Скачиваний:   0
Пользователь:   prepod
Добавлен:   04.05.2015
Размер:   80.0 КБ
СКАЧАТЬ

Жалобы: жалобы на жгучую боль в эпигастральной области, усиливающиеся после еды, больотдает в правую подмышечную область.

 

Anamnesis morbi:

Настоящим заболеванием болен в течении 10 лет. Обострение язвы наступило 3 недели назад, проявлялось острыми жгучими болями в эпигастральной области, иррадиация болей в правую подмышечную область. Температура отсутствовала, В январе 2000 проведена лапаротомия с целью ушивания перфорирующей язвы желудка. 11.04.00. был направлен участковым врачом в РКБ им. Г.Г.Куватова с диагнозом рецидив язвы желудка с кровотечением.

 

Anamnesis vitae:

третий ребенок в семье, родился в Башкирии в Белокатайском районен, в семье колхозников. В детстве росл и развивался соответственно возрасту. Училася средне, закончил 10 классов. С 19 лет работал электриком.

Санитарно-гигиенические условия не плохие.

Семейно –половой анамнез: Женат, один ребенок в семье.

Вредные привычки: курит, умеренное потребление алкоголя.

Перенесенные заболевания: в 2000 году ушитвание перфорации язвы желудка.

Питание: нерегулярное, удовлетворительное.

Наследственность: Наследственность не отягощена.

Аллергологический анамнез: отрицает;

Гемотрансфузионный анамнез: Переливаний препаратов крови и кровезаменителей не было.

Трудовой анамнез: безработный

 

Status praesens:

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, осанка прямая. Ориентируется в месте и во времени. Интеллект соответствует уровню развития. Больной общителен, внимателен. Телосложение правильное, соответствует возрасту и полу. Нарушений роста нет, пропорционально сохранен. Нормостенической конституции. Телесные повреждения, физические недостатки и аномалии развития отсутствуют. Удовлетворительного питания. Кожа обычной окраски, чистая, теплая, гладкая, нормальной влажности, средней толщины, умеренной плотности, тургор и эластичность ее не нарушены. Подкожная жировая клетчатка однородной консистенции, отеков и постозности нет. Волосянной покров развит соотвественно возрасту и полу. Кожа волосистой части головы чистая. Форма ногтей обычная, цвет бледный, видимые слизистый бледные, язык обложен, зев чистый. Лицо, нос, уши и глаза без патологических изменений. Наружные слуховые проходы и носовые ходы без отделяемого. Слух не нарушен. Носовое дыхание свободное. Губы не изменены. Десны крепкие без наложений, не кровоточат, не плотно прилегают к шейкам зубов. Зубы расшатаны. Миндалины не выступают из-за небных дужек, однородные с чистой поверхностью. Голос не изменен, соответствует полу.

Форма шеи обычная, контуры ее ровные, щитовидная железа визуально не определяется. Пальпируется ее перешеек, однородный, мягкой эластичной консистенции, безболезненный, легко смещаем при глотании, не спаян с кожей и окружающими тканями. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Молочные железы без патологии.

Мышечная система развита удовлетворительно, мышцы безболезненные, сила достаточная. Целостность кожей не нарушена, поверхность ее не нарушена, поверхность гладкая, болезненность при пальпации и поколачивании отсутствует. Суставы внешне не изменены. Конфигурация позвоночника –сколиоз. Движения в суставах и позвоночнике в полном объеме.

Масса-54, Рост -162

Status localis:

При поверхностной пальпации жгучие боли в эпигастральной области, иррадиирующие в правую подмышечную область, усиливающиеся после еды.

Дыхательная система:

При осмотре грудная клетка правильной формы, симметричная. Над-  и под-ключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с обоих сторон. Ход ребер обычный, межреберные промежутки не расширены. Частота дыхания –11 раз в минуту. Дыхательные движения  ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Смешанный тип дыхания. Дыхание бесшумное, без участия вспомогательной мускулатуры. Грудная клетка при с давлении упругая, податливая. При пальпации  целостность ребер не нарушена, поверхность их гладкая. Болезненность при ощупывании ребер, межреберных промежутков и грудных мышц не выявляется. Голосовое дрожание выражено умерено, одинаковое на симметричных участках грудной клетки. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется ясный легочный звук.

При перкуссии легких:

                        А). Справа                                                     Б). слева:

- l. cl. m. – VI                                               - l.a.a. - VII

- l. a.a.    -  VII                                              - l.a.m. - IX

- l.a.m. – VIII                                                - l.a.p.  - IX

- l.a.p.  – IX                                                   - l.sc.   - X

- l.sc.   – X                                                     - l.pv.  - XI

- l.pv.  - XI

Подвижность нижнего края легкого по задним подмышечным линиям 6-8см с обеих сторон.

