;

 

 

X. Дифференциальная диагностика

 

Нарушение оттока мочи вследствие инфравезикальной обструкции, вызванной аденоматозной гиперплазией, требует проведения дифференциального диагноза с заболеваниями пузырно-уретрального сегмента, вызывающими нарушение мочеиспускания. К их числу следует отнести рак, склероз предстательной железы, склероз шейки мочевого пузыря, стриктуру мочеиспускательного канала, хронический простатит. Различение перечисленных заболеваний осуществляют на основании объективных методов исследования. Так, рак предстательной железы имеет характерные признаки при ректальном пальцевом исследовании предстательной железы, имеющей неровную, бугристую поверхность хрящевидной консистенции, в то время как воспалительные изменения предстательной железы проявляются болезненными ощущениями при ее пальпации и изменениями консистенции, которая становится пастозной, при отсутствии выраженного увеличения; при раке предстательной железы выявляются крупноочаговые изменения акустической плотности ткани предстательной железы, в то время как для хронического простатита характерны диффузные изменения плотности органа.

Стриктура мочеиспускательного канала выявляется при уретрографйи в виде сужения.

Рубцовые изменения шейки мочевого пузыря и симптом «фонтанчика» при уретрографйи указывают на наличие склероза шейки мочевого пузыря. Уретроцистоскопия выявляет природу обструкции визуально и является заключительным приемом дифференциальной диагностики. Рентгенологические признаки «башенного» мочевого пузыря, результаты исследования уродинамики нижних мочевых путей позволяют отличить нейрогенную природу дисфункции мочевого пузыря от вызванной инфравезикальной обструкцией различной этиологии.

 

 

XI. План лечения

Операция: одномоментная аденомэктомия с двусторонней вазорезекцией.

 

 

XII. Предоперационный эпикриз. (6.09.2000)

 

Пономорев.В.И.  56 лет

По данным ТР УЗИ предстательная железа увеличена, объем 4,0 см, гиперплазия центральных переходных зон обеих половин, капсула железы сохранена на всем протяжении, ровная, семенные пузырьки не деформи рованы.

По данным урофлоуметрии снижение миксимальной и средней объемной скорости мочи; увеличение продолжительности мочеиспускания.

По данным радиоизотопной ренографии - функция печек сохранена.

По данным ректального пальцевого исследования - простата увеличена, полотно-эластичная, гладкая, серединная борозда сглаженна. 

Диагноз: доброкачественная гиперплазия  аденомы простаты  II стадии.

Наличие аденомы простаты  II стадии является показанием к операции одномоментная аденомэктомия с двусторонней вазорезекцией.

Больной о возможных осложнениях и вариантах операции предупрежден, на операцию согласен.

 

 

XIII.  Протокол операции.

 

Диагноз: доброкачественная гиперплазия  предстательной железы  II стадии.

Операция: одномоментная аденомэктомия с двусторонней вазорезекцией

Операционная бригада:

хирурги: Каримов, Фаттахов.;

анестезиолог: Кутов;

Под перидуральной анестезией произведена одномоментная двусторонняя вазорезекция. После наполнения мочевого пузыря произведен разрез кожи над лобком длиной 10 см. Послойно обнажена передняя стенка мочевого пузыря, между двумя держалками мочевой пузырь вскрыт. Наложено 3 съемных шва. Аденома удаленна тупым путем.

Гемостаз адекватен.

Установлен цистостомический дренаж.

Двухрядный шов на мочевой пузырь.  Послойные швы на рану. 

Асептическая повязка.

 

 

 

XIV. Дневник

 

19.09.2000.  Жалобы на рези, боли при мочеиспускании, боли в под лобковой области. АД 120/70, пульс 64 в мин., t – 36,8С. Больной активно  ходит по отделению.  С целью купирования воспалительного процесса в мочеиспускательном канале назначен Sol. Argentii nitratis 0.25% -20.0ml внутриуретрально. Повязка умеренно промокла геморрагическим отделяемым. На перевязке: швы состоятельные, свищей, покраснения  послеоперационного рубца не обнаружено.

 

20.09.2000 Обшее состоание удовлетворительное. Жалобы на боли в подлобковой области, рези, жжение при мочеиспускании. АД 120/70, пульс 64 в мин., t – 36,7С. Живот мягкий, умеренно болезненный в области послеоперационной раны.

 

 22.09.2000 Состояние удовлетворительное, положение активное, сознание  ясное.  Больной жалуется на боли в области операционного доступа,  возникающие при резком изменении положения тела в пространстве.  Кожные покровы бледно-розовые, чистые. Дыхание везикулярное. ЧД=16. Пульс 68/мин., АД 110/70, температура – 36.6 Сердечные тоны ритмичные,  приглушенные. Живот не вздут, мягкий,  в  области  операционной  раны умеренно болезненный при пальпации. Повязка не промокла.

 

23.09.2000 Состоание удовлетворительное. Беспокоят незначительные рези при мочеиспускании, боли в подлобковой области. . АД 110/70, пульс 64 в мин., t – 36,7С. Живот мягкий без болезненный, симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Повязка не промокает.

 

24.09.2000 Состояние удовлетворительное, положение активное, сознание  ясное.  Больной жалуется на боли в области операционного доступа,  возникающие  только при резком изменении положения тела в пространстве.  АД 110/70, пульс 64 в мин., t – 36,7С. Больной активно  ходит по отделению. Живот мягкий без болезненный. Стул не нарушен.

 

 

XV.ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ.