Высота стояния верхушек правого и левого легкого спереди на 2- 3 см выше уровня ключиц сзади на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Ширина верхушек легких (поля Кренинга ) – 5 –8 см с обеих сторон.

При аускультации над легкими с обеих сторон определяется везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы не выслушиваются. Бронхофония отрицательная с обоих сторон.

 

Сердечно – сосудистая система:

При осмотре верхушечный толчок распологается на уровне 5 –ого межреберья на 1,5 см кнутри от левой средино - ключичной линии, шириной не более 2 см, совпадает с во времени с пульсом на лучевой артерии. Сердечный толчок и выпячивания в прекардиальной области, ретростернальная и эпигастральная пульсация не наблюдается. Набухание шейных, (яремных)вен, расширение подкожных вен туловища и конечностей, а также видимая пульсация сонных и периферических артерий отсутствуют.

При пальпации лучевых артерий пульс удовлетворительного наполнения, одинаковый на обеих руках, синхронный, равномерный, ритмичный, частотой 60 –80 в минуту, нормального напряжения, сосудитсая стенка вне пульсовой волны не прощупывается.

  При перкуссии правая граница относительной  сердечной тупости на уровне четвертого межреберья проходит по правому краю грудины, абсолютной сердечной тупости – по левому краю грудины; верхняя граница относительной  сердечной тупости, определяемая по левой окологрудинной линии, находится на 2 ребре, абсолютная сердечная тупости- на 3 ребре; граница сердца на уровне пятого межреберья расположена на 1,5 см кнутри от левой срединно- ключичной линии. Ширина сосудистого пучка на уровневторго межреберья находится в пределах ширины грудины.

При аускультации число сердечных сокращений соответствует пульсу. Тоны сердца ясные. На переферических артериях и луковицах яремных вен шумы не определяются.

  Артериальное давление 125/80 мм.рт.ст. Разница его на правой и левой плечевых артериях не превышает  10 мм.рт.ст.

 

  Органы брюшной полости:

При осмотре живот обычных размеров, правильной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхание. Видимая перистальтика, грыжевые выпячивания и расширение подкожных вен живота не определяется. При осмотре обнаружен послеоперационный рубец- перенесенная лапаротомия.

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, расхождение прямых мышц живота отсутствуют. Симптом Щеткина – Блюмберга,  Менделя отрицательные. Острая, жгучая боль в эпигастральной области.

При глубокой скользящей пальпации живота по Образцову живот нормальный. Передний край печени гладкий, плотный, безболезенный. Перкуторные границы печени по Курлову: 9-9-6.  Желочный пузырь не прощупывается, пальпация в проекции безболезненна, симптомы Кера, Образцова –Мерфи, Василенко, Грекова –Ортнера и Мюсси отрицательные. Селезенка в положении лежа не пальпируется. Признаки скопления свободно жидкости в брюшной полости методом перкуссии не выявлены. Шум трения брюшины, а также систолический шум над аортой и мезентериальными артериями отсутствует.

Мочеполовая система:

   Поясничная область при осмотре не изменена. Почки при пальпации в положении лежа по Стражеско не пальпируются, область их безболезненна. Проникающая пальпация в проекции почек и мочеточников, а также поколачивание по пояснице в области 12 ребра безболезненны с обеих сторон. Мочевой пузырь пальпаторно и перкуторно не выявляется.

 

Предварительный диагонз:

  На основании:

Жалобы: жалобы на жгучую боль в эпигастральной области, усиливающиеся после еды, больотдает в правую подмышечную область.

 

Anamnesis morbi:

Настоящим заболеванием болен в течении 10 лет. Обострение язвы наступило 3 недели назад, проявлялось острыми жгучими болями в эпигастральной области, иррадиация болей в правую подмышечную область. Температура отсутствовала, В январе 2000 проведена лапаротомия с целью ушивания перфорирующей язвы желудка. 11.04.00. был направлен участковым врачом в РКБ им. Г.Г.Куватова с диагнозом рецидив язвы желудка.

 

Status localis: При поверхностной пальпации живота острая, жгучая боль в эпигастральной области.

 

Выставляем предварительный диагноз:

Основное заболевание:

Язвенная болезнь желудка

Осложнения:

 

План обследования:

Общий анализ крови;

Общий анализ мочи;

Кровь на RW, ВИЧ, австралийский антиген;

Группа крови и Rh – фактор;

Б/х крови: общий белок, фракции, билирубин, АлТ, АсТ, тимоловая проба, электролиты;

Креатинин;

ПТИ, коагулограмма;

ЭКГ;

Флюрография органов грудной клетки;

ФГС;

 

План лечения:

Гепарин 20000 Ед/сутки, по 5000 Ед 4 раза в день п/к;

Антибиотикотерапия;

Сосудистые препараты – Трентал в/в капельно на физ. растворе, полиглюкин 400,0 в/в;

Подготовка к плановой операции.

 

Поведено обследование:

Группа крови (А)I Rh+    от 12.04.00

Кровь на RW, ВИЧ, австралийский антиген отрицательная.  от 21.01.99.


Общий анализ крови:


от 18.04.00.

Эритроциты –4,8х10/л

Hb – 165г/л

Лейкоциты – 8,4 х 10/л

Тромбоциты – 377 х 10

л-47, с-46, п-3, м-4,

СОЭ – 10 мм/час


 


Общий анализ мочи от 18.04.00.

Цвет желтый, реакция кислая, позрачная

Уд.вес – 1014

белок отрицательный,

плоский эпителий 5-6 в п/з

лейкоциты –1-2 в п/з,

эритроциты 1-2 в п/з.

 

Биохимическое исследование крови:

Общий белок - 81 г/л,

Креатинин –0,08

Тимоловая проба –4,3;

Глюкоза-4,0Альбумины - 57,2

Глобуллины – 42,8

A – 2,8,  а – 10,1,  В- 13,5, Y – 16,4

Общий билирубин – 10,8 мкмоль/л

АлТ – 0,19 МЕ, АсТ – 0,22 МЕ,

К – 4,3 ммоль/л, Na – 139 ммоль/л

ЭКГ:

Синусовая тахикардия 85 в мин.,

 Удаление биопотенциалов правое предсердие.

ФГС: Пищевод и кардия не изменены. В желудке жидкость с примесью пищи, что затрудняет осмотр. В желудке по малой кривизне глубокая кратерообразная язва 15 мм в диаметр крупная по морфологической характеристике., со сгустком крови по дистальному краю. Контактная кровоточивость- там же щелковая лигатура. В антропилорическом отделе множество эрозий по всем стенкам.

Обоснование диагноза:

На  основании

Жалобы: жалобы на жгучую боль в эпигастральной области, усиливающиеся на голодный желудок, облегчение наступает через 0,5-1,5 часа после приема пищи.

Anamnesis morbi:

Настоящим заболеванием болен в течении 10 лет. Обострение язвы наступило 3 недели назад, проявлялось острыми жгучими болями в эпигастральной области, иррадиация болей в правую подмышечную область. Температура отсутствовала, В январе 2000 проведена лапаротомия с целью ушивания перфорирующей язвы желудка. 11.04.00. был направлен участковым врачом в РКБ им. Г.Г.Куватова с диагнозом рецидив язвы желудка.

Status localis: При поверхностной пальпации живота острая, жгучая боль в эпигастральной области.

Общего анализа крови:            

эритроциты –4,8х10/л

Hb – 165г/л

лейкоциты – 8,4 х 10/л

Тромбоциты – 377 х 10

л-47, с-46, п-3, м-4,

СОЭ – 10 мм/час

ФГС: Пищевод и кардия не изменены. В желудке жидкость с примесью пищи, что затрудняет осмотр. В желудке по малой кривизне глубокая кратерообразная язва 15 мм в диаметр крупная по морфологической характеристике., со сгустком крови по дистальному краю. Контактная кровоточивость- там же щелковая лигатура. В антропилорическом отделе множество эрозий по всем стенкам.

выставляем диагноз:

Основное заболевание:

Язвенная болезнь желудка

Осложнения:

 

Этиология:

Предположительно употребление алкоголя и курение, несвоевременное употребление пищи, недостаточно разнообразный рацион.

 

Дневники:

11.04.00.

Жалобы на боли в эпигастральной области. АД –130/90, пульс 88.  Язык влажный, обложен беловатым налетом..

12.04.00.

Жалоб на боли в эпигастральной области. Ночь прошла спокойно. АД-130/90, пульс 82. Язык влажный, обложен беловатым налетом.

13.04.00.

Жалобы на умеренные боли в эпигастральной области, живот мягкий. Ад-125/85 Пульс-87.

14.04.00.

Жалобы на плохой сон, болезненность в эпигастральной области жгучего характера. АД-135/90 Пульс-85

15.04.00.