 

Пономорев.В.И 56 лет,  находился в отделении урологии РКБ им. Г.Г.Куватова         с 16.09.00г. по 25.09.00г.

Диагноз: Доброкачественная гиперплазия предстательной железы П стадии.

Поступил с жалобами на затрудненное мочеиспускание, дизурические явления, нектурия до 5 раз тонкой вялой струёй мочи. Болеет давно.

Больной обследован.

По данным обследований:

6.09.2000 УЗИ ОБП

Печень селезенка не увеличены; контуры ровные однородные; желчный пузырь отсуоствует; поджелудочная железа – не изменнена, размеры в пределах нормы.

Заключение: со стороны остальных эхоорганов брюшной полости структурной и объемной патологии не выявлено.

6.09.2000 ТР УЗИ

Предстательная железа увеличена, объем 4,0 см, гиперплазия центральных переходных зон обеих половин, капсула железы сохранена на всем протяжении, ровная, семенные пузырьки не деформированы.

 

16.09.2000 Урофлоуметрия

Кривая результатов урофлоуметрии платообразния, в конце кривой – изменения в форме волн (повторяют подъемы внутрибрюшного давления при натуживании больного). Снижение миксимальной и средней объемной скорости мочи; увеличение продолжительности мочеиспускания;

16.09.2000 . Радиоизотопная ренография

- функция почек сохранена.

После обследования и обсуждения больному 17.09.00г. была выполнена операция: одномоментная аденомэктомия с двусторонней ваэорезекцией.

В послеоперационном периоде больной получал уроантисептическую, анальгезирующую, витаминотерапию с ежедневными перевязками и промыванием мочевого пузыря.

Уретральный катетер убран на 4 сутки. Швы сняты на 7 сутки. Выписывается в удовлетворительном состоянии под наблюдение врача уролога по месту жительства.

OAK при выписке:

эритроциты – 4,8*10  /л,         

Hb - 147 г/л,

лейкоциты - 5,9*10 /л,

СОЭ - 4 мм/ч,

ЦП - 0,9.

Гематокрит - 33,3%,

тромбоциты - 234*10 /л,

нейтрофилы - 56,2%,

эозинофилы - 3%.

лимфоциты - 33,7%,

моноциты - 5,3%.                 

Общий анализ мочи при выписке

Цвет       соломенно-желтый

Реакция                 кислая

Удельный вес      1003

Белок     отрицательный

Лейкоциты           единичные в поле зрения

Эпителиальные клетки    единичные в поле зрения

Группа крови: А/П/РН/+/ положительная.

Гистологическое обследование фиброзно-железистая гиперплазия предстательной железы на фоне простатита.

Урограмма: рост микрофлоры не обнаружен.

Больной выписывается с рекомендациями: прием уроантисептиков антибиотики группы фторхиналона по 1т 2р в день в течение 10 дней после выписки, сборы трав уроантисептиков: толокнянка, спорыш, листья брусники, земляники, клюквенный море до б месяцев, фитолизин по 1ч.л. Зр в день в течение I месяца, вит.Е по I кап Зр в день, трианол по Зт 2р в день в течение 20 дней после выписки, тыквеол по схеме.

 

 

XVI. Прогноз

 

Для жизни–благоприятный.

Для работы – благоприятный.

 

 

 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.

 

1. Гостищев В.К., Общая хирургия. М., Медицина 1993г.   

2. Захарченко И.А., Морозова Ю.Н., Сивков С.В., Стрижков А.Е. Справочник начинающего врача. Уфа.  Башкирское книжное издательство. 1991г.

3. Стручков В.И., Стручков Ю.В. Общая хирургия. М., Медицина 1988.   

4. Султанов В.К. Исследование объективного статуса больного. Учебное пособие. Санкт - Петербург - 1997г.

5. Справочник практического врача., под ред. проф. А.И. Воробьева М., Медицина 1981

6. Урология., под ред. Н.А. Лопаткина М., Медицина 1995.  

7. Учебно - методическое пособие по обследованию больных и оформлению диагноза. /Под редакцией профессора В.И. Никуличевой. БГМУ.

 

8. Лекции по  урологии  БГМУ.

9. Руководство для врачей и студентов. М.  1996г. - "Терапия".

 

 

 

 

Наверх страницы

Внимание! Не забудьте ознакомиться с остальными документами данного пользователя!

Соседние файлы в текущем каталоге:

На сайте уже 21970 файлов общим размером 9.9 ГБ.

Наш сайт представляет собой Сервис, где студенты самых различных специальностей могут делиться своей учебой. Для удобства организован онлайн просмотр содержимого самых разных форматов файлов с возможностью их скачивания. У нас можно найти курсовые и лабораторные работы, дипломные работы и диссертации, лекции и шпаргалки, учебники, чертежи, инструкции, пособия и методички - можно найти любые учебные материалы. Наш полезный сервис предназначен прежде всего для помощи студентам в учёбе, ведь разобраться с любым предметом всегда быстрее когда можно посмотреть примеры, ознакомится более углубленно по той или иной теме. Все материалы на сайте представлены для ознакомления и загружены самими пользователями. Учитесь с нами, учитесь на пятерки и становитесь самыми грамотными специалистами своей профессии.

Не нашли нужный документ? Воспользуйтесь поиском по содержимому всех файлов сайта:



Каждый день, проснувшись по утру, заходи на obmendoc.ru

Товарищ, не ленись - делись файлами и новому учись!

Яндекс.Метрика