Состояние удовлетворительное боли в эпигастральной области усиливающиеся после приема пищи Пульс 80 АД120/80,

16.04.00.

Состояние удовлетворительное боли в правой подмышечной области, Пульс 78, t-36,7,  АД120/80;

17.04.00.

Состояние удовлетворительное, боли в эпигастральной области, АД 125/90 Пульс-81,

18.0.4.00.

Больной подготовлен к операции, состояние удовлетворительное, гемостаз в норме. АД-120/80 Пульс-79.

 

Эпикриз этапный.

Цыпешев Николай Иванович 49 лет находится на стационарном лечении в РКБ им Г.Г. Куватова с 11.04.00 в отделении гастрохирургии  и  за это время проведено обследование: группа крови А(I), Rh+, общий анализ крови:

 

Эритроциты –4,8х10/л

Hb – 165г/л

Лейкоциты – 8,4 х 10/л

Тромбоциты – 377 х 10

л-47, с-46, п-3, м-4,

СОЭ – 10 мм/час


Общий анализ мочи от 18.04.00.

Цвет желтый, реакция кислая, позрачная

Уд.вес – 1014

белок отрицательный,

плоский эпителий 5-6 в п/з

лейкоциты –1-2 в п/з,

эритроциты 1-2 в п/з.

 

 

Биохимическое исследование крови:

Общий белок - 81 г/л,

Альбумины - 57,2

Глобуллины – 42,8

A – 2,8,  а – 10,1,  В- 13,5, Y – 16,4

Общий билирубин – 5,4 мкмоль/л

АлТ – 0,15 МЕ, АсТ – 0,28 МЕ,

К – 4,9 ммоль/л, Na – 136 ммоль/л

 


ЭКГ:

Синусовая тахикардия 85 в мин.,

 Удаление биопотенциалов правое предсердие.

Планируется проведение операции.

 

Проведено лечение:

Оперативное лечение:

Предоперационный эпикриз: больной Цыпешев поступил в экстренном порядке с диагнозом Язвенная болезнь желудка, в стадию рецидива. Обострение: кровотечение.

Показано оперативное лечение в плановом порядке и операция Бильрот -1 под общим обезболиванием. Противопоказаний для проведения оперативного вмешательства нет.

Больной на операцию согласен.

 

Протокол операции .

Диагноз Язвенная болезнь желудка, в стадию рецидива. Обострение: кровотечение.

Название операции: Резекция желудка по Бильрот-1

Операционная бригада: хирург Даутов, Загитов;

Анестезиолог: Ладанов

Операционная сестра: Гайдук

Начало операции: 18.04.00.  11.30-13.00

Ход операции:  Под общими наркозом с пересечением послеоперационного рубца лапаратомия. При ревизии спаечный процесс на уровне антрального отдела  по малой кривизне язвенный дефект 1,5х1,1 см с инфекцией. Желудок мобилизован по большой и малой кривизне с раздельной перевязкой правой и левой желудочной артерий. Резицировано 2/3 желудка при помощи аппарата 70-60. Наложен гастро-дуодено анастомоз. Гемостаз. Проверка на инородные тела.  Наложены швы и асептическая повязка.

Анестезия: комб. Энд. и ИВЛ N2O+О2

 

19.04.00.

Ночь прошла спокойно. Состояние соответствует перенесенной операции. Кожные покровы обычной окраски. Дыхание везикулярное, без хрипов. Тоны приглушены. Пульс –78,  АД- 140/90мм.рт.ст. Живот твердый, мышцы напряжены, движения отсутствуют, живот умеренно болезненный. Повязки сухие. Диспепсических нарушений нет. Моча светло-желтая 1,5 л. t-38,9,  Лечение переносит хорошо.

 

Тотерапия местно N.10,

20.04.00.

Движения пассивные, Ночь прошла спокойно. Состояние соответствует перенесенной операции. Кожные покровы обычной окраски. Дыхание везикулярное, без хрипов. Тоны приглушены. Пульс –78,  АД- 120/80мм.рт.ст. Живот твердый, мышцы напряжены, живот умеренно болезненный. Повязки сухие. Диспепсических нарушений нет. Моча светло-желтая 1,5 л. t-37,9,  Лечение переносит хорошо.

21.04.00.

Движения пассивные, Ночь прошла спокойно. Состояние соответствует перенесенной операции. Кожные покровы обычной окраски. Дыхание везикулярное, без хрипов. Тоны приглушены. Пульс –78,  АД- 120/80мм.рт.ст. Живот твердый, мышцы напряжены, живот умеренно болезненный. Повязки сухие. Диспепсических нарушений нет. Моча светло-желтая 1,5 л. t-37,9,  Лечение переносит хорошо.

 

Послеоперационное лечение:

Rp: Sol. Analgini 50%-1ml

      D.t.d. N.6 in ampul.

      S. по 1мл в мышцы     

Rp: Sol. Dimedroli 1%-1,0

      D.t.d. N.10 in ampull.

      S. по 1 мл в мышцы 1-2 раза в день

Rp: Oxacillini Natrici 0,5

      D.t.d. N.10.  in amp.

      S. по 2 ампулы 4 раза в день

Rp: Sol. Polyglucini 6% - 400,0 ml

       D.S. в/в капельно, медленно.

Rp: Sol.Trentali  2%- 5ml

       D.T.D. N.5 in amp.

       S. по 5 мл на200 мл физ. Раствора в/в капельно, медленно

Ежедневная смена повязки.

Rp: Sol. Proserini 0,05% -1 ml

       D.t.d. N.6 in ampull.

S. HIRUR_3HIRUR_3по 1 мл 1- раза в день

 

Температурный лист:

 

HIRUR_3HIRUR_3HIRUR_3HIRUR_3HIRUR_3HIRUR_3HIRUR_3HIRUR_3HIRUR_3HIRUR_3HIRUR_3HIRUR_3HIRUR_3HIRUR_3HIRUR_3HIRUR_3HIRUR_3HIRUR_3HIRUR_3HIRUR_3HIRUR_3HIRUR_3HIRUR_3HIRUR_3HIRUR_3HIRUR_3HIRUR_3     11           12           13          14           15              16        17       18            19

 

У       В     У     В    У     В   У      В    У       В     У        в          у         в       у

Рекомендации:

Продолжить лечение вазоактивными препаратами, диета (избегать потребление острого, курение алкоголь запрещяется), двигательный покой.

 

Зав. отделением:

Лечащий врач:

Список литературы:

 

1. В.Х. Василенко, Пропедевтика внутренних болезней: / Учебник /

       Издательство «Медицина», Москва, 1989, с изменениями

 

2. Ю.М. Лопухин, В.С. Савельев. /Руководство для врачей и студентов/

       Издательство «ГЭОТАР МЕДИЦИНА», Москва, 1998 г.

 

3. А.А. Шелагуров, Пропедевтика внутренних болезней: / Учебник /

      Издательство «Медицина», Москва, 1975

 

4. В.В. Шведов, И.И. Шапошник, Курс пропедевтики внутренних болезней в схемах и таблицах, Учебное пособие для студентов II – III курсов медицинского института, Москва, 1995

 

5. В.К.Султанов, Исследование объективного статуса больного./Учебное пособие/,

       СПб.: Питер пресс, 1997

 

6. И.А. Захарченко, Ю.Н. Морозова, С.В. Сивков, А.Е. Стрижков, Справочник начинающего врача – Уфа, Башк. кн. изд-во, 1991.

 

7. Под редакцией профессора В.И. Никуличевой,  Учебно -  методическое пособие по обследованию больных и оформлению диагноза – Республиканский фонд обязательного медицинского страхования, Башкирский  государственный медицинский университет

 

8. Лекции по общей хирургии БГМУ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Наверх страницы

Внимание! Не забудьте ознакомиться с остальными документами данного пользователя!

Соседние файлы в текущем каталоге:

На сайте уже 21970 файлов общим размером 9.9 ГБ.

Наш сайт представляет собой Сервис, где студенты самых различных специальностей могут делиться своей учебой. Для удобства организован онлайн просмотр содержимого самых разных форматов файлов с возможностью их скачивания. У нас можно найти курсовые и лабораторные работы, дипломные работы и диссертации, лекции и шпаргалки, учебники, чертежи, инструкции, пособия и методички - можно найти любые учебные материалы. Наш полезный сервис предназначен прежде всего для помощи студентам в учёбе, ведь разобраться с любым предметом всегда быстрее когда можно посмотреть примеры, ознакомится более углубленно по той или иной теме. Все материалы на сайте представлены для ознакомления и загружены самими пользователями. Учитесь с нами, учитесь на пятерки и становитесь самыми грамотными специалистами своей профессии.

Не нашли нужный документ? Воспользуйтесь поиском по содержимому всех файлов сайта:



Каждый день, проснувшись по утру, заходи на obmendoc.ru

Товарищ, не ленись - делись файлами и новому учись!

Яндекс.Метрика